DAFTAR INDUK FORMULIR
Satuan Kerja : KOMITE MEDIK Terbitan : 1
Nama Formulir
No
( 31/12/2010)
No Formulir
1 Berita Acara Pemilihan Ketua Komite Medik
F/006/001/R/00
2 Berita Acara Pemilihan Ketua SMF
F/006/002/R/00
3 Laporan Hasil Tes Psikometrik MMPI-2
F/006/003/R/00
4 Penilaian Kredensial Tahap 2
F/006/004/R/00
5 Berita Acara Kredensial Tenaga Medis
F/006/005/R/00
6 Clinical Pathway
F/006/006/R/00
7 1 St Party Audit
F/006/007/R/00
8 2 nd Party Audit
F/006/008/R/00
9 1 St Party Audit Manajemen
F/006/009/R/00
10 Ringkasan Data Audit
F/006/010/R/00
11 Penilaian Penilaian Etika Etika Profesi Profesi Medik RSUP RSUP Fatmawati Fatmawati
F/006/011/R/00
12 Panduan Praktik Klinis
F/006/012/R/00
13 Penilaian Resiko Medis Individu ( Individual Medical Risk Management )
F/006/013/R/00
14 Penilaian Individual terhadap Kode Etik Kedokteran Indonesia
F/006/014/R/00
15 Penilaian Proposal Penelitian
F/006/015/R/00
16 Lembar Mini Cex ( Mini Clinical Evaluation Exercise )
F/006/016/R/00
17 Lembar Diskusi Kasus ( Cased Base Discussion )
F/006/017/R/00
18 Lembar DOPS ( Direct Observation of Procedural Skill )
F/006/018/R/00
19 Lembar Mini PAT ( Peer Assesment Tools ) Kode Etik dan Standar Profesi
F/006/019/R/00
20 Laporan Bulanan Kegiatan Komite Medik
F/006/020/R/00
21 Notulen Kredensial
F/006/021/R/00
. . . . . . . . . , . . . . ./. . . . . ./20. . .
Dibuat Oleh
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA
Diketahui Oleh
Disetujui Oleh
(Document Controller)
(MR)
F/006/001/R/00 KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________ BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK PERIODE JABATAN .............. RSUP FATMAWATI – JAKARTA Nomor : ……………….
Pada hari ini, ……….. tanggal, ……………….tahun ...... bertempat di RSUP Fatmawati Jakarta SIDANG PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK
Yang dipimpin dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sekretaris Sidang Sidang yang merupakan merupakan anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Komite Medik periode .............dengan Surat Tugas Nomor : ..../ Komdik /.. / 20.. 20.. tanggal......, dihadiri Direksi Direksi dan para Saksi telah mengadakan Pemilihan Ketua Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama nama calon Ketua Komite Medik sebagai berikut : No.
Nama Calon
Jumlah Suara
Keterangan
Jakarta, ……………………….. 20.. Sidang Pemilihan Ketua Komite Medik periode jabatan ...... RSUP Fatmawati – Jakarta
Ketua
Sekretaris,
………………………. NIP.
…………………….. NIP. Saksi – Saksi
1. Ka. Bagian Umum
2. Ka. Bagian SDM
…………………………. NIP.
……………………… NIP. Mengetahui, Direksi RSUP Fatmawati,
……………..………………. NIP.
F/006/002/R/00 KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________ BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA SMF PERIODE JABATAN .............. RSUP FATMAWATI – JAKARTA Nomor : ……………….
Pada hari ini, ……….. tanggal, tanggal, ……………….tahun 20... bertempat di RSUP Fatmawati Jakarta SIDANG PEMILIHAN KETUA SMF :………………………..
Yang dipimpin dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sekretaris Sidang Sidang yang merupakan merupakan anggota Panitia Panitia Pemilihan Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ......dengan Surat Tugas Nomor : .../ Komdik / .../ 20... tanggal..........., dihadiri Direksi dan para Saksi telah mengadakan mengadakan Pemilihan Ketua Ketua SMF dengan dengan hasil : ditetapkan nama nama calon Ketua SMF sebagai berikut : No.
Nama Calon
Jumlah Suara
Keterangan
Jakarta, ……………………….. 20.... Sidang Pemilihan Ketua SMF RSUP Fatmawati – Jakarta
Ketua
Sekretaris,
………………………. NIP.
