LAPORAN PENDAHULUAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FRAKTUR BASIS CRANII
A. Konsep Medis
1. Definisi Suatu fraktur basis cranii adalah suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang tebal. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada duramater. Fraktur basis cranii paling sering terjadi pada dua lokasi anatomi tertentu yaitu regio temporal dan regio occipital condylar. Fraktur basis cranii/ Basilar Skull Fracture (BSF) merupakan fraktur akibat benturan langsung pada daerah daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi energi yang berasal dari benturan pada wajah atau mandibula; atau efek remote dari remote dari benturan pada kepala (gelombang tekanan yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk tengkorak). Cidera
otak
merupakan
kerusakan
akibat
perdarahan
atau
pembengkakan otak sebagai respon terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial.
2. Etiologi Dalam beberapa studi telah terbukti fraktur basis cranii dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme termaksud ruda paksa akibat fraktur maksilofacial, ruda paksa dari arah lateral cranial dan dari arah kubah cranial, atau karena beban inersia oleh kepala
3. Klasifikasi a. Fraktur temporal Fraktur temporal dijumpai pada 75% dari semua fraktur basis cranii. Terdapat 3 subtipe dari fraktur temporal berupa longitudinal, transversal dan mixed. Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian squamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus externus dan tegmen timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu bagian anterior atau posterior menuju cochlea dan labyrinthine
capsule, berakhir pada fossa cranii media dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur transversal dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan labyrinth, berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki unsur unsur dari kedua fraktur longitudinal dan transversal. Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan. Sistem ini membagi fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur, yang terakhir te rakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells. Fraktur tersebut tidak disertai dengan deficit nervus cranialis. b. Fraktur condylar occipital Fraktur condylar occipital adalah hasil dari trauma tumpul energi tinggi dengan kompresi aksial, lateral bending, atau cidera rotational pada pada ligamentum alar. Fraktur tipe ini dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan morfologi dan mekanisme cidera. Klasifikasi alternative membagi fraktur ini menjadi displaced dan stable, yaitu dengan dan tanpa cidera ligamen.Tipe I fraktur sekunder akibat kompresi aksial yang mengakibatkan kombinasi dari kondilus oksipital. Ini merupakan jenis cidera stabil. Tipe II fraktur yang dihasilkan dari pukulan pukulan langsung meskipun fraktur basioccipital lebih luas, fraktur tipe II diklasifikasikan sebagai fraktur yang stabil karena ligament alar dan membrane tectorial tidak mengalami kerusakan. Tipe III adalah cedera avulsi sebagai akibat rotasi paksa dan lateral bending. Hal ini berpotensi menjadi fraktur tidak stabil. c. Fraktur clivus Fraktur clivus digambarkan sebagai akibat ruda paksa energi tinggi dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Longitudinal, transversal, dan tipe oblique telah di deskripsikan dalam literatur. Fraktur
longitudinal memiliki
prognosis terburuk, terutama bila melibatkan sistem vertebrobasilar. Defisit pada nervus cranial VI dan VII biasanya dijumpai pada fraktur tipe ini ini
