DOKUMEN YANG DIPERLUKAN KELOMPOK MEDIS
Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
1. 2.
3.
4.
5.
6.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Elemen Penilaian APK 1 Skrining dilakukan pada pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. Berdasarkan hasil skrining ditentukan ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya r umah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 ) Pasien hanya diterima diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. Elemen Penilaian APK 1.1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3) Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap. Ada proses untuk menahan menahan pasien pasien untuk observasi. Ada proses proses penanganan pasien bila bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/pedoman skrining pasien
Dokumen: Rekam medis
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/pedoman pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap Prosedur penahanan pasien untuk observasi Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya. 1. 2. 3. 4.
Elemen Penilaian APK 1.1.1 Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 ) Elemen Penilaian APK 1.1.2
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/pedoman Triage kriteria transfer/rujukan Dokumen implementasi: Rekam medis Sertifikasi pelatihan Triage Dokumen
1. 2. 3.
1. 2.
3. 4.
1. 2. 3. 4.
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui Regulasi RS: kebutuhan pasien. Kebijakan/panduan/pedoman Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai skrining pasien menetapkan kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. kebutuhan pelayanannya Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. Elemen Penilaian APK 1.1.3 Dokumen Pasien rawat inap dan dan pasien rawat jalan diberikan informasi informasi Regulasi RS: apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan. Kebijakan/panduan penundaan Pasien diberi diberi informasi alasan penundaan penundaan atau menunggu dan dan pelayanan dan pengobatan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai prosedur pemberian informasi dengan keperluan klinik mereka. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. Dokumen implementasi: Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara Rekam medis konsisten. Elemen Penilaian APK 1.2 Dokumen Pasien dan dan keluarganya keluarganya diberikan diberikan informasi informasi pada pada waktu admisi ( Regulasi RS: lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). Kebijakan/panduan komunikasi Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang yang efektif dalam pemberian ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). edukasi dan informasi Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan pelayanan yang prosedur pemberian informasi diharapkan. tentang: pelayanan yang dianjurkan o Penjelasan meliputi meliputi informasi informasi tentang perkiraan biaya biaya kepada kepada hasil pelayanan yang o pasien dan kekurangannya. diharapkan perkiraan biaya o
5. Penjelasan cukup cukup bagi pasien dan keluarganya untuk untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
1. 2. 3.
Elemen Penilaian APK 1.3 Pimpinan dan staf rumah rumah sakit mengidentifikasi mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. Ada prosedur untuk mengatasi atau atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. Ada prosedur prosedur untuk mengurangi dampak dari dari hambatan hambatan dalam dalam memberikan pelayanan.
Dokumen implementasi: Rekam medis website/brosur/leaflet Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan Rs dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan
Dokumen implementasi: Data cakupan RS Elemen Penilaian APK 1.4 Dokumen 1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari Regulasi RS: pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk Kebijakan/panduan/prosedur penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien. transfer pasien 2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. kriteria masuk dan keluar 3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. 4.
Prosedur ini telah dilaksanakan.
4. 5.
6.
1.
2. 3. 4.
1.
2. 3. 4. 5.
1.
2. 3.
4. 5.
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi buktibukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi buktibukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut. Elemen Penilaian APK 2 Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) Elemen Penilaian APK 2.1 Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2) Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan r umah sakit. Elemen Penilaian APK 3 Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1). Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2). Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam
pelayanan intensif Dokumen implementasi: Proses penyusunan kriteria rekam medis sertifikasi pelatihan transfer
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur transfer pasien kriteria transfer
Dokumen implementasi: rekam medis
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur transfer pasien Panduan/prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW medical staff bylaws
Dokumen implementasi: rekam medis Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti Discharge planning list Dokumen implementasi: rekam medis
1. 2.
3.
4.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5.
6.
proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu. Elemen Penilaian APK 3.1 Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang. Elemen Penilaian APK 3.2 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien. Elemen Penilaian APK 3.2.1 Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang.
