INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE DOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA QUIMONSA LTDA. DURANTE LA EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO AL TANQUE 54000-2 DE LA BATERÍA CRETACEOS EN CAMPO DINA DE ECOPETROL S.A. OCURRIDO EL 27 DE MAYO DE 2010
miércoles, 09 de junio de 2010
EQUIPO INVESTIGADOR Iván Guerrero Gomez Gerente Técnico Refinería de de Barrancabermeja Barrancabermeja (Líder) –
Diana Paola Romero Jaramillo Especialista en Salud Ocupacional (Prof. DHS) –
Luis Enrique Farfán Superintendente de Operaciones Huila Tolima (Área afectada) –
Jose Marín Moreno Representante Comité Paritario Salud Ocupacional (CPRSO) –
Jose Frankly Monje Tamayo - Gerente QUIMONSA LTDA.
DATOS IMPORTANTES
•
Fecha:
27 de Mayo de 2010
•
Hora:
3:50 p.m.
•
Tipo de Accidente: OCUPACIONAL - FATALIDAD
•
Sitio:
•
Dependencia: Superintendencia Superintendencia de Operaciones Huila - Tolima
Batería Cretáceos
PERDIDAS
•
•
Personas: Fa Fatalidad de dos trabajadores de la Empresa QUIM QUIMON ONSA SA LTDA LTDA.. YON YON JA JAIR IRO O GO GOME MEZ Z ARIZ ARIZA A Y BENJ BENJAM AMIN IN GONZALEZ AGUIRRE; Valoración VH Económica: 100M$ Y 1000M$
•
Ambiente:
NINGUNA PERDIDA
•
Cliente:
NINGUNA PERDIDA
•
Imagen:
NACIONAL
VALORACIÓN RAM DEL EVENTO PROBABILIDAD
CONSECUENCIAS
A
B
C
D
Sucede varias No ha ocurrido Ha ocurrido en la Ha ocurrido en la veces al año en en la Industria Industria Empresa la Empresa
E
Sucede varias veces al año en la Unidad, Superintendencia o Departamento
Clientes
Imagen de la Empresa
Veto como proveedor
Internacional
5
M
M
H
H
VH
Pérdida de Grave Contaminación participacion en el $1M a $10M Mayor mercado
Nacional
4
L
M
M
H
H
Incapacidad Severo Contaminación temporal (>1 día) $100k a $1M Localizada
Pérdida de clientes y/o desabastecimiento
Regional
3
N
L
M
M
H
Lesión menor Importante Efecto Menor (sin incapacidad) $10k a $100k
Quejas y/o reclamos
Local
2
N
N
L
L
M
Incumplir especificaciones
Interna
1
N
N
N
L
L
0
N
N
N
N
N
Personas
Una o mas fatalidades
Incapacidad permanente (parcial o total)
Economica
Ambiental
Catastrofica Contaminación > $10M Irreparable
Lesión leve (primeros auxilios)
Marginal <$10k
Efecto Leve
Ninguna lesión
Ninguna
Ningún efecto
Ningún impacto Ningún impacto
ANTECEDENTES •
8 de Septiembre de 2009: Inicio de actividades tanque K 54000-2, El objeto del mantenimiento era realizar la limpieza y recuperación de láminas del cuerpo que evidenciaban deformaciones por fuera de norma, cambio o reparación de láminas del piso y techo, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas.
•
30 de Diciembre de 2009: Suspensión de actividades en el tanque K 54000-2, debido a la finalización del año fiscal.
•
26 de Febrero de 2010: Finalización del Contrato 4022554.
•
1 de Marzo de 2010: Inicio actividades nuevo contrato 4025983.
ANTECEDENTES
•
15 de Marzo de 2010: Inicio de actividades en tanque TK 54000-2, con el contrato 4025983, Objeto del mantenimiento cambio de láminas del cuerpo que no se pudieron recuperar con el contrato anterior, sanblasting y pintura a la estructura del tanque, aplomo de la estructura del tanque que presentaba inclinación en sus columnas, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas ya que no se pudo realizar en el contrato anterior por no poder recuperar la totalidad de las láminas.