…………………….. NIP. Saksi – Saksi
1. Ka. Bagian Umum
2. Ka. Bagian SDM
…………………………. NIP.
……………………… NIP. Mengetahui, Direksi RSUP Fatmawati,
……………..………………. NIP.
F/006/003/R/00
SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI __________________________________________________________________
LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2 I. Validitas / Akurasi Akurasi
II. Internal Pribadi
III. Hubungan Interpersonal
IV. Kapasitas Kerja
V. Klinis
VI. Kesimpulan Kesimpulan
Jakarta, ....................................... Dokter yang memeriksa,
__________________________
F/006/003/R/00
F/006/003/R/00
F/006/004/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________
PENILAIAN KREDENS KREDENSIAL IAL TAHAP
F/006/004/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________
PENILAIAN KREDENS KREDENSIAL IAL TAHAP 2 Nama Calon NIP/PTT Kompetensi Penilai
: …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. ………….. : ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………… : Dokter Umum/Dokter Umum/Dokt er Gigi/Dokter Spesialis Spesiali s ………………………………. : ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………… Pengetahuan (Knowledge) (i)
Ketrampilan (Skill) (ii)
Perilaku (Attitude) (iii)
Etika Profesi (iv)
Nilai (0 s/d 100) ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) ……………………………………………………………………………………………………………….. Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) (i)+(ii)+(iii)+(iv):: 400 X 100 % ………………………………. %
Jakarta, ……………………..20… Penilai,
(Dr. ………………………………………..) ……………………………………… ..) Nilai : 80 -100 76-79 73-75 70-72 66-69 63-65 60-62 56-59
= = = = = = = =
A AB+ B BC+ C C-
Nilai Batas Lulus (NBL)
≥
70
F/006/005/R/00 SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________ BERITA ACARA
Pada hari ini ……….. Pukul
…….. bertempat di ………….. RSUP Fatmawati, telah
dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUP Fatmawati yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis Fungsional
Nama
:
NIP
:
Pangkat / golongan
:
Tempat & tgl. Lahir
:
Riwayat Pendidikan
: Dokter Umum : Dokter Spesialis :
Alamat
:
Dengan kesimpulan sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
Jakarta, ……………..
Sub Komite Kredensial Ketua
Sekretaris
Dr. Nursanti Subakir AM, SpRad
Dr. Mariyatul Choirah, SpKJ
Penilai : 1. Ketua Komite Medik
….………………………..
2. Wakil Ketua Komite Medik
……………………………
3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu Mutu
..…………………………..
4. Dr. Didi Danukusomo, SpOG(K)
…………………………….
5. Dr. Bambang Nugroho, SpOT
..…………………………..
6. Ketua SMF Terkait
..…………………………..
F/006/005/R/00 KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________
PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2 Nama Calon NIP/PTT Kompetensi Penilai
: …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. ………….. : ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………… : Dokter Umum/Dokter Umum/Dokt er Gigi/Dokter Spesialis Spesiali s ………………………………. : …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… …………… Pengetahuan (Knowledge) (i)
Ketrampilan (Skill) (ii)
Perilaku (Attitude) (iii)
Etika Profesi (iv)
Nilai (0 s/d 100) ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) ……………………………………………………………………………………………………………….. Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv) (i)+(ii)+(iii)+(iv):: 400 X 100 % ………………………………. %
Jakarta, ……………………..20… Penilai,
(Dr. ………………………………………..) Nilai : 80 -100 76-79 73-75 70-72 66-69 63-65 60-62 56-59
= = = = = = = =
A AB+ B BC+ C C-
Nilai Batas Lulus (NBL)
≥
70
F/006/005/R/00 SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________
LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2 I. Validitas / Akurasi
II. Internal Pribadi
III. Hubungan Interpersonal
IV. Kapasitas Kerja
V. Klinis
VI. Kesimpulan
F/006/006/R/00
CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX 2 3 SMF ………… ………….RS FATMAWATI JAKARTA 4 ………………………( Nama Penyakit ) 5 20... Nama Pasien:
6
7
Umur: ..................
…………………………………. Diagnosis Awal:………………….
Aktivitas Pelayanan
11
R Rawat 14 …… … Hari Rawat1 Hari
8
Berat Badan: ………………kg
Kode ICD 10:…………………….. 10:……………………..
