KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PRILAKU IBU DENGAN PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH TANGGA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAJAI KECAMATAN TALAMAU KABUPATEN PASAMAN BARAT TAHUN 2011
1. 2. 3.
Petunjuk Umum Pengisian
Baca Bacala lahh set setia iapp pert pertan anya yaan an dan dan jaw jawab aban an deng dengan an seks seksam amaa Sila Silang ngil ilah ah jawa jawaba bann yang yang diang iangga gapp ben benar ar Kues Kuesio ioner ner yang yang tel telah ah dii diisi si len lengka gkapp tol tolong ong dikem dikemba bali lika kann pada pada penel penelit itii Nomor Responden : Tanggal Wawancara :
A. Data Data Umu Umum m Respo Respond nden en
1. 2. 3. 4. 5.
Nama Je Jenis Kelamin Umur Pend Pendid idik ikan an Tera Terakh khir ir Alamat
: : : : :
B. Pengelola Pengelolaan an Limba Limbah h rumah rumah tangg tangga a
Petunjuk : Beri tanda ceklist ( √ ) pada kolom Ada atau Tidak No
1 2 3 4 5 6 7 8
Pengelolaan limbah rumah tangga
Ada
Tidak
Salu Saluran ran pemb pembuan uanga gann Air Air limb limbah ah bekas bekas mencu mencuci ci pakaia pakaiann Salu Saluran ran pemb pembuan uanga gann Air Air limb limbah ah bekas bekas mencu mencuci ci pirin piringg dan dan perabotan rumah tangga Salu Saluran ran pemb pembuan uanga gann Air Air limb limbah ah bekas bekas pengo pengola lahan han makan makanan an Salu Salura rann pemb pembua uang ngan an Air Air lim limba bahh beka bekass sisa sisa mak makan anan an Salu Salura rann pem pembu buan anga gann Air Air limb limbah ah kama kamarr man mandi di Saluran pembuangan air pembilas wc Salu Saluran ran pemb pembuan uanga gann Air Air limb limbah ah bekas bekas menge mengepel pel lanta lantaii kendaraan Jarak Jarak antara antara bak penam penampun punga gann air air limba limbahh denga dengann sumu sumurr > 10 m Salu Salura rann lim limba bahh dala dalam m kon kondi disi si bai baikk (tid (tidak ak boco bocor) r) Jumlah (√ )
C. Pengetahuan ibu yang berhubungan dengan pengelolaan limbah rumah tangga
Petunjuk : Pilih satu jawaban yang paling tepat dengan cara memberi tanda silang (X) 1. Pengertian limbah rumah tangga adalah a. Semua hasil buangan rumah tangga yang tidak berguna lagi b. Buangan cair yang berasal dari aktifitas rumah tangga c. Sampah cair yang berasal dari kamar mandi dan wc
(0) (1) (0)
2. Sumber limbah rumah tangga adalah a. Kamar mandi, dapur, dan wc b. Kebun, ruang tamu, kama tidur dan ruang keluarga c. Semua ruangan rumah
(1) (0) (0)
3. a. b. c.
Aktifitas rumah tangga yang dapat menimbulkan limbah adalah Membersihkan ruangan dan pekarangan rumah Mencuci piring, pakaian, ikan, kendaraan dan membilas wc Membersihkan barang-barang / perabotan rumah tangga dan
(0)
4. Penyakit yang disebabkan oleh limbah rumah tangga a. Penyakit cacing, gatal-gatal pada kulit, disentri, diare b. Sesak nafas, batuk, jijik dan alergi pada tubuh dan kulit c. Sesak nafas, muntaber dan gatal-gatal pada kulit 5. Pengaruh limbah rumah tangga terhadap lingkungan adalah a. Lingkungan menjadi kotor dan menjijikan b. Rusaknya habitat tanah c. Lingkungan menjadi tidak stabil 6. a. b. c.