•
El día 17 de Marzo de 2010: se inicia corte de láminas del techo a cambiar.
ANTECEDENTES
•
El 24 de Marzo de 2010: se incluye en el objeto del mantenimiento del tanque, la reposición de vigas de 6 ” y cambio de todos los pernos que sujetaban las vigas de 6” y 8” ya que se encontraban reventados, además del desmantelamiento y recuperación de las vigas de 8 ” que se evidenció en el cambio de láminas del techo, siendo así se procedió a desmontar todo el techo para mantenimiento total de estructura.
•
El día 9 de Abril de 2010: se inicio el descenso de las láminas del techo.
•
El día 29 de Abril de 2010:, se terminó el descenso de las láminas del techo.
ANTECEDENTES •
El día 24 de Mayo de 2010: se inició montaje de láminas del techo al tanque TK-54000-2
•
El día 25 de Mayo de 2010: se termina montaje de láminas e inicio de alineación y punteo.
•
El día 28 de Mayo de 2010: se tenía programado la terminación de la alineación y punteo de láminas.
LINEA DE TIEMPO
0 1 / 1 0 R A M
9 0 / 0 3 . c i D 9 0 / 8 0 . p e S
0 1 / 6 2 B E F
0 1 / 5 1 R A M
0 1 / 4 2 . Y A M
0 1 / 9 0 . R B A
0 1 / 7 1 R A M 0 1 / 4 2 R A M
0 1 / 9 2 R B A
0 . 1 / 7 m . 2 p . Y 0 : A 5 3 M 0 1 / 5 2 . Y A M
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
El día 27 de mayo a las 7:00 a.m. el equipo de trabajo conformado por los trabajadores Edgar Gomez (Soldador IA), Edwin Díaz (Soldador IA), Albeiro Sánchez (Ayudante Técnico), Luis Alfredo Tapiero (Ayudante Técnico), Ramiro Rojas (Ayudante Técnico), John Alexander Suarez (Soldador II), Benjamín González (Ayudante Técnico) y Yon Jairo Gomez (Ayudante Técnico), de
la empresa QUIMONSA LTDA. a cargo del supervisor Alfonso Luna, inician sus labores del día dando continuidad al proceso de alineación y punteada de las láminas del techo del tanque TK 54000-2 .
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Previo al inicio de turno, se revalida el permiso de trabajo, seguidamente se realiza la charla de seguridad, la revisión del ATS “Desmontaje y Montaje de Láminas de Techo y Cuerpo, Estructura y Alineación de Columnas, Instalación y Retiro de Andamios Ménsula”, la inspección pre operacional al arnés, por cada uno de los trabajadores y la inspección de las líneas de vida la realiza Fabio Nelson Quintero, quien se desempeña como ayudante técnico y hace parte de la Brigada de rescate, a ésta gestión un Supervisor HSE, un Inspector HSE y un Vigía HSE, realizaban acompañamiento y verificación al cumplimiento de los estándares HSE .
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Durante el día los trabajos transcurrieron sin ninguna novedad. Para la ejecución de las actividades en el techo del tanque, se habían conformado tres frentes de trabajo, dos de ellos estaban punteando con soldadura las láminas y el otro estaba acomodando y alineando las láminas en su sitio definitivo, para que luego el soldador procediera a puntearlas.
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Cerca de las 3:40 p.m., los Srs. Yon Jairo y John Alexander, se disponían a mover la lámina número 30 halándola con un lazo amarrado al manhole de esta, y poder posicionar las láminas 20 y 25, por lo que Benjamín que se encontraba trabajando con Edwin y Ramiro, observó que Yon y Alexander necesitaban ayuda y procede a apoyarlos, ubicándose junto a Yon Jairo sobre la lámina 33A , quedando Alexander apoyando un pie en la lámina 27A y el otro en la lámina 33A, es de anotar que en ésta posición los tres trabajadores no estaban anclados a la línea de vida y la Lamina 33 A no estaba asegurada.
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
HIPOTESIS : La lámina 33A, estaba soportada por una viga y un vértice de
ella estaba soportada en otra viga ( parcialmente soportada ).
