LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002). Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum, 2008) Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011). 2011). Jadi Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh berbagai sumber yaitu dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas yang mengenai kulitmukosa dan jaringan yang lebih dalam.
B. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
1. Berdasarkan penyebab: a. Luka bakar karena api b. Luka bakar karena air panas c. Luka bakar karena bahan kimia d. Luka bakar karena listrik e. Luka bakar karena radiasi f. Luka bakar karena suhu rendah ( frost frost bite) bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar: a. Luka bakar derajat I(super ficial partial-thickness) Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat deraja t pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis. 34
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas. b. Luka bakar derajat II(Deep Partial-Thickness) Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua: 1. Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari. 2. Derajat II dalam (deep) Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. c. Luka bakar derajat III( Full Thickness) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka a. Luka bakar ringan/ minor 1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa 2)
Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. b. Luka bakar sedang (moderate (moderate burn) burn)
34
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % 2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % 3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. c.
Luka bakar berat (major ( major burn) burn) 1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun 2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama 3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum 4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar 5) Luka bakar listrik tegangan tinggi 6) Disertai trauma lainnya 7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
C. ETIOLOGI
1. Paparan api a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak. b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak. 2. Scalds (air panas) Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama 34
lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan. 3. Uap panas Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru. 4. Gas panas Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema. 5. Aliran listrik Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan menyebabkan luka bakar tambahan. 6. Zat kimia (asam atau basa) 7. Radiasi 8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
D. PATOFISIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimiawi kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan SC tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas / penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas kulit dan kematian sel – sel – sel. sel. Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyababkan terjadinya
edema
yang
dapat
berlanjut
pada
keadaan
hypovolemia
dan
hemokonsentrasi.Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa factor: 1.
Peningkatan mineral okortikoid a.
Retensi air, Na dan Cl 34
b. 2.
Ekskresi kalium
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah Keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.
3.
Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga mempengarihi seluruh system tubuh sehingga menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas (mayor), tubuh tak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga di
pengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air panas, minyak panas, listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup.Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain : 1.
Keluasan luka bakar
2.
Kedalaman luka bakar
3.
Umur
4.
Agen penyebab
5.
Fraktur atau luka – luka – luka luka yang menyertai
6.
Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, DM, jantung, jantung, ginjal dll
7.
Obesitas
8.
Adanya trauma inhalasi
34
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Karakteristik Luka Bakar Menurut Kedalaman Kedalaman
BagianKulit
dan Penyebab
Yang
Luka Bakar
terkena
Derajat Satu
Epidermis
Gejala
Penampilan Luka
buhan
Kesemutan
Memerah;menjadi
Tersengat
Hiperestesia (super putih jika ditekan
matahari
sensitive)
Terkena
PerjalananKesem PerjalananKesem
Api
Minimal
atau
Kesembuhan lengkap
tanpa waktu satu minggu
Rasa nyeri mereda edema
dengan
dalam
Pengelupasan kulit
jika didinginkan
intensitas rendah Derajat Dua
Tersiram
Epidermis
air dan
mendidih
Nyeri
Melepuh, dasar luka Kesembuhan
Bagian Hiperestesia
Dermis
Sensitif
Terbakar oleh
berbintik
–
bintik dalam waktu 2 – 3
terhadap merah,epidermisretak,
udara yang dingin
nyala api
luka
minggu
permukaan luka basah
Pembentukan parut
Edema
dan depigmentasi Infeksi
dapat
mengubahnya menjadi derajat tiga Derajat Tiga
Epidermis,
Terbakar nyala Keseluruhan api
Dermis
Terkena cairan kadang mendidih dalam
kadang
waktu jaringan
yang lama
subkutan
Tidak terasa nyeri
Kering
Syok
berwarna putih seperti Diperlukan
dan Hematuri
dan badan
– kemungkinan
;luka
bakar Pembentukan eskar
kulit
atau pencangkokan
berwarna gosong.
Pembentukan parut
hemolisis
Kulit
dan
Kemungkin
bagian
terdapat
luka tampak edema
retak kulit
dengan
hilangnya
yang kountur
serta
fungsi kulit.
