DIC (Disemminated Intravascular Coagulation)
A. DEFI DEFINI NISI SI DIC DIC Disemminated Intavascular Coagulation (DIC) (DIC) atau Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) adalah aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis secara berlebihan dan terjadi pada waktu yang bersamaan. KID ini merupakan suatu gejala dan bukan merupakan penyakit tersendiri.
B. ETIOLO ETIOLOGI GI Dan Dan FAKTO FAKTOR R RESIK RESIKO O DIC DIC Berikut ini adalah kondisi klinik yang dapat menyebabkan terjadinya KID : 1. Sepsis 2. Trau Trauma ma,, meli melipu puti ti : -
Cider idera a jarin aring gan bera erat
-
Cidera kepala
-
Emboli lemak
-
Penyakit hati akut
-
Luka bakar
3. Kank Kanker er,, mel melip iput utii : -
Myel Myelop opro roli life fera rati tive ve diso disord rder er
-
Tumor padat
4. Komplik Komplikasi asi obstetr obstetrik, ik, meliputi meliputi : -
Embo mboli caira airan n amn amnion ion
-
Abrup ruptio tion plac placen enttae
-
Kema Kemati tian an jan janin in in intratra-ut uter erin in
-
Abortus
-
Septik
-
Solucio plasenta
-
Pen Pendara darah han obst obstet etri rik k mas masif if
-
Terting Tertinggaln galnya ya janin janin yang yang sudah sudah meningg meninggal al dalam dalam tubuh tubuh ib ibu u
5. Kelainan Kelainan pembulu pembuluh h darah, darah, meliput meliputii : -
Giant Hemangioma
-
Aneurysma Aorta
6. Hemat Hematolo ologi, gi, melipu meliputi ti : -
Reaksi tranfusi
-
Hemolisis berat
-
Leukimia
7. Infe Infeks ksi, i, mel melip iput utii : -
Septikemia
-
Gram negative
-
Gram positif
-
Virus HIV
-
Hepatitis
-
Dengue
-
Parasit Malaria
8. Reaks Reaksii terha terhada dap p toks toksin in 9. Kelainan Kelainan Imunolo Imunologik, gik, meliput meliputii : -
Reak Reaks si aler alergi gi yan yang bera beratt
-
Reak Reaksi si hemo hemoli liti tik k pad pada a tra trans nsfu fuse se
-
Reje Rejeks ksii pada pada tran trans splan plantt
C. PROGNOS PROGNOSA A Dan PREVA PREVALEN LENSI SI KASUS KASUS DIC DIC Koagulapati intravaskulet diseminata jarang terjadi pada cedera kord spinal terbatas, bila dibandingkan dengan cedera kepala berat. Namun pasien paralisis mempunyai risiko besar atas terjadinya thrombosis vena dalam dan emboli paru-paru.
D. PATOF PATOFIS ISIO IOLO LOGI GI DIC DIC Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) ditandai dengan proses aktivasi dari system koagulasi yang menyeluruh yang menyebabkan pembentukan fibrin di dalam pembuluh darah sehingga terjadi oklusi trombotik di dalam pembuluh darah berukuran sedang dan kecil. Proses tersebut menjadikan aliran aliran darah darah tergang terganggu gu sehingg sehingga a terjadi terjadi kerusaka kerusakan n pada banyak banyak organ organ tubuh. Pada saat yang bersamaan, terjadi pemakaian trombosit dan protein dari faktor-faktor pembekuan sehingga terjadi perdarahan.