Tgl/Jam masuk: 15 ……… …….. Hari Rawat 2
Tinggi Badan: ……………..cm
12
Tgl/Jam keluar: 16 ……… …….. Hari Rawat 3
9
10
Nomor Rekam Medik: …………………………
Rencana Rawat:…………hari
13
Lama Rwt Kelas: arif (Rp): Biaya (Rp) 17 18 19 …… …… …… …….. …… …… 20 …… ….. Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit….
Hari Sakit……
Hari Sakit……
Hari Sakit…..
…………. …………..
…………… …………….
……………….. ……………….
…………………. ………………….
………......
…………….
……………….
………………...
……………… ……………… … ……………....
…………. ………….. ………......
…………… ……………. …………….
……………….. ………………. ……………….
…………………. …………………. ………………...
……………… ……………… ……………....
…………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………. ………….
…………. …………. …………
…………. …………. …………..
…………. …………. ………….
…………. …………. ………….
21
Sakit...
Diagnosis: 22 Penyakit Utama 23 Penyakit Penyerta 24
Komplikasi Asessmen Klinis : 25 Pemeriksaan dokter 26 Konsultasi Pemeriksaan 27 Penunjang 28 Tindakan 29 Obat-obatan 30
Nutrisi : 31 Mobilisasi : Hasil (Outcome): (Outcome):
32
Pendidikan/Rencana Pemulangan: 34 Varian :
33
37
Nama Perawat ………………………… 38 Nama Dokter Nama Pelaksana Verifikasi: 39 ……….
35
Diagnosis Akhir Utama …………. Penyerta …………. …………. Komplikasi …………… ……………
Kode ICD 10 …………. …………. …………. …………… ……………
…………. …………. …………. Jumlah Biaya 36 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
Clincal Pathway - Milik Komite Medik Medik RSUP Fatmawati
F/006/006/R/00
PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
NO
PENJELASAN
KETERANGAN
1.
Lambang atau logo rumah sakit
2. 3.
Nama SMF atau membuat Nama rumah sakit
4.
Nama Judul/Topik penyakit
5.
Tahun pembuatan
6.
Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis pada Rekam Medik Umur : ditulis dalam satuan tahun
7.
8.
9.
10. 11. 12. 13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Departemen
yang
Dapat dicantumkan juga kode rumah sakit Dapat juga disgnosis kerja saat masuk, Contoh : 1. Observasi Febris 2. Observasi Kejang dsb. Ditulis oleh SMF terkait. Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi, Diisi oleh SMF terkait. Diisi oleh perawat dinas.
Untuk bayi dalam bulan dan untuk Neonates dalam hari. Diisi oleh perawat dinas. Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10 Kg – ditulis dalam satuan Gram. Diisi oleh perawat dinas. Tinggi badan badan : ditulis ditulis dalam satuan Untuk bayi dan neonates adalah panjang centimeter. badan dalam centimeter. Diisi oleh perawat dinas. Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengan Diisi oleh perawat dinas. nomor rekam medik Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktu Diisi oleh dokter SMF terkait. masuk dirawat. Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kode Diisi oleh dokter SMF terkait. diagnosis awal. Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan. Hari rawat rerata dapat diperoleh dari data morbiditas rumah sakit ( RL2a dan 2b) atau kesepakatan / consensus seluruh profesi di SMF. Diisi oleh dokter SMF terkait. Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat Dapat ditulis nomor kamar pasien dirawat Diisi oleh perawat dinas. Ditulis tanggal tanggal dan jam pasien pasien masuk Diisi oleh perawat dinas. dirawat inap Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat Diisi oleh perawat dinas. inap (pulang). Ditulis lama hari hari rawat dengan formula : Diisi oleh perawat dinas. (tanggal keluar + 1 ) – tanggal masuk Ditulis jenis kelas ruang perawatan. Diisi oleh perawat dinas. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari. Diisi oleh perawat dinas. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas Diisi oleh petugas yang diberi perincian biaya/kasir kewenangan Hari sakit ditulis berdasarkan berdasarkan keluhan dari Diisi oleh perawat dinas. anamnesis Diagnosis Utama ditulis berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait. keluhan dari anamnesis Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD Diisi oleh dokter SMF terkait. 10 Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan berdasarkan Diisi oleh dokter SMF terkait. ICD 10
F/006/006/R/00
25.
