INSTRUMEN EVALUASI KINERJA PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM) DALAM RANGKA MENJADIKAN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT YANG BERKUALITAS DAN MAMPU MENJAGA KEBERLANGSUNGAN DI ERA GLOBAL
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN MASYARAKAT DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN NONFORMAL DAN INFORMAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TAHUN 2014
IDENTITAS LEMBAGA
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT NAMA PKBM
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __
NILEM
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __
AKTE NOTARIS
: No ______________________ ________________ ______
IJIN PENDIRIAN DARI DINAS
: __________________ ____________________________ ____________________ _____________TH ___TH __________ __________
NPWP
: ______________________________ _________________ ________________________________ ________________________ _____
REKENING BANK
: No ________________________ ________________ ________ Bank ______________________ _________________ _____
Tgl __________________ ________________________ ______
Atas nama _____________________________________________ ALAMAT PKBM
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __ HP_______________________ Telp ________________________
KABUPATEN/KOT KABUP ATEN/KOTA*) A*)
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __
PROVINSI PROVI NSI
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __
WEBSITE WEBSI TE
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __
E-MAIL
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __
PAPAN NAMA
: Ada Permanen
Ada
PROGRAM UTAMA
: PAUD (TK).
(KB).
PAUD
Tidak Permanen PAUD
(TPA).
Tidak
PAUD
Keaksaraan
(Dasar).
Keaksaraan
(KUM).
Kesetaraan
(Paket A).
Kesetaraan
(Paket B).
Kesetaraan
(Paket C).
Pemberdayaan Pendidikan
ada (SPS).
Perempuan (PUG).
Kecakapan Hidup.
Pendidikan Kepemudaan. Pendidikan
Keterampilan Kerja.
Pengembangan Pendidikan
Budaya Baca.
Non Formal Lainnya
. PROGRAM PENDUKUNG
: Usaha produktif
Pelayanan
Informasi Publik
____________________________________________________
DESA BINAAN
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __
VISI
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __ _________________ __________________________ __________________ _________________ __________________ ___________ _ _________________ __________________________ __________________ _________________ __________________ ___________ _ _________________ __________________________ __________________ _________________ __________________ ___________ _
MISI
: _________________________________ _________________ ___________________________________ _____________________ __ _________________ __________________________ ___________________ _________________ _________________ ___________ _ _________________ __________________________ __________________ _________________ __________________ ___________ _ _________________ __________________________ __________________ _________________ __________________ ___________ _ _________________ __________________________ __________________ _________________ __________________ ___________ _ _________________ ____________________________ ____________________ ___________________ _________________ _______ _________________ __________________________ __________________ _________________ __________________ ___________ _
INSTRUMEN EVALUASI PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
A. ASPEK KINERJA PEMASARAN (22 INDIKATOR) NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
INDIKATOR
ISIAN PKBM tidak
dilakukan Sosialisasi langsung (rapat, pengumuman langsung, pengajian, dll) menggunakan brosur/pamflet/ flyer/leaflet/poster/stiker/surat penawaran saja. menggunakan brosur/pamflet/ flyer/leaflet/poster/stiker dan spanduk/baliho. ikl an koran/iklan radio/melalui website/melalui media TV tidak ada jadwal/dilakukan setiap saat/ada jadwal tetapi tidak tetap. Ada jadwal rekrutmen secara khusus dan tetap. Tidak ada formulir pendaftaran Ada formulir; Terdokumentasikan 1 tahun terakhir Ada formulir; Terdokumentasikan 2 tahun terakhir Ada formulir; Terdokumentasikan 3 tahun terakhir Tidak ada data Warga Belajar Ada data 1 tahun terakhir Ada data 2 tahun terakhir Ada data 3 tahun terakhir Jumlah Warga Belajar menurun Jumlah Warga Belajar fluktuatif Jumlah Warga Belajar konstan Jumlah Warga Belajar meningkat
A.1.1.1
Pengumuman Rekrutmen
A.1.1.2
Jadwal Rekrutmen
3.
A.1.1.3
Formulir Pendaftaran
4.
A.1.2.1
Data Peserta Didik
A.1.2.2
Perkembangan Peserta
1.
A.1.1
Penjaringan
2. A.1
Peserta Didik
A.1.2 5.
Perkembangan
ISIAN VERIFIKATOR tidak
dilakukan Sosialisasi langsung (rapat, pengumuman langsung, pengajian, dll) menggunakan brosur/pamflet/ flyer/leaflet/poster/stiker/surat penawaran saja. menggunakan brosur/pamflet/ flyer/leaflet/poster/stiker dan spanduk/baliho. ik lan koran/iklan radio/melalui website/melalui media TV tidak ada jadwal/dilakukan setiap saat/ada jadwal tetapi tidak tetap. Ada jadwal rekrutmen secara khusus dan tetap. Tidak ada formulir pendaftaran Ada formulir; Terdokumentasikan 1 tahun terakhir Ada formulir; Terdokumentasikan 2 tahun terakhir Ada formulir; Terdokumentasikan 3 tahun terakhir Tidak ada data Warga Belajar Ada data 1 tahun terakhir Ada data 2 tahun terakhir Ada data 3 tahun terakhir Jumlah Warga Belajar menurun Jumlah Warga Belajar fluktuatif Jumlah Warga Belajar konstan Jumlah Warga Belajar meningkat
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
6.
A.1.3
A.1.4
A.1.3.1
Data Lulusan
A.1.3.2
Tingkat capaian Kelulusan
Kelulusan Peserta Didik
7.
8.
INDIKATOR
Kepuasan Peserta Didik
9.
