Dody Firmanda 2011 - Komite Medis 04-Form Penilaian Kredensial dan Rekredensial

F/006/004/R/00 KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2 Nama Calon NIP/PTT Kompetensi Penilai

: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………… : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis ………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………………… Pengetahuan (Knowledge) (i)

Nilai (0 s/d 100) Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) Nilai Akhir

Ketrampilan

(Skill) (ii)

Perilaku

Etika Profesi

(iii)

(iv)

(Attitude)

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 % ………………………………. %

Jakarta, ……………………..20… Penilai,

Nilai : 80 -100 76-79 73-75 70-72 66-69 63-65 60-62 56-59

(Dr. ………………………………………..) = = = = = = = =

A AB+ B BC+ C C-

Nilai Batas Lulus (NBL)

≥

70