4 - Cateterismo Diagnóstico e Intervencionista Nas Cardiopatias Congênitas

CAPÍTULO 4 Cateterismo Diagnóstico e Intervencionista nas Cardiopatias Congênitas Jane Fischer Vital dos Santos Ana Paula da Conceição Mara Nogueira Araújo Cleusa Mutsumi Kimoto Lígia Camurça Mazzini Daniel Dan iel Teixeira Teixeira Mirângela Ribeiro Machado Francine Jomara Lopes Gabriela Favar Favaroo Faria Maryesa Queiroz C. Silva

© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.

A ENFERMAGEM NA CARDIOLOGIA INVASIVA

INTRODUÇÃO Inovações das técnicas na cateterização intervencionista e na viabilidade de múltiplos dispositivos têm alterado signicativamente o modo de tratamento de certas formas de doenças cardíacas congênitas em muitos centros, diminuindo drasticamente o número de cirurgias cardíacas de diversas patologias, entre elas a estenose da artéria pulmonar, a coartação da aorta, as comunicações interatrial e interventricular, a persistência do canal arterial, entre outras. O tratamento da estenose da valva pulmonar por dilatação dil atação com balão é um exemplo da situação em que o cateterismo intervencionista apresenta bons resultados e, conseqüen temente, a valvotomia da estenose pulmonar é rara entre os casos cirúrgicos em diversos hospitais, ocorrendo algo semelhante com outras patologias já citadas, que vêm sendo tratadas através de implantes de próteses e stents, com sucesso na maioria dos casos. À medida que o cateterismo cardíaco em crianças portadoras de cardiopatias congê nitas deixou de ser um procedimento simplesmente diagnóstico, passando a ter impor tância no tratamento de muitas delas, procurou-se utilizar diferentes recursos com o objetivo de aumentar a segurança na realização desses procedimentos. Devido à sua complexidade, resolvemos dedicar um capítulo capítul o exclusivo à atuação de enfer magem nas intervenções na cardiologia pediátrica no Laboratório de Hemodinâmica.

PREPARO DA CRIANÇA NA VÉSPERA DO CA CATETERISMO TETERISMO Na véspera dos procedimentos, as crianças são submetidas à coleta de sangue para exames laboratoriais pré-operatórios, tais como hemograma, coagulograma, Na, K, glicemia, uréia, creatinina, urina I, raios-X e eletrocardiograma, e consulta do pediatra que detecta possíveis eventos que possam prejudicar a realização do cateterismo: hiper termia, diarréia, infecções pulmonar e urinária, entre outros. Além disso, os pais são orientados e esclarecidos quanto aos riscos e benefícios do procedimento (a mortalidade na cateterização cardíaca em crianças mais velhas é excepcionalmente rara e mais alta em recém-nascidos) e também quanto ao tipo de anestesia.

Os pais também são orientados quanto à necessidade necessi dade de jejum oral de, no mínimo, seis horas e de quatro horas para crianças que qu e são amamentadas de leite materno. Neste aspecto, a mãe deve ser alertada quanto aos riscos de broncoaspiração durante a anestesia. Na consulta pré-cateterismo é importante estimar a duração du ração aproximada do procedimento, lembrando que geralmente os procedimentos em crianças ou mesmo adultos com doenças cardíacas congênitas requerem mais tempo do que em pacientes adultos, com doenças adquiridas. Procedimentos terapêuticos são mais longos, pois muitos pacientes necessitam ser estudados previamente e possuem limites das vias de acesso; em crianças, as veias são menos calibrosas e mais difíceis de serem canuladas; o acesso do cateter geralmente é mais complicado e várias angiograas em diversos locais e posições com diversos cateteres e veias também são necessárias. 42



INTRODUÇÃO Inovações das técnicas na cateterização intervencionista e na viabilidade de múltiplos dispositivos têm alterado signicativamente o modo de tratamento de certas formas de doenças cardíacas congênitas em muitos centros, diminuindo drasticamente o número de cirurgias cardíacas de diversas patologias, entre elas a estenose da artéria pulmonar, a coartação da aorta, as comunicações interatrial e interventricular, a persistência do canal arterial, entre outras. O tratamento da estenose da valva pulmonar por dilatação dil atação com balão é um exemplo da situação em que o cateterismo intervencionista apresenta bons resultados e, conseqüen temente, a valvotomia da estenose pulmonar é rara entre os casos cirúrgicos em diversos hospitais, ocorrendo algo semelhante com outras patologias já citadas, que vêm sendo tratadas através de implantes de próteses e stents, com sucesso na maioria dos casos. À medida que o cateterismo cardíaco em crianças portadoras de cardiopatias congê nitas deixou de ser um procedimento simplesmente diagnóstico, passando a ter impor tância no tratamento de muitas delas, procurou-se utilizar diferentes recursos com o objetivo de aumentar a segurança na realização desses procedimentos. Devido à sua complexidade, resolvemos dedicar um capítulo capítul o exclusivo à atuação de enfer magem nas intervenções na cardiologia pediátrica no Laboratório de Hemodinâmica.

PREPARO DA CRIANÇA NA VÉSPERA DO CA CATETERISMO TETERISMO Na véspera dos procedimentos, as crianças são submetidas à coleta de sangue para exames laboratoriais pré-operatórios, tais como hemograma, coagulograma, Na, K, glicemia, uréia, creatinina, urina I, raios-X e eletrocardiograma, e consulta do pediatra que detecta possíveis eventos que possam prejudicar a realização do cateterismo: hiper termia, diarréia, infecções pulmonar e urinária, entre outros. Além disso, os pais são orientados e esclarecidos quanto aos riscos e benefícios do procedimento (a mortalidade na cateterização cardíaca em crianças mais velhas é excepcionalmente rara e mais alta em recém-nascidos) e também quanto ao tipo de anestesia.

Os pais também são orientados quanto à necessidade necessi dade de jejum oral de, no mínimo, seis horas e de quatro horas para crianças que qu e são amamentadas de leite materno. Neste aspecto, a mãe deve ser alertada quanto aos riscos de broncoaspiração durante a anestesia. Na consulta pré-cateterismo é importante estimar a duração du ração aproximada do procedimento, lembrando que geralmente os procedimentos em crianças ou mesmo adultos com doenças cardíacas congênitas requerem mais tempo do que em pacientes adultos, com doenças adquiridas. Procedimentos terapêuticos são mais longos, pois muitos pacientes necessitam ser estudados previamente e possuem limites das vias de acesso; em crianças, as veias são menos calibrosas e mais difíceis de serem canuladas; o acesso do cateter geralmente é mais complicado e várias angiograas em diversos locais e posições com diversos cateteres e veias também são necessárias. 42



Os pais devem ser informados ainda quanto à necessidade de internação da criança na Unidade de Terapia Intensiva pediátrica para recuperação, principalmente em relação à anestesia geral. A enfermeira do Laboratório Laborat ório de Hemodinâmica é responsável respon sável pela seleção e preparo da infra-estrutura adequada para a realização de cada procedimento, supervisão e adequação da criança e dos materiais, pela equipe de enfermagem, pela conservação e acondicio namento dos materiais básicos especícos, devendo também recorrer a alguns recursos com o objetivo de prevenir complicações decorrentes desses procedimentos.