Sebelum dikenal istilah KID, dahulu dikenal istilah-istilah lain yang diberikan sesuai dengan patofisiologinya: -
Coag Coagul ulat atio ion n con consu sum mptio ption n
-
Hyperfibrinosis
-
Defibrinasi
-
Thro Thromb mboh ohae aemo mora ragh ghic ic Synd Syndro rome me
Pada pasien dengan KID, terjadi pembentukan fibrin oleh trombin yang diaktivasi oleh faktor jaringan. Faktor jaringan, berupa sel mononuklir dan sel endotel yang teraktivasi, mengaktivasi faktor VII. Kompleks antara faktor jaringan dan faktor VII yang yang teraktivasi teraktivasi tersebut akan akan mengaktivasi mengaktivasi faktor faktor X baik secara langsung maupun tidak langsung dengan cara mengaktivasi faktor IX dan VIII. Faktor X yang teraktivasi bersama dengan faktor V akan mengubah protrombin menjadi trombin. Di saat yang bersamaan terjadi konsum konsumsi si faktor faktor antikoa antikoagula gulan n seperti seperti antitrom antitrombin bin III, III, protein protein C dan jalur jalur pengh penghamb ambatat-fak faktor tor ters terseb ebut ut..
jarin jaringa gan, n,
Pemb Pemben entu tuka kan n
menga mengakib kibatk atkan an
Fibr Fibrin in yang yang terj terjad adii
kuran kurangn gnya ya tida tidak k
fakto faktorr-fak fakto torr
diim diimba bang ngii
deng dengan an
penghan penghancura curan n fibrin fibrin yang yang adekuat, adekuat, karena karena sistem sistem fibrinol fibrinolisis isis endogen endogen (plasmi (plasmin) n) tertekan tertekan oleh pengham penghambat bat-ak -aktiva tivasi si plasmino plasminogen gen tipe 1 yang kadarnya tinggi di dalam plasma menghambat pembentukan plasmin dari plasmino plasminogen. gen. Kombin Kombinasi asi antara antara meningk meningkatn atnya ya pemben pembentuk tukan an fibrin fibrin dan tidak adekuatnya penghancuran fibrin menyebabkan terjadinya trombosis intravaskular yang menyeluruh.
E. MANI MANIFE FESTA STASI SI KLINI KLINIS S DIC DIC Terdapat keadaan yang bertentangan, bertentangan, yaitu thrombosis thrombosis dan pendarahan pendarahan bersama-sama. Pendarahan lebih umum terjadi daripada thrombosis, tetapi thrombo thrombosis sis dapat dapat mendom mendominas inasii bila koagulas koagulasii lebih teraktiv teraktivasi asi daripada daripada fibrinolisis. fibrinolisis. Pendarahan dapat terjadi dimana saja. Perhatikan terutama bila terjadi pendarahan spontan dan hematoma pada luka atau pengambilan darah vena. Trombosis umumnya ditandai dengan iskemia jari-jari tangan dan gangrene gangrene,, mungkin mungkin pula nekrosis nekrosis korteks renal dan infark infark adrenal adrenal hemor hemorag agik. ik. Secara Secara sekun sekunde derr dapat dapat mengak mengakib ibat atkan kan anemi anemia a hemoli hemolitik tik mikroangiopati.
Tanda-tanda Tanda-tanda yang dapat dilihat pada penderita KID yang disertai dengan perdarah perdarahan an misalnya misalnya:: petekie, petekie, ekimosi ekimosis, s, hematuri hematuria, a, melena, melena, epistaks epistaksis, is, hemopti hemoptisis, sis, perdarah perdarahan an gusi, gusi, penuru penurunan nan kesadar kesadaran an hingga hingga terjadi terjadi koma koma yang disebabkan oleh perdarahan otak. Sementara tanda-tanda yang dapat dilihat pada trombosis mikrovaskular adalah gangguan aliran darah yang mengakibatkan terjadi iskemia pada organ dan berakibat pada kegagalan fungsi organ tersebut, seperti: gagal ginjal akut, gagal nafas akut, iskemia fokal, gangren pada kulit.