Tersengat arus
masuk dan keluar
Hilangnya
listrik
(pada luka bakar
jaritangan
listrik)
ekstermitas
atau dapat
terjadi (Brunner & Suddarth vol 3:1917)
34
2. Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar disederhanakan dengan menggunakan Rumus Sembilan. Rumus ini merupakan cara yang tepat untuk menghitung luas daerah yang terbakar. Sistem tersebut menggunakan presentase dalam kelipatan Sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: a. Kepala dan leher
: 9%
b. Lengan masing-masing 9%
: 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18%
: 36%
d. Tungkai maisng-masing 18%
: 36%
e. Genetalia/perineum Total
: 1% : 100%
F. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
34
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah. 2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi. 3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. 4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis. 5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan. 6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium. 7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress. 8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan. 9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan. 10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera. 11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia. 12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
G. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta pertimbangan penyebabnya. Resusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan cairan intravascular. Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan. Luka bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau ke ring. Penambahan obat topkal dapat juga diindikasikan. Luka baka berat memerlukan debridement luka dan transpalasi.Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka bakar sebagai berikut: a. Mematikan sumber api 34
Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air). b. Merendam atau mengaliri luka Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi. c. Rujuk ke Rumah Sakit Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien pas ien sudah terpasang infus. d. Resusitasi Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas . namun bila terjadi syok segera di lakukan resusitasi ABC. 1)
Airway Management a)
Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien tidak sadar.
b)
Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
c)
Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal intubasi.
2)
Breathing/Pernapasan a) Berikan supplement O2. b) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks. c) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
3)
Circulation a) Nilai frekuensi nadi dan karakternya b) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit. c) Perawatan lokal Untuk luka bakar derajat I dan II bias dilakukan perawatan lokal yaitu dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan: silver sulfadiazine, sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ointment, ataupun yodium providon.
e. Pemberian cairan intravena
34
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu: Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam 2000 cc gluksosa 5%/24 jam
Separuh jumlah 1+2+3 diberikan 8 jam pertama sisanya 16 jam berikutnya. Hari kedua diberikan setengah dari jumlah cairan hari pertam a. Hari ketiga diberikan setengah dari jumlah cairan hari kedua. Penderita mula-mula dipuasakan karena keadaan syok menyebabkan peristaltik usus terhambat. Dan di berikan minum setelah fungsi usus normal kembali. Jika diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa kesulitan, infuse dapat dikurangi, bahkan dihentikan. f. Pemberian obat-obatan Pemberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertujuan untuk mencegah infeksi terhadap pseudomonas yang dipakai adalah golongan aminoglikosida. untuk mengatasi nyeri diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intravena. g. Nutrisi Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan kesei mbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.
H. KOMPLIKASI
1. Burn shock (shock hipovolemik) Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. 2. Sepsis Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar kepembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis. 3. Pneumonia Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi). 34
4. Gagal ginjal akut Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal. 5. Hipertensi jaringan akut Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu. 6. Kontraktur Merupakan gangguan fungsi pergerakan. 7. Dekubitus Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung bedrest terus.
I. PENGKAJIAN
1. Data biografi Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain. 2. Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 3. Riwayat penyakit sekarang Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian.
Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase
emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang) 4. Riwayat penyakit masa lalu Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwa ya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol alkohol 5. Riwayat penyakit keluarga
34
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan 6. Riwayat psiko sosial Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut. 1) Bernafas: Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada;
jalan
nafas
atau
stridor/mengii
(obstruksi
sehubungan
dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). 2) Makan dan Minum Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. 3) Eliminasi: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. 4) Gerak dan Aktifitas : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. 5) Istirahat dan Tidur Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan 34
6) Pengaturan Suhu Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi 7) Kebersihan diri Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. 8) Rasa Aman Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. a) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. b) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. c) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). 9) Rasa Nyaman Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. 34
10) Sosial masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. 11) Rekreasi Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami 12) Prestasi Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya 13) Pengetahuan Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap penyakitnya 14) spiritual spiritual yang dimiliki pasien mempengaruhi respon terhadap penyakit yag dirasakannya 7. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat 2) TTV Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama 3) Pemeriksaan kepala dan leher a) Kepala dan rambut Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar b) Mata Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar c) Hidung Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. d) Mulut 34
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang e) Telinga Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen f) Leher Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan g) Pemeriksaan thorak / dada Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi ronchi h) Abdomen Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis. i) Urogenital Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai seba gai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter. j) Muskuloskletal Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri k) Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik) l) Pemeriksaan kulit
Luas luka bakar Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”
34
Kedalaman luka bakar Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.
Lokasi/area luka Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher le her dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.
J. DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada, keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi 3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi akibat luka bakar) 4. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka 6. Resiko infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun 7. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan t ubuh (trauma) 8. Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi 9. Defisiensi pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar
K. PERENCANAAN
34
DX
TUJUAN
1
Setelah
INTERVENSI
dilakukan
asuhan 1.
