ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL 1.1 Definisi Diabetes Melitus pada kehamilan atau sering disebut Diabetes Melitus Gestasional, merupakan penyakit diabetes yang terjadi pada ibu yang sedang hamil. Gejala utama dari kelainan ini pada prinsipnya sama dengan gejala utama pada penyakit diabetes yang lain yaitu sering buang air kecil (polyuri), selalu merasa haus (polydipsi), dan sering merasa lapar (polyfagi). Cuma yang membedakan adalah keadaan pasien saat ini sedang hamil. Sayangnya penemuan kasus kasus diabetes gestasional sebagian besar karena kebetulan sebab pasien tidak akan merasakan sesuatu yang aneh pada dirinya selain kehamilan, dan gejala sering kencing dan banyak makan juga biasa terjadi pada kehamilan normal. 1.2 Etiologi Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Risiko Tinggi DM Gestasional: 1. Umur lebih dari 30 tahun 2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2 3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah) 4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya 5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram 6. Adanya glukosuria 1.3 Klasifikasi Pada Diabetes Mellitus Gestasional, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu: 1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil 2. Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke: 1. Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan. 2. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. 3. Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer, 90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II).
1.4 Patofisiologi Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya). Jika pada pemeriksaan berat badan bayi ditemukan bayinya besar sekali maka perlu dilakukan induksi pada minggu ke 36 – 38 untuk mencegah terjadinya komplikasi saat persalinan. Proses persalinan ini harus dalam pengawasan ketat oleh dokter spesialis kebidanan dan dokter spesialis penyakit dalam. Biasanya setelah bayi lahir maka kadar gula darah akan kembali normal, apabila tidak, maka perlu dilanjutkan pemberian antidiabetes oral sampai jangka waktu tertentu. Pada kehamilan normal terjadi banyak perubahan pada pertumbuhan dan perkembangan fetus secara optimal. Pada kehamilan normal kadar glukosa darah ibu lebih rendah secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh : 1. Pengambilan glukosa sirkulasi meningkat 2. Produksi glukosa dari hati menurun 3. Produksi alanin (salah satu precursor glukoneogenesis ) menurun. 4. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat 5. Efek-efek hormon gestasional (kortisol, human plasenta lactogen, estrogen, dll) 6. Perubahan metabolism lemak dan asam amino 1.5 Manifestasi Klinis 1. Poliuri (banyak kencing) Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing. 2. Polidipsi (banyak minum) Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum. 3. Polipagi (banyak makan) Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah. 1. Penurunan berat badan 2. Kesemutan, gatal
3. Pandangan kabur 4. Pruritus vulvae pada wanita 5. Lemas, lekas lelah, tenaga kurang. Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus.
1.6 Pemeriksaan Diagnostik Kriteria Diagnosis: 1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ≤ 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau: 2. Kadar gula darah puasa 126 mg/dl.Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau: 3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air. Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994) 1. Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa 2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan 3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa 4. Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit 5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai 6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa 7. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi criteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh. TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 – 199 mg/dl GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125mg/dl. Reduksi Urine Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanyaglukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah:
1. Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan diagnosis 2. Nilai (+) sampai (++++) 3. Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obatobatan, dan lainnya 4. Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 –300 mg% 5. Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 – 400 mg% 6. Reduksi (++++) kemungkinan KGD: 400 mg% 7. Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan 8. Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman. 1.7 Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan 1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM 1. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik). 2. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan 2. Pengaruh diabetes gestasional terhadap kehamilan di antaranya adalah : 1. Abortus dan partus prematurus 2. Hidronion 3. Pre-eklamasi 4. Kesalahan letak jantung 5. Insufisiensi plasenta 3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan 1. Gangguan kontraksi otot rahim (partus lama / terlantar). 2. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi. 3. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati 4. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim. 5. Post partum mudah terjadi infeksi. 6. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian 4. Pengaruh DM terhadap kala nifas 1. Mudah terjadi infeksi post partum 2. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar 5. Pengaruh DM terhadap bayi 1. Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu 2. Janin besar ( makrosomia ) 3. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa
1.8 Penatalaksanaan 1. Terapi Diet Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi akut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin. Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus adalah tiga J (jumlah, jadwal dan jenis makanan) yaitu : J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan. J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar. J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis). Diet pada penderita diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara lain : Diet A : terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %, lemak 30 %, protein 20 %. Diet B : terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %. Diet B1 : terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %. Diet B1 dan B2 diberikan untuk nefropati diabetik dengan gangguan faal ginjal. NO Tipe Diet
1. 2.
