Novelita Mesah / PD-A 2008 / 0810710087/ Ruang 3.02 / 1 Septeme! 2010 Mo"ul #as$ %ent!al Ne!vous S&stem 'n(e)tion
Subtopik 1: Aspek dasar dan klinis infeksi CNS 1. An Anat atom omii meng mengin inge gen* n* st!u st!u$t $tu! u! vent vent!i !i$u $ula la!* !* p!o"u p!o"u$s $siisi!$ulasi-!eso!si si!$ulasi-!eso!si %S+
•
Meningen , •
Du!a Du!am mate! te!, te teal* 2 lapi lapisa san n a!i a!inga ngan pen&amung (i!osa &ang $uat. Mem!a Mem!an n e$ste e$ste!na !na "an "an inte!n inte!na a lapisan lapisan lua! "u!amate! "u!amate! $!aniali $!anialis, s, pe!ios pe!iosteu teum m "i "alam "alam teng$o teng$o!a !a$* $* lapisan "alam, lapisan meningeal sea seati ti.. e"u e"ua a lapi lapisa san n te!s te!se eut ut te!pisah "i sinus "u!ae. Supl Suplai ai "a!a "a!ah h a!te a!te!i !i meni mening ngea ea me"ia)aang-)aangn&a te!sea! "i selu!uh $onve$sitas teng$o!a$* a!te!i meningea ante!io! agian tengah "u!amate! (!ontalis "an agian ante!io! (al$s se!e!i*a!te!i meningea poste!io! "u!amate! "i (osa $!anii poste!io!. Du!amate! spinalis $e"ua lapisan "u!amate! te!pisah "i ling$a!an te!lua! (o! (o!amen men mag magnum. num. #e! #e!lua! ua! pe!i pe!ios oste teum um $ana $anali lis s spin spinal alis is** lapi lapisa san n "alam sa$us "u!alis &ang menutup me"ula spinalis. ung aah sa$us "u!alis mengelilingi $au"a euina "an e!a$hi! pa"a level S2* $elanutan "i aahn&a a"alah (ilum "u!a mate!* &ang mele$at $e pe!iosteum sa$!alis melalui ligamentum $o$sigeum (i!osum. 'ne! 'ne!va vasi si sup! sup!at aten ento to!i !ium um)aang-)aang ne!vus t!igeminus* in(!atento!ium)aang ne!vi segmentales se!i$ales supe!io!es "an ne!vis vagus. A!a) A!a)hn hnoi oi" " mate mate!* !* avas avas)u )ula la!. !. St!u St!u$t $tu! u! , !uan !uang g sua sua!a !a$h $hno noi" i" a!a a!a$h $hno noi" i" "an "an piamate!* mengan"ung %S+* pem "a!ah4* vili a!a$hnoi". Piamate!* an&a$ pem "a!ah untu$ suplai ota$* mele$at pa"a SSP "i aahn&a melalui melalui mem!an mem!an e$to"e!ma e$to"e!mall &ang te!"i!i te!"i!i "a!i "a!i ast!osit ast!osit ma!ginal ma!ginal mem!an pialpialglial glial4. 4. Sa!a( Sa!a( senso! senso!i$ i$ ti"a$ ti"a$ e!esp e!espon on te!ha te!ha"ap "ap stimul stimulus us me$ani me$anis s atau atau te!mal te!mal** namun "i"uga e!espon te!ha"ap !egangan vas$ula! "an pe!uahan pa"a tonus "in"ing pemuluh "a!ah. •
•
•
Sistem 5ent!i$ula!* te!"i!i "a!i, -
•
-
-
-
Dua vent!i$el vent!i$el late!al late!al masing-ma masing-masing sing memili$i agian $o!nu (!ontale* (!ontale* )ella )ella me"ia* me"ia* $o!nu poste!ius* "an $o!nu in(e!ius. 5ent!i$el $etiga "i anta!a $e"ua agian "iense(alon. 5ent!i$el $eempat "a!i pons $e level me"ula!is.