A.1.4.1
A.2.1.1
10.
A.2.1
Kemitraan Program
11.
A.2.1.2
A.2.1.3 A.2
Kerjasama & Kemitraan
Tingkat Kepuasan Peserta Didik Dalam Mengikuti Kursus Penyelenggaraan CSR dari mitra (perusahaan, NGO, dll) Kemitraan pendukung (sponsorship, dll) Kemitraan Dunia Kerja (rekrutmen, penyedian instruktur dudi, dll)
12.
A.2.2
Desa Binaan
A.2.2.1
Desa Binaan
13.
A.2.3
Kepuasan Masyarakat
A.2.3.1
Analisa angket
ISIAN PKBM tidak
ada data lulusan data kelulusan; 1 tahun terakhir Ada data kelulusan 2 tahun terakhir Ada data kelulusan 3 tahun terakhir Kurang 50% 50% - 65%
tidak
Ada
Ada
65% < lulusan ≤ 80%
65% < lulusan ≤ 80%
80% < lulusan ≤ 90%
80% < lulusan ≤ 90%
Lebih
Lebih
A.3
Alumni
A.3.1
Layanan Alumni
A.3.1.1
Program Layanan Alumni
dari 90%
Angket Tidak
Tidak
ada
dari 90%
Tidak
ada
Ada
ada
Ada Tidak
ada data lulusan data kelulusan; 1 tahun terakhir Ada data kelulusan 2 tahun terakhir Ada data kelulusan 3 tahun terakhir Kurang 50% 50% - 65%
Angket
Ada
Tidak
ada
Ada
ada
Tidak
Ada
Ada
Tidak
ada MoU MoU (kerjasama resmi dengan pemerintah desa/kelurahan) tetapi belum ada kegiatan Ada MoU (kerjasama resmi dengan pemerintah desa/kelurahan) dan sudah melaksanakan kegiatan
Tidak
Ada
Ada
Angket
Angket
Tidak
Tidak
ada layanan alumni layanan alumni tetapi tidak terprogram (dibuktikan dengan dokumen otentik) Ada layanan alumni rutin/terjadwal/ terprogram (dibuktikan dengan dokumen otentik) Ada
14.
ISIAN VERIFIKATOR
ada
ada MoU MoU (kerjasama resmi dengan pemerintah desa/kelurahan) tetapi belum ada kegiatan Ada MoU (kerjasama resmi dengan pemerintah desa/kelurahan) dan sudah melaksanakan kegiatan
ada layanan alumni layanan alumni tetapi tidak terprogram (dibuktikan dengan dokumen otentik) Ada layanan alumni rutin/terjadwal/ terprogram (dibuktikan dengan dokumen otentik) Ada
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
KOMPONEN
15.
SUB KOMPONEN A.3.2
Kepuasan Alumni
INDIKATOR A.3.2.1
Tingkat Kepuasan alumni
ISIAN PKBM Angket
Angket
Belum
Belum
di ajukan Sudah diajukan; tersedia berkas permohonan akreditasi Sudah di assesment ; Tersedia Arsip berita acara Asesmen akreditasi Sudah terakreditasi; Tersedia SK atau sertifikat Akreditasi Belum ada 1 program 2 program Lebih dari 2 program Belum di ajukan Sudah diajukan; tersedia berkas permohonan akreditasi Sudah di assesment ; Tersedia Arsip berita acara Asesmen akreditasi Sudah terakreditasi; Tersedia SK atau sertifikat Akreditasi Belum ada Ada prestasi tingkat kecamatan .....dst Ada prestasi tingkat kab/kota atau tingkat provinsi atau tingkat nasional kurang dari 3 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 3 prestasi atau tingkat provinsi 3 prestasi atau tingkat nasional 2 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 5 prestasi atau tingkat provinsi lebih dari 3 prestasi atau tingkat nasional lebih dari 2 prestasi atau tingkat Internasional minimal 1 kali Belum ada Ada prestasi tingkat kecamatan .....dst Ada prestasi tingkat kab/kota atau
16.
17.
A.4.1
Akreditasi
18.
A.4
19.
20.
A.4.1.1
Proses Akreditasi Program
A.4.1.2
Jumlah Program Terakreditadsi
A.4.1.3
Akreditasi Lembaga
A.4.2.1
Level Prestasi
Penghargaan
A.4.2
A.4.3
Prestasi Lembaga
Prestasi SDM
A.4.3.1
Pengelola
ISIAN VERIFIKATOR
di ajukan Sudah diajukan; tersedia berkas permohonan akreditasi Sudah di assesment ; Tersedia Arsip berita acara Asesmen akreditasi Sudah terakreditasi; Tersedia SK atau sertifikat Akreditasi Belum ada 1 program 2 program Lebih dari 2 program Belum di ajukan Sudah diajukan; tersedia berkas permohonan akreditasi Sudah di assesment ; Tersedia Arsip berita acara Asesmen akreditasi Sudah terakreditasi; Tersedia SK atau sertifikat Akreditasi Belum ada Ada prestasi tingkat kecamatan .....dst Ada prestasi tingkat kab/kota atau tingkat provinsi atau tingkat nasional kurang dari 3 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 3 prestasi atau tingkat provinsi 3 prestasi atau tingkat nasional 2 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 5 prestasi atau tingkat provinsi lebih dari 3 prestasi atau tingkat nasional lebih dari 2 prestasi atau tingkat Internasional minimal 1 kali
Belum
ada Ada prestasi tingkat kecamatan .....dst Ada prestasi tingkat kab/kota atau tingkat provinsi atau tingkat nasional
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
21.