Una vez Alexander retira el pie sobre la lámina 33A quita el peso que ejercía sobre ésta, causando desequilibrio en la lámina y el peso de Yon y Benjamín hacen flectar levemente la lámina, ocasionando que el vértice de ésta pierda su soportación, se incline y caigan al vacío junto con Yon y Benjamín de una altura de 14,63 m.
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
Posteriormente y de acuerdo a lo contemplado en el Medevac del Contratista, a los trabajadores se les prestó primeros auxilios, fueron inmovilizados y transportados en una camioneta JMC, hasta la Clínica Saludcoop de Neiva, donde se reportó el fallecimiento de Yon Jairo Gómez sobre la 4:10 p.m. y el fallecimiento de Benjamín González a las 10:30 p.m. ( Pendiente confirmar con acta de defunción )
UBICACIÓN TANQUE TK 54000-2 EN BATERIA CRETACEOS
TK- 54000-2
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO DEL TECHO DEL TANQUE ( VISTA INTERIOR )
Parte del techo punteada
VIGAS SOPORTE TECHO
Parte del techo donde se distribuyeron láminas aun sin puntear y donde trabajadores se posicionaban para alinearlas
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO DEL TECHO DEL TANQUE ( VISTA EXTERIOR )
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN : ESQUEMA DE LA HIPÓTESIS
Alexander
Benjamín Yon Jairo
LAMINA 33A
LAMINA 27 A
Viga Soporte
Viga Soporte
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO DEL SITIO DEL ACCIDENTE PARTE INTERNA DEL TANQUE 33A 27A
Hipótesis: Ubicación Lámina 33A
14, 63 m
Viga Soporte
Ubicación Yon y Benjamín instante antes del accidente Ubicación Alexander instante antes del accidente
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN
Alexander Benjamín
Yon Jairo
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO LÁMINA 33 A DESPUÉS DEL ACCIDENTE
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO LÁMINA 33 A DESPUÉS DEL ACCIDENTE
LAMINA IMPACTADA EN PISO DEL TANQUE
EVIDENCIAS DE PARTES CONDICIÓN SUBESTANDAR IGUAL A LA HIPÓTESIS PLANTEADA DEL ACCIDENTE VIGAS SOPORTE DEL TECHO
LAMINAS DEL CASOCO
INTENTO INAPROPIADO DE AHORRAR ESFUERZO DISCIPLINA INADECUADA
MOTIVACION INADECUADA
TOLERANCIA DEL DESEMPEÑO INAPROPIADO
TRABAJADORES SIN ANCLARSE
FATALIDAD DE DOS TRABAJADORES
CONFIANZA
EXCESO DE CONFIANZA INDIVIDUAL
LAMINAS SOBRE VIGAS, NO VISUALIZACIÓN DEL VACIO
ACCESO LIMITADO A LA LINEA DE VIDA
DISEÑO INADECUADO DE UBICACIÓN DE LINEAS DE VIDA
LIDERAZGO Y SUPERVISIOn INADECUADA
OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS: GRUA (PH)
DEFICIENCIA EN PLANEACION Y PROGRAMACION
PROCEDIMIENTO DE MONTAJE GENERICO
FALTA EXPERIENCIA EN CAMBIO 100% TECHO DE TANQUES ≥
LAMINAS SUELTAS Y SUPERPUESTAS
1
Consecuencia Causa Inmediata Causa Básica Causa Sin Definir
LAMINA SIN PUNTO DE APOYO
INEXISTENCIA DE INGENIERIA DE MONTAJE
DISEÑO INADECUADO
50KBLS
1
1
CAUSAS INMEDIATAS: •
ACTOS SUBESTÁNDAR: FALTA DE ASEGURAR: ANCLAJE DE TRABAJADORES: En el momento previo a la caída de los trabajadores accidentados, éstos no se encontraban anclados a la línea de vida.
•
CONDICIONES SUBESTÁNDAR: PROTECCIONES Y BARRERAS INADECUADAS : LAMINAS SUELTAS Y SUPERPUESTAS: Se evidenció que aproximadamente el 60% de las láminas que están sobre el techo del tanque están sueltas. LAMINA SIN PUNTO DE APOYO: La lámina 33 A y algunas otras láminas que están sobre la estructura del tanque no está adecuadamente soportadas.