F. KOMP KOMPLI LIKA KASI SI DI DIC -
Syok/hipoperfusi
-
Nekro ekros sis tu tubular akut kut
-
Edema pulmoner
-
Gagal g giinjal k krronis
-
Konvulsi
-
Koma
-
Gagal agal syst system em orga organ n besa besarr
-
Tro Trombos bosis ven vena dalam alam
-
KID fulminan
G. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DIAGNOSTIK PADA KASUS DIC Diag Diagno nosi sis s
KID KID
tida tidak k
dap dapat dite ditega gaka kan n
hanya anya berd berdas asar arka kan n
satu satu tes tes
laboratorium, karena itu biasanya digunakan beberapa hasil pemeriksaan laborato laboratoriu rium m yang dilakuk dilakukan an berdasar berdasarkan kan kondisi kondisi klinik klinik pasien pasien.. Dalam Dalam praktik klinik diagnosis KID dapat ditentukan atas dasar temuan sebagai berikut: 1. Adanya Adanya penyakit penyakit yang yang mendas mendasari ari terjad terjadinya inya KID. KID. 2.
Pemeriks Pemeriksaan aan trombo trombosit sit kurang kurang dari dari 100.000/ 100.000/mm3 mm3..
3.
Pemanjan Pemanjangan gan waktu waktu pembe pembekua kuan n (PT,aPTT (PT,aPTT). ).
4. Ad Adan anya ya hasi hasill degr degrad adas asii fibri fibrin n di dala dalam m plas plasma ma (dit (ditan anda daii deng dengan an peningkatan Ddimer). 5. Rendahnya Rendahnya kadar kadar penghamb penghambat at koagulasi koagulasi (Antitrombin (Antitrombin III)
Rendahnya Rendahnya trombosit pada KID menandakan adanya aktivasi trombin yang terinduksi dan penggunaan trombosit. Memanjangnya waktu pembekuan menandakan menurunnya jumlah faktor pembekuan yang tersedia seperti vitamin K. Pemeriksaan kadar penghambat pembekuan (AT III atau protein C) berguna untuk memberikan informasi prognostik.
Pemeriksaan hasil degradasi fibrin seperti Ddimer, akan membantu untuk memb membed edak akan an KID KID deng dengan an kond kondis isii lain lain yang yang memi memili liki ki geja gejala la seru serupa pa,, pemanjan pemanjangan gan waktu waktu pembeku pembekuan an dan turunny turunnya a trombos trombosit, it, seperti seperti pada penyakit hati kronik.
Kriteria Kriteria minimal minimal untuk untuk diagnos diagnosis is DIC adalah adalah didapatk didapatkan an keadaan keadaan atau gamb gambar aran an klin klinik ik yang yang dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n DIC DIC deng dengan an mani manife fest stas asii perdarahan, perdarahan, tromboemboli atau keduanya, disertai dengan pemeriksaan laboratorium trombositopenia dan gambaran eritrosit sel Burr atau D-dimer positif. positif. Bilamana Bilamana fasilita fasilitas s laborato laboratoriu rium m memungk memungkink inkan an dapat dapat digunak digunakan an criteria menurut Bick atau berdasarkan skor DIC dari ISTH 2001.
1. Kriter Kriteria ia Labora Laborato toriu rium m DIC menuru menurutt KonN KonNas as Tata Tata laksan laksana a DIC DIC pada pada sepsis 2001 -
Hitun Hitung g tromb trombos osit it:: tromb trombos osit itop open enii pada pada 98% 98% DIC DIC
-
PT : mem meman anja jang ng pada pada 50 50-7 -70% 0% DIC DIC
-
aPTT : memanja memanjang ng pada 50-60% 50-60% DIC 4. 4. Masa Masa Tromb Trombin in : memanja memanjang ng
-
Fibrinogen
-
sFM (soluble fibrin monomer )
-
D-dimer : meningkat
-
FDP : meningkat
-
Anti An tittrom rombin : men menu urun run
