LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) A. PENG PENGER ERT TIAN IAN Luka Luka bakar bakar adalah adalah luka luka yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh pengal pengaliha ihan n energi energi dari dari suatu suatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002). Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kim kimia dan dan peti petirr yang yang meng mengen enai ai kuli kulit, t, muko mukosa sa dan dan ari aring ngan an yang ang lebi lebih h dala dalam m (!usumaningrum, 200") Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saa hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nya#a yang membutuhkan pera#atan medis yang intensi$ (%'S', 20**). 20**). +adi Luka Luka bakar bakar atau atau combus combustio tio adalah adalah luka luka yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh berbag berbagai ai sumber yaitu dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas yang mengenai kulitmukosa dan aringan yang lebih dalam. B. KLASIFIKA KLASIFIKASI SI COMBUS COMBUSTIO/ TIO/ LUKA BAKAR BAKAR *. Berd Berdas asark arkan an peny penyeba ebab b a. Luka Luka baka bakarr kar karen enaa api api b. Luka bakar karena air panas c. Luka Luka bak bakar ar kare karena na bah bahan an kim kimia ia d. Luka Luka bak bakar ar kare karena na lis listri trik k e. Luka Luka baka bakarr kare karena na radi radiasi asi $. Luka Luka baka bakarr karen karenaa suhu suhu renda rendah h ( frost bite) bite)
2. Berdas Berdasark arkan an kedalama kedalaman n luka bakar bakar a. Luka Luka bakar bakar deraat deraat (supe (superr $icial $icial partial-t partial-thic hickne kness) ss) Luka bakar deraat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan aringan a ringan parut. Luka bakar deraat pertama perta ma tampak tampak sebagai sebagai suatu suatu daerah daerah yang yang ber#ar ber#arna na kemerah kemerahan, an, terdapa terdapatt gelemb gelembung ung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang yang ber#arna merah serta hiperemis. Luka bakar deraat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh sembuh dalam dalam - hari, hari, misalny misalnyaa terseng tersengat at mataha matahari. ri. Luka Luka tampak tampak sebaga sebagaii eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensiti$itas setempat. Luka deraat pertama akan sembuh tanpa bekas. b. Luka bakar deraat (eep %artial-1hickness)
1
!erusakan yang teradi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi in$lamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka ber#arna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena uunguung sara$ teriritasi. Luka bakar deraat ada dua *. eraa eraatt dang dangkal kal (super (super$ici $icial) al) !erusakan yang mengenai bagian super$icial dari dermis, apendises kulit seperti seperti $olike $olikell rambut rambut,, kelena kelenarr kering keringat, at, kelena kelenarr sebasea sebasea masih masih utuh. utuh. Luka sembuh dalam #aktu *0-* hari. 2. era eraa att dal dalam am (dee (deep) p) !erusakan hampir seluruh bagian dermis. 3pendises kulit seperti $olikel ramb rambut ut,, kelen kelenar ar kerin keringa gat, t, kelen kelena arr sebase sebaseaa sebag sebagia ian n masih masih utuh utuh.. %enyembuhan teradi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan teradi dalam #aktu lebih dari satu bulan. c. Luka Luka bakar bakar deraat deraat ( 4ull 4ull 1hic 1hickne kness) ss) !erusa !erusakan kan melipu meliputi ti seluruh seluruh ketebal ketebalan an dermis dermis dan lapisan lapisan yang yang lebih lebih dalam, dalam, apendises kulit seperti $olikel rambut, kelenar keringat, kelenar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit ber#arna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rend rendah ah diba diband ndin ingk gkan an kuli kulitt sekita sekitarr karen karenaa koag koagul ulasi asi prot protein ein pada pada lapisa lapisan n epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. %enyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan. 5. Berdas Berdasark arkan an tingkat tingkat keseriusa keseriusan n luka luka a. Luka bakar ringan/ minor 1) Luka bakar dengan luas 6 * 7 pada de#asa 2) Luka bakar dengan luas 6 *0 7 pada anak dan usia lanut 3) Luka bakar dengan luas 6 2 7 pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. b. Luka bakar sedang (moderate (moderate burn) burn) 1) Luka bakar dengan luas * 8 2 7 pada de#asa, dengan luka bakar deraat kurang dari *0 7 2) Luka bakar dengan luas *0 8 20 7 pada anak usia 6 *0 tahun atau de#asa 9 0 tahun, dengan luka bakar deraat kurang dari *0 7 3) Luka bakar dengan deraat 6 *0 7 pada anak maupun de#asa yang tidak c.