Resume pasien lanjut/kontrol.
pulang
berisi
instruksi
untuk
tindak
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur rujukan kriteria rujukan ke RS lain Dokumen implementasi: rekam medis MOU
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari RS
Dokumen implementasi: rekam medis Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan yang menetapkan resume asuhan pasien berisi: alasan masuk rumah sakit o penemuan kelainan fisik dan o lainnya yang penting prosedur diagnosis dan o pengobatan yang telah dilakukan pemberian medikamentosa o dan pemberian obat waktu pulang status/kondisi pasien waktu o pulang instruksi follow-up/ tindak o lanjut Dokumen implementasi: rekam medis
Elemen Penilaian APK 3.3
Dokumen
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. 2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungnya dan siapa yang menjaga. 3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan. 4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini. 5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan. Elemen Penilaian APK 3.4 1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. 3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. Elemen Penilaian APK 3.5 1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan). 2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Elemen Penilaian APK 4 1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3). 2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) 4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). 5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Elemen Penilaian APK 4.1 1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk . 2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah
Regulasi RS: Prosedur pembuatan resume pada pelayanan RJ Format dan isi resume pelayanan RJ Dokumen implementasi: rekam medis
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien Dokumen implementasi: rekam medis
Dokumen
Regulasi RS: Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan Dokumen implementasi: rekam medis
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien, termasuk penanggung jawab pelayanan rujukan, transportasi rujukan Dokumen implementasi: MOU rujukan rekam medis
Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien Dokumen implementasi:
sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
1. 2. 3. 4.
1.
2.
1. 2. 3. 4. 5.
1.
2. 3.
4.
5.
Elemen Penilaian APK 4.2 Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. Resume klinis mencakup status pasien. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Elemen Penilaian APK 4.3 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. Elemen Penilaian APK 4.4 Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. Elemen Penilaian APK 5 Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi 6okum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
Asesmen Pasien (AP)
Daftar RS dengan pelayanannya MOU rujukan Dokumen Regulasi RS: Regulasi tentang transfer inter hospital
Dokumen implementasi: rekam medis Dokumen
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien termasuk pendamping, UTW-nya Dokumen implementasi: Rekam medis Dokumen Dokumen implementasi: Rekam medis
Dokumen
Regulasi RS: Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan Dokumen implementasi: Bukti pemeliharaan transportasi MOU
1. 2.
3.
Elemen Penilaian AP 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen. Elemen Penilaian AP 1.1 1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1). 2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undangundang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen. 3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1). 4.
1.
2. 3.
4. 1.
2.
3. 4. 5.
Dokumen
Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur/SPO asesmen informasi pasien RJ dan RI Dokumen: Hasil asesmen pada rekam medis Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur/SPO pelayanan rekam medis
Dokumen: Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam Asesmen pasien RI kebijakan. Asesmen pasien RJ Elemen Penilaian AP 1.2 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen Acuan: awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik PMK 269/Menkes/Per/III/2008 sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) . Regulasi RS: Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai Kebijakan/panduan/prosedur/SPO dengan kebutuhannya. pelayanan rekam medis Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya. Dokumen: Rekam medis rawat jalan Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. Rekam medis rawat inap Elemen Penilaian AP 1.3 Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Acuan: Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan UU No 29 2004 tentang praktik asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien kedokteran yang teridentifikasi. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan Regulasi RS: asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien. Kebijakan/panduan/prosedur/SPO Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam pelayanan rekam medis medis. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam Dokumen: rekam medis. Rekam medis rawat jalan Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten Rekam medis rawat inap
dalam semua bidang. Elemen Penilaian AP 1.3.1 1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan Acuan: kebutuhan dan kondisinya. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur/SPO pelayanan rekam medis
3.
1. 2. 3.
1.
2.
3.
4.
1. 2.
3. 4.
Dokumen: Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas Rekam medis gawat darurat dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum t indakan. Elemen Penilaian AP 1.4 Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen Dokumen: harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan. Rekam medis Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagianbagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1). Elemen Penilaian AP 1.4.1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak Dokumen: rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau Rekam medis kebijakan rumah sakit. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. Elemen Penilaian AP 1.5 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat Dokumen: juga MKI.1.9.1, EP 1). Rekam medis Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
1. 2. 1.
