DIAGRAMA DE ÁRBOL DE CAUSAS C AUSAS Y EFECTOS El diagrama de árbol de causas o también conocido como árbol de problemas es una herramienta para determinar los causales y efectos de los problemas en un medio. Este ayuda a entender la problemática a resolver. Es decir, es un procedimiento científico que: ±
Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa .
±
Facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes.
±
Establece una práctica de trabajo colectivo.
Este método es de gran utilidad para a nalizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención, para excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente y para detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente. Guiado hacia la Seguridad Industrial en este método generalmente se aplica el problema como accidente de trabajo.
ETAPAS DE UN DIAGRAMA DE ÁRBOL Para la construcción de este diagrama se debe seguir los siguientes pasos: -
Recolección de la información.
-
Construcción del árbol.
-
Administración de la información.
1. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN La recolección de la información debe realizarse en el lugar del accidente de una manera eficiente, a qué se refiere esto; se debe realizar inmediatamente
después de sucedido el accidente o lo más pronto posible. La recolección de información la debe realizar una persona que tenga el conocimiento del trabajo y que además esté al corriente de cómo se ejecuta el trabajo de manera habitual. Se debe recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor de la persona, para esto se utiliza un cuadro de observación que descompone la situación de trabajo en elementos de indagación. El cuadro de observación sirve para la interpretación del accidente en forma objetiva analizando los hechos.
Un cuadro de observación tiene diferentes
aspectos, como son: -
Lugar (¿Dónde?)
-
Hora y fecha (¿Cuándo?)
-
Máquinas y Equipos (¿Con qué?)
-
Individuo (¿Quién?)
-
Ambiente físico y Organización (¿Dónde?)
La investigación debe ser prioritaria en cuanto a las variaciones que se dieron con respecto a la anterioridad , es decir ³lo que no ocurrió como antes del accidente´. El análisis debe iniciar por la lesión producida y proseguir hasta lo más lejos posible de acuerdo a la información presente. Con respecto a la recolección de información se debe tomar en cuenta que esta está sujeta a errores que pueden ser involuntarios o arbitrarios, pero los aspectos se deben analizar como h echos concr etos y o bjetivos y no como juicios o interpretaciones.
1.1.
Hechos
Los hechos son las afirmaciones, estos pueden ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy características, son una unidad de información. Se encargan de describir o mentir. Ejemplo: -
Se cayó de la escalera.
-
Fallecimiento físico, etc. 1
1.2.
Interpr etaciones
Las interpretaciones son una evaluación, es decir, un hecho o un dato es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos. Estos últimos son los que el conjunto acepta como norma. Ejemplo: -
Formación profesional insuficiente.
-
Trabaja en posición poco segura, etc.
1.3.
Juicio
Un juicio es una evaluación, pero con un calificativo. El que emite el juicio se constituye a él mismo como norma o ley. El juicio es lo ³subjetivo´. Ejemplo: -
Negligencia para utilizar EPP.
-
Estaba distraído, etc.
La lista de hechos se debe considera como abierta, además que puede incluir hechos que no podemos afirmar a primera vista si están relacionados con el accidente y también hechos dudosos.
2. CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL El árbol gráficamente se constituye de 3 elementos que son: hecho o variación, hecho permanente y vinculación.
La construcción del árbol de causas y efectos se inicia desde el último suceso (daño o lesión) y delimitando sus antecedentes inmediatos con el propósito de 2
evidenciar gráficamente las relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente, para esto se utiliza la lista de hechos. Generalmente este se construye de derecha a izquierda partiendo de la lesión, se va remontando hecho tras hecho interrogándose que fue necesario para que estos se produzcan. En el proceso de identifican pueden presentarse distintas situaciones entre hechos, estas se denominan relaciones entre hechos; existen 4 tipos, se detallan a continuación : y
Primer Ca so
Para que se produzca el hecho X basta con una sola causa o hecho Y y su relación es tal que sin esta causa el hecho no se hubiera producido, a este caso se le conoce como cadena .
y
Segundo Caso
El hecho X no se produciría si el hecho Y no se hubiera producido previamente, pero la sola aparición del hecho Y no entraña la producción del primero, sino para que se produzca es necesario que concurran Y y Z.