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. Luka bakar berat (major (major burn) burn) 1) eraat - 9 20 7 pada pasien berusia di ba#ah *0 tahun atau di atas usia 0 tahun 2) eraat eraat - - 9 2 7 pada pada kelomp kelompok ok usia usia selain selain disebutka disebutkan n pada pada butir butir pertama 3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
2
4) 3danya cedera pada alan na$as (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar 5) Luka bakar listrik tegangan tinggi 6) isertai trauma lainnya 7) %asien-pasien dengan resiko tinggi. C. ETIOLOGI *. %aparan api a. Flame: 3kibat kontak langsung antara aringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke aringan tersebut. 3pi dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak. b. Benda panas (kontak) 1eradi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. ontohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak. 2. Scalds (air panas) 1eradi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama #aktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaa atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. %ada kasus kecelakaan, luka umumnya menunukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaa, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkum$erensial dengan garis yang menandai permukaan cairan. 5. :ap panas 1erutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. :ap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. 3pabila teradi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru. . ;as panas nhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran na$as bagian atas dan oklusi alan na$as akibat edema. . 3liran listrik edera timbul akibat aliran listrik yang le#at menembus aringan tubuh. :mumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
3
<. =at kimia (asam atau basa) . adiasi ". Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
D. PATOFISIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. %anas tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar diklasi$ikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimia#i kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun aringan S tergantung $actor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas / penyebabnya. alamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas kulit dan kematian sel 8 sel. Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyababkan teradinya
edema
yang
dapat
berlanut
pada
keadaan
hypo>olemia
dan
hemokonsentrasi.!ehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa $actor *.
2.
%eningkatan mineral okortikoid a.
etensi air, ?a dan l
b.
'kskresi kalium
%eningkatan permeabilitas pembuluh darah !eluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.
5.
%erbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel !ehilangan >olume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh yang selanutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi uga mempengarihi seluruh system tubuh sehingga menunukan perubahan reaksi $isiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar. %ada pasien luka bakar yang luas (mayor), tubuh tak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi. Berbagai $aktor dapat menadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar uga di
pengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda yang membakar, enis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air panas, minyak panas,
4
listrik, @at kimia, radiasi, kondisi ruangan saat teradi kebakaran, ruangan yang tertutup.4aktor yang menadi penyebab beratnya luka bakar antara lain *.
!eluasan luka bakar
2.
!edalaman luka bakar
5.
:mur
.
3gen penyebab
.
4raktur atau luka 8 luka yang menyertai
<.
%enyakit yang dialami terdahulu seperti A, antung, ginal dll
.
besitas
".
3danya trauma inhalasi
PATHWAY Bahan Kimia
Termis
Biologis
Pada !a"ah
Radiasi
LUKA BAKAR
Di rang
Listrik/petir
Masalah Keperawatan:
Psikologis
Kersakan klit
Kersakan
Kera#nan gas
Pengapan
%edema laring
$%mengikat &'
%eningkatan pembuluh darah kapiler
%'strksi "alan
&' tidak mamp mengikat %2
Masalah Keperawatan: 'ktra>asasi cairan (C2,'lektrolit, protein)
)agal na(as
&ipo*ia otak Masalah Keperawatan: ketidak efektifan pola nafas
Gangguan Citra Tubuh Defisiensipenget ahuan Anxietas
1ekanan onkotik menurun. 1ekanan hidrosta tik meningkat
Resikoinfeksi Nyeriakut Kerusakanintegritaskulit
5
airan intra>askuler menurun
Masalah Keperawatan: Kekurangan volume
Cipo>olemia dan hemokonsentrasi
;angguan sirkulasi makro
;angguan sirkulasi seluler
;angguan per$usi organ penting
tak
!ardio>askuler
;inal
Cepar
CipoEia
!ebocoran kapiler
CipoEia sel ginal
%elepasan katekolamin
%enurunan curah antung
4ungsi ginal menurun
CipoEia hepatik
Sel otak mati
;agal $ungsi sentral
ilatasi lambung
?eurologi
mun
;angguan ?eurologi
aya tahan tubuh menurun
;angguan per$usi
Lau metabolisme meningkat
Cambahan pertumbuhan ;lukoneogenesis glukogenolisis
;agal ginal
;agal antung
; 1raktus
;agal hepar
MULTI SISTEM ORGAN FAILURE
MK Keda% e#a!'a! !$& %$&a!' da& %e#$$-a! $#$-
E. MANIFESTASI KLINIS *. !arakteristik Luka Bakar Aenurut !edalaman Kedalaa!
Ba'a!K$l
da!