IMOBILIZAÇÃO DO MEMBRO CATETERIZADO Com o objetivo de prevenir possíveis sangramentos ou formação de hematomas, além de manter a perna estendida durante o procedimento, as talas são colocadas durante a anestesia, xas aos joelhos das crianças por tiras de esparadrapos protegidas com gases, e, conforme foi descrito, tomando-se o cuidado de não haver garroteamento. Além disso, durante o procedimento, deve-se observar a presença de pulso e a perfusão periférica dos MMII (Fig. 4.1). FIG. 4.1

Imobilização dos membros inferiores.

OXIMETRIAS Nas cardiopatias de shunt , durante o procedimento é necessária a coleta de sangue para a realização das oximetrias. O método original empregado para medir a saturação


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de oxigênio em amostras sangüíneas é o de van Slybe, no qual o oxigênio contido no sangue é quanticado. Atualmente se utiliza um método espectofotométrico em que se determina a porcen tagem da hemoglobina saturada com o oxigênio. Trata-se de uma medida realizada por

meio da densidade óptica, de leitura rápida e precisa, que ignora a quantidade de oxigênio dissolvido no plasma.

Esse exame pode ser realizado no laboratório clínico do hospital, porém, muitas vezes, por se situar em local distante do Laboratório de Hemodinâmica, pode-se contar com um oxímetro portátil. Em nosso serviço, utilizamos um modelo que, para realizar a leitura, utiliza uma quantidade muito pequena de sangue, o que é uma vantagem principalmente para os recém-nascidos e os de baixo peso (Fig. 4.2). FIG. 4.2

Oxímetro portátil.

AQUECIMENTO CORPORAL O ar-condicionado da sala de cateterismo tende a diminuir a temperatura corporal da

criança durante o procedimento. Para mantê-la aquecida, podemos utilizar uma manta térmica adaptada, acoplada a um sistema de controle de temperatura corporal. Porém, devemos ter o cuidado de observar a presença de rubor e aquecimento aumentado da pele, prevenindo assim queimaduras no dorso e MMII da criança. Ainda, no pós-procedimento, orientamos manter a criança aquecida, principalmente o membro cateterizado, na presença de eventos isquêmicos, melhorando a perfusão (Fig. 4.3).

CARDIOVERSÃO OU DESFIBRILAÇÃO ELÉTRICA Quando a cardioversão ou desbrilação elétrica for necessária em crianças, alguns cuidados devem ser tomados para prevenir complicações, tais como: 44



• trocar as pás de adulto por pás infantis, visto que estas têm a vantagem de propor cionar adequado contato ao tórax menor; • inserir quantidade suciente de gel para cobrir a pá; • vericar rigorosamente a carga a ser administrada; • aplicar, se necessário, novos choques e colocar maior quantidade de gel nas pás, prevenindo, assim, queimaduras no tórax e proporcionando melhor condução elétrica (Fig. 4.4). FIG. 4.3

Sistema de controle da temperatura corporal.

FIG. 4.4

Cardioversor/desﬁbrilador com pás infantis.


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ANESTESIA GERAL NO CATETERISMO CARDÍACO PEDIÁTRICO Durante o estudo hemodinâmico, um dos objetivos é a obtenção de valores pressóricos de cavidades, circulações arterial e venosa e a identicação de anomalias quanto à estru tura e função. Para que esses valores mostrem um resultado dedigno, são necessárias algumas condições durante esse procedimento como os citados por Vargas1: • imobilidade, ausência de ansiedade e dor durante o tempo necessário; • adequada troca gasosa; • manutenção constante dos gases inalados que não devem alterar a composição dos gases circulantes; • ausência de depressão da função cardíaca e lesão miocárdica; • consumo de oxigênio sem valorizações importantes; • possibilidade de reversão rápida em caso de emergência; • manutenção do sistema cardiorrespiratório estável, sem produção de grandes alterações de uxo sangüíneo pulmonar e nas pressões relativas da circulação. Quando o exame é realizado em crianças, é muito difícil mantê-las tranqüilas, tornan do-se necessário o uso de anestesia geral 2. A criança imobilizada com agentes anesté sicos permite um exame mais rápido e seguro, facilitando principalmente as manobras de posicionamento para as angiograas2,3. Para que a anestesia seja realizada com segurança, devem-se tomar alguns cuidados antecipadamente, tais como: • checar os torpedos de oxigênio e de ar comprimido; • o funcionamento do carro de anestesia; • o funcionamento do aspirador; • conrmar jejum oral (seis horas) da criança. Em nosso serviço, contamos com um carro de anestesia Primus-Drager, acoplado a um monitor Innity Delta (Fig. 4.5). Anestesia é um caso de narcose com depressão do sistema nervoso central produzido por agentes farmacológicos, desenvolvendo também analgesia, relaxamento e perda de reexos4-6. Os anestésicos são divididos em duas classes: os que suspendem a sensibilidade em todo o corpo, como as técnicas de anestesia geral e sedação consciente, e aqueles que suspendem a sensação em partes do corpo, como as anestesias locorregional, epidural ou medular 4-5.

Anestesia geral comumente é obtida quando o anestésico é inalado ou administrado por via intravenosa; entre os agentes inalatórios, incluem-se os líquidos voláteis (halotano, enurano, isourano, sevourano e desurano) e os gases anestésicos (óxido nitroso), que produzem efeitos anestésicos quando inalados, devendo ser associados à adminis tração de oxigênio4-6.

Os agentes anestésicos têm como objetivo, durante a indução/manutenção de procedimentos anestésicos, manter o equilíbrio entre o cérebro, o sangue e outros tecidos. 46



FIG. 4.5

Carro de anestesia com monitor acoplado.

Os pacientes que se submetem à anestesia geral estão sujeitos a alterações no sistema cardiovascular, como depressão da contratilidade miocárdica, depressão do sistema respiratório, utuação da temperatura, pressão arterial, pressões de enchimento ventricular, volume sangüíneo e atividades do sistema nervoso autônomo3. As condições depressoras da função cardiovascular durante a realização de um procedimento anestésico geral são derivadas de diversos fatores, os quais podem ser descritos como efeitos diretos relacionados com anestésicos sobre o coração e efeitos indiretos mediados pelo sistema nervoso autônomo. Podemos citar ainda que, quando esses pacientes são mantidos de forma inadequada durante o procedimento anestésico geral,


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estão sujeitos a desenvolver ainda condições como hipoxemia, hipercalemia e acidose respiratória e/ou metabólica, que podem causar depressão miocárdica, deagrando a função de contratilidade e produzindo conseqüências adversas ao débito da freqüência e ritmo cardíaco, além de alterações em pressões venosa central e arterial3.

