LAPORAN PENDAHULUAN DIABETIC DIABETIC FOOT FOOT
(KAKI DIABETIK)
A. Konsep Dasar Penyakit 1. Defi Defini nisi si Pen Penya yaki kitt
Diab Diabete etess Meli Melitu tuss ( DM ) adal adalah ah peny penyak akit it meta metabo bolik lik yang yang keba kebany nyak akan an herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak tidak adanya adanya gejala gejala klinik klinik akut akut ataupun ataupun kronik kronik,, sebagai sebagai akibat akibat dari dari kurang kurangany anyaa insu insuli lin n efekt efektif if di dalam dalam tubu tubuh, h, gang ganggu guan an prim primer er terle terletak tak pada pada meta metabo boli lism smee karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 200). Diabeti Diabeti!! "oot "oot (#aki (#aki diabet diabetik) ik) adalah adalah kelain kelainan an pada pada tungka tungkaii ba$ah ba$ah yang yang merupa merupakan kan kompli komplikasi kasi kronik kronik diabet diabetes es mellitu mellitus% s% merupa merupakan kan suatu suatu penyak penyakit it pada pada penderita diabetes bagian kaki (Misnadiarly, (Misnadiarly, 200&). 'alah satu komplikasi yang sangat ditaku ditakuti ti pender penderita ita diabet diabetes es adalah adalah kaki kaki diabet diabetik. ik. #ompli #omplikas kasii ini terjadi terjadi karena karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang (hoha, ibo$o.*, 200) +angren +angren adalah proses atau keadaan yang ditandai ditandai dengan adanya adanya jaringan mati mati atau atau nekr nekros osis, is, namu namun n se!ara se!ara mikr mikrob obio iolo logi giss adala adalah h pros proses es nekr nekros osis is yang yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 200). +angren #aki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitamhitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. (Askandar, 200).
.
K!asifikasi
Ada berbagai ma!am klasifikasi kaki diabetik diabetik yaitu klasifikasi klasifikasi oleh Edmonds dari dari King’ King’ss Colleg Collegee Hospi Hospital tal London London,, klas klasif ifik ikas asii Liverpool , klas klasif ifik ikas asii Wagner , klasifi klasifikas kasii Texas, Texas, serta yang lebih banyak digunakan adalah yang dianjurkan oleh International Working Group On Diaetik !oot karena karena dapat menentukan kelainan apa apa yang yang lebih lebih domin dominan an yakn yaknii -ask -askul ular ar,, infek infeksi si dan dan neur neurop opati ati,, sehin sehingg ggaa arah arah
pengelolaan dalam pengobatan dapat tertuju dengan baik, namun pada penelitian ini klasifikasi yang digunakan adalah klasifikasi berdasarkan Wagner . . #lasi #lasifi fikas kasii menu menuru rutt Edmons a. 'tage "ormal !oot
b. 'tage 2 High 2 High #isk !oot
!. 'tage / $l%erated !oot
d. 'tage In&e%ted !oot
e. 'tage 1 "e%roti% !oot
f.
'tage $nsavale !oot
pengelolaan dalam pengobatan dapat tertuju dengan baik, namun pada penelitian ini klasifikasi yang digunakan adalah klasifikasi berdasarkan Wagner . . #lasi #lasifi fikas kasii menu menuru rutt Edmons a. 'tage "ormal !oot
b. 'tage 2 High 2 High #isk !oot
!. 'tage / $l%erated !oot
d. 'tage In&e%ted !oot
e. 'tage 1 "e%roti% !oot
f.
'tage $nsavale !oot
2. #lasi #lasifi fikas kasii menu menuru rutt Wagner a. Derajat 0 Derajat 0 ditandai antara lain kulit tanpa ulserasi dengan satu atau lebih faktor risiko berupa neuropati sensorik yang merupakan komponen primer penyebab ulkus% peripheral -as!ular disease% kondisi kulit yaitu kulit kering dan terdapat !allous (yaitu daerah yang kulitnya menjadi hipertropik dan anastesi)% terjadi deformitas berupa !la$ !la$ toes toes yait yaitu u suatu suatu kelai kelaina nan n bent bentuk uk jari jari kaki kaki yang yang meli meliba batk tkan an metat metatars arsal al phalangeal joint, pro3imal interphalangeal joint dan distal interphalangeal joint. Deformitas lainnya adalah depresi !aput metatarsal, depresi !aput longitudinalis dan penonjolan tulang karena arthropati !har!ot. b. Derajat 4 Derajat Derajat 4 terdapa terdapatt tandat tandatand andaa seperti seperti pada pada grade grade 0 dan menunj menunjukk ukkan an terjadi terjadinya nya neuropati sensori perifer dan paling tidak satu faktor risiko seperti deformitas tulang dan mobilitas sendi yang terbatas dengan ditandai adanya lesi kulit terbuka, yang hanya terdapat pada kulit, dasar kulit dapat bersih atau purulen (ulkus dengan infeksi yang superfisial terbatas pada kulit). !. Derajat 44 44 5asien dikategorikan masuk grade 44 apabila terdapat tandatanda pada grade 4 dan ditambah dengan adanya lesi kulit yang membentuk ulkus. Dasar ulkus meluas ke tendon, tulang atau sendi. Dasar ulkus dapat bersih atau purulen, ulkus yang lebih dalam dalam sampai sampai menemb menembus us tendon tendon dan tulang tulang tetapi tetapi tidak tidak terdap terdapat at infeksi infeksi yang yang minimal. d. Derajat jat 444 Apabila Apabila ditemu ditemuii tandat tandatand andaa pada pada grade grade 44 ditamb ditambah ah dengan dengan adanya adanya abses abses yang yang dalam dengan atau tanpa terbentuknya drainase dan terdapat osteomyelitis. 