Dermatologia Cosmetica - Alam Murad

Dermatologia Cosmética DIRK M ELSTON Murad Alam, MD Chief, Section of Cutaneo us and Aesthetic Aesthetic Surgery  Associate Profe ssor, Department of Dermatolog y, Otolaryng olog y, and S urgery Feinb erg Sch ool o f M edicine, Northwestern University, Chicag o, IL, US A

Hayes B. Gladstone, Gladstone, MD  Director,  Director, Division o f De rmatologic S urgery, Associate Profe ssor, Department of Dermatology, Dep artment of Otolaryn golo gy – Head and Neck Surgery, Stanfo rd University University,, Stanf ord, CA, USA

Rebecca C. Tung, MD Staff Physician, Physician, Dep artment artment of Dermatology, Dermatology, The Cleveland Cleveland Clinic, Clinic, Cleveland, OH, USA

SAUNDERS

Copyright Do original: Cosmetic Dermatology, First edition © 2009 por Saunders, um selo editorial Elsevier, Inc. Tradução Tradução autorizada do idioma inglês inglês da edição publicada publica da por Saunders Saunders – um selo editorial ed itorial Elsevier  ISBN: 978-0-7020-3143-4 © 2010 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.  Nenhum  Nenhumaa parte deste livro, sem autorização prévia pr évia por escrito escri to da editora, poderá ser reproduz repro duzida ida ou transmitida transmitida seja quais forem os meios empregados: eletrônicos, el etrônicos, mecânicos, mecânicos, fotográficos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-3549-4 Capa Folio Design Editoração Eletrônica Rosane Guedes Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar  20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar  04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected]  Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte Consulte também também nosso nosso catálogo completo, os últim úl timos os lançament lançamentos os e os serviços servi ços exclusivos no site si tewww.elsevier.com.br  www.elsevier.com.br 

NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso nosso conh c onhecimen ecimento, to, alterações no tratament tratamentoo e terapia tera pia à base de fármacos fármacos  podem ser necessárias necessári as ou apropriadas. apropr iadas. Os leitores são aconselhados a checar informações informações mais atuais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta  publicação. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D478

Dermatologia Dermatologia cosmética / [editores] [ editores] Murad Murad Alam, Alam, Hayes B. Gladston Glads tone, e, Rebecca Tung; Tung; revisão cient ci entífica ífica Adilson Adils on Costa, Leticia Leticia Spinelli Spi nelli de Biase Martins, Melissa Chaves de Azevedo e Silva; Si lva; tradução Juliana Miglio Bensat Jung Jungrer… rer… [et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. il. - ((Requisitos Requisitos em dermatologia) dermatologia) Tradução de: Cosmetic dermatology : requisites in dermatology Inclui índice ISBN 978-85-352-3549-4 1. Dermatologia. Dermatologia. 2. Cosméticos. Cosméticos. 3. Pele - Cuidado e higiene. higiene. 4. Cuidados com a beleza. I. Alam, Murad. Murad. II. Gladstone, Hayes B. III. Tung, Rebecca C. IV. Série. 10-0282. CDD: 616.5 CDU: 616.5 22.01.10 25.01.10 017228

Revisão científica  (Cap. 9, 9, Cap. 10, 10, Cap. 11, 11, Cap. 12 e 12 e índice) Adilson Adilson Costa Cost a (Cap. Coordenador dos Ambulatórios de Acne, Cosmiatria, Dermatologia na Gravidez e de Pesquisa Clínica em Dermatologia da PUC-CAMPINAS PUC-CAMPINAS Coordenador do Programa de Residência Médica em Dermatologia da PUC-CAMPINAS Título de Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia Mestre em Dermatologia Dermatologia pela Escola Paulista de Medicina/UNIFES Medicina/UNIFESP P Titulado em “Safety Assessment in Cosmetics in Europe” pela Vrije Universiteit Brussel, Bélgica  (Cap. 1) 1) Letícia Spinelli de Biase Martins  (Cap. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)  (Cap. 2, 2, Cap. 3, 3, Cap. 4, 4, Cap. 5, 5, Cap. 6, 6, Cap. 7, 7, Cap. 8 ) 8 ) Melissa Chaves de Azevedo e Silva (Cap. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)

Tradução  (Cap. 12) 12) Ana Júlia Vie Vie ira de Ribeiro (Cap. Mestre em Bioquímica pela UFRJ Graduada em Ciências Biomédicas pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO NIRIO  (Cap. 11) 11) Débora Regin Reg inaa Lopes  Lopes dos Santos (Cap. Mestre em Biologia Biologia Parasitária Par asitária pelo Instituto Instituto Oswaldo Cruz/ Cruz/ Fiocruz Fioc ruz,, RJ Doutoranda Dou toranda em Biologia Parasi Parasitária tária do d o Institut Institutoo Oswaldo Oswa ldo Cruz Cr uz / Fiocruz, RJ  (Cap. 10) 10) Edianez Chimell Chimelloo (Cap. Tradutora  (Cap. 8) 8) Juliana Juliana Miglio Miglio Be nsabat Junger (Cap. Pós-graduada em Dermatologia Dermatologia pela Universidade Estadual Estadual do Rio de Janeiro - UERJ Graduada em Medicina pela UNIRIO  (Cap. 9) 9) Lidiane Lidiane Pe reira Marques Marques (Cap. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD Especialista Especial ista em Dermatologia Dermatologia pelo MEC Pós-graduação latu sensu em Dermatologia em Oncologia pelo Instituto Nacional do Câncer, RJ Residência Médica em Dermat Dermatologia ologia pela pel a UFRJ – Hospital Universitário Clement Clementino ino Fraga Filho Fil ho Graduada em Medicin Medicinaa pela pel a UFRJ UFRJ  (Cap. 3) 3) Luana Boeira Rocha (Cap. Residente de Dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro  (Cap. 5) 5) Manuela Manuela Boleira Bole ira Sieiro Guimarãe Guimarãess (Cap. Médica pela Faculdade de Medicina Souza Marques, Marques, RJ Especializanda pelo Serviço de Dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro  (Cap. 2) 2) Monique Bandeira Moss (Cap. Doutoranda em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela UERJ Mestre em Fisiopatologia Clínica e Experimental Experimental pela UERJ Médica Graduada pela pel a UERJ UERJ  (Caps. 1, 1, 6 e 7) Rafael Leszcz ynski ynski (Caps. Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD. Especialista Especial ista em Cirurgia Cirurgia Derm Der matológica pele Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, Pr eto, FAME FAMERP RP Especialista Especial ista em Dermatologia Dermatologia pela Universidade Federal Fluminen Fluminense, se, UFF  (Cap. 3) 3) Soraya Imon de Oliveira (Cap. Doutora em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, USP Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista, UNESP Bacharel em Ciências Ciências Biológicas - Mod. Médica Médica pela pe la UNESP UNESP

dice)) Tatiana Ferreira Robaina ( ndice Doutoranda em Ciências pela UFRJ Mestre em Patologia pela UFF Cirurgiã-dentista Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas, UFPEL

Colaboradores Murad Alam, MD Chief, Section of Cutaneous Cutaneous and Aesthetic Surgery  Associate Professor, Professor, Department of Dermatology, Dermatology, Otolaryngology Otolaryngology,, and Surgery, Feinberg School School of of Medicine, Northwestern Northwestern University, Chicago, Chicago, IL, USA

R. Sonia Batra, MD Clinical Clinical Assistant Professor of D ermatology, ermatology, USC Keck School School of Medicine, Los Angeles, CA, USA

Danie Danie l Berg, Be rg, MD, FRCPC FRCPC  Professor of of Derma tology, tology, Department of Medicine Medicine  Director,  Director, Derma tologic tologic Surgery, University University of Washington Washington Medical Center, Center, Seattle, WA, WA, USA

David Beynet, MD Chief Resident, UCLA Division Division of Derma tology, tology, David Ge ffen School School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA, USA

Tina Bhutani, BSc  MD Candidate, Keck School of of Medicine, University of Southern Southern Californi California, a, Los Angeles, CA, USA

Joel L. Cohen, MD  Director,  Director, DermSurgery, About About Skin Dermatology, Dermatology, Englewood, Englewood, CO, USA

Paul C. Cotterill, BSc, MD, ABHRS  President, International International Society Society of Hair Restoration Restoration Surgery, Diplomate, Diplomate, America n Board of Hair Restoration Restoration Surgery, Toronto, oronto, ON, Canada

Paul M. Friedman, MD  Director,  Director, DermSurgery Laser Center  Clinical Clinical Assistant Professor, Depar tment of Derma tology, tology, University of Texas Health Science Center, Houston, Houston, TX, U SA

Hayes B. Gladstone, Gladstone, MD  Director,  Director, Division of of Mohs Mohs Micrographic Surgery, Cutaneous Cutaneous Laser Surgery, and Aesthetic Dermatologic Dermatologic Surgery, Departme nt of of Derma tology, tology, Stanford  Stanford  University School of Medicine, Stanford, CA, USA

Joseph Greco, MD Clinical Instructor, UCLA Division of Dermatology, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA, USA

Jillian Jillian Havey, Have y, BSc  MD Candidate, Clinical Trials Trials Unit, Department of Dermatology, Dermatology, Northwestern University, University, Feinberg School School of of Medicine, Chicago, IL, USA

Carolyn I. Jacob, MD Chicago Cosmetic Surgery Surgery and Derm atology, atology, Chicago, IL, USA

Jeremy Kampp, MD  Departme nt of of Derma tology, tology, Stanford Stanford University Medical Center, Center, Stanford, CA, USA

Joy H. Kunishige, MD  Department of Derma tology, tology, University University of Texas Texas H ealth Science Center, Center, Houston, Houston, TX, USA

Rajeev Mallipeddi, BSc(Hons), MD, MRCP Consultant Dermatologist and Director, Dermatological Surgery and Laser Unit, St John’s Institute of Dermatology, St Thomas’ Hospital, London, UK 

Isaac M. Neuhaus, MD  Assistant Professor, Professor, Dermatologic Dermatologic Surgery & La ser Center, Department of Dermatology, Dermatology, University of California, California, San Francisco, San Francisco, CA, USA

Divya Singh-Behl, MD  Deerfield De rmatology, rmatology, Deerfield, IL, USA

Brian Somoano, MD  Departme nt of of Derma tology, tology, Stanford Stanford University Medical Center, Center, Stanford, CA, USA

Teresa Soriano, MD  Associate Clinical Clinical Professor of of Medicine, Co-director, Co-director, UCLA Dermatologic, Surgery and Laser Center, UCLA Division Division of of Dermatology, David Geffen School School of   Medicine at UCLA, Los Los Angeles, CA, USA

Jamison E. Strahan, MD

 Departme nt of of Derma tology, tology, University University of Colorado Colorado Health Sciences Center, Aurora, Aurora, CO, USA

Lily Talakoub, MD  Departme nt of of Derma tology, tology, University University of California, California, San Francisco, San Francisco, CA, USA

Amy Forman Taub, MD  Medical Director, Director, Advanced Dermatology, Dermatology, Skinfo, SKINQRI  SKINQRI   Assistant Clinical Clinical Professor, Professor, Northwestern Northwestern University Medical School, School, Department of Dermatology, Dermatology, Lincolnshire, Lincolnshire, IL, USA

Rebecca Rebe cca Tung, ung, MD  Staff Physician, Department of Dermatology, Dermatology, Cleveland Clinic Foundatio Foundation, n, Cleveland, OH, U SA

Sarah We We itzul, itz ul, MD  Assistant Professor, Professor, Southwestern Southwestern Medical Medical School, School, Dallas, TX, USA

Siegrid S. Yu, MD  Assistant Professor, Professor, Dermatologic Dermatologic Surgery and Laser Center, Department of Dermatology, Dermatology, University of California, California, San Francisco, San Francisco, Francisco, CA, USA

Outros Títulos da Série Série Requisitos em

DERMATOLOGIA Editor Editor da Série: Dirk M. Elston, MD

Dermatologia Pediátrica Howard B. Pride, Pr ide, Albert Alber t C. Yan Yan Dermatologia Cirúrgica Cirúrgica Allison T. Vidimos, Christie T. Ammirati, e Christine Poblete-Lopez

Dedicatórias  Dedicatória da série

Esta série de livros é dedicada a minha esposa Kathy e a meus filhos, Carly e Nate. Obrigado por seu amor, apoio e inspiração. É dedicada também aos residentes e fellows a quemtive o privilégio de ensinar, e aos pacientes, que me ensinaram tanto.

Dirk M. Elston  Dedicatórias do livro Dermatologia Cosmética

Para meus pais, Rahat e Rehana; minha irmã, Nigar; e B. e E. Com amor e agradecimentos.

Murad Alam Este livro é dedicado a meus pais, que me deram a oportunidade e liberdade de perseguir meus sonhos, e a minha querida noiva, Theresa, por seu apoio e ajuda durante este projeto. Hayes B. Gladstone Para meus pais, Eleanor e M. – Obrigada por seu constante amor, apoio, entusiasmo e sorrisos! Rebecca C. Tung

Apresentação da série A  Série Requisitos em Dermatologia   de livros-texto é projetada em torno do princípio de que a aprendizagem e a fixação são melhores alcançadas no momento em que a floresta está claramente delineada pelas árvores. Os tópicos são apresentados com ênfase nos pontos-chave essenciais para os residentes e clínicos. Cada texto é concebido de modo a ser  aplicado isoladamente, como uma referência, ou ser utilizado como parte de um programa de ensino integrado. Muitos excelentes médicos contribuíram com seu tempo e energia para criar o tipo de textos que gostaríamos de ter durante a nossa  própria formação e cada um dos textos da série é acompanhado por um inovador módulo on-line. Cada módulo on-line é  projetado para complementar o texto, fornecendo material de aulas que não são possíveis em formato de impressão, incluindo vídeo e palestras com áudio. Esses livros foram um trabalho de amor para todos os envolvidos. Esperamos que você goste.

Prefácio da série Iniciamos essa série de livros-texto com uma ideia simples: criar o tipo de textos que desejávamos ter durante nossa  própria formação. Cada texto é conciso, com a intenção de se concentrar no essencial. Empregamos imagens, tabelas e algoritmos o máximo possível para tornar o material acessível. Cada capítulo enfatiza os pontos-chave essenciais para os médicos na prática clínica e para os em treinamento. Aproveitamos as vantagens da tecnologia on-line, criando um módulo  para complementar cada texto, que oferece material como vídeo, com informações valiosas para o leitor não disponíveis no formato impresso. Muitas pessoas talentosas dedicaram incontáveis horas para a criação desses textos. Esperamos que você os aproveite.

Agradecimentos Somos gratos à orientação inspiradora de Claire Bonnett, ao apoio constante da equipe inteira de editorial e de produção, incluindo Joanne Husovski, Karen Bowler e Sue Hodson, e à extraordinária paciência dos ilustradores médicos da Elsevier. Muitos agradecimentos também são dirigidos a Jilian Havey por coordenar o empenho dos autores dos capítulos. Finalmente, gostaríamos de agradecer a nossos professores, nossos pacientes e as gerações de cirurgiões dermatológicos pioneiras nas técnicas avançadas discutidas neste livro.

Prefácio Murad Alam, Hayes B. Gladstone e Becki Tung partiram para criar um texto que captura o essencial da dermatologia estética. O texto foi elaborado para servir sozinho como uma referência sem par e para servir como parte de um currículo integrado. Junto aos outros textos da série Requisitos, ele fornece as informações essenciais para o médico na prática clínica, assim como para os residentes e fellows. Os tópicos incluem a abordagem ao paciente estético, o papel em evolução dos cosmecêuticos na dermatologia, o uso estético da toxina botulínica, preenchedores e lasers. Os capítulos se referem tanto às fontes de luz ablativas quanto às não ablativas, assim como ao enrijecimento da pele com radiofrequência e outras tecnologias emergentes. Capítulos específicos são dirigidos ao transplante de cabelos, lipoaspiração e outros procedimentos cirúrgicos estéticos avançados. Este livro foi um trabalho de amor de todos os envolvidos. Esperamos que você goste.

Table of Contents

Instruções para acesso on-line Copyright Revisão científica Tradução Colaboradores Outros Títulos da Série Dedicatórias Apresentação da série Prefácio da série Agradecimentos Prefácio Capítulo 1: Abordagem do paciente estético Capítulo 2: Cosmecêuticos Capítulo 3: Toxina botulínica para uso estético Capítulo 4: Preenchedores Capítulo 5: Peelings químicos Capítulo 6: Lasers para lesões vasculares e pigmentadas Capítulo 7: Dispositivos ablativos Capítulo 8: Laser  não ablativo e fontes de luz Capítulo 9: Melhora da firmeza cutânea com radiofrequência e outros dispositivos Capítulo 10: Transplante capilar Capítulo 11: Lipossucção Capítulo 12: Procedimentos cirúrgicos estéticos avançados Índice

Capítulo 1 Abordagem do paciente estético David Beynet, Jose ph Greco, Teresa Soriano

Pontos-chave • A escolha adequada do paciente é fundamental para otimizar o resultado da cirurgia e a satisfação do paciente. • Uma história médica e psicossocial completa e um exame físico específico devem ser conduzidos antes dos procedimentos estéticos.

Introdução Uma consulta estética do paciente apresenta nuanças diferentes de uma consulta médica normal. Muitos dos tratamentos oferecidos e dos aspectos envolvidos são destinados a condições que não são patológicas, mas que constituem fenômenos fisiológicos normais. Esse fato propõe um provável enigma clínico aos médicos, aos quais foi ensinado que um dos papéis  primordiais da medicina é “Primeiro, não fazer mal.” Pode ser argumentado que nenhum procedimento de risco deve ser  empregado para uma condição não patológica. Contudo, alguns podem afirmar que muitos procedimentos estéticos podem ser realizados de forma segura e que as vantagens compensam os riscos. Os benefícios dos procedimentos estéticos podem ir além da melhora da aparência física. Inúmeros estudos mostram que o aumento da atratividade está associado a um índice maior de contratações e de promoção, a médias mais altas de renda e  status  social, bem como ao aumento da autoconfiança e do bem-estar psicológico. Portanto, a melhora da aparência física de um indivíduo tem o potencial de melhorar a qualidade de vida dessa pessoa. A avaliação pré-operatória é um componente crucial da escolha e da supervisão dos pacientes estéticos. Inclui uma compreensão das preocupações do paciente com relação ao aprimoramento estético e aos procedimentos aos quais está disposto a se submeter. Outros aspectos da consulta pré-operatória consistem em avaliação completa da história médica e  psicológica do paciente, exame detalhado da área envolvida, discussão de possíveis intervenções, documentação fotográfica e  preenchimento do termo de consentimento informado.

Aumento de procedimentos estéticos Com o advento dos procedimentos dermatológicos menos invasivos e a tendência de maior popularidade do uso de  procedimentos estéticos, não é surpreendente se observar um aumento exponencial dos procedimentos estéticos. De acordo com a American Society for Aesthetic Plastic Surgery, nos Estados Unidos foram gastos mais de 12 bilhões de dólares co  procedimentos estéticos em 2006. O número total de procedimentos estéticos realizados nos Estados Unidos aumentou 446% entre 1997 e 2006. Houve um crescimento de 98% nos procedimentos cirúrgicos e um aumento impressionante de 747% nos  procedimentos não cirúrgicos. A lipoaspiração foi o procedimento estético cirúrgico mais comum, enquanto a injeção de toxina botulínica A foi o procedimento estético não cirúrgico realizado com maior frequência (Fig. 1-1).

Figura 1-1  Aumento dos procedimentos estéticos selecionados entre 1997 e 2006.  Dad os d a American S ociety f or Aesthe tic Plastic Surgery.

 Nos Estados Unidos, o público que procura procedimentos estéticos abrange várias idades e antecedentes étnicos raciais. Em 2006, 72% dos indivíduos que buscaram procedimentos estéticos tinham idade entre 35 e 64 anos (Fig. 1-2). Mais homens e pessoas de grupos de minorias étnicas estão procurando procedimentos de rejuvenescimento facial. Embora as mulheres ainda correspondam à maioria dos indivíduos que busca esse tipo de procedimento, cerca de 1 milhão de procedimentos foram realizados em homens em 2006. Minorias étnicas raciais representaram 22% dos indivíduos que passaram por   procedimentos estéticos em 2006 (Fig. 1-3). Assim, os cirurgiões estéticos da atualidade precisam ser versados e sensíveis às variações de antecedentes, expectativas e modalidades de tratamento para homens e mulheres de diferentes idades e tipos de  pele.

Figura 1-2  Percentual do total de procedimentos estéticos conforme a faixa etária, 2006.  Dad os d e American S ociety f or Aesthe tic Plastic Surgery.

Figura 1-3  Percentual do total de procedimentos de acordo com a raça, 2006.  Reimpressão de American Soc iety for Aesthetic Plastic Su rgery.

Conceito de beleza Os conceitos de beleza do paciente e da sociedade são fatores importantes a serem considerados na avaliação inicial de u  paciente estético. Estudos têm demonstrado que é difícil de se obter um padrão ideal único de beleza. As características de  beleza podem variar com base nas diferenças de sexo, geografia, cultura e história. Entretanto, determinados conceitos de  beleza tendem a permanecer constantes entre as diferentes culturas e períodos históricos. Uma bela face é considerada o fator mais importante na definição da atratividade geral, principalmente no caso da beleza feminina. A simetria facial como determinante da atratividade tem sido tratada em vários estudos. A partir desses estudos,  parece que, apesar de a simetria exercer uma influência positiva na atratividade, a normalidade facial geral (da qual a simetria não é o único componente) é mais importante. Evidências disso proveem de uma classificação mais elevada da atratividade de imagens faciais criadas por meio de uma estimativa digital da média de muitas faces. A atratividade tende a aumentar  conforme as faces se aproximam mais da normalidade. Entretanto, apesar de as faces medianas serem classificadas como atraentes, não estão entre as mais atraentes. As faces mais atraentes geralmente possuem características mais extremadas. E resumo, simetria e normalidade são fatores importantes no estabelecimento da atratividade facial, porém características únicas e extremas podem levar a uma beleza acima da média da normalidade. Com a crescente diversidade cultural e com mais pessoas de grupos de minorias étnicas procurando procedimentos estéticos, também é importante atentar para os ideais de beleza específicos de culturas particulares. Por exemplo, um desejo comum de pacientes asiáticos é um formato de olhos mais ocidental, com o ângulo palpebral maior. Eles também considera menos atraentes linhas mandibulares arredondadas secundárias a mandíbulas largas e músculos masseteres hipertróficos. Pacientes coreanos muitas vezes desejam uma complexão quase perfeita sem sardas, nevus ou outras anormalidades de  pigmentação. Para alcançar resultados pós-operatórios ótimos e a satisfação do paciente, os cirurgiões precisam entender os antecedentes psicossociais do paciente e ajustar a assistência de pós-operatório e a supervisão cirúrgica de acordo.

Consulta inicial A consulta do pré-operatório é essencial para estabelecer um relacionamento entre o paciente e o médico. Isso deve ser feito em um ambiente confortável, em que pacientes e médicos possam ter tempo para trocar informações de valor. Durante essa consulta, consulta, o médico obtém informaçõesinformações-chave chave para determinar determinar a adequação do paciente ao procediment p rocedimento. o. O foco da consulta inicial deve concentrar-se em uma discussão das preocupações e expectativas do paciente. Ao lidar  com pacientes estéticos que tenham conhecimento e experiência, tal tarefa pode ser bastante direta. Por exemplo, o paciente  pode querer utilizar utilizar especificam especifica mente ente toxina toxina botulínica botulínica para melhorar linhas glabelares de franzim franziment ento. o. Con Contu tudo, do, em muitos uitos casos, esses pacientes, principalmente os que desejam um rejuvenescimento facial geral, frequentemente não se preocupa com um aspecto específico. Para esses pacientes, um bom ponto de partida é perguntar o que eles gostariam de melhorar e sua aparência. Geralmente, Geralmente, eles respondem: respondem: “Tudo!” “Tudo!” ou “Quero parecer parece r mais jovem jove m.” É útil ter à mão um espelho portátil por tátil para  pedir ao paciente que aponte aponte características carac terísticas específicas. específica s. Muitas Muitas vezes, esses e sses pacientes ident i dentificam ificam várias vári as áreas de interess interesse, e, mas também tendem a priorizar as que mais os incomodam. O que pode parecer uma falha estética para o médico pode ser  algo que não representa problema para o paciente. Se o médico quiser sugerir uma área a ser tratada não mencionada pelo  paciente, deve ter cuidado para não o ofender nem diminuir diminuir sua autoestim autoestima. a. A consulta inicial também deve consistir em uma discussão do espectro de níveis de intervenção, e os pacientes deve entender os riscos e benefícios de cada nível. Por exemplo, uma mulher com 50 anos de idade que apresenta fotoenvelhecimen fotoenvelhecimento to difuso e rítides significativas significativas pode ter várias opções de tratament tratamento, o, dependendo das suas s uas expectativas expectativas e do nível de risco. Retinoides, protetores solares e bons hábitos no estilo de vida podem constituir uma boa terapia inicial para  promoção de melhorias pequenas pequenas e sutis. sutis. Intervenções Intervenções mais significativas significativas com toxina toxina botulínica, preench pr eenchimen imentos tos e terapias a laser   podem proporcionar resultados mais rápidos e significativos, mas podem oferecer um risco maior. Uma abordage ainda mais agressiva, como uma plástica facial, possivelmente produz um efeito mais dramático e significativo que, entretanto, está associado a riscos maiores e maior tempo de inatividade. Antes do tratamento, o médico deve tratar das expectativas específicas do paciente e correlacioná-las com o regime de tratamento.

Avaliação pré-operatória e seleção do paciente Uma história médica completa é o elemento-chave da avaliação pré-operatória. É útil que o paciente preencha u questionário de histórico médico durante a visita inicial ao consultório. Para pacientes já estabelecidos, é prudente rever e atualizar essas informações periodicamente, principalmente antes da realização de mais procedimentos invasivos. Além da história médica tradicional, deve ser realizado um inquérito sobre o histórico de procedimentos estéticos do paciente e o nível de satisfação obtido com procedimentos anteriores. Isso pode auxiliar o médico a determinar as expectativas do paciente e o nível de risco. Além disso, qualquer procedimento estético anterior deve ser levado em consideração ao fazer o exame físico, uma vez que o estado basal do paciente pode ter sido alterado por procedimentos cirúrgicos, como uma elevação de sobrancelhas (browlift ), ), ou melhorado de forma forma transitória por procedim procedi mentos entos não invasivos i nvasivos com c omoo preench pr eenchim iment entos os dérm dé rmicos. icos. Os médicos devem estar cientes das condições médicas que podem influenciar a cicatrização, tais como distúrbios do tecido conjuntivo, diabetes e queloides. Para procedimentos não invasivos, o enfoque em determinadas doenças dependerá da natureza do procedimento estético. Por exemplo, uma história de herpes simples é significativa para pacientes que esteja  pensando em uma uma reconstituição reconstituição a laser , enquanto um histórico de trombose venosa deve ser investigado em pacientes que estejam considerando escleroterapia e flebectomia ambulatorial. Em certos casos, após uma história médica completa e u exame, o cirurgião pode desempenhar um papel crítico no diagnóstico de condições médicas subjacentes. Por exemplo, uma mulher que deseja fazer uma depilação a laser   para hirsutismo pode ter um distúrbio hiperandrógeno subjacente, ou u indivíduo que se apresenta para fazer o tratamento a laser  de   de telangiectasias faciais pode ter lúpus eritematoso. Embora tais situações não sejam frequentes, a identificação de qualquer condição médica subjacente associada pode definir a realização ou a rejeição rej eição de um procedim procedi mento ento estético. A história psicossocial do paciente também deve receber uma atenção especial. Deve-se ter cuidado ao lidar co indivíduos que já passaram por vários procedimentos estéticos e que permanecem insatisfeitos. Além disso, deve ser  levantada a hipótese de distúrbio dismórfico corporal para um paciente que passou por múltiplos procedimentos se apresentar sinais óbvios de nenhuma anormalidade significativa, e evitar a realização de qualquer procedimento estético e tais indivíduos. Deve ser considerada uma indicação formal a um psiquiatra em casos de pacientes que apresentem a  possibilidade  possibi lidade de um distúrbio psiquiátrico. ps iquiátrico. A história social do paciente é um elemento importante da avaliação pré-operatória. Informações relacionadas co ocupação e atividades de lazer do paciente podem afetar as intervenções escolhidas para ele. Por exemplo, uma abordage mais conservadora deve ser empregada empregada no tratament tratamentoo da face de um ator, um uma vez que qualquer com c omplicaç plicação ão poderá poder á ter efeitos sobre seu futuro profissional. Alguns estilos de vida não permitem que os pacientes disponham do tempo de inatividade exigido por certos procedimentos. O tabagismo também é incluído no histórico social do paciente. Isso é particularmente importante para pacientes submetidos a procedimentos invasivos, uma vez que fumantes têm maior risco de complicações pósoperatórias. Assim como com qualquer procedimento médico, é vital obter uma lista acurada das prescrições atualmente em uso, das recentemente interrompidas pelo paciente e das medicações sem receita médica. De interesse particular para a realização de  procedim  procedi mentos entos estéticos são as medicações edicaçõ es que possam possa m afetar afetar a cicatrização c icatrização de ferimentos. ferimentos. Por exemplo, exemplo, o uso de retinoides r etinoides tópicos pode influenciar os resultados de uma dermoabrasão química  peeling   (peeling  químico),  químico), enquanto enquanto os retinoides orais or ais tomados tomados meses antes da execução de um procedimento a laser  podem   podem afetar o processo de cicatrização. Substâncias anticoagulantes, como clopidrogrel e warfarina, podem provocar aumento do risco de sangramento pós-operatório com novos procedimentos invasivos. Medicações sem receita médica, tais como aspirina, agentes anti-inflamatórios não esteroides, vitamina E, gingko biloba e erva-de-são-joão, também podem causar efeitos semelhantes. Mais ainda, algumas medicações podem interagir co anestesia local tum tumescente. Testes de laboratório são indicados no desenvolvimento pré-operatório de procedimentos invasivos, tais como ritidectomia, cirurgia de pálpebras e lipoaspiração. Testes básicos, como uma contagem sanguínea completa, eletrólitos,  padrões de coagulação e teste de gravidez em mulh mulheres eres com potencial potencial de eng engravidar, ravidar, devem d evem ser obtidos. O eletrocardiogram eletrocar diogramaa é recomendado normalmente no caso de pacientes com idade acima de 40 anos, ou história de doença cardíaca, e a sere submetidos a procedimentos estéticos invasivos que requeiram anestesia geral. Ocasionalmente, alguns testes de laboratório

 podem ser indicados para par a procedim proce diment entos os não invasivos. Por exemplo, exemplo, é pruden pr udente te realizar uma uma biópsia biópsi a de pele pel e antes da terapia a laser  de  de uma lesão cutânea com suspeita de malignidade. Uma varredura dúplex de extremidade inferior pode ser indicada antes da escleroterapia para pacientes com suspeita de doença de veias de grande calibre.

DICAS Paciiente estéti Pac estético co cir cirúrgi úrgico co ideal Estabilidade psicológica e médica Área de insatisfação claram clar ament entee definida O procedim proce diment entoo pode trazer melhora melhora objetiva Expectativas realísticas Automotivado Um exame físico completo com ênfase em determinado problema constitui um elemento essencial da avaliação inicial de um paciente estético. A importância de uma boa iluminação e um ambiente confortável para o médico e para o paciente não  pode ser superenfatizada. superenfatizada. Por exemplo, exemplo, a avaliação avalia ção do envelheciment envelhecimentoo facial deve ser realizada reali zada com o paciente em posição pos ição ereta, dando atenção particular ao tipo de pele, textura e sinais de fotoenvelhecimento. O tipo de pele do paciente segundo Fitzpatrick (Tabela (Tabela 1-1) 1-1) pode auxiliar na escolha de modalidades terapêuticas e assistência peroperatória, dado o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória em peles mais escuras. O grau de fotoenvelhecimento pode ser avaliado pela classificação de fotoenvelhecimento de Glogau (T (Tabela 1-2 1-2). ). Além das rítides e telangiectasias, áreas de discromia, cicatrizes e flacidez da  pele devem deve m ser observadas obs ervadas..

Tabela 1-1  Classificação dos tipos de pele segundo Fitzpatrick  Tipo de pe le I II III IV V VI

Caracte rís ticas da pe le P ele clara, olhos azuis, cabelos loiros ou ruivos P ele clara, olhos azuis P ele clara mais escura P ele morena P ele morena escura P ele negra

 Class ificação de fotoenvelhecimen fotoenvelhecimento to de Glogau Tabela 1-2  Classificação

Capacidade de bro nze ame nto Queima-se sempre, não se bronzeia Queima-se facilmente, bronzeia-se pouco Queima-se moderadamente, bronzeamento normal Queima-se ocasionalmente, bronzeia-se facilmente Queima-se raramente, bronzeia-se muito facilmente Não se queima, bronzeado escuro

Discussão de d e diagnósticos diagnós ticos e procedimentos procedimentos Com o intuito intuito de maximizar maximizar os resultados cirúrgicos ci rúrgicos e a satisfação do paciente, é importante importante diagnosticar diagnosticar a condição de forma acurada e oferecer a melhor intervenção possível para pacientes adequadamente selecionados. Por exemplo, a natureza exata de lesões pigmentadas deve ser identificada antes de oferecer as opções de tratamento. Um cirurgião dermatologista pode oferecer opções de tratamento a laser  para   para lentigo, mas pode evitar a terapia a laser  para   para uma lesão com suspeita de lentigo maligno; agentes clareadores e um pouco de tempo poderiam ser oferecidos para tratamento de hiperpigmentação pósinflamatória, enquanto lasers  Q-switched seriam a opção considerada para nevus de Ota. Além disso, um cirurgiãodermatologista pode não oferecer os mesmos procedimentos para um paciente com pele do tipo VI e para outro com pele do tipo II, segundo segundo a classificação classi ficação de Fitzpatrick, Fitzpatrick, dado o maior risco r isco de hiperpigment hiperpigmentação ação e produção p rodução de cicatrizes cic atrizes em peles mais escuras. Um ponto-chave para o bom entendimento e a obtenção de grandes resultados em procedimentos estéticos é a franca discussão dos resultados esperados e das possíveis complicações. Expectativas irracionais do paciente e promessas descabidas por parte do médico podem levar à insatisfação do paciente, sem contar processos médico-legais contra o médico. Os pacientes devem ser instruídos com base na experiência normal obtida com pacientes tomada como fonte de exemplo. Os melhores resultados já experimentados com procedimentos descritos na literatura não devem jamais ser perseguidos como o resultado que provavelmente será obtido. Os pacientes também devem compreender que o procedimento pode resultar e menos benefícios para eles do que o geralmente obtido com pacientes normais. Quaisquer efeitos colaterais esperados, seja eles transitórios ou com potencial de curta ou longa duração, devem ser comunicados de forma clara ao paciente. Isso não apenas orienta o paciente sobre os riscos inerentes ao procedimento, como também permite que o paciente se prepare para u  possível  possíve l “tempo “tempo de inativação” que o procedim procedi mento ento possa exigir. exigir. Além disso, muitos procedim procedi mentos entos dermatológicos dermatológicos não invasivos, tais como a toxina botulínica e os preenchimentos dérmicos, propiciam benefícios que não são permanentes. A duração típica dos efeitos de tais procedimentos deve ser discutida com o paciente. De forma similar, os pacientes precisa  perceber  percebe r que alguns alguns procedimentos procedimentos não invasivos, tais como como fotorrejuven fotorrej uvenescimen escimento to a laser  e   e depilação a laser , normalmente exigem vários tratamentos até que o resultado ideal seja alcançado. Dadas as diferenças individuais, é útil para o médico que realiza o tratamento estabelecer que “os pacientes normalmente precisem de pelo menos ‘X’ número de seções de tratamento a laser , mas que alguns pacientes possam precisar de um número maior.” A equipe de profissionais de um consultório e a literatura informativa impressa muitas vezes são complementos que auxiliam na orientação do paciente estético. Uma equipe de consultório e de enfermagem bem informada e bem treinada pode ser de grande valia para a divulgação de informações básicas sobre a natureza do procedimento e os cuidados pósoperatórios. Além disso, podem auxiliar o médico esboçando os custos dos procedimentos e fazendo o agendamento dos  pacientes para o moment omentoo adequado. Por fim, fim, fornecer aos pacientes panfletos panfletos impressos que descrevam descre vam os vários  procedim  procedi mentos entos também também é útil, particularmente particularmente quan quando do diversos divers os procedim procedi mentos entos são discutidos durante durante a consulta. consulta. Isso dá ao  paciente a oportunidade oportunidade de rever r ever as informações informações dadas dada s no decorrer da consulta consulta e de reconsiderar re considerar suas opções.

Fotodocumentação Fotografar o paciente se tornou uma das principais formas de documentação em dermatologia estética. Isso não somente constitui uma boa fonte de documentação legal, como também permite fornecer uma assistência melhor ao paciente. O acompanhamento do progresso do paciente, ou da falta de progresso, pode ser realizado de forma mais objetiva por meio de fotografias do que pela representação gráfica escrita tradicional. A documentação escrita tradicional e o questionário de  perguntas  perguntas para o pacient paci entee podem ser mais subjetivos e darem dar em mais mais espaço a influências influências do médico e do paciente na avaliação avaliaç ão da resposta à terapia. Por meio da fotografia adequada e de alta qualidade, a resposta ao tratamento pode ser bem acessada pelo médico e  paciente. Mais cursos de tratament tratamentoo podem ser modificados com base na avaliação avalia ção desta medida objetiva da resposta respos ta do  paciente. Essas Essa s fotografias fotografias podem melhorar melhorar muito uito o nível de satisfação do paciente, pa ciente, pois os pacientes podem pode m não não se s e lem l embrar  brar  nem apreciar seu progresso sem elas. Além disso, imperfeições sutis presentes na consulta inicial podem ser documentadas,  permitindo  permitindo que, posteriormen pos teriormente, te, seja verificado se o tratament tratamentoo as tornou mais mais aparentes ou incôm i ncômodas odas com a correção corre ção das falhas estéticas mais importantes. A fotodocumentação dessas condições preexistentes também pode ser valiosa, pois o  paciente poderá posteriormen posteri ormente te atribuí-las ao procedimen pr ocedimento. to. Há vários fatores importantes que podem afetar a qualidade e a padronização das fotografias do paciente. Alguns desses fatores podem ser controlados, ao passo que outros são mais difíceis de padronizar. O paciente deve ser fotografado sempre com o mesmo fundo. Uma cobertura de feltro que impeça o aparecimento do flash  na fotografia serve como um bom fundo. Para obter um contraste melhor, os pacientes com pele mais clara devem ser fotografados com um plano fundo escuro, azul ou  preto. Pacient Paci entes es com pele mais escura devem deve m ser fotografados fotografados com c om um um plano plano de fundo fundo mais mais claro, claro , como azul-cl azul-claro aro ou branco. br anco. A mesma câmera e as mesmas condições definidas para a câmera devem ser utilizadas em todas as consultas. De forma geral, fotografias fotografias tiradas com flash  fornecem resultados melhores e mais padronizados, uma vez que a iluminação do ambiente pode ser alterada entre as consultas. A área tratada (p. ex., a face) deve preencher o quadro da imagem, o que deve ser padronizado  para todas as fotos de acompanh acompanham ament entoo do mesmo mesmo paciente. paciente. É útil padronizar p adronizar fotos faciais usando usando a posição horizontal horizontal de Frankfort, Frankfort, na qual a margem infraorbital situ si tua-se a-se ao mesmo mesmo nível da fenda supratragal. Fotos de face inteira frontal, direita e esquerda oblíqua em 45°, e fotos laterais direita e esquerda são tipicamente tipicamente obtidas em um uma série sé rie facial. Alguns aspectos da fotografia do paciente são difíceis de serem padronizados. As rugas do paciente e o volume facial  podem variar varia r muito uito em moment momentos os diferentes do dia, dependendo do nível de fadiga, do status   de hidratação, entre outros fatores. O uso de diferentes produtos tópicos, o grau de bronzeamento e o ganho ou a perda de peso entre as consultas pode alterar significativamente a aparência física. Isso pode confundir a avaliação do efeito terapêutico dos tratamentos realizados. Essas variáveis devem ser consideradas durante a avaliação das fotografias dos pacientes. Várias empresas empresas atualmen atualmente te oferecem ferramentas ferramentas para o derm der matologista tirar fotografias fotografias no consultório. consultório. Elas fornecem o equipam equipa mento e também também o software para fotografar fotografar os pacientes e arm ar mazenar azenar as fotos de forma forma eficiente e correta. cor reta. Tais Tais fotos são guardadas em arquivos de pacientes individuais com segurança e dentro das exigências do Health Insurance Portability and Accountability Accountabili ty Act (HIPAA). (HIPAA).

Termo de consentimento informado A obtenção do termo de consentimento informado é um aspecto extremamente importante de qualquer procedimento médico. Trata-se de uma responsabilidade ética e de obrigação legal a ser cumprida antes de qualquer procedimento. Após a comunicação entre o médico que realizará o tratamento e o paciente, este deve entender e estar de acordo com a intervenção médica específica à qual será submetido. Durante a discussão, o médico deve orientar o paciente, utilizando um padrão de assistência razoável, com relação a diagnóstico, natureza, riscos e benefícios dos procedimentos propostos, como també detalhes semelhantes de tratamentos alternativos. Deve ser dada ao paciente a oportunidade de fazer perguntas que lhe  permitam entender entender melhor melhor os procedimen proc edimentos. tos. O paciente deve atestar sua compreensão da discussão pré-operatória antes do início da terapia. A comprovação de sua ciência é obtida através da assinatura de um termo de consentimento destacando aspectos-chave da discussão. Um termo de consentimento escrito constitui um documento legal que inclui o nome e a assinatura do paciente e do médico prestador de assistência, bem como a data de sua assinatura. É ideal que o prestador que realizará o procedimento, e não seu assistente, forneça as informações. Isso dará menos espaço ao surgimento de mal-entendidos entre o paciente e o prestador caso algu evento adverso venha a ocorrer. ocorr er. O termo termo de consen co nsentim timent entoo deve inclu i ncluir ir o procedimento, procedimento, os benef be nefícios ícios e os possíveis possíve is riscos r iscos do  procedim  procedi mento. ento. Os efeitos colaterais mais comum comumente ente esperados esper ados também também devem ser relacionados. relac ionados. Todos os médicos que realizam os tratamentos devem compreender que, embora o termo de consentimento seja u documento médico-legal, ele não absolve o prestador de assistência de toda a culpa pela ocorrência de um efeito adverso. Os termos de consentimento conferem maior proteção ao prestador na ocorrência de efeitos adversos imprevisíveis após a realização de um tratamento correto. Se o paciente puder provar perante a lei que o prestador de assistência não agiu de acordo com os padrões de assistência médica, o termo de consentimento não protegerá o prestador. Muitas decisões legais envolvendo procedimentos estéticos se  baseiam  baseia m em uma uma “quebra de contrato” contrato” emitido emitido contra contra o médico que realizou r ealizou um tratament tratamentoo que não promoveu os resultados  prometidos.  prometidos. Dada a natureza natureza eletiva e imperfeita imperfeita dos procedim procedi mentos entos estéticos, selecionar seleci onar pacientes e intervenções intervenções apropriadas, estabelecer expectativas realistas e discutir potenciais resultados positivos e negativos é imperativo para a obtenção de ótimos resultados cirúrgicos e a satisfação do paciente.

Leitura Lei tura complementar erican Medical Association. Professional resources: informed consent. Available at: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/4608.html (accessed assn.org/ama/pub/category/4608.html  (accessed 1 June 2007). erican Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cosmetic surgery national data bank statistics, 2006. Available at: http://www.surgery.org/download/2006stats.pdf  (accessed 1 May 2007). tle D.J., Hon Honigm igman an R.J., Phillips K.A. Does cosm cos metic surgery improve psychosocial wellbei w ellbeing ng?? Med J Aust . 2002;176:601604. gau R.G. Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin. Semin Cutan Med Surg . 1996;15:134-138. mmer K., Thornhill R. Human ( Homo sapiens) facial attractiveness and sexual selection: the role of symmetry and averageness. J Comp Psychol . 1994;108(3):233-242.  berstadt J., Rhodes G. It’s It’s not not just average faces that are attractive: computer-man computer-manipulated ipulated averageness makes makes birds, fish, and autom automobiles obiles attractive. Psychon Bull Rev. 2003;10(1):149-156. g Ho, Brissett A.E. Preoperative assessment of the aging patient. Facial Plast Surg . 2006;22:85-90. n M., M., Goz G. The The ideal idea l of facial beauty: beauty: a review. J Orofac Orofac Orthop. 2007;68(1):6-16. in J.A., Kassarjdia Kassa rjdiann N. Lidocai Lidocaine ne toxicity toxicity with tum tumescent liposuction. A case report re port of probable pro bable drug interactions. interactions. Dermatol   Dermatol  Surg . 1997;23(12):1169-1174.

ell D., Hobgood T. Detection Detec tion and managemen managementt of the unsTabel unsTabelaa patient. pa tient. Facial Plast Surg Clin North Am Am. 2003;11:307-318. ner D., Thomas C.O., Bickers D. The uses of digital photography in dermatology. J Am Acad Dermatol . 1999;41(5 Pt 1):749756. einfeld N. Photographic images, digital imaging, dermatology, and the law. Arch  Arch Dermatol . 2004;140(4):473-476. einfeld N.S., Flanigan K., Moshiyakhov M., Weinberg J.M. Trends in the use of cameras and computer technology among dermatologists in New York City 2001–2002. Dermatol Surg . 2003;29(8):822-825. ckelford T.K., T.K., Larsen R.J. Facial asymm asymmetry as an indicator of psychological, psychological, emotional, emotional, and physiological physiological distress. distress . J  J Pers Soc Psychol . 1997;72(2):456-466. rr J.C. Integrating digital image management software for improved patient care and optimal practice management. Dermatol   Dermatol  Surg . 2006;32(6):834-840. nott A. The beauty mystique. Facial Plast Surg . 2006;22(3):163-174. hariae H. Delayed wound healing and keloid formation following argon laser treatment or dermabrasion during isotretinoin treatment. Br J Dermatol . 1988;118:703-706.

Capítulo 2 Cosmecêuticos Lily Talakoub, Isaac M. Neuhaus, Siegrid S. Yu

Introdução  Na legislação dos Estados Unidos, o Food, Drug and Cosmetic Cosmetic Act define d efine medicamentos edicamentos como como sendo produtos que curam, curam, tratam, aliviam ou previnem doenças, ou que afetam a estrutura ou função do corpo humano. A dermatologia e a indústria estética identificam os “cosmecêuticos” como cosméticos que têm benefícios semelhantes aos de remédios. O termo cosmecêutico foi primeiramente utilizado por Albert Kligman para descrever um produto cosmético que exerce um benefício terapêutico na aparência da pele, mas não necessariamente um efeito biológico na função da pele, o que o classificaria como um medicamento. A Food and Drug Administration (FDA) não reconhece ou regulamenta os cosmecêuticos. A relação simbiótica entre um medicamento e um cosmético se tornou cada vez mais evidente com o rápido avanço da indústria dos cosmecêuticos ao longo da última década. Atualmente, estão disponíveis para os consumidores tanto os cosmecêuticos que necessitam de prescrição como os sem prescrição. Essa distinção arbitrária varia em diferentes países. Por exemplo, fármacos como a tretinoína, que nos Estados Unidos são vendidos apenas com prescrição, na América Central são vendidos como cosmecêuticos que não necessitam de prescrição. Antitranspirantes também são regulamentados como um medicamento nos Estados Unidos, Unidos, enqu enquant antoo na Europa são s ão considerados consider ados cosmét c osméticos. icos.  Nos Estados Unidos, o mercado de cosmecêuticos cosmecêuticos tem crescido cre scido consideravelm consideravel mente ente ao longo longo dos últimos últimos 10 anos, na medida em que a média da idade da população aumenta e que se expande o mercado para rejuvenescimento não invasivo. Os fabricantes de produtos para cuidados da pele frequentemente fazem afirmações milagrosas com base em pouca evidência científica. Na era moderna, na qual a propaganda atinge diretamente o consumidor, tais afirmações podem ser enganosas, fazendo com que se acredite erroneamente que esses produtos passem pelos mesmos testes padronizados e rigorosos de segurança segurança e eficácia e ficácia aos quais são submetidos submetidos os medicamentos. edicamentos.  No ambiente ambiente dermatológico dermatológico acadêmico, clínico ou cirúrgico, muitos uitos pacientes pa cientes e colegas c olegas questionam a veracidade ver acidade desses  produtos. Como Como profissionais profissi onais e líderes líder es no cam c ampo po de cuidados da pele, os dermatologistas dermatologistas devem desenvolver des envolver uma uma base de conhecimentos sólida para informar e orientar os pacientes e colegas a respeito do uso de cosmecêuticos para cuidados da  pele. Este capítulo resume a função de barreira da pele e fornece uma visão geral sobre os cosmecêuticos mais comuns disponíveis no mercado dos Estados Unidos. Como informado, há pouca evidência científica para muitos dos produtos mencionados. Serão revisadas as melhores evidências disponíveis, embora muitos dos benefícios propostos destacados nesse capítulo se baseiem em observações casuais.

Barreira cutânea Pontos-chave • O estrato córneo determina a barreira de permeabilidade da pele. • Colesterol, ácidos graxos livres e glicosilceramidas são os lipídios essenciais que geram uma barreira de permeabilidade. • Fatores genéticos e ambientais alteram a produção de lipídios e o mecanismo de reparo da barreira cutânea. Uma das funções integrais da pele é manter uma barreira entre o corpo e o ambiente externo. Entre suas diversas funções, incluem-se prevenir a perda de fluidos corporais e de eletrólitos, regular a temperatura corporal e proteger contra a radiação ultravioleta, os agentes oxidantes e micro-organismos. Apesar dos grandes avanços das ciências básicas e da farmacologia, foram fabricados poucos produtos e medicamentos capazes de penetrar nessa membrana biológica sofisticada e altamente organizada. O estrato córneo serve como uma barreira de permeabilidade da pele. Os distúrbios de sua manutenção e reparo  permanecem entre as principais causas de doenças cutâneas. A mensuração da integridade da barreira se baseia no cálculo da  perda de água transepidérmica (PATE). A PATE é uma medida objetiva da perda de água pela pele (em g/m²/h), excluídas as  perdas devidas à sudorese. A PATE diária normal em adultos varia entre 3,9 e 7,6 g/m²/h. Nos transtornos da cornificação ou da função de barreira, como a ictiose ou a dermatite atópica, os níveis podem estar acima de 15 g/m²/h. Estudos demonstrara que o mecanismo de reparo do estrato córneo responde a detergentes, solventes e traumas, com o aumento da maquinaria necessária para a síntese e secreção de lipídios a fim de minimizar a PATE. O envelhecimento e a radiação ultravioleta (UV) B estão entre os muitos outros agentes estressantes da pele que diminuem a função de barreira cutânea e aumentam a PATE. O estrato córneo é composto por queratinócitos envoltos por uma matriz estrutural e bioquimicamente diversa constituída de membranas lamelares paralelas que contêm colesterol, ácidos graxos livres e glicosilceramidas. Os corneócitos são responsáveis pela coesão do envelope cornificado, enquanto a matriz lipídica é o elemento essencial da função de barreira do estrato córneo. O mecanismo de reparo da barreira conta com a síntese e a regulação desses três componentes que trabalha de forma simbiótica para regenerar novos corpos lamelares. A hidratação da pele depende do fator de hidratação natural (NMF) do corneócito e dos corpos lamelares da matriz extracelular. Uma vez que os níveis de água do extrato córneo caiam abaixo de um ponto crítico, medido como o aumento e 1% da PATE, a função enzimática necessária para a descamação fica prejudicada. Isso leva a um aumento na adesão dos corneócitos, resultando no acúmulo de escamas e na aparência seca e descamada da pele. A descamação da pele é um mecanismo altamente controlado, necessário para a hidratação, flexibilidade e integridade do tecido. Uma série complexa de reações enzimáticas rompe as ligações desmossômicas entre os corneócitos. Esse mecanismo altamente controlado é regulado predominantemente pelo pH e pelo conteúdo de água do estrato córneo, bem como pelo NMF derivado de corneócito, gerado pela hidrólise da proteína filagrina. A homeostasia do estrato córneo depende de muitos mecanismos de sinalização, entre eles, o conteúdo hídrico, o pH, os níveis de cálcio e um ambiente rico em citocinas, todos que promovam uma cascata de eventos que levem a descamação, reparo e recuperação da barreira. Muitos fatores genéticos e ambientais alteram a produção de lipídios e a barreira cutânea. A radiação UV, o envelhecimento, dermatite atópica, glicocorticoides orais, doenças, dieta, estresse e ambientes úmidos ou secos têm um papel na alteração e no atraso do reparo da barreira epidérmica. Estudos também demonstram diferenças raciais na função da  barreira cutânea. Uma vez que o reparo normalmente funciona em um pH ácido, a neutralização desse pH atrasa o mecanismo normal de reparo e aumenta as alterações na adesão dos corneócitos. O tratamento bem-sucedido dessas perturbações depende da compreensão dos mecanismos de barreira e dos mecanismos estruturais e fisiológicos envolvidos com os tipos de pele normal, seca, oleosa, e a assim chamada pele “sensível” (Fig. 2-1).

Figura 2-1  A barreira cutânea: ilustrações dos tijolos e da argamassa.

Tipos de pele Pontos-chave • O tipo de pele é definido por um equilíbrio entre a epitelização e a descamação, secreção sebácea e hidratação. • O tipo de pele pode ser classificado objetivamente, mas frequentemente é uma avaliação subjetiva de áreas de desequilíbrio tangíveis ou visíveis. A pele normal é definida como uma pele com equilíbrio de reepitelização e descamação, secreção sebácea e hidratação. Dessa forma, não se detectam áreas de desequilíbrio tangíveis ou visíveis. Uma minoria das pessoas se apresenta com tipo de  pele normal, e as características de pele normal podem, facilmente, mudar com a idade, temperatura do ambiente, umidade e com o estresse mecânico ou químico. A pele oleosa, engordurada ou brilhosa pode ser decorrente de um aumento na produção de sebo durante a adrenarca, a presença de acne devido a um desvio na produção de androgênios, queratinização anormal e  proliferação de  Propionibacterium acnes ou seborreia. A pele seca autodiagnosticada ocorre geralmente como consequência de um defeito da função de barreira do estrato córneo, com um aumento na PATE e uma sensação subsequente de pele rachada, esticada e descamativa. A pele seca é geralmente uma manifestação secundária do excesso de limpeza, que provoca a perda dos lipídios naturais do estrato córneo, da radiação UV, da exposição a climas extremos ou de tratamento com agentes como os retinoides. A pele sensível tem um limiar baixo para a irritação. Pacientes com pele sensível desenvolvem ardência, queimação ou dermatite disseminada com a aplicação de produtos tópicos, principalmente os com fragrâncias, pH ácido ou alcalino ou com preservativos. O tipo de pele pode ser avaliado por métodos meticulosos que incluem a mensuração da PATE, produção de sebo e cálculos matemáticos do pigmento de cor da pele e da sua elasticidade. Todavia, mesmo as medidas objetivas podem ser uma representação não acurada de um tipo de pele autodiagnosticada pelo paciente.

Hidratação Pontos-chave • Os hidratantes contêm lipídios e ingredientes com propriedades emolientes, umectantes e oclusivas. • A seleção do hidratante ideal depende do tipo de pele, do veículo e das necessidades do paciente. Os hidratantes têm como função restaurar a hidratação da barreira epidérmica. A água contida no hidratante produz apenas um aumento transitório na hidratação do estrato córneo. Lipídios fisiológicos, quando aplicados juntos, e concentrações equimolares, estimulam o mecanismo de síntese de lipídios do próprio estrato córneo. Lipídios não fisiológicos não penetram no estrato córneo, em vez disso, fornecem uma proteção de barreira, pois se intercalam entre os corneócitos, criando uma superfície hidrofóbica e impermeável difusa. Nenhuma dessas categorias de lipídios, quando aplicada externamente, retarda a produção normal de lipídios no interior do estrato córneo. Os hidratantes disponíveis no momento apresentam combinações diferentes de lipídios fisiológicos e não fisiológicos, bem como ingredientes com propriedades emolientes, umectantes e oclusivas (Tabelas 2-1 e 2-2).

Tabela 2-1  Lipídios fisiológicos e não fisiológicos Lipídios fisiológicos Ceramidas Colesterol Ácidos graxos livres  

Lipídios não fisiológicos Vaselina Cera de abelhas Lanolina Esqualeno

Tabela 2-2  Propriedades dos hidratantes Propriedade hidratante

Oclusivos

Umectantes

Ingrediente Vaselina Óleo mineral Parafina Esqualeno Derivados do silicone (dimeticona e ciclometicona) Lanolina Triglicerídeos caprílicos/cápricos Cera de carnaúba e de candelilla Lecitina Colesterol Propilenoglicol Ácido esteárico Álcool cetil e estearil Glicerina (glicerol) Ácido pirrolidona carboxílico de sódio Lactato de sódio Propilenoglicol Sorbitol Lactato de amônio Lactato de potássio Sorbitol Ureia

Emolientes

Pantenol Mel Gelatina Ácido hialurônico Dimeticona e ciclometicona Propilenoglicol Estearato de glicol Gliceril estearato Lanolina Esteróis da soja Glicerídeos do óleo da semente de girassol Octil dodecanol Hexil dodecanol Álcool oleil Estearato oleil Estearato de octila PEG-7 gliceril cocoato Coco-caprilato/caprato Miristato de miristila Isononanoato de cetearila Miristato de isopropila

PEG, polietileno glicol.

Os oclusivos são agentes designados a reduzir a PATE, formando um filme hidrofóbico na pele, entre os corneócitos. Os ingredientes oclusivos são oleosos e funcionam melhor quando aplicados a uma pele ligeiramente umedecida. A vaselina é capaz de reduzir a PATE em 98% e é o agente oclusivo mais eficiente. O óleo mineral e a lanolina são também amplamente utilizados nos produtos para cuidados da pele disponíveis sem prescrição, mas são menos eficazes na prevenção da PATE e comparação à vaselina. O óleo mineral é o principal ingrediente excluído nos produtos isentos de óleo. A lanolina tem tido implicações em muitos casos de dermatite alérgica de contato. Os derivados do silicone são de textura mais macia e menos oleosos, mas também têm uma capacidade limitada de evitar a PATE. Os umectantes atraem e retêm água a partir da derme e do ambiente úmido para o estrato córneo. Entretanto, eles podem,  paradoxalmente, fazer com que essa água seja perdida para o ambiente, e, dessa forma, devem ser utilizados em conjunto co um agente oclusivo para permitir uma PATE maior. O umectante mais eficaz, o glicerol, se liga e detém a água no estrato córneo. O glicerol também auxilia na proteólise dos desmossomos do corneócito, ajudando, dessa forma, na descamação. Os componentes do NMF, como o ácido pirrolidona carboxílico, o lactato e a ureia, também provaram ser capazes de diminuir a PATE e aumentar a capacitância da pele (Quadro 2-1). Em particular, foi demonstrado que hidratantes que contêm ureia diminuem a PATE em pacientes atópicos e com ictiose.

QUADRO 2-1  Componentes do fator de hidratação natural dentro dos corneócitos Ureia/ácido úrico Açúcares Sódio Glucosamina Lactato Aminoácidos Formiato Ácido pirrolidona carboxílico (APC) Amônia Citrato

Creatinina Cloreto Cálcio Magnésio Fosfato Os emolientes são geralmente lipídios e óleos com a função de preencher as fendas entre os corneócitos descamantes, ocasionando uma pele com uma aparência de textura mais macia, maior elasticidade e uma pele mais suave. Esses produtos não apenas fornecem uma lubrificação e hidratação instantânea, mas também foi comprovado que eles aprimoram o reparo da  barreira. Esses agentes satisfazem o consumidor na medida em que oferecem uma sensação imediata de hidratação. A maioria das formulações hidratantes consiste em loções ou cremes com uma combinação de um oclusivo, um umectante e um emoliente. Uma loção é uma emulsão do tipo óleo em água, enquanto um creme é uma emulsão do tipo água em óleo. As loções cosmeticamente superiores apresentam uma consistência mais fina que os cremes e são frequentemente utilizadas como hidratantes diurnos. Esses produtos também contêm óleo mineral, propilenoglicol e água. Os cremes são mais espessos e mais oleosos que as loções, e são feitos de derivados da vaselina ou da lanolina, óleo mineral e água. Há, ainda, emulsões complexas que consistem em emulsões do tipo óleo em água em óleo, bem como géis, espumas e sprays. Emulsões lipídicas consistem em ácidos graxos saturados, incluindo ácido esteárico, linoleico, oleico e láurico. Outros óleos utilizados como emolientes incluem óleo de peixe, vaselina, manteiga de karité e óleo de semente de girassol. Dessa forma, a seleção do hidratante ideal depende do tipo de pele, do veículo e das necessidades do paciente. Por  exemplo, a pele seca pode necessitar de uma correlação óleo/água maior e agentes oclusivos mais pesados. Por outro lado, a  pele oleosa se beneficiaria de menor relação óleo/água e de emolientes não oleosos como o silicone, utilizado em combinação com compostos absorventes de óleo como o talco.

Produtos para limpeza da pele Pontos-chave • Sabonetes e loções de limpeza contêm surfactantes que suspendem a sujeira e ajudam na solubilidade e na absorção dos óleos. • Detergentes sintéticos leves ( syndets ) combinam um surfactante leve com um hidratante. • Os produtos para limpeza da pele com propriedades emolientes fornecem uma hidratação maior do estrato córneo. Os produtos para limpeza da pele são produtos desenvolvidos para remover debris, maquiagem, secreções, suor, sebo e  bactérias, ao mesmo tempo em que auxiliam na descamação do estrato córneo. Os produtos para limpeza da pele são formulados com surfactantes que suspendem a sujeira e auxiliam na solubilidade e na absorção de óleos. Os surfactantes  podem ser danosos às proteínas e aos lipídios do estrato córneo, tendo potencial de causar danos à barreira e ressecamento. Todavia, há produtos para limpeza da pele mais novos e leves feitos para minimizar esses danos e, simultaneamente, fornecer  uma hidratação adicional à pele. Os sabonetes foram as primeiras formas de produtos para limpeza da pele e ainda são amplamente utilizados. Novos desenvolvimentos nos produtos para o banho e para limpeza líquidos incluem os detergentes sintéticos leves  (syndets ), que combinam um surfactante leve com uma loção hidratante que contém agentes umectantes, emolientes e oclusivos. Esses sabonetes líquidos hidratantes contêm mais emolientes que surfactantes em sua lista de ingredientes, sendo a água o primeiro ingrediente informado e óleos ou vaselina o segundo. Com isso, utilizar um produto para limpeza que contenha um emoliente fornece uma hidratação maior do estrato córneo, em comparação ao uso de um sabonete ou um produto para limpeza leve se emoliente. Sabonetes e  syndets   geralmente contêm ingredientes distintos e pHs diferentes. Os  syndets   são neutros ou ácidos. E contraste, os sabonetes são alcalinos e comprovadamente mais irritantes aos lipídios do estrato córneo (Tabela 2-3). Estudos com pacientes portadores de dermatite atópica, acne, rosácea, sensibilidade a retinoides e no pós- peeling   químico revela capacidades de limpeza similares entre sabonetes e syndets . No entanto, o uso de  syndets  e de produtos para limpeza leves oferece uma suavidade maior da pele e menor irritação em comparação aos sabonetes.

Tabela 2-3  Componentes de sabões e sabonetes sintéticos Sabonetes sintéticos Cocoil isetionato de sódio Ácido esteárico Estearato de sódio Coco amido propil betaína Polietilenoglicol (PEG) Isetionato de sódio Ácidos graxos do coco Óleos naturais Sais Sequestrantes

Dióxido de titânio

Sabões Taloato de sódio Cocoato de sódio Palma kernelate Palmitato de sódio Água PEG-6 metil éter   Ácido palmítico ou Ácido gordo Fragrâncias Glicerina Sorbitol Cloreto de sódio Pentetato de pentasódio Etidronato tetrassódico Butil-hidroxitolueno (BHT) Dióxido de titânio

Outros produtos para cuidados da pele: máscaras e adstringentes Pontos-chave • As máscaras fornecem uma esfoliação mecânica. • Tônicos e adstringentes são produtos utilizados primariamente nos tratamentos contra acne ou com funções antissépticas e antimicrobianas. • Os tônicos à base de álcool podem ser irritantes à pele. O mercado de produtos para cuidados da pele se expandiu imensamente ao longo da última década devido à inclusão de outros produtos de esfoliação da pele. Esses produtos frequentemente contêm diversos outros ingredientes cosmecêuticos, incluindo ácido salicílico, vitaminas, minerais e derivados de plantas. As máscaras, originalmente derivadas dos banhos de lama, são feitas de polivinil álcool (o que permite que as mesmas sejam destacadas da pele) ou são à base de argila (o que permite que elas sequem na pele e sejam enxaguadas). As máscaras  podem ser utilizadas para esfoliação química ou mecânica, ou como veículo para levar um agente terapêutico. A maioria das máscaras é aplicada semanalmente para melhorar a hidratação da pele, esfoliar e desobstruir os poros. São també adicionados abrasivos químicos para aumentar a esfoliação mecânica. Há uma diversidade de máscaras no mercado. As máscaras contra acne podem incluir ingredientes como o ácido salicílico ou enxofre, enquanto as máscaras tranquilizantes contêm mel ou chá verde. Outras máscaras são feitas com algas, pepino, óleos essenciais e soja. Os tônicos são produtos utilizados após a limpeza da pele para remover os resíduos dos sabonetes, ou das loções de limpeza, e retirar o sebo remanescente e a maquiagem removida incompletamente com os produtos para limpeza. A nomenclatura incoerente leva a uma confusão, na medida em que tônicos também são referidos como adstringentes, refrescantes da pele, loções tônicas, clarificadoras ou para os poros. Os tônicos podem ter uma base alcoólica ou não alcoólica. Seu uso na dermatologia é predominantemente integrado aos tratamentos contra acne ou para funções antissépticas e antimicrobianas. Diferentes formulações desenvolvidas para benefícios contra acne contêm ácido salicílico ou conteúdo elevado de taninos. Os tônicos desenvolvidos para pele seca contêm mel, alantoína e aloe vera. Hamamélis, óleo de melaleuca, eucalipto e α-hidroxiácidos estão presentes em muitos dos novos adstringentes e tônicos utilizados sem prescrição. Os efeitos adversos incluem dermatite de contato e irritação, dependendo da concentração de álcool ou de solventes que rompem a função de barreira da epiderme. Independentemente da nomenclatura, esses produtos são amplamente utilizados e, devido à sensação estética agradável que fornecem à pele, são geralmente bem aceitos pelos pacientes.

Fotoenvelhecimento Pontos-chave • O fotodano corresponde aos efeitos visíveis e tangíveis da radiação UV. • A radiação UV danifica o colágeno, aumenta a degradação de elastina e altera as proteínas da membrana extracelular na  pele. • O fotodano também produz radicais livres, o que leva a uma degradação das membranas celulares, de proteínas e do DNA. O conceito do fotodano envolve o dano visível e tangível à pele que ocorre como resultado da exposição à radiação UV. A pele exposta ao sol pode provocar o desenvolvimento de rugas, aspereza, discromia e câncer de pele. A exposição à radiação UV causa espessamento da epiderme e ruptura da arquitetura normal do tecido conjuntivo no interior da derme. Ela danifica a estrutura de ligação cruzada das fibras de colágeno e de elastina e diminui as quantidades de glicosaminoglicanos (GAG), particularmente do ácido hialurônico, dentro da derme. O dano UV crônico leva a um acúmulo anormal de elastina e de fibrilina, denominado elastose solar. A radiação UV também causa lesão às proteínas da membrana extracelular, ou seja, as GAGs que se ligam à água e ajudam a hidratar e dar suporte à pele. Na pele fotodanificada, as GAGs estão preferencialmente depositadas nas áreas de elastose, em vez de estarem em sua localização normal entre as fibras de colágeno e de elastina, causando a aparência característica de couro. O fotodano produz radicais livres, os quais degradam as membranas celulares, as proteínas e o DNA. Pesquisas mostram que essas alterações refletem uma ativação do fator de transcrição ativador de  proteína (AP)-1, que ativa a degradação de colágeno e bloqueia o gene de expressão do colágeno, prejudicando ainda mais a síntese de colágeno. Os radicais livres também levam a uma ativação do fator de transcrição nuclear (NF)- κB, que estimula a liberação de citocinas pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral (TNF)-α, interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8. Dentro da derme, a perda de colágeno resulta no aparecimento de linhas delicadas e de uma pele flácida e mais fina. As complexas mudanças da pele envelhecida refletem a redução da adesão e diferenciação celular, a perda de colágeno e de GAG e a maior  degradação de tecido elástico.

Retinoides Pontos-chave • Os retinoides são derivados da vitamina A que se ligam aos receptores nucleares do ácido retinoico e modificam a expressão de genes. • Os derivados retinoides são encontrados em muitas prescrições e em produtos sem prescrição. • Foi demonstrado que os retinoides são eficazes no tratamento da acne e na melhora do fotoenvelhecimento. • A orientação ao paciente sobre seu uso apropriado pode aumentar a adesão e diminuir a irritação da pele. Pesquisas ao longo de 20 anos confirmaram a importância dos retinoides para a integridade das superfícies mucosas e epiteliais. Os retinoides (Tabela 2-4) exemplificam um grupo de produtos que são medicamentos e cosmecêuticos. A definição entre medicamento e cosmecêutico depende da concentração de produto, da formulação e do veículo no qual o retinoide é empregado.

Tabela 2-4  Tipos de Retinoides Ocorrência natural Retinol (vitamina A sob a f orma de álcool) Retinal (vitamina A sob a forma de aldeído)

Ácido retinoico (vitamina A sob a forma de ácido)

Derivados metabólicos e sintéticos Tretinoína (all- trans-ácido retinoico) Isotretinoína (13- cis-ácido retinoico) Etretinato Etretina Arotinoide Adapaleno

O retinol (vitamina A), seus derivados e metabólitos oxidados que apresentam atividade de vitamina A são utilizados nas fórmulas dos cosmecêuticos em sua forma de ocorrência natural e em reagentes químicos sintéticos. A vitamina A é u derivado de ocorrência natural do β-caroteno. Entretanto, compostos sintéticos são atualmente formulados para mimetizar as  propriedades farmacológicas da vitamina A em diversos graus e com menores perfis de toxicidade. O retinol oxidado ou ácido retinoico é o ingrediente ativo na maioria dos cosmecêuticos (all-trans, 9-cis  e 13-cis  ácidos retinoicos). O retinol, ou sua forma oxidada, se liga a três isoformas de uma família de receptores nucleares conhecida como receptores de ácido retinoico (RARs) e receptores do retinoide X (RXRs). Os RARs ligam o all-trans ácido retinoico, e os RXRs ligam os 9-cis ou 13-cis  ácidos retinoicos. Com a ligação, forma-se um heterodímero que é translocado para o núcleo  para se ligar aos elementos de resposta ao ácido retinoico no DNA, modificando, dessa forma, a expressão de genes.  Na pele, por intermédio de uma série de reações enzimáticas, o retinol é metabolizado a retinaldeído, all-trans  ácido retinoico e finalmente a 9-cis e 13-cis  ácidos retinoicos. Os coprodutos desse processo de várias etapas produzem formas de armazenamento conhecidas como ésteres de retinil (retinil palmitato e retinil propionato). Ambos os metabólitos e formas de armazenamento apresentam alguma atividade biológica, são menos irritantes e têm sido utilizados nos cosmecêuticos por sua capacidade de transformação em ácido retinoico quando aplicados exogenamente (Fig. 2-2).

Figura 2-2  Metabolismo do retinol. Diversos ensaios clínicos bem controlados comprovaram os benefícios dos retinoides na redução das linhas de expressão finas, aspereza e despigmentação. O retinol tem sido amplamente utilizado em cosmecêuticos devido a sua facilidade de penetração, capacidade de se converter à tretinoína e a seu menor perfil de irritação. Estudos també demonstram uma eficácia do retinoide em aumentar o colágeno, GAG e fibrilas de ancoragem na derme, protegendo do dano oxidativo, inibindo a peroxidação lipídica, aumentando a diferenciação de queratinócitos e o turnover   celular bem como diminuindo o número de sebócitos. Todavia, não foi mostrado se o uso do retinol em preparações sem prescrição nos produtos contra acne e na redução dos sinais de fotoenvelhecimento é tão eficaz quanto a tretinoína prescrita. Foi demonstrado, também, que o retinaldeído, que se converte a tretinoína, é capaz de melhorar os sinais de envelhecimento. Foram desenvolvidos muitos retinoides de terceira geração. O adapaleno e o tazaroteno foram regulamentados como medicamentos e têm ação similar à tretinoína. O adapaleno foi aprovado apenas para uso tópico para acne e apresenta u  perfil de irritabilidade menor se comparado à tretinoína. Não há estudos que comprovem qualquer benefício de tais agentes quanto à eficácia no tratamento dos sinais do fotoenvelhecimento. O tazaroteno, aprovado para o tratamento da psoríase e  placa e da acne, é eficaz no controle da acne, mas pode ser irritante para a pele e não foi comprovada sua eficácia no fotoenvelhecimento. Os principais efeitos colaterais dos retinoides são seu potencial de teratogenicidade e a irritação. Essa irritação pode ser  minimizada diminuindo a frequência das doses, bem como aumentando lentamente a dose no início do uso. Uma conversa meticulosa com o paciente a respeito das técnicas de aplicação pode aumentar a aderência e diminuir a frustração. Os  pacientes devem ser orientados cuidadosamente a respeito da aplicação ideal dos retinoides, incluindo a aplicação de uma  pequena quantidade (“tamanho de um grão de ervilha”) para toda a face, à noite, 20 minutos após lavar a área de tratamento. Os pacientes também devem ser alertados sobre a teratogenicidade e as reações de fotossensibilidade com o uso dessas medicações.

Antioxidantes Pontos-chave • A radiação UV induz a formação de espécies reativas de oxigênio na pele. • As espécies reativas de oxigênio estão envolvidas no câncer de pele e no fotoenvelhecimento cutâneo. • Vitaminas, minerais e produtos naturais com propriedades antioxidantes foram amplamente incorporados nos produtos  para cuidado da pele. • É necessária maior pesquisa para identificar a capacidade desses agentes de sequestrar radicais livres quando aplicados  por via tópica. A pele está sujeita diariamente às espécies reativas de oxigênio (ERO) exógenas como a poluição, radiação UV e medicamentos. A radiação UV induz a formação de ERO na pele e pr ejudica a capacidade da pele de neutralizar essas ERO. A  pele tem a habilidade de enfrentar as ERO por meio de mecanismos endógenos que sequestram radicais livres, ligam íons metálicos e removem compostos danificados pela oxidação. Foram realizados longos estudos na última década a respeito das ERO e do envelhecimento. As ERO incluem o ânion superóxido, peróxidos e o oxigênio singlete, todos eles gerados pela exposição da pele à radiação UV. Estudos in vitro demonstram uma ativação do fator de transcrição AP-1 induzido por ERO, um aumento na atividade metaloproteinases da matriz (MMPs), causando degradação de colágeno e liberação de mediadores inflamatórios induzida por NF-κB, contribuindo, todos, para o processo de envelhecimento. Esta seção revisa as diversas vitaminas, minerais e produtos naturais com propriedades antioxidantes (Tabela 2-5 e Quadro 2-2). Muitos dos benefícios mencionados não têm embasamento científico e não podem ser medidos quantitativamente quando esses agentes são aplicados por via tópica. Há uma carência de ensaios clínicos bem desenvolvidos, e, frequentemente, são realizadas correlações de estudos sobre esses agentes após a administração por via oral.

Tabela 2-5  Outros antioxidantes Antioxidante

De scrição A melatonina é um hormônio endógeno secretado pela glândula pineal, que apresenta a habilidade de recolher radicais livres. Relatos anedóticos Melatonina demonstraram a capacidade da melatonina de suprimir o eritema induzido pelos raios UV. Não há nenhum estudo bem controlado a respeito de sua eficácia nos produtos cosmecêuticos A catalase é um antioxidante endógeno presente em todas as células humanas. Bioquimicamente, sua função reside em sua capacidade de Catalase catalisar a decomposição do peróxido de hidrogênio em água e oxigênio A glutationa é um peptídeo hidrossolúvel onipresente, que pode ser encontrado em todas as células humanas, formado por ácido glutâmico, cisteína Glutationa e glicina. Também funciona como um antioxidante ao se ligar aos radicais livres induzidos pela radiação UV Os glicopiranosídeos são antioxidantes potentes que também são conhecidos como  polyd atins . Eles são frequentemente encontrados em frutas e Glicopiranosídeos vegetais, com maiores proporções na casca de uvas. Eles servem para prevenir a peroxidação lipídica de membranas celulares Comumente conhecida como N-acetilcisteína (NAC), um precursor da glutationa, a cisteína é um antioxidante endógeno potente. Foi demonstrado Cisteína que a NAC protege contra a imunossupressão induzida pela radiação UV e pode modular a expressão de oncogenes e de genes supressores de tumor  A furfuriladenina é um fator de crescimento encontrado em plantas, que diminui a velocidade de envelhecimento natural das plantas. Folhas cortadas expostas à furfuriladenina permanecem verdes, enquanto as folhas não expostas tornam-se marrons. É utilizada em produtos Furfuriladenina antienvelhecimento da pele, uma vez que estudos in vitro  demonstraram alguns benefícios antienvelhecimento. Foram realizados poucos ensaios clínicos bem controlados abordando sua eficácia in vivo A carnosina (β-alanil-L-histidina) forma complexos com íons metálicos. Acredita-se que ela rejuvenesça culturas senescentes de fibroblastos Carnosina humanos Ácido úrico Acredita-se que o ácido úrico, um produto do metabolismo das purinas, funcione quelando ferro e cobre

QUADRO 2-2  Antioxidantes nos produtos para cuidados da pele Vitamina A

Vitamina E Vitamina C Vitamina B Pantenol Ácido lipoico Coenzima Q10 (ubiquinona) Glicopiranosídeos Polifenóis Cisteína Glutationa Alantoína Furfuriladenina  Niacinamida Dimetilaminoetanol (DMAE) Ácido úrico Carnosina Capturadores de spin Melatonina Catalase Superóxido dismutase Peroxidase

Vitamina B3: niacinamida A vitamina B3, também conhecida como niacinamida, é a precursora da molécula onipresente nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) e NADP. As formas reduzidas, NADH e NADPH são potentes antioxidantes intracelulares. NAD e  NADP são primariamente mediadoras nas reações redox celulares e evitam o mecanismo de glicação que ocorre quando os açúcares reagem com proteínas. A vitamina B3 está entre as vitaminas hidrossolúveis que penetram facilmente no estrato córneo quando aplicada por via tópica. Estudos que destacam os diversos papéis da niacinamida na pele incluem a prevenção da fotoimunossupressão, da fotocarcinogênese, a redução da gravidade da acne, a redução da PATE e a diminuição do surgimento do fotoenvelhecimento. Foi demonstrado que a vitamina B3 inibe a transferência dos melanossomos a partir dos melanócitos para os queratinócitos. Estudos in vitro  também elucidam seu papel na síntese de colágeno, produção de ceramidas para a proteção de barreira, aumento na involucrina e na filagrina, redução da produção de secreção sebácea e prevenção da PATE.

Vitamina B5: pantenol A vitamina B5, também conhecida como ácido pantotênico, é um componente do complexo coenzima A que tem papel importante na síntese de ácidos graxos e na gliconeogênese. A vitamina B5 é hidrossolúvel e facilmente absorvível por uso tópico através do estrato córneo. Ela é atualmente utilizada por via tópica no tratamento de feridas, contusões, cicatrizes, úlceras de pressão e dérmicas, queimaduras térmicas, incisões pós-operatórias e dermatite por radiação. O pantenol, o álcool do ácido pantotênico, é atualmente encontrado em muitos produtos para cuidados da pele e cosméticos. Suas funções incluem a promoção da proliferação de fibroblastos para cicatrização de feridas, aumento da síntese de lipídios e melhora dos sinais de fotoenvelhecimento e de hiperpigmentação. É frequentemente utilizado em produtos capilares na medida em que melhora a elasticidade e aumenta a maciez do cabelo.

Vitamina C A vitamina C é um nutriente hidrossolúvel essencial necessário para a estrutura e função normais da pele. As propriedades antioxidantes da vitamina C são devidas a sua capacidade de doar elétrons para neutralizar radicais livres. A vitamina C também auxilia a regenerar outro antioxidante, a vitamina E. A vitamina C é necessária para a hidroxilação da prolina e da lisina durante a reticulação do colágeno, e para a regulação transcricional da síntese de colágeno. A vitamina C também inibe a biossíntese de elastina observada na pele elastótica envelhecida. O papel da vitamina C no fotoenvelhecimento está ligado a sua capacidade de estimular o reparo do colágeno, bem como de evitar o eritema induzido pela radiação UVB e a formação de células queimadas pelo sol, ambos indicadores de fotodano. Diversos estudos bem controlados comprovaram seus benefícios na redução do aparecimento de linhas de expressão. A vitamina C aumenta RNAm do colágeno tipo I, auxilia no reparo do tecido elástico e melhora clinicamente a textura e a  pigmentação da pele. Pacientes que aplicaram ácido L-ascórbico a 5% em um dos braços e veículo no outro mostraram um aumento nos níveis de RNAm do colágeno tipo I e III comprovado por biópsia, e níveis aumentados de MMP-1. Existem três formas de vitamina C: o ácido L-ascórbico (menos estável, oxidado pelo ar), o ascorbil-6-palmitato e o ascorbil fosfato de magnésio (mais estável). Embora a suplementação oral esteja disponível, pouco da vitamina C absorvida chega efetivamente à pele. As preparações tópicas também são difíceis de serem formuladas pois a vitamina C é oxidada no ar  e degradada pela luz e pelo calor. As preparações tópicas de ácido L-ascórbico ou dos seus derivados éster são absorvidas  por via percutânea dependendo da concentração de ácido ascórbico e de seu pH. O pH da preparação tópica deve ser inferior  a 3,5 para permitir que ela penetre no espesso estrato córneo. Outros derivados de vitamina C possuem propriedades similares às do ácido L-ascórbico. O ascorbil fosfato de magnésio também age como antioxidante, estimula a produção de colágeno tipo I e protege contra a peroxidação lipídica induzida pela radiação UVB. O ascorbil-6-palmitato, o análogo lipossolúvel do ácido L-ascórbico, é capaz de penetrar no estrato córneo melhor que o ácido L-ascórbico e apresenta menor perfil de irritação devido a seu pH neutro.

Vitamina E A vitamina E, conhecida como α-tocoferol, é também um nutriente essencial que não pode ser sintetizado endogenamente. Ela é normalmente encontrada nos vegetais, óleos vegetais, cereais e castanhas. A vitamina E é um antioxidante lipofílico e é o antioxidante mais abundante na pele. Embora haja poucos estudos bem controlados definindo efetivamente as funções da vitamina E nos tecidos normais, alguns de seus benefícios propostos incluem sua habilidade de evitar a peroxidação de lipídios de membrana. As funções sinergísticas das vitaminas C e E incluem a capacidade da vitamina C de regenerar a vitamina E e de aprimorar a capacidade antioxidante da vitamina E. Essas duas vitaminas trabalham simbioticamente para promover  fotoproteção contra a radiação UV. Pequenos estudos apontam redução na formação de edema, eritema, de adutos de DNA, na  peroxidação lipídica e na formação de células queimadas de sol quando a vitamina E é aplicada antes da exposição à radiação UV. Também foram relatadas redução na formação de rugas e na incidência de tumores de pele após a administração tópica de vitamina E. A suplementação oral de vitamina E pode aumentar o aporte de vitamina E para a pele via secreção das glândulas sebáceas. Entretanto, a vitamina E fornecida estaria disponível apenas para a porção superior da epiderme, ao nível das unidades pilossebáceas. As preparações tópicas têm concentrações que variam entre 0,1% e 20%, embora não haja uma relação dose-resposta e, dessa forma, não haja evidências quanto à quantidade de vitamina E necessária para atingir a eficácia clínica. Os efeitos colaterais das preparações tópicas incluem a dermatite alérgica de contato irritante, urticária e erupções semelhantes ao eritema multiforme.

Ubiquinona A ubiquinona, também conhecida como coenzima Q, é um antioxidante lipossolúvel onipresente existente na mitocôndria de todas as células vivas e é utilizada na síntese de ATP. Foi demonstrado que reduz a peroxidação lipídica das lipoproteínas de  baixa densidade, regenera vitamina E endógena e protege as células contra o estresse oxidativo induzido pela radiação UV.

As preparações tópicas reduzem o dano ao DNA induzido pela radiação UV, aumentam os níveis de GAGs e protege contra a degradação de colágeno induzida pelos raios UV. Clinicamente, foi demonstrado que o creme de ubiquinol reduz a  profundidade das rugas, em comparação ao creme do veículo em ensaios clínicos de meia-face.

Ácido α-lipoico O ácido α-lipoico (ALA) é um antioxidante endógeno que é um potente sequestrador de radicais livres. De forma similar à ubiquinona, ele é feito na mitocôndria das células humanas. Existe pouco ALA ativo na circulação, na medida em que a maior   parte do ácido lipoico solúvel está ligada à lisina. O ALA livre é transportado para os tecidos ou convertido ao ácido dihidrolipoico (DHLA). O ácido lipoico age como um cofator no ciclo do ácido cítrico e na síntese de ácido nucleico e de proteínas. É uma molécula pequena lipo e hidrossolúvel e, dessa forma, penetra rapidamente no estrato córneo. O ALA e o DHLA sequestra ERO e regeneram antioxidantes endógenos como a vitamina E, vitamina C, glutationa e o ubiquinol; funções importantes na  proteção aos danos induzidos pela radiação UV. As propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias do ALA são devidas à inibição seletiva da ativação do NF-κB e à inibição dos mediadores pró-inflamatórios como o TNF-α e as interleucinas.  Não há ensaios clínicos bem controlados que esbocem os benefícios do ALA para o fotodano cutâneo. Evidências não científicas sugerem seu papel na redução das linhas de expressão e na melhora da textura da pele.

Dimetilaminoetanol (DMAE) O DMAE é um ingrediente recente utilizado inicialmente no tratamento de desordens hipercinéticas e para melhorar a memória. Atualmente, tem sido empregado em produtos cosmecêuticos, ganhando popularidade devido à sua atividade como  precursor da acetilcolina. Primeiramente usado como um produto firmador e antienvelhecimento, têm sido elucidadas novas funções para esse composto, incluindo atividades anti-inflamatórias e antioxidantes. In vitro, o DMAE inibe a secreção de IL2 e IL-6, além das suas ações como sequestrador de radicais livres. Embora seu exato mecanismo de ação seja desconhecido, suas funções similares às da acetilcolina aumentam a contratilidade e a adesão celular na derme e na epiderme, resultando e uma pele de aparência mais firme. Ensaios clínicos duplo-cego utilizando gel facial com DMAE a 3% mostraram melhora na firmeza da pele da face e u aumento do tônus muscular, conforme evidenciado pela redução da flacidez do pescoço. Além disso, estão disponíveis formulações tópicas, que apresentam menor perfil de irritação. São poucos os estudos bem controlados que documentem sua eficácia e toxicidade a longo prazo.

Genisteína Derivado do grão da soja, foi demonstrado, em estudos com animais, que esse antioxidante, quando ingerido por via oral,  protege contra o câncer de bexiga, mama, cólon, fígado, pulmão, próstata e de pele. A genisteína tópica sequestra radicais livres, protege contra a peroxidação lipídica e reduz eritemas e fotodanos induzidos pela radiação UV. É de particular  interesse a capacidade da genisteína de inibir as tirosina proteína quinases e a expressão induzida pela radiação UV de protooncogenes necessários para o crescimento e a progressão de tumores.