Ya!' e&%e!a
Ge*ala
Pe!a+la! L$%a
Pe&*ala!a!Kee #$-a!
Pe!"e#a# L$%a Ba%a& De&a*a Sa$ 1ersengat
matahari 1erkena
'pidermis
3pi
dengan
!esemutan AemerahDmenadi Ciperestesia (super putih ika ditekan sensiti>e) Ainimal atau tanpa asa nyeri mereda edema ika didinginkan
!esembuhan
?yeri
!esembuhan
lengkap
dalam
#aktu satu minggu %engelupasan kulit
intensitas rendah De&a*a D$a
'pidermis
Aelepuh, dasar luka
luka +
1ersiram
air dan
mendidih 1erbakar oleh
Bagian
ermis
nyala api
Ciperestesia berbintik 8 bintik Sensiti$ terhadap merah,epidermisretak, udara yang dingin permukaan luka basah 'dema
dalam #aktu 2 8 5 minggu %embentukan parut dan depigmentasi n$eksi dapat mengubahnya
De&a*a T'a 1erbakar nyala
'pidermis, !eseluruhan
1idak terasa nyeri Syok Cematuri dan
api ermis dan 1erkena cairan kemungkinan kadang 8 mendidih hemolisis kadang !emungkin dalam #aktu aringan terdapat luka yang lama 1ersengat arus subkutan masuk dan keluar listrik
(pada luka bakar
menadi deraat tiga !ering Dluka bakar %embentukan eskar iperlukan ber#arna putih seperti pencangkokan badan kulit atau %embentukan parut ber#arna gosong. dan hilangnya !ulit retak dengan kountur serta bagian kulit yang $ungsi kulit. tampak Cilangnya edema aritangan atau
listrik)
ekstermitas
dapat
teradi (Brunner Suddart! "ol 3:1#17) 2. Luas %ermukaan 1ubuh yang 1erbakar estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar disederhanakan dengan menggunakan umus Sembilan. umus ini merupakan cara yang tepat untuk menghitung luas daerah yang terbakar. Sistem tersebut menggunakan presentase dalam kelipatan Sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.Fallace membagi tubuh atas bagian G7 atau kelipatan G yang terkenal dengan nama rule o$ nine atua rule o$ #allace yaitu a. !epala dan leher b. Lengan masing-masing G7 c. Badan depan *"7, badan belakang *"7 d. 1ungkai maisng-masing *"7 e. ;enetalia/perineum 1otal
G7 *"7 5<7 5<7 *7 *007
,
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK *. Citung darah lengkap Cb (Cemoglobin) turun menunukkan adanya pengeluaran
darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari *7 mengindikasikan adanya cedera, pada Ct (Cematokrit) yang meningkat menunukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ct turun dapat teradi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah. 2. Leukosit Leukositosis dapat teradi sehubungan dengan adanya in$eksi atau in$lamasi. 5. ;3 (;as arah 3rteri) :ntuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. %enurunan tekanan oksigen (%a2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (%a2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. . 'lektrolit Serum !alium dapat meningkat pada a#al sehubungan dengan cedera aringan dan penurunan $ungsi ginal, natrium pada a#al mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat teradi saat konser>asi ginal dan hipokalemi dapat teradi bila mulai diuresis. . ?atrium :rin Lebih besar dari 20 m'H/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari *0 m'H3L menduga ketidakadekuatan cairan. <. 3lkali 4os$at %eningkatan 3lkali 4os$at sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium. . ;lukosa Serum %eninggian ;lukosa Serum menunukkan respon stress. ". 3lbumin Serum :ntuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan. -
G. B:? atau !reatinin %eninggian menunukkan penurunan per$usi atau $ungsi ginal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera aringan. *0. Loop aliran >olume Aemberikan pengkaian non-in>asi$ terhadap e$ek atau luasnya cedera. **. '!; :ntuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia. *2. 4otogra$i luka bakar Aemberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
%engobatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta pertimbangan penyebabnya. esusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan cairan intra>ascular. ksigen diberikan melalui masker atau >entilasi buatan. Luka bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering. %enambahan obat topkal dapat uga diindikasikan. Luka baka berat memerlukan debridement luka dan transpalasi.Aenurut . Samsuhidaat, (20*0) %enatalaksanaan medis pada penderita luka bakar sebagai berikut a. Aematikan sumber api :paya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menatuhkan diri ke air). b. Aerendam atau mengaliri luka Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih * menit. %ada luka bakar ringan tuuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel aringan dan menurunkan suhu aringan agar memperkecil deraat luka dan mencegah in$eksi sehingga sel-sel epitel mampu ber$oli$erasi. c. uuk ke umah Sakit %ada luka bakar dalam pasien harus segera di ba#a ker umah Sakit yang memiliki unit luka bakar dan selama peralanan pasien sudah terpasang in$us. d. esusitasi %ada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas . namun bila teradi syok segera di lakukan resusitasi 3B. *)
3ir#ay Aanagement a)
Bersihkan alan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada
pasien tidak sadar. b) Lindungi alan napas dengan naso$arigeal. c) %embedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma sila$asial/gagal intubasi. 2)
Breathing/%ernapasan .