4. Patofisiologi Trauma dapat menyebabkan fraktur tulang tengorak yang diklasifikasikan menjadi: a. Fraktur sederhana : suatu fraktur linear pada tulang tengkorak. b. Fraktur depresi apabila fragmen tulang tertekan ke bagian lebih dalam dari tulang tengkorak. c. Fraktur campuran bila terdapat hubungan langsung dengan lingkungan luar. Ini disebabkan oleh laserasi pada fraktur atau suatu frakturbasis crania yang biasanya melalui sinus-sinus. Pada dasarnya, suatu fraktur basiler adalah suatu fraktur linear pada basis crania. Biasanya disertai robekan durameter dan terjadi pada daerah – daerah tertentu dari basis crania. Fraktur basilar adalah fraktur linear meliputi dasar pertengahan pada tulang tengkorak. Fraktur ini biasanya berhubungan dengan dural. Sebagian besar fraktur basilar berlangsung pada 2 lokasi spesifik seperti regio temporal dan regio kondilar oksipital. Fraktur temporal dapat dibagi dalam 3 subtipe yaitu longitudinal, transversal, dan campuran. Fraktur longitudinal adalah adalah subtipe yang paling umum (70-90%) dan meliputi bagian skuamous pada tulang temporal, inding superior pada canalis auditory eksterna dan tegmen timpani. Fraktur dapat terjadi pada anterior atau posterior ke koklea dan kapsul labirin, berakhir pada fossa cranial media dekat foramen spinosum atau pada sel udara mastoid. Fraktur transversal (5-30%) berasal dari foramen magnum dan keluar mengelilingi koklea dan labirin berakhir pada fossa cranial media. Dinamakan fraktur campuran jika memiliki kedua komponen fraktur longitudinal dan fraktur transversal. Fraktur condylar oksipital biasanya diakibatkan oleh trauma tumpul dengan kekuatan yang tinggi yang menekan axial, bagian sudut lateral, atau berputar ke jaringan ikat kontinyu. Fraktur ini dapat dibagi dalam tiga ti pe dasar berdasarkan morfologi dan mekanisme trauma atau secara alternatif dalam kestabilan dan displace fraktur tergantung dari ada tidaknya kerusakan ligamen. Fraktur tipe I adalah trauma kompresi axial yang menghasilkan fraktur comuniti
pada oksipital condilar. Fraktur ini bersifat stabil. Fraktur tipe II disebabkan oleh pukulan langsung dan meluas pada daerah basioccipital, hl ini berhubungan dengan trauma yang menetap karena melindungi ligamen alar dan membran tectorial. Fraktur tipe III secara potensial tidak stabil dan berhubungan dengan suatu luka avulsion sesuai dengan putaran dan sudut lateral.
5. Manifestasi Klinis Gambaran klinis dari fraktur basis crania yaitu : a. Hemotimpanum. b. Ekimosis periorbita (racoon eyes) c. Ekimosis retroauricular ( Battle’s sign) d. Kebocoran cairan serebrospinal dari telinga dan hidung e. Parese nervus cranialis ( nervus I, II, III, IV, VII, dan VIII ) dapat terjadi. f.
Hematoma, hemoragi.
6. Komplikasi Komplikasi yang paling sering terjadi dari fraktur basis cranii meliputi: a. Mengingoensefalitis b. Abses serebri. c. Lesi nervii cranialis permanen d. Liquorrhea. e. CCF (Carotis cavernous fistula).
7. Prognosa Walaupun fraktur pada cranium memiliki potensi risiko tinggi untuk cidera nervus cranialis, pembuluh darah dan cidera langsung pada otak, sebagian besar jenis fraktur adalah jenis fraktur linear pada anak – anak dan tidak disertai dengan hematom epidural. 8. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Labolatorium: sebagai tambahan pada suatu pemeriksaan neurologis lengkap, pemariksaan darah rutin, dan pemberian tetanus toxoid. b. Pemeriksaan Radiologi.
1) Foto Rontgen 2) CT scan 3) MRI ( magnetic resonance imaging)
9. Penatalaksanaan a. Mediis 1) Pastikan jalan nafas korban clear (pasang ET), berikan oksigenasi 100% dan jangan banyak memanipulasi gerakan leher sebelum cedera cervical dapat disingkirkan. 2) Berikan cairan secukupnya (ringer laktat/ringer asetat) untuk resusitasi korban agar tetap normovolemia, atasi hipotensi yang terjadi dan berikan transfusi darah jika Hb kurang dari 10 gr/dl. 3) Periksa tanda vital, adanya cedera sistemik di bagian anggota tubuh lain, GCS dan pemeriksaan batang otak secara periodik. 4) Berikan manitol iv dengan dosis 1 gr/kgBB diberikan secepat mungkin pada penderita dengan ancaman herniasi dan peningkatan TIK yang mencolok. 5) Berikan anti edema cerebri: kortikosteroid deksametason 0,5 mg 3×1, furosemide diuretik 1 mg/kg BB tiap 6-12 jam bila ada edema cerebri, berikan anti perdarahan. 6) Berikan obat-obatan neurotonik sebagai obat lini kedua, berikan anti kejang jika penderita kejang, berikan antibiotik dosis tinggi pada cedera kepala terbuka, rhinorea, otorea. 7) Berikan antagonis H2 simetidin, ranitidin iv untuk mencegah perdarahan gastrointestinal. 8) Koreksi asidodis laktat dengan natrium bikarbonat. 9) Operasi cito pada perkembangan ke arah indikasi operasi. 10) Fisioterapi dan rehabilitasi.