Captadores de spin Os captadores de  spin  são derivados das nitronas que incluem o DMPO (5,5-dimetil-l-pirrolina-  N -óxido), DEPMPO (5dietoxifosforil-5-metil-l-pirrolina- N -óxido), TEMPONE-H (1-hidroxi-2,2,6,6-tetrametil-4-oxo-piperidina) e o POBN [α-(4 piridil-l-óxido)- N -tert-butil nitrona]. A formação de radicais livres é secundária a elétrons que giram fora do estado fundamental para um estado de radical livre, que é menos estável. Os captadores de spin são sequestradores de radicais livres que captam esses elétrons que giram e fazem com que eles voltem a um estado de estabilidade. Esses agentes, quando adicionados a cremes e protetores solares, retiram radicais livres e previnem o dano oxidativo.

Hidroxiácidos Pontos-chave • A esfoliação química é o mecanismo pelo qual produtos sintéticos são utilizados para descamar corneócitos coesos. • São utilizados na dermatologia três quimioesfoliantes principais, que incluem: α-hidroxiácidos, β-hidroxiácidos e polihidroxiácidos. • Foi demonstrado que esses agentes melhoram a textura da pele, a função de barreira da pele e o aparecimento do fotoenvelhecimento. O envelhecimento e muitas desordens da pele são devidos a defeitos na capacidade do estrato córneo de descamar. Existem técnicas de esfoliação térmica, mecânica e química. Esta seção tem como foco a esfoliação química, um mecanismo  pelo qual produtos naturais ou sintéticos são utilizados para descamar corneócitos coesos. Esses agentes químicos incluem os α-hidroxiácidos (AHAs), β-hidroxiácidos (BHAs) e poli-hidroxiácidos (PHAs) (Tabela 2-6).

Tabela 2-6  Tipos de hidroxiácidos α-Hidroxiácidos Ácido glicólico Ácido lático Ácido tartárico Ácido cítrico

β-Hidroxiácidos Ácido salicílico β-Lipo-hidroxiácido (β-LHA) Ácido trópico

Poli-hidroxiácidos Ácido glucônico Ácido lactobiônico Galactose

Os AHAs são ácidos carboxílicos derivados de plantas e produzidos sinteticamente para uso em produtos químicos para esfoliação. Muitos desses ácidos de origem natural são neutralizados para uso sem prescrição. Em concentrações baixas, esses produtos diminuem a adesão dos corneócitos, reduzindo, dessa forma, as escamas. Quando aplicados em concentrações mais elevadas e em valores de pH baixos, esses mesmos AHAs causam epidermólise via clivagem dos sítios de ligação desmossômica da camada basal. Esse efeito pode, então, produzir graus variados de esfoliação da pele. Os diferentes AHAs incluem o ácido glicólico (derivado da cana-de-açúcar), o ácido lático (derivado do leite coalhado), o ácido cítrico (derivado de frutas cítricas), o ácido mandélico, o ácido málico e o ácido tartárico (derivado de uvas). Os AHAs são úteis no tratamento de diversas condições cosméticas e dermatológicas, incluindo pele seca, dermatites seborreicas, calosidases, cicatrizes de acne, ceratoses actínica e seborreica, verrugas e pele fotodanificada. O uso cosmético do AHA chamou grande atenção ao longo da última década, na medida em que estudos demonstraram a melhora da textura da  pele, pois uma epiderme mais fina tem melhor qualidade de reflexão da luz. Os BHAs, dos quais o mais conhecido é o ácido salicílico, também aumentam a descamação da epiderme. Outros BHAs incluem o β-lipo-hidroxiácido (β-LHA) e o ácido trópico. O papel primário desses agentes é aumentar a descamação de corneócitos sem qualquer benefício significativo na derme mais profunda. O ácido salicílico é lipofílico e pode penetrar no infundíbulo folicular rico em secreção sebácea da unidade pilossebácea. É amplamente utilizado nos produtos para acne se  prescrição, na medida em que foi demonstrado em muitos estudos que ele tem a capacidade de expelir comedões e evitar a formação de novos. Os  PHAs  são uma nova geração de hidroxiácidos desenvolvidos para fornecer efeitos benéficos similares, mas co menos irritação que os AHAs. Os poli-hidroxiácidos incluem o ácido lactobiônico, a galactose e o ácido glucônico. E comparação aos AHAs, que são moléculas de cadeias simples, os ácidos PHAs são moléculas maiores e de cadeias múltiplas com menos penetração na pele, absorção mais lenta e menor potencial de irritação. Os PHAs podem ser utilizados nos  pacientes com pele sensível, incluindo os com rosácea, e dermatite atópica. Os PHAs também têm propriedades umectantes e  podem aumentar a função de barreira do estrato córneo. De forma similar aos AHAs, os PHAs apresentam propriedades antioxidantes e são utilizados para melhorar o aspecto de pele fotodanificada.

Mecanismo de descamação dos corneócitos O mecanismo preciso de descamação dos corneócitos ainda se encontra sob investigação. Alguns autores defendem que os AHAs e os BHAs têm a capacidade de ligar cálcio nos tecidos e reduzir o cálcio na adesão célula a célula. Outras hipóteses de mecanismo de esfoliação química incluem a indução da apoptose de queratinócito.

Mecanismo de hidratação da pele Foi demonstrado em pequenos estudos que os AHAs aumentam a síntese de GAGs na derme, melhoram a qualidade das fibras elásticas e aumentam a densidade de colágeno. Acredita-se que tais alterações decorram de um aumento nos conteúdos de RNAm de colágeno e de ácido hialurônico na epiderme e na derme. Estudos comprovam que o ácido glicólico a 2% resulta em um aumento no conteúdo de ácido hialurônico na epiderme e na derme, e em um aumento na expressão do gene que codifica o RNAm do colágeno nos sítios tratados, em comparação ao tratamento apenas com veículo.

Mecanismo de reparo da barreira Apesar da suas propriedades esfoliantes, foi demonstrado que o uso repetido de AHA e de BHA durante 4 semanas não teve efeito sobre a PATE. Estudos que avaliaram camundongos tratados diariamente com ácido glicólico ou lático demonstrara que os camundongos tratados tiveram um estrato córneo mais fino, sem haver mudança na PATE e houve um aumento paradoxal nos corpos lamelares comparados a controles não tratados. Com isso, apesar de sua capacidade de induzir o desprendimento e a descamação de corneócitos, o AHA e o BHA, na verdade, ajudam a melhorar a função de barreira da pele.

Mecanismo antitumoral Os ácidos glicólico e tartárico têm propriedades antitumorais distintas. Foi demonstrado que o ácido glicólico bloqueia a apoptose induzida pela radiação UV em camundongos tratados duas vezes ao dia após exposição à luz UV. Os camundongos tratados apresentaram menor ativação de AP-1 e NF-κB e uma redução em aproximadamente 20% na incidência de tumor de  pele se comparados a controles não tratados. De forma similar, os camundongos irradiados com UVB e que receberam ácido salicílico a 30% por 18 semanas tiveram um número reduzido de tumores de pele em comparação aos animais não tratados.

Mecanismo de clareamento da pele Tanto o ácido glicólico como o ácido lático podem inibir a atividade da tirosinase, suprimindo, dessa forma, a formação de melanina. Os efeitos secundários são a maior penetração de agentes clareadores da pele por uma elevação do turnover  epidérmico e a melhora na aparência da hiperpigmentação por um aumento na descamação de queratinócitos. Pode-se formular  AHA entre 10% e 40% em conjunto com hidroquinona a 4% para uso noturno no tratamento da pele fotoenvelhecida e da despigmentação.

Outros benefícios para a pele fotoenvelhecida O ácido glicólico melhora a textura da pele, as rugas de expressão e a hiperpigmentação. Ensaios clínicos bem controlados com o uso de cremes à base de ácido glicólico a 8% e de ácido L-lático a 8% mostraram uma diminuição na hiperpigmentação mosqueada, na aspereza e na aparência abatida geral da pele fotoenvelhecida. O AHA em concentrações de 25% aumenta os mucopolissacarídeos ácidos, as fibras elásticas e a densidade de colágeno na derme. Esses agentes melhoram ainda mais a aparência da acne e do fotoenvelhecimento quando utilizados em combinação com a tretinoína, não havendo maior  irritabilidade se comparados ao uso isolado da tretinoína. Apesar de as propriedades ceratolíticas do AHA serem mais potentes que as do BHA, recomenda-se o uso cuidadoso desses compostos, uma vez que suas propriedades ácidas podem induzir uma fotossensibilidade significativa, lesão epidérmica e cicatrizes. Muito embora esses agentes diminuam a tumorogenicidade induzida pela radiação UV, a alta taxa de turnover   epidérmico aumenta a intensidade de exposição da epiderme e da derme aos raios UV. Os salicilatos que são absorvidos por via percutânea também oferecem o risco potencial de toxicidade pelos salicilatos caso sejam aplicados sobre uma grande área de superfície corporal ou a uma barreira epidérmica comprometida. Esses riscos são tipicamente evidentes com o uso de altas concentrações de pomadas com ácido salicílico ou de ácido salicílico e não nas concentrações ou nas áreas

de superfície corporal utilizadas nos tratamentos para acne sem prescrição. Esses produtos são de categoria B (ácido lático e glicólico) e C (ácido salicílico), e, dessa forma, devem ser utilizados com grande cautela na gestação, na lactação e e crianças pequenas. Os efeitos multifacetados dos hidroxiácidos contribuem para a capacidade desses agentes de melhorar os sinais do envelhecimento, incluindo a aparência das linhas de expressão, da hiperpigmentação e da textura da pele.

Botânicos Pontos-chave • Tem havido uma crescente demanda de agentes botânicos nos produtos para cuidados da pele. • Os botânicos são compostos químicos extraídos de folhas, cascas, raízes e flores de plantas. • Há milhares de agentes botânicos os quais se acredita terem benefícios terapêuticos; entretanto, seu uso nos produtos de cuidado com a pele varia consideravelmente com base nas técnicas de colheita e de extração. • É necessário mais pesquisa para definir a concentração ideal, as propriedades benéficas e os efeitos colaterais quando os  botânicos são utilizados em preparações tópicas.  Nos últimos 5 anos, houve um aumento na demanda de produtos botânicos e em seu desenvolvimento. Os consumidores estão mais conscientes a respeito dos ingredientes dos produtos que usam e, atualmente, os ingredientes naturais fazem parte da maioria dos produtos para cuidados da pele no mercado norte-americano. Alguns botânicos têm benefícios fisiológicos comprovados, enquanto muitos outros são variações sintéticas de extratos de plantas que podem ou não ter os mesmos  benefícios dos ingredientes de procedência natural. Os botânicos são extraídos de folhas, cascas, raízes e flores de plantas. Eles são submetidos a moagem, destilação, compressão e secagem para que sejam produzidos líquidos, pós, pastas, xaropes ou cristais, e, então, serem processados quimicamente – frequentemente aquecidos para produzir os óleos essenciais incorporados nos produtos. Ao longo desse  processamento vigoroso e do aquecimento, muitos extratos naturais perdem suas propriedades benéficas. Além disso, a quantidade extraída de cada planta pode não ser suficiente para gerar os benefícios propostos. São milhares os extratos de plantas de procedência natural com benefícios fisiológicos, sendo que cada extrato natural contém uma grande quantidade de compostos ativos. Muitos dos extratos trabalham sinergisticamente para gerar o benefício terapêutico. De forma oposta aos produtos sintéticos que são produzidos sob condições padronizadas, os botânicos difere em eficácia e toxicidade dependendo do período da colheita, do clima, do preparo da erva e da extração final. A eficácia dos  produtos à base de botânicos fundamenta-se primariamente em evidências não científicas em vez de investigações científicas, e são considerados suplementos dietéticos ou aditivos alimentares, sendo excluídos da regulamentação pela FDA. Este capítulo tem como foco os botânicos mais amplamente utilizadas nos produtos para cuidados da pele. A maioria dos botânicos pode ser classificada em categorias que incluem seu suposto benefício. Os botânicos antioxidantes são ainda subclassificados em flavonoides, carotenoides e polifenóis (Tabela 2-7).

Tabela 2-7  Extratos vegetais antioxidantes

Flavonas

Xantonas

Carotenoides

Rutina (maçãs, mirtilos) Quercetina (maçãs, mirtilos) Hesperidina (limões, laranjas) Diosmina (limões, laranjas) Soja Silimarina (cardo mariano) Mangiferina (mangueira) Mangostin (uva-do-monte) Astaxantina (tomates) Luteína (tomates) Licopeno (tomates) Ácido rosimarínico (alecrim) Hipericina (erva-de-são-joão) Ácido elágico (romã) Ácido clorogênico (folhas do mirtilo)

Polifenóis

Oleuropeína (folhas da oliveira) Curcumina (raiz da cúrcuma) Picnogenol (casca do pinheiro marítimo) Terpenoides ( gink o bilob a) Procianidina (semente de uva) Epigalocatequina (chá verde)

Soja A soja é uma isoflavona de procedência natural que inclui a genisteína e a daidzeína. Também é classificada como u fitoestrógeno devido à sua similaridade estrutural ao estrógeno. A soja recebeu uma atenção significativa devido aos resultados de estudos sugerindo benefícios na prevenção da doença cardiovascular e do câncer de mama na população asiática. De forma similar ao estrogênio, a soja também tem a capacidade de aumentar a espessura da pele e promover  expressão dos genes do colágeno. O componente genisteína dos produtos de soja é responsável pelos efeitos antioxidantes, agindo como um sequestrador de radicais livres e um inibidor da peroxidação lipídica.

Curcumina A curcumina é derivada da raiz de cúrcuma e tem sido utilizada há anos como um aditivo alimentar e como tempero. A curcumina é um polifenol antioxidante com muitas outras funções anti-inflamatórias. Diversos estudos em seres humanos demonstraram a atividade anti-inflamatória da curcumina como um inibidor de leucotrienos, da lipoxigense e da ciclooxigenase, bem como um inibidor da agregação plaquetária e estabilizador da membrana lisossomal de neutrófilos. Alé disso, foi comprovado que ela inibe a colagenase, a elastase e a hialuronidase. A forma hidrogenada, tetra-hidrocurcumina, é também um antioxidante potente e é a mais frequentemente adicionada aos produtos.

Silimarina A silimarina é extraída da fruta, das sementes e das folhas do cardo mariano, Silybum marianum. É uma mistura de três tipos de flavonoides: silibinina, silidianina e silicristina. Todos funcionam como potentes antioxidantes, sequestrando radicais livres, prevenindo a peroxidação lipídica e diminuindo a produção de dímeros de pirimidina. Camundongos sem pelos tratados com silimarina antes da exposição à radiação UVB mostraram uma redução significativa no número de carcinomas de  pele: efeito que se acredita ser decorrente da capacidade da silimarina de prevenir a formação de dímeros de pirimidina e da angiogênese.

Picnogenol Derivado da casca do pinheiro marítimo francês,  Pinus pinaster , o picnogenol é um polifenol hidrossolúvel que funciona como sequestrador de radicais livres e como antioxidante. O picnogenol também aumenta os efeitos antioxidantes das vitaminas C e E. É utilizado por via oral para a prevenção de doenças cardiovasculares e é utilizado por via tópica para evitar  o dano oxidativo cutâneo. Não foram descritos efeitos adversos com o uso tópico ou oral do picnogenol.

Cinetina A cinetina é uma citocinina, ou derivado da adenina, encontrada em diversas plantas e células humanas. Esse produto, denominado nos produtos para cuidados da pele como  N 6-furfuriladenina, tem sido apontado como tendo propriedades de melhorar a aparência do fotoenvelhecimento, diminuindo rugas de expressão, melhorando a pigmentação e aumentando a maciez da pele. É um antioxidante potente utilizado para reduzir a velocidade com que as folhas tornam-se amarelas e a sobrematuração dos frutos. Embora não seja conhecido o exato mecanismo de ação, a cinetina fornece benefícios no reparo do DNA, previne o dano oxidativo a proteínas e diminui a PATE quando aplicado por via tópica.

Ginkgo biloba Ginkgo biloba é um extrato de um grupo de plantas conhecido como terpenoides. Sabe-se que é um polifenol antioxidante que

aumenta a atividade da superóxido dismutase na epiderme após a aplicação tópica. Estudos em modelos de fibroblastos

 propõem seu papel como um sequestrador de radicais livres e sua capacidade de evitar a peroxidação lipídica. Também foi demonstrado in vitro que a Ginkgo biloba estimula a proliferação de fibroblastos humanos e aumenta a formação de colágeno e de fibronectina. Não há grandes estudos in vivo avaliando seus efeitos antienvelhecimento.

Chás As folhas de chá são uma fonte rica em polifenóis. Eles são antioxidantes naturais potentes, capazes de captar oxigênio singlete, radicais superóxido, radicais hidroxila e peróxido de hidrogênio. Diversos estudos in vitro  demonstraram que os chás inibem a formação de câncer de pele induzida pela radiação UV. Eles têm a capacidade de regenerar a vitamina E, reduzir o número de pirimidinas induzido pelos raios UV, inibir os fatores de angiogênese como o fator de crescimento derivado do endotélio (VEGF) e prevenir contra o eritema e a formação de células queimadas de sol induzida pela exposição aos raios UV.

Óleo de melaleuca O óleo de melaleuca é um óleo essencial que contém terpeno. Ele tem propriedades antimicrobianas para infecções por Gram positivos e Gram-negativos, herpes simples vírus, cândida e Trichophyton. As aplicações tópicas de óleo de melaleuca são utilizadas para o tratamento da acne e da onicomicose. O óleo de melaleuca tem a capacidade de reduzir as reações de hipersensibilidade tipo I induzidas pela histamina. Como é um sensibilizador ao sol e pode ser citotóxico às células epidérmicas expostas à radiação UV, o óleo de melaleuca não deve ser utilizado para queimaduras ou na pele queimada de sol. É, também, uma causa comum de dermatite alérgica de contato.

Semente de uva Das sementes de uva extrai-se seu óleo. O extrato de semente de uva é um polifenol composto de procianidinas (proantocianidina, leucocianidina e taninos). As procianidinas têm atividades antioxidante, anti-inflamatória e anticarcinogênica potentes. Todavia, embora não tenham sido realizados ensaios clínicos, relatos não científicos sugere efeitos benéficos da semente de uva para o crescimento capilar, cicatrização de feridas, proteção aos raios UV e estabilização da elastina e do colágeno pela inibição das MMPs. Formulações tópicas de extrato de semente de uva têm sido utilizadas há anos devido à sua capacidade de inibir a síntese de histamina, promover cicatrização de feridas, melhorar o fotoenvelhecimento, reduzir o edema pós-operatório, reduzir a insuficiência venosa, e diminuir a formação de células queimadas de sol e a imunossupressão.

Agentes suavizantes Os agentes suavizantes incluem a palma forrageira, o aloe vera, a alantoína, o hamamélis e o papaia. Esses agentes contê 80% de água, 10% de sacarose, ácido tartárico, ácido cítrico e outros mucopolissacarídeos. A evaporação da água da aplicação tópica desses agentes causa uma refrescância na pele, e os mucopolissacarídeos fornecem uma cobertura protetora sobre a pele ferida.

Aloe vera O aloe vera é um dos agentes botânicos mais amplamente utilizados. É produzido de um gel incolor extraído da planta aloe vera. É composto de 99,5% de água e uma mistura complexa de mucopolissacarídeos, aminoácidos, glicosídeos hidroxiquinona e minerais. Foi demonstrado que o aloe vera acelera a cicatrização de feridas e protege e suaviza a pele. É antibacteriano contra espécies de Staphylococcus, Helicobacter pylori  e fungos dermatófitos. O aloe vera aumenta o fluxo de sangue, reduz a inflamação e promove a cicatrização de feridas. Foi demonstrado que, em preparações tópicas, ele aumenta a síntese de colágeno em feridas. O aloe vera é encontrado em uma grande variedade de produtos sem prescrição, incluindo sabonetes, xampus e hidratantes. Os efeitos colaterais incluem a dermatite alérgica de contato e potenciais propriedades carcinogênicas. Seu uso é contraindicado na gravidez e na lactação.

Alantoína A alantoína é extraída da raiz do confrei e é frequentemente produzida sinteticamente. É adicionada a muitos produtos para

tratar queimaduras, dermatites, feridas, acne e impetigo. A alantoína também é adicionada a hidratantes para pele sensível, a desinfetantes para mãos e em formulações tópicas para o tratamento de cicatrizes e queloides. É carcinogênica e, dessa forma, é contraindicada na gravidez e na lactação, podendo ser fatal quando consumida por via oral. A crescente demanda, pelos consumidores, de ingredientes completamente naturais em alimentos e produtos de uso se  prescrição tem aumentado o interesse nos botânicos para cuidados da pele (Tabela 2-8). Há pouca evidência de ensaios clínicos em seres humanos que apoiem sua eficácia, e o rigoroso processamento prévio a sua inclusão nos cosmecêuticos frequentemente depleta as propriedades benéficas do extrato. Apesar disso, o uso de botânicos é amplo e vai continuar a se expandir na medida em que cresce a demanda de produtos naturais.

Tabela 2-8  Outras matérias-primas vegetais Derivado das folhas da planta hamaélis, o extrato de hamamélis contém uma alta concentração de taninos, os quais agem como vasoconstrictores tópicos. O hamamélis é utilizado como um adstringente para pele oleosa e é útil para o tratamento de veias varicosas e telangectasias Glicirrizina A glicirrizina é encontrada na raiz do alcaçuz e inibe as atividades pró-inflamatórias das prostaglandinas e dos leucotrienos O ginseng é uma das saponinas esteroidais conhecidas como ginsenosídeos. O ginseng estimula o sistema imune, aumenta a síntese de proteínas e Ginseng têm propriedades antioxidantes, antivirais e antitumorais Capsaicina Extraída da pimenta caiena, a capsaicina inibe a substância P. É frequentemente utilizada para o tratamento do prurido e da dor  Podofilotoxina A podofilotoxina é extraída da mandrágora americana. Tem propriedades antivirais e é utilizada para o tratamento de condilomas e da verruga vulgar  O extrato de equinácea é derivado da planta equinácea. Foi demonstrado, de forma não científica, que a equinácea estimula a imunidade e protege o Equinácea colágeno. Ela tem propriedades antioxidantes e antimicrobianas. Seu uso disseminado inclui o tratamento para estomatite, feridas, queimaduras,  prevenção de infecções e tratamento de úlceras e do fotoenvelhecimento O alho contém os polissacarídeos aliína e alicina. Ele contém saponinas e vitaminas A, B2 e C. O alho apresenta propriedades antimicrobianas e Alho antioxidantes, bem como atividade contra leveduras e dermatófitos Palmito-serra O palmito-serra é também um flavonoide antioxidante. Apresenta atividades antiandrogênica, antiestrogênica e anti-inflamatória Erva-de-sãoA erva-de-são-joão é um agente cicatrizante de feridas que apresenta atividades antiestafilocócica e anti-inflamatória  joão A romã consiste em 25% de polifenóis (taninos) como o ácido elágico, além do ácido ascórbico, de niacina e de alcaloides piperidínicos. Ela inibe Romã  bactérias Gram-negativas, fungos, parasitas e vírus, além de ter propriedades fotoprotetoras A camomila, membro de uma família composta, é um vegetal com atividades anti-inflamatórias, antialérgicas, antimicrobianas, antioxidantes e Camomila analgésicas. Ela inibe a liberação de histamina, a lipoxigenase e a ciclooxigenase. Sua capacidade de estimular a formação de tecido de granulação tem levado a seu uso na cicatrização de feridas A lavanda é também um extrato vegetal que tem atividades anti-inflamatórias, antimicrobianas e antialérgicas. Foi demonstrado que ela inibe os Lavanda mastócitos. O amplo uso da lavanda inclui os preparados tópicos terapêuticos para picadas, queimaduras, feridas, acne, psoríase, vírus herpes simples e para infecções fúngicas Hamamélis

Clareadores de pele Pontos-chave • Os agentes clareadores de pele incluem compostos fenólicos e não fenólicos. • Os mecanismos de clareamento da pele por agentes tópicos incluem redução da síntese da tirosinase, aumento da degradação da tirosinase, toxicidade aos melanócitos, aumento da descamação de queratinócitos ou diminuição da transferência de melanossomos para os queratinócitos. • Não há agentes despigmentantes da pele que sejam confiáveis, seguros e universalmente eficazes. • O crescente debate sobre a segurança da hidroquinona estimulou a pesquisa sobre agentes clareadores de pele alternativos, que sejam mais seguros. A hiperpigmentação resulta de um número aumentado de melanócitos ou de uma produção maior de melanina. Apesar de haver muitas desordens de pigmentação adquiridas ou hereditárias, foram desenvolvidos poucos produtos que consegue despigmentar a pele efetivamente e de forma unif or me. Algumas das preocupações mais prevalentes dos pacientes na dermatologia envolvem a pigmentação da radiação UV, por fármacos, melasma, pigmentação pós-inflamatória, cicatrizes da acne, poiquilodermia de Civatte, efélides e lentigos solares. O tratamento tem como foco a fotoproteção e o uso tópico de agentes clareadores disponíveis em produtos para cuidados da pele (Tabelas 2-8, 2-9 e 2-10).

Tabela 2-9  Mecanismo de ação dos agentes despigmentantes Ação Inibição da síntese da tirosinase Diminuição da síntese da tirosinase Diminuição da transferência da tirosinase Degradação da tirosinase Toxicidade aos melanócitos Aumento da descamação dos queratinócitos Diminuição da transferência de melanossomos para os queratinócitos

Agentes Retinol, ácido kójico, hidroquinona, arbutin, glabridina, ácido elágico, amoreira de papel, ácido azelaico, monobenzil éter de hidroquinona Ácido ascórbico, aloesina Glicosamina, tunicamicina Ácido linoleico Hidroquinona, monobenzil éter de hidroquinona Retinoides, α e β-hidroxiácidos, ácido linoleico  Niacinamida, retinol, soja

Tabela 2-10  Agentes de clareamento da pele Tipo

Fenólicos

Agentes Hidroquinona Monobenzil éter de hidroquinona 4-metoxifenol 4-isopropilcatecol 4-hidroxianisol  N-acetil-4-S-c isteaminilfenol 

Corticosteroides Retinol Ácido azelaico  N-acetilcisteína (NAC)

 Não fenólicos

L-ascorbil-2-fosfato Ácido kójico  Niacinamida Ácido ascórbico

Combinação

Arbutin Amoreira de papel Soja Fórmula de Kligman: hidroquinona a 5%, tretinoína a 0,1% e dexametasona a 0,1% em uma pomada hidrofílica Fórmula de Pathak: hidroquinona a 2%, tretinoína 0,05%-0,1% Fórmula de Westerhof: NAC a 4,7%, hidroquinona a 2%, acetonido de triancinolona a 0,1%

Agentes fenólicos Hidroquinona A hidroquinona é um agente clareador da pele disponível como fármaco ou como cosmecêutico. Seu mecanismo de ação depende da sua capacidade de inibir a síntese de tirosinase, suprimindo, dessa forma, a produção de melanina (Fig. 2-3). Outras funções da hidroquinona incluem sua habilidade de inibir a síntese de DNA e de RNA, bem como de degradar  melanossomos. Produtos vendidos com concentrações a 2% estão disponíveis em mais de 100 produtos sem prescrição, enquanto os com concentrações de 3% a 10% são produtos prescritos e regulamentados como medicamentos. Atualmente, novos produtos no mercado utilizam hidroquinona em combinação com retinoides tópicos e esteroides tópicos para o tratamento do melasma e da fotopigmentação.

Figura 2-3  Via da tirosinase. A hidroquinona tem recebido muita atenção recentemente devido a seu risco de ocronose, um efeito colateral raro, mas grave. A ocronose endógena é uma manifestação de um distúrbio metabólico raro conhecido como alcaptonúria, que resulta da deficiência da enzima ácido homogentísico-oxidase. A ocronose exógena é um efeito colateral cutâneo raro do uso prolongado de agentes despigmentantes tópicos como a hidroquinona. A ocronose é caracterizada por uma pigmentação preto-azulada assintomática da pele e da cartilagem. Embora a causa exata da ocronose pela hidroquinona tópica não seja bem esclarecida, estudos sugerem que a hidroquinona possa inibir a ácido homogentísico-oxidase da derme, com o acúmulo de ácido homogentísico na derme, levando a uma deposição de pigmento ocronótico. São descritos na literatura outros agentes capazes de causar ocronose exógena, incluindo antimaláricos, resorcinol, fenol, mercúrio e ácido pícrico. Uma recente revisão da literatura revelou apenas 22 casos descritos de ocronose com o uso de hidroquinona em mais de 10 mil pacientes expostos ao longo de 50 anos. Esse é um risco extremamente baixo, e a hidroquinona pode ser utilizada de forma segura pelos pacientes. A maioria dos casos relatados de ocronose ocorre com o uso prolongado de hidroquinona e doses superiores às presentes nas preparações tópicas sem prescrição. Embora tenham sido descritos casos de ocronose co o uso de hidroquinona a 2%, a absorção dérmica de hidroquinona a até 4% tem sido demonstrada como sendo equivalente à

absorvida pela ingestão de alimentos comuns contendo hidroquinona. O risco de ocronose é relatado como sendo maior nas mulheres afro-americanas, quando o produto é utilizado em grandes áreas de superfície corporal, em concentrações superiores a 4% por períodos prolongados. A concentração de hidroquinona a 2% é amplamente utilizada em preparações cosmecêuticas tópicas. Atualmente, recomenda-se seu uso em lesões hiperpigmentadas por aproximadamente 4 a 6 semanas. Os benefícios da hidroquinona são descritos como evidentes nas primeiras 4 a 6 semanas de uso, e ocorre uma estabilização dos mesmos aos 4 meses de uso. Geralmente, não se recomenda o emprego da hidroquinona por mais de 4 meses. A combinação de produtos contendo hidroquinona inclui a fórmula de Kligman, que contém hidroquinona a 5% com 0,1% de ácido retinoico e 0,1% de dexametasona em uma base de pomada hidrofílica. Produtos mais novos como o creme TriLuma® (laboratórios Galderma, Fortworth, Texas) contêm fluocinolona a 0,01%, hidroquinona a 4% e tretinoína a 0,05%. A FDA propôs alerta a respeito do potencial carcinogênico da hidroquinona. A hidroquinona, um metabólito do benzeno, é um inibidor da síntese de DNA e de RNA. Foi demonstrado em animais de laboratório que doses elevadas de hidroquinona utilizadas por períodos prolongados causam adenoma hepático, adenoma renal e leucemia. As alegações de adenomas renais e hepáticos são oriundas de estudos em camundongos, e não foram relatados casos em humanos tratados com hidroquinona tópica ou por via oral. Além disso, a hidroquinona foi citada, em estudos animais, como causadora de leucemia de células mononucleares. O potencial de induzir leucemia existe apenas na presença de fenol, e foi descrito apenas em estudos co camundongos somente após a ingestão oral de doses elevadas durante 2 anos. Não foi descrita leucemia de células mononucleares com o uso tópico de hidroquinona. Concluindo, a proposta da FDA de proibir o uso da hidroquinona nas preparações sem prescrição está fundamentada nos estudos sobre carcinogênese não validados com ensaios em humanos. Todavia, a ocronose é um efeito adverso documentado da hidroquinona e deve-se recomendar a todos os pacientes que não usem produtos que contenham hidroquinona por longo  prazo.

Arbutin O arbutin, hidroquinona-β-D-glucopiranosídio, é um extrato cristalizado da planta da uva-ursina. Seu mecanismo, similar ao da hidroquinona, envolve a inibição da atividade da tirosinase. Entretanto, diferentemente da hidroquinona, ela não inibe a síntese de tirosinase; em vez disso, inibe a atividade da tirosinase agindo como uma molécula que mimetiza o aminoácido tirosina.

N-acetil-4-S-cisteaminilfenol O N-acetil-4-S-cisteaminilfenol é um agente clareador da pele tioéter fenólico utilizado no tratamento do lentigo solar. Ele é citotóxico para os melanócitos que estão ativamente produzindo eumelanina. Poucos estudos sugeriram também um efeito antitumoral contra a proliferação das células do melanoma in vitro. O N-acetil-4-S-cisteaminilfenol é mais estável e menos irritante que a hidroquinona. Estão disponíveis, também, produtos que combinam N-acetil-4-S-cisteaminilfenol e tretinoína.

Agentes não fenólicos Retinoides Foi demonstrado que os retinoides também diminuem a pigmentação do melasma e as alterações pigmentares pósinflamatórias. Estudos mostraram que os retinoides dispersam o pigmento melanina nos queratinócitos, com a perda do capuz de melanina supranuclear na camada basal. Os retinoides também servem para impedir a transferência de melanossomos para os queratinócitos e aumentar o turnover  epidérmico.

Ácido kójico O ácido kójico é derivado dos fungos Aspergillus  e Penicillium. Funciona, também, como um inibidor da tirosinase por quelar  os íons de cobre necessários para o funcionamento da tirosinase. Esse agente foi utilizado na indústria alimentar para prevenir  o escurecimento de alimentos e para tornar mais vermelhos tomates não maduros. Está disponível em concentrações entre 1% e 4%. Diferentemente da hidroquinona, ele tem uma alta incidência de dermatite de contato irritante e é frequentemente utilizado em combinação com corticosteroides para reduzir seu perfil de irritabilidade. Além disso, foi descrito como sendo um potente sequestrador de ERO e é consumido por via oral devido a seus supostos benefícios contra o envelhecimento e antitumorais.

Extrato de alcaçuz O extrato de alcaçuz é também conhecido como glabridina. A raiz do alcaçuz contém um inibidor da tirosinase derivado da raiz da árvore, Glycyrrhiza glabra linneva. Foi demonstrado que um produto composto contendo 0,4% de glabridina, 0,05% de betametasona e ácido retinoico a 0,05% foi eficaz no tratamento do melasma; todavia, ele não está disponível nos Estados Unidos. Não foram descritos efeitos adversos específicos.

Amoreira-de-papel A amoreira-de-papel também contém um inibidor de tirosinase extraído da casca da raiz da Broussonetia papyrifera. Nenhu estudo a longo prazo gerou qualquer dado sobre sua eficácia. Não foram descritos efeitos adversos significativos.

Soja Conforme mencionado neste capítulo, os grãos de soja têm muitas propriedades clinicamente significativas. A função de clareamento da pele com o uso da soja é devida à inibição da fagocitose dos melanossomos pelos queratinócitos.

Vitamina C A vitamina C interfere na produção de pigmento em diversos estágios da via de síntese da melanina. Ela interage com os íons de cobre no sítio ativo da tirosinase, bloqueando a formação de melanina.

Melatonina A melatonina é um hormônio produzido endogenamente pela glândula pineal em resposta à luz solar e ao ritmo diurno. Suas funções de clareamento da pele são secundárias à inibição da tirosinase nos melanócitos.

Ácido glicólico O ácido glicólico é derivado da cana-de-açúcar e é mais comumente utilizado como um agente esfoliante. O ácido glicólico em concentrações elevadas pode servir para clarear a pele por estimular a descamação de corneócitos. Ao estimular a descamação das camadas mais superiores da pele, ele também aumenta a penetração de outros clareadores de pele tópicos.

Aloe

A aloe vera é um agente inibidor não competitivo da tirosinase e um inibidor competitivo da oxidação da dihidroxifenilalanina (DOPA). Foi demonstrado que a aloe vera inibe a melanogênese induzida pela radiação UV.

Niacinamida A niacinamida, vitamina B3, inibe a transferência de melanossomos aos queratinócitos

Ácido azelaico O ácido azelaico é um ácido dicarboxílico de ocorrência natural isolado do Pityrosporum ovale. É um inibidor competitivo fraco da atividade da tirosinase. O ácido azelaico também inibe a tiorredoxina redutase, uma enzima necessária para a síntese de DNA e, dessa forma, possui efeitos antiproliferativos e citotóxicos adicionas sobre os melanócitos. O ácido azelaico utilizado topicamente com creme a 20% tem uma variedade de usos terapêuticos, incluindo o tratamento para acne, rosácea, lentigos e hiperpigmentação. Apesar de muitos anos de pesquisa e do significativo interesse científico nos agentes clareadores de pele, não há agentes despigmentantes que sejam confiáveis, seguros e universalmente eficazes. Produtos sintéticos e botânicos mostram-se  promissores, mas não há estudos avaliando sua eficácia e segurança. O debate a respeito da segurança da hidroquinona continuará a estimular os cientistas e a indústria a encontrar uma alternativa mais segura nos anos vindouros.

Metais Pontos-chave • Os metais têm um papel crucial na integridade da pele, do cabelo e das unhas. • Seu uso em protetores solares e em agentes antimicrobianos foi bem elucidado, mas é necessária a realização de mais  pesquisas para definir seus benefícios nas preparações tópicas antienvelhecimento. Muitas desordens da pele são decorrentes da deficiência de metais. Esses transtornos incluem a deficiência de zinco (acrodermatite enteropática) e a deficiência de cobre (doença de Menkes). Essas dermatites carenciais ilustram o papel importante dos metais na manutenção da integridade da pele, do cabelo e das unhas.

Zinco O zinco é um metal onipresente importante para a estabilidade e atividade de enzimas necessárias para a replicação do DNA,  para a transcrição de genes e para a síntese de proteínas. É essencial para a cicatrização apropriada das feridas, sinalização e  para a estrutura da membrana extracelular. O zinco é utilizado nas preparações tópicas para a proteção de barreira, cicatrização de feridas e para o tratamento de desordens inflamatórias. Seu uso como um protetor solar de amplo espectro te sido documentado em estudos que mostram uma diminuição do estresse oxidativo nos fibroblastos cutâneos irradiados co raios UV tratados com preparações tópicas contendo zinco. As propriedades antifúngicas do piritionato de zinco també estimularam seu uso em xampus anticaspa.

Cobre O cobre é um cofator essencial necessário para o funcionamento correto de diversas enzimas. O cobre tem um papel instrumental no funcionamento da tirosinase necessária para a síntese de melanina e no funcionamento da lisil oxidase necessária para a síntese do colágeno. Além disso, o cobre é um cofator para a superóxido dismutase, que capta radicais livres que causam dano oxidativo à pele. Foi demonstrado em pequenos estudos que, quando aplicado por via tópica, o cobre melhora a aspereza da pele, aumenta a síntese de colágeno e aprimora a aparência de linhas de expressão e do fotodano.

Selênio O selênio é um elemento essencial nas plantas. Ele é necessário para a atividade da glutationa peroxidase e da tioredoxina redutase, ambas as quais protegem as células contra o dano oxidativo. O selênio apresenta uma potente capacidade antioxidante, protegendo as células contra a oxidação do DNA, peroxidação lipídica e contra a lesão do DNA induzida pela radiação UV. As propriedades antimicrobianas são benéficas nos tratamentos anticaspa.

Anticelulite Pontos-chave • Não há um consenso claro sobre a etiologia da celulite. • As preparações tópicas foram desenvolvidas para alterar os mecanismos de degradação da gordura; todavia, nenhuma das  preparações foi comprovada como tendo benefícios reproduzíveis em estudos bem controlados.  Não há consenso sobre a etiologia da celulite, ou sobre sua predileção pelo sexo feminino, nem critérios que possa medir efetivamente sua melhora. Os tratamentos tópicos são desenvolvidos para modificar o metabolismo dos adipócitos, desacelerando a lipogênese ou acelerando a lipólise. A quebra das gorduras ou lipólise é inibida pelos receptores α2-adrenérgicos e estimulada pelos receptores β-adrenérgicos. Dessa forma, agentes que estimulam os receptores β-adrenérgicos aumentam a quebra de gordura. Esses agentes incluem teobromina, teofilina, aminofilina, cafeína, cloridrato de isopropilarterenol e epinefrina. Agentes que inibem os receptores α2-adrenérgicos e, com isso, previnem a inibição da lipólise incluem a ioimbina, piperoxan, fentolamina e a di-hidroergotamina. Durante a última década, foram desenvolvidos muitos cosmecêuticos novos para produtos sem prescrição médica que referem melhorar a aparência da celulite (Quadro 2-3). Poucos desses produtos foram estudados em ensaios clínicos be controlados.

QUADRO 2-3  Cosmecêuticos anticelulite

Hidrocloreto de isopropilarterenol Epinefrina Ioimbina Piperoxan Teofilina Cevada Gilbarbeira Centelha-asiática Hamamélis Algas Aminofilina Cafeína Fentolamina Di-hidroergotamina Teobromina Gingko

Chá verde Hera Cardo

Enzimas Pontos-chave • Atualmente, estão sendo desenvolvidas enzimas para aplicação tópica com benefícios não científicos para a pele fotodanificada. • São necessárias mais pesquisas para avaliar a absorção dessas grandes moléculas quando utilizadas nas preparações tópicas. Foi demonstrado que loções tópicas contendo enzimas de reparo do DNA, quando aplicadas na pele exposta à radiação UV, diminuem o desenvolvimento de ceratose actínica e de carcinoma basocelular. Além disso, a aplicação tópica de lipossomos contendo fotoliase diminui a formação de dímeros de ciclobutano induzida pela radiação UV, bem como a imunossupressão, eritema e a formação de células queimadas de sol induzidas pela radiação UV. As enzimas mais comumente aplicadas por via tópica incluem a papaína e as enzimas de reparo do DNA.

Papaína A papaína, derivada da fruta papaia, é uma enzima que digere ligações proteicas intracelulares. Quando utilizada por via tópica, a papaína pode aumentar a esfoliação epidérmica e pode ser utilizada no tratamento de cicatrizes hipertróficas.

Enzimas de reparo do DNA Foi descrito que enzimas de reparo de DNA derivadas de bactéria diminuem o câncer de pele por inibir a formação de dímeros ciclobutano induzida pela radiação UV. As aplicações clínicas das enzimas de reparo do DNA ainda são limitadas, na medida em que muitas não podem ser absorvidas por via tópica.

Fatores de crescimento Pontos-chave • Os fatores de crescimento são citocinas e proteínas que regulam a sinalização intercelular, o crescimento celular, o desenvolvimento celular e o reparo tecidual. • Os fatores de crescimento desenvolvidos para os produtos para cuidados da pele incluem o fator de crescimento epidérmico, o fator de transformação do crescimento e o fator de crescimento derivado de plaqueta. • A capacidade dessas grandes proteínas de penetrar no estrato córneo é limitada, e, dessa forma, é necessária uma pesquisa maior para definir seu papel nas preparações tópicas de produtos para cuidados da pele. Os fatores de crescimento são citocinas de ocorrência natural e proteínas que regulam a sinalização intercelular, o crescimento celular, o desenvolvimento celular e o reparo tecidual. Eles são derivados de células epidérmicas, de culturas de fibroblastos, de células de placenta e de plantas. Suas interações estimulam o reparo tecidual e as respostas imunológicas e aumentam a síntese de colágeno, elastina e GAGs. Os fatores de crescimento adicionados nos produtos para cuidados da pele incluem o fator de crescimento epidérmico (EGF), o fator de transformação do crescimento (TGF) e o fator de crescimento derivado de plaqueta (PDGF). O EGF, encontrado no plasma, no suor, na urina, na saliva e no sêmen, estimula a reepitelização epidérmica e a diferenciação epidérmica, e tem sido utilizado para o tratamento de queimaduras e de feridas cirúrgicas. O TGF aumenta a produção de  proteínas da matriz extracelular para reparo epitelial, promove a angiogênese e acelera a cicatrização de feridas. Estudos avaliando misturas tópicas de fatores de crescimento aplicadas à pele fotodanificada demonstraram melhora na formação de colágeno novo, no espessamento epidérmico, na hidratação da pele, aspereza, despigmentação e nas rugas. Os  benefícios dos fatores de crescimento na cicatrização de feridas também foram avaliados após resurfacing  cutâneo por laser  ablativo ou não ablativo, sendo que a pele tratada exibiu menos eritema e melhor cicatrização de feridas. Surgiu na literatura um debate controverso sobre fatores de crescimento como o VEGF. Essas preocupações surgem de estudos que relatam a progressão do crescimento in vitro  de células de melanoma com a adição de VEGF. Por outro lado, outros estudos in vitro mostraram a inibição do crescimento do carcinoma espinocelular com a adição de VEGF e TGF-β. Outros efeitos potencialmente deletérios dos fatores de crescimento incluem a capacidade do TGF-β de induzir a formação de cicatrizes ativando fibroblastos e promovendo, dessa forma, a formação de queloides. Foi levantado, também, um debate sobre a hipótese de proteínas grandes como os fatores de crescimento poderem ou não  penetrar no estrato córneo. Atualmente, estão em andamento estudos para avaliar novos sistemas de administração que rompam o estrato córneo, permitindo, com isso, que moléculas com maiores pesos moleculares como os fatores de crescimento penetrem na derme. Essas técnicas investigadas incluem a administração transdérmica de lipossomas, a microporation, a fonoforese e a iontoforese.

Hormônios Pontos-chave • Os hormônios endógenos têm um papel-chave na integridade da pele, do cabelo e de unhas humanas. • As aplicações exógenas de estrogênio e de testosterona estão sob investigação; entretanto, atualmente, seu uso em  preparações tópicas é limitado. As manifestações cutâneas de endocrinopatias, como as mudanças cutâneas observadas na menopausa, hipotireoidismo, hiperinsulinemia e na doença de Addison estão bem definidas nas literaturas dermatológica e endocrinológica. Muitos estudos apontaram os benefícios das preparações de estrogênio tópico, incluindo uma melhora na textura da pele, das rugas, da elasticidade e neovascularização. Pequenos estudos também demonstraram um aumento dos níveis de colágeno tipo III comprovado por biópsia na pele tratada com estrogênio. Entretanto, não há estudos a longo prazo sobre a eficácia e toxicidade dos estrogênios tópicos. As preparações tópicas de estrogênio e estrogênio-progesterona são atualmente utilizadas na Europa e são eficazes para o tratamento da acne hormonal. Os cremes de testosterona também tiveram uma crescente aceitação, na medida em que estudos recentes postularam que a suplementação oral pode melhorar a memória e a função sexual; contudo, foram realizados poucos estudos sobre os efeitos da testosterona aplicada por via tópica. Os efeitos colaterais dos esteroides androgênicos de uso tópico, incluindo acne e hirsutismo, limitaram seu uso nos cosmecêuticos sem prescrição.

Peptídeos Pontos-chave • Peptídeos são sequências de aminoácidos que mimetizam aminoácidos no colágeno e na elastina. • As três classes de peptídeos utilizados nos regimes antienvelhecimento tópicos incluem: peptídeos sinalizadores,  peptídeos transportadores e peptídeos inibitórios de neurotransmissores. • A capacidade desses compostos de grande peso molecular de penetrar no estrato córneo é limitada, e, com isso, poucos estudos demonstraram qualquer benefício sustentável. A pele fotoenvelhecida exibe uma síntese reduzida de RNAm do pró-colágeno I em fibroblastos, fibras elásticas mais espessas e níveis aumentados de MMP. Os peptídeos são sequências de aminoácidos que mimetizam os aminoácidos no colágeno e na elastina, e acredita-se que aumentem a síntese de colágeno e de elastina. Um obstáculo do uso de peptídeos nos  produtos de cuidados para pele é a incapacidade desses compostos de alto peso molecular de penetrarem no estrato córneo. Os três tipos de peptídeos utilizados nos cosmecêuticos são: peptídeos sinalizadores, peptídeos transportadores e  peptídeos inibitórios de neurotransmissores.

Peptídeos sinalizadores Os peptídeos sinalizadores são aminoácidos de cadeia curta que aumentam a comunicação entre células. Um exemplo de  peptídeo sinalizador presente em produtos cosmecêuticos é o valina-glicina-valina-alanina-prolina-glicina (VGVAPG). Foi demonstrado que essa sequência de aminoácidos estimula a produção de fibroblastos na pele humana, inibe a expressão de elastina e promove quimiotaxia de fibroblastos in vitro. Um peptídeo alternativo, tirosina-tirosina-arginina-alanina-aspartameaspartame-alanina, inibe a pró-colágeno C proteinase, uma enzima que cliva o pró-peptídeo C do pró-colágeno I e diminui, dessa forma, a degradação de colágeno. Por outro lado, o lisina-treonina-treonina-lisina-serina (Pal-KTTKS − Strivectin® e Regenerist®) é também um peptídeo sinalizador encontrado no pró-colágeno tipo I. Foi demonstrado que esse pentapeptídeo estimula a síntese in vitro de colágeno tipos I e IV e de fibronectina.

Peptídeos transportadores Os peptídeos transportadores são peptídeos que têm a capacidade de carrear metais para a pele. O tripeptídeo glicil-Lhistidil-L-lisina facilita a captação de cobre pela célula. O cobre é um cofator para a lisil oxidase, a enzima necessária para a síntese de colágeno. Esse tripeptídeo também aumenta os níveis de MMP-2 e aumenta os níveis de inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMP-1 e TIMP-2).

Peptídeos inibitórios de neurotransmissores Os peptídeos inibitórios de neurotransmissores, como o hexapeptídeo conhecido como Argireline® (acetil-glutamil-glutamilmetoxil-glutaminil-arginil-arginilamida) (Lipotec OUP, Barcelona, Espanha), funcionam de maneira similar à toxina  botulínica. O argireline mimetiza o domínio N-terminal da proteína sinaptossomal associada de 25kDa (SNAP-25), que  bloqueia a formação do complexo proteico proteína receptora anexada ao fator sensível à N -etilmaleimida solúvel (SNARE), necessário para ancorar as vesículas de liberação da acetilcolina. Esse peptídeo produzido sinteticamente é comercializado  para fornecer os mesmos efeitos de relaxamento muscular e de redução de rugas que a toxina botulínica. Todavia, quando aplicado por via tópica, esses agentes não penetram efetivamente na pele para atingir os músculos mais profundos nas concentrações necessárias para gerar os benefícios similares aos observados com as injeções de toxina botulínica. Fora realizados estudos sobre a segurança e eficácia insuficientes para provar qualquer benefício sustentável. O uso de peptídeos em cosmecêuticos é ainda um conceito recente com estudos limitados. O grande tamanho dessas moléculas limita sua penetração através do estrato córneo. Embora haja carência de dados sobre a segurança e eficácia, muitos desses produtos são popularmente utilizados em tratamentos antienvelhecimento sem prescrição médica.

Proteínas Ponto-chave • As proteínas são agentes desenvolvidos para melhorar a hidratação da pele e do cabelo. Quando aplicadas por via tópica, as proteínas têm a capacidade única de ligar e reter água na pele. De forma semelhante a um umectante, a capacidade de reter água melhora a aparência da pele envelhecida fornecendo hidratação e auxiliando o reparo da barreira. Proteínas também foram adicionadas a muitos condicionadores de cabelo para restaurar as fraturas de fios de cabelo induzidas pelo envelhecimento e pelo trauma repetido. As proteínas também são incluídas em produtos para  penteados, pois elas neutralizam as cargas oriundas da eletricidade estática frequentemente presente no fio de cabelo.

Agentes antiacne Muitos dos produtos previamente mencionados nesse capítulo, incluindo os retinoides, o ácido salicílico e o ácido azelaico são úteis no tratamento da acne. Como mencionado, o ácido salicílico é comedolítico, anti-inflamatório e promove a descamação e o turnover   da epiderme. Os produtos à base de retinol eliminam os microcomedões, aumentam o turnover  epitelial e diminuem a secreção sebácea. O ácido azelaico é um botânico de ocorrência natural que apresenta atividades antimicrobianas e ceratolíticas leves. Outros cosmecêuticos de ocorrência natural incluem a niacinamida, que aumenta a descamação e reduz a secreção sebácea. As preparações de peróxido de benzoíla sem prescrição são comumente utilizadas por seus benefícios antimicrobianos e anti-inflamatórios. As preparações contendo enxofre a 1%-10% são agentes ceratolíticos leves e bacteriostáticos contra P. acnes. A sulfacetamida sódica também é um agente bacteriostático tanto contra bactérias Gram-negativas como Gram positivas. Embora muitos desses produtos tenham efeitos colaterais relativamente leves, incluindo irritação e ressecamento, foi demonstrado que os produtos à base de enxofre induzem reações de hipersensibilidade com risco de vida e devem ser  evitados nos pacientes com história de alergia à sulfa.

Agentes antieritemas O eritema facial é multifatorial. A genética, as telangectasias superficiais e os transtornos cutâneos, incluindo seborreia e rosácea, todos contribuem para uma pele com aparência ruborizada, vermelha. A vasodilatação e a inflamação superficiais  podem ser reduzidas com produtos para cuidados da pele que contenham vasoconstritores e agentes anti-inflamatórios. Os ingredientes de produtos utilizados para o eritema incluem agentes suavizantes como a palma forrageira e o aloe vera, umectantes como o pantenol e agentes anti-inflamatórios como o chá verde. Também foram desenvolvidos hidratantes e cosméticos com colorações em tons de verde para auxiliar a camuflar o eritema. Os pacientes que apresentam vermelhidão facial devem evitar produtos que contenham ácidos abrasivos como o ácido salicílico. Produtos com fragrância aumentam a irritação e podem, potencialmente, piorar o eritema facial. Além disso, devem ser aplicados protetores solares diariamente  para prevenir contra o eritema induzido pela radiação UV.

Irritação Pontos-chave • É comum a ocorrência de dermatite irritante ou alérgica com o uso de produtos para cuidados da pele sem prescrição. • As fragrâncias, os conservantes e os veículos são os culpados mais comuns pela irritação e hipersensibilidade. • A orientação dos pacientes a respeito dos ingredientes dos produtos e do seu uso correto pode aumentar a adesão e diminuir a irritação da pele. A dermatite de contato, seja ela irritante ou alérgica, é comumente observada com o uso de cosmecêuticos. A falta de relatos de comprovação da sensibilidade por contato é devida à inexistência de padronização desses produtos e à ausência de alérgenos disponíveis para teste. Embora muitos produtos naturais ou sintéticos sejam potenciais sensibilizadores ou irritantes, os veículos nos quais esses  produtos são colocados também contêm conservantes, fragrâncias e corantes que podem causar dermatite de contato irritante ou alérgica. Com a finalidade de melhorar a satisfação dos consumidores, fragrâncias são adicionadas a muitos produtos de cuidado com a pele. Contudo, a maioria dos rótulos desses produtos não descreve esses aditivos em suas embalagens. Além disso, compostos químicos como o álcool benzílico e o aldeído benzílico, frequentemente utilizados como fragrâncias, podem ser  adicionados a produtos por suas funções separadas de suas fragrâncias. Esses produtos são rotineiramente utilizados e cosméticos “sem fragrâncias”. De forma similar, botânicos que contêm fragrância natural não são rotulados como contendo fragrâncias a exemplo do que ocorre com o rótulo dos produtos que contêm fragrância. De forma parecida, quando produtos são etiquetados como “sem odor” não signinifica que nenhuma fragrância foi utilizada mas sim que nenhum odor será  percebido. Produtos sem odor contêm fragrâncias designadas para disfarçar o odor químico do agente. Os conservantes também são amplamente utilizados para prevenir o crescimento bacteriano e a oxidação dos produtos cosmecêuticos. Esses agentes, incluindo formaldeído, liberadores de formaldeído, parabenos, kathon CG e Euxil K 100, são também responsáveis pela dermatite de contato alérgica. Veículos contendo esses conservantes são tão disseminados que é frequentemente um desafio para o paciente que desenvolveu uma reação alérgica ou irritante a esses agentes identificar  efetivamente o ingrediente culpado. O teste de contato é recomendado para qualquer paciente com suspeita de dermatite de contato alérgica. Além disso, é fundamental a orientação dos consumidores e dos pacientes a respeito dos ingredientes dos produtos, principalmente quando houver desenvolvimento de hipersensibilidade de contato desconhecida ou resistente ao tratamento.

O futuro dos cosmecêuticos A crescente demanda de cosmecêuticos e o rápido crescimento dessa indústria instigaram a avaliação científica de muitos agentes sintéticos e naturais para cuidado da pele. À medida que cresce o mercado para cosmecêuticos e o armamento para dermatologistas e pacientes, há uma necessidade maior de melhores métodos de avaliar a segurança e a eficácia desses produtos em ensaios clínicos bem controlados. O cálculo da PATE, da capacitância e da produção sebácea da pele ampliou nosso conhecimento e compreensão sobre os  produtos tópicos. Novos desenvolvimentos para mensurar o processo de envelhecimento, incluindo as impressões de silicone, que analisam a profundidade das rugas, e a profilometria óptica, a qual mede as mudanças na topografia da pele, estão entre as diversas novas técnicas de imagens computadorizadas que estão sendo objetivamente utilizadas para caracterizar a pele fotoenvelhecida. As modificações na coloração da pele também podem ser medidas objetivamente utilizando ferramentas como colorímetros tristímulos, que usam avaliações matemáticas dos tons de cor, e espectrofotômetros, os quais usam os comprimentos de onda refletidos pela superfície da pele para quantificar a cor da pele. Também foram desenvolvidas novas tecnologias para quantificar a firmeza, o fluxo sanguíneo e a hidratação da pele. Esses instrumentos são atualmente largamente utilizados para quantificar e mensurar parâmetros objetivos e serão úteis em nossa busca para fornecer recomendações co  base em evidências para nossos pacientes.

Conclusão  No ano de 2006, o mercado de cosmecêuticos rendeu aproximadamente 8,2 bilhões de dólares em lucros apenas nos Estados Unidos. O desenvolvimento, o uso e a propaganda desses produtos vão continuar a crescer à medida que a população que envelhece tenta encontrar alternativas não invasivas para os tratamentos antienvelhecimento. Faltam ensaios clínicos be delineados, randomizados e controlados com placebo, bem como pesquisa básica. A indústria lidera a pesquisa por trás de muito da ciência que sabemos agora influenciar o desenvolvimento de cosmecêuticos. Na mesma proporção que o mercado cresce, deveria aumentar também nossa compreensão sobre os produtos, uma vez que é o nosso paciente que faz uso desses  produtos. Como líderes no campo da dermatologia, devemos compreender a ciência dos cosmecêuticos a fim de fornecer a nossos pacientes a orientação adequada e um guia no cuidado da pele.

Leitura complementar rwal R., Katiyar S.K., Khan S.G., Mukhtar H. Protection against ultraviolet B radiation-induced effects in the skin of SKH-1 hairless mice by a polyphenolic fraction isolated from green tea. Photochem Photobiol . 1993;58(5):695-700. avan A., Bershad S. Topical acne drugs: review of clinical properties, systemic exposure and safety. Am J Clin Dermatol . 2003;4:473-492. yama T., Ishida J., Nakagawa S., et al. Genistein, a specific inhibitor of tyrosine-specific protein kinases. J Biol Chem. 1987;262(12):5592-5595. m M., Dover J.S. On beauty: evolution, psychosocial considerations, and surgical enhancement. Arch Dermatol . 2001;137(6):795-807. el P., Szabowski A., Schorpp-Kistner M. Function and regulation of AP-1 subunits in skin physiology and pathology. Oncogene. 2001;20(19):2413-2423. ra R.B., Kapoor V., Basu N., Jain A.P. Anti-inflammatory studies on Curcuma longa (turmeric). Indian J Med Res. 1971;59(8):1289-1295. croft G.S., Greenwell-Wild T., Horan M.A., et al. Topical estrogen accelerates cutaneous wound healing in aged humans associated with an altered inflammatory response. Am J Pathol . 1999;155(4):1137-1146. reshia-Bansal S., Draelos Z.D. Insight into skin lightening cosmeceuticals for women of color. J Drugs Dermatol . 2007;6:3239. gha E., Elsner P., Kistler G.S. Suppression of UV-induced erythema by topical treatment with melatonin ( N -acetyl-5methoxytryptamine). Influence of the application time point. Dermatology. 1997;195(3):248-252. an R., Maibach H.I. Textbook of Cosmetic Dermatology, 3rd edn. London: Taylor & Francis, 2005. el A.O., Paye M., Maibach H.I. Handbook of Cosmetic Science and Technology. New York: Marcel Dekker, 2001. ry B.W. Breaching the skin’s barrier to drugs. Nat Biotechnol . 2004;22(2):165-167. mann L. How to prevent photoaging? J Invest Dermatol . 2005;125(4):xii-xiii. zano G.S., Terezakis N., Galen W. Topical tretinoin for hair growth promotion. J Am Acad Dermatol . 1986;15(4 Pt 2):880883. 890-893 i M.K., Shenefelt P.D. Herbal therapy in dermatology. Arch Dermatol . 2002;138(2):232-242. ardesca E., Distante F., Vignoli G.P., et al. Alpha hydroxyacids modulate stratum corneum barrier function. Br J Dermatol . 1997;137:934-938. ardesca E., Fluhr J., Maibach H.I. Sensitive Skin Syndrome. New York: Taylor & Francis, 2006. nstein E.F., Lee J., Brown D.B., et al. Glycolic acid increases type I collagen mRNA and hyaluronic acid content of human

skin. Dermatol Surg . 2001;27(5):429-433. nstein E.F., Brown D.B.M., Schwartz M.D., et al. The polyhydroxyl acid gluonolactone protects against UV radiation in an in vitro model of cutaneous photoaging. Dermatol Surg . 2004;30(2 Pt 1):189-195. wenga G.P., Haenen G.R., Bast A. The pharmacology of the antioxidant lipoic acid. Gen Pharmacol . 1997;29(3):315-331. owski J. The use of therapeutic moisturizers in various dermatologic disorders. Cutis. 2001;68(5 Suppl):3-11. sett D. Topical niacinamide and barrier enhancement. Cutis. 2002;70(6 Suppl):8-12. sett D.L., Chatterjee R., Hannon D.P. Photoprotective effect of superoxide-scavenging antioxidants against ultraviolet radiation-induced chronic skin damage in the hairless mouse. Photodermatol Photoimmunol Photomed . 1990;7(2):56-62. sett D.L., Oblong J.E., Berge C.A. Niacinamide: a B vitamin that improves aging facial skin appearance. Dermatol Surg . 2005;31(7 Pt 2):860-865. sett D.L., Robinson L.R., Raleigh P.S., et al. Reduction in the appearance of facial hyperpigmentation by topical N -acetyl glucosamine. J Cosmet Dermatol . 2007;6(1):20-26. nk I.H. Factors which influence the water content of the stratum corneum. J Invest Dermatol . 1952;18(6):433-440. nnan M., Bhatti H., Nerusu K.C., et al. Matrix metalloproteinase-1 is the major collagenolytic enzyme responsible for collagen damage in UV-irradiated human skin. Photochem Photobiol . 2003;78(1):43-48. ganti S., Camera E., Picardo M. Chemical and instrumental approaches to treat hyperpigmentation. Pigment Cell Res. 2003;16(2):101-110. dy H.J. Latest ways to rejuvenate sun-damaged skin. Skin Cancer Found J . 1999;17:28-29. naugh R.L., Maibach H.I. In Vitro Percutaneous Absorption: Principles, Fundamentals, and Applications. Boca Raton: CRC Press, 1991. gess, C.M., editor. Cosmetic Dermatology. Berlin: Springer, 2005. ke K.E., Clive J., Combs G.F.Jr, et al. Effects of topical and oral vitamin E on pigmentation and skin cancer induced by ultraviolet irradiation in Skh:2 hairless mice. Nutr Cancer . 2000;38(1):87-97. camo J.M., Pedraza A., Borquez-Ojeda O., Golde D.W. Vitamin C suppresses TNF alpha-induced NF kappa B activation by inhibiting I kappa B alpha phosphorylation. Biochemistry . 2002;41:12995-13002. ado F.J., Nusimovich A.D. LMW hyaluronic acid to induce epidermal regeneration. Drug Cosm Ind . 1991;148:30-34. kraborty A.K., Funasaka Y., Komoto M., Ichihashi M. Effect of arbutin on melanogenic proteins in human melanocytes.  Pigment Cell Res . 1998;11(4):206-212. mlin S.L., Kao J., Frieden I.J., et al. Ceramide-dominant barrier repair lipids alleviate childhood atopic dermatitis: changes in  barrier function provide a sensitive indicator of disease activity. J Am Acad Dermatol . 2002;47(2):198-208. n A.C. Partners in defense, vitamin E and vitamin C. Can J Physiol Pharmacol . 1993;71(9):725-731. u A.E., Chan J.L., Kern D.G., et al. Double-blinded, placebo-controlled trial of green tea extracts in the clinical and histologic appearance of photoaging skin. Dermatol Surg . 2005;31(7 Pt 2):855-860. era M., Lopez O., Coderch L., et al. Influence of the level of ceramides on the permeability of stratum corneum lipid liposomes caused by a C12-betaine/sodium dodecyl sulfate mixture. Int J Pharm. 1999;183(2):165-173. erch L., De Pera M., Fonollosa J., et al. Efficacy of stratum corneum lipid supplementation on human skin. Contact Derm. 2002;47:139-146. eman W.P.3rd. Dermal peels. Dermatol Clin. 2001;19:405-411. ne F.L. Biochemical functions of coenzyme Q10. J Am Coll Nutr . 2001;20(6):591-598. idi P., Humbert P. Clinical use of topical retinaldehyde on photoaged skin. Dermatology. 1999;199(Suppl 1):49-52.

an L., Dupont A., Balanger A., et al. Treatment of hirsutism with the pure antiandrogen flutamide. J Am Acad Dermatol . 1990;23(3 Pt 1):462-469.  Rosso J.Q. Cosmeceutical moisturizers. In: Draelos, Z.D., editor. Procedures in Cosmetic Dermatology Series: Cosmeceuticals . Philadelphia: Elsevier; 2005:97-102.  Rosso J.Q., Baum E.W., Draelos Z.D., et al. Azelaic acid gel 15%: clinical versatility in the treatment of rosacea. Cutis. 2006;78:6-19. eo V. Irritant, allergenic and photocontact dermatitis potential of new cosmetic components. Cosmet Dermatol . 1996;Suppl:20-21. araj S., Vega-Lopez S., Kaul N., et al. Supplementation with a pine bark extract rich in polyphenols increases plasma antioxidant capacity and alters the plasma lipoprotein profile. Lipids . 2002;37(10):931-934. re C.M., Griffin T.D., Murphy G.F., et al. Effects of alpha-hydroxy acids on photoaged skin: a pilot clinical, histologic, and ultrastructural study. J Am Acad Dermatol . 1996;34:187-195. elos Z.D. New developments in cosmetics and skin care products. Adv Dermatol . 1997;12:3-18. elos Z.D. Hydroxy acids for the treatment of aging skin. J Geriatr Dermatol . 1997;5:236-240. elos Z.D. Sensitive skin: perceptions, evaluation, and treatment. Am J Contact Dermat . 1997;8:67-78. elos Z.D. The development of cosmeceuticals. Cosmet Dermatol . 1998;Oct:15-16. elos Z.D. Hydroxy acid update. Cosmet Dermatol . 1998;11:27-29. elos Z.D. Cosmetics and skin care products. A historical perspective. Dermatol Clin. 2000;18:557-559. elos Z.D. Therapeutic moisturizers. Dermatol Clin. 2000;18(4):597-607. elos Z.D. The biology of hair care. Dermatol Clin. 2000;18:651-658. elos Z.D. Treating the patient with multiple cosmetic product allergies. A problem-oriented approach to sensitive skin.  Postgrad Med . 2000;107:70-72. 75-77 elos Z.D. Botanicals as topical agents. Clin Dermatol . 2001;19:474-477. elos Z.D. Cosmetics in acne and rosacea. Semin Cutan Med Surg . 2001;20:209-214. elos Z.D. Concepts in skin care maintenance. Cutis. 2005;76:19-25. elos Z.D. The disease of cellulite. J Cosmet Dermatol . 2005;4:221-222. elos Z.D. Novel approach to the treatment of hyperpigmented photodamaged skin: 4% hydroquinone/0.3% retinol versus tretinoin 0.05% emollient cream. Dermatol Surg . 2005;31:799-804. elos Z.D. Topical and oral estrogens revisited for antiaging purposes. Fertil Steril . 2005;84:291-292. elos Z.K. Cosmeceuticals. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. elos Z.D. The effect of a daily facial cleanser for normal to oily skin on the skin barrier of subjects with acne.Cutis. 2006;78:34-40. elos Z.D., DiNardo J.C. A re-evaluation of the comedogenicity concept. J Am Acad Dermatol . 2006;54:507-512. elos Z.D., Fuller B.B. Efficacy of 1% 4-ethoxybenzaldehyde in reducing facial erythema. Dermatol Surg . 2005;31:881-885. elos Z.D., Marenus K.D. Cellulite. Etiology and purported treatment. Dermatol Surg . 1997;23:1177-1181. elos Z.D., Rietschel R.L. Hypoallergenicity and the dermatologist’s perception. J Am Acad Dermatol . 1996;35:248-251. elos Z.D., Tanghetti E.A. Optimizing the use of tazarotene for the treatment of facial acne vulgaris through combination therapy. Cutis. 2002;69:20-29. elos Z.D., Ertel K., Hartwig P., Rains G. The effect of two skin cleansing systems on moderate xerotic eczema. J Am Acad 

 Dermatol . 2004;50:883-888.

elos Z.D., Ertel K., Berge C. Niacinamide-containing facial moisturizer improves skin barrier and benefits subjects with rosacea. Cutis. 2005;76:135-141. elos Z.D., Ertel K.D., Berge C.A. Facilitating facial retinization through barrier improvement. Cutis. 2006;78:275-281. elos Z.D., Green B.A., Edison B.L. An evaluation of a polyhydroxy acid skin care regimen in combination with azelaic acid 15% gel in rosacea patients. J Cosmet Dermatol . 2006;5:23-29. ll E.A., Kang S., Voorhees J.J. Unoccluded retinol penetrates human skin in vivo more effectively than unoccluded retinyl  palmitate or retinoic acid.  J Invest Dermatol . 1997;109:301-305. son B.L., Green B.A., Wildnauer R.H., Sigler M.L. A polyhydroxy acid skin care regimen provides antiaging effects comparable to an alpha-hydroxyacid regimen. Cutis. 2002;73:14-17. ards C.R., Teelucksingh S. Glycyrrhetinic acid and potentiation of hydrocortisone activity in skin. Lancet . 1990;336:322-323. endy I., Kwangsukstith C., Lee J.Y., Maibach H.I. Functional changes in human stratum corneum induced by topical glycolic acid: comparison with all-trans retinoic acid. Acta Derm Venereol . 1995;75:455-458. ammal C., Pagnoni A., Kligman A.M., el Gammal S. A model to assess the efficacy of moisturizers – the quantification of  soap-induced xerosis by image analysis of adhesive-coated discs (D-Squames). Clin Exp Dermatol . 1996;21(5):338-343. as P.M., Feingold K.R. Coordinate regulation of epidermal differentiation and barrier homeostasis. Skin Pharmacol Appl Skin  Physiol . 2001;14(Suppl 1):28-34. as P.M., Feingold K.R. Does the tail wag the dog? Role of the barrier in the pathogenesis of inflammatory dermatoses and therapeutic implications. Arch Dermatol . 2001;137(8):1079-1081. as P.M., Feingold K.R. Skin Barrier. New York: Taylor & Francis, 2006. as P.M., Menon G.K. Structural and lipid biochemical correlates of the epidermal permeability barrier. Adv Lipid Res. 1991;24:1-26. as P.M., Crumrine D., Rassner U., et al. Basis for abnormal desquamation and permeability barrier dysfunction in RXLI. J   Invest Dermatol . 2004;122(2):314-319. ner P., Maibach H.I. Cosmeceuticals and Active Cosmetics: Drugs Versus Cosmetics, 2nd edn. Boca Raton: Taylor & Francis, 2005. ner P., Berardesca E., Maibach H.I. Bioengineering of the Skin: Water and the Stratum Corneum. Boca Raton: CRC Press, 1994. ner P., Merk H.F., Maibach H.I. Cosmetics: controlled efficacy studies and regulation. Berlin: Springer, 1999. ris P.K. Cosmeceuticals: a review of the science behind the claims. Cosmet Dermatol . 2003;16:59-68. ris P.K. Topical vitamin C: a useful agent for treating photoaging and other dermatologic conditions. Dermatol Surg . 2005;31(7 Pt 2):814-817. ngold K.R., Schmuth M., Elias P.M. The regulation of permeability barrier homeostasis. J Invest Dermatol . 2007;127(7):1574-1576. cher T., Bangha E., Elsner P., Kistler G.S. Suppression of UV-induced erythema by topical treatment with melatonin. Influence of the application time point. Biol Signals Recept . 1999;8:132-135. her G.J., Wang Z.Q., Datta S.C., et al. Pathophysiology of premature skin aging induced by ultraviolet light. N Engl J Med . 1997;337:1419-1428. her G.J., Kang S., Varani J., et al. Mechanisms of photoaging and chronological skin aging. Arch Dermatol . 2002;138:14621470.  patrick R.E. Endogenous growth factors as cosmeceuticals. Dermatol Surg . 2005;31(7 Pt 2):827-831.

 patrick R.E., Rostan E.F. Reversal of photodamage with topical growth factors: a pilot study. J Cosmet Laser Ther . 2003;5(1):25-34. hr J.W., Vienne M.P., Lauze C., et al. Tolerance profile of retinol, retinaldehyde and retinoic acid under maximized and longterm clinical conditions. Dermatology. 1999;199(Suppl 1):57-60. hr J.W., Feingold K.R., Elias P.M. Transepidermal water loss reflects permeability barrier status: validation in human and rodent in vivo and ex vivo models. Exp Dermatol . 2006;15(7):483-492. nn T.C., Petros J., Clark R.E., Viehman G.E. Dry skin and moisturizers. Clin Dermatol . 2001;19(4):387-392. ebe C.L., Simion F.A., Rhein L.D., et al. Stratum corneum lipid removal by surfactants: relation to in vivo irritation.  Dermatologica. 1990;181:277-283. myn M., Yaar M., Boileau N., et al. Effect of aging and habitual sun exposure on the genetic response of cultured human keratinocytes to solar-simulated irradiation. J Invest Dermatol . 1992;99:743-748. dler E.C. Topical treatment of the aging face. Dermatol Clin. 1997;15(4):561-567. sler H.L. Prevention of photoimmunosuppression and photocarcinogenesis by topical nicotinamide. Nutr Cancer . 1997;29(2):157-162. dially R., Halkier-Sorensen L., Elias P.M. Effects of petrolatum on stratum corneum structure and function. J Amer Acad   Dermatol . 1992;26(3 Pt 2):387-396. dially R., Brown B.E., Sequeira-Martin S.M., et al. The aged epidermal permeability barrier. Structural, functional, and lipid  biochemical abnormalities in humans and a senescent murine model. J Clin Invest . 1995;95(5):2281-2290. dially R., Brown B.E., Hanley K., et al. Decreased epidermal lipid synthesis accounts for altered barrier function in aged mice. J Invest Dermatol . 1996;106(5):1064-1069. rsetich I., Lotti T., Campanile G., et al. Hyaluronic acid in cutaneous intrinsic aging. Int J Dermatol . 1994;33(2):119-122. chrest B.A., Garmyn M., Yaar M. Aging and photoaging affect gene expression in cultured human keratinocytes. Arch  Dermatol . 1994;130:82-86. ser D.A. Anti-aging products and cosmeceuticals. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004;12(3):363-372. ser D.A., Rogers C. Topical and systemic therapies for the aging face. Facial Plast Surg Clin North Am. 2001;9(2):189-196. zier M.G., Bowman M.A. A review of the evidence for the use of phytoestrogens as a replacement for traditional estrogen replacement therapy. Arch Intern Med . 2001;161(9):1161-1172. odman D.S. Retinoid-binding proteins. J Am Acad Dermatol . 1982;6:583-590. odman D.S. Vitamin A and retinoids in health and disease. N Engl J Med . 1984;310(16):1023-1031. kassian D., Gad F., Yaar M., et al. Mechanisms and implications of the age-associated decrease in DNA repair capacity.  FASEB J . 2000;14:1325-1334. en B., Edison B., Wildnauer R.H., Sigler M.L. Lactobionic acid and gluconolactone: PHAs for photoaged skin. Cosmet   Dermatol . 2001;14:24-28. enway F.L., Bray G.A. Regional fat loss from the thigh in obese women after adrenergic modulation. Clin Ther . 1987;9(6):663-669. ffiths C.E. Drug treatment of photoaged skin. Drugs Aging . 1999;14(4):289-301. mes P.E., Green B.A., Wildnauer R.H., Edison B.L. The use of polyhydroxy acids (PHAs) in photoaged skin. Cutis. 2004;73(2 Suppl):3-13. ve G.L., Grove M.J., Leyden J.J., et al. Skin replica analysis of photodamaged skin after therapy with tretinoin emollient cream. J Am Acad Dermatol . 1991;25(2 Pt 1):231-237.

 bauer G., Feingold K.R., Harris R.M., Elias P.M. Lipid content and lipid type as determinants of the epidermal permeability  barrier. J Lipid Res . 1989;30(1):89-96.  bauer G., Elias P.M., Feingold K.R. Transepidermal water loss: the signal for recovery of barrier structure and function. J   Lipid Res . 1989;30(3):323-333. ozaki T., Minwalla L., Zhuang J., et al. The effect of niacinamide on reducing cutaneous pigmentation and suppression of  melanosome transfer. Br J Dermatol . 2002;147(1):20-31. aoka H., Minakuchi K., Miyoshi H., et al. Effect of K + channel openers on K + channel in cultured human dermal papilla cells.  J Med Invest . 1997;44(1–2):73-77. ding C.R., Long S., Richardson J., et al. The cornified cell envelope: an important marker of stratum corneum maturation in healthy and dry skin. Int J Cosmet Sci . 2003;25(4):157-168. sley K., Floyd R.A. Reactive oxygen species and protein oxidation in aging: a look back, a look ahead. Arch Biochem  Biophys. 2002;397:377-383.  bert P. Topical vitamin C in the treatment of photoaged skin. Eur J Dermatol . 2001;11(2):172-173.  phreys T.R., Werth V., Dzubow L., Kligman A. Treatment of photodamaged skin with trichloroacetic acid and topical tretinoin. J Am Acad Dermatol . 1996;34(4):638-644. on B. Vitamins of the skin. Cosmet Toilet . 1993;108:79-92. obson E.L., Kim H., Kim M., et al. A topical lipophilic niacin derivative increases NAD, epidermal differentiation and barrier  function in photodamaged skin. Exp Dermatol . 2007;16:490-499. es W.D., Kligman A.M. Back to basics: local care for skin disease. Cutis. 2006;78:389-390. nson A.W. The skin moisturizer marketplace. In: Leyden, J., Rawlings, A. Skin Moisturization. New York: Marcel Dekker; 2002:1-30. nson A.W. Cosmeceuticals: function and the skin barrier. In: Draelos, Z.D., editor. Procedures in Cosmetic Dermatology Series: Cosmeceuticals. Philadelphia: Elsevier; 2005:97-102. eux M., Lobstein A., Anton R., Mortier F. Comparative antilipoperoxidant, antinecrotic and scavenging properties of terpenes and biflavones from Ginkgo and some flavonoids. Planta Med . 1995;61(2):126-129. an V.E., Serbinova E.A., Forte T., et al. Recycling of vitamin E in human low density lipoproteins. J Lipid Res . 1992;33(3):385-397. an V.E., Serbinova E.A., Safadi A., et al. NADPH-dependent inhibition of lipid peroxidation in rat liver microsomes.  Biochem Biophys Res Commun. 1992;186(1):74-80. g S., Fisher G.J., Voorhees J.J. Photoaging and topical tretinoin: therapy, pathogenesis, and prevention. Arch Dermatol . 1997;133(10):1280-1284. g S., Li X.Y., Duell E.A., Voorhees J.J. The retinoid X receptor agonist 9-cis-retinoic acid and the 24-hydroxylase inhibitor  ketoconazole increase activity of 1,25-dihydroxyvitamin D3 in human skin in vivo. J Invest Dermatol . 1997;108:513-518. g S., Fisher G.J., Voorhees J.J. Photoaging: pathogenesis, prevention, and treatment. Clin Geriatr Med . 2001;17(4):643-659. v–vi g S., Leyden J.J., Lowe N.J., et al. Tazarotene cream for the treatment of facial photodamage: a multicenter, investigatormasked, randomized, vehicle-controlled, parallel comparison of 0.01%, 0.025%, 0.05%, and 0.1% tazarotene creams with 0.05% tretinoin emollient cream applied once daily for 24 weeks. Arch Dermatol . 2001;137:1597-1604. ayama K., Armendariz-Borunda J., Raghow R., et al. A pentapeptide from type I procollagen promotes extracellular matrix  production. J Biol Chem. 1993;268(14):9941-9944. iyar S.K., Elmets C.A. Green tea polyphenolic antioxidants and skin photoprotection (review). Int J Oncol . 2001;18(6):13071313.

iyar S.K., Korman N.J., Mukhtar H., Agarwal R. Protective effects of silymarin against photocarcinogenesis in a mouse skin model. J Natl Cancer Inst . 1997;89(8):556-566. gman A.M. Skin permeability: dermatologic aspects of transdermal drug delivery. Am Heart J . 1984;108:200-206. gman A.M. Tretinoin (Retin-A) therapy of photoaged skin. Compr Ther . 1992;18:10-13. gman A.M. Why cosmeceuticals? Cosmet Toilet . 1993;108:37-38. gman A.M. The growing importance of topical retinoids in clinical dermatology: a retrospective and prospective analysis. J  m Acad Dermatol . 1998;39:S2-S7. gman A.M. Cosmeceuticals as a third category. Cosmet Toilet . 1998;113:33. gman A.M., Leyden J.J. Treatment of photoaged skin with topical tretinoin. Skin Pharmacol . 1993;6(Suppl 1):78-82. gman A.M., Fulton J.E.Jr, Plewig G. Topical vitamin A acid in acne vulgaris. Arch Dermatol . 1969;99(4):469-476. gman A.M., Zheng P., Lavker R.M. The anatomy and pathogenesis of wrinkles. Br J Dermatol . 1985;113:37-42. gman A.M., Grove G.L., Hirose R., Leyden J.J. Topical tretinoin for photoaged skin. J Am Acad Dermatol . 1986;15:836-859. gman D., Kligman A.M. Salicylic acid peels for the treatment of photoaging. Dermatol Surg . 1998;24:325-328. gman D.E., Draelos Z.D. High-strength tretinoin for rapid retinization of photoaged facial skin. Dermatol Surg . 2004;30:864866. gman L.H., Kligman A.M. The nature of photoaging: its prevention and repair. Photodermatol . 1986;3:215-227. gman L.H., Kligman A.M. Petrolatum and other hydrophobic emollients reduce UV-A-induced damage. J Dermatolog Treat . 1992;3:3. karni A.P., Chaudhuri J., Mitra A., Richards I.S. Dioxygenase and peroxidase activities of soybean lipoxygenase: synergistic interaction between linoleic acid and hydrogen peroxide. Res Commun Chem Pathol Pharmacol . 1989;66(2):287-296. ar C.A., Das U.N. Effect of melatonin on two stage skin carcinogenesis in Swiss mice. Med Sci Monit . 2000;6(3):471-475. iri-Chatterjee M., Katiyar S.K., Mohan R.R., Agarwal R. A flavonoid antioxidant, silymarin, affords exceptionally high  protection against tumor promotion in the SENCAR mouse skin tumorigenesis model. Cancer Res. 1999;59(3):622-632.  berg L. “Treatment” cosmetics: hype or help? JAMA. 1998;279:1595-1596. ar A.P., Lazar P. Dry skin, water, and lubrication. Dermatol Clin. 1991;9(1):45-51. arus M., Bumann L. Miscellaneous cosmetic products and procedures. In: Baumann, L., editor. Cosmetic Dermatology:  Principles and Practice. New York: Tata McGraw Hill; 2003:117-124. ng A.Y., Foster S. Encyclopedia of Common Ingredients Used in Food, Drugs and Cosmetics, 2nd edn. New York: John Wiley, 1996. in C., Maibach H. Exploration of “alternative” and “natural” drugs in dermatology. Arch Dermatol . 2002;138(2):207-211. itt J. The safety of hydroquinone: a dermatologist’s response to the 2006 Federal Register. J Am Acad Dermatol . 2007;57(5):854-872. den J.J., Grove G.L., Grove M.J., et al. Treatment of photodamaged facial skin with topical tretinoin. J Am Acad Dermatol . 1989;21(3 Pt 2):638-644. den J., Dunlap F., Miller B., et al. Finasteride in the treatment of men with frontal male pattern hair loss. J Am Acad Dermatol . 1999;40:930-937. den J.J., Lavker R.M., Grove G., Kaidbey K. Alpha hydroxyl acids are more than moisturizers. Issues and perspectives of  AHAs. Cosmet Dermat . 1994;Suppl:33A-37A. ., Yee J.A., McGuire M.H., et al. Soybean isoflavones reduce experimental metastasis in mice. J Nutr . 1999;129(5):10751078.

