KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA RUMAH SAKIT OLAHRAGA NASIONAL
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAPORAN PELAPORAN KONDISI PASIEN KEPADA DOKTER
No. Dokumen
:
RSON.01.1. RANAP003
Versi : 2016 No. : 00 Revisi Tanggal September : Efektif 2016 Halaman 12 dari 4
1.
Judul
: Standar Operasional Prosedur Pelaporan Kondisi Pasien Kepada Dokter
2.
Penulis
: 1. DR. dr. Basuki Supartono, Sp. OT, FICS, MARS 2. dr. Hendra Supriawan 3. dr. Bunga Listia Paramita
3.
Otorisasi
: DR. dr. Basuki Supartono, Sp.OT, FICS, MARS
Tanggal 4.
Versi
: 2016
5.
Revisi
: 00
Tanggal
6.
/ Bulan
/ Tahun
/ Bulan
/ Tahun
Tujuan
Memastikan bahwa DPJP/supervisor medik mendapatkan data pasien yang berkualitas untuk memutuskan tindakan selanjutnya bagi pasien.
7.
Pelaksana
Seluruh Dokter Jaga, Perawat dan Bidan di Rawat Inap, R. Bayi, R. Bersalin, dan HCU/ICU RS Olahraga Nasional.
8.
Prosedur
Prosedur ini dibagi menjadi tiga tahapan, yaitu : 1) tahap persiapan, 2) tahap pelaksanaan, 3) tahap pasca pelaksanaan. 8.1. Persiapan Prosedur
8.1.1
Siapkan peralatan yang diperlukan yaitu : a. Pulpen dengan tinta biru dan status pasien b. Hasil pemeriksaan penunjang terbaru yang akan dilaporkan c. Form catatan Form catatan perkembangan pasien terintegrasi (lampiran 7) d. Formulir konsultasi yang telah ditulis oleh dokter jaga/ DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) (jika ada permintaan konsultasi) e. Formulir lainnya (jika diperlukan) (tabel 3)
8.2. Pelaksanaan Prosedur
8.2.1. Bacalah SOAP yang ditulis oleh petugas shift petugas shift sebelumnya pada form form catatan perkembangan pasien terintegrasi di dalam status pasien. 8.2.2. Lakukan kunjungan dan pengkajian ulang ke setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya pada awal shift awal shift . 12
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA RUMAH SAKIT OLAHRAGA NASIONAL
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAPORAN KONDISI PASIEN KEPADA DOKTER
No. Dokumen
:
RSON.01.1. RANAP003
Versi : 2016 No. : 00 Revisi Tanggal September : Efektif 2016 Halaman 13 dari 4
8.2.3. Buatlah asuhan keperawatan pasien tersebut sesuai SOP Pembuatan Asuhan Keperawatan. 8.2.4. Laporkan kondisi pasien terakhir setelah dilakukan pengkajian kepada dokter jaga atau DPJP. 8.2.5. Tanyakan tentang rencana visite pasien kepada dokter jaga atau DPJP. 8.2.6. Dampingi setiap visitasi dan pemeriksaan pasien yang dilakukan oleh dokter jaga dan DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien). 8.2.7. Berikan formulir yang diperlukan oleh dokter jaga / DPJP / dokter konsul saat visite berlangsung (tabel 3). 8.2.8. Minta dokter jaga / DPJP menuliskan hasil visit pada form catatan perkembangan pasien terintegrasi (lampiran 7). Pastikan dokter jaga / DPJP telah menuliskan nama dan tandatangannya. 8.2.9. Minta dokter konsul untuk menuliskan hasil visit pada formulir konsultasi. Pastikan dokter konsul telah menuliskan nama dan tandatangannya. 8.2.10. Catat hasil visitasi pada buku visit dokter, kemudian pindahkan ke dalam form catatan perkembangan pasien terintegrasi (lampiran 7). Tandatangani dan berikan nama petugas pendamping visite. 8.2.11. Laporkan kepada dokter jaga dan DPJP setiap ada perubahan status klinis pasien dan setiap ada hasil pemeriksaan penunjang terbaru dari pasien. 8.2.12. Tingkatkan frekuensi pengkajian pasien jika kondisi klinis pasien tidak stabil atau buruk, dan laporkan kepada dokter jaga dan DPJP, baik secara langsung atau melalui telepon sesuai dengan SOP Komunikasi Melalui Telepon dengan Metode TBaK. 8.2.13. Catat setiap ada instruksi baru yang diperintahkan pada form catatan perkembangan pasien terintegrasi (lampiran 7) yang ada pada status pasien. Tanda tangani dan berikan nama petugas yang menerima instruksi. 8.2.14. Jalankan setiap tindakan dan instruksi yang diberikan oleh DPJP / dokter konsul. 8.2.15. Lakukan koordinasi dengan unit-unit terkait sesuai kebutuhan pasien : laboratorium, radiologi, fisioterapi, farmasi, kamar bedah, atau HCU/ICU.
