DESARROLLO NEUROMOTOR
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Capítuloo 1. Valoración Capítul Valoración refleja
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Capítuloo 2. Tono muscular Capítul
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Capítulo 3. Desarro Desarrollo llo manipulativ manipulativoo
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INTRODUCCIÓN A LA VALORACIÓN NEUROMOTORA En la valoración del recién nacido se incluye el examen neurológico neonatal y la evaluación del desarrollo psicomotor. Para realizar el examen neurológico pueden usarse varias sistemáticas exploratorias, como las de Amiel-Tison, Prechtl, Brazelton o Dubowitz. Es fundamental evaluar: morfología, actitud, tono muscular pasivo y activo, movilidad espontánea, reflejos primitivos y reacciones posturales, audición y visión. El desarrollo psicomotor es el incremento progresivo de habilidades en el ser humano, que comienza en el nacimiento y termina en la vida adulta. Es el resultado de un proceso de maduración, en el que están implicados tanto la multiplicación neuronal, dendritificación, sinaptogénesis y mielinización, como la percepción de estímulos y los intercambios de experiencias. En el niño normal existe concordancia entre el desarrollo explorado y el esperado para la edad en todas las áreas: motora gruesa, manipulativa, del lenguaje y de la sociabilidad, a pesar de que hay amplios márgenes de variabilidad. El reconocimiento de signos de alarma (sin confundirlos con variaciones de la normalidad) o el diagnóstico precoz de retraso psicomotor permite realizar una intervención terapéutica temprana. Existen diferentes escalas que permiten desglosar los retrasos en las diferentes áreas. Dichas escalas de desarrollo se agrupan en dos grandes tipos: las que presuponen determinados logros, para cada edad mental (Gesell, Brunet-Lézine o Bayley) y las que valoran los procesos mentales que participan en las distintas tareas (Piaget). Se consideran signos de alarma los siguientes: A los tres meses. Ausencia de sonrisa social y seguimiento ocular, aducción del pulgar, falta de sostén cefálico e irritabilidad. A los 6 meses. Hipertonía de extremidades e hipotonía del eje; persistencia de reflejos primitivos: incapacidad de sedestación con apoyos; ausencia de prensión voluntaria, balbuceo y orientación auditiva. A los 9 meses. Espasticidad de extremidades e hipotonía troncal, ausencia de sedestación autónoma, de pinza manipulativa y de pronunciación de mono-bisílabos. A los 12 meses. Ausencia de bipedestación, reflejos patológicos, movimientos involuntarios e incapacidad de repetir sonidos. A los 18 meses. Ausencia de marcha autónoma; incapacidad de subir escaleras gateando; incapacidad de realizar torre de 2 cubos, de emitir palabras y señalar objetos. A los 24 meses. Incapacidad de correr, de realizar torres de 3-6 cubos, de asociar dos palabras, de pedir comida y bebida, y de comprender órdenes sencillas
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Valoración refleja J. Espinosa Jorge
PUNTOS CLAVE • El análisis y la interpretación de los reflejos del desarrollo (reflejos primitivos y reacciones posturales) son necesarios para el diagnóstico normal o patológico del niño. • Los reflejos primitivos (mediados por el tronco cerebral) y las reacciones posturales (integradas a niveles más altos) están presentes al nacer. La mayoría de estos reflejos desaparecen con el crecimiento, pero otros se conservan toda la vida. Tanto su persistencia como su ausencia en períodos no adecuados cronológicamente puede significar disfunción grave del sistema nervioso central y traducir parálisis cerebral.
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Sección I. Desarrollo neuromotor
INTRODUCCIÓN Los reflejos son, de manera genérica, respuestas automáticas a determinados estímulos y tienden a facilitar la adaptación del sujeto al medio. Los reflejos del niño guardan cierta semejanza con otro tipo de reflejos o reacciones presentes en especies filogenéticamente más primitivas y, en todo caso, con distinta naturaleza anatomofuncional. En la tabla 1.1 se muestra la evolución de los reflejos en función de la edad.
CLASIFICACIÓN Los reflejos se pueden clasificar de muchas maneras. Una de ellas es la forma tradicional: reflejos superficiales, profundos (miotáticos), viscerales y
Tabla 1.1. Evolución de los reflejos en función de la edad Reflejos
Talón-plantar Talón-palmar Suprapúbico y extensor cruzado Primitivo de soporte Extensores y marcha automática Tónico laberíntico Tónico cervical asimétrico Tónico cervical simétrico Enderezamiento primitivo Moro Prensión plantar y palmar Búsqueda Galant Babkin Acústico facial Óptico facial Landau Paracaídas
Prematuros Holocin étic a (24-40 semanas) (0-6 semanas)
6-13 semanas
Locomoción (4-8 meses)
V erticalización (8-12 meses)
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Valoración refleja 5 patológicos. La otra se refiere a los llamados por algunos autores reflejos del desarrollo: – – – –
Reflejos primitivos. Reacciones posturales. Reflejos osteotendinosos. Reflejos patológicos.