6al ini pada umumnya disebabkan oleh bakteri yang agresif yang mengakibatkan jaringan menjadi nekrosis dan luka tembus sampai ke dasar tulang, oleh karena itu diperlukan hospitalisasi7 pera$atan di rumah sakit karena ulkus yang lebih dalam sampai ke tendon dan tulang serta terdapat abses dengan atau tanpa osteomielitis. e. Derajat 48 48
Derajat 48 ditandai dengan adanya gangren pada satu jari atau lebih, gangren dapat pula terjadi pada sebagian ujung kaki. 5erubahan gangren pada ekstremitas ba$ah biasanya terjadi dengan salah satu dari dua !ara, yaitu gangren menyebabkan insufisiensi arteri. 6al ini menyebabkan perfusi dan oksigenasi tidak adekuat. 5ada a$alnya mungkin terdapat suatu area fo!al dari nekrosis yang apabila tidak dikoreksi akan menimbulkan peningkatan kerusakan jaringan yang kedua yaitu adanya infeksi atau peradangan yang terusmenerus Dalam hal ini terjadi oklusi pada arteri digitalis sebagai dampak dari adanya edema jaringan lokal. f. Derajat 8 Derajat 8 ditandai dengan adanya lesi7ulkus dengan gangrengangren diseluruh kaki atau sebagian tungkai ba$ah. /. #lasifikasi modifikasi 9rodsky
#edalaman :uka
Definisi
0
#aki berisiko tanpa ulserasi
;lserasi superfisial, tanpa ulserasi
2
;lserasi yang dalam sampai mengenai tendon
/
;lserasi yang luas7abses
:uas Daerah 4skemik
Definisi
A
anpa iskemik
9
4skemik tanpa gangrene
<
5artial gangrene
D
9erdasarkan pembagian menurut agner di atas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut a. Derajat 0 pera$atan lokal se!ara khusus tidak ada b. Derajat 448 pengelolaan medik dan tindakan bedah minor
!. Derajat 8 tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan tindakan bedah mayor (amputasi diatas lutut atau amputasi ba$ah lutut). 9eberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti a. b. !. d. e.
4nsisi abses atau selulitis yang luas *ksisi pada kaki diabetik derajat 4 dan 44 Debridement7nekrotomi pada kaki diabetik derajat 44, 444, 48 dan 8 Mutilasi pada kaki diabetik derajat 48 dan 8 Amputasi pada kaki diabetik derajat 8
". Epi#e$io!o%i
Menurut laporan dari beberapa tempat di 4ndonesia, angka kejadian dan komplikasi diabetes melitus !ukup tersebar sehingga bisa dikatakan sebagai salah satu masalah nasional yang harus mendapat perhatian, selain itu sampai saat ini masalah kaki diabetik kurang mendapat perhatian sehingga masih mun!ul konsep dasar yang kurang tepat bagi pengelolaan penyakit ini. Dampaknya banyak penderita yang penyakitnya berkembang menjadi penderita osteomielitis dan amputasi pada kakinya. 5ada negara maju kaki diabetik memang masih merupakan masalah kesehatan masyarakat, tetapi dengan kemajuan !ara pengelolaan dan adanya k linik kaki diabetik yang aktif maka nasib penyandang kaki diabetik menjadi lebih baik sehingga angka kematian dan amputasi menurun 1=>1=. #aki diabetik merupakan penyebab tersering dilakukannya amputasi yang didasari oleh kejadian non traumatik. ?isiko amputasi 10 kali lebih sering pada penderita diabetes melitus dibandingkan dengan non diabetes melitus. #aki diabetik juga menyebabkan lama ra$at penderita diabetes melitus menjadi lebih lama. 5re-alensi penderita diabetes melitus dengan kaki diabetik di Amerika 'erikat sebesar 120=, risiko amputasi 1 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non diabetes melitus. 5re-alensi penderita diabetes melitus dengan kaki diabetik di negara berkembang didapatkan jauh lebih besar dibandingkan dengan negara maju, yaitu antara 200=. 5re-alensi penderita diabetes melitus dengan kaki diabetik di 4ndonesia sekitar 1=, angka mortalitas /2= dan kaki diabetik merupakan sebab pera$atan rumah sakit yang terbanyak sebesar >0= untuk diabetes melitus. 5re-alensi angka kematian akibat
ulkus dan gangren berkisar &2/=, sedangkan angka amputasi berkisar 1/0=. Angka kematian (satu) tahun pas!a amputasi sebesar ,>=. @umlah itu meningkat pada tahun ketiga menjadi /&=, ratarata umur pasien hanya 2/,> bulan pas!a amputasi.
