BAB I PENDAHULUAN Dermatosis vesikobulosa adalah berbagai penyakit kulit yang manifestasi kliniknya ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula, yang termasuk golongan ini ialah Pemfigus, Pemfigoid Bulosa, Dermatitis Herpetiformis, Chronic Bullous Disease of childhood, Pemfigoid Sikatrisial, dan Pemfigoid Gestations. Dermatosis vesikobulosa kronik umumnya disebabkan oleh autoimun. Beberapa penyakit dermatosis vesikobulosa ini mempunyai gejala yang serius sehingga diperlukan diagnosis yang cepat dan tepat, pengobatan dini, serta intervensi untuk mencegah dan mengurangi morbiditas lebih lanjut. Pemfigoid Bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Etiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih b elum diketahui. Dermatitis herpetiformis (DH) adalah penyakit kulit kronik jarang, yang ditandai dengan vesikel gatal, rasa terbakar yang berhubungan dalam banyak hal, dengan suatu enteropati subklinis sensitif gluten serta deposit IgA di dermis bagian atas. Etiologi DH belum diketahui secara pasti. Penyakit ini umumnya terdapat pada anak dan merupakan bentuk peralihan antara pemfigoid bulosa dan dermatitis herpetiformis. C.B.D.C ialah dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari 5 tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapat deposit IgA linear yang homogen pada epidermal basement membrane. membrane. Etologi nya belum diketahui secara pasti, namun faktor pencetusnya adalah infeksi dan antibiotik. Pemfigoid sikatrisial adalah dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai adanya bula yang menjadi sikatriks terutama di mukosa mulut dan konjungtiva. Penyakit ini berkaitan dengan autoimun. Pemphigoid gestationis merupakan penyakit yang jarang ditemukan, dikarakteristikkan sebagai penyakit dermatitis pada kehamilan. Pemhigoid gestationis adalah penyakit bulosa autoimun yang terjadi selama kehamilan atau setelah melahirkan. Etiologinya ialah autoimun. Di dalam referat ini kami akan membahas satu persatu penyakit ini secara sistematis, baik dari definisi, etiologi, patogenesis, gejala klinis, serta penatalaksanaannya.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pemfigus Definisi
Pemfigus adalah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik yang menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histologic ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis IgG.1 Pemfigus adalah penyakit bulosa yang ditandai dengan lepuhan yang lembek dan erosi selaput kulit dan mukosa.2 Pemfigus dapat dikelompokkan menjadi 4 bentuk mayor, yaitu pemfigus vulgaris, pemfigus foliaseus, pemfigus eritematosus, dan pemfigus vegetans. Masih ada beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka, ialah pemfigus herpetiformis, pemfigus IgA, dan pemfigus paraneoplastik.1 Menurut letak dan celah pemfigus dibagi menjadi dua, yaitu: a) di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan bariaannya pemfigus vegetans; b) di stratum granulosum ialah pemfigus eritematosus dan pemfigus foliaseus.1 Namun, semua penyakit ini memberikan gejala yang khas, yaitu pembentukan bula yang kendur pada kulit yang terlihat normal dan mudah pecah. Apabila dengan penekanan, bula tersebut akan meluas ( Nikolsky Sign positif).1
Epidemiologi
Pemfigus merupakan suatu penyakit yang jarang terjadi dengan insidens sebesar 0,5 – 3,2% per 100.000 per tahun. Laki – laki dan wanita memiliki angka kejadian yang sama besar, dengan onset usia rata – rata 50 – 60 tahun.3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Sanglah, Bali – Indonesia, perbandingan antara laki – laki dan perempuan adalah 1:2,3 (10:23); diperoleh dari 33 pasien dengan pemfigus yang tercatat di Rumah Sakit Umum Sanglah.4 Pemfigus vulgaris (P.V) merupakan bentuk yang paling sering dijumpai (80% dari semua kasus). Berdasarkan hasil penelitian yang dilakuka di Rumah Sakit Umum
Sanglah, Bali – Indonesia, tercatat pemfigus vulgaris merupakan bentuk yang paling tersering dengan persentase 78,78% (26 dari 33 kasus), diikuti dengan pemfigus foliaseus (P.F) dengan persentase 15,1% (5 dari 33 kasus), dan pemfigus vegetans (P.Veg) dengan presentase 6,0% (2 dari 33 kasus).1,3
Etiologi dan patogenesis
