Accidente fatal de 3 trabajadores trabajadores en la Refinería “Gral. “Gral. Lázaro Cárdenas” de Minatitlán, Ver. Abril 9 de 2009
Refinería “Gral. Lázaro Cárdenas” de Minatitlán, Ver. Zona del accidente
REFINERIA DE MINATITLAN
Antecedentes Martes 07 de abril de 2009 ■
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Se solicitó una Grúa al taller de Transportación para el desarmado y posteriormente el armado de los núcleos E-1902 A/B de la planta H.D.K. (Hidrodesulfuradora de kerosina) enviando la grúa TEREX de 90 toneladas. Del taller de transportación a la planta H.D.K. tomó su ruta normal de tránsito pasando frente a los talleres por debajo de las líneas eléctricas de alimentación de los talleres mecánico y tubería, en su recorrido pasa por los Racks de líneas: No. 22 Planta Eléctrica, No. 14 que viene de casa de bombas 1 hacia primaria 1 y No. 1 H.D.K. a la Subestación Eléctrica, la grúa fué operada por Enrique García Gómez. La grúa quedó estacionada en la planta H.D.K. hasta las 07:00 hrs. del 8 de abril del 2009 en que se reiniciaron los trabajos.
Miércoles 08 de abril de 2009 ■
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La grúa es operada por Apolinar Jiménez López de las 07:00 a las15:00 hrs. y continuando con tiempo extraordinario de la 15:00 a las 23:00 hrs., prolongándose hasta las 07:00 hrs. del día 9 de abril del 2009. De las 03:00 hrs. A las 06:00 hrs. se efectuó maniobra con la grúa para colocar en la plataforma de la casa de compresores el rotor del compresor C-2100 de la planta reformadora BTX contigua a la planta HDK , transitando debajo del rack No. 24. La grúa quedó estacionada frente a los cambiadores de calor E-1902 A/B a las 07:00 hrs. del día jueves 09 de abril.
Antecedentes Jueves 09 de abril de 2009 ■
El Operador de la Grúa Enrique García Gómez de las 08:00 a las10:30 Hrs. transitó a la planta de azufre para la colocación de la tapa de la caldereta CB-1601.
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A las 10:30 hrs. se trasladó de la planta de azufre a la planta H.D.K. (cruzando por debajo de varios racks).
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De las 11:00 a las 14:00 hrs. la grúa llegó a la planta HDK.
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De las 20:00 a las 21:00 hrs. se realizó maniobra para el desmontaje de la tapa de 8 ” 600# y maniobra para el montaje del bastón de cambiadores de calor.
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A las 21:00 hrs. la grúa se trasladó de la planta H.D.K. al taller de Transportación pasando por debajo de los racks: No. 1 H.D.K. a Caja enfriadora, No. 16 Casa de Bombas No. 1 a Primaria No. 1 y No. 22 Ex Planta Eléctrica. No 1 y 2. Llegando posteriormente al cruce aéreo de los cables eléctricos que conecta a la ex planta eléctrica No.1 a los talleres de tubería y mecánico.
Antecedentes ■
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El Operador de la grúa Sr. Enrique Garcia Gómez F-187787, ostenta la categoría fija de “Operador equipo mecánico de primera (Gruero)” con Nivel 17 J-07, teniendo su primera aplicación como “Operario especialista de grúas” Nivel 21 J-07 el 02 de abril del 2008; a partir de esta fecha ha ascendido en cuatro ocasiones y en todos estos ha operado la grúa TEREX de 90 toneladas. Actualmente está ascendido temporalmente desde el 2 de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre del 2009 como “Operador especialista equipo mecánico (Gruero-Bombero)” Nivel 21 J-07 El trabajador en mención tiene una antigüedad general en la empresa de 23 años 246 días al 9 de abril del 2009 y una antigüedad en la categoría de ascenso de 273 días. El Operador Enrique Garcia Gómez ha recibido cursos de capacitación tales como el de Manejo operación y mantenimiento de Grúas de 25 toneladas, Técnicas integrales en seguridad y mandos medios. En el expediente del trabajador no se encontraron registros de que haya asistido a un curso de grúas TEREX de 90 toneladas; sin embargo, se cuenta con la evidencia de la última prueba de evaluación de aptitud laboral para cubrir la categoría de Operario especialista equipo mecánico.
Antecedentes ■
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La grúa marca TEREX de 90 toneladas fué entregada para su revisión y reparación el 30 de marzo del 2009 a la Compañía GCM Distribución y Logísticas. Se le efectuaron pruebas de comportamiento, siendo estas aceptables y liberando el equipo para su operación, quedando a disposición de la refinería el día 3 de abril del 2009. Se cuenta con los procedimientos: 331-42625-PO-003 REV.2 "Procedimiento para realizar maniobras en Grúas, Hiab, Winche y Titán", que se encuentra vigente y el 331-42625-PO-004 REV. 0 "Procedimiento para operar grúas de 90 toneladas marca TEREX", actualmente disponible y programado para su comunicación. Se encuentra en elaboración el procedimiento 331-42625-PO-001 para la operación de grúas autopropulsadas en el cual se pretende homologar la operación de las grúas de diferente capacidades y anexar las recomendaciones requeridas para el tránsito de estos equipos de un sitio a otro. Existe una línea aérea con dos ramales de alimentación eléctrica que se encuentra desenergizadas ya que son respaldo a los talleres de tubería y mecánico, proveniente de la subestación eléctrica No. 10A. Dicha alimentación de respaldo se instaló atendiendo una recomendación de un incidente en septiembre del 2008.
