LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR BASIS CRANII DI RUANG GARDENA RSD dr. SOEBANDI JEMBER
disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (P3N) Stase Keperawatan Medikal Bedah
oleh Eka Desi Pratiwi, S. Kep NIM 112311101053
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2016
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Fraktur Basis Cranii di Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember yang telah disetujui dan disahkan pada: tanggal: tempat: Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember
Jember, …………………………
Mahasiswa
Eka Desi Pratiwi, S. Kep NIM 112311101053 112311101053
Pembimbing Klinik
…………………………………….. NIP. …………………………………
Pembimbing Akademik
…………………………………….. NIP. …………………………………
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Fraktur Basis Cranii di Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember yang telah disetujui dan disahkan pada: tanggal: tempat: Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember
Jember, …………………………
Mahasiswa
Eka Desi Pratiwi, S. Kep NIM 112311101053 112311101053
Pembimbing Klinik
…………………………………….. NIP. …………………………………
Pembimbing Akademik
…………………………………….. NIP. …………………………………
A.
1.
Anatomi dan Fisiologi Otak
Bagian-bagian Otak Sistem saraf pusat (SSP) terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. SSP
dilindungi oleh tulang-tulang yaitu sumsum tulang belakang dilindungi oleh ruas tulang belakang dan otak dilindungi oleh tengkorak. Sebagian besar otak terdiri dari neuron, glia, dan berbagai sel pendukung. Otak manusia mempunyai berat 2% dari berat badan orang dewasa (3 pon), menerima 20% curah jantung, memerlukan 20% pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa (Price & Wilson, 2006).
Gambar 1. Bagian-bagian otak
Gambar 1. Bagian-bagian Otak Otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu cerebrum, cerebellum, brainstem (batang otak), dan limbic system (sistem system (sistem limbik). a. Cerebrum Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama cerebral cortex, forebrain, atau otak depan. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual. Cerebrum secara terbagi menjadi me njadi 4 (empat) bagian yang disebut lobus yaitu lobus frontal, lobus parietal, lobus occipital dan lobus temporal. 1)
Lobus frontal merupakan bagian lobus yang terletak pada bagian bagian depan cerebrum. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan,
kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum. 2)
Lobus parietal berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
3)
Lobus
temporal
berhubungan
dengan
kemampuan
pendengaran,
pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara. 4)
Lobus occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata (Muttaqin, 2008)..
Gambar 2. Lobus-lobus pada cerebrum b. Cerebellum Cerebellum atau otak kecil adalah bagian dari sistem saraf pusat yang terletak di bagian belakang tengkorak ( fossa posterior cranial ). Semua aktivitas pada bagian ini di bawah kesadaran (involuntary). Fungsi utama cerebelum yaitu mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh. Apabila terjadi cedera pada cerebelum, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot sehingga gerakan menjadi tidak terkoordinasi (Price dalam Muttaqin, 2008).
c. Brainstem Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya (Puspitawati, 2009). Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu: 1)
Mesencephalon atau otak tengah (mid brain) adalah bagian teratas dari batang
otak
yang
menghubungkan
cerebrum
dan
cerebelum.
Mesencephalon berfungsi untuk mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh, dan fungsi pendengaran. 2)
Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla oblongata mengontrol fungsi involuntary otak (fungsi otak secara tidak sadar) seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
3)
Pons disebut juga sebagai jembatan atau bridge merupakan serabut yang menghubungkan
kedua
hemisfer
serebelum
serta
menghubungkan
midbrain disebelah atas dengan medula oblongata. Bagian bawah pons berperan dalam pengaturan pernapasan. Nukleus saraf kranial V (trigeminus), VI (abdusen), dan VII (fasialis) terdapat pada bagian ini. d. Limbic system (sistem limbik) Sistem limbik merupakan suatu pengelompokan fungsional yang mencakup komponen serebrum, diensefalon, dan mesensefalon. Secara fungsional sistem limbik berkaitan dengan hal-hal sebagai berikut. 1) Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan pada tingkah laku individu 2) Suatu respon sadar terhadap lingkungan 3) Memberdayakan fungsi intelektual dari korteks serebri secara tidak sadar dan memfungsikan batang otak secara otomatis untuk merespon keadaan
4) Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan menggali kembali simpanan memori yang diperlukan
2. Pembuluh Darah Otak Otak harus menerima kurang lebih satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. SSP sangat tergantung pada aliran darah yang memadai untuk nutrisi dan pembuangan sisa-sisa metabolismenya. Suplai darah arteri ke otak merupakan suatu
jalinan
pembuluh-pembuluh
darah
yang
bercabang-cabang,
saling
berhubungan erat sehingga dapat menjamin suplai darah yang adekuat untuk sel (Muttaqin, 2008). Suplai darah otak dijamin oleh dua pasang arteri, yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebrobasiler. Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteri karotis komunis. Arteri karotis interna terdiri dari arteri karotis kanan dan kiri, yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebri anterior dan media. Ateri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nuklues kaudatus dan putamen basal ganglia, bagian kapsula interna dan korpus kalosum, serta bagian lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Bila arteri serebri anterior mengalami sumbatan pada cabang utamanya, maka akan terjadi hemiplegia kontralateral yang lebih berat di bagian kaki dibandingkan bagian tangan dan terjadi paralisis bilateral dan gangguan sensorik bila terjadi sumbatan total pada kedua arteri serebri anterior (Muttaqin, 2008). Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis, parietalis, dan frontalis korteks serebri, serta membentuk penyebaran pada permukaan lateral yang menyerupai kipas. Arteri vertebrobasiler yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi (Muttaqin, 2008). Aliran vena otak meninggalkan otak melalui sinus dura mater yang besar dan kembali ke sirkulasi umum melalui vena jugularis interna. Aliran vena otak tidak selalu paralel dengan suplai darah arteri.
