DIFFICULT AIRWAY

THE DIFFICULT AIRWAY (JALAN NAFAS SULIT) ALGORITMA JALAN NAFAS SULIT Pada tahun 1993, ASA’s Task Force pada jalan nafas sulit pertama kali menerbitkan algoritma yang menjadi pokok manajemen jalan nafas untuk klinisi. Algoritma ini diterbitkan lagi pada tahun 2003. Perubahan paling dramatis pada “ASA Difficult Airway Airway Algori Algorithm thm (ASA-D (ASA-DAA) AA)”” yaitu yaitu penemp penempata atan n  LMA  LMA dari dari jalur jalur emerge emergensi nsi menjadi   rutin.   ASA   mengartikan   “difficult   airway”   sebagai   situasi   dimana anaestesiologist terlatih konvensional mengalami kesulitan dengan ventilasi masker  atau keduanya. Berdasarkan data yang ada, insidens kegagalan intubasi yaitu 0,05 hingga 0,35 %, sedangkan insidens kegagalan intubasi/ ketidakmampuan melakukan ventilasi masker yaitu 0,01 hingga 0,03%. Algoritme ASA bertindak sebagai model pendekatan terhadap kesulitan jalan nafas bagi perawat anestesi, dokter gawat darurat dan tenaga diluar rumah sakit, juga ahli anestesi. Walaupu algoritme banyak menjelaskan tentang algoritme, gambaran yang  menonjol  yang  dibicarakan  di  sini.  Satu  pernyataan  pada  dokumen  ini mensimpulkan kesulitan menulis dan merekomendasikan manajemen pada kesulitan jalan nafas: “ Kesulitan jalan nafas mewakili interaksi yang kompleks antara factor  pasien, keadaan klinis dan ketrampilan personel.” Jalan  masuk  algoritma  dimulai  dengan  evaluasi  jalan  nafas.  Walaupun terdapat beberapa pertentangan sepert metode dan indeks nilai yang dievaluasi, klinisi harus harus menggun menggunaka akan n seluru seluruh h data data yang yang ada dan pengala pengalaman man klinis klinis sendir sendirii untuk  untuk  mencapai penilaian umum sebagai kesulitan jalan nafas pasien dalam hal laringoskopi dan intubasi, tehnik ventilasi supraglotik, resiko aspirasi atau toleransi apnu. Evaluasi ini harus mengarahkan klinisi untuk memasuki algoritme ASA pada satu dari dua poin dasar : A-“awake intubation”, atau B- usaha intubasi setelah induks induksii anestes anestesii umum. umum. Ini menyor menyoroti oti penama penamaan an yang yang salah salah tidak tidak hanya hanya untuk  untuk  kesuli kesulitan tan jalan jalan nafas, nafas, tapi tapi releva relevan n terhad terhadap ap seluru seluruh h keadaan keadaan dimana dimana jalan jalan nafas nafas

1

ditang ditangani ani.. Kotak Kotak B menggam menggambar barkan kan pendeka pendekatan tan yang yang diambi diambill pada pada kebanya kebanyakan kan intubasi  trakea  trakea  (   ( dan  dapat   dapat  diterapkan   diterapkan  untuk   untuk   masker masker wajah-dan  SGA-pasien).   SGA-pasien). Keputusan  untuk  memasuki  algoritme  via  kotak  A  atau   B  merupakan  suatu premanajemen. Kotak A dipilih bila kesulitan jalan nafas diantisipasi, sedangkan ALGORITMA JALAN NAFAS SULIT

kotak B untuk situasi dimana kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. Keputusan ini dapat disaring pada penekanan penekanan perkembangan perkembangan SGA. Takenaka, Takenaka, mempertany mempertanyakan akan kebutuhan untuk memasuki kotak ASA DAA saat SGA dipertimbangkan berguna walaupun kesulitan jalan nafas pada intubasi laringoskopi trakea sudah diantisipasi. Ini sudah lebih jauh digamb digambark arkan an   ke dalam dalam   jalur jalur keputus keputusan an reoper reoperati atiff oleh oleh Rosenblatt Rosenblatt.. Gambar 2-27 menguraikan menguraikan algoritme pendekatan jalan nafas (AAA). Pilihan cabang seperti pernyataan yang sebelumnya ditekankan dari panduan praktis

2

ASA, sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi. Rincian AAA dapat ditemukan ditempat lain dan disimpulkan di sini: 1. Apakah dibutuhkan dibutuhkan pengendalian pengendalian jalan nafas? nafas? Tidak masalah seberapa seberapa rutin sedasi atau anestesi umum mempunyai mempunyai potensi mengakibatkan mengakibatkan pasien apnu, sebaiknya  selalu  dipertimbangkan  secara  serius  dan  alternatifnya  harus dipertimbangkan 2. Akanka Akankah h laring laringosko oskopi pi langsu langsung ng akan akan sulit sulit?? Jika Jika terdap terdapat at indika indikasi si dimana dimana laringoskopi langsung akan sulit (berdasarkan pemeriksaan fisik dan riwayat), klinisi klinisi dapat melakukan melakukan dengan dengan teknik lain (induksi, (induksi, laringoskopi laringoskopi langsung, LMA, dll)bila sesuai klinis. Ini adalah esensi dari kotak B ASADAA. 3. Dapatkah Dapatkah ventilasi ventilasi SGA digunakan? digunakan? Jika klinisi klinisi merasa bahwa terdapat terdapat suatu suatu alasan fisik bahwa ventilasi SGA (dengan facemask, LMA, atau alat yang lain) akan sulit, suatu titik “tidak dapat diintubasi/tidak dapat diventilasi)” (CNI/C (CNI/CNV) NV) telah telah dicapa dicapai. i. Karena Karena ini merupak merupakan an algori algoritme tme preope preoperat rative ive,, kotak A ASA-DAA dipilih 4. Apakah terdapat terdapat resiko aspirasi? aspirasi? Seperti Seperti dibicarakan dibicarakan di awal, pasien dengan resiko resiko aspira aspirasi si bukan bukan kandid kandidat at untuk untuk pengunaa pengunaan n SGA elekti elektif. f. Suatu Suatu titik  titik  waktu “ tidak dapat diintubasi/seharusnya tidak diventilasi” telah dicapai dan kotak ASA-DAA dipilih 5. Akankah pasien mentoleransi mentoleransi suatu periode apnu? Pertanyaan 3 dari daftar ini sulit dijawab dan sangat sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi. Bila intubasi gagal, dan ventilasi tidak adequate, kemampuan pasien untuk untuk memper mempertah tahanka ankan n satura saturasi si oksige oksigen n akan ditent ditentuka ukan n kemamp kemampuann uannya ya untuk mentoleransi periode apnu. Faktor seperti usia, obesitas, status pulmo, komsumsi oksigen abnormal ( mis, demam), dan pilihan obat induksi akan mempengaruhi ini. Faktor ini telah didiskusikan secara terperinci di tempat

3

lain. Untuk mengilustrasikan penerapan klinis AAA, jalur algoritme ini akan diikuti skenaro klinis pada akhir bab ini.

Pengec Pengecual ualian ian terhad terhadap ap AAA yaitu yaitu pasien pasien yang yang tidak tidak dapat dapat bekerja bekerjasam samaa karena karena retardasi retardasi mental, intoksikasi intoksikasi,, kecemasan, kecemasan, penurunan penurunan derajat derajat kesadaran, kesadaran, atau usia. Pasie Pasien n ini mungki mungkin n masih masih memasu memasuki ki  kot  kotak ak A, tetapi tetapi intubas intubasii “awake” “awake” mungki mungkin n membutuhkan  modifikasi  teknik  yang  mempertahankan  ventilasi  spontan  (cth, induksi inhalasi) Persiapan pasien untuk intubasi “awake” didiskusikan nanti. Pada kebanyakan keadaan, intubasi “awake” berhasil jika pendekatan dengan perhatian dan kesabaran. Jika Jika intubas intubasii “awake “awake”” gagal, gagal, klinis klinisii memili memiliki ki sejuml sejumlah ah piliha pilihan. n. Pertam Pertama, a, dapat dapat dipertimbangkan pembatalan pembedahan. Pada situasi ini. Peralatan atau personil khusus dapat dikumpulkan untuk kembali ke ruang operasi. Jika pembatalan tidak  dipilih,   dapat   dipertimbangkan   teknik   anestesi   regional,   atau,   jika   situasi membutuhkan, jalan nafas bedah (mis, trakeostomi) dapat diilih. Keputusan untuk melanjutkan dengan anestesi regional karena jalan nafas telah dinilai atau terbukti sulit untuk ditangani harus dipertimbangkan dalam hal resiko resiko dan benefit (table 22-15). ASA-DAA ASA-DAA benar-benar berguna pada jalan nafas sulit yang tidak diantisipasi (kotak B, tidak dapat diintubasi dengan laringoskopi langsung setelah induksi anestesi). Jika obat induksi (dengan atau tanpa pelemas otot) telah diberikan dan jalan nafas tidak dapat dikendalikan, keputusan manajemen vital vital harus dibuat secara cepat. Secara tipikal, klinisi telah mencoba laringoskopi langsung dan intubasi setelah anestesi ventilasi “mask” yang berhasil atau gagal (kecuali induksi cepat sedang dilakukan). Bahkan jika saturasi oksigen pasien tetap adequate dengan usaha ini, jumlah usaha laringoskopi sebaiknya dibatasi hingga tiga kali.  Sepert  Sepertii  didiskusik  didiskusikan an  di awal, awal,  trauma  trauma jaringan jaringan  lunak  lunak  dapat  dapat terjadi terjadi  akibat  akibat laringoskopi  multipel,  yang  memperburuk  keadaan.   Pertama,  ventilasi  “mask” sebaiknya   dilaukan.   Jika   “facemask”   adekuat,   jalur   nonemergensi   ASA-DAA

4

dimasuki. Klinisi kemudian dapat berubah teknik ke yang paling nyaman dan/atau cocok untuk melakukan intubasi jika dibutuhkan. Ini dapat termasuk, tapi tidak  dibatasi, oral “blind” atau intubasi nasal; intubasi yang difasilitasi dengan bronkoskop fiberoptik, LMA, LMA-Fastrach, bougie, lighted stylet, atau retrograde wire; atau jalan nafas bedah. (Paling luas diterapkan pada prosedur ini, juga teknik baru, didiskusikan di skenario klinis pada bagian selanjutnya bab ini). Jika ventilasi masker  gagal, algoritma menyarankan ventilasi supraglotis melalui LMA. Jika berhasil, jalur  nonemergensi ASA-DAA telah dimasuki lagi dan teknik alternative intubasi trakea dapat digunakan, jika dibutuhkan (mis, mungkin ventilasi LMA adekuat untuk situasi klinis). Bila ventilasi LMA gagal mempertahankan pasien, jalur emergensi dimasuki. ASA-DAA   menyarankan   penggunaan   Esophageal-Tracheal   Combitube,   rigid bronkoskopi, oksigenasi transtrakeal, atau jalan nafas bedah. Pada   suatu   waktu,   keputusan  untuk membangunkan   pasien  sebaiknya dipertimbangkan   berdasarkan   adekuasi   ventilasi,   resiko   aspirasi,   dan   resiko memelakukan percobaan intubasi atau prosedur pembedahan. Pemposisian LMA kedalam algoritme (pada publikasi ulang tahun 2003) berdasar pada lebbih dari 12 tahun penggunaan klinis di Amerika (dan lebih dari 20 tahun pengalaman di seluruh dunia). Relatif sedikit kasus kegagalan LMA dalam menghadapi   situasi“CNI/CNV”   telah   dilaporkan.   Tiga   kategori   berperan   pada kegagalan ini: sudut oral-faring akut, sumbatan pada level hipofaring, sumbatan di bawah liptan fokal. Sebaliknya banyak kasus penyelamatan dengan LMA pada jala nafas gagal telah dilaporkan. Walau studi control jarang, Parmer mencatat bahwa seluruh kasus CNI/CNV (dengan pengecualian sumbatan subglotis iatrogenic) terjadi pada periode 2 tahun pada satu ruma sakit diselamatkan dengan LMA.