b. Keperawatan Terdapat bebeapa penatalaksanaan yang dapat dilakukan dalam trauma kepala, yaitu:
1) Mempertahan fungsi ABC (airway, breathing, circulation) 2) Menilai status neurologis (disabilitas dan pajanan) 3) Penurunan resiko iskemi serebri, dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa meskipun pada otak yang mengalami trauma relatif memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah 4) Mengontrol kemungkinan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
yang
diakibatkan
edema
serebri.
Sekalipun
tidak
jarang
memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan TIK dapat dilakukan dengan menurunkan PaCO 2 melalui hiperventilasi yang menurunkan asidosis intraserebral dan meningkatkan metabolisme intraserebral.
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cidera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut : a. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab. b. Primary Survey (Pengkajian Primer) 1) Airway dan cervical control Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
2) Breathing dan ventilation Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi: fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. 3) Circulation dan hemorrhage control a) Volume darah dan Curah jantung Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi. b) Kontrol Perdarahan 4) Disability Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, GCS, adanya nyeri. 5) Exposure dan Environment control Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas, pemeriksaan suhu, lokasi luka. c. Pengkajian Sekunder Secondary survey ini merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik. Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian.
Tanda-tanda vital untuk pasien dewasa menurut Emergency Nurses Association: Komponen
Nilai normal
Keterangan
Dapat di ukur melalui oral, aksila, dan rectal. Untuk mengukur suhu inti menggunakan kateter arteri pulmonal, kateter urin, esophageal probe, Suhu
36,5-37,5
atau
monitor
tekanan
intracranial
dengan
pengukur suhu. Suhu dipengaruhi oleh aktivitas, pengaruh lingkungan, kondisi penyakit, infeksi dan injury. Nadi
Dalam pemeriksaan nadi perlu dievaluais irama 60100x/menit antung, frekuensi, kualitas dan kesamaan. Evaluasi dari repirasi meliputi frekuensi, auskultasi suara nafas, dan inspeksi dari usaha bernafas.
Respirasi
Tanda dari peningkatan usah abernafas adalah 1220x/menit adanya pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal, tidak mampu mengucapkan 1 kalimat penuh. Saturasi oksigen di monitor melalui oksimetri nadi, dan hal ini penting bagi pasien dengan gangguan
Saturasi oksigen
>95%
respirasi, penurunan kesadaran, penyakit serius dan tanda vital yang abnormal. Pengukurna dapat dilakukan di jari tangan atau kaki. Tekanan
darah
mewakili
dari
gambaran
kontraktilitas jantung, frekuensi jantung, volume sirkulasi, dan tahanan vaskuler perifer. Tekanan Tekanan darah
120/80 mmHg
sistolik menunjukkan cardiac output, seberapa besar dan seberapa kuat darah itu dipompakan. Tekanan diastolic menunjukkan fungsi tahanan vaskuler perifer. Berat badan penting diketahui di UGD karena
Berat badan
berhubungan dengan keakuratan dosis atau ukuran.