2. Kriteria Kriteria Laborato Laboratoriu rium m DIC menu menurut rut Bick Bick -
Akti Aktiva vasi si prok proko oagua aguala lan n: PF1 PF1+2 +2,, TAT TAT,, Ddi Ddim mer, er, fib fibri rin nopep opepti tide de
-
Aktiv ktiva asi fibri ibrin noliti litik: k: D-d D-dimer imer,, FDP FDP,, p pla las smin min, PA PAP
-
Kons onsumsi inh inhibit ibito or: AT III, II, TA TAT, PA PAP, P, Pro Protein tein C & S
-
Kerus erusak akan an/k /keg egag agal alan an orga organ: n: LDH, DH, krea kreati tini nin, n, pH, pH, pO2 pO2
Sistem Skor DIC (ISTH 2001)
1. Penilaian Penilaian risik risiko: o: apakah apakah terdap terdapat at penyeba penyebab b DIC? ( jika jika tidak tidak ada, penilaian tidak dilanjutka dilanjutkan n) 2. Uji Uji Koa Koagu gula lasi si (trombosit, PT, D-dimer, fibrinogen) 3. Skor: -
Trom rombosit: > 10 10000 0000 = 0 , 50000-1 0-100000 000 = 1 , <5 <50 0000 000 = 2
-
D-dimer: < 500 = 0 , 500-1000 = 1 , >10000=2
-
PT meman emanjjang ang: <3 detik etik = 0 , 4-6 det detiik = 1 , >6 deti etik = 2
-
Fibrin rinogen: <100mg/dl = 1 , >100 mg/dl = 0
4. Jumla umlah h skor skor::
-
≥ 5 : sesuai DIC : skor diulang setiap hari
-
< 5 : sugestif DIC : skor diulang dalam 1-2 ha hari
H. PE PENAT NATAL ALAK AKSA SAAN AN DIC DIC Penata Penatalak lakas asan anaan aan KID KID yang yang utama utama adalah adalah mengo mengobat batii penyak penyakit it yang yang mendasari terjadinya KID. Jika hal ini tidak dilakukan , pengobatan terhadap KID KID tidak tidak akan akan berha berhasi sil. l. Kemud Kemudian ian pengo pengoba batan tan lainn lainnya ya yang yang bersi bersifat fat suportive dapat diberikan.
1. An Anti tiko kogu gula lan n
Secara teoritis pemberian pemberian antikoagulan antikoagulan heparin akan menghentikan menghentikan proses pembekuan, baik yang disebabkan oleh infeksi maupun oleh penyebab lain. Meski pemberian heparin juga banyak diperdebatkan akan menimbulkan perdarahan, namun dalam penelitian klinik pada pasien KID, heparin tidak menunjukkan komplikas perdarahan yang signifikan.
Dosis heparin yang diberikan adalah 300 – 500 u/jam dalam infus kontinu. Indikasi: -
Peny Penyak akit it dasa dasarr tak tak dapa dapatt diat diatas asii dala dalam m wakt waktu u sin singkat gkat
-
Terj Terjad adii perd perdar arah ahan an mesk meskii peny penyak akit it dasa dasarr su suda dah h diat diatas asii
-
Terd erdapat tanda anda--tand anda tro trombosis dalam alam mikr mikro osirk sirku ulasi, asi, gag gagal
ginjal, gagal hati, sindroma gagal nafas Dosis: 100iu/kgBB 100iu/kgBB bolus dilanjutkan 15-25 iu/kgBB/jam iu/kgBB/jam (750-1250 (750-1250 iu/jam) kontinu, dosis selanjutnya disesuaikan untuk mencapai aPTT 1,5-2 kali control Low molecular weight heparin dapat menggantikan unfractionated heparin. heparin.
2. Plasm Plasma a dan tromb trombos osit it
Pemberian baik plasma maupun trombosit harus bersifat selektif. Trombosit diberikan hanya kepada pasien KID dengan perdarahan atau pada prosedur invasive dengan kecenderungan perdarahan. Pemberian plasma juga patut dipert dipertim imban bangka gkan, n, karen karena a di dalam dalam palas palasma ma hany hanya a beris berisii fakto faktorr-fak faktor tor pembekuan tertentu saja, sementara pada pasien KID terjadi gangguan seluruh faktor pembekuan.