5

MANAJEMEN JALAN NAFAS “AWAKE”

Manajemen jalan nafas “awake” masih suatu arus utama dari ASA-DAA. Intubasi “awake” memberikan banyak keuntungan atas keadaan anestesi, termasuk menjaga ventilasi spontan pada keadaan dimana jalan nafas tidak dapat diamankan secara cepat, meningkatkan ukuran dan patensi faring, penempatan relative kedepan pangkal lidah, penempatan posterior laring, dan patensi ruang retropalatum. Efek sdatif dan anestetik umum pada patensi jalan nafas mungkin sekunder terhadap efek langsung pada motorneuron dan system activating reticular. Pada pasien tidur apnu dapat cenderung jadi obstruksi dengan sedasi minimal. Sebagi tambahan, keadaan sadar  mempertahankan tonus spinkter esophagus bawah dan atas, sehingga mengurangi resiko reflux. Pada kejadian reflux, pasien dapat menutup glottis dan/atau mendorong benda asing yang diaspirasi dengan batuk menunjukkan bahwa refleks ini tidak  ditumpulkan oleh anestetik local. Pasien yang beresiko terhadap sequele neurologist (mis, pasien dengan kelainan tulang servikal yang tidak stabil) mungkin memerlukan monitoring sensoris-motor setelah intubasi takea. Pada situasi emergensi, perlu perhatian (mis, rangsangan kardiovaskuler pada iskemia kardiak atau resiko iskemia, bronkospasme, penigkatan tekanan intra okuler, peningkatan tekanan intracranial) tapi tidak kontraindikasi absolute untuk awake intubasi. Kontraindikasi terhadap elektif awake intubasi termasuk penolakan pasien atau tidak kooperatif (mis, anak  kecil, retardasi mental berat, demensia, intoksikasi) atau alergi terhadap anestetik  local. Sekali klinisi telah memutuskan untuk melakukan manajemen jalan nafas awake, pasien   harus dipersiapkan baik fisik dan psikologis. Kebanyakan pasien dewasa akan menghargai penjelasan akan kebutuhan akan pemeriksaan jalan nafas awake dan akan lebih kooperatif saat menyadari kepentingannya, dan rasionalisasi untuk prosedur yang tidak nyaman. Sekali jalan nafas sudah dipersiapkan, pasien akan menyadari bahwa mereka selanjutnya tidak mengalami ketidak nyamanan selama intubasi.

6

Bagian dari penjelasan yang sesuai, pengobatan dapat juga digunakan untuk  menghilangkan kecemasan. Jika sedative digunakan, klinisi harus meyadari bahwa mengakibatkan   obstruksi   atau   apne   pada   pasien   sulit   jalan   nafas   dapat membahayakan dan pasien yang terlalu tersedasi menjadi tidak dapat melindungi jalan nafas terhadap regurgitasi isi lambung, atau kerjasama dengan prosedur. Dosis kecil benzodiazepine (diazepam, midazolam, lorazepam) umumnya digunakan untuk  meredakan kecemasan tanpa mengakibatkan depresi nafas yang signifikan. Obat-obat ini dapat diberikan iv atau oral (jika tersedia) dan dapat diriverse dengan spesifik  antagonis.  (mis,  flumazenil).   Opioid  agonis  reseptor   (mis,  fentanil,  alfentanil, remifentanil) dapat juga digunakan dengan dosis kecil, titrasi untuk efek sedasi dan antitusif walaupun perhatian harus diberikan. Antagonis spesifik (mis, naloxon) harus selalu tersedia secara cepat. Ketamin dan droperidol dan obat baru, dexmetomodine, juga sudah dikenal dikalangan klinisi. Pemberian antisialagogus penting untuk keberhasilan teknik intubasi awake. Seperti akan dibicarakan dibawah, pembersihan sekresi jalan nafas penting untuk  penggunaan  instrument  optic   indirek  (mis,  bronkoskop  fiberoptik,   laryngoskop fiberoptik rigid) karena sedikit cairan dapat menghalangi lensa objektif. Obat yang umum digunakan atropine (0,5 – 1 mg im atau iv ) atau glicopyrolat (0,2 – 0,4 mg im atau iv) memiliki efek lain yang bermakna: dengan mengurangi produksi saliva, obat ini meningkatkan efektifitas anestesi local dengan menyingkirkan barier terhadap kontak  mukosa  dan  mengurangi   pengenceran  obat.  Vasokonstriksi  jalan  nasal dibutuhkan jika terdapat instrumentasi bagian dari jalan nafas ini. Jika pasien beresiko terhadap regurgitasi lambung dan aspirasi, tindakan pencegahan harus dilakukan.  Juga bijaksana untuk memberikan  oksigen suplemen kepada pasien dengan kanul nasal (dapat ditempatkan pada hidung atau mulut). Anestetik local merupakan dasar dari tehnik pengendalian jalan nafas awake. Jalan nafas, dari pangkal lidah hingga bronkus, terdiri dari jaringan yang sangat sensitive.  Anestesia  topical  dan  tehnik   blok  saraf  telah  dikembangkan   untuk 

7

menumpulkan  refleks protektif jalan nafas juga untuk menimbulkan  analgesia. Seperti diketahui dengan baik oleh praktisi anestetik, anestetik local adalah obat yang efektif dan berbahaya. Klinisi harus memiliki pemahaman yang benar mengenai mekanisme aksi, metabolisme, toksisitas, dan dosisi oabat kumulatif yang dapat diterima yang dipilih untuk jalan nafas. Karena banyak dari obat ini akan berada di saluran trakea-bronkial dan akan menuju alveolus, akan terdapat absorsi intravaskuler  yang signifikan dan cepat. Walau tersedia banyak sekali anestetik local, hanya yang paling umum digunakan yang akan dibicarakan di sini. Diantara otolaringologist, kokain merupakan obat topical yang popular. Tidak  hanya anestetik local yang sangat efektif, tapi juga satu-satunya anestetik local yang vasokonstriktor  poten.  Biasanya  tersedia   dalam  larutan  4%.   Dosis  total  yang diaplikasikan ke mukosa sebaiknya tidak melebihi 200 mg pada dewasa. Kokain sebaiknya   tidak   digunakan   pada   pasien   yang   diketahui   hipersensitif   kokain, hipertensi, penyakit jantung iskemi, preeklamsia, atau yang mengkonsumsi MAOI. Karena kokain dimetabolisme oleh pseudokolinesterase, dikontraindikasikan pada pasien-pasien yang defisiensi enzyme ini. Lidokain, suatu anestetik local amida, tersedia dalam sediaan dan dosis yang sangat bervariasi (tbel 22-16). Diberikan secara topical, onset puncaknya dalam 15 menit. Level toksik plasma mungkin tercapai tapi tidak umum dilaporkan pada manajemen jalan nafas. Tetrakain suatu anestetik local amida dengan masa kerja yang lebih panjang dari kokain atau lidokain. Tersedia larutan 0,5%, 1%, dan 2%. Absorpsi obat ini dari traktus respiratorius dan gastrointestinal, dan toksisitas setelah pemberian nebulisasi telah dilaporkan dengan dosis serendah 40 mg, walau dosis aman yang dapat diterima pada orang dewasa 100 mg.

8

TABEL 22-16 SEDIAAN LIDOKAIN SEDIAAN                                            Larutan injeksi/topical                                       Larutan kental                                          Obat oles                                            Aerosol                                            

Benzokain popular diantara beberapa klinisi karena onsetnya yang sangat cepat (< 1 menit) dan durasi yang singkat (~10 menit). Tersedia dalam larutan 10%, 15%, dan 20%. Telah dikombinasikan dengan tetrakain (Hurriaine, Beutlich Pharmaceuticals) untuk   memperpanjang   masa   kerja.   Pemberian   O,5   detik   aerosol   Hurricaine memberikan 30 mg benzokain, dosis toksis 100 mg. Sediaan umum lain yaitu Cetakain   spray,   yang   mengkombinasikan   benzokain   dengan   tetrakain,   butyl aminobenzoat,  benzalkonium klorida, dan cetyldimetyletyl ammonium bromida. Benzokain dapat mengakibatkan methemoglobinuria, yang diterapi dengan metylen blue. Terdapat tiga daerah anatomis yang klinisi arahkan terapi anestetik local: rongga hidung/nasofaring, faring/pangkal lidah, dan hipofaring/laring/trakea. Rongga hidung dipersarafi oleh nervus palatinum mayor dan minor (mempersarafi konka nasalis   dan   hamper   seluruh   septum   nasal)   dan   nervus   etmoidalis   anterior  (mempersarafi nares dan 1/3 anterior septum nasal). Dua saraf palantinus keluar dari ganglion spenopalantinus, menuju konka posterior hingga medial. Dua tehnik untuk  blok saraf telah diterangkan sebelumnya. Ganglion dapat dicapai melalui pendekatan noninvasive nasal: kapas lidi dibasahi dengan anastetik local melewati hingga mencapai dinding atas konka medialis dan dinding posterior nasofaring. Didiamkan selama 5-10 menit. Pada pendekatan oral, sebuah jarum ditusuk ke dalam foramen palantins mayor, yang dapat dipalpasi pada aspek lateral posterior, 1 cm medial terhadap  molar  dua  dan  tiga.  Larutan  anestetik   (1-2  ml)  disuntikkan  dengan menggunakan jarum spinal ke arah superior/posterior pada kedalaman 2-3 cm. Hatihati agar tidak menyuntik arteri spenopalatinus. Saraf etmoidalis anterior dapat diblok 

9

dengan kapas lidi yang dibasahi anestetik local yang ditempel pada permukaan dorsal hidung  hingga lempeng kribiformis anterior. Anestetik local ditempel hingga 5-10 menit. Orofaring dipersarafi oleh cabang nervus vagus, facialis dan glossofaringeal. Nervus glossofaringeal ( NGF) berjalan anterior sepanjang permukaan lateral faring, tiga cabangnya menyuplai persarafan sensoris sepertiga posterior lidah, valekula, permukaan anterior epiglottis (cabang lidah), dinding faring (cabang faring), dan tonsil (cabang tonsilar). Variasi luas tehnik dapat digunakan untuk mnganastesi bagian jalan nafas ini. Tehnik paling sederhana melibatkan larutan anestetik local aerosol, atau kunyah dan telan volunteer. Selama klinisi telah mengemabangkan rencana untuk menganastesi seluruh struktur yang berhubungan, telah mencukupkan waktu agar obat anestetik local bekerja, dan tetap terus menerus menginagat akan dosis total dari oabat anestetik lokal yang diberikan, kebanyakan pasien akan akan teranastesi secara adekuat dengan cara ini. Beberapa pasien mungkin membutuhkan blok NGF, khususnya bila tehnik  topical tidak secara adekuat memblok refleks muntah. Cabang saraf ini paling mudah dicapai karena melintasi liapatan palatogossal. Lipatan ini kelihatan sebagai cekungan jaringan lunak, yang meluas dari aspek posterior palatum moll eke pangkal lidah, secara bilateral. Tehnik noninvasive menggunakan kapas lidi yang dibasahi anestetik local, yang diposisikan ke aspek paling inferior lipatan dan didiamkan selama 5-10 menit. Bila tehnik noninvasive terbukti tidak adekuat, anestetik local dapat disuntikkan. Berdiri   pada   sisi   kontralateral   terhadap   saraf   yang   akan   diblok,   operator  memindahkan lidah yang melebar ke sisi kontralateral dan jarum spinal 25-G ditusuk  ke membrane dekat dasar mulut. Uji aspirasi dilakukan. Jika udara diaspirasi,jarum telah melewati membrane. Jika darah diaspirasi, jarum lebih diarahkan ke medial. Cabang   lingual   paling   mudah   diblok   dengan   cara   ini,   tapi   jalur   retrograde penyuntikan juag telah ditunjukkan. Walau memberikan blok yang baik, tehnik 