 J.Y., Selim M.A., Shea C.R., et al. UV photoprotection by combination topical antioxidants vitamin C and vitamin E.  J Am cad Dermatol . 2003;48(6):866-874.  S.Y., Chang H.P. Induction of superoxide dismutase and catalase activity in different rat tissues and protection from UVB irradiation after topical application of Ginkgo biloba extracts. Methods Find Exp Clin Pharmacol . 1997;19(6):367-371. âen M., Maibach H.I. Dry Skin and Moisturizers: Chemistry and Function. Boca Raton: CRC/Taylor & Francis, 2006. en M., Andersson A.C. Effect of topically applied lipids on surfactant-irritated skin. Br J Dermatol . 1996;134(2):215-220. en M. Barrier recovery and influence of irritant stimuli in skin treated with a moisturizing cream. Contact Derm. 1997;36(5):256-260. en M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol . 2003;4(11):771-788. en M., Barany E. Skin-identical lipids versus petrolatum in the treatment of tape-stripped and detergent-perturbed human skin. cta Derm Venereol . 2000;80(6):412-415. ez-Torres M., Shindo Y., Packer L. Effect of age on antioxidants and molecular markers of oxidative damage in murine epidermis and dermis. J Invest Dermatol . 1994;102:476-480. e N., Horwitz S., Tanghetti E., et al. Tazarotene versus tazarotene plus hydroquinone in the treatment of photodamaged facial skin: a multicenter, double-blind, randomized study. J Cosmet Laser Ther . 2006;8:121-127. wig A., Dietel M., Schafer G., et al. Nicotinamide and nicotinamide analogues as antitumor promoters in mouse skin. Cancer   Res. 1990;50(8):2470-2475. de C.W. Moisturizers: what they are and how they work. Skin Ther Lett . 2001;6(13):3-5. guire J.J., Kagan V., Ackrell B.A., et al. Succinate–ubiquinone reductase linked recycling of alpha-tocopherol in reconstituted systems and mitochondria: requirement for reduced ubiquinone. Arch Biochem Biophys. 1992;292(1):47-53. n M.Q., Feingold K.R., Thornfeldt C.R., Elias P.M. Optimization of physiological lipid mixtures for barrier repair. J Invest   Dermatol . 1996;106(5):1096-1101. n M.Q., Wood L., Elias P.M., Feingold K.R. Cutaneous barrier repair and pathophysiology following barrier disruption in IL-1 and TNF type I receptor deficient mice. Exp Dermatol . 1999;8(4):261-266. o-Qiang M., Brown B.E., Wu-Pong S., et al. Exogenous non-physiologic vs physiologic lipids. Divergent mechanisms for  correction of permeability barrier dysfunction. Arch Dermatol . 1995;131(7):809-816. rks R., Pearse A.D., Walker A.P. The effects of a shampoo containing zinc pyrithione on the control of dandruff. Br J   Dermatol . 1985;112(4):415-422.  Namara S.H. Cosmeceuticals. Cosmet Dermatol . 1994;7:28-29. non G.K., Feingold K.R., Elias P.M. Lamellar body secretory response to barrier disruption. J Invest Dermatol . 1992;98(3):279-289. rfort I., Heilmann J., Hagedorn-Leweke U., Lippold B.C. In vivo skin penetration studies of camomile flavones. Pharmazie. 1994;49(7):509-511. yer M., Pahl H.L., Baeuerle P.A. Regulation of the transcription factors NF-kappa B and AP-1 by redox changes. Chem Biol   Interact . 1994;91(2–3):91-100. likan L.E. Cosmetology, cosmetics, cosmeceuticals: definitions and regulations. Clin Dermatol . 2002;19(4):371-374. khtar H., Katiyar S.K., Agarwal R. Green tea and skin – anticarcinogenic effects. J Invest Dermatol . 1994;102(1):3-7. en E.A., Katz H.I., Levine N., et al. Tretinoin emollient cream for photodamaged skin: results of 48-week, multicenter, double blind studies. J Am Acad Dermatol . 1997;37:217-226. ker L., Colman C. The Antioxidant Miracle. New York: John Wiley, 1999.

umbo A., d’Ischia M., Misuraca G., Prota G. Mechanism of inhibition of melanogenesis by hydroquinone. Biochim Biophys cta . 1991;1073(1):85-90. le E., Muizzuddin N., Mammone T., et al. Protection against endogenous and UVB-induced oxidative damage in stratum corneum lipids by an antioxidant-containing cosmetic formulation. Photodermatol Photoimmunol Photomed . 1999;15(3–  4):115-119. llips T.J., Gottlieb A.B., Leyden J.J., et al. Efficacy of 0.1% tazarotene cream for the treatment of photodamage: a 12-month multicenter, randomized trial. Arch Dermatol . 2002;138:1486-1493. cquadio D., Kligman A. The critical role of the vehicle to therapeutic efficacy and patient compliance. J Am Acad Dermatol . 1998;39:567-573. rard G.E. Instrumental evaluation of antiwrinkle activity of cosmetic products: what’s new? J Eur Acad Dermatol Venereol . 2001;15:194-195. rard-Franchimont C., Pierard G.E., Saint-Leger D., et al. Comparison of the kinetics of sebum secretion in young women with and without acne. Dermatologica. 1991;183:120-122. nagoda J., Tupker R.A., Agner T., Serup J. Guidelines for transepidermal water loss (TEWL) measurement. A report from the Standardization Group of the European Society of Contact Dermatitis. Contact Derm. 1990;22:164-178. nell S.R. Cutaneous photodamage, oxidative stress, and topical antioxidant protection. J Am Acad Dermatol . 2003;48(1):1-19. nell S.R., Yang H., Omar M., et al. Topical L-ascorbic acid: percutaneous absorption studies. Dermatol Surg . 2001;27:137142. tan S.I., Clark B.F. Kinetin delays the onset of ageing characteristics in human fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun. 1994;201(2):665-672. lings A.V., Canestrari D.A., Dobkowski B. Moisturizer technology versus clinical performance. Dermatol Ther . 2004;17(Suppl 1):49-56. d J.T., Ghadially R., Elias P.M. Skin type, but neither race nor gender, influence epidermal permeability barrier function. Arch  Dermatol . 1995;131(10):1134-1138. ick N.S. Cosmeceuticals. Their role in dermatology practice. J Drugs Dermatol . 2003;2:529-537. nt Leger D., Francois A.M., Leveque J.L., et al. Age-associated changes in stratum corneum lipids and their relation to dryness.  Dermatologica. 1988;177:159-164. arffetter-Kochanek K., Wlaschek M., Brenneisen P. UV-induced reactive oxygen species in photocarcinogenesis and  photoaging. Biol Chem. 1997;378:1247-1257. einman P.L. Exposing covert fragrance chemicals. Am J Contact Dermat . 2001;12(4):225-228. eman A. Adverse reactions to cosmetic ingredients. Dermatol Clin. 2000;18(4):685-698. midt J.B., Binder M., Demschik G., et al. Treatment of skin aging with topical estrogens. Int J Dermatol . 1996;35(9):669-674. wartz E., Cruickshank F.A., Mezick J.A., Kligman L.H. Topical all-trans retinoic acid stimulates collagen synthesis in vivo. J   Invest Dermatol . 1991;96:975-1991. wartz J.R., Marsh R.G., Draelos Z.D. Zinc and skin health: overview of physiology and pharmacology. Dermatol Surg . 2005;31:837-847.  berg M., Paine C., Sharlow E., et al. Inhibition of melanosome transfer results in skin lightening. J Invest Dermatol . 2000;115(2):162-167. ndo Y., Witt E., Han D., et al. Enzymic and non-enzymic antioxidants in epidermis and dermis of human skin. J Invest   Dermatol . 1994;102(1):122-124. kuwa T., Kligman A.M., Stoudemayer T.J. A new model for assessing the damaging effects of soaps and surfactants on human

stratum corneum. Acta Derm Venereol . 1997;77:29-34. ion F.A., Rhein L.D., Morrison B.M.Jr, et al. Self-perceived sensory responses to soap and synthetic detergent bars correlate with clinical signs of irritation. J Am Acad Dermatol . 1995;32(2 Pt 1):205-211. ion F.A., Abrutyn E.S., Draelos Z.D. Ability of moisturizers to reduce dry skin and irritation and to prevent their return. J  Cosmet Sci. 2005;56:427-444. ith E.W., Maibach H.I. Percutaneous Penetration Enhancers, 2nd edn. Boca Raton: CRC/Taylor & Francis, 2006. ith W.P. Hydroxy acids and skin aging. Cosmet Toilet . 1994;109:41-48. envoorden D.P., van Henegouwen G.M. The use of endogenous antioxidants to improve photoprotection. J Photochem  Photobiol B. 1997;41(1–2):1-10. er M.J., Bartolone J., Stern R., et al. Topical 8% glycolic and 8% lactic acid creams for the treatment of photodamaged skin. rch Dermatol . 1996;132:631-636. tigos A.J., Katsambas A.D. The role of topical retinoids in the treatment of photoaging. Drugs. 2005;65(8):1061-1072. mers R.S., Summers B., Chandar P., et al. The effect of lipids with and without humectant on skin xerosis. J Soc Cosmet  Chem. 1996;47:39. ata N., Tagami H., Kligman A.M. A twenty-four-hour occlusive exposure to 1% sodium lauryl sulfate induces a unique histopathologic inflammatory response in the xerotic skin of atopic dermatitis patients. Acta Derm Venereol . 1998;78(4):244247. ezakis N. Cosmeceuticals: a new breed of cosmetic products. Cosmet Dermatol . 1993;6:40-41. ele J.J., Weber S.U., Packer L. Sebaceous gland secretion is a major physiologic route of vitamin E delivery to skin. J Invest   Dermatol . 1999;113(6):1006-1010. ele J.J., Schroeter C., Hsieh S.N., et al. The antioxidant network of the stratum corneum. Curr Probl Dermatol . 2001;29:2642. rnfeldt C. Cosmeceuticals containing herbs: fact, fiction, and future. Dermatol Surg . 2005;31(7 Pt 2):873-880. ach W. Cosmeceuticals – the future of cosmetics? Cosmet Toilet . 1995;110:33.  Food and Drug Administration Center for Food Safety and Applied Nutrition. CFSAN/Office of Cosmetics and Colors Fact Sheet: Is it a cosmetic, a drug, or both? (or is it soap?), 2002. Available at: http://www.cfsan.fda.gov/ dms/cos-218.html ∼

ki A., Ohashi A., Sato H., et al. The inhibitory effect of GA and LA on melanin synthesis in melanoma cells.  Exp Dermatol . 2003;12(Suppl 2):43-50.  Scott E.J., Yu R.J. Hyperkeratinization, corneocyte cohesion, and alpha hydroxy acids. J Am Acad Dermatol . 1984;11(5 Pt 1):867-879.  Scott E.J., Yu R.J. Alpha hydroxy acids: procedures for use in clinical practice. Cutis. 1989;43:222-228.  Vliet M., Ortiz A., Avram M.M., Yamauchi P.S. An assessment of traditional and novel therapies for cellulite. J Cosmet Laser  Ther . 2005;7:7-10. ani J., Fisher G.J., Kang S., Voorhees J.J. Molecular mechanisms of intrinsic skin aging and retinoid-induced repair and reversal. J Investig Dermatol Symp Proc. 1998;3(1):57-60. meer B., Gilchrest B.A. Cosmeceutieals. A proposal for rational definition, evaluation, and regulation. Arch Dermatol . 1996;132(3):337-340. ng Z., Boudjelal M., Kang S., et al. Ultraviolet irradiation of human skin causes functional vitamin A deficiency, prevenTabela  by all-trans retinoic acid pre-treatment. Nat Med . 1999;5:418-422.  ber S.U., Thiele J.J., Cross C.E., Packer L. Vitamin C, uric acid, and glutathione gradients in murine stratum corneum and their  susceptibility to ozone exposure. J Invest Dermatol . 1999;113(6):1128-1132.

hr R.F., Krochmal L. Considerations in selecting a moisturizer. Cutis. 1987;39(6):512-515. i H., Bowen R., Cai Q., et al. Antioxidant and antipromotional effects of the soybean isoflavone genistein. Proc Soc Exp Biol  ed . 1995;208(1):124-130. iss J.S., Ellis C.N., Headington J.T., Voorhees J.J. Topical tretinoin in the treatment of aging skin. J Am Acad Dermatol . 1988;19:169-175. iss J.S., Ellis C.N., Headington J.T., et al. Topical tretinoin improves photoaged skin. A double-blind vehicle- controlled study.  JAMA. 1988;259(4):527-532. r M., Gilchrest B.A. Aging versus photoaging: postulated mechanisms and effectors. J Investig Dermatol Symp Proc. 1998;3:47-51. r M., Gilchrest B.A. Ageing and photoageing of keratinocytes and melanocytes. Clin Exp Dermatol . 2001;26(7):583-591. r M., Arora J., Garmyn M., et al. Influence of aging and malignant transformation on keratinocyte gene expression. Rec Res Cancer Res. 1993;128:205-214. r M., Eller M.S., Gilchrest B.A. Fifty years of skin aging. J Investig Dermatol Symp Proc. 2002;7:51-58. tersten E.M., Ghadially R., Feingold K.R., et al. Optimal ratios of topical stratum corneum lipids improve barrier recovery in chronologically aged skin. J Am Acad Dermatol . 1997;37(3 Pt 1):403-408.

Capítulo 3 Toxina botulínica para uso estético Rajeev Mallipeddi, Sarah Weitzul

Pontos-chave • A toxina botulínica é um derivado da bactéria Clostridium botulinum  e seu uso tem importância nas áreas médica e estética. • A toxina botulínica é eficaz no tratamento de rítides dinâmicas. • Existem vários diferentes sorotipos de toxina botulínica. A BTX-A foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para uso estético nos Estados Unidos e é a droga mais comumente usada. A dosagem é administrada em unidades e não se altera entre os sorotipos, ou mesmo entre as marcas dos mesmos sorotipos. • A toxina botulínica cliva a proteína SNARE, prevenindo a liberação da acetilcolina na junção neuromuscular. • A ação da toxina botulínica para rítides dinâmicas pode durar de 2 a 6 meses, em média 3 meses. • Um conhecimento sobre a anatomia facial é crucial para o sucesso da aplicação da toxina botulínica. • A musculatura facial e, portanto, a dosagem da toxina botulínica variam entre os pacientes. Os homens tendem a necessitar  de doses maiores, como se faz nos casos de musculatura mais forte. • Após realizada a aplicação de toxina botulínica, deve-se solicitar que o paciente retorne ao consultório em 2 semanas. Alguns pacientes, principalmente os que nunca sofreram nenhum procedimento, talvez precisem de aplicação adicional. • Pacientes com rítides dinâmicas, profundas e demarcadas presentes em repouso podem não responder tão bem como os que apresentam apenas rítides passíveis de expressão facial. As expectativas dos pacientes devem ser controladas ativamente. • Podem ocorrer complicações decorrentes da injeção de toxina botulínica, incluindo queda da sobrancelha, ptose palpebral e também diplopia. Os médicos devem evitar essas zonas de perigo e devem saber como administrar a situação no caso de complicações.

Introdução Clostridium botulinum é uma bactéria, Gram-positiva, anaeróbia em forma de haste com sete sorotipos: A, B, C, D, E, F e G.

Cada um deles produz uma única forma de neurotoxina; os tipos A, B e E são comumente encontrados no botulismo humano − uma doença paralítica flácida que pode ser fatal. A toxina botulínica foi usada pela primeira vez no tratamento de doenças e São Francisco, na Smith-Kettlewell Eye Research Foundation, por Alan Scott e Edward Schantz, em 1960, na tentativa de reduzir um estrabismo de forma não cirúrgica. Em 1978, Scott obteve aprovação pela FDA da injeção de toxina botulínica tipo A (BTX-A) para aplicação em pacientes voluntários com estrabismo. Hoje, seu uso na oftalmologia inclui blefarospasmo, estrabismo e outras condições de hiperatividade da musculatura extraocular. Em 1987, Jean e Alistair Carruthers observaram a melhora das rítides glabelares em pacientes tratados para o  blefaroespasmo, e, 5 anos depois, foi divulgado o primeiro uso de toxina botulínica na dermatologia no tratamento de linhas glabelares. Desde então, o uso da toxina botulínica para o rejuvenescimento facial tem aumentado tanto que hoje é, de longe, o  procedimento estético mais comumente realizado na América do Norte. Para ilustrar, é importante a informação de que, de acordo com dados da American Society for Aesthetic Plastic Surgery, a toxina botulínica foi usada 3.181.592 vezes em 2006 e sua administração corresponde aproximadamente ao dobro do preenchimento com ácido hialurônico; o segundo procedimento mais comum. Portanto, é importante para muitos dermatologistas entender totalmente o potencial terapêutico da toxina  botulínica. Este capítulo objetiva fornecer informações necessárias sobre como usar este fármaco para o tratamento do rejuvenescimento facial. A avaliação do paciente, a anatomia relevante, a técnica de aplicação, o manejo dos efeitos adversos e as perspectivas futuras serão discutidos.

Formulações e farmacologia da toxina botulínica A BTX-A, disponível como o cosmético Botox® (Allergan, Irvine, CA, Estados Unidos), foi aprovada pela FDA em 2002  para a obtenção de melhoria temporária na aparência das linhas glabelares de intensidades moderada a grave associadas à atividade do corrugador e/ou músculo prócero em adultos com idade inferior a 65 anos. Até o presente momento, Botox® é única forma licenciada de BTX-A nos Estados Unidos. Outra formulação, Dysport® (Reloxin®/BoNT-A; Ipsen, Slough, Reino Unido), é comumente usada na Europa e aguarda aprovação da FDA. Outras formulações contendo BTX-A disponíveis globalmente incluem o Xeomin® (Merz Pharmaceuticals, Frankfurt am Main, Alemanha), Neuronox® (Medy-Tox, Seoul, Coreia) e a BTX-A chinesa (Lanzhou Biological Products Institute, Lanzhou, China). A BTX-A está disponível como Myobloc® (Solstice Neurosciences, South San Francisco, CA, Estados Unidos) e foi aprovada pela FDA em 2000 no tratamento da distonia cervical para diminuir a severidade da posição anormal da cabeça e dores no pescoço. Apesar de cada toxina ser produzida por cepas diferentes de C. botulinum,  todas são metaloproteases de zinco. As toxinas são inicialmente sintetizadas como uma cadeia simples de polipepitídeo pró-toxina antes de serem clivadas na toxina ativa com uma cadeia leve de 50 kDa e uma cadeia pesada de cerca de 100 kDa, ligada a uma ponte de dissulfeto e interações não covalentes. Todas elas se ligam a receptores específicos em terminais colinérgicos pré-sinápticos e são englobadas por  endocitose, formando poros na membrana da vesícula endocítica através dos que a cadeia leve se desloca dentro do citosol. Uma vez no citosol, a toxina protease é ativa e cada tipo de toxina cliva um terminal sináptico proteico específico ou  proteína SNARE ( soluble  N-ethylmaleimide-sensitive fusion attachment protein receptor   – receptores proteicos de ligação ao fator solúvel  N -etilmaleimida-sensível). As toxinas botulínicas A e E clivam a SNAP-25 (proteína associada ao sinaptossomo de 25 kDa), as toxinas B, D, F e G clivam a VAMP (proteína de membrana associada a vesícula ou sinaptobrevina) e a toxina C cliva a sintaxina (Tabela 3-1). Pela clivagem da proteína SNARE, a qual é necessária para exocitose da vesícula de acetilcolina, há uma diminuição da transmissão da acetilcolina na junção neuromuscular, o que resulta em um estado de denervação funcional, mas o nervo persiste. Gradualmente, novos nervos terminais surgem formando novas junções neuromusculares com fibras musculares em um período de meses. Contudo, artigos também mostram que essas novas terminações nervosas são temporárias e que a neurotransmissão é de fato restaurada no terminal nervoso original. Mais estudos se fazem necessários para maior elucidação desses detalhes.

Tabela 3-1  Vários subtipos de toxina botulínica e respectivas proteínas SNARE Subtipos de toxina botulínica A B C D E F G

Clivagem da proteína SNARE SNAP-25 VAMP Sintaxina, mas também SNAP-25 VAMP SNAP-25 VAMP VAMP

Comparação de formulações de toxina botulínica A potência da toxina botulínica é medida por meio de ensaios de letalidade em rato (ELR); 1 unidade é definida como a dose letal do murino (LD)50 a qual é a quantidade de toxina necessária para matar 50% de um grupo de 18 a 22 g de rato SwissWebster, seguido de injeção intraperitoneal. No uso clínico, há uma importante variação na unidade dose equivalente entre os diferentes produtos de toxina botulínica. Talvez isso se deva, em parte, a uma variabilidade nos ensaios de potência entre os fabricantes. Além disso, há uma variabilidade entre cada sorotipo de toxina quanto à afinidade pelo respectivo receptor  terminal pré-sináptico, assim como interações moleculares consequentes. Estudos têm demonstrado que uma unidade de Botox® pode equivaler a 2 a 6 unidades de Dysport® e a 50 a 100 unidades de Myobloc®. No entanto, as diferenças inerentes entre as formulações no que se refere a difusão e características eletrofisiológicas tornam inviável uma taxa de conversão de dose única e confiável. Atualmente, os autores usam somente Botox® em sua prática; portanto, salvo indicação em contrário, todas as referências à BTX-A neste capítulo referem-se ao Botox®.

Uso de toxina botulínica no rejuvenescimento facial com base em evidências

Toxina botulínica A Botox® O Botox® tem sido bem estudado e, no momento, são muitos os dados sobre seu uso, incluindo numerosos estudos controlados e randomizados. Dois estudos multicêntricos com grupo-controle confirmaram que um total de 20 unidades de Botox® injetadas em 5 lugares na glabela foi seguro e efetivo no tratamento das linhas glabelares em comparação ao grupo placebo. O  benefício pôde ser visto por até 120 dias em muitos pacientes. Mais recentemente, em um estudo controlado randomizado foram avaliados questionários de Resultado de Linhas Faciais ( Facial Line Outcomes: FLO), em que pacientes relatara resultados do tratamento com o Botox® para as rítides na face superior. Os pacientes relatam especificamente que, com a redução das linhas faciais, houve melhora significativa com relação a questões que os preocupavam, como o desejo de melhorar a aparência facial de não aparentar mais idade do que têm, bem como evitar uma expressão cansada, estressada ou de raiva quando não for o caso. Um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, com grupos paralelos, mostrou que o Botox® é seguro e eficaz no tratamento de rítides horizontais da fronte de modo dose dependente nas mulheres (doses de 16, 32 ou 48 unidades). Estudos controlados e randomizados também têm demonstrado um resultado satisfatório e eficaz com o Botox® em rítides periorbitais de modo dose dependente, com 12 unidades para cada lado parecendo ser a dose ideal. Alé disso, há evidencias de que 2 unidades de Botox® podem ser aplicadas na região central da pálpebra inferior para aumentar  os olhos, particularmente quando utilizadas em conjunto com injeções orbitais laterais. A literatura também fornece fundamentos para o uso do Botox® em outras aplicações estéticas, incluindo rugas no dorso do nariz (“bunny lines” – “linhas do nariz de coelhinho”), rugas finas ao redor dos lábios, queixo com covinhas e bandas platismais.

Dysport® (Reloxin®) Comparado ao Botox®, há uma relativa escassez de literatura com relação ao Dysport® para uso estético, mas os dados estão aumentando com o passar do tempo. Dois estudos multicêntricos, controlados, randomizados, duplo-cegos foram realizados na Europa em 2004 (com 119 pacientes) e na América do Norte em 2007 (com 373 pacientes). Foram usadas 25, 50 e 75 unidades (com aplicação em cinco locais) e foi comprovado que o Dysport® é seguro e efetivo no tratamento de rítides glabelares, sendo que a dose ótima considerada foi 50 unidades. Outro estudo europeu controlado, randomizado e duplo-cego com 110 pacientes mostrou que o Dysport® é seguro e efetivo no tratamento de linhas glabelares, mas foi demonstrado que 30 unidades injetadas em três lugares da glabela é tão eficaz quanto 50 unidades injetadas em cinco lugares (os dois lugares adicionais foram na região central da fronte, tendo como alvo o frontal). Um estudo retrospectivo transversal de revisão de  prontuários de pacientes com 945 pacientes que haviam recebido pelo menos três ciclos de tratamento com Dysport® e vários pontos da face não mostrou nenhuma perda na eficácia ou acúmulo de efeitos adversos com repetidas aplicações ao longo do tempo (intervalo médio entre as aplicações: 5,9-6,5 meses). Poucos estudos compararam diretamente o Botox® com o Dysport®. Digno de nota é um estudo controlado no qual 62  pacientes com linhas glabelares moderadas ou graves em contração máxima foram distribuídos aleatoriamente para receber 20 unidades de Botox®, ou 50 de Dysport®. Com essas doses, o Botox® teve uma eficácia mais prolongada com 16 semanas de seguimento.

Toxina botulínica B Myobloc® Um estudo duplo-cego, multicêntrico, controlado e randomizado com 139 pacientes, mostrou que o Myobloc® é um tratamento seguro e eficaz no tratamento das rítides glabelares em doses de até 3 mil unidades. Um estudo aberto mostrou ser seguro e eficaz com dose de até 3.125 unidades na região glabelar (em 26 pacientes) e 3.750 unidades no músculo frontal (18  pacientes). Outro estudo-piloto randomizado e duplo-cego envolvendo 20 pacientes revelou a segurança e eficácia do Myobloc® no tratamento dos pés de galinha. Poucos estudos comparam o Myobloc® diretamente com o Botox®. Em um estudo randomizado duplo-cego foi aplicado Botox® em 10 pacientes (um total de 15 unidades) em um grupo de rítides laterais cantais (“pés de galinha”) e Myobloc® (total de 750 unidades) no lado contralateral. Verificou-se que o Myobloc® teve início de ação mais rápido, mas curta duração do efeito, assim como dor mais intensa no momento da aplicação. Em outro estudo randomizado, oito pacientes receberam 5 unidades de Botox® e 500 unidades de Myobloc®, no lado esquerdo ou direito da fronte, que demonstrou que o Myobloc® tem início de ação mais rápido e maior área de difusão. Um estudo confirmou que um uso potencialmente importante do Myobloc® é sua aplicação em pacientes que se torna refratários ao efeito da BTX-A. Vinte mulheres com rítides glabelares que tinham desenvolvido um efeito clínico insignificante ou diminuído com o uso da BTX-A, foram tratadas com um total de 2.500 unidades de Myobloc®. Todas as  pacientes tiveram melhora das rítides glabelares, com o pico do benefício em 1 mês.

Diluição e armazenamento O Botox® é oferecido em um frasco embalado a vácuo contendo 100 unidades da neurotoxina tipo A de C. botulinum em pó. Durante a preparação, é dissolvido em uma solução estéril de cloreto de sódio contendo albumina humana e é filtrado e esterelizado antes do enchimento e secagem a vácuo. Pode ser armazenado fechado no refrigerador entre 2°C e 8°C por até 36 meses. As informações contidas na bula do produto recomendam que o pó de cada frasco seja diluído com 2,5 mL de soro fisiológico 0,9% para fazer uma concentração de 4,0 unidades por 0,1 mL. Essa é a concentração que os autores costuma usar. Segundo um artigo de revisão, a maioria dos médicos usa a diluição de 2,5-3,0 mL por frasco. Um estudo randomizado, controlado, duplo-cego recente, especificamente destinado a resolver se a diluição faz diferença no tratamento das rítides glabelares, propôs que não há diferença entre as diluições de 100, 33,3, 20 e 10 unidades/mL quando comparadas, o que é reforçado pelas conclusões de um estudo anterior. Entretanto, outro estudo prospectivo, randomizado, controlado com dez  pacientes mostrou que uma concentração de 2 unidades/0,1 mL em comparação a 2 unidades/0,02 mL resultou em melhor  difusão e maior área de efeito para o tratamento de rítides horizontais da fronte. Um estudo cego para o avaliador em dois centros comparou 5 unidades/0,05 mL a 5 unidades/0,25 mL no tratamento de rítides do canto lateral. Foi realizada uma única injeção e demonstrou-se que uma concentração superior pode ser mais eficaz, mas a população em estudo era muito pequena para os autores tomarem conclusões definitivas. Pode ser que um maior volume na diluição resulte em um tempo de duração do efeito mais curto. Certamente, várias diluições podem ser usadas de maneira eficiente, sendo importante escolher uma diluição que minimize o risco de difusão para o grupo muscular vizinho. Principalmente para pessoas que estão iniciando o uso do produto, seria prudente ganhar experiência com uma diluição antes de começar a usar outras. O fabricante da medicação também recomenda que uma vez diluída com solução salina não preservada a 0,9%, o frasco deverá ser armazenado no refrigerador entre 2°C e 8°C e descartados dentro de 4 horas. Entretanto, sabe-se que o produto mantém a eficácia por até 6 semanas e é provável que a maioria dos médicos armazene seus frascos por mais de 4 horas. Entretanto, o fármaco não deve ser congelado novamente depois de reconstituído. Os autores usam solução salina preservada, a qual pode ser usada para reconstituição sem comprometer a eficácia do produto. Além disso, pode reduzir a dor da injeção devido ao componente benzil álcool da solução salina. O frasco de Dysport® contém 500 unidades do complexo toxina-hemaglutinina tipo A de C. botulinum  somado à albumina de soro humano e lactose. As orientações para reconstituição e armazenamento são semelhantes às do Botox®, exceto que, uma vez reconstituído, é possível mantê-lo à mesma temperatura por até 8 horas. Não há dados disponíveis sobre seu armazenamento por mais tempo. O Myobloc® é fornecido como uma solução de 5.000 unidades/mL pronta para ser injetada de BTX-B, albumina de soro humano, succinato de sódio e cloreto de sódio, com um pH de aproximadamente 5,6. Três apresentações de frascos co volumes diferentes estão disponíveis: 0,5 mL (2.500 unidades), 1mL (5.000 unidades) e 2 mL (10.000 unidades). Estes pode sofrer diluição adicional com solução salina normal (melhor se feito em uma seringa). Os frascos devem ser armazenados entre 2°C e 8°C. Uma vez abertos ou diluídos, esses devem ser usados dentro de 4 horas. Assim como o Dysport®, não há dados disponíveis sobre a possibilidade de um tempo de armazenamento maior.

Educação e avaliação do paciente Assim como acontece com muitos procedimentos estéticos, a avaliação e o entendimento do desejo e expectativas do paciente são cruciais para o sucesso. Deve ser claramente explicado que a toxina botulínica é o melhor tratamento para redução das rítides dinâmicas faciais ou linhas causadas pela contração muscular subjacente. Porém, a toxina botulínica não melhorará de forma isolada a perda da elasticidade cutânea ou mudanças volumétricas secundárias à degeneração do colágeno, tal como as rugas profundas presentes em repouso. Além disso, a quimiodenervação da toxina botulínica não é especificamente destinada a outras mudanças relativas ao fotodano, tais como lesões pigmentadas (efélides e lentigos), telangectasias e perda da textura da pele. Portanto, na consulta é de grande importância definir especificamente o que incomoda o paciente, a fim de que seja desenvolvido um plano de tratamento eficaz. Para abordar as diferentes facetas do envelhecimento, uma abordage multifatorial pode ser necessária, incluindo intervenções como o preenchimento e o laser somados à toxina botulínica. O paciente deve estar ciente de que a BTX-A é aprovada apenas para as rítides glabelares e que seu uso para outras  propostas estéticas é considerado off-label . Obviamente, o procedimento deve ser cuidadosamente explicado, incluindo os efeitos colaterais, os quais geralmente são leves e transitórios. É útil aconselhar os pacientes a interromper o uso de anticoagulantes eletivos, tais como aspirina, anti-inflamatórios não hormonais e vitamina E por, no mínimo, 10 dias antes do tratamento, para diminuir os hematomas pós-injeção. Porém deve-se avaliar se outros problemas de saúde não excluem tal  possibilidade. O paciente deve ser avisado sobre o fato de que o início da ação do BTX-A pode não ser observado por até 1 semana e que seu efeito diminuirá dentro de 3 a 6 meses, sendo necessários repetidos tratamentos, se desejado. Fotografias do paciente antes do tratamento e em seu seguimento, com fotos mostrando o músculo em repouso e durante contração máxima, ajudarão a planejar os retoques e os próximos tratamentos. Os autores recomendam o uso da fotografia digital pela facilidade do uso e pela capacidade de arquivar e acessar as imagens rapidamente.

Contraindicações e precauções A BTX-A é contraindicada na presença de infecções no(s) local(ais) da injeção e nos casos de hipersensibilidade aos ingredientes da fórmula, incluindo a albumina. Deve-se tomar cuidado também ao tratar pacientes com doença neuropática  periférica ou desordens da junção neuromuscular como a miastenia grave. Os aminoglicosídeos, se usados concomitantemente, tais quais gentamicina, estreptomicina e/ou outros agentes como a quinidina, podem interferir na transmissão neuromuscular e  potencializar o efeito da BTX-A. Na gravidez (categoria C) e lactação, deve-se ter cautela, porém não há dados disponíveis que definam o grau do risco do uso nessas situações. Entretanto, gestantes que tenham injetado inadvertidamente a toxina  botulínica apresentaram partos sem complicações. Uma história prévia de cirurgias (cutâneas) é outra situação em que  precauções devem ser tomadas, pois a anatomia subjacente pode ter sido alterada.

Técnica geral de aplicação e considerações Uma variedade de seringas está disponível para injetar toxina botulínica. Os autores consideram a seringa Injekt® – F Low Waste de 1mL (B. Braun Medical®, Bethlehem, PA, Estados Unidos) econômica e eficaz (Fig. 3-1). Ela fornece uma dose  precisa de 0,01 mL e o design do êmbolo permite praticamente a injeção de toda a solução da seringa, devido à extensão da  porção do êmbolo da seringa, a qual expulsa toda a solução através do eixo. Uma agulha de calibre 30 e 1,25 cm é acoplada, a qual pode ser facilmente trocada se for necessário. Em contraste com a seringa Injekt®, a maioria das outras seringas tem u êmbolo plano, que, mesmo quando totalmente comprimido, deixa sobrar toxina botulínica no eixo da agulha. Outros têm usado seringa tuberculínica com a agulha fixa, mas os autores consideram essas mais dolorosas quando usadas para injetar toxina  botulínica, devido ao fato da agulha acoplada ficar romba mais rapidamente.

Figura 3-1  Fotografia da seringa Injekt® − F de Baixa Perda. Os autores posicionam o paciente levemente reclinado e pedem que movimente as áreas em questão, a fim de ilustrar a anatomia funcional. Isso destaca as características, a força e a quantidade de músculos envolvidos, o que influenciará na quantidade de unidades a serem injetadas. Geralmente, os homens precisam de doses mais altas de BTX-A, devido à massa de músculos aumentada. Além disso, apesar de as injeções serem intramusculares, as peles mais grossas ticker skin  (pele asiática comparada à pele caucasiana) podem necessitar de doses mais altas. A injeção deve ser angulada perpendicularmente à pele e dentro da barriga do músculo quando possível. Entretanto, quando a pele é fina, como a que fica em torno dos olhos e dos lábios, as injeções devem ser feitas superficialmente no plano subcutâneo. É importante avaliar a simetria facial de forma global e estar perfeitamente ciente de que as expressões musculares faciais têm interação intrincada entre si. O objetivo não é eliminar rugas isoladas, mas sim criar um equilíbrio. Por exemplo, tratar de qualquer região da face superior (linhas glabelares, periorbitais ou frontais) pode alterar o formato da sobrancelha e/ou sua posição. O tratamento da área perioral ou do queixo pode alterar a posição da boca ou afetar o sorriso. Outras considerações a serem feitas são relativas a sexo feminino ou masculino. As mulheres tendem a ter uma sobrancelha mais alta e arqueada que os homens, que costumam tê-las mais baixas e horizontais. Esses efeitos potenciais devem ser levados e consideração antes da aplicação.

Tratamento das áreas mais comuns de acordo com a anatomia Um conhecimento profundo da anatomia facial é fundamental para que os melhores resultados sejam alcançados com as menores complicações. Entender o efeito da paralisia em determinado músculo é a chave para alcançar o resultado exato desejado. A Figura 3-2  ilustra os principais músculos da expressão facial relevantes para quimiodenervação com a toxina  botulínica. Cada área a ser tratada será discutida separadamente.

Figura 3-2  Principais músculos da expressão facial relevantes para a aplicação da toxina botulínica.

O complexo glabelar Anatomia Os músculos que são alvo aqui são o prócero, o corrugador do supercílio e o depressor do supercílio (Fig. 3-3). Todos esses músculos agem principalmente como depressores da sobrancelha, mas mais especificamente a ação do corrugador como u adutor, movendo a sobrancelha para baixo e medialmente, considerando que o prócero deprime a fronte medial produzindo linhas transversas no dorso do nariz. Entretanto, as fibras mediais do orbicular dos olhos e do frontal podem entrelaçar-se co o corrugador.

Figura 3-3  Músculos prócero, corrugador do supercílio e depressor do supercílio. Técnica de aplicação Os autores usam tipicamente cinco pontos de aplicação, como recomendado na bula (Fig. 3-4), mas é importante salientar que  podem ser considerados mais pontos de injeção acima da borda do orbital superior (fazendo um total de sete pontos). Esses  podem ser necessários quando massa maior de músculo está sendo tratada, particularmente nos homens. Preferimos pinçar o corrugador do supercílio entre o polegar e o dedo indicador com a mão não dominante para ajudar a isolar o ventre do músculo e permitir concomitante palpação da crista óssea supraorbital, que é um importante ponto de referência desta área (Fig. 3-5). É importante injetar 1 cm acima da margem. Segurar o prócero de maneira similar na ponte nasal superior també ajuda. Outro ponto-chave é que isso minimiza a difusão da toxina para dentro da órbita.

Figura 3-4  Pontos de aplicação para o tratamento do complexo glabelar.

Figura 3-5  Segurando o músculo corrugador do supercílio durante a aplicação. Dose Para cinco pontos de aplicação, geralmente começamos com um total de 20 unidades nas mulheres e 40 unidades nos homens, distribuídos igualmente entre os cinco pontos de aplicação. Porém, como indicado nos estudos, pode ser necessário usar até 40 unidades nas mulheres e 80 unidades nos homens. É prudente reduzir pela metade o volume de solução salina usada para reconstituir um frasco quando preparado para um homem, para manter o volume injetado e limitar a difusão indesejada. Finalmente, a dose total nem sempre precisa ser dividida igualmente entre os pontos de aplicação e deve ser adaptada de acordo com a função muscular e a intenção estética de cada paciente.

DICAS Sempre avalie a posição da sobrancelha antes e depois da aplicação, e esteja atento às sobrancelhas tatuadas e/ou depiladas. Lembre-se de que tratando o depressor da sobrancelha ocorrerá um lift  de sobrancelha. Certifique-se da posição da borda do orbital, a fim de injetar acima dela.  Não paralise os músculos completamente, começando com doses baixas e reavaliando em 2 semanas para dose de tratamento adicional (retoque), evitando o tratamento inicial excessivo. Aplique pressão ou gelo para minimizar a formação de hematoma.

Linhas horizontais da fronte Anatomia O frontal é um músculo grande orientado verticalmente na fronte que interage com o prócero, os corrugadores e o orbicular  dos olhos. A sua função primária é elevar a sobrancelha (Fig. 3-6). Diferenças individuais no formato da fronte, no tamanho dos sulcos e no formato da sobrancelha devem ser cuidadosamente avaliadas antes de se dar inicio ao tratamento.

Figura 3-6  Músculo frontal. Técnica de aplicação Como ilustrado, geralmente são necessários quatro a cinco pontos de aplicação (Fig. 3-7). Porém, a localização exata das aplicações é guiada pela observação da movimentação e função muscular individuais. Evitamos a primeira linha horizontal acima da sobrancelha e tentamos ficar nos dois terços superiores da fronte, a fim de prevenir a ptose da sobrancelha. Isso é  particularmente importante na região lateral da fronte (lateral à linha mediopupilar), no sentido de evitar uma aparência questionadora ou zombeteira da sobrancelha, a qual pode aparecer com injeções na parte lateral inferior da fronte. É importante que o paciente levante suas sobrancelhas completamente, para ver o quanto as rítides horizontais se estende lateralmente. Em muitos pacientes, as rítides se estendem além da linha do cabelo. Essas devem ser tratadas para melhor  resultado.

Figura 3-7  Pontos de aplicação para tratamento do frontal em mulheres.

Há uma diferença significante na técnica de aplicação da fronte de homens e mulheres. Os homens geralmente tê sobrancelhas mais retas, menos arqueadas, e, assim, tendemos a injetar horizontalmente à fronte no homem e em “V” na mulher  (Fig. 3-8). 3-8).

Figura 3-8  Pontos de aplicação para tratamento do frontal em homens. Dose Começamos com uma dose total de 16-20 unidades na mulher e 30 unidades no homem. Geralmente, usamos 2-4 unidades por  local de aplicação.

DICAS Para minimizar o risco de ptose da sobrancelha, injete pelo menos 2,5 cm acima da margem orbital quando aplicado lateralmente lateralmente à pupila. Evite paralisar o músculo para prevenir uma aparência “congelada”, sem expressão. O enfraquecimen enfraquecimento to excessivo do frontal frontal sem s em tratar tratar do depressor depress or da sobrancelha (complexo gabelar gabelar)) abaixará aba ixará a sobrancelha, s obrancelha,  produzindo  produzindo uma uma aparência sisuda ou de raiva. Isso pode ser feito ao mesmo tempo tempo ou o u separadamen separ adamente. te. Na última última opção, trata-se do depressor primeiro, e, em seguida, trata-se do frontal na reavaliação em 2 semanas. Isso também pode reduzir  a quantidade de toxina botulínica necessária, devido à sobreposição pela difusão. A reavaliação dos pacientes na segunda semana também é importante para ajustar a posição das sobrancelhas e aplicar  doses adicionais, se preciso for. Entre 1-3 unidades injetadas no orbicular lateral (fora da borda orbital) podem permitir  a elevação da sobrancelha, se necessário (Fig. (Fig. 3-10). 3-10). Alguns pacientes mais velhos usam a função do músculo frontal para melhorar o campo visual e isso deve ser considerado,  já que doses de tratamento tratamento menores menores ou, de modo modo geral, evitar o tratamento tratamento pode ser apropriado. apr opriado.

Figura 3-10   Pontos de aplicação para o tratamento do músculo orbicular. O ponto de aplicação no aspecto superolateral usado para elevar a lateral da sobrancelha é também mostrado.

Rítides periorbitais (Canto lateral)(“Pés de galinha”) Anatomia O músculo-alvo quando se quer tratar de “pés de galinha” é o orbicular do olho, o qual tem uma ação de esfíncter (Fig. (Fig. 3-9). 3-9). Existem três componentes: a porção palpebral cobrindo a pálpebra, a porção orbital circundando a órbita da testa a bochecha e uma pequena porção lacrimal na região medial da órbita. Todas as porções interagem entre si com a função principal de fechar os olhos. Entretanto, a porção palpebral age involuntariamente ao piscar os olhos. A porção orbital, todavia, está sob controle voluntário e também serve para mover a sobrancelha medialmente. As injeções têm como alvo a porção lateral orbital do músculo, que causa as rítides visíveis.

Figura 3-9  Músculo orbicular dos olhos. Técnica de aplicação É importante pedir ao paciente para sorrir primeiro, para ajudar a definir o padrão individual de rugas nesta área, o qual pode variar varia r sign si gnificativamen ificativamente te entre entre as pessoas. pessoas . Para muitos pacientes, três pontos pontos de aplicaçã a plicaçãoo são o suficiente suficiente (Fig. (Fig. 3-10), 3-10), mas até cinco pontos têm sido relatados em determinados indivíduos. As injeções devem ser localizadas entre 1-1,5 cm da borda lateral orbital e aplicadas aplica das superficialmen superficia lmente te como como pápulas intradérmicas. Deve-se Deve-s e orient ori entar ar a agu agulha lha para long l ongee do globo ocular, a fim de se evitar danos, no caso de o paciente se mover inesperadamente. Para se tratar da aparência laminada do orbicular  do olho hipertrófico na pálpebra inferior, uma pequena quantidade de toxina botulínica pode ser aplicada na linha mediopupilar entre 3-5 mm abaixo da linha dos cílios. Essa aplicação não deve ser realizada em pacientes com uma pálpebra inferior flácida, pois pode causar ectrópio. O teste do beliscão deve ser realizado antes da aplicação da toxina na pálpebra inferior.

Dose É encontrada na literatura uma variedade de doses de 2,5 a 18 unidades por lado. Um estudo prospectivo isolado duplo-cego, randomizado controlado (com 60 pacientes) relatou que não houve uma diferença significativa na eficácia entre 6 e 18 unidades por lado. Entretanto, outro estudo mais recente, multicêntrico, controlado, duplo-cego para estudo da dose (com 162  pacientes) mostrou uma uma relação r elação entre entre dose e resposta r esposta entre entre 3 e 18 unidades por local, com um um efeito platô após 12 unidades.

Os autores usam com mais frequência entre 10 a 12 unidades por lado, distribuídos em três pontos de aplicação. Se 10 unidades são aplicadas, colocamos 2 unidades no ponto mais alto de aplicação e 4 unidades nos pontos médio e inferior. No entanto, para usarmos 12 unidades, aplicamos 4 unidades em cada ponto. Como mencionado, de 1 a 3 unidades aplicadas no orbicular lateral na sobrancelha lateral podem ser usadas para elevar a mesma. Recomendamos a aplicação na junção da sobrancelha e linha de sutura temporal. Para a hipertrofia do óculo orbicular da pálpebra inferior, a orientação é 1 a 2 unidades a serem injetadas muito superficialmente.

DICAS Verifique a flacidez flaci dez da pálpebra pálpebr a com um um teste do beliscão belisc ão para diminuir diminuir o risco ri sco de ectrópio. e ctrópio.  Não injete abaixo do arco ar co zigomático, zigomático, pois pode afetar o músculo zigomático zigomático maior causando ptose da bochech boc hechaa e do lábio lábi o superior. Devem-se Devem-se evitar injeções em volta volta de vasos vas os visíveis visí veis para pa ra minimiz minimizar ar o risco r isco de hematom hematomas. as. Use pressão e gelo para diminuir as equimoses. Sempre Sempre direcione di recione a agu agulha lha para longe longe do globo, principalmente principalmente quando quando injetada abaixo abai xo da linha dos cílios. cíl ios.

Rítides nasais (“Linhas do nariz de coelhinho”) Anatomia O nasal é o músculo-alvo principal no tratamento de rítides nasais (Fig. (Fig. 3-11). 3-11). Esse músculo se origina da maxila, e as fibras atravessam o dorso nasal e se cruzam na linha média da aponeurose da ponte nasal que é contínua com a aponeurose do  prócero.  prócer o. O nasal é important importantee para abrir a válvula e abertura nasal durante durante o exercício ou inspiração i nspiração profunda. profunda. Entretant Entretanto, o, vários outros músculos também contribuem para a formação das rugas perinasais nessa região. Por exemplo: o elevador do lábio superior e asa do nariz, um músculo adelgaçado que surge da parte superior do processo frontal da maxila e passa obliquamente, lateral à cartilagem alar na lateral do nariz se inserindo no lábio superior e se misturando com o orbicular da  boca. A contração contração aprofun a profunda da as rug r ugas as nasolabiais, nasolabia is, dilata di lata a asa nasal e revira rev ira o lábio superior. s uperior. Além disso, por mover o ângulo ângulo da boca e afetar as rugas periorais e nasolabias, o zigomático maior e o menor podem causar rugas na pele perinasal e contração do orbicular do olho produzindo rugas nasociliares.

Figura 3-11  Músculo nasal. Técnicas de aplicação Para tratar o nasal, o autor usa dois pontos de aplicação, um em cada lado do nasal (Fig. (Fig. 3-12). 3-12). Entretanto, a injeção da linha média é usada por alguns autores, direcionando mais para a porção transversa nasal do prócero, quer como o único ponto de aplicação para amenizar as linhas ou associada à aplicação dos dois lados. Um estudo retrospectivo de 250 pacientes mostrou que, apesar do tratamento do nasal, 60% persistiam com as rugas, caracterizadas ou como rítides naso-orbiculares (quando as rugas vinham da raiz do nariz, devido à porção nasal do músculo orbicular do olho) ou rítides nasociliares (rugas  provenientes da raiz rai z do nariz para a margem medial da sobrancelha sobr ancelha e glabela) em conjun conjunto to com as rugas rugas nasoalares nasoalar es (em ( em torno torno do sulco alar, devido à contração da porção alar do elevador do lábio superior e asa do nariz). Quando isso ocorreu, os autores do estudo consideraram importante o tratamento adicional de tais áreas. Os pontos de aplicação foram: para rítides nasoalares, na junção lateral inferior entre o nariz e a bochecha, no sulco interno do nostril. Para as rítides naso-orbiculares, na porção medial inferior do músculo orbicular dos olhos, em um ponto localizado 0,5 cm abaixo e medial à margem interna da pálpebra; e para as rítides nasociliares, em um ponto representando a porção medial superior do músculo orbicular do olho, localizado locali zado 0,5 cm acima acima e medial à margem palpebral palpebr al interna e superior à raiz nasal.

apli cação para o tratament tratamentoo do músculo nasal. Figura 3-12  Pontos de aplicação

Dose Aplica-se de 1-3 unidades de cada lado na porção superior do nasal. Para a porção da linha média recomenda-se 1 unidade. As injeções para a porção nasoalar, naso-orbicular e nasociliar foram descritas, e 2 unidades foram usadas.

DICAS As “linhas do nariz de coelhinho” geralmente não são tratadas de maneira isolada e o tratamento do complexo glabelar em conjunt conjuntoo contribuirá para par a a melhora global. Evitar-se a ptose do lábio superior é extremamente importante. Certifique-se de que a injeção não afetará o elevador do lábio e da asa do nariz bem como como o elevador ele vador do lábio superior, s uperior, o que ajudará a finalizar o procedimen pr ocedimento to com êxito. Diminu Diminuir ir injeções superficiais s uperficiais para evitar hematom hematomas, as, som s omando ando pressão pressã o e gelo.

Rítides periorais verticais Anatomia Vários fatores contribuem para a formação dessas linhas, incluindo a movimentação, o envelhecimento, o fotodano e o tabagismo. O principal músculo-alvo é o orbicular da boca, que serve para fechar e projetar os lábios, assim como para auxiliar aux iliar na mastigação mastigação e fala. O orbicular da boca consiste em numerosas fibras musculares que circundam o orifício da boca, mas em diferentes direções (Fig. (Fig. 3-13). 3-13). Consiste parcialmente em fibras derivadas de outros músculos faciais que são inseridos nos lábios, sendo o principal o bucinador, o qual forma a camada profunda do orbicular. Mais superficialmente, a segunda camada é formada em ambos os lados pelo canino e triangular, os quais se cruzam no ângulo da boca. Entretanto, as fibras do canino  passam no lábio inferior enqu enquant antoo as do triangular triangular passam no lábio superior para serem inseridas na pele próxima próxima à linha média. Além disso, existem fibras do elevador do lábio superior, do zigomático e do elevador do lábio inferior. Eles se cruzam com as mencionadas mencionadas fibras fibr as transversas e têm um uma direção di reção principalmente principalmente oblíqua. Finalm Fi nalment ente, e, há fibras fibr as pelas quais os músculos são sã o conectados à maxila e ao septo sep to do nariz acima e à mandíbula mandíbula abaixo. a baixo.

Figura 3-13  Orbicular dos olhos. Técnicas de aplicação O lábio superior necessita de tratamento com maior frequência que o lábio inferior. As injeções no lábio superior são aplicadas simetricamente logo acima da borda do vermelhão e, no lábio inferior, logo abaixo, com quatro prováveis locais  para as aplicações aplicaç ões no primeiro e dois locais no segundo segundo (Fig. 3-14). 3-14). Entretanto, os locais exatos de aplicação devem ser  ajustados dependendo do padrão das rugas. A linha média deve ser evitada para manter a integridade do arco do cupido. Caso as rugas persistam após a aplicação inicial, um estudo mostrou que dois pontos adicionais a 7-10 mm acima da borda do vermelhão lateralmente às colunas do filtro ajudam, caso as rítides persistam por 2-3 semanas no seguimento. As injeções devem ser superficiais.

Figura 3-14  Pontos de aplicação para o tratamento do orbicular da boca. Dose A dose comumente usada é de 1-2 unidades por local de aplicação. Alguns autores sugerem que, se a opção for um tratamento mais conservador, injeções de 0,5-0,75 unidade por local de aplicação podem ser eficazes.

DICAS Inicie o tratamento de maneira conservadora, usando o menor número de pontos de aplicação possível, mas mantendo a simetria. simetria. Aplicações adicionais podem sempre sempre ser realizadas reali zadas nas 2 semanas semanas segu s eguintes intes no acompanh acompanham ament ento. o. As injeções no lábio inferior têm maior chance de provocar problemas funcionais, e, por isso, no início é melhor que esses  pontos  pontos sejam sej am evitados. Devido ao fato de que mesmo doses pequenas podem enfraquecer o lábio de forma significativa, tome cuidado com indivíduos que dependem do controle dos lábios para seu meio de vida, como os oradores profissionais, cantores e músicos de instrument instrumentos os de sopro, nos quais o tratament tratamentoo deve ser evitado. Evite o ângulo ângulo da boca, pois poi s existe um alto risco ri sco de distúrbios funcion funcionais, ais, tal como babar. Para a área perioral, os resultados são frequentemente mais significativos quando há combinação de toxina botulínica com  preenchedores ou com resurfacing . Use pressão e gelo para minimizar os hematomas.

Linhas de marionete Anatomia Essas linhas, que se direcionam para baixo radialmente a partir do canto da boca, são formadas pela contração do depressor  do ângulo da boca (DAO) (Fig. (Fig. 3-15). 3-15). Esses músculos são originados do tubérculo mentoniano na mandíbula, lateral ao forame mentoniano e são inseridos no lábio inferior e modíolo (uma densa interface fibromuscular dos músculos que contribuem contribuem para a int i ntegridade egridade da comissura comissura oral o ral e do movimento). ovimento). Sua contração contração resulta em um uma retração re tração do âng ângulo ulo da boca e uma aparência triste. O tratamento com toxina botulínica botulínica eleva eleva os cantos cantos da boca no repouso rep ouso e durante durante um sorriso sorri so completo.

Figura 3-15  Músculo depressor do ângulo da boca. Técnica de aplicação O ponto de aplicação fica a 1 cm lateralmente a comissura oral ao nível da mandíbula (Fig. (Fig. 3-16). 3-16). O alvo é a borda posterior  do músculo, o que evita um efeito excessivo no depressor do lábio inferior, que o DAO sobrepõe. O depressor do lábio inferior revira re vira o lábio, ent e ntão, ão, se o músculo for afetado inadvertidament inadvertidamente, e, terá como resultado um sorriso sorr iso assimét as simétrico. rico.

 Ponto de aplicação apl icação para o tratament tratamentoo do depressor depr essor do ângulo ângulo da boca. Figura 3-16  Ponto

Dose

Os autores usam 2-4 unidades unidades de cada lado. Entretanto, Entretanto, 3-5 unidades de cada lado l ado também também são recomendadas recomendadas na literatura.

DICAS Pode ser difícil para o paciente visualizar os efeitos da aplicação no DAO. Por isso, pode ser útil mostrar para o paciente no espelho exatamente qual o benefício da aplicação no DAO, assim como possíveis efeitos colaterais como o sorriso assimétrico. Reavalie a resposta e possíveis efeitos colaterais em 2 semanas. Muitos pacientes precisarão tratar o mentoniano (veja a seguir) em conjunto com o DAO, para que ocorra melhora significativa do aspecto da boca. Se o DAO for tratado ao mesmo mesmo tem tempo po em que que as rítides perior p eriorais, ais, menos unidades unidades serão ser ão necessárias necessár ias para pa ra essas es sas últim úl timas. as.

Sulco mentoniano e queixo com covinhas (Pele de casca de laranja) Anatomia Quando aplicada toxina botulínica nesta área, o mentoniano é o músculo-alvo (Fig. (Fig. 3-17). 3-17). Ele surge da mandíbula e se insere na pele do queixo abaixo do lábio. lábi o. Sua contração contração enru e nruga ga o queixo queixo e projeta pr ojeta o lábio lábi o inferior.

 Músc ulo mentoniano. mentoniano. Figura 3-17  Músculo

Técnica de aplicação Os autores costumam fazer um único ponto de aplicação na linha média logo abaixo da proeminência óssea do queixo, dentro do músculo. Prender o músculo entre o polegar e o dedo indicador com a mão não dominante pode ajudar a guiar a aplicação (Fig. 3-18). 3-18). Também Também tem tem sido sugerida sugerida a aplicação apl icação de dois pontos pontos em ambos ambos os lados da linh li nhaa média.

apl icação para o tratament tratamentoo do mentonian entoniano. o. Figura 3-18  Técnica de aplicação

Dose Geralmente, um total 5-10 unidades são suficientes, e os autores geralmente começam com 5 unidades tanto em homens quanto em mulhere mulheres. s.

DICAS Sempre aplique abaixo do nível da prega do mento (nunca no nível) para evitar o enfraquecimento do depressor do lábio e do orbicular da boca levando a incompetência oral. Massageie lateralmente após a injeção. As covinhas no queixo secundárias a um músculo mentoniano hipertrófico podem ser um sinal de predisposição para incompetência oral. Certifique-se disso e evite o tratamento no caso de suspeitas.

Bandas platismais e linhas em colar do pescoço Anatomia O platisma é uma fina lâmina de músculo emergente da fáscia que cobre o músculo peitoral e o deltoide se estendendo ao longo da porção anterolateral do pescoço. As fibras anteriores se entrelaçam com as fibras do outro lado na margem inferior  do queixo (Fig. 3-19). As fibras posteriores se estendem lateralmente ao longo da mandíbula e se juntam ao músculo no ângulo e abaixo da boca, tanto quanto ao tecido subdérmico da face inferior. A contração do platisma produz enrugamento suave na superfície da pele do pescoço em direção oblíqua. A porção anterior mais espessa deprime o maxilar inferior e também serve  para abaixar o lábio inferior e o ângulo da boca. As bandas verticais tornam-se mais aparentes com a idade, devido à menor  elasticidade da pele e ao afinamento do tecido subcutâneo. Essas podem ficar mais pronunciadas durante a fala e movimentação.

Figura 3-19  Músculo platisma. As linhas horizontais do pescoço são endentações na pele causadas pelas ligações subcutâneas musculares e aponeuróticas.

Técnicas de aplicação Para as bandas platismais, pede-se ao paciente que hiperestenda e tensione o pescoço para ressaltar as bandas, e, antes da aplicação, a banda é apreendida entre o polegar e o dedo indicador a fim de isolá-la (Fig. 3-20). Os autores usam de três a cinco pontos de aplicação ao longo de cada banda, separadas por cerca de 1 cm, injetando dentro da banda (Fig. 3-21).

Figura 3-20  Segurando a banda platismal durante a aplicação.

Figura 3-21  Pontos de aplicação para o tratamento da banda platismal. Para as linhas horizontais do pescoço, as aplicações são feitas diretamente na linha intraepidérmica, separadas aproximadamente por 1 cm (Fig. 3-22).

Figura 3-22  Pontos de aplicação para o tratamento das linhas horizontais em colar do pescoço. Dose Para as bandas platismais, os autores geralmente não usam mais que 15 unidades por banda, totalizando uma dose inferior a 30 unidades por sessão. Dessa maneira, evitam-se efeitos colaterais como a disfagia. Para as linhas em colar do pescoço, usam-se 1-2 unidades por local, totalizando uma dose menor que 20 unidades por  sessão de tratamento.

DICAS Oriente adequadamente seu paciente sobre as vantagens do procedimento. Esse procedimento não substituirá a cirurgia de ritidectomia e obviamente não corrigirá a flacidez da pele ou excesso de gordura. Os pacientes com boa elasticidade na  pele e também os com pouca gordura são os melhores candidatos. Pode ser útil uma lipoaspiração adjuvante 2 a 3 semanas antes do procedimento em indivíduos com uma banda platismal  proeminente. Ao se aplicar nas linhas em colar do pescoço, não se deve fazer abaixo da derme, isto é, não aplique no plano subcutâneo,  para evitar os vasos perfurantes e músculos responsáveis pela deglutição.

Outras aplicações e áreas de tratamento Esta sessão aborda outras aplicações da toxina botulínica que estão sendo relatadas na literatura. Não é uma lista exaustiva, mas destaca a variedade do uso da toxina botulínica e algumas nuanças deste tópico. Muitas dessas aplicações requerem u conhecimento detalhado da anatomia facial e podem resultar em efeitos colaterais devastadores, se realizadas de maneira indevida sem que haja experiência necessária. Aplicações guiadas por eletromiografia têm sido recomendadas, caso o médico tenha muitas dúvidas sobre o alvo anatômico.

Elevação química da sobrancelha Como mencionado, injeções no complexo glabelar podem levar a uma elevação da sobrancelha como um benefício adicional. Entretanto, a elevação da sobrancelha pode ser o objetivo principal do tratamento com a toxina botulínica. Um estudo revelou que 7 a 10 unidades de BTX-A injetadas em 3 pontos no orbicular do olho superolateral bilateralmente, porém fora da marge orbital, produzem uma média de elevação da sobrancelha na linha mediopupilar de 1,0 mm e para o canto lateral de 4,8 m em 22 pacientes. Outro estudo com 11 pacientes aplicou 5 unidades em cada corrugador logo medial e acima da sobrancelha, tanto quanto um total de 10 unidades em mais quatro locais espaçados igualmente ao longo da margem orbital lateral abaixo da sobrancelha. A média de elevação para a posição relaxada dos olhos foi de 3,1 e 1,9 mm, e para a posição em elevação, foi de 2,9 e 2,1 mm para a sobrancelha esquerda e a direita respectivamente. Recentemente, tem-se sugerido que a elevação da sobrancelha observada após a aplicação no depressor da sobrancelha seja, na verdade, devido à inativação parcial do frontal inferomedial, resultando em um aumento de tônus do resto do músculo. Uma análise retrospectiva de fotografias de 79 mulheres que haviam participado de um estudo de dosagem anterior de grupos paralelos com aplicação de BTX-A exclusivamente na glabela, mostrou elevação da lateral da sobrancelha primeiro (essa área não é comumente afetada pela injeção nos pontos glabelares) seguida do restante da sobrancelha, com 20-40 unidades.

Aumento da abertura palpebral Foi demonstrado que a aplicação de BTX-A no orbicular da pálpebra inferior amplia o olhar, com a administração de 2 unidades em cada ponto de aplicação sendo a dose comumente usada. Um estudo de avaliação da dose envolvendo 19  pacientes utilizou dois pontos de aplicação a 3 mm abaixo da margem ciliar: um na linha mediopupilar e outro entre a linha mediopupilar e o canto lateral, para comparar uma dose total na pálpebra inferior de 4 ou 8 unidades, em conjunto com três aplicações de 4 unidades no orbital lateral a 1,5 cm do canto lateral. O efeito platô foi observado com 8 unidades, além de aumento dos efeitos colaterais, como visualização excessiva da esclera, fotofobia, habilidade incompleta do esfíncter   palpebral e edema da pálpebra inferior. Sendo assim, 2-4 unidades são recomendadas para aumentar a abertura palpebral.8 Esse tratamento pode ser especialmente benéfico em pacientes asiáticos e deve ser evitado nos casos de olhos ressecados,  pálpebras flácidas e esclera visível preexistentes. Os presentes autores concordam que uma única injeção com 2 unidades é geralmente eficaz e segura para esse propósito.

Dilatação nasal repetida A dilatação repetida e involuntária das asas nasais pode ser constrangedora. É causada pela contração das fibras inferiores do nasal; injeções de 5-10 unidades de BTX-A bilateralmente nessa porção do músculo, o qual cobre a asa nasal lateral,  beneficiou alguns pacientes por 3-4 meses.

Queda da ponta do nariz O depressor do septo é um músculo pequeno que se insere no septo nasal e parte posterior da asa, e serve para antagonizar a ação dos outros músculos do nariz, movendo a asa nasal para baixo. Contribui para a ptose da ponta nasal observada com a idade; a injeção de 2-3 unidades de BTX-A na base da columela pode ajudar a elevar a ponta levemente, sendo que a ptose do lábio superior é um risco.

Sulcos nasolabiais (melolabiais) Essa dobra cutânea se estende da asa lateral a um ponto lateral do canto da boca e se torna mais proeminente com a idade. Apesar de o tratamento mais comum ser com preenchedores, 1 unidade de BTX-a injetada no complexo elevador do lábio no sulco nasofacial mostrou provocar o colapso de parte do sulco enquanto alonga o lábio superior. É útil em alguns pacientes com lábio superior curto. O efeito pode durar mais de 6 meses, e a seleção dos pacientes é crucial para alcançar esses resultados.

Assimetria facial Pode ocorrer por fatores neuromusculares como espasmo hemifacial, adquirido como parte de um processo fisiopatológico,  por exemplo, na paralisia do nervo facial (de Bell), iatrogênico como após ressecção cirúrgica profunda de câncer, ou familial, em que os músculos de um lado da face são comparativamente mais fortes ou mais ativos que os correspondentes no lado contralateral. Neutralizando o lado com hiperfunção ou sem oposição, a simetria pode ser restaurada, como no caso da  paralisia facial unilateral com injeção de BTX-A (1-2 unidades) no orbicular da boca, zigomático e risório, assim como no masseter (5-10 unidades). O mesmo princípio pode ser aplicado quando o orbicular da boca ou o músculo risório for  traumatizado e a boca desviar para o lado contralateral (normal). Ao se fazer a aplicação no risório lateral no ângulo da boca na linha mediopupilar do lado sem oposição, a boca pode tornar-se centralizada. Além disso, nas formas congênitas ou adquiridas de hipotonia do depressor do ângulo da boca, a injeção no lado normal pode restaurar a simetria e a harmonia. Mais recentemente, foram relatados sorrisos assimétricos como traço familiar causados por depressão unilateral hipercinética dos músculos depressores do lábio inferior. Um estudo com cinco pacientes mostrou como 1-3 unidades de BTX-A injetada no depressor do lábio inferior pode restaurar a simetria, com o benefício durando pelo menos 6 meses e todos os pacientes.

Contorno facial A proeminência do ângulo da mandíbula e hipertrofia do masseter podem ser um problema estético para alguns indivíduos devido a um perfil masculinizado. O tratamento com toxina botulínica oferece uma alternativa ao tratamento cirúrgico de ressecção do ângulo da mandíbula, como demonstrado em um estudo com 45 pacientes que receberam injeções de 25-30 unidades de BTX-A nas porções proeminentes da mandíbula em cinco ou seis pontos. Nos 3 meses seguintes, a espessura do músculo masseter foi mensurada por tomografia computadorizada e/ou ultrassonografia, apontando uma diminuição gradual. O  beneficio durou por 6-7 meses, com 36 pacientes satisfeitos e 1 muito satisfeito com os resultados. Os efeitos colaterais incluíram dificuldade de mastigação, distúrbios da fala e dor muscular. Porém, foram transitórios durando entre 1 e 4 semanas após a injeção.

Melhora de cicatrizes A tensão na borda da ferida é fator determinante muito importante na aparência da cicatriz. O objetivo é sempre ter a menor  tensão possível para atingir o desfecho estético mais favorável. Como a tensão muscular contribui para a tensão na ferida, a injeção de toxina botulínica pode ser uma intervenção terapêutica razoável para reduzi-la. Um estudo de um único centro  prospectivo, randomizado, placebo controlado, com 31 pacientes que se recuperavam de lesões na testa por laceração, ou  pós-excisão de tumor aplicou placebo ou 15 unidades de BTX-A na musculatura adjacente em um diâmetro de 1-3 cm da  borda da ferida. Não houve evento adverso significativo e, em 6 meses de seguimento, dois médicos cegos usaram uma escala visual para avaliar as cicatrizes. Eles encontraram melhora estética estatisticamente significativa e clinicamente relevante no grupo submetido ao BTX-A. Outro estudo foi realizado utilizando BTX-A em 40 pacientes em revisão de cicatrizes na face esteticamente inaceitáveis. Seguido a excisão e fechamento da cicatriz original, foi aplicada 1,5 unidade de BTX-A ao longo do comprimento da ferida em intervalos de 1 cm, a 3-4 mm da borda da ferida. Trinta e seis pacientes (90%) referiram melhora marcante na largura, altura e coloração da cicatriz. Nenhum paciente desenvolveu complicação por difusão da toxina, como ptose palpebral, flacidez da bochecha, falta de controle da saliva ou problemas de mastigação, mas foi notada assimetria do sorriso nos  pacientes com cicatriz na bochecha – embora isso não tenha sido causa de queixa.

Cuidados pós-operatórios Os autores abordaram os pacientes com instruções pós-operatórias verbais e escritas. Isso dá a eles uma ideia clara do que esperar. Uma informação importante a incluir é a possibilidade de hematomas e o fato de que o efeito da toxina pode demorar  de 10-14 dias para se tornar aparente. Os pacientes são aconselhados a permanecer na posição vertical por 4 horas, não manipular a área tratada para minimizar a difusão da toxina e a exercitar os músculos tanto quanto possível por 2-3 horas após a injeção para facilitar a captação celular da toxina. Este último conselho pode ser inconveniente para o paciente e, interessantemente, foi sugerido que talvez apenas 1 hora de contração muscular seja necessária, visto que se leva apenas de 32 a 64 minutos para a ligação da toxina ao receptor colinérgico em músculos ativamente contraídos. Os autores rotineiramente acompanham entre 2 e 3 semanas para avaliar a resposta, abordar qualquer preocupação que o  paciente possa ter e fazer retoques, se necessário.

Complicações Pontos-chave • As complicações sistêmicas relacionadas com a toxina botulínica são muito raras, quando são usadas doses e técnicas apropriadas. • Complicações locais podem ocorrer, principalmente em mãos menos experientes. Todo médico que faz procedimentos com toxina botulínica deve saber lidar com tais complicações. • A ptose palpebral pode aparecer depois de injeção glabelar. Pode ser devido à aplicação muito perto da órbita. A solução de apraclonidina ou de felinefrina pode ser usada para estimular o músculo de Mueller e atenuar essa complicação. • Ao se tratar do frontal muito lateralmente e inferior à linha mediopupilar, pode ocorrer ptose de sobrancelha. Os pacientes devem ser avisados antes do procedimento sobre o fato de que as linhas laterais mais baixas da fronte não podem ser  tratadas com toxina botulínica. • Uma sobrancelha zombeteira ou estilo “Spock” pode aparecer depois de aplicações no frontal. Podemos tratar esta complicação aplicando uma pequena quantidade de toxina botulínica ao longo da linha de sutura temporal, 2-4 centímetros acima da sobrancelha no local afetado. • O tratamento exagerado do pescoço pode levar a disfagia. É recomendado inicialmente o uso de doses baixas, como 30 unidades de Botox® e com uma posterior reavaliação em 2 semanas. Embora os efeitos locais e complicações sejam inevitáveis, a seleção apropriada dos pacientes, a avaliação e a orientação irão assegurar o melhor resultado possível tanto para o paciente, quanto para o médico. Felizmente, nos casos do tratamento com a toxina botulínica, os efeitos colaterais são mínimos e se resolvem com o tempo, pois o efeito da droga é temporário. De fato, o uso de toxina botulínica para fins estéticos nunca resultou em casos de botulismo e morte. Além disso, os efeitos adversos graves são raros, em particular quando comparados ao uso terapêutico (não estético), principalmente devido ao uso de baixas doses da toxina. Entretanto, apesar da excelente segurança, é importante antecipar e manejar as complicações se essas surgirem. Elas podem ser classificadas como: local de aplicação, específicas do local anatômico e generalizadas (idiossincrásica). Algumas delas foram abordadas na sessão de tratamento, mas vale a pena reforçar.

Reações no local da aplicação As reações locais que mais comumente aparecem na área da aplicação são dor, eritema, edema e hematoma. A dor pode ser  minimizada pela aplicação de gelo no local da injeção, tanto antes quanto imediatamente depois da injeção, como também se injetando vagarosamente com uma pequena agulha de calibre 30-32. A anestesia tópica pode ser usada antes da injeção para minimizar o desconforto, mas os autores não veem necessidade de isso ser feito de rotina. Como mencionado, a reconstituição da toxina botulínica com solução salina preservada pode resultar em menos dor com a injeção, devido à ação do álcool benzil como anestésico. Os hematomas podem ser reduzidos pelo paciente evitando o uso eletivo de aspirina, anti-inflamatórios não esteroides, vitamina E e  gingko biloba por 7-10 dias antes do tratamento. Deve-se ter cuidado em evitar aplicações ao redor de vasos sanguíneos, particularmente em torno da órbita, diminuindo as equimoses. Limitar o numero de injeções e fazer pressão imediatamente após a aplicação podem ser benéficos. A cefaleia leve pode, ocasionalmente, aparecer após a injeção, particularmente na fronte, mas geralmente não necessita de tratamento e pode ser aliviada com analgésicos comuns. Em dois grandes estudos multicêntricos utilizando toxina  botulínica para linhas glabelares: em um deles, a frequência de cefaleia foi similar à do grupo-placebo (15,3% para o grupo em tratamento com BTX-A versus  15% do grupo-placebo) e, em outro, foi menor que a do placebo (11,4% para o grupo e tratamento com BTX-A versus  20% para o grupo-placebo). Além disso, as cefaleias foram leves e se resolveram se sequelas dentro de poucas horas. Entretanto, podem ocorrer cefaleias graves e debilitantes após injeções de BTX-A co finalidade estética. Uma série de casos foi relatada com sintomas persistindo por até 4 semanas. Embora raro, o paciente deve estar atento a tal fato.

Complicações específicas do sítio anatômico Complexo glabelar Os pacientes devem ser avisados sobre a possibilidade de ptose da pálpebra superior depois do tratamento do complexo glabelar. Isso aparece devido à difusão da toxina através do septo orbital de modo que o músculo elevador da pálpebra superior seja afetado. Deve-se lembrar que a toxina pode se difundir até 3 centímetros do ponto da injeção. A frequência da ptose da pálpebra superior tem sido relatada em 3% (de 405 pacientes) na bula do Botox®, e, em dois estudos multicêntricos separados avaliando o Botox® para linhas glabelares, foram respectivamente de 5,4% (de 203  pacientes tratados com o fármaco) e de 1% (202 pacientes tratados). Essa situação pode tornar-se aparente tão cedo quanto 2 dias ou até 10 dias após a injeção. É possível persistir por 2-4 semanas. Os autores empregam várias manobras para limitar a difusão durante a injeção, tais como segurar a agulha  perpendicularmente à pele para uma aplicação segura, prendendo o prócero ou o corrugador, usando pequenos volumes de injeção, e evitando massagear inferiormente em direção à região infraorbitária. Fazer aplicações no corrugador pelo menos 1 cm acima da margem orbitária também ajuda a diminuir o risco. É importante lembrar que pacientes idosos podem ter u septo orbital diminuído, aumentando, desse modo, a propensão para uma difusão indesejada, devendo-se considerar uma abordagem mais conservadora em tais pacientes. Se ocorrer ptose da pálpebra superior, uma solução oftálmica de apraclonidina a 0,5% (Iopidine®; Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, Estados Unidos) ou de fenilefrina a 2,5% podem ser usadas como um agente alfa-adrenérgico para estimular o músculo de Mueller (localizado abaixo do músculo elevador da pálpebra superior) e elevar a pálpebra superior em 1-2 mm. Duas gotas, 2 a 3 vezes ao dia, podem ser usadas até que os sintomas se resolvam. A apraclonidina tem risco de desenvolver  alergia de contato, mas tende a afetar menos a pupila que a fenilefrina.

Fronte O tratamento do frontal pode levar à ptose da sobrancelha, a qual pode ser mais pronunciada quando o depressor da sobrancelha não for tratado. Após a injeção do frontal, a ptose de sobrancelha pode ser observada em uma frequência de 5%. Entretanto um estudo relata que, de 25 pacientes com aplicação para rugas frontais, 22 sofreram com algum grau da ptose da sobrancelha, variando de 1-6 mm. Ao se avaliar os pacientes, deve-se verificar a existência de ptose de sobrancelha  preexistente, o que pode excluir a possibilidade de se fazer aplicações no frontal, e examinar o formato da sobrancelha. Este último é importante, porque a técnica de aplicação pode ser modificada para otimizar os resultados e limitar os efeitos adversos nos pacientes com uma fronte larga versus  estreita. Como os 2,5 a 4 cm inferiores do frontal elevam as sobrancelhas, o fato de manter a aplicação pelo menos 2,5 centímetros acima da margem orbitária minimizará o risco de ptose da sobrancelha e também de ptose da pálpebra superior. O frontal tende a terminar na linha da fusão temporal (Fig. 3-6), mas, em algumas pessoas, essa linha é deslocada e pode haver  fibras laterais do frontal bem desenvolvidas e ativas. Se essas não forem tratadas, resultará em uma sobrancelha puxada na lateral. Frequentemente, o termo ‘Spock’ ou “Jack Nicholson” são usados para uma aparência zombeteira da sobrancelha. Esse  problema pode ser tratado com 1-3 unidades de toxina aplicadas nas fibras laterais do frontal, a 2 cm acima da porção lateral da sobrancelha ou próximo ao plano de fusão do temporal. Entretanto, deve-se estar ciente de que a supercorreção pode resultar em uma sobrancelha que recobre os olhos parcialmente. O tratamento exagerado do frontal pode também resultar em uma aparência congelada ou de máscara. Ao se tratar do complexo glabelar ao mesmo tempo em que o frontal, naturalmente haverá um aumento do numero de doses da toxina,  podendo, dessa maneira, aumentar o risco de paralisia excessiva do músculo pelo seu potencial de difusão. Além disso,  principalmente para os principiantes, talvez seja prudente tratar primeiro da glabela e depois de 2-3 semanas tratar do frontal.

Tratamento periorbital Durante o tratamento desta área, é importante que se evitem o ectrópio, a diplopia, o estrabismo, a ptose lateral da sobrancelha, tanto quanto a ptose do lábio e da bochecha. O ectrópio pode ser evitado excluindo-se a flacidez da pálpebra

inferior determinado pelo teste do beliscão. Para realizá-lo, puxe a pálpebra inferior para baixo e para fora, em seguida,  permita que a pálpebra retorne em aposição ao globo. A flacidez é sugerida se a pálpebra não voltar imediatamente e completa aposição. Além disso, atenção deve ser dada se houver história de blefaroplastia de pálpebra inferior. Deve-se questionar, também, sobre ressecamento dos olhos, e, na dúvida, deve-se realizar o teste de Schirmer já que a produção de lágrimas pode ser potencialmente afetada no tratamento do orbicular dos olhos. A realização de injeções em pequenos volumes (0,1-0,2 mL) e pelo menos 1 cm além do osso da órbita ou 1,5 cm lateral ao canto lateral deve evitar afetar o músculo reto lateral e a diplopia ou estrabismo. Além disso, mantendo as aplicações acima da margem inferior do arco zigomático, o músculo zigomático maior não será afetado. Isso é importante, pois do contrário pode ocorrer ptose do lábio superior e bochecha, resultando em um aspecto tipo paralisia de Bell. Ainda assim, linhas zigomáticas, as quais são associadas a rugas periorbitais podem tornar-se mais proeminentes quando somente fore tratados os pés de galinha. Isso produz um resultado estético menos desejado, e outras modalidades de tratamento como resurfacing  e preenchimento são mais adequadas para tratar este tipo de problema. As aplicações nos pés de galinha també estão associadas à ptose lateral da sobrancelha porque o frontal lateral pode ser afetado. Isso pode ser evitado certificando-se de que as injeções sejam feitas abaixo da sobrancelha. As aplicações na pálpebra inferior podem ser usadas para ampliar os olhos, mas devem ser evitadas nas com uma flacidez na pálpebra inferior, com a esclera excessivamente à mostra ou com história de cirurgia de pálpebra inferior. Como mencionado, apenas 2 unidades de BTX-A são geralmente necessárias para se alcançar o efeito, mas pode-se experimentar 1 unidade se uma abordagem mais conservadora for considerada. Herniações de gordura preexistentes podem tornar-se mais  proeminentes com aplicações infraorbitárias e devem ser evitadas nesse contexto. O músculo-alvo na área periocular é superficial e devem-se manter as injeções intradérmicas para diminuir os riscos de difusão da toxina.

Injeções periorais Como o músculo orbicular da boca é importante para a competência oral incluindo a fala e a mastigação, o enfraquecimento excessivo durante a aplicação nas rítides radiais dos lábios pode ter consequências desastrosas. Incluem-se aqui sintomas resultantes da incompetência oral, tais como babar, inabilidade de formar certos sons, contrair os lábios, beber no canudo,  beijar da mesma forma que antes, passar batom, assim como assimetria da boca. Como esperado para indivíduos que dependem de uma competência oral completa, como os músicos que tocam instrumentos de sopro, cantores, atores e mergulhadores, o efeito pode ser ainda mais devastador. Por isso, as injeções de toxina botulínica nesse local devem ser  evitadas em tais pacientes. O risco pode ser minimizado por injeções aplicadas superficialmente (subcutânea) logo acima da  borda do vermelhão, espaçando as injeções simetricamente sobre a linha média usando pequenas doses (1-2 unidades de BTX-A por injeção) e não excedendo um total de 4 unidades por lábio. Quando o DAO é tratado, para melhorar a queda dos cantos da boca, ou uma aparência de carranca, é também importante evitar a incompetência oral e um sorriso assimétrico como efeitos colaterais. Eles surgirão se o depressor do lábio inferior for  enfraquecido por injeções muito mediais ou muito perto da boca, pois, dessa maneira, o orbicular da boca pode ser afetado inadvertidamente. Além disso, as aplicações ao nível da mandíbula, a 1 cm lateral a comissura oral, são críticas para o alvo específico do DAO na margem posterior.  No tratamento do músculo mentoniano, deve-se assegurar que o ponto de aplicação esteja na ou logo abaixo da  proeminência óssea do queixo na linha média. Ao se realizar a aplicação ao nível da prega mentoniana, o orbicular da boca  pode ser afetado e se muito lateral o músculo depressor do lábio pode ser enfraquecido. Novamente, pode-se ter como resultado a incompetência ou assimetria da boca.

Tratamento do pescoço As complicações surgem nessa área principalmente quando as injeções são feitas em um plano muito profundo, são usadas doses altas ou em ambos os casos. Elas incluem disfagia temporária, quando os músculos laríngeos da deglutição são afetados e fraqueza no pescoço se o músculo esternocleidomastoideo for comprometido. As injeções devem ser tão superficiais quanto  possível. Atingir a derme profunda em vez do plano subcutâneo pode ser útil para evitar a aplicação em outras estruturas musculares colinérgicas profundas. A dose máxima de BTX-A sugerida na literatura para tratamento do pescoço varia. Porém, houve um caso em que foram usadas 60 unidades, causando uma disfagia tão profunda que o paciente precisou ficar com sonda

nasogástrica por 6 semanas até o retorno da deglutição. Alguns autores sugerem que a dose total não deve exceder 30 unidades  por sessão de tratamento, dose na qual os presentes autores acreditam ser baixo o risco para tais complicações quando acompanhada de uma técnica de aplicação apropriada. O paciente pode programar um retorno para 2 semanas caso precise de mais toxina.

Reações generalizadas Estudos eletromiográficos têm mostrado que os efeitos da toxina botulínica podem ser em locais distantes da injeção,  possivelmente devido a pequenas quantidades da toxina que se difundem na circulação. O enfraquecimento muscular  generalizado (distante do local de aplicação) foi observado em três pacientes tratados com BTX-A (Dysport®) para distonia,  bem como em dois pacientes tratados para hiperatividade neurogênica do detrusor (um paciente tetraplégico tratado co Botox® e outro paraplégico com Dysport®). Outros relataram reação idiossincrática sistêmica incluindo náuseas, fadiga e sintomas gripais.

Tolerância imune Repetidas injeções de toxina botulínica podem produzir anticorpos neutralizantes resultando em uma resposta ao tratamento diminuída ou ausente. Altas doses e aplicações mais frequentes podem levar a um maior risco de formação de anticorpos. Entretanto, não se sabe a dose e o esquema mínimos necessários para induzir a formação de anticorpos. Devido às doses relativamente baixas usadas, a resistência à BTX-A para uso estético é extremamente rara, mas tem sido relatada. Por isso, é útil avisar os pacientes sobre essa possibilidade. Quando se suspeita de resistência à BTX-A, a BTX-B torna-se uma alternativa.

Toxina botulínica como terapia combinada A toxina botulínica é frequentemente usada em conjunto com outras modalidades rejuvenescedoras que podem abordar outros aspectos do envelhecimento, tais como rugas profundas de repouso, lesões pigmentadas (efélides e lentigos), telangectasias e  perda da textura da pele. Os agentes preenchedores melhoram a perda de volume e são bom aliados da toxina botulínica. U estudo prospectivo randomizado com 38 pacientes, mostrou que a BTX-A em conjunto com acido hialurônico estabilizado não animal (NASHA, Restylane®) produziu um maior e mais duradouro benefício no tratamento de rítides glabelares moderadas a graves que cada tratamento isoladamente. O uso da toxina botulínica pode reduzir a quantidade de preenchedor necessário, e os autores consideram isso particularmente relevante na face inferior. Por exemplo, se o músculo DAO for tratado com toxina  botulínica primeiro e depois de 2-3 semanas for injetado preenchedor nas linhas de marionete, haverá um beneficio sinérgico no sorriso do paciente. Outros autores também comentaram sobre isso. Os tratamentos a laser   também podem ser potencializados com terapia adjuvante de toxina botulínica. Um estudo com 20  pacientes mostrou que a aplicação de BTX-A 1-3 meses após laser de resurfacing   com dióxido de carbono para rítides da glabela, fronte e/ou do canto lateral prolongou a redução das rugas, em comparação ao laser resurfacing   isolado em 20  pacientes. Outro estudo randomizado, prospectivo, placebo-controlado com 33 pacientes demonstrou que BTX-A injetado antes ou depois de laser erbium:Yag   para resurfacing   periorbital melhorou significativamente o desfecho. Se BTX-A for  utilizado antes do laser resurfacing , deverá ser realizado 2-3 semanas antes, para garantir o relaxamento muscular adequado. Um estudo randomizado, prospectivo, com 30 pacientes também demonstrou que a BTX-A pode melhorar o efeito da luz intensa pulsada (LIP – luz de amplo espectro). Metade dos pacientes do grupo foi submetida à injeção de BTX-A associada à LIP, enquanto a outra metade foi tratada apenas com LIP. Interessantemente, não foi apenas melhora mais profunda das rugas  periorbitais que foi observada no grupo da combinação de tratamentos, como também com relação a telangiectasias, lentigos, tamanho dos poros e textura da pele. Outra evidência positiva é que nem os lasers não ablativos nem a LIP demonstraram inativar a toxina botulínica. Em u estudo com 19 pacientes, um lado da face foi tratado com BTX-A (as áreas de tratamento incluíram a glabela, as linhas horizontais da fronte e as rítides periorais), e, nos 10 minutos seguintes, ocorreu o tratamento com dispositivos não ablativos  para rejuvenescimento, como dispositivos de laser   vascular, LIP, radiofrequência. O outro lado foi também tratado com os mesmos dispositivos, mas o BTX-A foi injetado somente após o procedimento de rejuvenescimento não ablativo ter sido concluído, e esse lado serviu como controle. Todos os pacientes exibiram denervação química 2-3 semanas depois. Foi sugerido, também, que a toxina botulínica utilizada antes do  peeling  químico poderia melhorar o remodelamento do colágeno que ocorre após um peeling  químico, visto que a pele imobilizada pode regenerar-se mais efetivamente. O intervalo recomendado entre a terapia com toxina botulínica e o peeling  é de 2 semanas.

Orientações para o futuro e conclusões Como foi discutido, a toxina botulínica tem demonstrado ser um excelente tratamento para rugas faciais dinâmicas, tendo u  papel importante também como adjuvante quando usada com outras modalidades terapêuticas para a abordagem dos vários aspectos do envelhecimento cutâneo. Seu uso apresentou uma expansão enorme nas últimas duas décadas, e novas aplicações serão continuamente descobertas nos próximos anos. Um estudo recente, randomizado, duplo-cego com 14 pacientes, que demonstrou que a adição de epinefrina a 1:100.000 à BTX-A pode acelerar seu início de ação, assim como melhorar sua eficácia em curto prazo no tratamento das rítides periorbitais, é uma ilustração da constante inovação com a terapia com toxina  botulínica.  No futuro, veremos outras neurotoxinas no mercado, algumas das quais já em desenvolvimento. Esperamos que evolua de tal forma que pacientes e médicos possam observar um início mais rápido de ação, menos efeitos colaterais, maior duração de ação e efeitos específicos nos músculos-alvo, com difusão limitada e controlada. Novas toxinas ainda não licenciadas nos Estados Unidos, como Xeomin® e Purtox® (Mentor, Santa Barbara, CA, Estados Unidos), encontram-se sob testes clínicos, são livres de proteínas complexas e podem ser benéficas em demonstrar se essa modificação se traduzirá em melhorias clínicas significativas. Independentemente do que o futuro aguarda, devemos ser sempre atentos à seleção de pacientes e sua avaliação. Quando isso é combinado ao conhecimento da anatomia facial e das técnicas meticulosas de aplicação, o resultado tende a ser ótimo.