PRINCIPAIS AGENTES ANESTÉSICOS INALATÓRIOS HALOTANO É um dos anestésicos inalatórios mais utilizados; não é explosivo nem irritante. E a indução e a recuperação são relativamente rápidas. Produz facilmente insuciências respiratória e cardiovascular. O principal efeito adverso atribuído ao halotano é a lesão hepática6-9.

ÓXIDO NITROSO É um gás inodoro e não explosivo com muitas características vantajosas para a anestesia. Sua indução e recuperação são particularmente rápidas, devido ao seu baixo coeciente de partição sangue:gás, que é o principal fator que determina a velocidade de indução e de recuperação de um anestésico inalatório. Quanto mais baixo o coeciente de partição sangue:gás, mais rápidas a indução e a recuperação. Até recentemente foi considerado isento de efeitos graves indesejados6-9.

ENFLURANO É um anestésico halogenado similar ao halotano, mas menos metabolizado, portanto causa menos riscos de toxicidade. A indução e a recuperação são mais rápidas que a do halotano. Sua principal desvantagem é a possibilidade de causar convulsões durante a indução ou após a recuperação da anestesia6-9.

ISOFLURANO Apresenta resposta hemodinâmica similar à do enurano, diminui o débito cardíaco e a pressão arterial sistêmica. A freqüência cardíaca permanece estável; não é apreciavelmente metabolizado e mostra poucos sinais de toxicidade. Suas principais desvantagens são o custo

elevado, associado com a diculdade de separar os isômeros formados durante a síntese, e tendência relatada para aumentar a incidência dos ataques isquêmicos coronarianos 6-9.

SEVOFLURANO Líquido claro e incolor, que não irrita as vias aéreas e tem rápido início de ação, proporcionando rápida e suave indução. É o agente anestésico escolhido por nossa instituição, associado a outros anestésicos intravenosos. Além disso, proporciona parâmetros de despertar e de recuperação signicativamente mais rápidos que os do halotano. É um agente inalatório seguro, de baixa depressão cardiorrespiratória, que se mostra seguro e efetivo quando administrado concomitantemente a uma grande variedade de fármacos, inclusive os cardiovasculares.

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PRINCIPAIS AGENTES INTRAVENOSOS Mesmo os anestésicos inalatórios de ação mais rápida, como o óxido nitroso, levam alguns minutos para agir, causando um período de excitação antes de a anestesia ser induzida10. Os anestésicos intravenosos agem muito mais rápido, produzindo inconsciência em cerca de 20 segundos, logo que a droga atinge o cérebro a partir do local da injeção. Essas drogas são geralmente usadas para indução da anestesia.

Veja, a seguir, os principais agentes para indução.

TIOPENTAL É um hipnótico de rápida indução, devido à rápida transferência através da barreira hematencefálica, e curta duração (cerca de cinco minutos), em virtude da redistribuição, principalmente para o músculo. É lentamente metabolizado e capaz de acumular-se na gordura corporal. Não possui efeito analgésico e causa risco de vasoespasmo grave se injetado acidentalmente na artéria 6-9.

ETOMIDATO Trata-se de um hipnótico não barbitúrico, que não possui atividade analgésica. É similar ao tiopental, porém mais rapidamente metabolizado. Por apresentar menor risco de depressão cardiovascular, pode causar movimentos involuntários durante a indução e risco de supressão adrenocortical6-9.

PROPOFOL É um agente hipnótico disopropilfenolítico intravenoso, que produz indução rápida da anestesia com atividade excitatória mínima. É distribuído de forma ampla e rapida mente eliminado6-9.

CATETERISMO DIAGNÓSTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS O cateterismo cardíaco é um importante método que complementa o diagnóstico das mais diversas cardiopatias congênitas. Os dados a serem analisados são obtidos através de estudo angiográco, manometria e oximetria. Para o diagnóstico denitivo de algumas cardiopatias congênitas, é necessária a realização de provas farmacológicas e angiograa capilar pulmonar 11.

A oximetria é um método utilizado para medir a saturação de oxigênio nas amostras sangüíneas, em que o oxigênio contido no sangue é quanticado. Amostras de sangue da veia cava superior (VCS), tronco pulmonar (TP), átrio direito (AD), átrio esquerdo (AE), ventrículo direito (VD), ventrículo esquerdo (VE) e aorta (Ao) são colhidas e, no próprio Laboratório de Hemodinâmica, analisadas. © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.

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A manometria é o registro das pressões em todas as cavidades cateterizadas. Tais registros devem ser identicados pelo auxiliar de enfermagem da sala, com nome e registro do paciente, para posteriormente serem analisados pelo hemodinamicista. Por isso, a equipe de enfermagem que atua no Laboratório de Hemodinâmica deve estar treinada para manusear diversos equipamentos, além de atender aos exames e às intercorrências que possam surgir durante o cateterismo pediátrico. A cardiopatia congênita é denida como uma anormalidade tanto na estrutura como na função cardiocirculatória presente já ao nascimento, ocorrendo aproximadamente em 8 a cada 1.000 nascimentos 12-15. As cardiopatias congênitas são divididas em dois

grandes grupos: • cardiopatias acianogênicas; • cardiopatias cianogênicas.

CARDIOPATIAS ACIANOGÊNICAS As cardiopatias acianogênicas são constituídas por comunicações intercavitárias, intravasculares ou mistas, por alterações valvares (insuciência e estenose), por alterações miocárdicas, endocárdicas, pericárdicas e coronarianas 12. Entre as acianogênicas, as que aparecem com maior freqüência são persistência do canal arterial, comunicações interatriais e interventriculares12-15.

Persistência do canal arterial (PCA)

O canal arterial, chamado de ductus arteriosus, é um componente vital da circulação fetal normal. É um vaso curto e calibroso que leva todo o débito sangüíneo do ventrículo direito através do tronco da artéria pulmonar, diretamente para a aorta descendente12,16. O fechamento do canal arterial resulta da contração abrupta da camada muscular, livre do efeito relaxante produzido pelas prostaglandinas e pelo aumento do conteúdo de oxigênio na circulação sistêmica. Esse canal normalmente se fecha completamente em torno da segunda ou terceira semana de vida extra-uterina, tornando-se broso e formando o ligamento arterioso12,15-17.