Gambar 3. (A) tampak dari sisi kanan aliran darah yang menuju ke otak (B) Arteri dalam otak dilihat dari sisi inferior
B.
Anatomi Basis Cranii
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini dilapisi oleh otot temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu: fossa cranii anterior, fossa cranii media dan fossa cranii posterior. 1.
Fossa crania anterior Fossa crania anterior menampung lobus frontal cerebri, dibatasi di anterior
oleh permukaan dalam os frontale, batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis. Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di lateral dan oleh lamina cribiformis os etmoidalis di medial. Permukaan atas lamina cribiformis menyokong bulbus olfaktorius, dan lubung lubang halus pada lamini cribrosa dilalui oleh nervus olfaktorius. Pada fraktur fossa cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat cedera. Keadaan ini dapat menyebabkan robeknya meningeal yang menutupi mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore atau kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau periorbital ekimosis) yang merupakan salah satu tanda klinis dari fraktur basis cranii fossa anterior (Khlilullah, 2011). 2.
Fossa cranii media Fossa cranii media terdiri dari bagian medial yang dibentuk oleh corpus os
sphenoidalis dan bagian lateral yang luas membentuk cekungan kanan dan kiri yang menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior dibatasi oleh ala minor os sphenoidalis dan terdapat canalis opticus yang dilalui oleh n.opticus dan a.oftalmica, sementara bagian posterior dibatasi oleh batas atas pars petrosa os temporal. Dilateral terdapat pars squamous pars os temporal.
Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah antara ala mayor dan minor os sphenoidalis dilalui oleh n. lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis, n, occulomotorius dan n. abducens. Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini merupakan tempat yang paling lemah dari basis cranii. Secara anatomi kelemahan ini disebabkan oleh banyak nya foramen dan canalis di daerah ini. Cavum timpani dan sinus sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering terkena cedera. Bocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus externus sering terjadi (otorrhea). N. craniais VII dan VIII dapat cedera pada saat terjadi cedera pada pars perrosus os temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera bila dinding lateral sinus cavernosus robek (Khlilullah, 2011). 3.
Fossa cranii posterior Fossa cranii posterior menampung otak otak belakang, yaitu cerebellum,
pons dan medulla oblongata. Di anterior fossa di batasi oleh pinggi superior pars petrosa os temporal dab di posterior dibatasi oleh permukaan dalam pars squamosa os occipital. Dasar fossa cranii posterior dibentuk oleh pars basilaris, condylaris, dan squamosa os occipital dan pars mastoiddeus os temporal8. Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui oleh medulla oblongata dengan meningens yang meliputinya, pars spinalis assendens n. accessories dan kedua a.vertebralis. Pada fraktur fossa cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk di bawah otot otot postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah ditemukan dan muncul di otot otot trigonu posterior, dekat prosesus mastoideus. Membrane mukosa atap nasofaring dapat robek, dan darah mengalir keluar. Pada fraktur yang mengenai foramen jugularis n.IX, X dan XI dapat cedera (Khlilullah, 2011).
C.
Konsep Teori tentang Penyakit
1.
Pengertian
Fraktur basis cranii/Basilar Skull Fracture (BSF) merupakan fraktur akibat benturan langsung pada daerah-daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi energi yang berasal dari benturan pada wajah atau mandibula; atau efek dari benturan pada kepala (Haryono, 2006)
2. Klasifikasi
a. Fraktur Temporal Dijumpai pada 75% dari semua fraktur basis cranii. Terdapat 3 subtipe dari fraktur temporal berupa longitudinal, transversal dan mixed. Tipe transversal dari fraktur temporal dan tipe longitudinal fraktur temporal ditunjukkan di bawah ini (Ishman dan Friedland, 2004; Qureshi, et al, 2009).
(A)Transverse temporal bone fracture dan (B) Longitudinal temporal bone fracture
A
B
b. Fraktur Longitudinal Terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian squamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus externus dan segmen timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu bagian anterior atau posterior menuju cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir pada fossa cranii media dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur transversal dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan labyrinth, berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki unsur unsur dari kedua fraktur longitudinal dan transversal.Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan. Sistem ini membagi fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur, yang terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells. Fraktur tersebut tidak disertai dengan deficit nervus cranialis (Qureshi, et al, 2009). c. Fraktur Condylar Occipital (Posterior) Fraktur ini merupakan hasil dari trauma tumpul energi tinggi dengan kompresi aksial, lateral bending, atau cedera rotational pada pada ligamentum alar. Fraktur tipe ini dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan morfologi dan mekanisme cedera. Klasifikasi alternatif membagi
fraktur ini menjadi displaced dan stable, yaitu dengan dan tanpa cedera ligamen. Tipe I fraktur sekunder akibat kompresi aksial yang mengakibatkan kombinasi dari kondilus oksipital. Ini merupakan jenis cedera stabil. Tipe II fraktur yang dihasilkan dari pukulan langsung meskipun
fraktur
basioccipital
lebih
luas,
fraktur
tipe
II
diklasifikasikan sebagai fraktur yang stabil karena ligamen alar dan membrane tectorial tidak mengalami kerusakan. Tipe III adalah cedera avulsi sebagai akibat rotasi paksa dan lateral bending. Hal ini berpotensi menjadi fraktur tidak stabil (American College of Surgeon Committe on Trauma, 2004; Sugiharto, dkk, 2006). Klasifikasi lain oleh Muttaqin (2008) menyebutkan terdapat beberapa kejadian cedera kepala hingga terjadi fraktur basis cranii diantaranya: 1) Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dikelompokkan menjadi dua yaitu : a. Cedera kepala tumpul Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh/pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi 7 dan decelerasi yang menyebabkan otak bergerak didalam rongga kranial dan melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak. b. Cedera tembus Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan. 2) Berdasarkan morfologi cedera kepala Cedera kepala menurut
dapat terjadi diarea tulang tengkorak yang
meliputi: a. Laserasi kulit kepala Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit kepala/scalp terdiri dari lima lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin, connective tissue dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan pada
lapisan ini. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh
darah dan jaringan ikat longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak. b. Fraktur tulang kepala Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi: a) Fraktur linier Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala. Fraktur lenier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan tidak terdapat fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial. b) Fraktur diastasis Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak yang mengababkan pelebaran sutura-sutura tulang 8 kepala. Jenis fraktur ini sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura belum menyatu dengan erat. Fraktur diastasis pada usia dewasa sering terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya hematum epidural. c)
Fraktur kominutif Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang meiliki lebih
dari satu fragmen dalam satu area fraktur. d)
Fraktur impresi Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga
besar yang langsung mengenai tulang kepala dan pada area yang kecal. Fraktur impresi pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada duremater dan jaringan otak, bermakna terjadi,
fraktur impresi dianggap
jika tabula eksterna segmen yang impresi masuk
dibawah tabula interna segmen tulang yang sehat.