RASIONAL
Monitor TD, nadi, suhu dan
keperawatan selama selama
respirasi.
....x24 jam diharapkan nyeri 2.
Identifikasi
berkurang.
perubahan TTV.
Kriteria hasil: a. nyeri berkurang
3.
adanya
TTV
3. mengetahui keadaan pasien
secara
komprehensif
b. mengontrol nyeri
tentang
nyeri,
c. TTV normal
lokasi,
karakteristik,
d. mampu
onset,
durasi,
mengekspresikan nyeri
2. mengetahui pasien
Cek secara periodik TTV
Kaji
kondisi
pasien
pasien. 4.
1. mengetahui
meliputi
:
4. mengetahui
nyeri
yang dirasakan
dan
frekuensi,
kualitas, intensitas / beratnya nyeri,
dan factor- factor
predisposisi. 5.
Observasi non
isyarat – isyarat isyarat
verbal
dari
ketidaknyamanan khususnya
dalam
ketidakmampuan
untuk
berkomunikasi
secara
yang dirasakan
6. memudahkan
dalam
berkomunikasi
Gunakan
komunikasi
terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri 7.
nyeri
,
efektif. 6.
5. mengetahui
Anjurkan
7. mengurangi
nyeri
yang dirasakan
penggunaan
tekhnik non farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi
musik,
distraksi,aplikasi
panas-
dingin, masase, dll). 8.
Berikan
anelgetik
9. agar untuk
mengurangi nyeri . 9.
8. mengurangi nyeri
Cegah tindakan yang tidak
nyeri
tidak
bertambah 10. agar
dapat
mengurangi nyeri 34
dibutuhkan. 10. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman. 2
Setelah
diberikan
keperawatan
asuhan ..x24jam
diharapkan pola nafas klien akan efektif. Kriteria hasil:
1. Kaji
reflek
menelan, 1. Dugaan
perhatikan pengaliran air liur 2. Awasi
frekuensi
Irama,
a. Suara nafas bersih b. Respirasi
rate:16-24
kali/mnt c. Tidak ada dispnea d.
Tidak ada sianosis.
adanya
pucat/sianosis 3. Auskultasi
paru;perhatikan
otot
bantu,
sianosis
pernafasan 3. Obstruksi jalan nafas
kepala
tidur;hindari
penggunaan
menunjukkan distress
adanya stridor 4. Tinggikan
inhalasi
nafas. 2. Takipnea,
kedalaman,
perhatikan
cedera
tempat
menggunakan
kepala dibawah kepala
dapat terjadi sangat cepat
(48
jam
pertama)
5. Ajarkan klien un-tuk batuk efektif dan ber-nafas dalam setiap 1-2 jam selama 24
4. Meningkatkan ekspansi paru 5. Mempermudah dalam
jam, kemudian se-tiap 2-4
member-sihkan
jam, dan perubahan posisi.
saluran nafas bagian
6. Letakan
peralatan
suction
atas,
memobilisasi
oral dalam jangkaun klien
sekret.
un-tuk digunakan sen-diri
6. mendorong
oleh klien.
untuk member-sihkan
7. Lakukan
endotra-cheal
suction jika diperlukan, dan monitor
klien
serta
mentasikan
doku-
karak-teristik
sputumnya. 8. Kolaborasi
sendiri
sekresi
oral
dan sputum. 7. Menghilangkan sekresi dari sa-luran nafas Warna,
bagi-an
atas.
konsistensi,
bau dan banyaknya
berikan O2(masker) Awasi GDA
dapat kasikan
mengindiadanya
infeksi.
34
8. O2
memperbaiki
hipoksemia/asidosis. Data
dasar
status PaO2 9.
Berikan
bantuan
spirometri/fisioterapi dada
untuk
pernafasan. ,
PaCO2
dari
50;
>50
dan
penurunan
PH
menunjukkan inhalasi asap. 9. Membantu mengalirkan
area
dependen, spirometri dilakukan
untuk
memperbaiki ekspansi paru 3
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama ....x24 jam
diharapkan
volume
cairan adekuat.