22.
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
INDIKATOR
A.4.3.2
A.4.3.3
Pendidik
Prestasi Warga Belajar
ISIAN PKBM tingkat provinsi atau tingkat nasional kurang dari 3 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 3 prestasi atau tingkat provinsi 3 prestasi atau tingkat nasional 2 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 5 prestasi atau tingkat provinsi lebih dari 3 prestasi atau tingkat nasional lebih dari 2 prestasi atau tingkat Internasional minimal 1 kali Belum ada Ada prestasi tingkat kecamatan .....dst Ada prestasi tingkat kab/kota atau tingkat provinsi atau tingkat nasional kurang dari 3 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 3 prestasi atau tingkat provinsi 3 prestasi atau tingkat nasional 2 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 5 prestasi atau tingkat provinsi lebih dari 3 prestasi atau tingkat nasional lebih dari 2 prestasi atau tingkat Internasional minimal 1 kali Belum ada Ada prestasi tingkat kecamatan .....dst Ada prestasi tingkat kab/kota atau tingkat provinsi atau tingkat nasional kurang dari 3 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 3 prestasi atau tingkat provinsi 3 prestasi atau tingkat nasional 2 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 5 prestasi atau tingkat provinsi lebih dari 3 prestasi atau tingkat nasional lebih dari 2 prestasi atau tingkat Internasional minimal 1 kali
ISIAN VERIFIKATOR kurang dari 3 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 3 prestasi atau tingkat provinsi 3 prestasi atau tingkat nasional 2 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 5 prestasi atau tingkat provinsi lebih dari 3 prestasi atau tingkat nasional lebih dari 2 prestasi atau tingkat Internasional minimal 1 kali
Belum
ada Ada prestasi tingkat kecamatan .....dst Ada prestasi tingkat kab/kota atau tingkat provinsi atau tingkat nasional kurang dari 3 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 3 prestasi atau tingkat provinsi 3 prestasi atau tingkat nasional 2 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 5 prestasi atau tingkat provinsi lebih dari 3 prestasi atau tingkat nasional lebih dari 2 prestasi atau tingkat Internasional minimal 1 kali
Belum
ada Ada prestasi tingkat kecamatan .....dst Ada prestasi tingkat kab/kota atau tingkat provinsi atau tingkat nasional kurang dari 3 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 3 prestasi atau tingkat provinsi 3 prestasi atau tingkat nasional 2 prestasi. Ada prestasi; tingkat kab/kota lebih dari 5 prestasi atau tingkat provinsi lebih dari 3 prestasi atau tingkat nasional lebih dari 2 prestasi atau tingkat Internasional minimal 1 kali
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
B. ASPEK KINERJA SUMBER DAYA MANUSIA (15 INDIKATOR)
NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
1.
B.1.1
3.
Pengumuman Rekrutmen
B.1.1.2
Proses Seleksi (dibuktikan dengan adanya arsip berkas pelamar, dokumen tes tulis/wawancara, SK pengangkatan, dan sejenisnya)
B.1.2.1
Peningkatan Kualifikasi melalui jalur formal
B.1.2.2
Peningkatan mutu melalui jalur non formal (Kursus/Seminar/Wo rkshop)
B.1.3.1
Penilaian Kinerja Pendidik
Pendidik
B.1.2
Peningkatan Mutu Pendidik
4.
5.
B.1.1.1
Proses Rekrutmen
2.
B.1
INDIKATOR
B.1.3
Penilaian Pendidik
ISIAN PKBM
ISIAN VERIFIKATOR
tidak
dilakukan rekrutmen rekrutmen melalui poster ada rekrutmen melalui WEB ada rekrutmen melalui surat kabar/media elektronik tidak ada seleksi atau penunjukan langsung ada seleksi; melalui test tulis/wawancara lisan (ada bukti) ada seleksi; melalui test mengajar/ praktik (ada bukti)
tidak
ada
ada
tidak
tidak
dilakukan atau tidak ada bukti adanya program peningkatan mutu atau studi lanjut atas inisiatif mandiri pendidik Dibiayai sebagian oleh Lembaga atau diberikan ijin di sela waktu bekerja Dibiayai penuh oleh Lembaga dibuktikan dengan bukti pembayaran sah tidak dilakukan atau tidak ada bukti adanya program peningkatan mutu atau atas inisiatif mandiri pendidik Dibiayai penuh oleh penyelenggara Kursus/Seminar/Workshop, dll. Dibiayai sebagian oleh Lembaga atau diberikan ijin di sela waktu bekerja Dibiayai penuh oleh Lembaga PKBM dibuktikan dengan bukti pembayaran sah tidak dilakukan atau tidak ada bukti penilaian kinerja. Dilakukan; hanya Oleh Rekan Sejawat atau manajemen atau peserta didik Dilakukan; Oleh Rekan sejawat dan
dilakukan rekrutmen rekrutmen melalui poster ada rekrutmen melalui WEB ada rekrutmen melalui surat kabar/media elektronik tidak ada seleksi atau penunjukan langsung ada seleksi; melalui test tulis/wawancara lisan (ada bukti) ada seleksi; melalui test mengajar/ praktik (ada bukti) dilakukan atau tidak ada bukti adanya program peningkatan mutu atau studi lanjut atas inisiatif mandiri pendidik Dibiayai sebagian oleh Lembaga atau diberikan ijin di sela waktu bekerja Dibiayai penuh oleh Lembaga dibuktikan dengan bukti pembayaran sah tidak dilakukan atau tidak ada bukti adanya program peningkatan mutu atau atas inisiatif mandiri pendidik Dibiayai penuh oleh penyelenggara Kursus/Seminar/Workshop, dll. Dibiayai sebagian oleh Lembaga atau diberikan ijin di sela waktu bekerja Dibiayai penuh oleh Lembaga PKBM dibuktikan dengan bukti pembayaran sah tidak dilakukan atau tidak ada bukti penilaian kinerja. Dilakukan; hanya Oleh Rekan Sejawat atau manajemen atau peserta didik Dilakukan; Oleh Rekan sejawat dan manajemen atau rekan sejawat dan
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
INDIKATOR
ISIAN PKBM manajemen atau rekan sejawat dan Peserta didik Dilakukan oleh manajemen dan peserta didik Dilakukan oleh rekan sejawat, manajemen dan peserta didik
6.