e)
Fraktur basis kranii Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada
dasar tulang tengkorak, fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada durameter yang merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii berdasarkan letak anatomi di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada perbedaan struktur di daerah basis kranii dan tulang kalfaria. Durameter daerah basis krani lebih tipis dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih erat pada tulang dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak (meningitis). Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan
raccon
eyes sign (fraktur basis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batle’s sign
(fraktur basis kranii fossa media). Kondisi ini juga
dapat
menyebabkan lesi saraf kranial yang paling sering terjadi adalah gangguan saraf penciuman (N,olfactorius). Saraf wajah (N.facialis) dan saraf pendengaran (N.vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi pencegahan peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak misalnya dengan mencegah batuk, mengejan, dan makanan yang tidak menyebabkan sembelit. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (konsultasi ahli THT) pada tanda bloody/ otorrhea/otoliquorrhea. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody/otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring ke posisi yang sehat.
d.
Etiologi
a. Kecelakaan lalu lintas b. Jatuh c. Trauma benda tumpul d. Kecelakaan kerja
e. Kecelakaan rumah tangga f. Kecelakaan olahraga g. Trauma tembak dan pecahan bom
e.
Patofisiologi
Adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada paremkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat di golongkan menjadi 2 yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) lokal, maupun difus. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relative tidak terganggu. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis. Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat hipoksemia, iskemia dan perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma, misalnya Epidoral Hematom yaitu adanya darah di ruang Epidural diantara periosteum tengkorak dengan durameter, subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoit dan intra cerebal hematom adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula
dengan
kebutuhan
oksigen
sebagai
bahan
bakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml /menit/100 gr jaringan otak, yang merupakan 15% dari cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Fraktur basis cranii merupakan fraktur akibat benturan langsung pada daerah daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi energy yang berasal dari benturan pada wajah atau mandibula; atau efek dari benturan pada kepala (gelombang tekanan yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk tengkorak). Tipe dari BSF yang parah adalah jenis ring fracture, karena area ini mengelilingi foramen magnum, apertura di dasar tengkorak di mana spinal cord lewat. Ring fracture komplit biasanya segera berakibat fatal akibat cedera batang otak. Ring fracture in komplit lebih sering dijumpai (Hooper et al. 1994). Kematian biasanya terjadi seketika karena cedera batang otak disertai dengan avulsi dan laserasi dari pembuluh darah besar pada dasar tengkorak.
Fraktur basis cranii telah dikaitkan dengan berbagai mekanisme termasuk benturan dari arah mandibula atau wajah dan kubah tengkorak, atau akibat beban inersia pada kepala (sering disebut cedera tipe whiplash). Terjadinya beban inersia, misalnya, ketika dada pengendara sepeda motor berhenti secara mendadak akibat mengalami benturan dengan sebuah objek misalnya pagar. Kepala kemudian secara tiba tiba mengalami percepatan gerakan namun pada area medulla oblongata mengalami tahanan oleh foramen magnum, beban inersia tersebut kemudian meyebabkan ring fracture. Ring fracture juga dapat terjadi akibat ruda paksa pada benturan tipe vertikal, arah benturan dari inferior diteruskan ke superior (daya kompresi) atau ruda paksa dari arah superior kemudian diteruskan ke arah occiput atau mandibula (Khlilullah, 2011).. f.
Tanda Gejala
1) Pasien dengan fraktur pertrous os temporal dijumpai dengan otorrhea dan memar pada mastoids (battle sign). Presentasi dengan fraktur basis cranii fossa anterior adalah dengan rhinorrhea dan memar di sekitar palpebra (raccoon eyes). Kehilangan kesadaran dan Glasgow Coma Scale dapat bervariasi, tergantung pada kondisi patologis intrakranial (Thai, 2007). 2) Fraktur longitudinal os temporal berakibat pada terganggunya tulang pendengaran dan ketulian konduktif yang lebih besar dari 30 dB yang berlangsung lebih dari 6-7 minggu. tuli sementara yang akan baik kembali dalam waktu kurang dari 3 minggu disebabkan karena hemotympanum dan edema mukosa di fossa tympany. Facial palsy, nystagmus, dan facial numbness adalah akibat sekunder dari keterlibatan nervus cranialis V, VI, VII (Netter dan Machado, 2003). 3) Fraktur tranversal os temporal melibatkan saraf cranialis VIII dan labirin, sehingga menyebabkan nystagmus, ataksia, dan kehilangan pendengaran permanen ( permanent neural hearing loss) (Tuli, et al, 2008).