a) Berikan supplement 2. b) ?ilai $rekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks. c) %antau oksimetri nadi dan obser>asi. 5)
irculation a) ?ilai $rekuensi nadi dan karakternya b) 3mbil darah untuk cross match, %L, ureum dan elektrolit. c) %era#atan lokal :ntuk luka bakar deraat dan bias dilakukan pera#atan lokal yaitu dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan sil"er sulfadia$ine, moist e%&osure burn ointment' ataupun yodium pro>idon.
e. %emberian cairan intra>ena :ntuk pemberian cairan intra>ena pada pasien luka bakar bias menggunakan rumus yang di rekomendasikan oleh 'n>ans, yaitu Luas luka dalam persen E BB(kg) J mL ?al /2 am Luas luka dalam persen E BB (kg) J mL %lasma/2 am 2000 cc gluksosa 7/2 am
Separuh umlah *I2I5 diberikan " am pertama sisanya *< am berikutnya. Cari kedua diberikan setengah dari umlah cairan hari pertama. Cari ketiga diberikan setengah dari umlah cairan hari kedua. %enderita mula-mula dipuasakan karena keadaan syok menyebabkan peristaltik usus terhambat. an di berikan minum setelah $ungsi usus normal kembali. +ika diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa kesulitan, in$use dapat dikurangi, bahkan dihentikan. $. %emberian obat-obatan %emberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertuuan untuk mencegah in$eksi terhadap pseudomonas yang dipakai adalah golongan aminoglikosida. untuk mengatasi nyeri diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intra>ena. g. ?utrisi
1
?utrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negati$ pada $ase katabolisme, yaitu sebanyak 2.00-5.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.
H. KOMPLIKASI *. Burn shock (shock hipo>olemik) Aerupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luas
karena hipo>olemik yang tidak segera diatasi. 2. Sepsis !ehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terin$eksi. +ika in$eksi ini telah menyebar kepembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis. 5. %neumonia apat teradi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru terisi oleh gas (@at-@at inhalasi). . ;agal ginal akut !ondisi gagal ginal akut dapat teradi karena penurunan aliran darah ke ginal. . Cipertensi aringan akut Aerupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu. <. !ontraktur Aerupakan gangguan $ungsi pergerakan. . ekubitus 1eradi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung bedrest terus. I. PENGKAIAN *. ata biogra$i Langkah a#al adalah melakukan pengkaian terhadap data biogra$i klien yang
meliputi nama, usia, enis kelamin, pekeraan, ras, dan lain-lain. 2. !eluhan utama !eluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (ombustio) adalah nyeri, sesak na$as. ?yeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap sara$. alam melakukan pengkaian nyeri harus diperhatikan paliati$, se>ere, time, Huality (p,H,r,s,t). sesak na$as yang timbul beberapa am / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran na$as bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 5. i#ayat penyakit sekarang ;ambaran keadaan klien mulai taradinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menalan pera#atan ketika dilakukan pengkaian.