26.
27. 28. 29. 30. 31. 32.
33. 34.
35.
36.
37. 38. 39.
Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak? Diisi oleh dokter SMF terkait. Bila iya, ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya, Diisi oleh dokter SMF terkait. ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang Diisi oleh dokter SMF terkait. dilakukan terhadap pasien Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepada Diisi oleh Dokter SMF terkait pasien Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan Diisi oleh dokter SMF terkait. kepada pasien Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada Diisi oleh dokter SMF terkait. pasien Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas pasien rehabilitasi medis. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan Diisi oleh dokter SMF terkait. operasi dan hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam monitoring (follow up) pasien. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat penyuluhan maupun rencana pulang dinas. Ditulis seluruh deviasi dari rencana : Varians tersebut dianalisis dan dilakukan diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan audit medis maupun audit manajerial. penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan dan pendidikan/penyuluhan/rencana atau perawat dinas sesuai kapasitas pemulangan. kewenangannya. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau dan komplikasi sesuai dengan kode perawat dinas sesuai kapasitas diagnosis ICD 10. kewenangannya. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau terhadap pasien sesuai kode tindakan perawat dinas sesuai kapasitas prosedur ICD 9 CM kewenangannya. Ditulis nama lengkap lengkap perawat. Diisi oleh dokter SMF terkait. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter Diisi oleh dokter SMF terkait. yang merawat. Ditulis nama petugas yang diberi Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verifikasi kewenangan untuk verifikasi. biaya
Clinical Pathways Pathways - Komite Medik RSUP Fatmawati
F/006/007/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________
1st PARTY AUDIT SMF Tanggal Waktu Daftar hadir Kasus Identitas pasien No. RM
: ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… :...........(terlampir) : ………………………………………… : ………………………………………… : …………………………………………
Kronologis
Masalah
: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... : ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................
Evaluasi
:
No.
Sesuai
1.
Penatalaksanaan kasus tersebut
2.
Diagnosis kerja
3.
Rencana tindakan (penunjang)
4.
Diagnosis Diagnosis pasti
5.
Terapi
Tdk sesuai
Keterangan SOP/SPM/Clinical Pathway
Pembahasan Masalah : …………………………………………………………………………............................................. ………………………………………………………………………….................. ........................... …………………………………………………………………………............................................. ………………………………………………………………………… ............................................. Kesimpulan
: ..................................................................................................................... ....................................................................................................................
Saran
: ..................................................................................................................... .....................................................................................................................
Jakarta, ......................................., Ketua SMF
(……………………………………..)
F/006/007/R/00
F/006/008/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________ ND
2 PARTY AUDIT Tanggal :………………………… :…………………………………. ………. I.
Identitas Kasus
Diagnosa Kasus Nama Umur Jenis Kelamin No RM II.
: : : : :
Pembahasan Diagnosis Uraian
Masalah
SPO/PPK/SPM/Clinical Pathway
Masalah
SPO/PPK/SPM/ Clinical Pathway
III. Penatalaksanaan Uraian
IV. Kesimpulan : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ V. Saran-saran : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
Mengetahui Komite Medik RSUP Fatmawati Ketua,
Jakarta,................................ Sub Komite Etik dan Mutu Profesi Ketua,
Dr. Dody Firmanda, Firmanda, SpA, MA NIP : 195902201987021001
.........................................................
F/006/009/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________ IST PARTY AUDIT
Instalasi Tanggal Waktu Yang hadir Kasus
: : : : :
……………………………………….. ……………………………………….. Pukul ……….. sampai pukul …….. ……….. orang ( dafta r hadir terlampir )
Identitas pasien : ………………………………………………….. No. RM : ………………………………………………….. Kronologis : ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ...................... ................................... ............................ ............... …………………………………………………………………………………… ......................... …………………………………………………………………………………… ......................... Masalah : ………………………………………………. ..................................... …………………………………………………………………………………… ......................... …………………………………………………………………………………… ......................... Evaluasi : NO 1.
2.
PETUGAS PJ / PELAKSANA
URAIAN Ekspedisi - Pasien - Berkas Rekam Medis - …………. - …………. - …………. Penatalaksanaan ruang pelayanan : -
WAKTU Tgl Jam
KET
di
-
Kesimpulan
: …………………………………………………………………
Saran
: …………………………………………………………………
Jakarta, …………………………….