En este capítulo, básicamente, se exponen los dos primeros.
REFLEJOS PRIMITIVOS Son respuestas mediadas por el tronco cerebral que se desarrollan durante la vida fetal y están presentes al nacer, configuradas como patrones más o menos complejos de movimiento. Se producen en respuesta a una gran variedad de estímulos sensoriales. Clásicamente, se considera que la mayoría de ellos desaparecen en tres-seis meses, aunque otros se conservan a lo largo de toda la vida. Cuando son «obligatorios» y se mantienen en cualquier época de la vida, se consideran patológicos e indican discapacidad motora, en la mayor parte de los casos, relacionada con parálisis cerebral. La ausencia de este tipo de reflejos en los momentos en los que se considera que deben estar presentes, puede significar disfunción grave del sistema nervioso central (SNC), o ser signo de inmadurez según otros autores. Se puede llevar a cabo una subclasificación de estos reflejos en función de la modalidad sensorial que desencadena la respuesta.
Actividad refleja del SNC en relación con el movimiento: consideraciones previas – La integración de las funciones motoras se lleva a cabo simultáneamente a diversos niveles del SNC y por múltiples células nerviosas, de forma que cada nivel de éste puede actuar sobre niveles más altos o más bajos dependiendo de la tarea a realizar (a diferencia de las concepciones Jacksonianas jerarquizadas antiguas). Por ello, no es tan importante situar topográficamente el lugar de integración de determinada reacción o reflejo, sino ver las capacidades o perfil reflejo que muestra el niño en cada momento. – El movimiento no solamente resulta de programas motores específicos o de la maduración de los reflejos estereotipados o condicionados, sino de una interacción dinámica entre los sistemas perceptivo, cognitivo y de acción del individuo y de las interacciones entre el individuo, la actividad que realiza y el entorno. Por lo tanto, los reflejos son sólo algunos de los muchos factores que influyen en el control postural y motor. – Los reflejos pueden combinarse o interaccionar entre sí: reforzándose o sumándose, inhibiéndose antagónicamente, enlazándose o irradiándose.
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Sección I. Desarrollo neuromotor
Utilidad de la exploración de los reflejos en el niño – Valorar el nivel madurativo y relacionarlo con las capacidades funcionales que muestra, en correspondencia con su edad cronológica. – Determinar las posibles desviaciones de la normalidad. – Hacer propuestas terapéuticas. La mayor parte de ellas basan sus enfoques en el uso de determinadas reflexologías, que toman la forma de ayuda al desarrollo de actividades, configurándose como terapias aumentativas o biofeedback artificial, proporcionado por el propio terapeuta o por ayudas adaptativas apropiadas.
Metodología exploratoria En la práctica clínica se exploran los reflejos, ordenándose desde aquellos a los que se atribuye unos niveles fundamentales de integración más bajos a aquellos que precisan sistemas más complejos y elevados para su integración. También se consideran distintas modalidades en función de que su origen sea propioceptivo, exteroceptivo o esté en los telerreceptores.
Reflejos extensores – Reflejo talón-palmar y talón-plantar (Fig. 1.1). Son respuestas extensoras fásicas que se provocan golpeando, en el primer caso, la raíz de la palma de la mano, lo que da lugar a extensión del brazo, y en el segundo, el talón de la planta del pie, lo que origina la extensión de la extremidad inferior. El reflejo talón-plantar se observa en recién nacidos (RN) normales hasta la sexta semana, tras la cual, su persistencia es un signo de patología. Por el contrario, el reflejo talónpalmar no se produce en niños normales, pero sí en prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestación así como en los que desarrollarán espasticidad. – Reflejo suprapúbico y extensor cruzado). Pertenecen al grupo de los extensores segmentarios, en este caso, tónicos. El suprapúbico se provoca por la presión sobre el pubis, a la que se responde con extensión, aducción y equino de las extremidades inferiores. El reflejo extensor
Figura 1.1. Reflejo talón-palmar y talón-plantar.