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. 2. Monitor
status
(kelembaban mukosa,
KriteriaHasil :
nadi
hidrasi membran
3. Monitor TTV.
seimbangancairandibuktik anolehhaluaran
urine
individu,
c. membrane
2. agar tidak terjadi kekurangan cairan
3. mampu mengontrol tingkat cairan
4. Jaga keakuratan pemasukan dan pengeluaran.
b. tanda-tanda vital stabil,
adekuat
adekuat,
tekanan darah ortostatik).
a. Menunjukkanperbaikanke
1. agar cairan tetap
5. Kolaborasipemberiancairan IV.
mukosa lembab.
4. mengetahui cairan masuk dan keluar 5. memaksimalkan masukan cairan
d. turgor kulit baik 4
Setelah
diberikan
asuhan 1. Kaji, catat ukuran, warna,
keperawatan selama ....x24
kedalaman luka, perhatikan
jam
jaringan nekrotik
diharapkan
kerusakan
1. Memberikan informasi dasar
34
integritas
kulit
minimal 2. Berikan
Kriteria hasil: a.
perawatan
luka
2. Menyiapkan jaringan
bakar yg tepat dan tindakan
untuk
kontrol infeksi
dan
menunjukkan
penanaman menurunkan
risiko infeksi
pnyembuhan luka tepat waktunya b. menunjukkan regenerasi jaringan
3. Tinggikan
area
graft
bila
mungkin
3. Menurunkan edema,ris pembekakan graft
4. Pertahankan balutan diatas area graft baru
4. Area
mungkin
ditutupi oleh bahan dg
5. Kolaborasi:
tembus pandang
siapkan prosedur bedah / balutan biologis 5.
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama ....x24
1. Kaji berat badan sebelum 1. Kebutuhan
luka bakar
badan pre luka baka
85-90% 2. Konsulkan pada ahli diet
2. Untuk
3. Sebagai 3. Kaji pola makan, kesukaan,
alergi makanan dalam 72 jam mengidentifikasi
melakukan
kajian nutrisi.
bakar. Criteria hasil :
kalori
didasarkan pada berat
berat badan sebelum luka
a. mampu
5. mempercepat penyembuhan
jam diharapkan pasien dapat mempertahankan
permukaan
data
dasar
pengkajian
status
nutrisi
setelah makan.
kebutuhan nutrisi b. tidak ada tanda malnutrisi
4. Catat intake kalori (jumlah
kalori) c. tidak penurunan yang berarti
4. Data kuantitatif intake
kalori
menunjukkan 5. Ukur berat badan setiap hari berat
badan
kecende-
5. Berat
rungan be at badan (kecuali:
stabil
jika pro-sedur operasi me-
kaloti terpenuhi
untuk
mengikuti
merlukan
badan
akan
jika
intake
pemba-tasan
34
pergerakan). 6. Lakukan oral higiene setiap
shift/jika dibutuhkan. 7. Sediakan
waktu
sebelum klien
jam
istirahat
makan
jika
mengalami
nyeri
prosedur
atau
karena
6. Mencegah stoma-titis
&
meningkat
kan
selera makan 7. Nyeri
menurun-kan
selera makan
treatmen. 8. Sediakan alat bantu untuk
8. Mempermudah
perawatan diri
mempermudah makan. 9. Dorong klien/keluarga unttk
makanan 9. Klien
membawa
nutrisi
suplemen
motivasi
disukai. 10. Kebutuhan
diantara jam makan. 11. Berikan
selera
dengan makanan yang
kesukaan dari rumah. 10. Berikan
akan
positif
kalori
seringkali
perlu
ditingkatkan
untuk makan.
11. Klien
anoreksia
meyakini
bahwa
makan
tidaklah
bermanfaat 6
Setelah
diberikan
asuhan
1. Bersihkan
lingkungan
keperawatan selama ....x24
dengan
jam diharapkan tidak terjadi
digunakan pasien.
infeksi pada pasien.
2. Ajarkan
Kriteria hasil: a. Mengidentifikasi
setelah
resiko kembali
tanda dan gejala yang
tidak
ada
sumber infeksi yang masuk
pasien
cara
2. memberkan
mencuci tangan yang baik
pengetahuan
dan benar.
dan
faktor
yang dapat menimbulkan
b. menjelaskan
benar
1. agar
pasien
terhindar
dari
kotoran dari tangan 3. Ajarkan kepada pasien dan
3. memberikan
keluarga tanda dan gejala
pengetahuan
infeksi
pasien dan keluarga
dan
kapan
melaporkannya
ke
harus
pada
pihak
34
mengidikasi
resiko
infeksi.
pelayanan kesehatan.