%S+ Dip!o" Dip!o"u$s u$sii oleh oleh ple$su ple$sus s $o!oi" $o!oi" "an "a!i "a!i se$!es se$!esii oleh oleh sel-se sel-sell epen"i epen"imal mal &ang &ang mengel mengelili ilingi ngi pemuluh "a!ah se!e!al "an melapisi $analis sent!alis me"spin Si!$ulasi. %ai!an e!ge!a$ "a!i vent!i$el late!al (o!amen inte!vent!i$ula! mun!o4 venti$el $e 3 a$ua"u$tus se!e!al S&lvius4 vent!i$el $e 6 mengali! melalui 3 luang pa"a langit2 vent vent!i !i$e $ell $e 6 e!si!$ul e!si!$ulasi asi melalui !uang sua!a$hnoi" sua!a$hnoi" "i !easo!psi !easo!psi "i vili a!a$hnoi" a!a$hnoi" g!anulasi4 $e "alam sinus vena pa"a "u!amate! "an $emali $e ali!an "a!ah Reaso!p Reaso!psi* si* e!langsun e!langsung g se)epat se)epat p!o"u$sin p!o"u$sin&a &a "an han&a han&a men&isa$ men&isa$an an 12ml pa"a si!$ulas si!$ulasi* i* !easo!psi no!mal e!a"a "i aah te$anan 10-20mmg. 9i$a a"a hamatan saat !easo!psi e!langsung ma$a )ai!an a$an e!tamah "an te$anan int!a$!anial sema$in esa! Sume!, :aeh!* M "an M. +!ots)he!. 2007. Diagnosis #opi$ Neu!ologi Duss. 9a$a!ta, Pene!it :u$u e"o$et!an ;<%.
2. •
Patog Patogene enesis sis mening meningiti itis s a$te! a$te!ial ial a$ut* a$ut* mening meningiti itis s tue!) tue!)ulo ulous* us* "an en)eph en)ephali alitis tis A)ut a)te!ial meningitis :a$te! :a$te!ii sepe! sepe!ti ti mening meningo$o o$o$us $us** pneumo pneumo$o$u $o$us* s* st!ept st!epto$o o$o$us $us** sta(il sta(ilo$o o$o$us $us** . o 'n(luen=a "apat e!asal "a!i in(e$si sepe!ti in(e$si naso(a!ing* maupun >MA masu$ 1
Novelita Mesah / PD-A 2008 / 0810710087/ Ruang 3.02 / 1 Septeme! 2010
•
•
$e ota$ melalui loo"-!ain a!!ie! !uang sua!a$hnoi" hi"up $a!ena $onsent!asi imunogloulin pa"a %S+ se"i$it !epli$asi* autol&sis $omponen a$te!i masu$ $e %S+ p!oin(lammato!& host (a)to! to?in geala #ue!)ulosis meningitis :e!asal "a!i lua! susunan sa!a(* umumn&a "a!i pa!u* melepas$an Mi)!oa)te!ium o tue!)ulosis hematogen $o!te$s se!e!i mati "i situ atau e!ia$ "an mementu$ e$su"at $aseosa leptomeningens &ang menutupi sa!ang in(e$si "apat te!$ena "an menimul$an meningitis si!$ums$!ipta e$su"at $aseosa "apat meletus "an masu$ memaa $uman t) $e !uang sua!a$hnoi"al meningitis men&elu!uh e!$emang se)a!a e!angsu!-angsu!. Mani(estasi in(e$si ti"a$ timul* tapi mani(estasi tumo! a$an "iumpai se)a!a e!angsu!-angsu! ;n)ephalitis o 5i!us he!pes simple$ vi!us* a!th!opo" o!ne vi!us* vi!us RNA* vi!us DNA4 masu$ $e "alam tuuh vi!emia masu$ $e ota$ e!"iam "i "alam a!ingan ota$* mung$in "i ganglion gasse! ne$!osis "i sustansia ala "an g!isea se!ta in(a!$ is$emi$ "engan in(ilt!asi lim(osite! se$ita! pem "a!ah int!ase!e!al geala sesuai se!angan vi!us
3. 9enis in(e$si %NS Terdapat 4 penyebab utama infeksi CNS , a)te!ial* vi!al* (ungal an" p!oto=oal. Bacterial in(e)tions )an e, a)ui!e" immune tue!)ulosis Fungal in(e)tions ma& e, lep!os&. meningitis o! neu!os&philis* meningoen)ephalitis p&ogeni) in(e)tions e.g.* !ain as)ess meningitis !ain as)ess spinal epi"u!al in(e)tion as)esses4 Viral in(e)tions ma& e, roto!oal in(e)tions in)lu"e, meningitis to?oplasmosis en)ephalitis mala!ia poliom&elitis amoei) in(e)tion slo vi!us in(e)tions 6.
•
• •
•
•
• •
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sume!, in"sa& E* :one '* %allan"e!. 2006. Neu!olog& an" Neu!osu!ge!& 'llust!ate" 6th e". %hu!)hill ivingston. .
Algo!itma managemen pasien &ang "i)u!igai men"e!ita in(e$si %NS
2
Novelita Mesah / PD-A 2008 / 0810710087/ Ruang 3.02 / 1 Septeme! 2010
Sume!, a!!isonFs P!in)iples o( 'nte!nal Me"i)ine.
