RESUME KEPERAWATAN Unit Pelayanan : Keperawatan Ruang Perawatan : Dokter yang Merawat : Diagnosa Medik : Dispepsia No. Rekam Medik :
Nama Klien Umur/ J. Kelamin Pekerjaan Tgl. Masuk Agama Alamat
: Tn. R : 20 Thn : Pelajar : 26 /01/2018 : Islam : Binturu
A. Masalah Keperawatan pada saat dirawat 1. Nyeri akut 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
B. Tindakan Keperawatan selama dirawat 1. Nyeri Akut berhubungan dengan dengan mukosa lambung teriritasi a. Catat keluhan nyeri termasuk lokasi, lama-nya, dan intensitas (skala 0-10). b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan/ menurunkan nyeri. c. Ajarkan pasien latihan nafas dalam. d. Berikan tindakan kenyamanan, mis: gosokan punggung, perubahan posisi. e. Penatalaksanaan pemberian obat:
Antasida
2. Ketidakseim-bangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat a. Catat masukan dan perubahan simtomatologi b. Identifikasi dan batasi makanan yang menim-bulkan ketidak-nyamanan. c. Timbang BB tiap hari. d. Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien. e. Berikan dan lakukan perubahan diet dengan pemberian bubur pada pasien. f. Penatalaksanaan pemberian obat antiemetik.
C. Evaluasi 1. S : Pasien masih mengeluh nyeri ulu hati O : - Ekspresi wajah nampak meringis - Skala nyeri 5 (sedang) - Nyeri tekan pada perut kiri atas
- Tanda-tanda vital: TD
: 120/80 mmHg
ND
: 98 x/menit
SH : 36,8 oC RR
: 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2.
S : - Pasien mengeluh ada perasaan mual/muntah - Pasien mengatakan malas makan - Pasien mengatakan rasa pahit pada mulut O : - Pasien nampak pucat - Porsi makan tidak dihabiskan - Pasien nampak lemah - BB 40 kg dan TB 155 cm A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
D. Catatan pengobatan/ Terapi medik/ Penunjang yang diberikan : 1. IVFD RL 28 tts/i 2. injeksi Furgesic 1 ampul/iv/8 Jam 3. antasida 1 tablet 4. Ranitidin 1 tablet.
Palopo, 26 Januari 2018 Clinikal Instruktur
...............................
Mahasiswa
..................................
Klasifikasi Data Data Subjektif
Data Objektif
1. Pasien mengeluh nyeri ulu hati
1. Pasien nampak lemah
2. Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2. Skala nyeri 5
terjadi karena sering terlambat makan
3. Ekspresi wajah meringis
3. Sifat nyeri hilang timbul
4. Nampak gelisah
4. Durasi nyeri sekitar 10-15 menit setiap
5. Selalu memegang area yang sakit
kali muncul 5. Pasien
mengeluh
6. Tanda-tanda vital: nafsu
makan
menurun
TD : 120/80 x/menit Nadi : 104 x/menit
6. Pasien mengeluh mual/muntah
Suhu : 37 oC
7. Pasien mengatakan merasa pahit pada
Pernafasan : 22 x/menit.
mulut
7. Porsi makan tidak dihabiskan 8. BB : 40 kg, TB: 155 cm 9. IMT: 16,65 (N: 18-25)
Tabulasi data 1. Pasien mengeluh nyeri ulu hati 2. Pasien mengatakan nyeri ulu hati terjadi karena s ering terlambat makan 3. Sifat nyeri hilang timbul 4. Durasi nyeri sekitar 10-15 menit setiap kali muncul 5. Pasien mengeluh nafsu makan menurun 6. Pasien mengeluh mual/muntah 7. Pasien mengatakan merasa pahit pada mulut 8. Pasien nampak lemah 9. IMT: 16,65 (N: 18-25) 10. Skala nyeri 5 11. Ekspresi wajah meringis 12. Nampak gelisah 13. Selalu memegang area yang sakit 14. Tanda-tanda vital: TD : 120/80 x/menit Nadi : 104 x/menit Suhu : 37 oC Pernafasan : 22 x/menit. 15. Porsi makan tidak dihabiskan 16. BB : 40 kg, TB: 155 cm
Analisa Data No
1
Data
Etiologi
Masalah
Faktor penyebab Data Subjektif : Nyeri akut (stres fisik, makan tidak - Pasien mengeluh nyeri ulu hati teratur, obat-obatan) - Pasien mengatakan nyeri ulu hati terjadi karena sering Peningkatan produksi terlambat makan asam lambung - Sifat nyeri hilang timbul - Durasi nyeri sekitar 10-15 Penghancuran epitel menit setiap kali muncul sawar Data Objektif : - Skala nyeri 5 Asam kembali berdifusi - Ekspresi wajah meringis ke mukosa - Nampak gelisah - Selalu memegang area yang Injuri mukosa lambung sakit - Tanda-tanda vital: Terjadi pelepasan TD : 120/80 x/menit mediator kimia oleh zat Nadi : 104 x/menit radang (histamin, Suhu : 37 oC bradikinin, serotinin) Pernafasan : 22 x/menit Merangsang nociceptor Medulla spinalis Corteks cerebri Nyeri
2
Produksi asam lambung Data Subjektif : meningkat - Pasien mengeluh nafsu makan menurun Menstimulasi nervus - Pasien mengeluh mual/muntah vagus di hipotalamus - Pasien mengatakan merasa pahit pada mulut Menstimulasi pusat Data Objektif : trigerzone - Pasien nampak lemah - Porsi makan tidak dihabiskan Perasaan mual/muntah - BB : 40 kg, TB: 155 cm - IMT: 16,65 (N: 18-25) Anoreksia Intake tidak adekuat Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambuang. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat.
