Diseño y paralelizado en Prótesis Parcial Removible // 1 abril, 2011 // Artículos y Noticias, Noticias, Prótesis Parcial Removible // 33 Comments
Introducción: Todos sabemos que el diseño de una prótesis parcial removible debe hacerlo el odontólogo. Es lo ideal y lo mejor, porque es él quien examina directamente al paciente y ve detalles que van más allá de un modelo de yeso; como el estado periodontal de los dientes remanentes, calidad de tejidos adyacentes, densidad de la saliva, etc. El diseño debe hacerse inicialmente en un período de estudio sobre un modelo de diagnóstico (fase clínica que podría ser coordinada con el laboratorio), y luego de haberse determinado el eje de inserción y planificado las preparaciones bioestáticas, se harán las mismas de acuerdo al eje elegido. Se tomarán las impresiones y registros intermaxilares definitivos y se procederá al paralelizado y diseño definitivos (fase clínica) para construir la estructura o esquelética de cromo-cobalto sobre un modelo de trabajo (fase de laboratorio). La realidad nos dice que este protocolo no se cumple en la mayoría de casos, principalmente por desconocimiento del tema. Esto puede pasar debido a que la teoría del diseño y paralelizado y en general la teoría de la PPR es muy amplia y algo tediosa. También, porque es mucho más rentable para un técnico dental o un odontólogo hacer cerámica y prótesis fija, lo cual relega en importancia a la PPR. Sin embargo, la base de conocimientos de la PPR convencional (simple) yendo más adentro en los principios básicos de soporte, retención y estabilidad, fundamentales a la hora de planificar un diseño asistido por un paralelígrafo, son el más importante ingrediente al momento de hacer una prótesis combinada que todo odontólogo y ceramista necesita conocer para lograr el éxito en una rehabilitación oral.
Concepto de Paralelígrafo
Un paralelígrafo, paralelizador o paralelómetro es un instrumento de precisión que sirve para determinar en un modelo de yeso, la trayectoria o eje de inserción de la prótesis, ubicando las zonas retentivas y expulsivas de dientes y tejidos paralelas a dicho eje elegido. También se usa en prótesis fija.
Foto 1. Paralelígrafo clásico (NEY) de mesa porta modelos móvil y brazo fijo. El que usaremos para este artículo
Foto 2. Ejemplo de paralelígrafo de mesa porta modelos fijo y brazo móvil, de este tipo se usan mucho en nuestro medio, pero al no ser originales (debe ser de marca registrada) pierden precisión y no garantizan trabajos delicados como en ataches
Foto 2ª. Un paralelígrafo algo más moderno (BEGO), hay otros más sofisticados (DENTAURUM) aunque los precios varían. Mientras garanticen precisión y se puedan adquirir, todos serán muy útiles.
Partes de un Paralelígrafo
Mesa o plataforma de trabajo, horizontal, con una extensión para colocar los accesorios . Columna vertical principal o de soporte que sostiene al brazo horizontal. Brazo horizontal, fijo o articulado y dividido en 2 (móvil), sostiene la barra telescópica donde se insertan los accesorios. Brazo vertical donde se insertan los accesorios Mesa porta modelos, de ajuste universal (en cualquier dirección) Accesorios y tornillos de ajuste.
Accesorios de un paralelígrafo:
Foto 3. De izquierda a derecha: Calibradores de 0.75, 0.50 y 0.25 mm, cuchilla para recortar cera, analizador, cánula protectora y grafito.
Un analizador o estilete (básico para empezar a paralelizar) Tres rosetas o calibradores ( de 0.25, 0.50 y 0.75 mm). El de 0.75, se usa muy poco para ppr de cromo cobalto ya que es muy retentivo, puede usarse en algún retenedor anular extenso. Sus respectivas medidas en pulgadas son 0.010”, 0.020”, 0.030”. También se puede encontrar de 0.35mm en los más modernos.
