Curriculum Vitae Nama : Dr. dr. Setyo Handryastuti, SpA(K) Tempat/ta Temp at/tanggal nggal lahi : Jaka Jakarta rta 27 Janu Januari ari 1968 Pendidikan : - Dokter umum FKUI, tahun 1991 - Dokter spesialis anak anak FKUI, FKUI, tahun tahun 2002 2002 - Dokter Spesialis Anak Anak Konsultan, Konsultan, tahun tahun 2008 2008 - Dokt Doktor, or, tahu tahunn 2013 Pendidikan Tambahan: - Training of Pediatric Neurology Neonatal Neurology, Neurophysiology, UMC Utrecht-Netherla Utrecht-Netherlands, nds, 2006 - Newborn Brain Workshop Univ of George Washington, St.Louis,USA, tahun 2006 Pekerjaan Peke rjaan
: Staf Divisi Neur Neurologi ologi Depa Departem rtemen en IKA FKUI
Pitfalls dalam diagnosis da dan tatalaksana infeksi SSP Setyoo Ha Sety Hand ndry ryas astu tuti ti Neur Ne urol olog ogii IK IKA A FKUIFKUI-RS RSCM CM UKK UK K Neur Neurol olog ogii ID IDAI AI
Pitfalls dalam diagnosis da dan tatalaksana infeksi SSP Setyoo Ha Sety Hand ndry ryas astu tuti ti Neur Ne urol olog ogii IK IKA A FKUIFKUI-RS RSCM CM UKK UK K Neur Neurol olog ogii ID IDAI AI
Prob Pr oble lem m da dala lam m pr prak akte tekk se seha hari ri-h -har arii • Kejang demam/ensefalitis/meningitis/
meningoensefalitis ? • Ada kaku kuduk, pasti p asti meningitis ? • Ensefalitis, tetapi karena ada kaku kuduk berubah menjadi meningitis • Kaku kuduk, berarti meningitis tapi karena pasien sopor berubah menjadi meningoensefalitis
Problem dalam praktek sehari-hari • Pasien kejang demam, CT Scan meningitis,
diagnosis berubah menjadi meningitis • Enggan melakukan LP • Lekosit darah tinggi, apakah betul dianggap meningitis ? • CT Scan sebagai pengganti LP ? • CT Scan sebelum LP ? • CT scan sebagai petanda peningkatan TIK?
Meningitis : penurunan kesadaran bukan manifestasi klinis utama Ensefalitis: penurunan kesadaran,kejang manifestasi klinis utama Kejang demam : tidak ada penurunan kesadaran
Ensefalitis Meningitis Inflamasi & Fig. 1. Coronal view illustrating meningeal layers and common sites ofmeningen central nervous system infections. (Reproduced from Lewin JJ, LaPointe M, Ziai WC. Central nervous system infections bakteri d i ruang in the critically ill. Journal of Pharmacy Practice 2005;18(1):25–41; with permission.) subarakhnoid
Kejang demam : Dilu ar SSP
Ascending Reticular activating system (ARAS): jaras kesadaran Mengapa pada ensefalitis penurunan kesadaran merupakan gejala utama Meningitis yang berat juga menyebabkan penurunan kesadaran jika terjadi peningkatan TIK Awareness/Siaga: Korteks
Awake/Bangun: Brainstem
6
www.reprogrammingthemind.co.uk
Ensefalitis
Patogenesis & predileksi • Langsung menginvasi jaringan otak
Penurunan kesadaran lebih cepat/gejala utama
• Hematogen (viremia) • Arbovirus Sistem retikuloendotelial SSP. • Akut • Neuronal • Herpes simpleks, rabies, polio transport retrograde di neuron. • Akut/kronik (reaktifasi)
Whitley RJ,Kimberlin DW. Pediatr Rev 1996 Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Manifestasi klinis ≈ Patogenesis dan predileksi • Tanda-tanda infeksi akut/Prodroma • Demam, diare, nyeri tenggorokan,ruam kulit, batukpilek • Port d’entrée virus • Defisit neurologi (global/fokal) • Kejang, perubahan perilaku, afasia, hemiparesis, paresis saraf kranial, diplopia, ataksia, disartria • Peningkatan tekanan intrakranial • Nyeri kepala, muntah, penurunan kesadaran • Penyebab kematian dan luaran yang buruk Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005 Schwaimann.Pediatric Neurology 2006 Ziai WC,Lewin JJ. Neurol Clin 2008
Manifestasi klinis ≈ Patogenesis dan predileksi
Enterovirus
Rabies/JE : brain- stem encephalitis
Disartria, diplopia, ataksia Pons, medula, serebelum, hipokampus
Demam,muntah,penurunan kesadaran
Diare, muntah, kejang, penurunan kesadaran
Arbovirus :Gejala global
Herpes simpleks :Gejala fokal Hemiparesis, kejang fokal, paresis nervus kranial,afasia,anosmia, perubahan perilaku Lobus temporal, orbitofrontal Japanese encephalitis (JE)
Batang otak, ganglia basal
Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005 Schwaimann.Pediatric Neurology 2006 Ziai WC,Lewin JJ. Neurol Clin 2008 Whitley RJ,Kimberlin DW. Pediatr Rev 1996