3pabila dira#at meliputi beberapa $ase $ase
11
emergency (K" am pertama teradi perubahan pola bak), $ase akut (" am pertama beberapa hari / bulan ), $ase rehabilitati$ (menelang klien pulang) . i#ayat penyakit masa lalu Aerupakan ri#ayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. esiko kematian akan meningkat ika klien mempunyai ri#aya penyakit kardio>askuler, paru, A, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol . i#ayat penyakit keluarga Aerupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi umlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan <. i#ayat psiko sosial %ada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena $ungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu uga luka bakar uga membutuhkan pera#atan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan akti$itas. Cal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut. *) Berna$as %ada klien yang terkurung dalam ruang tertutupD terpaan lama (kemungkinan cedera inhalasi). ang dikai adalah serakD batuk mengiiD partikel karbon dalam sputumD ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosisD indikasi cedera inhalasi.%engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dadaD
alan
na$as
atau
stridor/mengii
(obstruksi
sehubungan
dengan
laringospasme, oedema laringeal)D bunyi na$as gemericik (oedema paru)D stridor (oedema laringeal)D sekret alan na$as dalam (ronkhi). 2) Aakan dan Ainum Aeliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di S dan apabila teradi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. %ada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. 5) 'liminasi haluaran urine menurun/tak ada selama $ase daruratD #arna mungkin hitam kemerahan bila teradi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalamD diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi)D penurunan bising usus/tak adaD khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 207 sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. ) ;erak dan 3kti$itas %enurunan kekuatan, tahananD keterbatasan rentang gerak pada area yang sakitD gangguan massa otot, perubahan tonus. ) stirahat dan 1idur 12
%ola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan <) %engaturan Suhu !lien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa am pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya in$eksi ) !ebersihan diri %ada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. ") asa 3man !ulit umum destruksi aringan dalam mungkin tidak terbukti selama 5- hari sehubungan dengan proses trobus mikro>askuler pada beberapa luka. 3rea kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah antung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. a) edera api terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan >ariase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosongD mukosa hidung dan mulut keringD merahD lepuh pada $aring posteriorDoedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. b) edera kimia tampak luka ber>ariasi sesuai agen penyebab.!ulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halusD lepuhD ulkusD nekrosisD atau arinagn parut tebal. edera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan aringan dapat berlanut sampai 2 am setelah cedera. c) edera listrik cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di ba#ah nekrosis. %enampilan luka ber>ariasi dapat
meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosi$), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. 3danya $raktur/dislokasi (atuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). G) asa ?yaman Berbagai nyeriD contoh luka bakar deraat pertama secara eksteren sensiti$ untuk disentuhD ditekanD gerakan udara dan perubahan suhuD luka bakar ketebalan sedang deraat kedua sangat nyeriD smentara respon pada luka bakar ketebalan deraat kedua tergantung pada keutuhan uung sara$D luka bakar deraat tiga tidak nyeri. *0) Sosial
13
masalah tentang keluarga, pekeraan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. **) ekreasi Aengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami *2) %restasi Aempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya *5) %engetahuan %engetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap penyakitnya *) spiritual spiritual yang dimiliki pasien mempengaruhi respon terhadap penyakit yag dirasakannya . %emeriksaan $isik *) !eadaan umum :mumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai deraat cukup berat 2) 11M 1ekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, perna$asan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada " am pertama 5) %emeriksaan kepala dan leher a) !epala dan rambut atat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan #arna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar b) Aata atat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar c) Cidung atat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. d) Aulut Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang e) 1elinga atat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen $) Leher atat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan g) %emeriksaan thorak / dada
14
nspeksi bentuk thorak, irama parna$asan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, >okal $remitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara na$as tambahan ronchi h) 3bdomen nspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidenti$ikasi adanya gastritis. i) :rogenital !ai kebersihan karena ika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber in$eksi dan indikasi untuk pemasangan kateter. ) Auskuloskletal atat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri k) %emeriksaan neurologi 1ingkat kesadaran secara kuanti$ikasi dinilai dengan ;S. ?ilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipo>olemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik) l) %emeriksaan kulit •
Luas luka bakar :ntuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode Nrule o$ nineO atau metode NLund dan Bro#derO
•
!edalaman luka bakar !edalaman luka bakar dapat dikelompokan menadi macam, yaitu luka bakar deraat , deraat , deraat dan M, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.
•
Lokasi/area luka Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, ika luka bakar mengenai derah #aah, leher dan dada dapat mengganggu alan na$as dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan ika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke 15
daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan aringan scar. leh karena itu pengkaian terhadap alan na$as (air#ay) dan perna$asan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan teradinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya taam penglihatan.
