DEWAN PENGURUS PUSAT HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI)
PERSATUAN PERAWAT PERAWAT NASIONAL NASIO NAL INDONESIA INDO NESIA Sekretariat : RSI Cempaka Putih, Jl.Cempaka Putih 1/1 Jakarta Pusat Email :
[email protected]., Wesite : !!!.hipani.com !!!.hipani.com.. "elp. #$11%&'%(()
FORMULIR ANGGOTA ANGGOTA HIMPUNAN HIMPUN AN PERAW PE RAWA AT ANESTESI INDONESIA IN DONESIA (HIPANI) (H IPANI)
NIRA PPNI : NIRA HIPANI : IDENTITAS IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap + Gelar : 2. Tempat/ tanggal lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Agama : 5. Alamat Rmah : Jalan : !esa/ Kelraan : Ka"paten : K#$e %#s : &. Telp Rmah / '% : 7. (mail : I. RIWAYAT PENDIDIKAN KEPERAWATAN
1. %en$i$ikan Terakhir : )%K / !*** / )1 / Ners / )2 / )pesialis / )3 2. *nstansi : 3. Tahn Lls : 4. N#m#r *a,ah : II. TEMPAT BEKERJA
1. Nama *nstansi :
2. Alamat *nstansi : 3. N#. Telp *nstansi : III. RIWAYAT PENDIDIKAN ANESTESI
1. Llsan %en$i$ikan Anestesi : AKN()/ AK%(RN()/ %(LAT*'AN 2. Nama *nstansi %en$i$ikan : 3. Tahn Lls %en$i$ikan : : IV. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIMILIKI
1. )*% / )TR : A$a Ti$ak A$a N#m#r )*%/ )TR : -asa erlak : 2. )*%% : A$a Ti$ak A$a N#m#r )*%% : -asa erlak : V. KETENTUAN ORGANISASI
!engan ini saa menatakan "ah0a $ata $iatas "enar $an saa "erse$ia ntk : 1. -engikti $an mentaati Anggaran !asar / Anggaran Rmah Tangga A!/ART %ersatan %era0at Nasi#anal *n$#nesia %%N* $an 'impnan %era0at Anestesi *n$#nesia '*%AN* 2. Akti mengikti kegiatan #rganisasi ang $ilaksanakan #leh %%N* $an '*%AN* 3. -em"aar *ran %#k#k $an ai" )esai Ketentan rganisasi %%N* $an '*%AN* 4. erse$ia menaga nama "aik #rganisasi %%N* $an '*%AN* 666666667 28 9T 34 A;K GR
Horm! S"# DEWAN
PENGURUS PUSAT HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI) PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA Sekretariat : RSI Cempaka Putih, Jl.Cempaka Putih 1/1 Jakarta Pusat Email :
[email protected]., Wesite : !!!.hipani.com., "elp. #$11%&'%(()
PANDUAN PENGISIAN FORMULIR ANGGOTA HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI) NIRA PPNI : !i isi $engan N*RA %%N*7 Jmlah 11 !igit (jika Punya) NIRA HIPANI : Jangan $i isi $l karena akan $i isi #leh pengrs '*%AN* I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap + Gelar : *si $engan nama lengkap + Gelar lengkap 2. Tempat/ tanggal lahir : *si sesai tempat $an tanggal lahir angg#ta 3. Jenis Kelamin : *si sesai enis kelamin angg#ta 4. Agama : *si sesai agama angg#ta 5. Alamat Rmah : !i isi sesai alamat lengkap angg#ta i. Jalan : Jalan ii. !esa/ Kelraan : !esa iii. Ka"paten : Ka"paten =. %r#=insi : %r#=insi i=. K#$e %#s : K#$e %#s &. Telp Rmah / '% : Teleph#ne rmah/ 'an$ph#ne 7. (mail : !i isi email ang akti II. RIWAYAT PENDIDIKAN KEPERAWATAN
1. %en$i$ikan Terakhir : !i isi pen$i$ikan terakhir angg#ta "isa memilih salah sat $ari )%K / !*** / )1 / Ners / )2 / )pesialis / )3 2. *nstansi : Nama Lem"aga pen$i$ikan tempat sek#lah 3. Tahn Lls : !i *si Tahn lls pen$i$ikan terakhir 4. N#m#r *a,ah : !i isi N# )eri *asah III. TEMPAT BEKERJA