3.
Indikasi Diet
Diet A Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya. Diet B Diberikan pada penderita diabetes terutama yang : 1. Kurang tahan lapan dengan dietnya. 2. Mempunyai hyperkolestonemia. 3. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami cerobrovaskuler accident (cva) penyakit jantung koroner. 4. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati diabetik tetapi belum ada nefropati yang nyata. 5. Telah menderita diabetes dari 15 tahun Diet B1 Diberikan pada penderita diabetes yang memerlukan diet protein tinggi, yaitu penderita diabetes terutama yang : 1. Mampu atau kebiasaan makan tinggi protein tetapi normalip idemia. 2. Kurus (underweight) dengan relatif body weight kurang dari 90 %. 3. Masih muda perlu pertumbuhan. 4. Mengalami patah tulang. 5. Hamil dan menyusui. 6. Menderita hepatitis kronis atau sirosis hepatitis. 7. Menderita tuberkulosis paru. 8. Menderita penyakit graves (morbus basedou). 9. Menderita selulitis. 10. Dalam keadaan pasca bedah. Indikasi tersebut di atas selama tidak ada kontra indikasi penggunaan protein kadar tinggi.
4.
Diet B1 Diet B2 (Diberikan pada penderita nefropati dengan gagal ginjal kronik yang dan B2 klirens kreatininnya masih lebar dari 25 ml/mt). Sifat-sifat diet B2 1. Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari tetapi mengandung protein kurang. 2. Komposisi sama dengan diet B, (68 % hidrat arang, 12 % protein dan 20 % lemak) hanya saja diet B2 kaya asam amino esensial. 3. Dalam praktek hanya terdapat diet B2 dengan diet 2100 – 2300 kalori / hari. Karena bila tidak maka jumlah perhari akan berubah. Diet B3 (Diberikan pada penderita nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik yang klibers kreatininnya kurang dari 25 MI/mt) Sifat diet B3 1. Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari). 2. Rendah protein tinggi asam amino esensial, jumlah protein 40 gram/hari. 3. Karena alasan No 2 maka hanya dapat disusun diet B3 2100 kalori dan 2300 / hari. (bila tidak akan merubah jumlah protein). 4. Tinggi karbohidrat dan rendah lemak. 5. Dipilih lemak yang tidak jenuh. Semua penderita diabetes mellitus dianjurkan untuk latihan ringan yang dilaksanakan secara teratur tiap hari pada saat setengah jam sesudah makan. Juga dianjurkan untuk melakukan latihan ringan setiap hari, pagi dan sore hari dengan maksud untuk menurunkan BB. Penyuluhan kesehatan, untuk meningkatkan pemahaman maka dilakukan penyuluhan melalui perorangan antara dokter dengan penderita yang datang. Selain itu juga dilakukan melalui media-media cetak dan elektronik.
Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu. 1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin mendadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips. 2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik. 3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa. 4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah. 5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB. 6. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
Kalori basal 25 kal/kgBB ideal Kalori kegiatan jasmani 10-30% Kalori untuk kehamilan 300 kalori Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB
Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai. Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai. Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6% Mencegah episode hipoglikemia Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.
Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali. Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg). Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin. Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI. Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan). Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :
Pengukuran tinggi fundus uteri
NST – USG serial Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea. Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam). Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus. Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg). Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.