&. 'aktor Risiko
"aktor risiko terjadinya kaki diabetik dipengaruhi oleh berbagai faktor sebagai berikut . ;sia 5enelitian di Amerika 'erikat yang melaporkan bah$a persentase kaki diabetik paling tinggi pada usia 1 tahun, seperti diketahui usia lanjut biasanya memiliki keterbatasan gerak, penglihatan yang buruk dan masalah penyakit yang lain. ubuh mengalami banyak perubahan terutama pada organ pankreas yang memproduksi insulin dalam darah pada usia 1 tahun, kejadian kaki diabetik sangat tinggi pada usia ini karena fungsi tubuh se!ara fisiologis menurun. 5ada usia tua fungsi tubuh se!ara fisiologis menurun karena proses aging terjadi sehingga penurunan sekresi atau resistensi insulin dan kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal serta menyebabkan penurunan sekresi atau resistensi insulin yang mengakibatkan timbulnya makroangiopati, yang akan mempengaruhi penurunan sirkulasi darah yang salah satunya pembuluh darah besar atau sedang pada tungkai yang lebih mudah untuk terjadinya kaki diabetik. 6al ini berhubungan
dengan
komplikasi
kronik
diabetes
melitus
yang
menyebabkan
meningkatnya morbiditas dan mortalitas pada usia sangat tua, hal ini juga berkaitan dengan lama menderita diabetes. Mereka yang mendapatkan diabetes pada usia tua memiliki kekuatan bertahan hidup lebih tinggi daripada mereka yang menderita diabetes selama bertahuntahun. ;sia merupakan faktor penting yang berhubungan dengan berkembangnya peripheral -as!ular disease, neuropati dan amputasi ekstremitas ba$ah. Menurut 'meri%an Diaetes 'sso%iation (ADA) diperlukan pemeriksaan 'nkle (ra%hial Index (A94) pada penderita dengan diabetes melitus yang berusia atau indi-idu berusia B10 tahun yang memiliki faktor risiko aterosklerosis serta pasien yang mengidap diabetes selama 0 tahun. 2. @enis #elamin 5enelitian menyebutkan bah$a pre-alensi diabetes melitus se!ara keseluruhan lebih banyak terjadi pada $anita dibanding pria. Dalam penelitian tersebut juga disebutkan
bah$a pre-alensi diabetes melitus sama diantara pria dan $anita, namun sedikit lebih tinggi pada pria yang berusia kurang dari 0 tahun dan $anita pada usia yang lebih tua. 5enelitian selanjutnya juga menyebutkan bah$a >= pasien dengan kaki diabetik adalah pria dan 1,= adalah $anita. 5enyebab perbedaan pre-alensi kaki diabetik diantara pria dan $anita dalam penelitian lainnya mengenai kaki diabetik dengan ulkus neuropati dan neuroiskemik antara lain dapat disebabkan oleh beberapa alasan yaitu faktor hormonal (adanya hormon estrogen pada $anita yang dapat men!egah komplikasi -askuler yang berkurang seiring bertambahnya usia), perbedaan kebiasaan hidup seperti kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol pada laki laki. /. :ama Menderita Diabetes Mellitus #aki diabetik terutama terjadi pada penderita diabetes melitus yang telah menderita 0 tahun atau lebih dengan kadar glukosa darah tidak terkendali yang menyebabkan mun!ulnya komplikasi yang berhubungan dengan -askuler sehingga mengalami makroangiopatimikroangiopati yang akan terjadi -askulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan adanya robekan7luka pada kaki penderita diabetik yang sering tidak dirasakan. 5asien dengan kaki diabetik yang lama penyakit 0 tahun ditentukan oleh kadar glukosa darah yang tinggi. #adar glukosa darah yang tinggi akan menimbulkan komplikasi yang berhubungan dengan saraf dan aliran darah ke kaki. #omplikasi pada saraf dan aliran darah ke kaki inilah yang menyebabkan terjadinya neuropati dan penyakit arteri perifer. . #ontrol +likemik #ontrol glikemik atau pengendalian glukosa darah pada penderita diabetes melitus dilihat dari dua hal yaitu glukosa darah sesaat danglukosa darah jangka panjang. 5emantauan glukosa darah sesaat dilihatdari glukosa darah puasa dan 2 jam 55, sedangkan pengontrolan glukosa darah jangka panjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan 6bA!. 5ada penelitian ini hanya melihat kontrol glikemik berdasarkan pemantauan kadar glukosa darah sesaat yaitu dengan menilai kadar gula darah yang tidak terkontrol dengan pengukuran +D5 C00 mg7dl atau +D2@55 C mg7dl. #adar +D5 C00 mg7dl atau +D2@55 C mg7dl akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang, baik makro-askuler maupun mikro-askuler yang salah satunya kaki diabetik yang berlanjut menjadi ulkus diabetika. #adar +D5 C00 mg7dl atau +D2@55 C mg7dl disebut sebagai kondisi hiperglikemia, yang jika berlangsung terus menerus menyebabkan berkurangnya kemampuan pembuluh darah untuk berkontraksi dan relaksasi, sehingga terjadi penurunan sirkulasi darah terutama pada kaki dengan gejala, sakit pada tungkai ketika berdiri, berjalan atau berakti-itas fisik% kaki teraba dingin% kaki
terasa nyeri pada $aktu istirahat dan malam hari% telapak kaki terasa sakit setelah berjalan% luka sukar sembuh% tekanan nadi menjadi ke!il atau tidak teraba% perubahan $arna kulit, kaki tampak pu!at atau kebiru biruan ketika diele-asikan. 1. Dislipidemia Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. #elainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total dan trigliserida serta penurunan kadar kolesterol 6D:. 5ada penderita diabetes melitus juga sering dijumpai adanya peningkatan kadar kolesterol plasma dan trigliserida, sedangkan konsentrasi 6D: (highdensitylipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah ( 1mg7dl). #adar kolesterol total 200mg7dl, trigliserida 10mg7dl dan 6D: 1mg7dl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta !edera jaringan yang merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis. #onsekuensi adanya aterosklerosis adalah penyempitan lumen pembuluh darah yang akan menyebabkan gangguan sirkulasi jaringan sehingga suplai darah ke pembuluh darah menurun ditandai dengan hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. #elainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. 