1. Nama *nstansi : !i isi nama instansi tempat pekeraan 2. Alamat *nstansi : !i isi alamat lengkap instansi pekeraan 3. N#. Telp *nstansi : !i isi n#m#r telph#ne instansi pekeraan
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN ANESTESI
1. Llsan %en$i$ikan Anestesi : !i isi ri0aat pen$i$ikan anestesi ang pernah $i ikti seperti llsan pen$i$ikan anestesi $ari AKN()/ AK%(RN()/ %(LAT*'AN 2. Nama *nstansi %en$i$ikan : !i isi nama penelengara pen$i$ikan anestesi 3. Tahn Lls %en$i$ikan : !i isi tahn lls pen$i$ikan anestesi V. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIMILIKI
1. )TR : A$a Ti$ak A$a N#m#r )TR : !i isi n#m#r )eri )TR -asa erlak : !i isi masa "erlak )TR 2. )*%% : A$a Ti$ak A$a N#m#r )*%% : !i isi n#m#r seri )*%% (Jika Punya) -asa erlak : !i isi masa "erlak )*%% (Jika Ada) VI. KETENTUAN ORGANISASI
!engan ini saa menatakan "ah0a $ata $iatas "enar $an saa "erse$ia ntk : 1. -engikti $an mentaati Anggaran !asar / Anggaran Rmah Tangga A!/ART %ersatan %era0at Nasi#anal *n$#nesia %%N* $an 'impnan %era0at Anestesi *n$#nesia '*%AN* 2. Akti mengikti kegiatan #rganisasi ang $ilaksanakan #leh %%N* $an '*%AN* 3. -em"aar *ran %#k#k $an ai" )esai Ketentan rganisasi %%N* $an '*%AN* 4. erse$ia menaga nama "aik #rganisasi %%N* $an '*%AN* 666666667 28 9T 34 A;K GR
Horm! S"#
Di Isi Nama Lengkap+ Gelar Anggota DEWAN PENGURUS PUSAT HIMPUNAN
PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI) PERSATUAN PERAWAT
NASIONAL INDONESIA Sekretariat : RSI Cempaka Putih, Jl.Cempaka Putih 1/1 Jakarta Pusat Email :
[email protected]., Wesite : !!!.hipani.com., "elp. #$11%&'%(()
FORMULIR ANGGOTA HIMPUNAN PERAWAT ANESTESI INDONESIA (HIPANI) NIRA PPNI : --///-/0-0 NIRA HIPANI : I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap + Gelar : *-A- )<'*7 ).Kep.7Ns 2. Tempat/ tanggal lahir : Jepara7 12 -ei 1>>8 3. Jenis Kelamin : Laki?Laki 4. Agama : *slam 5. Alamat Rmah : Jalan : Jl. )angkal *n$ah N#. 12 !esa/ Kelraan : )#0an Ki$l Rt. 2 R0 84 Ke@amatan Ke$ng Ka"paten : Jepara %r#=insi : Ja0a Tengah K#$e %#s : 5>4&3 &. Telp Rmah / '% : 813253231>3 7. (mail : %era0ath#me@areeparaBgmail.@#m II. RIWAYAT PENDIDIKAN KEPERAWATAN
1. %en$i$ikan Terakhir : )arana Kepera0atan Ners 2. *nstansi : )T*K() ;en$ekia
1. Nama *nstansi : R)1 45&C& IV. RIWAYAT PENDIDIKAN ANESTESI
1. Llsan %en$i$ikan Anestesi : %(LAT*'AN %(RAAT AN()T()*
2. Nama *nstansi %en$i$ikan : R)
1. )TR : A!A N#m#r )*%/ )TR : 14 81 C11 15?18&1&11 -asa erlak : 12 -ei 2828 2. )*%% : A!A N#m#r )*%% : 84&/)*%%/!inkes/D*/281& -asa erlak : 12 -ei 2828 VI. KETENTUAN ORGANISASI
!engan ini saa menatakan "ah0a $ata $iatas "enar $an saa "erse$ia ntk : 1. -engikti $an mentaati Anggaran !asar / Anggaran Rmah Tangga A!/ART %ersatan %era0at Nasi#anal *n$#nesia %%N* $an 'impnan %era0at Anestesi *n$#nesia '*%AN* 2. Akti mengikti kegiatan #rganisasi ang $ilaksanakan #leh %%N* $an '*%AN* 3. -em"aar *ran %#k#k $an ai" )esai Ketentan rganisasi %%N* $an '*%AN* 4. erse$ia menaga nama "aik #rganisasi %%N* $an '*%AN* Jepara7 8C N#=em"er 281& Horm! S"# IMAM SUBHI# S.K&.#N'
