28
8
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
Definisi
Demam berdarah dengue adalah suatau penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (Suriadi & Yuliana, 2006).
DHF adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengangejala utama demam, nyeri otot, dan sendi yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama.( Hendarwanto; 417; 2004 )
DHF adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus ( arthropodbora virus ) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes ( Aedes albopictus dan Aedes agypty ). ( Ngastiyah; 341; 1997 )
DHF adalah penyakit demam yang disebabkan oleh virus disertai demam akut, perdarahan, tedensi syok.( Suryanah; 191; 1996 )
Anatomi fisiologi
Hematologi adalah ilmu yang mempelajari segala sesuatu tentang darah dan aspeknya pada keadaan sehat atau sakit dalam keadaan normal volume darah manusia ± 7-8 % dari berat badan. (Lauralee Sherwood : 2001)
Bila darah lengkap dibiarkan membeku dan bekuan dibuang cairan yang tertinggal dinamakan serum.
Anatomi Fisiologi (Syaiffudin, 1997: Hal. 4)
Sel-sel darah ada 3 macam yaitu:
Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan sel darah yang telah berdeferensi jauh dan mempunyai fungsi khusus untuk transport oksigen.Sel darah merah : Kekurangan eritrosit, Hb, dan Fe akan mengakibatkan anemia.
Leukosit (sel darah putih)
Sel darah putih : Berfungsi mempertahankan tubuh dari serangan penyakit dengan cara memakan (fagositosis) penyakit tersebut. Itulah sebabnya leukosit disebut juga fagosit.Sel darah putih yang mengandung inti, normalnya 5.000 – 9.000 sel/mm³.
Trombosit (sel pembeku darah)
Keping darah berwujud cakram protoplasmanya kecil yang dalam peredaran darah tidak berwarna, jumlahnya dapat bevariasi antara 200.000 – 300.000/mm³ darah.
Struktur Sel
Membran sel (selaput sel)
Membran struktur elastic yang sangat tipis, tebalnya hanya 7,5-10nm. Hampir seluruhnya terdiri dari keeping-keping halus gabungan protein lemak yang merupakan lewatnya berbagai zat yang keluar masuk sel. Membran ini bertugas untuk mengatur hidup sel dan menerima segala untuk rangsangan yang datang.
Plasma
Terdiri dari beberapa komponen yaitu :
Air membentuk 90 % volume plasma
Protein plasma, berfungsi untuk menjaga volume dan tekanan darah serta melawan bibit penyakit (immunoglobulin).
Garam (mineral) plasma dan gas terdiri atas O2 dan CO2
berfungsi untuk menjaga tekanan osmotik dan pH darah sehingga fungsi normal jaringan tubuh.
Zat-zat makanan sebagai makanan sel.
Zat-zat lain seperti hormon, vitamin, dan enzim yang berfungsi untuk
membantu metabolisme.
Antibodi dan antitoksin melindungi badan dari infeksi bakteri
Sesuai produk jaringan : urea, asam urat dan kreatinin
Klasifikasi
Klasifikasi derajad DBD menurut WHO :
Derajat 1
Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji turniquet positif
Derajat 2
Derajad 1 disertai perdarahan spontan dikulit dan / atau perdarahan lain
Derajat 3
Ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan pasien menjadi lembab, dan pasien menjadi gelisah.
Derajat 4
Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat di ukur.
Sumber : BA infeksi dan pediatri tropis hal : 164
Etiologi
Virus dengue, termasuk genus flavivirus, keluarga flaviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Keempatnya ditemukan di indonesia dengan den-3 serotype terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberi perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di indonesia (Sudoyo Aru, 2009).
Manifestasi klinis
Menurut Khair 2013, tanda dan gejalanya adalah :
Demam tinggi 5-7 hari
Perdarahan , terutama perdarahan bawah kulit, ptekie, hematoma
Epistaksi, hemamelena, hematuria
Mual, muntah diare, konstipasi, tidak ada nafsu makan
Nyeri otot, tulang dan sendi, abdomen dan ulu hati.
Sakit kepala
Pembengkakan sekitar mata
Pembesaran hati, limpa dan kelenjer getah bening
Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin,tekanan darah menurun, gelisah, capila reffil time lebih dari 2 detik nadi cepat dan lemah).
Pada bayi dan anak-anak kecil biasanya berupa :
Demam disertai ruam-ruam makulopapular
Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam ringan/ demam tinggi (> 39 C) yang tiba- tiba dan berlangsung selama 2-7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri dibelakang mata, nyeri sendi dan otot, mual dam muntah dan ruam-ruam.
Bintik-bintik perdarahan dikulit sering terjadi, kadang-kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva
Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri ditulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut
Kadang-kadang demam mencapai 40-41 C dan terjadi kejang demam pada bayi.