10

dilaporkan menyakitkan dan menyebabkan gangguan dan hematoma yang menetap. Pendekatan posterior ke NGF telah diterangkan pada literature otolaringologik (untuk  tonsilektomi). Mungkin sulit untuk melihat tempat tusukan jarum, dibelakang arkus palatofaringeal dimana saraf dekat ke arteri karotis. Karena resiko tusukan arteri dan perdarahan, tehnik akan diterangkan di sini, namun pembaca diarahkan ke bacaan yang lebih berwenang. Cabang internal nervus laryngeal superior (NLS), yang merupakan cabang nervus vagus, memberikan persarafan pangkal lidah, epiglottis, lipatan ariepiglottis, dan aritenoid. Cabangnya berasal dari NLS lateral menuju kornu os hyoid. Kemudian menembus   membrane   thyrohyoid   dan   berjalan   dibawah   mukosa   pada   ceruk  pyriformis. Bagian terakhir dari NLS, cabang eksternal, mempersarafi motorik ke otot crycotyroid. Beberapa blok dari nervus ini telah dijelaskan.  Pada banyak kasus pemberian topical abat anestetik pada rongga mulut akan memberikan analgesia yang cukup. Blok eksternal dilakukan dengan pasien supine dengan kepala ekstensi dan klinisi berdiri ipsilateral terhadap nervus yang akan diblok. Di bawah angulus mandibula klinisi mengidentifikasi kornu superior os hyoid. Menggunakan satu tangan,  dilakukan  tekanan  yang  di  arahkan  medial  kontralateral  kornu  hyoid, menggeser kornu hyoid ipsilateral ke arah klinisi. Perhatian harus diberikan untuk  menentukan lokasi arteri karotis dan menggesernya jika diperlukan. Jarum dapat ditusukkan secara langsung di atas kornu hyoid dan berjalan keluar kartilago pada arah anterior-kaudal hingga melewati membrane di kedalaman 1-2 cm. Sebelum penyuntikan anestetik local, uji aspirasi harus dilakukan untuk meyakinkan suntikan tidak memasuki faring atau suatu struktur vascular. Anestetik local dengan epinefrin (1,5-2 ml) disuntikkan pada ruang antara membrane tyrohyoid dan mukosa faringeal. NLS dapat juga diblok dengan tehnik internal blok noninvasive. Pasien diminta untuk  membuka mulut lebar-lebar, dan lidah dipegang menggunakan spatel lidah. Forsep sudut kanan (mis, Jacson-Krause forceps) dengan kaps lidi yang dibasahi anestetik 

11

local di olesi pada lidah bagian lateral dan kedalam sinus pyriformis secara bilateral. Kapas oles ditahan selama 5 menit. Persarafan sensoris pita suara dan trakea diberikan oleh nervus laryngeal recurrent. Penyuntikan anestetik local transtrakeal dapat dengan mudah dilakukan untuk menghasilkan analgesia yang adekuat, dan tehnik ini akan dijelaskan di bawah secara rinci. (lihat Seksi Intubasi Retrograd, Kasus 2). Disuntikkan lidokain 2% atau 4%, 4 ml. Tehnik yang efektif dan noninvasif analgesia topical trakea dan pita suara menggunakan saluran kerja fiberoptik bronkoskop. Kerugian tehnik ini yaitu larutan yang meninggalkan saluran kerja daapat menghalangi lensa objektif. Hal ini dapat diatasi dengan menggunakan kateter epidural, dimasukkan melalui saluran kerja, seperti dijelaskan oleh Ovassapian. Tidak hanya mencegah menghalangi pandangan, tetapi juga tujuan khusus aliran anestetik. Klinisi mendekati pasien dengan kesulitan jalan nafas memiliki dan instrument yang

Skenario Klinis Jalan Nafas Sulit

dapat diaplikasikan untuk mengamankan dan mempertahankan oksigen dan ventilasi. Walaupun   panah   ini   dapat   membingungkan,   penulis   textbook   tidak   dapat memaksakan pendekatan khusus pada setiap situasi; lebih lagi variasi penampilan pasien  menyebabkan  sulitnya  rekomendasi   khusus.  Sehingga  untuk   membahas manajemen, seksi selanjutnya menampilkan sejumlah scenario klinis singkat dan pendekatan penulis sendiri. Tehnik manajemen jalan nafas alternative mayor dibahas pada cara ini. Seluruh kasus klinis dijelaskan disini telah ditangani oleh penulis atau kolega. Tehnik lain yang mungkin diaplikasikan pada masing-masing situasi juga dibicarakan, bersama dengan “jalur keputusan” penulis sendiri sesuai penerapannya. Pada kasus ini, seperti pada praktek sebenarnya, tehnik pertama yang diaplikasikan mungkin tidak yang terbaik. Prinsip fleksibilitas (dan pandangan yang seksama untuk  kebutuhan untuk merubah cara secara cepat) ditetapkan secara berulang. Dalam

12

pandangan  kepentingan   kritis  tindakan  pengendalian  jalan   nafas,  klinisi  harus dipersiapkan untuk merubah pendekatan sesuai kebutuhan situasi. Tabel 22-17 memperlihatkan jalur penulis melalui AAA dengan masing-masing kasus. Saat laringoskopi langsung dan intubasi trakea gagal. Klinisi memiliki banyak  macam  peralatan  untuk  digunakan.  Karena  ke berhasilan  laringoskopi  langsung tergantung pada distorsi jaringan yang cukup (untuk menciptakan garis pandangan), tehnik yang tidak memerlukan alinmen anatomi yang sama mungkin sukses setelah gagal laringoskopi langsung. Fiberoptik, SGA, bantuan mandren (mis, mandren berlampu) dan tehnik retrograde dapat memberikan alternative keberhasilan. Tapi tehnik ini juga memerlukan suatu ketrampilan alternative. Pada kesulitan atau bahkan situasi kritis seperinya tidak membantu bila mengganti suatu tehnik yang tidak  dilatih. Sayangnya, klinisi jarang melakukan tehnik alternatif hingga muncul suatu situasi yang sulit. Heidegger dan kawan-kawan memperkenalkan algoritme sederhana untuk  memasukkan  trakeal   intubasi  yang  dibantu  fleksibel   fiberoptik  menjadi kbiasaan sehari-hari sebagai alternative rutin laringoskopi langsung. Insiden kesulitan intubasinya yaitu 6 dari 1.324 kasus, atau 0,049%, jauh lebih rendah daripada 0,3% dari laporan sebelumnya.

Kasus 1: Intubasi dengan bantuan Fleksibel Fiberoptik 

Seorang laki-laki usia 50 tahun dengan dengan heniasi discus vertebrae servikal simtomatik diajuka untuk reseksi discus dan fiksasi spinal. Dia memiliki riwayat merokok, konsumsi alcohol, dan refluks gastroesofageal. Pada ruang perioperatif  diberikan 0,4 mg glikopyrolat. Lima belas menit kemudian, saat keadaan pasien dengan minimal sekresi oral, anestesi topical diberikan ke jalan nafasnya. Pasien menerima   4   mg   midazolam   iv.   Intubasi   jalan   nafas   oral   dilakukan   tanpa menghilangkan refleks muntah dan bronkoskop fiberoptik fleksibel diteruskan ke

13

dalam jalan  nafas.  Ligamen  pita suara di visualisasi,  dan  4  ml lidokain  4% disuntikkan melalui sluran kerja fiberskop, kelihatan membasahi struktur laryngeal dan sublaringeal. Ujung distal fiberskop diteruskan ke dalam laring, dan ETT no 7,0, yang   telah   dimasukkan   di   selubung   insersi,   diteruskan   ke   trakea.   Fiberskop dipindahkan sementara struktur karina, trakea, dan terakhir pipa trakea diamati. Sirkuit anestesi dihubungkan ke pipa trakea dan keluaran CO2 di deteksi dengan kapnography. Pemeriksaan singkat sensoris dan motoris dilakukan oleh operator dan diinduksi dengan anestesi umum. Penggunaan Bronkoskop Fiberoptik pada Penanganan Jalan Nafas. BFO

merupakan alat yang sangat penting pada anesthesia, didapatkan pada 99% survey anggota aktif ASA. Tehnik intubasi yang dibantu fiberoptik pertama kali dilakukan menggunakan koledoskop pada pasien dengan penyakit Still’s (arthritis onset dewasa, idiopatik). Pada akhir 1980an dikenal penggunaan fleksibel BFO mewakili suatu kemajuan pada penanganan pasien dengan kesulitan jalan nafas dimana ahli me netapkan bahwa anesthesiologist dapat diusahakan lancer dengan tehnik ini. Sekarang umumnya diterima bahwa untuk situasi klinis yang bervariasi, BFO merupakan alat kritis pada …..anestesiologist menghadapi pasien sadar atau tidak sadar yang sulit untuk diintubasi. BFO telah terbukti merupakan alat yang paling erguna   pada keadaan ini. Tidak ada indikasi yang benar atau tetap untuk intubasi yang dibantu BFO, seperti dengan laringoskopi langsung (mis, induksi urutan cepat) untuk pasien lambung penuh). Bagaimanapun terdapat banyak situasi klinis dimana BFO dapat menjadi alat Bantu yang tidak parallel dalam mengamankan jalan nafas, khususnya jika klinisi telah membuat suatu usaha untuk memahirkan ketrampilan penting dengan mengunakannya pada intubasi rutin. Ini memasukkan intubasi sulit yang telah diantisipasi karena riwayat atau penemuan pemeriksaan fisik, intubasi sulit yang tidak  diantisipasi  (dimana tehnik lain telah gagal), obstruksi jalan nafas bawah dan atas, penyakit tulang servikal yang tidak stabil atau terfiksasi, efek massa pada jalan nafas

14

bawah atau atas, resiko gigi atau rusak, dan intubasi awake. Tidak seperti alat lain yang digunakan unuk intubasi trakea, BFO dapat juga digunakan untuk melihat struktur di bawah level lipatan pita suara. Sebagai contoh, dapat mengidentifikasi penempatan paipa trakea atau membantu dalam penempatan pipa trakea lumen ganda. Mungkin membantu dalam mendiagnosis di dalam trakea dan pohon bronchial, atau dalam pembersihan paru. Kontraindikasi terhadap intubasi yang dibantu BFO adalah relative dan revolve mengenai batasan dari alat (Tabel 22-18).

TABEL 22-18 KONTRAINDIKASI TERHADAP BRONKOSKOPI FIBEROPTIK 

Hipoksia Sekresi   jalan   nafas   yang   banyak,   tidak   membaik   dengan   pengisapan   atau antisialagogus Perdarahan dari jalan nafas atas atau bawah, tidak teratasi dengan pengisapan Alergi anestetik local (untuk percobaan awake) Ketidakmampuan bekerjasama (untuk percobaan awake) Karena elemen optikal yang kecil (lensa objektif 2 mm atau lebih kecil), jumlah menit sekresi jalan nafas, darah, atau debris traumatic dapat menghalangi visualisasi. Harus hati-hati dalam memindahkan penghalang ini dar jalan nafas: pemberian antisialagogues (mis, glikopyrolat, 0,2-0,4 mg; atropine, 0,5-1 mg) akan mengakibatkan efek pengeringan dalam 15 menit,   tetapi erhatian harus diberikan pada pasien yang mungkin tidak dapat mentoleransi peningkatan frekuensi jantung. Vasokontriksi hidung menggunakan oxymetazolin topical, fenilefrin, atau kokain mengurangi kemungkinan perdarahan jika jalur ini dipilih. Jika intubasi awake direncanakan menggunakan BFO, pasien harus dapat bekerjasama (jalan nafas yang tenang, dengan sedikit gerakan kepala, leher, lidah, laring, merupakan penting untuk  keberhasilan. Terakhir, karena intubasi trakea yang dibantu BFO membutuhkan waktu yang bermakna, khususnya jika klinisi tidak fasih dengan alat, hipoksia, impending hipoksia merupakan kontraindikasi, dan metode yang lebih cepat dalam

15

pengamanan  jalan  nafas  (mis,  LMA  atau  jalan  nafas  pembedahan)  sebaiknya dipertimbangkan. . BFO merupakan alat yang sangat Elemen dari Bronkoskop Fiberoptik  rapuh dengan elemen optikal dan nonoptikal. Elemen dasar tediri dari bundelan serat kaca. Masing-masing serat diameternya 8-12 mikron dan dibungkus dengan lapisan kaca sekunder, merubah cladding. Bantuan klading dalam mempertahankan gambar  dalam masing-masing serat saat cahaya direfleksikan dari sisi 10.000 kali/meter saat pindah dari lensa objektif ke lensa okuler pada operator handel.Intubasi  BFO khusus memilliki 10.000 hingga 30.000 serat terbungkus pada 6- cm, kabel insersi tahan air, dengan tanda yang bertahap setiap 10 cm. Walaupun serat dibiarkan untuk berputar  saling memutar melalui panjangnya kabel, mereka bersatu pada kedua ujung dalam pola yang  koheren; yang  mana  pengaturan  pada lensa okuler identik  dengan pengaturan pada lensa objektif, dimana cincin diopter dibiarkan focus. Serat yang rusak, yang mungkin terjadi karena kabel insersi yang bengkok, menjerat kabel pada peralatan yang lain, dan menjatuhkan BFO. Kabel insersi juga terdiri dari saluran kerja: lumen, hingga diameter 2 mm, yang berjalan dari ujung distal ke handel. Dapat digunakan untuk suction, atau oksigen,   dan pengaliran   cairan   lavase atau  obat-obatan.   (mis,  anestetik  local). Terdapat satu laporan rupture gaster dikarenakan insuflasi oksigen melalui saluran kerja saat BFO didalam esophagus. Secara umum, diameter eksternal BFO <2 mm (mis, pediatric) tidak memiliki saluran kerja. Dua kabel berjalan dari lever pada handel kebawah panjang dari insersi kabel mengontrol gerakan ujung distal pada bidang sagital. Seluruh kabel insersi dilindungi oleh bungkus metal hingga level dari uujung distal, yang susah untuk gerakan. Gerakan bidang koronal dicapai dengan kombinasi penggunaan control lever dan rotasi seluruh BFO dari handel ke ujun distal. Karena serat dapat bergerak atas yang lain, kecuali ditempat bersatu pada ujung ekstrim kabel optic, control rotasional dimaksimalkan dengan mengurangi lengkingan pada bungkus BFO.