4) Fraktur condylar os oksipital adalah cedera yang sangat langka dan serius. Sebagian besar pasien dengan fraktur condylar os oksipital, terutama dengan tipe III, berada dalam keadaan koma dan terkait cedera tulang belakang servikalis. Pasien ini juga memperlihatkan cedera lower cranial nerve dan hemiplegia atau guadriplegia (Anderson dan Montesano, 2005; Tuli, 2008; Netter dan Machado, 2003). 5) Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugularis adalah keterlibatan nervus cranialis IX, X, dan XI akibat fraktur. Pasien tampak dengan kesulitan fungsi fonasi dan aspirasi dan paralisis ipsilateral dari pita suara, palatum mole (curtain sign), superior pharyngeal constrictor, sternocleidomastoid, dan trapezius. Collet-Sicard sindrom adalah fraktur condylar os oksipital dengan keterlibatan nervus cranial IX, X, XI, dan XII (Anderson dan Montesano, 2005; American College of Surgeon Committe on Trauma, 2004).
g. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjamg untuk fraktur basis craniii antara lain: a.
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah rutin, fungsi
b.
Pemeriksaan radiologi 1) Foto rontgen 2) CT Scan merupakan modalitas kriteria standar untuk membantu dalam diagnosis skull fraktur. Slice tipis bone window hingga ukuran 1 – 1,5 mm, dengan potongan sagital, bermanfaat dalam menilai skull fraktur. CT Scan helical sangat membantu dalam menvisualisasikan fraktur condylar occipital, biasanya 3-dimensi tidak diperlukan (Qureshi,et al, 2009). 3) MRI atau magnetic resonance angiography merupakan suatu nilai tambahan untuk kasus yang dicurigai mengalami cedera pada ligament dan vaskuler. Cedera pada tulang jauh lebih baik divisualisasikan dengan menggunakan CT Scan (Qureshi,et al, 2009). 4) Pemeriksaan arteriografi
h. Penatalaksanaan dan Komplikasi
Menurut Listiono (2005) dan Legros, et al (2007), prinsip penanganan umum secara keseluruhan dari trauma kepala meliputi: a. Pengendalian Tekanan Intrakranial Manitol efektif untuk mengurangi edema serebral. Selain karena efek osmotik, manitol juga dapat mengurangi TIK dengan meningkatkan arus microcirculatory otak dan pengiriman oksigen. Efek pemberian bolus manitol tampaknya sama selama rentang 0,25 sampai 1,0 g/kg. b. Mengontrol tekanan perfusi otak Tekanan perfusi otak harus dipertahankan antara 60 dan 70 mmHg, baik dengan mengurangi TIK atau dengan meninggikan MAP. Rehidrasi secara adekuat dan mendukung kardiovaskular dengan
vasopresor
dan
inotropik
dapat
meningkatkan
MAP
dan
mempertahankan tekanan perfusi otak >70 mmHg. c. Mengontrol hematokrit Aliran darah otak dipengaruhi oleh hematokrit. Viskositas darah meningkat sebanding dengan semakin meningkatnya hematokrit dengan tingkat optimal sekitar 35%. Aliran darah otak berkurang jika hematokrit meningkat lebih dari 50% dan akan meningkat dengan tingkat hematokrit di bawah 30%. d. Obat-obatan sedasi Pemberian rutin obat sedasi seperti analgesik dan agen yang memblokir neuromuscular dapat menjadi terapi pilihan. Propofol telah menjadi obat sedatif pilihan. Fentanil dan morfin sering diberikan untuk
membatasi
nyeri,
memfasilitasi
ventilasi
mekanis
dan
mempotensiasi efek sedasi. Obat yang memblokir neuromuscular dapat juga mencegah peningkatan TIK yang dihasilkan oleh batuk dan penegangan pada endotrachealtube. e. Kontrol suhu Demam dapat memperberat defisit neurologis yang ada dan dapat memperburuk kondisi pasien. Metabolisme otak dan oksigen meningkat sebesar 6-9 % untuk setiap kenaikan 1 derajat Celcius. Tiap fase akut cedera kepala, hipertermia harus diterapi karena akan memperburuk iskemik otak. f.
Kontrol bangkitan Bangkitan
terjadi
terutama
padapasien
yang
telah
menderita
hematoma, cedera termasuk patah tulang tengkorak dengan penetrasi dural, adanya tanda fokal neurologis dan sepsis. Antikonvulsan harus diberikan apabila terjadi bangkitan. g. Kontrol cairan NaCl 0,9% dengan osmolaritas 308 mosm/l, telah menjadi kristaloid pilihan dalam manajemen dari cedera otak. Resusitasi dengan NaCl
0,9% membutuhkan 4 kali volume darah yang hilang untuk memulihkan parameter hemodinamik. h. Head Up 30 o Menaikkan posisi kepala dengan sudut 15-30 ⁰ dapat menurunkan TIK dan meningkatkan venous return ke jantung. i.
Merujuk ke dokter bedah saraf Indikasi rujukan ke ahli bedah saraf: 1)
GCS kurang dari atau sama dengan setelah resusitasi awal;
2)
disorientasi yang berlangsung lebih 4 jam;
3) penurunan skor GCS terutama respon motorik; 4)
tanda-tanda neurologis fokal progresif;
5)
kejang tanpa pemulihan penuh;
6)
cedera penetrasi;
7)
kebocoran cairan serebrospinal.
Penanganan khusus dari fraktur basis cranii terutama untuk mengatasi komplikasi yang timbul, meliputi: a. Fistula cairan serebrospinal Mengakibatkan kebocoran cairan dari ruang subarachnoid ke ruang ekstra arachnoid, duramater, atau jaringan epitel yang terlihat sebagai rinore dan otore.Sebagian besar rinore dan otore baru terlihat satu minggu setelah terjadinya trauma.Kebocoran cairan ini membaik satu minggu setelah dilakukan terapi konservatif. Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan secara bed rest dengan posisi kepala lebih tinggi. Hindari
batuk, bersin, dan melakukan
aktivitas berat.