2. 3. 4.
5.
6.
1. 2.
Elemen Penilaian AP 1.5.1 Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. Elemen Penilaian AP 1.6 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh). Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2). Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut. Elemen Penilaian AP 1.7 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Dokumen: Rekam medis
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: hasil asesmen di Rekam medis bukti konsultasi
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen
Dokumen: hasil asesmen dan tindak lanjutnya di Rekam medis 3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang bukti konsultasi dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. Elemen Penilaian AP 1.8 1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen Regulasi RS: tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen
2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien Elemen Penilaian AP 1.9 1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi. 2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) 3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
Dokumen: hasil asesmen dan tindak lanjutnya di Rekam medis
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Dokumen: hasil asesmen dan tindak lanjutnya
pasien Elemen Penilaian AP 1.10 1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
2.
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian AP 1.11 1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6. 1. 2.
di Rekam medis
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di Rekam medis
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien
Dokumen: Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera hasil identifikasi dan rencana setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga pemulangan di Rekam medis APK 3, EP 4). Elemen Penilaian AP 2 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons Dokumen: mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; Rekam medis PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3). Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2). Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) . Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Elemen Penilaian AP 3 Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan Dokumen: asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit. Rekam medis Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. 4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1). Elemen Penilaian AP 4 1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1). 2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. Elemen Penilaian AP 4.1 1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. 2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1). 3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). Elemen Penilaian AP 5 1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. 2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan 3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja. 4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
Dokumen: Rekam medis
Dokumen: Rekam medis
Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO pelayanan laboratorium Program laboratorium
Dokumen: Sertifikat mutu 5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang MOU dengan laboratorium di luar merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit RS (lihat juga TKP.6.1, EP 1). Elemen Penilaian AP 5.1 1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang Acuan: mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 ttg dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat pedoman manajemen kesehatan juga MFK.4 dan MFK.5). dan keselamatan kerja (K3) di RS 2. Program ini adalah bagian dari program manajemen KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke ttg standar kesehatan dan struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurangkeselamatan kerja di RS kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan
(lihat juga MFK.4, EP 2). 3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2). 4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5). 5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).
6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). Elemen Penilaian AP 5.2 1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan. 2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1). 3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). 4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO pelayanan laboratorium Kebijakan/panduan/SPO tentang B3 dan APD Kebijakan/panduan/SPO tentang K3RS Program laboratorium Dokumen: pelaksanaan pelatihan Acuan: KMK 370 th 2007 tentang standar profesi ahli teknologi laboratorium kesehatan Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Dokumen: Sertifikat kompetensi 5.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. Elemen Penilaian AP 5.3 1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
3.
1. 2. 3. 4. 5.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). Elemen Penilaian AP 5.3.1 Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
Regulasi RS: program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen: laporan kerja
Regulasi RS: program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen: laporan kerja
berdasarkan hasil monitoring Elemen Penilaian AP 5.4 1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). 2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. 3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2). 4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . 5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . 6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . 7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) Elemen Penilaian AP 5.5 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1). 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi. 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). Elemen Penilaian AP 5.6 1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. 3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. 5. Prosedur dilaksanakan. 6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. Elemen Penilaian AP 5.7 1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. 2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. 3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. 4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. 5. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. Elemen Penilaian AP 5.8
Acuan: Pedoman operasional dan pemeliharaan peralatan kesehatan, Depkes, 2001 Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi
Regulasi RS: program pelayanan (tentang pengelolaan reagensia)
Dokumen: daftar reagensia laporan stok dan proses pengadaan reagensia
Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Dokumen: Hasil pemeriksaan laboratorium
1.
2.
3. 4. 5.
6.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1.
2. 1. 2.
3.
4.
1. 2.