Leitura complementar  K.Y., Park M.Y., Park D.H., Han D.G. Botulinum toxin A for the treatment of facial hyperkinetic wrinkle lines in Koreans.  Plast Reconstr Surg . 2000;105:778-784.  M.S., Catten M., Maas C.S. Temporal brow lift using botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg . 2000;105:1129-1135. m M., Arndt K.A., Dover J.S. Severe, intractable headache after injection with botulinum a exotoxin: report of 5 cases. J Am cad Dermatol . 2002;46:62-65. m M., Dover J.S., Arndt K.A. Pain associated with injection of botulinum A exotoxin reconstituted using isotonic sodium chloride with and without preservative: a double-blind, randomized controlled trial. Arch Dermatol . 2002;138:510-514. m M., Dover J.S., Klein A.W., Arndt K.A. Botulinum A exotoxin for hyperfunctional facial lines: where not to inject. Arch  Dermatol . 2002;138:1180-1185. ergan. Botox Cosmetic (Botulinum Toxin Type A). Purified Neurotoxin Complex (package insert). Irvine: Allergan, 2002. 2002 ter T.S., Lupton J.R. Botulinum toxin type B for dynamic glabellar rhytides refractory to botulinum toxin type A. Dermatol  Surg . 2003;29:516-518. erican Society for Aesthetic Plastic Surgery. 11.5 million cosmetic procedures in 2006. Available at: http://www.surgery.org/press/news-release.php?iid=465 (accessed 26 Feb 2008) i K.R. Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes. J Neurol . 2001;248:3-10. her B., Zakine B., Kestemont P., Baspeyras M., Bougara A., Santini J. A multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled study of efficacy and safety of 3 doses of botulinum toxin A in the treatment of glabellar lines. J Am Acad Dermatol . 2004;51:223-233. k S.M., Kim S.S., Bindiger A. The prominent mandibular angle: preoperative management, operative technique, and results in 42 patients. Plast Reconstr Surg . 1989;83:272-280. mann L., Slezinger A., Vujevich J., et al. A double-blinded, randomized, placebo-controlled pilot study of the safety and efficacy of Myobloc (botulinum toxin type B)-purified neurotoxin complex for the treatment of crow’s feet: a double-blinded,  placebo-controlled trial. Dermatol Surg . 2003;29:508-515.

r K., Yohn M., Closter J. A double-blinded, placebo-controlled study of Botox for the treatment of subjects with chin rhytids. J   Drugs Dermatol . 2005;4:417-422. edetto A. Cosmetic uses of botulinum toxin a in the mid face. In: Benedetto, A.V., editor. Botulinum Toxin in Clinical   Dermatology. London: Taylor & Francis; 2005:156-161. edetto A.V. Asymmetrical smiles corrected by botulinum toxin serotype A. Dermatol Surg . 2007;33:S32-S36. tsianov B., Blitzer A. Facial anatomy. Clin Dermatol . 2004;22:3-13. tia K.P., Munchau A., Thompson P.D., et al. Generalised muscular weakness after botulinum toxin injections for dystonia: a report of three cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:90-93. tzer A., Binder W.J., Aviv J.E., Keen M.S., Brin M.F. The management of hyperfunctional facial lines with botulinum toxin. A collaborative study of 210 injection sites in 162 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1997;123:389-392. odic G. Immunologic resistance after repeated botulinum toxin type a injections for facial rhytides. Ophthal Plast Reconstr  Surg . 2006;22:239-240. ndt F.S., Boker A. Botulinum toxin for the treatment of neck lines and neck bands. Dermatol Clin. 2004;22:159-166. shear A., Lew M.F., Dykstra D.D., et al. Safety and efficacy of NeuroBloc (botulinum toxin type B) in type A-responsive cervical dystonia. Neurology. 1999;53:1439-1446. strode N.W., Grobbelaar A.O. Long-term prospective follow-up of botulinum toxin treatment for facial rhytides. Aesthetic  Plast Surg . 2002;26:356-359. ruthers A., Carruthers J. Botulinum toxin type A: history and current cosmetic use in the upper face. Semin Cutan Med Surg . 2001;20:71-84. ruthers A., Carruthers J. Prospective, double-blind, randomized, parallel-group, dose-ranging study of botulinum toxin type A in men with glabellar rhytids. Dermatol Surg . 2005;31:1297-1303. ruthers A., Carruthers J. Single-center, double-blind, randomized study to evaluate the efficacy of 4% lidocaine cream versus vehicle cream during botulinum toxin type A treatments. Dermatol Surg . 2005;31:1655-1659. ruthers A., Carruthers J. Eyebrow height after botulinum toxin type A to the glabella. Dermatol Surg . 2007;33:S26-S31. ruthers J., Carruthers A. Aesthetic botulinum A toxin in the mid and lower face and neck. Dermatol Surg . 2003;29:468-476. ruthers J., Carruthers A. A prospective, randomized, parallel group study analyzing the effect of BTX-A (Botox) and nonanimal sourced hyaluronic acid (NASHA, Restylane) in combination compared with NASHA (Restylane) alone in severe glabellar rhytides in adult female subjects: treatment of severe glabellar rhytides with a hyaluronic acid derivative compared with the derivative and BTX-A. Dermatol Surg . 2003;29:802-809. ruthers J., Carruthers A. The effect of full-face broadband light treatments alone and in combination with bilateral crow’s feet Botulinum toxin type A chemodenervation. Dermatol Surg . 2004;30:355-366. ruthers J., Carruthers A. Botulinum toxin type A treatment of multiple upper facial sites: patient-reported outcomes. Dermatol  Surg . 2007;33:S10-S17. ruthers J.D., Carruthers A. Treatment of glabellar frown lines with C. botulinum-A exotoxin. J Dermatol Surg Oncol . 1992;18:17-21. ruthers J.D., Carruthers A. Botulinum A exotoxin in clinical ophthalmology. Can J Ophthalmol . 1996;31:389-400. ruthers A., Bogle M., Carruthers J.D., et al. A randomized, evaluator-blinded, two-center study of the safety and effect of  volume on the diffusion and efficacy of botulinum toxin type a in the treatment of lateral orbital rhytides.  Dermatol Surg . 2007;33:567-571. ruthers A., Carruthers J., Cohen J. A prospective, double-blind, randomized, parallel-group, dose-ranging study of botulinum toxin type a in female subjects with horizontal forehead rhytides. Dermatol Surg . 2003;29:461-467.

ruthers A., Carruthers J., Cohen J. Dilution volume of botulinum toxin type A for the treatment of glabellar rhytides: does it matter? Dermatol Surg . 2007;33:S97-S104. ruthers A., Carruthers J., Flynn T.C., Leong M.S. Dose-finding, safety, and tolerability study of botulinum toxin type B for the treatment of hyperfunctional glabellar lines. Dermatol Surg . 2007;33:S60-S68. ruthers A., Carruthers J., Said S. Dose-ranging study of botulinum toxin type A in the treatment of glabellar rhytids in females.  Dermatol Surg . 2005;31:414-422. ruthers J., Fagien S., Matarasso S.L. Consensus recommendations on the use of botulinum toxin type a in facial aesthetics.  Plast Reconstr Surg . 2004;114(Suppl):1S-22S. ruthers J.A., Lowe N.J., Menter M.A., et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in the treatment of glabellar lines. J Am Acad Dermatol . 2002;46:840-849. ruthers J.D., Lowe N.J., Menter M.A., Gibson J., Eadie N. Double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of botulinum toxin type A for patients with glabellar lines. Plast Reconstr Surg . 2003;112:1089-1098. e T.R., Mohan A.K., Polder J.A., Walton M.K., Braun M.M. Botulinum toxin type A injections: adverse events reported to the US Food and Drug Administration in therapeutic and cosmetic cases. J Am Acad Dermatol . 2005;53:407-415. ien S. Botulinum toxin type A for facial aesthetic enhancement: role in facial shaping. Plast Reconstr Surg . 2003;112:6S-18S. ien S., Cox S.E., Finn J.C., Werschler W.P., Kowalski J.W. Patient-reported outcomes with botulinum toxin type A treatment of  glabellar rhytids: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol Surg . 2007;33:S2-S9. nn T.C. Update on botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg . 2006;25:115-121. nn T.C., Clark R.E. Botulinum toxin type B (Myobloc) versus botulinum toxin type A (Botox) frontalis study: rate of onset and radius of diffusion. Dermatol Surg . 2003;29:519-522. nn T.C., Carruthers J.A., Carruthers J.A., Clark R.E. Botulinum A toxin (Botox) in the lower eyelid: dose-finding study.  Dermatol Surg . 2003;29:943-950. nn T.C., Carruthers J.A., Carruthers J.A. Botulinum-A toxin treatment of the lower eyelid improves infraorbital rhytides and widens the eye. Dermatol Surg . 2001;27:703-708. nkel A.S., Kamer F.M. Chemical browlift. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1998;124:321-323. sner H.G., Brissett A.E., Otley C.C., et al. Botulinum toxin to improve facial wound healing: a prospective, blinded, placebocontrolled study. Mayo Clin Proc. 2006;81:1023-1028. tash B.M., Gladstone H.B. A pilot study on the effect of epinephrine on botulinum toxin treatment for periorbital rhytides.  Dermatol Surg . 2007;33:461-468. sel D., Mazzuco R., Zechmeister M., et al. Complications and adverse effects: diagnosis and treatment. In: Hexsel, D., Trinidade de Almeida, A. Cosmetic Use of Botulinum Toxin. Porto Alegre: AGE Editorial; 2002:233-239. sel D.M., De Almeida A.T., Rutowitsch M., et al. Multicenter, double-blind study of the efficacy of injections with botulinum toxin type A reconstituted up to six consecutive weeks before application. Dermatol Surg . 2003;29:523-529.  T.S., Dover J.S., Arndt K.A. Effect of volume and concentration on the diffusion of botulinum exotoxin A. Arch Dermatol . 2004;140:1351-1354.  T.S., Dover J.S., Kaminer M.S., Arndt K.A., Tan M.H. Why make patients exercise facial muscles for 4 hours after botulinum toxin treatment? Arch Dermatol . 2003;139:948. ng W., Foster J.A., Rogachefsky A.S. Pharmacology of botulinum toxin. J Am Acad Dermatol . 2000;43:249-259. ng W., Rogachefsky A.S., Foster J.A. Browlift with botulinum toxin. Dermatol Surg . 2000;26:55-60. eau Y., Doussau F., Grant N.J., Poulain B. How botulinum and tetanus neurotoxins block neurotransmitter release. Biochimie. 2000;82:427-446.

en. Summary of product characteristics. Dysport: Clostridium botulinum Type A Toxin–Haemagglutinin Complex. Slough: Ipsen, 2004. e M.A. Nonsurgical treatment of platysmal bands with injection of botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg . 1999;103:656663. e M.A. Classification of crow’s feet patterns among Caucasian women: the key to individualizing treatment. Plast Reconstr  Surg . 2003;112:33S-39S. ler J.E., Cai F., Neale E.A. Uptake of botulinum neurotoxin into cultured neurons. Biochemistry . 2004;43:526-532. in A.W. Cosmetic therapy with botulinum toxin: anecdotal memoirs. Dermatol Surg . 1996;22:757-759. in A.W. Dilution and storage of botulinum toxin. Dermatol Surg . 1998;24:1179-1180. in A.W. Complications, adverse reactions, and insights with the use of botulinum toxin. Dermatol Surg . 2003;29:549-556. in A.W., Wexler P., Carruthers A., Carruthers J. Treatment of facial furrows and rhytides. Dermatol Clin. 1997;15:595-607. dau M. Combination of chemical peelings with botulinum toxin injections and dermal fillers. J Cosmet Dermatol . 2006;5:121126.  S.K. Antibody-induced failure of botulinum toxin type A therapy in a patient with masseteric hypertrophy. Dermatol Surg . 2007;33:S105-S110. e N.J., Ascher B., Heckmann M., Kumar C., Fraczek S., Eadie N. Double-blind, randomized, placebo-controlled, dose–  response study of the safety and efficacy of botulinum toxin type A in subjects with crow’s feet. Dermatol Surg . 2005;31:257262. e N.J., Lask G., Yamauchi P., Moore D. Bilateral, double-blind, randomized comparison of 3 doses of botulinum toxin type A and placebo in patients with crow’s feet. J Am Acad Dermatol . 2002;47:834-840. e P., Patnaik R., Lowe N. Comparison of two formulations of botulinum toxin type A for the treatment of glabellar lines: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol . 2006;55:975-980. hant N., Clouston P.D., Lorentz I.T. The current use of botulinum toxin. J Clin Neurosci. 2000;7:389-394. tarasso S.L. Complications of botulinum A exotoxin for hyperfunctional lines. Dermatol Surg . 1998;24:1249-1254. tarasso S.L. Decreased tear expression with an abnormal Schirmer’s test following botulinum toxin type A for the treatment of  lateral canthal rhytides. Dermatol Surg . 2002;28:149-152. tarasso S.L. Comparison of botulinum toxin types A and B: a bilateral and double-blind randomized evaluation in the treatment of canthal rhytides. Dermatol Surg . 2003;29:7-13. unier F.A., Schiavo G., Molgo J. Botulinum neurotoxins: from paralysis to recovery of functional neuromuscular transmission.  J Physiol (Paris) . 2002;96:105-113. nheit G., Carruthers A., Brandt F., Rand R. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of botulinum toxin type A for  the treatment of glabellar lines: determination of optimal dose. Dermatol Surg . 2007;33:S51-S59. ergren T., Hjaltason H., Kaakkola S., et al. A double blind, randomised, parallel group study to investigate the dose equivalence of Dysport and Botox in the treatment of cervical dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64:6-12. oy Z., Genc B., Gozu A. A new technique applying botulinum toxin in narrow and wide foreheads. Aesthetic Plast Surg . 2005;29:368-372. oma V., Samper A. A complication with the aesthetic use of Botox: herniation of the orbital fat. Plast Reconstr Surg . 2001;107:1315. k M.Y., Ahn K.Y., Jung D.S. Botulinum toxin type A treatment for contouring of the lower face. Dermatol Surg . 2003;29:477483. a M.A., Alam M., Yoo S.S. Complications with the use of botulinum toxin type A for cosmetic applications and hyperhidrosis.

Semin Cutan Med Surg . 2007;26:29-33.

aelli A., Forte R. How to avoid brow ptosis after forehead treatment with botulinum toxin. J Cosmetic Laser Ther . 2003;5:220-222. ny B., Ascher B., Fratila A., Monheit G.D., Talarico S., Sterry W. Efficacy and safety of 3- and 5-injection patterns (30 and 50 U) of botulinum toxin A (Dysport) for the treatment of wrinkles in the glabella and the central forehead region. Arch Dermatol . 2006;142:320-326. ny B., Dill-Muller D., Grablowitz D., Heckmann M., Caird D. Repeated botulinum toxin A injections for the treatment of lines in the upper face: a retrospective study of 4103 treatments in 945 patients. Dermatol Surg . 2007;33:S18-S25. ick N.S. Prospective open-label study of botulinum toxin type B (Myobloc) at doses of 2400 and 3000 U for the treatment of  glabellar wrinkles. Dermatol Surg . 2003;29:501-507. aba T., Stein A., Jahn R., Neher E. Distinct kinetic changes in neurotransmitter release after SNARE protein cleavage. Science. 2005;309:491-494. antz E.J., Johnson E.A. Botulinum toxin: the story of its development for the treatment of human disease. Perspect Biol Med . 1997;40:317-327. einfeld N. The use of apraclonidine eyedrops to treat ptosis after the administration of botulinum toxin to the upper face.  Dermatol Online J . 2005;11:9. tt A.B., Rosenbaum A., Collins C.C. Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest Ophthalmol . 1973;12:924-927. chyshyn N., Sengelmann R.D. Botulinum toxin A treatment of perioral rhytides. Dermatol Surg . 2003;29:490-495. chyshyn N.L., Kilmer S.L. Does laser inactivate botulinum toxin? Dermatol Surg . 2005;31:399-404. estre J.F., Carnero L., Ramon R., Albares M.P., Botella R. Allergic contact dermatitis from apraclonidine in eyedrops. Contact Dermatitis. 2001;45:251. stice Neurosciences. Myobloc (Botulinum Toxin Type B) Injectable Solution (package insert). San Francisco: Solstice  Neurosciences, 2004. ncer J.M., Gordon M., Goldberg D.J. Botulinum B treatment of the glabellar and frontalis regions: a dose response analysis. J  Cosmet Laser Ther . 2002;4:19-23. ura B.M., Odo M.Y., Chang B., Cuce L.C., Flynn T.C. Treatment of nasal wrinkles with botulinum toxin. Dermatol Surg . 2005;31:271-275. st T.B., Alster T.S. Effect of botulinum toxin type A on movement-associated rhytides following CO2 laser resurfacing.  Dermatol Surg . 1999;25:259-261. der J.M., Moy R.L. Understanding botulinum toxin. Surgical anatomy of the frown, forehead, and periocular region. Dermatol  Surg . 1998;24:1172-1174. son A.M. Use of botulinum toxin type A to prevent widening of facial scars. Plast Reconstr Surg . 2006;117:1758-1766. llina U., Konrad H. Managing adverse events associated with botulinum toxin type A: a focus on cosmetic procedures. Am J  Clin Dermatol . 2005;6:141-150. ndaele J.J., Van Dromme S.A. Muscular weakness as side effect of botulinum toxin injection for neurogenic detrusor  overactivity. Spinal Cord . 2002;40:599-600. auchi P.S., Lask G., Lowe N.J. Botulinum toxin type A gives adjunctive benefit to periorbital laser resurfacing. J Cosmet   Laser Ther . 2004;6:145-148.

Capítulo 4 Preenchedores Jamison E. Strahan, Joel L. Cohen

Pontos-chave • O colágeno bovino é o preenchedor mais estudado e há muito tem sido utilizado como comparação para o desenvolvimento de novos preenchedores. • Os procedimentos estéticos não cirúrgicos já ultrapassam em número os procedimentos cirúrgicos. • O objetivo do uso de preenchedores estéticos é restaurar o aspecto jovem em vez de modificar a aparência natural do  paciente.

Introdução A injeção de preenchedores para o aumento de tecidos moles tornou-se um procedimento de fundamental importância na  prática da dermatologia estética. O uso injetável de ácido hialurônico é o segundo em número de procedimentos estéticos não cirúrgicos realizados, atrás apenas do uso de toxina botulínica. Ao longo da última década, o aumento dos procedimentos estéticos não cirúrgicos excedeu grandemente em número os cirúrgicos. A partir do momento em que a população baby boomer  começar a experimentar os efeitos do envelhecimento e dos danos solares, provavelmente o interesse em procedimentos minimamente invasivos aumentará exponencialmente. Com o aumento do movimento em direção ao rejuvenescimento facial não cirúrgico, os preenchedores tornaram-se uma importante ferramenta dermatológica para os pacientes com queixas estéticas. Embora os lasers e os peelings  químicos suavizem linhas finas e rugas superficiais, eles são ineficazes no tratamento de rítides mais profundas e dos sulcos faciais. Isso levou a uma inovação explosiva no desenvolvimento de substâncias preenchedoras. O uso de preenchedores começou antes dos anos 1900 com injeção de gordura autóloga para aumento de volume. Nos anos 1950, o silicone líquido estava fazendo seu caminho dentro da arena do preenchimento. Em função das várias complicações relatadas com o silicone líquido injetável inicialmente usado, vários refinamentos ocorreram antes do seu uso na América do Norte. Contudo, seu uso continua a ser uma questão divergente entre os médicos que lidam com a estética, co o problema central sendo o fato de que este nunca ganhou a aprovação da FDA para o uso cosmético. O colágeno bovino fez sua estreia como um preenchedor no início dos anos 1980. Atualmente, o colágeno bovino ainda é o padrão com o qual todos os outros preenchedores são comparados. Suas questões de alergenicidade, contudo, precipitaram a  procura por uma alternativa menos imunogênica. Em meados dos anos 1990, o ácido hialurônico foi fazendo seu caminho dentro do mercado europeu. Com a aceitação geral desses produtos de colágeno e ácido hialurônico, foi dado início a uma corrida para encontrar o preenchedor ideal, resultando na investigação e introdução de várias tecnologias adicionais, incluindo acrilatos, hidroxiapatita e politetrafluoroetileno, assim como transplante de tecido cadavérico.

Princípios gerais

Considerações anatômicas O conhecimento profundo da anatomia facial é fundamental para otimizar os resultados dos procedimentos do aumento dos tecidos moles. Isso não é importante apenas para entender a dinâmica muscular e as alterações anatômicas relacionadas com a idade, como também é igualmente importante para se familiarizar com a rede vascular facial (Fig. 4-1), a fim de evitar reações adversas e complicações, as quais serão discutidas a seguir. Por exemplo, uma complicação devastadora da injeção da glabela é a necrose da pele decorrente da punção direta da artéria supratroclear ou dos seus ramos perfurantes. O conhecimento da sua posição pode ajudar a guiar a colocação apropriada do preenchedor nessa região comumente abordada. Além disso, é importante reconhecer o vasto número de anastomoses entre os principais ramos. A árvore arterial pode ser  encontrada em um plano profundo da gordura subcutânea e é geralmente evitada com a colocação superficial de  preenchedores. Contudo, a colocação muito profunda do preenchedor em algumas áreas aumenta a possibilidade de punção arterial. Além disso, o preenchimento de um grande volume dentro de uma pequena arteríola pode exceder a pressão intravascular o suficiente para causar ulceração.

Figura 4-1  Suprimento arterial da face. (A) Perfil. (B) Vista frontal. Vale lembrar que, embora a maioria do suprimento arterial da face seja feita por ramos terminais da artéria carótida externa, há muitas contribuições da artéria carótida interna (supraorbital, infraorbital, supratroclear, infratroclear, artérias nasais dorsais). Isso tem relação com a doença aterosclerótica e com as mudanças de fluxo que acompanham a estenose. A

oclusão da artéria carótida comum ou da artéria carótida externa é menos frequente que a oclusão da artéria carótida interna. Assim, o fluxo sanguíneo através dos ramos arteriais da carótida interna (p. ex., o suprimento frontal medial pelos ramos supraorbital e supratroclear) pode ser menor que através da carótida externa em pacientes com história de aterosclerose. Alé disso, uma história de estenose da carótida interna pode, possivelmente, prognosticar um risco maior de necrose da pele pela  punção de ramos arteriais supratrocleares durante a injeção do preenchedor. Esse é um risco adicional raro que deve ser  verificado antes do procedimento no paciente com vasculopatia.

O envelhecimento facial Uma simplificação comumente ensinada a respeito do envelhecimento é a do “triângulo reverso” no formato da face. A distribuição de gordura continua a mudar da infância até a idade adulta tardia. Quando criança, temos grande distribuição de  bolsas de gordura na face inferior e área média da mandíbula. Com o processo zigomático relativamente pequeno nesse estágio, a aparência é de um triângulo orientado para cima quando se olha para a face de frente, com o seu ápice na glabela e sua base no queixo e porção inferior da bochecha (Fig. 4-2A). Como os ossos continuam a se desenvolver e a gordura é redistribuída, o queixo e o zigoma tornam-se mais proeminentes e a gordura infiltra a porção média das bochechas após a adolescência. Isso dá uma aparência invertida do triângulo, com o seu ápice em direção ao queixo e uma base larga no zigoma (Fig. 4-2B). Com a progressão na meia-idade, os efeitos da elastose solar e da atrofia muscular tornam-se aparentes. Há, também, o adelgaçamento da camada subcutânea da pele do rosto. Com o aplanamento dos contornos, os marcos ósseos tornam-se mais proeminentes e há um extenso sombreamento dos sulcos profundos e das depressões faciais (Fig. 4-2C).

Figura 4-2  Conceito do triângulo para o envelhecimento da pele. (A) Criança. (B) Adulto jovem. (C) Adulto mais velho. A reposição da gordura subcutânea em algumas dessas áreas é a solução ideal para a perda. Entretanto, a experiência com enxerto de gordura autóloga permanece variável, com publicação somente de relatos anedóticos alegando longevidades de semanas a anos, dependendo da técnica. Além disso, há um tempo de recuperação significativo e complicações potenciais associadas ao procedimento de obtenção e reinjeção da gordura. Todas essas alterações relacionadas com a idade aproximam a superfície epidérmica do esqueleto ósseo e fazem-na cair  em direção à região inferior da face. Assim, o formato triangular novamente se reverte para dar a aparência de uma face envelhecida. Esse triângulo é mais acentuado em pacientes acima do peso, nos quais o aspecto da queda da gordura pode mimetizar o da infância. O objetivo do aumento do volume facial é restaurar a aparência jovem natural mediante a colocação apropriada de volume, em vez de criar um efeito que difira da aparência do paciente em um momento anterior da vida. O profissional deve estar atento ao paciente que deseja uma mudança na aparência anatômica para a de outra pessoa que não a dele ou dela mesma, como a de uma celebridade, por exemplo. É importante discutir que o preenchimento para o rejuvenescimento pretende restaurar o equilíbrio, a simetria e a harmonia em concordância com um estágio anterior da vida. O responsável pela injeção  pode, astutamente, pedir ao paciente que traga suas fotografias da infância, formatura do ensino médio etc. para ajudar a guiálo ao resultado ideal.

Classes de preenchedores Preenchedores podem ser classificados de acordo com o fato de serem ou não biodegradáveis. Os produtos biodegradáveis são implantes temporários que são degradados com o tempo. Várias modificações podem prolongar sua meia-vida. Por  exemplo, o ácido hialurônico natural tem uma meia-vida de aproximadamente 2 a 3 dias. Entretanto, uma vez realizado seu crosslinking,   sua meia-vida é prolongada por vários meses. Os preenchedores biodegradáveis incluem colágenos, ácidos hialurônicos, hidroxiapatita, ácido poli-L-lático (APLL) e tecido cadavérico. Preenchedores não biodegradáveis são  permanentes e incluem géis de poliacrilamida, silicones e implantes sintéticos. Uma comparação das substâncias  preenchedoras é apresentada na Tabela 4-1.

Tabela 4-1  Comparação de diferentes preenchedores

Local de injeção A decisão com relação à profundidade de colocação do injetável envolve considerações sobre o tipo do produto a ser usado e o tipo de defeito ao qual será destinado (Fig. 4-3, Tabela 4-2). A escolha correta da colocação do preenchedor é crucial para reduzir o aparecimento de irregularidades localizadas (Fig. 4-4). Em geral, quanto mais profundo o sulco que se está tentando corrigir, maior é a profundidade desejada de colocação do produto. Assim, linhas finas devem ser corrigidas com a colocação do produto na derme papilar, enquanto sulcos profundos devem ser suavizados com a deposição de preenchedor no subcutâneo. O mesmo se aplica para a escolha do produto. Partículas de menor tamanho funcionam bem na derme superior, e  partículas de grande tamanho funcionam melhor na gordura subcutânea. A longevidade do produto também pode ser  influenciada por sua colocação: a deposição em torno da região mais imunorreativa da pele para cada produto em particular   pode aumentar potencialmente seu metabolismo.

Figura 4-3  Colocação do preenchimento de acordo com a indicação. Tabela 4-2  Localizações ideais para cada preenchedor  Localização ideal Derme papilar Derme média Derme profunda/subcutâneo

Preenchedor apropriado Zyderm®, CosmoDerm®, Restylane® Fine Line, Belotero® Soft Zyplast®, CosmoPlast®, Hylaform®, Restylane®, Belotero® Basic Zyplast®, CosmoPlast®, Hylaform® Plus, Perlane®, Radiesse®, ArteFill®, Sculptra®

Figura 4-4   Nódulos visíveis resultantes da injeção muito superficial de Restylane® na área periorbital por um não médico.

Escolhendo o preenchedor correto O “preenchedor ideal” tem diversas propriedades: • É seguro e oferece resultados condizentemente reprodutíveis para a restauração do volume sem o risco de difusão para os tecidos ao redor. • Tem baixa imunogenicidade e baixo potencial de lesão. • Não tem risco de contaminação infecciosa, potencial carcinogênico ou teratogenicidade. • Tem poucos requisitos de preparação pré-procedimento e é de fácil administração. • Tem potencial para várias aplicações, de linhas finas até rítides profundas. • Tem degradação insignificante durante o tempo de vida desejado do produto. • Tem morbidade pós-procedimento insignificante e não tem complicações em longo prazo. • Tem aprovação da Food and Drug Administration (FDA) para sua indicação segura e objetiva. Embora um preenchedor com todas essas características seja algo bastante irreal, vários preenchedores podem abordar  de forma confiável alguns desses aspectos em deter minadas áreas da face. Muitos fatores devem ser considerados na escolha do preenchedor adequado (Quadro 4-1). Se o paciente não teve uma exposição prévia a preenchedores, um produto permanente não biodegradável pode não ser apropriado. Uma vantagem dos  preenchedores biodegradáveis é que quaisquer resultados indesejados são temporários. O implante sucessivo de produtos  biodegradáveis oferece a possibilidade de individualizar e aperfeiçoar a técnica para alcançar o objetivo desejado para cada  paciente. Uma vez que o resultado desejado foi obtido para um paciente em particular, pode-se, então, considerar a colocação de um produto mais durável ou permanente. Assim como mencionado, a profundidade do defeito a ser corrigido limitará a escolha do preenchedor. Deve-se identificar se o objetivo é a redução da ruga ou a restauração do volume. Rugas finas  periorais podem ser corrigidas utilizando-se injeções na borda do vermelhão dos lábios com ácido hialurônico de pequenas  partículas ou CosmoDerm® dentro de algumas das linhas verticais gravadas no lábio superior (Fig. 4-5). A correção da lipoatrofia abaixo do zigoma, entretanto, requer um produto mais denso como o Radiesse®, o Perlane® ou o Juvederm® Ultra Plus. Alguns médicos preferem utilizar o APLL, com sua estimulação retardada de colágeno, apesar de sua falta de aprovação  para uso cosmético pela FDA.

QUADRO 4-1  Considerações na escolha do preenchedor apropriado Restrições financeiras Oportunidade de aparecimento social importante • Tempo de recuperação exigido • Quando o efeito será perceptível Tratamentos prévios com preenchedores Alergias Defeito a ser corrigido (profundo versus superficial) Espessura da pele a ser injetada Tolerância à dor 

Figura 4-5   O volume labial foi restaurado com Restylane®, e as rugas finas periorbitais foram tratadas com CosmoDerm®. (A) Antes. (B) Após o tratamento. Um estudo feito por Lamperle et al . examinou 10 produtos preenchedores comuns, com biópsias realizadas em diferentes intervalos de tempo, para estabelecer a biocompatibilidade e a durabilidade dos produtos. Os autores injetaram 0,1 mL de cada preenchedor na região anterior do antebraço de um paciente e examinaram os resultados, clínica e histologicamente (co  biópsias excisionais), nos intervalos de 1, 3, 6 e 9 meses. Os resultados estão resumidos naTabela 4-3.

Tabela 4-3  Longevidade e reação a 10 diferentes preenchedores Preenchedores Zyplast® Restylane® ArteColl® Óleo de silicone (PMS 350®)  NewFill® (Sculptra®) Reviderm® Aquamid® Dermalive® Evolution® Radiesse®  NR, não relatado.

Longevidade (meses) 3–6 6–9 NR NR 3–6 3–6 >9 3–6 >9 >9

Reação NR   NR   Encapsulado com colágeno e células inflamatórias Reação de corpo estranho Resposta inflamatória branda NR   Finas cápsulas fibrosas Baixa resposta celular   NR   NR  

Técnica Considerações gerais Em geral, profissionais com mais experiência são a favor de uma abordagem em “zona” em vez de preencher uma única rítide (Fig. 4-6). Essa abordagem se destina à depleção de volume em outras áreas que podem acentuar os sulcos para os quais os  pacientes procuram tratamento. Por exemplo, a perda de volume infrazigomático da bochecha destaca sulcos nasolabiais  proeminentes devido à flacidez da pele que penderá inferiormente. Assim, através da correção da perda do volume nas  bochechas, bem como no sulco nasolabial (preenchimento em “zona”), o resultado final pode ser otimizado. Além disso, a combinação de procedimentos rejuvenescedores permite uma reestruturação estética mais holística que pode maximizar a satisfação do paciente. Esta pode incluir  peelings   químicos e lasers  para a pigmentação mosqueada, toxina botulínica para rugas dinâmicas e injeção de preenchedor para perda do volume de tecidos moles (Fig. 4-7). Também é importante reconhecer  quando um preenchedor pode não ser a melhor intervenção. Por exemplo, algumas finas rugas atróficas periorbitais podem ser  mais bem tratadas com um procedimento de resurfacing  em vez de um preenchedor.

Figura 4-6  Preenchedores em ambos os sulcos nasolabiais e comissuras labiais para rejuvenescimento da região inferior  da face. (A) Antes, (B) imediatamente após o tratamento e (C) várias semanas depois.

Figura 4-7  Restauração da aparência jovem da região frontal por intermédio da combinação de toxina botulínica tipo A e  preenchedor. (A) Pré-procedimento, relaxada; (B) após o tratamento com toxina botulínica; (C) após o tratamento com toxina  botulínica e preenchedor.

Princípios da injeção  Não há uma aceitação universal com relação à técnica adequada de implantação dos preenchedores. Técnicas comuns inclue a injeção linear, punção seriada, em leque, em cruzamento e a injeção de depósito (Fig. 4-8). A dor e o risco de ruptura do vaso podem ser minimizados com agulhas de menor calibre. A injeção retrógrada também pode reduzir o risco de injeção no interior de um vaso.

Figura 4-8  Diferentes técnicas de injeção. Injeção linear Com a técnica de injeção linear, a área a ser preenchida é perfurada com a agulha e avançada em direção à posição final para a região a ser aumentada. Por exemplo, para a correção do sulco nasolabial, o ponto médio do sulco é puncionado, então a agulha é avançada em direção à junção entre a asa nasal e a parede nasal lateral. Deve-se manter a agulha paralela à pele, e o  preenchedor deve ser depositado no mesmo plano ao longo da injeção. Enquanto a agulha é retirada, uma pressão constante e lenta é aplicada no êmbolo para depositar o preenchedor em uma taxa constante. Para defeitos profundos, uma abordagem por  camadas pode ser adotada, na qual sucessivas injeções são feitas em diversas profundidades. A quantidade de preenchedor  injetado depende da localização, profundidade e do tipo de preenchedor usado. Há muitas variações nessa técnica. Uma relatada por Alam e Yoo mostrou ótimos resultados pela diferenciação da  profundidade com uma abordagem “triangular”. Essa técnica foi utilizada para correção do sulco nasolabial co hidroxiapatita de cálcio. Com a agulha inserida na região média do sulco nasolabial, foi, então, avançada em direção à junção alar. Sucessivas passadas foram realizadas em profundidades variadas, 10º-20º mais baixas que o plano inicial, criando u triângulo com o ápice na região média do sulco nasolabial e a base na junção alar.

Punturas seriadas Com essa técnica, microgotículas (menos de 0,03 mL) são depositadas por sucessivas injeções feitas com 2 a 10 mm de distância entre si. A pele pode ser elevada com a agulha inserida para facilitar a deposição das microgotículas. Esse método tem sido descrito como eficaz para injeções de silicone.

Leque/cruzamento Técnicas como a do leque e em cruzamento envolvem diversas injeções lineares próximas umas das outras para aumentar  grandes áreas de tecido. Essa técnica é mais frequentemente utilizada para correção de concavidade da bochecha (p. ex., lipodistrofia) usando agentes que requerem deposição na derme profunda ou subdérmica como o APLL ou a hidroxiapatita de cálcio. Com a deposição mais profunda, a agulha pode ser orientada com o bisel voltado para cima durante esta técnica, e contraponto ao bisel voltado para baixo nos casos da colocação mais superficial do produto. Após se avançar com a agulha, o  preenchedor é depositado em cada retirada. Pode ser útil demarcar a área a ser injetada antes do procedimento para

resultados mais precisos. É fundamental que o produto seja distribuído uniformemente. Alguns profissionais descrevem o resultado final como uma “poeira de neve fresca”. As injeções múltiplas aumentam o risco de equimose. Esse risco pode ser  reduzido por intermédio de uma injeção mais lenta. Alguns argumentam que as injeções anterógradas (versus  retrógradas)  podem causar uma hidrodissecção do tecido e empurrar os pequenos vasos para o lado.

Considerações anatômicas Há muitas variações na técnica de injeção, fazendo do aumento dos tecidos moles um esforço artístico e criativo. As técnicas de injeção podem ser modificadas, dependendo de quais rítides anatômicas estão sendo corrigidas.

Correção do sulco nasolabial A correção do sulco nasolabial pode ser otimizada por meio de várias injeções retrógradas no interior da derme média, seguidas de punções seriadas para fazer uma ponte entre elas (Figs. 4-9A e 4-10). Entretanto, a técnica da cunha triangular   pode ser mais adequada para a linha da marionete. Aqui a injeção na derme média e profunda, incluindo a comissura, lábio superior, modíolo, vermelhão do lábio inferior e dobra da marionete, pode gerar resultados satisfatórios (Fig. 4-9B). Isso é  particularmente útil quando se tenta corrigir um sorriso “caído” (Fig. 4-11).

Figura 4-9   Exemplos de modificação de técnica: (A) combinação de punturas seriadas e injeção linear para o sulco nasolabial; (B) correção triangular em cunha da linha da marionete; (C) injeção submuscular para correção dosulco nasojulgal.

Figura 4-10  Preenchimento do sulco nasolabial por meio da combinação de injeções lineares e punções seriadas. (A) Antes e (B) após o tratamento.

Figura 4-11  Correção do sorriso caído. Após tratamento inicial com toxina botulínica no depressor do angulo da boca, uma combinação de injeção linear e em leque foi usada para restaurar o sorriso da paciente. Antes (esquerda) e depois (direita) do tratamento.  Reimpressão de Co hen JL, Hirsch RJ. Sk in Aging 200 6;14 (2):52 -53, com a pe rmissão da editora .

Irregularidades do sulco lacrimal As irregularidades do sulco lacrimal são criadas pela combinação da atrofia dérmica em uma área em que já haja uma pele muito fina e uma ptose da bolsa de gordura malar. Assim, os pacientes geralmente têm um oco infraorbital e uma concavidade do sulco nasojugal logo abaixo deste. Isso resulta em uma protuberância do tecido logo abaixo destes sulcos, dando uma aparência de “dupla-bolha” (Fig. 4-12). Para o melhor resultado estético, ambos os fenômenos devem ser abordados. Devido ao alto risco de efeitos adversos nesta área (nodulações, granulação, sangramento, edema prolongado etc.), o preenchimento  periorbital deve ser feito somente por um profissional habilidoso. Para o oco infraorbital, o preenchedor é injetado no plano da gordura subcutânea acima do músculo orbicular. Para o sulco nasojugal, é melhor que o preenchedor seja injetado  profundamente ao músculo orbicular no nível do periósteo (Figs. 4-7C e 4-13).

Figura 4-12  Exemplo de aparência de “dupla-bolha” da pele infraorbital envelhecida, criada pela atrofia dérmica e pela  ptose da bolsa de gordura malar.

Figura 4-13   Correção do envelhecimento periorbital com injeção acima e abaixo do músculo orbicular do olho. (A) Antes, (B) imediatamente após o tratamento do lado direito do paciente e (C) várias semanas após o tratamento de ambos os lados.  Reprodu ção de Co hen JL, Belin AL. Sk in Aging 200 7;15 (10) 28-2 9, co m a permissão d a ed itora.

DICAS Princípios gerais Preenchimentos em zona, em vez de correção de linhas individuais, podem alcançar melhores resultados estéticos. Preenchedores biodegradáveis são inicialmente ideais, e preenchedores mais duráveis devem ser considerados somente  para pacientes que têm resultados previsíveis após várias sessões. Classicamente, a toxina botulínica restaura a face superior, enquanto preenchedores ajudam a restaurar a face inferior, mas a combinação desses procedimentos pode resultar emsinergismo, criando uma aparência jovem mais completa. Combinações de toxina e preenchedores em algumas áreas podem, por vezes, otimizar resultados. A técnica de injeção deve ser alterada para as diferentes indicações (p. ex., a injeção linear para a correção do sulco nasolabial e em lequepara o aumento do volume da bochecha na região zigomática).

Avaliação pré-operatória

Primeira consulta  No primeiro encontro, é importante definir as expectativas do paciente. O paciente ideal tem uma visão realista do resultado  potencial. Uma avaliação apropriada das expectativas do paciente é garantida durante essa consulta inicial, assim como a hipótese de distúrbio disfórmico corporal pode ser considerada em alguns pacientes. Devido ao fato de esse subconjunto específico de pacientes poder ter uma baixa satisfação com relação aos procedimentos estéticos, aconselha-se precaução antes do tratamento. Deve-se ter extrema cautela quando se contempla a realização do preenchimento por razões outras que não a restauração da superfície anatômica natural (Fig. 4-14). Assim como para todos os procedimentos, é melhor se obter um termo de consentimento informado por escrito depois de se reavaliar os riscos, benefícios e alternativas. Em particular, os pacientes devem ser informados da possibilidade de edema, equimose, eritema, assim como da necessidade de massagem após o  procedimento.

Figura 4-14   Aumento de volume da região zigomática por meio de uma injeção exagerada feita por um não médico resultando em uma aparência artificial de “tâmia”. A região média da bochecha foi posteriormente tratada por um cirurgião dermatológico para ajudar a “normalizar” o contorno. (A) Antes e (B) após o tratamento. É de primordial importância documentar e discutir quaisquer cicatrizes, diferenças de volume subcutâneo entre os lados da face e qualquer outra evidência de assimetria preeexistente. Isso deve ser discutido minuciosamente com o paciente antes do procedimento, já que pacientes podem não estar cientes das suas assimetrias naturais. É útil apontar tais imperfeições e frente ao espelho e tirar diversas fotografias antes do procedimento. Frequentemente, pacientes prestam muito mais atenção e sua aparência após as injeções do que jamais fizeram antes. Muitos dos pacientes que retornam reclamando da falta de eficácia das injeções se convencem de que o procedimento funcionou uma vez que você mostra a eles suas fotografias de antes e depois. Dependendo do tipo e da localização da injeção, os pacientes podem querer adiar o tratamento se eles tiverem u importante evento público nas duas semanas seguintes. A maioria dos pacientes pode ser tratada no mesmo dia da avaliação inicial desde que cumpram as recomendações pré-procedimento, a não ser nos casos em que necessitem de um produto que  precise ser reconstituído antes do uso. É importante salientar o preparo pré-procedimento, como a suspensão de medicações anticoagulantes eletivas, vitaminas, ervas e suplementos (Tabela 4-4). A decisão de descontinuar os anticoagulantes co indicação médica − tais como o warfarina para profilaxia do tromboembolismo ou a Aspirina® para prevenção de infarto do miocárdio recorrente − não é recomendada por haver mais complicações devido à morbidade pela descontinuidade versus sangramento pelo procedimento dermatológico (de acordo com o estudo feito por Otley em 2003). Embora faltem evidências  para a profilaxia do herpes simples vírus (HSV), muitos profissionais dão rotineiramente profilaxia antiviral por até 2 dias antes e após o preenchimento do lábio, especialmente se o paciente tiver uma história de recorrência múltipla de lesões de

herpes simples.

Tabela 4-4  Agentes que aumentam o risco de sangramento Medicamentos Aspirina® (e seus derivados) AINEs Warfarina (Coumadin®) Clopidogrel (Plavix®) Dipiridamol (Aggrenox®) Cilostazol (Pletal®) Ticlopidina (Ticlid®)      

Ervas e suplementos Arnica (quando usado com anticoagulantes) Álcool Gengibre Ginseng Alho Gingko biloba

Kava kava Aipo Óleos de peixe Erva-de-são-joão Vitamina E Camomila  Dong qua i (ang élica ch inesa)

Dia do procedimento Para muitos pacientes, na injeção de muitas áreas da face, uma anestesia tópica pode ser aplicada sob oclusão por 1 hora antes. O uso de compostos à base de éster como a betacaína ou tetracaína deve ser evitado em pacientes com história de alergia ao ácido para-aminobenzoico (PABA) ou à sulfa. A anestesia tópica é geralmente o suficiente para minimizar o desconforto das injeções superficiais utilizando uma agulha de pequeno calibre; entretanto, procedimentos ao redor do lábio e  preenchedores que exigem agulhas de grande calibre podem necessitar de injeção de anestésico local. Bloqueios nervosos são geralmente ideais em tais situações, pois preservam a arquitetura da área-alvo para a injeção – ao contrário dos bloqueios do campo, os quais, às vezes, alteram os contornos da pele devido ao edema da infiltração. A injeção de preenchedores deve ser realizada somente na pele sem maquiagem ou agentes tópicos. Isso permite u exame mais discriminado da superfície da pele durante o procedimento e reduz o potencial de risco, já muito pequeno, do implante de corpo estranho. O preparo deve incluir o uso de antissépeticos como o álcool, o qual pode ser seguido de clorexidine ou cloroxilenol. Pelo fato de o clorexidine poder causar ceratite e ser ototóxico, é aconselhado seu uso co cuidado ao redor dos olhos e das orelhas. Instruções pós-procedimento devem incluir aplicação de bolsas frias intermitentemente para reduzir inchaço e equimoses, especialmente para procedimentos perioculares. Alguns suplementos que potencialmente diminuem as equimoses, tais como arnica e bromelaína, têm sido defendidos por alguns médicos. No entanto, dados significativamente comprobatórios são escassos. A massagem é uma parte importante da conduta pós-procedimento para alguns preenchedores como Sculptra®. U fácil regime para pacientes seguirem após Sculptra® é a regra “5-5-5”: massagear a área 5 vezes ao dia, por 5 minutos, durante 5 dias. Uma consideração é rever os pacientes novos com preenchedores 2 semanas após a aplicação para avaliar a sua satisfação, assim como realizar novas fotografias e potenciais “retoques”.

DICAS Bloqueios nervosos podem ser realizados com segurança no consultório para atingir o alívio da dor em procedimentos com múltiplas injeções, como no aumento dos lábios. A descontinuidade da terapia com anticoagulantes deve ser pensada cuidadosamente já que o risco de tromboembolismo supera o risco de complicações de sangramento. O uso de arnica, bromelaína ou creme de vitamina K pode reduzir potencialmente as equimoses pós-procedimento, mas os dados ainda são escassos.

Produtos específicos Pontos-chave • A implantação de colágeno xenográfico requer uma série de procedimentos de teste cutâneo para avaliar sua alergenicidade antes do uso, enquanto colágenos humano-derivados podem ser usados no mesmo dia sem nenhum teste. • Alguns injetáveis (Zyderm®, Ziplast®, Cosmoderm®, Cosmoplast®, ArteColl®) vêmpré-misturados à lidocaína e,  portanto, são contra-indicados em pacientes com alergia à lidocaína pura. • O Hylaform é um ácido hialurônico obtido da crista do galo e não deve ser usado em pacientes com alergia a frango ou ovo. • Os ácidos hialurônicos não animais são derivados da fermentação bacteriana. O Fascian® pode conter vestígios de antibióticos (polimixina B, bacitracina ou neomicina) e não deve ser usado em pacientes com alergias conhecidas a tais agentes.

Colágeno A pesquisa do implante de colágeno começou em 1958 por Gross e King, em Harvard, que mostraram que um gel de colágeno  poderia ser formado pelo aquecimento de uma solução de colágeno. No entanto, os trabalhos para aplicação clínica não começaram até os anos 1970, quando a eliminação do telopeptídeo final reduziu a imunogenicidade e resultou em u transplante bem-sucedido nos estudos com animais. A primeira injeção em humanos ocorreu em 1978, quando 28 pessoas foram, com sucesso, tratadas com injeções de colágeno para o tratamento de cicatrizes de acne. Milhões de pacientes têm sido tratados com sucesso com injeções de colágeno desde que este foi disponibilizado, no início dos anos 1980, como u tratamento para rítides. Há três tipos de preenchedores de colágeno: o animal-derivado, o humano-derivado e o colágeno autólogo obtido por   bioengenharia. Os colágenos tradicionais bovino-derivados (Ziplast® e Ziderm®) são potencialmente imunogênicos; é recomendado teste cutâneo antes do seu uso. Dessa forma, eles não podem ser usados no mesmo dia da consulta. São recomendados dois testes cutâneos negativos durante um período de 6 semanas antes do tratamento. Para o primeiro teste cutâneo, um teste com um derivado proteico purificado (PPD) – símile é frequentemente realizado perto da fossa antecubital. A maioria dos resultados positivos (eritema, enduração) ocorre nas primeiras 72 horas, mas podem demorar até 4 semanas. O segundo teste é feito em 4 semanas, geralmente na pele ao longo da região anterior do couro cabeludo ou, algumas vezes, no  braço contralateral. Menos de 4% dos pacientes terão um teste positivo, e menos de 3% terão uma reação ao colágeno com u teste cutâneo negativo. Se um paciente ficou por mais de 1 ano sem tratamento, a repetição do teste cutâneo é recomendada, com avaliação do resultado após 2 semanas. As reações de hipersensibilidade normalmente ocorrem dentro das 2 primeiras semanas após a colocação do produto. Os colágenos Zyderm® e Zyplast® têm sido usados há mais tempo que qualquer outro preenchedor e são o padrão ao qual todos os outros preenchedores injetáveis são comparados. Eles são colágenos derivados da derme de bovinos que diferem no percentual total de colágeno. O Zyderm® I, aprovado em 1981, tem 96% de colágeno tipo I e 4% de colágeno tipo II. O produto tem 3,5% de colágeno bovino por peso, suspenso em solução salina tamponada com fosfato. Mais ou menos 2 anos após sua introdução, o Zyderm® II, com uma suspensão contendo colágeno a mais de 6,5% foi aprovado. O Zyplast®, que contém glutaraldeído crosslinked  que estende sua meia-vida e diminui reações inflamatórias, foi introduzido pouco tempo depois. Ele tem uma concentração de 35 mg/mL e foi projetado para colocação mais profunda. Todos esses produtos são resfriados e pré-embalados em seringas de 1 ou 2 mL com agulhas de calibre 30. O Zyderm® é injetado na derme papilar, com o tipo I sendo aprovado para linhas e rugas finas, e o tipo II, para linhas moderadas e cicatrizes de acne mais profundas. O Zyplast® é usado para linhas profundas e pode ser injetado da derme média para a gordura subcutânea. Pelo fato de o Zyderm® ser diluído, é necessária a supercorreção. A supercorreção de 100% para Zyderm® I e de 50% para Zyderm® II equilibram a absorção da solução salina. O Zyplast® não requer supercorreção. Os resultados com colágeno bovino normalmente duram por 3 a 5 meses, com maior tempo de duração mais observado e algumas áreas de uso repetido. Os produtos contêm lidocaína a 3%, sendo então contraindicados para pacientes que tê alergia à lidocaína pura. Muitos profissionais injetam camadas de Zyderm® sobre Zyplast® para abranger linhas superficiais e profundas, gerando um resultado mais uniforme. O CosmoDerm® e o CosmoPlast® são colágenos alogênicos com base humana, desenvolvidos para diminuir a imunogenicidade e proporcionar o uso sem teste cutâneo. Eles são os únicos colágenos humanos aprovados pela FDA para  preenchimento facial. São gerados de uma única linhagem de células de fibroblastos dérmicos derivados do prepúcio humano que passam por testes de doenças infecciosas rotineiramente. As células fibroblásticas são semeadas em uma rede de náilon tridimensional que se desenvolve dentro de uma matriz dérmica. Com o crescimento das células, o colágeno é secretado e isolado, e, então, purificado para a injeção. Como são derivados humanos, esses produtos não necessitam de teste cutâneo. Eles vêm em seringas pré-embaladas que  precisam ser refrigeradas. Assim como o Zyderm®, o CosmoDerm® II tem o dobro da concentração do CosmoDerm® I. O CosmoDerm® e o CosmoPlast® são embalados em seringas de 1 mL e misturados a lidocaína a 0,3%. Eles têm as mesmas indicações e recomendações de supercorreção que o Zyderm® e o Zyplast®, e podem ser utilizados simultaneamente para corrigir defeitos de profundidades variadas (Fig. 4-15). Esses produtos semelhantemente também resultam em correção por 3

a 5 meses. Os efeitos adversos mais comumente relatados são os sintomas gripe-símile (menos de 4% dos pacientes).

Figura 4-15   Uso de CosmoDerm® e CosmoPlast® para rítides na região inferior da face. Linhas finas periorais superficiais foram corrigidas com CosmoDerm®, enquanto as rítides mais profundas foram corrigidas com CosmoPlast®. (A) Antes e (B) após o tratamento. Há vários produtos de colágeno cadavérico no mercado também incluindo Cymetra™ e Fascian™, embora estes não tenham ganhado ampla utilização. O Cymetra™ é um aloenxerto dérmico acelular micronizado proveniente de um banco de tecido aprovado. É viscoso, necessitando de agulha de grosso calibre. Pode ser usado para o tratamento dos sulcos nasolabiais e cicatrizes deprimidas, e pode sustentar o preenchimento por até 9 meses. Tem a vantagem de não necessitar de teste cutâneo, mas é menos suave devido ao grande tamanho da partícula, o que causa dor a alguns pacientes. O Fascian™ são partículas preservadas da fáscia lata. Ele tem uma trama forte de colágeno fibrilar, fazendo dele u implante denso. Seu efeito dura de 3 a 8 meses. Por nele haver traços de diversos antibióticos (polimixina B, bacitracina ou neomicina), não deve ser usado em pacientes com sensibilidade a estes antibióticos. Uma agulha de grosso calibre é també necessária em função da alta densidade do preenchedor.

Ácidos hialurônicos O ácido hialurônico (hyaluron,  AH) é uma glicosaminoglicana naturalmente encontrada, que é um componente de todos os tecidos conjuntivos. Ele não contém quaisquer epítopes imunogênicos, e sua estrutura não varia entre os diferentes tecidos ou espécies. Em humanos, é um dos constituintes primários do fluido sinovial entre as articulações e do humor vítreo. Sua estrutura contém repetidas cadeias de dissacarídeos de ácido D-glucurônico e N -acetil-d-glucosamina, que formam polímeros longos, polianiônicos não ramificados. Devido à ligação do hidrogênio, ele é capaz de reter mil vezes o seu peso em água. Assim, para cada grama de AH, aproximadamente 6 litros de água podem ser retidos. Os polímeros podem ser destruídos rapidamente, com uma meia-vida de 2 a 3 dias. A estabilização através do crosslinking   cria um produto mais consistente, co um longo tempo de meia-vida, que é adequado ao preenchimento de tecidos moles. O processo de crosslinking   varia entre os  produtos disponíveis. Quanto maior o grau de crosslinking , mais solidificado se torna o produto. Assim, materiais com alta taxa de crosslinking  têm um tempo de vida muito longo no tecido, mas são muito viscosos. O envelhecimento normal resulta em redução do AH. Isso compromete a capacidade de ligação com a água e diminui o turgor do tecido, corroborando o aspecto de depressão da pele e a acentuação dos sulcos. As hialuronidases são enzimas teciduais que destroem o AH, o qual é, então, metabolizado posteriormente pelo fígado. Um recente estudo feito por Averbeck  et al.  mostrou que a radiação ultravioleta B reduz o conteúdo de AH da derme e aumenta o número de produtos de degradação, sugerindo que a pele fotodanificada possa ter menor produção dérmica de AH e uma ativação da hialuronidase. Sugeriu-se que a intensa propriedade higroscópica do AH vista in vivo também exista com a injeção de preenchedores de AH. Assim, a correção do volume deve ser mantida mesmo quando o produto é eliminado pelo corpo até que se alcance uma concentração significativa de AH (degradação isovolêmica). Isso tem sido altamente contestado, e a maioria dos médicos concorda que a degradação isovolêmica não é observada clinicamente ao longo da vida do produto. Embora ainda haja intensa ligação com a água, a correção do volume diminui relativamente à quantidade restante do produto. Um benefício adicional do AH é o potencial de estimular a produção de novo de colágeno. Um estudo feito por Wang et  al . evidenciou nova produção de colágeno em pacientes após a injeção na pele fotodanificada do antebraço. Biópsias e reação em cadeia de polimerase quantitativa foram realizadas entre 4 e 13 semanas após a injeção de solução salina ou AH crosslinked , e o novo teor de colágeno foi comparado. Em ambos os intervalos de tempo, encontrou-se mais colágeno novo na  pele injetada com AH que nas amostras injetadas com soro. Há diversos produtos de AH no mercado, incluindo Restylane®, Perlane®, Juvéderm® e Elevess®, juntamente com a diminuição do uso de Captique® e Hylaform® devido à sua menor longevidade. A maior distinção entre esses produtos é a fonte do AH e o tamanho da partícula polimerizada, que variam suas aplicações clínicas. A concentração de AH em cada  produto também é diferente, o que explica parcialmente por que diferentes produtos têm tempos distintos de permanência no tecido (produtos com concentração mais alta duram mais). Contudo, a profundidade de colocação e a técnica de injeção também afetam a extensão do tempo no tecido. Os produtos também diferem no grau de hidratação, grau de crosslinking ,  percentual de AH livre, concentração de AH, tipos de endurecedores de gel e homogeneização do produto. O Hylaform® é derivado da crista do galo, portanto, é contraindicado para qualquer indivíduo com alergia a frango ou ovo. Ele foi aprovado para uso no preenchimento de tecidos moles, em 2004, e é indicado para rugas faciais, de moderadas a graves, e para sulcos. A profundidade-alvo é a derme média, com risco de discromia por injeção superficial e um risco de insucesso por injeção muito profunda. O Hylaform® está disponível em uma seringa pré-embalada com agulha de calibre 30. Ele dura aproximadamente 3 a 4 meses. As partículas têm um alto peso molecular, mas o produto é formulado em uma baixa concentração de 6 mg/mL. Como é menos denso que o Restylane®, tem a vantagem de causar menos equimose e ser mais difusível. O Hylaform® Plus é aprovado para as mesmas indicações, mas tem uma partícula de tamanho maior, tornando-o melhor para implantações mais profundas. Todos os outros produtos de AH disponíveis são produtos não derivados de animais. São gerados pela fermentação do Streptococcus e são, então, estabilizados por crosslinking  das cadeias de glicosaminoglicanas. Eles têm tamanhos variados de  partículas, resultando em indicações desde linhas finas até sulcos profundos, dependendo do produto. Apresentam níveis de hidratação mais altos que produtos derivados de animais. Por exemplo, o Hylaform® e o Hylaform® Plus estão em equilíbrio quando injetados. Ao contrário, Restylane® e Juvéderm® são relativamente deficientes em água, de modo que o produto

inchará mediante sua injeção, dando resultados mais duradouros. O Restylane®, também chamado de NASHA® (nonanimal stabilized hyaluronic acid   – ácido hialurônico não animal estabilizado), contém 20 mg/mL de AH, com uma concentração de 100.000 partículas por mililitro. Cada partícula te aproximadamente 400 µm de tamanho. O éter 1,4-butanodiol diglicidil é utilizado para fazer o crosslink  do AH, resultando e um crosslink   de aproximadamente 1%. Uma agulha de calibre 30 vem pré-embalada com a seringa. O Restylane® tem a aprovação da FDA para o uso em diminuição das rugas profundas dos lábios, vincos glabelares e sulcos nasolabiais. O fabricante também faz um produto similar com tamanho de partícula menor (200.000 por mL), chamado Restylane® Fine Line (com aprovação ainda pendente pela FDA). Como é menos denso, este produto pode ser injetado com uma agulha de calibre 30 e é mais apropriado para rugas superficiais. O Perlane® é outro NASHA® com um tamanho maior de partícula de 8.000 por mL que deve ser injetado com uma agulha de calibre 27. Seu principal uso é na tentativa de corrigir rítides profundas e de aumentar o volume do lábio. Esses três  produtos NASHA™ duram aproximadamente 9 meses. Os efeitos colaterais mais comuns são as reações no local de injeção,  bem como edema e eritema locais, os quais geralmente duram poucas semanas. Entretanto, esses efeitos colaterais podem ser  mais persistentes em menos de 0,05% dos pacientes. O Captique® é outro preenchedor de AH derivado de bactéria. Foi aprovado para uso no final de 2004. Vem embalado em seringas de 1 mL e é injetado geralmente com uma agulha de calibre 30. Dura cerca de 3 a 6 meses. Embora não haja ensaios controlados comparando-o com o Restylane®, relatos de anotações sugerem que sua longevidade seja menor que a do Restylane®. O Juvéderm® é um dos mais novos produtos de ácido hialurônico não derivados de animal, aprovados pela FDA, no mercado. Ele é indicado para injeção na derme medioprofunda para correção de rugas e sulcos faciais de moderados a graves, como os sulcos nasolabiais. Tem uma longevidade de pelo menos 6 meses, com uma extensão recente da FDA indicando a  persistência em alguns pacientes por mais de 1 ano. Tem uma das maiores concentrações de AHcrosslinked   com 24 mg/mL. Está disponível em duas formulações: Juvéderm® Ultra e Juvéderm® Ultra Plus. O último tem mais crosslinkage e é indicado  para a correção de defeitos mais profundos. Os efeitos adversos são similares aos dos outros preenchedores de AH. Sua segurança foi estabelecida em até 20 mL por 60 kg por ano. O Juvéderm® Ultra vem pré-embalado em seringas, formuladas  para um único paciente, com agulha de calibre 30; enquanto o Juvéderm® Ultra Plus é mais viscoso e é injetado com uma agulha de calibre 27. É armazenado à temperatura ambiente, e seu congelamento é contraindicado. Os melhores resultados co qualquer um dos produtos podem ser obtidos com técnica de injeção linear ou punção seriada. Não há necessidade de supercorreção, mas injeções de retoque podem ser úteis em alguns pacientes. No estudo da FDA, o volume típico necessário encontrado para o preenchimento de cada sulco nasolabial foi de 1,6 mL. A Allergan realizou um estudo de meia face comparando os eventos adversos e a longevidade do Juvéderm® Ultra e do Zyplast® em 146 pacientes para o preenchimento dos sulcos nasolabiais em um período de 24 semanas. Eles concluíram que ambos os produtos tiveram perfis similares de efeitos colaterais, incluindo eritema, dor, enrijecimento, edema, granulação e equimose, os quais ocorreram em mais da metade dos pacientes estudados. Ao final do período de estudo, 88% dos pacientes mantiveram o preenchimento visível, comparado a apenas 36% dos pacientes tratados com Zyplast®. Cerca de 88% dos  pacientes questionados preferiram o Juvéderm® ao Zyplast®.

Hidroxiapatita de cálcio A hidroxiapatita é um mineral cristalino duro composto por cálcio, fosfato e íons hidróxido, que é o maior constituinte do osso maduro. Como é um sal inorgânico encontrado em tecido normal, ele tem uma excelente biocompatibilidade. A hidroxiapatita tem sido usada por mais de 15 anos como um agente reconstrutor em cirurgia ortopédica, portanto, tem sido bem estudado. Ele é formulado como microesferas que formam uma estrutura na qual os fibroblastos se ancoram e produzem novo colágeno. O Radiesse® (anteriormente conhecido como Radiance®) é o único produto atualmente disponível nos Estados Unidos que usa hidroxiapatita. Ele é fabricado como uma solução de gel aquoso que contém esses fragmentos de microesferas de hidroxiapatita de cálcio. O gel (composto por celulose, glicerina e água) proporciona efeitos de aumento imediato e deve ser  degradado pelos macrófagos para liberar a hidroxiapatita. Este processo normalmente leva de 2 a 3 meses, tempo em que nova síntese de colágeno se inicia e se incorpora à estrutura, que resiste à degradação por macrófagos por 1 a 2 anos. Dessa forma, este preenchedor não é permanente e tem tanto efeitos imediatos e quanto graduais. Foi aprovado pela FDA para correções de rugas e sulcos em torno do nariz e da boca, assim como para os tratamentos de lipoatrofia. A literatura indica que as microesferas estão entre 25 e 45 µm de tamanho. Esse grande tamanho dificulta a fagocitose macrofágica e a absorção linfática. Isso leva à sua durabilidade. Uma vez que os macrófagos degradam a matriz, os subprodutos são apenas íons, portanto, há potencial inflamatório limitado. O produto é ejetado na junção entre a derme e tecido subcutâneo, ou na derme profunda com uma agulha de calibre 27. Portanto, é um agente ideal para colocação mais  profunda, bem como para o preenchimento da face média ou cicatrizes profundas. Em média, dura aproximadamente de 9 a 14 meses. Como não há lidocaína misturada ao produto, o bloqueio do nervo deve ser considerado para pacientes sensíveis. A maior parte do produto (70%) é o veículo em gel, sendo assim, metabolizadores rápidos podem, potencialmente, observar um decréscimo no preenchimento antes de o novo colágeno ser gerado. Além disso, como o cálcio é radiopaco, o  produto pode, potencialmente, ser detectado com imagem radiológica. Contudo, um estudo de Tzikas et al . não mostrou interferência dos raios X ou tomografia computadorizada na avaliação das estruturas faciais com o uso de hidroxiapatita para fins de preenchimento. A ausência de interferência também é compatível com um relato de Carruthers para a FDA, que observou receptores de hidroxiapatita e imagens radiográficas. Em função do grande tamanho da partícula e do grande calibre da agulha, a técnica perfeita é fundamental para prevenir o acúmulo do produto. Devido a relatos da formação tardia de nódulos labiais, provavelmente secundária à ação mecânica do músculo orbicular da boca empurrando o produto em direção à mucosa, esse produto não é recomendado para uso nos lábios. O Radiesse® vem pré-embalado em seringas de 1,3 e 0,3 mL.

Combinação de colágeno mais polimetilmetacrilato O ArteColl® é um preenchedor único que combina colágeno bovino com microesferas de polimetilmetacrilato (PMMA). O PMMA tem sido usado desde os anos 1950 em implantes médicos. Ele é um polímero não biodegradável que estimula os fibroblastos do tecido a sintetizar uma cápsula ao redor das microesferas aproximadamente 3 meses após a injeção. As microesferas têm um tamanho aproximado de 20-40 µm e são suspensas em colágeno bovino a 3,5%. Devido ao colágeno  bovino, é necessário teste cutâneo, com leitura após 4 semanas. O produto também vem misturado com lidocaína a 0,3% e água estéril, e é embalado em seringas já completadas. A profundidade-alvo da injeção é um plano entre a derme e a gordura subcutânea. Uma agulha de calibre 27 é utilizada para injetar o produto. O PMMA não é recomendado para colocação nos lábios ou rítides finas, como na área periorbital, devido à preocupação com a possibilidade de nodulações visíveis. Em um resumo dos ensaios da FDA feito por Cohen et al ., mais de 60% dos pacientes conservaram o preenchimento do sulco nasolabial por mais de 4 anos. Por não ser degradável, o PMMA é considerado um preenchedor permanente. Um estudo randomizado controlado com 251 pacientes, o qual comparou ArteColl® e colágeno bovino (Zyderm® II/Zyplast®) a u acompanhamento dos pacientes por 1 ano, mostrou que o sucesso e a satisfação com o ArteColl® foram superiores às co colágeno bovino. O ArteColl® tem sido amplamente utilizado no Canadá e na Europa. Ele foi a primeira geração de preenchedores de PMMA/microesferas de colágeno. A principal complicação é a formação de granuloma, a qual se acreditou resultar de algumas microesferas pequenas o bastante para ser englobadas por macrófagos, mas insolúveis o suficiente para não se decompor intracelularmente. O produto sofreu uma reformulação para reduzir a variabilidade do tamanho das microesferas, dando origem a uma segunda geração, que tem uma reduzida incidência de formação de granuloma. Entretanto, para ser usado nos Estados Unidos, a aprovação da FDA exige que não haja mais que 1% de partículas com diâmetro menor que 20 µm. Assim, uma terceira geração de produto foi inventada; o ArteFill® atendeu esse requisito com um tamanho de partícula entre 30 e 50 µm. O ArteFill® recebeu a aprovação da FDA, em outubro de 2006, como o primeiro e único preenchedor não reabsorvível disponível nos Estados Unidos para o uso nos sulcos nasolabiais e linhas do sorriso. É previsível que essa terceira geração de  produto minimize ainda mais as complicações de granuloma. Cada kit   de ArteFill® contém três seringas de 0,8 mL e duas de 0,4 mL. O produto deve ser guardado a uma temperatura de 2°C a 10°C e aquecido à temperatura ambiente antes de ser usado. Uma agulha de calibre 26 é utilizada para depositar o produto logo acima da interface derme-subcutâneo com uma técnica de tunelização que deposita o preenchedor conforme a agulha é movida para a frente e para trás. Um mês após a injeção, as  partículas são encapsuladas por uma fina camada de colágeno, bem como por macrófagos e fibroblastos. Acredita-se que o colágeno bovino seja completamente reabsorvido 3 meses após a injeção e substituído por um colágeno recém-sintetizado. Apesar da aprovação em 2006, alguns médicos experientes têm defendido a necessidade de mais estudos a longo prazo e de mais avaliações histológicas dos efeitos desse produto após sua implantação, antes do seu uso estético disseminado.

Ácido poli-L-lático Os preenchedores de APLL são compostos por polímeros de α-hidroxiácido com estrutura similar àquela da sutura absorvível (p. ex., Vicryl®). Semelhantemente à hidroxiapatita, o APLL causa aumento de volume imediato e posterior. Os efeitos imediatos são devidos ao edema do fluido do preenchedor; entretanto, esses desaparecem entre 2 e 3 dias, tempo em que o defeito retorna a seu aspecto inicial. Uma vez que a substância carreadora é absorvida, os macrófagos iniciam a fagocitose do APLL, de maneira similar ao que ocorre na reabsorção do fio de sutura. Isso desencadeia uma cascata inflamatória que  promove a síntese de novas fibras colágenas. À medida que o APLL é degradado em dióxido de carbono e água, depois de várias semanas a meses após a injeção, novo colágeno tipo I é depositado no local. Aos 6 meses, menos da metade do APLL  pode ser detectada no tecido. A única preparação disponível é o Sculptra® (chamado na Europa de New-Fill®). Esse produto é embalado na forma de um pó seco liofilizado, que deve ser reconstituído com 5 mL de água estéril com um tempo mínimo de hidratação de 4 horas antes do uso − muitos profissionais experientes agora reconstituem-no vários dias antes da injeção e o mantêm refrigerado, estando assim disponível quando necessário. Além disso, muitos profissionais adicionam lidocaína à preparação poucas horas antes do uso. Ele é injetado entre a derme profunda e o plano subcutâneo com uma agulha de calibre 26. Foi aprovado pela FDA em 2004 para lipoatrofia das bochechas associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV). Usosoff-label  incluem a lipoatrofia das bochechas, sulco nasolabial e comissura oral relacionados com a idade em não HIV. O risco de nódulos visíveis parece ser mais frequente quando utilizado na região infraorbital (Fig. 4-16).

Figura 4-16  Aspecto granuloso da pele infraorbital pela injeção de Sculptra® muito superficialmente realizada por um não médico. De acordo com estudo feito por Valantin et al ., quando utilizado em pacientes com infecção por HIV para corrigir  lipoatrofia parcial, 50% relataram alguma granulação, embora eles estivessem satisfeitos com o aumento de volume. Granulomas de corpo estranho têm sido bem documentados nesses pacientes, principalmente nos sob terapia antirretroviral altamente ativa. Um relato feito por Murray et al . sugeriu que o tratamento do HIV pode restaurar a imunocompetência o suficiente para permitir esses tipos de reações de hipersensibilidade. Para minimizar a ocorrência de nódulos, recomenda-se massagem pós-injeção, seguida da regra dos “5” (5 vezes ao dia, por 5 minutos, durante 5 dias). Embora isso tenha-se tornado uma prática comum, não há estudos mostrando menos nodulações nesses pacientes se comparados aos que não realizam a massagem. Além disso, diluições maiores e injeções mais profundas também podem reduzir o risco de nodulações. O aumento de volume dura normalmente entre 1 e 2 anos, ou mais.

Silicone O silicone é um dos agentes preenchedores mais controversos e divergentes em uso hoje. O silicone líquido tem sido utilizado como um agente preenchedor por décadas. Esse silicone líquido, ou polidimetil siloxano, vem em duas formas que fora aprovadas pela FDA especificamente para o uso no descolamento de retina: o AdatoSil® 5.000 (Bausch & Lomb) e o Silikon® 1.000 (Alcon Laboratories). O número no final do nome da marca do produto se refere à viscosidade em centistokes, com 100 cS definido como a viscosidade da água. Em preenchimento facial, o Silikon® 1.000 é usado por alguns médicos de estética (e algumas vezes o AdatoSil®), contudo, esse uso é considerado off-label . Os preenchedores de silicone foram por muitos anos relacionados com formação de granulomas e nódulos. Volumes excessivos também resultaram na migração do preenchedor. Quando se usa o silicone, é recomendado corrigir uma área específica com várias sessões usando volumes pequenos e técnica de microgotículas. Complicações desastrosas pela injeção de silicone adulterado, de categoria não médica, por profissionais inexperientes ou não licenciados, foram amplamente divulgadas. Entretanto, quando um silicone de categoria médica, puro, é injetado por um médico conhecido com experiência em estética, pela técnica de microgotas, o risco de problemas significativos é minimizado. Complicações potenciais do uso do silicone incluem, ainda, a formação de nódulo e granuloma, ulceração, migração, doença do tecido conjuntivo e infecção.

o horizonte O Aquamid® é um gel contendo poliacrilamida não absorvível crosslinked   a 2,5%, que é atualmente disponível na Europa, Austrália, América do Sul e Oriente Médio para correção de sulcos nasolabiais, cantos da boca, rugas periorais, linha glabelar e contorno do queixo, bochechas e bordas do vermelhão. Não foi aprovado pela FDA para uso nos Estados Unidos. É um preenchedor permanente com uma meia-vida no corpo humano de mais de 20 anos. Von Buelow et al . detalharam u estudo mostrando que 93% dos 228 pacientes acompanhados por 12 meses após a injeção relataram resultados satisfatórios ou muito satisfatórios. Relatos não publicados da formação de abscesso na área do implante têm começado a surgir. O Belotero® é um HA crosslinked   em tampão fosfato disponível em seringas de vidro completadas com 1 mL. O fabricante vende o produto como tendo uma tecnologia monofásica com densidade variada, que permite a ele se difundir  rapidamente para dar um aspecto mais suave após a injeção, chamando o processo de tecnologia de coesão da matriz  polidensificada (CMP). Através do uso de uma baixa pressão, mesmo a da própria injeção, o fabricante afirma que essa tecnologia permite uma ótima distribuição do produto sem a perda da coesão, bem como a diminuição da dor da sua implantação. O produto está disponível em duas variedades: Belotero® Soft e Belotero® Basic. O Belotero® Soft vem co uma concentração de 20 mg/mL, desenvolvido para injeção com uma agulha de calibre 30 na derme superficial a média, para a correção de depressões superficiais da face, como linhas finas e pés-de-galinha. O Belotero® Basic tem maior concentração de 22,5 mg/mL e é mais viscoso, necessitando de injeção com uma agulha de calibre 27. É usado na correção de rugas mais  profundas e para a restauração do volume dos lábios e das bochechas. Ele está amplamente disponível na Europa, mas ainda não foi aprovado pela FDA para uso nos Estados Unidos. O Evolence™ é uma matriz injetável de colágeno porcino tipo I, homogêneo, altamente crosslinked . Ele está atualmente na fase III de ensaios clínicos pela FDA, e tem sido utilizado amplamente no Canadá e na Europa nos últimos anos. O crosslinking   prolonga sua vida por pelo menos 12 meses. Durante o processo, o colágeno porcino é clivado com pepsina e, então, os “telopeptídeos” reativos são removidos, reduzindo dramaticamente seu potencial antigênico. Com a remoção dos elementos antigênicos, o colágeno é ligado com açúcares de ribose em uma matriz. Devido à sua baixa antigenicidade, o fabricante está buscando aprovação da FDA sem o uso de teste cutâneo. Ele é embalado em uma seringa preenchida, com a concentração de 35 mg/mL e é injetado com uma agulha de calibre 27. O Evolence® não necessita de refrigeração. Ele é utilizado para injeção nos sulcos nasolabiais, cicatrizes, áreas atróficas e deformidades do contorno dos enxertos cutâneos. Tem uma longevidade estimada em 9-12 meses. O Evolence® Breeze tem menor concentração do produto e é utilizado co uma agulha de calibre 30 para a correção de linhas finas e rugas médias, bem como para o aumento dos lábios.

Complicações Pontos-chave • Os profissionais devem ter uma grande compreensão da anatomia facial para reduzir o risco de complicações. • Reações agudas nos locais de injeção são a complicação mais comum associada aos preenchedores. • As irregularidades de contorno ocorrem principalmente devido à colocação de um volume impróprio em uma localização inapropriada ou em profundidade superficial. • A injeção de hialuronidase pode, por vezes, corrigir agudamente complicações de ácido hialurônico; entretanto, o teste cutâneo é necessário uma vez que a enzima é derivada de animal. As injeções de preenchedores estão associadas a uma ampla variedade de potenciais complicações (Quadro 4-2). As reações agudas nos locais de injeção são o evento adverso mais comumente observado. Um ensaio randomizado controlado feito por Narins et al. comparando o Restylane® ao Zyplast® encontrou uma taxa de ocorrência relatada pelos pacientes de mais de 90% para ambos os produtos. Essas reações resultam tipicamente em um edema ou equimose de leves a moderados. Eles geralmente duram menos que 7 dias. Devido à alta frequência de equimose e edema, cada paciente deve ser informado do risco independentemente do produto utilizado. Evitando-se o uso de agentes anticoagulantes não terapêuticos no período do  procedimento (Tabela 4-4), estes riscos podem ser frequentemente minimizados. Na experiência do autor, pacientes usuários de Coumadin®1*, Plavix® ou Aspirina® terapêutica (devido a história de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, coágulo sanguíneo etc.) devem continuar esses agentes devido ao risco de morbidade por sua interrupção ultrapassar os  benefícios de se evitar equimose e edema.

QUADRO 4-2  Potenciais eventos adversos associados aos preenchedores dérmicos Reações agudas no local da injeção Colocação superficial ou inapropriada Sensibilidade Infecção  Necrose A inserção inapropriada de qualquer produto pode causar granulações, nodulações ou visualização do preenchedor. Quando produtos de AH são implantados muito superficialmente, pode ocorrer um nódulo com o efeito Tyndall, resultando e um edema azulado (Fig. 4-17A). A técnica de injeção apropriada com a colocação na profundidade apropriada pode minimizar o risco de nódulos superficiais do produto. A massagem pós-procedimento (na clínica e em casa) pode mitigar o aparecimento de granulações.

Figura 4-17  (A) Produto visível colocado muito superficialmente no sulco nasojugal. (B) Correção com a injeção de hialuronidase.  Reprodu ção de Hirsc h RJ, Co hen JL. Sk in Aging 200 7;15 (1):36 -38, com a p ermissão da editora .

Quando ocorre um desnivelamento da superfície com um preenchedor de AH, pode-se injetar hialuronidase para dissolver o produto (Fig. 4-17B). Entretanto, por ser esta uma enzima derivada de animal, o teste cutâneo é recomendado co uma injeção intradérmica de cerca de três unidades da enzima. O paciente deve ser observado por 20 minutos para se procurar  uma reação urticariforme antes de se administrar o tratamento corretivo. Há duas formas de hialuronidase disponíveis comercialmente: o Amphadase™ (Amphastar Pharmaceuticals, Rancho Cucamonga, CA, Estados Unidos) e o Vitrase® (Ista Pharmaceuticals, Irvine, CA, Estados Unidos). Houve também relatos de tratamento bem-sucedido com hialuronidase para necrose iminente presumida da artéria angular após a colocação de AH no sulco nasolabial. Outros produtos preenchedores, com os quais profissionais têm também visto questões relacionadas com a colocação superficial, incluem colágeno/PMMA, APLL e hidroxiapatita. O colágeno/PMMA, especificamente o ArteColl®, foi citado  por alguns pacientes como causador de reações de prurido, eritema e (menos frequentemente) cicatrizes hipertróficas. Os corticosteroides tópicos e intralesionais podem ajudar no prurido e eritema, enquanto as cicatrizes hipertróficas podem ser  tratadas com uma combinação de corticosteroides intralesionais e pulsed-dye laser . Diversos relatos detalharam o desenvolvimento de nódulo após a injeção de APLL. Isso se deve provavelmente a uma técnica ruim de injeção em vez de uma reação puramente de hipersensibilidade. Várias medidas podem reduzir o risco de nódulos. Primeiro, o produto deve ser reconstituído com grande volume (misturado com 5 mL ou mais de água estéril, com 1 mL de lidocaína adicionado antes da injeção). Segundo, o tempo de reconstituição deve ser o suficiente para sua dissolução completa, idealmente 8 horas ou mais antes da injeção. Finalmente, as injeções devem ser feitas no alto da gordura, evitandose a injeção do precipitado no final da seringa. O manejo desses nódulos e pápulas decorrentes de APLL depende do seu início. Para nódulos de início recente, tratamentos com subcisão, injeções de água estéril ou simples massagem podem ser eficazes. Para nódulos de surgimento tardio, injeções intralesionais com triancinolona ou 5-fluorouracil podem ser úteis, com baixa dose diária adjuvante de tetraciclina. Alguns têm usado também a prednisona para suprimir as nodulações. Quando se considera a injeção intralesional de corticosteroides, podem ser necessárias concentrações maiores (40 mg/mL) para melhores resultados. Um protocolo foi recentemente publicado por Stewart et al ., identificando as opções de tratamento para dissolver nódulos aparentes de APLL, especialmente na região infraorbital. Injeções muito superficiais de hidroxiapatita também têm resultado em vários relatos de desenvolvimento de nódulos  brancos; nódulos superficiais podem ser tratados com uma lâmina 11 para cortar a pele e fazer a expressão do nódulo, ou solução salina pode ser injetada dentro do nódulo para diluí-lo. Como mencionado, o uso de hidroxiapatita no lábio pode ser  complicado ao longo do tempo pela migração de nódulos devido à movimentação do músculo orbicular da boca, não sendo,  portanto, recomendado para o preenchimento do lábio. Como todos os preenchedores contêm substâncias estranhas ao organismo, podem ser observadas reações de hipersensibilidade com qualquer um desses produtos. Os produtos derivados de animal têm maior risco de hipersensibilidade, devido à sua apresentação de epítopes xenográficas às células imunes do destinatário. As injeções de colágeno bovino fora associadas à formação de granulomas de corpo estranho, com uma incidência de 1,3% em um relato feito por Raulin et al. O teste cutâneo de sensibilidade reduz essas complicações. Granulomas tardios têm sido vistos em produto de colágeno  bovino/PMMA e ArteColl® por até 24 meses após a injeção. Reações de sensibilidade ao colágeno humano também têm sido relatadas muito raramente. Leonhardt et al.  apontaram recentemente uma reação tipo angioedema com um NASHA®. Há  poucos relatos de pacientes tratados com AH que desenvolveram tardiamente nódulos dolorosos, eritematosos e inflamatórios. A Figura 4-18  mostra um algoritmo para o manejo dos que têm sido denominados angry red bumps (nódulos eritematosos inflamatórios). Alguns sugeriram que os nódulos inflamatórios resultam de uma infecção de baixo grau mantida no biofilme que envolve o implante.

Figura 4-18  Algoritmo do manejo dos angry red bumps (nódulos eritematosos inflamatórios). BAFE, bactéria aeróbica formadora de esporo; C&S, cultura e sensibilidade; NASHA©, ácido hialurônico não animal estabilizado.  Redesen had o de Narins RS, Jewell M, Rub in M, Co hen J, Strobo s J. Der matol Surg 20 06; 32(3 ):426 -434 com a pe rmissão da editora .

O potencial para reações de hipersensibilidade eleva-se, ao menos em teoria, quando o paciente usa maquiagem, porque estas substâncias podem ser implantadas no interior da derme durante os procedimentos de preenchimento. Assim, é importante que o paciente não esteja maquiado no momento da injeção. Além disso, os pacientes podem necessitar de orientação sobre o risco aumentado de complicações após o procedimento devido a medicações pró-inflamatórias não informadas. Um relato recente feito por Fischer et al . descreveu uma mulher que desenvolveu granulomas do tipo sarcoide e edema facial desfigurante 10 anos após a injeção com o ArteColl®, quando foi tratada com interferon e ribavirina para infecção crônica de hepatite C. Embora alopurinol tenha sido usado com algum sucesso, a paciente necessitou de várias revisões cirúrgicas para restaurar a estética. Assim, é importante aconselhar os pacientes a incluir as injeções de  preenchedores como parte de sua história médica quando forem entrevistados por outros profissionais da área de saúde. A infecção é uma complicação rara, mas pode ser devida à reativação de uma infecção latente no local ou à inoculação com um produto contaminado. A reativação de infecção mais comum é a do herpes labial (HSV). A contaminação é mais u dos problemas do uso de produtos importados não aprovados pela FDA. Em 2002, houve um surto de Micobacterium não tuberculoso pela injeção de um preenchedor importado ilegal utilizado por não médicos na cidade de Nova Iorque. A injeção de preenchedor dentro de um vaso ou a infiltração do tecido com volume suficiente para comprimir o fluxo sanguíneo representa um risco de necrose. A glabela é o local de necrose que tem sido relatado com maior frequência, devido ao comprometimento dos ramos da artéria supratroclear. Precauções para reduzir esse risco incluem injeção medial e superficial, usando baixos volumes com tratamento dividido em múltiplas sessões, e aspiração antes da injeção. Na situação em que se suspeita de comprometimento vascular, pode-se promover vasodilatação com compressas quentes ou nitroglicerina tópica. Para preenchedores de AH, a injeção de hialuronidase, como verificado anteriormente, pode prevenir necrose iminente ou impedir uma necrose total. A injeção de heparina pode promover a reabsorção do coágulo em casos recalcitrantes.