. DIAGNOSA *. ?yeri akut b.d sara$ yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar 2. !etidake$ekti$an pola na$as b.d de$ormitas dinding dada, keletihan otot-otot
perna$asan, hiper>entilasi 5. !ekurangan >olume cairan b.d kehilangan cairan akti$ (e>aporasi akibat luka bakar) . !erusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka . !etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan <. . ". G.
kebutuhan bagi kesembuhan luka esiko in$eksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun ;angguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan tubuh (trauma) 3nsietas b.d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi e$isiensi pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar
K. PERENCANAAN D 0 2
TUUAN
Setelah
INTER1ENSI
dilakukan
RASIONAL
asuhan
*. Aonitor 1, nadi, suhu dan
*. mengetahui
kondisi
selama
respirasi. 2. denti$ikasi
adanya
pasien 2. mengetahui
11M
nyeri berkurang.
perubahan 11M. 5. ek secara periodik 11M
pasien 5. mengetahui
keadaan
!riteria hasil
pasien. . !ai secara
pasien . mengetahui
nyeri
kepera#atan
selama ....E2 am diharapkan
a. b. c. d.
komprehensi$
nyeri berkurang mengontrol nyeri 11M normal mampu
tentang
nyeri, meliputi
lokasi,
karakteristik,
onset,
durasi,
mengekspresikan nyeri
kualitas, intensitas / beratnya nyeri,
dan
$rekuensi,
dan $actor- $actor
predisposisi. . bser>asi isyarat 8isyarat non
yang dirasakan
>erbal
ketidaknyamanan
. mengetahui
nyeri
yang dirasakan
dari , 1+
khususnya
dalam
ketidakmampuan
untuk
berkomunikasi
secara
e$ekti$. <. ;unakan
komunikasi
<. memudahkan
dalam
berkomunikasi . mengurangi
nyeri
yang dirasakan
terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri . 3nurkan penggunaan
". mengurangi nyeri
tekhnik non $armakologi (eE
G. agar
relaksasi, guided imagery,
bertambah *0. agar
terapi
musik,
distraksi,aplikasi
panas-
dingin, masase, dll). ". Berikan anelgetik
nyeri
tidak dapat
mengurangi nyeri
untuk
mengurangi nyeri . G. egah tindakan yang tidak dibutuhkan. *0. %osisikan pasien pada posisi yang nyaman. 3
Setelah
diberikan
kepera#atan
asuhan ..E2am
*. !ai
re$lek
menelan,
*. ugaan
perhatikan pengaliran air liur
inhalasi
cedera
diharapkan pola na$as klien akan e$ekti$. !riteria hasil
2. 3#asi
$rekuensi
rama, a. Suara na$as bersih b. espirasi rate*<-2 kali/mnt c. 1idak ada dispnea d. 1idak ada sianosis.
na$as.
2. 1akipnea, penggunaan
kedalaman,
otot bantu, sianosis
adanya
menunukkan distress
perhatikan pucat/sianosis 5. 3uskultasi
perna$asan
paruDperhatikan
adanya stridor
5. bstruksi alan na$as dapat teradi sangat cepat
. 1inggikan tidurDhindari
kepala
tempat
("
am
pertama)
menggunakan
kepala diba#ah kepala
. Aeningkatkan ekspansi paru
. 3arkan klien un-tuk batuk e$ekti$ dan ber-na$as dalam
. Aempermudah dalam 1,
setiap *-2 am selama 2
member-sihkan
am, kemudian se-tiap 2-
saluran na$as bagian
am, dan perubahan posisi.
atas,
memobilisasi
sekret. <. Letakan
peralatan suction
oral dalam angkaun klien un-tuk
digunakan
sen-diri
oleh klien.
<. mendorong
klien
untuk member-sihkan sendiri
sekresi
oral
dan sputum. . Lakukan
endotra-cheal
suction ika diperlukan, dan monitor
serta
mentasikan
doku-
karak-teristik
sputumnya.
. Aenghilangkan sekresi dari sa-luran na$as
bagi-an
Farna,
atas.
konsistensi,
bau dan banyaknya ". !olaborasi •
dapat
berikan 2(masker)
mengindi-
kasikan
adanya
in$eksi. •
3#asi ;3
". 2
memperbaiki
hipoksemia/asidosis. ata
dasar
status %a2
perna$asan. ,
%a2 G. Berikan
bantuan
spirometri/$isioterapi dada
untuk
dari 90
penurunan
0D dan %C
menunukkan inhalasi asap. G. Aembantu mengalirkan
area
dependen, spirometri dilakukan
untuk
memperbaiki ekspansi 1-
paru 4
Setelah
asuhan
*. %ertahankan catatan intake
kepera#atan selama ....E2
dan output yang akurat. 2. Aonitor status hidrasi
am
diberikan
diharapkan
>olume
(kelembaban
cairan adekuat.
mukosa, !riteriaCasil
nadi
membran adekuat,
tekanan darah ortostatik). 5. Aonitor 11M.
a. Aenunukkanperbaikanke seimbangancairandibuktik anolehhaluaran
urine
indi>idu, b. tanda-tanda >ital stabil, c. membrane
*. agar cairan tetap adekuat 2. agar tidak teradi kekurangan cairan 5. mampu mengontrol tingkat cairan
. +aga keakuratan pemasukan dan pengeluaran. . !olaborasipemberiancairan M.