Misalnya
dalam
pemberian
antikoagulan,
vasopressor, dan medikasi lain yang tergantung dengan berat badan.
d. Pemeriksaan Fisik 1) Kulit kepala Sering terjadi pada penderita yang datang dengan cidera ringan, tibatiba ada darah di lantai yang berasal dari bagian belakang kepala penderita. Inspeksi dan palpasi adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala. 2) Wajah Inspeksi kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cidera di sekitar mata jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. 3) Mata Periksa kornea ada cidera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor atau unisokor, bagaimana
reflex cahaya, apakah pupil miosis atau
midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata, konjungtivanya anemis, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan. 4) Hidung Perdarahan,nyeri, penyumbatan penciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur. 5) Telinga Periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan / hilangnya pendengaran, periksa dengan senter keutuhan membrane timpani / adanya hemotimpanum. 6) Rahang Rahang atas: periksa stabilitas rahang atas Rahang bawah: periksa akan adanya fraktur 7) Mulut dan faring
Inspeksi mucos, tekstur, warna, kelembaba, lesi, amati lidah, pegang dan tekan daerah pipi, rasakan apa ada massa/ tumor pembengkakkan dan nyeri, amati adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis), palpasi adanya respon nyeri. 8) Vertebra servikalis dan leher Periksa adanya deformitas tulang atau krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa, kaji keluhan disfagia (kesulitan menelan), suara serak, cidera tumpul atau tajam, deviasi trakea. 9) Toraks Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang, adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar, ruam , ekimosiss, bekas luka, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kesimetrisan expansi dinding dada, penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral, frekuensi dan irama denyut jantung. Palpasi: adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan, krepitasi. Perkusi: untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan. Auskultasi: suara nafas tambahan (ronki, wheezing), bunyi jantung (desah, gallop). 10) Abdomen Cidera intra-abdomen kadang luput terdiagnosis misalnya pada keadaan cidera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, adanya trauma tajam, tumpul adanya perdarahan internal adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, ecchymosis, bekas luka. Auskultasi bising usus. Perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang hamil. 11) Pelvis (perineum/rectum/vagina) Diperiksa adanya luka, laserasi , ruam, lesi, edema, atau kontusio, hematoma, dan perdarahan uretra. Colok dubur dilakukan sebelum
memasang kateter uretra. Diteliti kemungkinan adanya darah dari rectum, prostat, fraktur pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter ani. Pada wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah dalam vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat karakter dan jumlah kehilangan darah dilaporkan lakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. Pasien dengan keluhan kemih ditanya rasa sakit atau terbakar dengan buang air kecil. frekuensi, hematuria kencing berkurang sampel urin dianalisis. 12) Ektremitas Pemeriksaan look-feel-move. Inspeksi, memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuka). Pelapasi, memeriksa denyut nadi distal dari fraktur punggung. Perdarahan, lecet, luka, hematoma, ecchymosis, edema, nyeri pada kolumna vertebra periksa adanya deformitas. 13) Neurologis Pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, pemeriksaan motorik dan sendorik, GCS, paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer, Imobilisasi penderita dengan kolar servikal, imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal, inspeksi adanya kejang, twitching, parese, hemiplegi atau
hemiparese
(ganggguan
pergerakan),
distaksia
(kesukaran
mengkoordinasi otot), vertigo dan respon sensori. Nervus cranialis dapat terganggu bila cidera kepala meluas sampai batang otak karena edema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
2. Penyimpangan KDM Fraktur Basis Cranii Ruda paksa akibat fraktur maksilofacial, ruda paksa dari arah lateral cranial dan dari arah kubah cranial atau karena beban inersia oleh kepala
Penatalaksanaan Fraktur Basis Cranii
Jaringan otak rusak (kontusio laserasi) Jaringan otak rusak (kontusio laserasi) Peningkatan TIK
Cidera medula oblongata
Cidera otak
Penurunan sirkulasi CSS
Ekstra dan intra kranial
Depresi pada pusat napas di otak
Gangguan autoregulasi
Peningkatan TIK
Ekstra kranial:Terputusnya
Messenfalon tertekan
kontinuitas jaringan kulit, otot, dan vaskuler. Intra kranial: Jaringan otak rusak
Kerusakan pola pernafasan di medula oblon ata
Aliran darah ke otak menurun
Gangguan kesadaran Penurunan kesadaran Usaha penderita untuk bernapas