3
Y y Z son hechos independientes, no están relacionados entre sí, para que se produzca Y no es necesario Z y viceversa. Este caso se denomina conjunció n. y
Tercer Caso
Dos o más hechos X, Y, etc. tienen una sola causa Z, ésta es necesaria y suficiente para que se produzcan, esto se llama disyunción.
y
Cuar to Ca so
Puede darse el caso de que no exista ninguna relación entre dos hechos, es decir que sean independientes .
2.1.
Interés y límites de la noción de variación
El análisis de las variaciones implica la comparación con una situación de referencia. Entre los acontecimientos ³inhabituales´ que se producen, algunos pueden no tener ninguna relación - directa o indirecta - con el accidente analizado. El análisis de las variaciones necesita evidentemente que ésta s puedan ser identificadas.
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Un solo método pero varios árboles, es decir, la definición del tamaño de las unidades de base del diagrama, además de la naturaleza lógica y no solamente cronológica de las uniones entre las unidades. Como resultado de la construcción de un árbol de causas y efectos se puede obtener distintas disposiciones de los mismos, todo de acuerdo a la manera en que se haya desarrollado el mismo acomodándose a los requerimientos del caso.
Este diagrama es el resultado del análisis de causas que p rodujeron el accidente ³1´.
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En el diagrama anterior se analiza tanto las causas como los efectos que se producen por el problema central, en este caso un accidente. Este diagrama muestra el resultado gráfico que se debe obtener, ubicando según corresponda la información que se obtuvo.
3. ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN Existen dos pasos para la administración de la información, son: la elaboración de las medidas correctoras y la elaboración de medidas preventivas. En la elaboración de medidas correctoras se buscan prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente. La elaboración de medidas preventivas se generaliza al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la empresa. Para la consecución adecuada de estas medidas, la información debe manejarse considerado ciertos parámetros como son: -
Estabilidad de la medida
-
Costo para el operario
-
Desplazamiento del riesgo posible
-
Alcances de la medida
-
Plazo de ejecución
Para evitar futuros accidentes de la misma índole o parecidos es primordial que el análisis de los factores potenciales de un accidente sea bien realizado ya que esto permitirá el prevenir, identificar y denominar estos factores, ya que depende de estos resultados para que la implementación sea exitosa. El seguimiento de las medidas adoptadas e implementadas en el medio se debe lo debe realizar periódicamente mediante la información al personal, detección precoz de riesgos ya sea por factor o puesto, por último el balance. Considerando además que el método de árbol es una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas para una formación 6
específica y una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente, todo depende de la manera en cómo se facilite el trabajo y aplicación del mismo. Toda la administración de la información
LOS PROBLEMAS DEL MÉTODO Los problemas que se generan al aplicar el método comúnmente son: -
Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente .
-
No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos .
-
No se presta atención, no se ³escucha´ la lógica del otro.
-
Utilización
de planillas
y formularios
tradicionales
para
investigar
accidentes. -
Repetición de los mismos accidentes e incidentes por falta de un análisis adecuado.
-
No planificar y llevar adelante un programa de prevención .
BIBLIOGRAFÍA -
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http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/sedes/manizales/4100002/lecciones/i nstrumentos/arbol.htm
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http://www.tdi.state.tx.us/pubs/videoresourcessp/spstpfaulttree.pdf
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http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/ NTP/Ficheros/201a300/ntp_274.pdf
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http://www.eumed.net/libros/2009c/575/COMO%20SE%20CONSTRUYE% 20EL%20ARBOL%20DE%20CAUSAS.html
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http://www.fi.uba.ar/archivos/posgrados_apuntes_ARBOL_CAUSAS
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http://www.slideshare.net/daria86/iia1identificacionarbol -369437
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http://investigar1.f iles.wordpress.com/2010/05/el -arbol-de-problemas.pdf
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