Penatalaksanaan pada DMG Meningkatkan jumlah insulin 1. Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.) 2. Meglitinide (repaglinide, nateglinide) 3. Insulin injeksi 4. Meningkatkan sensitivitas insulin 5. Biguanid/metformin 6. Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone) 7. Memengaruhi penyerapan makanan 8. Acarbose 9. Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen) 6-8 minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa dan OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB, karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian 2. Terapi Insulin Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut : Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga menimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial. Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin berkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah
tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya. Penanggulangan Obstetri pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa atau dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus. Strategi terapi diabetes mellitus pada ibu hamil meliputi manajemen diet, menjaga berat badan ibu tetap ideal, terapi insulin untuk menormalkan kontrol glikemik dan olah raga. 3. Olahraga Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olahraga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake kalori. 1.9 Komplikasi A. Komplikasi pada Ibu 1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan 2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin 3. Infeksi saluran kemih 4. Preeklampsi 5. Hidramnion 6. Retinopati 7. Trauma persalinan akibat bayi besar B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Masalah pada anak : Abortus Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek Respiratory distress Neonatal hiperglikemia Makrosomia Hipocalcemia Kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis Hiperbilirubinemia
Tanda terjadi komplikasi pada DM gestasional 1. Makrovaskular: stroke, penyakit jantung koroner,ulkus/ gangren. 2. Mikrovaskular: retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik), syaraf (stroke,neuropati). 3. Koma: hiperglikemi, hipoglikemi, stroke
1.10 Prognosis Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik, apalagi penyakitnya lekas diketahui dan dengan segera diberikan pengobatan oleh dokter ahli, serta kehamilan dan persalinannya ditangani oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal. Sebaliknya, prognosis bagi anak jauh lebih buruk dan di pengaruhi oleh ; 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Berat dan lamanya penyakit, terutama disertai asetonuria Insufisiensi plasenta Prematuritas Gawat napas (respiratory distress) Cacat bawaan Komplikasi persalinan (distosia bahu)
ASUHAN KEPERAWATAN 3.3 Intervensi 1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat. Kriteria evaluasi : Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl. No.
Intervensi Mandiri
Rasional
1 Timbang berat badan setiap kunjungan Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk prenatal. untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori. 2 Kaji masukan kalori dan pola makan Membantu dalam mengevaluasi pemahaman dalam 24 jam. pasien tentang aturan diet. 3 Tinjau ulang dan berikan informasi Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu mengenai perubahan yang diperlukan membutuhkan perubahan besar selama gestasi pada penatalaksanaan diabetic. memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi 4 Tinjau ulang tentang pentingnya Makan sedikit dan sering menghindari makanan yang teratur bila memakai hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan. insulin. 5 Perhatikan adanya mual dan muntah Mual dan muntah dapat mengakibatkan khususnya pada trimester pertama. defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis. 6 Kaji pemahaman stress pada diabetic. Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin. 7 Ajarkan pasien tentang metode finger Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan stick untuk memantau glukosa sendiri. temuan glukosa darah serum secara periodic
8 Tinjau ulang dan diskusikan tanda Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan gejala serta kepentingan hipo atau berat pada trimester pertama karena peningkatan hiperglikemia. penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion. Instruksikan untuk mengatasi Pengguanaan jumlah besar karbohidrat 9 hipoglikemia asimtomatik. sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat. Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan 10 Anjurkan pemantauan keton urine. dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat. Mandiri 11 Diskusikan tentang dosis , jadwal dan Pembagian dosis insulin mempertimbangkan tipe insulin. kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan. 12 Sesuaikan diet dan regimen insulin Kebutuhan metabolisme prenatal berubah untuk memenuhi kebutuhan individu. selama trimester pertama. Diet secara spesifik pada individu perlu untuk 13 Kolaborasi dengan ahli gizi. mempertahankan normoglikemi. Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir 14 Observasi kadar Glukosa darah. menurun bila kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl. 15 Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 Memberikan keakuratan gambaran rata rata minggu. control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil. 2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi. Kriteria evaluasi : Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal. No. Intervensi Mandiri
Rasional Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan resiko mortalitas janin sebelum dan abnormal konginental.