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1). Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1). Elemen Penilaian AP 5.9 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program termasuk validasi metode tes Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. Elemen Penilaian AP 5.9.1 Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Elemen Penilaian AP 5.10 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. Elemen Penilaian AP 5.11 Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila
Dokumen: SK penunjukan bukti pelaksanaan
Regulasi RS: pedoman mutu laboratorium Dokumen: bukti pelaksanaan program
Dokumen: bukti PME program
Dokumen: SK penunjukan beserta uraian tugasnya Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu MoU dengan laboratorium luar/lain
Dokumen: Penetapan dokter spesialis di RS
diperlukan. 1. 2.
3.
1.
2.
1.
2.
3. 4.
5.
6.
7.
1. 2.
Elemen Penilaian AP 6 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja. Elemen Penilaian AP 6.1 Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1). Elemen Penilaian AP 6.2 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5). Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2) Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4). Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5) Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). Elemen Penilaian AP 6.3 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga
Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 ttg standar pelayanan radiologi diasnostik di sarana pelayanan kesehatan Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/SPO radiologi
pelayanan
Dokumen: MoU dengan pelayanan radiologi di luar RS
Regulasi RS: pedoman pengorganisasian SK penunjukan
3. 4. 5. 6.
1. 2. 3.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1. 2. 3. 4. 5.
1.
2.
KPS.4, EP 1). Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1). Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. Elemen Penilaian AP 6.4 Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). Elemen Penilaian AP 6.5 Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1) Elemen Penilaian AP 6.6 X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). Elemen Penilaian AP 6.7 Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan
Dokumen: Hasil pemeriksaan radiologi Evaluasi ketepatan waktu
Regulasi: program unit radiologi Dokumen: hasil monitoring dan evaluasi
Dokumen: daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi hasil monitoring dan evaluasi
Regulasi: SK kepala unit radiologi SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi
3. 4. 5.
6.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2.
3. 4.
1. 2.
dilaksanakan. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4). Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). Elemen Penilaian AP 6.8 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. Elemen Penilaian AP 6.9 Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar rumah sakit. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian. Elemen Penilaian AP 6.10 Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
pedoman/SPO pelayanan radiologi program unit radiologi termasuk kegiatan mutu hasil evaluasi
Dokumen: Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
Dokumen: SK penunjukan beserta uraian tugasnya laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu MoU dengan unit radiologi luar/lain
Dokumen: SK penugasan klinis
Pelayanan Pasien (PP) 1.
2.
Elemen Penilaian PP 1 Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang
Dokumen
Regulasi: Kebijakan, pedoman, prosedur ttg asuhan pasien yang seragam di
seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.
3.
seluruh RS kompetensi/kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan
Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). Elemen Penilaian PP 2 1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan pelayanan
Regulasi: Kebijakan, pedoman, prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
3.
Dokumen implementasi: pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis: a.l. catatan terintegrasi
1.
2. 3. 4.
5.
6. 7.
1.
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien. Elemen Penilaian PP 2.1 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). Elemen Penilaian PP 2.2 Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1) Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah.
Regulasi: Pemberian asuhan pasien Dokumen implementasi: Penjabaran dengan pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen,Plan) di rekam medis.
Regulasi: Kebijakan yg menetapkan ttg: 2. pemberian asuhan pasien o permintaan pemeriksaan o diasnostik imaging dan pemeriksaan laboratorium 3. klinik termasuk indikasi klinis/rasional 4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis tiap pengecualian di o pasien. pelayanan khusus seperti IGD
o
o
dan unit pelayanan intensif kompetensi/kewenangan PPK yang menuliskan perintah dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien: a.l. catatan terintegrasi
Dokumen implementasi: rekam medis formulir permintaan pemeriksaan Elemen Penilaian PP 2.3 1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis Dokumen implementasi: pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). rekam medis 2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. Elemen Penilaian PP 2.4 1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan Regulasi: pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). Panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yg efektif 2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan SPO pemberian informasi pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). formulir pemberian informasi Elemen Penilaian PP 3 1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan Regulasi: pelayanan risiko tinggi. Kebijakan/panduan/prosedur 2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur pelayanan pasien risiko tinggi yang dapat dilaksanakan. Kebijakan/panduan/prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi
3.
