Desinfección total de la boca- enfoque no quirúrgico Tratamiento periodontal - prevención de una nueva infección infección bacteriana
Thelma Garcia Balderas Ivan Alanis Cisneros
Desinfección total de la boca- enfoque no quirúrgico Tratamiento periodontal - prevención de una nueva infección bacteriana
GEENA KOSHY, ESMONDE F. CORBET & ISAO ISHIKAWA
La etiología de la enfermedad periodontal ha experimentado avances importantes en las últimas décadas.
El progreso en la comprensión de la patogénesis de la enfermedad periodontal ha allanado el camino a nuevos enfoques en la prevención, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Sin embargo, desde los viejos tiempos, el control de la enfermedad periodontal se ha basado en la eliminación de depósitos de bacterias supra y subgingival.
Las investigaciones realizadas en una serie de estudios experimentales de la gingivitis confirmaron la etiología bacteriana de la periodontitis. Las bacterias gram-negativas juegan un papel importante en la patogénesis de la enfermedad periodontal. A pesar de que microorganismos específicos han sido considerados patógenos, no hay un solo agente etiológico de la enfermedad. Se cree que el resultado de la enfermedad periodontal destructiva se debe a la interacción del medio ambiente, y factores microbianos.
Tratamiento mecánico, consiste en raspado y alisado radicular, es el primer modo de la terapia recomendada para la mayoría de las infecciones periodontales. Una serie de estudios en los años 1960 y 1970 han demostrado el potencial de la terapia periodontal inicial, que incluye la eliminación supra y subgingival de depósitos microbianos. La instrumentación subgingival da como resultado un cambio hacia patógenos microbianos o especies beneficiosas, lo que representa la mejoría clínica. En una revisión reciente, se realizaron 27 estudios de los tejidos que se producen después del alisado radicular en sitios molares. La media de reducción del sondeo de la profundidad de la bolsa de 1.29 mm y 2.16 mm y las ganancias de .55 mm y 1.19 mm se observaron, respectivamente, en las bolsas, con profundidades de 4.6 mm y > 6. Sin embargo, las zonas de furcación no responden favorablemente a la terapia
Desinfección de toda la boca La terapia periodontal consiste en raspado y alisado radicular llevada a cabo a manera de cuadrante y normalmente se completa en 4-6 semanas. Desinfección de toda la boca, sugerido para el tratamiento de las infecciones periodontales por Quirynen y col. en 1995, se completa el alisado radicular en una etapa dentro de las 24 h. La desinfección de boca completa se basa en la idea de que en el cuadrante, una bolsa recientemente desbridada puede ser recolonizada por las bacterias patógenas de las bolsas que no son tratadas, o de otros nichos ecológicos. El medio ambiente en una bolsa recién instrumentada es favorable para el crecimiento de especies patógenas .Por lo tanto, es posible que dicha traslación de bacterias pueda provocar una nueva infección temprana y la
El raspado y alisado radicular de toda la boca reduce considerablemente el número total de bacterias patógenas subgingivales, creando un entorno favorable para la curación. El uso adicional subgingival de las bolsas con gel de clorhexidina erradica las bacterias restantes. El uso de 5 mg / ml de clorhexidina durante 10 minutos se requiere para matar las bacterias subgingivales y la irrigación de la clorexidina subgingival es de 50% en 12 minutos. En un estudio realizado se aplico la clorhexidina en gel 3 veces en 10 minutos. El cepillado de la lengua con clorhexidina fue empleado para suprimir las bacterias que colonizan este hábitat. El enjuague bucal con clorhexidina se utiliza para reducir la carga bacteriana en la saliva y las amígdalas. Además, con el fin de retrasar la recolonización subgingival, se realizo el enjuague dos veces al día con clorhexidina durante 2 semanas, en la fase inicial de curación. Así, en su totalidad, tiene por objeto reducir la carga bacteriana en las bolsas y nichos intraorales para eliminar el riesgo de reinfección de las bolsas tratadas