. mengetahui cairan masuk dan keluar . memaksimalkan masukan cairan
mukosa lembab. d. turgor kulit baik *. !ai, catat ukuran, #arna,
5
Setelah
diberikan
asuhan
kedalaman luka, perhatikan
*. Aemberikan in$ormasi dasar
kepera#atan selama ....E2 am
diharapkan
integritas
kulit
aringan nekrotik pera#atan kerusakan 2. Berikan minimal
luka
bakar yg tepat dan tindakan
untuk
kontrol in$eksi
!riteria hasil
2. Aenyiapkan aringan
dan a.
menunukkan
penanaman menurunkan
risiko in$eksi
pnyembuhan luka tepat #aktunya 5. 1inggikan b. menunukkan regenerasi mungkin aringan
area
gra$t
bila
5. Aenurunkan edema,ris pembekakan gra$t
. %ertahankan balutan diatas area gra$t baru
. 3rea
mungkin
ditutupi oleh bahan . !olaborasi siapkan prosedur bedah / balutan biologis
dg
permukaan
tembus pandang . mempercepat
1.
penyembuhan 6.
Setelah
diberikan
asuhan
kepera#atan selama ....E2 am diharapkan pasien dapat mempertahankan
*. !ai berat badan sebelum luka bakar
badan pre luka baka
berat badan sebelum luka
2. :ntuk 5. !ai pola makan, kesukaan,
setelah makan.
mengidenti$ikasi
kebutuhan nutrisi b. tidak ada tanda malnutrisi
penurunan yang berarti
kaian nutrisi.
menunukkan berat
badan
5. Sebagai
. atat intake kalori (umlah kalori) . :kur berat badan setiap hari untuk
c. tidak
melakukan
alergi makanan dalam 2 am
riteria hasil a. mampu
kalori
didasarkan pada berat
"-G07 2. !onsulkan pada ahli diet
bakar.
*. !ebutuhan
mengikuti
kecende-
rungan be at badan (kecuali ika pro-sedur operasi memerlukan
shi$t/ika dibutuhkan. . Sediakan #aktu istirahat
klien karena
dasar
pengkaian
status
nutrisi
. ata kuantitati$ intake kalori
pemba-tasan
pergerakan). <. Lakukan oral higiene setiap
sebelum
data
am
. Berat stabil
badan
akan
ika
intake
kaloti terpenuhi
makan ika
mengalami
nyeri
prosedur
atau
treatmen. ". Sediakan alat bantu untuk
<. Aencegah stoma-titis &
meningkat
kan
selera makan
mempermudah makan. . ?yeri menurun-kan G. orong klien/keluarga unttk selera makan memba#a makanan kesukaan dari rumah. *0. Berikan nutrisi suplemen diantara am makan. **. Berikan moti>asi untuk makan.
positi$
". Aempermudah pera#atan diri G. !lien
akan
selera
dengan makanan yang disukai. *0. !ebutuhan
kalori 2
seringkali
perlu
ditingkatkan **. !lien anoreksia meyakini
bah#a
makan
tidaklah
berman$aat 7
Setelah
diberikan
asuhan
kepera#atan selama ....E2 am diharapkan tidak teradi in$eksi pada pasien.
*. Bersihkan dengan
lingkungan benar
*. agar
setelah cara
masuk 2. memberkan pengetahuan
dan benar.
dan a. Aengidenti$ikasi $aktor yang dapat menimbulkan kembali
tanda dan geala yang mengidikasi
resiko
in$eksi. c. Aenggunakan
sumber
dan pelayanan kesehatan untuk
mendapatka
in$eksi
dan kapan
melaporkannya
ke
terhindar
dari
pengetahuan
harus
pada
pasien dan keluarga
pihak . mempertahankan
pelayanan kesehatan. . %ertahankan tehnik isolasi
kebersihan luka
ika diperlukan. . Batasi
pasien
kotoran dari tangan 5. memberikan
5. 3arkan kepada pasien dan keluarga tanda dan geala
resiko b. menelaskan
ada
sumber in$eksi yang
digunakan pasien. 2. 3arkan pasien
mencuci tangan yang baik !riteria hasil
tidak
. agar tidak menanbah
pengunung
ika
sumber in$eksi yang
diperlukan.
masuk
in$ormasi.