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Figura 1.2. Reflejo extensor cruzado. Primer tiempo y segundo tiempo.
cruzado se puede provocar flexionando y aduciendo una extremidad inferior y presionando hacia la cavidad cotiloidea, lo que da lugar a extensión con aducción y equino de la extremidad inferior contraria. Otros autores (Fig. 1.2) lo realizan manteniendo una extremidad inferior extendida con la rodilla fijada y presionando o golpeando en la planta del pie, lo que originará primero aducción y luego extensión de la extremidad libre (como intentado apartar el estímulo). Se pueden ver estos dos últimos reflejos en niños normales las primeras cuatro o seis semanas de vida (o en prematuros de más de 37 semanas de gestación), siendo su persistencia después de estos plazos indicadora de lesión de la vía piramidal. – Reacción positiva de soporte (Fig. 1.3). Es otro tipo de reflejo extensor caracterizado por la extensión rígida de las piernas con equino cuando se coloca al niño de pie tomando la carga. Esta respuesta se ve en las cuatro a seis primeras semanas de vida, desapareciendo después y siendo sustituida por los reflejo de apoyo, más avanzados. Su persistencia después de ese tiempo es signo de desarrollo motor patológico. – Finalmente, se incluyen entre los reflejos extensores la marcha automática, que suscita la aparición de pasos alternantes. Se pone de ma-
Figura 1.3. Reacción primitiva de soporte.
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Sección I. Desarrollo neuromotor nifiesto al colocar los pies del niño en contacto con una superficie horizontal o vertical, mientras se le mantiene cogido por el tronco y se le inclina algo adelante. Suele desaparecer a las cuatro semanas (hasta el segundo mes, según otros autores) y se puede prolongar algo flexionando dorsalmente la cabeza. Se puede ver también en algunos prematuros y algunos autores consideran que la presencia en el segundo o tercer trimestre de una forma modificada (stepping ) es signo de desarrollo motor discinético. Otros autores sugieren que en su desaparición influyen otros factores, como la ontogénesis normal del crecimiento, el aumento de peso, o el período de inactividad motriz por falta de su solicitación según el medio cultural. Lo consideran más que un reflejo, la respuesta precursora de una función madura que cambia a medida que el niño crece e interactúa con el medio.
Reflejos tónicos – Los reflejos tónicos también están integrados básicamente en el tronco cerebral, aunque a un nivel más alto que los reflejos extensores. Se trata de reacciones estáticas generales, que dan al cuerpo y extremidades distintas actitudes y tonos según la posición de la cabeza en el espacio (caso de los reflejos tónicos laberínticos) o de la cabeza respecto al cuerpo (reflejo tónicos cervicales). Estos reflejos provocan contracciones sostenidas que afectan más a las articulaciones proximales. – En el caso de los reflejos tónicos laberínticos (RTL) (Fig. 1.4), su presencia en la clínica se traduce por un mayor tono extensor en decúbito supino, llevando la cabeza atrás y extendiendo especialmente las extremidades inferiores y por el contrario en decúbito prono predominan la flexión y la resistencia al estiramiento. Su punto de origen son impulsos laberínticos aferentes del utrículo y del sáculo. – En el reflejo tónico cervical asimétrico (RTCA) (Fig. 1.5), el giro de la cabeza a un lado origina un aumento del tono extensor de las extremidades llamadas «faciales» y flexor de las «nucales», siendo máxi-
Figura 1.4. Reflejo tónico laberíntico en supino y prono.
Valoración refleja 9 mos en supino o cuando se extiende la cabeza. También es más fuerte cuando el giro de la cabeza es voluntario que cuando se le hace pasivamente. Según algunos autores, forma parte del desarrollo de la coordinación ojo-mano, de manera que el movimiento de la cabeza y ojos pone la mano a la vista. Se inhibe fisiológicamente por las reacciones de fijación visual y de posición o colocación. – Reflejo tónico cervical simétrico (RTCS). La flexión de la cabeza lleva consigo la flexión de las extremidades superiores y extensión de las inferiores, mientras que la extensión capital provoca el patrón contrario. El punto de partida de los reflejos tónicos cervicales está en los receptores propioceptivos occipito-atlo-axoideos. En general, los reflejos tónicos pueden estar presentes en el niño normal o prematuro pero en forma de patrones incompletos e inconstantes las cuatro primeras semanas de vida, y su presencia mantenida después del nacimiento indica sufrimiento neurológico y/o desarrollo posterior bloqueado.