Rencana Keperawatan Diagnosa Kep
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambuang.
Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil: - Skala nyeri 0 - Ekspresi wajah ceria - Tidak gelisah - Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi
Rasional
1. Catat keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0-10).
1. Membantu membandingkan gejala nyeri pasien sebelumnya sehingga dapat membantu mendiagnosa etiologi dispepsia dan terjadinya komplikasi. 2. Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. 3. Meningkatkan suplai O2 ke jaringan sehingga meningkatkan rasa nyaman pasien. 4. Meningkatkan relaksasi dan meminimalkan rasa nyeri. 5. Pemberian obat bertujuan untuk: Antasida dapat digunakan untuk mempertahankan pH gaster pada tingkat 4,5 atau lebih tinggi yang dapat memicu timbulnya nyeri perut. Menghambat reseptor nyeri di corteks cerebri sehingga nyeri tidak dipersepsikan.
2. Kaji ulang faktor yang meningkatkan/ menurunkan nyeri. 3. Ajarkan pasien latihan nafas dalam.
4. Berikan tindakan kenyamanan, mis: gosokan punggung, perubahan posisi. 5. Penatalaksanaan pemberian obat: Antasida
Analgetik
1
2
KetidakseimSetelah dilakukan bangan nutrisi tindakan kurang dari keperawatan 2 x 24 kebutuhan tubuh jam kebutuhan berhubungan nutrisi terpenuhi dengan intake dengan kriteria tidak adekuat. hasil: - Nafsu makan meningkat - Tidak mual/ muntah - Tidak lemah - Porsi makan dihabiskan - BB meningkat 1-2 kg
3
1. Catat masukan dan perubahan simtomatologi
2. Identifikasi dan batasi makanan yang menim bulkan ketidaknyamanan. 3. Timbang BB tiap hari.
4. Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien.
5. Berikan dan lakukan perubahan diet dengan pemberian bubur pada pasien.
6. Penatalaksanaan pemberian obat antiemetik.
4
1. Memberikan rasa kontrol pasien dan kesempatan untuk memilih makanan yang diinginkan/ dinikmati, dapat meningkatkan masukan 2. Makanan khusus yang menye-babkan distress bermacammacam antara individu. 3. Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/ keefektifan terapi. 4. Makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster. Makan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin. 5. Pasien mungkin dipuasakan pada awalnya. Bila pemasukan oral dimungkinkan, pilihan makanan akan tergantung diagnosa dan etiologi dispepsia. 6. Menekan kerja pusat trigersone di hypothalamus sehingga mual dan muntah dapat distimulasi atau berkurang.
Tindakan Keperawatan Tanggal
26-012018
No. Dx
Jam
Tindakan Keperawatan Dan Hasil
I
14.30
1. Mencatat keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0-10) dengan hasil :
14.40
2. Mengkaji ulang faktor yang meningkatkan/ menurunkan nyeri dengan hasil :
14.45
II
15.05
15.12
15.15
15.20
16.00
Pasien telah mendapat injeksi Furgesic 1 ampul/iv dan minum antasida 1 tablet.
1. Mencatat masukan dan perubahan simtomatologi dengan hasil : Frekuensi makan 3 x/hari dimana porsi makan tidak dihabiskan. Pasien mengatakan nafsu makan kurang 2. Mengidentifikasi dan membatasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan dengan hasil : Ibu pasien mengatakan mengeluh nyeri setiap kali habis makan jeruk dan makanan yang pedis-pedis. 3. Menimbang BB pasien tiap hari dengan hasil : BB : 52 kg. 4. Memberikan makan dalam porsi sedikit tapi sering pada pasien dengan hasil : Pasien mulai makan sedikit demi sedikit (setiap kali makan hanya bisa menghabiskan ½ porsi). 5. Memberikan dan melakukan perubahan diet dengan pemberian bubur dengan hasil : Pasien menghabiskan ½ porsi bubur yang diberikan. 6. Penalaksanaan pemberian obat antiemetik berupa Ranitidin dengan hasil: Pasien telah minum obat Ranitidin 1 tablet.
15.10
Nyeri dapat berkurang dan pasien lebih relaksasi.
5. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik berupa Furgesic dan Antasida dengan hasil :
26-012018
Pasien mampu melakukan latihan nafas dalam dengan baik
4. Memberikan tindakan kenyamanan, yaitu gosokan punggung, perubahan posisi semi fowler dengan hasil:
16.00
Nyeri meningkat jika pasien beraktivitas banyak Nyeri menurun jika pasien istirahat
3. Mengajarkan pasien latihan nafas dalam dengan cara menarik nafas perlahan-lahan melalui hidung, kemudian tahan 2-3 detik lalu hembuskan lewat mulut dengan hasil:
14.50
Pasien mengeluh nyeri pada perut kiri atas Nyeri dirasakan tidak seperti rasa tertusuk Lamanya nyeri dirasakan 15-20 menit Skala nyeri 5 (sedang)