Kaji control diabetik konsepsi. Tentukan klasifikasi white terhadap Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah 2 diabetes. A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi. Kaji gerakan janin dan denyut janin Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan 3 setiap kunjungan. janin dan denyut jantung janin. 1
4 5
6
7 8
9
10
Observasi tinggi fundus uteri setiap Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan kunjungan. abnormal Observasi urine terhadap keton. Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki. Berikan informasi dan buatkan Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas prosedur untuk pemantauan glukosa janin bayi baru lahir dan anomali congenitial dan penatalaksanaan diabetes di dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa rumah. darah. Pantauan adanya tanda tanda edema, sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang proteinuria, peningkatan tekanan menjadi gangguan hipertensi karena perubahan darah. kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes. Tinjau ulang prosedur dan rasional Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda untuk Non stress Test setiap minggu. baik dari kesehatan janin. Diskusikan rasional atau prosedur Contraction Stress Test dapat memberikan untuk melaksanakan Oxytocin informasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada Challenge Test atau Contraction janin. Hasil positif menandakan insufisiensi Stress Test setiap minggu mulai plasenta. minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32. Tinjau ulang prosedur dan rasional Maturasi paru janin adalah kriteria yang untuk tindakan amniosentesis digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup. Kolaborasi
Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi 11 sesuai indikasi. pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi. Kaji kadar albumin glikosilat pada Tes serum albumin glikosilat menunjukkan getasi minggu ke 24 sampai ke 28 glikemia lebih dari beberapa hari. 12 khususnya pada ibu dengan resiko tinggi. Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu 13 pada gestasi minggu ke 14 sampai diabetik dari pada non diabetik bila kontrol minggu ke 16. sebelum kehamilan sudah buruk. Siapkan untuk ultrasonografi pada Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan 14 gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi sampai minggu ke 38. retardasi pertumbuhan intra uterin. Lakukan non stress test dan Oxytocin Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi 15 Challenge Test atau Construction plasenta. Stress test dengan tepat. Dapatkan sekuensial serum atau Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan 16 specimen urine 24 jam terhadap kadar penurunan fungsi plasenta, menimbulkan retardasi estriol setelah gestasi minggu ke 30. pertumbuhan intra uterin dan lahir mati. Bantu untuk persalinan per vaginam Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. atau seksio. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia 17 sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.
3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun. Kriteria evaluasi :
No.
1 2 3
4
5
6
7
8 9
10
Tetap normotensif. Mempertahankan normoglikemia. Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.
Intervensi Rasional Mandiri Perhatikan klasifikasi white untuk Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko diabetes. Kaji derajad kontrol tinggi terhadap komplikasi kehamilan. diabetik. Kaji perdarahan pervaginam dan Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan nyeri tekan abdomen. diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta. Pantau terhadap tanda dan gejala Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau persalinan preterm. hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal. Bantu untuk belajar memantau Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar glukosa darah di rumah yang karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun dilakukan 6 kali sehari. selama kehamilan. Periksa keton dalam urin setiap hari. Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin Identifikasi kejadian hipoglikemia Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester dan hiperglikemia. ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali. Pantau adanya edema dan tentukan Diabetes cenderung kelebihan cairan karena tinggi fundus uteri. perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin. Kaji adanya infeksi saluran kencing. Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah pielonefritis. Pantau dengan ketat bila obat Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah tokolitik digunakan untuk dan insulin plasma. menghentikan persalinan. Kolaborasi Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia. Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.