Pemfigus adalah penyakit autoimun, karena pada serum penderita ditemukan adanya autoantibodi. Penyebab pasti dari terjadinya pemfigus belum pasti diketahui, dimana terjadinya pembentukan antibody IgG, namun terdapat beberapa factor yang diduga relevan, yaitu: faktor genetic (molekul major histocompatibility complex (MHC) kelas II); pemfigus sering terjadi pada pasien dengan penyakit autoimun yang lain; DPenicillamine dan captopril dilaporkan dapat menginduksi terjadinya drug-induced pemphigus.1,5 Patogenesis dari pemfigus vulgaris berawal dari terbentuknya autoantibodi (IgG) terhadap antigen epidermal interseluler. Antigen ini merupakan transmembran glikoprotein dengan berat molekul 130kD, yang dinamakan desmoglein 3 untuk pemfigus vulgaris dan 165kD, yang dinamakan desmoglein 1 untuk pemfigus foliaseus yang terdapat pada permukaan sel keratinosit.6 Desmoglein adalah komponen dari desmosom. Desmosom adalah suatu organel yang bertanggung jawab untuk adhesi sel pada keratinosit. Desmoglein adalah termasuk bagian dari Kaderin. Pasien dengan PV memiliki antibodi terhadap Desmoglein 3 dan terhadap Desmoglein 1. Pada pasien dengan PF memiliki antibodi terhadap Desmoglein 1. Desmoglein 3 dapat ditemukan pada desmosom dan pada sel keratinosit. Dapat dideteksi pada saat diferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pda mukosa bukal dan kulit kepala berbanding di badan.6,7 Proses penghancuran pada desmoglein 3 akan menyebabkan akantolisis suprabasilar. Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus Foliaseus, desmoglein 1 yang ditemukan di pada epidermis dan lebih padat pada epidermis atas. Jumlah desmoglein 1 lebih banyak di kulit daripada desmoglein 3 tetapi berkebalikan di pada mukosa dimana desmoglein 1 lebih sedikit daripada desmoglein 3. Pada awal pemphigus vulgaris, antibodi tersebut hanya menyerang desmoglein 3 sehingga terbentuk akantolisis
suprabasal terutama pada mukosa tetapi pada akhirnya autoantibodi tersebut akan menyerang desmoglein 1 dan 3 yang menyebabkan akantolisis suprabasal di kulit maupun mukosa.6,7,8
gambar 1. Perbandingan pemfigus vulgaris dan pemfigus foliaseus Gejala klinis a) Pemfigus Vulgaris
Keadaan umum penderita biasanya buruk. 60% penderita awal lesi berasal dari mukosa mulut kemudian di temapt lain seperti kepala, muka , leher, ketiak, lipat paha. Lesi pada PV dapat gatal atau nyeri. Nyeri dirasakan terutapa pada kulit yang terkelupas.1,6 Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserang, yakni selaput lendir konjungtiva, hidung, faring, laring, esofagus, uretra, vulva, dan serviks. Kebanyakan penderita menderita stomatitis aftosa sebelum diagnosis pasti ditegakkan. Lesi mulut
ini dapat meluas dan mengganggu pada waktu penderita makan oleh karena adanya rasa nyeri.1 Lesi pada PV berupa bula kendur yang mudah pecah degan meninggalkan kulit yang terkelupas dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. Bula dapat timbul di atas kulit yang tampak normal atau yang eritematosa. Tanda Nikolsky yang positif disebabkan oleh adanya proses akantolisis. Cara untuk mengetahui hal tersebut adalah dengan 2 cara, yaitu dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua bula, dan kulit tersebut akan terkelupas; atau dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan.1,6,9 Terdapat dua subtipe pada pemfigus vulgaris, yaitu tipe mukosal-dominan dengan lesi mukosa namun lesi di kulit minimal, dan tipe mukokutaneus yaitu dengan bula yang luas pada kulit dan erosi pada mukosa.6
Gambar 3 dan 4. Lesi pemfigus vulgaris dengan gambaran erosif disertai krusta pecah pada daerah punggung; lesi pemfigus vulgaris pada mukosa mulut.
setelah bula
b) Pemfigus Vegetans
Pemfigus vegetans adalah varian jinak dari pemfigus vulgaris dan sangat jarang ditemukan. Varian ini ditandai dengan adanya bentuk yang verukosa dan vegetasi papilomatosa dan atau lesi pustular pada daerah periorifisium atau daerah liaptan. Varian ini memiliki 2 tipe gejala klinis, yaitu tipe Neumann dan tipe Hallopeau ( pyodermite vegetante).
Pada tipe Hallopeau, lesi primer berupa pustular meluas ke perifer dan kemudian menjadi vegetasi. Lesi tidak didahului oleh bula. Paling sering ditemukan di area fleksor. Di dalam mulut, terlihat gambaran yang khas, yaitu granulomatosis seperti beledu. Secara umum, prognosis pada pasien dengan tipe Hallopeau adalah baik namun dengan angka kekambuhan yang tinggi apabila dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. Pada pemeriksaan histopatologi, pada tipe Hallopeau ditemukan akantolisis suprabasal yang mengandung banyak eosinophil dan terdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetatif. Pada tipe Neumann, gejala biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, kecuali timbulnya pada usia yang lebih muda. Pada tipe ini, lesi diawali dengan adanya bula – bula yang kendur, kemudian menjadi erosi, dan menjadi vegetatif dan prolifeatif papilomatosa terutama pada daerah intertrigo. Lesi oral hampir selalu ditemukan. Perjalanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus vulgaris dan dapat bersifat lebih fatal.
Gambar 5. Pemfigus vegetans c) Pemfigus Foliaseus Pada pemfigus foliaseus umumnya terdapat pada orang dewasa dengan kisaran usia 40 – 50 tahun. d) Pemfigus Eritematosa
B. Pemfigoid Bulosa C. Pemfigoid Herpetiformis D. Chronic Bullous Disease of Childhood E. Pemfigus Sikatrisial F. Pemfigoid Gestasional p