Diberikan obat-obatan seperti laxantia, diuretic dan steroid (Haryono, 2006). b. Rinore Terjadi pada sekitar 25% pasien dengan fraktur basis anterior. CSS mungkin bocor melalui sinus frontal (melalui pelat kribrosa atau pelat orbital dari tulang frontal), melalui sinus sfenoid, dan agak jarang melalui klivus. Kadang-kadang pada fraktur bagian petrosa tulang
temporal, CSS mungkin memasuki tuba eustachian dan mengalir dari hidung. Pengaliran dimulai dalam 48 jam sejak cedera pada hampir 80% kasus. Penatalaksanaan secara
konservatif dapat dilakukan
secara bed rest dengan posisi kepala lebih tinggi. Hindari batuk, bersin, meniup hidung dan melakukan aktivitas berat. Diberikan obatobatan seperti laxantia, diuretik, dan steroid. Dilakukan punksi lumbal secara serial dan pemasangan
kateter
subarachnoid
secara
berkelanjutan. Disamping itu dapat diberikan antibiotik profilaksis untuk
mencegah timbulnya infeksi (Haryono, 2006). Pembedahan
dapat secara
intrakranial, ekstrakranial dan secara bedah sinus
endoskopi. Pendekatan
intrakranial
yaitu
dengan melakukan
craniotomi melalui daerah frontal (frontal anterior fossa craniotomi), daerah temporal (temporal media fossa craniotomi) atau daerah oksipital (ocsipital posterior fossa craniotomi) tergantung dari lokasi kebocoran. Keuntungan teknik ini dapat melihat langsung robekan dari dura dan jaringan sekitarnya. Bila dilakukan tampon pada kebocoran akan berhasil baik dan berguna bagi pasien yang tidak dapat diketahui lokasi kebocoran atau fistel yang abnormal. Kerugian teknik ini adalah angka kematian yang tinggi, terjadi retraksi dari otak seperti edema,
hematoma dan perdarahan. Disamping itu dapat
terjadi anosmia yang permanen. Sering terjadi kebutaan terutama pada pembedahan didaerah fossa craniii anterior. Kerugian lain adalah waktu operasi dan perawatan yang lama. Pendekatan ekstrakranial dilakukan dengan cara eksternal sinus dan bedah sinus endoskopi. Pendekatan eksternal sinus yaitu melakukan flap osteoplasti anterior dengan sayatan pada koronal dan alis mata. Disamping itu dapat juga dengan
pendekatan
eksternal
etmoidektomi,
transe-tmoidal
sfenoidotomi, trans-septal sfenoidotomi atau trans-antral, tergantung dari lokasi kebocoran. Keuntungan teknik ini adalah memiliki lapang pandang yang baik, angka kematian yang rendah, tidak
terdapat
anosmia dan angka keberhasilan 80%. Kerugian teknik ini adalah
cacat pada wajah dan tidak dapat mengatasi fistel yang abnormal. Disamping itu sulit menangani fistel pada sinus frontal dan sfenoid (Haryono, 2006). Tindakan bedah sinus merupakan tehnik operasi yang lebih disukai dengan angka keberhasilan yang tinggi (83% 94%) dan angka kematian yang rendah. Pada fistel yang kecil (<3mm) dapat diperbaiki dengan free graftmukoperikondrial yang diletakkan diatas fistel. Pada fistel yang besar (>3mm) digunakan graft dari tulang rawan dan tulang yang diletakkan dibawah fistel dan dilapisi dengan flap lokal atau free graft . Keuntungan teknik ini adalah lapang pandang yang jelas sehingga memberikan lokasi kebocoran yang tepat. Mukosa dapat dibersihkan dari kerusakan tulang tanpa memperbesar ukuran dan kerusakan dari tulang. Disamping itu graft dapat ditempatkan lebih akurat pada kerusakannya (Haryono, 2006). c. Otore Terjadi bila tulang petrosa mengalami fraktur, duramater dibawahnya serta arakhnoid robek, serta membran timpanik perforasi. Fraktur tulang petrosa diklasifikasikan menjadi longitudinal dan transversal berdasarkan hubungannya terhadap aksis memanjang dari piramid petrosa, namun kebanyakan merupakan fraktur campuran. Pasien dengan fraktur longitudinal tampil dengan kehilangan pendengaran konduktif, otore, dan perdarahan dari telinga luar. Pasien dengan fraktur transversal umumnya memiliki membran timpanik normal dan memperlihatkan
kehilangan
pendengaran
sensorineural
akibat
kerusakan labirin, kokhlea, atau saraf kedelapan di dalam kanal auditori. Paresis fasial tampil hingga pada 50% pasien. Fraktur longitudinal empat hingga enam kali
lebih sering dibanding yang
transversal, namun kurang umum menyebabkan cedera saraf fasial. Otore CSS berhenti spontan pada kebanyakan
pasien
dalam
seminggu. Insidens meningitis pasien dengan otore mungkin sekitar 4%, dibanding 17% pada rinore CSS. Pada kejadian yang jarang,
dimana otore tidak berhenti, sehingga diperlukan pengaliran lumbar dan bahkan operasi (Haryono, 2006). d. Infeksi Meningitis
merupakan
infeksi
tersering
pada
fraktur
basis
cranii.Penyebab paling sering dari meningitis pada fraktur basis cranii adalah S. Pneumoniae. Profilaksis meningitis harus segera diberikan, mengingat tingginya angka morbiditas dan mortalitas walaupun terapi antibiotik telah digunakan. Pemberian antibiotik tidak perlu menunggu tes diagnostik karena pemberian antibiotik yang terlambat berkaitan erat dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Profilaksis antibiotik yang diberikan berupa kombinasi vancomycin dan ceftriaxone.Antiobiotik golongan ini digunakan mengingat tingginya angka resistensi antibiotik golongan penicillin, cloramfenikol, maupun meropenem (Pillai, 2010). e. Pnemocephalus Adanya
udara
pada
cranial
cavity
setelah
trauma
yang
melaluimeningen.Meningkatnya tekanan di nasofaring menyebabkan udara masuk melalui cranial cavity melalui defek pada duramater dan menjadi terperangkap. TIK yang meningkat dapat memperbesar defek yang ada dan menekan otak dan udara yang terperangkap. Terapi dapat berupa kombinasi dari operasi untuk membebaskan udara intrakranial, serta memperbaiki defek yang ada, dan tredelenburg position (Qureshi, et al, 2009).