Leitura complementar m M., Yoo S.S. Technique for calcium hydroxylapatite injection for correction of nasolabial fold depressions. J Am Acad   Dermatol . 2007;56(2):285-289. erican Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cosmetic Surgery National Data Bank Statistics, 2006. Available: http://www.surgery.org/download/2006stats.pdf  (accessed 23 October 2007).

rbeck M., Gebhardt C.A., Voigt S., et al. Differential regulation of hyaluronan metabolism in the epidermal and dermal compartments of human skin by UVB irradiation. J Invest Dermatol . 2007;127(3):687-697. edetto A.V., Lewis A.T. Injecting 1000 centistoke liquid silicone with ease and precision. Dermatol Surg . 2003;29(3):211214. lin A., Cohen J.L., Goldberg D.J. Calcium hydroxylapatite for facial rejuvenation. Semin Cutan Med Surg . 2006;25(3):132137. ruthers J.D., Carruthers A. Facial sculpting and tissue augmentation. Dermatol Surg . 2005;31(Pt 2):1604-1612. ng L.K., Whitaker D.C. The impact of herbal medicines on dermatologic surgery. Dermatol Surg . 2001;27(8):759-763. istensen L., Breiting V., Janssen M., Vuust J., Hogdall E. Adverse reactions to injecTabela soft tissue permanent fillers. esthetic Plast Surg . 2005;29(1):34-48. en J.L., Berlin A.L. Challenge: injecting fillers in the infraorbital area. Skin Aging . 2007;15(10):28-29. en J.L., Hirsch R.J. Challenge: correcting a downturned smile. Skin Aging . 2006;14(2):52-53. en S.R., Berner C.F., Busso M., et al. ArteFill: a long-lasting injecTabela wrinkle filler material – summary of the US Food and Drug Administration trials and a progress report on 4- and 5-year outcomes. Plast Reconstr Surg . 2006;118(3):64S-76S. en S.R., Holmes R.E. ArteColl: a long-lasting injecTabela wrinkle filler material. Report of a controlled, randomized, multicenter clinical trial of 251 subjects. Plast Reconstr Surg . 2004;114(4):964-976.  perman L.S., Mackinnon V., Bechler G., Phariss B.B. InjecTabela collagen: a six-year clinical investigation. Aesthetic Plast  Surg . 1985;9(2):145-151. ley B.L., Dadvand B. InjecTabela soft-tissue fillers: clinical overview. Plast Reconstr Surg . 2006;118(4):98e-106e. cher J., Metzler G., Schaller M. Cosmetic permanent filler for soft tissue augmentation: a new contraindication for interferon therapy. Arch Dermatol . 2007;143(4):507-510. d and Drug Administration Executive Summary, 2006. Radiesse for Soft Tissue Augmentation for the Treatment of HIVAssociated Facial Lipoatrophy: Radiological evaluation of short-term and long-term implantation of Radiesse in the face,  protocol numbers 1205191 and 0106198, pp23–28. Available: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/AC/06/briefing/20064233b1_02.pdf  (accessed 30 October 2007). edman P.M., Mafong E.A., Kauvar A.N., Geronemus R.G. Safety data of injecTabela nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. Dermatol Surg . 2002;28(6):491-494. ich A.S., Cohen J.L., Goldberg L.H. Injection necrosis of the glabella: protocol for prevention and treatment after use of  dermal fillers. Dermatol Surg . 2006;32(2):276-281. sch R.J., Cohen J.L. Surgical insights: correcting superficially placed hyaluronic acid. Skin Aging . 2007;15(1):36-38. sch R.J., Cohen J.L., Carruthers J.D. Successful management of an unusual presentation of impending necrosis following a hyaluronic acid injection embolus and a proposed algorithm for management with hyaluronidase. Dermatol Surg . 2007;33(3):357-360. sch R.J., Lupo M., Cohen J.L., Duffy D. Delayed presentation of impending necrosis following soft tissue augmentation with hyaluronic acid and successful management with hyaluronidase. J Drugs Dermatol . 2007;6(3):325-328.  perle G., Morhenn V., Charrier U. Human histology and persistence of various injecTabela filler substances for soft tissue augmentation. Aesthetic Plast Surg . 2003;27(2):354-366.  perle G., Romano J.J., Busso M. Soft tissue augmentation with ArteColl: 10-year history, indications, techniques, and complications. Dermatol Surg . 2003;29(6):573-587. nhardt J.M., Lawrence N., Narins R.S. Angioedema acute hypersensitivity reaction to injecTabela hyaluronic acid. Dermatol  Surg . 2005;31(5):577-579.

loney B.P., Murphy B.A., Cole H.P. Cymetra. Facial Plast Surg . 2004;20(2):129-131. nna F., Dentini M., Desideri P., DePita O., Mortilla E., Maras B. Comparative chemical evaluation of two commercially available derivatives of hyaluronic acid used for soft tissue augmentation. J Eur Acad Dermatol Venereol . 1999;13(3):183192. nheit G.D. Hyaluronic acid fillers: Hylaform and Captique. Facial Plast Surg Clin North Am. 2007;15(1):77-84. rray CA, DeKoven J, Spaner DE. Foreign body granuloma: a new manifestation of immune restoration syndrome. J Cutan Med  Surg . 2003;Jan-Feb;7(1):38-42. ins R.S., Beer K. Liquid injecTabela silicone: a review of its history, immunology, technical considerations, complications, and potential. Plast Reconstr Surg . 2006;118(3S):77S-84S. ins R.S., Bowman P.H. InjecTabela skin fillers. Clin Plast Surg . 2005;32(2):151-162. ins R.S., Brandt F., Leyden J., Lorenc Z.P., Rubin M., Smith S. A randomized, double-blind, multicenter comparison of the efficacy and tolerability of Restylane versus Zyplast for the correction of nasolabial folds. Dermatol Surg . 2003;29(6):588595. ins R.S., Jewell M., Rubin M., Cohen J., Strobos J. Clinical conference: management of rare events following dermal fillers –  focal necrosis and angry red bumps. Dermatol Surg . 2006;32(3):426-434. zkurt L., Kizilkilic O., Tercan F., Turkoz R., Yildirim T. Vertebrocarotid collateral in extracranial carotid artery occlusions: digital subtraction angiography findings. Eur J Radiol . 2005;53(2):168-174. ntreich D.S. Liquid injecTabela silicone: techniques for soft tissue augmentation. Clin Plast Surg . 2000;27(4):595-612. ey C.C. Continuation of medically necessary aspirin and warfarin during cutaneous surgery. Mayo Clin Proc. 2003;78(11):1392-1396. lin C., Greve B., Hartschuh W., Soegding K. Exudative granulomatous reaction to hyaluronic acid (Hylaform). Contact   Dermatitis . 2000;43(3):178-179. ick N. Soft tissue augmentation: selection, mode of operation, and proper use of injecTabela agents. J Cosmet Dermatol . 2007;20(5):S8-S13. anz S., Schippert W., Ulmer A., Rassner G., Fierlbeck G. Arterial embolization caused by injection of hyaluronic acid (Restylane®). Br J Dermatol . 2002;146(5):928-929. wart D.B., Morganroth G.S., Mooney M.A., Cohen J., Levin P.S., Gladstone H.B. Management of visible granulomas following  periorbital injection of poly-l-lactic acid. Ophthal Plast Reconstr Surg . 2007;23(4):298-301. lman L.P. Human collagen reactions. Dermatol Surg . 2005;31(Pt 2):1634.  B.R., Frank P.J. Outbreak of Mycobacterium abscessus infection after soft tissue augmentation. Dermatol Surg . 2003;29(9):971-973. kas T.L. Evaluation of the Radiance FN soft tissue filler for facial soft tissue augmentation. Arch Facial Plast Surg . 2004;6(4):234-239. antin M.A., Aubron-Olivier C., Ghosn J., et al. Polylactic acid implants (New-Fill) to correct facial lipoatrophy in HIVinfected patients: results of the open-label study VEGA. AIDS . 2003;17(17):2471-2477. ggaar D. Facial volumetric correction with injecTabela poly-l-lactic acid. Dermatol Surg . 2005;31(Pt 2):1511-1518.  Buelow S., von Heimburg D., Pallua N. Efficacy and safety of polyacrylamide hydrogel for facial soft-tissue augmentation.  Plast Reconstr Surg . 2005;116(4):1137-1146. ng F., Garza L.A., Kang S., et al. In vivo stimulation of de novo collagen production caused by cross-linked hyaluronic acid dermal filler injections in photodamaged human skin. Arch Dermatol . 2007;143(2):155-163. 1 Nota da Revisão Científica: Nome comercial

da warfarina nos Estados Unidos.

Capítulo 5  Peelings químicos Divya Singh-Behl, Rebecca Tung

Pontos-chave • Sinônimos: resurfacing químico, quimioesfoliação, quimiocirurgia. • Definição: o  peeling   químico envolve a aplicação de um agente químico que resulta na esfoliação da pele seguida do ressurgimento de uma nova pele culminando no rejuvenescimento cutâneo. • Tipos de peelings : muito superficial, superficial, médio e profundo. • Indicações: fotodano, rítides, discromias, proliferações epidérmicas, cicatrizes de acne. • O tempo de recuperação e complicações aumentam com a profundidade do peeling . • O  peeling   químico é um procedimento técnico-dependente; raramente podem ocorrer complicações como eritema  prolongado, milium, cicatriz infecciosa.

Introdução Procedimentos que produzem um resurfacing   cutâneo utilizando agentes esfoliativos químicos têm sido usados por milhares de anos. Antigos egípcios, primeiramente, utilizavam banhos de leite azedo, outros frutos ácidos, óleos e cosméticos para a renovação da pele. No entanto, em 1882, o dermatologista alemão Unna relatou sobre as propriedades esfoliativas únicas do ácido tricloroacético (ATA), fenol, resorcina e ácido salicílico. Em meados do século XX, os médicos tinham efetivamente aprendido a utilizar  peelings   de fenol e de ATA para rejuvenescimento facial e melhoria de cicatrizes de acne. O muito  popularizado, sem necessidade de tempo de recuperação, “ peeling  da hora do almoço” com agentes superficiais, tais como αhidroxiácidos (AHA), tornou-se amplamente disponível ao final dos anos 1980. Mesmo hoje, na era dos lasers, luzes e fontes de energia, a segurança e eficácia comprovada dos  peelings  químicos tem garantido sua posição no arsenal dos dermatologistas cosmiátricos. O  peeling   químico é definido como a aplicação tópica de um agente na pele que resulta em variáveis graus de lesão epidérmica e dérmica, dependendo do tipo e da intensidade do agente químico. A descamação produz uma esfoliação parcial da espessura cutânea, controlada, seguida pela cicatrização por segunda intenção. A epiderme e derme danificadas são regeneradas pela migração do epitélio e estruturas acessórias adjacentes. O resultado deste processo é uma melhora na textura da pele, cor, rugas superficiais e resolução de proliferações epidérmicas. A classificação dos peelings  se baseia na profundidade histológica da penetração do agente (Tabela 5-1).

Tabela 5-1  Classificação dos peelings  químicos Tipo Superficial Médio Profundo

Alvo Epiderme a derme papilar (0,06 mm) Derme papilar a reticular superior (0,45 mm) Derme reticular média (0,6 mm)

Avaliação pré-operatória Pontos-chave • Determinação das preocupações e dos objetivos cosméticos do paciente. • Discussão do tempo de recuperação e orçamento. • Consentimento informado descrevendo detalhes do procedimento, efeitos adversos comuns, tempo de recuperação e cuidados com a ferida. • Avaliação do tipo de pele – classificação de Fitzpatrick. • Grau de fotodano – classificação de Glogau.

Consulta  Na consulta inicial, é essencial para o profissional e para o paciente identificar preocupações estéticas, definir metas realistas, verificar questões quanto ao tempo de recuperação e discutir o custo. A análise cuidadosa da pele do paciente respeitando seu tipo, quantidade de pigmentação e extensão do fotoenvelhecimento é o ponto de partida do processo de rejuvenescimento. O sistema de classificação de Fitzpatrick padroniza a avaliação do paciente, categorizando de I a VI com base na quantidade de pigmentação cutânea e na capacidade de  bronzeamento (Tabela 5-2). Essa classificação também pode ser usada para extrapolar a sensibilidade cutânea do paciente a  produtos para cuidados da pele, agentes esfoliantes e sua tendência a desenvolver hiperpigmentação após um procedimento. Embora todos os tipos de pele exijam amplo espectro de proteção solar diária, antes e após os peelings , para reduzir o risco de anormalidades da pigmentação, os pacientes com pele tipos I e II têm pouco risco de desenvolver discromias pós procedimentos.

Tabela 5-2  Tipos de pele de Fitzpatrick  Tipo I II III IV V VI

Cor Muito branca Branca Marrom clara Marrom Marrom-escura Negra

Reação ao sol Sempre queima, muito raramente bronzeia Geralmente queima, raramente bronzeia Algumas vezes queima, bronzeado leve Raramente queima, geralmente bronzeia Muito raramente queima, geralmente bronzeia Nunca queima, sempre bronzeia

Os  peeling  s superficiais são considerados seguros para todos os tipos de pele, mas complicações relacionadas com a  pigmentação podem ser significativas em peelings  médios a profundos nos pacientes com pele mais escura, tipos III-VI.  Nesses pacientes predispostos, o uso de agentes clareadores, tanto no período pré e pós-operatório, pode evitar  hiperpigmentação pós-inflamatória. A eficácia da hidroquinona no pré-operatório ainda é controversa. Nos casos em que a hiperpigmentação pósinflamatória desenvolve-se após o resurfacing , estudos têm confirmado que o tratamento imediato com agentes clareadores como a hidroquinona pode acelerar sua resolução. A oleosidade da pele do paciente também deve ser avaliada, pois o aumento da atividade sebácea pode resultar e diminuição da eficácia dos agentes esfoliantes. O grau de fotodano é medido com mais acurácia pelo sistema de classificação de Glogau (Tabela 5-3), que estratifica os  pacientes em categorias de I a IV com base na quantidade de rugas, lesões actínicas e na necessidade de utilizar maquiage corretiva: • Grupo 1: os pacientes são mais jovens e têm fotoenvelhecimento mínimo, o qual é passível de tratamento com  peelings superficiais. • Grupo 2: os pacientes tem sinais moderados de fotodano e são excelentes candidatos para peelings  de média profundidade. • Grupo 3: pacientes tem fotoenvelhecimento avançado e exigem, pelo menos, um  peeling   médio a profundo para alcançar  alguma melhora, mas que também podem beneficiar-se de lasers ablativos fracionados (dióxido de carbono). • Grupo 4: pacientes tem grave fotodano, dessa maneira, uma combinação constituída de lifting  cirúrgico (ritidectomia total ou  parcial) e peelings químicos médios a profundos será a melhor indicação para o rejuvenescimento.

Tabela 5-3  Classificação de Glogau para fotoenvelhecimento Tipo I – Leve

Idade média (anos)

Dano actínico

Sem ceratoses actínicas Pouca ou nenhuma necessidade de maquiagem

Geralmente 28 a 35

II – Moderado

Geralmente 35 a 50

III – Avançado

Geralmente 50 a 65

IV – Grave

Geralmente 60 a ≥ 75

Pouca ou nenhuma ruga Rugas iniciais Ceratoses actínicas iniciais  Necessidade de maquiagem; cores amareladas Rugas persistentes Ceratoses actínicas Uso regular de maquiagem Descoloração amarelada e telangectasias Rugas no repouso Dano actínico Uso regular de maquiagem, mas com pouca cobertura

Durante a consulta, o médico deve determinar claramente o que o paciente deve esperar durante o procedimento e no pósoperatório. As limitações e os potenciais efeitos colaterais do  peeling   deverão também ser debatidos. Além disso, os  pacientes precisam ser informados de que o peeling   químico isoladamente pode não ser capaz de resolver completamente rugas mais profundas, flacidez significativa da pele, cicatrizes proeminentes ou poros dilatados. Nesse ponto da conversa, há uma oportunidade perfeita para explicar como vários outros procedimentos minimamente invasivos (por exemplo,  preenchedores, toxina botulínica, microdermabrasão, lasers e outros dispositivos) podem ser utilizados em combinação co eelings  para um rejuvenescimento mais significativo. Muitas vezes, pacientes novos querem começar com uma série de eelings  leves, independentemente do seu grau de fotodano, a fim de tornar-se mais familiarizado com sua prática, mas gradualmente mudarão para o plano de tratamento recomendado e até mesmo solicitar procedimentos adicionais, assim que se sentirem mais confortáveis. Alguns autores acham que fornecer aos pacientes uma proposta por escrito dos peelings  a serem realizados, relacionando as indicações e perguntas frequentes, permite-lhes planejar e preparar-se com compreensão total do processo. Os pacientes também gostam de ver sequências fotográficas de antes e depois. Essas imagens realçam quaisquer modificações temporárias do estilo de vida que poderão necessitar fazer. Instruções escritas detalhadas pós-procedimento podem maximizar os resultados cosméticos e evitar eventuais efeitos adversos. Esse regime inclui cuidados com a ferida, evitar exposição solar e aderência à medicação pós-operatória. Embora os  peelings  superficiais possam ser considerados livres de dor, questões quanto ao conforto durante o  procedimento dos  peelings  médios e profundos também devem ser abordadas. Muitos pacientes podem optar por um sedativo oral (p. ex., diazepam) antes do peeling  médio. Todos os pacientes submetidos a peelings médios e profundos devem ter fotografias pré e pós-operatórias tiradas para documentar a base da extensão do dano solar, cicatrizes e rítides, e para mostrar o grau de melhora. A assinatura do termo de consentimento informado no formulário deve relacionar os riscos, os benefícios, as alternativas e as limitações associadas ao  peeling   químico. Respostas esperadas ao  peeling   podem incluir sensações de queimação e ardor, vermelhidão e descamação. Efeitos menos comuns após  peelings  médios e profundos são eritema prolongado,  pigmentação anormal. Raramente, infecção, cicatrização retardada ou formação de cicatriz podem ocorrer. Procedimentos alternativos para resurfacing , como a microdermabrasão, a dermabrasão, e os lasers  não ablativos e ablativos, també devem ser mencionados.

Avaliação do paciente Pontos-chave • Registro completo da história médica, cirúrgica e psicossocial juntamente com um exame da pele, medicações anteriores e atuais. • Fotografia: consentimento para fotos de antes e depois. Durante a avaliação, discussão de pontos relevantes da história e um exame físico cuidadoso são fundamentais para avaliar a pele do paciente e identificar eventuais problemas e fatores que possam resultar em resultados subótimos e complicações (Quadro 5-1). Os autores sugerem que o paciente preencha um questionário breve antes da consulta a respeito de sua história médica e cirúrgica passada e medicações. Detalhes históricos pertinentes incluem terapêutica com isotretinoína oral no ano anterior ou cirurgia facial invasiva nos últimos 6 meses. Um intervalo de 12 meses após a terapia co isotretinoína é recomendado antes de um peeling   médio/profundo. Do mesmo modo, o resurfacing   deve ser adiado por pelo menos 6 meses em pacientes que tenham sido submetidos a grandes cirurgias. A isotretinoína produz atrofia da unidade  pilossebácea e pode resultar em cicatrização atrasada de feridas e cicatrizes anormais. Da mesma forma, o descolamento significativo dos tecidos moles subjacentes, como é comumente realizado durante a reconstrução com retalho e de cirurgia facial cosmética invasiva (isto é, ritidectomia), pode comprometer temporariamente a distribuição sanguínea e ocasionar uma cicatrização prejudicada.

QUADRO 5-1  Avaliação do paciente Medicação: isotretinoína, minociclina Infecção ativa História de radiação na cabeça e no pescoço História de infecções: vírus herpes simples e outros Histórico de formação de queloide História de imunossupressão Cirurgia facial recente Os pacientes devem também ser questionados sobre infecções ativas ou anteriores por vírus herpes simples (HSV),  bactérias e fungos. Uma infecção atual é uma contraindicação absoluta para todos os tipos de peeling . Os  peelings médios a  profundos podem reativar HSV durante o período de cicatrização, provocando a melhora lenta e cicatrizes indesejadas. Por  essa razão, todos os pacientes, independentemente da história herpética, em  peelings   médios a profundos devem realizar   profilaxia com medicamento antiviral. Uma história de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, hepatite ou imunossupressão devido à doença sistêmica ou medicação devem, também, ser identificados, pois há maior risco de infecção e efeitos desfavoráveis nesses pacientes. A história de exposição à radiação na cabeça ou no pescoço também é relevante. Os tratamentos com irradiações diminuem o número de unidades pilossebáceas em áreas tratadas e põem esses pacientes em risco aumentado para o desenvolvimento de cicatrizes no pós-operatório. A integridade das estruturas anexas pode ser avaliada pela observação da  presença de pelos velus ou por uma biópsia com punch, para garantir a adequada reepitelização. Do mesmo jeito, qualquer história de cicatrização anormal e formação de queloides merecem cuidado redobrado. Os  pacientes com desordens cutâneas em atividade, tais como rosácea, dermatite atópica ou seborreica devem ser orientados quanto a uma possível exacerbação da doença, eritema prolongado, dermatite e hipersensibilidade após  peeling   químico. Testar uma pequena área pode ser útil para ver como a pele reage. Os pacientes que utilizam contraceptivos orais,

suplementação hormonal ou minociclina devem ser alertados de que esses medicamentos podem levar a um aumento da sensibilidade ao sol e predispor ao desenvolvimento de hiperpigmentação pós-inflamatória. A necessidade de evitar a exposição solar no período do pós- peeling  e da aplicação regular de filtro solar de amplo espectro deve ser enfatizada. O tabagismo ativo contribui independentemente para o envelhecimento prematuro da pele. Ele também causa vasoconstrição de pequenos vasos sanguíneos da pele, levando a um retardo na cicatrização e um aumento do risco de infecção. Fumar prejudica também o colágeno e as fibras elásticas, apresentando-se clinicamente como dano actínico acelerado e aumento das rugas. Embora os peelings químicos possam ser realizados em fumantes, estes devem ser prevenidos de que os resultados podem não ser tão significativos. De forma geral, o peeling   químico superficial é seguro em todos os tipos de pele, bem tolerado e considerado de baixo risco. No entanto, se um paciente tem uma ferida aberta ou infecção ativa, o peeling   deve ser remarcado. Há contraindicações absolutas e relativas aos peelings  químicos médios e profundos, tal como descrito nos Quadros 5-2 e 5-3.

QUADRO 5-2  Contraindicações absolutas para peelings químicos médios a profundos Feridas abertas, escoriações Infecções ativas, tais como pelo vírus herpes simples e outros Terapia com isotretinoína nos últimos 6 meses Gravidez Expectativas irrealistas, instabilidade emocional Má relação médico-paciente

QUADRO 5-3  Contraindicações relativas para peelings químicos médios a profundos Cirurgia facial recente nos últimos 6 meses História de queloides ou qualquer cicatrização anormal História de hiperpigmentação pós-inflamatória História da irradiação da cabeça e do pescoço Fitzpatrick tipos IV-VI História de desordens cutâneas ativas, rosácea, dermatite de contato ou atópica, dermatite seborreica

Preparação pré-operatória do paciente Em pacientes iniciantes, o preparo da pele antes do peeling  químico é essencial. O Quadro 5-4 enumera os fatores que pode desempenhar um papel importante na otimização do resultado do  peeling   químico. Estes são discutidos individualmente a seguir.

QUADRO 5-4  Preparação pré-operatória do paciente O preparo pré- peeling  pode maximizar os resultados estéticos e minimizar as complicações Evitar exposição solar e usar filtros solares de amplo espectro com fator de proteção solar (FPS) 30 ou mais Retinoides: tretinoína, tazaroteno, adapaleno ou retinol α-hidroxiácido (AHA) Hidroquinonas: podem reduzir a incidência de hiperpigmentação pós-inflamatória Profilaxia antiviral: para todos os pacientes antes de um peeling  médio ou profundo

Evitar exposição solar e usar filtros solares Pontos-chave • Evitar o sol do meio-dia: das 10h às 16h. • Filtros solares físicos são ideais para as atividades ao ar livre ou para pacientes com pele sensível. • Filtros químicos ou combinados são uma boa opção para pacientes com pouca exposição ao ar livre. • Acessórios para proteção solar: chapéus, óculos, roupas. A melhor defesa para combater os sinais de envelhecimento devido à luz ultravioleta é a prevenção. A aplicação do filtro solar é parte integrante de um esquema de cuidados da pele. Embora a completa anulação da exposição solar não seja real, os  pacientes devem ser aconselhados a evitar a intensa exposição ao sol das 10 às 16 horas. No contexto dos peelings  químicos, o objetivo central do filtro solar é reduzir a pigmentação de base e minimizar potenciais discromias no período pósoperatório. Devem ser escolhidos filtros solares que bloqueiem tanto o ultravioleta (UV) B quanto o UVA. A proteção extra na faixa UVA é particularmente importante uma vez que esses comprimentos de onda causam bronzeamento e hiperpigmentação.  Novos componentes químicos, tais como o ecamsule e a avobenzona estabilizada e os agentes físicos (dióxido de titânio e óxido de zinco) fornecem proteção mais completa quanto a raios UVA. Um filtro solar de amplo espectro, de preferência co fator de proteção solar (FPS) 30 ou maior, deve ser utilizado durante pelo menos 2 a 3 meses antes do peeling   e deve tornarse parte de um regime diário para o cuidado da pele após o peeling .

Retinoides Pontos-chave • Os retinoides são classificados como agentes de peelings superficiais. • O pré-tratamento com tretinoína acelera a cicatrização após o peeling . • A aplicação noturna começa 6 semanas antes do peeling . • Adiar o peeling  se houver dermatite ativa por retinoide. A American Academy of Dermatology (AAD) desenvolveu diretrizes ( guidelines) para os cuidados com  peelings químicos. Elas recomendam pré-tratamento da pele com tretinoína, assim como o uso de tretinoína pós- peeling , para  promover a rápida cicatrização e manter os benefícios cosméticos. Os efeitos histológicos dos retinoides são mostrados no Quadro 5-5. Clinicamente, essas alterações podem ser vistas na melhoria de linhas finas e rugas, textura, cor em geral e pigmentação da pele. Numerosos produtos com retinoides estão disponíveis, com e sem prescrição médica.

QUADRO 5-5  Efeitos histológicos dos retinoides Aumento da espessura epidérmica Adelgaçamento do estrato córneo Aumento da angiogênese Restauração e aumento da síntese de colágeno e diminuição da elastose Aumento de mucina epidérmica e dérmica Diminuição de melanina epidérmica O pré-tratamento com tretinoína tem mostrado aumentar a velocidade de cura epidérmica em pacientes submetidos a qualquer procedimento de resurfacing . Através do adelgaçamento da camada córnea, ocorre também o aumento da absorção do agente do peeling . Os pacientes devem começar a utilizar tretinoína ou outro retinoide que seja tolerado, em um esquema de uso noturno por pelo menos 6 semanas antes do peeling  químico. Os pacientes com pele danificada de forma mais grave e  pele não sensível podem começar com agentes mais fortes, como a tretinoína em microgel 0,1% ou tazaroteno em creme 0,1%. O Renova® 0,02% deve ser utilizado como o agente inicial em pacientes com pele seca e sensível, aumentando para u agente mais forte de acordo com a tolerabilidade. Os  peelings  seriados de ácido glicólico combinados com tratamentos tópicos (adapaleno e ácido azelaico) melhoram o melasma recorrente significativamente, em comparação com a terapia tópica isolada. Os retinoides deverão ser interrompidos por pelo menos 48 horas antes de um peeling , a fim de garantir uma superfície epidérmica intacta. Em pacientes com pele mais escura, a tretinoína aumenta a profundidade dos agentes do  peeling , be como a possibilidade de hiperpigmentação pós-inflamatótia. Por essa razão, a tretinoína pode ser interrompida cerca de 2 a 4 semanas antes de uma sequência de peelings químicos em pacientes de risco. Se um paciente tem dermatite por retinoide ativa, o peeling   deve ser adiado até que a inflamação se resolva. A tretinoína pode ser retomada no período pós-operatório quando o eritema tenha-se tornado mais brando e tenha ocorrido completa reepitelização.

α-Hidroxiácidos Pontos-chave • AHAs são ácidos de ocorrência natural. • A potência do ácido é determinada por seu pH. • Estão disponíveis em uma variedade de diferentes veículos. • Comece com o agente em baixa concentração (8% a 15%) pelo menos 2 semanas antes do peeling . Os benefícios dos AHAs na pele fotodanificada são bem documentados. O Quadro 5-6  enumera alguns AHAs notadamente conhecidos. Os principais resultados estéticos incluem hidratação (ajudando a pele a manter a umidade), normalização da esfoliação do estrato córneo (diminuição das escamas na superfície com melhor reflexão da luz, flexibilidade e textura), espessamento da epiderme e derme com aumento da síntese do colágeno e dos mucopolissacarídeos (atenuação de rugas finas e aumento perceptível da firmeza) e dispersão de melanina (promoção da pigmentação uniforme) (Quadro 5-7). Os AHAs são úteis tanto como agentes para peeling  quanto em produtos de uso ambulatorial projetados para o uso antes e após o eeling .

QUADRO 5-6  Tipos de α-hidroxiácidos Ácido glicólico Ácido láctico Ácido málico Ácido tartárico Ácido cítrico Ácido mandélico

QUADRO 5-7  Efeitos histológicos dos α-hidroxiácidos Adelgaçamento do estrato córneo Aumento da espessura da epiderme atrófica fotoenvelhecida Espessamento da derme associado a aumento da produção de glicosaminoglicanos e colágeno Dispersão da pigmentação melânica Reversão da atipia das células basais A resposta clínica depende de uma variedade de fatores, incluindo o pH específico do ácido, o tempo de contato com a  pele (retirar versus manter sob a pele), a área do corpo, para a qual condição cutânea o AHA está sendo usado, o veículo (creme, loção, gel) e disponibilidade de ácido livre para a pele. Os produtos estão disponíveis em vários veículos, incluindo cremes, loções, géis, agentes de limpeza e soluções. Os  produtos para uso ambulatorial estão tipicamente mais próximos do pH natural da pele, que é de cerca de 4,2 a 5,6. As formulações são feitas usando determinada concentração do ácido específico dissolvido em um veículo correspondente. Entretanto, formulações com a mesma concentração de determinado ácido algumas vezes são neutralizadas com hidróxido de amônio ou hidróxido de sódio para minimizar a irritação. Isso leva à formação de um tampão que aumenta o pH do produto e diminui a eficácia do agente ativo. A utilização por longo prazo de preparações de ácido glicólico em baixa concentração (8%) resulta em melhoria

significativa de discromias, dano solar global, rítides finas e opacidade cutânea. É recomendado um produto com uma baixa concentração de ácido glicólico, entre 8% e 15%, utilizado por pelo menos 2 semanas antes do peeling  de ácido glicólico. O  paciente deve ser orientado a começar com a menor concentração e aumentar conforme tolerado. Tal como acontece com os retinoides, os pacientes devem ser aconselhados a descontinuar o produto com AHA em casa por pelo menos 48 horas antes do  peeling . Os AHAs também podem ser utilizados com segurança em combinação com retinoides, sem aumento dos efeitos adversos. Alguns estudos têm sugerido possível aumento da fotossensibilidade com o uso prolongado de AHAs, mas outros demonstraram um efeito fotoprotetor. Os autores sempre aconselham que os pacientes continuem a usar um filtro solar de amplo espectro regularmente em conjunto com o programa de peelings  de AHA.

Agentes clareadores As hidroquinonas são os agentes clareadores mais utilizados; dentre os outros produtos estão ácido azelaico, aloesina, vitamina C, arbutin, extrato de licorice, glabridina, mequinol (4-hidroxianisol), melatonina, niacinamida, amoreira-de-papel, soja, vitamina E, ácido kójico, α-hidroxiácidos, retinoides e terapia combinada com retinoides. Na prática, muitos médicos recomendam o pré e o pós-tratamento com agentes despigmentantes para minimizar o risco de hiperpigmentação pósinflamatória em pacientes de risco. Se o paciente desenvolver hiperpigmentação pós-inflamatória após um  peeling , o tratamento imediato com creme clareador, como hidroquinona, ou uma combinação de produtos, tais como Tri-Luma® (hidroquinona 4%, tretinoína 0,05% mais fluocinolona acetonida 0,01%) ou Glyquin XM® (hidroquinona 4%, ácido glicólico 10% mais filtro solar) é muito eficaz. O uso alternativo da hidroquinona em ciclos de 4 meses com um dos agentes despigmentantes naturais pode prevenir ou reduzir a possibilidade de efeitos colaterais, como irritação ou mesmo ocronose exógena.

Profilaxia antiviral Pontos-chave • Não é normalmente necessário para peelings  superficiais. • Altamente recomendado para peelings médios e profundos. • O esquema mais comum: valaciclovir 500 mg, um comprimido duas vezes ao dia, começando 1 dia antes do procedimento e continuando por 10 a 14 dias após. Existe uma significativa morbidade associada à erupção herpética no período pós-operatório de pacientes submetidos a  procedimentos com resurfacing . A profilaxia antiviral é eficaz para diminuir a reativação do HSV após o resurfacing  e,  portanto, é recomendada para todos os pacientes submetidos a peelings  médios a profundos de toda a face. Como o peeling  superficial não induz lesão significativa para provocar a reativação do HSV, a profilaxia antiviral não é necessária. Um surto de herpes ativo é contraindicação absoluta a qualquer tipo de peeling   e um reagendamento do procedimento para uma data  posterior torna-se obrigatório. O regime profilático mais comum é com valaciclovir (500 mg duas vezes ao dia ou 1 g uma vez ao dia), começando 1 dia antes do  peeling   e continuando por 10 a 14 dias. Quando esse esquema foi utilizado em um estudo, não foram encontrados episódios de infecção ativa ou recorrência do herpes em pacientes submetidos a resurfacing   por laser . Em outro estudo, u esquema semelhante de profilaxia para HSV com fanciclovir (250 mg duas vezes ao dia), começando 1 dia antes do laser  de dióxido de carbono e continuando por 14 dias, relatou não ter ocorrido reativação do HSV em nenhum paciente. O curso mais longo de tratamento é necessário porque o risco de infecção é maior, uma vez que a reepitelização começa e continua elevada até a cicatrização completa.

Peelings químicos superficiais Pontos-chave • Discutir com o paciente suas expectativas e potenciais limitações. • Indicações para peelings  superficiais incluem fotoenvelhecimento, danos actínicos precoce, acne leve, rosácea, lentigos, efélides, melasma e hiperpigmentação pós-inflamatória. • Uma sequência de sessões é recomendada; sessões periódicas para manutenção são sugeridas. • Os  peelings  superficiais causam lesão da epiderme de forma parcial ou em toda sua espessura, ocasionalmente se estendendo até a derme papilar. • A profundidade de penetração e subsequente eficácia dependem de vários fatores. Devido a sua fácil aplicação, mínimo tempo de recuperação, baixo índice de complicações, custo relativamente baixo e  perfil de segurança estabelecido em todos os tipos de pele de Fitzpatrick, os  peelings  superficiais ganharam enorme  popularidade (Quadro 5-8). Apesar da agressiva propaganda de “ peelings leves” para o público ter criado um certo grau de equívoco e de expectativas irreais, a consulta permite que você reoriente os pacientes quanto aos benefícios previstos e  prováveis limitações dos peelings  superficiais. O Quadro 5-9 enumera as indicações para peelings  superficiais.

QUADRO 5-8  Vantagens dos  peelings superficiais Fácil aplicação Tempo de recuperação mínimo Baixas taxas de complicação Baixo custo Seguro para utilização em todos os fototipos de Fitzpatrick  Várias sessões resultam em melhores resultados

QUADRO 5-9  Indicações para peelings superficiais Fotoenvelhecimento Danos solares precoces Acne e rosácea leves Lentigos e efélides Melasma e hiperpigmentação pós-inflamatória Discromias Deve-se ressaltar ao paciente que uma sequência de peelings químicos, normalmente de 4 a 5, em conjunto com uma terapia ambulatorial, é necessária para obter e preservar os resultados estéticos desejados. Além disso, um  peeling  de manutenção, a cada estação, é geralmente recomendado para casos de fotodano, acne e melasma. Os pacientes também deve compreender que, apesar de múltiplos  peelings   superficiais poderem melhorar o dano solar leve e outras condições superficiais,  peelings  médios são mais adequados para o fotoenvelhecimento mais avançado, rugas mais profundas, acne e cicatrizes. Vários agentes podem ser utilizados para os peelings   superficiais (Quadro 5-10). Para minimizar efeitos indesejáveis,

deve ser evitado bronzeamento em ambiente externos e internos, e o uso regular de um filtro solar de amplo espectro é  preconizado. O condicionamento da pele com um retinoide deve ter início, pelo menos, de 4 a 6 semanas antes do peeling   para promover uma descamação uniforme e acelerar a cicatrização. Os pacientes são orientados a parar o uso do retinoide,  pelo menos 2 a 4 dias antes do peeling . Esquemas com substâncias “ativas” para pele como os retinoides, AHA e cremes co antioxidantes podem ser retomados 2 a 4 dias após o  peeling . Durante o período intercalar, os autores aconselham os  pacientes a utilizarem sabonetes e hidratantes leves, sem fragrância, para que a pele pós- peeling  não fique mais irritada.

QUADRO 5-10  Agente para peelings superficiais α-hidroxiácidos: peelings  de ácido glicólico (20%-70%) β-hidroxiácidos:  peeling  de ácido salicílico (20%-30%)  Peeling  de ácido tricloroacético (10%-25%) Solução de Jessner  Ácido retinoico Dióxido de carbono sólido/nitrogênio líquido Os peelings  químicos superficiais principalmente rompem e esfoliam a totalidade ou parte da epiderme, mas também tê sido evidenciados efeitos dérmicos, incluindo estimulação de colágeno e produção de glicosaminoglicanos. A profundidade de penetração e subsequente eficácia dependem de vários fatores (Quadro 5-11). Ainda que no mesmo paciente, essas variáveis devem ser reavaliadas antes de cada sessão, uma vez que podem mudar ao longo do tratamento. O paciente també deve ser questionado sobre sua experiência no pós-operatório, o grau e a duração do eritema pós- peeling , descamação e desconforto para que possam ser feitas as adaptações adequadas ao tratamento futuro.

QUADRO 5-11  Fatores que influenciam a profundidade dos peelings químicos superficiais Agente utilizado Concentração do agente utilizado Tratamento pré-operatório da pele com tretinoína Técnica de preparação da pele Técnica de aplicação Frequência dos tratamentos Local tratado Densidade sebácea da área tratada

Procedimento para peelings superficiais Pontos-chave • Preparação pré-operatória da pele. • Desenvolvimento de uma técnica de aplicação coerente. • Guidelines  para a utilização em tipos de pele de Fitzpatrick IV ou superior. O primeiro passo é a boa preparação da pele. Tanto a hidratação quanto a preparação da pele pré-operatória pode afetar a profundidade do  peeling . Antes da aplicação do  peeling , primeiramente os lipídios cutâneos devem ser removidos  pela utilização de um sabonete suave seguido da aplicação de um agente desengordurante, como álcool e/ou acetona. Deve-se tomar cuidado para evitar esfregar excessivamente, já que o uso demasiado de desengordurantes pode causar aumento da  penetração do  peeling . Geralmente, as áreas com grande número de glândulas sebáceas, como a área central da face, pode tolerar serem desengorduradas de forma mais vigorosa sem efeitos adversos. No entanto, as demais regiões do rosto e as áreas não faciais, tais como as mãos e os antebraços, que têm menos glândulas sebáceas, devem ser tratadas de forma mais delicada. Tornar-se confortável com uma variedade de agentes e desenvolver técnicas consistentes para realização de peelings  produziram resultados previsíveis para os pacientes e minimizarão o risco de efeitos adversos. A quantidade do agente utilizado, o tipo de aplicador, a duração do contato com a pele, o grau de atrito, bem como o número de camadas aplicadas, todos desempenham papel na profundidade da penetração do  peeling . Técnicas de aplicação individuais serão discutidas separadamente a seguir. Na elaboração da sua prática estética, você começará com procedimentos de menor risco  (peelings superficiais) e, progressivamente, adicionará abordagens mais avançadas de rejuvenescimento  (peelings médios a profundos) a sua rotina. Embora a literatura sugira que os  peelings   químicos superficiais, especialmente solução de Jessner, ácido glicólico, eeling  de tretinoína e de ácido salicílico, sejam bem tolerados e eficazes em pacientes com tipos de pele de Fitzpatrick IV e maiores, o melhor é conduzir esses pacientes de maneira conservadora. Para minimizar a hiperpigmentação pós-inflamatória em tais pacientes, o tempo de contato deve ser mais curto no início e ser aumentado progressivamente, baseando-se na reação do paciente. Quando ocorrem reações adversas pós- peeling,  tais como descamação excessiva e irritação, os pacientes são tratados com corticoesteroides tópicos de média e alta potências duas a três vezes por dia durante 2 ou 3 dias. Uma história anterior de hiperpigmentação pós-inflamatória ou qualquer surgimento de eritema e inflamação na pele pode aumentar o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória.

α-Hidroxiácidos Pontos-chave • Agente de peeling  superficial mais comum. • A resposta clínica depende de vários fatores. • A técnica e guidelines de aplicação. • Previsão das respostas intra e pós-operatórias. • Segurança durante a gravidez. O ácido glicólico é o AHA mais comumente utilizado para  peelings  muito superficiais. A resposta clínica depende de vários fatores, incluindo o pH do ácido, a disponibilidade de ácido livre na pele, o tempo de contato com a pele, do local do corpo, do volume aplicado e a condição da pele que está sendo tratada. A profundidade de penetração varia do estrato córneo à área intraepidérmica, dependendo da concentração do agente utilizado e do tempo de contato com a pele. Uma variedade de

 produtos vendidos sem prescrição médica está disponível, em sachês ou com soluções não tamponadas e não neutralizadas nas concentrações de até 70%. Deve-se limpar a face com sabonetes suaves e depois secá-la com batidinhas com um tecido macio para evitar a fricção excessiva. Em pacientes com compleição mais oleosa, a pele pode ainda ser desengordurada com álcool e/ou acetona para garantir uma descamação uniforme. Em seguida, a solução é aplicada por meio de gazes, swabs de algodão ou um aplicador  com algodão. Aplicadores com algodão ou  swabs  são menos abrasivos e são melhores para a região periorbital. Cuidados devem ser tomados para evitar o lacrimejamento, uma vez que pode causar neutralização prematura e resultar em uma aparência listrada. Uma concentração inicial de ácido glicólico a 30% a 40% é aplicada e permanece sobre a pele por cerca de 1 a 5 minutos, dependendo do desconforto do paciente e do grau de eritema. Condições tais como a acne leve e a rosácea podem ser tratadas com sucesso com uma série de peelings de concentração mais baixa (20% a 40%) de ácido glicólico, deixada por curtos períodos (1 a 3 minutos) (Fig. 5-1). Estudos têm demonstrado que a combinação de peelings seriados de ácido glicólico com terapia tópica pode promover efeitos positivos adicionais no tratamento de discromias como a hiperpigmentação pós-inflamatória e melasma (Figs. 5-2 e 5-3).

Figura 5-1  (A) Rosácea em uma mulher grávida. (B) Aspecto após uma série de peelings  de ácido glicólico 20% a 50%.

Figura 5-2  (A) Leve dano solar e discromias. (B) Aspecto após uma série de peelings de ácido glicólico 20% a 70%.

Figura 5-3  (A) Melasma. (B) Aspecto após uma série de peelings de ácido glicólico 20% a 70% e tratamento em casa com cremes de hidroquinona 4%. Ambos a concentração da solução e o tempo de contato podem ser aumentados durante tratamentos posteriores, co máximo de concentração de 70% e tempo de contato de 7 a 10 minutos, dependendo da localização do corpo e da condição da  pele. Condições como ceratose folicular nas extremidades ou acne no dorso tendem a exigir concentrações mais elevadas (60% a 70%) do ácido glicólico, com tempo de contato mais longos para ocorrer melhora. Estudos do tratamento combinado da ceratose actínica difusa com 5-fluorouracil (5%) tópico, peelings  de ácido glicólico e Jessner relatam melhora das ceratoses actínicas e da aparência estética. Em uma técnica modificada para tratamento da ceratose actínica e fotodano, os pacientes preparam a pele da face com 5-fluorouracil 5% em creme duas vezes ao dia durante 1 a 2 semanas, até alcançar um leve eritema e inflamação. Nesse ponto, um peeling   de ácido glicólico a 70% é aplicado no consultório por 2 minutos ou até a ocorrência de epidermólise (ou seja, tornar a epiderme esbranquiçada). Esta combinação terapêutica foi eficaz no tratamento da ceratose actínica com melhora global da aparência da pele com um tempo de recuperação reduzido (cerca de 1 semana). Os  peelings   de ácido glicólico são neutralizados através da lavagem abundante com água ou borrifando solução de  bicarbonato de sódio 5% a 10%. O paciente deve ser aconselhado a esperar uma sensação de ardor/queimação e, em alguns casos, um leve desconforto durante o procedimento. A utilização de um ventilador portátil é calmante para muitos pacientes. Imediatamente após o peeling , a pele parece ligeiramente eritematosa e edematosa. Em casos raros, pode ocorrer vesiculação. Para tratar essas “áreas quentes”, um creme de corticosteroide de baixa potência é aplicado imediatamente e continuado duas vezes ao dia por 24 a 48 horas, para reduzir a gravidade da reação, bem como para minimizar qualquer potencial hiperpigmentação pós-inflamatória. Uma série de quatro a cinco peelings , espaçados por 2 a 4 semanas, é necessária para obter máxima melhoria cosmética. A manutenção do tratamento pode ser feita a cada 2 a 3 meses. Os retinoides tópicos e agentes despigmentantes podem ser  retomados entre 2 e 3 dias.

Ácido salicílico Pontos-chave • β-hidroxiácidos. • Técnica de aplicação. • Resposta esperada intra e pós- peeling . • Ideal como adjuvante no tratamento de pacientes com acne. O ácido salicílico, um β-hidroxiácido, é um componente popular no tratamento da acne e de outras condições dermatológicas (Fig. 5-4). Atualmente,  peelings   de ácido salicílico em concentrações de 20% a 30% estão disponíveis. Comparado com outros tipos de  peelings   químicos superficiais, os  peelings  de ácido salicílico têm inúmeras vantagens (Quadro 5-12).

Figura 5-4   (A) Acne vulgar e hiperpigmentação pós-inflamatória. (B) Aspecto após uma série de  peelings   de ácido salicílico 20% a 30%.

QUADRO 5-12  Vantagens dos  peelings de ácido salicílico O acompanhamento visual ( frosting ) orienta uma aplicação uniforme Autolimitado, agente neutralizador não é necessário Lipofílico – ideal para acne e rosácea Propriedades anestésicas e anti-inflamatórias Um “ frosting”  imediato resultante da precipitação de cristais de ácido salicílico é observado no local da aplicação. Agentes neutralizantes não são necessários, na medida em que o veículo tenha evaporado (entre 2 e 3 minutos), muito pouco do agente ativo continua a penetrar. O ácido salicílico tem sido associado a propriedades anestésicas. Em alguns pacientes, os eelings  de ácido salicílico podem causar descamação significativa, eritema e edema. Ainda que os  peelings  de ácido glicólico possam ser realizados em grávidas ou mulheres que estão amamentando, os peelings  de ácido salicílico não deve ser feitos em tais paciente, pois há um risco de salicilismo (quadro de náusea, desorientação e zumbido). Além disso, os eelings e produtos com ácido salicílico deveriam ser evitados em indivíduos alérgicos a aspirina. O ácido salicílico é lipofílico, o que permite que se concentre na unidade pilossebácea e esfolie os poros. Como apresentam as propriedades ceratolílicas e as comedolíticas, os peelings  de ácido salicílico tem sido um importante adjuvante no tratamento de pacientes com acne. Os peelings  de ácido salicílico têm sido provados seguros e efetivos para acne, melasma e fotoenvelhecimento em todos os tipos de pele, inclusive fototipo de Fitzpatrick igual ou maior que IV. Um estudo relatou melhora da acne e efeitos clareadores em pacientes asiáticos que foram submetidos a tratamentos bimestrais com ácido salicílico 30% por um período maior que 3 meses.

Ácido tricloroacético Pontos-chave • Reconhecido como “padrão ouro” dos peelings  de profundidade média. • Pode ser classificado como peeling  superficial em baixas concentrações (10% a 25%). • Técnica de aplicação. • Resposta esperada durante e após o peeling . O ATA, quando utilizado em baixas concentrações de 10% a 25%, é classificado como agente de peeling   superficial. Ele  promove a esfoliação superficial epidérmica por meio da precipitação de proteínas. Se várias camadas de ácido fore

aplicadas ou se a pele for agressivamente preparada, até mesmo um peeling  de ATA de baixa concentração (10% a 25%) pode acarretar em penetração intraepidérmica, epidérmica ou da derme papilar. Usar a técnica do peso para volume de composição é o método preferido para compor concentrações padrão de ATA. Por exemplo, uma solução de ATA a 10% seria feita a partir  de 10 g (United States Pharmacopoeia [USP] crystals − farmacopeia norte-americana de cristais) em 100 ml de água destilada. As indicações para peeling   de ATA de baixa concentração são semelhantes às de outros peelings  químicos superficiais. Um estudo recente mostrou que aplicações pré e pós- peeling , em casa, de ácido ascórbico tópico melhorara significantemente os resultados do peeling  de ATA a 20% no tratamento do melasma. Para a aplicação, uma gaze saturada, mas não encharcada ou um aplicador com algodão podem ser usados. Em 1 minuto de aplicação de uma concentração de 10% a 20%, o eritema e um frost   leve e mosqueado são notados. Os pacientes têm uma sensação de ardor/queimação e desconforto leve, o que pode ser resolvido em grande parte pelo uso de ventiladores portáteis. Quando se utilizam concentrações iguais ou maiores que 25%, um  frost   esbranquiçado e característico é observado poucos minutos após o início da aplicação. Da mesma forma que os de ácido salicílico, os  peelings de ATA também não exigem neutralização. Compressas frias  podem ser aplicadas imediatamente após para reduzir o desconforto. Pomadas tópicas de vaselina ou Aquaphor® são aplicados ao término do  peeling . Com ATA em baixas concentrações (10% a 20%), o tempo de recuperação é mínimo e o  paciente pode submeter-se a um novo tratamento entre 1 e 2 semanas. Entretanto, com a aplicação de 25% ou mais, a cicatrização ocorre por volta de 5 a 7 dias. Para pacientes com o tipo de pele mais escura, é recomendado iniciar co concentrações menores ou realizar testes em pequenas áreas não obviamente cosméticas.

Solução de Jessner Pontos-chave • Esta é uma combinação de 14 g de cada um dos seguintes: resorcina, ácido lático e ácido salicílico em etanol a 95%. • Técnica de aplicação • Resposta esperada intra e pós- peeling . A solução de Jessner, um outro tipo de  peeling   superficial, tem sido usada para o tratamento da acne inflamatória e comedogênica, como também de desordens cutâneas hiperceratóticas desde 1940. Três agentes ceratolíticos – resorcina (14 g), ácido salicílico (14 g) e ácido lático (14 g) adicionados ao etanol 95% (até 100 ml). Seguindo a preparação da pele, a solução de Jessner é aplicada em pouca quantidade, com uma a três camadas, dependendo da profundidade de penetração desejada. Nenhum agente neutralizador é necessário. No lugar de  frost , o  parâmetro final é a formação de uma fina área branca mosqueada em um fundo eritematoso. A descamação ocorre entre 2 e 3 dias. Estudos têm demonstrado que peelings de Jessner são comparados em eficácia com peelings  de ácido glicólico a 70% no tratamento da acne. Uma série de três a quatro peelings  de Jessner e ácido lático (92%) também foram eficazes no tratamento de melasma em pacientes com fototipo IV. Uma vez que o peeling  de Jessner pode, previsivelmente, aumentar a penetração de outros agentes de  peelings , ele é utilizado de maneira rotineira em combinação com ATA 35% para um  peeling   de média  profundidade reprodutível.

Dióxido de carbono sólido O gelo seco, ou dióxido de carbono sólido, pode ser considerado um agente físico de peelings como também um esfoliante químico. O cone de gelo seco, a −78,5ºC é envolto em uma toalha, deixando sua ponta exposta. É, então, mergulhado em uma solução a 3:1 de álcool e acetona, a qual permite que esse seja aplicado sobre a pele. Ele é passado por toda a superfície cutânea, com tempo de contato menor que 10 segundos em qualquer área escolhida. A quantidade de pressão e o tempo afeta a profundidade de penetração do  peeling   de dióxido de carbono. A resposta imediata esperada é eritema e possivelmente vesiculação leve. O gelo seco pode ser usado isoladamente para um peeling  superficial ou precedendo um peeling   de ATA a 35% para peeling  médio uniforme.

 Peelings de

ácido retinoico

Pontos-chave • Guidelines  para aplicação. • Perfil de segurança e eficácia. O ácido retinoico tópico tem sido usado com sucesso por muitos anos no tratamento da acne, melasma e hiperpigmentaçao pós-inflamatória. A melhora do melasma, acne e da pele fotodanificada após uma série de peelings  de ácido retinoico de 1% a 5% foi relatada em um estudo. Outro estudo demonstrou mais tarde a segurança e eficácia equivalentes do eeling   de ácido retinoico a 1%, comparado com  peeling   de ácido glicólico 70%, no tratamento de melasma em pacientes com pele de fototipos III a V de Fitzpatrick; aplicações de peeling   de ácido retinoico a 1% foram realizadas semanalmente e foi deixado por 4 horas. Em um estudo que examinou os efeitos dos  peelings   de ácido retinoico 5% com e se microdermabrasão, ambos os métodos foram considerados eficazes no tratamento do fotoenvelhecimento. Após o peeling  de ácido retinoico, a resposta imediata esperada é uma discreta coloração amarelada da pele seguida por  descamação superficial nos próximos 2 a 3 dias. Os peelings  de ácido retinoico são bem tolerados, não exigem neutralização ou cronometragem, e têm um tempo de recuperação mínimo.

Cuidados pós-operatórios e complicações Pontos-chave • Cuidado mínimo, apenas com um sabonete suave e uma pomada com vaselina. • Creme de corticosteroide de baixa potência para eritema exagerado e em pacientes com fototipo de Fitzpatrick igual ou maior que IV. • Recomeçar o esquema de manutenção quando a pele estiver completamente cicatrizada. • Usar filtro solar e evitar exposição solar. • Profilaxia antiviral e antibióticos não estão indicados de rotina. • As complicações limitam-se a hiperpigmentação e discromia transitórias. Os cuidados pós-operatórios para peelings  superficiais são mínimos e simples. Imediatamente após o peeling , uma fina camada de pomada de vaselina ou um leve emoliente é aplicado. Podem ser substituídos pela hidrocortisona tópica ou cremes de corticosteroide tópicos de baixa potência, se houver um grau aumentado de eritema ou em indivíduos com tipos de pele mais escura, ambos para reduzir o tempo de recuperação e para minimizar as chances de hiperpigmentação pós-inflamatória. O paciente pode, até mesmo, aplicar maquiagem logo após o peeling , se assim desejar. Os cuidados em casa consistem em lavar a pele duas vezes ao dia com sabonetes suaves seguido de aplicação de um leve creme emoliente e de um creme de corticosteroide, se necessário, nos dias subsequentes. Os retinoides tópicos e produtos co AHAs devem ser evitados até a pele retorne ao normal, geralmente entre 2 e 3 dias. Os pacientes devem retornar a seus esquemas de manutenção quando a pele estiver cicatrizada completamente. O uso de filtros solares e a não exposição ao sol devem ser enfatizados devido ao fato de a pele pós- peeling   estar mais suscetível a queimaduras solares. A profilaxia co antivirais e antibióticos não está indicada de rotina para os peelings  superficiais. Os pacientes devem esperar um eritema leve por algumas horas a dias, dependendo da profundidade do  peeling . Quantidades variáveis de descamação também podem ocorrer nos dias subsequentes. Tenha certeza de assegurar aos pacientes que a descamação significativa não é necessária para que os resultados sejam observados ao longo do tempo. Embora estudos tenham demonstrado que a pele pós- peeling   retorna a seu patamar de origem em 2 a 6 meses sem a terapia de manutenção,  bons cuidados com a pele podem sustentar por mais tempo os resultados. Filtros solares de amplo espectro, retinoides, α e βhidroxiácidos, outros cosmecêuticos antioxidantes e cremes despigmentantes podem ser recomendados, isolados ou combinados, como esquemas pós- peeling . As complicações dos peelings  superficiais são limitadas a hiperpigmentação e discromia transitórias, particularmente e indivíduos de pele mais escura. Isso é acentuado pela luz solar, em um paciente que usa medicação contendo estrogênio (contraceptivos orais ou reposição hormonal) ou outras drogas fotossensibilizantes. Essa hiperpigmentação responde bem a agentes despigmentantes como hidroquinona.

DICAS Tratamento com peelings superficiais Enfatizar ao paciente que uma série de peelings é necessária Controlar as expectativas do paciente Traçar objetivos terapêuticos e limitações Orientar que peelings  de manutenção são geralmente necessários Esquemas para preparação da pele, de preferência com início 6 semanas antes, são desejáveis Reiniciar os cuidados com a pele quando houver cicatrização da pele

Evitar a exposição solar antes e após o peeling  Tratamento conservador em pacientes com fototipo de Fitzpatrick igual ou maior que IV Escolher o melhor peeling  com base nacondição da pele Desenvolver uma preparação da pele e técnica de aplicação consistentes

Peelings de média profundidade Pontos-chave • Causa lesão na derme papilar e, ocasionalmente, na derme reticular superior como resultado de ceratocoagulação e  precipitação de proteínas. • ATA é o padrão ouro. • Existem inúmeras combinações de peelings  de média profundidade. • Indicados principalmente para dano actínico moderado, discromia, fotoenvelhecimento, rítides superficiais, cicatrizes e  proliferações epidérmicas. • Tempo de recuperação mais longo que o dos peelings superficiais: 7 a 14 dias. • Sinais clínicos que podem representar a profundidade histológica, incluindo o ATA Obagi Blue Peel®. Os agentes de  peelings  de média profundidade (Quadro 5-13) causam uma injúria controlada à derme papilar e, ocasionalmente, à camada mais profunda da derme reticular superior. Esta lesão leva a necrose epidérmica, edema da derme  papilar e inflamação, resultando em uma melhoria do fotodano e das rugas superficiais.

QUADRO 5-13  Agentes de peelings de média profundidade Solução de Jessner e ATA 35% Ácido glicólico 70% e ATA 35% Dióxido de carbono sólido e ATA 35% ATA 50% (no momento raramente utilizado) Fenol 88% Ácido pirúvico As indicações dos  peelings   de profundidade média incluem danos actínicos, proliferações epidérmicas (ceratoses seborreicas, lentigos solares), discromias (incluindo melasma), cicatrizes e rugas superficiais, bem como uniformização de áreas de pele fotodanificada com áreas de pele submetida a resurfacing  mais profundo (com peeling  ou laser) (Quadro 5-14) (Figs. 5-5 a 5-8).

QUADRO 5-14  Indicações para peelings de ATA Dano solar  Lesões epidérmicas − ceratoses seborreicas e actínicas Rugas superficiais Cicatrizes leves de acne Alterações pigmentares − melasma, lentigos solares Uniformização dos efeitos de resurfacings  mais profundos

Figura 5-5   (A) Rítides periorais. (B) Aspecto após a aplicação de uma combinação de solução de Jessner com ATA 35%, peeling  de média profundidade.

Figura 5-6  (A) Rítides periorais. (B) Aspecto após uma combinação de solução de Jessner com ATA 35%, peeling  de média profundidade.

Figura 5-7  (A) Moderado dano solar e discromias. (B) Aspecto após uma combinação de solução de Jessner e de ATA 35%, peeling  de média profundidade.

Figura 5-8  (A) Dano solar difuso e ceratose actínica. (B) Aspecto após uma combinação de solução de Jessner com ATA 35%, peeling  de média profundidade. Durante muitos anos, o ATA em uma concentração de 40% a 50% foi o protótipo dos agentes de  peelings   de média  profundidade. No entanto, ao longo do tempo, verificou-se que, com o peeling   de ATA em dosagens de 50% ou maior, fora obtidos resultados imprevisíveis e com risco substancial de complicações associadas, tais como cicatrizes e alterações  pigmentares. Essas questões resultaram no desenvolvimento de uma variedade de combinações de técnicas de peeling  que visam reproduzir benefícios semelhantes com um baixo perfil de risco e maior previsibilidade. O objetivo das muitas e diferentes combinações de  peelings   são o mesmo: inicialmente provocar lesão epidérmica com um agente de  peeling  superficial seguido pela aplicação de ATA 35% a 40%. Esse processo em duas etapas permite uma penetração uniforme, controlada do ATA na derme papilar. Combinando estes dois peelings  impede-se o desenvolvimento de “áreas quentes”, que  pode levar a efeitos colaterais indesejados como cicatrizes e alterações pigmentares. As combinações mais comuns são solução de Jessner com ATA 35%; ácido glicólico 70% com ATA 35%; e dióxido de carbono sólido com ATA 35%. Todas as três combinações são tão eficazes e mais seguras que ATA 50%. Embora a maioria dos resurfacings  médios ocorra na face e no pescoço, uma técnica para esfoliação de pele extrafacial de forma controlada tem sido desenvolvida. O ácido glicólico 70% em gel é aplicado sobre a pele seguido por solução de ATA 40% na mesma área. O veículo gel para o ácido glicólico é essencial, pois ele serve como uma barreira parcial à  penetração do ATA. Normalmente, o parâmetro é o surgimento de áreas esbranquiçadas, mosqueadas em um fundo de pele rosada ocorrendo 3 minutos após a aplicação. Nesse momento, a área tratada é neutralizada com uma solução de bicarbonato de sódio 10%, e o peeling  é concluído. Resultados clínicos relatados incluem textura mais suave da pele, diminuição de rugas e estrias, descoloração de lentigos e outras anormalidades pigmentares. Os efeitos colaterais foram limitados a uma hiperpigmentação pós-inflamatória, solucionadas com o uso de hidroquinona local. Outro estudo prospectivo comparou os efeitos de peeling   de ATA 30%, resurfacing  a laser   de dióxido de carbono e fluorouracil 5% tópico (aplicado duas vezes ao dia durante 3 semanas) para a prevenção de câncer cutâneo e no tratamento de ceratoses actínicas. Embora todas as modalidades tenham resultado em uma redução de 83% a 92% das ceratoses actínicas e tenham reduzido significativamente a incidência de câncer cutâneo não melanoma, o grupo dos peelings de ATA apresentou a maior redução na incidência de câncer cutâneo. Aplicações focais seriadas de ATA em alta concentração (95% a 100%) para cicatrizes de acne atróficas e “ice pick ” têm demonstrado serem eficazes na melhora da aparência e na redução da profundidade desses tipos de cicatrizes. Este  procedimento, originalmente chamado de técnica de CROSS (chemical recontruction of skin scars − reconstrução química de cicatrizes cutâneas), consiste na aplicação precisa de ATA (65% a 100%), com aplicadores de madeira afiados a cada 6 semanas por seis sessões. Os benefícios clínicos foram confirmados histologicamente. O ATA, quando aplicado e concentrações elevadas (100%), com a técnica de CROSS versus a simples aplicação do ATA, foi mais eficaz na ativação dos fibroblastos na derme, aumentando a quantidade de colágeno. A aplicação localizada de ATA mostrou ser um tratamento seguro e eficaz para a resolução de lesões pigmentadas  benignas como ceratose seborreica e lentigos solares em um estudo de pacientes asiáticos com pele tipos IV a V, utilizando

aplicação pontual de ATA 65% para ceratose seborreica e ATA 50% a 65% para lentigos. Como alternativa, as ceratoses actínicas ou ceratoses seborreicas hiperceratóticas podem ser curetadas ou congeladas após o  peeling   para aprimorar a remoção. Muitos autores têm discutido os sinais clínicos que podem indicar a profundidade histológica do peeling  de ATA. O grau de branqueamento ou frosting   correlacionam-se com a profundidade de penetração do ATA. O nível I de frosting   aparece na forma de um eritema entremeado com  frosting   branco. O nível II apresenta-se como uma cor de esmalte branca com u eritema ao fundo. O nível III significa a penetração até a derme reticular e é visto como um frosting  de uma cor branca sólida sem a base eritematosa. A maioria dos peelings  de média profundidade produz um frosting  nível II. Apenas áreas da pele mais espessa e danos actínicos mais proeminentes deverão ser submetidos a um nível III de frosting . O Blue Peel® com base em ATA foi desenvolvido para simplificar e padronizar o  peeling   de ATA definindo a  profundidade de penetração do  peeling   com um sistema de guia de cores. Glicerina e um extrato da planta saponina são adicionados para promover a aplicação e penetração uniformes. Pela FDA, medicamentos e cosméticos, o azul número 1 é adicionado como um marcador intraepidérmico para a orientação das cores. Várias camadas de peelings  contendo ATA 15% ou 20% são aplicadas para atingir os parâmetros desejados: penetração dérmica papilar (Blue Peel® leve) ou penetração da derme reticular superior (Blue Peel® leve/médio).

Procedimento para peelings de média profundidade Pontos-chave • Preparação da pele. • Aplicação da técnica de peeling  de ATA isoladamente e combinado com solução de Jessner. • Considerações especiais: tratamento da pele periorbitária e perioral, evitando linhas de demarcações. • Orientações sobre a obtenção de uma resposta adequada, definida pelo frosting . Assim como nos  peelings  superficiais, o primeiro passo no processo é a preparação da pele. Antes da aplicação do eeling , os lipídios cutâneos devem ser removidos usando um sabonete delicado seguido pelo uso de agentes desengordurantes, como álcool e acetona, até que óleos residuais não possam mais ser visualizados. A efetividade do peeling  é determinada pela profundidade de penetração e é proporcional ao grau de desengorduramento. Embora o  peeling   de ATA possa ser utilizado isoladamente na concentração de 40% a 50%, sua combinação com u agente superficial leva a resultados mais previsíveis. O peeling   de ATA em baixas concentrações de 25% a 35% pode ser  usado como único agente quando um peeling   superficial a médio é desejado, especialmente em áreas mais sensíveis da pele, como pescoço ou pálpebras. Na maioria das vezes, peelings de média profundidade são realizados por uma combinação de técnicas. Os autores usam o peeling  de Jessner com ATA 35%. O peeling   de Jessner permite uma descamação mais uniforme, controlada e com penetração mais profunda do ATA. Co o uso de um aplicador de algodão, uma única camada da solução de Jessner é aplicada na face. Depois da secagem completa, o ATA 35% pode ser aplicado. Para o tratamento das proliferações epidérmicas mais espessas, tais como ceratoses seborreicas e ceratoses actínicas, o aumento na penetração do ATA é necessário. Isso pode ser alcançado tanto esfregando ativamente a solução na lesão, como com uma leve curetagem ou por congelamento da lesão antes ou depois da aplicação do ATA. Para a aplicação do ATA usa-se gaze de 12 × 12 cm ou grandes aplicadores de algodão. Os aplicadores de algodão têm a vantagem de possibilitar maior precisão no que diz respeito ao volume da solução e do grau de pressão das passadas. Quando se trata a face, o ATA 35% deverá ser uniformemente aplicado com o aplicador de algodão ou gaze, e esmaecendo abaixo da região inferior da mandíbula. Os autores geralmente começam pela fronte e avançam para as bochechas, nariz, queixo, região do lábio superior e, finalmente, pálpebras superiores. As regiões perioral e periorbitárias são tratadas por último, devido à maior sensibilidade destas áreas. Para facilitar a uniformização, o pescoço pode ser tratado com ATA 25%. Deve-se, também, ter cuidado para fazer a aplicação do agente do  peeling   próximo à implantação dos cabelos e das sobrancelhas para evitar demarcação entre áreas descamadas e não descamadas. Em regiões de sulcos e rugas profundas, especialmente na região perioral, a pele deve ser  esticada para permitir a adequada penetração do peeling . A parte de madeira do aplicador de algodão pode ser usada para tratar rítides periorais mais profundas. A pele periorbitária é fina e delicada, devendo ser tratada com muito cuidado. A pele da pálpebra pode ser tratada dentro de 3,0 mm da margem da implantação dos cílios. Ao usar um pequeno aplicador de algodão minimamente encharcado, a aplicação sobreposta de ATA pode ser evitada. O excesso de solução deve sempre ser  removido, de modo que não atinja os olhos. Se houver lacrimejamento, um aplicador de algodão seco deve ser imediatamente utilizado para secar a superfície, a fim de evitar listras lineares. O  frosting   da pele tratada normalmente começa entre 1 e 2 minutos após a aplicação. Se, após 3 a 4 minutos, algumas áreas apresentarem áreas delimitadas de frosting , estas podem ser ligeiramente retocadas com a solução de ATA. Durante a aplicação do peeling , há uma sensação imediata de queimação, que cessa dentro de minutos. O nível 2 de frosting  é adequado  para a pele periorbitária e para a maioria das outras áreas da face; o nível 3 de frosting  deve ser reservado para as zonas co maior concentração de glândulas sebáceas, pele mais espessa e áreas de danos actínicos mais intensos.  Nenhum agente é necessário para neutralizar o  peeling   de ATA. Enquanto sucessivas áreas vão sendo tratadas, compressas de água gelada podem ser aplicadas nas áreas já tratadas. Essas compressas frias são aplicadas ao longo dos 10 a

15 minutos seguintes até que o paciente sinta-se mais confortável. Os principais fatores que influenciam na penetração do peeling  incluem   incluem o desengorduramento, a quantidade de agente do eeling  utilizado,  utilizado, o tipo de aplicador, tempo de contato com a pele, o grau de atrito/pressão da aplicação, a natureza sebácea da pele a ser tratada, bem como o número de camadas aplicadas.

Cuidados pós-operatórios e complicações complicações Pontos-chave • O tempo tempo de cura é de 7 a 10 dias: eritema e edema edema nos primeiros dias, di as, segu se guido ido de descamação. d escamação. • O cuidado com a pele agredida é realizado com gazes com ácido acético ou soro fisiológico seguido por uma pomada à  base de vaselina. va selina. • As complicações incluem pigmentação irregular, eritema prolongado, infecção, retardo na cicatrização da ferida e cicatrizes. • A profilaxia do HSV é recomen r ecomendada dada em todos todos os pacientes. Em comparação com os  peeling   superficiais, os cuidados pós-operatórios que seguem um  peeling   peelin g   de ATA são mais complicados. Uma pomada à base de vaselina, como Vaseline® ou Aquaphor®, deve ser aplicada. Os pacientes devem ser  avisados de que o  frosting  pode   pode demorar entre 1 e 2 horas para regredir completamente. Após o peeling   peelin g , o eritema surge dentro da primeira hora após o frosting  ter   ter desaparecido. O edema também aparece nos primeiros 2 dias, e o rosto começa a assemelhar-se ao aspecto de uma queimadura solar leve à moderada. Isso pode ser particularmente grave na região  periorbitária  perior bitária e pode aument aumentar ar a ansiedade dos pacientes. Compressas frias e drogas ant a nti-inflam i-inflamatórias atórias não esteroides esteroi des pode ser usadas para reduzir o inchaço e inflamação. Em muitos pacientes que são submetidos ao tratamento completo da face, u curso rápido de corticosteroides oral (p. ex., uma dose de metilprednisolona) pode ser prescrito. Uma aparência castanho-avermelhada ocorre entre 2 e 3 dias, seguida pela completa descamação em 4 a 5 dias. A reepitelização completa normalmente ocorre dentro de uma semana. Os pacientes devem ser orientados para evitar o desejo natural de puxar a pele descamada. O epitélio subjacente é inicialmente brilhante e eritematoso, e progressivamente melhora  para uma uma cor rosada. Os cuidados pós-operatórios pós-oper atórios nos primeiros dias após o peeling   incluem uma limpeza com uma gaze embebida em solução de ácido acético diluído (a 0,25% − 1,0 L de água para 1 colher de sopa de vinagre branco) ou soro fisiológico por 15 a 20 minutos, 4 ou 5 vezes por dia. O ácido acético é preferido pois a ligeira acidez tem efeitos antibacterianos. Isso deve ser seguido pelo uso de emolientes à vontade, como Vaseline® ou Aquaphor®, até que a descamação esteja concluída. Por um período de 7 a 10 dias no pós-operatório, os pacientes podem usar maquiagem para camuflar o eritema. A maior   parte do eritema resolve-se resol ve-se dentro dentro de 2 a 4 semanas semanas e, então, então, após 6 semanas, semanas, o paciente pode reiniciar seu cuidado de manu anuten tenção ção com retinoides, ácido áci do glicólico glicólic o e outros produt pro dutos. os. Evitar a exposição solar é crucial cr ucial durante durante as primeiras sem s emanas anas após o peeling   peelin g . O filtro solar pode ser aplicado assim que a reepitelização estiver completa. Os autores vêem os pacientes na consulta de acompanhamento em 2 a 4 dias e, em seguida, novamente em 7 a 10 dias. Essas consultas são para observar a cicatrização e proporcionar aos doentes segurança quanto à sua evolução. A complicação mais comum do peeling  químico  químico é a pigmentação irregular. Quando se utiliza uma menor concentração de ATA (25% a 30%), a hiperpigmentação é mais comum, mas, com uma concentração mais elevada de ATA 50%, a hipopigmentação é mais provável. A hiperpigmentação é quase sempre transitória e pode ser tratada de forma eficaz co hidroquinona tópica. Em alguns casos, um peeling  superficial   superficial (p. ex., ácido glicólico 30% a 40%) pode também ser realizado  para acelerar aceler ar a resolução resol ução do quadro. Acentuações Acentuações temporárias de lentigos e nevos também também podem ocorrer ocorre r uma uma vez que a base de dano solar foi atenuada. A duração prevista do eritema depende da profundidade da agressão. Em peelings  de média profundidade, o eritema geralmente resolve-se no segundo mês. Se o eritema é acompanhado de prurido, ardor ou pinicação, pode ser devido ao contato com um alérgeno irritante, como retinoide ou outro agente tópico, infecção ativa ou exacerbação de uma condição cutânea subjacente. O eritema persistente precisa ser abordado agressivamente, pois pode indicar formação de cicatriz iminente. A causa subjacente deve ser determinada, e possíveis irritantes devem ser evitados. Dependendo da gravidade do eritema, um uma combinação de esteroides esteroi des tópicos e orais, ora is, com c omoo também também aplicação de pulsed-dye laser  pode  pode ser necessária. A infecção, apesar de rara devido ao fato de o ATA e o fenol serem bactericidas, pode ser observada e pode ser de

origem bacteriana, viral ou fúngica. A causa mais comum é a falta de cuidado com a pele erosada. Frequentes visitas no pósoperatório são importantes para assegurar a realização dos cuidados em casa e para minimizar o risco de infecção. Uma infecção pode apresentar-se como cicatrização arrastada, foliculite ou simplesmente na forma de ulcerações, erosões superficiais, crostas e drenagem de secreção. Os curativos oclusivos devem ser evitados no pós-operatório imediato devido à sua propensão a promover tanto foliculite quanto infecção estreptocócica ou estafilocócica. Infecções por outros organismos, tais como Pseudomonas e Escherichia coli, também também foram docum documentadas. entadas. Se a infecção cutânea cutânea por cândida ocorrer, ocor rer, ela el a pode estar relacionada re lacionada com uma uma ingestão ingestão recent rec entee de antibióticos orais ora is ou aplicação aplic ação prolong pr olongada ada de curativos c urativos oclusivos. Se houver suspeita de infecção, deve ser realizado um swab para cultura e antibiograma. Em alguns casos, as feridas  podem ser levemente levemente debridadas debrida das e tratadas com uso de ácido acético, antibiótico antibiótico tópico e antibióticos antibióticos orais de amplo amplo espectro. A infecção por herpes pode acontecer após um  peeling   peelin g   médio ou profundo, e pode ter sequelas graves, incluindo cicatrizes consideráveis. Uma história negativa de episódios de herpes perioral não pode prever o desenvolvimento da infecção por HSV após o procedimento. Além disso, a infecção pode ocorrer mesmo em pacientes que estão em profilaxia antivira antiviral.l. Todos os pacient paci entes es subm s ubmetidos etidos ao peeling  de  de média profundidade devem ser orientados para o uso de antiviral oral, começando 1 dia antes do procedimento e continuando, pelo menos, por 10 a 14 dias após o tratamento. O Valtrex® (500 mg, duas vezes ao dia) é mais frequentemente utilizado para a profilaxia. Se uma infecção herpética ocorre, geralmente se aprese apr esenta nta com dor inten i ntensa sa e ardor ar dor na pele. pel e. Se houver suspeita suspe ita de uma uma infecção infecçã o por HSV, HSV, a dosagem dosa gem de Valtr Valtrex® ex® deverá dever á ser  dobrada para 1,0 g três vezes ao dia até que a infecção se resolva. O risco de cicatrizes aumenta com maiores concentrações de ATA, especialmente com 50% ou mais. As cicatrizes  precoces  precoce s apresent aprese ntam am-se -se como como uma uma placa de eritema que pode ser endu endurecido recido.. Fatores predisponen predis ponentes tes incluem história de tabagismo, história de utilização de isotretinoína, cirurgia facial recente que necessitou de descolamento significativo de tecido e procedimentos recentes com resurfacings   ablativos, incluindo dermabrasão ou laser , dentro de 6 meses do  procedim  procedi mento, ento, e histórico de outras outras cicatrizes hipertróficas ou o u queloides. O tratament tratamentoo deve dev e ser se r realizado reali zado precocem prec ocement ente, e, co massagem na cicatriz, corticosteroides tópicos, intralesionais ou orais e terapia com pulsed-dye  pulsed-dy e.

DICAS  peeling  g  de O tratamento com peelin  de média profundidade

Os resultados são mais significativos após peelings  médios que peelings  superficiais. A combinação entre peelings  superficiais e peelings  peelin gs de ATA produz resultados segu s eguros ros e previsí pr evisíveis. veis. A aplicação aplica ção de AT ATA localizado (alta concentração) é útil para o tratament tratamentoo de cicatrizes ci catrizes e proliferaçõe pr oliferaçõess epidérmicas. epidé rmicas. Procedimentos adjuvantes como injeções de toxina botulínica podem aumentar os resultados de um  peelings  peeling s  de média  profundidade.  profundidade.   de ATA não somente melhora a aparência cosmética da pele fotodanificada, mas também pode reduzir a incidência  Peeling  de de futuros cânceres de pele não melanomas. Cuidado meticuloso no pós-operatório é essencial.

Peelings químicos profundos − peelings  de fenol O fotodano avançado requer um resurfacing  mais   mais extenso, com um peeling  químico   químico profundo ou lasers ablativos. Embora os lasers ablativos sejam mais comumente utilizados na prática para o tratamento de dano actínico avançado, o peeling  de   de fenol de Baker-Gordon, um agente para  peeling   profundo, tem um longo histórico no tratamento eficaz do dano dérmico extenso (Quadro 5-15). 5-15). Os candidatos para  peelings  profundos são pacientes idealmente com fototipos de pele I e II, para reduzir o risco de complicações como hipopigmentação, alterações na textura (“pele de alabastro”) e cicatrizes.  peeling  de QUADRO QUADR O 5-15 5- 15  Fórmul  F órmulaa do  peeling   de fenol fe nol de Baker-Gordon Baker-Gordon

Fenol USP 88%: 3 mL Água destilada: 2 mL Sabonete Sabonete líquido lí quido Septisol®: 8 gotas Óleo de Croton: Croton: 3 gotas gotas A solução de fenol pode causar ceratocoagulação e ceratólise, dependendo da concentração. Com sua maior força de ação, o fenol causa coagulação imediata de proteínas ceratínicas epidérmicas que “autobloqueia” uma penetração maior. No entanto, a diluição da fórmula Baker-Gordon para 50% a 55% resulta em maior penetração e produz ceratocoagulação e ceratólise. Por esse motivo, se a solução do peeling   peelin g  entrar   entrar nos olhos, deve ser lavada com óleo mineral, em vez de água. O eeling   de Baker-Gordon também poderá ser fechado com fita adesiva, se for desejada uma penetração maior na derme reticular média. Como o fenol é cardiotóxico, hepatotóxico e nefrotóxico, é importante limitar os níveis sistêmicos de fenol devido à sua a bsorção  bsorçã o pela pele. A hidratação venosa com 0,5 a 1,0 L de fluido (solução de Ringer lactato) antes e durante o procedimento deve ser administrada para evitar toxicidade renal. Os pacientes devem ser monitorados para detectar eventuais anomalias eletrocardiográficas (contrações ventriculares ou atriais prematuras), o que implicaria a suspensão do procedimento. A incidência de arri a rritm tmias ias cardía c ardíacas cas foi recentement recentementee relatada rel atada como de 6,6% em e m um uma série sér ie de pacientes submetidos submetidos a um peeling  de fenol de toda a face. Além disso, o tratamento de toda a face deve durar por volta de 60 a 90 minutos. Cada unidade estética (testa, bochechas, nariz e áreas periorais e periorbitárias) devem ser tratadas pelo período de 15 minutos. O oxigênio intraoperatório também tem sido defendido para evitar arritmias. Alguns pacientes podem preferir que o procedimento seja realizado com sedação intravenosa e bloqueios nervosos para limitar o desconforto.

Técnica O rosto é limpo e desengordurado com Septisol® seguido por acetona. A solução de Baker-Gordon é então aplicada co aplicadores de algodão. O  frosting   das áreas tratadas surge rapidamente e coincide com um desconforto imediato. Essa sensação de dor inicialmente dura apenas alguns segundos, mas retorna em 20 minutos e pode durar horas. Para minimizar  linhas de demarcação, a solução do  peeling   deve ser diluída. O  peeling   peelin g   da área periocular deve ser abordado com maior  cuidado. Após o  peeling , deve ser aplicada vaselina ou pomada Aquaphor®. Curativos biossintéticos, como Vigilon®, também também podem proporcionar proporci onar conforto adicional ao paciente nas primeiras 24 horas. Compressas leves regulares e aplicação de pomadas, tal como mencionado para peeling  de  de média profundidade, ajuda a manter a hidratação e evitar áreas de formação de crostas. A reepitelização começa após 3 dias e é concluída entre 1 e 2 semanas. semanas. O pacient paci entee deve ser s er avisado avi sado de que a pele pode permanecer permanecer eritematosa eritematosa por até 3 meses. meses.

Procedimentos adjuvan adjuvantes tes A combinação de procedimentos de peeling   peelin g   com outros procedimentos minimamente invasivos podem, de forma sinérgica, rejuvenescer a aparência da pele, abordando de maneira concomitante questões estéticas como rítides dinâmicas e estáticas, redução de volume e desordens vasculares (telangiectasias e poiquilodermia). As injeções de toxina botulínica administradas entre 1 e 2 semanas antes do  peeling   podem promover remodelação do colágeno e cicatrização mais uniforme, pois os músculos subjacentes permanecem imobilizados e não reforçam o aparecimento de rítides. Em um estudo sobre o efeito de injeções de toxina botulínica no pré-operatório seguidas de quimiodermabrasão ( peeling   peeling  químico   químico de ATA 35% seguido por  realização de dermabrasão manual com lixa) para o tratamento de rugas moderadas a graves no lábio superior, as áreas e que houve injeção de toxina botulínica apresentaram significativamente menor grau, na escala de Gravidade das Rítides Faciais, e reforça resultados estéticos quando comparados com controles. Sulcos profundos e perda de volume podem ser reparados e suavizados com preenchedores, como os ácidos hialurônicos, ácido poli-L-polilático, hidroxiapatita de cálcio e outros. Para muitos pacientes, os autores sugerem resurfacing  a laser  de  de dióxido de carbono para rugas periorais mais profundas e peeling  de   de média profundidade para o resto da face. U estudo avaliou cicatrizes de acne durante um tratamento sequencial usando laser   diodo não ablativo, 1.450 nm de infravermelhos moderados, (quatro sessões em intervalos mensais), seguido por dois peelings  peeling s  de ATA 30% bimensais, e observou que os pacientes tinham uma melhora mais pronunciada com o tratamento combinado. Desordens vasculares, que  podem tornar-se mais proeminent proeminentes es no período per íodo pós-operatório pós-oper atório precoce, podem ser tratadas comlasers vasculares ou outros dispositivos de luz.

Conclusões Os peelings  químicos,  químicos, dependendo do tipo, podem pod em tratar tratar uma uma variedade var iedade de afecções afecçõe s cutâneas, incluindo incluindo fotodano, discrom discr omias, ias, cicatrizes e proliferações epidérmicas indesejadas. Primeiramente, adquirir um profundo conhecimento das limitações e complicações associadas a todos os  peelings , em seguida, desenvolver uma técnica condizente com os vários agentes, selecionar o peeling   peelin g  mais  mais adequado para atender às necessidades individuais dos pacientes e realizá-los com segurança.

Leitura Lei tura complementar  H.H., Kim I.H. Whitening effect of salicylic acid peels in Asian patients. Dermatol Surg . 2006;32:372. 275 mann L. Chemical peels. In: Weisberg, E., editor. Cosmetic Dermatology. New York: York: McGraw-Hill; 2002:173-186. 2002: 173-186. mann L. Depigmenting agents. In: Day, D.J., editor. Understanding Hyperpigmentation. Hyperpigmentatio n. What You You Need to Know (Continuin (Continuing  g  edical Education Monograph) Monograph). Aurora, CA: Intellyst Medical Communications; 2004:1-6. son W. Facial rejuvenation: phenol-based chemexfoliation. In: Coleman, W., Lawrence, N. Skin Resurfacing . Philadelphia: Williams & Wilkins; 1998:71-86. son W.M., Rachel J.D. Valcyclovir prophylaxis for herpes simplex virus infection or infection resuming following laser  resurfacing. Dermatol Surg . 2002;28:431-436. nestein L.J., Geronemus R.G. Keloid formation with the 585-nm pulsed dye laser during isotretinoin treatment. Arch  Arch Dermatol . 1997;133:111-112. nstein E.F. E.F. Derm Der mal effects of o f alpha alp ha hydroxyl hydroxyl acid a cids. s. In: Moy, Moy, R., Luftm Luftman, an, D., Kakita, L. Glycolic Acid Peels. New York: Marcel Dek Dekker;; ker;; 2002:71-113. accia E., Scarboroug Scar boroughh D. Herpes simplex virus prophylaxis prophylaxis with famciclovi famciclovirr in i n patients patients undergoing undergoing aesthetic aesthetic facial CO2 laser  resurfacing. Cutis. 2003;72:327-328. d A.S., Stasko T., King L.E., et al. Cigarette smoking associated elastotic changes in the skin. J Am Acad Dermatol  Dermatol . 1999;41:23-26. denstine J., Dolezal J. Standardizing chemical peel solution formulations to avoid mishaps. J Dermatol Surg Oncol . 1994;20:813-816. dy H.J. Variations and comparisons in medium-depth chemical peeling. J Dermatol Surg Oncol . 1989;15:953-963. dy H.J. Complications of chemical peeling. J Dermatol Surg . 1989;15:1010-1024. dy H.J. History of chemical peels. In: Brody, H.J., editor. Chemical Peeling . St Louis: Mosby Yearbook; 1992:1-5. dy H.J. Skin response to chemical peeling. In: Coleman, W., Lawrence, N. Skin Resurfacing . Philadelphia: William illi am & Wilkins; 1998:37-44. 1998:37- 44. dy H.J. Skin resurfacing: chemical peels. In: Freedberg, I.M., Elsen, A.Z., Wolff, K., Austen, K.F. Fitzpatrick’  Fitzpatri ck’ss Dermatology in General Medicine. New York: York: McGraw-Hill; 1999:2937-2947. 1999: 2937-2947. dy H.J., Monheit G.D., Resnik S.S., et al. A history of chemical peeling. Dermatol Surg . 2000;226:405-409. ns R.L., Prevost-Blank P.L., Lawry M.A., et al. Glycolic acid peels for postinflammatory hyperpigmentation in black patients.  Dermatol Surg . 1997;23:171-175. ler P., Gonzalez S., Randolph M., et al. Quantitative and qualitative effects of chemical peeling on photoaged skin: an experim experi mental study. study. Plast Reconstr Reconst r Surg . 2001;107:222-228. acho F.M. Medium-depth and deep chemical peels. J Cosmet Dermatol . 2005;4:117-128. niol P.J., Vynatheya J., Carniol E. Evaluation of acne scar treatment with a 1450-nm midinfrared laser and 30% trichloroacetic

acid peels. Arch  Arch Facial Plast Surg . 2005;7:251-255.  S.B., Park C.O., Chu Chung ng W.G., W.G., Lee K.H., Lee J.B., J .B., Chung K.Y. K.Y. Histom His tometric etric and histochemical analysis of the effect of  trichloroacetic acid concentration in the chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg . 2006;32:1231-1236. n E.Y., Lee J.B., Lee K.H. Focal trichloroacetic acid peel method for benign pigmented lesions in dark skinned patients.  Dermatol Surg . 2004;30:512-516. ng J.H., Lee S.H., Youn C.S., et al. Cutaneous photodamage in Koreans: influence of sex, sun exposure, smoking, and skin color. Arch  Arch Dermatol . 2001;137:1043-1051. eman W., Lawrence N. The history of skin resurfacing. In: Coleman, W., Lawrence, N. Skin Resurfacing . Philadelphia: Williams & Wilkins; 1998:3-6. k K.K., Cook W.R. Chemical peel of nonfacial skin using glycolic acid gel augmented with TCA and neutralized based on visual staging. Dermatol Surg . 2000;26:994-999.  S.E., Butterwick K.J. Chemical peels. In: Robinson, J.K., Hanke, C.W., Sergelmann, R.D., Siegel, D.M. Surgery of the Skin:  Procedural Dermatology. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005:463-482. e L., Bertino M., Scattone L., et al. Tretinoin peeling. Dermatol Surg . 2001;27:12-14. re C.M. The treatment of photodamaged skin with 5% 5-fluorouracil peels. Cosmetic Dermatol . 2007;20:568-572. re C.M., Griffin T.D., Murphy G.F., et al. Effects of alpha-hydroxy acids on photoaged skin: a pilot clinical, histologic, and ultrastructural study. J Am Acad Dermatol . 1996;34:187-195. ke L.A., Dinehart S.M., Goltz R.W., et al. Guidelines/outcomes committee: American Academy of Dermatology. J Am Acad   Dermatol . 1995;33:497-503. no B., Nocera T., Verrière F., et al. Topical retinaldehyde with glycolic acid: study of tolerance and acceptability in association with antiacne treatments in 1709 patients. Dermatology. 2005;210:22-29. il H., Sezer E., Tastan B., et al. Efficacy and safety of serial glycolic acid peels and a topical regimen in the treatment of  recalcitrant recal citrant melasma. melasma. J Dermatol . 2007;34:25-30. anga V. Occlusiv Occ lusivee wound w ound dressings. dres sings. Why, Why, when, w hen, which? Arch  Arch Dermatol . 1988;124:872-877. gau R.G., R.G., Matarasso S.L. S.L. Chemical Chemical peels. Dermatol Clin. 1995;13:263-276. dman M.P. The use of hydroquinone with facial laser resurfacing. J Cutan Laser Ther . 2000;2:73-77. mes P.E. The The safety sa fety and efficacy of salicylic salic ylic acid aci d chemical chemical peels in darker racial r acial-ethn -ethnic ic types. types. Dermatol  Dermatol Surg . 1999;25:18-22. mes P.E. Glycolic acid peels in blacks. In: Moy, R.L., Luftman, D., Kakita, L. Glycolic Acid Peels. New York: Marcel Dekker; 2002:179-186. tash B.M., Stewart D.B., Cooper Z.A., Rehmus W.E. Facial resurfacing for nonmelanoma skin cancer prophylaxis. Arch  Arch  Dermatol . 2006;142:976-982. frich fric h Y.R., Y.R., Yu L., Ofori A., et al. a l. Effect of smoking on aging aging or photoprotected p hotoprotected skin. Arch  Arch Dermatol . 2007;143:397-402. ia O., Nemeth Nemeth A.J., Taylor Taylor J.R. Tretinoin accelerates acceler ates healing after after trichloroacetic acid chemical chemical peel. Arch  Arch Dermatol . 1991;127:678-682. sel D., Mazzu Mazzuco co R., Dalforno T., T., Zechmeisle Zechmeislerr D. Microdermabrasion Microde rmabrasion followed by a 5% retinoic r etinoic acid chem c hemical ical peel vs. a 5% retinoic acid chemical peel for the treatment of photoaging – a pilot study. J Cosmet Dermatol . 2005;4:111-116. unc B.V., Trindade D.E., Almeda A.R., et al. Botulinum toxin A adjunctive use in manual chemabrasion: controlled long-term study for treatment treatment of upper upper perior pe rioral al vertical ver tical wrinkles. w rinkles. Dermatol Surg . 2007;33:1066-1072. z B.E. The The fluoro-hydroxy fluoro-hydroxy pulse pulse peel: a pilot pil ot evaluation of a new superficial chemical chemical peel. Cosmet Dermatol . 1995;8:24-30. nger N., Sarkar R., Jain R.K. Tretinoin peels versus glycolic acid peels in the treatment of melasma in dark-skinned patients.