CAUSAS BÁSICAS: FACTORES DE TRABAJO: MOTIVACIÓN INADECUADA: Se evidenció que el personal que laboraba contaba con certificación para trabajos en alturas, igualmente QUIMONSA Ltda. Contaba con un sistema de gestión donde está establecido un programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento al personal,
así
mismo
diariamente
se
realizaban
las
inspecciones
preoperacionales de Arnés, líneas de vida y equipos, reforzándose temas HSE mediante las charlas diarias previo al inicio del turno. Adicionalmente dentro de la estructura organizativa para realizar el trabajo se contaba con tres Profesionales HSE en sitio. Sin embargo, se evidenció que en momentos durante el desarrollo de las actividades de alineación y punteo de las laminas del techo del tanque, algunos trabajadores estaban sin anclarse a la línea de vida con complacencia de equipo. ( Ver video de las cámaras de seguridad 2:20 PM del día del accidente )
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: Tomado del video de cámaras de seguridad
PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN ANCLARSE, 1hr 26min. PREVIOS AL ACCIDENTE
ESLINGA DOBLE SIN ENGANCHAR A LINEA DE VIDA
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: Tomado del video de cámaras de seguridad
PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN ANCLARSE, 1hr 26min. PREVIOS AL ACCIDENTE
CAUSAS BÁSICAS: FACTORES DE TRABAJO: LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN INADECUADA: Identificación y Evaluación
Deficiente
de
Exposiciones
a
Pérdida: Para el trabajo sobre el techo se contaba con una línea de vida central a la cual se unían tres extensiones (de 3m, 2,5m y 2m), adicionalmente se tiene una línea de vida perimetral, con estas facilidades de línea de vida, se podían mover los trabajadores a la zona donde estaban punteadas las laminas de manera segura sin tener que desanclarse, pero moviendo las extensiones, no obstante los trabajadores decidieron moverse hacia la zona donde las láminas están sueltas y donde no se tenía acceso a la línea de vida perimetral por que aun no estaban las láminas
colocadas en su sitio.
Adicionalmente el procedimiento de trabajo era genérico y no tenía el nivel de detalle del movimiento para el alineamiento de las láminas del techo, donde se contemplaran los riesgos de esta actividad.
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
LÍNEA DE VIDA PERIMETRAL
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
LÍNEA DE VIDA PERIMETRAL
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
LÍNEA DE VIDA CENTRAL ( DIAMETRAL )
EXTENSIONES LÍNEA DE VIDA
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
LÍNEA DE VIDA CENTRAL
4,10 m DISTANCIA CON EXTENSIÓN + ESLINGA
EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2
LÍNEA DE VIDA CENTRAL
LÍNEA DE VIDA PERIMETRAL
1,80 m
3,10 m POSICIÓN APTA DE TRABAJO DISTANCIA DESDE LÍNEA DE VIDA EXTENSIÓN + ESLINGA
POSICIÓN APTA DE TRABAJO DISTANCIA DESDE LÍNEA DE VIDA PERIMETRAL ANCLADO CON ESLINGA
CAUSAS BÁSICAS: FACTORES DE TRABAJO: FALTA EXPERIENCIA Se evidenció que el contratista poseía experiencia en mantenimiento de tanques, de acuerdo con lo requerido por ECOPETROL S.A. en los Términos de Referencia Precontractuales, no obstante, durante el desarrollo del trabajo de mantenimiento del tanque, la reparación inicial de éste se convirtió en una reparación mayor que contemplaba el desmontaje, reparación y montaje del 100% de las láminas del techo del tanque y la reparación parcial de la estructura del mismo, con ésta nueva consideración, el procedimiento de trabajo aunque fue ajustado por el contratista y validado por la Interventoría, que es contratada, dicho procedimiento es genérico y no tiene un nivel de detalle correspondiente con las actividades a realizar.
CAUSAS BÁSICAS: FACTORES DE TRABAJO: CONTINUACION..FALTA EXPERIENCIA
Adicionalmente en los soportes de la experiencia presentada por el contratista en la propuesta no se evidencia experiencia específica en actividades de desmontaje y montaje del 100% de láminas de techo en tanques mayores. 50.000 Bls. de capacidad.