Lidah mengalami prolaktus ke belakang Orofaring tertutup Obstruksi jalan napas: materi asing dalam jalan napas Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Kerusakan neuromuscular control mekanisme ventilasi Keletihan otot pernapasan otot sternokleidomastoid
Penurunan O2
Gangguan metabolisme
Penurunan kekuatan otot, program pembatasan gerak
Asam laktat meningkat
Imobilisasi
Komplikasi pada paru-paru. Kerusakan jaringan otak Ketidakefektifan pola napas
Kerusakan mobilitas fisik
Risiko infeksi
Invasi bakteri Proteksi kurang
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Tindakan invasif dan non invasif
3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang lazim muncul: a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas: materi asing dalam jalan napas. b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan cidera medula oblongata; keletihan otot pernapasan. c. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan cidera otak. d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, program pembatasan gerak. e. Risiko infeksi
4. Tujuan/Rencana Tindakan Keperawatan (NOC/NIC) a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dan saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -
-
Tidak ada batuk Suara napas tambahan Perubahan frekwensi napas Perubahan irama napas Sianosis Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara Penurunan bunyi napas
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
Respiratory status: Ventilation
Respiratory status: Airway patency Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa -
Intervensi
NIC Airway suction - Monitor status oksigen pasien - Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal - Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
-
Dipsneu Sputum dalam jumlah yang berlebihan Batuk yang tidak efektif Orthopneu Gelisah Mata terbuka lebar
-
Faktor Yang Berhubungan : Lingkungan
Perokok pasif - Mengisap asap - Merokok -
Obstruksi jalan nafas
Spasme jalan nafas - Mokus dalam jumlah berlebihan - Eksudat dalam jalan alveoli - Maten asing dalan jalan napas - Adanya jalan napas buatan - Sekresi bertahan/sisa sekresi - Sekresi dalam bronki Fisiologis : -
-
Jalan napas alergik Asma Penyakit paru obstruktif kronik Hiperplasi dinding bronkial Infeksi
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) - Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dan lainlain. - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dan nasotrakeal - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Airway Management - Monitor respirasi dan status O2 - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Pasang mayo bila perlu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCI Lembab - Lakukan suction pada
-
Disfungsi neuromuskular
mayo - Berikan bronkodilator bila perlu - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
b. Ketidakefektifan pola napas
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi Batasan Karakteristik :
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
NIC Airway Management
Respiratory status :
Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
Perubahan kedalaman
pernapasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Bradipneu Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dipneu Peningkatan diameter anterior-posterior Pernapasan cuping hidung Ortopneu Fase ekspirasi memenjang Pernapasan bibir
Intervensi
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Monitor respirasi dan status O2 - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Pasang mayo bila perlu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCI Lembab - Lakukan suction pada mayo
Takipneu Penggunaan otot
aksesorius untuk bernapas
abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Berikan bronkodilator bila perlu - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Faktor Yang Berhubungan :
Oxygen Therapy
Ansietas
Observasi adanya tanda
Posisi tubuh Deformitas tulang
Deformitas dinding
dada Keletihan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Gangguan muskuloskeletal Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuskular Obesitas Nyeri Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis
tanda hipoventilasi Monitor aliran oksigen Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Atur peralatan oksigenasi Pertahankan jalan nafas yang paten Pertahankan posisi pasien
Vital sign Monitoring Monitor Tekanan Darah,
nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi Tekanan Darah pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan
abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign
c. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Diagnosa Keperawatan
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Definisi : Mekanisme dinamika cairan intrakranial yang normalnya melakukan kompensasi untuk meningkatkan volume intrakranial mengalami gangguan, yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) secara tidak merata dan berespon terhadap berbagai stimuli yang berbahaya dan tidak berbahaya. Batasan Karakteristik :
Tekanan intrakranial (TIK) dasar ≥ 10 mmHg Peningkatan TIK tidak