 Dermatol Surg . 2004;30:756-760.

gman A.M., Leyden J.J. Treatment of photoaged skin with topical tretinoin. Skin Pharmacol . 1993;6:78-82. ckaert M., Neumann M. Systemic and topical drugs for aging skin. J Drugs Dermatol . 2003;2:435-441. dau M. Combination of chemical peeling with botulinum toxin injections and dermal fillers. J Cosmet Dermatol . 2006;5:121126. dau M. Cardiac complications in deep chemical peels. Dermatol Surg . 2007;33:190-193. rence N., Cox S.E., Brody H.G. Treatment Treatment of melasma melasma with Jessner’s Jess ner’s solut s olution ion vs. glycolic glycolic acid: a comparison of clinical cl inical efficacy and evaluation of the predictive ability of Wood’s light examination. J Am Acad Dermatol  Dermatol . 1997;35:489-593.  H.S., Kim I.H. Salicylic acid peels for the treatment of acne vulgaris in Asian patients. Dermatol Surg . 2003;29:1196-1 2 003;29:1196-1199. 199.  J.B., Churig W.G., Kwahok H., Lee K.H. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid: chemical reconstruction of  skin scars method. Dermatol Surg . 2002;28:1017-1021. loney B.P., Millman B., Monheit G., McCollough E.G. The etiology of prolonged erythema after chemical peel. Dermatol  Surg . 1998;24:337-341. rrero G.M., Katz B.E. The new fluor-hydroxy pulse peel. A combination of 5-fluorouracil and glycolic acid. Dermatol  Dermatol Surg . 1998;24:973-978. tarasso S.L., S.L., Glogau R.G. Chem Chemical ical face peels. peel s. Dermatol Clin. 1991;9:131-149. nheit G.D. The Jessner’s and TCA peel: a medium depth chemical peel. J Dermatol Surg Oncol . 1989;15:945-950. nheit G.D. Chemical peeling for pigmentary dyschromias. Cosmet Dermatol . 1995;8:10-15. nheit G.D. Medium-depth chemical peels. Dermatol Clin. 2001;19:413-425. nheit G.D., Chastain M.A. Chemical peels. Facial Plast Surg Clin North Am. 2001;9:239-255. y L.S., Murad H., Moy R.L. Glycolic acid peels for the treatment of wrinkles and photoaging. J Dermatol Surg Oncol . 1993;19:243-246. tor M.S. Prophylaxis for and treatment of uncomplicated skin and skin structure infections in laser and cosmetic surgery. J   J   Drugs Dermatol . 2005;4(Suppl):520-525. man N., Newman A., Moy L.S., Babapour R., Harris A.G., Moy R.L. Clinical improvement of photoaged skin with 50% glycolic glycolic acid. A double-bl double-blind ind vehicle-cont vehicle-co ntroll rolled ed study. study. Dermatol Surg . 1996;22:455-460. agi Z.E., Z.E., Obagi S., Alaiti S., Stevens M.B. M.B. TCA-based Blue Peel: Peel : a standardized procedure with w ith depth control. control. Dermatol   Dermatol  Surg . 1999;25:773-780. en E.A., Katz H.J., Levine N., et al. Tretinoin emollient cream: a new therapy for photodamaged skin. J  J Am Acad Dermatol  Dermatol . 1992;26:215-224. hak M.A., Nghiem Nghiem P., P., Fitzpatrick Fi tzpatrick T.B. T.B. Acute and chronic c hronic effects e ffects of the sun s un.. In: Freedb Fr eedberg, erg, I.M., Elsen, Else n, A.Z., Wolff, Wolff, K., Austen, K.F. Fitzpatrick’  Fitzpatri ck’ss Dermatology in General Medicine Medici ne. New York: McGraw-Hill; 1999:1598-1607. ricone N.V., DiNardo J.C. Photoprotective and anti-inflammatory effects of topical glycolic acid. Dermatol Surg . 1996;22:435-437. ers W. The chemical peel. Ann Plast Plast Surg . 1991;26:564-571. don M.I., Gaviria J.I. Review of skin-lightening agents. Dermatol Surg . 2005;31:886-889. ge J.M., Siegle R.J., Zuckerman J. Use of alpha-hydroxy acids in the therapy for ‘photoaged’ skin. J Am Acad Dermatol . 1990;23:932. nigk nigk R., Brodland D. A primer of facial faci al chem c hemical ical peel. Dermatol Clin. 1993;11:349-359. enstein R., Roenigk H.H., Stegman S.J., Hanke C.W. Atypical keloids after dermabrasion of patients taking isotretinoin. J Am

cad Dermatol . 1986;15:280-285.

in M. Manual of Chemical Peels. Philadelphia: Lippincott;, 1995. kar R., Kaur C., Bhalla M., et al. The combination of glycolic acid peels with a topical regimen in the treatment of melasma in dark skinned patients: a comparative study. Dermatol Surg . 2002;28:828-832. rquie K.E., Al-Tikreety M.M., Al-Mashhadani S.A. Lactic acid chemical peels as a new therapeutic modality in melasma in comparis comparison on to to Jessner’s Jess ner’s solut sol ution ion chemical chemical peels. Dermatol Surg . 2006;32:1429-1436. iman M.M., M.M., Ramadan Ramadan S.A., Bassiouny D.A., et al. Combined Combined trichloroacetic acid peel and a nd topical ascorbic asco rbic acid versus trichloroacetic acid peel alone in the treatment of melasma: a comparative study. J Cosmet Dermatol . 2007;6:89-94.  Y.,  Y., Ostad A., Lee H.S., et al. A clinical and histologic evaluat eval uation ion of two medium-depth medium-depth peels. Glycolic acid aci d versus ver sus Jessner’s Jess ner’s trichloroacetic acid. Dermatol Surg . 1996;22:781-786.  Food and Drug Administration. AHAs and UV Sensitivity: Results of New FDA-Sponsored Studies. Available: http://vm.cfsan.fda.gov/ dms/cosahauv.html dms/cosahauv.html (4  (4 February 2008). ∼

 Scott E.J., Yu Yu R.J. Alpha hydroxy hydroxy acids: procedures pr ocedures for use in clinical practice. Cutis. 1989;43:222-228. st T.B., Alster T.S. Effect of pretreatment on the incidence of hyperpigmentation following cutaneous CO2 laser resurfacing.  Dermatol Surg . 1999;25:15-17. nington P. Conquer hyperpigmentation after laser resurfacing. Skin Aging . 2000;8:43-58.  R.J., Van Scott E.J. Bioavailable alpha hydroxyl acid in topical formulations. In: Moy, R., Luftman, D., Kakita, L. Glycolic cid Peels. New York: Marcel Dek Dekker; ker; 2002:15-28.  A., Lane Lane J.E., Howard M.S., Kent Kent D.E. Histologic study study of depressed acne scars treated with serial seri al high concentration concentration (95%) trichloroacetic acid. Dermatol Surg . 2006;32:985-990. hariae H. Delayed wound healing and keloid formation following argon laser treatment or dermabrasion during isotretinoin treatment. Br J Dermatol . 1988;118:703-706.

Capítulo 6  Lasers para

lesões vasculares e pigmentadas Jillian Havey, Murad Alam

Pontos-chave • Tratamento com lasers de lesões vasculares e pigmentadas: eritema, telangiectasia, angiomas rubis, efélides e tatuagens. • Os comprimentos de onda desses lasers são absorvidos por cromóforos junto ao vaso sanguíneo ou na área pigmentada.

Introdução, definição e história Eritema, telangiectasia, veias na perna e angiomas rubis podem ser tratados com lasers  vasculares e luzes (Tabela 6-1). Similarmente, sardas e tatuagens respondem ao tratamento com lasers para lesões pigmentadas (Tabela 6-2).

Tabela 6-1  Lasers e luz comumente utilizados para tratamento de lesões vasculares Tipo de dispositivo de laser  ou de luz

Indicaçõ es

Cons ide raçõ es e spe ciais

Lesões vasculares (585-595 nm) superficiais Telangiectasia  Laser  KTP (532 nm) superficial Lesões Dispositivo de luz vasculares intensa pulsada superficiais Lesões  Laser  Nd:YAG vasculares (1.064 nm)  profundas  Pulsed-d ye  laser 

Eritemas podem ser tratados sem equimoses; o tratamento de telangiectasia pode necessitar de púrpura ou de pulsos sequenciais Útil para o tratamento de telangiectasia facial; pode ser utilizado em combinação com outros lasers e luzes para lesões vasculares O amplo espectro de emissão permite o tratamento simultâneo (500-1.200 nm) de lesões pigmentadas; o tratamento é  possível sem equimoses; pode requerer mais sessões de tratamento com lasers mais específicos Dispositivos de pulsos longos podem ser utilizados em conjunto com outros dispositivos de laser  e luz; é mais doloroso que os outros aparelhos

Tabela 6-2  Lasers e luz comumente utilizados para tratamento de lesões pigmentadas Tipo de dispositivo de laser  ou de luz  Lasers  Q-switched 

Dupla frequência  Nd:YAG (532 nm) Rubi (694 nm) Alexandrita (755 nm)  NNd:YAG (1.064 nm) Dispositivo de luz intensa  pulsada (500-1.200 nm)  Laser   e luz fracionada

Indicações

Considerações especiais

Sardas, tatuagens

Pontilhados escuros e escurecimento e pigmentação do tipo “pimenta-caiena” podem ser observados por vários dias após o tratamento, antes de desaparecem; ceratoses seborreicas maculares e melasma não são responsivos

Melanoses,  poiquilodermia Melanoses e  poiquilodermia

Tratamento de descoloração marrom-avermelhada difusa é alcançável; pode requerer mais sessões de tratamento que um laser  Q- switched  Igualmente, tratamento simultâneo de linhas finas e rugas; dispositivos de resurfacing  exigem menos sessões de tratamento que as luzes, mas também necessitam de algum tempo de recuperação

O tratamento de lesões vasculares e pigmentadas com laser   é fundamentado na teoria de fototermólise seletiva, conforme exposto por John Parrish e Rox Anderson, em 1983. Nos termos de um leigo, lesões vasculares e pigmentadas são tratadas com lasers que emitem luz a determinados comprimentos de onda que são seletivos e preferencialmente absorvidos por alvos, ou cromóforos, no vaso sanguíneo ou na área pigmentada. De modo geral, sinais antiestéticos e outras lesões melanocíticas raramente são tratados com laser   nos Estados Unidos. Essa medida foi tomada unicamente com base no risco teórico de transformação maligna energeticamente mediada dessas lesões, como também na observação de que é necessário fazer uma biópsia de lesões melanocíticas preocupantes, a fim de avaliar sua origem e fazer um tratamento direcionado.

Avaliação do paciente: exame e história Pontos-chave • Pacientes com fototipos de Fitzpatrick I-III são os melhores candidatos ao tratamento a laser  em comparação a pacientes de pele mais escura, nos quais há um risco maior de hiperpigmentação pós-inflamatória. • Geralmente são necessárias várias sessões de tratamento para redução das áreas avermelhadas e escuras. • Ceratoses seborreicas maculares e papulares não são condescendentes com o tratamento a laser . • Lasers e luzes raramente propiciam melhora do melasma. Uma avaliação pré-operatória deve avaliar a natureza e a localização anatômica da queixa, como também o tipo de pele do paciente. Pacientes caucasianos e os que apresentem fototipos de Fitzpatrick I-III são os melhores candidatos ao tratamento a laser   de vasos e de pigmentação. A hiperpigmentação pós-inflamatória pode ocorrer em pacientes com pele mais escura. Lesões faciais em geral são mais fáceis de tratar que lesões corporais, uma vez que se localizam na derme mais superficial da face e também porque a cicatrização é mais lenta no tronco e nas extremidades devido ao suprimento sanguíneo reduzido. Pacientes submetidos ao tratamento a laser   para redução de áreas avermelhadas e escurecidas devem ter expectativas razoáveis. Vários tratamentos, geralmente de três a seis ou mais, podem ser necessários para obtenção de melhora significativa. A remissão total é improvável. O envelhecimento normal e a exposição contínua ao sol também podem levar ao retorno gradual das lesões, as quais podem, então, ser tratadas por meio de tratamentos de manutenção ocasionais. Em geral, ceratoses seborreicas maculares e papulares, entre outras lesões pigmentadas com textura, não são passíveis de serem tratadas com laser . Se o diagnóstico é incerto porque há uma lesão pigmentada achatada, pode-se fazer uma tentativa inicial de tratamento com laser . Caso a tentativa não seja bem-sucedida, uma indicação favorável deverá ser uma modalidade de tratamento destrutivo, como eletrodessecação de baixa energia. O melasma (Fig. 6-1) raramente melhora com o uso de lasers ou luzes, podendo até ser exacerbado após o tratamento. Os  pacientes que apresentem uma pigmentação cinza–marrom macular confluente no meio da testa, nas maçãs superiores do rosto, abaixo dos olhos e no lábio superior, podem apresentar melasma não diagnosticado. Nesses pacientes, deve-se tentar fazer u teste com parâmetros baixos, a fim de garantir que os lasers ou luzes não vão piorar o melasma.

Figura 6-1  Melasma, aparecendo como uma pigmentação confluente acinzentada-bronzeada no meio da testa, na pele da região infraorbital e da região acima dos lábios, raramente responde a lasers e luzes para tratamento de lesões pigmentadas. De fato, um melasma pode escurecer temporariamente e se tornar mais aparente após o tratamento a laser. Lesões eritematosas faciais muitas vezes ocupam uma distribuição malar com sobreposição de telangiectasias finas ao redor do nariz e na linha mediana das bochechas (Fig. 6-2). A vermelhidão centro-facial deste tipo, frequentemente denominada de “rosácea”, mesmo quando outras manifestações do processo não são observadas, é altamente tratável co

lasers e luzes. As veias telangiectásicas da perna, como também as veias profundas e reticulares da perna, podem responder a lasers vasculares e luzes (Tabela 6-3).

Figura 6-2  A vermelhidão centro-facial com distribuição em forma de borboleta é comum em pacientes caucasianos. Uma telangiectasia fina pode sobrepor-se à vermelhidão difusa na região mediana das bochechas e do nariz.

Tabela 6-3  Tipos de lesões vasculares cutâneas tratáveis com dispositivos de laser  e luz Tipo de lesão Eritema difuso centro-facial Poiquilodermia de Civatte Telangiectasia facial Veias reticulares faciais Lagos venosos Angiomas em cereja Veias telangiectásicas da perna Veias reticulares da perna

Tipo de laser ou de luz comumente utilizada  Pulsed-d ye , luz intensa pulsada  Pulsed-d ye , luz intensa pulsada KTP,  Pulsed-d ye, luz intensa pulsada Nd:YAG  Pulsed-d ye , Nd:YAG  Pulsed-d ye  Pulsed-d ye , Nd:YAG, luz intensa pulsada

Nd:YAG

Índice e seleção de dispositivos Há inúmeros dispositivos de laser  e luz disponíveis para tratamento de lesões vasculares e pigmentadas. Os dispositivos mais comumente utilizados para lesões vasculares podem ser separados em várias categorias: • Pulsed-dye lasers. • Lasers de potássio-titanil-fosfato (KTP). • Lasers de neodímio: ítrio-alumínio-garnet (Nd:YAG). • Dispositivos de luz intensa pulsada. Lesões pigmentadas geralmente são tratadas com lasers Q-switched   e luz intensa pulsada. Adicionalmente, alguns dispositivos de resurfacing  fracionado minimamente ablativo, como também lasers e outros dispositivos sem laser   totalmente ablativos, podem reduzir a pigmentação.

ulsed-dye lasers (lasers de corante pulsado)

Pontos-chave • Os pulsed-dye  lasers são uma forma bem-sucedida de tratar o eritema facial difuso, telangiectasia facial, angiomas rubis,  pequenas veias telangiectásicas da perna e lesões vasculares superficiais maiores. • Cicatrizes ou anormalidades de textura após o tratamento com o pulsed-dye laser  são eventos raros. Os  pulsed-dye lasers, dispositivos de 585-595 nm, são bem-sucedidos no tratamento de uma variedade de lesões vasculares superficiais. Os parâmetros podem ser otimizados para o eritema facial difuso, que, atualmente, pode ser tratado sem a produção de equimoses por lasers de corante pulsado (pulsos longos). As telangiectasias faciais finas também pode ser tratadas sem equimoses, porém telangiectasias maiores e as localizadas em sítios resistentes, tais como a asa nasal, pode requerer pulsos de duração menor que induzem equimoses de grau leve a moderado, as quais podem ser difíceis de disfarçar  com maquiagem e que melhoram em 1 semana ou mais (Fig. 6-3).

Figura 6-3  O  pulsed-dye laser   em parâmetros agressivos, como os necessários para tratar telangiectasias mais grossas,  pode provocar equimoses que duram de dias a semanas. As equimoses podem também ser tardias, podendo manifestar-se várias horas após o tratamento. Na linha lateral a mediopupilar, em cima da eminência malar, as equimoses podem ser   provocadas mais facilmente, e as fluências devem ser diminuídas quando essa área for tratada. As equimoses idiossincrásicas ocorrem quando, apesar do uso de parâmetros corretos, uma ou duas áreas ficam equimóticas, mas as áreas restantes e também tratadas não ficam. Múltiplas passagens podem permitir o tratamento de lesões maiores sem equimoses. Tais passagens podem ser espaçadas  por algum intervalo de tempo, ou podem ser consecutivas no mesmo sítio, o qual pode ser bombardeado por pulsos subpurpúricos “empilhados”, até que a lesão de interesse seja visivelmente dissipada. Equimoses tardias podem aparecer  várias horas após a utilização do laser   de corante pulsado em parâmetros quase purpúricos. O tratamento das maçãs laterais do rosto pode requerer condições menos agressivas para evitar equimoses. O uso de ponteiras especiais que comprimem e  branqueiam a vasculatura superficial permite o tratamento de lesões pigmentadas com pulsed-dye lasers. De forma geral, os  pulsed-dye lasers  apresentam registros de segurança imbatíveis. Cicatrizes ou anormalidades de textura são extremamente raras após o tratamento. A hiperpigmentação pós-inflamatória em pacientes de pele mais escura tratada com fluências que produzem equimoses é um risco, porém tal pigmentação sempre é resolvida. Os pulsed-dye lasers suavizam cicatrizes e induzem o remodelamento do colágeno. Os pacientes que recebem tais tratamentos de pulsed-dye  para lesões vasculares podem apresentar melhora secundária da flexibilidade e da textura da pele. Os  pulsed-dye lasers também podem ser utilizados para tratamento de lagos venosos recentes, inclusive lesões labiais  pós-traumáticas que os pacientes considerarem não bem aceitas esteticamente. Uma aplicação comum fora da área facial é o tratamento de angiomas rubis. Muitas dessas lesões podem ser rápida e eficientemente tratadas com parâmetros que forma

equimoses somente no local do angioma e não na pele ao redor. Dessa forma, a resolução do angioma é obtida sem a cicatrização que algumas vezes está associada à ablação com agulha elétrica. Veias telangiectásicas finas da perna que são muito pequenas para serem canuladas por escleroterapia, assim como redes telangiectásicas causadas por escleroterapia, também podem melhorar com o uso de laser   de corante pulsado. O tratamento de uma veia da perna com esse laser   causa equimose de lenta resolução. As mulheres, que são mais frequentemente as pacientes desses tratamentos, podem preferir  submeterem-se ao laser  durante os meses de inverno, quando suas pernas não ficam expostas.

asers KTP

Pontos-chave • Lasers KTP são bem-sucedidos no tratamento de telangiectasia facial fina. •  Lasers KTP podem ser combinados a outros dispositivos vasculares para o tratamento de lesões faciais vasculares mais extensas. • Se o mesmo sítio é repetidamente tratado, pode haver o desenvolvimento de endentações como resultado de necrose focal induzida pelo laser . Os lasers KTP, geralmente dispositivos de 532 nm, são lasers pequenos com aplicações limitadas, porém especializadas. A telangiectasia fina facial pode ser tratada diretamente utilizando este dispositivo. O desaparecimento das veias é imediato, embora possa haver algum reaparecimento. A visualização dos capilares finos pode ser melhorada se o operador utilizar u dispositivo com luz polarizada para reduzir o brilho. Existem geradores de padrão e ponteiras com spot   de tamanhos maiores disponíveis que permitem ao laser  KTP tratar áreas maiores com mais eficiência. O laser   KTP pode ser combinado ao  pulsed-dye  e outros dispositivos vasculares para o tratamento de lesões faciais vasculares. O chanframento, ou formação de endentações profundas após uma necrose focal induzida por laser , pode ocorrer  caso o mesmo local seja tratado repetidamente. No homem, a pele sebácea espessa da porção inferior do nariz é o local mais suscetível.

asers Nd:YAG

Pontos-chave • Os lasers Nd:YAG são empregados com sucesso no tratamento de lesões cutâneas vasculares mais profundas, sendo úteis também na remoção de pelos a laser . • Apesar de ser mais doloroso que outros dispositivos vasculares, o laser   Nd:YAG tem menor probabilidade de causar  hiperpigmentação em peles de fototipos IV-VI. Os lasers  Nd:YAG de pulsos longos são utilizados no tratamento de lesões cutâneas vasculares mais profundas. Tais dispositivos têm sido utilizados combinados a  pulsed-dye lasers, onde tratam do componente mais profundo de lesões vasculares mistas. Lesões faciais vasculares resistentes podem persistir além da profundidade de penetração do laser  de corante pulsado, requerendo tratamento com laser  Nd:YAG (Fig. 6-4). Veias reticulares faciais azuladas, as quais podem ser   periorais ou periorbitais e são mais visíveis em pacientes com pele clara e quase translúcida, também podem ser tratadas co laser  Nd:YAG. Fora da face, as veias reticulares da perna são sensíveis ao laser   Nd:YAG. Pequenos coágulos intravasculares  podem formar-se depois do tratamento, podendo ser extruídos após punção e compressão do sítio afetado. O tratamento co  Nd:YAG muitas vezes é evitado por ser substancialmente mais doloroso que o tratamento com outros dispositivos vasculares cutâneos. Contudo, esse laser , que também pode ser empregado para remoção de pelos, tem menor probabilidade de causar  hiperpigmentação em pacientes com pele de fototipos IV-VI.

Figura 6-4  Veias reticulares azul-escuras podem ser observadas perioral e periorbitalmente em pacientes com pele clara e translúcida. Estas, similarmente às veias da perna, podem ser tratadas com laser  Nd:YAG de pulsos longos. É necessário

haver um resfriamento adequado para proporcionar proteção à pele e diminuir a percepção de dor. Vasos telangiectásicos nos membros inferiores também podem ser tratados com laser  Nd:YAG, sendo que o pulsed-dye laser  também pode eliminar  esses vasos pequenos e mais superficiais.

asers Q-switched 

Pontos-chave • Lasers Q- switched  são empregados com sucesso no tratamento de lesões pigmentadas, melanoses e tatuagens. • Comprimentos de onda diferentes são destinados a cores específicas de tatuagens. • A remoção incompleta de uma tatuagem mesmo depois de inúmeros tratamentos a laser  Q- switched  não é incomum. Os lasers Q-switched , incluindo o de dupla frequência Nd:YAG (532 nm), rubi (694 nm), alexandrita (755 nm) e  Nd:YAG (1.064 nm), tem duração de pulsação na faixa de nanossegundos e são ferramentas de trabalho no tratamento de lesões pigmentadas. As melanoses e tatuagens respondem a baixas e altas fluências respectivamente. Pode haver necessidade de realizar de três a seis tratamentos para redução de melanoses e de 10 a 20 ou mais tratamentos para se obter uma resolução ao menos parcial de tatuagens densamente pigmentadas. As lesões de bronzeamento facial responsivas a lasers Q-switched  escurecerão e desenvolverão uma aparência particulada do tipo “pimenta-caiena” que pode durar cerca de 1 semana após o tratamento, se tornando, então, mais claras (Fig. 6-5). As lesões que não exibem uma resposta de escurecimento e clareamento como essa após o tratamento podem apresentar ceratoses seborreicas maculares sensíveis apenas a modalidades de tratamento destrutivas.

Figura 6-5  Após o tratamento com lasers Q-switched , as melanoses sofrem um escurecimento temporário. Uma aparência  pontilhada do tipo “pimenta-caiena” precede o clareamento gradual dessas lesões em alguns dias. Os lasers Q-switched   são indiscutivelmente o tratamento de primeira linha para tatuagens. A tolerabilidade dos tratamentos para tatuagens pode ser aumentada com pré-medicações tópicas ou intralesionais anestésicas. Pontos diminutos de sangramento podem surgir. Diferentes comprimentos de onda são direcionados a pigmentos de cores específicas, e o azul, verde, amarelo e laranja são particularmente difíceis de serem removidos. Os pacientes que passam por um tratamento a laser   para tatuagens devem estar preparados para uma remoção irregular dos pigmentos nos vários sítios, com apenas algumas áreas  permanecendo minimamente melhores mesmo depois de muitas sessões de tratamento. Após as tentativas de remoção de tatuagens, pode haver escurecimento e mudança da cor dos pigmentos induzida por oxidação e outros processos. Co frequência, novos tratamentos para remoção de tatuagens reduzirão esse escurecimento. As tatuagens estéticas indesejadas, tais como tatuagens de contorno dos lábios e das sobrancelhas, podem ser particularmente suscetíveis a alterações de cor, sendo que a localização centro-facial pode tornar este problema ainda mais preocupante para o paciente. Após muito tempo, a terapia com ouro pode precipitar uma descoloração azul-esverdeada, ou “crisíase” depois do tratamento de melanoses ou outras queixas com laser Q-switched .

Dispositivos de luz intensa pulsada Pontos-chave • Dispositivos de luz intensa pulsada são lâmpadas de comprimentos de onda múltiplos utilizadas com sucesso no tratamento de lesões vasculares e pigmentadas. • Quando tais aparelhos são utilizados por não médicos, devem ser manuseados com muita cautela para evitar eventos adversos como hiperpigmentação transitória, hipopigmentação permanente e formação de cicatriz. Os dispositivos de luz intensa pulsada não são lasers  e sim lâmpadas que emitem em uma faixa de comprimentos de onda. Os dispositivos pioneiros nesta categoria cobriam uma faixa de 500 a 1.200 nm. Novos aparelhos apresentam faixas mais específicas, que, muitas vezes, são ampliadas por filtros que excluem certos comprimentos de onda para focalizar u determinado subconjunto de comprimentos de onda. Ponteiras e filtros podem ser apropriados para lesões vasculares, lesões  pigmentadas ou ambas. Os aparelhos de luz intensa pulsada, por emitirem vários comprimentos de onda, prometem o tratamento simultâneo de lesões vasculares e pigmentadas. Em muitos estados dos Estados Unidos, dispositivos de luz intensa pulsada são regulados de forma menos rigorosa que os lasers, o que pode facilitar seu uso por não médicos ou até mesmo por profissionais que não pertençam à área médica. Ao serem empregados no tratamento de lesões vasculares, esses dispositivos podem precisar de tratamentos mais iterativos que um laser  de corante pulsado, contudo sem o risco de equimoses. As lesões pigmentadas tratadas com aparelho de luz intensa  pulsada podem demorar mais para serem resolvidas que as tratadas comlasers Q-switched . Os dispositivos de luz intensa pulsada são versáteis e poderosos, entretanto, devido ao grande número de opções de ajuste de parâmetros e à sua habilidade de influenciar múltiplos cromóforos ao mesmo tempo, devem ser utilizados co cuidado por novatos. Muitos eventos adversos associados à operação de lasers  e de luzes por não médicos têm sido associados a dispositivos de luz intensa pulsada, em particular os empregados na remoção de pelos. A configuração de uma hiperpigmentação transitória, de uma hipopigmentação permanente e de cicatrização são comumente relatadas (Fig. 6-6).

Figura 6-6   A sobreposição de um tratamento agressivo com lasers  e luzes pode resultar em hipopigmentação no local tratado. Aqui, o tratamento de melanoses no braço e no peito com um aparelho de luz intensa pulsada deixou áreas

hipopigmentadas de configuração retangular, definidas conforme a ponteira usada para o tratamento.

Método do dispositivo ou aplicação do tratamento

Determinação/escolha da dose Há um acordo entre conforto e eficácia associado à dose. Fluências mais altas e pulsos mais breves estão associados a uma resolução mais rápida de lesões pigmentadas e vasculares, mas também a mais efeitos indesejados. A dor é mais intensa e níveis mais intensos de tratamento. Para o aperfeiçoamento estético da cor da pele, altos níveis de desconforto podem limitar  o tratamento, tornando-o impraticável. Tratamentos de pulsos de curta duração empregando laser  de corante pulsado, o qual é efetivo em casos de lesões vasculares maiores, resistentes e superficiais, podem causar equimoses azul–enegrecidas  profundas, que podem levar 3 semanas para serem resolvidas completamente. Os dispositivos de luz intensa pulsada pode requerer mais repetições de tratamentos, mas podem ser suficientemente mais brandos de modo que os pacientes se disponha a gastar mais tempo e dinheiro. É claro que, de forma semelhante, é possível reduzir a intensidade dos tratamentos alaser  para atender às preferências do paciente. Tratamentos muito intensos podem ser adequados a pacientes com limiar de dor elevado, tolerância quanto ao tempo de recuperação e orçamento mais limitado.

Técnica de tratamento Uma vez feita a escolha do dispositivo adequado a uma lesão pigmentada ou vascular, é imperativo fazer a seleção dos  parâmetros do tratamento. Os parâmetros que geralmente variam são a fluência, a duração do pulso, o tamanho do spot  e as condições de resfriamento. Os parâmetros devem ser apropriados para as características da lesão e para o tipo de pele do  paciente. Em geral, pacientes com pele mais escura se beneficiam de parâmetros menos intensos, os quais são menos  prováveis de induzirem alterações indesejadas de pigmentação. A operação física do laser  ou do dispositivo de luz deve ser realizada de acordo com as especificações do fabricante. Os  princípios básicos se aplicam. Em primeiro lugar, é indispensável utilizar proteção para os olhos compatível com o uso de lasers  de grau médico. Geralmente, os pacientes usam óculos protetores opacos enquanto os operadores usam filtros coloridos. É imperativo ler a inscrição sobre os óculos não opacos, a fim de garantir seu efeito protetor contra o comprimento de onda que está sendo utilizado. Caso um laser   Nd:YAG dispare e atinja a pupila aberta, poderá remover a retina e causar  defeitos permanentes no campo da retina. Mesmo lasers de corante pulsado, que são extremamente seguros, foram associados a flutuadores vítreos se utilizados sem proteção ocular. O posicionamento da ponteira sobre o paciente é importante. Algumas dessas peças devem ser aplicadas diretamente na  pele, enquanto outras são posicionadas a uma distância fixa, a qual é mantida por meio de um espaçador ou um feixe de luz dirigido. O ângulo de incidência deve ser perpendicular à pele (Fig. 6-7). Conforme a ponteira é movimentada pela face ou ao longo de outra superfície curva, o ângulo é continuamente modificado para manter esta mesma orientação de fluxo. A sobreposição pode ou não ser desejada. Para o tratamento de lesões vasculares e pigmentadas, tais como eritema difuso e melanoses, respectivamente, uma sobreposição modesta em torno de 10%-25% é desejável para evitar linhas de demarcação ou áreas não tratadas (Fig. 6-8). Tratamentos intensos, como os que empregam pulsos longos de Nd:YAG ou os tratamentos  para tatuagens, podem ser realizados com pouca ou nenhuma sobreposição a fim de evitar lesão dérmica.

Figura 6-7  A ponteira de um aparelho de laser  ou de luz deve ser posicionada perpendicularmente à superfície da pele. É necessário que a pegada do operador seja ajustada continuamente para manter esta orientação, à medida que a ponteira se move sobre áreas de curvaturas da pele.

Figura 6-8   “Faveolamento” configura um tipo de eritema residual, podendo desenvolver-se quando se emprega uma sobreposição inadequada para tratar um eritema difuso ou poiquilodermia. Geralmente, uma sobreposição de 15% a 30% é necessária para assegurar que a forma da ponteira usada no tratamento não seja repetitiva e reconhecidamente estampada na área do eritema. Durante o processo de tratamento, é importante assegurar que o laser   ou fontes sem luz estejam trabalhando adequadamente. Cabos de fibra óptica que conectam a ponteira à caixa de laser   podem quebrar de forma inadvertida caso estejam excessivamente curvados. Os braços articulados que sustentam as ponteiras em alguns dispositivos não devem ser   batidos nem sofrerem choques para evitar o alinhamento incorreto dos espelhos que conduzem a luz dolaser . O resfriamento também pode falhar, e tais falhas devem ser detectadas imediatamente. As janelas de safira fornecidas juntamente com as  ponteiras de alguns aparelhos Nd:YAG devem ser pressionadas contra a pele para resfriar a epiderme. Se fore inadvertidamente erguidas para longe da pele total ou parcialmente, o tratamento excessivo pode causar necrose e formação de cicatrizes na pele. Aparelhos de resfriamento dinâmico colimados com muitos lasers de corante pulsado pulverizam u criógeno no alvo antes do disparo do laser . Se essa pulverização for interrompida, uma lesão térmica superficial na pele  poderá causar o aparecimento de cicatriz ou de hiperpigmentação. Embora os detectores existam para garantir que u  bloqueio na linha condutora de resfriamento seja detectado automaticamente, tais detectores podem apresentar mau funcionamento. Por isso, é importante prestar atenção no som de um assobio discreto que está associado à operação do dispositivo de resfriamento dinâmico.

DICAS Tratamento de lesões vasculares e pigmentadas Os parâmetros de tratamento incluem fluência, duração do pulso, tamanho do spot  e condições de resfriamento. Pacientes com pigmentação mais escura são beneficiados com parâmetros menos intensos. Os pacientes e a equipe que executa o tratamento médico devem usar protetores oculares. Preste atenção às especificações do fabricante relacionadas com o posicionamento da ponteira do laser   e ao grau de sobreposição das áreas de tratamento. Escute o “assobio” associado à operação de um dispositivo de resfriamento dinâmico.

Métodos alternativos de tratamentos Pontos-chave • A eletrodessecação, crioterapia e eletrocauterização são tratamentos alternativos que não empregam luz, indicados para casos de lesões vasculares e pigmentadas. • O resurfacing   com laser   ablativo,  peelings   químicos, dermabrasão e aparelhos de laser   fracionado e de luz também  podem ser utilizados no tratamento de distúrbios de pigmentação. Tratamentos que não empregam luz podem ser utilizados para lesões vasculares e pigmentadas. Dentre essas alternativas, as líderes são eletrodessecação e crioterapia. Telangiectasia facial, angiomas e lagos venosos podem ser tratados co eletrocautério, geralmente com a ponta fina tipo agulha para eletrólise de pelos. Eletrodessecação ou crioterapia podem ser  utilizadas no tratamento de lesões pigmentadas. Ceratoses seborreicas achatadas podem responder bem à eletrocauterização leve, e o criopeeling   pode remover não apenas danos actínicos, mas também melanoses ou cratoses disseminados. O resurfacing   com laser   ablativo,  peelings   químicos médios ou profundos e a dermabrasão também podem melhorar a  pigmentação extensiva difusa. Dispositivos de laser  e de luz fracionados podem ser empregados com sucesso no tratamento da  poiquilodermia e de lesões pigmentadas mistas ou eritematosas faciais ou não faciais. O resurfacing   fracionado pode apresentar um perfil mais seguro, sendo associado a um tempo de recuperação menor que o do resurfacing   verdadeiramente ablativo. Geralmente, são necessários vários tratamentos com aparelhos fracionados para suavização da pigmentação da pele.

Manejo dos eventos adversos Os eventos adversos que se seguem ao tratamento de lesões vasculares e pigmentadas com laser   e luz tendem a ser leves e a se resolverem espontaneamente. Um eritema e edema discretos são comumente observados após a maioria dos procedimentos. Sua resolução ocorre no intervalo de poucas horas a 1 dia. Púrpura, discreta ou mais evidente, localizada ou confluente, pode ocorrer após um tratamento intensivo com lasers Q-switched   532 nm ou  pulsed-dye  lasers. As equimoses levarão dias ou semanas para se resolverem, e podem ser camufladas com maquiagem esverdeada. O aparecimento de pequenos pontos de sangramento e de crostas é comum quando tatuagens são tratadas de forma agressiva. O uso de emolientes sob oclusão ou esteroides tópicos podem tratar rapidamente essas erosões. Os eventos adversos de maior duração são a hiperpigmentação, a hipopigmentação e anormalidades de textura ou cicatrização. Pacientes com a pele bronzeada não devem receber tratamento com laser  ou luz, pois isso aumentaria o risco de hiperpigmentação mesmo em pacientes com pele clara. Os pacientes com pele mais escura apresentam maior risco de hiperpigmentação, o que pode ser reduzido pelo pré-tratamento com agentes despigmentantes e com o uso do laser  e  parâmetros menos agressivos. O excesso ou a falta de resfriamento da epiderme podem ambos induzir a hiperpigmentação. Os  pacientes com hiperpigmentação pós-inflamatória podem ser tranquilizados de que esta desaparecerá completamente. Peelings químicos su perficiais, agentes despigmentantes e o cuidado de evitar o sol podem apressar discretamente o processo. A hipopigmentação está associada a tratamentos a laser  muito intensos. O tratamento de tatuagem com laser  com fluência alta para pacientes com pele escura pode resultar na formação de halos hipopigmentados ao redor das bordas do pigmento da tatuagem (Fig. 6-9). Tratamentos intensos com fluência elevada com luz pulsada tem sido associados à formação de manchas hipocrômicas retangulares e definidas. As hipocromias induzidas por lasers podem ter longa duração ou serem permanentes, sendo mais fácil evitá-las que as tratar. Dispositivos de ablação fracionada têm menor propensão a induzirem hipocromia que lasers ablativos tradicionais.

Figura 6-9  As cores de tatuagem amarelo, laranja e verde podem ser difíceis de remover. Tais cores podem persistir até mesmo quando a moldura azul-enegrecida da tatuagem vai se apagando lentamente. Quando lasers Q-switched   são utilizados em pacientes cuja pele é mais escura, pode haver o desenvolvimento de um halo de hipopigmentação ao redor dos contornos da tatuagem. Fluências menores e mais sessões de tratamento podem ajudar a evitar isso. Apesar de grave, a formação de cicatriz é uma complicação rara. Uma falha no resfriamento durante o uso de lasers  Nd:YAG de pulsos longos para tratamento de lesões vasculares mais profundas tem sido associada à necrose tecidual e desenvolvimento de cicatriz. A formação de cicatrizes é um evento muito raro no tratamento com pulsed-dye laser . Erosões, necrose aparente e bolhas, quando ocorrem, podem ser tratadas com esteroides tópicos de alta potência para acelerar a cura e reduzir a ocorrência de sequelas permanentes. Lesões do tipo urticária, que não emergem imediatamente após o tratamento com lasers Q-switched , geralmente regride

rápida e completamente.

DICAS

Eventos adversos Eventos adversos leves são: eritema, edema, equimoses, pontos de sangramento e formação de crostas. Eventos adversos de longa duração são: hiperpigmentação, hipopigmentação e formação de cicatrizes. A hiperpigmentação em pacientes de pele escura pode ser evitada por meio dopré-tratamento com agentes despigmentantes, empregando-se parâmetros menos agressivos do laser, pelo resfriamento adequado e evitando a exposição solar.

Leitura complementar m M., Dover J.S., Arndt K.A. Treatment of facial telangiectasia with variable-pulse high-fluence pulsed-dye laser: comparison of efficacy with fluences immediately above and below the purpura threshold. Dermatol Surg . 2003;29:681-684. m M., Omura N.E., Dover J.S., Arndt K.A. Clinically significant facial edema after extensive treatment with purpura-free  pulsed-dye laser. Dermatol Surg . 2003;29:920-924. m M., Dover J.S., Arndt K.A. Use of cutaneous lasers and light sources: appropriate training and delegation. Skin Therapy  Lett . 2007;12:5-9. ra M.B., Arndt K.A., Taylor C.R. Scarring following Q-switched laser treatment of “double tattoos.”. Arch Dermatol . 2000;136:269-270. erson R.R., Parish J.A. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220:524-527. hor P.S. Long-pulsed Nd:YAG laser treatment of venous lakes: report of a series of 34 cases. Dermatol Surg . 2006;32:11511154. al S., Arndt K.A., Stern R.S., O’Hare D., Dover J.S. Laser treatment of tattoos: a prospective, paired, comparison study of the Q-switched Nd:YAG (1064nm), frequency-doubled Q-switched Nd:YAG (532nm), and Q-switched ruby lasers. J Am Acad   Dermatol . 1997;36:122-1225. zer A.M., Burgin S., Levine V.J. Adverse effects of Q-switched laser treatment of tattoos. Dermatol Surg . 2008;34:118-122. var A.N., Rosen N., Khrom T. A newly modified 595-nm pulsed dye laser with compression handpiece for the treatment of   photodamaged skin. Lasers Surg Med . 2006;38:808-813. riwalla K., Dover J.S. The use of lasers for decorative tattoo removal. Skin Therapy Lett . 2006;11:8-11. z B.M., Vavricka S.R., Graf P., Burg G., Dummer R. Efficacy of laser treatment of tattoos using lasers emitting wavelengths of  532nm, 755nm and 1064nm. Br J Dermatol . 2004;150:245-251. a S., Isoda M., Imayama S. Response of naevus of Ota to Q-switched ruby laser treatment according to lesion colour. Br J   Dermatol . 2000;142:77-83. ma S., Swanson N.A., Lee K.K. Tattoo ink darkening of a yellow tattoo after Q-switched laser treatment. Clin Exp Dermatol . 2002;27:461-463. ng C.C., Sue Y.M., Yang C.H., Chen C.K. A comparison of Q-switched alexandrite laser and intense pulsed light for the treatment of freckles and lentigines in Asian persons: a randomized, physician-blinded, split-face comparative trial. J Am Acad   Dermatol . 2006;54:804-810.

Capítulo 7 Dispositivos ablativos Tina Bhutani, R. Sonia Batra

Pontos-chave • Há muito tempo, o laser  de dióxido de carbono tem sido o “padrão ouro” do resurfacing   ablativo. • Os resultados obtidos com sistemas tradicionais de CO2 têm sido significativos para fotodano e cicatrizes graves, contudo os pacientes precisam ser advertidos sobre o tempo de inatividade necessário e sobre o risco de alteração da  pigmentação em tipos de pele mais escura. • Novas tecnologias, incluindo sistemas de érbio:ítrio-alumínio-garnet (Er:YAG), laser   fracionados e dispositivos de  plasma regeneradores da pele, podem tratar vários distúrbios cutâneos ao mesmo tempo em que proporcionam tempos de recuperação menores e maior segurança para uma gama mais ampla de tipos de pele.

Introdução Historicamente, diferentes povos têm procurado métodos para restaurar uma aparência jovem e rejuvenescer peles envelhecidas. Histórias recontam os esforços dos imperadores chineses e dos exploradores espanhóis da antiguidade à  procura de substâncias místicas que tivessem o poder de reverter o processo de envelhecimento. Durante a Idade das Trevas, alquimistas europeus investigaram métodos mágicos para prolongar a vida e restaurar a beleza da juventude. Essas crenças  permearam a sociedade moderna, uma vez que muitas pessoas continuam a procurar auxílio para obter o rejuvenescimento da  pele junto a profissionais de saúde no mundo inteiro. De fato, devido ao envelhecimento da população e ao aumento do interesse nessa área, atualmente há mais opções do que nunca para a reversão das alterações cutâneas causadas pela exposição à luz solar por tempo prolongado. Mais recentemente, o espectro de aspectos dermatológicos para os quais estes métodos tê sido empregados expandiu o antigo tratamento do fotoenvelhecimento para incluir muitos problemas de pele mais comuns e ovens, tais como distúrbios de pigmentação e cicatrizes de acne. O uso de laser   sobre a pele se tornou um dos métodos mais populares para alcançar uma aparência facial mais jovem e suave. Milhares de médicos estão adicionando lasers estéticos a suas práticas. A pesquisa em andamento sobre lasers e a  publicação das descobertas em jornais médicos têm aumentado exponencialmente. O ataque repentino de atenção da mídia sobre os milagres das cirurgias a laser  provocou uma enxurrada de pacientes aos consultórios médicos à procura do poder de fogo dos lasers  para reverterem os relógios do envelhecimento de suas faces. Infelizmente, a crescente e ampla disponibilidade da terapia estética a laser  aliada à publicidade que a acompanha tem criado expectativas extraordinárias que, muitas vezes, não correspondem à realidade. Muitos pacientes podem acreditar que os lasers são varinhas mágicas, capazes de fazer com que sua pele recupere a perfeição da infância. Obviamente, a verdade é que os lasers  estéticos não são a resposta para todas as doenças dermatológicas. Embora a cirurgia a laser   seja menos dolorida e arriscada que algumas das técnicas que tem substituído, ainda é uma cirurgia, apresentando potenciais complicações que podem acompanhar qualquer   procedimento cirúrgico. Este capítulo discute os métodos de rejuvenescimento ablativo a laser . Apesar da disponibilidade de uma miríade de técnicas, os lasers mais comumente utilizados, incluindo o dióxido de carbono (CO2) e os sistemas de érbio:ítrio–alumíniogarnet (Er:YAG), são aqui discutidos. Além disso, algumas das novas modalidades, incluindo o resurfacing   com laser  fracionado e a regeneração da pele com plasma, são descritas. O objetivo é descrever as técnicas para usar esses lasers, be como enumerar os efeitos colaterais mais comuns e os melhores métodos para evitar essas reações. Somando-se a isso, são incluídas informações sobre a escolha do paciente e do método para evitar o descontentamento do paciente.

Exame clínico e história do paciente É crucial escolher adequadamente o paciente e avaliar cada tipo de pele individualmente antes de determinar se u  procedimento ablativo é indicado. A consulta pré-operatória é importante para identificar os pacientes que apresentam risco e que devem ser evitados, ou que necessitam de uma abordagem muito cautelosa, como também para selecionar pacientes que sejam candidatos ideais a um procedimento ablativo. É imperativo identificar as metas-chave do paciente, tais como a melhoria da cor, da textura ou das rugas, a janela de tempo esperada ou o número de procedimentos, e a tolerância do paciente à recuperação ou ao “tempo de inatividade” após o procedimento. O médico deve explorar a possibilidade de o paciente tolerar um tempo de inatividade maior ou tratamentos/intervenções múltiplas para que o objetivo principal seja alcançado (Quadro 7-1).

QUADRO 7-1  Lista de checagem pré-operatória do paciente Obter a história médica completa do paciente e realizar o exame dermatológico Instrução do paciente • Demonstração de vídeo • Brochura de revisão • Mostrar fotos representativas • Fornecer uma folha de informações • Tirar fotografias do paciente em pré-operatório Dar início ao regime pré-operatório de cuidados da pele Obter o termo de consentimento informado do paciente  Adap tado de Alster (1 998 ), p1 72.

 No momento da consulta inicial, o dermatologista deve discutir as indicações para o procedimento, avaliar o paciente quanto às contraindicações relativas, revisar as limitações, bem como os potenciais riscos do procedimento, acessar as metas e expectativas do paciente e antecipar os resultados. Um histórico completo deve incluir outras condições médicas, cirurgias anteriores e complicações, incluindo história de cicatrização excessiva ou de formação de queloide, modalidades de tratamento a laser  ou de resurfacing  anteriores, caso haja alguma, e uma listagem detalhada de medicações. Qualquer história de infecção por vírus herpes simples também deve ser obtida. Doenças médicas crônicas, queimaduras antigas por radiação,  por exposição a substâncias químicas ou ao calor, bem como medicações conhecidas por retardar a cicatrização de ferimentos  podem ter um papel na cicatrização e na recuperação. Uma história de formação de cicatriz anormal ou de alterações de  pigmentação após procedimentos anteriores deve influenciar uma abordagem terapêutica mais conservadora (Quadro 7-2).

QUADRO 7-2  Avaliação pré-operatória do paciente O paciente apresenta lesões que são tratáveis com o resurfacing  a laser ? Foi realizado algum tratamento prévio da condição? O paciente está tomando isotretinoína ou medicação imunossupressora? Qual é o tipo de pele do paciente? O paciente possui história de herpes simples? Há uma história de doença vascular do colágeno ou de imunodeficiência? Existem outras condições dermatológicas presentes que poderiam ser disseminadas após o tratamento? O paciente é propenso a ataques de acne? O paciente tende a formar cicatrizes hipertróficas ou queloides?

O paciente possui expectativas realistas com relação ao procedimento? O paciente vai aderir a todas as instruções de pré e pós-operatório? Existem condições médicas que poderiam interferir na aplicação de anestesia endovenosa?  Adap tado de: Alster (1 998 ), p1 73.

A consulta pré-procedimento é uma oportunidade não apenas de identificar e discutir as opções terapêuticas para a  principal queixa do paciente, como também de saber se as expectativas do paciente com relação ao procedimento, ao período  pós-operatório e aos resultados são realistas. É essencial que as metas e expectativas do paciente sejam razoáveis antes de selecionar o paciente para um procedimento, pois isso está fortemente correlacionado com a satisfação do paciente no pósoperatório. O paciente deve conhecer totalmente os benefícios em potencial, as limitações e os riscos, e deve assinar u termo de consentimento informado antes da realização do procedimento. Mais ainda, para que o procedimento alcance um resultado bem-sucedido, é igualmente importante que o médico conheça as diferenças e preferências culturais entre pacientes de grupos de minorias étnicas, e que tenha proficiência técnica nos  procedimentos a serem executados. As preferências culturais podem ser compreendidas por meio de uma discussão aberta com o paciente e pelo conhecimento do modo como as variações culturais podem afetar a comunicação. O médico deve encorajar o paciente a verbalizar preocupações e expectativas para que o máximo de satisfação seja alcançado no final do tratamento. É preciso preocupar-se com o conforto do paciente no ambiente clínico e em prover apoio contínuo ao longo do  período pós-procedimento e subsequentemente.

Classificação do tipo de pele Devido à variabilidade marcante de cor da pele ao redor do mundo, em 1988 Fitzpatrick desenvolveu um método padronizado de classificar os tipos de pele de acordo com a cor e a reação à exposição ao sol (Tabela 7-1). Essa informação pode capacitar melhor o médico para determinar quais pacientes têm maior risco de apresentar discromias após o resurfacing . Os  pacientes são classificados em um tipo de pele em particular ao serem questionados sobre o que acontece quando se expõem à radiação ultravioleta (UV). Os tipos de pele variam de I a VI, com a pele étnica geralmente classificada no espectro entre os tipos IV e VI.

Tabela 7-1  Tipos de pele de Fitzpatrick  Tipo de pele I II III IV V VI

Cor Branca Branca Branca Branca Marrom Negra

Características da pele Sempre se queima, nunca é bronzeada Geralmente se queima, bronzeamento inferior à média Algumas vezes apresenta queimaduras discretas, bronzeamento em torno da média Raramente se queima, bronzeamento maior que a média Raramente se queima, bronzeamento intenso Nunca se queima, profundamente pigmentada

Como se acredita que a melanina tem efeito fotoprotetor, indivíduos com pele mais escura são menos propensos a sofrerem um dano direto pela luz UV e são capazes de manter uma aparência naturalmente jovem por mais tempo no decorrer  da vida. De fato, estudos demonstraram que cerca de três a quatro vezes mais luz UVA alcança a derme superior de caucasianos em comparação aos negros. Em consequência, a exposição prolongada a diferentes intensidades de luz produz alterações variáveis entre esses dois grupos. Enquanto indivíduos com pele mais clara são mais propensos a apresentare rugas profundas, em pacientes com pele escura geralmente são observadas rugas mais finas, hiperpigmentação mosqueada e lesões de pele únicas, tais como dermatose papulosa negra e lentigos solares (Fig. 7-1). Além disso, pacientes co classificação de Fitzpatrick de pele tipos IV–VI respondem a uma lesão por luz UV produzindo mais melanina. Assim, esses indivíduos apresentam maior risco de desenvolverem discromias após um procedimento de resurfacing  a laser . Dessa forma, é importante compreender as manifestações comuns do fotoenvelhecimento na pele étnica para proporcionar as melhores opções de tratamento. É crítico determinar o tipo de pele do paciente antes de tomar uma decisão com relação a u  procedimento, pois os resultados e os efeitos adversos variarão de acordo.

Figura 7-1  Diferenças nas manifestações do fotoenvelhecimento na pele clara versus  a pele étnica. (A) Os sinais de fotoenvelhecimento em um indivíduo de pele mais clara, incluindo linhas finas, redistribuição de gordura e/ou perda de volume e perda da elasticidade da pele. (B) As alterações típicas de fotoenvelhecimento em indivíduos mais escuros e étnicos incluem lentigos solares, ceratoses seborreicas achatadas e hiperpigmentação mosqueada. Além disso, o melasma induzido pela exposição solar também é mais comum neste grupo do que em brancos (não mostrado aqui).

Embora a classificação de Fitzpatrick ajude a determinar o risco de discromias após o resurfacing  a laser , ela não avalia o grau do dano causado pela radiação UV. A classificação introduzida por Richard Glogau avalia o grau de fotoenvelhecimento da pele (Tabela 7-2). Esta classificação leva em consideração a extensão das rugas, de atipia celular, discromias, uso de maquiagem e o grau de cicatrizes de acne. Pacientes com dano do tipo I tipicamente são jovens que não  possuem rugas e apresentam fotoenvelhecimento mínimo. Os que apresentam dano de tipo IV, por outro lado, possue fotoenvelhecimento significativo, enrugamento grave, são mais velhos e muitas vezes têm uma história anterior de malignidade da pele.

Tabela 7-2  Classificação de Glogau Dano

I (discreto)

Descrição

Sem rugas

Características Fotoenvelhecimento precoce:

• Alterações pigmentares suaves • Sem ceratoses • Rugas mínimas • Idade do paciente: 2ª e 3ª décadas de vida • Maquiagem mínima ou não se maquia • Cicatrizes de acne mínimas Fotoenvelhecimento precoce a moderado:

II (moderada)

Rugas em movimento

• Lentigos solares precoces • Ceratoses palpáveis não visíveis • Linhas paralelas ao sorriso começando a aparecer  • Idade do paciente: 3ª e 4ª décadas de vida • Utilização de um pouco de maquiagem • Cicatrizes de acne moderadas Fotoenvelhecimento avançado:

III (avançada)

Rugas no estado de repouso

• Discromias óbvias e telangiectasia • Ceratoses visíveis • Presença de rugas estáticas • Idade do paciente: mais de 50 anos • Utilização usual de maquiagem pesada • Cicatrizes de acne: a maquiagem não é capaz de camuflá-las Fotoenvelhecimento grave:

IV (grave)

Somente rugas

• A cor da pele é amarelo-acinzentada • Malignidades anteriores na pele • Enrugamento por inteiro – não há pele normal • Idade do paciente: 6ª e 7ª décadas de vida • A maquiagem não pode ser utilizada – endurece e racha • Cicatrizes de acne graves

daptada de Hoenig & Morrow (1998).

O sistema de classificação de Glogau ajuda o médico a determinar a profundidade do dano, oferecendo assim alguma indicação do grau de profundidade que o resurfacing  deve ter. Pacientes com fotoenvelhecimento mínimo podem necessitar de ablação somente na parte superior da epiderme. Os que apresentam fotoenvelhecimento moderado podem requererresurfacing 

mais extenso ao nível da derme papilar, e assim por diante.

Escolha do dispositivo ou do tratamento Conforme observado, as metas do paciente e a gravidade da condição do paciente orientarão o plano terapêutico. Todas as opções ablativas discutidas neste capítulo podem tratar fotoenvelhecimento, distúrbios pigmentares e cicatrizes de acne. E geral, o resurfancing  da pele a laser  propicia uma ablação de maior profundidade e é uma excelente opção para cicatrizes de acne graves ou para o fotoenvelhecimento. Entretanto, a potencial melhoria da textura proporcionada por essa técnica deve  pesar contra o maior potencial de desenvolvimento de alterações de pigmentação e/ou formação de cicatrizes. Uma ablação de maior profundidade comumente exigirá um tempo de recuperação maior, o que também deve ser esclarecido ao paciente. A Figura 7-2 descreve o espectro de modalidades ablativas em termos de agressividade.

Figura 7-2   Modalidades ablativas comumente utilizadas no resurfacing   da pele: espectro desde a menos até a mais agressiva. Embora não seja discutido aqui, uma abordagem alternativa e mais conservadora consiste em escolher uma modalidade menos agressiva, como os peelings químicos ou lasers não ablativos, e em submeter o paciente a uma série de tratamentos. Isso é verdade particularmente no caso da microdermabrasão, a qual proporciona os melhores resultados com sessões regulares de terapia. Em qualquer modalidade ablativa, deve ser dada ênfase a estrita proteção do paciente contra a exposição solar no pós-operatório, a fim de minimizar o risco de alteração pigmentar.

Método de aplicação do dispositivo ou do tratamento

esurfacing  a laser  A palavra laser   é um acrônimo que representa amplificação da luz pela emissão estimulada de radiação (do inglês, l ight  amplification by the stimulated  emission of  r adiation). A luz do laser   tem propriedades únicas que permitem seu uso terapêutico. Consequentemente, a popularidade dos procedimentos a laser   subiu até as nuvens na última década, uma vez que as indicações de uso e os tipos de lasers  disponíveis continuam a se multiplicar. A luz do laser   é monocromática (comprimento de onda único), coerente (em fase, tanto no tempo como no espaço) e colimada (ondas de luz paralelas). Essas  propriedades possibilitam a produção e a distribuição de fluência elevada (energia por área), a qual pode interagir com a  pele. Adicionalmente, a característica monocromática da luz do laser  é essencial para o direcionamento seletivo de estruturas na pele que absorvem preferencialmente a luz no comprimento de onda específico. Os cromóforos da pele mais comumente alvejados, os quais apresentam cada qual seu próprio espectro de absorção único para a luz do laser  (Fig. 7-3), são a água, a hemoglobina e a melanina.

Figura 7-3  Absorção do cromóforo pelo laser .  Adap tado de Mc Burne y (19 98), p15 9.

Quando a luz do laser   atinge a pele, pode ser refletida, transmitida ou absorvida (Fig. 7-4). A energia absorvida é a maior responsável pelo efeito clínico, pois é convertida em energia térmica pela absorção do calor pelos alvos pretendidos. Em muitos casos, complicações resultam de danos colaterais que são produzidos quando a energia dirigida ao cromóforo-alvo é espalhada e absorvida de forma não seletiva pelo tecido circundante. Por exemplo, a hiperpigmentação e a hipopigmentação observadas após o resurfacing   com laser   de CO2 estão relacionadas com a lesão dos melanócitos vaporizados juntamente com os queratinócitos e fibroblastos-alvo na epiderme e na derme. De modo semelhante, na remoção de pelos a laser , pode haver um dano indesejado da epiderme (incluindo melanócitos) ainda que a melanina folicular seja o alvo pretendido.

Figura 7-4  Interação entre a luz do laser  e o tecido.  Adap tado de Mc Burne y (19 98), p15 7.

A aplicação cutânea da tecnologia do laser   foi lançada em 1956 com o desenvolvimento do laser   de rubi de 694 nm por  Maiman. Os primeiros lasers  cutâneos usavam feixes contínuos de luz de laser . Mesmo quando comprimentos de onda relativamente específicos para determinado cromóforo eram utilizados, suas emissões contínuas significavam que a quantidade de exposição tecidual à luz do laser  dependia da velocidade da mão do cirurgião – tipicamente longa o suficiente para causar  o aumento crescente da energia térmica que era difundida para o tecido adjacente não pretendido. Isso levava a índices indesejados de efeitos adversos e de complicações (notavelmente, formação de cicatriz), o que limitava o uso dos lasers cutâneos.  Na metade da década de 1980, Anderson e Parrish revolucionaram o uso terapêutico dos lasers com o desenvolvimento da teoria de fototermólise seletiva. Por intermédio de pulsos ultracurtos de luz de laser  de alta energia, em vez de um feixe de luz contínuo, os danos térmicos colaterais poderiam ser minimizados. A duração do pulso é considerada ótima se for mais curta que o tempo de relaxamento do cromóforo-alvo, definido como sendo o tempo requerido para o resfriamento do sítioalvo à metade da sua temperatura máxima imediatamente após a irradiação do laser . Além disso, a maioria dos lasers cutâneos atualmente é utilizada com sistemas que resfriam a epiderme para prevenir danos colaterais a estruturas da epiderme causados pela luz do laser  direcionada a tecidos mais profundos. A pesquisa derivada destas teorias e desenvolvimentos novos tem levado à produção de uma variedade de dispositivos de laser , eletrocirúrgicos e de luz não laser   que, atualmente, estão sendo utilizados para o rejuvenescimento facial. Esses dispositivos estão agrupados em: • ablativos da epiderme, que lesionam a derme e proporcionam um efeito térmico significativo (p. ex., lasers de CO2) • ablativos da epiderme, que lesionam a derme e proporcionam efeitos térmicos mínimos (p. ex., lasers Er:YAG de pulsos curtos) • ablativos da epiderme, que lesionam a derme e proporcionam efeitos térmicos variáveis (p. ex., lasers combinados de CO2Er:YAG, lasers Er:YAG de pulsos variados e dispositivos ablativos de radiofrequência) • não ablativos da epiderme, que lesionam a derme e proporcionam efeitos térmicos mínimos (p. ex., lasers não ablativos e fontes de luz). Cada uma dessas modalidades apresenta vantagens e desvantagens específicas. Entretanto, este capítulo se concentra e tecnologias ablativas, que se situam nas primeiras três categorias. Métodos não ablativos serão discutidos no Capítulo 8.

asers de dióxido de carbono

Pontos-chave • O resurfacing  a laser  de CO2 pode ser realizado no consultório ou sob anestesia. • O comprimento de onda 10.600 nm • A profundidade do tecido submetido à ablação por passagem é de aproximadamente 20-30 µm. • O dano térmico produzido é de 30-100 µm. • O tempo para reepitelização é de 7-10 dias. • A duração do eritema pós-laser  é de 3-6 meses. • Uma redução e remodelamento significativo do colágeno requerem pelo menos duas passagens. • Um número maior de passagens ou densidades de energia excessivas resultam em risco aumentado de formação de cicatrizes. • Sistemas de CO2 no modo pulsado ou de varredura propiciam níveis de ablação previsíveis e resultados consistentes. • As vantagens incluem contrações teciduais excelentes e hemostasia. • Valioso para o tratamento de subunidades cosméticas inteiras, lesões focais ou resurfacings  faciais completos. • É indicado para casos de rítides moderadas a graves e fotoenvelhecimento, cicatrizes, ceratoses actínicas e outras lesões superficiais. • Em peles do tipo étnico, parâmetros mais conservadores e menor número de passagens podem diminuir o risco de formação de cicatrizes e de alteração de pigmentação. • “Pontos de teste” de laser   em áreas discretas podem ser realizados em pacientes que apresentem risco elevado de discromia. O resurfacing  da pele a laser  (LSR – Laser Skin Resurfacing ) com laser  de CO2 continua sendo o “padrão ouro” para a melhora histológica da pele facial gravemente fotodanificada e marcada com cicatrizes. De fato, o desenvolvimento de sistemas pulsáteis de CO2 de alta energia no início dos anos 1990 revolucionou a cirurgia estética a laser   e liderou uma nova década na qual a tecnologia do laser  desenvolveu-se rapidamente. Produzindo um comprimento de onda de 10.600 nm, o laser  de CO2  penetra aproximadamente 30 μm dentro da pele através de absorção e vaporização dos tecidos que contêm água. Densidades de energia de aproximadamente 5 J/cm2  devem ser aplicadas para conseguir a ablação do tecido. A cada  passagem subsequente de laser , ocorre vaporização de camadas de pele bem finas (20-30 μm), deixando uma pequena quantidade de necrose térmica residual. A cada passagem subsequente do laser , ocorre mais ablação tecidual, porém, como a área de necrose térmica residual aumenta (reduzindo efetivamente o conteúdo de água do tecido e, portanto, de cromóforoalvo), a quantidade de ablação é reduzida a cada passagem até que um pico de cerca de 100 μm seja alcançado. A distribuição de mais de três a quatro passagens, ou o uso de densidades de energia excessivas, aumenta significativamente o risco de excesso de injúria térmica e de formação subsequente de cicatrizes. Vários sistemas de laser   de CO2  estão disponíveis e podem ser separados em dois grupos distintos: pulsados e de varredura. Os lasers pulsados de CO2 de alta energia (p. ex., Ultrapulse®, Lumenis®) produzem pulsos únicos e curtos (1 ms) de energia muito alta (acima de 7 J/cm2). Um gerador de padrões computadorizado (CPG – computer pattern generator ) fixado junto ao sistema de distribuição do laser pode fazer o posicionamento rápido e preciso de  spots  de 2,25 mm e qualquer um dos vários padrões existentes, enquanto mantém os parâmetros de ablação adequados. Um padrão em quadrado grande pode ser utilizado para tratar grandes áreas rapidamente. A densidade do padrão pode ser baixa (pontos não sobrepostos) ou alta (10%-60% de pontos sobrepostos). Uma ponteira colimada de 3,0 mm (TrueSpot®) também está disponível para áreas de difícil acesso. A ponteira elimina a necessidade de focalizar o laser  a uma distância estabelecida do tecido-alvo. Isso propicia o controle exato do tamanho do spot   e a obtenção de resultados mais consistentes. A ponteira de focalização tradicional pode levar a ablações irregulares e danos térmicos maiores. Sistemas de laser de varredura (p. ex.,

FeatherTouch, Lumenis®; SilkTouch, Lumenis®) utilizam um dispositivo computadorizado de varredura para distribuir a energia do laser   de CO2 de baixo poder no modo contínuo rapidamente sobre a pele, limitando assim o tempo de exposição (dwell time) em uma área. Esse sistema alcança picos elevados de força ao focalizar o feixe de laser  em um spot   de pequeno tamanho, fazendo uma rápida varredura com o feixe de focalização segundo um padrão geométrico predeterminado, co exposição dos sítios teciduais individuais por menos de 1 ms. Um estudo comparando quatro lasers  de CO2  diferentes descobriu que sistemas pulsados produziam a menor quantidade de necrose térmica com a maior formação de colágeno subsequente (em comparação aos sistemas de varredura), porém foram observados resultados clínicos equivalentes com os quatro lasers. O resurfacing   cutâneo com laser   de CO2, da forma que, atualmente, é realizado, tem-se mostrado altamente efetivo no tratamento da pele fotodanificada. Além da ablação superficial, há um efeito de “tensionamento tecidual” após o uso desses lasers. Acredita-se que esse efeito esteja relacionado com o encolhimento do colágeno induzido pelo calor, o qual é máximo a 63ºC. O remodelamento do colágeno a longo prazo e a neocolagênese também ocorrem após o resurfacing , embora os mecanismos subjacentes ainda não sejam totalmente conhecidos. Acredita-se que esses efeitos resultem da dessecação térmica associada ao encolhimento concomitante do colágeno. Além disso, como há um aumento na expressão de actina de músculo liso após o tratamento a laser , a área contraída pode servir como armação sobre a qual o novo colágeno é formado e depositado durante a fase de remodelamento da lesão. Esses fatores têm maior probabilidade de serem responsáveis pela melhora clínica de longa duração observada após o resurfacing .

Seleção da dose/parâmetros Devido à variação das condições envolvidas na técnica de resurfacing , os parâmetros podem variar muito conforme a experiência e as preferências do médico. Entretanto, muitos estudos têm examinado o uso de diferentes sistemas, condições e resultados clínicos finais. Fitzpatrick et al . estão entre os primeiros a avaliar a melhora clínica de rítides periorais e periorbitais discretas, moderadas e graves após o resurfacing   com laser  pulsado. Em seu estudo, múltiplas passagens de pulsos confluentes únicos com laser   UltraPulse (Lumenis®) foram empregadas com uma sobreposição de 10% e um feixe colimado de 3 mm. Fora utilizados pulsos com energia de 450 mJ na primeira passagem, e as passagens subsequentes utilizaram 450 mJ (perioral) e 350 mJ (periorbital). Os pacientes foram avaliados após o procedimento durante 12 meses, sendo observada uma redução de 45%-50% das rugas em ambas as áreas tratadas. Walford et al ., em uma revisão retrospectiva, realizaram um estudo semelhante para avaliar os resultados clínicos em 47  pacientes apresentando rítides glabelares, periorais e periorbitais, finas a profundas, após o tratamento com o laser  de varredura SilkTouch (Lumenis®). De uma a três passagens foram realizadas com tamanho do spot  de 3 mm (energia de 7,5 W, duração do pulso igual a 0,2 s) ou de 6 mm de tamanho (18-20 W). Nesse estudo, os autores calcularam melhora de 60%-85% e concluíram que o maior impacto foi observado na área periorbital enquanto o menor impacto ocorreu na área glabelar. Em pacientes étnicos, parâmetros mais conservadores e menor número de passagens de laser  podem diminuir o risco de formação de cicatrizes e de alterações pigmentares. Com um laser   Ultrapulse (Lumenis®), utiliza-se principalmente o varredor CPG e um spot   colimado de 3 mm para amenizações ou para áreas pequenas. A sobreposição não deve ultrapassar  10%. Os autores preferem um formato de padrão 2 (paralelograma), um tamanho de padrão 9, uma densidade de 5, 250 mJ de fluência por pulso, força de 50W e taxa de repetição de 1,5/s. A fluência e o poder de potência podem ser reduzidos na  periferia do tratamento para misturarem-se à pele circundante e minimizar o risco de formação de cicatrizes.

Técnica de tratamento Durante pelo menos 6 semanas antes do procedimento, os pacientes podem usar tretinoína tópica na concentração mais alta tolerada. Se o paciente é intolerante a retinoides, pode ser feita uma substituição por α-hidroxiácidos. Concomitantemente,  podem ser utilizados agentes clareadores tópicos, tais como hidroquinona, extrato de soja, ácido kójico ou ácido azelaico. Os  pacientes devem ser aconselhados a evitar o bronzeamento antes do procedimento e a minimizar a exposição solar no período  pós-operatório. A hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) é um efeito colateral comum no pós-operatório em pacientes co fototipos IV-VI. Todos os pacientes recebem antibióticos profiláticos a partir do dia anterior ao resurfacing , continuando por 1 semana.

Dicloxacilina 500 mg duas vezes ao dia ou, em pacientes alérgicos a penicilina, levofloxacina 500-750 mg por dia são as opções de escolha. A terapia profilática antiviral com valaciclovir 500 mg duas vezes ao dia também é iniciada 2 dias antes do procedimento e continuada por 10 dias após o resurfacing . A vaporização da epiderme e do tecido dérmico causa uma dor significativa, de modo que a anestesia deve ser realizada adequadamente. Isso pode ser conseguido por uma combinação de anestesia tópica, infiltração local e bloqueios nervosos regionais. Sedativos orais e analgésicos podem ser utilizados como adjuvantes. O paciente deve lavar sua face completamente com um agente de limpeza suave e utilizar um antisséptico em seguida para a preparação da pele. O cabelo do couro cabeludo deve ser coberto com toalhas úmidas e deve ser aplicado Surgilube® (Fougera®)1 nas pálpebras e nas margens do escalpo. Escudos para as córneas podem ser inseridos para proteger os olhos. A ablação da epiderme pode ser observada após uma única passagem do laser   de CO2. Contudo, o encolhimento do colágeno e o remodelamento requerem mais uma ou duas passagens adicionais para que se alcance a temperatura ideal. Após a  primeira passagem, debris proteicos podem ser removidos através de limpeza utilizando gazes umedecidas em soro fisiológico. Alguns autores acreditam que uma única passagem que deixa crostas no local para atuar como um curativo  biológico pode minimizar o risco de alteração pigmentar e de formação de cicatriz. O aumento do número de passagens pode ser utilizado para áreas de enrugamento mais profundo ou que estão mais marcadas com cicatrizes. Nas peles étnicas ou mais escuras, não mais que três a quatro passagens devem ser realizadas, pois estas aumentam muito o risco de formação de cicatriz.

DICAS Cuidados pré-operatórios para o uso do laser  de CO2 Regime de pré-tratamento:  bloqueadores solares de amplo espectro, tretinoína e/ou cremes à base de ácido glicólico, antibióticos orais profiláticos e medicações antivirais. Agentes clareadores tópicos: hidroquinona, ácido kójico, soja, ácido azelaico entre outros também podem ser utilizados  para reduzir a hiperpigmentação pós-inflamatória. Pacientes ansiosos:  benzodiazepínicos, tais como diazepam (5-10 mg) podem ser administrados meia hora antes do  procedimento.

Cuidados pós-operatórios Seguindo-se ao resurfacing   da pele a laser , tanto técnicas de cuidados de ferimentos abertas como fechadas podem ser  empregadas. A maioria dos regimes de cuidados de ferimentos consiste em fazer compressas geladas frequentes com uma solução de ácido acético a 0,25%, soro fisiológico ou com água de torneira gelada, durante 10-20 minutos a cada 2 a 4 horas, seguidas de uma limpeza suave da pele. As compressas frias são seguidas imediatamente da aplicação de uma pomada emoliente branda. Entre as pomadas mais comuns estão a Catrix®-10 e a pomada cicatrizante Aquaphor®. A frequência das compressas e das aplicações de pomada diminui conforme a reepitelização progride, sendo gradativamente descontinuada até a reepitelização estar completa. Estudos indicam que regimes fechados de cuidados de ferimentos, utilizando curativos oclusivos durante 48 a 72 horas no  período pós-operatório, podem acelerar a reepitelização e reduzir a formação de crosta, o desconforto, o eritema e o edema. Dentre os curativos empregados após o resurfacing , estão a espuma composta Flexzan®, o produto à base de hidrogel 2nd Skin®, a malha plástica N-terface® e o filme de polímeros Silon-TSR®. É realizada a aplicação de curativos oclusivos por 2 a 3 dias durante o período pós-operatório. Aplicações por período mais prolongado aumentam o risco de infecção co subsequente formação de cicatrizes. Os autores empregam o Silon-TSR® − um curativo de silicone com uma rede interna de  polímeros de tetrafluoroetileno. Imediatamente após o resurfacing , a face é seca e o curativo é aplicado. São feitos orifícios de abertura para os olhos, nariz e o centro dos lábios, e um pedaço menor de curativo é aplicado para cobrir a ponte nasal. Curativos de gazes medindo 10 × 10 cm são aplicados sobre a máscara para absorver exsudatos, sendo mantidas no local por meio de tiras de gazes. Os  pacientes são revistos no primeiro dia pós-operatório, e a gaze é removida. A área submetida ao resurfacing   é inspecionada

através da máscara transparente e os acúmulos de exsudato ou de crostas são removidos das áreas descobertas com salina. Os  pacientes são instruídos a iniciar as compressas com água gelada através da máscara por períodos de 20 minutos co intervalos de 2 a 4 horas enquanto estiverem acordados. Os pacientes retornam novamente no terceiro dia pós-operatório, e o curativo é removido. Eles continuam fazendo as compressas a intervalos de 3 a 4 horas, seguidas pela aplicação de pomada cicatrizante Aquaphor®. Em ambos os regimes aberto e fechado de cuidados de feridas, decorridos 7 a 10 dias após o procedimento, as compressas são substituídas por uma limpeza suave, e os pacientes passam a fazer aplicações de um hidratante-bloqueador  solar.

DICAS Cuidados pós-operatórios para o uso do laser  de CO2 Cuidados com a lesão: compressas de ácido acético diluído, soro fisiológico ou água a cada 2 a 4 horas com a utilização de emolientes brandos em seguida são essenciais para uma cicatrização apropriada. Medicações: continuação de antibióticos orais e de drogas antivirais; medicações contra dor por curto período, incluindo narcóticos, devem ser administradas caso haja necessidade. Acompanhamento: o acompanhamento pós-laser   no consultório em 2 a 5 dias é importante para observar a qualidade dos cuidados com a lesão do paciente e o progresso da cicatrização.

Manejo dos eventos adversos Conforme observado, a administração de antibióticos profiláticos e de agentes antivirais deve começar no pré-operatório, e qualquer sinal de infecção deve ser tratado agressivamente, ou poderá resultar em formação de cicatrizes. Mais de 80% dos  pacientes sentem dor no período pós-operatório imediato. Isso pode ser minimizado pelo uso intra-operatório de anestesia local suplementar, bem como de medicação sistêmica para a dor. Após o LSR, sacos de gelo, compressas geladas e acetaminofeno ajudam a aliviar a dor também. Aproximadamente 85% dos pacientes requerem medicações para dor para os 3  primeiros dias de pós-operatório, e os que não obtêm alívio com acetaminofeno muitas vezes se beneficiam de associações de acetaminofeno com fosfato de codeína ou de acetaminofeno com bitartarato de hidrocodona. Muitas vezes, há um prurido durante a reepitelização que tem uma duração típica de cerca de 10 dias. Este prurido co frequência pode ser aliviado pelas compressas geladas e por emolientes, embora mais da metade dos pacientes necessitem de anti-histamínicos orais. Em casos mais graves de prurido, esteroides tópicos de potência média a alta podem ser necessários. Controlar o prurido é essencial, pois a escoriação pode resultar em formação de cicatrizes. O eritema tipicamente persiste por  vários meses após o LSR, podendo ser camuflado com maquiagem contendo base esverdeada. Conforme observado anteriormente, particularmente para pacientes étnicos, estes devem ser incentivados a se proteger e evitar a exposição solar  durante todo o período de eritema pós-LSR a fim de minimizar a HPI. Um edema se desenvolve nas primeiras 48 horas após o LSR. Sua gravidade pode ser controlada com compressas de gelo e elevação da cabeça durante a noite. Em casos em que haja o desenvolvimento de um edema marcante durante ou imediatamente após o procedimento, pode ser necessária a utilização de corticoesteroides.

aser  de érbio:ítreo-alumínio garnet

Pontos-chave • Pode ser realizado no consultório ou sob anestesia. • Comprimento de onda igual a 2.940 nm. • A ablação tecidual por passagem é de aproximadamente 2-3 µm. • Produz um dano térmico de 5-30 µm. • O tempo para reepitelização é de 4-5 dias. • O eritema pós- laser  dura 3-4 semanas. • O Er:YAG produz menos danos térmicos que o laser  de CO2 – são necessárias passagens múltiplas para obter um nível de ablação equivalente. • É indicado para rítides discretas a moderadas e para fotoenvelhecimento, cicatrizes discretas a moderadas e para lesões superficiais. • Pode ser uma boa opção para pacientes com peles mais escuras. O laser  de pulsos curtos de Er:YAG foi desenvolvido na metade dos anos 1990 em uma tentativa de repetir os resultados obtidos com o laser  de CO2 e, ao mesmo tempo, minimizar o padrão de efeitos colaterais. O comprimento de onda emitido de 2.940 nm apresenta uma afinidade maior pela água e por isso é absorvido 12 a 18 vezes mais eficientemente pelos tecidos cutâneos superficiais. Há uma ablação de aproximadamente 2-5 μm por passagem, com zonas muito estreitas de necrose térmica. Clinicamente, isso se traduz em um tempo de cicatrização pós-operatório mais curto com menor risco de aparecimento de eritema pós-operatório e de hiperpigmentação que o observado comlasers de CO2. Vários estudos documentaram a efetividade do laser   de Er:YAG no tratamento de rítides discretas a moderadas, fotoenvelhecimento e cicatrizes atróficas, com emprego de múltiplas passagens, fluências elevadas e/ou passagens múltiplas, rendendo resultados clínicos melhores (Fig. 7-5). O laser  Er:YAG também tem mostrado ser uma boa opção para o tratamento de pacientes com tipos de pele escura por oferecer menor risco de alteração pigmentar, tendo sido utilizado no tratamento de melasma.

Figura 7-5  Aparência antes (A) e depois (B) do resurfacing  com laser  ablativo de Er:YAG. Com uma afinidade maior pela água e com pulsos ultracurtos de energia, a pele é removida com precisão,  proporcionando segurança e confiabilidade. Como a ablação proporcionada pelo laser   Er:YAG é mais eficiente que a  promovida pelo laser   de CO2, poderia ser concluído que fluências totais menores são requeridas pelo laser   Er:YAG e comparação ao laser  de CO2. Contudo, este não é o caso. Fleming mostrou que para alcançar a mesma profundidade de lesão, o laser   Er:YAG deve fazer uma ablação mais profunda que a do laser   de CO2, pois o dano térmico induzido por esse laser 

será mínimo. Assim, múltiplas passagens de laser   são necessárias para realizar uma ablação de profundidade semelhante à obtida com apenas uma passagem do laser  de CO2. Além disso, como os efeitos do laser  Er:YAG são mais fotomecânicos que fototérmicos (como o de CO2), muitas vezes é difícil alcançar uma hemostasia intraoperatória. A zona de dano térmico criada por esse procedimento é fixa e muito pequena.  Na realidade, esse dano térmico é tão superficial que não é suficiente para coagular os capilares dérmicos. Isso explica por  que a pele submetida ao laser   Er:YAG sangra. A ausência de danos térmicos também pode ser considerada uma desvantage no tratamento de pacientes com rugas graves. Outras limitações são o nível de ruído associado e a grande quantidade de resíduos produzidos.

Seleção da dose/parâmetros Com o laser   de Er:YAG, aproximadamente 4 μm de tecido são vaporizados por J/cm2  de energia aplicada. Por isso, uma fluência de 5 J/cm2 realizará a ablação da epiderme em quatro passagens. Os parâmetros podem ser ajustados, dependendo da  profundidade de ablação desejada. Uma taxa de repetição de 1 a 10 Hz e tamanhos de spots  de 3 a 7 mm podem ser  selecionados para a maioria dos lasers Er:YAG. Teikemeier e Goldberg foram uns dos primeiros a avaliarem o papel do laser   Er:YAG no tratamento de pacientes co rítides superficiais. Vinte pacientes com rítides discretas periorbitais, periorais ou na testa foram tratados com pulsos de laser  Er:YAG de duração igual a 350 μs. Foram escolhidos pulsos de energia variando de 400 a 800 mJ e tamanhos de spot  de 2,5 e 5 mm. O desfecho do tratamento consistiu no desaparecimento das rítides clínicas. Os pacientes foram avaliados em 2 dias, 1 mês e 2 meses quanto ao grau de melhora, tempo de cicatrização e resolução do eritema. Aos 2 meses, todos os 20 pacientes apresentavam melhoras das rítides. Esse estudo inicial demonstrou que o laser   Er:YAG foi efetivo em promover a melhora de rítides superficiais. A re-epitelização e a resolução mais rápidas do eritema foram atribuídas ao dano térmico mínimo resultante do resurfacing  realizado com laser  Er:YAG. Goldberg et al . expandiram os estudos anteriores avaliando o desempenho do laser   Er:YAG no tratamento de rítides de classe III, definidas como linhas profundas generalizadas com as alterações de textura características da elastose dérmica. Vinte pacientes foram tratados com quatro passagens de laser  Er:YAG de 250 μs, a 5 J/cm2, com um tamanho de spot  de 7mm, e uma taxa de repetição igual a 10 Hz. Três meses depois do tratamento inicial, um segundo tratamento utilizando parâmetros similares foi realizado. Seis meses depois do tratamento inicial, um terceiro tratamento empregando parâmetros idênticos foi realizado. Apesar de nenhuma melhora ter sido conseguida após a sessão de laser  inicial, 6 meses após o tratamento final foi observada melhora variando de discreta a excelente. Os autores concluíram que, com sessões múltiplas, o laser  Er:YAG pode tratar rítides de classe III com sucesso.

Técnica de tratamento A preparação do paciente e a anestesia são realizadas de modo semelhante à preparação realizada para o laser   de CO2. Entretanto, como o laser   de Er:YAG causa uma dor mínima, muitos pacientes poderão necessitar de menos anestesia, de modo que anestesias tópicas e locais serão suficientes. Depois da primeira passagem, o material proteináceo pode ser removido com uma gaze úmida. Contudo, após a ablação da epiderme, a limpeza não será necessária, pois a quantidade de debris é mínima. A área tratada é coberta sobrepondo moderadamente o  spot   (10%-20%). A sobreposição dos pulsos não cria dificuldades, como ocorre com os lasers  de CO2. O profissional deve estar atento com relação ao número de passagens realizadas para minimizar o risco de formação de cicatrizes e de alteração pigmentar. Se estiver usando um laser  de Er:YAG de pulsos longos, o efeito é semelhante ao do laser  de CO2 e as passagens iniciais  podem ser realizadas para induzir o tensionamento do colágeno e a coagulação de pequenos vasos dérmicos. Posteriormente, o modo de pulsos curtos pode ser utilizado para ablação e para eliminar o dano térmico. Essa técnica é semelhante a utilizada no resurfacing   realizado pela combinação CO2-Er:YAG discutido a seguir, onde o laser   de CO2 é usado primeiro, seguindo  por duas ou três passagens de um dispositivo Er:YAG.

Cuidados pós-operatórios O cuidado com a lesão é realizado de forma semelhante a que se segue ao resurfacing  por CO2.

Manejo dos efeitos adversos Os efeitos colaterais e as complicações variam e são bastante influenciados pelos cuidados de pós-operatório, pela seleção do paciente e pelas habilidades do operador. Em geral, o padrão de efeitos colaterais após o resurfacing   com laser  de Er:YAG é similar, porém menos grave e mais transitório que o que se segue ao resurfacing  a laser   de CO2 (Tabela 7-3). Por  exemplo, em todos os pacientes tratados com laser   de CO2, o eritema pós-operatório que dura em média 4 a 5 meses é uma ocorrência esperada e uma consequência normal do processo de cura da lesão. O eritema que aparece após o resurfacing  por  Er:YAG de pulsos curtos é comparavelmente transitório, durando 2 a 4 semanas. Além disso, o tempo médio para reepitelização é de 8,5 dias no caso de múltiplas passagens de laser   de CO2, comparado aos 5,5 dias após o resurfacing  por  Er:YAG.