Se não ocorrer esse fechamento, será estabelecida uma comunicação permanente entre as duas circulações (aorta e pulmonar), com repercussões para as cavidades cardíacas esquerda e direita. O volume desse escape aumenta o uxo pulmonar, ocorrendo sobrecarga volumétrica do átrio e ventrículo esquerdos, elevando ainda mais a pressão e a resistência pulmonares. A sintomatologia é determinada pela magnitude desse shunt 16,18,19. O quadro clínico da PCA depende do diâmetro. Geralmente, os pacientes com canal arterial pequeno apresentam efeito hemodinâmico mínimo, permanecendo assintomáticos por vários anos. Pacientes com PCA de grande calibre normalmente apresentam precocemente sinais de insuciência cardíaca congestiva, acompanhados por hipodesenvolvimento físico e história de infecções pulmonares de repetição16,18,19. Os sintomas típicos apresentados são taquipnéia, taquicardia, síncope, cianose, angina, febre, sudorese, tosse, episódios de hemoptise, irritabilidade, diculdade de alimentação e retardo no desenvolvimento pondero-estatural, podendo evoluir para hipertensão da artéria pulmonar 12,16,18,19. 50



ACHADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS A sobrecarga de câmaras direitas resulta em alterações eletrocardiográcas com aparecimento de onda P de amplitude aumentada, complexo QRS de morfologia polifásica em V1 por sobrecarga diastólica do ventrículo direito19. R AIOS-X DE TÓRAX Observa-se área cardíaca dentro da normalidade quando a PCA é pequena, aumento da câmara cardíaca esquerda e vascularidade pulmonar nos casos de importante reper cussão hemodinâmica19. ECO-DOPLLERCARDIOGRAMA Conrma o diagnóstico clínico sugestivo de defeito, dene as características do canal arterial e o Dopller analisa seu uxo 19.

CATETERISMO CARDÍACO É indicado, especialmente, como procedimento terapêutico. Comunicação interatrial (CIA)

A comunicação interatrial é um defeito septal atrial, que resulta da falência do desenvolvimento do septo que separa ambas as cavidades atriais, resultando em desvio de sangue da esquerda para a direita, acarretando maior ou menor sobrecarga das câmaras cardíacas direitas e do uxo pulmonar. É a cardiopatia congênita mais comum entre as cardiopatias que cursam com shunt esquerdo-direito12,18,19,20. Para facilitar a compreensão, essa cardiopatia é dividida em quatro tipos, segundo a sua localização: • Tipo ostium secundum: é o mais freqüente, ocorrendo em 70% dos casos, locali zado na fossa oval e decorrente da ausência ou da presença de orifícios na lâmina da fossa oval. • Tipo ostium primum: situado na porção ântero-inferior do septo interatrial, freqüentemente associado à ssura da cúspide anterior da valva mitral. • Tipo seio venoso: localizado próximo à veia cava superior e comumente associado à drenagem anômala da veia pulmonar superior direita, que drena na região do defeito e, às vezes, diretamente na veia cava superior. • Tipo seio coronário: é o mais raro e está relacionado com qualquer deciência na parede entre o seio coronário e o átrio esquerdo17,19. Pacientes portadores de CIA podem ser assintomáticos na maioria das vezes e, quando há comprometimento hemodinâmico, apresentar sintomas de dispnéia, palpitações e maior tendência a resfriados ou processos broncopulmonares19,21. ECG Geralmente o ritmo é sinusal, podendo ocorrer em adultos brilação ou futter atrial. Em 10% a 30% dos casos, há bloqueio AV de primeiro grau e discreta a moderada hiper troa ventricular direita.


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R ADIOGRAFIA DE TÓRAX Mostra aumento do átrio e ventrículo direitos e do tronco pulmonar com aorta dimi-

nuída, abaulamento de arco médio e trama vascular pulmonar aumentada na dependência do grau de desvio de sangue da esquerda para a direita. ACHADOS ECOCARDIOGRÁFICOS Mostram o local, diâmetro da CIA, grau de dilatação das câmaras direitas e pressão

média da artéria pulmonar. Comunicação interventricular (CIV)

É a cardiopatia mais comum na infância, correspondendo a 20% de todas as cardio patias congênitas. Freqüentemente está associada a outras cardiopatias, o que diculta a denição de uma classicação que englobe, de forma completa, todos os tipos de CIV 22. Anatomicamente, a CIV pode ser classicado em quatro tipos principais, com base em sua localização no septo interventricular: • Perimembranoso: são as mais comuns, envolvendo o septo membranoso, e seus limites podem estender-se em direção às porções infundibular, trabecular e de via de entrada.

• Muscular: relaciona-se totalmente com as porções musculares do septo e comporta, também, três subtipos: CIV muscular da via de entrada, trabecular e da via de saída. • Infundibular subarterial: é também muscular, correspondendo classicamente aos denominados subcristais. Os defeitos são formados pelas bordas da válvula aórtica ou pulmonar, ou ambas. • Mista: resultante da combinação em proporções variáveis das características anatômicas dos três tipos descritos anteriormente.

A repercussão hemodinâmica depende do tamanho da CIV, da relação entre a resis tência vascular sistêmica e a pulmonar e da presença de lesões associadas, sendo classi cadas em pequena, moderada e grande repercussão clínica. A criança portadora de CIV geralmente é assintomática, com desenvolvimento físico normal. Uma criança portadora de CIV com maior desvio de sangue, da esquerda para a direita, apresenta taquidispnéia, propensão a infecções pulmonares, broncospasmo, broncopneumonia de repetição, décit pondero-estatural e insuciência cardíaca congestiva por sobrecarga de volume pelo hiperuxo pulmonar. ACHADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS

As alterações eletrocardiográcas dependem da magnitude da CIV, da idade do paciente e da presença de lesões associadas. Podem apresentar morfologia normal ou discreta sobrecarga ventricular esquerda nas comunicações de pequeno calibre, sobre carga de ventrículos direito e esquerdo nas de moderada e maior magnitude, e o predomínio ventricular direito ocorre nos lactentes com hiperuxo ou nos pacientes com hiperresistência pulmonar.

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ACHADOS ECOCARDIOGRÁFICOS

Quando a CIV é grande, constata-se sobrecarga diastólica do ventrículo esquerdo e localiza-se a posição exata do defeito, permitindo a quanticação do seu tamanho, fornecendo também a pressão da artéria pulmonar, do ventrículo direito e do gradiente pressórico entre os dois ventrículos.

O cateterismo cardíaco tem como objetivo conrmar a existência do defeito, sua localização e suas características anatômicas, medir a resistência pulmonar e descartar lesões associadas. Estenose pulmonar valvar

É uma malformação congênita caracterizada por obstrução da passagem de sangue do ventrículo direito para a artéria pulmonar. Pode ser valvar, infundibular ou supravalvar em relação à valva pulmonar. As conseqüências hemodinâmicas dependem da gravidade da estenose. Quando grave, a pressão do ventrículo direito pode exceder a do esquerdo e ocorrer hipertroa ventricular direita, para manter o débito pulmonar 19. As manifestações clínicas, quando presentes, dependem do grau de obstrução. Podem ocorrer dispnéia, fatigabilidade, precordialgia, lipotimia aos esforços físicos e arritmias. Cianose periférica, insuciência cardíaca direita e morte súbita podem ocorrer durante a evolução da doença.