16

Elemen terakhir dari dari BFO yaitu sumber cahaya . Iluminasi objektif di

berikan oleh satu atau dua bundle nonkoheren fiber glass yang mengirimkan  sinar  dari handel menuju ujung distal. Cahaya diberikan baik oleh kabel universal yang timbul dari handel dan diinsersi ke sumber cahaya endoskopi, atau mungkin diberikan oleh sumber cahaya yang yang dioperasikan dengan batre pada handel. Persiapan   Bronkoskop   Fiberoptik  .   Saat   pendekatan   intubasi   intubasi

dibantu BFO, satu hal harus diyakinkan yaitu alatnya dapat digunakan. Serial pemeriksaan harus dilakukan, seperti dalam daftar table 22-19 .   BFO   dipegang   oleh   tangan Penggunaan   Bronkoskopi   Fiberoptik  nondominan, ibu jari pada control lever dan jari telinjuk pada pada katup saluran kerja. Tangan dominant akan digunakan untuk mendiamkan dan menahan kkabel insersi saat dimanipulasikan pada pasien. Banyak operator tergoda untuk mengganti tangan, tetapi ibu jari tangan nondominan harus mampu mengendalikan keseluruhan gerakan lever pengendali. Setiap endoskopis yang berpengalaman akan mengenal bahwa control yang halus membutuhkan pegangan pada selubung endoskopi yang tetap, meneruskan ujung objektif ke dalam jalan nafas, dan melakukan penyesuaian arah yang merupakan dasar seni endoskopi. Selubung insersi dilicinkan dengan pelumas yang larut air, dan dimasukkan ke dalam lumen ETT, ujung objektif muncul dari lubang utama ETT. ETT yang cocok  secara klinis harus dipilih, tetapi lebih besar rasio antara diameter internal ETT dan diameter eksternal selubung insersi, lebih besar resiko menggantung pada struktur  jalan nafas, seperti terjadi pada 20-30% percobaan. Menggantung (hangup) terjadi saat terdapat celah antara dua alat karena perbedaan   ukuran.   Hangup   dapat   melibatkan   penjebakan   epiglottis,   kartilago kornikulata/aritenoid, lipatan ariepiglotis, atau lipatan pita suara, dan dapat terjadi dengan sejumlah tehnik yang diarahkan dengan mandren (mis, fiberoptik, kawat retrograde, mandren bercahaya) walaupun hal tersebut paling mudah digambarkan dengan intubasi yang dibantu fiberoptik. Orientasi dari bevel pipa trakea sangat

17

penting dalam hal ini. Pada intubasi orotrakea, celah bevel sepertinya terjebak pada kartilago aritenoid kanan saat ETT pada posisi konkavitas khususnya di anterior. Rotasi ETT 90 derajat berlawanan arah jarum jam menempatkan bevel menghadap secara positif dan  memperbaiki  pasase.  Selama  intubasi nasotrakeal,  epiglottis mungkin terjebak, dan posisi bevel keatas (rotasi ETT 90 derajat searah jarum jam) mungkin memfasilitasi pasase. Tipe pipa endotrakeal dapat juga mempengaruhi pasase. Telah disarankan bahwa ujung Parker Flex (Parker Medical, Cincinati, OH) dapat melewati struktur  jalan nafas lebih mudah dari pada bevel ETT standar. Penggunaan ETT berujung lunak, meminta pasien untuk menarik nafas dalam selama memasukkan ETT, dan digambarkan bahwa double setup ETT, yang menggunakan ETT kecil (mis, 5,0) di dalam ETT yang sesuai (mis, 7,5) untuk mengatasi celah yang disebabkan oleh perbedaan ukuran. Klinisi memilih rute intubasi, apakah oral atau nasal, berdasarkan kebutuhan klinis, kebutuhan pembedahan, pengalaman operator, dan tehnik intubasi lain yang tersedia bila intubasi yang dibantu BFO akan gagal. Faktor yang terakhir ini penting karena bila percobaan intubasi nasal gagal, terdapat perdarahan bermakna yang menghalangi tehnik visualisasi indirek yang lain. Rute nasal dipertimbangkan lebih mudah oleh banyak klinisi. Perbedaan antara oral dan nasal intubasi yang dibantu BFO dibicarakan pada table 22-20. Variasi jalan nafas intubasi (IOA) tersedia secara komersial. Fungsi utamanya yaitu untuk memberikan jalur visual yang jelas dari aperture oral hingga faring, mempertahankan bronkoskop pada garis tengah, mecegah pasien menggigit kabel insersi, dan memberikan jalan nafas yang bebas untuk pasien nafas spontan atau diventilasi dengan masker. Karakteristik umum seluruh IOA yaitu sebuah saluran sepanjang jalan nafas cukup besar membiarkan pasase pipa trakea. Jalan nafas Ovassapian (22-33) menyediakan dua set semisirkular, tidak fleksibel penuh yang menstabilkan ETT (hingga ukuran 9,0) pada midline tapi membiarkan pengangkatan

18

dari jalan nafas setelah intubasi selesai sehingga IOA dapat dipindahkan dari mulut. Permukaan lidah yang datar pada jalan nafas memberikan stabilitas rotasional dan lateral yang baik. “The Patil-Syracuse Endoscopic airway” & “Luomanen oral airway” juga didesain untuk intubasi yang dilengkapi fiberoptik. Masing-masing memiliki   central   groove,   membuka   pada   lingual   (Patil-Syracuse)   atau   palatal (Luomanen), yang mempermudah pencabutan ETT. Permukaan lidah yang datar  menyebabkan stabilitas yang baik. Meskipun  jenis IOA ini memberikan akses yang mudah ke faring, jenis ini lebih besar dari yang lainnya dan sering menyebabkan ketidaknyamanan paa pasien.  The William airway & Berman airway keduanya didesain untuk intubasi oral blind. Seringkali mengalami kesulitan saat memanipulasi ujung fiberskop dalam jalan nafas yang sempit. Keduanya dari bahan plastic yang dibentuk dengan lumen internal yang sirkuler seluruhnya yang akan menuntun ETT menuju laring. Jalan nafas ini berukuran kecil dan sering ditoleransi dengan lebih baik oleh pasien yang sadar, tapi cenderung kurang stabil di atas lidah. Oleh karena lumen internal seutuhnya sirkuler, Jalan nafas William harus ditarik dari ETT jika ingin dilepas setelah intubasi, akan sulit jika ETT yang digunakan memiliki sekring sirkuit adapter. Jalan nafas Berman memecahkan masalah dengan cara memisahkan pada sepanjang satu sisinya. Plastik sisi sebelahnya ujungnya tipis dan linak. Jika gap incisisor cukup, jalan nafas dapat dibuka scara lateral ketika akan melepaskan ETT. Setelah   navigasi   berhasil   melalui   jalan   nafas   supraglotik,   endoskopis menampakkan lipatan pita suara. Jika glottis menutup, tersumbat atau batuk terjadi ketika ujung distal BFO menstimulasi struktur laring, operator dapat memberikan anestesi local melalui saluran kerja, menambah sedasi atau menarik skop dan mengadakan prosedur persiapan. Klinisi dapat juga memutuskan untuk  melanjutkan BFo ke dalam laring tanpa persipan lebih lanjut. Tindakan yang dilakukan harus berdasarkan kondisi klinis individu; pada scenario elektif sebagai contoh, mungkin masih  ada  waktu  untuk  memberikan  analgesia   jalan  nafas,  sebaliknya  dalam menghadapi impending henti nafas ketidaknyamanan pasien perlu ditoleransi. Saat

19

memasuki laring, operator boleh memilih suatu struktur, mis karina trakea, sebagai landmark ketika pemasangan ETT. Sederhana karena karena BFO telah memasuki trakea, tidak ada jaminan bahwa intubasi akan berhasil. Tercatat sebelumnya, 20-30% pendorongan ETT akan disertai penggantungan. Oleh karena itu, pasien dengan jalan nafas yang kritis sebaiknya tidak dilakukan anestesi umum dengan asumsi ETT bakal mudah masuk. Setelah ETT masuk ke trakea, klinisi dapat memilih melihat ETT dan anatomi landmark secara simultan untuk memastikan penempatan ETT yang benar sebelum BFO dicabut. Telah  ada  berbagai  variasi  dan  barang  tambahan  untuk   intubasi  yang dilengkapi BFO. Pembaca dirujuk ke literature primer yang terdaftar pada table 2221, yang tidak bertujuan untuk ekshautif. Meskipun intubasi yang dibantu BFO merupakan tehnik yang vital dan sangat diandalkan, ada beberapa kesukaran seperti terlampir pada table 22-22. Intubasi yang dibantu oleh Fiberoptikfleksibel merupakan tehnik yang penuh dengan tehnologi. Terlepas dari peralatan fiberoptik yang rumit, diantaranya: kamera, recorder, sumber cahaya, dan barang tambahan ayang disposibel diperlukan. Kereta dorong, membawa peralatn yang dibutuhkan sesuai pengaturan tersedia (table 22-24). Klinisi mengatur pasien di luar kamar operasi dapat menguntungkan dari pengaturan portabel. (table 22-35) Peralatan Intubasi Fiberoptik rigid. Peralatan fiberoptik rigid memungkinkan penampakan laring yang indirik dan berlaku sebagai penuntun ETT saat intubasi. Lebih dari 1/3 anestesiologis memiliki akses ke alat ini. Peralatan yang paling umum tersedia adalah laringoskop Bullard (ACMI, Santa Barbara, CA,USA) dan WuScope (Pentax Pricision Instruments, Orangeburg, NY). Meskipun laringoskop tersebut digunakan   pada   situasi   klinis   yang   rutin,   keduanya   terutama   berguna   ketika pergerakan kepala dan leher pasien dikontraindikasikan atau memanag tidak bisa digeakkan (mis, penyakit sendi atlanto-oksipital dan pasien dengan trauma tulang

20

belakang). Laringoskop ini juga dapat diaplikasikan pada celah mulut yang terbatas (0,64 cm untuk Bullard). Alat ini terdiri dari bilah seperti laringoskop stainlesssteel yang kaku yang memiliki kabel fiberoptik dengan okuler primer dan lensa objektif  distal. Bilahnya memiliki lengkung anatomis untuk menyesuaikan posisi netral dari hubungan hipofaring-faring-rongga mulut manusia. Penjajaran aksis mulut, faring, dan trakea tidak diperlukan. Pencahayaan berasal dari kabel fiberoptik kedua yang mentransmisikan cahaya dari batere atau sumber cahaya dari luar. Skop Bullard, yang tersedia dalam ukuran pediatric dan dewasa, adalah hasil investigasi yang terbaik. Skop ini memiliki kabel fiberoptik yang terfiksir di bagian posterior bilahnya. Lensa okuler memiliki diopter yang dapat diatur. Saluran kerja juga mengatur panjang bilah. Saat laring tampak, ETT ditempatkan menggunakan mandren yang dapat dilepas mskipun tehnik lain telah dijelaskan. Keuntungan skop jenis Bullard dibanding bilah laringoskop tradisional adalah dalam menangani pasien trauma spinal dan pasien obes. Pemaparan yang adekuat dengan laringoskop Bullaard dapat dicapai setelah gagal laringoskopi langsung. Skop Upsher tersedia dalam ukuran dewasa sesuai tulisan ini. Selain mandren, ETT dipegang dan diteruskan melalui bentuk C pada bilah. Tidak ada saluran kerja pada skop ini. Bagian matanya dapat difokuskan. Skop Wu berbeda dari jenis lainnya dalam hal endoskop  fiberoptik yang fleksibel yang ditempatkan dalam jalur di tiga bagian handel dan bilah. Lumen yang lebih besar untuk ETT. Saluran kerja diposisikan di sepanjang lumen endoskop. Dua ukuran dewasa dibuat. Saat laring tampak dan ETT ditempatkan ke dalam trakea, dua bagian stainless dari bilah laringoskop dipisahkkan dan dikeluarka dari mulut. Tidak  seperti kedua jenis lainnya, Skope Wu juga dapat digunakan untuk intubasi nasal dengan menyatukan hanya bagian anterior bilah dengan handel. Sebuah ETT, yang sebelumnya ditempatkan dalam faring melalui nares, dapat disesuaikan ke bagian anterior bilah.