7.
B.1.4
Kualifikasi dan Kompetensi Pendidik
8.
B.1.5
Kepuasan Pendidik
B.1.3.2
Tindaklanjut hasil penilaian
B.1.4.1
Kualifikasi Pendidik sesuai dengan program yang diampunya
B.1.5.1
Tingkat Kepuasan Pendidik
9.
B.2.1.1
Pengumuman Rekrutmen
10.
B.2.1.2
Keberadaan Tenaga Kependidikan (Tenaga Kesekertariatan)
B.2.1.3
Peningkatan Kualifikasi melalui jalur formal
B.2.2.1
Peningkatan mutu melalui jalur non formal (Kursus/Seminar/Wo
B.2.1 B.2
Tenaga Kependidikan
Proses Rekrutmen Tenaga Kependidikan
11.
12.
B.2.2
Peningkatan Mutu Tenaga kependidikan
Tidak ada tindaklanjut tindaklanjut dalam bentuk penghargaan/ sanksi
ISIAN VERIFIKATOR Peserta didik oleh manajemen dan peserta didik Dilakukan oleh rekan sejawat, manajemen dan peserta didik Dilakukan
Tida k
ada tindaklanjut tindaklanjut dalam bentuk penghargaan/ sanksi
Ada
Ada
Tidak
Sesuai kecil sesuai Sebagian besar sesuai Seluruhnya sesuai
Tidak
Sebagian
Sebagian
Angket
Angket
tidak
tidak
ada
ada
dilakukan rekrutmen rekrutmen melalui poster ada rekrutmen melalui WEB ada rekrutmen melalui surat kabar/media elektronik Tidak ada ada tetapi bekerja penuh di kantor PKBM setiap hari. ada yang bekerja penuh di kantor PKBM setiap hari. tidak dilakukan atau tidak ada bukti adanya program peningkatan mutu atau studi lanjut atas inisiatif mandiri Tenaga Kependidikan Dibiayai sebagian oleh Lembaga atau diberikan ijin di sela waktu bekerja Dibiayai penuh oleh Lembaga dibuktikan dengan bukti pembayaran sah tidak dilakukan atau tidak ada bukti adanya program peningkatan mutu atau atas inisiatif mandiri Tenaga Kependidikan
Sesuai kecil sesuai Sebagian besar sesuai Seluruhnya sesuai
dilakukan rekrutmen rekrutmen melalui poster ada rekrutmen melalui WEB ada rekrutmen melalui surat kabar/media elektronik Tidak ada ada tetapi bekerja penuh di kantor PKBM setiap hari. ada yang bekerja penuh di kantor PKBM setiap hari. tidak dilakukan atau tidak ada bukti adanya program peningkatan mutu atau studi lanjut atas inisiatif mandiri Tenaga Kependidikan Dibiayai sebagian oleh Lembaga atau diberikan ijin di sela waktu bekerja Dibiayai penuh oleh Lembaga dibuktikan dengan bukti pembayaran sah tidak dilakukan atau tidak ada bukti adanya program peningkatan mutu atau atas inisiatif mandiri Tenaga Kependidikan
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
INDIKATOR rkshop)
13.
14. B.2.3
Evaluasi Tenaga Kependidikan
15.
B.2.2.2
Penilaian Kinerja Tenaga Kependidikan
B.2.3.1
Tindak lanjut hasil penilaian
B.2.3.2
Tingkat Kepuasan tenaga kependidikan
ISIAN PKBM
ISIAN VERIFIKATOR
Dibiayai penuh oleh penyelenggara Kursus/Seminar/Workshop, dll. Dibiayai sebagian oleh Lembaga atau diberikan ijin di sela waktu bekerja Dibiayai penuh oleh Lembaga dibuktikan dengan bukti pembayaran sah tidak dilakukan Dilakukan; hanya Oleh Rekan Sejawat atau manajemen atau peserta didik Dilakukan; Oleh Rekan sejawat dan manajemen atau rekan sejawat dan Peserta didik Dilakukan oleh manajemen dan peserta didik Dilakukan oleh rekan sejawat, manajemen dan peserta didik Tidak ada tindaklanjut Ada tindaklanjut dalam bentuk penghargaan/ sanksi
Angket
Angket
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
Dibiayai penuh oleh penyelenggara Kursus/Seminar/Workshop, dll. Dibiayai sebagian oleh Lembaga atau diberikan ijin di sela waktu bekerja Dibiayai penuh oleh Lembaga dibuktikan dengan bukti pembayaran sah tidak dilakukan Dilakukan; hanya Oleh Rekan Sejawat atau manajemen atau peserta didik Dilakukan; Oleh Rekan sejawat dan manajemen atau rekan sejawat dan Peserta didik Dilakukan oleh manajemen dan peserta didik Dilakukan oleh rekan sejawat, manajemen dan peserta didik Tida k
ada tindaklanjut tindaklanjut dalam bentuk penghargaan/ sanksi
Ada
C. ASPEK KINERJA OPERASIONAL OPERASIONAL (34 INDIKATOR)
NO
1.