Una cánula protectora del grafito Una cuchilla para recortar la cera. El grafito, que es una mina gruesa de carbón. (Siempre biselado en la punta)
Diseño y paralelizado de modelos de trabajo en un caso clínico Todo diseño se basa en tres principios: Soporte, estabilidad y retención. Soporte: Resistencia al hundimiento de la prótesis; mediante los apoyos en los dientes pilares y la mucosa junto al hueso alveolar. Estabilidad: Resistencia que ofrece la prótesis al movimiento horizontal. Retención: Dada principalmente por los ganchos ó retenedores directos.
Ahora, apliquemos algunos conceptos en un caso clínico.
Foto 4. Los modelos definitivos y un diseño previo. Lo mejor es que el diseño se haga un modelo de diagnóstico para evitar varios trazos que complican el diseño definitivo sobretodo en retenedores. Los modelos tal como son enviados desde el consultorio (Foto 4), con un diseño que por zonas presenta líneas dobles, algunas impresiciones y correcciones que complican el diseño final sobre el que vamos a trabajar. En estos casos, lo mejor hubiese sido hacer este diseño en los modelos de diagnóstico para nosotros trasladarlo al modelo de trabajo. Una solución es limpiarlo con un poco de alcohol y algodón, aunque a veces no se logra borrar todo. Es más complicado si el diseño se hace con grafito o lápiz de carbón, que se confunde con el ecuador y las líneas del paralelizado.
Foto 5. Todo diseño debe considerar la relación con el antagonista para ver espacios donde colocar apoyos u otros componentes de la PPR Los modelos zocalados, mejor en yeso piedra. Ayudan a estabilizarlos sobre la mesa del paralelígrafo. Se puede ver la relación entre ambos. Lo ideal hubiese sido hacer modelos de diagnóstico, articularlos en un semiajustable con re gistros intermaxilares y hacer un encerado de diagnóstico. Lo ideal, pero sobre todo cuando hay brechas más grandes y no hay guía incisiva. Se recomiendan secuencias de diseño, todas si rven y uno puede acomodarse a cualquiera o hacer su propia secuencia . Recomiendo diseñar lo que se pueda antes de llevar los modelos al paralelígrafo y terminar el resto en él: El superior es Clase I I I . M odif icación 1 (Kennedy). En este caso la línea de fulcro no es importante ya que es dento-soportado y no habrá movimientos rotatorios. Empezamos a diseñar las rejillas o mallas y los apoyos con lápiz bicolor o de cera (azul).(Foto 6)
Foto 6. Las rejillas en vestibular hasta la línea media del reborde o más, dependiendo del antagonista. En palatino paralelo al contorno palatino, se recomienda tomar de referencia una línea que pase entre el lateral y central
Foto 7. En este caso el canino acoge un renedor directo (En barra) que también funciona como retenedor indirecto, es decir será un tope que evita el desplazamiento hacia oclusal, por ejemplo en alimentos pegajosos El inferior es Clase I I modif icación 1 (Kennedy). Aquí sí es muy importante la Línea de Fulcro( Cruza la línea media y pasa por los pilares principales más distales), porque el caso es dento-mucosoportado y habrá ligeros movimientos rotatorios en la función. La rejilla debe llegar hasta los 2/3 de toda la brecha desdentada distal.(Foto 7)
Foto 8. Con una espátula de punta roma, una fresa redonda u otro instrumento se hace el sellado periférico solo en casos superiores
Foto 9. Hay dos lechos en los cíngulos de los caninos que ayudan a fijar la placa lingual. Sin embargo es más efectivo tallar lechos en todos los dientes que cubre la placa. En los inferiores no se hace el sellado periférico En rojo hemos se ha rediseñado la extensión del conector mayor del tipo, franja o cinta palatina, que en lo posible debe cruzar la línea media en ángulo de 90º. Hacemos el socavado o sellado periférico a una profundidad de 0.5 a 1 mm (Foto 8). Esto se hace en todos los conectores mayores maxilares (superiores) para evitar que los alimentos se filtren por debajo. Por más que esté perfectamente adaptado al modelo de yeso, es necesario ya que en la boca son tejidos blandos más o menos depresibles según los casos. No se debe socavar cerca de los márgenes gingivales (3-4 mm) o encima de un torus o un rafe medio algo pronunciado, mejor evitar estas zonas. En el modelo inferior diseñamos un conector mayor tipo placa lingual, en los casos inferiores no se hace el sellado periférico (Foto 9). Una luz superior frontal nos da las sombras y es un “paralelígrafo natural” que ayuda a delimitar el conector mayor, en este caso una placa lingual. El piso de boca (límite inferior) debe ser marcado por el odontólogo, el límite superior no debería pasar el tercio medio lingual de los incisivos.