(……………………………………..)
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
F/006/010/R/00
FORMULIR RINGKASAN DATA AUDIT JUDUL AUDIT : Identitas
Tanggal pengumpulan data dari
Ketua Panitia :
Nomor CM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30 Halaman ke …. dari ….Halaman
dan
Jumlah CM di halaman ini =
pedoman
Jumlah CM seluruh halaman =
TOTAL
Umur Jenis Kelamin LOS TOTAL Pre/Post op DPJP SPM Lainnya
L= P= Rerata = Dokter = Unit-unit = Lainnya = 1
No 1 2 3 4 5
2
Unsur
KETERANGAN : 1. Kode pengisian : 2. Inisial Dokter : ANALISA :
II = tidak memenuhi criteria/unsur
I = memenuhi kriteria/unsur
TINDAK LANJUT :
F/006/011/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________
Format Etika Profesi Medik RSUP Fatmawati Nomor : ……/Etika -KomdikRSUPF/ ………./20..…
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kasus : …………………………. Tanggal / Nomor Berkas : …………………………. Nama : …………………………. SMF : …………………………. Nomor KTA IDI / KTA Ikatan/ Perhimpunan Spesialis : ………. Materi : Materi
Etika Kedokteran ( Ethics )
Hukum Kedokteran / Kesehatan ( Laws )
Kebijakan ( Policy )
Studi Epirik ( Empirical Studies )
Consent Disclosure Capacity Voluntariness Substitusi decision making Advance care planning Truth Telling Confidentiality 7. Kesimpulan : Response dst Responsibility dst Duty of Care dst
: …………………………………………………………………….…. : ……………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………….
8. Keputusan : …………………………………………………………………………… ..……………..… dst
i r e t i r k i h u n e m e m k a d i T
i s a a i r k i l e t p i r k m i o h k u a n d e a m k e a d M i T
i s a k i l p m o k a d A
F/006/011/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI ____________________________________________________________________
Format Etika Profesi Medik RSUP Fatmawati Nomor : ……/Etika -KomdikRSUPF/ ………./20..…
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kasus : …………………………. Tanggal / Nomor Berkas : …………………………. Nama : …………………………. SMF : …………………………. Nomor KTA IDI / KTA Ikatan/ Perhimpunan Spesialis : ………. Materi : Materi
Etika Kedokteran ( Ethics )
Hukum Kedokteran / Kesehatan ( Laws )
Kebijakan ( Policy )
Studi Epirik ( Empirical Studies )
Consent Disclosure Capacity Voluntariness Substitusi decision making Advance care planning Truth Telling Confidentiality 7. Kesimpulan : Response dst Responsibility dst Duty of Care dst
: …………………………………………………………………….…. : ……………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………….
8. Keputusan : …………………………………………………………………………… ..……………..… dst 9. Saran / Anjuran / Rekomendasi : ……………………………………………………………………..… dst
Jakarta, ………………………. Ketua Sidang Etika Profesi Medik RSUP Fatmawati,
(……………………………………..)
F/006/012/R/00
DISAHKAN OLEH DIREKTUR UTAMA
PANDUAN PRAKTIK KLINIK Tentang RSUP FATMAWATI ........................... ....................................... ..............
NOMOR DOKUMEN : REVISI KE : A. Pengertian ( Definisi )
B. Anamnesis
C. Pemeriksaan Fisik
D. Kriteria Diagnosis
E. Diagnosis
NOMOR REVISI :
_________________________________ NIP ........................ ................................... .................. ....... TANGGAL : TANGGAL :
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
F. Diagnosis Banding
1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………
G. Pemeriksaan Penunjang
1. 2. 3. 4. 5.
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
H. Terapi
1. 2. 3. 4. 5.
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
F/006/012/R/00
I. Edukasi
1. 2. 3. 4.
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
J. Prognosis
Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam
K. Tingkat Evidens
I/II/III/IV
L. Tingkat Rekomendasi
A/B/C
M. Penelaah Kritis
N. Indikator Medis
O. Kepustakaan
1. 2. 3. 4. 5.