Dapatkan urinalisa dan kultur urin, Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. 11 kultur rabas vagina, berikan Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan antibiotika sesuai indikasi. sariawan oral pada bayi baru lahir. Kumpulkan spesimen untuk ekskresi Kemajuan perubahan vaskuler dapat merusak fungsi protein total, klirens kreatinin ginjal dengan diabetes jangka panjang atau berat. 12 nitrogen urea darah dan kadar asam urat. Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama selama trimester pertama, trimester kehamilan karena keterlibatan vaskuler berat. 13 kedua dan ketiga bila berada dalam Terapi koagulasi laser dapat memperbaiki dan diabetes klasifikasi kelas D atau menurunkan fibrosis optik. diatasnya. Siapkan untuk ultrasonografi pada Mengetahui adanya tanda makrosomia dan gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk diproporsi cephalopelvis. menentukan ukuran janin dengan 14 menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin. Mulai terapi intra vena dengan Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja dekstrose 5%, berikan glukogon sub pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi 15 cutan bila dirawat di rumah sakit glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik. dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan 4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi. Kriteria evaluasi : Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan. Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes. Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin. No Intervensi Rasional Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko Mandiri Kaji pengetahuan tentang proses dan terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif 1 tindakan terhadap penyakit termasuk dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk hubungan dengan diet, latihan, stres energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler dan kebutuhan insulin. saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum. Berikan informasi tentang cara kerja Rasional: Perubahan metabolik prenatal dan efek merugikan insulin dan tinjau menyebabkan kebutuhan insulin berubah. ulang alasan menghindari obat Trimester pertama kebutuhan insulin rendah hipoglikemi oral. tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.
Jelaskan normal.
penambahan
berat
badan Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal. Berikan informasi tentang kebutuhan Rasional: Latihan setelah makan dapat program latihan ringan. membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis. Berikan informasi mengenai dampak Rasional: Peningkatan pengetahuan dapat kehamilan pada kondisi diabetes dan menurunkan rasa takut, meningkatkan kerja harapan masa depan. sama dan membantu menurunkan komplikasi janin. Diskusikan mengenali tanda infeksi. Rasional: Penting untuk mencari pertolongan medis awal untuk menghindari komplikasi. Anjurkan mempertahankan pengkajian Rasional: Bila ditinjau ulang oleh praktisi di rumah terhadap kadar glukosa serum, pemberi perawatan, catatan harian dapat dosis insulin, diet dan latihan. membantu bagi evaluasi dan perubahan terapi Bantu untuk mempelajari pemberian Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti glukosa, instruksikan untuk diaforesis, sensasi kesemutan dan palpitasi menyertainya dengan susu 8 oz dan dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di periksa ulang kadar glukosa dalam 15 memerlukan tindakan dengan segera. menit. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi hiperglikemia. 5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin. Kriteria evaluasi :
No.
1
Kehamilan cukup bulan. Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat. Bebas cedera. Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia
Intervensi Mandiri Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.
Rasional Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.
Periksa adanya glukosa atau keton dan Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton albumin dalam urin ibu dan pantau menandakan ketoasidosis yang dapat 2 tekanan darah. mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.
Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal. Anjurkan posisi rekumben lateral Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan 4 selama persalinan. meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin. Lakukan dan bantu dengan Rasional: Persalinan yang lama dapat 5 pemeriksaan vagina untuk menentukan meningkatkan resiko distres janin. kemajuan persalinan. Kolaborasi 6 Tinjau hasil tes pranatal seperti profil Rasional: Memberikan informasi tentang biofisikal, tes nonstres dan tes stres cadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin kontraksi. selama periode intrapartal. Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari Rasional: Memberikan informasi tentang 7 amniosentesis dan ultrasonografi. maturasi paru janin. Pantai kadar glukosa serum maternal Rasional: Peningkatan kebutuhan energi, dengan finger stick setiap jam, penurunan kadar glikogen. 8 kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi. Observasi frekuensi denyut jantung Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi 9 janin. lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin. Lakukan pemberian cairan dekstrose Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa 10 5% per parenteral. pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai. Siapkan untuk induksi persalinan Rasional: Mendapatkan kelahiran dari bayi 11 dengan oksitosin atau seksio saesar. sesuai usia gestasi yang tepat. 3
Observasi tanda vital.
6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status kesehatan (maternal atau janin). Kriteria evaluasi :
Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan. Menggunakan strategi koping yang tepat.
No. Intervensi Mandiri 1
Rasional
Atur keberadaan perawat secara Rasional: Meningkatkan kontinuitas asuhan. kontinu selama persalinan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa mereka tidak sendiri dan tersedianya tenaga bantuan dengan segera. Pastikan respon yang ada pada Memberikan pengkajian dasar untuk perbandingan pesalinan dan penatalaksanaan selanjutnya, mengidentifikasi kekuatan dan medis. Kaji keefektifan sistem masalah yang potensial. pendukung. Ajarkan tehnik relaksasi dan Memberikan perasaan kontrol terhadap situasi. distraksi.