*. !ai
8
Setelah
diberikan
asuhan
kepera#atan selama .. E2 am
diharapkan
menerima
keadaan
diri
situasi diri b. bicara
mengakibatkan
pasien
perubahan tiba-tiba dan memerlukan dukungan
2. 1erima dan akui ekspresi 2. %enerimaan $rustasi,
penerimaan
traumatik
kehilangan/perubahan pada
dapat
!riteria hasil a. mentakan
makna *. 'pisode
marah,
menarik
diri
perasaan
membantu perbaikan
5. Aeningkatkan kepercayaan
dg
5. Bersikap
realistis
dan
antara
pera#at dg pasien
21
positi$ selama pengobatan keluargatentang . !ata-kata
perubahan yg teradi c. membuat tuuan untuk masa depan
penguatan
dpt . Berikan penguatan positi$ thd kemauan dan dorong usaha
untuk
mendukung
teradinya
perilaku
koping positi$
mengikuti . Aempertahankan garis
rahabilitasi
komunikasi
dan
memberikan dukungan . orong interaksi keluarga *. Lakukan pendekatan dengan
9
Setelah
diberikan
kepera#atan
selama
asuhan ...E2
pasien berkurang kriteria hasil a. %asien mengatakan bah#a cemasnya berkurang. b. %asien tampak rileks.
yang
pasien menggunakan teknik
dilakuakan
komunikasi terapieutik
pasien
dapat
mengurangi
beban
kecemasan
pasien
am diharapkan rasa cemas dan kha#atir yang dirasakan
kepada pasien *. %endekatan
2. Beri kesempatan pada pasien untuk
mengungkapkan
perasaanya. 5. +elaskan tentang pembedahan operasi. . nstruksikan menggunakan relaksasi.
dalam
dengan
menghadapi
operasi. prosedur 2. engan
sesuai
enis
mengungkapkan perasaan
pasien teknik
pasien
ketegangan
dan
keha#atiran
yang
dirasakan
dapat
berkurang. 5. %asien
yang
teradapatasi
dengan
prosedur pembedahan yang akan dilaluinya akan
merasa
nyaman. . engan
lebih
melakukan
teknik relaksasi pasien dapat
mengurangi
tingkat tegangan dan kecemasannya.
22
*. !ai
:
Setelah
diberikan
asuhan
kepera#atan selama ....E2 am diharapkan pengetahuan pasien
bertambah.
!riteria hasil a. pasien pemahaman
pengetahuan
tentang prognosis penyakit 2. !ai ulang pera#atan luka bakar, skin gra$ 5. iskusikan kulit,contoh
menyatakan kondisi,
prognosis,pengobatan b. berpartisipasi dalam program pengobatan
pasien
parut
dasar
pengetahuan
dimana
pasien dpt membuat pilihan
berdasarkan
pera#atan
in$ormasi
memakai
2. Aeningkatkan
pelembab . +elaskan
*. Aemberikan
kemampuan proses
aringan
pera#atan
dan
perlunya
pulang
penggunaan pakaian penekan yg tepat
5. ;atal,
diri
lepuh,
sensiti>itas
. denti$ikasi tanda geala yg
luka
sembuh
stlh
dan yg dpt
memerlukan e>aluasi medik
diharapkan dlm #aktu
in$lamasi,
yg lama
demam,
peningkatan drainase luka
. Aeningkatkan pertumbuhan
kulit
agar kembali normal . eteksi dini tradinya komplikasi
DAFTAR PUSTAKA
3min & Cardi. 20*. &liasi su!an *e&era+atan Berdasaran ,ia-nosa edis dan /anda /ic0/oc. +ogakarata %ercetakan Aediaction %ublishing +ogakarta oengoes, A.'., 2000, encana su!an *e&era+atan, ';, +akarta. Brunner & Suddart. 2002. Buu jar *e&era+atan edial Beda!. Mol 5. +akarta '; Cuddak & ;allo. 200<. *e&era+atan *ritis endeatan olisti . +akarta ';. Aoenadat . 2005. ua baar. disi 2. +akarta Balai %enerbit 4!:D 2005.
23
enpasar, * +uni 20*
Aengetahui, %embimbing %raktik
Aahasis#a
?i Luh %utu ntan !emalasari ?A. %0*200*500"
?%.
Aengetahui, %embimbing 3kademik
24