21

Generasi baru dari fiberoptik difokuskan pada kesederhanaan dan portabilitas, dengan menyatukan elemen optikal dan sumber cahaya ke dalam bungkus stainless steel seperti mandren tunggal. Kelemahan bilah menyingkirkan lidah dan saluran oksigen/penghisap merupakan kerugian potensial.  The Bonfils Intubation Fiberscope (Karl Storz-Endoscopy, Tuttingen, Jerman) adalh alat tubuler kaku dan panjang dengan elemen fiberoptik trnsmisi cahaya dan optic yang konvensional. Ujung proksimal okuler (dengan diopter yang bisa diatur) dapat digunakan dengan mata telanjang atau disesuaikan dengan kamera endoskopi standar. Sbua kabel (atau battery powered attachment) memberi iluminasi pencahayaan dari sumber cahaya eksternal. Ujung distal memiliki sudut 40 derajat. Pengisap dapat digunakan melalui saluran kerja. Tehnik penggunaan meniru pendekatan paraglossal laringoskopi telah dibicarakan sebelumnya di bab ini. The shikani Seeing Optical Stylet (Clarus Medical, LLC, Minnepolis, MN) (SOS) mempunyai konfigurasi yang mirip dengan Bonfils dengan pengecualian separuh distal mandren lunak.  Sumber cahaya dapat tergabung di dalamnya.

TABEL 22-21 BANTUAN TERHADAP INTUBASI DIBANTU FIBEROPTIK  TEHNIK                                         KEU Endoscopy mask                                     Mengontrol ventilasi selama berusaha m intubasi dibantu BFO Laryngeal mask                               Penampakan yang jelas dari laring dan ma memventilasi   selama   berusaha   memasang intubasi BFO Intubasi retrograde dibantu BFO      Menuntun BFO melalui kawat ketika memasuki trakea Intubasi  fiberoptik  retrograde       Merubah   trakeostomi  menjadi   oral  atau   pipa nasotrakeal   ketika   intubasi   antegrad   sulit ataupun tak mungkin dilakukan Intubasi dibantu dengan                     Sangat membantu pada massa bantuan laringoskopi rigid                  menyumbat/epiglottis yang besar 

22

TABEL 22-22 ALASAN UMUM KEGAGALAN INTUBASI DIBANTU BFO

Kurangnya pengalaman: tidak berlatih pada intubasi rutin Kegagalan mengeringkan jalan nafas secara adekuat: dosis kurang atau tehik terburuburu Kegagalan menganastesi jalan nafas secara adekuat pada pasien sadar: masih ada sekresi, tehnik yang terburu-buru Perdarahan   rongga   hidung:   vasokonstriksi   tidak   adekuat,   tehnik   terburu-buru, memasukkan ETT secara paksa Dasar   lidah/epiglottis   yang   menyumbat:   pilihan   intubasi   buruk   jalan   nafas; memerlukan chin lift/jaw thrust Sedasi tidak adekuat pada pasien awake Menggantung: ETT terlalu besar  BFO berkabut: pengisap atau oksigen tidak melekat ke saluran kerja; bronkoskop yang dingin Tidak seperti Bofils, pendekatan garis tengah direkomendasikan. Beberapa penelitian telah menginvestigasi kegunaan SOS sebagai pengganti laringoskop pada kasus anestesi rutin. Keuntungan secara hipotesis dari praktek ini adalah mengurangi kesulitan intubasi yang tidak terduga sebelumnya dan mempertahankan  ketrampilan tehnik alternatif dengan menggabungkannya dengan alat yang sama ke dalam praktek  sehari-hari.

Glidescope Inovasi  baru  dari  bantuan  video  telah  memunculkan   generasi  berikutnya  dari peralatan   laringoskop   yang   dilengkapi   laringoskop.   Glidescope   menampilakan gambar yang diproyeksikan secara elektronik pada layer video yang berasal dari seperangkat   video   chip   di   ujung   distal   bilah   laringoskop   seperti   bilah   pada laringoskop biasa, tapi dengan sudut lebih tajam (60 derajat). Penerangan juga berasal dari bagian distal. Konfigurasi memiliki beberapa  keuntungan: (1) laringoskop ini dapat dipegang dengan keahlian yang sama saat menggunakan laringoskop langsung konvensional. (2) sudut pandanag operator (mis: perangkat video) diosisikan dekat

23

dengan bagian bilah distal (dengan demikian komponen fiberoptik yang rapuh dapat dijauhkan). Oleh karena itu operator melihat diposisi belakang lidah, dan kesalahan meletakkan seperti pad laringoskop konvensional tidak terjadi di sebagian besar  kasus. Sama juga dengan hyperplasia tonsil lingual tidak mempemgaruhi aksis seperti pada laringoskopi langsung konvensional. (3) Gambar video jalan nafas ditampilkan pad alayar portable ringan. Penampilan video ini memberikan visualisasi pada lebih dari 1 individu (mis: mentor, murid). (4) sedikit trauma pada jalan nafas dengan mengurangi kekuatan kompresif yang diarahkan pada lidah. (6) sumber cahaya eksternal tidak diperlukan. Pada saat penulisan ini, tidak ada informasi penelitian terkontrol yang mnyangkut alat ini.

Laringoskop Video Macintosh Video Macintosh (VM) terdiri dari bilah dan handel laringoskop seperti yang konvensional. Tangkai stainless steel dipasang dalam bilah yang mendapat kabel fiberoptik pendek teriri dari sumber cahaya dan kabel optic. Kabel fiber optic memasuki handel dimana terdapat elemen kamera. Dua kabel yang lebih basar (dan kurang rapuh) keluar dari handel proksimal dan tersambung kea lat yang memproses video dan cahaya standar yang brasal dari manufaktur yang sama. Gambar video ditampilkan di monitor NTSC standar. Meskipun gambar diproyeksikan dari VM tapi sangat mirip dengan yang terlihat dengan mata telanjang (1) Penempatan ETT difasilitasi   karena   operator   tidak   perlu   mempertahankan   garis   pandang   yang terobstruksi (matanya melihat ke monitor video), (2) manipulasi laring dari luar dapat dilakukan oprator keua dan (3) penggunaan VM identik dengan standar laringoskopi langsung, menyebabkan  fasilitas  video unik dan bernilai selama intruksi yang disupervisi. Meskipun penelitian-penelitian terkontrol belum dipublikasikan pada waktu penulisan ini, VM akan memiliki keuntungan bermakna dalam mengajar  beberapa kesulitan laringoskop.

24

Kasus 2: Intubasi Kawat Retrograd Seorang wanita 65 tahun dengan riwayat merokok 60 bungkus/tahun dan rematoid arthritis yang lanjut datang ke unit gawat darurat dengan ditress pernafasan. Saturasi oksigen denagn sungkup nonrebreath 85%. Memiliki celah mulut terbatas (~2,5 cm) dan jarak thyromental 6 cm. Meskipun membrane cricotyroid dapat dipalpasi, terdapat akse terbatas ke cricotyroid dan cinncin trakea menunjukkan kifosis servikal yang siknifikan. Sputum dengan bercak darah dan terdapat sekresi bronchial yang tebal. Intubasi awake blind nasal telah dicoba 2x oleh petugas emergensi, tidak  berhasil, dan menyebabkan epistaksis. Intubasi retrograde pada jalan nafas dilakukan dengan posisi pasien duduk. Setelah anestesi infiltasi local inisial pada kulit disekitar  membrane, angiokateter 18 G dipasang di atas membrane mid-cricotiroid pada sudut 45 derajat pada dada. Setelah aspirasi bebas dari udara dilakukan, sarung Teflon kateter di dorong ke dalam trakea. Sebuah guidewire Radiologik 0,035 inci dan panjang 110 inci dimasukkan via kateter sampai ujung proksimal muncul dari mulut. ETT 7,0 diletakkan melalui kawat dan dibimbing ke dalam trakea. Kawat dikeluarkan dengan menekannya ke dalam sisi tusukan perkutaneus dan menariknya dai ujung pipa trakea. Suara nafas diauskultasi di seluruh lapangan paru saat diventlasi dengan tekanan positif. Saat saturasi oksigen yang baik didapatkan, berikan sedasi pada pasien dengan midazolam iv (dalam dosis terbagi, titrasi ke efek sedative). Penggunaan intubasi kawat retrograde (RWI) dalam manajemen jalan nafas. RWI melibatkan penarikaan seara antegrad atau penuntunan ETT ke dalam

trakea mengunakan kawat/kateter, yang telah dilewatkan ke dalam trakea via tusukan perkutaneus melalui membrane cricotyroid atau membrane cricotrakeal dan secara buta dilewatkan ke dalam laring, hipofaring, faring dan keluar dari mulut/hidung. Intubasi retrograde pertama kali ditemukan tahun 1960 oleh Butler dan Cirillo, dengan   penempatan   kateter   uretral   karet   merah   melalui   lubang   trakeostomi sebelumnya melewati laring dan keluar mulut. Tehik perkutaneus yang sekarang digunkan pertama kali ditemukan oleh Waters tahun 1963, menggunakan kateter 

25

epidural. TAhun 1993 tehnik ini dimasukkan ke dalam Algoritma Kesulitan Jalan nafas ASA. Peralatan dasar yang digunkan pada tehnik intubasi retrograde terlampir  pada table 22-23. RWI telah digunakan pada sejumlah kondisi klinis sebagai tehnik  intubasi  primer  (elektif  ataupun  mendesak)   dan  setelah  kegagalan   laringoskop langsung, intubasi dengan bantuan fiberoptik dan intubasi LMA. Indikasi yang paling sering adalah kesulitan visualisasi lipatan pita suara akibat darah, sekresi, ataupun variasi anatomis; tulang servikal yang tidak stabil, keganasan jalan nafas atas; dan fraktur mandibula. Kontraindikasi termasuk kesulitan akses ke membrane crycotyroid atau ligament cricotrakeal (akibat deformitas leher yang parah, obesitas, massa), penyakit laringotrakeal (stenosis, keganasan, infeksi), koagulopati dan infeksi kulit. Hubungan anatomis yang dipertimbangkn pada RWI telah dijabarkan di bagian lain pada bab ini. Umumnya prosedur ini membutuhkan waktu 5 menit. OLeh karena kebanyakan klinisi tidak fasih dengan tehnik ini, mereka lebih membutuhkan banyak  waktu; jadi pasien dengan hipoksia merupakan kontraindikasi relative untuk RWI. RWI telah digunakan pada situasi elektif dan emergensi, pada dewasa dan bayi di kamar operasi, IRD dan diluar lingkungan RS. Komplikasinya dapat dilihat pada table 22-24. Sekarang ini, RWI dipilih pada suatu keadaan dimana pasien tidak apnu atau dapat menyokong ventilasi dan oksigenasinya sendiri, sekalipun sulit. Dua kasus berbeda pada kegagalan impending respiratori (kasus 2) versus intubasi dibantu BFO yang dilakukan pada kondisi stabil (kasus 1). Pada banyak situasi dimana awake intubasi merupakan pendekatan inisial yang nyata untuk mengamankan jalan nafas, ada sedikit waktu untuk persiapan pasin (mis:pemberian antisialagogues, anestesi ropikal, dan/atau sedasi). Dalam hal ini, RWI tidak memerlukan lapangan pandang yanag jelas atau kerjasama pasien dan dapat dilakukan dengan sedikit analgesic pada jalan nafas. Tehnik RWI sangat berbeda dari metode intubasi trakeal lain yang sering dilakukan anestsiologis. Sebaiknya RWI perlu dipelajari pada simulator/manekin sebelum dilakukan pada pasien, Sebagai tambahan, kecuali melatih RWI secara