C. Asuhan Keperawatan
Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital. 1) Aktifitas dan istirahat Gejala : merasa lemah, lelah, kaku hilang keseimbangan Tanda : a. Perubahan kesadaran, letargi b. Hemiparese c. ataksia cara berjalan tidak tegap d. masalah dlm keseimbangan e. cedera/trauma ortopedi f. kehilangan tonus otot 2) Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yg diselingi bradikardia disritmiac. 3) Integritas ego Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresid. 4) Eliminasi Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi. 5) Makanan/cairan Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera. Tanda : muntah, gangguan menelan. 6) Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan
seperti
ketajamannya,
diplopia,
kehilangan
sebagain
lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma, Perubahan status mental, Perubahan pupil, Kehilangan penginderaan, Wajah tidak simetris, Genggaman lemah tidak seimbang, Kehilangfan sensasi sebagian tubuhg.
7) Nyeri/kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada ransangan nyeri yg hebat, merintih 8) Pernafasan Tanda
:
Perubahan
pola
nafas,
nafas
berbunyi,
stridor,
tersedak,ronkhi,mengii. 9) Keamanan Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan 10) Kulit Laserasi, abrasi, perubahan warna, tanda battle di sekitar telinga, Raccon eyes, adanya aliran cairan dari telinga atau hidung, Gangguan kognitif, Gangguan rentang gerak, Demam
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan penurunan aliran darah ke serebral (hemoragi, hematoma); edema cerebral,
2. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan depresi pusat pernapasan 3. Nyeri akut berhubungan dengan pergesaran fragmen tulang 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurosensori 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular 6. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran 7. Resiko kekurangan volume cairan 8. Resiko kerusakan integritas kulit 9. Resiko infeksi
Rencana Keperawatan No.
1
2.
Diagnosa Keperawatan Rsiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Tahanan pembuluh darah; infark
Tujuan & Kriteria Hasil NOC: Tissue Perfusion: Cerebral (NOC: 543b) Circulation Status (NOC: 138b) Neurological Status (NOC: 376b) Cardiac Pump Effectiveness (NOC: 115b)
Intervensi NIC: Neurologic M onitoring
a. Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitasnya b. Monitor level kesadaran c. Monitor level orientasi d. Monitor Glasgow Coma Scale e. Monitor tanda vital: suhu, tekanan darah, nadi, dan respirasi Setelah dilakukan asuhan f. Monitor status respirasi: level AGD, selama……… oksimetri nadi, kedalaman, pola, laju, ketidakefektifan perfusi dan usaha napas jaringan cerebral teratasi g. Monitor Intra Cranial Pressure (ICP) dengan kriteria hasil: dan Cerebral Perfusion Pressure . Tekanan systole dan (CPP) diastole dalam rentang h. Monitor refleks kornea yang diharapkan i. Monitor tonus otot pergerakan (sistol: <140 mmHg; j. Catat perubahan pasien dalam diastole: <90 mmHg) merespon stimulus a. Tidak ada k. Monitor status cairan ortostatikhipertensi l. Pertahankan parameter hemodinamik b. Komunikasi jelas o m. Tinggikan kepala 0-45 tergantung Menunjukkan pada kondisi pasien dan order medis konsentrasi dan I ntracranial Pressure (I CP) Monitori ng orientasi (GCS : n. Monitor intake dan output E4V5M6) o. Cek kaku kuduk klien a. Pupil seimbang dan p. Posisikan klien dengan kepala dan reaktif leher pada posisi normal, menghindari b. Bebas dari aktivitas hip fleksi yang ekstrim
kejang q. Sesuaikan kepala di tempat tidur untuk c. Tidak mengalami nyeri mengoptimalkan pefusi serebral kepala r. Batasi perawatan untuk meminimalkan peningkatan ICP Ketidakefektifan pola NOC: NIC: nafas b.d medula a. Respiratory status: Airway Management oblongata tertekan Ventilation a. Atur posisi pasien untuk Batasan karakteristik: b. Respiratory status: memaksimalkan ventilasi a. Perubahan Airway patency b. Anjurkan bernafas yang pelan dan kedalaman c. Vital sign Status dalam pernafasan Setelah dilakukan c. Auskultasi suara nafas, catat area b. Perubahan tindakan keperawatan penurunan atau ketiadaan ventilasi dan ekskursi dada selama ………..pasien adanya suara nafas tambahan c. Mengambil posisi menunjukkan keefektifan d. Monitor respirasi dan oksigenasi tiga titik pola nafas, dibuktikan e. Kolaborasi pemberian oksigen yang d. Bradipneu dengan kriteria hasil: sudah terhumidifikasi e. Penurunan a. Mendemonstrasikan tekanan ekspirasi batuk efektif dan f. Penurunan suara nafas yang ventilasi semenit bersih, tidak ada g. Penurunan sianosis dan dyspneu kapasitas vital (mampu h. Dispnea mengeluarkan i. Peningkatan sputum, mampu diametr anterior bernafas dg mudah, posterior tidakada pursed lips) j. Pernafasan b. Menunjukkan jalan cuping hidung nafas yang paten k. Ortopnea (klien tidak merasa l. Fase ekspirasi tercekik, irama nafas, memanjang frekuensi pernafasan m. Pernafasan bibir dalam rentang
a. mengetahui tingkat kesadaran melalui saraf pupil b. mengontrol keadaan serebral c. mengetahui tingkat kesadaran d. mengetahui tingkat kesadaran e. mengetahui kondisi tubuh klien f. mengetahui keadekuatan pernafasan klien g. mengetahui keadaan serebral klien h. mengetahui tingat kesadaran i. mengetahui tingkat kesadaran j. mengetahui perkembangan pengobatan klien k. mengontrol keseimbangan ditubuh l. hemodinamik menentukan keadekuatan sirkulasi m. menurunkan TIK
n. mengatur keseimbangan cairan o. kaku kuduk mengindikasikan peningkatan TIK p. mencegah peningkatan TIK q. melancarkan sirkulasi darah
r. terlalu banyak intervensi mendorong peningkatan TIK
a.
Memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas b. Membantu keefektifan pernafasan pasien c. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak d. Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi e. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia
2.
kejang q. Sesuaikan kepala di tempat tidur untuk c. Tidak mengalami nyeri mengoptimalkan pefusi serebral kepala r. Batasi perawatan untuk meminimalkan peningkatan ICP Ketidakefektifan pola NOC: NIC: nafas b.d medula a. Respiratory status: Airway Management oblongata tertekan Ventilation a. Atur posisi pasien untuk Batasan karakteristik: b. Respiratory status: memaksimalkan ventilasi a. Perubahan Airway patency b. Anjurkan bernafas yang pelan dan kedalaman c. Vital sign Status dalam pernafasan Setelah dilakukan c. Auskultasi suara nafas, catat area b. Perubahan tindakan keperawatan penurunan atau ketiadaan ventilasi dan ekskursi dada selama ………..pasien adanya suara nafas tambahan c. Mengambil posisi menunjukkan keefektifan d. Monitor respirasi dan oksigenasi tiga titik pola nafas, dibuktikan e. Kolaborasi pemberian oksigen yang d. Bradipneu dengan kriteria hasil: sudah terhumidifikasi e. Penurunan a. Mendemonstrasikan tekanan ekspirasi batuk efektif dan f. Penurunan suara nafas yang ventilasi semenit bersih, tidak ada g. Penurunan sianosis dan dyspneu kapasitas vital (mampu h. Dispnea mengeluarkan i. Peningkatan sputum, mampu diametr anterior bernafas dg mudah, posterior tidakada pursed lips) j. Pernafasan b. Menunjukkan jalan cuping hidung nafas yang paten k. Ortopnea (klien tidak merasa l. Fase ekspirasi tercekik, irama nafas, memanjang frekuensi pernafasan m. Pernafasan bibir dalam rentang
n. Takipnea o. Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
3.
Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial (TIK)
normal, tidak ada suara nafas abnormal) c. Tanda Tanda vital dalam rentang normal: TD= 100140/60-90 mmHg; N=60-100x/menit; RR= 16-24x/menit NOC: Pain Control Pain Level Comfort Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
NIC: Pain Management a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan e. Kurangi faktor presipitasi nyeri f. Kaji tipe dan sumber nyeri g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dada, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin h. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... i. Tingkatkan istirahat j. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
r. terlalu banyak intervensi mendorong peningkatan TIK
a.
Memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas b. Membantu keefektifan pernafasan pasien c. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak d. Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi e. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Mengetahui gambaran klinis nyeri yang dirasakan Memvalidasi ketidaknyamanan klien melalui subjektif dan objektif Dukungan untuk kesembuhan klien Memberikan kenyamanan klien agar tidak fokus pada nyeri Menghindari timbulnya nyeri Untuk menentukan intervensi Memberikan kenyamanan klien agar tidak fokus pada nyeri Bantuan farmakologis dasar Mengurangi timbulnya nyeri Meningkatkan koping diri klien
n. Takipnea o. Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
3.
4.
Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial (TIK)
normal, tidak ada suara nafas abnormal) c. Tanda Tanda vital dalam rentang normal: TD= 100140/60-90 mmHg; N=60-100x/menit; RR= 16-24x/menit NOC: Pain Control Pain Level Comfort Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal (Suhu : 36,5-3,5ºC; TD: 100/70-140/90 mmHg; nadi: 60-100 x/menit; RR: 16-24 x/menit) f. Tidak mengalami gangguan tidur Hambatan mobilitas NOC: fisik berhubungan Joint Movement : Active dengan Kelemahan Mobility Level neutronsmiter Self care : ADLs Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
NIC: Pain Management a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan e. Kurangi faktor presipitasi nyeri f. Kaji tipe dan sumber nyeri g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dada, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin h. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... i. Tingkatkan istirahat j. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Mengetahui gambaran klinis nyeri yang dirasakan Memvalidasi ketidaknyamanan klien melalui subjektif dan objektif Dukungan untuk kesembuhan klien Memberikan kenyamanan klien agar tidak fokus pada nyeri Menghindari timbulnya nyeri Untuk menentukan intervensi Memberikan kenyamanan klien agar tidak fokus pada nyeri Bantuan farmakologis dasar Mengurangi timbulnya nyeri Meningkatkan koping diri klien
ketidaknyamanan dari prosedur
NIC: Exercise therapy : ambulati on
a. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan c. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi e. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan g. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
a. Mengontrol kemampuan klien b. Melakukan terapi sesuai dengan kemampuan klien c. Mencegah cidera d. Melatih klien untuk melakukan rentang gerak minimal e. Menentukan terapi mobilisasi selanjutnya f. Memandirikan klien untuk melakukan activity daily living (ADL) g. Memberikan dukungan bagi kemajuan klien h. Membantu klien terbiasa secara pelahan dengan kondisi tubuhnya i. Membantu klien terbiasa secara pelahan dengan kondisi tubuhnya
4.