KOMPONEN
C.1
Struktur Organisasi
SUB KOMPONEN
C.1.1
Struktur Organisasi
INDIKATOR
C.1.1.1
Struktur Organisasi (minimal ketua, sekretaris, bendahara dan 3 orang pengelola program)
ISIAN PKBM ada bagan struktur struktur organisasi tanpa nama pejabat atau ada dan lengkap dengan nama pejabat tetapi belum tersosialisasikan Ada struktur organisasi dan lengkap dengan nama pejabat; disosialisasikan dengan cara di tempel di pengumuman/dinding kantor. Ada struktur organisasi dan lengkap
ISIAN VERIFIKATOR
Tidak
Tidak
Ada
Ada
ada bagan struktur struktur struktur organisasi tanpa nama pejabat atau ada dan lengkap dengan nama pejabat tetapi belum tersosialisasikan Ada struktur struktur organisasi dan lengkap dengan nama pejabat; disosialisasikan dengan cara di tempel di pengumuman/dinding kantor. Ada struktur organisasi dan lengkap dengan nama pejabat tetapi
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
INDIKATOR
2.
C.1.1.2
Keaktifan pengelola
3.
C.1.1.3
Uraian Tugas Pengelola
4.
C.2
5.
C.2.1
Visi
C.2.1.1
Visi
C.2.2
Misi
C.2.2.2
Misi
Kultur
ISIAN PKBM
ISIAN VERIFIKATOR
dengan nama pejabat tetapi merangkap jabatan dan sudah disosialisasikan Ada dan lengkap dengan nama pejabat tidak merangkap dan sudah disosialisasikan Sebagian aktif Semua Aktif tetapi tidak semua terlibat rutin/tidak hadir tiap hari Semua aktif dan terlibat rutin/hadir tiap hari Tidak ada uraian tugas Ada; hanya ruang lingkup pekerjaannya saja. Ada; ada ruang lingkup pekerjaan dan wewenang Ada; ruang lingkup pekerjaan, wewenang dan hak pengurus Ada; ruang lingkup pekerjaan , wewenang dan hak pengurus dan dipahami/dilaksanakan oleh masingmasing pengurus Tidak ada Visi Ada dan baru dibuat Ada, sudah lama dibuat, disosialisasikan tetapi tidak dipahami pengurus/sebagian pendidik & tenaga kependidikan Ada, sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan dan dipahami semua Pendidik dan tenaga kependidikan Tidak ada Misi Ada tetapi tidak selaras dengan Visi Ada, selaras dengan visi, sudah disosialisasikan tetapi tidak dipahami pengurus/sebagian pendidik & tenaga kependidikan Ada, selaras dengan visi, disosialisasikan dan dipahami semua Pendidik dan tenaga kependidikan
merangkap jabatan dan sudah disosialisasikan Ada dan lengkap dengan nama pejabat tidak merangkap dan sudah disosialisasikan Sebagian
aktif Aktif tetapi tidak semua terlibat rutin/tidak hadir tiap hari Semua aktif dan terlibat rutin/hadir tiap hari Tidak ada uraian tugas Ada; hanya ruang lingkup pekerjaannya saja. Ada; ada ruang lingkup pekerjaan dan wewenang Ada; ruang lingkup pekerjaan, wewenang dan hak pengurus Ada; ruang lingkup pekerjaan , wewenang dan hak pengurus dan dipahami/dilaksanakan oleh masingmasing pengurus Tidak ada Visi Ada dan baru dibuat Ada, sudah lama dibuat, disosialisasikan tetapi tidak dipahami pengurus/sebagian pendidik & tenaga kependidikan Ada, sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan dan dipahami semua Pendidik dan tenaga kependidikan Tidak ada Misi Ada tetapi tidak selaras dengan Visi Ada, selaras dengan visi, sudah disosialisasikan tetapi tidak dipahami pengurus/sebagian pendidik & tenaga kependidikan Ada, selaras dengan visi, disosialisasikan dan dipahami semua Pendidik dan tenaga kependidikan Semua
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
INDIKATOR
ISIAN PKBM ada Rencana Tahunan terdiri dari rencana tindakan
Tidak
Tidak
Ada;
Ada;
saja 6.
C.3.1
C.3
Rencana Kerja Tahunan
C.3.1.2
Implementasi dan realisasi Rencana Tahunan berdasarkan kalender kerja
Rencana Operasional
7.
C.3.2
Rencana Operasional
8.
C.4.1.1
C.4
Program yang Diselenggarak an
C.4.1
10.