Tabela 7-3  Efeitos colaterais e complicações do resurfacing  de pele com laser   ablativo

A hiperpigmentação é um efeito colateral relativamente comum, observado normalmente 3 a 6 semanas depois do resurfacing   ablativo. Após o resurfacing   por CO2, a incidência de hiperpigmentação relatada na área periorbital é de 5%, variando entre 17% e 83% em outras áreas da face, com uma incidência ainda maior em pacientes cuja pele apresenta tonalidade mais escura. A hiperpigmentação também ocorre após o revestimento com laser   de Er:YAG. Contudo, e comparação ao tratamento com múltiplas passagens de laser   de CO2, a resolução da hiperpigmentação causada pela dupla  passagem de Er:YAG ocorre 6 semanas antes. A hiperpigmentação tipicamente desaparece espontaneamente, porém se dissipa mais rápido com a aplicação de qualquer creme à base de ácido glicólico, azelaico ou retinoico, com  peelings   leves utilizando ácido glicólico e/ou compostos à base de hidroquinona. Também pode ser observada uma hipopigmentação de início tardio (mais de 6 meses após o procedimento), a qual é mais duradoura e muito difícil de tratar. Felizmente, é be menos frequentemente observada que a hiperpigmentação. Uma complicação potencialmente mais séria do resurfacing   da pele a laser   é a infecção – viral, bacteriana ou fúngica. Mesmo com uma profilaxia antiviral adequada, a infecção por herpes (geralmente uma reativação de um vírus latente) ocorre em 2% a 7% dos pacientes no pós-operatório. Além disso, os pacientes devem ser acompanhados atentamente no período pósoperatório e devem receber as medicações adequadas em caso de suspeita de infecção por bactérias ou fungos. Conforme observado anteriormente, se uma infecção não for diagnosticada ou não for tratada, poderá resultar em infecção sistêmica ou no aparecimento de cicatrizes. A formação de cicatrizes também tem sido atribuída ao uso de parâmetros de laser   agressivos e/ou sobreposição ou empilhamento de pulsos de laser , levando ao excesso de necrose térmica tecidual. Além disso, o resurfacing  do pescoço e do colo apresenta maior potencial para a formação de cicatrizes devido à escassez de unidades pilossebáceas nessas regiões e à lenta reepitelização resultante.

DICAS Manejo dos eventos adversos Hiperpigmentação:  continuar a proteção solar de amplo espectro, a aplicação de cremes clareadores e os  peelings superficiais em série. Infecção: orientação segundo a cultura e a sensibilidade. Cicatrizes:  o tratamento agressivo levará à resolução. Cremes tópicos à base de corticoesteroides, com corticoesteroides

intralesionais no caso de cicatrizes hipertróficas, séries de tratamento com pulsed-dye laser , cobertura com silicone ou géis tópicos. Organizar visitas de acompanhamento gratuitas frequentes em seu consultório.

Combinação de sistemas de laser  CO2-Er:YAG e Er:YAG de pulsos variáveis Ponto-chave • Sistemas de laser  CO2-Er:YAG combinam a energia do CO2 para coagulação e a do Er:YAG para uma ablação tecidual mais fina. Para tratar das limitações de sistemas de pulsos curtos, novos sistemas modulados têm sido desenvolvidos a fim de  possibilitar zonas de dano térmico mais profundas e um nível maior de hemostasia. Sistemas híbridos de laser  CO2-Er:YAG são capazes de distribuir ambas a energia de CO2 para coagulação e a de Er:YAG para ablação tecidual mais fina. O modo duplo Er:YAG combina pulsos curtos (para ablação) e pulsos mais longos (para coagulação). O sistema de pulsos variáveis Er:YAG apresenta uma gama de duração de pulsos que vai de 500 μs a 10 ms, com os pulsos mais longos efetuando a coagulação e a injúria térmica similarmente ao laser   de CO2. Como um grupo, estes lasers  têm mostrado produzir uma vaporização de tecido mais profunda, maior controle da hemostasia e contração do colágeno. Isso se traduz em maior melhora clínica da pele com cicatrizes de acne e fotoenvelhecimento de grau discreto a moderado com relação ao que seus  predecessores de pulsos curtos proporcionavam, representando, assim, uma boa harmonia entre o laser   de CO2  e a nova geração de lasers Er:YAG. Estudos com laser   de CO2  demonstraram que esta modalidade faz a ablação de aproximadamente 100 μm de pele, deixando 50-300 μm adicionais de danos térmicos colaterais. Como descrito, esse dano térmico promove a contração e o remodelamento do colágeno. Entretanto, também pode levar a um tempo de recuperação prolongado e ao surgimento de complicações. Estudos com laser   Er:YAG de pulsos curtos, com sua maior taxa de absorção de água e menor duração dos  pulsos em comparação aos lasers de CO2, demonstraram uma ablação de 20-40 μm a cada passagem, com um dano térmico colateral de 5-30 μm. A ablação desta quantidade de tecido e a quantidade de dano térmico são normalmente muito menores que o observado no resurfacing  realizado com laser  de CO2. Teoricamente, a combinação da penetração tecidual profunda de um laser   de CO2 ao controle fino da profundidade do laser  de Er:YAG pode aprimorar o resultado clínico e diminuir o tempo de recuperação e as complicações associadas (Fig. 76). O uso de combinações de lasers  de CO2  e de Er:YAG impulsionou o desenvolvimento da tecnologia alternativa de resurfacing  a laser . Um desses sistemas, o Derma-K laser   (Lumenis®), é uma combinação de lasers CO2-Er:YAG. Este sistema combina liberação simultânea do laser   de CO2 de baixa fluência e do laser   Er:YAG de pulsos curtos. Tais lasers oferecem uma combinação de dano térmico profundo e remodelamento de colágeno associados ao laser   de CO2  com a capacidade ablativa mais precisa do laser  Er:YAG. Outra abordagem de resurfacing  a laser  consiste nos lasers Er:YAG CO3 (Cyanosure) e Contour (Sciton) de pulsos variáveis. O laser  CO3  é um laser   Er:YAG único de pulso-largura variáveis. O laser   Contour consiste, na realidade, em dois lasers  Er:YAG que disparam quase simultaneamente. Um deles é um laser  Er:YAG de pulsos curtos, enquanto o outro emite um pulso-largura variável mais longo de laser   Er:YAG. A variabilidade observada em ambos os lasers permite que o usuário escolha vários níveis de ablação tecidual e/ou de efeito térmico. Essas escolhas podem proporcionar um grau único de controle no resurfacing  que não é possível nem pelo laser  padrão de Er:YAG de pulsos curtos nem pelo laser  de CO2.

Figura 7-6  Aparência antes (A) e depois (B) do resurfacing   ablativo com combinação de lasers CO2-Er:YAG em uma  paciente caucasiana com sinais típicos de fotoenvelhecimento. Manuskiatti et al . realizaram uma das avaliações clínicas mais recentes do tratamento sequencial com lasers de CO2 e Er:YAG. Nesse estudo, 30 pacientes receberam tratamento de resurfacing   facial completo com laser   de CO2. Alguns fora tratados posteriormente com laser   Er:YAG de pulsos curtos em uma tentativa de eliminar uma parte do dano térmico residual induzido pelo laser   de CO2. O acompanhamento pós-operatório variou para cada paciente. Segundo os autores, todas as rítides profundas e todas as cicatrizes profundas de acne responderam melhor ao tratamento sequencial com laser  CO2Er:YAG em comparação ao tratamento isolado apenas com laser  de CO2. Em média, os tempos de cura foram entre 2 e 3 dias mais rápidos com o tratamento sequencial. Goldman e Marchell estão entre os primeiros a avaliar o efeito da combinação de lasers CO2-Er:YAG. Em um dos estudos, 11 pacientes foram tratados com duas passagens de uma combinação de lasers CO2-Er:YAG. Os pacientes fora monitorados durante 2 semanas no período pós-operatório e, então, avaliados novamente aos 3-6 meses. A avaliação médica revelou melhora moderada na cor da pele e melhora marcante na textura e rugas da pele em todos os pacientes. A maioria dos  pacientes percebeu melhora de 75% a 100% na textura da pele. A satisfação geral dos pacientes foi classificada em 75% a 100% para 10 dos 11 pacientes, com um dos pacientes classificando o grau do seu contentamento em 50% a 74%. Não foi observado aparecimento de hipopigmentação nem formação de cicatrizes nesse estudo. Resultados semelhantes podem ser  observados com lasers de Er:YAG de pulsos variáveis. Atualmente, há um crescente acúmulo de dados sobre a combinação de lasers CO2-Er:YAG e os lasers  Er:YAG de  pulsos variáveis. Seus efeitos e a resposta de cicatrização obtida parecem refletir a existência de uma boa harmonia entre os lasers de CO2, mais agressivos e altamente efetivos, e os lasers Er:YAG de pulsos curtos, menos agressivos apesar de não tão eficazes.

asers fracionados

Pontos-chave • Dispositivos de laser   fracionado produzem rejuvenescimento e remodelamento do colágeno ao criarem milhares de feridas microscópicas denominadas zonas microscópicas de tratamento (ZMTs), com preservação da pele adjacente. • Suas indicações são para rítides discretas a moderadas e fotoenvelhecimento, cicatrizes de acne, melasma e outras lesões  pigmentadas e queratoses actínicas. Enquanto o resurfacing  ablativo da pele com lasers de CO2 e Er:YAG tem-se mostrado altamente efetivo na reversão dos sinais de fotoenvelhecimento facial e de cicatrizes atróficas, o entrave no estilo de vida e as potenciais complicações associadas muitas vezes são inadmissíveis para os pacientes. Nos últimos anos, o foco passou a ser direcionado a tecnologias não ablativas que distribuem tanto energias de laser , ou com base em luz ou radiofrequência à pele, sem que haja alteração da superfície da epiderme. Apesar de eficaz para a contração do colágeno e popular devido ao padrão de efeitos colaterais menores e tempo de recuperação mínimo, o uso de lasers não ablativos para fotoenvelhecimento grave revelou resultados inconsistentes sem efeitos de resurfacing  epidérmico consistentes. Os lasers fracionados tentam transpor essa falha existente entre as modalidades de laser   ablativas e não ablativas, e atualmente estão começando a ser utilizados em muitos centros para o tratamento dos efeitos do envelhecimento da pele sobre a epiderme e a derme. Estabelecendo a água como cromóforo, o laser   de fibra de érbio de 1.550 nm induz uma densa disposição de zonas de injúria tecidual microscópicas, colunares e térmicas que não perfuram nem impedem a função da epiderme. Além disso, para cada ZMT (zona microtérmica ou zona microscópica de tratamento) que o laser   alveja e trata intensivamente, é deixada uma área de tecido circundante não afetada e intacta (Fig. 7-7). Este tratamento “fracionado”  permite que a pele cicatrize muito mais depressa que se a área inteira fosse tratada de uma só vez, devido à presença de células epidérmicas e dérmicas viáveis residuais. O remodelamento da pele que tem lugar pode ser utilizado, com um tempo de recuperação menor, para o tratamento de pigmentação epidérmica, melasma e rítides, assim como com um tempo de inatividade menor, anomalias de textura que incluem cicatrizes de acne e cirúrgicas (Fig. 7-8).

Figura 7-7

 Resurfacing  com laser  fracionado.

Figura 7-8   Aparência antes (A) e depois (B) de quatro tratamentos de resurfacing   fracionado em um paciente com cicatrizes de acne. O paciente foi tratado concomitantemente para acne vulgar ativa. As colunas espacialmente precisas de injúria térmica produzem necrose epidérmica localizada e desnaturação de colágeno a 125 ou 250 ZMT/cm2. A profundidade da penetração de cada ZMT é dependente da energia e pode estar ligada às características da área de tratamento (pele facial versus  pele não facial). A avaliação histológica da ZMT demonstra homogeinização da matriz dérmica e a formação de debris microscópicos de epiderme necrosada, os quais representam uma extrusão de componentes epidérmicos deteriorados a partir de queratinócitos viáveis presentes nas margens laterais da ZMT. O estrato córneo permanece intacto durante o processo, mantendo, assim, a função da barreira epidérmica. O laser  fracionado contém um sistema inteligente de monitoramento óptico que utiliza tinta OptiGuide Blue®, um corante solúvel em água do Federal Food, Drug, and Cosmetic Act (FD&C). O mouse óptico da ponteira reconhece diferenças sutis na densidade da coloração azul nos dermatoglifos da pele. O mouse se comunica com o laser   para estabelecer um padrão uniforme de ZMT independentemente da velocidade da ponteira. Esse sistema permite um posicionamento mais regular de ZMTs, o que é importante no tratamento fracionado de um tecido em que o espaçamento ótimo entre as lesões permite uma rápida reepitelização e previne o aparecimento de sequelas negativas associadas ao tratamento completamente ablativo a  profundidades de 300-800 μm. Sistemas ablativos fracionados de CO2 (10.600 nm) têm mostrado uma produção de resultados semelhantes à massa de lasers  de CO2  tradicionais com um tempo de inatividade significativamente menor e risco reduzido de eventos adversos. Esses lasers distribuem energia concentrada de CO2 opostas às zonas confluentes de ablação tecidual. As indicações clínicas são fotoenvelhecimento, rítides, irregularidades de textura, discromia e cicatrizes.

Seleção da dose/parâmetros Ao utilizar uma ponteira de 15 mm no laser  de fibra dopada com érbio de 1.550 nm (Fraxel®), recomenda-se que a pele facial receba oito passagens a uma fluência de 8 mJ/cm2  e com uma densidade igual a 250 ZMT/cm2  até um limite final de aproximadamente 2.000 ZMT/cm2, ou aproximadamente 3 kJ. O tratamento deve ser empregado consecutivamente a cada 3 a 4 semanas até que os resultados desejados sejam alcançados. A melhora clínica é maior 3 meses após uma série de tratamentos de fototermólise fracionada, uma descoberta que contrasta com os resultados obtidos com lasers puramente não ablativos de infravermelho-intermediário nos quais a eficiência ótima foi alcançada 6 meses após o tratamento.

Técnica de tratamento O manejo da dor é uma das barreiras mais significativas ao procedimento. O desconforto de um tratamento a laser  é controlado pelo uso de anestésicos tópicos antes do procedimento. Ansiolíticos e analgésicos orais podem ser requeridos para uma minoria de pacientes que não conseguem tolerar o procedimento apenas com um único anestésico. O resfriamento de ar forçado (Zimmer®), que, muitas vezes, é empregado concomitantemente ao tratamento com laser  fracionado, aumenta significativamente o conforto do paciente. A análise histológica revela que ocorre uma discreta redução da largura da zona de dano térmico, a qual estatisticamente não representa uma mudança na profundidade da lesão. O ar  forçadamente resfriado deve ser usado nos mínimos parâmetros possíveis a fim de minimizar alterações nas ZMTs. No tratamento de indicações superficiais, tais como pigmentação e melasma, as condições de Zimmer devem ser 1-2. No

tratamento de indicações mais profundas, tais como rítides profundas ou cicatrizes, são empregados parâmetros maiores de ar  forçado combinados a condições de laser mais intensas.

Efeitos adversos e cuidados pós-operatórios  No pós-operatório, os pacientes podem aplicar bloqueadores solares e/ou usar maquiagem. Não há qualquer saída de secreção, pois não há rompimento do estrato córneo, porém alguns pacientes podem apresentar uma descamação excessiva e um pouco de formação de crostas após um tratamento agressivo. A maioria dos pacientes apresenta certo grau de eritema que se resolve entre 2 e 3 dias após um tratamento suave ou modestamente agressivo. O eritema pode persistir até 1 semana após tratamentos mais agressivos. Esse fenômeno muitas vezes assemelha-se a uma queimadura solar. O aparecimento de um edema pós-tratamento depende muito do paciente. Alguns apresentam um pequeno inchaço. A média dos pacientes apresenta edema por 1 a 3 dias, sendo que em mais de 5% dos pacientes esse edema permanece até 1 semana. O risco de edema também aumenta com tratamentos de níveis mais altos. O alívio pode ser obtido com aplicações de gelo em intervalos de 10 minutos durante as primeiras 24 horas após o tratamento, e dormindo com a cabeça elevada co auxílio de travesseiros extras. Apesar de alguns médicos defenderem o uso de esteroides tópicos ou sistêmicos por curto  período após o tratamento, é melhor que a cascata inflamatória que leva à subsequente ativação da produção de colágeno não seja modificada. Há sempre o risco de alteração pigmentar pós-inflamatória depois de qualquer tipo de processo inflamatório na pele, e os tratamentos fracionados a laser   não constituem uma exceção. Uma revisão dessa técnica indicou uma incidência de aproximadamente 10% a 12% de hiperpigmentação após a realização de tratamentos fracionados. Isso é mais comum entre  pacientes com história de HPI ou melasma. A HPI é mais comum em pacientes com pele escura. Por isso, é aconselhável que esses indivíduos façam um pré-tratamento preventivo de 6 semanas com hidroquinona, adotando um regime de estrita proteção solar. Por fim, o aquecimento em massa pode resultar do tratamento de uma porção muito grande da pele de uma só vez, ou de um resfriamento inadequado entre as passagens de laser . Para reduzir os riscos, a densidade de ZMTs por passagem deve ser  reduzida pela metade a 125 ZMT/cm2  ao empregar energias superiores a 15 mJ. Tratar uma pequena área sem permitir o resfriamento da pele entre as passagens pode levar a um aquecimento em massa, mesmo a energias menos intensas. O tratamento de mais de 35% a 40% da pele em uma única sessão pode resultar na produção de sequelas adversas. É essencial manter uma porção de tecido normal suficiente entre as zonas profundas de epiderme e derme coagulada para proporcionar  uma cura rápida após a realização de tratamentos fracionados.

Regeneração da pele com plasma Pontos-chave • O rejuvenescimento da pele com plasma distribui energia de plasma dentro da derme ao mesmo tempo em que a superfície da pele permanece intacta, levando à neoepitelização e à síntese de colágeno. • É indicado para rítides finas a moderadas e fotoenvelhecimento, discromias, cicatrizes e lesões superficiais. Trata-se de uma nova modalidade que utiliza a energia proveniente do plasma em vez da luz ou de radiofrequência. O  plasma é o estado único da matéria no qual os elétrons são tirados dos átomos para formar gás ionizado. O plasma é emitido em um pulso de 1 milissegundo para transmitir energia ao tecido-alvo sob contato independente dos cromóforos da pele. O dispositivo de regeneração da pele com plasma (RPP) Portrait® tem a aprovação da Food and Drug Administration, nos Estados Unidos, para tratamentos de passagens múltiplas ou únicas de baixa energia e para tratamentos isolados de passage única e alta energia de rítides faciais e de lesões superficiais da pele. Em um estudo-piloto avaliando o uso de um único tratamento facial completo a alta energia (3-4 J), obteve-se média de melhora do rejuvenescimento facial geral igual a 50% em 1 mês. O aparelho Portrait® RPP consiste em um gerador de radiofrequência a uma frequência ultra-alta que excita u ressonador sintonizado e transmite energia a um fluxo de gás nitrogênio inerte junto à ponteira. O gás ionizado ativado é denominado plasma e apresenta um espectro de emissão óptica com picos na faixa do visível (principalmente índigo e violeta) e próximo à faixa do infravermelho. O nitrogênio é utilizado como fonte gasosa por ser capaz de purgar o oxigênio da superfície da pele, minimizando o risco de zonas quentes imprevisíveis, chamuscados e formação de cicatrizes. Durante a formação, o plasma é direcionado através de um bocal de quartzo na parte externa da extremidade da ponteira em um spot  de 6 mm de diâmetro. Conforme o plasma atinge a pele, a energia é rapidamente transferida para sua superfície, causando aquecimento instantâneo de uma forma uniforme e controlada, sem produzir um efeito explosivo sobre o tecido nem a remoção da epiderme.

Seleção da dose/parâmetros A profundidade do efeito térmico é determinada pelos parâmetros de energia. A energia pode ser ajustada a partir de 1 a 4 J  por pulso. Há uma característica de autocalibração junto ao gerador que verifica se a energia transmitida corresponde ao nível  previamente determinado. Utilizando diferentes parâmetros de energia, a tecnologia pode ser utilizada para afetar   profundidades diferentes da pele, desde efeitos na epiderme superficial semelhantes à microdermabrasão, até o aquecimento mais profundo da derme semelhante ao resurfacing  com CO2. Estudos preliminares examinando uma passagem única de 1-4 J sobre a pele da região pós-auricular mostraram que, a 1-2 J, a energia térmica limitou-se à epiderme e à junção dermoepidérmica. A 3-4 J, a energia térmica alcançou derme papilar. Também é possível variar a frequência de pulsos de 1 a 4 Hz. Existem três orientações de tratamento recomendadas: RPP1, RPP2 e RPP3. O protocolo de RPP1 utiliza uma série de tratamentos de baixa energia intercalados por períodos de 3 semanas. O primeiro tratamento é realizado a 1,0-1,2 J, e as fluências são elevadas de acordo com a tolerância em visitas subsequentes. O tempo de recuperação é de 3 a 4 dias. O  protocolo RPP2 emprega uma passagem de alta energia (3,0-4,0 J) com um tempo de recuperação de 5 a 7 dias; e o protocolo RPP3 utiliza duas passagens de alta energia com um tempo de recuperação de 6 a 10 dias. Uma série de tratamentos no grupo de energia intermediária (1,5-3,0 J) produziu bons resultados quanto à melhora da textura e da descoloração da pele, porém o tempo de recuperação envolvido foi apenas discretamente menor que o de um único tratamento de alta energia, com menos tensionamento da pele. Sendo assim, a maior parte dos praticantes prefere utilizar os protocolos sugeridos RPP1, 2 e 3.

Considerações pré-operatórias e técnicas de tratamento O primeiro passo é avaliar o paciente e determinar as metas do tratamento. Tratamentos RPP1 de baixa energia podem ser 

realizados normalmente sob anestesia local com emprego de um agente tópico. Para energias de intensidades média e alta, os  pacientes necessitam de analgesia oral secundária, como meperidina ou um derivado de codeína, além de um agente tópico. Os  pacientes devem chegar com antecedência para que o creme anestésico de uso tópico possa ser aplicado e deixado por  aproximadamente 1h. A analgesia oral deve ser administrada de 30 a 45 minutos antes do início do procedimento. Para evitar  um tempo de recuperação inesperado, é importante que o médico desenvolva um protocolo padrão de remoção da anestesia tópica e de tempo de atraso antes de iniciar o procedimento. O grau de hidratação da epiderme influencia a quantidade de energia que é absorvida e a profundidade da injúria térmica alcançada, sendo que o tecido mais ressecado absorve mais energia. Geralmente, é uma boa ideia trabalhar em segmentos estéticos da face, removendo o creme anestésico de cada área imediatamente antes de tratá-la, em vez de remover o creme da face inteira de uma vez só. Isso ajuda a padronizar o tempo de atraso entre a remoção do anestésico e o tratamento. A limpeza do anestésico deve ser realizada delicadamente com gazes secas. Novamente, não é necessário usar gazes embebidas em água ou em álcool, pois isso alteraria as propriedades de hidratação da pele. Uma vez que o segmento facial esteja pronto para o tratamento, a extremidade da ponteira deve ser mantida a aproximadamente 5 mm da superfície da pele. Os pulsos são distribuídos de forma semelhante a pinceladas dadas ao longo da área a ser tratada. Os pulsos devem ser distribuídos em linhas de uma única direção (todas da direita para a esquerda ou todas da esquerda para a direita), pois foi demonstrado que um padrão de ziguezague provoca aumento do aquecimento nos cantos em que a direção se altera para iniciar a linha seguinte. Os pulsos não devem apresentar uma sobreposição maior que 10%. Para evitar a formação de linhas de demarcação no protocolo de alta energia, as bordas da área de tratamento devem ser  amenizadas afastando-se o bocal da superfície da pele cerca de 1 cm. Essa amenização pode ser obtida segurando-se o bocal da ponteira de modo a formar um ângulo com relação à superfície da pele ou reduzindo os parâmetros de potência. Não há necessidade de amenização no protocolo de baixa energia RPP1.

Cuidados no pós-operatório Os pacientes devem ser instruídos a evitar a exposição ao sol e a aplicar uma pomada branda na face em intervalos frequentes após o procedimento, enquanto a pele está em processo de cura. Tratamentos RPP1 de baixa energia podem causar apenas eritema por um período entre 2 e 3 dias. Tratamentos de alta energia vão causar eritema e conferir um aspecto “sujo” à pele, o que será resolvido em 5 a 10 dias, à medida que a reepitelização ocorre e a epiderme fotodeteriorada é descartada. É importante que os pacientes não provoquem a descamação da pele com escoriações, para evitar um eritema prolongado ou a formação de cicatrizes. Os efeitos colaterais importantes geralmente são raros quando esta modalidade é empregada. Do mesmo modo como para todos os procedimentos que utilizam a energia do calor, os efeitos colaterais possíveis são eritema, edema, desepitelização, formação de cicatrizes e hiperpigmentação. Até o momento em que este texto foi escrito, não havia situações de hipopigmentação relatadas. Eritema e edema comumente ocorrem após os procedimentos, levando vários dias para sere resolvidos. O edema pode ser reduzido com a aplicação de gelo após o procedimento. A possibilidade de desepitelização da epiderme ocorre quando altas energias são empregadas, devendo ser tratadas com cuidados apropriados para ferimentos e aplicação liberal de uma pomada branda, como é feito no resurfacing  da pele com laser   ablativo.

Considerações relacionadas com a pele étnica Em pacientes de pele étnica, a complicação mais comum após uma cirurgia a laser   é a HPI, como mencionado. Embora seja de natureza transitória, pode durar vários meses sendo pouco tolerada pela maioria dos pacientes. Avanços recentes  proporcionando resfriamento da pele, maiores comprimentos de onda e pulsos de menor duração têm melhorado os resultados dos tratamentos, mas a HPI ainda continua sendo uma preocupação importante. Devido ao maior risco de complicações no período pós-operatório e à formação de rugas menos profundas em pacientes com pele étnica, as tecnologias não ablativas atualmente constituem a terapia de primeira linha. Entretanto, quando a ablação se faz necessária em casos de lesões profundamente localizadas, pode ser empregada uma abordagem combinada na qual três  passagens de laser   de CO2  são imediatamente seguidas por uma passagem de laser Er:YAG. Esta combinação tem sido associada à redução de eritemas e de hiperpigmentação. Mais recentemente, lasers  de Er:YAG de pulsos longos tem sido utilizados com o objetivo de melhorar hemostasia e obter algum grau de contração do colágeno. Jeong e Kye estudaram o uso de tal sistema em 28 pacientes com tipos de pele III e IV que apresentavam cicatrizes de acne escavadas. Eles observara uma resposta excelente em 26 (93%) desses pacientes, porém 54% dos pacientes apresentaram eritema com duração superior  a 3 meses. Os pacientes devem ser advertidos de que vários tratamentos podem ser necessários para alcançar melhora significativa, mas que o tempo de recuperação e o risco de hiperpigmentação serão menores. Recentemente, o resurfacing  co uma única passagem de laser  de CO2 também mostrou ser efetivo no tratamento de cicatrizes de acne e na redução de rugas e  pacientes de pele escura, com redução da gravidade e da duração das complicações. Além disso, exatamente como em todos os outros pacientes, é incentivado evitar e proteger-se da exposição solar antes da cirurgia para reduzir o risco de HPI. É comum que os pacientes entendam de forma errônea o significado de evitar a exposição ao sol e, assim, evitem apenas o banho de sol. Por isso, é importante enfatizar a todos os pacientes que eles deve aplicar um bloqueador solar de amplo espectro (de preferência que contenha bloqueadores físicos como dióxido de titânio ou óxido de zinco) diariamente durante 2 semanas antes e por 6 semanas após a cirurgia a laser , mesmo que não sejam adeptos de atividades ao ar livre. O uso de roupas com proteção contra raios UV e de um chapéu de abas amplas também é útil. Estudos recentes mostraram também que a aplicação de um esteroide tópico de potência moderada imediatamente após a cirurgia a laser   pode reduzir o risco de hiperpigmentação. O uso de agentes clareadores tópicos antes e após a cirurgia, tais como combinações de tretinoína, hidroquinona, esteroide tópico, α-hidroxiácidos, ácido kójico e ácido azelaico, tem sido defendido. Um regime amostral consiste em uma combinação de 0,025% de creme de tretinoína misturado a 4% de hidroquinona e a um esteroide de potência moderada 2 vezes ao dia no período pré-operatório e por mais 4 semanas no pósoperatório. Se mesmo assim houver o desenvolvimento de HPI, a adição de 5% de ácido glicólico pela manhã pode produzir  maior redução da pigmentação. Dependendo do grau de irritação, outros agentes clareadores podem ser adicionados, incluindo vitamina C, vitamina E e ácido kójico. Se a hiperpigmentação persistir, deve ser realizado um  peeling   suave co ácido glicólico cerca de 6 a 8 semanas após a cirurgia. O emprego de microdermabrasão também pode ser efetivo como u modo secundário de melhorar a pigmentação superficial. Apesar de tecnologias mais novas, como lasers  fracionados e resurfacing   da pele com plasma, terem apresentado resultados promissores em muitos estudos em larga escala, nenhum deles se concentrou nos efeitos produzidos em pacientes com pele étnica. Dados iniciais mostraram que a HPI é menos comum com o uso dessas modalidades. Em consequência, são necessários mais estudos em larga escala examinando seus usos no tratamento do fotoenvelhecimento em pacientes de pele étnica. Enquanto isso, é preciso ter cautela com tais modalidades em pacientes com pele de fototipos IV-VI, segundo a classificação de Fitzpatrick, para que possíveis efeitos colaterais sejam evitados.

DICAS

Considerações relacionadas com a pele étnica As tecnologias não ablativas são consideradas como sendo de primeira linha devido ao menor risco de complicações no  período pós-operatório. Entretanto, as terapias ablativas (combinação do tratamento com lasers de CO2 e érbio, passagem única de laser  de CO2 ou sistemas de Er:YAG de pulsos longos) podem ser utilizadas de forma conservadora para tratar de danos avançados e cicatrizes. A proteção solar, antes e após o procedimento, e o uso de cremes clareadores podem minimizar o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória.  No período pós-laser , o uso de curta duração de um creme à base de esteroide de média potência também pode reduzir o risco de hiperpigmentação. Se houver desenvolvimento de hiperpigmentação,  peelings   com ácido glicólico e microdermabrasão podem acelerar a resolução.

Conclusão Múltiplas modalidades ablativas podem ser empregadas para tratar problemas estéticos em muitos pacientes. Objetivos comuns são melhorar o fotoenvelhecimento e rítides, discromias pigmentares incluindo HPI e melasma, e cicatrizes de acne. Os lasers ablativos tradicionais, como o de CO2 e o Er:YAG, podem ser combinados para a obtenção de resultados ótimos. Modalidades ablativas mais recentes, tais como lasers fracionados ou dispositivos de plasma, podem diminuir o tempo de recuperação do paciente e apresentam menor risco de eventos adversos. Com qualquer modalidade ablativa, o tratamento deve ser prosseguido cautelosamente e devem ser tomadas precauções específicas contra formação de cicatrizes e alterações  pigmentares. Mais pesquisas e o desenvolvimento de novos dispositivos e técnicas ablativas e não ablativas poderão encontrar a resposta para velha questão de ouro da “fonte da juventude”.

Agradecimentos Os autores agradecem a Ava T. Shamban, MD, por ter compartilhado fotos clínicas, e Isabella Toma, pela ajuda com a  preparação das figuras.

Leitura complementar ter T.S. Preface. In Manual of Cutaneous Laser Techniques. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. ter T.S. Preoperative preparations for CO2 laser resurfacing. In: Coleman, W.P., Lawrence, N. Skin Resurfacing . Baltimore: Williams & Wilkins; 1998:171-180. ter T.S. Cutaneous resurfacing with CO2 and erbium:YAG lasers: preoperative, intraoperative, and postoperative considerations. Plast Reconstr Surg . 1999;103:619-632. ter T.S. Clinical and histologic evaluation of six erbium:YAG lasers for cutaneous resurfacing. Lasers Surg Med . 1999;24:8792. ter T.S., Doshi S. Laser skin resurfacing. In: Burgess, C.M., editor. Cosmetic Dermatology. Berlin: Springer; 2005:111-126. ter T.S., Garg S. Treatment of facial rhytides with a high energy pulsed carbon dioxide laser. Plast Reconstr Surg . 1996;98:791-794. ter T.S., Lupton J.R. Erbium:YAG laser for cutaneous laser resurfacing. Dermatol Clin. 2001;19:453-466. ter T.S., Lupton J.R. Prevention and treatment of side effects and complications of cutaneous laser resurfacing. Plast Reconstr  Surg . 2002;109:308-316. ter T.S., Nann C.A. Famiciclovir prophylaxis of herpes simplex virus reactivations after laser skin resurfacing. Dermatol  Surg . 1999;25(3):242-246. ter T.S., Kauvar A.N.B., Geronemus R.G. Histology of high-energy pulsed CO2 laser resurfacing. Semin Cutan Med Surg . 1996;15:189-193. ter T.S., Nanni C.A., Williams C.M. Comparison of four carbon dioxide resurfacing lasers: a clinical and histopathologic evaluation. Dermatol Surg . 1999;25:153-159. erson R.R., Parrish J.A. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220:524-527. ra R.S. Ablative laser resurfacing – postoperative care. Skin Therapy Lett . 2004;9:6-9. ra R.S., Ort R.J., Jacob C., Hobbs L., Arndt K.A., Dover J.S. Evaluation of silicone occlusive dressing after laser skin resurfacing. Arch Dermatol . 2001;137:1317-1321. ra R.S., Dover J.S., Hobbs L., Phillips T.J. Evaluation of the role of exogenous estrogen in postoperative progress after laser  skin resurfacing. Dermatol Surg . 2003;29(1):43-48. ra R.S., Jacob C.I., Hobbs L., Arndt K.A., Dover J.S. A prospective survey of patient experiences after laser skin resurfacing: results from 2½ years of follow-up. Arch Dermatol . 2003;139:1295-1299. le M.A. Plasma skin regeneration technology. Skin Ther Lett . 2006;11(7):7-9. le M.A., Arndt K.A., Dover J.S. Evaluation of plasma skin regeneration technology in low-energy full facial rejuvenation. rch Dermatol . 2007;143:168-174. niol P.J. Laser resurfacing technique: FeatherTouch, SilkTouch, and SureTouch resurfacing lasers. In: Carniol, P.J., editor.  Laser Skin Rejuvenation. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998:115-122. n H.L., Kono T. Laser treatment in ethnic skin. In: Goldberg, D., editor. Procedures in Cosmetic Dermatology Series: Lasers

and Lights – Volume II . Philadelphia: WB Saunders; 2005:89-101.

 patrick R.E., Goldman M.P., Satur N.M., et al. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photoaged facial skin. Arch  Dermatol . 1996;132:395-402.  patrick R.E., Smith S.R., Sriprachya-anunt S. Depth of vaporization and the effect of pulse stacking with a high energy, pulsed carbon dioxide laser. J Am Acad Dermatol . 1999;40:615-622.  patrick T.B. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol . 1998;124(6):869-871. ming D. Controversies in skin resurfacing: the role of the erbium:YAG laser. J Cutan Laser Ther . 1999;1:15-21. dberg D.J. Lasers for facial rejuvenation. Am J Clin Dermatol . 2003;4(4):225-234. dberg D.J., Cutter K.B. The use of the erbium:YAG laser for the treatment of class III rhytides. Dermatol Surg . 1999;25:713715. dman M.P., Marchell N.L. Laser resurfacing of the neck with combined CO2/Er:YAG laser. Dermatol Surg . 1999;25:923-925. dman M.P., Marchell N., Fitzpatrick R.E. Laser skin resurfacing of the face with combined CO2/Er:YAG laser. Dermatol  Surg . 2000;26:102-104. ke C.W. The coherent UltraPulse. In: Carniol, P.J., editor. Laser Skin Rejuvenation. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998:103-114. enig J.A., Morrow D.M. Patient evaluation. In: Carniol, P.J., editor. Laser Skin Rejuvenation. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998:65-86. za G.J., Fitzpatrick R.E., Arndt K.A., Dover J.S. Lasers in skin resurfacing. In: Kaminer, M.K., Dover, J.S., Arndt, K.A. Atlas of Cosmetic Surgery. Philadelphia: WB Saunders; 2002:328-350. kson B.A. Cosmetic considerations and non-laser cosmetic procedures in ethnic skin. Dermatol Clin. 2003;21:703-712. ng J.T., Kye Y.C. Resurfacing of pitted facial acne scars with a long pulsed Er:YAG laser. Dermatol Surg . 2001;27(2):107110. fman R., Hibst R. Pulsed erbium:YAG laser ablation in cutaneous surgery. Lasers Surg Med . 1996;19:324-330. var A.N.B., Grossman M.C., Bernstein L.J., et al. Erbium:YAG laser resurfacing: a clinical histopathologic evaluation.  Lasers Surg Med . 1998;Suppl 10:33. mer S., Fitzpatrick R., Bernstein E., Brown D. Long-term follow-up on the use of plasma skin regeneration (PSR) in full facial rejuvenation procedures. Lasers Surg Med . 2005;36(Suppl 17):22. zafame R.J., Naim J.O., Rogers D.W., et al. Comparisons of continuous-wave, chop-wave, and super pulsed laser wounds.  Laser Surg Med . 1988;8:119-124. e N.J., Lask G., Griffin M.E. Laser skin resurfacing: pre and post treatment guidelines. Dermatol Surg . 1995;21:1017-1019. naloto R.M.P., Alster T.S. Erbium:YAG laser resurfacing for refractory melasma. Dermatol Surg . 1999;25:121-123. nuskiatti W., Fitzpatrick R.E., Goldman M.P. Treatment of facial skin using combinations of CO2, Q-switched alexandrite, flashlamp-pumped pulsed dye, and Er:YAG lasers in the same treatment session. Dermatol Surg . 2000;26:114-120. Burney E.I. Physics of resurfacing lasers. In: Coleman, W.P., Lawrence, N. Skin Resurfacing . Baltimore: Williams & Wilkins; 1998:155-160. Curdy J.A. Facial surgery in Asian patients. In: Matory, W.E., editor. Ethnic Considerations in Facial Aesthetic Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998:263-284. navalli G.S., Weiss R.A., Halder R.M. Photoaging and nonablative photorejuvenation in ethnic skin. Dermatol Surg . 2005;31:1250-1261. hak M.A. The role of natural photoprotective agents in human skin. In: Fitzpatrick, T.B., Pathak, M.A. Sunlight and Man.

Tokyo: University of Tokyo Press; 1974:725-750. nikorn N., Goldberg D.T., Suwachinda A., et al. Erbium:YAG laser resurfacing in Asians. Dermatol Surg . 1998;24:13031307. ner I.N., Roberts T.L. Variable pulse width Er:YAG laser resurfacing. Clin Plast Surg . 2000;27:263-271. man Z., Rocha C.K., Test Y., Lee S., Fitzpatrick R. The treatment of photodamage and facial rhytides with fractional thermolysis. Lasers Surg Med . 2005;36(Suppl 17):32. man Z., Alam M., Dover J.S. Fractional laser treatment of pigmentation and texture improvement. Skin Therapy Lett . 2006;11(9):7-11. enstein R., Roenik H.H., Stegman S.J., Hanke C.W. Atypical keloids after dermabrasion of patients taking isoretinoin. J Am cad Dermatol . 1986;15:280-285. z-Esparza J., Barba Gomez J.M. Long-term effects of one general pass laser resurfacing: a look at dermal tightening and skin quality. Dermatol Surg . 1999;25:169-173. ijaszki M.J.A., Zachary C.B. Er:YAG laser skin resurfacing. Dermatol Clin. 2002;20:87-96. zin J.M., Baker T.J., Baker T.M., et al. Histologic effects of the high-energy pulsed CO2 laser on photoaged facial skin. Plast   Reconstr Surg . 1997;99:2036-2050. zi E.L., Lupton J.R., Alster T.S. Review of lasers in dermatology: four decades of progress. J Am Acad Dermatol . 2003;4:132. kemeier G., Goldberg D.J. Skin resurfacing with the erbium:YAG laser. Dermatol Surg . 1997;23:685-687. mblay J, Moy R. Treatment of post-auricular skin using a novel plasma resurfacing system: an in-vivo and histologic study. Annual Meeting of the American Society for Laser Medicine and Surgery, April 3, 2006; Dallas, TX. ldorf H.A., Kauvar A.N.B., Geronemus R.G. Skin resurfacing of fine to deep rhytides using a char-free carbon dioxide laser in 47 patients. Dermatol Surg . 1995;21:940-946. lia S., Alster T.S. Prolonged clinical and histologic effects from CO2 laser resurfacing of atrophic acne scars. Dermatol Surg . 1999;25:926-930. lsh J.T.Jr., Deutsch T.F. Er:YAG laser ablation of tissue measurement of ablation rates. Lasers Surg Med . 1989;24:81-86. nner M., Tanzi E.I., Alster T.S. Fractional photothermolysis: treatment of facial and nonfacial cutaneous photodamage with a 1550-nm erbium-doped fiber laser. Dermatol Surg . 2007;33:22-28. instein C., Scheflan M. Simultaneously combined Er:YAG and carbon dioxide laser (Derma K) for skin resurfacing. Clin Plast  Surg . 2000;27:273-285. 1 Nota da Revisão Científica: Marca

norte-americana de gel de lubrificação estéril.

Capítulo 8  Laser  não ablativo e fontes de luz Joy H. Kunishige, Paul M. Friedman

Pontos-chave • Sinônimo: remodelamento não ablativo. • Os lasers  não ablativos aquecem a derme papilar e a reticular sem danificar a epiderme, para estimular a síntese de colágeno. • As indicações incluem fotoenvelhecimento, acne e cicatrizes de acne. • Comparados aos procedimentos ablativos, o resurfacing   não ablativo proporciona melhorias mais modestas, mas essencialmente sem interromper a vida social do paciente e com um perfil de segurança excelente.

Introdução Os lasers  ablativos de dióxido de carbono (CO2) e érbio:ítrio-alumínio-garnet (Er:YAG) removem camadas da epiderme e derme. Isso está associado a muitos efeitos colaterais, riscos e afastamento prolongado do paciente das suas atividades. Após a publicação por Anderson e Parrish dos seus princípios de “fototermólise seletiva” em 1983, o pulsed-dye laser   (PDL, do inglês, pulsed dye laser ) foi desenvolvido para tratar manchas em vinho do porto e outras estruturas vasculares, sem destruir o tecido sobrejacente. Outros laser   foram desenvolvidos desde então a fim de se adaptarem ao crescente interesse por parte do  paciente por opções terapêuticas menos invasivas. Os lasers não ablativos se referem aos que aquecem a derme reticular e papilar sem danificar a epiderme. Isso leva a ativação fibroblástica e síntese de colágeno novo, resultando em espessamento dérmico e rejuvenescimento da pele. Essa tecnologia se mostrou benéfica para reduzir o fotoenvelhecimento, acne, cicatrizes de acne e outras doenças (Quadro 8-1).

QUADRO 8-1  Indicações relatadas para os lasers não ablativos Fotodano Rítides Discromia pigmentar  Lentigos Melasma Telangiectasia Eritema Acne Cicatrizes de acne Cicatrizes atróficas Cicatrizes hipertróficas Cicatrizes cirúrgicas Remoção de pelos Inicialmente, os lasers disponíveis foram usados para atingir o resurfacing   não ablativo, como o PDL e vários lasers neodímio:ítrio-alumínio-garnet (Nd:YAG). Os dispositivos foram, então, modificados e alguns foram especificamente desenhados para o rejuvenescimento não ablativo. Comprimentos de ondas maiores, dispositivos de resfriamento cutâneo melhorados e tecnologia fracionada expandiram o armamento dos dispositivos disponíveis. Comparados às técnicas ablativas, o resurfacing   não ablativo proporciona melhorias mais modestas, mas essencialmente sem muito tempo de afastamento do  paciente e com um perfil de segurança excelente. Este capítulo está organizado em três partes. Primeiro, os possíveis mecanismos de ação e eficácia desta nova tecnologia são explorados. Segundo, vários dispositivos são expostos com a evidência publicada para seu uso. Finalmente, considerações práticas antes, durante e após o tratamento são revisadas.

Mecanismos de ação A pele fotodanificada apresenta níveis aumentados de metaloproteinases, que degradam e desorganizam as fibrilas de colágeno. A radiação ultravioleta (UV) induz a formação de radicais livres, que danificam ainda mais o colágeno. O colágeno danificado é substituído por aumento de glicosaminoglicanas e fibras elásticas espessadas (elastose solar). A maioria destas mudanças ocorre entre 100 e 500 μm abaixo da superfície cutânea. O “padrão ouro” para o rejuvenescimento a laser   continua sendo os lasers  ablativos de CO2  e Er:YAG. Os estudos histológicos do resurfacing  com laser  de CO2 mostram alteração térmica das fibrilas de colágeno na profundidade de até 300 μm. Durante os primeiros 3 dias do resurfacing  a laser , o colágeno é desnaturado e encolhe intensamente, estimulando uma reação de cicatrização de ferida (Fig. 8-1). Os fibroblastos da derme papilar danificados proliferam e migram para dentro da ferida, onde eles sintetizam o pró-colágeno tipo I e outras moléculas da matriz. Trinta dias após o tratamento, fibras colágenas mais densas, orientadas paralelamente à superfície cutânea, são visíveis. Com 90 dias após o tratamento, o colágeno e as fibras elásticas na derme superficial estão mais organizados. Acredita-se que esse processo de cicatrização de ferida a longo  prazo seja responsável pela redução das rítides.

Figura 8-1  Histopatologia de pele não tratada e de pele tratada. Lado esquerdo: não tratada; lado direito: imediatamente após o tratamento com um laser  de 1.500 nm ER:glass fracionado. Os lasers  não ablativos tentam de maneira semelhante aquecer e estimular o processo de cicatrização de feridas na derme, mas sem remover a epiderme. Isso geralmente é referido como remodelamento dérmico, resurfacing   abaixo da superfície ou modulação a laser . Na teoria, o aquecimento dérmico deve ser direcionado ao tecido encontrado a 100-500 μ abaixo da superfície cutânea. O dano mais superficial pode ser ineficaz e resultar em dano epidérmico, enquanto o dano mais  profundo pode resultar na formação de cicatrizes. Muito dano dérmico, mesmo dentro desta zona, pode resultar em dano irreversível à microvasculatura e à derme, resultando em tecido necrótico que não pode ser regenerado. Cada tipo de laser  está associado a uma profundidade diferente de penetração (Fig. 8-2), que é recíproca ao coeficiente de absorção de água (μ água) (Tabela 8-1). De acordo com essa tabela, o laser   de diodo 1,45 μm seria a fonte de luz ótima. No entanto, a  profundidade também é influenciada pela dispersão, fluência, duração do pulso, número de pulsos, taxa de repetição e, algumas vezes, resfriamento epidérmico. Além disso, os lasers associados ao dano mais profundo têm sido usados de forma segura.

Figura 8-2

 Laser  e fontes de luz com a profundidade de penetração aproximada.

Tabela 8-1  Profundidade da penetração em função do comprimento de onda da radiação  (Nelson et al 2002)

O efeito dos principais cromóforos na pele – água, hemoglobina e melanina – deve ser levado em consideração (Fig. 83). A água é o principal alvo para a maioria dos lasers não ablativos, incluindo os lasers fracionados. Sendo a água o alvo, o resultado é o aquecimento volumoso, e o aquecimento da água epidérmica é limitado pelos métodos de resfriamento epidérmico. O volume de aquecimento não é espacialmente seletivo e pode resultar em dano aos tecidos adjacentes, formação de cicatrizes e mais dor que a associada ao aquecimento espacialmente seletivo.

Figura 8-3  Espectros de absorção. O aquecimento espacialmente seletivo pode ser obtido ao utilizar os cromóforos hemoglobina ou melanina. A hemoglobina absorve luz entre 577 e 595 nm; o PDL ou o laser   de baixa fluência potássio-titanil-fosfato (KTP) podem ser  usados para aquecer vasos sanguíneos dérmicos e o colágeno perivascular adjacente. O dano ao endotélio pode levar à indução de remodelamento do colágeno mediado por citocinas. A melanina se concentra na camada basal, localizada a 50-100 μm abaixo da superfície cutânea. O aquecimento da melanina pode resultar em aquecimento do colágeno dérmico subjacente e contribuir para as alterações histológicas desejadas. No entanto, a absorção excessiva pela melanina pode resultar em dano epidérmico e despigmentação, além de reduzir a quantidade de calor que alcança a derme. Indiferentemente do cromóforo, o conceito global é de que o aquecimento leve da derme estimulará a deposição de colágeno novo.

Acne vulgar Para o tratamento de acne vulgar inflamatória, o mecanismo de ação pode ser diferente. Foi inicialmente postulado que os carotenoides no sebum seriam os cromóforos, com uma variação de absorção de 425-550 nm. As teorias mais atuais são de que a luz tem como alvo o  Propionibacterium acnes, a glândula sebácea ou o infundíbulo do folículo. A luz converte as  porfirinas produzidas pelo  P. acnes  em radicais livres que destroem a bactéria. No entanto, o  P. acnes  se regenera rapidamente, logo esse provavelmente não é o mecanismo principal pelo qual o laser   atinge a redução permanente da acne inflamatória. A avaliação histológica após a irradiação com o diodo de 1.450 nm revela necrose da glândula sebácea, o que se correlaciona aos relatos de que a excreção de sebo é diminuída. No entanto, outros estudos não mostraram nenhuma alteração nas glândulas sebáceas ou na excreção de sebo. Um mecanismo de ação alternativo pode ser o de a luz aumentar a atividade do fator de transformação de crescimento (TGF)-β. O TGF-β tanto suprime a inflamação como estimula a neocolagênese, talvez explicando dessa forma como os lasers não ablativos podem ser usados para tratar tanto a acne quanto as cicatrizes de acne. Os PDLs podem causar fototermólise seletiva dos vasos dilatados associados a inflamação. A maior parte da literatura relacionada com o tratamento da acne com laser   envolve o uso de PDL 585 ou 595 nm, o diodo 1.450 nm e o Nd:YAG 1.320 nm, revisados em mais detalhes a seguir.

Estudos sobre eficácia Vários estudos demonstraram a eficácia histológica e clínica da tecnologia não ablativa. Após o tratamento com o laser  Er:glass de 1.540- nm, biópsias mostraram dano queratinocítico, homogeneização da derme e proliferação fibroblástica. A disseminação da energia em uma sequência de pulsos permitiu a fibroplasia sem dano queratinocítico. Outro estudo do laser  Er:glasss de 1.540 nm encontrou colágeno novo e menor quantidade de material elastótico, também sem efeitos epidérmicos. Onze estudos utilizando os lasers PDL, diodo 980 nm, Nd:YAG 1.320 nm, Nd:YAG 1.064 nm Q-switched , luz intensa pulsada (LIP) e o Er:glass, todos demonstraram espessamento progressivo da epiderme e densidade aumentada do colágeno. De acordo com esses estudos, parece que muitos dispositivos diferentes levam a respostas histológicas semelhantes. Além disso, a quantidade da formação de colágeno novo se correlacionada com a quantidade de tratamentos recebidos. Esse efeito de cicatrização de feridas pode ser direcionado por alterações em várias moléculas. Após um único tratamento a laser , há aumento significativo no RNA mensageiro do pró-colágeno tipo I e na proteína de pró-colágeno tipo I. Aumentos variáveis no pró-colágeno tipo III, várias metaloproteinases de matriz, interleucina (IL)-1β e TNF-β també ocorrem. As metaloproteinases de matriz removem os fragmentos de colágeno e restauram a biossíntese do colágeno. A terapia com laser   não ablativo pode resultar em alterações bioquímicas fundamentalmente semelhantes, mas quantitativamente mais modestas em comparação às observadas com o resurfacing   com laser   de CO2. Respostas moleculares variáveis pode explicar o espectro da eficácia visto clinicamente. A resposta variável ao tratamento é uma grande preocupação relacionada aos tratamentos não ablativos. Alguns pacientes relatam melhoras significativas, enquanto outros alcançam melhoras detectadas somente com o auxílio de instrumentos de medida sofisticados. A literatura concernente à consistência da eficácia também é confusa. A melhora clínica pode não se correlacionar com a avaliação histológica. Os pacientes podem notar mais melhorias do que os médicos. Parte do problema é a ausência de medidas objetivas de eficácia. A maioria dos estudos apresenta a eficácia clínica através de pesquisas com pacientes, avaliações médicas e comparações fotográficas. Medidas mais objetivas de eficácia foram buscadas, incluindo tentativas não invasivas de medir a textura através de perfilometria, ultrassonografia, réplicas de silicone e sistemas de imagem in vivo tridimensionais. As réplicas de silicone permitem resultados que se correlacionam co os achados histológicos, imagem ultrassonográfica e observações clínicas. Os sistemas de imagens tridimensionais que mostram a topografia da pele em tempo real também foram usados para demonstrar reduções na aspereza que estão de acordo com as avaliações clínicas. O desenvolvimento e a validação de ferramentas objetivas ou sistemas de gradação e o refinamento da tecnologia e dos  protocolos de tratamento podem melhorar a validade e a consistência dos resultados. Os estudos futuros devem explorar  várias características dos pacientes que são capazes de prever a eficácia, como a idade, gravidade do fotodano, sexo, raça, tipo de pele e quantidade de tratamentos prévios.

Resfriamento epidérmico A minimização do dano epidérmico é uma parte integral do rejuvenescimento não ablativo. Menor dispersão e penetração mais profunda estão geralmente associados a comprimentos de onda maiores, de até 1.200 nm, após os quais a água é mais  bem absorvida e o dano epidérmico se torna uma preocupação (Fig. 8-3). O aquecimento epidérmico descontrolado se manifesta como formação de bolhas, perda da barreira epidérmica, despigmentação e desenvolvimento de cicatrizes. O resfriamento epidérmico resfria de forma seletiva as camadas superficiais da pele antes, durante e após a irradiação do laser ,  protegendo-a de danos. A epiderme nunca deve atingir temperaturas acima de 60ºC-65ºC, a temperatura na qual ocorre a desnaturação. Idealmente, a epiderme deve atingir os 40ºC-48ºC, que se correlaciona com uma temperatura dérmica de 55ºC65ºC, necessária para a contração do colágeno e estimulação da neocolagênese. Diversos métodos diferentes para o resfriamento estão disponíveis (Quadro 8-2). O resfriamento por contato envolve a condução de calor da pele para um material sólido aplicado, como uma lâmina transparente resfriada por um sistema de resfriamento externo. Materiais altamente condutores, como a safira, são usados para fazer a lâmina de resfriamento. Ar,  bolhas no gel aplicado, pelos e outras substâncias podem bloquear o contato entre a lâmina de resfriamento e a superfície cutânea, diminuindo a habilidade de extrair calor da pele. Na prática, se um paciente sentir dor durante uma irradiação de laser , o impulso para remover a ponteira aplicadora deve ser ignorado, já que a contínua aplicação da lâmina de resfriamento vai ajudar a suavizar o dano.

QUADRO 8-2  Dispositivos de resfriamento epidérmico Gelo Rolo de alumínio Géis gelados Coxins gelados Lâmina de safira Ar pré-resfriado Jato de criogênio O gel fluido transparente, assim como o usado durante a ultrassonografia, pode ser refrigerado e aplicado à pele antes do tratamento. Conforme o gel for aquecido, ele pode tornar-se opaco e dificultar a visibilidade das estruturas subjacentes. O gel também pode coletar debris, que podem aderir ao cabeçote do laser   e geralmente necessita ser reaplicado durante a duração do procedimento; isso consome tempo e gera bagunça. Recentemente, coxins de hidrogel resfriados foram designados para a aplicação sobre a pele antes e durante o tratamento. O coxim se adapta aos contornos da área de tratamento, e o cabeçote do laser  desliza suavemente sobre o material. O coxim pode ser novamente resfriado durante o procedimento, e o paciente pode levá-lo para casa para alívio e reutilização posterior. O ar pré-resfriado a temperaturas tão baixas quanto −30ºC (provavelmente a −10ºC no bocal de saída) pode ser aplicado à superfície cutânea (Fig. 8-4). O resfriamento do ar é o método menos efetivo, já que a transferência de calor por propagação forçada no gás é muito lenta, logo longos tempos de resfriamento (de até vários segundos) são necessários. A mangueira que emite o ar resfriado é mantida sobre a área durante todo o tratamento, resultando em volume de resfriamento não específico do tecido adjacente e profundo. Mesmo assim, o ar pré-resfriado é de fácil utilização e também pode mediar a dor.

Figura 8-4   Sistema de distribuição de ar pré-resfriado. O bocal que emite o ar pré-resfriado é mantido a aproximadamente 6 cm da área de tratamento, movendo-se em conjunto com a ponteira de aplicação do laser . O bocal deve ser direcionado para a mesma área por um período maior. Uma vantagem é que esse dispositivo de resfriamento pode ser  utilizado com múltiplos sistemas diferentes de laser . O resfriamento mais rápido e espacialmente seletivo é atingido com o resfriamento por jato de criogênio. Nos Estados Unidos, o único criogênio atualmente aprovado para uso pela Food and Drug Administration (FDA) em cirurgia dermatológica é o chlorofluorocarbon substitute tetrafluoroethane (TFE), um substituto do fréon não inflamável, não tóxico que não depleta o ozônio da atmosfera. O TFE é espalhado como um jato líquido fino que evapora durante o deslocamento aéreo, criando temperaturas entre −40ºC e −60ºC na superfície cutânea. Os pacientes geralmente sentem uma pequena explosão de ar gelado, mas podem, em vez disso, ter uma sensação de picadas. Isso promove resfriamento espacialmente seletivo, o que é necessário a fim de evitar o resfriamento do alvo próximo (a derme superior) (Fig. 8-5). Há algumas desvantagens: a umidade circundante pode induzir a formação de uma camada de gelo pelo vapor na epiderme que concentra a fluência ou prejudica a transferência de calor. A duração do borbotão de criogênio maior que 40 ms pode resultar em despigmentação nos pacientes com pele mais escura. Também, a inalação do TFE pode causar depressão do sistema nervoso central e deve ser usado e áreas bem ventiladas. O resfriamento com o jato de criogênio foi incorporado em múltiplos sistemas pela Corporação Candela.

Figura 8-5  Aumento computado de temperatura em função da profundidade após tratamento com o Nd:YAG 1.320 nm com o resfriamento por jato de criogênio. Apesar de as profundidades mais superficiais da pele terem sido resfriadas, a  profundidade desejada (100-500 μm) retém o calor.  Adap tado de Nelso n et a l. (200 2).

Índice de dispositivos disponíveis Pontos-chave • Os  pulsed-dye lasers  (PDL) foram a primeira modalidade a ser usada para o remodelamento não ablativo e mostrar  capacidade de melhorar a acne vulgar. • Os lasers neodímio:ítrio-alumínio-garnet (Nd:YAG) são benéficos para rítides e cicatrizes de acne. • O diodo 1.450 nm é eficaz para rítides, acne e cicatrizes de acne, mas está associado a alguma dor. • O erbium:glass 1.540 nm pode ser usado para rítides ou acne. • Os lasers de erbium fracionados são não ablativos com uma lista cada vez maior de aplicações. • A luz intensa pulsada (LIP) (500-1.200 nm) não é um laser , mas emite múltiplos comprimentos de onda de luz, sendo, dessa forma, útil para alterações de cor e de textura. Os dois primeiros lasers aqui discutidos têm como alvo a hemoglobina ou a melanina, enquanto os outros têm como alvo a água. A LIP não é um laser , mas um dispositivo que emite vários comprimentos de onda diferentes de luz e, dessa forma, tê como alvo múltiplos cromóforos. Os diodos que emitem luz também emitem uma grande variação de comprimentos de onda, mas em intensidade mais baixa. Todas essas modalidades resultam em alterações histológicas semelhantes e em uma aparência geral de pele mais regular.

ulsed-dye lasers (lasers de corante pulsado) 585 e 595 nm Em 1999, Zelickson demonstrou que o PDL induzia uma zona de Grenz de colágeno novo com aparência saudável na derme  papilar e preparou o terreno para o rejuvenescimento a laser não ablativo. O PDL também foi um dos primeiros lasers  a serem usados para o tratamento da acne, se bem que com resultados variáveis. Em um estudo, 41 pacientes foram recrutados randomicamente para o tratamento com o PDL 585 nm ou placebo. A gravidade da acne foi graduada utilizando-se o sistema de gradação para acne de Leeds, o qual compara a pele do paciente com fotografias padronizadas. A pontuação de Leeds no braço do PDL (1,5 ou 3 J/cm2, spot  de 5 mm, duração de pulso de 350 μs) diminuiu em 1,9 e no grupo do placebo em 0,1. Outro estudo utilizando parâmetros semelhantes (3 J/cm2,  spot   de 7 mm, duração de pulso de 350 μs) não encontrou nenhuma mudança na pontuação de Leeds. Em ambos os estudos, foi administrada somente uma sessão de tratamento e os pacientes foram seguidos por 12 semanas. O novo PDL de pulso longo de 595 nm já foi descrito como bem-sucedido no tratamento da acne. Quando combinado co o ácido 5-aminolevulínico (ALA) tópico, todos os 14 pacientes com acne recalcitrante atingiram clareamento completo das lesões após uma a seis sessões de tratamento. Nesse estudo, o ALA foi aplicado durante 45 minutos, seguido de uma passada minimamente superposta (7-7,5 J/cm2, tamanho do spot   de 10-mm, duração de pulso de 10 ms, jato resfriado dinâmico de 30 ms com intervalo de 30 ms). Além da acne, o tratamento com PDL também é benéfico para as cicatrizes de acne. Uma redução de 48% na  profundidade das cicatrizes de acne foi alcançada em dez pacientes seguindo uma única sessão de tratamento (585 nm, tamanho de spot   de 5 mm, duração de pulso de 350 μs, fluência média de 2,33 J/cm2). O PDL combinado com o diodo de 1.450 nm é benéfico tanto para a acne quanto para as cicatrizes. Antigamente, as opções de tratamento para as cicatrizes de acne eram a dermabrasão, peelings  químicos profundos, excisão com punch, subcisão e resurfacing  ablativo. O uso do PDL e agora de vários outros lasers é uma ótima opção para pacientes com cicatrizes de acne, as quais são tradicionalmente difíceis de tratar.

asers neodímio:ítrio-alumínio-garnet Os lasers Nd:YAG estão atualmente disponíveis nas versões 1.320 nm de pulso longo, 1.064 nm de pulso longo, 1.064 nm de  pulso curto e 1.064 nm Q-switched . Esta categoria de laser   tem sido usada para tratar eficientemente o fotodano (Fig. 8-6), rítides leves e cicatrizes de acne, e é historicamente segura em tipos de pele mais escuros.

Figura 8-6  Fotodano antes (A) e depois (B) do tratamento com Nd:YAG. Dez pacientes com rugas periorais e periorbitais foram submetidos a tratamento com um laser   Nd:YAG 1.064 nm de  pulso longo (Altus Vantage®; Cutera, São Francisco, Califórnia) a cada 2 semanas em um total de três sessões de tratamento (tamanho do spot  de 5 mm, fluência de 13 J/cm2, duração de pulso de 300 ms, taxa de repetição de 7 Hz). Os pacientes tinha os fototipos II-IV. Em 6 meses, a melhora subjetiva dos pacientes foi de 40%, a melhora relatada pelo médico foi de 40% e a melhora com o programa de imagens foi de 50%. Ainda assim, 30% dos participantes não estavam satisfeitos com os resultados. Os picos dos resultados foram atingidos com 2 meses, sugerindo que tratamentos adicionais poderiam ter sido necessários. A terapia combinada utilizando ambos os lasers KTP 532 nm e o Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo pode melhor acessar  os múltiplos aspectos do fotodano e tem um efeito sinérgico na estimulação do colágeno. Em um estudo, 150 pacientes fora tratados com o laser   KTP isoladamente, Nd:YAG isoladamente ou KTP seguido imediatamente pelo laser   Nd:YAG. Parâmetros variados foram usados. Os pacientes foram submetidos a três a seis sessões de tratamento mensalmente. Todos os  pacientes apresentaram pelo menos melhora leve a moderada nas rítides, tonalidade e textura da pele e vermelhidão e  pigmentação. Para todos esses pontos de eficácia, a terapia combinada atingiu pontuações mais altas do que a monoterapia com o KTP, que foi melhor do que a monoterapia com o Nd:YAG. O grupo da terapia combinada também atingiu uma zona mais grossa de colágeno novo, medido por amostras histológicas. A tecnologia que aumenta a formação de colágeno e melhora as rugas também deve ser benéfica para as cicatrizes atróficas de acne. Um estudo comparando o Nd:YAG 1.064 nm (Lyra®) ao 1.320 nm (CoolTouch II®) demonstrou resultados comparáveis e bons para ambos os sistemas (22% a 28% de melhora global por observadores independentes). Pesquisas co  pacientes e estudos perfilométricos demonstraram resultados comparáveis. Outros estudos confirmaram a eficácia do laser   Nd:YAG 1.320 nm para cicatrizes de acne; resultados ainda melhores podem ser atingidos com subcisão concomitante – o uso de uma agulha hipodérmica com bisel triplo para descolar e desprender a cicatriz. Todos os pacientes melhoraram após o tratamento com um laser  Nd:YAG 1.064 nm novo de pulso curto (tamanho de spot  de 5 mm, 14 J/cm2, 0,3 ms de duração, taxa de repetição de 7 Hz, 2.000 pulsos em cada lado da face). Os pacientes fora submetidos a oito sessões de tratamento, com intervalo de duas semanas. Quase 89% dos pacientes notaram melhora maior  que 10% nas cicatrizes de acne; a média de melhora foi de 29%. A vantagem desse sistema de pulsos curtos foi que o alvo não foi a água, mas um aquecimento gradual dos pequenos vasos da derme, não sendo necessário, dessa forma, resfriamento de contato. A eficácia do laser Q-switched   foi demonstrada em um estudo de 11 pacientes com cicatrizes de acne atróficas leves a moderadas que foram submetidos a cinco sessões de tratamento com um laser   Nd:YAG 1.064 nm Q-switched   (Medlite IV®) (tamanho de spot   de 6 mm, fluência média de 3,4 J/cm2, duração de pulso de 4-6 nm, taxa de repetição de 10 Hz). A aspereza

cutânea, como determinada por um dispositivo de imagem tridimensional (PRIMOS®), melhorou significativamente em 1, 3, 6 meses após a quinta sessão, indicando remodelamento contínuo do colágeno (Fig. 8-7). A melhora média aos 6 meses, após a quinta sessão, foi de 39%.

Figura 8-7  Aspereza cutânea, determinada por um dispositivo de imagem tridimensional (PRIMOS®). (A) Nível de base e (B) 6 meses após a sessão final. A melhora média em 6 meses foi de 39,2%.  Reimpressão de Fried man et al (2 004 ), com au torizaçã o.

Em um estudo sobre a satisfação do paciente após o tratamento com o laser  Nd:YAG 11.320 nm, os pacientes avaliaram a melhora global nas cicatrizes de acne em 5,2, em uma escala de 1 a 10, e 62% ficaram satisfeitas com o tratamento.

Diodo 1.450 nm O laser   de diodo de pulso longo mais popular é um sistema de 1.450 nm com um dispositivo de resfriamento dinâmico integrado (DCD) que utiliza o TFE (Smoothbeam®). Este laser   tem sido utilizado para o tratamento de fotodano (Fig. 8-8), rítides, acne vulgar (Fig. 8-9), cicatrizes de acne e outras cicatrizes atróficas.

Figura 8-8  Fotodano antes (A) e depois (B) do tratamento com diodo 1.450 nm.

Figura 8-9  Acne antes (A) e depois (B) do tratamento com diodo 1.450 nm. Em um estudo, 25 pacientes com rítides faciais leves a moderadas foram tratados com quatro sessões mensais de laser  Smoothbeam® (tamanho do  spot   de 4 mm, fluência de 15-20 J/cm2, duração de pulso de 210 ms). O pico das melhoras clínicas e histológicas foi percebido aos 6 meses, e as melhoras foram mantidas ao final do período de seguimento de 12 meses. A melhora da região periocular foi especialmente significante, possivelmente secundária à pele mais fina, permitindo que seja maior o dano por aquecimento ou maior a percepção da neocolagênese. Os mesmos autores também aplicaram o laser   de 1.450 nm para rítides transversas do pescoço, as quais são inerentemente difíceis de serem tratadas. Vinte pacientes receberam três sessões mensais de tratamento (fluência de 10-13 J/cm2, os outros parâmetros não foram publicados), e se submeteram a medidas in vivo  da microtopografia da superfície cutânea tridimensionais. Melhora leve a moderada foi atingida em todos os pacientes. Pontuações provenientes de pesquisas com pacientes e avaliações pelo médico foram semelhantes às medições topográficas. Os únicos efeitos colaterais fora eritema transitório e edema com duração de até 48 horas. Este laser   é o mais amplamente publicado para o tratamento de acne e cicatrizes de acne. As glândulas sebáceas se localizam 200-1.000 μm abaixo da superfície cutânea e o laser   de diodo penetra a 435 μm. O exame histológico demonstra que o laser   de diodo 1.450 nm causa dano térmico a 50-800 μm abaixo do estrato córneo, particularmente ao redor dos anexos. Confirmando que mais nem sempre é melhor, uma comparação de duas diferentes fluências, aplicadas cada uma em u

lado da face, demonstrou resultados levemente melhores com 14 J/cm2 que com um protótipo de laser   emissor de 16 J/cm2 (Candela, Wayland, Massachusets). Após uma sessão de tratamento, uma redução de 43% (14 J/cm2) e 34% (16 J/cm2) na contagem de lesões de acne foi atingida, e, após três sessões mensais, as reduções foram de 75% e 71%, respectivamente. De maneira notável, a contagem do número de lesões se manteve até 12 meses. Melhorias nas cicatrizes de acne e na produção de sebo também foram observadas. De forma geral, não houve diferença significativa na eficácia ou nos eventos adversos entre as duas fluências. Todos os 20 pacientes toleraram essas fluências mais altas com administração prévia de creme de lidocaína tópico a 5% (Ela-Max®; Ferndale Laboratories, Ferndale, Michigan) sob oclusão durante 1 hora antes de cada sessão. A dor  foi classificada como moderada para ambas as fluências e foi melhorando com as sessões subsequentes. Um estudo desenvolvido para determinar os parâmetros ótimos verificou que um tratamento de passada dupla com baixa energia proporcionava resultados semelhantes aos tratamentos de passada única com alta energia. Isso corrobora os achados anteriores e sugere que energias mais baixas podem ser usadas para reduzir o desconforto. Uma comparação dos lasers Nd:YAG 1.320 nm e diodo 1.450 nm, aplicados cada um em uma hemiface do mesmo  paciente demonstrou melhora clínica maior nas cicatrizes de acne com o diodo. Para ambos os lasers, a melhora máxima foi obtida aos 6 meses, período ao qual correspondeu o aumento de colágeno dérmico na avaliação histológica. Houve eritema levemente mais duradouro e mais hiperpigmentação (7% versus   3%) com o diodo, mas todas as hiperpigmentações se resolveram com o uso de hidroquinona dentro de 6 semanas. Os pacientes também relataram mais dor, porém maior satisfação, com o laser   de diodo. O uso de  peelings  de ácido tricloroacético após o tratamento com o diodo 1.450 nm pode melhorar  ainda mais os resultados posteriormente. Um estudo de 57 pacientes asiáticos tratados com o diodo 1.450 nm (tamanho do spot   de 6-mm, fluência de 11-12 J/cm2, duração de pulso de 250 ms, duração de DCD de 50 ms, taxa de repetição de 1 Hz) confirmou a eficácia e a segurança para o tratamento de cicatrizes de acne nos fototipos IV e V. Apesar de 22 pacientes (39%) terem desenvolvido hiperpigmentação, esta foi avaliada como leve em 17 pacientes e moderada em 5. Os autores atribuíram a alta incidência de hiperpigmentação à longa duração do jato de DCD e à alta fluência. Após completar esse estudo, eles viram que a diminuição da duração do jato de DCD de 50 para 40 ms resultou em menor hiperpigmentação. Não ocorreu hipopigmentação ou formação de bolhas. Em resumo, o laser   diodo tem como alvo a água e está associado à dor moderada, porém suportável. Os efeitos colaterais são geralmente limitados a eritema leve e edema com duração de menos de 24 horas. A hiperpigmentação, especialmente em peles mais escuras, pode ser reduzida com tempo de jatos de criogênio mais curtos. A remissão a longo  prazo atingida com o tratamento a laser   juntamente com a eficácia clínica uniforme e os efeitos adversos mínimos tornam o laser   diodo 1.450 nm uma modalidade de tratamento adequada de primeira linha, segunda linha ou adjuvante para a acne moderada a grave. Esse laser   também oferece o benefício extra de melhorar as cicatrizes atróficas. Os resultados podem ser  mantidos por até 12 meses, o que é significativo quando comparados aos associados a antibióticos ou tratamento tópico.

aser  erbium:glass 1.540 nm O laser  de vidro fosfato revestido com erbium de 1.540 nm é outro laser   na faixa médio-infravermelho que tem como alvo a água intracelular. Esse comprimento de onda tem a menor quantidade de absorção de melanina quando comparado aos sistemas de laser  de 1.320 e 1.450 nm – uma vantagem quando se trata de peles mais escuras. Um estudo histológico inicial sugeriu que o dano induzido por este laser   pode ser muito profundo, mas estudos mais recentes reportaram aumento significativo na espessura dérmica e melhoras na aparência das rítides. Um estudo demonstrou melhora clínica e histológica nas rítides finas periorbitárias e periorais após três sessões mensais de tratamento (tamanho do  spot   de 4 mm, fluência de 10 J/cm2, duração de pulso de 3,5 ms, taxa de repetição de 2 Hz). Foi relatado que essas mudanças  podem atingir um máximo em 14 meses e persistir por 35 meses. Melhora significativa em acne pustulosa e nodular foi relatada. Após quatro sessões de tratamentos bimensais (Aramis 1540 nm®; Quantel Medical, Clermont-Ferrand, França) ( spot  de 4 mm, duração de pulso de 3,3 ms, 500 ms entre os pulsos, resfriamento de contato a +5ºC), os pacientes relataram melhora de 68% e os médicos melhora de 78%, mantida aos nove meses. Não houve alterações significativas nas medidas do sebo (Sebumeter SM-815®; Courage-Khazaka, Colônia, Alemanha).

asers fracionados Pontos-chave • Sinônimo: fototermólise fracionada. • Os lasers fracionados fornecem energia a colunas verticais de pele para criar zonas de tratamento microscópico (ZTM). • A pele entre as ZTM permanece não tratada e serve como reservatório de pele saudável para acelerar a cicatrização. • Múltiplas passadas e sessões de tratamento são necessárias para tratar uma dada área completamente. • Os resultados estão entre os da terapia a laser   não ablativa e ablativa, apesar de a eficácia diferir enormemente de  paciente para paciente. A fototermólise fracionada é o fornecimento de energia para colunas verticais de pele, em vez de camadas paralelas de  pele. O conceito básico foi introduzido em 2003. Inicialmente, focou-se um laser   de 1.500 nm a fim de produzir arranjos de colunas microscópicas de injúria térmica. Hoje em dia, existem três dispositivos fracionados disponíveis comercialmente: Fraxel re:store® (Reliant Technologies, Palo Alto, CA), Lux-IR Fractional® (Palomar Medical, Burlington, MA) e Affirm® (Cynosure, Westford, MA). O fornecimento de calor fracionado pode ser superior ao fornecimento uniforme tradicional por  três razões: • A maior irradiação dentro das colunas resulta em mais danos e resposta de cicatrização de feridas aumentada. Isso pode ser  atingido sem aumentar a potência da fonte óptica. • Maior resposta de cicatrização devida à maior taxa de superfície-volume dos microferimentos. A interface entre a pele danificada e a normal, em que ocorre a maior parte da formação de neocolágeno, é maximizada. • Maior margem de segurança já que o resurfacing   fracionado tem menor chance de resultar em infecções e formação de cicatrizes. O laser   Fraxel re:store® é um laser   Er:glass que emite luz de 1.500-nm para criar pequenas colunas verticais de dano, conhecidas como zonas de tratamento microscópicas (ZTM) (Fig. 8-10). A densidade de ZTM e a quantidade do espaço entre elas podem ser variadas. A ponteira original do laser  tinha como alvo um pigmento azul aplicado sobre a pele para averiguar  a velocidade da ponteira, a qual determina a taxa de repetição do laser   necessária para atingir a densidade de ZTM préescolhida. As densidades das ZTMs de 400, 1.600 e 6.400 ZTM/cm2 correspondem a distâncias entre as ZTMs de 500, 250 e 125 μm, respectivamente. A densidade total em uma sessão de tratamento é calculada ao multiplicar o ajuste da densidade  pelo número de passadas. As ponteiras atuais trabalham com uma ponta de rolamento, a qual lê a reflexão de um gel claro aplicado sobre a pele. No sistema SR atualmente comercializado, o usuário escolhe um nível de tratamento que corresponde à  percentagem de cobertura e, dependendo do nível de energia e do número de passadas, à densidade total da ZTM (Fig. 8-11). Os níveis de energia de 4 a 70 mJ correspondem a profundidades de penetração de 382 a 1.379 mm. Um contador de quilojoules (kJ) é usado para monitorar o rendimento total do tratamento.

Figura 8-10  Zonas de tratamento microscópicas (ZTM) são colunas verticais de tecido tratado circundadas por tecido não tratado. (A) Fotografia clínica. (B) Coloração para o pró-colágeno III é mais proeminente na interface entre a ZTM e o tecido danificado ( setas ).

Figura 8-11  Níveis de tratamento do Fraxel SR® para todos os pulsos de energia. Após o tratamento com o laser   Fraxel re:store®, estudos histológicos evidenciam danos a colunas que têm largura aproximada de 100 μm e pelo menos 300 μm de profundidade. As colunas podem ser mais largas e mais profundas (até 1.400 μm) em regulagens de fluências maiores. O estrato córneo sempre permanece intacto, mas a epiderme inferior pode separar-se da derme. Com 24 horas, a epiderme inferior e a camada de células basais são reparadas e são formados os debris necróticos epidérmicos microscópicos (DNEM). Os DNEM representam os queratinócitos danificados e a melanina que migra para cima através de queratinócitos viáveis na margem da ZTM e é extruída por volta do sétimo dia (Fig. 8-12). A formação do DNEM é associada a uma coloração levemente bronzeada clinicamente, que pode persistir por várias semanas. A coloração para o colágeno III aumenta gradualmente do primeiro ao sétimo dia, e é mais proeminente na derme que circunda a ZTM, especialmente abaixo da ZTM (Fig. 8-12). As alterações e a inflamação dérmica se resolvem em 3 meses.

Figura 8-12   Os debris necróticos epidérmicos microscópicos (DNEM) representam queratinócitos danificados e melanina, e migram em direção ascendente para serem extruídos por volta do sétimo dia. O principal uso dessa tecnologia é para o rejuvenescimento não ablativo, para melhorar o fotoenvelhecimento. Melhoras leves a moderadas nos lentigos solares, textura da pele, poros dilatados e rítides finas podem ser esperadas, enquanto as linhas mais profundas são menos responsivas ao tratamento, assim como às outras modalidades não ablativas. O laser Fraxel re:store® também é usado para o tratamento de cicatrizes atróficas, incluindo cicatrizes de acne (Fig. 813) e cicatrizes cirúrgicas (Fig. 8-14). Todos os tipos de cicatrizes de acne – rolling  (ondulada) , QUADROcar   (em caixa) e ice-pick   (em forma de furador de gelo) – são suscetíveis ao tratamento com o laser   Fraxel re:store®. Como a mesma tecnologia pode melhorar tanto as cicatrizes atróficas de acne e as cicatrizes hipertróficas ainda não é conhecido. Foi  postulado que a injúria térmica pode ser feita forte o suficiente de forma a destruir vasos sanguíneos individualmente de forma irreversível nas cicatrizes hipertróficas.

Figura 8-13  Tratamento com o Fraxel re:store® de lentigos solares (A, antes; B, após o tratamento), rítides finas (C, antes; D, após o tratamento) e cicatrizes de acne (E, antes e F, após o tratamento).  As imagens E & F for am reimpressas d e Glaich , Rahman , Goldb erg et al. (20 07), com auto rização .

Figura 8-14   Melhora das cicatrizes cirúrgicas após terapia com o Fraxel re:store®. (A) Foto de referência tirada 4 semanas após excisão com cirurgia de Mohs de um carcinoma basocelular. (B) Foto após o tratamento tirada 2 semanas após uma única sessão.  Reimpressão de Beh roozan DS, Go ldberg LH, Da i T, et al. (2 006 ), com au torizaçã o.

Duas outras indicações excitantes para o laser   Fraxel re:store® são a habilidade de tratar áreas não faciais e o sucesso modesto com o melasma. Mesmo o pescoço e o colo, que são difíceis de tratar e cujo tratamento está geralmente associado com despigmentação e formação de cicatrizes, podem ser tratados. Grandes áreas nas extremidades e no tronco podem ser 

rapidamente tratadas com a ponteira rolante. Os resultados do tratamento do melasma são promissores, mas nem sempre  permanentes. Acentuada redução na pigmentação foi relatada, mesmo nos pacientes com melasma previamente refratário, e também nos que não são candidatos típicos à terapia com laser   devido à coloração mais escura da pele. Múltiplas outras indicações para o laser  Fraxel re:store® estão sendo relatadas (Quadro 8-3).

QUADRO 8-3  Indicações relatadas do Fraxel re:store® Fotodano Poiquilodermia de Civatte Rítides Hiperpigmentação Lentigos  Nevo de Becker  Melasma Telangiectasia Eritema Acne Cicatrizes de acne Cicatrizes atróficas Cicatrizes hipertróficas Cicatrizes hipopigmentadas Cicatrizes cirúrgicas Estrias distendidas Ceratose actínica Poroceratose actínica superficial disseminada Os efeitos colaterais reportados com o laser   Fraxel re:store® incluem eritema, edema, xerose, descamação, escoriações superficiais, prurido, bronzeamento, despigmentação (por um curto período de tempo), ativação do vírus herpes simples (HSV), sensibilidade aumentada e erupção acneiforme. Os outros dois dispositivos fracionados comercialmente disponíveis utilizam o método tradicional de carimbar. O Lux-IR  Fractional® emite luz de 850 a 1.350 nm através de uma ponteira de 12 × 28 mm e de uma janela óptica padronizada co aberturas largas de 3 mm. Nenhum corante e geralmente nenhum medicamento anestésico prévio é necessário. O dispositivo é comercializado para o tratamento do fotodano, rítides leves e cicatrizes de acne. O Affirm® usa um arranjo de microlentes  para dividir um feixe de Nd:YAG 1.440 nm em micropontos.

Luz intensa pulsada (500-1.200 nm) A LIP não é um laser   que emite um único comprimento de onda coerente, mas é, em vez disso, um dispositivo que emite múltiplos comprimentos de onda diferentes de luz ao mesmo tempo. A maioria dos sistemas emite comprimentos de onda de 500-1.200 nm, e filtros de corte podem ser utilizados para bloquear comprimentos de onda menores. Os múltiplos comprimentos de onda diferentes de luz podem ter como alvo simultaneamente todos os componentes do fotoenvelhecimento –  vascular, pigmentar e da textura (Fig. 8-15). É geralmente mais seguro, mais rápido porque ponteiras de tamanhos maiores estão disponíveis e é menos doloroso que outros dispositivos, mas, de forma geral, pode proporcionar resultados menos impressionantes.

Figura 8-15  A luz intensa pulsada melhora os lentigos solares. (A) Antes do tratamento; (B) depois do tratamento. A foto é cortesia de Ramsey Marcus, MD. Quando a LIP é utilizada para fotorejuvenescimento em geral, um filtro para comprimentos de onda menores é usado, o que permite que a maioria dos diferentes comprimentos de onda passe através dele. Teoricamente, a LIP é mais bem aplicada  para os diversos componentes da poiquilodermia. Em um estudo de 135 pacientes com poiquilodermia de Civatte que receberam de uma a cinco sessões de tratamento no pescoço ou na parte superior do tórax, 75% da hiperpigmentação e das telangiectasias clarearam; também foi observada melhora na textura da pele. Os autores usaram um tamanho de spot de 8 × 35 mm e concluíram que, no geral, os melhores parâmetros foram: 3 ms, filtro de 515-nm e 25-28 J/cm2. Em um estudo separado, os mesmos autores relataram uma melhora de 50% a 75% nas telangiectasias. A LIP pode ser combinada com vários lasers  não ablativos e  peelings  de ácido tricloroacético para melhorar os resultados.

Diodos emissores de luz A ciência dos diodos emissores de luz (LED), os quais emitem luz não coerente de baixa intensidade com múltiplos comprimentos de onda, é nova. A luz excita átomos e moléculas, resultando em reações químicas que são postuladas como influenciadoras da proliferação dos fibroblastos. O Gentlewaves® (Light BioScience, Virginia Beach, Virginia) é o primeiro LED a ser aprovado pela FDA para o tratamento das rítides periorbitais (Fig. 8-16). Essa tecnologia está sendo explorada  para a prevenção da dermatite por radiação e como fonte de luz para a terapia fotodinâmica.

Figura 8-16  Painel do diodo emissor de luz. A foto é cortesia de GentleWaves, Virginia Beach, Virginia.