Reacciones de colocación (placing reactions ) Son respuestas presentes desde el nacimiento en una parte de los RN y que se mantendrán toda la vida. Se ponen de manifiesto al hacer contactar la cara anterior de la tibia o el cúbito con el borde de la mesa, lo que provoca elevación de la extremidad y colocación del pie o mano sobre ella (reflejo escalón) (Fig. 1.6). Son sensibles a las deficiencias o lesiones corticales.
Reacción de enderezamiento primitivo Es la representación arcaica de las más complejas reacciones de enderezamiento. En el RN normal se advierte una tendencia en la que en decúbito supino, al giro de la cabeza a un lado, le sigue en principio el cuerpo prácticamente
Figura 1.5. Reflejo tónico cervical asimétrico.
Figura 1.6. Reacción de colocación.
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Figura 1.7. Reflejo de enderezamiento primitivo.
en bloque (Fig. 1.7) (low-roll ). Enseguida, y progresivamente, se va fragmentando el movimiento e individualizándose los giros sucesivos de cabeza, cintura escapular, tronco y cintura pelviana, hasta permitir hacia los seis meses el giro independiente de la cabeza sin irradiación corporal. La persistencia de la respuesta en bloque después de las cuatro o seis semanas, indica inmadurez refleja o bloqueo del desarrollo neurológico. También es indicador de patología neurológica la absoluta falta de respuesta al giro de la cabeza en el RN y período neonatal.
Reacción de Moro Es una sinergia de naturaleza nocidefensiva que en el niño normal se configura a lo largo del tiempo en dos fases: una primera de abrazo, que incluye extensión-abducción y retorno en flexión-aducción en extremidades superiores presente en las primeras cuatro-seis semanas de vida, y otra segunda, en la que la respuesta aductora esta muy atenuada o fase de abducción que se puede prolongar hasta las 12 o 15 semanas (algunos autores consideran que se prolonga más tiempo). La respuesta completa puede incluir apertura de manos, extensión y aducción de las extremidades superiores y, eventualmente, de las inferiores. Se desencadena manteniendo al niño en decúbito supino con la cabeza flexionada unos 45º y eliminando brusca y brevemente el apoyo en esta última, de forma que cae la cabeza atrás produciendo la respuesta, aunque hay otras formas de producirlo. Puede no estar presente en los casos de hipotonía y de hipertonía graves o prolongarse en el tiempo con respuestas bruscas y menos amplias en síndromes espásticos o discinéticos. Debe realizarse con precaución en caso de sospecha de lesión medular o del plexo braquial.
Reacción de prensión Es un reflejo primitivo de origen cutáneo que está presente en RN normales. La reacción de prensión palmar es una respuesta de flexión de los dedos a la estimulación exteroceptiva (táctil) de la cara palmar de los de-
Valoración refleja 11 dos (Fig. 1.8), que va desapareciendo hacia el segundo o tercer mes, mientras se va superponiendo a ella la llamada sinergia tónica flexora de la mano, cuyo origen es propioceptivo y puede dar lugar sucesivamente a flexión de los dedos y muñeca y codo hasta hacer elevarse al niño asido al dedo explorador. Puede prolongarse hasta el cuarto o quinto mes de vida (algunos autores creen que persiste algunos meses más). Una reacción parecida es la que ocurre en la reacción de prensión plantar (Fig. 1.8), aunque ésta se prolongará hasta el desarrollo del apoyo o carga en bipedestación. En el desarrollo discinético, la reacción de prensión manual es normal o está reducida en el segundo y tercer trimestre, pero está aumentada la de prensión plantar. En el desarrollo espástico, por el contrario, se observa un aumento de la reacción de prensión manual y disminución de la plantar en el mismo período.
Reacción de búsqueda (rooting ) Es un reflejo primitivo cutáneo de índole nutritiva. Al contactar o presionar la mejilla del niño, se produce un giro de la cabeza hacia ese lado en un impulso alimentario (Fig. 1.9). Está presente en casi todo el primer trimestre y se le atribuye un nivel de integración bulbopontino.
Reflejo de Galant (incurvación del raquis) Es un reflejo primitivo de origen cutáneo presente en el RN a término hasta el segundo mes, en que desaparece, y también en prematuros. El estímulo es paravertebral cutáneo a partir del ángulo inferior de la escápula, lo que provoca una incurvación del tronco y la cabeza hacia el lado estimulado y aproximación de las extremidades ipsilaterales (Fig. 1.10).
Figura 1.8. Reacción de prensión palmar y plantar.
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Figura 1.9. Reflejo de búsqueda.
Figura 1.10. Reflejo de Galant.
Su persistencia tras el primer trimestre orienta hacia una amenaza de discinesia y su ausencia precoz, por el contrario, a posible desarrollo espástico.