: dubia ad bonam / malam : dubia ad bonam / malam : dubia ad bonam/ malam
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
........................... ....................................... ....................... ......................... .......................... ......................... ........................ ........................ .......................... ............. ........................... ....................................... ....................... ......................... .......................... ......................... ........................ ........................ .......................... ............. ........................... ....................................... ......................... .......................... ........................ ........................ ......................... .......................... ......................... ...........
1. 2. 3. 4. 5.
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Jakarta, ....................... ..................................... .......................... ................ ....
Disetujui oleh : Ketua Komite Medik
Dibuat Oleh : Ketua SMF .................................
_____________________________
_______________________________
F/006/012/R/00
F/006/013/R/00
FORMAT PENILAIAN RESIKO MEDIS INDIVIDU ( INDIVIDUAL MEDICAL RISKS MANAGEMENT )
NAMA :............................................................ Tahun...........
SIP
Bulan
Y
T
SPM/SPO Y
Clinical Pathway
T
Y
T
SMF : ...............................................
HII Y
T
Audit Medik Y T
R CA Y T
CRM FMEA Y T
PRA Y T
Medical Errors AE LE NM Y T Y T Y T
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
JUMLAH: Compliance:
Y(Y+T)x100% Catatan : Catatan : Catatan : Keterangan : HII
:
High Impact Intervention
AE
:
Active Errors
CRM
:
Clinical Risk Managem ent
LE
:
Latent errors
RCA
:
Root Cause Analysis
NM :
Near Missed
FMEA
:
Failure Mode Effect Analysis
SI P :
Surat Ijin Praktek
PRA
:
Probability Risk Assesm ent
SPM/SPO
Y
:
Ya
T
:
Tidak
:
Standar Pelayanan Medik/ Standar Operational Procedure
Jakarta, .............................................
Mengetahui, Ketua SMF ...............................................
____________________________________
Koordinator Etik dan Mutu SMF
_____________________________________
EVALUASI INDIVIDUAL PORTFOLIO TENTANG KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA
No
Pasal Kode Dokter
1
2
3
4
5
6
7 7a 7b 7c 7d
8
9
10 1 1
12
13 14 15 16
17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan: Y : ada pelanggaran
T : Tidak ada pelanggaran
Jakarta, ....................................... Mengetahui, Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati
_________________________________
Ketua SMF .........................................
_____________________________
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
F/006/015/R/00
HASIL PENILAIAN PROPOSAL PENELITIAN RSUP FATMAWATI
: ....................... .................................. .......................... .......................... ...................... ............... ....
Nama Peneliti Pembimbing
: 1. ......................... .................................... ........................ ........................... ..................... ....... 2. ...................................................................... 3 ......................... .................................... ........................ ........................... ..................... ....... Judul Penelitian
: ........................ ................................... ...................... ......................... .......................... .............. ..
Jenis Penelitian
: ......................... ....................................... ......................... ...................... ........................ .............
Tempat Penelitian
: ........................ ................................... ...................... ......................... .......................... .............. ..
Waktu Penelitian
: ........................ ................................... ...................... ......................... ............................. ............... PROPOSAL
Ada
Tidak
1. Latar Belakang/ Introduksi 2. Metodologi penelitian : a. b. c. 3. Daftar
Desain Penelitian Besar Sampel Analisis Statistik Referensi
4. Biaya Penelitian 5. Jadwal Penelitian 6. Surat Peryataan Kesedian berpartisipasi berparti sipasi ikut penelitian 7. Surat Persetujuan Etika Penelitian 8. Lain-lain : Rekomendasi :
Jakarta, ....................... SMF …………………..,
Presentan,
RSUP Fatmawati
Ka Bag. Diklit RSUP Fatmawati
_______________________
___________
Ketua Sub Komite Diklit Komite Medik RSUP Fatmawati
_________________________
__________________
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
F/006/015/R/00
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATI TAHUN 2010
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATI TAHUN 2010
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATI TAHUN 2010
SISTEM PENDIDIKAN RSUP FATMAWATI TAHUN 2010
F/006/016/R/00
F/006/016/R/00
F/006/017/R/00
F/006/018/R/00
F/006/018/R/00
F/006/019/R/00
F/006/019/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
F/006/020/R/0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI BULAN : No
Hari/ Tgl
Kegiatan
waktu
Tempat
Hasil Kegiatan
Rekomendasi
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
F/006/020/R/0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI BULAN : No
Hari/ Tgl
Kegiatan
waktu
Tempat
Hasil Kegiatan
Rekomendasi
Komite Medik RSUP Fatmawati Ketua,
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA NIP : 195902201987021001
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
F/006/020/R/0
F/006/021/R/ 00 00
SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI _________________________________________________________
NOTULEN KREDENSIAL Hari/ tanggal : ............ .......................... .......................... ......................... ......................... ........................ .......................... ......................... ............... .... Waktu : .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........ Tempat : .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........ Pimpinan Kredensial : ......... ..................... .......................... .......................... ....................... ......................... ........................ ........................ ...................... ........ Anggota Sub Komite Kredensial : 1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. ....................................................................................................... 4. ....................... .................................. .............................. .............................. ...................... ....................... ......................... ................ ...