Foto 10. El diseño debe ser pulcro y lo más perfecto posible. En la mandíbula no se hace sellado periférico.
Foto 11. En el maxilar es mejor evitar hacer el sellado periférico a nivel del rafe medio. Aunque aquí se hizo considerando que no había prominencias que pudieran ocasionar molestias al paciente. Todo lo que hemos podido avanzar antes de ir al paralelígrafo (Fotos 10 y 11): Rejillas (sobre los rebordes residuales), Apoyos (mejor siempre sobre lechos preparados), conector es mayor es (cruzan la línea media y unen ambas hemi-arcadas), el apoyo mucoso siempre en clases I y II (flecha) para el empaquetado del acrílico incluso podríamos avanzar con algunos conectores menores de tipo placa proximal, pero ahora, vayamos al paralelígrafo.
Foto 12
Foto 13 Se parte de un plano horizontal, una platina de vidrio o de aluminio nos ayudará (Foto 12) y empieza el análisis del modelo para ubicar el eje de inserción o para retomar un eje o trayectoria de inserción determinados por un tripodismo (tres puntos) sobre el modelo.
Para el análisis o para trabajar la ppr metálica a partir de la primera posición con el plano de oclusión horizontal a la mesa se continua con los siguientes pasos: 1) Mover el modelo en forma antero-posterior ó de adelante hacia atrás o viceversa (Foto 13) y utilizando el analizador buscar los planos guía (si han sido previamente tallados en zonas proximales) o la mejor posición donde los ángulos proximales sean mínimos e iguales en los pilares anterior y posterior. (Fotos 14 y 15).
Foto 14 2) Mover el modelo lateralmente(de izquierda a derecha o viceversa) sin perder la posición anterior (1) y buscar la mejor posición de los ángulos. (Fotos 16 y 17) retentivos para ubicar los retenedores también usa ndo el analizador, y también se puede usar los calibradores para un cálculo final más exacto de la cantidad de retención (Foto 18). Después se volverá a usar el calibrador ya sobre el ecuador marcado.(Foto 26).
Foto 15
Foto 16
Foto 17
Foto 18. Un retenedor corto en forma de “uña” requiere la mínima retención por eso usamos el calibrador de 0.25 mm 3) Una vez ubicada la tr ayectoria o eje de inserción (Foto 19) se procede a colocar la cánula y el grafito y se marca el ecuador de los dientes, llamado ecuador protético, si es que sobre él se va a construir definitivamente la esquelética de Cromo-Cobalto (Fotos 20 . Siempre que se pueda, el grafito debe marcar dos líneas: Una superior (Ecuador) y una inferior en la punta del bisel del lápiz (Foto 22).El bloqueo con cera debe abarcar toda la zona ubicada entre estas dos líneas. Hay que recordar que el ecuador a su vez divide al diente en dos zonas que son una retentiva hacia la zona cervical, y una expulsiva hacia la zona incisal u oclusal. (Fotos 20, 21, 22 y 23)
Foto 19. Nótese que el eje de inserción final que elegimos no está con el plano de oclusión paralelo a la mesa como al inicio como sería ideal y mejor. Pero el caso nos obligó con la ayuda del paralelígrafo a ubicar nuestro eje más óptimo. Por eso la importancia de un modelo de diagnóstico y un paralelizado de diagnóstico, para tratar de hacer que el eje de inserción sea el más cercano al ideal adecuando para ello la preparación bioestática . Así el paciente tendrá más facilidad de sacarse y ponerse la
prótesis sin forzar demasiado con el riesgo de abrir los retenedores, aflojarlos y debilitarlos o romperlos
Foto 20
Foto 21
Foto 22
Foto 23 4) Con los calibradores ubicamos y marcamos la zona exacta donde terminará la punta del brazo retentivo del retenedor directo (Foto 26), sea un circunferencial (acker, anular) o retenedor en barra (d.p.i., en “y”, etc).