5enelitian kasus kontrol pada penderita diabetes melitus dengan kolesterol, 6D:, trigliserida tidak terkontrol mempunyai risiko kaki diabetik berupa ulkus sebesar / kali lebih tinggi dari pada kadar kolesterol, trigliserida normal. . Ebesitas Ebesitas adalah penumpukan lemak di badan se!ara abnormal atau berlebihan yang dapat mengganggu kesehatan seseorang, dikatakan obesitas apabila 4ndeks Massa ubuh (4M) 2/ untuk $anita dan 4M 21 untuk laki laki. 6al ini akan membuat resistensi insulin yang menyebabkan aterosklerosis, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah pada kaki yang dapat menyebabkan terjadinya kaki diabetik. 6asil penelitian menyebutkan dimana seseorang yang mempunyai berat badan 20 kg melebihi berat badan idealnya maka berisiko akan terkena kaki diabetik dengan nilai ?? sebesar ,2 (F1=<4G,–,).(2) 5ada obesitas dengan 4M 2/kg7m2 ($anita) dan 4M 21kg7m2 (pria) atau 99? lebih dari 20= akan lebih sering terjadi resistensi insulin. Apabila kadar insulin melebihi 0H;7ml, keadaan ini menunjukkan hiperinsulinemia yang dapat menyebabkan aterosklerosis yang berdampak pada -askulopati, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah sedang7besar pada tungkai yang menyebabkan tungkai akan mudah terjadi kaki diabetik. &. 6ipertensi
#etika jantung memompa darah mele$ati arteri, darah menekan dinding pembuluh darah. Mereka yang menderita hipertensi mempunyai tinggi tekanan darah yang tidak normal. 5enyempitan pembuluh nadi atau aterosklerosis merupakan gejala a$al yang umum terjadi pada hipertensi. #arena arteri terhalang lempengan kolesterol dalam aterosklerosis, sirkulasi darah mele$ati pembuluh darah menjadi sulit. #etika arteri mengeras dan mengerut dalam aterosklerosis, darah memaksa mele$ati jalan yang sempit itu, sebagai hasilnya tekanan darah menjadi tinggi. ;ntuk mengetahui faktor risiko tekanan darah terhadap kejadian kaki diabetik, maka tekanan darah dibagi menjadi 2 kategori berdasarkan tekanan darah berisiko menurut 5*?#*I4 yaitu hipertensi (D C/07>0mm6g) dan tidak hipertensi (D /07>0 mm6g). 6ipertensi (D C/07>0mm6g) pada penderita diabetes melitus karena adanya -iskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defisiensi -askuler, selain itu hipertensi dengan tekanan C/07>0mm6g dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel pembuluh darah. #erusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat -askuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus. 5enelitian studi kasus kontrol di :o$a menghasilkan bah$a ri$ayat hipertensi kali lebih besar untuk terjadi ulkus diabetika dengan tanpa hipertensi pada diabetes melitus. >. #ebiasaan Merokok 5enelitian tentang pengaruh merokok dengan kaki diabetik pada pasien muda tidak ditemukan pada pasien lanjut usia. 6asil penelitian yang dikutip oleh 6E, pada pasien diabetes melitus yang merokok mempunyai risiko / kali untuk menjadi kaki diabetik dibanding pasien diabetes melitus yang tidak merokok. #esimpulannya, merokok merupakan faktor kuat menyebabkan penyakit arteri perifer yang mana sudah dibuktikan berhubungan dengan kaki diabetik. Iikotin yang dihasilkan dari rokok akan menempel pada dinding pembuluh darah sehingga menyebabkan insufisiensi dari aliran pembuluh darah ke arah kaki yaitu arteri dorsalis pedis, poplitea dan tibialis menjadi menurun. 5ada penderita diabetes mellitus yang merokok 2 batang per hari mempunyai risiko / kali untuk menjadi ulkus kaki diabetes dibandingkan dengan penderita diabetes mellitus yang tidak merokok. #ebiasaan merokok akibat dari nikotin yang terkandung di dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian terjadi penempelan da n agregasi trombosit yang selanjutnya terjadi kebo!oran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat !learan!e lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis.
Aterosklerosis berakibat insufisiensi -askuler sehingga aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun. F. Deformitas pada #aki "aktor mekanikal mempunyai peran penting dalam perkembangan kaki diabetik. "aktor mekanikal disini adalah pengeluaran nonenJimatik yang membuat pengerasan pada sekitar sendi yang menyebabkan meningkatnya tekanan pada plantar ketika melangkah. #apalan diketahui !enderung meningkatkan tekanan pada plantar kaki yang !enderung menyebabkan ulserasi. Deformitas adalah kelainan bentuk pada kaki yang ditandai dengan adanya hammer toe) %la* toe)hallus valgus +small union) large union,) pes planus) pes %lavus, dan perubahan destruktif yang terjadi pada kaki
0. ?i$ayat ;lserasi pada #aki ?i$ayat ulserasi yang ditandai dengan luka terbuka pada permukaan kulit, nekrosis jaringan karena gangguan peredaran darah ke organ perifer ditandai dengan menurunnya pulsasi arteri dorsalis pedis dan neuropati ditandai dengan menurunnya sensasi rasa pada penderita diabetes melitus tipe 2. Diabetes dapat memberikan dampak buruk pada beberapa sistem organ termasuk sendi dan tendon. 6al biasanya tejadi pada tendon a!hiles dimana 'dvan%ed Gl-%os-late Edend .rodru%ts (A+*s) berhubungan dengan molekul kolagen pada tendon sehingga menyebabkan hilangnya elastisitas dan bahkan pemendekan tendon. Akibat ketidakmampuan gerakan dorsofleksi telapak kaki, dengan kata lain arkus dan kaput metatarsal mendapatkan tekanan tinggi dan lama karena adanya gangguan berjalan (gait). 6ilangnya sensasi pada kaki akan menyebabkan tekanan yang berulang, injuri dan fraktur, kelainan struktur kaki, misalnya hammer toes, !allus, kelainan metatarsal, atau kaki !har!ot% tekanan yang terus menerus dan pada akhirnya terjadi kerusakan jaringan lunak. idak terasanya panas dan dingin,