Patofisiologi
Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yangjelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal diseluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merahpada kulit. Kelainan juga dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atauseperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Pelepasanzat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta aktivitas dari sistem kalikreinmenyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler sehinggacairandariintravaskulerkeluarkeekstravaskuleratauterjadinyaperembesaran plasma akibat pembesaran plasama terjadi pengurangan volumeplasmayangmenyebabkanhipovolemia,penurunantekanandarah,hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu sistemreikulo endotel bisa terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti bodiyang akhirnya bisa menyebabkan anaphylaxia (Price dan Wilson, 2000).
Plasma merembes sejak permulaan demam dan mencapai puncaknyasaat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapatberkurang sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadiakibat kehilangan plasma yang tidak dengan segera diatasi maka akan terjadianoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan inibiasanya pada hari ke-3 dan ke-7 (Sudoyo, 2000).
Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akanmenyebabkan depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia,yang berlanjut akan menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dankelainan koagulasi dan akhirnya sampai pada perdarahan. Reaksi perdarahanpada pasien DHF diakibatkan adanya gangguan pada hemostasis yangmencakup perubahan vaskuler, trombositopenia (trombosit < 100.000/mm3),menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin,faktor V, IX, X dan fibrinogen). Perdarahan yang terjadi seperti peteke,ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus gastrointestinal Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) jugabisa menyebabkan terjadi saat renjatan (Price dan Wilson, 2000).
WOC
Arbovirus (melalui nyamuk beredar dalam aliran infeksi virus
Aedes aegypti) darah dengue (viremia)
PGE2 hipothalamus membentuk & mengaktifkan sistem
Melepaskab zat C3a,C5a komplemen
Hipertermiv Peningkatan reabsorbsi permeabilitas membran
Hipertermi
Na+ dan H2O meningkat
Kurangnya pengetahuan
Kurangnya pengetahuan
Agregasi trombosit kerusakan endotel resiko syok
Pembuluh darah hipovolemik
Trombositopeni Merangsang &renjatan hipovolemik
Mengaktivasi faktor& hipotensi
Pembekuan
Ansietas DIC
Ansietas
Resiko pendarahanintegritas
Resiko pendarahan
integritas
Perdarahan
Resiko perfusi jaringan
Tidak efektif
Asidosis metabolik Hipoksia jaringan
Resiko syok (hipovolemik)Kekurangan volume cairan
Resiko syok (hipovolemik)
Kekurangan volume cairan
Ke extravaskuler
Paru-paru hepar abdomen
Efusi pleura hepatomegali ascites
Ketidakefektifan pola nafas Mual,muntah
Ketidakefektifan pola nafas
Penekanan intraabdomen
NyeriKetidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nyeri
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Sumber : NANDA NIC NOC 2015
Komplikasi
Komplikasi DHF menurut Smeltzer danBare (2002) adalahperdarahan, kegagalan sirkulasi, Hepatomegali, dan Efusi pleura.
Perdarahan
Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler,penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dankoagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnyamegakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hiduptrombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif,peteke, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesisdan melena.
Kegagalan sirkulasi
DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2–7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadikebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkanberkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardiumvolume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi ataukegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkanperfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah terganggudan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresifdan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akanmeninggal dalam 12-24 jam.
Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemahan yang berhubungandengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan selsel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besardan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virusantibody.
Efusi pleura
Efusipleurakarenaadanyakebocoranplasmayangmengakibatkan ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapatdibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusipleura akan terjadi dispnea, sesak napas
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Trombosit menurun
Hematokrit meningkat 20% atau lebih
Leukosit menurun pada hari kedua dan ketiga
Kadar albumin menurun dan bersifat sementara
Hipoproteinemia( Protein darah rendah )
Hiponatremia( NA rendah )
Pemeriksaan Radiologi
Pada foto trorax ( pada DHF grade III/ IV dan sebagian besar grade II) di dapatkan efusi pleura.
Penatalaksanaan medis
DHF Tanpa Renjatan
Beri minum banyak ( 1 ½ – 2 liter / hari )
Obat anti piretik, untuk menurunkan panas, dapat juga dilakukan kompres
Jika kejang maka dapat diberi luminal ( antionvulsan ) untuk anak <1th dosis 50 mg im dan untuk anak >1th 75 mg im. Jika 15 menit kejang belum teratasi , beri lagi luminal dengan dosis 3mg / kb bb ( anak <1th dan pada anak >1th diberikan 5 mg/ kg bb.