Un enfoque de toda la boca a un tratamiento periodontal - ¿Por qué? En la década de 1980, Axelsson y col. aplicaron un enfoque de toda la boca para tratar la caries proximal en pacientes escolares suecos. La limpieza dental profesional con aplicación de gel de clorhexidina y fluoruro en todas las áreas proximales se llevó a cabo para detener el índice de caries proximal en los niños con alta concentración inicial de bacterias. Mombelli y col. Aplicaron un protocolo completo del tratamiento periodontal de la boca, mediante la aplicación de fibras de tetraciclina en todas las bolsas periodontales de profundidad de 3 mm o más. En este grupo, todos los dientes se ampliaron supragingivalmente antes de la colocación de fibras de tetraciclina y los sujetos fueron instruidos para usar enjuagues de clorhexidina al 0.2%. En el grupo tratado a nivel local, sólo las bolsas más profundas fueron tratadas con la aplicación de fibras de tetraciclina, sin ningún tratamiento adicional y no se utilizo enjuague con clorhexidina . Los autores informaron que la reducción de la profundidad del sondaje fue significativamente mayor en el grupo de toda la boca que en el grupo tratado localmente (1.74 mm frente a .88 mm). Por otra parte, una tendencia a la recaída se observó en los sitios tratados en el grupo tratado localmente a partir de 2-6 meses. El enfoque de toda la boca también fue recomendado por Nowzari et al. , quien comparó la cantidad de regeneración tisular guiada y contaminación de la membrana en pacientes desdentados parciales con y sin terapia periodontal previa. Los pacientes previamente tratados mostraron
Los estudios han demostrado que periodontos patógenos colonizan varios sitios en la cavidad oral que no son las bolsas periodontales. La lengua, mucosa bucal, la saliva y las amígdalas, constituyen hábitats posibles para las bacterias periodontales. Asikainen et al y Van der Velden y col. Actinobacillus actinomycetemcomitans del dorso de la lengua y la saliva, así como de los sitios subgingivales, las amígdalas y las mucosas. Al parecer, el dorso de la lengua puede funcionar como un nido de bacterias periodontales. En un estudio sobre pacientes sin tratamiento periodontal, van Winkelhoff et al. Se encontró que la encía y las amígdalas a menudo albergaban Porphyromonas gingivalis y que la saliva puede contener grandes cantidades de esta bacteria. El estudio demostró que la saliva puede ser un importante medio de transmisión,
Danser et al. examinó la presencia de periodontos patógenos antes y después de la extracción de piezas dentarias de toda la boca en pacientes con periodontitis avanzada. El objetivo del estudio fue investigar si la mucosa oral eran un hábitat primario para periodontos patógenos, sobre todo después de la terapia periodontal y en ausencia de la placa dental. A pesar de que ellos observaron A. actinomycetemcomitans y P. gingivalis en la saliva y las mucosas antes del tratamiento, la extracción de los dientes restantes resultó en una reducción de la proporción de bacterias patógenas en otros nichos orales. Uno y tres meses después de la extracción, A. actinomycetemcomitans y P. Gingivalis no pudo ser detectada en la mucosa oral o en la saliva de ninguno de los pacientes, mientras que P. intermedia y Prevotella puedan ser aislados de todos los pacientes. Esto sugiere un papel predominante en las bolsas periodontales en la contaminación de la cavidad oral. Sin embargo, Danser y col. encontraron que el tratamiento periodontal no puede eliminar los agentes patógenos de la mucosa oral. Señalaron que si el tratamiento periodontal no se traduce en la eliminación de patógenos de las mucosas, estas superficies pueden funcionar como los siguientes: • una fuente de reinfección para la sanidad y el periodonto sano después del tratamiento • una fuente de transmisión a los miembros de la familia • o incluso un reservorio para la infección de los tejidos alrededor de los implantes.
La transmisión intrafamiliar e intraoral de periodontos patógenos También se han establecido en diversos estudios. Los investigadores han abordado diversos aspectos de la transferencia de microorganismos de transmisión entre esposos, entre padres e hijos, y entre los niños. En un estudio transversal entre 23 familias, Alaluusua et al. estudió la prevalencia y los serotipos de A. actinomycetemcomitans. Observaron que el niño fue A. actinomycetemcomitans positivo, la madre o el padre fueron positivos con el mismo serotipo. Los resultados sugieren una transmisión intrafamiliar de A. actinomycetemcomitans. La saliva probablemente actuó como el principal vector de transmisión de bacterias en la mayoría de los casos individuales.