tekanan sepatu yang salah, kerusakan akibat benda tumpul atau tajam dapat menyebabkan pengelepuhan dan ulserasi. "aktor ini ditambah aliran darah yang buruk meningkatkan risiko kehilangan anggota gerak pada penderita diabetes. . ?i$ayat rauma pada #aki Iilai ambang proteksi dari kaki ditentukan oleh normal tidaknya fungsi syaraf sensoris kaki. 5ada keadaan normal, sensasi nyeri yang diterima oleh kaki !epat mendapat respon dengan !ara merubah posisi kaki untuk men!egah terjadinya kerusakan yang lebih besar. 5ada penderita diabetes melitus, adanya neuropati diabetika sensorik akan menyebabkan penderita diabetes melitus kurang atau tidak merasakan adanya trauma, baik trauma mekanik, kemikal maupun termis. #eadaan ini memudahkan terjadinya lesi atau ulserasi yang kemudian karena infeksi terjadilah selulitis ataupun gangren. 5ada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang besar. 5ada penderita diabetes melitus yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupun iritasi kronis sepatu yang digunakan. 'alah satu hal yang sangat penting namun sampai kini tidak mendapatkan perhatian dalam pera$atan kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban pada kaki (off loading). ;paya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat memper!epat kesembuhan ulkus. Metode off loading yang sering digunakan adalah mengurangi ke!epatan saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki, remo-able !ast $alker, total !onta!t !ast, $alker, sepatu boot ambulatory. otal
. Patofisio!o%i
#aki diabetik terjadi dia$ali dengan adanya hiperglikemia yang menyebabkan gangguan saraf dan gangguan aliran darah. 5erubahan ini menyebabkan perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki, kerentanan terhadap infeksi meluas sampai ke jaringan sekitarnya. "aktor aliran darah yang kurang membuat luka sulit untuk sembuh dan jika terjadi ulkus, infeksi akan mudah sekali terjadi dan meluas ke jaringan yang lebih dalam bahkan sampai ke tulang. . Ieuropati Diabetik Ieuropati diabetik adalah komplikasi kronis yang paling sering ditemukan pada pasien diabetes melitus. Ieuropati diabetik adalah gangguan metabolisme syaraf sebagai akibat dari hiperglikemia kronis. Angka kejadian neuropati ini meningkat bersamaan dengan lamanya menderita penyakit diabetes melitus dan bertambahnya usia penderita. ipe neuropati terbagi atas / (tiga) yaitu a. Ieuropati sensorik #ondisi pada neuropati sensorik yang terjadi adalah kerusakan saraf sensoris pertama kali mengenai serabut akson yang paling panjang, yang menyebabkan distribusi sto!king dan glo-es. #erusakan pada serabut saraf tipe A akan menyebabkan kelainan propiseptif, sensasi pada sentuhan ringan, tekanan, -ibrasi dan persarafan motorik pada otot. 'e!ara klinis akan timbul gejala seperti kejang dan kelemahan otot kaki. 'erabut saraf tipe < berperan dalam analisis sensari nyeri dan suhu. #erusakan pada saraf ini akan menyebabkan kehilangan sensasi protektif. Ambang nyeri akan meningkat dan menyebabkan trauma berulang pada kaki. Ieuropati perifer dapat dideteksi dengan hilangnya sensasi terhadap 0 g nylon monofilament pada 2/ tempat pada kaki. 'elain dengan 0 g nylon monofilament, dapat juga menggunakan biothesiometer dan unning "ork untuk mengukur getaran. b. Ieuropati motorik Ieuropati motorik terjadi karena demyelinisasi serabut saraf dan kerusakan motor end plate. 'erabut saraf motorik bagian distal yang paling sering terkena dan menimbulkan atropi dan otototot intrinsik kaki. Atropi dari otot intraosseus menyebabkan kolaps dari ar!us kaki. Metatarsalphalangeal joint kehilangan stabilitas saat melangkah. 6al ini menyebabkan gangguan distribusi tekanan kaki saat melangkah dan dapat menyebabkan kallus pada bagianbagian kaki dengan tekanan terbesar. @aringan di ba$ah kalus akan mengalami iskemia dan nekrosis yang selanjutnya akan menyebabkan ulkus. Ieuropati motorik menyebabkan kelainan anatomi kaki berupa !la$ toe, hammer toe, dan lesi pada ner-us peroneus lateral yang menyebabkan foot drop. Ieuropati motorik ini dapat diukur dengan
menggunakan pressure mat atau platform untuk mengukur tekanan pada plantar kaki. !. Ieuropati otonom Ieuropati otonom menyebabkan keringat berkurang sehingga kaki menjadi kering. #aki yang kering sangat berisiko untuk pe!ah dan terbentuk fisura pada kalus. Ieuropati otonom juga menyebabkan gangguan pada sarafsaraf yang mengontrol distribusi arteri-ena sehingga menimbulkan arteriolar-enular shunting. 6al ini menyebabkan distribusi darah ke kaki menurun sehingga terjadi iskemi pada kaki, keadaan ini mudah dikenali dengan terlihatnya distensi -ena-ena pada kaki. 2. #elainan 8askuler 5enyakit Arteri 5erifer (5A5) adalah salah satu komplikasi makro-askular dari diabetes melitus. 5enyakit arteri perifer ini disebabkan karena dinding arteri banyak menumpuk plaKue yang terdiri dari deposit platelet, selsel otot polos, lemak, kolesterol dan kalsium. 5A5 pada penderita diabetes berbeda dari yang bukan diabetes melitus. 5A5 pada pasien diabetes melitus terjadi lebih dini dan !epat mengalami perburukan. 5embuluh darah yang sering terkena adalah arteri tibialis dan arteri peroneus serta per!abangannya. ?isiko untuk terjadinya kelainan -askuler pada penderita diabetes adalah usia, lama menderita diabetes, genetik, merokok, hipertensi, dislipidemia, hiperglikemia, obesitas. 5asien diabetes melitus yang mengalami penyempitan pembuluh darah biasanya ada gejala, tetapi kadang juga tanpa gejala, sebagian lain dengan gejala iskemik, yaitu a/ Intermitten Caudi%ation Iyeri dan kram pada betis yang timbul saat berjalan dan hilang saat berhenti berjalan, tanpa harus duduk. +ejala ini mun!ul jika Ankle9ra!hial 4nde3 B 0,&1. b. #aki terasa dingin !. Iyeri erjadi karena iskemi dari serabut saraf, diperberat dengan panas, akti-itas, dan ele-asi tungkai dan berkurang dengan berdiri ata u kaki menggantung. d. Iyeri iskemia nokturnal erjadi malam hari karena perfusi ke tungkai ba$ah berkurang sehingga terjadi neuritis iskemik. e. 5ulsasi arteri tidak teraba f. 5engisian -ena yang terlambat setelah ele-asi tungkai dan Capillar- #e&illing Time (