Coartação da aorta

A coartação da aorta é denida como um estreitamento, mais freqüentemente localizado no istmo aórtico, abaixo da artéria subclávia esquerda e próxima ao local de implantação do canal arterial. Entretanto, a coartação da aorta pode estar localizada entre as artérias carótida comum e subclávia esquerda, na aorta torácica descendente ou, ainda, na aorta abdominal, o que caracteriza uma classicação baseada na anatomia e na loca lização da estenose ao canal arterial. A coartação da aorta foi classicada por Bonnet, em 1903, em dois tipos: infantil e adulto. O primeiro era proximal à junção aortoductal e ocorria com a persistência do canal arterial. O tipo adulto era distal à origem do canal arterial, estando ocluído, coexistindo com extensa circulação colateral e sendo compatível com maior sobrevida. Atualmente, reconhecem-se três tipos de coartação: a pré-ductal, a justaductal ou paraductal e a pós-ductal 12,13. COARTAÇÃO PRÉ-DUCTAL

Este tipo de coartação é raro e associa-se mais freqüentemente à atresia aórtica e à hipoplasia do ventrículo esquerdo. COARTAÇÃO JUSTADUCTAL

É também infreqüente e a maioria acompanha-se de canal arterial ocluído. © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.

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COARTAÇÃO PÓS-DUCTAL

É o tipo mais comum e pode ser encontrado com o canal arterial permeável ou fechado. Quando o canal arterial, ou ductus arteriosus, encontra-se aberto, há quase sempre hipo plasia do istmo da aorta que se associa com lesões intracardíacas, como CIV, coração univentricular e conexão ventriculoarterial discordante.

A coartação produz um obstáculo à circulação do sangue na aorta, originando hiper tensão na parte superior do corpo e hipotensão na parte inferior. Em conseqüência, a circulação para essa parte do corpo se efetua pelas artérias colaterais, o que ocasiona pulsos diminuídos ou ausentes nos membros inferiores. A explicação mais simples para a hipertensão arterial presente nas crianças com coartação

de aorta é a de caráter hemodinâmico, por aumento da resistência conseqüente à obstrução. Na presença de anomalias associadas, como CIV e PCA, a coartação tende a agravar o circuito da esquerda para a direita13,14. O esforço imposto ao miocárdio por essas alterações hemodinâmicas tende a precipitar ou agravar quadros de insuciência cardíaca que se manifestam geralmente em recémnascidos e crianças pequenas. Pacientes com coartação podem ou não ter sintomas cardiovasculares na infância e adolescência, tais como insuciência cardíaca esquerda, representada por diminuição da tolerância a exercícios. Os sinais mais importantes são pulsos fracos nos membros inferiores e diminuição ou ausência dos pulsos femorais. A aferição da pressão arterial nos membros superiores e inferiores é importante e revela, como regra, hipertensão nos membros superiores e hipotensão nos inferiores. À ausculta, ouve-se sopro sistólico grau II na área aórtica e no bordo esternal esquerdo, assim como na região interescapular, sobre a área da coartação 13,15. Além dos achados clínicos, exames complementares como eletrocardiograa, RX, ecocardiograa e cateterismos são métodos diagnósticos importantes. À eletrocardio graa, revelam-se hipertroa ventricular direita e sobrecarga ventricular esquerda leve a moderada. Nos achados radiológicos, há cardiomegalia praticamente em todos os casos. No ecocardiograma, realizam-se o diagnóstico e a estimativa do gradiente de pressão através da coartação. E, por m, o cateterismo cardíaco, que será realizado somente na presença de lesões associadas, ou quando a alternativa para o tratamento é intervencionista pelo cateter balão13-16.

A decisão terapêutica dependerá das características do defeito, e a angioplastia com balão ou a cirurgia serão indicadas de acordo com o caso, devendo ser individualizadas as abordagens diagnóstica e terapêutica1.

Estenose aórtica

Constitui uma obstrução ao uxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para a aorta, ou seja, a obstrução ao esvaziamento da cavidade ventricular pode processar-se no local da valva aórtica, na região subvalvar ou supravalvar. Cada uma dessas obstruções tem características anatômicas bem denidas, produzindo sobrecarga sistólica do ventrículo esquerdo, aumento do consumo de oxigênio e, em determinadas circunstâncias, falência ventricular esquerda. 54



A valva aórtica normal é composta de três folhetos ou cúspides, mas pode apresentar-se bivalvulada, monovalvulada ou até tetravalvulada. Alterações no ventrículo esquerdo podem estar presentes, sendo a broelastose ventricular associação comum nos casos de estenose valvar crítica.

O tipo mais comum de estenose subaórtica é a chamada xa, devido à presença de um anel completo ou uma meia-lua de tecido broelástico, abaixo da valva aórtica. Na este nose supravalvar aórtica, o estreitamento situa-se acima do plano valvar e da origem das artérias coronárias, as quais são geralmente dilatadas e com paredes espessadas12,13,16. De acordo com a gravidade da obstrução, o ventrículo esquerdo aumenta a pressão sistólica. A hipertroa secundária resulta em menor distensibilidade, com conseqüente aumento da pressão nal diastólica, interferindo no enchimento ventricular. Em conseqüência, ocorre aumento de pressão no átrio esquerdo, produzindo protrusão do septo interatrial para a direita e a válvula do forâmen oval torna-se incompetente. Dentro da siopatologia e da história natural dessa cardiopatia, consideram-se três grupos bem diferentes: estenose leve, quando o gradiente sistólico entre o ventrículo esquerdo e a aorta é inferior a 50 mmHg, moderada, quando o gradiente estiver entre 50 e 70 mmHg, e grave, quando for superior a 70 mmHg. Do ponto de vista do quadro clínico, a evolução está diretamente relacionada ao grau de comprometimento valvar; nos casos de estenose aórtica grave, geralmente as mani festações são precoces e surgem já no período neonatal, com quadros que variam desde insuciência cardíaca congestiva até baixo débito cardíaco. Nos casos em que a estenose é moderada ou leve, recomenda-se acompanhamento clínico, avaliando-se o gradiente ventrículo esquerdo/aorta12,13,17. O eletrocardiograma nos casos mais graves pode demonstrar hipertroa de ventrículo esquerdo, ao exame radiológico a área cardíaca, em geral, é de tamanho normal. Quando a evolução é demorada, a hipertroa segue-se à dilatação, manifestando-se ao RX por cardiomegalia de graus variáveis. O ecocardiograma demonstra a quanticação da lesão e o local da obstrução. O cateterismo cardíaco tem como nalidade valorizar o grau de gravidade da estenose e sua localização.

Uma vez decidida a correção da estenose, pode-se dispor de dois tipos de tratamento, sendo um por cateterismo intervencionista (valvoplastia) e outro por meio de cirurgia (valvotomia)12,13,16.

CARDIOPATIAS CIANOGÊNICAS A cardiopatia cianogênica é denida como uma lesão que tem capacidade de produzir cianose, pois o sangue não oxigenado entra na circulação sistêmica12-15,23. As cardiopatias congênitas cianogênicas são tetralogia de Fallot e transposição das grandes artérias. Tetralogia de Fallot (T 4F)

Como entidade isolada, a tetralogia de Fallot (T4F) é a má formação mais comum em crianças nascidas com cardiopatia cianótica, com incidência de aproximadamente 10% entre as cardiopatias cardíacas congênitas12,13,15-17.