8.3. Pasca Pelaksanaan Prosedur
8.3.1. Rapikan dan kembalikan alat tulis dan status pasien ke tempat semula. 8.3.2. Selesai. 13
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA RUMAH SAKIT OLAHRAGA NASIONAL
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAPORAN KONDISI PASIEN KEPADA DOKTER
9.
10.
No. Dokumen
:
RSON.01.1. RANAP003
Versi : 2016 No. : 00 Revisi Tanggal September : Efektif 2016 Halaman 14 dari 4
Penanggung Jawab
9.1.
Kepala Bidang Pelayanan Medik
9.2.
Kepala Bidang Keperawatan
9.3.
Direktur RS Olahraga Nasional
Aplikasi dengan SOP lain
10.1. SOP Perawat Jaga RS Olahraga Nasional 10.2. SOP Pembuatan Asuhan Keperawatan 10.3. SOP Komunikasi Efektif dengan Model SBAR 10.4. SOP Komunikasi Melalui Telepon dengan Metode TBaK
11.
Peristilahan
11.1.
DPJP
: Dokter Penanggung Jawab Pasien
11.2.
HCU
: High Care Unit
11.3.
ICU
: Intensive Care Unit
11.4.
SOAP adalah catatan medis yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis terdiri
dari : 1. Subjektif
: Data pasien melalui anamnesis (wawancara) langsung
2. Objektif
: Data objektif dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik dan laboratorium
3. Assesment : Analisis dan interpretasi berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan diagnosa, masalah potensial, serta perlu atau tidaknya dilakukan tindakan segera. 4. Plan 11.5.
12.
: Rencana dari tindakan yang akan diberikan.
Visite adalah kegiatan mengunjungi pasien yang dilakukan oleh dokter.
Daftar Pustaka
12.1. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 12.2. Undang - Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 12.3. Permenkes No. 69 Tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien. 12.4. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah. 14
No. Dokumen
KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA RUMAH SAKIT OLAHRAGA NASIONAL
:
RSON.01.1. RANAP003
Versi : 2016 No. : 00 Revisi Tanggal September : Efektif 2016 Halaman 15 dari 4
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAPORAN KONDISI PASIEN KEPADA DOKTER
12.5. Supartono, Basuki. 2016. Teknik Penulisan Standard Operating Procedure (SOP) dalam Media Informasi Rumah Sakit RSON, edisi Keenam, Tahun III, hal 10-27.
13.
Lampiran
13.1. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (lampiran 7)
14.
13.2.
Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Klinik (lampiran 8)
13.3.
Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi (lampiran 9)
13.4.
Formulir Konsultasi (lampiran 10)
13.5.
Kertas Resep (lampiran 11)
13.6.
Tabel Formulir yang Disiapkan Saat Melaporkan Kond isi Pasien (tabel 3)
Akses
Akses terbuka
Ditulis Oleh
Diperiksa Oleh
dr. Hendra Supriawan
dr. Gunawan Sukoco
dr. Bunga Listia Paramita Dokter Umum
Krisdiyanto, ATEM Reviewer
Ditetapkan Oleh
DR. dr. Basuki Supartono, Sp.OT, FICS, MARS Direktur
Seluruh informasi dalam dokumen ini adalah hak milik dan properti Rumah Sakit Olahraga Nasional. Dokumen ini tidak dapat digandakan kecuali dengan izin atau instruksi dari Rumah Sakit Olahraga Nasional.
15