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI
F/006/020/R/0
F/006/021/R/ 00 00
SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI _________________________________________________________
NOTULEN KREDENSIAL Hari/ tanggal : ............ .......................... .......................... ......................... ......................... ........................ .......................... ......................... ............... .... Waktu : .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........ Tempat : .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........ Pimpinan Kredensial : ......... ..................... .......................... .......................... ....................... ......................... ........................ ........................ ...................... ........ Anggota Sub Komite Kredensial : 1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. ....................................................................................................... 4. ....................... .................................. .............................. .............................. ...................... ....................... ......................... ................ ... 5. ...................................................................................................... 6. ....................... .................................. ......................... .......................... ....................... ............................. ............................. .............. ... Nama Pelamar : 1. .................................................................................................................. 2. ....................... .................................... .......................... ........................ ...................... ......................... ................................... ............................. ........ 3. .................................................................................................................. 4. ....................... .................................... .......................... ........................ ...................... ......................... ............................ ............................. ............... 5. .................................................................................................................. 6. .................................................................................................................. Rangkaian Kredensial sebagai berikut : I. Nama Pelamar
: ............ ....................... ....................... .......................... .......................... ....................... ....................... ........................ ................... .......
Nama Penanya T : J : T : J :
: .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ................ .................. ................ ....
Nama Penanya T : J : T : J :
: .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........
Dan seterusnya.. Kesimpulan
: ......................... ..................................... ........................... ............................. .......................... ......................... ........................ .............
II. Nama Pelamar
:
F/006/021/R/ 00 00
SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI _________________________________________________________
NOTULEN KREDENSIAL Hari/ tanggal : ............ .......................... .......................... ......................... ......................... ........................ .......................... ......................... ............... .... Waktu : .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........ Tempat : .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........ Pimpinan Kredensial : ......... ..................... .......................... .......................... ....................... ......................... ........................ ........................ ...................... ........ Anggota Sub Komite Kredensial : 1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. ....................................................................................................... 4. ....................... .................................. .............................. .............................. ...................... ....................... ......................... ................ ... 5. ...................................................................................................... 6. ....................... .................................. ......................... .......................... ....................... ............................. ............................. .............. ... Nama Pelamar : 1. .................................................................................................................. 2. ....................... .................................... .......................... ........................ ...................... ......................... ................................... ............................. ........ 3. .................................................................................................................. 4. ....................... .................................... .......................... ........................ ...................... ......................... ............................ ............................. ............... 5. .................................................................................................................. 6. .................................................................................................................. Rangkaian Kredensial sebagai berikut : I. Nama Pelamar
: ............ ....................... ....................... .......................... .......................... ....................... ....................... ........................ ................... .......
Nama Penanya T : J : T : J :
: .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ................ .................. ................ ....
Nama Penanya T : J : T : J :
: .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........
Dan seterusnya.. Kesimpulan
: ......................... ..................................... ........................... ............................. .......................... ......................... ........................ .............
II. Nama Pelamar
: .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........
Nama Penanya T : J : T : J :
: .......... ..................... ......................... .......................... ........................ ...................... ...................... ....................... ....................... ............
Nama Penanya T : J : T : J :
: .......... ..................... ......................... .......................... .......................... ......................... ..................... ........................ ...................... ........
Dan seterusnya.. Kesimpulan
: ......................... ..................................... ....................... .......................... .......................... ........................ ........................ ................. ......
Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial
________________________
Notulist Sekretaris
__________________
F/006/021/R/ 00 00