Sume!, in"sa& E* :one '* %allan"e!. 2006. Neu!olog& an" Neu!osu!ge!& 'llust!ate" 6th e". %hu!)hill ivingston
Subtopik ": Aspek #ikrobial $nfeksi CNS 1% #ikrobial agen penyebab meningitis Bakteri: Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Mycobacterium leprae
Clostridium tetani Clostridium botulinum Listeria monocytogenes
Virus: olio &irus 'abies &irus A'B(V$'A)* eg% +apanese B encep,alitis -+B./* -.../* estern e0uine encep,alitis -../
.astern e0uine encep,alitis
Fungal: Cryptococcus neoformans 3
Novelita Mesah / PD-A 2008 / 0810710087/ Ruang 3.02 / 1 Septeme! 2010 "% atogenesis Cryptococcus neoformans menyebabkan meningitis: $nfeksi pada manusia ter2adi melalui saluran pernafasan dan dapat asimtomatik di,ubungkan dengan ge2ala paru3paru nonspesifik% mumnya kriptokokosis adala, suatu infeksi oportunistik% ada orang yang mengalami imunudefisiensi5imunosupresi: infeksi paru3paru hematogen "a!i sa!ang in(e$si "a!i pa!u-pa!u menuu ota$ "an selaputn&a te!entu$ g!anuloma ases 6% atogenesis Streptococcus pneumonia* Neiseria meningitidis* 7aemop,ilus influen!a menyebabkan meningitis dan faktor &irulencenya Streptococcus pneumonia8 penyebaran melalui droplet infection penyebaran melalui: ,ematogen* limfogen menyebar menu2u organ lain dan mencapai meningen% Faktor &irulensi: kapsul polisakarida meng,ambat proses fagositosis* pneumolisis ( suatu ,emolisin* beker2a pada gugus S37* bersifat toksik* sitolitik* dan menimbulkan kerusakan membran sel* 2uga bersifat dermonekrotik% Neiseria meningitidis8 masuk melalui saluran pernapsan bagian atas dan berada di nasofaring* menempel pa"a sel epitel "g antuan (illi* mementu$ (lo!a penyebaran melalui: t!ansient &ang e!umu! pen"e$ tanpa menampa$$an geala ,ematogen* limfogen* langsung melalui serabut saraf atau sistem limfatik perineural -meski 2arang/ menyebar menu2u organ lain dan mencapai meningen meningen te!in(lamasi a$ut "engan t!omosis pa"a pemuluh "a!ah "an e$su"asi pa"a leu$osit polimo!(onu$lea! pe!mu$aan ota$ te!tutup e$su"at nanah &g $ental sa$it $epala te!us-mene!us* muntuh* $a$u $u"u$* $oma. Mani(estasi &ang $has, pte)hial e!uption &ang e!$emang mena"i e)h&mosis atau pu!pu!a. 5as$ulitis pu!pu!a ini "isea$an emoli oleh a$te!i &ang "ii$uti e$st!avasasi sel "a!ah me!ah. +a$to! vi!ulensin&a, en"oto$sin $e!usa$an vas$ule! &ang luas* polisa$a!i"a $apsule! &ang "apat menghamat (agositasn&a namun "engan a"an&a antio"i spesi(i$ a$te!i ini a$an )epat "i(agositosis4. 7aemop,ilus influen!a8 masu$ melalui salu!an pe!na(asan pen&ea!an lo$al melalui sinus atau telinga ag ian tengah ali!an "a!ah men&ea! $e selaput ota$. +a$to! vi!ulensi, polisa$a!i"a $apsul ti"a$ to$si$* namun isa te!a$umulasi "i "a!ah "an %S+* "an "apat menet!alisasi pementu$an antio"i spesi(i$* hemaglutinin "ihasil$an "alam umlah se"i$it* en"oto$sin. Pen&ea meningitis 7aemop,ilus influen!a tipe b8 9; pada anak " bln < 6 t,n* 136 ; pd orang de=asa dan biasanya baru ter2adi sesuda, adanya infeksi kronis dari sinus paranasalis* ruang telinga, bagian tenga, dan mastoid% #ortalitas > ?@; bila tidak diobati% Sumber: Bakteriologi #edik F B* +a=et!% •
•
•
4% Cara mendiagnosa meningitis berdasarkan pemeriksaan mikrobial serta spesiman yang sesuai