Meningitis bakterialis
Patogenesis dan faktor risiko meningitis bakterialis Hematogen Perkontinuitatum Implantasi langung Neonatus
• Kolonisasi kuman di saluran napas atas • Pneumonia, sepsis
• Penyebaran infeksi secara langsung • Sinus, mastoid, sinus cavernosus, OMSK, OMA
• Trauma kepala terbukan implantasi koklea • Tindakan bedah saraf, Pungsi lumbal
• Aspirasi cairan amnion pada amnionitis • Infeski transplasental
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Batuk,pilek,demam
Pemberian AB dini akan menghambat patogenesis Tanda rangsang meningeal
Penurunan kesadaran : TIK meningkat Hemiparesis : vaskulitis
Defisit neurologi
Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005
Supurasi dan vaskulitis di basal otak : paresis saraf kranial
Manifestasi klinis
≈
Patogenesis
Meningitis neonatus-3 bulan : Risiko tinggi:prematur, infeksi intrapartum,KPD Tidak khas Demam,letargi,malas minum,muntah,hipotermia, kesadaran menurun, UUB membonjol, apneu, kejang. Curigai meningitis pada setiap neonatus dengan sepsis/pneumonia yang disertai kejang
Schwaimann. Pediatric Neurology 2007 JJ Volpe. Neurology of the newborn 2009
Manifestasi klinis
≈
Patogenesis
• Usia 3 bulan-2 tahun • Demam, muntah, iritabel, gelisah, kejang, high pitched cry, , UUB membonjol, tanda rangsang meningeal sulit dievaluasi, • Pikirkan pada setiap kondisi menyerupai kejang demam kompleks • Anak besar • Gambaran klasik • Demam, menggigil, muntah, nyeri kepala, kejang, gangguan tingkah laku, dapat terjadi penurunan kesadaran, tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, Bruzinski, Kernig) jelas • Paresis saraf kranial (N.III, N,IV, N.VI, N.VII) Schwaimann. Pediatric Neurology 2007
Meningitis tuberkulosis
Patogenesis Tahap pertama Meningoensefalitis Pertusis, campak, trauma kepala, HIV
Tahap kedua
Penurunan kesadaran, Hidrosefalus, paresis saraf kranial, hemiparesis lebih sering terjadi
Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007
Manifestasi klinis
Demam, mual, apatis, iritabel, defisit neurologi (-)
Stadium 2 (transisi/meningitis)
Patogenesis
Stadium 1 (prodroma)
≈
Penurunan kesadaran sampai sopor, tanda rangsang meningeal jelas, tetraparesis/hemiparesis, paresis nervus kranial (III,IV,VI,VII), klonus, tuberkel di koroid, funduskopi : edema papil/atrofi papil. Paresis N. VI lebih sering terjadi dari n.kranial lain
Stadium 3 (terminal)
Koma, pupil tidak bereaksi, hipertermia, pernapasan tidak teratur. Terjadi jika pengobatan terlambat/tidak adekuat Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak1996 Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007
PICO • Problem, Intervention, Comparison
Outcome • Suatu cara penelusuran literatur untuk memecahkan masalah dalam praktek sehari-hari • Berbasis bukti • Tata laksana pasien yang lebih baik
PICO P: Children I: leukocytosis (WBC) C: pleocytosis in CSF O: Se and Spe in diagnosis
P: Children I: Clinical manifestation C: CSF analysis O: Diagnosis
P: Children I: Cerebral edema in CT scan C: ICP measurement O: Se and spe in iagnosis P: Children I: LP after CT scan C: LP without CT scan O: Risk factors for worsen prognosis
PICO 1 : lekosit darah tepi vs CSS • Lekositosis (> 17.000/ul, netrofil > 11%) pada
darah tepi hanya salah satu dari 6 parameter skoring untuk membedakan meningitis bakterial dan meningitis virus. • Parameter lain tetap menggunakan analisis CSS (jumlah sel, hitung jenis, glukosa dan protein) • Lekosit darah tepi saja tidak dapat dipakai untuk menentukan perlu tidaknya LP • Bacterial meningitis score : analisis CSS (pewarnaan Gram, ANC >1000/ul,protein >80 mg/dl,WBC > 10.000/ul), kejang Acad Emerg Med. 2008;15(5):437-44 J Infect. 2007 Apr;54(4):328-36 Ann Emerg Med. 2003 ;41(2):206-14. JAMA, 2007;297:52-60
PICO 2 : Edema serebri pada CT-scan • Sensitivitas CT tinggi (99.1%) untuk peningkatan
TIK , tetapi tidak spesifik (78,1%) dibandingkan dengan pengukuran langsung TIK. • Penting untuk keputusan tindakan invasif seperti kraniektomi dekompresi atau hiperventilasi. • Pengukuran TIK secara langsung tetap diperlukan terutama pada anak.