Relato del accidente El 9 de Abril de 2009 a las 21:25 hrs. la grúa marca TEREX, con número de inventario IR01026508 y número de activo 7000237885 de 90 toneladas de capacidad, al transitar por la calle frente al taller de tubería la pluma se enganchó con los cables eléctricos que cruzan la calle, jalándolos y derribando el poste de concreto que los sostenía, cayendo éste sobre tres trabajadores del taller de tubería que se encontraban sentados en la banqueta cerca del poste derribado.
Animación
Poste caído derribado por la grúa TEREX , que originó el accidente Fatal.
Zona donde quedaron los cuerpos de los trabajadores después del accidente.
Consecuencias Daños Personales: Tres trabajadores fallecieron:
Javier López Hernández, ficha: 97773 (ayudante de operario tubero). Cutberto Molina Morales, ficha: 327758 (ayudante de operario tubero). Samuel López Reyes, ficha: 326119 (ayudante de operario tubero).
Daños materiales: Poste de concreto eléctricos. Daños al medio ambiente: No hubo Daños a la producción: No hubo
con
accesorios
Consideraciones ■
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La grúa no presenta ninguna anomalía de tipo mecánico para su operación, maniobras y desplazamiento de un sitio a otro. En el poste de concreto armado se observó su acero de refuerzo en buenas condiciones, éste fue derribado por efectos de la tensión mecánica de los cables de energía eléctrica al ser jalados por la pluma de la grúa. En el tránsito de la grúa los operadores tienen como práctica subir y bajar la pluma a diferentes ángulos de acuerdo a la altura de los puentes elevados y tendido de líneas aéreas de energía eléctrica. Esta operación la realizan con la grúa en movimiento y salvo en condiciones cuando existen limitaciones de espacio son auxiliados por sus dos ayudantes para maniobras. Los procedimientos 331-42625-PO-003 y 331-42625-PO-004 fueron elaborados para la operación en maniobras de montaje y desmontaje que se realizan dentro de las instalaciones del centro de trabajo, no especificando en el alcance el transito de un sitio a otro. No se encontró evidencia documental de haberse desarrollado la administración del cambio de la línea de alimentación eléctrica alterna con dos ramales trifásico para operar en 480 Volts, hacia el taller de tubería y mecánico, sin embargo la instalación cumple con la norma oficial mexicana NOM-001-SEDE-2005 “Instalaciones eléctricas
Causas Raíz
Causas Físicas
Causas Humanas
Causas de Sistema
Circulación de la grúa con la pluma elevada a nivel de los cables eléctricos. Cables aéreos instalados el año pasado a una altura normativa. Escasa visibilidad nocturna de los cables. Caída del poste eléctrico.
Demasiados movimientos de ascenso y descenso de la pluma de la grúa durante el tránsito. Elevación de la pluma arriba del ángulo ideal para librar los cables eléctricos. Prácticas inadecuadas del personal de talleres al ubicarse fuera de su área de trabajo en espera de instrucciones para reanudar sus actividades. Falta de aplicación del artículo 103 del capitulo XXII del RSH de PEMEX y OS.
Falta de aspectos normativos relativos al traslado de la grúa de un sitio a otro. Falta de administración del cambio y su correspondiente análisis de riesgo.
Recomendaciones No
Recomendación
Fecha de cumplimiento
1
Desmantelar las líneas eléctricas aéreas alternas con dos ramales trifásicos que alimenta al taller mecánico, en caso de requerirse en lo futuro deberá generarse la administración del cambio temporal para reinstalación de esta alimentación alterna.
20/04/2009
Soporte de Mantto. eléctrico
2
Reprogramar el curso de capacitación de la grúa TEREX de 90 toneladas en un periodo no mayor a 90 días, que originalmente está programado para el mes de octubre del presente año.
16/06/2009
Sop. Mantto Mecánico / Competitividad y Desarrollo
3
Concluir con la elaboración y comunicación del procedimiento No.331-42625-PO-001 “Procedimiento para la operación de grúas autopropulsadas” que incluya las medidas de seguridad que deben tomarse para el tránsito interno de un sitio a otro, tomando en consideración las recomendaciones del fabricante de las grúas
20/05/2009
Jefe del Taller de Transportación
Responsable
Recomendaciones No
Recomendación
Fecha de cumplimiento
Responsable
4
Girar las instrucciones a todos los jefes de los talleres para que todo el personal bajo su mando permanezcan dentro de las áreas de su departamento cuando no estén realizando actividades propias de su categoría
20/04/2009
Comisión Local Mixta de Seg. e Higiene
5
Continuar con el programa de comunicación del Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios 2007
31/12/2009
Competitividad y Desarrollo
6
Aplicación inmediata del AST en los movimientos de traslado de un sitio a otro de grúas de diferentes capacidades, tractocamiones, grúas articuladas y toda maquinaria pesada, y que se incluya esta recomendación en el procedimiento 33142625-PO-001
Inmediato
Sop. Mantto. Mecánico/ SRHyM. / GTR
Fotografías
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