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A tetralogia de Fallot é caracterizada por um complexo de malformações: estenose pulmonar, comunicação interventricular, cavalgamento aórtico e hipertroa do ventrículo direito, com conseqüente obstrução da via de saída do ventrículo direito. As conseqüências hemodinâmicas da T4F são determinadas pela gravidade da obstrução da via de saída do ventrículo direito, superimposta pela presença de defeito septal ventri cular (CIV). Assim, resulta em equalização das pressões dos dois ventrículos, o que leva a ambos se comportarem como uma câmara de ejeção comum. Quando a obstrução na via de saída do ventrículo direito é mínima, o uxo pulmonar excede o sistêmico, havendo um shunt da esquerda para a direita (E–D), sendo a cianose ausente. Quando a obstrução é signicativa, o shunt dominante é da direita para a esquerda (D–E) e a cianose é permanente. Nessa situação, o uxo sistêmico é maior que o pulmonar e a cianose depende do grau de estenose pulmonar.

O quadro clínico caracteriza-se por cianose, dedos baqueteados, sopro sistólico e posição de cócoras adotada pelas crianças, com o objetivo de aliviar a hipoxemia e a dispnéia. Com essa postura, a criança aumenta a resistência periférica pelo acotovela mento das artérias ilíacas, tornando mais fácil o sangue vencer a resistência oposta pela obstrução da via de saída do ventrículo direito do que ganhar a circulação sistêmica. Outro importante quadro clínico é o aparecimento de crises hipoxêmicas, sendo potencialmente perigoso e gerando risco de dano cerebral ou morte. Essas crises são precipitadas por

choro, alimentação, exercícios ou banho. Caracterizam-se por hiperpnéia, aumento da cianose, rigidez ou acidez generalizada12-17. Ao eletrocardiograma, o mais freqüente é a sobrecarga ventricular direita. No RX, o achado típico é a conguração da área cardíaca em concavidade do arco médio corres pondente à hipoplasia da artéria pulmonar e ao aumento do ventrículo direito, tornando a ponta do coração proeminente, conhecida como tamanho holandês (ou coeur em abot , em francês)13,15. À ecocardiograa, visualizam-se hipertroa do ventrículo direito, CIV e cavalgamento aórtico, e a anatomia da artéria coronária, o cateterismo e a angiocar diograa completam o diagnóstico (se houver dúvidas diagnósticas). O tratamento é cirúrgico, podendo ser cirurgia paliativa (Blalock-Taussig) ou correção total12-16.

Transposição das grandes artérias

É uma anomalia congênita cianogênica, caracterizada pela origem das grandes artérias de ventrículos inapropriados. A aorta emerge do ventrículo direito, recebe sangue venoso de retorno e artéria pulmonar, saindo do ventrículo esquerdo e recebendo sangue arterializado deste. Há, portanto, discordância ventriculoarterial. Criam-se, desta forma, dois circuitos paralelos independentes. Um circuito traz o sangue dos pulmões e volta (AE – VE – AP) e o outro traz o sangue da periferia e volta (AD – VD – AO). Essa situação seria incompatível com a vida se não houvesse um shunt (CIA, CIV, PCA) que faz a mistura entre as duas circulações, e é dessa mistura que depende a vida da criança. As transposições podem ser classicadas de acordo com a posição da aorta, em D-trans posição (D-TGA), quando a aorta estiver à direita, e L-transposição (L-TGA), quando a aorta estiver à esquerda da artéria pulmonar 13,15,16. 56



A D-TGA pode ser classicada em dois grandes grupos: • transposição simples, em que o septo interventricular é intacto, não há obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo, podendo associar-se com outras lesões com PCA; • transposição complicada, acompanhada de CIV e/ou obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, podendo coexistir coartação de aorta ou interrupção do arco aórtico.

Os efeitos da D-TGA sobre o coração tornam-se assim facilmente compreensíveis. Se as intercomunicações são inadequadas, as conseqüências são cianose, hipoxemia e falência cardíaca congestiva. Os achados ecocardiográcos conrmam as anomalias de conexão. Não há um trata mento médico efetivo para o problema produzido pelas anormalidades da conexão ventriculoarterial. A época apropriada para a correção cirúrgica e o tipo de cirurgia proposta dependerão dos defeitos associados13,15,16.

CATETERISMO INTERVENCIONISTA NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Segundo Filho et al .24, entre as malformações cardiovasculares, as comunicações do tipo persistência do canal arterial (PCA), comunicação interatrial (CIA) e comunicação interventricular (CIV) desempenham papel importante por perfazerem juntas mais de 40% do total das cardiopatias congênitas. O tratamento cirúrgico ainda é a terapia-padrão para essas patologias, com alto índice de sucesso e baixa mortalidade. Entretanto, ainda possui níveis elevados de morbidade e constitui trauma para familiares e pacientes geralmente crianças. Por isso, nos últimos 20 anos vem se desenvolvendo cada vez mais o tratamento dessas patologias através da intervenção percutânea com a colocação de próteses para o fechamento desses shunts. Outras patologias congênitas também têm sido beneciadas com o tratamento por intervenção percutânea desde 1982, quando Kan et al .25 introduziram a técnica da valvo plastia pulmonar. A partir da padronização dessa técnica, todas as estruturas estenóticas valvares também passaram a ser abordadas por cateter balão. O instrumental necessário para a realização desses procedimentos vem sofrendo grande avanço tecnológico. Fios-guia, introdutores, cateter balão de baixo perl e de alta pressão, entre outros, passaram a ser o arsenal obrigatório em todos os Laboratórios de Hemodinâmica. A década de 1990 caracterizou-se pelo avanço no desenvolvimento das endopróteses, permitindo o fechamento de CIA, CIV, PCA, fístulas arteriovenosas ou venovenosas. Fontes et al .11 armaram que cerca de 30% das cardiopatias congênitas podem sofrer algum tipo de tratamento na sala de hemodinâmica.

ATRIOSSEPTOSTOMIA Criada por Rashiking et al .26, em 1966, esta técnica consiste na ruptura do septo interatrial por meio de um cateter balão (Fig. 4.6), com o objetivo de estabelecer adequada


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e ampla comunicação entre os átrios em crianças portadoras de cardiopatias que levam à hipoxemia, com a nalidade de aumentar a saturação arterial de oxigênio. Utilizada em recém-nascidos, enquanto o septo interatrial ainda é no, os mais bene ciados são os que apresentam atresia pulmonar com septo interventricular íntegro, atresia tricúspide, conexão venosa pulmonar total e coração esquerdo hipoplásico. Outra técnica de atriosseptostomia é a da lâmina de Park et al .27, que consiste num cateter com uma lâmina, também com o objetivo de estabelecer adequada e ampla comunicação entre os átrios. Enquanto na atriosseptostomia por balão amplia-se ou cria-se uma comunicação no nível da membrana da fossa oval, na técnica de Park, pode-se estender os limites de ampliação aos bordos da fossa oval. Devido à sua complexidade, esse procedimento é reservado a septos interatriais de grande espessura28.