Jelaskan semua prosedur tindakan Pengetahuan tentang apa yang terjadi membantu perawatan. menurunkan rasa takut. . Fasilitasi semua keluhan atas Suasana terbuka dan mendukung menurunkan ungkapan perasaan. intimidasi karena prosedur atau peralatan. Informasikan kepada keluarga Membantu untuk menghilangkan atau tentang kemajuan persalinan dan meminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan keadaan janin. rasa percaya.
MAKALAH DAN ASKEP KEHAMILAN GANDA ( GEMILI )
Latar Belakang Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, pengaruh terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002) A. Rumusan Masalah 1. Apa definisi dari kehamilan ganda (Gemelli)? 2. Apa saja faktor-faktor predisposisi serta tanda dan gejala kehamilan ganda (Gemelli)? 3. Bagaimana patofisiologi, klasifikasi serta komplikasi kehamilan ganda (Gemelli)? 4. Bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gamelli)? 5. Bagaimana asuhan keperawatan pada kehamilan ganda (Gemelli)? B. Tujuan 1. Untuk mengetahui definisi dari kehamilan ganda (Gemelli) 2. Untuk mengetahui faktor-faktor predisposisi serta tanda dan gejala kehamilan ganda (Gemelli) 3. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi, klasifikasi serta komplikasi kehamilan ganda (Gemelli) 4. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gemelli) 5. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada kehamilan ganda (Gemelli)
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ) Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. B. Faktor-faktor predisposisi 1. Faktor ras Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan. Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi 2. Faktor keturunan Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan. 3. Faktor umur dan paritas Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada
angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%. 4. Faktor nutrisi Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil. 5. Faktor terapi infertilitas Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik. 6. Faktor assisted reproductive technology (ART) Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda Tanda dan gejala o o o o
Sesak nafas Sering BAK Gerak banyak Edema varises Hiperemesis Preeklampsi-eklampsia Hidramnion
C. patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua ratarata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta
kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar. D. Klasifikasi a. Kehamilan monozigotik Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum. Ciri-ciri : Jenis kelamin sama Rupanya sama (seperti bayangan) Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama Sebagian hamil ganda dalam bentuk : 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta 2 amnion, 2 korion, 1 plasenta 2 amnion, 1 korion, 1 plasenta Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik. b. Kehamilan dizigotik Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal. E. Komplikasi Hidramnion Prematuritas Kelainan letak Plasenta pervia Solusio plasenta F. Penatalaksanaan Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.
ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas. 2. Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering . Bagian – bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement 3. Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10. 4. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin. 5. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu. 6. Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin. 7. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim.
Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. 8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. B. Diagnosa Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas B/D keletihan 2. Cemas B/D prosedur invasif saat pengakhiran kehamilan 3. Resiko terjadi cedera B/D keletihan akibat peningkatan BB, kehamilan kembar
C. Rencana kepaerawatan 1. Intoleransi aktivitas B/D keletihan Kaji respon klien terhadap aktivitas, seperti mengukur TTV Berikan penyuluhan tentang penyebab keletihan pada pertengahan masa kehamilan akhir dan aktivitas yg dilakukan saat hamil Ajarkan klien metode penghematan energi untuk akti-vitas 2. Cemas B/D prosedur invasif saat pengakhiran kehamilan Kaji tingkat kecemasan : ringan, sedang, berat, panic Berikan kenyaman & ketentraman hati. Jelaskan tentang perawatan kehamilan, persalinan, pasca persalinan, prognosa & prosedur yg mungkin dilakukan 3. Resiko terjadi cedera B/D keletihan akibat peningkatan BB, kehamilan kembar Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari aktivitas yg membahayakan diri dan kandungannya. Anjurkan klien untuk kontrol minimal 2 x/bulan Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas yang aman & ringan. Pantau TTV setiap kali kontrol.