(0) (1)
(1)
(1) (0)
(0) (0) (0)
Bahan berbahaya yang berasal dari limbah rumah tangga, diantaranya adalah Deterjen, sabun, desinfektan, shampoo, obat-obatan dan kaporit ( 1) Plastik, bakteri cucian sayuran, kuman pencucian ikan dan kuman wc ( 0) Minyak tanah, air pencuci beras, air pencuci pakaian dan kendaraan ( 0 )
7. Pengertian pengelolaan limbah rumah tangga adalah a. Limbah rumah tangga dikelola dengan baik dan benar sehingga tidak mempengaruhi kehidupan manusia dan alam sekitarnya b. Upaya yang dilakukan terhadap limbah rumah tangga sehingga tidak menimbulkan gangguan terhadap kesehatan dan lingkungan c. Usaha pengelolaan yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok Orang terhadap limbah yang berasal dari rumah tangga
(0) (1) (0)
8. Cara pengelolaan yang baik terhadap limbah rumah tangga adalah a. Membuat bak penampungan limbah dengan saluran yang baik (1) b. Mengalirkan limbah ketempat yang jauh dari rumah (0) c. Mengumpulkan limbah dan dibuang ke lahan terbuka di belakang rumah ( 0 ) 9. Jarak terdekat antara bak penampungan dengan sumber air minum/sumur adalah
a. Kurang dari 10 meter b. Lebih dari 15 meter c. Lebih dari 7 meter a. b. c.
(0) (1) (0)
10. Peran ibu terhadap limbah rumah tangga adalah Membuat bak penampungan limbah dengan saluran yang baik Mengalirkan limbah ketempat yang jauh dari rumah Mengajak anggota keluarga agar mengelola limbah rumah tangga
D.
(0) (0) (1)
Sikap
Berilah tanda checklist ( √ ) pada pernyataan alternative Pada kolom yang telah disediakan; SS ( Sangat Setuju ), S ( Setuju ), TS ( Tidak Setuju ) atau STS ( Sangat Tidak Setuju )
No
1
Pernyataan
Limbah rumah tangga merupakan sember dari berbagai penyakit dan merusak lingkungan 2 Limbah rumah tangga harus dikelola dengan baik 3 Limbah rumah tangga bila dibuang kelahan kosong dibelakang rumah akan dapat menjadi pupuk 4 Pengelolaan merupakan tindakan yang perlu dilaksanakan oleh ibu rumah tangga setiap hari Limbah 5 Pengelolaan limbah rumah tangga akan menambah beban keuangan rumah tangga karena membutuhkan dana yang cukup besar 6 Pengelolaan limbah rumah tangga merupakan tanggung jawab aparat pemerintah daerah 7 Limbah rumah tangga supaya efektif dapat langsung disalurkan ke aliran got di depan rumah 8 Pengetahuan yang kurang merupakan penyebab tidak dikelolanya limbah rumah tangga 9 Bila dilakukan penyuluhan terhadap maka saya akan mengikutinya 10 Bila digalakkan upaya pengelolaan terhadap limbah rumah tangga maka saya akan mendukung kegiatan tersebut Jumlah
E. Tindakan
SS
S
TS
STS
Petunjuk : Tindakan ibu diisi oleh peneliti dengan cara melihat dan mengamati langsung ibu selama melakukan kegiatan dirumah yang berhubungan dengan pengelolaan limbah rumah tangga dengan memberi kode (√ ) pada kolom yang diamati No
1 2 3 4 5 6
Pengamatan
Ada
Air limbah bekas mencuci pakaian dibuang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah bekas mencuci piring dan perabotan rumah tangga dibuang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah bekas pengolahan makanan di rumah dibuang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah kamar mandi disalurkan ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah untuk mengepel lantai di buang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Air limbah untuk mencuci kendaraan di buang ke saluran pembuangan menuju bak pembuangan limbah yang telah disediakan Jumlah (√ )
Panduan Penilaian Kuesioner :
Pengelolaan limbah rumah tangga Skor untuk jawaban ada diberi nilai 1 dan untuk jawaban tidak ada diberi nilai 0 Pengetahuan Skor untuk jawaban salah diberi nilai 0 dan untuk jawaban benar di beri nilai 1 Sikap -
Sangat Setuju Setuju Kurang Setuju Sangat Tidak Setuju
(SS) = (S) = (TS) = (STS) =
Positif 4 3 2 1
Negatif 1 2 3 4
Tindakan Skor untuk jawaban ada diberi nilai 1 dan untuk jawaban tidak ada diberi nilai 0
Tidak