As complicações mais freqüentes desta técnica são embolizações, risco de abertura não adequada e lesões do átrio esquerdo.

FIG. 4.6

Atriosseptostomia com balão.

VALVOPLASTIA PULMONAR POR CATETER BALÃO Atualmente, a valvoplastia pulmonar é o método de escolha para o tratamento da estenose pulmonar valvar, em todas as faixas etárias29. O procedimento é tecnicamente simples, de baixo risco, mas oferece alguma diculdade em pacientes no período neonatal, devido ao baixo peso corporal e ao difícil manuseio do instrumental. A valvoplastia pulmonar é indicada a pacientes com EPV, com gradiente sistólico acima de 50 mmHg, levando-se em consideração o bom desenvolvimento do anel pulmonar (Fig. 4.7). Em nossa instituição, esse procedimento vem sendo realizado desde 1983, com alto índice de sucesso e baixa taxa de mortalidade.

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FIG. 4.7

Valvoplastia pulmonar.

As complicações tardias mais freqüentes são reestenose e insuciência pulmonar, de grau discreto a moderado, que geralmente evoluem sem alterações hemodinâmicas perturbadoras11.

VALVOPLASTIA AÓRTICA COM CATETER BALÃO A estenose da valva aórtica congênita apresenta a possibiidade de tratamento cirúr-

gico, que é muito invasivo. Pacientes operados vêm demonstrando complicações tardias importantes, como reestenose, insuciência aórtica e endocardite infecciosa, tendo ainda somente um valor paliativo.

A dilatação com cateter balão demonstrou, segundo Hornuny

et al .29,

ser um bom

paliativo para a estenose da valva aórtica em lactentes e crianças com resultado seme-

lhante ao cirúrgico, porém muito menos invasivo. Sua utilização em pacientes adultos jovens tem alcançado algum sucesso naqueles sem calcicação da válvula. O procedimento pode ser realizado por via transeptal retrógrada ou anterógrada 29 (Fig. 4.8), que é a utilizada em nosso serviço. A redução do gradiente valvar é variável, mas geralmente se considera bem-sucedida a remediação da situação da criança por vários

anos, permitindo adiar eventual procedimento cirúrgico. As complicações mais freqüentes da valvoplastia aórtica são ruptura ou pseudo-aneurisma da artéria femoral, sangramento da artéria femoral que requeira transfusão, endocardite bacteriana e perfuração do ventrículo esquerdo com tamponamento30.


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FIG. 4.8

Valvoplastia aórtica.

ANGIOPLASTIA E STENTS NA COARTAÇÃO DA AORTA A CoAo é uma cardiopatia freqüente e, embora tratada cirurgicamente desde 1944 e por cateter balão desde 1982, a escolha do tipo de tratamento ainda é um tema polêmico; nos dias de hoje, o emprego de próteses endovasculares ( stents) tem se constituindo numa nova alternativa no tratamento em casos selecionados.

Em 1982, Lock 31 realizou os primeiros estudos experimentais e, a seguir, Finley et al .32 publicaram um caso de dilatação em criança com sucesso. Em 1984, Labadidi et al.33 descreveram uma série maior de casos de dilatação na CoAo. A decisão entre a cirurgia e a angioplastia por balão depende da seleção de casos e da experiência do grupo hemodinamicista, sendo indicadas, por Fontes et al .34, a crianças com mais de 6 meses de idade, com insuciência cardíaca congestiva, hipertensão arterial e gradiente de pressão acima de 30 mmHg.

Porém, quando há associação com outros defeitos de grande repercussão hemodinâmica (PCA, CIA, CIV, EAo), indica-se tratamento cirúrgico, a não ser como procedi mento paliativo com a nalidade de aguardar melhora das condições clínicas do paciente para a realização da cirurgia.

Atualmente, a abordagem em adolescentes e adultos é feita com o emprego de stents (Fig. 4.9), uma grande conquista no tratamento da CoAo, uma vez que estes parecem resultar em melhor desenlace clínico para esses pacientes, eliminando ou reduzindo signicativamente as duas grandes complicações do balão: a recoartação e a formação de aneurisma. COILS E PRÓTESES PARA OCLUSÃO PERCUTÂNEA DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL

A oclusão da cardiopatia congênita freqüente, em geral, é realizada na infância, porém existe um número razoável de pacientes cujo diagnóstico é feito somente na idade adulta.

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FIG. 4.9

Idade 2 meses

Pré

7 m após redilatação

36 m após

Tratamento de CoAo com implante de stent.

A oclusão percutânea do canal arterial foi iniciada em 1971 por Portsman et al .35 e, depois, Rashkind et al.36 desenvolveram a prótese de dupla umbrella, com um sistema controlado de liberação, cujo implante por via venosa foi um grande avanço, mas foi retirado do mercado devido ao avanço de outras próteses e por oferecer considerável incidência de shunt residual tardio.

Em 1992, coils, ou molas de Gianturco, começaram a ser utilizadas para oclusão do canal arterial de pequeno diâmetro, de simples implante, sendo amplamente difundidas pelo mundo24 (Fig. 4.10). FIG. 4.10

Coils ou molas de Gianturco.

Apresentam baixas taxas de shunt residual, porém, por não possuírem sistema de libe-

ração controlada, a ocorrência de embolização para os ramos pulmonares é possível.


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O implante de coils, por meio de sistemas de liberação controlada, praticamente

resolveu esse problema. Outras complicações, como hemólise, estenose do ramo esquerdo da artéria pulmonar e endarterite, raramente são descritas. Os coils também constituem ótimas alternativas para a oclusão de shunts residuais tardios após implante prévio de outras próteses. O Oclusor Ductal de Amplatzer, utilizado desde 1998 no IDPC, dispositivo autoexpansível confeccionado de malha metálica de nitinol, possui “memória” intrínseca. O dispositivo escolhido para o implante deve ser de 1 a 2 mm maior que o diâmetro mínimo do canal. Após 15 minutos, deve-se realizar aortograa para a avaliação da posição da prótese e detecção de shunt residual.

Os resultados são muito bons e o sistema mostrou-se simples, de fácil aprendizado, seguro e com baixa probabilidade de embolização28 (Fig. 4.11).

FIG. 4.11

Oclusor Ductal de Amplatzer.

OCLUSÃO PERCUTÂNEA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) A comunicação interatrial (CIA) é uma das mais freqüentes cardiopatias congênitas, e o defeito do ostium secundum ocorre em 75% dos casos de CIA37. A oclusão percutânea da CIA, do tipo ostium secundum, vem sendo realizada desde 1976 por King et al .38. Em 2000, Pedra et al .37 descreveram o uso da prótese de CardioSEAL (NMT Boston, MA, EUA), com sucesso em todos os pacientes selecionados para o implante.