26

sering, RWI dapat menghabiskan waktu. Untuk alasan ini, RWI merupakan pilihan yang buruk untuk menyelamatkan kesulitan jalan nafas yang akut. Penerapan RWI. RWI umumnya dilakukan pada pasien dengan posisi

supine,  meskipun  posisi  duduk  sering  digunakan  pada  pasien  dengan  distress pernafasan. Ekstensi kepala atau leher memindahkan kartilago trakeal dan cricoid secara anterior dan memindahkan otot sternokleidomastoideus ke lateral, meskipun pada kasus 2, hal ini tidak selalu memungkinkan. Kulit harus dipersiapkan. Jika pasien sadar, anestesi local pada kulit diberikan disekitar sisi tusukan. Anestesi local pad jalan nafas perlu diberikan untuk mencegah ketidak nyamanan dan refleks-refleks jalan nafas, jika waktu mengijinkan. Umumnya anestesi toppikal pada trakea, laring, faring dan rongga hidung diperlukan Sekali. Anestesi translaringeal merupakan tehnik yang tepat karena pada RWI diperlukan memasuki trakea secara perkutaneus. Struktur di atas dan di bawah lipatan pita suara dianestesi pada pasien sedang batuk  jika syringe yang terisi anestesi local dipakai memfasilitasi pengenalan penempatan yang tepat TABEL 22-23 PERLENGKAPAN UNTUK RWI

Angiokateter 18 G atau lebih besar  Syringe Luer-lock, 3 ml atau lebih besar  Kawat penuntun: Lebih disukai yang ujungnya bentuk J • Panjang: sedikitnya 2,5 kali panjang ETT standar (biasanya 110-120 cm) • Diameter: yang dapat melewati angiokateter yang dipilih • Lainnya: bilah scalpel, hook saraf, Forceps Magill, benang silk 30”, kateter epidural (dengan gelembung udara trakea) dan kemudian diinjeksikan untuk memberikan anestesi jalan napas. Seperti yang telah diketahui sebelumnya, CTM dan CTL merupakan lokasi yang potensial untuk penusukan translaringeal. Meskipun CTM mamiliki keuntungan berupa letaknya yanglebih anterior pada permukaan posterior dari kartilago krikoid, sehingga melindungi esofagus dari jarum sewaktu dilakukan penusukan, jarum yang

27

ditusukkan akan berada lebih proksimal (0,9 sampai 1,5 cm) dari pita suara sehingga dapat menurunkan batas kesalahan pada waktu melakukan intubasi. Meskipun secara klasik dapat dilakukan dnegan jarum Tuohy dan kateter  epidural, penggunaan jarum dengan diameter yang lebih kecil, disertai kawat yang lebih keras dengan ujung J yang atraumatik telah membuat modifikasi guidewire ini menjadi populer. Guidewire ini biasanya memiliki diameter 0,032 sampai 0,038 inchi, sehingga dapat melewati kateter intravena yang berukuran 18G. Panjang biasanya berada di antara 110 dan 120 cm. Syarat satu-satunya mengenai panjang kawat tersebut adalah dua klai lipat dari panjang tabungtrakea, sehingga tidak akan ada masalah dimanapun letak tabung trakea tersebut, kedua ujung lawat ini harus dapat diakses oleh operator. Alat yang biasanya menyatukan semua perlengkapan telah tersedia. o Pendekatan dengan jarum/catheter  ke arah trakea pada 90 ke arah bidang

koronal dan sagital jika mungkin.  Dengan orientasi ini, jarum akan mengenai aspektus poaterior dari kartilago krikoid jika ditusukkan terlalu dalam, dan juga tidak  dapat menembus esofagus. Sebagai tambahan sudut ini akan membantu menghindari trauma di daerah pita suara. Setelah pungsi perkutaneus dibuat dan trakea diidentifikasi dengan adanya aspirasi udara bebas, kateter kemudian diarahkan ke arah kepala dan kawatnya dimasukkan (j-tip) ke dalam trakea sampai keluar dari mulut atau hidung. Kawat ini mungkin perlu dikeluarkan secara manual dengan sapuan jari, forsep Magill atau nerve hook. Obstruksi yang ada akibat penekanan kawat seharusnya dinilai dengan reevaluasi sudut kateter dan posisi kepala dan leher (misalnya katetrnya diletakkan di arah posterior dan/atau kaudal, leher fleksi). Proses batuk bisanya terjadi akibat perjalanan kawat. Jika kawat ini mengalami tarikan dan menjadi bengkok, sangat penting untuk untuk memasang yang baru. Apabila ditemui keluhan nyeri pada bagina diatas laring, biasanya adalah akibat dari jalannya kawat ke arah rongga hidung yang tidak adekuat. Pilihan yang meliputi retraksi kawat secara halus dan

28

meminta  pasien  untuk  membuka  mulutnya  dan  secara  maksimal  menjulurkan lidahnya selama pemasangan, mencapai orofaring untuk mengeluarkan kawatnya, atau   pasien   mempersiapkan   jalur   nasal.   Pada   saat   kawat   berhasil   diambil, pemasangan  pipa  trakea  dapat  dilakukan  dengan  menggunaka n  kawat  dengan berbagai cara, tergantung dari pemilihan operator dan pengalaman sebelumya. Tabel 22-25 berisikan teknik umum, bersama dnegan keuntungan dan kerugiannya. Teknik  secara rinci dijelaskan di bagian lain. Dalam kasus yang  dilaporkan,  teknik  lain  dapat  juga dipertimbnagkan, meskipun peralatan visual indirek (bronkoskopi fiberoptik fleksibel, laringoskop fiberoptik   rigid)   juga   dapat   digunakan   dalam   kasus   ini,   tiga   elemen   yang menyebabkan kontraindikasi (1) trauma jaringan akibat percobaan yang berulang pada intubasi nasal buta sehingga menyebbakan jalan napas yang berdarah, sehingga mempersulit penggunaan alat ini; (2) pasien tidak mampu bekerja sama akibat adanya gangguan napas; (3) karena kegagalan napas yang tertunda, sehingga diperlukan sedikit waktu untuk memberikan analgesia jalan napas. Batuk, tersedak, pada pasien yang  sadar penggunaan  teknik  fiberoptik  menjadi  tidak  mungkin.  Penggunaan intubasi fiberoptik dalam keadaan sadra kan menyebabkan robekan Mallory-Weiss pada esofagus, sehingga menyebabkan perdarahan yang signifikan. Intubasi nasal tanpamelihat adalah teknik pertama yangdilakukan pada pasien. Sampai akhir-akhir ini intubasi nasal tanpa melihat menyebabkan gangguan jalan napas, terutama dalam departemen gawat darurat, dimana serig kali dilakukan intubasi darurat. Teknik ini membutuhkan analgesik yang kuat pada jalur nasal pasien pada pasien yang sadar. keberhasilan dapat dilihat dari napas pasien yang menjadi spontan. Dengan kepala dalam posisi Magill, ETT dimasukkan   ke dalam lubang hidung, jalur nasal (pertahankan ETT disepanjang septum nasal), dan ke dalam faring.   Suara   napas   diauskultasi   dari   ETT,   dan   posisinya   disesuaikan   untuk  menjaganya tetap maksimal. Kepala pasien dan laringnya dapat dimanipulasi secara eksternal apabila diperlukan.

29

Kasus 3: combitube esofageal dan trakeal.

Seorang laki-laki yang berusia 55 tahun dengan riwayat sirosis dan varises esofagus membutuhkan pengendalian jalan napas sebagai akibat dari perdarahan gastrointestinal atas yang rekuren yang terjadi secara akut. Selain adanya darah segar  di saluran napas, pemeriksaan fisik di jalan napas luarnya menggunakan laringoskopi rutin. Lebih jauh lagi, dia sudah pernah diintubasi akibat hal yanhg sama. Setelah diinduksi dengan cepat, laring pasien tidak dapat terlihat dengan tiga laringoskop karena  adanya  pancaran   darah  segar  yang  berasal  dari   esofagus.  Dari  ketiga percobaan   tersebut,   ETT   kemudian   dimasukkan   secar   buta-butaan,   dan   pada emeriksaan selanjutnya tidak terdengar bunyi napas di dada bersamaan dengan adanya darah di ETT sehingga didiagnosis dengan intubasi esofageal. Kemudian diminta penggunaan Combitube trakea esofageal berukuran dewasa, dan dimasukkan secara  buta-butaan  lagi  ke   jalan  napas,  kemudian   balon  distal  dan  faringeal dikembungkan. Ventilasi melelui perforasi lumen faringeal (biru) menghasilkan suara napas bilateral pada saat diauskultasi, dan saturasi oksigen meningkat menjadi > 90 persen.   Darah yang menempel di tabung kemudian dihisap dari lumen esofagus. Pasien kemudian dipindahkan ke ruangan angiografi dimana varises esofagusnya akan diembolisasi. Combitube esofageal trakea kemudian dilepaskan dan pasien diintubasi dengan laringoskopi direk.

Sejarah combitube esofageal trakea. Combitube esofageal trakea pertama kali dikembangkan dari konsep jalan napas obturator esofageal (ESO), yang diperkenalkan mulai tahun 1968. ESO terdiri dari tabung seperti trakea, dengan panjang 34 cm, disertai dengan balon yang dapat

30

dikembangkempiskan, pada ujungnya. Tabung ini dimasukkan secara buta-butaan ke dalam esofagus supaya balonnya berada pada tngkat ynag lebih tinggi dan berada di karina trakea. Enam belas lubang terhubung dengan lumen sentral dan diletakkan sedemikian rupa di dalam hipofaring pada saat dimasukkan dengan kedalaman yang sesuai. Sebuah sungkup muka berada pada ujung proksimalnya yang digunakan untuk  menutupi jalan napas. Ventilasi tercapai dengan cara memberikan tekanan positif  pada ujung proksimal yang terbuka, dimana akan masuk melalui sungkup muka. Akan tetapi, masalah/ komplikasi yang signifikan pada saat ESO digunakan untuk  praktek rutin. ESO yang baru kemudian dikembangkan oleh Dr. Michael Frass, seorang dokter ahli critical care di Vienna, Austria, pada tahun 1986. sungkup muka pada ESO kemudian diganti dengan balon orofaring, sehingga menutupi jalan napas atas dan menempelkan alat ini pada palatum durum.  Sama seperti ESO, lubang pada hipofaring dapat dilalui oleh udara sampai ke arah yang dekat dengan laring. Lubang kedua, berada ditengah-tengah mulai dari proksimal sampai distal, tanpa adanya perforasi diganti dengan tabung esofageal yang buta untuk ESO. Dimana pada ESO, balon  pada  ujung   tabung  menutupi  esofagus.   Desain  ini  dinamakan  Tracheal Esophageal Combitube, yang fungsinya pada saat dimasukkan ke esofagus (ventilasi tercapai melalui lubnag trakea, melalui lubang distal). Dalam kasus manapun, balon di bagian proksimal akan menutup jalan masuk udara peroral maupun per nasal, dan balon   pada   tabung   trakea   distal   mengisolasi   sistem   respirasi   dari   sistem gastrointestinal. Alat ini memiliki dua ukuran: ukuran 41Fr digunakan untuk orang dewasa besar ( > 5,5 kaki) dan ukuran 37Fr untuk orang dewasa yang tingginya 4 sampai 6 kaki. Meskipun alat ini hanya dapat digunakan satu kali, penggunaan combitube yang diproses dan digunakan ulang telah banyak dilaporkan.