Ada;
terdiri dari rencana tindakan, target, penanggungjawab dan jadwal pelaksanaan Ada; rencana tindakan, target, penanggungjawab dan jadwal pelaksanaan dan dipedomani. Tidak Terealisasi Trealisasi kurang dari 50% Terealisasi 50% - 70%
SKL
C.4.1.2
Izin program dari dinas setempat
C.5.1.1
Dokumen SKL
C.5.2.1
Dokumen kurikulum (mencakup SK, KD, Indikator, Materi Pokok dan alokasi waktu)
Program Pembelajaran C.5.2
Kurikulum
ada Rencana Tahunan terdiri dari rencana tindakan saja Ada; terdiri dari rencana tindakan, target, penanggungjawab dan jadwal pelaksanaan Ada; rencana tindakan, target, penanggungjawab dan jadwal pelaksanaan dan dipedomani. Tidak
Terealisasi kurang dari 50% Terealisasi 50% - 70% Trealisasi
70% < Terealiasi diatas ≤ 80%
70% < Terealiasi diatas ≤ 80%
Lebih
Lebih
dari 80%
2
program tidak serumpun dan 1 program penunjang 3 program tidak serumpun dan 1 program penunjang lebih dari 3 program tidak serumpun dan 1 program penunjang
2
Tidak
Tidak
ada ijin kursus/kadaluarsa program ada ijin 50% < program berijin > 100% 100% program berijin Ijin berlaku sampai ___________________ Tidak ada Sebagian kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada Tidak ada Sebagian kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada 50%
C.5.1
C.5
Program Utama
Legalitas Program
9.
11.
C.3.1.1
Dokumen Rencana Kerja Tahunan
ISIAN VERIFIKATOR
dari 80%
program tidak serumpun dan 1 program penunjang 3 program tidak serumpun dan 1 program penunjang lebih dari 3 program tidak serumpun dan 1 program penunjang ada ijin kursus/kadaluarsa program ada ijin 50% < program berijin > 100% 100% program berijin Ijin berlaku sampai ___________________ Tidak ada Sebagian kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada Tidak ada Sebagian kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada 50%
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
12.
13.
14.
15.
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
C.5.3
C.5.4
C.5.5
C.5.6
Silabus
Rencana Program Pembelajaran
Kalender Pendidikan
Penilaian Hasil Belajar
INDIKATOR Dokumen silabus (mencakup SK, KD, Indikator, Materi Pokok dan alokasi waktu, penilaian, sumber alat/bahan belajar)
ISIAN PKBM
ISIAN VERIFIKATOR
Tidak
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada
Tidak
Sebagian
Sebagian
Tidak
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada
Tidak
Sebagian
Sebagian
C.5.4.1
Dokumen RPP mencakup: a. SK b. KD c. Indikator d. Materi Pokok e. Alokasi waktu f. Penilaian g. Sumber alat/bahan belajar h. Kegiatan Pembelajaran i. Metode Pembelajaran j. Media Pembelajaran
Tidak
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada
Tidak
Sebagian
Sebagian
C.5.5.1
Dokumen kalender pendidikan (minimal mencakup hari efektif, hari libur, pelaksanaan ujian)
Tidak
Tidak
Sebagian
Sebagian
C.5.3.1
C.5.6.1
Dokumen penilaian: a. Pedoman Penilaian b. Instrumen penilaian c. Hasil Penilaian d. Daftar Hadir Ujian
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
KOMPONEN
16.
17.
SUB KOMPONEN
C.6.1
C.6
Tata Tertib
18.
C.6.2
C.6.3
Tata Tertib Peserta Didik
Tata Tertib Pendidik
Tata Tertib Pendidik
19. C.7.1 20.
21.
C.7
C.6.1.1
C.6.2.1
Dokumen tata tertib Warga Belajar
Dokumen tata tertib pendidik
C.6.3.1
Dokumen tata tertib tenaga kependidikan
C.7.1.1
Status Gedung
C.7.1.2
Lokasi Gedung
C.7.2.1
Ruang Teori/kelas
Gedung
Sarana Prasarana
C.7.2
INDIKATOR
Ruang Belajar
ISIAN PKBM
ISIAN VERIFIKATOR
Tidak
ada tata tertib tata tertib tetapi tidak disosialisasikan atau ada tata tertib tetapi baru dibuat. Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan tetapi tidak dipedomani Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan dan dipedomani Tidak ada tata tertib Ada tata tertib tetapi tidak disosialisasikan atau ada tata tertib tetapi baru dibuat. Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan tetapi tidak dipedomani Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan dan dipedomani Tidak ada tata tertib Ada tata tertib tetapi tidak disosialisasikan atau ada tata tertib tetapi baru dibuat. Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan tetapi tidak dipedomani Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan dan dipedomani
Tidak
Ada
Ada
Pinjam
Pakai _______ tahun Milik Sendiri Tersendiri Menyatu dengan _____________________
Pinjam
Sewa
Sewa
Tidak
Tidak
ada ruang teori atau ada tetapi menyatu dengan ruang praktik (PAUD: area bermain).
ada tata tertib tata tertib tetapi tidak disosialisasikan atau ada tata tertib tetapi baru dibuat. Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan tetapi tidak dipedomani Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan dan dipedomani Tidak
ada tata tertib tata tertib tetapi tidak disosialisasikan atau ada tata tertib tetapi baru dibuat. Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan tetapi tidak dipedomani Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan dan dipedomani Ada
Tidak
ada tata tertib tata tertib tetapi tidak disosialisasikan atau ada tata tertib tetapi baru dibuat. Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan tetapi tidak dipedomani Ada tata tertib sudah lama dibuat, sudah disosialisasikan dan dipedomani Ada
Pakai _______ tahun Milik Sendiri Tersendiri Menyatu dengan _____________________ ada ruang teori atau ada tetapi menyatu dengan ruang praktik (PAUD: area bermain).
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
22.
23.
24.
25.