Dokumen implementasi: daftar pasiendan pelayanan yang berisiko tinggi sertifikasi pelatihan PPK
Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. Elemen Penilaian PP 3.1 1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan Regulasi: prosedur yang sesuai. Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien gawat darurat Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan Dokumen implementasi: prosedur. rekam medis Elemen Penilaian PP 3.2 1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah Regulasi: sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan resusitasi 2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 2.
Dokumen implementasi: rekam medis 1.
Elemen Penilaian PP 3.3 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Regulasi: Kebijakan/panduan/prosedur penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan komponen darah
Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan Dokumen implementasi: prosedur. rekam medis Elemen Penilaian PP 3.4 1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Regulasi: yang sesuai. Kebijakan/panduan/prosedur 2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh pelayanan pasien tahap terminal kebijakan dan prosedur yang sesuai. Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup 2.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima Dokumen implementasi: asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. rekam medis Elemen Penilaian PP 3.5 1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh Regulasi: kebijakan dan prosedur yang sesuai. Kebijakan/panduan/prosedur 2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan pelayanan pasien dengan dan prosedur yang sesuai. penyakit menular Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien immunosuppressed 3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit Dokumen implementasi: menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. rekam medis Elemen Penilaian PP 3.6 1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Regulasi: yang sesuai. Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan dialisis Dokumen implementasi: 2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. rekam medis Elemen Penilaian PP 3.7 1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan Regulasi: dan prosedur yang sesuai. Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat 2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan Dokumen implementasi: dan prosedur. rekam medis Elemen Penilaian PP 3.8 1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan Regulasi: bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 3.
2. 3. 4. 5. 6.
1.
2.
1. 2. 3. 4.
5.
1. 2. 3. 4.
5.
1. 2.
3. 4.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima Kebijakan/panduan/prosedur asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. pelayanan pasien yang rentan, Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan lanjut usia, anak-anak dengan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan Dokumen implementasi: sesuai kebijakan dan prosedur. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan rekam medis asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP 3.9 Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan Regulasi: risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Kebijakan/panduan/prosedur sesuai. pelayanan pasien kemoterapi Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP 4 Makanan atau nurtisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara Regulasi: reguler Kebijakan/panduan/prosedur Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap pelayanan gizi telah memesan makanan dan dicatat. SPO pemberian eduksi Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien formulir pemberian edukasi Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten Dokumen implementasi: dengan kondisi dan pelayanannya daftar menu makanan pasien rawat inap Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi pengkajian status gizi dalam tentang pembatasan diet pasien rekam medis Elemen Penilaian PP 4.1 Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi Regulasi: dan pembusukan Kebijakan/pedoman pelayanan Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi gizi dan pembusukan prosedur penyiapan makanan Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik prosedur penyimpanan makanan Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi prosedur penyaluran makanan permintaan khusus Dokumen implementasi: Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan laporan proses/ kegiatan yang berlaku jadwal pemberian makanan Elemen Penilaian PP 5 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. Regulasi: Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, Kebijakan/panduan pelayanan memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, gizi Maksud dan Tujuan). prosedur perencanaan terapi Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga nutrisi AP.2, EP 1). prosedur pemberian terapi nutrisi Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam prosedur memonitor terapi medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). nutrisi
Dokumen implementasi: pengkajian status gizi dalam rekam medis 1.
2. 3.
4.
Elemen Penilaian PP 6 Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manegemen nyeri Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK .4, EP 4).
Regulasi: Kebijakan/panduan/prosedur managemen nyeri Dokumen implementasi: pengkajian nyeri dalam rekam medis dokumen pelatihan
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1). Elemen Penilaian PP 7 1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir Regulasi: kehidupan. Kebijakan/panduan/prosedur 2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan pelayanan pasien tahap terminal kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan yang memuat: evaluasi elemen a sampai dengan e diatas). memastikan bahwa gejalao gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat memastikan bahwa pasien o dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek melakukan asesmen keadaan o pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala merencanakan pendekatan o preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ menghormati nilai yg dianut o pasien, agama dan preferensi budaya mengikutseratakan pasien o dan keluarganya dalam 3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan semua aspek pelayanan keluarga pasien. member respon pada o
o
masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarga mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala
Dokumen implementasi: rekam medis 1. 2. 3.
