ALGORITME TATALAKSANA DISPEPSIA DAN INDIKASI PEMERIKSAAN UREA BREATH TEST Dr. Suyata, SpPD, K-GEH, FINASIM Subbagian Gastroenterohepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Moehammad Hoesin
Definisi
Dispepsia (bahasa Yunani) → “dys” yang berarti buruk dan “peptein“ yang berarti pencernaan. International Panel of Clinical Investigators → dispepsia adalah rasa nyeri atau tidak nyaman yang terutama dirasakan di daerah perut bagian atas. Kriteria Roma III → dispepsia fungsional adalah sindrom yang mencakup satu atau lebih dari gejalagejala berikut: perasaan perut penuh setelah makan, cepat kenyang, atau rasa terbakar di ulu hati, berlangsung sedikitnya dalam 3 bulan terakhir, dengan awal mula gejala sedikitnya timbul 6 bulan sebelum diagnosis.
Diagnosis Dispepsia
Kunci utamanya → keluhan nyeri dan atau rasa tidak nyaman pada perut bagian atas. Bila ditemukan adanya kelainan organik, maka harus dipikirkan berbagai diagnosis banding penyebabnya. Sedangkan bila tidak ditemukan kelainan organik apapun, maka diagnosis dispepsia fungsional dapat ditegakkan. Diagnosis dispepsia fungsional adalah diagnosis by exclusion, sehingga idealnya terlebih dahulu harus benarbenar dipastikan tidak ada kelainan yang bersifat organik. Klasifikasi dispepsia secara umum terdiri dari dispepsia organik dan dispepsia fungsional (Roma III) dibagi menjadi postprandial distress syndrome dan epigastric pain syndrome.
Alur Diagnosis Dispepsia Dispepsia belum diinvestigasi Pemeriksaan penunjang (sesuai indikasi): •Laboratorium darah •Endoskopi •Urea Breath Test •USG Abdomen
Dispepsia organik •Ulkus peptikum •Gastritis erosif •Gastritis sedang-berat •Kanker lambung
Dispepsia fungsional
Sindroma distress setelah makan
Sindroma nyeri epigastrium
Alur Diagnosis Dispepsia Dispepsia yang belum diinvestigasi selama 3 bulan atau lebih
Anamnesis, pemeriksaan fisik,singkirkan penyebab dispepsia organik Terapi empiris
Tanda bahaya Tidak Ya
Nilai respon setelah 2 minggu
Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) Temuan menjelaskan gejala dispepsia
Ya
Dispepsia organik
Ya
Lanjutkan terapi
Tidak
Apabila ada indikasi: parasit dan darah samar tinja, kimia darah dan/atau pencitraan abdomen
Ya
Hasil pemeriksaan menjelaskan gejala dispepsia
Tidak
Dispepsia fungsional
Alarm Symptom Gejala yang termasuk alarm symptoms: penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, disfagia yang progresif, muntah yang persisten atau rekuren, adanya tanda-tanda perdarahan gastrointestinal (hematemesis atau melena), anemia, demam, riwayat keluarga dengan keganasan pada lambung, dispepsia yang baru muncul pada usia >40 tahun (pada daerah dengan prevalensi tinggi keganasan saluran cerna atas) atau >45 tahun (pada daerah dengan prevalensi rendah keganasan saluran cerna atas). Di Indonesia, dipakai batasan usia >45 tahun untuk awitan awal dispepsia yang diangap sebagai alarm symptoms.4,5
Tatalaksana Dispepsia
Pasien dispepsia alarm symptom (-) → terapi empirik selama 2 minggu Pasien dispepsia alarm symptom (+) → pemeriksaan endoskopi saluran cerna atas dengan atau tanpa pemeriksaan histopatologi Pasien dispepsia organik (gastritis, gastritis hemoragik, duodenitis, ulkus gaster, ulkus duodenum, dan keganasan) → kombinasi PPI dengan mukoprotektor. Pasien dispepsia fungsional → kombinasi antara terapi farmakologis dan non farmakologis (pengaturan diet).
Tatalaksana Dispepsia Fungsional Dyspepsia fungsional Modifikasi diet
Gejala predominan Nyeri/rasa terbakar pd epigastrium
Rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, kembung, mual, muntah, bersendawa Prokinetik dengan atau tanpa PPI
PPI dengan atau tanpa prokinetik, sitoprotektor, PPI-down regulation
Respon setelah 4-8 minggu Tidak
Ya
Coba antidepresan/ ansiolitik dan terapi herbal
Ya
Tidak ada respon
Rujuk ke spesialis
Coba hentikan atau terapi sesuai kebutuhan
Respon setelah 4- 8 minggu Tidak
Dispepsia dan Helicobacter pylori
Prevalensi infeksi H. pylori di negara berkembang lebih tinggi dibandingkan negara maju (80-90% vs 30-40%). Sekitar 10-20% bermanifestasi sebagai penyakit gastroduodenal. Di Indonesia, prevalensi infeksi H.pylori berdasarkan studi seroepidemiologi termasuk cukup tinggi, tetapi sebaliknya prevalensi tukak peptik maupun kanker lambung sangat rendah. Dalam hal ini perlu dipertimbangkan peran faktor penjamu termasuk faktor genetik maupun faktor lingkungan yang selain mempengaruhi kuman H.pylori juga mempengaruhi fisiologi maupun imunologi penjamu.1
Dispepsia dan Helicobacter pylori
Tabel 1. Prevalensi HP pada Pasien Tukak Peptik di Indonesia.