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal (Suhu : 36,5-3,5ºC; TD: 100/70-140/90 mmHg; nadi: 60-100 x/menit; RR: 16-24 x/menit) f. Tidak mengalami gangguan tidur Hambatan mobilitas NOC: fisik berhubungan Joint Movement : Active dengan Kelemahan Mobility Level neutronsmiter Self care : ADLs Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
ketidaknyamanan dari prosedur
NIC: Exercise therapy : ambulati on
a. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan c. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi e. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan g. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
d. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
5.
h. Berikan alat bantu jika klien memerlukan. i. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Resiko Cedera Setelah dilakukan a. Bina hubungan saling percaya berhubungan dengan tindakan keperawatan b. Kaji status emosional klien gangguan emosional selama 3x24 jam pasien c. Berikan klien penjelasan mengenai tidak mengalami cedera informasi tentang procedure perawatan dengan kriteria hasil: d. Modifikasi lingkungan klien a) Melaporkan tidak e. lakukan raistrain klien adanya cedera fisik f. Observasi respon klien b) Klien tampk tidak mengalami cedera c) Tidak terdapat luka
a. Mengontrol kemampuan klien b. Melakukan terapi sesuai dengan kemampuan klien c. Mencegah cidera d. Melatih klien untuk melakukan rentang gerak minimal e. Menentukan terapi mobilisasi selanjutnya f. Memandirikan klien untuk melakukan activity daily living (ADL) g. Memberikan dukungan bagi kemajuan klien h. Membantu klien terbiasa secara pelahan dengan kondisi tubuhnya i. Membantu klien terbiasa secara pelahan dengan kondisi tubuhnya
a. Menjalin rasa percaya, aman, dan nyaman pada klien b. Mengetahui status emosional dan potensi cedera klien c. Memberikan pengetahuan pada klien d. Mencegah cedera yang terjadi dari lingkungan e. Membatasi gerak klien f. Mengetahui respon dari pasien
d. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
5.
h. Berikan alat bantu jika klien memerlukan. i. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Resiko Cedera Setelah dilakukan a. Bina hubungan saling percaya berhubungan dengan tindakan keperawatan b. Kaji status emosional klien gangguan emosional selama 3x24 jam pasien c. Berikan klien penjelasan mengenai tidak mengalami cedera informasi tentang procedure perawatan dengan kriteria hasil: d. Modifikasi lingkungan klien a) Melaporkan tidak e. lakukan raistrain klien adanya cedera fisik f. Observasi respon klien b) Klien tampk tidak mengalami cedera c) Tidak terdapat luka
a. Menjalin rasa percaya, aman, dan nyaman pada klien b. Mengetahui status emosional dan potensi cedera klien c. Memberikan pengetahuan pada klien d. Mencegah cedera yang terjadi dari lingkungan e. Membatasi gerak klien f. Mengetahui respon dari pasien
DAFTAR PUSTAKA
American College of Surgeon Committe on Trauma. 2004. Cedera Kepala. Dalam: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Edisi 7. Komisi Trauma IKABI. Anderson, P. A. dan Montesano, P. X. 2005. Morphology and Treatment of Occipital Condyle Fractures. Spine (Phila Pa 1976). [diakses 13 Juni 2016]. Bulechek, G. M., dkk. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Sixth Edition. United States of America: Elsevier Mosby. Haryono, Y. 2006. Rinorea Cairan Serebrospinal. USU: Departemen THT-KL FK USU. Herdman, T. H. 2014. Nanda International Nursing Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford: Wiley-Blackwell. Ishman, S. L. dan Friedland, D. R. 2004. Temporal Bone Fractures: Traditional Classification and Clinical Relevance. Laryngoscope. [diakses 13 Juni 2016].
DAFTAR PUSTAKA
American College of Surgeon Committe on Trauma. 2004. Cedera Kepala. Dalam: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Edisi 7. Komisi Trauma IKABI. Anderson, P. A. dan Montesano, P. X. 2005. Morphology and Treatment of Occipital Condyle Fractures. Spine (Phila Pa 1976). [diakses 13 Juni 2016]. Bulechek, G. M., dkk. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Sixth Edition. United States of America: Elsevier Mosby. Haryono, Y. 2006. Rinorea Cairan Serebrospinal. USU: Departemen THT-KL FK USU. Herdman, T. H. 2014. Nanda International Nursing Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford: Wiley-Blackwell. Ishman, S. L. dan Friedland, D. R. 2004. Temporal Bone Fractures: Traditional Classification and Clinical Relevance. Laryngoscope. [diakses 13 Juni 2016]. Legros, B., et al. 2007. Basal Fracture of The Skull and Lower (IX, X, XI, XII) Cranial Nerves Palsy: Four Case Reports Including Two Fractures of The Occipital Condyle. J Trauma. [diakses 13 Juni 2016]. Listiono, L. D. 2005. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Edisi III. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Klien
dengan
Moorhead, S., dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth Edition. United States of America: Mosby Elsevier. Netter, F. H. dan Machado, C. A. 2003. Atlas of Human Anatomy. Version 3. Icon Learning System LLC. [diakses 13 Juni 2016]. Pillai, P.,et al. 2010. Traumatic Tension Pneumocephalus: Two Cases and Comprehensive Review of Literature. OPUS 12 Scientist. [diakses 13 Juni 2016]. Qureshi, N. H.,et al. 2009. Skull Fracture. On Emedicine Health. Serial online.http://emedicine.medscape.com/article/248108clinicalmanifestations. [diakses 13 Juni 2016].