4. mempertahankan
4. Pertahankan tehnik isolasi
c. Menggunakan
sumber
jika diperlukan.
dan pelayanan kesehatan untuk
mendapatka
informasi.
7
Setelah
5. agar tidak menanbah 5. Batasi
pengunjung
jika
diperlukan.
diberikan
asuhan
kebersihan luka
sumber infeksi yang masuk
1. Kaji
makna 1. Episode
traumatik
keperawatan selama .. x24
kehilangan/perubahan pada
mengakibatkan
jam
pasien
perubahan tiba-tiba dan
diharapkan
menerima
dapat
keadaan
diri
Kriteria hasil:
memerlukan dukungan 2. Terima dan akui ekspresi 2. Penerimaan frustasi, marah, menarik diri
a. mentakan
penerimaan
situasi diri dg
membantu perbaikan 3. Meningkatkan
3. Bersikap
b. bicara
perasaan
realistis
dan
positif selama pengobatan
kepercayaan
antara
perawat dg pasien
keluargatentang perubahan yg terjadi 4. Kata-kata
c. membuat tujuan untuk 4. Berikan penguatan positif
masa depan
dpt
penguatan mendukung
thd kemajuan dan dorong
terjadinya
usaha
koping positif
untuk
mengikuti
rahabilitasi
perilaku
5. Mempertahankan garis komunikasi
5. Dorong interaksi keluarga
dan
memberikan dukungan kepada pasien
8
Setelah
diberikan
keperawatan
selama
asuhan 1. Lakukan pendekatan dengan
1. Pendekatan
yang
pasien menggunakan teknik
dilakuakan
dengan
komunikasi terapieutik
pasien
dapat
mengurangi
beban
kecemasan
pasien
...x24
jam diharapkan rasa cemas dan khawatir yang dirasakan pasien berkurang kriteria hasil:
2. Beri kesempatan pada pasien untuk perasaanya.
mengungkapkan
dalam
menghadapi
operasi.
34
a. Pasien mengatakan bahwa cemasnya berkurang. b. Pasien tampak rileks.
3. Jelaskan
tentang
pembedahan
prosedur 2. Dengan
sesuai
jenis
operasi.
mengungkapkan perasaan
4. Instruksikan menggunakan
pasien
pasien
ketegangan
dan
teknik
kehawatiran
yang
dirasakan
dapat
relaksasi.
berkurang. 3. Pasien
yang
teradapatasi
dengan
prosedur pembedahan yang akan dilaluinya akan
merasa
lebih
nyaman. 4. Dengan
melakukan
teknik relaksasi pasien dapat
mengurangi
tingkat tegangan dan kecemasannya. 9
Setelah
diberikan
asuhan 1. Kaji
keperawatan selama ....x24
pengetahuan
pasien 1. Memberikan
tentang prognosis penyakit
dasar
pengetahuan
dimana
jam diharapkan pengetahuan 2. Kaji ulang perawatan luka
pasien dpt membuat
pasien
pilihan
bertambah.
Kriteria hasil:
bakar, skin graf 3. Diskusikan
perawatan
kulit,contoh a. pasien pemahaman
menyatakan kondisi,
prognosis,pengobatan b. berpartisipasi program pengobatan
dalam
parut
informasi
memakai 2. Meningkatkan
pelembab 4. Jelaskan
berdasarkan
kemampuan proses
jaringan
perawatan
dan
perlunya
pulang
penggunaan pakaian penekan yg tepat
3. Gatal,
lepuh,
sensitivitas
5. Identifikasi tanda gejala yg
diri
luka
sembuh
stlh
dan yg dpt
memerlukan evaluasi medik:
diharapkan dlm waktu
inflamasi,
yg lama
demam,
peningkatan drainase luka
4. Meningkatkan
34
pertumbuhan
kulit
agar kembali normal 5. Deteksi dini trjadinya komplikasi
DAFTAR PUSTAKA
Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta Doengoes, M.E., 2000, Rencana 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Keperawatan,, EGC, Jakarta. Brunner & Suddart. 2002. Buku 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Medikal Bedah. Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Holistik . Jakarta: EGC. Moenadjat Y. 2003. Luka 2003. Luka bakar. Edisi 2. 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
34
Denpasar, 15 Juni 2015 Mengetahui, Pembimbing Praktik
Mahasiswa
Ni Luh Putu Intan Kemalasari NIP.
NIM. P07120013008 P07120013008
Mengetahui, Pembimbing Akademik
34