Sumber: Fundamentals of Neurologic isease Spesimen yang sesuai: St!epto)o))us pneumonia , sputum* "a!ah* )ai!an pleu!a* pus* %S+. Neise!ia meningiti"is , %S+* )ai!an sinovial* e$su"at pu!pu!a/pete$hie "i $ulit* "a!ah* apusan naso(a!ing. aemophilus in(luen=a , hapusan naso(a!ing* sputum* "a!ah* %S+. Sumber: Bakteriologi #edik F B% •
• •
•
% #engidentifikasi Streptococcus pneumonia* Neiseria meningitidis* 7aemop,ilus influen!a 4
Novelita Mesah / PD-A 2008 / 0810710087/ Ruang 3.02 / 1 Septeme! 2010 St!epto)o))us pneumonia , "iplo)o))us g!am po!iti(* entu$ lan)et atau !antai* $apsul polisa$a!i"a* sema$in lama a$te!i e!uah mena"i g!am negati( "an mengalami lisis se)a!a spontan autolisis4. Pa"a $ultu! , $oloni un"a! $e)il* pe!tama e!entu$ $uah pusat plateu "g tepi mengalami peninggian* hemoliti$ al(a pa"a aga! "a!ah. Neise!ia meningiti"is , e!asal "a!i spesimen )ai!an spinal smea!* $ultu!* "an "ete!minasi $imiai. Selain itu* uga pete)hia &ang "itusu$"iamil untu$ smea! "an $ultu!. Smea! spesimen "isent!i(ugasi pea!naan g!am neisse!ia "alam leu$osit polimo!(onu$lea!n&a atau se)a!a e$st!aselula!. Da!i segi se!ologi* antio"i / polisa$a!i"a meningo)o))i "apat "iu$u! "engan aglutinasi late$s atau "g tes hemaglutinasi atau "g a$tivitas e$te!isi"aln&a. aemophilus in(luen=a , asil $o$oi" pen"e$. Dalam $ultu!* $oloni $e)il* ul$at* )emung "g pe!uahan a!na &ang $uat te!entu$ "alam 26am* non hemolisis* (enomena satellit ila "i se$ita! $oloni sta(ilo$o$us4. Sumber: Bakteriologi #edik F B* +a=et!% •
•
•
% Bagaimana agen kausatif yang disebutkan di atas dapat ditransmisikan dari satu ke lainnya dan bagaimana mencega, penyebaran penyakitD #elalui droplet infection encega,an: St!epto)o))us pneumonia , menghin"a!i te!a"in&a in(e$si salu!an pe!na(asan* va$sinasi polisa$a!i"a $apsule! "an $ille" va))ine* menghilang$an (a$to! p!e"isposisi Neise!ia meningiti"is , peme!ian p!o(ila$sis pa"a in"i"i"u high !is$ e.g ana$ "i aah umu! C tahun* in"ivi"u &g $onta$ e!at "engan pen"e!ita4* imunisasi va$sin &ang mengan"ung polisa$a!i"a mu!ni meningo$o$us "a!i g!up A "an * "osis tunggal 0 mi$!og!am pa"a o!ang "easa* "an ana$-ana$ "i atas 2 tahun. aemophilus in(luen=a , 'munisasi "engan polisa$a!i"a $apsule! te!ha"ap a&i i$a iu ti"a$ mempun&ai A te!ha"ap a$te!i ini. • •
•
•
•
Subtopik 6: Neuroimaging pada #eningitis Pilihan mo"alitas neu!oimaging untu$ men"iagnosa meningitis, MR'. eih "ipilih 1. "ian"ing %# $a!ena $eleihann&a "alam menunu$$an a!ea e"ema "an is$emia se!e!al. Sume!, a!!ison. 2.
Pe!an te!penting imaging pa"a pasien meningitis •
•
•
• •
•
%onventional Ra"og!aph&, plain s$ull !a"iog!aph ti"a$ te!lalu e!man(aat. %hest !a"og!aph tan"a pneumonia/)ai!an pa!u. %# s)an, mengi"enti(i$asi $ont!ain"i$asi luma! pun)tu!e "an $ompli$asi &ang memutuh$an inte!vensi neu!osu!gi)al &ang sesuai. MR', men"ete$si $ee!a"aan "an pening$atan pe!uahan in(lamasi "alam meninges se!ta $ompli$asin&a. S<, leih menga!ah penggunaann&a pa"a a&i "an ana$. Nu)lea! imaging, evaluasi $e)epatan ali!an "a!ah ota$ "an pe!(usi a$te!ial meningitis* menggama!$an $eo)o!an %S+. Angiog!aph&, men"emont!asi$an spasme a!te!ial atau a!ea (o$al in(lamasi "engan gama!an hupe!vas$ula!isasi.
5