a. 5alpasi denyut nadi perifer Apabila denyut kaki bisa di palpasi, maka 5A5 tidak ada. @ika denyut dorsalis pedis dan tibial posterial tidak teraba maka dibutuhkan pemeriksaan yang lebih lanjut. b. Doppler &lo*meter Dapat mengukur derajat stenosis se!ara kualitatif dan semi kuantitatif melalui analisis gelombang doppler. "rekuensi sistolik doppler distal dari arteri yang mengalami oklusi menjadi rendah dan gelombangnya menjadi monofasik. !. 'nkle (ra%hial Index (A94) ekanan diukur di beberapa tempat di ekstremitas menggunakan manset pneumatik dan flo$ sensor, biasanya doppler ultrasound sensor. ekanan sistolik akan meningkat dari sentral ke perifer dan sebaliknya tekanan diastolik akan turun. #arena itu, tekanan sistolik pada pergelangan kaki lebih tinggi dibanding 9ra!hium. @ika terjadi penyumbatan, tekanan sistolik akan turun $alaupun penyumbatan masih minimal. ?asio antara tekanan sistolik di pergelangan kaki dengan tekanan sistolik di arteri bra!hialis ( 'nkle (ra%hial Index) merupakan indikator sensitif untuk menentukan adanya penyumbatan atau tidak. d. Trans%utaneous Ox-metri (!5E2) 9erhubungan dengan saturasi E2 kapiler dan aliran darah ke jaringan. !5E2 pada arteri yang mengalami oklusi sangat rendah. 5engukuran ini sering digunakan untuk mengukur kesembuhan ulkus maupun luka amputasi. e. 0agneti% #esonan%e 'ngiograph- (M?A) Merupakan teknik yang baru, menggunakan magneti! resonan!e, lebih sensitif dibanding angiografi standar. Arteriografi dengan kontras adalah pemeriksaan yang in-asif, merupakan standar baku emas sebelum rekonstruksi arteri. Iamun, pasien pasien diabetes memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinya gagal ginjal akut akibat kontras meskipun kadar kreatinin normal. /. 4nfeksi 4nfeksi dapat dibagi menjadi tiga yaitu superfisial dan lokal, selulitis dan osteomyelitis. 4nfeksi akut pada penderita yang belum mendapatkan antibiotik biasanya monomikrobial sedangkan
pasien
dengan
ulkus
kronis,
gangrene
dan
osteomyelitis
bersifat
polimikrobial. #uman yang paling sering dijumpai pada infeksi ringan adalah 1taph-lo%o%%us aereus dan strepto%o%%al serta isolation o& 0eth-%illin2resstant 1taph-alo%o%%us aereus (M?'A). @ika penderita sudah mendapat antibiotik sebelumnya atau pada ulkus kronis, biasanya dijumpai juga bakteri batang gram negatif ( Enteroa%teri%eae) entero%o%%us) dan pseudomonas aeruginosa).
. *anifestasi K!inis
#aki diabetik adalah kelainan pada tungkai ba$ah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. 'uatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut
- 'ering kesemutan7gringgingan (asmiptomatus). - @arak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil). - Iyeri saat istirahat. - #erusakan jaringan (ne!rosis, ulkus). +ambaran klinis dibedakan neuropatik dan iskemik. . +ambaran neuropatik
gangguan sensorik
perubahan trofik kulit
ulkus plantar
atropati degeneratif (sendi
pulsasi sering teraba
sepsis (bakteri7jamur) 2. +ambaran iskemik
-
nyeri saat istirahat
ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan
ri$ayat klaudikasio intermiten
pulsasi tidak teraba
-
sepsis ( bakteri7jamur)
abel 2. 5erbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik
+ejala
4skemia
Ieuropati
#laudikasio
9iasanya tidak nyeri
4nspeksi
Iyeri saat istirahat
#adang nyeri neuropati
ergantung rubo r
:enngkung tinggi
5erubahan ropik
#ukukuku jari kaki ak ada perubahan tropi!
5alpasi
;lserasi
Dingin
6angat
ak teraba nadi
Iadi t eraba
Iyeri
ak nyeri
umit dan jari kaki
5lantar
abel /. 'tadium dari "ontaine 'tadium
+ejala dan anda #linis
4
+ejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat
44
44a
9ila keluhan sakit pada jarak jalan C200 m
44b
9ila keluhan sakit pada jarak jalan B200 m
444
?est pain sakit meskipun $aktu istirahat (malam hari)
48
;lkus 7 gangrene
+. Pe$eriksaan Dia%nostik
5emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah . 5emeriksaan Lray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis. 2. 5emeriksaan glukosa darah. /. #ultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi luka segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat. . es lain yang dapat dilakukan adalah sensasi pada getaran, merasakan sentuhan ringan, kepekaan terhadap suhu.
,. Penata!aksanaan *e#is
Menurut :e-in (200>), penatalaksanaan ulkus kaki diabeti! memerlukan pengobatan yang agresif dalam jangka pendek, hal tersebut men!akup a. Debridement lo!al radikal pada jaringan sehat. b. erapi antibioti! sistemik untuk memerangi infeksi, diikuti tes sensiti-itas antibioti!, !ontohnya ;ntuk
infeksi
M.!helonei
dapat
digunakan
Kuinolon
(!iproflo3a!in,
oflo3a!in), sulfonamides. ;ntuk infeksi M. fortuitum dapat digunakan Kuinolon dan 9la!tams
!eflo3itin. ;ntuk infeksi M. haemophilum, M.Ion
paling umum digunakan adalah Kuinolon +. 9eberapa obat lain yang biasa digunakan pada kasus kaki diabeti! adalah insulin, neurotropik, kompres luka, obat anti trombosit, neuromin, dan oksoferin solution. !. #ontrol diabetes untuk meningkatkan efisiensi sistem imun. d. 5osisi tanpa bobot badan untuk ulkus plantaris Adapun usaha pengelolaan kaki diabetik guna menyelamatkan dari amputasi se!ara umum . Memperbaiki kelainan -askular yanga ada. 2. Memperbaiki sirkulasi. /. 5engamatan kaki teratur. . 5engelolaan pada masalah yang timbul(pengobatan -askularisasi, infeksi, dan pengendalian gula darah). 1. 'epatu khusus. . #erjasama tim yang baik &. 5enyuluhan pasien. 9erikut ini akan dipaparkan tentang !ara penanggulangan dan pen!egahan kaki diabetik
Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti.