Penggunaan combitube esofageal trakeal

31

Combitube esofageal trakea ini dimasukkan secara buta. Operator akan mengangkat rahang bawah dan lidah ke arah anterior dengan satu tangan, dan combitube esofageal trakeal dimasukkan ke arah bawah, kemudian digerakkan caudad-curved   sampai   mencapai   kedalaman   proksimal   yang   sesuai   dengan indikatornya (dua lingkaran hitam yang dicetak pada tabung berlumen ganda) berada di gigi. Balon orofaringeal kemudian dikembangkan dengan 100 mL udara melalui balon biru sebagai indikatornya (85 mL untuk ukuran dewasa) sedangkan balon distalnya dikembungkan dengan 5 sampai 15 mL udara (melalui balon berwarna putih sebagai indikator). Ambu bag atau sirkuit anestesia dipasangkan pada ujung proksimal lumen esofagus (yang terbuat dari polivinil klorida yang berwarna biru), dan   ventilasinya   dipastikan   melalui   auskultasi atau   cara   lainnya.  Karena 90% peletakkan combitube esofageal trakea pada posisi esofagus, ventilasi yang terjadi melalui lubang pada hipofaringeal. Jika tidak ada suara napas melalui auskultasi dan/atau didapatkan inflasi gaster, combitube esofageal trakea mungkin terletak di trakea. Tanpa melakukan reposisi, ventilasinya diubahh kearah ujung distal lumen trakea   (polivinil   klorida   yang   berwarna   putih).   Jika   manuver   apapun   tidak  meningkatkan ventilasi, alat ini kemungkinan besar berada di esofagus, namun terlalu masuk ke dalam, dengan balon orofaringeal menyumbat jalan napas. Apabila terjadi hal seperti ini, balon harus dikempeskan, dan alatnya ditarik keluar kira-kira 2 cm, dan ventilasinya diulang. Keuntungan dari combitube esofageal trakea meliputi pengendalian jalan napas yang cepat, perlindungan jalan napas dari regurgitasi, kemudahan penggunaan bahkan oleh operator yang belum berpengalaman, tidak membutuhkan syarat laring yang terlihat, dan mampu menjaga leher dalam posisi yang netral, melalui gerakan tulang  belakang  yang   mungkin  lebih  luas  daripada   LMA,  LMA-fastrach,  dan fiberskop   fleksibel.   Hal   ini   telah   ditunjukkan   berguna   dalam   perdarahan gastrointestinal yang banyak atau muntah, dan dapat berfungsi sebagai alat induksi cepat apabila cara lain gagal atau pada kesulitan intubasi yang tidak diantisipasi

32

sebelumya.   Alat   ini   juga   berguna   pada   orang   yang   obese   morbid,   dalam bronkospasme akut, selama resusitasi kardiopulmoner, dan untuk ventilasi yang memanjang setelah penyelamatan jalan napas. Beberapa seri telah menunjukkan keefektifan combitube esofageal trakea dalam penanganan jalan napas pra rumah sakit.   Urtubia   et   al   telah   menggunakan   combitube   esofageal   trakea   untuk  pembedahan elektif dengan angka keberhasilan yang tinggi dan angka komplikasi yang rendah. Teknik pertukaran combitube esofageal trakea (setelah stabilisasi pasien) untuk endotrakeal tube pun telah dijelaskan. Kontraindikasi penggunaan combitube esofageal trakea meliputi obstruksi esofagus atau abnormalitas lainnya, tertelan agen kaustik, adanya benda asing atau massa di jalan napas bawah, tinggi badan yang kurang dari 4 kaki, dan adnaya refleks cegukan yang intak. Karena combitube esofageal trakea berbahan dasar lateks, alat ini tidak boleh digunakan pada pasien yang alergi dengan bahan lateks. Komplikasi  yang berkaitan  dnegan  combitube esofageal trakea meliputi laserasi sinus piriformis dan dinding esofagus menyebabkan emfisema subkutan, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, dan ruptur esofagus. Alat yang mirip dengan esophageal tracheal combitube telah tersedia pada banyak tempat di dunia sejak 2003. Easy Tube (EzT) dibagikan dalam dua ukuran, 41ch untuk pasien dengan tinggi diatas 130 cm dan 28ch untuk pasien 90-130 cm. Tidak seperti combitube, lumen distal Ezt dirancang menyerupai ETT (termasuk  Murphy eye). Apertura faring dirancang memudahkan pasase fiberskop (atau kateter  pengisap). EzT dirancang untuk anestetik rutin demikian juga emergensi dan situasi tidak dapat diintubasi/tidak apat diventilasi. Kontraindikasi terhadap penggunaan EzT yaitu   identik   terhadap   combitube.   Walaupun   dapat   dimasukkan   secara   blind, dirancang untukdigunakan dengan laringoskopi (lebih seperti ETT standar). Bebas lateks, tidak seperti Combitube.

33

Kasus 4: Gagal Induksi Urutan Cepat dan LMA Seorang laki-laki umur 39 tahun datang untuk uvulofaringopalatoplasty elektif. Tidak  terdapat riwayat operasi. Jarak incisisor 5 cm, tyromental distance 7 cm, dan penampakan orofaringeal klas 2 Samson-Young. Tidak ada limitasi fleksi dan ekstensi kepala dan leher. Terdapat 15 kali sleep apne tiap jam. Terdapat riwayat refluks gastroesofageal yang signifikan, dan induksi urutan cepat direncanakan. Setelah   pemberian   pentotal,   succinilkolin,   dan   tekanan   p ada   cricoid   (sellick  Manuver), laringoskopi langsung dengan bilah laringoskop macintosh nomor 3 memperlihatkan   epiglotis   besar   yang   menutupi   pandangan   lipatan   pita   suara. Hiperplasia signifikan pangkal lidah, yang mencegah penggeseran penuh. Manuver  BURP tidak memperbaiki pandangan. Bilah Macintosh 4 dan Miller 3 digunakan dan tidak memperbaiki pandangan. Saturasi oksigen, 100% sebelum induksi, jadi 92%, dan ventilasi facemask dilakukan dengan Sellick Manuver.  Didapatkan sumbatan penuh, walaupun chin and/or jaw lift, ventilasi dua orang, dan dan pengurangan derajat tekanan cricoid. Saturasi oksigen turun hingga 85% dan LMA no 5 (yang sudah disiapkan sebelum induksi anestesi) dimasukkan dengan tehnik seperti yang dijelaskan oleh penemu. Selanjutnya, didaptkan jalan nafas yang bebas, dan tekanan Sellick tetap dilakukan. Dosis kedua pentotal diberikan, dan pasien diintubasi dengan pasase blind ETT no 7 via LMA. LMA kemudian dicabut menggunakan kateter  penukar jalan nafas Cook sebagai mandren dan dilakukan pembedahan. LMA pada gagal jalan nafas . Satu keuntungan yang jelas dari LMA yaitu

pada gagal jalan nafas. Terdapat banyak laporan (dan tidak dilaporkan) kasus gagal intubasi dan kegagalan diventilasi dengan facemask dimana jalan nafas diamankan dengan LMA. Parmet dkk memperkirakan 1:800.000 pasien gagaal jalan nafas tidak  dapat   ditangani   denganLMA,   memberikan   peningkatan   80   kali   pada   margin keamanan melebihi 1:10.000 pasien   yang tidak dapat diventilasi dengan mask atau diintubasi dengan cara tradisional. Literatur menjelaskan penggunaan LMA pada manajemen jalan nafas sulit elektif pada awake dan tidak sadar, pada situasi yang

34

diantisipasi dan tidak, pada trauma tulang servikal, dan pada sindroma dismorfik  pediatrik. Karakteristik LMA yang mendasari keunggulannya sebagai alat pada jalan nafas   sulit   yaitu   baik   ditoleransi,   mensimulasikan   distensi   alamiah   jaringan hipofaringeal oleh makanan, dan insersinya mengikuti jalur intrinsik, tanpa distorsi jaringan (seperti pada laringoskop), dimamana tidak mungkin pada pasien. Akhirnya merupakan tehnik blind yang tidak dihalangi oleh darah, sekresi, debris dan edema dari percobaan laringoskop sebelumnya. Karena kemudahan insersi LMA tidak  tergantung pada anatomi yang dapat dinilai pada pameriksaan fisik rutin, penilaian jalan nafas khusus tidak sesuai enerapannya.   Kerugian terbesar dari LMA yaiyu ketiadan perlindungan mekanik dari regurgitasi dan aspirasi. Tekanan crycoid efektif  pada LMA. Jika tersedia, LMA Fastrack menjadi alat ideal pada skenario kasus.

Kasus 5: Deviasi Algoritma Jalan Nafas Sulit Tiga belas jam setelah dimasukkan ke ICU, seorang wanita umur 76 thun yang bertahan terhadap trauma wajah, kepala, dan leher pada kecelakaan kendaraan bermotor diamati menurun secara progresif tingkat kesadaaran dan usaha nafasnya. Pada pemeriksaan, terdapat jarak incisisor dan tyromental distal yang cukkup. Pemampakan orofaringeal dan jarak gerakan leher dan kepala tidak dapat dinilai. Ketidakmampuan menilai secara penuh jalan nafas dengan kemungkinan mudah diintubasi,  prosedur  awake  dipilih.   Peralatan  fiberoptik  tidak  dipertimbangkan berguna karena terdapat darah sgar dan klotting di dalam mulut karena kelanjutan epistaksis. Tehnik jalan nafas lain yang memerlukan persiapan signifikan pasien tidak  dipertimbangkan karena perkembangan cepat dari kegagalan respirasi pasien. Sebagai tambahan,   terdapatnya   darah   segar   di   dalam   rongga   mulut   dan   faring   akan menghalangi   pengeringan   dan   analgesia   yang   adkuat.   Intubasi   nasal   blind dikontraindikasikan  berdasarkan trauma fasial yang jelas dan resiko kerusakan palatum cribiformis.  Peralatan intubasi retrograd atau trakeal esofageal combitube tidak tersedia segera. Tersedia penuntun intubasi mandren, tetapi tidak ada klinisi

35

yang   berpengalaman   dengan   tehnik   ini.   Walaupun   perubahan   status   mental merefleksikan   suatu   proses   intrakranial   (mis,   hipertensi   intrakranial),   resiko kehlangan jalan nafas dipikrkan hazard klinis primer. Laringoskopi langsung awake dicoba dengan manual satu garis stabilisasi leher. Setelah pembersihan darah segar  dari   faring   dengan   Yankuer   kateter   pengisap,   penampakan   laring   derajat   3 didapatkan, tetapi karena hambatan pasien (gigitan pada laringoskop dan bergerak), intubasi trakea tidak tercapai. Keputusan untuk melalkukan induksi urutan cepat dan intubasi,   dengan   persiapan   untuk   melakukan   trakeostomi.   Setelah   persiapan pembedahan leher dan preoksigenasi, succynilkolin iv dan etomidate diberikan, laringoskopi langsung dilakukan, alring mudah terlihat dan trakea diintubasi.