INDIKATOR
C.7.2.2
C.7.3
Ruang Operasional PKBM
C.7.4
Peralatan Pembelajaran (sesuai dengan jenis kursus yang diselenggarak an)
C.7.5
Ketersediaan Perabot Pembelajaran (Meja, Kursi, Lemari, dll)
C.7.3.1
Ruang Praktik (PAUD: area bermain)
Ruang Kerja/ sekretariat
C.7.4.1
Ketersediaan peralatan pembelajaran
C.7.5.1
Ketersediaan perabotan pembelajaran di ruang belajar
ISIAN PKBM
ISIAN VERIFIKATOR
Ada
ruang teori kurang dari 3 ruang atau Ada ruang teori tersendiri tetapi tidak digunakan secara rutin dan terjadwal. Ada 3 ruang teori dan digunakan secara rutin dan terjadwal. Ada ruang teori tersendiri dan digunakan secara rutin dan terjadwal
Ada
Tidak
ada ruang praktik atau ada tetapi menyatu dengan ruang teori. Ada ruang praktik tersendiri tetapi tidak digunakan ecara rutin dan terjadwal Ada ruang praktik tersendiri dan digunakan secara rutin dan terjadwal Tidak ada ruang kerja secara khusus Ada ruang khusus untuk operasional/kerja dan digunakan untuk semua bagian/bidang kerja Ada ruang khusus untuk operasional dan terpisah untuk masing-masing bagian/bidang kerja
Tidak
Tidak
Tidak
ada
Sebagian
ruang teori kurang dari 3 ruang atau Ada ruang teori tersendiri tetapi tidak digunakan secara rutin dan terjadwal. Ada 3 ruang teori dan digunakan secara rutin dan terjadwal. Ada ruang teori tersendiri dan digunakan secara rutin dan terjadwal ada ruang praktik atau ada tetapi menyatu dengan ruang teori. Ada ruang praktik tersendiri tetapi tidak digunakan ecara rutin dan terjadwal Ada ruang praktik tersendiri dan digunakan secara rutin dan terjadwal Tidak
ada ruang kerja secara khusus ruang khusus untuk operasional/kerja dan digunakan untuk semua bagian/bidang kerja Ada ruang ruang khusus untuk operasional dan terpisah untuk masing-masing bagian/bidang kerja Ada
ada
kecil ada dan layak Sebagian besar ada dan layak Seluruhnya ada sesuai kebutuhan program dan layak
Sebagian
Tidak
Tidak
Sebagian
Sebagian
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada sesuai kebutuhan program
kecil ada dan layak besar ada dan layak Seluruhnya ada sesuai kebutuhan program dan layak Sebagian
ada kecil ada Sebagian besar ada Seluruhnya ada sesuai kebutuhan program
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
KOMPONEN
26.
C.7.6
27.
C.7.7
28.
C.8.1
C.6
C.8.2
C.9
Perpustakaan / Sumber Belajar (Buku, Tutorial, Makalah, Jurnal, Audio, Video, CD Pembelajaran, Alat Peraga, Komputer, Internet,dll)
Alat Komunikasi
Laporan Internal
INDIKATOR
C.7.6.1
C.7.7.1
C.8.1.1
Pusat Referensi
Media Komunikasi
Arsip Laporan internal
Pelaporan
29.
30.
SUB KOMPONEN
Pedoman Operasional Baku
C.9.1
Laporan Eksternal
Dokumen POB pengelolaan pendidikan
Arsip Laporan eskternal (yang C.8.2.1
C.9.1.1
dimaksud laporan lembaga bukan laporan bansos)
Dokumen POB pengelolaan pendidikan
ISIAN PKBM
ISIAN VERIFIKATOR
Tidak
ada Pusat Referensi / menyatu dengan ruang belajar/ruang kerja Ada; tersedia buku bacaan kurang dari 20 judul per program pendidikan yang dibuka atau ada dalam bentuk online saja. Ada; tersedia buku bacaan lebih dari 20 judul per program pendidikan yang dibuka
Tidak
Tidak
ada telp saja ada telp dan fax saja ada email, telp dan fax saja ada web, email, telp dan fax
Tidak
ada
ada
Tidak
ada laporan internal Ada laporan internal (insidental) atau ada setiap setahun sekali Ada laporan internal setiap bulan/setiap 3 bulan/setiap semester. Tidak ada laporan eksternal Ada Laporan Eksternal insidental Ada laporan eksternal 1 tahun sekali
Tidak
Ada
laporan eksternal 6 bulan sek ali
Ada
laporan eksternal 3 bulan sekali atau kurang dari 3 bulan sekali Tidak ada dokumen POB Ada dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan
Ada
Ada
ada Pusat Referensi / menyatu dengan ruang belajar/ruang kerja Ada; tersedia buku bacaan kurang dari 20 judul per program pendidikan yang dibuka atau ada dalam bentuk online saja. Ada; tersedia buku bacaan lebih dari 20 judul per program pendidikan yang dibuka ada telp saja ada telp dan fax saja ada email, telp dan fax saja ada web, email, telp dan fax ada laporan internal Ada laporan internal (insidental) atau ada setiap setahun sekali Ada laporan internal setiap bulan/setiap 3 bulan/setiap semester. Tidak
ada laporan eksternal Laporan Eksternal insidental Ada laporan eksternal 1 tahun sekali Ada
laporan eksternal 6 bulan s ekali
laporan eksternal 3 bulan sekali atau kurang dari 3 bulan sekali Tidak ada dokumen POB Ada dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
31.
32.
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
C.9.2
C.9.3
Dokumen POB pengelolaan kepegawaian
Dokumen POB pengelolaan keuangan
INDIKATOR
C.9.2.1
C.9.3.1
Dokumen POB pengelolaan kepegawaian
Dokumen POB pengelolaan keuangan
ISIAN PKBM
ISIAN VERIFIKATOR
alur/flowchart s aja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani Tidak ada dokumen POB Ada dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart s aja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani Tidak ada dokumen POB Ada dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart s aja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani
saja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani Tidak
ada dokumen POB dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani Ada
Tidak
ada dokumen POB dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani Ada
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
NO
33.