Pediatr Radiol. 2000 Jul;30(7):439-43.
PICO 3 : Manifestasi klinis vs CSS • Tanda rangsang meningeal tidak membantu dokter
untuk memastikan/menyingkirkan diagnosis meningitis. LP tetap diperlukan pada pasien dengan kecurigaan meningitis. • Parameter klinis : durasi keluhan utama, muntah, tanda rangsang meningeal, sianosis, ptekie dan penurunan kesadaran : prediktor klinis meningitis bakterialis • Skor ini : 35% pasien dengan tanda rangsang meningeal tidak memerlukan LP • Perlu tidaknya lumbal pungsi Clin Neurol Neurosurg. 2010 Nov;112(9):752-7 Acta Paediatr. 2001 Jun;90(6):611-7. .
PICO 3 : Manifestasi klinis vs CSS • Parameter dalam bacterial meningitis score tetap
menggunakan analisis CSS, tidak hanya klinis • Bacterial meningitis score dipakai untuk menentukan apakah seorang anak dengan tanda rangsang meningeal memerlukan antibiotik dosis meningitis • LP tetap diperlukan
JAMA. 2007 Jan 3;297(1):52-60. Arch Pediatr Adolesc Med.2002;156:1189-94
PICO 4 : CT scan sebelum LP • Jika tidak terdapat kecurigaan perdarahan
subarakhnoid, CT Scan sebelum LP tidak perlu dilakukan, apalagi jika tidak dipikirkan lesi desak ruang pada pemeriksaan fisik dan funduskopi. • Tidak ada bukti untuk merekomendasikan CT sebelum LP pada meningitis kecuali terdapat klinis yang tidak khas. • Pasien dengan papiledema mempunyai risiko akibat LP 10-20 kali lebih rendah dibandingkan risiko terhadap meningitis • CT berguna jika tidak terdapat respons terapi atau curiga komplikasi
Postgrad Med J 2006;82:162-5. Can Med Assoc J 1993;148(6):961-5
KESIMPULAN • Memahami faktor risiko dan patogenesis
penyaklt sangat penting dalam diagnosis dan tatalaksana infeksi SSP • Patogenesis berkorelasi dengan manifestasi klinis dan etiologi • Clinical judgment sangat penting • Menuntun kita menentukan pemeriksaan penunjang dan tatalaksana yang tepat
Terima kasih
Diagnosis diferensial infeksi SSP Klinis/Lab.
Ensefalitis
Meningitis bakterial
Akut
Akut
Kronik
Akut
Akut/kronik
Demam
< 7 hari
< 7 hari
> 7 hari
< 7 hari
7 hari/(-)
Kejang
Umum/fo kal
Umum
Umum
Umum
Umum
Penurunan kesadaran
Somnolen - sopor
Apatis
Variasi, apatis - sopor
CM - Apatis
Apatis Somnolen
+/-
+/-
++/-
-
-
Lambat
Cepat
Lambat
Cepat
Cepat/Lambat
Etiologi
Tidak dpt diidentifik asi
++/-
TBC/riw. kontak
-
Ekstra SSP
Terapi
Simpt/ant iviral
Antibiotik
Tuberkulostatik
Simpt.
Atasi penyakit primer
Onset
Paresis Perbaikan kesadaran
Mening.TBC
Mening.viru s
Ensefalopati