CAUSAS BÁSICAS: CAUSA SIN DEFINIR
DISEÑO INADECUADO El equipo investigador no obtuvo los documentos donde se evidenciara la Ingeniería para la distribución y montaje de las láminas del techo sobre la estructura del tanque, donde se pudiera corroborar que las
láminas quedaran adecuadamente soportadas y no se generara inestabilidad de las mismas, que como consecuencia liberara el evento límite de caída de altura de las personas que sobre ellas se
posicionaran durante la ejecución de trabajos de mantenimiento del tanque.
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS >
Rediseñar un sistema de líneas de vida que permita la movilidad y
ejecutar los trabajos en toda la superficie del techo del tanque, minimizando los riesgos a las personas. Responsable: Jose
Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.
>
Socializar los hallazgos identificados durante el proceso de
investigación asociados a estándares de trabajos en altura, implementados en el tanque TK 54000-2
Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda. (Acompañado por DHS Y Líder HSE SOH).
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS >
Elaborar e implementar un plan detallado de trabajo para alinear, puntear y soldar las láminas del techo y del casco, incluyendo la identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación de controles. Responsable:
Jose
Frankly
Monje
Tamayo
QUIMONSA. >
Asegurar la elaboración paso a paso del plan de rescate para
trabajos en altura en el tanque 54000-2, tanto para los trabajos a ejecutarse en el techo, al interior y exterior del tanque; e implementar los recursos necesarios para su operación, aprobado
por personal certificado en rescate. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA LTDA.
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS
>
Asegurar que el plan de atención a emergencias del contratista esté alineado con el plan de atención a emergencias de ECOPETROL S.A. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo
QUIMONSA Ltda. (Acompañado por DHS Y Líder HSE SOH).
RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES ASOCIADAS A LA CAUSA SIN DEFINIR
•
Asegurar que la posición de las láminas queden con la soportación adecuada para realizar el mantenimiento de forma segura, revisando el diseño de montaje de la distribución de las láminas en el techo del tanque, respecto al diseño de la estructura del mismo.
Responsable: Luis Bernardo Carrera ECOPETROL S.A. – Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA
RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS
•
Integrar al programa de observación de comportamientos basados en
calidad (CBC) de VPR, con los elementos del programa de observación de comportamientos en HSE de VRP, incluyendo a los contratistas.
Responsable: Luis Enrique Farfán Collazos
•
Asegurar la socialización e implementación programa de Operación
Líder en la Superintendencia de Operaciones Huila Tolima (SOH), –
incluyendo a los contratistas.
Responsable: Eduardo Lozano Guarnizo
RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS
•
Asegurar que los requerimientos de experiencia específica de las empresas contratistas y de la Interventoría, solicitados en los términos de contratación, así mismo la experiencia del personal estén alineados
con los requerimientos del trabajo a realizar. Responsable: Eduardo Lozano Guarnizo
•
Asegurar que en la planeación detallada para realizar trabajos de mantenimiento, desmontaje y/o montaje de láminas en techos de tanques, cada lámina a ser instalada deberá irse asegurando inmediatamente tan pronto se suba al techo.
Responsable: Luis Enrique Farfán Collazos
RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS
•
Es necesario adelantar contratos unificados para líneas de servicios especializados de alta complejidad técnica, con firmas especializadas y personal competente, a nivel nacional y de forma estandarizada para todo ECOPETROL.
•
Responsable: DAB
LECCION APRENDIDA • Siempre que se vaya a realizar el desmontaje y montaje de
las láminas del techo de un tanque, se debe revisar la distribución de las laminas sobre las columnas y asegurar en los procesos de planeación y ejecución, que cada lámina a ser instalada
sobre la estructura, de manera
inmediata debe quedar asegurada y adecuadamente soportada, de tal manera que no permita su inestabilidad y como consecuencia alto riesgo para las personas.
LECCION APRENDIDA • Es necesario adelantar contratos unificados para líneas de
servicios especializados de alta complejidad técnica, con firmas especializadas y personal competente, a nivel nacional
y
ECOPETROL.
de
forma
estandarizada
para
todo