Relaksan  Otot  dan  Laringoskopi  Langsung .  Pada  kasus  yang   digambarkan

sebelumnya, penggunaan plumpuh otot secara bermakna memperbaiki penampakan laring. Pada studi terbaru, penggunaan pelumpuh otot selama laringoskopi langsung meningkatkan angka keberhasilan intubasi dan dihubungkan dengan insiden trauma jalan nafas, aspirasi, bahkan kematian yang lebih sedikit. Kondisi intubasi dengan atau tanpa pelimpuh otot telah diteliti pada beberap trial well-control karena kaondisi intubasi yang superior dicapai dengan pelumpuh otot telah melemahkan inclusi kelompok   kontrol.   Efek   kerja   relaksasi   otot   yang   memperbaiki   penglihata laringoskopi termasuk membuat relaksasi sempurna dan pembukaan TMJ, gerakan anterior epiglotis,  dan pelebaran  vestila laring dan sinus laringeal.  Tambahan, penemuan bahwa stimulasi laringoskop terhadap otot faring menyebabkan lumen jalan nafas atas menjadi kecil diatasi dengan penggunaan pelemas otot. Meninggalkan Algoritma . Situasi yang digambarkan pada kasus 5 tidak 

biasa pada induksi urutan cepat dicoba karena situasi klinis telah menyimpang dari ASA DAA  karena perkembangan alamiah jalan nafas. Pada kasus ini, sifat pelumpuh otot, yang mungkin dikontraindikasikan pada pasien susah diintubasi, menyebabkan penampakan penuh laring. Mengetahui bahwa kegagalan intubasi pada kasus ini akan

36

berakibat   kemungkinan   kehilanagan   jalan   nafas,   klinisi   dipersiapkan   untuk  crycotirotomi. Walaupun ASA DAA merupakan alat yang bernilai pada proses pendekatan jalan nafas sulit, klinisi harus selalu dipersiapkan untuk kasus yang tidak  sesusi dengan rencana. Seperti yang dinyatakan diawal, kemampuan adaptasi pada perubahan cepat situasi klinis penting untuk keberhasilan manejemen jalan nafas. Juga ketertarikan pada kasus ini yaitu ketersediaan mandren yang bercahaya untuk  digunakan skenario jalan nafas sulit yang sama. Walaupun alat ini telah berjasa pada kasus yang baru-baru ini, tidak ada klinisi yang terbiasa dengan pengoperasiannya. Suatu situasi kritis tidak membiarkan untuk mencoba tehnologi yang tidak biasa.

Alat-alat lainnya Suatu peningkata jumlah alat-alat manajemen jalan nafas tersedia secara komersial. Walaupun  cakupan encyclopedia alat-alat ini diluar skop dari bab ini, review peralatan yang sudah biaasa akan dibicarakan.

Lighted Stylets (Mandren Bercahaya) Alat ini mendasarkan pada pencahayaan pada jalan nafas. Sumber cahaya diarahkan trakea akan menghasilkan  terang jaringan diatas laring dan trakea. Cahaya yang samaditempatkan dalam esophagus akan menyebabkan cahay difus atau tidak ada. Sejumlah alat telah tersedia, termasuk disposable, disposable sebagian dan dapat digunakan ulang secara penuh. Walaupun terdapat banyak laporan keberhasilan intubasi menggunakan alat-alat ini, beberapa masalah umum telah dicatat: Secara umum, cahaya ok harus diburamkan untuk menampilkan sinar sekeliling yang terbaik;   ujung   mandren   berhasil   ditempatkan   di   dalam   trakea,   tetapi   tidak  mengarahkan ke anterior, menyebabkan penilaian false-negatif; sering susah menarik  mandren semirigid dari ETT setelah intubasi.

Bougie Jalan Nafas

37

Menghadapi suatu serial solid dan sempit, mandren semimalleabel dapat secara blind dimanipulasi ke dalam trakea. Sebuah ETT kemudian dimasuki bougie dan ke dalam trakea.   Bougie   ini   biasanya   murah   dan   sangat   portable.   Eschmann   mandren dikenalkan tahun 1949. Panjang 60 cm, bsar 15, dan 40 derajat 3,5 cm dari ujung disatal. Terbuat dari dasar polyester yang maleabel. Bisa sangat membantu saat laring tidak dapat dilihat dengan laringoskopi. Mandren (dikenal juga sebagai gum elastic bougie) dapat dimanipulasi di bawah epiglottis, segmen sudutnya diarahkan ke anterior menuju laring. Sekali memasuki laring dan trakea, suatu rasa clicking timbul saat  ujungnya  melewati   struktur  kartilago.  Alat  yang   sama,  Frova  Intubating Introducer merupakan alat disposable, dengan pilihan mandren kaku dan lubang sempit. Lumen internal dapat untuk insuflasi oksigen, deteksi karbon dioksida, dan penggunaan balon yang terisi sendiri untuk mendeteksi penempatan ke esophagus.

Prosedur Invasif Minimal Transtrakeal Saat akses ke jalan nafas dari mulut atau hidung gagal atau tidak ada (mis, trauma maksillofasial, faringeal, atau laryngeal, patologi atau deformitas), akses emergensi via trakea ekstrathorakal merupakan jalan yang mungkin untuk jalan nafas. Klinisi harus familiar dengan tehnik oksigenasi dan ventilasi alternative ini. Keputusan untuk  melakukan prosedur invasive dapat sulit, dan kebanyakan klinisi akan terganggu pada potensi resiko terhadap pasien. Satu yang harus dipertimbangkan untuk menjadi fasih dengan paling tidak satu dari tehnik ini pada situasi elektif (seperti aspirasi trantrakeal untuk analgesia jalan nafas atau intubasi retrograde elektif atau pertimbangkan contohnya bantuan suatu bedah trakeostomi kolega). Walaupun trakeostomi dan crycotiroidotomi   diluar   cakupan   dari   bab   ini,   tehnik   perkutaneus   akan dipertimbangkan. Cricotiroidotomi, cricotyrotomi, coniotomi dan minitrakeostomi sama untuk  mengamankan jalan udara melalui cricotyroid membrane. Struktur nantomi dan yang meliputinya sudah dibicarakan sebelumnya di bab ini. Walaupun cricotyrotomi

38

merupakan prosedur pilihan pada situsi emergensi, dapat juga digunakan pada situasi elektif saat terdapat akses yang terbatas terhadap trakea (mis, kiposkoliosi servikal berat). Cricotyrotomi dikontraindikasikan pada neonatus dan anak dibawah umur 6 tahun, dan pada pasien dengan fraktur laring.

Jet Ventilasi Transtrakeal Perkutaneus Jet ventilasi transtrakeal perkutaneus (JVTP), sebagai bentuk dari cricotyroidotomi, paling familiar bagi anesthesiologist. ASA DAA mendaftarkan JVTP sebagai pilihan pada situasi tidak dapat diventilasi mask/tidak apat diintubasi. JVTP merupakan cara mudah dan aman untuk mempertahankan hidup pasien pada situasi kritis. Sebuah kateter iv no 12, 14, atau 16 dihubungkan ke syringe kosong atau sebagian terisi cairan (garam atau anestetik local) yang 5 ml atau lebih besar dapat digunakan untuk  memasuki jalan nafas. Pasien diposisikan supine, dengan kepala pada garis tengah, atau diekstensi terhadap leher dan thoraks (jika tidak dikontraindikasikan oleh situasi klinis). Setelah persiapan aseptic, anestetik local disuntikkan di atas membrane cricoid (jika pasien bangun dan waktu mengijinkan). Klinisi tangan kanan berdiri pada sisi kanan pasien menghadap kepala.  Klinisi dapat menggunakan tangannya yang tidak dominant untuk menstabilkan laring. Jarum kateter diteruskan pada sudut kanan pada bidang datar pada kaudal ketiiga membrane. Dari saat penusukan harus dilakukan aspirasi yang konstan pada syringe. Bebas aspirasi udara menunjukkan masuknya ke dalam trakea. Kecuali terdapat cairan paru yang signifikan (mis, darah, isi aspirasi lambung, atau air dari tenggelam), aspirasi udara trakea harus dapat dikendalikan.   Rangkaian   kateter-jarum   harus   diteruskan   sedikit-sedikit,   dan selanjutnya   kateter   dilanjutkan   sepenuhnya   ke   jalan   nafas   secara   sendiri. Walaupuntehnik ini telah digambarkan dengan angiokateter biasa,  tersedia alat yang dibuat anti kinking dan dengan port asesoris. Sekali kateter telah berhasil ditempatkan pada jalan nafas, dihubungkan sumber oksigen. Klinisi memiliki pilihan dalam hal ini. Jika tersedia system tekanan

39

tinggi, sumber oksigen yang terdapat meterannya dan dapat disesuaikan dengan katup yang dikontrol tangan dan konektor Luer-lock 25-30 psi oksigen (suplai oksigen sentral atau regulator silinder) dapat dialirkan secara langsung melalui kateter, dengan insuflasi 1-1,5 detik dengan jumlah 12 kali/menit. Jika kateter no 16 telah ditempatkan, system akan mengalirkan volume tidal 400-700 ml. Siatem tekanan rendah tidak dapat mengalirkan cukup aliran untuk mengembangkan dada secara adekuat untuk oksigenasi dan ventilasi (mis, ambu bag: 6 psi, gas outlet yang umum: 20 psi). Tekanan rendah aliran oksigen dapat diunakan untuk TTJV. Sistem ini mampu mengalirkan secara singkat (0,5 detik) 30 psi tekanan aliran, yang secara cepat menurun secara cepat menjadi 5 psi atau kurang. Jika sumber oksigen ini digunakan rasio I:E =1:1 dengan frekuensi 30-60 nafas/menit harus digunakan untuk  menjamin tekanan aliran yang adekuat. Jet Ventilator Muallem mengotomatisasikan siklus pernafasan selama jet ventlasi. Alat ini dikembangkan terutama untuk penggunaan selama bronkoskopi tetapi dapat dilakukan untuk TTJV. Sistem   cricotyroidotomi   perkutaneus   khusus   telah   dikembangkan   yang mempermudah tehnik ini. Alat ini umumnya menyediakan akses lubang yang besar  yang adekuat untuk oksigenasi dan ventilasi dengan system tekanan rendah. Set kateter   cricotyroidotomi   emegensi   Melker   menggunakan   Seldinger-kateter   atas kawat-tehnik yang familiar pada kebanyakan praktisi anesthesia. Setnya terdiri dari variasi ukuran kanula (3,5 , 4, dan 6 mm diameter internal berbalon dan tidak  berbalon).   Persiapan   dan   penempatan   pasien   sama   seperti   dengan   jarum cricotyroidotomi. Incisi vertical 1-1,5 cm kulit dibuat diatas 1/3 bawah membrane cricotyroid. Ke kaudal 45 derajat, tusukan perkutaneus jaringan subkutaneus dan membrane cricotyroid dibuat dengan set jarum-kateter no 18 dan syringe. Setelah udara diaspirasi, kateter dimasukkan ke dalam trakea. Kawat penuntun dimasukan melalui kateter dan ke dalam trakea. Kateter ditarik  dan kanula trakea,  yang

40

dilengkapi dengan dilator dimasukkan melalui kawat. Dilator dimasukkan melalui membrane menggunakan tekanan yang tetap. Hambatan yang signifikan terhadap pendorongan mengindikasikan incise kulit perlu diperluas. Sekali dilator kanula telah dimasukkan secara penuh, dilator dan kawat ditarik. Ujung adapter sirkuit 15 mm kanula kemudian dihubungkan ke ambubag atau sirkuit anesthesia. Sistem   perkutaneus   lain   termasuk   Nu-Trake   dan   QuickTrach   kateter  transtrakeal. Tehnk tusukan tanpa jarum di luar pembahasan sekarang.

KESIMPULAN Bagian   dari monitoring,  manajemen   rutin jalan  nafas   pasien  merupakan   tugas anesthesiologist paling umum-bahkan selama pemberian anesthesia regional, jalan nafas harus dimonitor dan dibantu. Sayangnya, tugas rutin sering jadi tugas yang diterlantarkan dalam hal perhatian yang merupakan hal yang diusahakan setiap saat. Tetapi konsekuensi kehilangan jalan nafas yaitu bencana dimana klinisi tidak akan pernah mengusahakan pendekatan yang buruk. Walaupun   ASA’   Task   Force   pada   jalan   nafas   sulit   telah   memberkan komunitas kedokteran alat yang sangat bernilai dalam pendekatan terhadap pasien dengan jalan nafas sulit, algoritma Task Force harus dilihat hanya sebagai titik awal. Penilaian, pengalaman, situasi klinis, dan sumber yang ada seluruhnya mempengaruhi ketepatan jalur yang dipilih, atau keluar dari algoritma. Klinisi tidak butuh jadi ahli untuk seluruh peralatan dan tehnik yang tersedia sekaran ini. Namun rangkaian luas pendekatan harus dikuasai, sehingga kegagalan dari satu tehnik tidak menjadikan penghalang kebehasilan. Hampir sama, komunitas pembuat alat-alat kedokteran, dan klinisi yang pandangan ke depan yang menyediakannya dengan konsep produk manajemen jalan nafas, telah menyalurkan alat-alat yang bermacam-macam. Banyak konsep, dan masing-masing memiliki pendukung dan penela. Tidak aa stupun alat yang superior  diatas yang lainnya bila dipertimbangkan tersendiri. Sehingga klinisi dan sunbernya

41