Peneliti
Daerah
Tukak
Manan CH Jayapranata Jayapranata
Jakarta Surabaya Surabaya
Duodeni Duodeni Gaster
Metode Diagnosis CLO CLO CLO
Prevalensi (%) 100 93,9 85,7
Metode pemeriksaan Helicobacter pylori Pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi H. pylori adalah: Pemeriksaan serologi (memiliki tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi) → pasien dengan perdarahan saluran cerna atas yang akut. Deteksi antibodi terhadap adanya H. pylori tidak dapat membedakan infeksi akut atau infeksi kronik. Pemeriksaan urea breath test → >> direkomendasikan karena tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi, standar pembacaan pemeriksaan yang sama di tiap negara dan lebih akurat dibanding metode pemeriksaan lain. Stool Helicobacter antigen test (SAT) bersifat noninvasif namun tidak nyaman bagi pasien dan jarang digunakan.
Test and Treat Test Indikasi untuk dilakukannya test and treat adalah: Pasien dengan dispepsia tanpa komplikasi yang tidak respon terhadap perubahan gaya hidup, antasida, pemberian PPI tunggal selama 2-4 minggu dan tanpa alarm symptom. Pasien dengan riwayat ulkus gaster atau ulkus duodenum yang belum pernah diperiksa. Pasien yang akan minum OAINS, terutama dengan riwayat ulkus gastroduodenal. Anemia defisiensi besi yang tidak dapat dijelaskan, purpura trombositopenik idiopatik dan defisiensi vitamin B12. Kontraindikasi : GERD dan anak-anak dispepsia fungsional.
Test and Treat Test Pada pasien dengan dispepsia tanpa alarm symptom yang tinggal di daerah dengan prevalensi infeksi H. pylori tinggi, diterapkan strategi treat and test. Strategi ini mengutamakan pemeriksaan untuk deteksi infeksi H. pylori untuk memulai terapi dan evaluasi pengobatannya. Bila hasil pemeriksaannya didapatkan hasil yang positif (test positive) lanngsung dilanjutkan dengan pengobatan sesuai dengan regimen yang direkomendasikan (treat).
Urea Breath Test
Urea breath test (UBT) adalah pemeriksaan noninvasif yang dilakukan dengan mendeteksi enzim urease dari H. pylori, yang mengubah urea menjadi amomia dan karbon dioksida. Diagnostik: sensitivitas 98,1% dan spesifisitas 95,1%. Monitor terapi (4-6 mingggu pengobatan): sensitivitas 100% dan spesifisitasnya 100%. Agar mendapat hasil yang baik, sebelum melakukan pemeriksaan deteksi H.pylori, pasien tidak boleh mengkonsumsi antibiotik dan PPI selama minimal 2 minggu. UBT yang telah tersedia salah satunya adalah 13CO breath analyzer.
Urea Breath Test Secara umum indikasi untuk dilakukannya UBT sama dengan indikasi dilakukannya test and treat H. pylori. Indikasi lain dilakukannya tindakan UBT ini adalah sebagai sarana untuk memonitor respon pengobatan, pasien usia muda tanpa alarm symptom, dan pasien dengan kecurigaan lifoma mucosal associated lymphoid type.
Interpretasi Hasil Urea Breath Test
<50 dpm pada 10 menit UBT
Negatif untuk H. pylori
50-199 dpm pada 10 menit UBT
Indeterminate H. pylori
>200 dpm pada 10 menit UBT
Positif untuk H. pylori
Interpretasi Hasil Urea Breath Test Hasil UBT (+) untuk infeksi H. pylori
Hasil UBT indeterminate untuk infeksi H. pylori
Hasil UBT (-) untuk infeksi H. pylori
Singkirkan segala kemungkinan yang menyebabkan hasil
negatif palsu Ulang UBT dalam 2 minggu
Mulai terapi eradikasi H. pylori
Terapi sebagai dispepsia fungsional
SIMPULAN
Kunci utamanya → keluhan nyeri dan atau rasa tidak nyaman pada perut bagian atas. Diagnosis dispepsia fungsional adalah diagnosis by exclusion, sehingga idealnya terlebih dahulu harus benarbenar dipastikan tidak ada kelainan yang bersifat organik. Di Indonesia, dipakai batasan usia >45 tahun untuk awitan awal dispepsia yang diangap sebagai alarm symptoms. Pada pasien dengan dispepsia tanpa alarm symptom yang tinggal di daerah dengan prevalensi infeksi H. pylori tinggi, diterapkan strategi treat and test → UBT