5emberian obatobat yang tepat untuk infeksi, obat -askular, obat penurun gula darah maupun menghilangkan keluhan7gejala penyulit Diabetes.
5emberian penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang penatalaksanaan kaki diabetik di rumah.
5eriksa kaki dan !elah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus, bula, le!et dan luka.
9ersihkan kaki setiap hari terutama di !elah jari kaki.
6indari penggunaan air panas atau bantal pemanas.
Memotong kuku se!ara berhatihati dan jangan terlalu dalam.
@angan berjalan tanpa alas kaki.
6indari trauma berulang.
Memakai sepatu yang nyaman bagi kaki.
5eriksalah bagian dalam sepatu dari bendabenda asing sebelum dipakai.
Elahraga teratur dan menjaga berat badan ideal
@angan merendam kaki dalam jangka $aktu yang lama.
-. Ko$p!ikasi
#omplikasi berat dari infeksi kaki pada pasien diabetes melitus adalah fas!iitis nekrotika dan gas gangren. 5ada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah emergensi berupa amputasi. Amputasi bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi, penyebab ke!a!atan atau menghilangkan penyebab yang dapat mengan!am ji$a sehingga rehabilitasi kemudian dapat dilakukan. 4ndikasi amputasi pada kaki diabetika a. b. !. d. e. f. g. h.
+angren terjadi akibat iskemia atau nekrosis yang meluas 4nfeksi yang tidak bisa dikendalikan ;lkus resisten Esteomielitis Amputasi jari kaki yang tidak berhasil, 9edah re-askularisasi yang tidak berhasil rauma pada kaki :uka terbuka yang terinfeksi pada ulkus diabetika akibat neuropati
1. Pen/e%a0an
"okus utama penanganan kaki diabetik adalah pen!egahan terhadap terjadinya luka.'trategi pen!egahan meliputi edukasi kepada pasien, pera$atan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi. 5ada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan menggunakan sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. 'epatu atau sandal dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki. 5ada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah. 5era$atan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kukukuku harus dipotong se!ara trans-ersal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar. *dukasi tentang pentingnya pera$atan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol.
@enis alas kaki yang direkomendasikan 5en!egahan kaki diabetik, yaitu a. 'etiap infeksi meskipun ke!il merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian penuh. b. #aki harus dibersihkan se!ara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali mandi. !. #aki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan menggunakan !ermin. d. #aki harus dilindungi dari kedinginan. e. #aki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api. f. 'epatu harus !ukup lebar dan pas. g. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat. h. #aus kaki harus !o!ok dan dikenakan se!ara teliti tanpa lipatan. i.
Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.
j.
#uku dipotong se!ara lurus.
k. 9erhenti merokok B. Konsep Dasar As0an Kepera2atan 1. Pen%ka3ian
5engkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses kepera$atan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu a. 5engumpulan data ) 4dentitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perka$inan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. 2) #eluhan ;tama Adanya rasa kesemutan pada kaki 7 tungkai ba$ah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. /) ?i$ayat kesehatan sekarang 9erisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. ) ?i$ayat kesehatan dahulu Adanya ri$ayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya ri$ayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obatobatan yang biasa digunakan oleh penderita. 1) ?i$ayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung. ) ?i$ayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
b. 5emeriksaan fisik 'tatus kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bi!ara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda -ital. #epala dan leher #aji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadangkadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur 7 ganda, diplopia, lensa mata keruh. 'istem integumen
urgor kulit menurun, adanya luka atau $arna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. 'istem pernafasan Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. 5ada penderita DM mudah terjadi infeksi. 'istem kardio-askuler 5erfusi
jaringan
menurun,
nadi
perifer
lemah
atau
berkurang,
takikardi7bradikardi, hipertensi7hipotensi, aritmia, kardiomegalis. 'istem gastrointestinal erdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. 'istem urinary 5oliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. 'istem muskuloskeletal 5enyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, !epat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas. 'istem neurologis erjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, ka!au mental, disorientasi.
!. 5emeriksaan laboratorium 5emeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah . 5emeriksaan darah 5emeriksaan darah meliputi +D' C 200 mg7dl, gula darah puasa C20 mg7dl dan dua jam post prandial C 200 mg7dl. 2. ;rine 5emeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. 5emeriksaan dilakukan dengan !ara 9enedi!t ( reduksi ). 6asil dapat dilihat melalui perubahan $arna pada urine hijau ( ), kuning ( ), merah ( ), dan merah bata ( ). /. #ultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman. . Dia%nosa Kepera2atan
Adapun diagnosa kepera$atan yang mun!ul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut . +angguan perfusi
jaringan
perifer
berhubungan dengan melemahnya
7
menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. 2. +angguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. /. +angguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. . #eterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. 1. +angguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. . +angguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. &. +anguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. ". Peren/anaan 1) 4an%%an
perfsi
3arin%an
perifer
5er05n%an
#en%an
$e!e$a0nya6$enrnnya a!iran #ara0 ke #aera0 %an%ren aki5at a#anya o5strksi pe$5!0 #ara0. T3an 7 'etelah dilakukan tindakan kepera$atan /32 jam mempertahankan
sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasi! 7
Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler arna kulit sekitar luka tidak pu!at7sianosis #ulit sekitar luka teraba hangat. Eedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. 'ensorik dan motorik membaik Ren/ana tin#akan 7
. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi ?asional dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2. Ajarkan tentang faktorfaktor yang dapat meningkatkan aliran darah
inggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi ele-asi pada $aktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. ?asional meningkatkan melan!arkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. /. Ajarkan tentang modifikasi faktorfaktor resiko berupa 6indari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat -asokontriksi. ?asional kolestrol tinggi dapat memper!epat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya -asokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres. . #erja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian -asodilator, pemeriksaan gula darah se!ara rutin dan terapi oksigen ( 69E ). ?asional pemberian -asodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah se!ara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, 69E untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus7gangren. ) 4an%an inte%ritas 3arin%an 5er05n%an #en%an a#anya %an%ren pa#a ekstri$itas. T3an 7 'etelah dilakukan tindakan kepera$atan /32 jam ter!apainya proses
penyembuhan luka. Kriteria 0asi! 7
9erkurangnya oedema sekitar luka. pus dan jaringan berkurang Adanya jaringan granulasi. 9au busuk luka berkurang. Ren/ana tin#akan 7
. #aji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. ?asional 5engkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2. ?a$at luka dengan baik dan benar membersihkan luka se!ara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
?asional mera$at luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. /. #olaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. ?asional insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit. ") 4an%an rasa nya$an ( nyeri ) 5er05n%an #en%an iske$ik 3arin%an. T3an
7
'etelah
dilakukan tindakan kepera$atan 3 jam
rasa nyeri
hilang7berkurang Kriteria 0asi! 7
5enderita se!ara -erbal mengatakan nyeri berkurang7hilang . 5ergerakan penderita bertambah luas. idak ada keringat dingin, tanda -ital dalam batas normal.( ' / – /&,1 0<, I 0 – >0 3 7menit, 00 – /0 mm6g, ?? > – 20 3 7menit ).