3. Pengham Penghambat bat pembeku pembekuan an (AT III) III)
Pem Pemberi berian an AT III III
dapa dapatt berm berman anfa faat at bagi bagi pasi pasien en KID, KID, mes meski biay biaya a
pengobatan ini cukup mahal. Direkomendasikan sebagai terapi substitusi bila AT III<70% Dosis: Dosis awal 3000 iu (50 iu/kgBB) diikuti 1500 iu setiap 8 jam dengan infus kontinu selama 3 – 5 hari. Rumus: -
1 iu x BB (kg) (kg) x
-
Δ
Δ
AT III, III, dengan dengan target target AT III III > 120% 120%
AT III III x 0,6 0,6 x BB (kg) (kg),, den denga gan n tar targe gett AT AT III III > 125 125% %
4. Obat-o Obat-obat bat antifibri antifibrinoli nolitik tik
Antifibrinolitik sangat efektif pada pasien dengan perdarahan, tetapi pada pasien KID pemberian antifibrinolitik tidak dianjurkan. Karena obat ini akan mengh menghamb ambat at prose proses s fibrin fibrinoli olisi sis s sehing sehingga ga fibrin fibrin yang yang terben terbentu tuk k akan akan semakin bertambah, akibatnya KID yang terjadi akan semakin berat.
I.
SKE SKEMA POHO POHON N MAS MASAL ALAH AH Aktivasi Sistem Koagulasi
Pembentukan fibrin
Trombosis Trombosis pada pada pembuluh darah dan kegagalan
Diagnosa Keperawatan :
Konsumsi trombosit dan
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan : J.
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN DIC
Pengkajian
Data dasar dan data focus yang dapat ditemukan meliputi pendarahan abnormal pada semua system dan prosedur invasive, antara lain : 1. Kuli Kulitt dan dan membr membran ane e mukos mukosa a
perembesan
difusi darah atau plasma,
ptekia ptekiae, e, purpu purpura ra yang yang teraba teraba,, bula bula hemo hemorag ragi, i, hemor hemoragi agi su subku bkuta tan, n, hematoma, luka bakar karena plester, sianosis akral. 2. Sistem GI mual, mual, muntah, muntah, uji guaiak guaiak positif pada emesis emesis / aspirasi aspirasi nasogastrik dan feses, nyeri hebat pada abdomen, peningkatan lingkar abdomen. 3. Sist Sistem em urin urinar aria ia hematuria, oliguria 4. Sist Sistem em per perna nafa fasa san n dispnea, takipnea, sputum mengandung darah 5. Sist Sistem em kard kardio iova vask skul ular ar
hipoten hipotensi si meningk meningkat, at, hipoten hipotensi si postura postural, l,
frekuensi jantung meningkat, nadi perifer tak teraba 6. Sist Sistem em
syaraf raf
peri erifer
perub perubah ahan an
tingka tingkatt
kesada kesadaran ran,,
gelis gelisah, ah,
ketidakstabilan vasomotor 7. Siste Sistem m muscu musculos loskel kelet etal al nyeri otot, sendi dan punggung 8. Pend Pendar arah ahan an samp sampai ai hemo hemora ragi gi
insisi insisi operasi, operasi, uterus uterus postpa postpartum rtum,,
fundus mata 9. Pros Prosed edur ur inv invas asiv ive e
suntikan, iv, kateter arterial dan selang nasogastrik
atau dada, dan lain-lain
Diagnosa keperawatan dan Intervensi
1. Ansietas berhubungan berhubungan dengan ancaman kematian Tujuan : ansietas berkurang berkurang atau terkontrol terkontrol dengan criteria hasil klien mengung mengungkap kapkan kan pemaham pemahaman an tentang tentang kondisi kondisi,, berparti berpartisip sipasi asi dalam dalam perawatan, menggunakan tindakan koping positif, gejala ansietas tidak ada.