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El desbridamiento mecánico de una bolsa periodontal reduce la placa inespecífica. La regeneración y recolonización bacteriana de la bolsa se producen dentro de 3-7 días después del tratamiento, la restauración de la carga bacteriana a los niveles previos . Sin embargo, se desconoce si los sitios tratados son repoblados por las bacterias dentro de la bolsa o en otros hábitats ecológicos en la cavidad oral. El período de curación inmediatamente después del raspado y alisado radicular, es crucial ya que determina el resultado del tratamiento, lo que resulta en la curación óptima. Estos primeros colonizadores, que son en su mayoría no patógenos, pueden inhibir el establecimiento de agentes patógenos. Sin embargo, también puede ser posible que las bolsas periodontales se recolonizado por especies patógenas de otros hábitats ecológicos que son poco probables de ser afectados por el raspado y alisado radicular. Por lo tanto, sería de gran beneficio, si el riesgo de recolonización se reduce, para controlar los patógenos periodontales, tanto en sitios subgingivales y diversos hábitats intraoral otros colonizados por los organismos.
En una revisión reciente, Quirynen et al. Da detalles sobre la evidencia de que los patógenos periodontales están presentes en diferentes nichos ecológicos y que la transmisión de estos puede ocurrir de persona a persona, así como dentro de la cavidad bucal entre los sitios. También discuten la importancia clínica de los vehículos implicados en la colocación de periodontopatógenos intraorales. Esta evidencia podría reforzar la necesidad de un enfoque del tratamiento periodontal en toda la boca, en lugar de tratar los sitios individuales. El desbridamiento mecánico se completa en 24 h, con una desinfección adicional, y el paciente continúa utilizando clorhexidina en el hogar durante el período inicial de curación, la probabilidad de reinfección de las bolsas periodontales por la colocasión bacteriana de otras bolsas no tratadas o de los sitios intraorales es considerablemente reducida la desinfección de boca completa.
Sin embargo, la desinfección total de la boca puede estar en desacuerdo con los resultados obtenidos por Badersten et al. En un estudio comparativo con una instrumentación única repetida en pacientes con hábitos de higiene oral muy buena, el grupo no mostró ninguna diferencia en los resultados del tratamiento, lo que implica que la recolonización después de la primera instrumentación no puede afectar a la curación de las bolsas tratadas. Además, los estudios clásicos prueban la eficacia de un tratamiento no quirúrgico, en el curso de la mecánica convencional de cuatro a seis visitas han demostrado resultados exitosos, incluso sin la desinfección de los nichos intraorales.
Los análisis mostraron que las muestras de la cultura del grupo de prueba albergaba un número significativamente menor de especies patógenas, en un mes y bacterias mucho más beneficiosas a los 2 meses.
Post-tratamiento, P. gingivalis fue eliminado de la prueba de grupo, mientras que los sitios periodontales positivo para A. actinomycetemcomitans se mantuvo incluso después de 2 meses.
Los resultados a largo plazo de este estudio piloto se informaron más tarde. Los hallazgos clínicos después de 8 meses fueron favorables para la desinfección de la boca completa, con una reducción significativamente mayor de la profundidad de sondaje (4 mm vs 3mm) y mayor apego (3.7 mm vs 1.9 mm) de las bolsas profundas en el grupo de prueba (la desinfección de toda la boca de un grupo) que en el grupo control.
Los resultados en el grupo del tratamiento por cuadrante eran mejores que los reportados en los estudios clásicos (3.4 mm vs 3.0 mm)
En 1995, Quirynen et al. introdujo el concepto de la desinfección de la boca completa en un estudio piloto, donde se compara la desinfección de toda la boca con la terapia periodontal por cuadrante, en 10 pacientes con enfermedad periodontal avanzada. Cinco pacientes recibieron instrucciones de higiene oral y el raspado y alisado radicular en cuatro visitas a intervalos de 2 semanas (en adelante, la desinfección parcial de la boca) y los otros cinco pacientes fueron sometidos a desinfección de toda la boca como el protocolo original.
Se realizo el examen clínico y se tomaron muestras microbiológicas en el cuadrante superior derecho un mes y 2 meses después del tratamiento.
La reducción de la placa y la profundidad de sondaje, así como las especies patógenas, fue significativamente mayor en un mes para el grupo de desinfección de toda la boca. Las bolsas profundas (de 7 a 8 mm) mostraron una respuesta mejor que las bolsas moderadas (5 a 6 mm). Al final del estudio a pesar de la reducción de la profundidad de la bolsa en la bolsa profunda, fue aún mayor en el grupo de prueba de 2 meses, las diferencias en el número de espiroquetas y formas móviles no llegó a un nivel de significación estadística en el análisis diferencial del microscopio.
