nn BRFSP ONDIFNTFAl MES DE: ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR (7)
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TOTAL TOTAL SALARIOS
No. TRAB. ;
O T I B E D
DE
TASA
MODELO
CASOS
S O G R A C E R
g S
COTI ZA CI ON
K ARDI XTA
IMPORTE
1 ENFE ENFERME RMEDA DAD D COMUN COMUN 2.- MATERNIDAD 3.-ACCIDENTE DE TRABAJO 4.- ENFERMEDAD PROFESIONAL
VERIFICADOR
TOTAL
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O D A N O B A
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•
RIESGOS PROFESIONALES A CORTO PLAZO S E N O I C C U D E D
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— ü --------------------------------------------------------------------
IMPORTE
RECARGO DE LEY INTERESES MULTAS
TOTAL TOTAL A CANCELAR CANCELAR SALDO EN FAVOR DE C.N.S. SALDO EN FAVOR DEL EMPLEADOR Como representante legal de la Empresa declaro bajo juramento exactit exactit ud de los dalos consignados es este documento. documento. Firma y No. de Carnet de Identidad OBSERVACIONES