Foto 24
Foto 25
Foto 26
Foto 27
Foto 28
Foto 29 5) Bloqueamos todas las zonas retentivas por donde pasará el metal de la estructura esto incluye a zonas de dientes y tejidos blandos (mucosa) y usamos la cuchilla para recortar el exceso de cera (Foto 30).
Foto 30
Foto 31
6) Quitamos o “pelamos” la cera de bloqueo solamente de la punta del brazo retentivo para que funcione la retención, dejando una superficie que penetra en la zona retentiva. (Fotos 32 y 33 )
Foto 32
Foto 33. Una línea punteada determina la extensión de la base de acrílico. Siempre es mejor marcar este límite (puede ser con lápiz carbón) ayuda a hacer un diseño preciso 7) El paso 6 puede hacerse también fuera del paralelígrafo, también fuera de él colocamos los alivios y el bloqueo de las zonas retentivas del modelo con plastilina u otro material parecido (Foto 34).
Foto 34
8) Se procede al duplicado y se sigue el proceso de laboratorio hasta obtener l as estructuras o esqueléticas de cromo-cobalto ubicadas sobre los modelos de trabajo. No se deben llamar “bases metálicas” ya que el concepto de base dice que está en contacto íntimo con la mucosa. Sí, hay bases metálicas que se usan en algunos casos, en estos se usarán bases de acrílico sobre rejillas de metal.
Foto 35
Foto 36
Conclusiones 1) Es evidente la falta de información en la mayoría de profesionales relacionada al manejo del paralelígrafo como instrumento de diagnóstico y diseño de una prótesis parcial removible, siguiendo los principios básicos de SER (Soporte, Estabilidad y Retención).
2) Esta brecha grande puede acortarse respetando la fase de diagnóstico, que incluye un registro inter-maxilar y un modelo de diagnóstico sobre el cual se realice un paralelizado y diseño de diagnóstico, de acuerdo al eje de inserción más óptimo elegido en esta fase, antes de realizar las preparaciones bioestáticas y las impresiones definitivas. 3) Esta fase de diagnóstico o estudio debería ser coordinada con el técnico dental, quien puede aportar sugerencias importantes como grosores mínimos y máximos del metal en diferentes zonas de la restauración, espacios mínimos en los lechos para colocar apoyos, espacios entre la brecha desdentada y el antagonista para colocar dientes artificiales o incluir triturantes o “sochapas” y cualquier otra recomendación que el odontólogo pueda tomar en cuenta. El tripodismo, es decir marcar sobre el modelo tres líneas de referencia (una anterior y dos posteriores) al final del paralelizado y diseño, sirven para reubicar el modelo en el eje de inserción elegidos, este paso no es mostrado en este artículo aunque es muy útil para una fase de diagnóstico. En su mayoría en la práctica diaria, este paso se deja de lado porque el odontólogo o no tiene paralelígrafo, o no hace el diseño definitivo totalmente, y es otro inconveniente por mejorar. 4) A la hora de hacer una prótesis parcial removible, el odontólogo y el técnico dental deben poseer cada uno un buen paralelígrafo, pero también saber usarlo para sacarle el máximo provecho. De este modo se puede lograr un trabajo que cumpla los requisitos de función estática y dinámica, biocompatibilidad y máxima estética posible en el paciente