Outras próteses vêm sendo utilizadas 39, entre elas: Starex (NMT Boston, MA,

EUA), dispositivo abotoável Buttoned Device (Custon Medical Devices-Amarillo, Tx, EUA), ASDOS atrial septal device occludes system (Osypka Corp., Grenzach-Wyhlen, Alemanha), Das Angel Wings (Microvena-Vadnais, MN, EUA) (Fig. 4.12). 62



FIG. 4.12

Cateter de furo terminal

CardioSEAL

Mecanismo de liberação

Disco de átrio direito

Amplatzer Sistema de liberação

Disco do átrio esquerdo

Contra-oclusor Botão

Sideris

Fio de nylon Oclusor Bainha

Umbrella direita

Umbrella esquerda

ASDOS Cateter de torque Cânula

Fio-guia

Estrutura Tecido

Cateter de liberação

Anel estrutural

Angel

Mecanismo de liberação

Próteses utilizadas para oclusão percutânea da CIA, do tipo ostium secundum.

Em 1997, utilizou-se, pela primeira vez, a prótese auto-ajustável Amplatzer septal ocluder (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN, EUA), confeccionada em nitinol, liga metálica com propriedades superelásticas com memória, que permite seu recolhi mento e reposicionamento inúmeras vezes sem deformação. Essa prótese é formada por dois discos de retenção interligados por uma ponte (cintura) entre si, formando, assim, uma peça única39 (Fig. 4.13).


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FIG. 4.13

Discos de retenção

Cintura

Discos de poliéster

Terminais metálicos

Prótese auto-ajustável Amplatzer septal ocluder (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN, EUA).

A prótese é preenchida por bras de poliéster, que apresentam baixa resposta inamatória e alto grau de trombogenicidade, que favorece o rápido fechamento do defeito. A prótese de Amplatzer apresenta algumas vantagens sobre as demais, tais como: • introdutores menores; • menor tamanho do dispositivo em relação ao defeito; • método de implante de fácil aplicabilidade; • menor tempo de uoroscopia; • recuperação e reposicionamento por via endovascular; • núcleo central (cintura) que dá estabilidade ao dispositivo40. O fechamento percutâneo da CIA, do tipo ostium secundum com a prótese de Amplatzer, tem sido demonstrado como procedimento seguro, com alto índice de ecácia e poucas complicações pré e pós-procedimento (Fig. 4.14). Segundo Braga39, complicações maiores tardias não foram observadas.

OCLUSÃO PERCUTÂNEA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) O primeiro relato de oclusão percutânea de CIV foi de Lock et al .41, em 1988, que utilizaram a umbrella dupla de Rashkind. É indicada a pacientes com defeitos muscu lares do septo ventricular, defeito residual pós-cirúrgico e defeito do septo ventricular decorrente de infarto agudo de miocárdio.

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FIG. 4.14

Oclusão do canal arterial com prótese de Amplatzer.

Contra-indicam-se CIV perimembranosa, devido à proximidade das válvulas semilunares e dos átrios ventriculares, e CIV muita extensa42. Os procedimentos devem ser realizados sob anestesia geral, devido à necessidade de realização de ecocardiograma transesofágico, que determinará o número, tamanho e localização da CIV. As próteses mais usadas atualmente para a oclusão percutânea da CIV são as de Amplatzer e CardioSEAL (Fig. 4.15).

FIG. 4.15

Oclusão de CIV – Próteses de Amplatzer.

Complicações futuras, relacionadas a distúrbios hemodinâmicos, são arritmias e hipotensão, que devem ser tratadas rapidamente com cardioversão elétrica, transfusões sangüíneas, anestesia geral, ventilação mecânica e monitorização em UTI 24. Outras complicações podem ocorrer, entre elas hemotórax, embolia gasosa e derrame pericárdico.


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A oclusão percutânea da CIV ainda é uma técnica de difícil realização, que necessita de uma equipe experiente constituída de hemodinamicista, anestesiologista e também de cirurgiões para a sua realização. Da mesma forma, também uma equipe de enfermagem bem treinada, com experiência em atendimento de emergências, deve estar disponível.

ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NOS PROCEDIMENTOS PEDIÁTRICOS PRÉ, TRANS E PÓS-PROCEDIMENTOS PRÉ-PROCEDIMENTOS Em todos os procedimentos, diagnósticos ou terapêuticos, a enfermeira dos laboratórios de hemodinâmica checa os exames pré-operatórios, a tipagem sangüínea e a disponibilidade de retaguarda cirúrgica (em casos especícos). Ela também é responsável pelo preparo de toda a infra-estrutura para realização de cada procedimento, além da equipe de enfermagem. A equipe de enfermagem recebe a criança acompanhada pela mãe, confere o peso, a altura e o jejum, acompanhando-a à sala de exame para ser posicionada e anestesiada. Enquanto a criança recebe anestesia geral pelo médico anestesista, a enfermeira e sua equipe auxiliar monitoram a criança, procedem à restrição dos MMII com talas, posicionam a manta térmica adequando a temperatura do aparelho e preparam o campo operatório estéril. Ainda, preparam as seringas para a oximetria, isto é, seringas de 1 ml são heparinizadas, e o material menos especíco pode ser colocado na mesa auxiliar, tais como: cateteres para diagnósticos, os-guia, introdutores pediátricos ou não etc. Preparo da mesa auxiliar

Semelhante ao da mesa utilizada para procedimentos em pacientes adultos, porém a dose de heparina para o preparo da solução decimal é a colocada na cuba-rim, devendo ser a metade, isto é, 0,5 ml na seringa e 0,5 ml na cuba. Se for necessária a dissecção arterial ou venosa, uma caixa de material infantil deve estar disponível e conter pinças menores e mais delicadas.

TRANSPROCEDIMENTOS Todo material especíco a cada procedimento deve ser providenciado pela enfer meira do LH, tais como: coils, stents, cateteres balão, próteses para oclusão de CIA, CIV, entre outros. A enfermeira faz as oximetrias das amostras colhidas pelo médico hemodinamicista, informando os resultados imediatamente após anotá-los em um caderno especíco. Com sua equipe auxiliar, deve atender às solicitações médicas de manometria e cineangio graa. Ainda, toda a equipe de enfermagem deve estar atenta às intercorrências quando ocorrerem.

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PÓS-PROCEDIMENTO Constatado o sucesso do procedimento, após a retirada dos introdutores e a compressão hemostática nos locais puncionados, a enfermeira do LH faz o curativo compressivo, mantendo a imobilização dos membros cateterizados, prevenindo possíveis sangramentos e a formação de hematomas. Efetua, ainda, o preenchimento da folha de evolução e prescrição de enfermagem, completa as anotações, se necessário, indicando a quantidade de contraste injetado e o número do introdutor utilizado na punção.

Com o médico anestesista, a enfermeira acompanha a criança até a UTI pediátrica, onde esta cará internada por 24 horas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Além dos procedimentos terapêuticos citados, outros vêm sendo realizados no Laboratório de Hemodinâmica para o tratamento de crianças portadoras de cardiopatia congênita e a equipe de enfermagem deve estar preparada e treinada para atendê-las prontamente com a equipe multiprossional.

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4 - Cateterismo Diagnóstico e Intervencionista Nas Cardiopatias Congênitas

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