Ren/ana tin#akan 7
. #aji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. ?asional untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. @elaskan pada pasien tentang sebabsebab timbulnya nyeri. ?asional pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan
pasien
dan
memudahkan
pasien
untuk
diajak
bekerjasama dalam melakukan tindakan. /.
. :akukan massage dan kompres luka dengan 9< saat ra$at luka. ?asional massage dapat meningkatkan -askulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan 9< sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. &. #olaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. ?asional Ebat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. &) Keter5atasan $o5i!itas fisik 5er05n%an #en%an rasa nyeri pa#a !ka #i kaki. T3an 7 'etelah dilakukan tindakan kepera$atan /32 jam 5asien dapat men!apai
tingkat kemampuan akti-itas yang optimal. Kriteria Hasi! 7
5ergerakan paien bertambah luas 5asien dapat melaksanakan akti-itas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan). ?asa nyeri berkurang. 5asien dapat memenuhi kebutuhan sendiri se!ara bertahap sesuai dengan kemampuan.
Ren/ana tin#akan 7
. #aji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. ?asional ;ntuk mengetahui derajat kekuatan otototot kaki pasien. 2. 9eri penjelasan tentang pentingnya melakukan akti-itas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. ?asional 5asien mengerti pentingnya akti-itas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan kepera$atan. /. Anjurkan pasien untuk menggerakkan7mengangkat ekstrimitas ba$ah sesui kemampuan. ?asional ;ntuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. . 9antu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. ?asional Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. 1. #erja sama dengan tim kesehatan lain dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. ?asional Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan akti-itas se!ara bertahap dan benar.
) 4an%%an pe$en0an ntrisi (kran% #ari) ke5t0an t50 5er05n%an #en%an intake $akanan yan% kran%. T3an 7 'etelah dilakukan tindakan kepera$atan /32 jam #ebutuhan nutrisi dapat
terpenuhi Kriteria 0asi! 7
9erat badan dan tinggi badan ideal. 5asien mematuhi dietnya. #adar gula darah dalam batas normal. idak ada tandatanda hiperglikemia7hipoglikemia. Ren/ana Tin#akan 7
. #aji status nutrisi dan kebiasaan makan. ?asional ;ntuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. ?asional #epatuhan terhadap diet dapat men!egah komplikasi terjadinya hipoglikemia7hiperglikemia. /. imbang berat badan setiap seminggu sekali. ?asional Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ). . 4dentifikasi perubahan pola makan. ?asional Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 1. #erja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. ?asional 5emberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat memper!epat penurunan gula darah dan men!egah komplikasi. ) 4an%%an %a$5aran #iri 5er05n%an #en%an per5a0an 5entk sa!a0 sat an%%ota t50. T3an 7 'etelah dilakukan tindakan kepera$atan /32 jam 5asien dapat menerima
perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya se!ar positif. Kriteria Hasi! 7 5asien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. anpa
rasa malu dan rendah diri. 5asien yakin akan kemampuan yang dimiliki. Ren/ana tin#akan 7
. #aji perasaan7persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi se!ara normal. ?asional Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya. 2. :akukan pendekatan dan bina hubungan saling per!aya dengan pasien. ?asional Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. /. unjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien. ?asional 5asien akan merasa dirinya di hargai. . 9antu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain. ?asional dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi. 1. 9eri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan. ?asional ;ntuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal. . 9eri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam pera$atan diri dan hargai peme!ahan masalah yang konstruktif dari pasien. ?asional ;ntuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
+) 4an%%an po!a ti#r 5er05n%an #en%an rasa nyeri pa#a !ka #i kaki. T3an 7 'etelah dilakukan tindakan kepera$atan /32 jam +angguan pola tidur
pasien akan teratasi. Kriteria 0asi! 7
5asien mudah tidur dalam $aktu /0 – 0 menit. 5asien tenang dan $ajah segar. 5asien mengungkapkan dapat beristirahat dengan !ukup. Ren/ana tin#akan 7
.
:ingkungan yang nyaman dapat
membantu meningkatkan
tidur7istirahat. 2. #aji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. ?asional mengetahui perubahan dari halhal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien. /. #aji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti !emas, efek obatobatan dan suasana ramai.
?asional Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien. . Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi . ?asional 5engantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. 1. #aji tandatanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien. ?asional ;ntuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. &. E8a!asi
#egiatan e-aluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah di!apai setelah implementasi kepera$atan dengan tujuan yang diharapkan dalam peren!anaan. . 9erhasil prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam $aktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan. 2. er!apai sebagian pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan. /. 9elum ter!apai. pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan. DA'TAR PU9TAKA
ADA, 20, 'tandards of Medi!al