4.
5.
Elemen Penilaian PP 7.1 Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala Regulasi: primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) Kebijakan/panduan/prosedur Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjdinya gejala pelayanan pasien tahap terminal dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) yang memuat: memastikan bahwa gejalao Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi gejalanya akan dilakukan aspek psikososial, emotional dan kebutuhan spritual pasien dan asesmen dan dikelola secara keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan tepat Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga o memastikan bahwa pasien didasarkan pada agama/kepercayan dan budaya dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek melakukan asesmen keadaan o pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala merencanakan pendekatan o preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala menyampaikan isu yang o sensitif seperti autopsi dan donasi organ menghormati nilai yg dianut o pasien, agama dan preferensi budaya o mengikutseratakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan member respon pada o masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarga mendidik staf tentang o pengelolaan gejala-gejala Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) Dokumen implementasi:
rekam medis
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 1.
2.
3. 4.
1.
2.
3.
4. 5.
6.
1.
2. 3.
4.
Elemen Penilaian PAB 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku. Elemen Penilaian PAB 2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5) Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan Elemen Penilaian PAB 3 Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1). Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1). Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan
Dokumen Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Dokumen: Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam Daftar sumber anestesi di uar RS berdasarkan rekomendasi direktur/ PJ pelayanan anestesi
Regulasi pelayanan anestesi UTW PJ pelayanan anestesi
Regulasi pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat/dalam) Dokumen: keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur daftar PPK sedasi surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
5. 6. 7.
1. 2.
3. 4. 1.
2.
1.
2.
1. 2. 3.
1.
2.
3.
Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama hasil pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. sedasi Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan kriteria untuk pemulihan dari discharge dari sedasi. sedasi Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit Elemen Penilaian PAB 4 Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga Regulasi pelayanan anestesi AP.1.1, EP 1) Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien Dokumen: segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan daftar PPK anestesi, induksi anestesi kompetensi/kewenangan Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk bukti pencatatan asesmen melakukannya praanestesi dan praindukasi dlm rekam medis Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Elemen Penilaian PAB 5 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan Regulasi pelayanan anestesi
Rencana tersebut didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB 5.1 Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Dokumen: bukti pencatatan perencanaan pelayanan anestesi dlm rekam medis Regulasi persetujuan kedokteran
tindakan
Dokumen: Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan materi edukasi edukasi tersebut formulir persetujuan/penolakan tindakan Elemen Penilaian PAB 5.2 Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien Dokumen: (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) Rekam medis pasien Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. Elemen Penilaian PAB 5.3 Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe Regulasi pemberian anestesi monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi Dokumen: yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3) bukti hasil pemantauan status Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama fisiologis pasien selama pemberian pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga anestesi dlm rekam medis AP.2, EP 1 dan 2) Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
1. 2.
3.
4.
1.
2. 3.
1.
2.
3.
1.
2.
1. 2.
Elemen Penilaian PAB 6 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian PAB 7 Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3) Elemen Penilaian PAB 7.1 Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) Elemen Penilaian PAB 7.2 Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan) Elemen Penilaian PAB 7.3 Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP
Regulasi monitoring pasca anestesi Dokumen: daftar PPK pelayanan ruang pulih hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dlm rekam medis kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih
Dokumen: Kewenangan klinis asesmen pra operasi dlm rekam medis
Acuan: Manual Konsil Kedokteran Indonesia ttg persetujuan tindakan medis Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi Dokumen: formulir informed consent formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran Prosedur bedah laporannya
dan
tentang
Dokumen: Laporan operasi dalam rekam medis pasien
Prosedur monitoring pasca bedah Dokumen:
1, dan MKI.19.1, EP 4)
1.
2.
3. 4.
5. 6.
Elemen Penilaian PAB 7.4 Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah. Rencana pelayanan dilaksanakan.
Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis Dokumen: Bukti rencana asuhan pasca bedah dlm rekam medis