Reflejo de Babkin Se trata de un reflejo primitivo palmomental o palmo-oral, que consiste en rotación de la cabeza hacia la línea media y apertura de la boca cuando se presionan las palmas de las manos. Se puede ver hasta la quinta o sexta semana de vida en niños normales (algunos lo admiten hasta el tercer mes).
Reflejo acústico facial Es un reflejo primitivo orofacial, por el que el niño responde a los sonidos, una palmada, p. ej., cerrando los ojos. Está presente a partir del décimo mes de vida, aunque algunos autores postulan su presencia desde el nacimiento.
Reflejo óptico facial Es otra respuesta primitiva orofacial que se considera de carácter protector o de respuesta a la amenaza. Al acercar la mano a los ojos, éstos parpadean (Fig. 1.11). Está presente en niños normales a partir del cuarto mes de vida.
Figura 1.11. Reflejo óptico facial.
Valoración refleja 13
REACCIONES POSTURALES Están integradas en general a un nivel más alto en el SNC por encima de la zona de control de la reflexología tónica (RTL, RTCS y RTCA). En las reacciones, la respuesta motora (a diferencia de la estereotipada de los reflejos) es proporcional a la mielinización y a la integración de los sistemas y por lo tanto evolutiva y variable en el tiempo. Incluye las reacciones de enderezamiento y las más complejas de equilibrio y paracaidismo.
Reacciones de enderezamiento Tienen por finalidad colocar en el espacio, la cabeza y el cuerpo en la posición «normal» para la especie, dotando de tono muscular suficiente para vencer la gravedad, y mantener fijas las articulaciones necesarias, pero permitiendo el movimiento de los diferentes segmentos articulares. Como representante de este tipo de reacciones se explora en la clínica la reacción o reflejo de Landau (Fig. 1.12). En esta reacción se combinan las reacciones de enderezamiento capital de origen óptico, laberíntico y corporal. Se estudia manteniendo al niño sujeto horizontalmente sobre la palma de la mano y se desarrolla en cuatro fases (Vöjta): – De la primera a la sexta semana patrón flexor suave del tronco y extremidades con la cabeza levemente inclinada. – De la séptima semana al tercer mes, extensión simétrica de la cabeza hasta la línea de los hombros. – Se alcanza a los seis meses la extensión del tronco que llega hasta la charnela dorso-lumbar, con caderas y rodillas en ángulo recto. – A los ocho meses se difunde la extensión también a las extremidades inferiores si el niño se defiende o sorprende. Al flexionar la cabeza cede la hiperextensión de las piernas, quedando con suave flexión de cadera y extensión relajada de la rodilla al soltar la cabeza.
Reacciones de paracaidismo Son reacciones dinámicas en las que desempeñan un papel importante los conductos semicirculares del laberinto, teniendo una función protectora ante la caída.
Figura 1.12. Reacción o reflejo de Landau.
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Se pueden ver desde los 6 meses, cuando, manteniendo al niño en suspensión ventral, se le hace descender bruscamente, lo que provoca la extensión protectora de los brazos. Se presentan en sentido anterior (Fig. 1.13) entre los seis y siete meses, lateral a los ocho meses (Fig. 1.13) y de los ocho a diez meses en sentido posterior, desarrollándose progresivamente en decúbitos, sedestación y bipedestación.
Reacciones de equilibrio Son reacciones complejas despertadas por las variaciones del plano de sustentación del cuerpo o del centro de gravedad. Dichas variaciones, a través del laberinto, generan reacciones compensatorias musculares de las extremidades y/o tronco, que tratan de mantener el equilibrio. Se van desarrollando a partir del séptimo u octavo mes y se conservan toda la vida (Fig. 1.14).
Figura 1.13. Reacción de paracaidismo anterior y lateral.
Figura 1.14. Reacciones de equilibrio en sedestación.
Valoración refleja 15 En general, se aprecia en los decúbitos que el cuerpo y la cabeza se inclinan hacia la parte más alta (variación del plano de sustentación en tabla de equilibrio) y se abducen las extremidades que quedan más elevadas. En sedestación cuadrupédica y bipedestación, al variar el centro de gravedad o modificar el plano de sustentación, se produce una extensión rígida de las extremidades del lado más bajo y flexión y aducción del más alto, con inclinación corporal hacia este lado más elevado. Los tiempos de aparición estimados son: decúbito seis meses, cuadrupédica ocho meses, sedestación diez, doce meses y bipedestación dieciocho meses.
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