34.
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
C.9.4
C.9.5
Dokumen POB pengelolaan pemasaran
Dokumen POB pengelolaan Sarana Prasarana
INDIKATOR
C.9.4.1
C.9.5.1
Dokumen POB pengelolaan pemasaran
Dokumen POB pengelolaan Sarana Prasarana
ISIAN PKBM ada dokumen POB dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart s aja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani Tidak ada dokumen POB Ada dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart s aja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani
ISIAN VERIFIKATOR
Tidak
Tidak
Ada
Ada
ada dokumen POB dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani Tidak
ada dokumen POB dokumen POB, baru dibuat, dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan tidak dipedomani. Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif tetapi tidak dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart saja atau deskriptif saja dan dipedomani Ada dokumen POB, sudah lama dibuat dalam bentuk bagan alur/flowchart dan deskriptif dan dipedomani Ada
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
D. ASPEK KINERJA KEUANGAN (5 I NDIKATOR) NO
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
INDIKATOR
1.
D.1.1.1
Sumber Pembiayaan
2.
D.1.1.2
Unit Usaha
D.1.1.3
Kontribusi Unit Usaha
D.1.1
Sumber Pembiayaan
3. D.1
Pendanaan
4.
5.
D.2
Pelaporan Keuangan
D.1.2
Dokumen RAPBL
D.1.2.1
Keberadaan RAPBL
D.2.1
Proses laporan
D.2.1.1
Kelengkapan laporan
ISIAN PKBM didik, didik, unit usaha atau peserta didik dan bantuan dari pihak lain Peserta didik, Unit Usaha, Bantuan Tidak ada Ada, 1 unit usaha Ada, 2 unit usaha Ada, lebih dari 2 unit usaha mendukung kurang dari 25% biaya PKBM mendukung 25% – 49,9% biaya PKBM mendukung 50 % – 74,9% biaya PKBM mendukung lebih dari 75% biaya PKBM Tidak ada RAPBL Ada RAPBL; teta pi tidak dicetak dan tidak dipedomani Ada RAPBL; dicetak dan tidak dipedomani Ada RAPBL; dicetak dan dipedomani tetapi tidak dievaluasi secara periodik. Ada RAPBL; dicetak dan dipedomani tetapi tidak dievaluasi secara periodik. Tidak ada laporan keuangan Ada buku/cetak laporan keuangan; tidak disertai pencatatan keuangan dalam bentuk pembukuan dengan kas umum yang sederhana. Ada buku/cetak laporan keuangan; disertai pencatatan keuangan dalam bentuk pembukuan dengan kas umum yang sederhana. Ada buku/cetak laporan keuangan; disertai pencatatan keuangan dan dilampiri bukti transaksi pengeluaran dan atau pemasukan.
ISIAN VERIFIKATOR
Peserta
Peserta
Peserta
Peserta
didik, didik, unit usaha atau peserta didik dan bantuan dari pihak lain Peserta didik, Unit Usaha, Bantuan Tidak
ada 1 unit usaha Ada, 2 unit usaha Ada, lebih dari 2 unit usaha mendukung kurang dari 25% biaya PKBM mendukung 25% – 49,9% biaya PKBM mendukung 50 % – 74,9% biaya PKBM mendukung lebih dari 75% biaya PKBM Ada,
Tidak
ada RAPBL tetapi tidak dicetak dan tidak dipedomani Ada RAPBL; dicetak dan tidak dipedomani Ada RAPBL; dicetak dan dipedomani tetapi tidak dievaluasi secara periodik. Ada RAPBL; dicetak dan dipedomani tetapi tidak dievaluasi secara periodik. Tidak ada laporan keuangan Ada buku/cetak laporan keuangan; tidak disertai pencatatan keuangan dalam bentuk pembukuan dengan kas umum yang sederhana. Ada buku/cetak laporan keuangan; disertai pencatatan keuangan dalam bentuk pembukuan dengan kas umum yang sederhana. Ada buku/cetak laporan keuangan; disertai pencatatan keuangan dan dilampiri bukti transaksi pengeluaran dan atau pemasukan. Ada Ada RAPBL;
KETERANGAN/CATATAN PENDUKUNG
Catatan Umum Verifikator:
Saya _____________________________ (verifikator) (verifikator) dan pimpinan PKBM__________________________ (diisi nama PKBM) dengan PKBM) dengan ini menyatakan benar-benar telah dilakukan verifikasi Evaluasi Kinerja PKBM oleh Verifikator dan menyatakan bahwa data diatas ditulis dan diisi diisi sesuai dengan data riil dan apa adanya tanpa rekayasa, kecurangan atau intimidasi dan menjanjikan sesuatu apapun. Pernyataan tertulis ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan siapapun sebagai pertanggungjawaban pribadi saya terhadap Tuhan Yang Maha Tahu dan sumbangsih terhadap pembinaan PKBM di tanah air ku Indonesia. Jika di kemudian hari ada pemalsuan data dan atau menyalahi kode etik verifikator maka saya setuju nilai PKBM saya ditangguhkan dan NILEM saya dihapus dari data di Direktorat Pembinaan Pendidikan P endidikan Masyarakat.
____________, ____ _________________2014 Yang membuat pernyataan ini: Verifikator
Pimpinan PKBM
__________________ _________________________ _______
___________________ _________________________ ______
Nama dan tanda tangan
Nama, tandatangan & stempel