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
Circulation status Tissue Prefusion : Cerebral
Kriteria Hasil: Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 120/80 mmHg Tidak ada ortostatik hipertensi Tidak ada tandatanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
Intervensi
NIC Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (monitor tekanan intracranial) : Monitor tekanan
intracranial dan respon neurology terhadap aktivitas Catat respon pasien terhadap stimulasi Monitor jumlah drainage cairan cerebrospinal Monitor intake dan output cairan Monitor tekanan perfusi serebral Monitor suhu dan angka WBC Berikan informasi kepada keluarga Posisikan pasien pada posisi semi fowler
merata setelah terjadi stimulus Kenaikan bentuk gelombang P2 TIK Peningkatan TIK > 10 mmHg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah adanya berbagai stimuli eksternal Uji respons tekanan volume yang beragam (volume, rasio tekanan 2, indeks volume tekanan < 10) Bentuk gelombang TIK menunjukkan amplitudo yang tinggi
Faktor Yang Berhubungan :
Cedera otak Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg Peningkatan TIK secara kontinu 10-15 mmHg Hipertensi sistemik disertai hipertensi intrakranial
Kolaborasi pemberian
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi Memproses informasi Membuka keputusan dengan benar
antibiotik Peripheral sensation management (manajemen sensasi perifer) :
Menunjukkan sensori motorik cranial yang utuh :
Tingkat kesadaran membaik Tidak ad gerakan involunter
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin, tajam atau tumpul Monitor danya paretese Monitor kemampuan BAB Monitor adanya tromboplebitis Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Gunakan sarung tangan untuk proteksi Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi Kolaborasi pemberian analgesik
d. Kerusakan mobilitas fisik
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Hambatan mobilitas fisik
NOC Joint Movement : Active Mobility level
Definisi : Keterbatasan pada pergerakan fisik
Intervensi
NIC Exercise therapy : ambulation
tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Self care : ADLs Transfer
Batasan Karakteristik : Penurunan waktu reaksi Kesulitan membolak balik posisi Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.,meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, focus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit) Dispnea setelah beraktivitas Perubahan cara berjalan Gerakan bergetar Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan rentang pergerakan sendi Tremor akibat pergerakan Ketidakstabilan postur Pergerakan lambat Pergerakan tidak terkoordinasi
Kriteria Hasil:
Faktor Yang Berhubungan:
Intoleransi aktivitas
performance
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Perubahan metabolisme selular Ansietas Indeks masa tubuh diatas perentil ke 75 sesuai usia Gangguan kognitif Konstraktur Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia Fisik tidak bugar Penurunan ketahanan tubuh Penurunan kendali otot Penurunan massa otot Malnutrisi Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskular, Nyeri Agens obat Penurunan kekuatan otot Kurang pengetahuan tentang aktvitas fisik Keadaan mood depresif Keterlambatan perkembangan Ketidaknyamanan Disuse, Kaku sendi Kurang dukungan Iingkungan (mis, fisik atau sosiaI) Keterbatasan ketahanan kardiovaskular Kerusakan integritas struktur tulang Program pembatasan gerak
Keengganan memulai pergerakan Gaya hidup monoton Gangguan sensori perseptual
e. Risiko infeksi
Diagnosa Keperawatan
Resiko Infeksi Definisi : Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
Faktor Resiko : Penyakit kronis.
Diabetes melitus Obesitas Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjanan patogen. Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat. Gangguan peritalsis Kerusakan integritas
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control Kriteria Hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
kulit (pemasangan kateter intravena, Jumlah leukosit prosedur invasif) dalam batas normal Perubahan sekresi pH Penurunan kerja siliaris Menunjukkan perilaku hidup sehat Pecah ketuban dini Pecah ketuban lama Merokok Stasis cairan tubuh Trauma jaringan (mis, trauma destruksi
Intervensi NIC Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
jaringan) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder Penurunan hemoglobin Imunosupresi (mis,
imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal, imunomudulator) Supresi respon inflamasi Vaksinasi tidak adekuat Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
Wabah Prosedur invasif Malnutrisi
Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi )
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
Sering pengunjung terhadap penyakit menular
Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kulit pada area epidema
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan Dorong istirahat Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