Berikan infus jika terus muntah dan hematokrit meningkat
DHF Dengan Renjatan
Pasang infuse(RL, NaCl Faali) yang biasa digunakan
Jika dengan infus tidak ada respon maka berikan plasma expander (20– 30 ml/ kg BB )
Tranfusi jika Hb dan Ht turun
Penatalaksanaan Keperawatan
Pengawasan tanda – tanda vital secara kontinue tiap jam
Pemeriksaan Hb, Ht, Trombocyt tiap 4 Jam
Observasi intake output
Diet makan lunak
Pada pasienDHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital tiap 3 jam , periksa Hb, Ht, Thrombosit tiap 4 jam beri minum 1 ½ liter – 2 liter per hari, beri kompres.
Pada pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb, Ht, Thrombocyt, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat, tekanan darah menurun, anuria dan sakit perut, beri infus.
Pada pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri o2 pengawasan tanda – tanda vital tiap 15 menit, pasang cateter, observasi productie urin tiap jam, periksa Hb, Ht dan thrombocyt.
Resiko Perdarahan
Obsevasi perdarahan : Pteckie, Epistaksis, Hematomesis dan melena
Catat banyak, warna dari perdarahan
Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal
Peningkatan suhu tubuh
Observasi / Ukur suhu tubuh secara periodik
Beri minum banyak
Berikan kompres
Asuhan Keperawatan Teoritis
Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama pasien dirawat di rumah sakit.
Biodata
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register.
Riwayat kesehatan
Keluhan utama
Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
Riwayat kesehatan dahulu
Apakah dahulu klien pernah menderita penyakit yangsama?
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada riwayat keluarga yang menderita sakit yang sama dengan klien.Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
Riwayat Kesehatan Lingkungan
Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pengkajian Per Sistem:
Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.
Pola Pengkajian secara fungsional :
Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai konsumsi makanan dan cairan, tipe intake makan dan minum sehari, penggunaan suplemen, vitamin makanan.Masalah nafsu makan, mual, rasa panas diperut, lapar dan haus berlebihan.
Eliminasi
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai pola BAB, BAK frekwensi karakter BAB terakhir, frekwensi BAK.
Aktivitas – Latihan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang pola latihan, keseimbangan energy, tipe dan keteraturan latihan, aktivitas yang dilakukan dirumah, atau tempat sakit.
Istirahat tidur
Meliputi informasi riwayat pasien tentang frekwensi dan durasi periode istirahat tidur, penggunaan obat tidur, kondisi lingkungan saat tidur, masalah yang dirasakan saat tidur.
Kognitif- perseptual
Meliputi informasi riwayat pasien tentang fungsi sensori, kenyamanan dan nyeri, fungsi kognitif, status pendengaran, penglihatan, masalah dengan pengecap dan pembau, sensasi perabaan, baal, kesemutan
Konsep diri-persepsi diri
Meliputi riwayat pasien tentang peran dalam keluarga dan peran social, kepuasan dan ketidakpuasan dengan peran
Seksual reproduksi
Meliputi informasi tentang focus pasutri terhadap kepuasan atau ketidakpuasan dengan seks, orientasi seksual
Koping toleransi stress
Meliputi informasi riwayat pasien tentang metode untuk mengatasi atau koping terhadap stress
Nilai kepercayaan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang nilai, tujuan, dankepercayaan berhubungan dengan pilihan membuat keputusan kepercayaan spiritual
Diagnosa Keperawatan
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit (viremia).
Kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding plasma.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.
Rencana Keperawatan
No
Dx Keperawatan
NOC
NIC
1
Hipertermi b/d proses infeksi virus dengue
Thermoregulasi
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Berikan anti piretik
Selimuti pasien
Berikan cairan intraven
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Berikan anti piretik jika perlu
Monitor TD, nadi, suhu,
2
Kurangnya volume cairan tubuh b/d peningkatan permeabelitas dinding plasma
Fluid balance
Hydration
Nutritional status : food and fluid intake
Kriteria hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas tugor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Timpang popok jika diperlukan
Pertahankan catat intake dan output yang akurat
Monitor status dehidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,) jika diperlukan
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kalaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
Kolaborasi denagn dokter
Monitor tingkat Hb, dan hematokrit
Monitor BB
Dorong pasien untuk menambah intake oral
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan mual,muntah, anoreksia
Nutritional Status : nutrient intake
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Weight control
Kriteria hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan klien
Yakinkan diet yang akan dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan saat makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nutrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan
Atur posisi semifowler atau fowler tinggi selama makan
Anjurkan banyak minum
Daftar Pustaka
Agustiani, Nurlinda. 2008. Karya Tulis Ilmiah DHF. Samarinda
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta : EGC.
Maryunani, Anik. 2009. Ilmu Kesehatan Anak dalam Kebidanan. Jakarta : TIM.
M. Nurs, Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan pada bayi dan anak. Salemba Medika. Jakarta.
Ngastiyah. (1995). Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
(2005), Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi NANDA NIC NOC. Yogyakarta : Media Action Publishing.
Perry, Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka
Suriadi, Yuliani, Rita. 2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta
Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC.