Rencana tindakan : -
Kaji tingkat kecemasanklien dan pemahamannya tentang
kondisi sekarang bila memungkinkan -
Pert Pertah ahan anka kan n lin lingku gkungan gan yan yang ten tenang ang dan dan tid tidak men meniimbu mbulkan kan
stress -
Siapkan keluarga atau orang terdekat untuk mendampingi
klien -
Beri erikan kan suppo pport kep kepada ada kli klien en saat aat seda sedan ng an ansieta ietas s
-
Beri Berika kan n iin nform formas asii ten tenta tan ng kon kondi dis si, pros prosed edu ur dan dan pem pemerik eriks saan aan
diagnostic dalam bahasa yang dimengerti oleh klien -
Berikan dorongan untuk bertanya dan jawab dengan jelas
sesuai tingkat pendidikan klien -
Berikan lingkungan yang ko kondisif
-
Anjurk jurkan an kli klien en men meng gungkapka pkan per perasaa asaan nnya, ya, kek kekhawatira tiran n ,
ketakutan dan kehilangan -
Bers Bersik ikap ap sen sensiti sitive ve terh terhad adap ap kebu kebutu tuh han dan dan per perh hatik atikan an isya isyara ratt
non-verbal -
Pert Pertah ahan anka kan n dan ban bantu dala dalam m strate rateg gi kop koping ing
2. Resiko tinggi shock berhubungan berhubungan dengan pendarahan pendarahan Tujuan : Pendarahan Pendarahan dapat diatasi/berhent diatasi/berhentii setelah dilakukan tindakan keperawatan. Kriteria hasilnya meliputi : -
Tidak ada pendarahan
-
Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg S N
0
36,5
C
84 x/menit
RR 20 x/menit Rencana tindakan : -
Monitor pendarahan (jum jumlah,warna rna,bau)
-
Monitor tanda-tanda vital
-
Monito itor out out put yang ang meli eliputi puti warn warna, a, jumlah lah, bau bau
-
Meng engece ecek Hb Hb jika jika ada ada tan tand da-t a-tand anda tida tidak k no norma rmal dan dan mo monito itor
keadaan klien -
Terapi oksigen sesuai indikasi
3. Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam tidak terjadi tanda-tanda tanda-tanda perdarahan perdarahan lebih
lanjut.
Jumlah trombosit trombosit meningkat. meningkat. Kriteria Hasil : - Tidak terjadi perdarahan pada klien - Pada Pada hasil hasil pemeri pemeriks ksaan aan labor laborato atoriu rium, m, tromb trombos osit it klien klien menga mengalam lamii peningkatan - Klien lebih memahami tentang manfaat dari obat yang diberikan Rencana Tindakan : 1)Mon 1)Monito itorr tanda tanda penuru penuruna nan n tromb trombos osit it yang yang disert disertai ai gejala gejala klinis klinis.. 2)Anjurkan
pasien
untuk
banyak
istirahat
3)Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada tanda perdarahan lebih lanjut. 4)Jelaskan obat yang diberikan dan manfaatnya.
REFERENSI 1. Dr.
Liza
M.Pd.I
CHt.
Koagulasi
Intravas Intravaskula kularr
Disemina Diseminata ta..
(http://www.scribd.com/doc/6240357/KOAGULASI-INTRAVASKULARDISEMINATA, DISEMINATA, diakses tanggal 30 September 2011,jam 07.30) 2. Ullank
Stira.
Disse Dissemin minat ated ed
Intra Intrava vasc scula ularr
Coagu Coagulat latio ion n
(DIC (DIC). ).
(http://www.scribd.com/doc/18325628/Disseminated-IntravascularCoagulation-DIC, Coagulation-DIC, diakses tanggal 30 September 2011, jam 07.33) 3. Khatarina
Heldira.
Koag Koagul ulas asii
Intra ntrava vask skul ular ar
Dise Disemi mina nata ta..
(http://www.scribd.com/doc/49203554/Koagulasi-intravaskulardiseminata, diseminata, diakses tanggal 30 September 2011,jam 07.47) 4. Hasratjawa
Siliwu.
ASKEP
(http://hemodialisa.files.wordpress.com/2010/09/askep-dic.pdf, diakses tanggal 30 September 2011,jam 21.37)
DIC.
PJBL (PROJECT BASED LEARNING) DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION
NAMA
: DESAK GEDE PREMA WAHINI
NIM
: 105070201131010
JURUSA JURUSAN N : PSIK-K PSIK-K3LN 3LN
UNIVERSITY OF BRAWIJAYA MALANG 2011