Considerações antes do tratamento e precauções de segurança A tecnologia não ablativa não é um substituto para o resurfacing   ablativo a laser   ou a cirurgia. A chave é a seleção dos  pacientes. Os pacientes devem entender que a aparência geral da sua pele vai ser melhor porque as linhas, as diferenças de textura e as alterações pigmentares vão ser atenuadas, mas não eliminadas. As mudanças na pele são geralmente sutis e graduais. Os procedimentos não ablativos requerem um número de sessões em um período de meses antes que os benefícios completos possam ser apreciados. Um total de três a seis sessões de tratamento é geralmente necessário, com intervalos de 3 a 4 semanas. Os pacientes que buscam a melhora de uma característica em particular, como uma ruga específica ou um lentigo, são mais bem tratados com um laser   específico para esta indicação. Alguns médicos recomendam que os pacientes interrompam o uso de retinoides tópicos, α-hidroxiácidos e derivados da vitamina C por 48 horas antes e após cada sessão de tratamento. As contraindicações relativas são uma história prévia de câncer de pele, sarcoma de Kaposi, lúpus eritematoso ou outra fotossensibilidade. Os pacientes devem esperar 6 meses após completar a terapia de isotretinoína antes de se submeter ao tratamento com laser . Indivíduos com bronzeamento solar ou história de cicatrizes queloidianas não devem ser tratados. Apesar de não haver evidência científica relacionada com isso, as  pacientes grávidas não devem ser submetidas ao tratamento com laser . Apesar de a profilaxia com antibióticos ser necessária para todos os pacientes submetidos a resurfacing   com laser  ablativo, ela não é necessária nos pacientes que estão sob terapia com laser   não ablativo. A profilaxia antiviral pode ser  apropriada para alguns pacientes. Pacientes com uma história de infecção pelo HSV devem iniciar a profilaxia antiviral 1 dia antes do tratamento. Um exemplo de regime profilático é o valaciclovir 500 mg via oral duas vezes ao dia durante 3 dias, começando 1 dia antes do tratamento.  Nem todos os tipos de laser   não ablativo necessitam de pré-medicação com anestésicos tópicos. Os anestésicos tópicos são recomendados antes do tratamento com o laser   diodo de 1.450 nm e o laser Fraxel re:store®. Creme de lidocaína a 5% (Ela-Max®) é aplicado 1 hora antes do tratamento e é removido imediatamente antes do início do uso do laser . A anestesia dura entre 1 e 2 horas após sua remoção. Deve-se ter cuidado com as reações alérgicas e, se a lidocaína for aplicada por   períodos mais longos de tempo ou em áreas de superfícies maiores, com as reações tóxicas. A alergia à lidocaína se manifesta como prurido, urticária, angioedema, edema laríngeo, edema pulmonar e diarreia. A toxicidade da lidocaína começa co tinido, palidez perioral, gosto metálico, diminuição da atenção e fala exacerbada. Com o aumento dos níveis sanguíneos, os  pacientes podem apresentar fala arrastada, nistagmo, contrações musculares ou tremores, bradicardia, hipotensão, convulsões e, finalmente, coma. Os anestésicos tópicos podem hidratar excessivamente a derme (aumentar a água do tecido de 65% para 80%), de forma que o aquecimento com os dispositivos que têm como alvo a água seja mais superficial que o usual. Os anestésicos como o EMLA® (EMLA; Astra Zeneca, Wilmington, Delaware) ou os que contêm epinefrina podem empalidecer a pele, resfriando a epiderme e a derme superficial. Isso pode proteger a epiderme, mas também pode diminuir a temperatura dérmica de pico atingida e a eficácia do tratamento. É importante não atenuar a resposta dolorosa do paciente, já que essa é uma boa medida da fluência ótima para o tratamento. Anestesia por infiltração local, tumescente, intravenosa ou geral não é recomendada. Analgésicos orais e ansiolíticos de curta ação podem ser ingeridos 1 hora antes do procedimento. A proteção ocular é muito importante e deve sempre ser usada tanto pelo paciente quanto por quaisquer outros  profissionais presentes na sala durante o uso do laser . Os lasers que têm como alvo o pigmento podem causar danos na retina, enquanto os lasers  que têm como alvo a água podem danificar a córnea. A proteção ocular é codificada com cores, e os comprimentos de onda contra os quais as lentes protegem estão geralmente impressos nos próprios óculos. Quando se estiver   planejando tratar a borda orbitária, proteções oculares adesivas ou escudos oculares devem ser usados; após a aplicação de gotas de solução de lidocaína na conjuntiva, os escudos oculares são inseridos como lentes de contato pelo tempo de duração do tratamento. Quando se estiver utilizando comprimentos de onda longos, como os sistemas de diodo ou Nd:YAG, deve ser aplicada gaze dentro da boca para proteger os dentes e as obturações. As fotos antes do tratamento são especialmente importantes para esse tipo de terapia, no qual as melhoras podem ser sutis

e não serem detectadas pelo paciente. As fotos pré e pós-operatórias devem ser equivalentes quanto à luz e à posição. Uma lista de checagem pré-tratamento está disponível noQuadro 8-4.

QUADRO 8-4  Lista de checagem pré-tratamento  Número de sessões de tratamento que vão ser necessárias Quantidade de melhora a ser esperada – mostrar fotos realistas do antes e depois Evitar algumas medicações 1 semana antes e depois de certos procedimentos a laser : • aspirina • ibuprofeno • vitamina E • medicamentos anti-inflamatórios • medicamentos fotossensibilizantes • álcool Interromper o uso de medicamentos tópicos 2 dias antes e depois: • tretinoína tópica • α-hidroxiácidos • derivados da vitamina C Confirmar se não há nenhuma contraindicação para o tratamento a laser : • gravidez • história de queloides • bronzeamento atual da pele • terapia com isotretinoína dentro de 6 meses • lúpus eritematoso ou outra fotossensibilidade Se houver história de vírus do herpes simples, prescreva valaciclovir 500 mg via oral duas vezes ao dia por 3 dias. Comece 1 dia antes do procedimento Se houver necessidade de anestesia antes do tratamento, prescreva anestésicos tópicos como o creme EMLA® para usar na área do tratamento 1 hora antes sob oclusão de invólucro plástico Fotos pré-tratamento em uma posição e em condições de luz reproduzíveis Proteção ocular para o paciente e para o médico Proteção dentária para o paciente

DICAS

Orientando o paciente para o tratamento com laser  não ablativo Discuta as expectativas realistas e mostre fotografias do antes e do depois. Múltiplas sessões mensais de tratamento serão necessárias para atingir o benefício completo. Podem ser esperados melhora geral na textura da pele, rítides finas ou acne; as rugas profundas e os lentigos são mais bem tratados com um laser  específico para essas indicações. Confirme se não há nenhuma contraindicação para a terapia a laser , como o uso de isotretinoína nos últimos 6 meses. Os retinoides tópicos, α-hidroxiácidos e a vitamina C devem ser interrompidos 48 horas antes do tratamento. Aspirina, ibuprofeno, vitamina E e álcool, quando usados eletivamente, devem ser evitados 1 semana antes do tratamento. Considere pré e pós-tratamento com hidroquinona nos pacientes com pele mais escura. Aconselhe os pacientes a não se apresentarem para o tratamento a laser  bronzeados. Inquira o paciente sobre história de herpes simples e dê a profilaxia de acordo. Discuta as opções de anestesia. Assine os termos de consentimento informado e tire fotografias de base.

Seleção do dispositivo  No geral, as rítides e as cicatrizes de acne são mais bem tratadas com laser  médio-infravermelhos como o Nd:YAG 1.320 nm, diodo 1.450 nm, Er:glass 1.540 nm ou dispositivos não ablativos fracionados (Fig. 8-17). As alterações de textura també respondem aos dispositivos não ablativos fracionados. O fotodano com lesões vasculares proeminentes respondem bem ao PDL, LIP, Nd:YAG de pulso longo e mesmo ao laser   KTP 532 nm específico para vasos. O fotodano com hiperpigmentação  proeminente é mais bem tratado com os lasers Q-switched , LIP e dispositivos não ablativos fracionados. As melhoras de textura e de pigmentação geralmente acompanham uma à outra, independentemente do dispositivo escolhido, apesar de o LIP ser conhecido por ser particularmente efetivo em tratar as duas condições simultaneamente.

Figura 8-17  Algoritmo para a escolha de um dispositivo não ablativo. Uma combinação de lasers também pode ser usada para atender múltiplas queixas na face envelhecida ou atingida pela acne. Com o tempo, protocolos de tratamento combinados melhorados e mais adequados vão provavelmente ser determinados. Os pacientes com pele étnica devem ser submetidos a tratamento com um dispositivo emissor de infravermelho de comprimento de onda maior. Os lasers KTP estão associados a hiperpigmentação e hipopigmentação e devem ser evitados nessa população.

Considerações práticas durante o tratamento

Considerações gerais Um tiro teste em uma área reservada, como a pele da região pré-auricular, deve ser feito, e os parâmetros devem ser ajustados a fim de atingir eritema leve. Os parâmetros iniciais sugeridos para indivíduos de pele clara estão listados na Tabela 8-2. A  ponteira deve ser segurada exatamente perpendicular à pele. Se houver um dispositivo de resfriamento de contato, a janela de resfriamento deve estar em contato completo com a pele, e deve permanecer em contato mesmo após o fornecimento de luz. A anela de resfriamento deve ser limpa para remover os debris que podem aquecer a janela e atenuar o feixe. Se houver u sistema de resfriamento de jato de criogênio, a ponteira deve estar perpendicular para garantir o alinhamento do jato de criogênio e o pulso do laser  (Fig. 8-18). A segunda passada é geralmente usada para proporcionar aquecimento subsequente e suave. No entanto, após a primeira passada, segue-se a inflamação. Isso resulta em perfusão e temperatura aumentadas, logo uma segunda passada sobre essas redondezas pode resultar em temperaturas maiores e mais danos.

Tabela 8-2  Fontes de luz não ablativas selecionadas e parâmetros sugeridos

Figura 8-18   Técnica do dispositivo de resfriamento com jato de criogênio. A ponteira deve ser segurada de forma  perpendicular à pele para garantir o alinhamento do jato de criogênio e do pulso de laser . O pescoço, tórax e mãos são perigosos. Essas áreas têm menores quantidades de glândulas sebáceas e unidades foliculares, logo menos células-tronco estão disponíveis para a re-epitelização e a cicatrização da lesão. Parâmetros mais conservadores devem ser usados. Considere reduzir a fluência em 10% a 20%, aumentando o tamanho do spot   ou, se estiver  usando o Fraxel re:store®, diminuindo o número de ZTMs. Inversamente, ajustes de tratamento mais agressivos podem ser  necessários para tratar a orelha, nariz e sulcos nasais.

Técnica específica de um dispositivo O sistema PDL mais popular (Candela) é equipado com um dispositivo de resfriamento de criogênio. A ponteira é segurada  perpendicularmente à pele e aplicada sobre as áreas-alvo. As lesões de acne podem ser tratadas individualmente, ou a face inteira, desde a fronte até a linha da mandíbula, pode ser tratada. A ponteira do Nd:YAG Q-switched   é segurada a aproximadamente 2 cm de distância da pele, e movida de modo a ‘pintar’ para cobrir a pele inteira. Pelo fato de o comprimento de onda mais longo penetrar mais profundamente, o laser  Nd:YAG é sempre mantido fora da margem periorbital a fim de prevenir dano ocular, mesmo que escudos oculares internos estejam sendo usados. O sistema diodo utiliza uma técnica de “carimbar”. A face inteira ou as áreas afetadas podem ser tratadas com pulsos não superponíveis. O protocolo atual do laser   Fraxel re:store® envolve um anestésico tópico, seguido da aplicação de uma fina camada de gel LipoThene® à área a ser tratada. Os reflexos do lubrificante são usados para sentir o movimento da ponteira. O uso excessivo de anestésicos ou de gel pode impedir o tratamento. A ponteira é segurada de forma perpendicular à pele e rolada  por igual ao longo da pele (Fig. 8-19). As trajetórias adjacentes não devem ser superpostas, e múltiplas passadas são utilizadas para atingir a cobertura desejada. Lesões superficiais como lentigos são tratadas com baixos níveis de energia, e lesões mais profundas como as cicatrizes de acne, com níveis mais altos de energia. Menos resfriamento auxiliar pode ser  usado para otimizar o tratamento de alvos superficiais. Se for desejado um tratamento mais agressivo, os níveis de tratamento (correspondentes à percentagem de cobertura) são aumentados (Fig. 8-11). Após o tratamento, gel, sujeiras e debris são removidos da janela da pistola com um swab de algodão.

Figura 8-19   Sistema de rastro do Fraxel re:store®. A ponteira rolante mais nova se encaixa em pistolas antigas, eliminando a necessidade do corante azul. Ponteira de ar resfriado utilizada em conjunto com o Fraxel re:store®. Antes do tratamento com a LIP, uma fina camada de gel de acoplamento é aplicada à pele. Se não houver um dispositivo de resfriamento acoplado, a ponteira desliza através do gel, pairando sobre e nunca entrando em contato direto com a pele. Se houver um dispositivo de resfriamento ativo, como o cristal resfriado, a pistola é puxada em direção e sobre o gel e toca a  pele; a fluência deve ser diminuída em 20%. Os parâmetros são ajustados para atingir um edema leve e um eritema leve a moderado 10 minutos após o tratamento de um local de teste.

DICAS O fotoenvelhecimento pode manifestar-se de forma diferente nos pacientes com uma cor de pele mais escura. A despigmentação é o principal fator limitante. Considere ir abaixando a fluência, utilizar filtros de corte mais altos e abaixar o nível de tratamento (se possível). O resfriamento é imperativo para proteger a epiderme pigmentada, mas o próprio resfriamento excessivo pode resultar em despigmentação.

Considerações acerca de peles étnicas O advento dos lasers não ablativos torna a pele étnica (tipicamente classificada como fototipos IV-VI, mas também o fototipo III) uma candidata ao tratamento com laser   – agora mais que nunca. A população étnica está aumentando, e a pele étnica é responsável por mais de 20% de todos os procedimentos estéticos. Os hispânicos lideram os grupos raciais minoritários e étnicos no número de procedimentos: Hispânicos, 8%; Afro-americanos, 6%; Asiáticos, 4% e outros não caucasianos, 2%. O fotoenvelhecimento é principalmente resultado da luz UV na epiderme e derme. O UVB, há muito tempo reconhecido como o culpado pelas malignidades cutâneas e fotoenvelhecimento, penetra na epiderme branca muito mais que na epiderme negra (29,4% versus 5,7%). O UVA, que compreende 95% do total de radiação UV e que recentemente se mostrou contribuir   para o fotoenvelhecimento, também penetra na epiderme branca significativamente mais que na epiderme negra (55,5% versus 17,5%). O principal local de filtração do UV na epiderme branca é o estrato córneo, enquanto o principal local de filtração na epiderme negra são as camadas de Malpighi, que contêm melanina. Apesar do fato de a pele de diferentes etnias conter o mesmo número de melanócitos, a pele mais escura apresenta melanossomos maiores e mais melanina, a qual é o principal fator protetor contra o fotoenvelhecimento. Devido a essas diferenças, não somente o fotoenvelhecimento ocorre mais tardiamente na pele étnica, como também as manifestações são diferentes. A pele negra desenvolve pigmentação moteada, dermatose papulosa negra e depressão do coxi gorduroso da região malar. Os asiáticos do leste e do sudeste reclamam principalmente de alterações pigmentares discretas como os lentigos solares, ceratoses seborreicas e melasma induzido pelo sol. Apesar de protetora, a presença de melanina torna mais difícil o tratamento do fotoenvelhecimento. A absorção da energia do laser   pela melanina pode resultar em dano epidérmico e diminuir a quantidade de energia que alcança os cromóforos dérmicos desejados. Pelo fato de o coeficiente de absorção de melanina diminuir conforme o comprimento de onda aumenta (Fig. 8-3), os comprimentos de onda próximos ao infravermelho e os infravermelhos podem melhor   proporcionar o rejuvenescimento não ablativo para os fototipos mais altos. O resfriamento epidérmico é a parte mais importante do tratamento da pele étnica; no entanto, o resfriamento excessivo pode resultar em hiperpigmentação pósinflamatória. Estudos de vários lasers na pele étnica demonstram uma baixa frequência de efeitos colaterais com laser   e fontes de luz não ablativos. Com a utilização do laser   de 532 nm para o tratamento da pigmentação e da telangiectasia na pele de fototipo IV, a incidência de hiperpigmentação foi de 10% e a de hipopigmentação foi de 25%. Esses efeitos colaterais se resolvera após 2 a 6 meses. Utilizando o mesmo laser , em pacientes com fototipos III e IV, houve uma incidência de 5% de hiperpigmentação pós-inflamatória, que se resolveu em 4 a 6 semanas. Utilizando PDLs de pulsos mais longos (585 nm, 3,5 ms de duração de pulso) para cicatrizes de acne, nenhum efeito colateral foi relatado. A LIP tem sido usada em pacientes aponeses (fototipos IV e V) sem nenhuma despigmentação. Um outro estudo asiático da LIP relatou somente um caso de hipopigmentação. Filtros de corte mais altos são recomendados para proteger a melanina epidérmica, mas podem atrapalhar  os resultados no tratamento das rítides. O laser   1.320 nm tem sido usado de forma segura na pele de fototipo IV, apesar de cinco casos de formação de bolhas na parte central da face terem sido relatados com o laser   Nd:YAG 1.320 nm; os autores acreditaram que isso foi devido à longa duração do criogênio de 60 ms. Outros também relataram aumento da despigmentação com jatos mais longos de criogênio. Ambos o LED e o Fraxel re:store® têm sido usados na pele de fototipo IV, sem efeitos colaterais. Qualquer  hiperpigmentação pós-inflamatória associada ao laser   Fraxel re:store® pode estar relacionada com a densidade da ZTM, dessa forma, níveis mais baixos de tratamento são recomendados.

Cuidados pós-tratamento Geralmente, não há nenhum efeito adverso, e praticamente todos os pacientes podem retornar ao trabalho no mesmo dia. Quaisquer efeitos colaterais são geralmente limitados a edema transitório, púrpura, eritema, despigmentação e, muito raramente, formação de bolhas ou de cicatrizes (Tabela 8-3). As sensações de dor ou de “queimação profunda” diminuirão entre 1 e 2 horas. Géis e folhas de resfriamento podem ser utilizados para minimizar o eritema e o edema, e para aliviar  qualquer desconforto após o procedimento (Fig. 8-20).

Tabela 8-3  Efeitos adversos associados aos lasers não ablativos Efeito adverso Dor Eritema Edema Púrpura Formação de crostas Formação de  bolhas Infecção Despigmentação Formação de cicatrizes

Comentários Depende do dispositivo, mais comum com os dispositivos infravermelhos profundos que têm como alvo a água Geralmente clareia no período de horas, mas pode durar vários dias. É o resultado esperado com o Fraxel re:store® Geralmente se resolve dentro de 24 horas. Pode durar mais tempo com o Fraxel re:store® Ocorre mais comumente com o PDL. Púrpura transitória pode ocorrer no tratamento de telangiectasias. Para acne e fotoenvelhecimento, diminua a fluência ou alongue a duração do pulso Indica aquecimento epidérmico excessivo Indica aquecimento epidérmico excessivo; pode resultar em cicatrizes Perguntar ao paciente sobre história de infecção prévia pelo HSV. Considere infecção pelo Staphylococcus aureus se a epiderme for  inadvertidamente removida Mais comum em peles mais escuras. Quantidade correta de resfriamento epidérmico deve ser usada Raro

Figura 8-20   Máscaras de resfriamento oferecem conforto após o tratamento. As máscaras podem ser refrigeradas e reutilizadas em casa. Todos os pacientes devem ser orientados a usar bloqueadores solares regularmente para prevenir repigmentação e hiperpigmentação pós-inflamatória. Não há fotossensibilidade aumentada relacionada com o tratamento a laser   não ablativo. Maquiagem pode ser aplicada imediatamente após o tratamento. Retinoides e ácidos tópicos podem ser temporariamente interrompidos até 2 semanas para evitar inflamação epidérmica. Não restrições de atividades. Os pacientes devem ser lembrados de que a resposta da remodelação do colágeno é retardada e que a regeneração máxima ocorre 30 a 90 dias após o tratamento. Os pacientes podem gostar da aparência do pós-tratamento imediato, o qual é atribuído principalmente ao edema e podem ser esclarecidos de que este resultado é possível após múltiplas sessões de tratamento. A terapia de manutenção pode ser realizada três a quatro vezes por ano. A maioria dos efeitos colaterais relatados com os ‘lasers  não ablativos’ está associada ao tratamento de lesões

 pigmentadas ou remoção de pelos. Quando os mesmos dispositivos são usados para atingir o rejuvenescimento não ablativo e  para tratar acne, fluências mais baixas são utilizadas, de forma que a incidência dos efeitos adver sos também é mais baixa. De qualquer forma, segue uma breve revisão dos possíveis efeitos colaterais.

Dor A dor é comum durante o tratamento. Cada pulso pode causar uma sensação de picada ou de calor. A dor pode ser comparada à de um estalo de elástico de borracha. Anestésicos tópicos e algumas práticas para aumentar a tolerabilidade fora discutidos anteriormente. Quando estiver tratando acne, pode haver mais dor durante os tratamentos iniciais, mas, com a redução da quantidade de lesões de acne e da inflamação, há menos dor associada ao tratamento alaser . Geralmente, não há dor após o tratamento. Qualquer sensação de calor restante geralmente cede entre 1 e 2 horas. Géis e folhas de resfriamento, bolsas de gelo, compressas de água gelada, simples oclusão com vaselina ou outras compressas aliviam a dor. Medicação analgésica não deve ser necessária.

Eritema e edema Qualquer eritema ou edema se resolve no intervalo de 24 horas. Em um estudo de 150 pacientes tratados com laser   KTP ou  Nd:YAG 1.064 nm, somente quatro desenvolveram eritema e edema que durou entre 2 e 3 dias. Esses pacientes tinham rosácea grave com um forte componente vasoativo e uma história de serem sensíveis ao calor. Com os tratamentos subsequentes, a quantidade de eritema e edema diminuiu, presumivelmente porque havia menos vasos após cada sessão de tratamento. Alé disso, tem sido sugerido que drogas não esteroides podem aumentar o risco de púrpuras, formação de cicatrizes e hiperpigmentação. A exceção são os dispositivos não ablativos fracionados, que estão regularmente associados a eritema e edema. O edema  pós-tratamento pode ser leve a grave e geralmente se resolve entre 3 e 4 dias. Particularmente quando as áreas perioculares são tratadas (Fig. 8-21), os pacientes devem ser avisados de antemão sobre o edema e as formas de prevenção: dormir com a cabeceira elevada, diminuir a ingestão de sódio, aplicação de gelo e ibuprofeno. Alguns poucos pacientes podem sentir-se mais confortáveis com a administração de prednisona oral por 3 dias. O efeito dos esteroides ainda não foi estudado, e é  plausível que sua ação anti-inflamatória possa inibir a desejada resposta de cicatrização da lesão. Os pacientes pode experimentar pequena esfoliação ou xerose que são prontamente resolvidas com o uso de emolientes. De maneira geral, os efeitos colaterais são poucos (Tabela 8-3) e geralmente não são necessários cuidados pós-operatórios.

Figura 8-21  Eritema e edema no pós-tratamento imediato são comuns com o Fraxel re:store®.

Púrpura A púrpura é geralmente encontrada somente após a utilização de um laser  específico para vasos, particularmente com o PDL. As durações de pulso mais longas usadas para o aquecimento dérmico têm menos chance de causar quebra fotoacústica das  paredes dos capilares e extravasamento de células vermelhas do sangue. Qualquer equimose vai estar aparente imediatamente após a sessão, e pode persistir por 2 semanas.

Alterações pigmentares Os pacientes com pele mais escura estão sob maior risco de alterações pigmentares, especialmente se uma área exposta ao sol for tratada. Todos os pacientes devem ser aconselhados a usar bloqueadores solares por no mínimo vários meses. A maioria das despigmentações se torna visível dentro de 30 a 90 dias e devem resolver-se espontaneamente ao longo de vários meses. De forma não frequente, as alterações pigmentares podem não se tornar evidentes até meses após o tratamento. Com a LIP, o escurecimento dos lentigos e das efélides por 7 a 10 dias é considerado uma resposta normal. A hiperpigmentação é resultado de produção de melanina induzida pelo calor a partir dos melanócitos epidérmicos e foliculares. Após o resurfacing   ablativo, ela pode levar até 18 meses. Nos pacientes com pele mais escura que recebem u tratamento agressivo, uma leve hiperpigmentação pode ser antecipada: esses pacientes podem usar hidroquinona, tretinoína e  bloqueadores solares, não somente após o tratamento como também 1 mês antes do tratamento. Um estudo de 57 pacientes co  pele asiática em tratamento com um laser   diodo de 1.450 nm para cicatrizes demonstrou uma frequência de hiperpigmentação de 39%. Quando a duração do jato de criogênio foi reduzida de 50 para 40 ms, houve menor incidência e gravidade da hiperpigmentação. Em outros dois estudos com o diodo 1.450 nm, a redução da duração do jato de criogênio de 60 para 50 ms também resultou em menos hiperpigmentação, sugerindo que o resfriamento agressivo pode induzir hiperpigmentação pósinflamatória. Se for tratar melasma, os suplementos hormonais devem ser descontinuados quando possível. O creme de hidroquinona a até 4% está disponível nas prescrições habituais, mas pode ser confeccionado em farmácias especializadas e maiores concentrações. A hipopigmentação resulta da destruição pelo calor dos melanócitos na junção dermoepidérmica. O dano por ondas de choque, os efeitos físicos da expansão térmica e gradientes extremos de temperatura no interior das células podem estar  envolvidos. A hipopigmentação é raramente relatada em associação com a terapia comlaser   não ablativo, mas pode, algumas vezes, ser permanente.

Formação de bolhas ou de crostas A formação de bolhas ou crostas ocorre somente quando a epiderme for danificada e não deve acontecer quando a técnica e os  parâmetros adequados forem usados para rejuvenescimento não ablativo ou tratamento das cicatrizes de acne. Os erros  possíveis que podem resultar em ablação da epiderme incluem fluência excessiva,  spot   de tamanho pequeno ou pequena duração de pulso, muitas passadas, absorção excessiva pela melanina e resfriamento epidérmico insuficiente. Se houver uma queimadura superficial, a região da pele removida deve ser tratada com emolientes, como se o paciente tivesse sido submetido a resurfacing   ablativo.

Formação de cicatrizes Cicatrizes na textura, atróficas ou hipertróficas, são extremamente raras com a terapia com laser   não ablativo. No entanto, dano excessivo à derme pode levar à formação de cicatrizes, e pode ser evitado ao se utilizar dispositivos associados a  penetração superficial ou resfriamento epidérmico. Infecções pós-operatórias da ferida também podem contribuir para a formação de cicatrizes.

Infecção A infecção pelo HSV foi revisada anteriormente. Infecções bacterianas com o Staphylococcus epidermidis  ou com o Staphylococcus aureus, ou infecções por Candida sp., geralmente não são uma preocupação, a menos que a epiderme seja inadvertidamente comprometida. Os sistemas que empregam um dispositivo de resfriamento de contato podem ser uma fonte de infecção cruzada entre os pacientes.

Direcionamentos para o futuro Os lasers não ablativos são o resultado da tecnologia se encontrando com as necessidades dos pacientes para tratamentos “da hora do almoço”. A habilidade para usar a luz para tratar acne, especialmente a acne recalcitrante e as cicatrizes de acne, é uma grande adição ao armamentário do dermatologista. O fornecimento de laser   fracionado pode maximizar a resposta tecidual relativa à injúria tecidual, e outros lasers  fracionados certamente vão aparecer. O resurfacing   não ablativo é relativamente novo, e, apesar de os resultados serem discretos e algumas vezes inconsistentes, novos desenvolvimentos e  protocolos vão melhorar sua eficácia. Os lasers e os protocolos atuais já são bem recebidos pelos pacientes que procura  procedimentos minimamente invasivos com um perfil de segurança excelente.

Leitura complementar m M., Hsu T.S., Dover J.S., Wrone D.A., Arndt K.A. Nonablative laser and light treatments: histology and tissue effects – a review. Lasers Surg Med . 2003;33(1):30-39. xiades-Armenakas M. Long pulsed dye laser-mediated photodynamic therapy combined with topical therapy for mild to severe comedonal, inflammatory, or cystic acne. J Drugs Dermatol . 2006;5:45-55. ter T.S., Lupton J.R. Are all infrared lasers equally effective in skin rejuvenation?Semin Cutan Med Surg . 2002;21:274-279. erican Society for Aesthetic Plastic Surgery. Survey data. 2005. Available at: http://www.surgery.org/press/news-release.php? iid=325 (accessed July 2007). erican Society for Dermatologic Surgery. Membership survey data. 2005. Available at: http://www.aboutskinsurgery.com/old/Media/Articles/ASDS2003StatsReport.pdf  (accessed March 2005). roozan D.S., Goldberg L.H., Glaich A.S., et al. Fractional photothermolysis for treatment of poikiloderma of Civatte.  Dermatol Surg . 2006;32(2):298-301. roozan D.S., Goldberg L.H., Dai T., et al. Fractional photothermolysis for treatment of surgical scars: a case report. J Cosmet   Laser Ther . 2006;8(1):35-38. lew S.G., Lee C., Weiss M., et al. Improvement of atrophic acne scars with a 1320 nm Nd:YAG laser: retrospective study.  Dermatol Surg . 2005;31:1218-1222. e N.I., Weiss M.A., Beasley K.L., et al. Comparison of histologic features of 1550 nm fractional resurfacing and microlens array scattering of 1440 nm. Laser Surg Med . 2006;S18:26. nstein E.F. A pilot investigation comparing low-energy, double pass 1450 nm laser treatment of acne to conventional single pass, high-energy treatment. Lasers Surg Med . 2007;39(2):193-198. rdwaj S.S., Rohrer T.E., Arndt K. Lasers and light therapy for acne vulgaris. Semin Cutan Med Surg . 2005;24:107-112. tia A.C., Dover J.S., Arndt K.A., et al. Patient satisfaction and reported long-term therapeutic efficacy associated with 1320 nm Nd:YAG laser treatment of acne scarring and photoaging. Dermatol Surg . 2006;32:346-352. le M.A., Dover J.S., Arndt K.A., et al. Evaluation of the 1540 nm erbium:glass laser in the treatment of inflammatory facial acne. Dermatol Surg . 2007;33:810-817. niol P.J., Vynatheya J., Carniol E. Evaluation of acne scar treatment with a 1450 nm midinfrared laser and 30% trichloroacetic acid peels. Arch Facial Plast Surg . 2005;7:251-255. n H.H., Lam L.K., Wong D.S., et al. Use of the 1320 nm Nd:YAG laser for wrinkle reduction and the treatment of atrophic acne scarring in Asians. Lasers Surg Med . 2004;34:98-103. u R.J., Kridel R.W. Fractionated photothermolysis: the Fraxel 1550 nm glass fiber laser treatment. Facial Plast Surg Clin orth Am. 2007;15(2):229-237.

astil B., Glaich A.S., Goldberg L.H., Friedman P.H. A novel treatment for disseminated superficial actinic porokeratosis. Arch  Dermatol . 2007;143:1450-1452. a S., Ang P., Khoo L.S.W., et al. Nonablative 1450 nm diode laser in the treatment of facial atrophic acne scars in type IV to V Asian skin: a prospective clinical study. Dermatol Surg . 2004;30(10):1287-1291. ng J.H., Lee S.H., Youn C.S., et al. Cutaneous photodamage in Koreans: influence of sex, sun exposure, smoking, and skin color. Arch Dermatol . 2001;137:1043-1051. rickx C. Laser hair removal: scientific principles and practical aspects. Santa Clara: Lumenis, 2002. shi S.N., Alster T.S. 1450 nm long-pulsed diode laser for nonablative skin rejuvenation. Dermatol Surg . 2005;31:1223-1226. on C., Briden M.E., Green B.A. Enhancing cosmetic outcomes by combining superficial glycolic acid (alpha-hydroxy acid)  peels with nonablative lasers, intense pulsed light, and trichloracetic acid peels. Cutis. 2007;79(Suppl 1):4-8. emi A., Weiss M.A., Weiss R.A. Short-term histologic effects of nonablative resurfacing: results with a dynamically cooled millisecond-domain 1320 nm Nd:YAG laser. Dermatol Surg . 2002;28:172-176. her G.H., Geronemus R.G. Short-term side effects of fractional photothermolysis. Dermatol Surg . 2005;31(Pt 2):1245-1249. her G., Voorhees J. Molecular mechanisms of photoaging and its prevention by retinoid acid: ultraviolet irradiation induces MAP kinase signal transduction cascades that induce AP-1 regulated matrix metalloproteinases that degrade human skin in vitro. J Invest Dermatol . 1998;3:61-68. her G.J., Wang Z.Q., Datta S.C., et al. Pathophysiology of premature skin aging induced by ultraviolet light. N Engl J Med . 1997;337:1419-1428. her G., Datta S., Wang Z., et al. c-Jun-dependent inhibition of cutaneous procollagen transcription following ultraviolet irradiation is reversed by all-trans retinoid acid. J Clin Invest . 2000;106:663-670. rnier N., Dahan S., Barneon G., et al. Nonablative remodeling: clinical, histologic, ultrasound imaging, and profilometric evaluation of a 1540 nm Er:glass laser. Dermatol Surg . 2001;27:799-806. rnier N., Lagarde J.M., Turlier V., et al. A 35-month profilometric and clinical evaluation of non-ablative remodeling using a 1540 nm Er:glass laser. J Cosmet Laser Ther . 2004;6:126-130. edman P.M., Skover G.R., Payonk G., et al. Quantitative evaluation of nonablative laser technology. Semin Cutan Med Surg . 2002;21(4):266-273. edman P.M., Jih M.H., Skover G.R., et al. Treatment of atrophic facial acne scars with the 1064 nm Q-switched Nd:YAG laser: six month follow-up study. Arch Dermatol . 2004;140:1337-1341. chiero G.J., Parham-Vetter P.C., Obagi S. Subscision and 1320 nm Nd:YAG nonablative laser resurfacing for the treatment of  acne scars: a simultaneous split-face single patient trial. Dermatol Surg . 2004;30:1356-1360. onemus R.G. Fractional photothermolysis: current and future applications. Lasers Surg Med . 2006;38:169-176. ich A.S., Friedman P.M., Jih M.H., Goldberg L.H. Treatment of inflammatory facial acne vulgaris with combination 595-nm  pulsed-dye laser with dynamic-cooling-device and 1450-nm diode laser. Lasers Surg Med . 2006;38:177-180. ich A.S., Goldberg L.H., Dai T., et al. Fractional photothermolysis for the treatment of telangiectatic matting: a case report. J  Cosmet Laser Ther . 2007;9(2):101-103. ich A.S., Goldberg L.H., Friedman R.H., et al. Fractional photothermolysis for the treatment of postinflammatory erythema resulting from acne vulgaris. Dermatol Surg . 2007;33:1-5. ich A.S., Goldberg L.H., Dai T., et al. Fractional resurfacing: a new therapeutic modality for Becker’s nevus. Arch Dermatol . 2007;143:1488-1490. ich A.S., Rahman Z., Goldberg L.H., et al. Fractional photothermolysis for the treatment of hypopigmented scars: a pilot study.  Dermatol Surg . 2007;33:289-294.

 S.H. The treatment of visible signs of senescence: the Asian experience. Br J Dermatol . 1990;122(Suppl 35):105-119. dberg D.J. Nonablative subsurface remodeling: clinical and histologic evaluation of a 1320 nm Nd:YAG laser. J Cutan Laser  Ther . 1999;1:153-157. dberg D.J. Full-face nonablative dermal remodeling with a 1320 nm Nd:YAG laser. Dermatol Surg . 2000;26:915-918. dberg D. Laser treatment of benign pigmented lesions. eMedicine. Available at: http://www.emedicine.com/derm./topic517.htm (accessed July 21, 2006). dberg D.J., Cutler K.B. Nonablative treatment of rhytids with intense pulsed light. Lasers Surg Med . 2000;26:196-200. dberg D.J., Silapunt S. Histologic evaluation of a Q-switched Nd:YAG laser in the nonablative treatment of wrinkles.  Dermatol Surg . 2001;27:744-746. dberg D.J., Whitworth J. Laser skin resurfacing with the Q-switched Nd:YAG laser. Dermatol Surg . 1997;23:903-907. dman M.P., Weiss R.A. Treatment of poikiloderma of Civatte on the neck with an intense pulsed light source. Plast Reconstr  Surg . 2001;107(6):1376-1381. dley J.M. Adverse events associated with nonablative cutaneous visible and infrared laser treatment. J Am Acad Dermatol . 2006;55:482-489. tash B.M., Bedi V.P., Sudireddy V., et al. Laser-induced transepidermal elimination of dermal content by fractional  photothermolysis. J Biomed Opt . 2006;11(4):041115. daway C.A., Ross E.V., Barnette D.J., Paithankar D.Y. Non-ablative cutaneous remodeling with a 1.45 microm mid-infrared diode laser: phase I. J Cosmet Laser Ther . 2002;4(1):3-8. aira M., Anderson R.R., Sink K., Manstein D. Intradermal focusing of near-infrared optical pulses: a new approach for nonablative laser therapy. Lasers Surg Med . 2003;32(Suppl 15):17-38.  M.H., Friedman P.M., Goldberg L.H., et al. The 1450 nm diode laser for facial inflammatory acne vulgaris: dose response and 12-month follow-up study. J Am Acad Dermatol . 2006;55:80-87. dbey K.H., Agin P.P., Sayre R.M., et al. Photoprotection by melanin – a comparison of black and Caucasian skin. J Am Acad   Dermatol . 1979;1:249-260. fmann R., Hibst R. Pulsed erbium:YAG laser ablation in cutaneous surgery. Lasers Surg Med . 1996;19:324-330. n M.H., Sink R.K., Manstein D., Eimerl D., Anderson R.R. Intradermally focused infrared laser pulses: thermal effects at defined tissue depths. Lasers Surg Med . 2005;36:270-280. gman A.M., Zheng P., Lavker R.M. The anatomy and pathogenesis of wrinkles. Br J Dermatol . 1985;113:37-42. o T., Nozaki M., Chan H.H., et al. A retrospective study looking at the long-term complications of Q-switched ruby laser in the treatment of nevus of Ota. Lasers Surg Med . 2001;29:156-159. o T., Chan H.H., Groff W.F., et al. Prospective direct comparison study of fractional resurfacing using different fluences and densities for skin rejuvenation in Asians. Lasers Surg Med . 2007;39(4):311-314.  T., Speyer M.T., Ries W.R., et al. Collagen thermal damage and collagen synthesis after cutaneous laser resurfacing. Lasers Surg Med . 1998;23:66-71. igan S.W. Incidence of side effects after laser hair removal. J Am Acad Dermatol . 2003;49:882-886.  bach H.J., Tannous Z., Anderson R.R., et al. Skin responses to fractional photothermolysis. Lasers Surg Med . 2006;38(2):142149.  M.W. Combination 532-nm and 1064-nm lasers for noninvasive skin rejuvenation and toning. Arch Dermatol . 2003;139:1265-1276.  per G.M., Perez M. Nonablative acne scar reduction after a series of treatments with a short-pulsed 1064 nm neodymium:YAG laser. Dermatol Surg . 2006;32:998-1006.

yd J.R., Mirkov M. Selective photothermolysis of the sebaceous glands for acne treatment. Lasers Surg Med . 2002;31:115120. ton J.R., Williams C.M., Alster T.S. Nonablative laser skin resurfacing using a 1540 nm erbium glass laser: a clinical and histologic analysis. Dermatol Surg . 2002;28:833-835.  jaron B., Svaasand L.O., Aguilar G., Nelson J.S. Intermittent cryogen spray cooling for optimal heat extraction during dermatologic laser treatment. Phys Med Biol . 2002;47:3275-3288. nstein D., Herron G.S., Sink R.K., et al. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med . 2004;34:426-438. Burney E.I. Side effects and complications of laser therapy. Dermatol Clin. 2002;20:165-176. rdon S., Capon A., Creussy C., et al. In vivo experimental evaluation of skin remodeling by using an Er:glass laser with contact cooling. Lasers Surg Med . 2000;27:1-9. navalli G.S., Weiss R.A., Halder R.M. Photoaging and nonablative photorejuvenation in ethnic skin. Dermatol Surg . 2005;31(Pt 2):1250-1260. son J.S., Kimel S. Safety of cryogen spray cooling during pulsed laser treatment of selected dermatoses. Lasers Surg Med . 2000;26:2-3. son J.S., Milner T.E., Anvari B., et al. Dynamic epidermal cooling during pulsed laser treatment of port-wine stain. A new methodology with preliminary clinical evaluation. Arch Dermatol . 1995;131:695-700. son J.S., Majaron B., Kelly K.M. Active skin cooling in conjunction with laser dermatologic surgery. Semin Cutan Med Surg . 2000;19:253-266. son J.S., Majaron B., Kelly K.M. What is nonablative photorejuvenation of human skin? Semin Cutan Med Surg . 2002;21(4):238-250. nstein E.F., Chen Y.Q., Kopp J.B., et al. Long-term sun exposure alters the collagen of the papillary dermis: comparison of  sun-protected and photoaged skin by Northern analysis, immunohistochemical staining, and confocal laser scanning microscopy. J Am Acad Dermatol . 1996;34:209-218. tor M.S. Prophylaxis for and treatment of uncomplicated skin and skin structure infections in laser and cosmetic surgery. J   Drugs Dermatol . 2005;4(Suppl):20-25. olaou V.A., Stratigos A.J., Dover J.S. Nonablative skin rejuvenation. J Cosmet Dermatol . 2005;4:301-307. nger J.S., Kang S., Hamilton T., et al. Treatment of acne vulgaris with a pulsed dye laser: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(23):2834-2839. inger J.S., Voorhees J.J., Hamilton T., et al. Dermal matrix remodeling after nonablative laser therapy. J Am Acad Dermatol . 2005;53:775-782. thankar D.Y., Ross E.V., Saleh B.A., et al. Acne treatment with a 1450 nm wavelength laser and cryogen spray cooling. Lasers Surg Med . 2002;31:106-114. el N., Clement M. Selective nonablative treatment of acne scarring with 585nm flashlamp pulsed dye laser. Dermatol Surg . 2002;28:942-945. eira A.N., Eduardo Cde P., Matson E., Marques M.M. Effect of low-power laser irradiation on cell growth and procollagen synthesis of cultured fibroblasts. Lasers Surg Med . 2002;31:263-267. ner D., Viron A., Puvion E. Pilot ultrastructural evaluation of human pre-auricular skin before and after high-energy pulsed carbon dioxide laser treatment. Arch Dermatol . 1998;134:582-587. hsar C.K., Fitzpatrick R.E. The treatment of melasma with fractional photothermolysis: a pilot study. Dernatol Surg . 2005;31(12):1645-1650. s E.V., Zelickson B.D. Biophysics of nonablative dermal remodeling. Semin Cutan Med Surg . 2002;21:251-265.

s E.V., Aajben F.P., Hsia J., et al. Nonablative skin remodeling: selective dermal heating with a mid-infrared laser and contact cooling combination. Lasers Surg Med . 2000;26:186-195. ick N.S., Weiss R. Intense pulsed-light photorejuvenation. Semin Cutan Med Surg . 2002;21:280-287. ton E.D., Charakida A., Mouser P.E., et al. Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris; randomized controlled trial. Lancet . 2003;362:1347-1352. ton E.D., Mouser P.D., Charakida A., et al. Investigation of the mechanism of action of nonablative pulsed-dye laser therapy in  photorejuvenation and inflammatory acne vulgaris. Br J Dermatol . 2006;155:748-755. nous Z.S., Astner S. Utilizing fractional resurfacing in the treatment of therapy-resistant melasma. J Cosmet Laser Ther . 2005;7:39-43. zi E.L., Alster T.S. Treatment of transverse neck line with a 1450 nm diode laser. Lasers Surg Med . 2002;30(Suppl):33. zi E.L., Alster T.S. Treatment of facial rhytides with a nonablative 1450 nm diode laser: a controlled clinical and histologic study. Dermatol Surg . 2003;29:124-128. zi E.L., Alster T.S. Cutaneous laser surgery in darker skin types. Cutis. 2003;73:21-30. zi E.L., Alster T.S. Comparison of a 1450 nm diode laser and a 1320 nm Nd:YAG laser in the treatment of atrophic facial scars: a prospective clinical and histologic study. Dermatol Surg . 2004;30:152-157. lor S.C. Skin of color: biology, structure, function, and implications for dermatologic disease. J Am Acad Dermatol . 2002;46(Suppl):541-562. msen S.L., Ellard J., Schwartz J.A., it al.,. Chronology of healing events in pulsed CO2 laser skin resurfacing in fuzzy rat. In: Anderson R.R., Bartels K.E., Bass L.S., et al, eds. Lasers in Surgery: Advanced Characterization, Therapeutics, and Systems VII, Prac SPIE 3245. 1998:347–343. lles M.A., Allones I., Luna R. Facial rejuvenation with a nonablative 1320 nm Nd:YAG laser: a preliminary clinical and histologic evaluation. Dermatol Surg . 2001;27:111-116. ck E.M., Cagne B.J., Cornelissen M.F., et al. Increased fibroblast proliferation induced by light emitting diode and low power  laser irradiation. Lasers Med Sci . 2003;18:95-99. iss R.A., Goldman M.P., Weiss M.A. Treatment of poikiloderma of Civatte with an intense pulsed light source. Dermatol Surg . 2000;26:823-827. iss R.A., McDaniel D.H., Geronemus R.G., et al. Clinical trial of a novel non-thermal LED array for reversal of photoaging: clinical, histologic, and surface profilometric results. Lasers Surg Med . 2005;36(2):85-91. hmai D., Garden J.M., Bakus A.D., et al. Comparison of a 1064 nm laser and a 1320 nm laser for the nonablative treatment of  acne scars. Dermatol Surg . 2005;31:903-909. ickson B.D., Kilmer S.L., Bernstein E., et al. Pulsed dye laser therapy for sun damaged skin. Lasers Surg Med . 1999;25(3):229-236. ickson B., Altshuler G., Erofeev A., et al. Comparative evaluation of Palomar Starlux 1540 Fractional™ and Reliant Fraxel™ devices for treatment of photo-damaged skin. Laser Surg Med . 2006;S18:27.

Capítulo 9 Melhora da firmeza cutânea com radiofrequência e outros dispositivos Carolyn I. Jacob, Amy Forman Taub

Pontos-chave Dispositivos atualmente disponíveis para melhora da firmeza da pele incluem: • Lasers de dióxido de carbono • Lasers Er:YAG • Lasers infravermelhos (ReFirme ST, LuxDeep IR Fractional) • Dispositivos de radiofrequência (Thermage NXT, Accent) • Sistema PanG

Introdução Rápidos avanços no rejuvenescimento cutâneo caracterizaram o novo milênio, com o aumento da demanda e a evolução tecnológica estimulando o desenvolvimento de tratamentos que requerem pouco ou nenhum tempo de recuperação. Vários dispositivos para redução de rugas e melhora da textura da pele têm sido desenvolvidos. Até o momento, nenhum foi aprovado nos Estados Unidos pela Food and Drug Administration (FDA) para o uso na melhora da firmeza da pele, mas muitos têm sido usados para alcançar este objetivo. Neste capítulo, descrevemos as principais tecnologias e exploramos seu papel no meio de todo o aparato disponível para o rejuvenescimento facial. Para obter definições e palavras-chave, consulte o Quadro 9-1.

QUADRO 9-1  Definições e palavras-chave LASER  Radiofrequência RFM RFB IV ELOS  Nd:YAG

light amplification by stimulated emission of radiation  (amplificação da luz por emissão estimulada de radiação)

corrente elétrica utilizada para causar lesão térmica na pele radiofrequência monopolar   radiofrequência bipolar   infravermelho electro-optical synergy (sinergia eletro-óptica) neodímio: ítrio-alumínio-granada

Para atender às solicitações da geração que deseja ter uma aparência eternamente jovem, muitos dispositivos e terapias têm sido desenvolvidos. Em 1995, lasers de dióxido de carbono de 10.600 nm se tornaram comercialmente disponíveis. Eles oferecem melhora da firmeza tecidual imediata por meio da ablação térmica da epiderme. Em 1997, lasers  Erbium:YAG (Er:YAG) foram desenvolvidos para produzir um rejuvenescimento cutâneo através de ablação epidérmica superficial e  promovendo menos aquecimento dérmico. Apesar de efetivos, esses lasers ablativos exigem de 7 a 14 dias para recuperação e podem deixar eritema, que persiste por semanas a meses. Para aumentar a eficácia, mas reduzir o tempo de recuperação (comparando-se com os lasers totalmente ablativos), u laser   fracionado erbium:doped 1.550 nm (Fraxel; Reliant Technologies, Montains View, CA) foi desenvolvido. O Fraxel te mostrado promover alguma melhora na textura da pele e cicatrizes de acne após diversos tratamentos. No entanto, ele provoca 3-5 dias de eritema, edema e descamação após cada tratamento, e tratamentos mais agressivos necessitam de tempo ainda maior de recuperação. Um dispositivo semelhante (StarLux; Palomar Medical Technologies, Burlington, MA), de 1.540 nm, pode també  provocar melhora cutânea. Uma variação ainda maior do laser   Er:YAG fracionado, de 1.440 nm, permite microlesões da epiderme de 100-300 μm (Affirm; Cynosure, Westford, MA). A Affirm utiliza a tecnologia de pulsos combinados co microfeixes que geram 1.000 zonas coaguladas com profundidade de 100-300 μm em cada área de 10 mm. Isso pode ocasionar melhora da elastose com eritema apenas moderado após cada tratamento. Mais recentemente, adaptações nos lasers de CO2 de 10.600 nm e Er:YAG de 2.940 nm para inclusão do oferecimento de  pulsos fracionados têm-se mostrado eficazes no tratamento de despigmentação e de linhas finas, mas nenhum estudo avaliando a melhora da firmeza cutânea foi feito até o momento. Ainda, um laser   fracionado erbium:ítrio-escândio-gálio-granada (Er:YSGG) de 2.790 nm com um coeficiente de absorção da água que gira entre os dos lasers  Er:YAG e o CO2 foi desenvolvido (Peral; Cutera, Brisbane, CA). O objetivo deste laser   é oferecer vaporização fracionada da epiderme superior  enquanto o aquecimento da derme é maior que no laser  Er:YAG tradicional. Faltam, ainda, estudos a este respeito. Um laser   infravermelho fracionado (LuxDeep IR Fractional; Palomar, Burlington, MA) utilizando um comprimento de onda de 850-1.350 nm tem obtido melhora clínica e melhora da firmeza da pele em áreas faciais e não faciais sem ablação epidérmica.  No fim do século XX, lasers  não ablativos demonstraram promover neocolagênese dérmica ao mesmo tempo em que  protegiam a epiderme. Estes lasers menos invasivos melhoram rítides faciais entre 0% e 75%, porém avaliação subjetiva e dados comprovando o verdadeiro grau de melhora da firmeza da pele não estão disponíveis. Essas tecnologias geralmente

requerem múltiplas sessões de tratamento que consomem tempo, utilizam óticas muito delicadas e podem ser custosas para aquisição e manutenção. Ainda, os resultados dos lasers  não ablativos podem ser sutis, e os resultados podem variar  significativamente de um paciente para outro, tanto na magnitude quanto na duração do efeito. Esses incluem os lasers de  pulsos longos neodímio-ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG, de1.064 nm) (Gemini, Iridex Corporation, Montain View, CA –  anteriormente Lyra, Laserscope; XeoGenesis, Cutera Corporation, Brisbane CA; Gentle YAG Candla Corporation, Wayland, MA), o laser   Er:YAG de 1.450 nm (Smoothbeam; Candela Corporation) e o laser   CoolTouch de 1.320 nm (CoolTouch Corporation, Roseville, CA). Um novo laser  não ablativo, o Titan (Cutera, Brisbane, CA), consiste em um dispositivo de infravermelho que emite u espectro luminoso amplo de 1.100 a 1.800 nm (Fig. 9-1), e transmite calor à derme. A proteção da epiderme ocorre através do resfriamento de contato antes, durante e após a fase de aquecimento de cada exposição. Isso gera uma energia de até 50J/cm2 e tem a derme como alvo na profundidade de 1-3 mm (Fig. 9-2), o que é mais superficial que com os dispositivos de radiofrequência (RF). O aquecimento da água da derme produz uma alteração conformacional do colágeno imediata que resulta em maior volume e regulação positiva de fibroblastos em longo prazo para produzir mais colágeno com o passar do tempo (Figs. 9-3 e 9-4). O aquecimento da derme papilar tem demonstrado criar alterações fibroblásticas e espessamento do colágeno após 3 meses em estudos com animais.

Figura 9-1  Espectro de absorção do Titan.

Figura 9-2  Perfil de aquecimento do Titan, demonstrando a profundidade de aquecimento dérmico.

Figura 9-3  Esquema da fita de fibra de colágeno antes do aquecimento.

Figura 9-4  Esquema da fita de fibra de colágeno após a aplicação de calor. Uma tecnologia distinta, que não consiste em laser   mas usa energia elétrica para melhora da firmeza tecidual, foi apresentada no início deste século. Conhecida pela melhora da firmeza tecidual por RF, essa tecnologia pode ser usada como

uma alternativa, ou complemento, a tecnologias com lasers não ablativos. Tecnologias de RF anteriores eram modificações com baixa energia das tradicionais unidades eletrocirúrgicas de RF ablativas tradicionais utilizadas com sucesso limitado e finalidades estéticas de melhora da superfície da pele. Um dispositivo de RF não laser   que utiliza energias muito maiores foi desenvolvido para remodelar e espessar o colágeno na derme profunda e tecido subcutâneo, para melhorar a flacidez ou envelhecimento cutâneo. O dispositivo ThermaCool TC® (atualmente chamado ThermageNXT; Thermage, Hayward, CA) utiliza uma forma energia de radiofrequência monopolar (RFM) para criar um campo uniforme de aquecimento dérmico e até subdérmico, enquanto um resfriamento de contato protege a epiderme. Este dispositivo pode, seguramente, distribuir fluências de energia mais altas para um volume tecidual maior que lasers não ablativos. Em novembro de 2002, o ThermaCool TC® foi aprovado  pela FDA para a redução de rugas periorbitárias, e foi usado para melhora da firmeza cutânea na região frontal, para melhorar  o posicionamento de sobrancelhas e reduzir o dermatocalásio no lábio superior. Além disso, outras áreas incluindo a região malar, mandibular, submentoniana, abdome, pálpebras, mãos e coxas foram tratadas com sucesso. Estudos sobre a efetividade do ThermaCool TC® no tratamento da acne estão sendo realizados, assim como o uso do dispositivo para redução de gorduras em áreas como a submentoniana. Subsequentemente ao desenvolvimento do ThermaCool, outros dispositivos de RF surgiram. Foram combinadas radiofrequência bipolar (RFB) e energia óptica para desenvolver a tecnologia ELOS (sinergismo eletro-óptico). Ao combinálas, RF e fontes ópticas de laser   ou luz, notou-se que baixos níveis de ambas as energias podem ser utilizados, reduzindo  potencialmente o risco de efeitos colaterais associados tanto ao tratamento com RF ou óptico isoladamente. O primeiro dispositivo, o Aurora, utilizou RFB e luz intensa pulsada (LIP). Posteriormente, uma combinação de RFB e laser   diodo (ELOS, Polaris WR®; Syneron Medical, Yokneam, Israel) foi desenvolvida para utilizar RF e energia de laser  diodo de 900 nm sequencialmente através de uma ponteira de eletrodo bipolar com resfriamento epidérmico. Uma combinação mais nova de RFB e laser   de 700-2.000 nm foi desenvolvida para enrijecer a pele e tratar rugas (ReFirme® Skin Tightening; Syneron Medical). Estudos preliminares demonstraram uma redução média de rugas de 50% e 31 pacientes tratados duas a cinco vezes com intervalos de 3 a 4 semanas. Mais recentemente, outro dispositivo, chamado Matrix IR, combinando laser diodo de 910 nm e RF foi desenvolvido; ele está atualmente sendo avaliado para eficácia a respeito de rugas periorais, periorbitárias e do sulco nasolabial. Uma variação no uso de RFB com luz infravermelha e massagem mecânica com base na sucção foi estudada para o aumento da firmeza da pele no corpo e melhora da celulite (Velasmooth; Syneron Medical). Tratamentos duas vezes por  semana com o dispositivo são realizados para alcançar resultados. Recentemente, um dispositivo utilizando tanto radiofrequência bipolar quanto unipolar foi desenvolvido (Accent; Alma Lasers, Bufalo Grove, IL). A RFB foi utilizada para aquecimento volumétrico, enquanto a ponteira unipolar foi utilizada para  penetração profunda na derme. O conceito era criar espessamento de septos fibrosos, induzir apoptose de adipócitos e aumentar a circulação local e drenagem de componentes da gordura para o sistema linfático. Esse dispositivo está atualmente em investigação para o tratamento de celulite no corpo. A estimulação elétrica pura da musculatura facial também tem comprovado reduzir a flacidez da pele por estimular os músculos que sustentam a pele (PanG Lift, Pan Germinal Systems, Clearwater, FL). Tratamentos quinzenais seguidos de tratamentos de manutenção demonstraram aumentar a firmeza da pele da face e do pescoço. Este capítulo revisa as atuais modalidades para aumento da firmeza tecidual, incluindo lasers não ablativos de pulsos longos Nd:YAG, tecnologias não ablativas de amplo espectro, dispositivos de RF e estimulação elétrica.

Revisão da literatura

asers não ablativos e fontes puras de luz (sem RF) (Tabela 9-1)

Laser Nd:YAG de 1.064 nm O estudo de Lee (2003)  utilizando o laser   Nd:YAG de 1.064 nm Gemini (Iridex Corporation – anteriormente Lyra, Laserscope) revelou a melhora gradual e sutil das rugas, flacidez da pele e aparência geral confirmados por evidência histológica do remodelamento do colágeno. Melhora de 28% no tônus/rigidez da pele foi observada após seis tratamentos co acompanhamento de 6 meses.

Tabela 9-1  Estudos de fontes de luz infraver melha de banda larga para aumento da firmeza da pele

Em estudos utilizando o dispositivo GentleYAG®, Dayan et al . (2003) encontraram aproximadamente 12% de redução no escore de Fitzpatrick para rugas grosseiras, uma redução de 17% da flacidez da pele e melhora geral de 20% após sete tratamentos ou mais. Taylor e Prokopenko (2006) estudaram sete pacientes e documentaram melhora média de 30% (variando de 0% a 42%) nas rugas e flacidez da pele, e aproximadamente 15% de melhora em textura, poros e pigmentação.Key (2007) descobriu que um tratamento único com altas fluências com o laser  Nd:YAG de pulso longo obteve uma melhora geral de 47% em um estudo de meia-face. A avaliação julgou melhoria das linhas da fronte, posicionamento das sobrancelhas, linhas  periorbitárias, posicionamento da região malar e maxilar, profundidade e extensão do sulco nasolabial.

Fonte de luz de amplo espectro de 1.100-1.800 nm Chau et al . (2007) trataram pacientes com Titan infravermelho de amplo espectro de 1.100-1.800 nm, utilizando três passadas de 28-40 J/cm2 em intervalos mensais por 3 meses. Isso resultou em 57% dos pacientes com melhora de moderada a ótima 6 meses após o tratamento. As complicações passíveis de condução foram bolhas superficiais que surgiram em sete pacientes em que maiores fluências foram utilizadas (36-40 J/cm2). Taub et al . (2006)  utilizaram o dispositivo em 42 pacientes que receberam no mínimo dois tratamentos que consistiam em duas passadas e quatro a oito passadas escultoras nas fluências variando de 30 a 38 J/cm2 e uma média de 150 a 250 pulsos por tratamento. Eles encontraram mais que 26% de melhora e 52% dos pacientes tratados. Negishi et al . (2006) estudaram 21 mulheres asiáticas com idade entre 31 e 59 anos tratadas três vezes com o Titan em fluências que variaram de 32 a 38 J/cm2. A tecnologia PRIMOS (o nome PRIMOS foi dado e homenagem a uma premiação interna em Beiersdorf AG (Nivea) e significa Phaseshift Rapid In vivo Measurement Of Skin –  um dispositivo de mensuração óptica, tridimensional, sem contato que utiliza uma projeção em faixa digital com base e microespelhos que permite a aquisição de dados rápidos e altamente precisos, com variação de micrômetros, para avaliação objetiva da textura, volume e dimensão de rugas ou cicatrizes) foi utilizada para determinar a melhora na profundidade de sulcos nasolabiais (SNL). Dos 15 pacientes examinados 1 mês após os três tratamentos, 93% mostraram redução da

 profundidade dos SNL. Dos 12 pacientes analisados 3 meses após os três tratamentos, 75% apresentaram uma redução na  profundidade dos SNL. A porcentagem de melhora da profundidade do SNL variou de 10,2% a 30,2%. Vinte e cinco pacientes (23 mulheres e 2 homens) foram tratados por Ruiz-Esparza (2006)  em diferentes locais da face; 20 fizeram apenas 1 tratamento. As fluências variaram de 20 a 40 J/cm2. A análise das fotografias revelou alterações demonstráveis em 22 dos 25  pacientes em no mínimo uma das áreas tratadas que persistiram em todo o período de 12 meses de acompanhamento. Pacientes com altas fluências e maiores pulsos parecem ter obtido melhores resultados.

Estudos de radiofrequência (Tabela 9-2) Radiofrequência monopolar – Thermage ThermaCool Para obter a aprovação da FDA para aplicação estética do ThermaCool TC®, Fitzpatrick et al. (2003) realizaram um estudo de 6 meses para avaliar sua eficácia e segurança. Oitenta e seis pessoas receberam um tratamento único com o ThermaCool TC® nas regiões frontal e temporal utilizando a ponteira de 1,0 cm2. Na média, os pacientes foram tratados em 68 cm2 de tecido com uma passada única em parâmetros que variavam de 65 a 95 J/cm2. Vinte e dois pacientes foram submetidos a  bloqueio do nervo superior a sobrancelhas imediatamente antes do tratamento. Pontuações independentes de fotografias tiradas 6 meses após o tratamento resultaram em melhora na classificação de rugas de Fitzpatrick de pelo menos um ponto em 83,2% (99 de 119) das áreas periorbitárias tratadas. Adicionalmente, 14,3% (17 de 119) das áreas tratadas não tiveram alterações e 2,5% (3 de 119) pioraram. Análises fotográficas revelaram uma elevação da sobrancelha de no mínimo 0,5 mm em 61,5% (40 de 65) dos pacientes após 6 meses. Ao redor de 50% (41 de 82) das pessoas ficaram satisfeitos ou muito satisfeitos com os resultados dos seus tratamentos. A incidência de efeitos colaterais foi baixa e consistiram em edema (14% imediatamente) e eritema (36% imediatamente). Após 1 mês, nenhuma pessoa tinha evidências de edema, e apenas três (4%) apresentava sinais persistentes de eritema. Raras queimaduras de segundo grau ocorreram em 21 disparos de 5.858 exposições de radiofrequência, indicando um risco de queimadura de 0,4% por aplicação. Três pacientes tiveram pequenas áreas de cicatriz residual 6 meses após o tratamento. Os autores concluíram que um tratamento único com o ThermaCool TC® reduz as rugas  periorbitárias, produz elevação das sobrancelhas duradoura e melhora a estética das pálpebras, e que o perfil de segurança desse dispositivo, utilizado por médicos sem experiência prévia com o aparelho, foi surpreendente.

Tabela 9-2  Estudos do uso de radiofrequência para aumento da firmeza da pele

Em outro estudo, Hsu e Kaminer (2003)  avaliaram 16 pacientes tratados com uma passada única na região malar, mandibular e/ou cervical superior. Os níveis do tratamento foram em média de 113,8 J/cm2 na região malar, reduzindo para 99,7 J/cm2 na região cervical. No seguimento por meio de entrevistas pelo telefone, 36% dos pacientes que foram tratados nas três áreas relataram resultados satisfatórios, comparado com 25% dos pacientes que foram tratados em apenas uma ou duas áreas. Ainda, os pacientes satisfeitos foram os tratados com energias mais altas. Esse estudo teve três achados importantes:

• Tratamentos com fluências mais altas geralmente causaram melhora e resultados mais consistentes. • Quanto maiores as áreas tratadas, melhores os resultados. • Idade mais jovem é um preditor de eficácia com o procedimento Thermage. Esses achados têm implicação direta para redefinição das orientações de algoritmos de tratamento. O objetivo do tratamento é determinar as necessidades do paciente. Ao tratar a face, o médico pode, essencialmente, olhar a face como duas áreas distintas: face superior e inferior. Pode haver algum benefício em tratar toda a face em uma sessão, mas é possível tratar  tanto a região frontal quanto as regiões malar e mandibular isoladamente. Ambas as zonas de tratamento incluem a área  periorbital (pés de galinha). Alster e Tanzi (2004)  avaliaram a flacidez malar em 30 pacientes e a flacidez cervical em 20 pacientes após u tratamento com o ThermaCool TC®. Os pacientes foram tratados com 5 a 10 mg de diazepam oral, assim como cremes anestésicos tópicos. A área de tratamento da região malar se estende do sulco nasolabial até a margem pré-auricular e inferiormente até o ângulo da mandíbula. O tratamento da região cervical se estende do ângulo da mandíbula até ao terço médio do pescoço. Fluências variam de 97 a 144 J/cm2 na região malar e de 74 a 134 J/cm2 na região cervical. Foi observado eritema leve pós-tratamento em todos os pacientes, o qual persistiu até 12 horas após o procedimento. Cinquenta e seis por  cento dos tratados se queixaram de sensação dolorosa nas áreas tratadas; a dor melhorava com medicação anti-inflamatória não esteroide. Foram observadas em três pacientes pápulas eritematosas que se resolveram em 24 horas. Um paciente desenvolveu disestesia na mandíbula que se melhorou em 5 dias. Não se observou formação de bolhas ou cicatriz. Um sistema de graduação foi usado, e uma estimativa independente notou melhora em 28 de 30 pacientes tratados na região malar e em 17 de 20 pacientes tratados na região cervical. Os cinco pacientes que não demonstraram nenhuma melhora tinham idade superior  a 62 anos. Após 6 meses, a média de melhora clínica era 1,53 na região malar e 1,27 na região cervical (escala: 1, 25%-50% de melhora; 2, 51%-75% de melhora). Em uma escala de 1 a 10, a média de satisfação dos pacientes foi de 6,3 para a região malar e de 5,4 para a região cervical.  No estudo de Ruiz-Esparza e Gomez (2003), 15 pacientes com idade variando entre 41 e 68 anos foram tratados com uma  passada na região pré-auricular utilizando ponteiras de modelos de pesquisa. Cinco pacientes foram tratados com eletrodo  bipolar de 0,25 cm, oito com eletrodo bipolar emoldurado e dois com eletrodo monopolar de 1 cm. Avaliadores independentes classificaram a atenuação do sulco nasolabial de ter sido no mínimo 50% de melhora em metade dos pacientes. O contorno malar melhorou 50% em 60% dos pacientes e as linhas de marionete melhoraram 50% ou mais em 65% dos  pacientes. Um paciente não obteve melhora alguma. Os resultados forma tipicamente observados apenas após 1 semana. Kushikata et al . (2005)  testaram o dispositivo na pele asiática e perceberam bons resultados em 3 meses e melhores ainda na avaliação de 6 meses.  Novas tecnologias foram desenvolvidas com o passar dos anos para oferecer aos pacientes melhores resultados.Finzi e Spangler (2005)  sugeriram uma tecnologia chamada “multipass vector ” (vetores multipassados) ou “mpave” para tratar a flacidez facial e cervical. Eles trataram 25 pacientes com vetores multipassadas com quatro ou cinco passadas direcionadas a áreas da pele que mais se beneficiariam de melhora de flacidez. A maioria dos pacientes demonstrou melhora moderada ou ótima da flacidez da pele, e pulsos na região submentoniana demonstraram reduzir gordura local. Histologicamente, várias  passadas a baixas energias demonstraram estimular o aumento de fibrilas de colágeno com o aumento das passadas. Mudanças observadas após cinco passadas múltiplas (122 J) foram apontadas por Kist et al . (2006)  por serem muito similares às detectadas após tratamentos mais dolorosos, com única passada de alta energia. Uma revisão feita por Weiss et al . (2006) avaliou a segurança de tratamentos com RFM em 600 pacientes e demonstrou que a maioria dos pacientes experimentou eritema e edema persistindo por menos de 24 horas. Ocorreu dor em três pacientes, a qual durou entre 2 e 3 semanas. Observaram-se algumas depressões com o uso da ponteira de 1 cm2, que se resolveram em 3 a 5 meses. As novas ponteiras de tratamento e algoritmos aumentaram a segurança e a eficácia.

Radiofrequência bipolar e fontes de luz – tecnologia ELOS (Tabela 9-3) Aurora SR  Bitter e Mulholland (2002)  utilizaram a tecnologia ELOS usando LIP com parâmetros de 580 a 980 nm mais RFB para rejuvenescimento cutâneo. Eles encontraram melhora de 70% no eritema e telangectasias, e 78% de melhora na

hiperpigmentação, com em média 60% de redução de rugas. O dispositivo, no entanto, não foi avaliado para melhora da firmeza da pele.

Tabela 9-3  Estudos sobre o uso da tecnologia ELOS para aumento da firmeza da pele

Polaris WR  A segunda geração da tecnologia ELOS usou um laser   diodo de 900 nm junto com RFB para tratar rítides faciais e flacidez cutânea. Doshi e Alster (2005) avaliaram essa combinação RFB e dispositivos de diodo (Polaris WR) e concluíram que três tratamentos oferecidos com intervalos de 3 semanas resultaram em melhora significativa nas rítides faciais e cervicais e e melhora modesta na flacidez cutânea na maioria dos pacientes.Kulick (2005) tratou 15 pacientes com três tratamentos em toda a face com energias que variavam de 50 a 100 J/cm2 na RF e 15 J/cm2 no componente óptico de laser. Nos oito pacientes que concluíram o estudo, foi encontrada uma média de 25% de redução de rugas. Hammes et al . (2006) trataram 24 pessoas co rugas periorbitárias e periorais seis vezes com intervalo de 4 semanas. Cada tratamento consistia em duas passadas, e o  período de seguimento era 3 meses após o tratamento final. Cerca de 58% dos pacientes relataram uma redução notável das rugas. O estudo de Alexiades-Armenakas (2006)  foi sobre a combinação de tratamentos com RFB e diodo, seguidos imediatamente de RFB e LIP. Os pacientes recebiam um a cinco tratamentos com intervalos mensais. A média de melhora por  tratamento para rítides era de 9,6%, e para a flacidez, de 9,9%, e, para o tratamento completo, foi de 20,4% e 22,6%, respectivamente. Outras categorias de melhora incluíram elastose, discromia, eritema, textura e queratose.

ReFirme® ST Sleightholm e Bartholomeusz (2007) trataram 31 pacientes com flacidez cutânea e rítides faciais com dois a cinco tratamentos, em intervalos de 3 a 4 semanas, com combinação de infravermelho (700-2.000 nm, 10 w/cm2) e energias de RF (50-100 J/cm2). A média de redução de rugas foi de 50%, e a média de satisfação dos pacientes foi de 7 em uma escala de 10 pontos. Entre os efeitos adversos, foram observados eritema mínimo ou edema, que se resolveram em 2 a 4 horas.

VelaSmooth Melhora da firmeza da pele utilizando RFB mais luz infravermelha (700-1.500 nm) e massagem mecânica com base em sucção realizada em 20 mulheres por Alster e Tanzi (2005). Eles descobriram que após oito sessões quinzenais, 90% das pacientes  perceberam melhora clínica que variava 1,82 em uma escala de 4 pontos.

Radiofrequência bipolar e monopolar – Alma Accent Outras utilizações de RFM foram estudadas, incluindo seu uso para melhorar o aspecto da celulite. Emilia Del Pino et al . (2006) trataram 26 mulheres com celulite das nádegas e/ou coxas com apenas a porção monopolar do dispositivo Accent. Foram efetuadas duas sessões de tratamento (três passadas) realizadas com intervalo de 15 dias. As mulheres foram avaliadas com imagem por ultrassonografia 15 dias após o último tratamento do estrato córneo à fáscia de Camper, e do estrato córneo até o músculo. Cerca de 68% das pacientes obtiveram contração de volume de aproximadamente 20%. Mais estudos utilizando dispositivos monopolares e bipolares estão sequencialmente sendo feitos.

Estimulação muscular – PanG lift Tratamentos quinzenais com estimulador muscular elétrico facial por 10 semanas provocaram elevação moderada (26%-50%) da região malar e mandibular, sobrancelhas e região cervical (Taub, 2006). Tratamentos posteriores de manutenção, após 12 meses, levaram a resultados de bons a ótimos (51%-100%).

Avaliação do paciente: exame e história Pontos-chave • Os melhores candidatos incluem os pacientes mais jovens com flacidez leve, e os com leve a moderado aumento do tecido adiposo facial. • Alguns dispositivos não podem ser usados em pacientes de pele mais escura. Os dispositivos não ablativos de enrijecimento da pele são capazes de promover melhora, porém a seleção dos pacientes é fundamental. Esses tratamentos não têm o objetivo de substituir ritidectomias quando o paciente apresenta flacidez cutânea muito significante, nem devem ser promovidos como tal. Milímetros, não centímetros, de melhora são esperados, e podem ser  necessários mais de um tratamento. Pacientes com rugas pronunciadas (tipo de pele de Fitzpatrick IV) não são candidatos, pois os dispositivos (no momento desta publicação) não removerão linhas musculares dinâmicas ou rugas profundas provocadas  por fotoenvelhecimento. Os melhores candidatos para esses procedimentos são os com boa textura da pele, geralmente entre 35 e 65 anos de idade, sem excessivo ou mínimo tecido adiposo facial. Eles podem ter queda do sulco nasolabial e flacidez das pálpebras e cervical. Espessura e flacidez da pele moderadas, mais devidas a dermatocalásio que a aumento do volume do subcutâneo sobre a área, parecem ter a melhor resposta. Para que o tratamento seja eficaz clinicamente, os pacientes em avaliação para tratamento da região frontal e sobrancelhas com o dispositivo Titan infravermelho devem ter mobilidade das sobrancelhas de  pelo menos 2 mm ao se realizar pressão leve com a ponta dos dedos. Para tratamentos corporais, leve flacidez de pele do abdome, coxas anteriores e parte interna superior dos membros superiores parecem responder melhor. Pacientes com estrias definidas podem ter alguma melhora da flacidez, mas as estrias continuaram presentes. Assim como qualquer laser  ou LIP, os cromóforos da pele têm papel importante nos resultados e restrições de uso. Laser   Nd:YAG de pulsos longos 1.064-nm podem ser utilizados na maioria dos tipos de pele, mais fluências mais baixas e pulsos mais longos devem ser utilizados. Esses dispositivos podem causar perda de pelos, especialmente nos tipos de pele V e VI. Pacientes com tipos I a IV podem ser tratados seguramente quando dentro dos parâmetros de tratamento, mas as modalidades de aumento da firmeza da pele não foram testadas em pacientes de fototipo VI. Com a RF (monopolar ou bipolar), todos os fototipos de pele podem ser tratados efetivamente, o aquecimento da derme simultaneamente ao resfriamento da epiderme com os dispositivos demonstrou não causar hipo ou hiperpigmentação quando utilizados os parâmetros de tratamento. RFB mais LIP devem ser utilizadas com precaução nos pacientes de fototipo V e VI devido à absorção dos comprimentos de onda da LIP pela melanina. A chave para a abordagem de pacientes de idade é tentar analisar os traços da pessoa ou uma combinação de  procedimentos que produzirá o efeito desejado, e ter certeza de que são adequados às expectativas do paciente. Uma boa ideia é solicitar que o paciente se olhe no espelho e pedir que ele aponte a área que considera desagradável. Às vezes, eles repuxarão a região malar e dirão: “É assim que eu quero”, neste caso o aumento da firmeza da região inferior da face pode ser  uma boa solução desde que a paciente entenda que o resultado não será tão firme ou tão perfeito como quando ela estica a face com os dedos. Ainda, ocasionalmente, uma pessoa que não possa arcar com vários procedimentos pode apontar para um sulco  pré-mandibular como área desagradável. Pode ser causado por falta de volume na região perioral mais do que por flacidez;  podendo ser oferecida ao paciente a opção de preenchedores em vez de enrijecimento, ou uma combinação dos dois, be como orientá-lo sobre as diferenças entre eles.  Não existem testes pré-tratamento necessários para realizar a maioria dos lasers, luz infravermelha de amplo espectro e aumento da firmeza cutânea com radiofrequência. Alguns pontos-chave históricos, entretanto, incluem história de cicatrização típica de feridas e a presença de alguma doença que possa interferir na produção de colágeno. Pacientes com pele extremamente fotodanificada, tabagistas e/ou que se expõem ao sol ativamente para bronzear-se, pessoas com desordens metabólicas ou do colágeno não são os melhores candidatos. Seria melhor ou evitar o tratamento nesses pacientes, ou

informar-lhes que pode ser necessário maior número de tratamentos ou uma resposta menor que a esperada para outras  pessoas. É importante que se tenha um excelente conceito dos aspectos tridimensionais da face e do pescoço, e como várias (incluindo outras) modalidades de tratamento, como lasers, preenchedores, injeções neuromoduladoras, podem afetar, contribuir ou substituir os propostos procedimentos de aumento da firmeza da pele. O paciente ideal para enrijecimento tecidual é o que tem pele frouxa, mas não tem muita gordura. Ao mesmo tempo, qualquer pessoa com malares côncavos ou uma face muito fina deve ser evitada. Pelo enrijecimento da pele, essa aparência “magra” pode-se evidenciar ainda mais, rendendo uma pele mais firme, mas um efeito geral indesejado. Esses pacientes seriam mais bem abordados com substâncias  preenchedoras inicialmente e depois reavaliados para procedimentos de enrijecimento tecidual. Lembre ao paciente que ele continuará envelhecendo, degradando colágeno, assim como continuará submetido às forças da gravidade. Também é importante que ele se responsabilize pelo cuidado da pele, incluindo cosmecêuticos de boa qualidade ou preparações farmacológicas conhecidas por estimular a síntese de colágeno, assim como praticar proteção solar para  proteger o investimento realizado na sua pele.

Mecanismos de ação e aplicação do tratamento Os dispositivos discutidos neste capítulo são mostrados no Quadro 9-2.

QUADRO 9-2  Dispositivos  Lasers não ablativos e fontes puras de luz (sem RF) • Laser  Nd:YAG 1.064 nm

– Gemini (anteriormente Lyra, Laserscope) (Iridex Corporation, Mountain View, CA) – GentleYAG® (Candela Corporation, Wayland, MA) – Genesis (componente do Xeo CoolGlide) (Cutera, Brisbane, CA) • Fontes de luz de amplo espectro 1.100-1.800 nm – Titan (Cutera, Brisbane, CA) Dispositivos de radiofrequência monopolar  • ThermaCool (Thermage, Hayward, CA) Dispositivos de radiofrequência bipolar (RFB) − Tecnologia ELOS (Syneron Medical, Yokneam, Israel) • Aurora (RFB + LIP de 580-980 nm) • Polaris (RFB + laser  diodo de 900 nm) • ReFirme ST® (RFB + luz infravermelha de 700-2.000 nm) • Velasmooth (RFB + luz infravermelhade 700-1.000 nm + pressão de vácuo) Dispositivos de radiofrequência combinada − monopolar e bipolar  • Accent (Alma Lasers, Buffalo Grove, IL) Estimulação elétrica • PanG (PanG Corporation, Clearwater, FL)

asers não ablativos e fontes de luz pura (sem RF)

Nd:YAG 1.064 nm  Lasers Nd:YAG, com um comprimento de onda de 1.064 nm são utilizados para causar dano da derme produzido por calor 

resultando em produção de colágeno e aumento da qualidade da pele. O coeficiente de absorção da melanina para radiação de 1.064 nm é menor que para comprimentos de onda mais curtos, portanto pacientes com pele mais escura podem ser tratados com mínimos riscos de anormalidades de pigmentação.

Gemini O componente de 1.064 nm do laser  Gemini (Fig. 9-5) pode ser usado com uma ou duas ponteiras: uma ponteira de tamanho variável ou “versastat ” com feixe de tratamento que varia de 1,5 a 5 mm de diâmetro ou uma ponteira de 10 mm. Ambas utilizam uma ponteira de safira através da qual água em média a 2ºC-6ºC circula, permitindo resfriamento de contato contínuo. A ponteira de 10 mm é tipicamente utilizada para tratamento de rugas e aumento da firmeza da pele. O óptico refletivo das  paredes da ponteira faz voltar os fótons refletidos da pele de volta para o tecido (reciclagem de fótons). Como resultado dessa reciclagem de fótons, a energia total aplicada ao tecido é estimada em aumentar aproximadamente 1,5 vez.

Figura 9-5

 Laser  Gemini.

Antes do tratamento, os pacientes devem remover toda a maquiagem. O uso de anestésicos tópicos é opcional. Imediatamente antes do tratamento, é aplicado gel de ultrassom resfriado na área de tratamento para permitir o deslizamento da ponteira resfriada pela superfície da pele. Óculos de laser   ou protetores externos são utilizados pelo paciente. Toda a superfície da face deve ser tratada com o objetivo de alcançar algum enrijecimento da pele. Isso pode ser feito em unidades estéticas (fronte e têmporas, depois malar esquerdo, malar direito e o mento), se desejado. Dependendo do fototipo, gravidade das rugas e área anatômica, pulsos de 30 a 65 milissegundos a 24-30 J/cm2  são utilizados. Fototipos mais baixos pode tolerar fluências mais altas, mas as áreas justaósseas podem ser mais sensíveis e necessitar de fluências mais baixas. A face deve ser tratada em um como se pincelada, com o cuidado de tratar em pulsos não superpostos e de manter o contado da  ponteira com a pele. Homens não devem ser tratados na área da barba para evitar o risco de perda de pelos. Os tratamentos  podem ser repetidos a cada 4 a 6 semanas, até três a seis tratamentos. Estudos mostram maior eficácia para mais tratamentos.

GentleYAG® As fluências do GentleYAG são selecionadas de acordo com a tolerabilidade do paciente. Alguns pacientes preferem utilizar  anestésicos tópicos como mistura de benzocaína a 20%, lidocaína a 10% e tetracaína a 4% 20 minutos antes do tratamento. Os  pacientes podem ser tratados várias vezes mensalmente ou por múltiplas passadas em um único tratamento. Para várias visitas de tratamento, os parâmetros incluem uma ponteira de 10 mm, duração de pulso de 50 milissegundos e 22 J/cm2. Esses  pacientes são tratados sete ou mais vezes por mês.

Dois estudos demonstraram maiores taxas de resposta com altas fluências e maiores picos teciduais de temperatura obtidas com repetição de pulsos. Os parâmetros do tratamento único com múltiplas passadas incluem ponteira de 10 mm, duração de pulso de 50 milissegundos e 50 J/cm2  com resfriamento dinâmico de 40 milissegundos de atraso e 20 milissegundos de duração com um total de três passadas. Alternativamente, uma ponteira de 10 mm, duração de pulso de 50 milissegundos e fluências de 40 J/cm2 nos malares e 20-30 J/cm2 nas áreas mais finas da fronte podem ser utilizadas. Cada área é tratada com três conjuntos de dois pulsos repetidos, 1,5 segundo de intervalo. As unidades estéticas podem ser tratadas cada uma com um conjunto de pulsos repetidos, sendo então recomendado reiniciar na área inicial e repetir o processo. Esses  pacientes podem necessitar de anestésicos tópicos e/ou ansiolíticos leves, como diazepam, e analgésicos como oxicodona e acetaminofeno. Se medicações orais forem utilizadas, o paciente deve chegar 30 minutos antes do procedimento e deve ter  assistência e transporte para voltar para sua residência.  Laser   Gênesis

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Este tratamento usa uma técnica de “pincelamento” sem foco com uma ponteira de 5 mm e uma fluência de 13-15 J/cm2, duração de pulso de 300 ms e até 10 Hz de taxa de repetição. Normalmente, a ponteira é mantida a aproximadamente 2 c acima e perpendicularmente à pele, sendo movimentada em movimentos de varredura para cobrir uma área gradualmente e determinado tempo. Em geral, são exigidos de 3.000 a 10.000 pulsos, dependendo da área tratada. Não são necessários anestésicos tópicos, porque, quando apropriadamente realizada, apenas uma sensação de calor acontece. Após o tratamento, há geralmente eritema na área tratada, ocasionalmente edema pode estar presente e durar alguns dias. Esse procedimento é geralmente realizado três a cinco vezes com intervalos de 3 a 5 semanas para o melhor desempenho.

Fonte de luz de amplo espectro de 1.100-1.800 nm Titan Este dispositivo (Fig. 9-6) pode ser utilizado em todos os fototipos. Outra vantagem é que os pacientes com titânio, outros implantes ou marca-passos, a quem dispositivos de RF podem oferecer perigo, podem ser seguramente tratados com o Titan. Mulheres grávidas não devem ser tratadas com esse dispositivo, pois não há dados sobre seu efeito.

Figura 9-6

 Laser  Titan.

 Não há estratégia particular de pré-tratamento com o dispositivo Titan. Evitar exposição solar é, evidentemente, desejável, mas o aumento da melanina não parece afetar os parâmetros de tratamento ou os resultados. Seria vantajoso ter o  paciente utilizando cosmecêuticos de boa qualidade ou preparações tópicas farmacêuticas que objetivassem maximizar a estimulação da renovação do colágeno (p. ex., retinoides, peptídeos e/ou fatores de crescimento). Se a elevação da sobrancelha for o efeito desejado, é recomendado o pré-tratamento com toxina botulínica. Frequentemente, os pacientes que optam por dispositivos para enrijecimento da pele o fazem por terem medo ou aversão à

toxina, ou porque desejam um procedimento que tenha resultados mais duradouros. Orientar estes pacientes que o prétratamento pode aumentar a eficácia do procedimento é importante e frequentemente os convence a utilizá-lo. Acredita-se que o relaxamento dos músculos causadores de rugas e músculos depressores da fronte, durante o procedimento e alguns meses depois, gera melhores resultados. O tratamento deve ser feito aproximadamente 2 semanas antes do primeiro procedimento,  para obter o efeito máximo da toxina botulínica pelo maior período.  Nenhum anestésico, tópico ou oral, é utilizado. Apenas ocasionalmente, para um paciente muito apreensivo, ansiolíticos leves como alprazolam e tramadol podem ser utilizados. É importante ter um retorno do paciente durante o tratamento. Especificamente, cada pulso deve ser sentido como um calor e um desconforto leve, sem ser doloroso. Nem todos os pulsos vão localizar-se neste intervalo ideal, mas o objetivo é que a maioria dos pulsos assim seja. As recomendações diferem de acordo com protocolos de fontes distintas. Entretanto, os autores recomendam o seguinte: • Para os dois terços inferiores da face, inicie na região malar. Trate das regiões temporais até a cervical, uma a duas  polegadas abaixo da linha da mandíbula. • Se a região cervical deve ser incluída, então o faça, mas realize a parte inferior desta separadamente. • É importante ter o cuidado de não fazer uma passagem sobre todo o rosto e depois voltar e fazer outra. Isso porque a pele esfria muito entre o primeiro pulso em um lado da face e o último pulso na parte medial no outro lado da face. • Como o estímulo para produção de colágeno depende tanto de temperatura como de tempo, é essencial que se aqueça o tecido-alvo por um período suficiente. • Complete três ou quatro passadas por uma região malar desde a têmpora até duas polegadas abaixo da linha da mandíbula. Para a terceira e quarta passadas não inclua a porção malar central. • Realize, então, passadas vetoriais. Determine os vetores colocando o segundo e o terceiro dedos na pele (geralmente na região temporal, área pré-auricular, cervical lateral e areal lateral do sulco nasolabial) e tracionando para observar se a  pele se eleva até o ponto clinicamente desejado. • Proceda, em seguida, ao tratamento desta área repetidamente. Normalmente, isso resulta em uma passada em “C” (desenhe um “C” aberto da região temporal até a mandibular com os dois polegares. Geralmente, são aproximadamente seis a oito  passadas sobre esta área. • Faça, então, um “L” invertido (lateralmente ao sulco nasolabial) e sobre a área malar por quatro a oito passadas, seguidas de quatro a oito passadas sobre as duas porções da região cervical superior. • Neste momento, você deve sentir a pele firme – semelhante a quando se coloca gelatina fresca líquida na geladeira e se volta mais tarde para verificar se um gel sólido se formou. • Você deve ainda observar alguns dos efeitos clínicos desejados esperados: elevação do maciço malar, redução da flacidez da mandíbula, nivelamento do sulco nasolabial e redução geral da redundância da pele, junto com maior resistência ao explorar os vetores com os dedos. • Ainda, você deve ser capaz de observar uma diferença clara entre uma metade da face e a outra, tanto posicionando o  paciente sentado e olhando-o por cima da cabeça (um excelente local para se posicionar durante o tratamento já que é u  ponto vantajoso para se observar os aspectos tridimensionais da face). A partir deste ponto não há mais caderno de receitas a ser seguido. A pele é aquecida até o ponto em que é moldável. Ajuste os pulsos onde você acha que obterá os melhores resultados e observe; já que dois pulsos bem posicionados neste momento fazem a diferença. Esse é um bom momento para sentar o paciente e dar-lhe um espelho. Ao ser observada a diferença entre os dois lados, você estará lhes ajudando a perceber alguns dos efeitos imediatos do dispositivo. Isso é importante já que os efeitos em longo prazo podem demorar meses para serem visíveis. O tratamento da região cervical (Figs. 9-7 e 9-8) e frontal é mais direto: • Faça quatro passadas sobre cada metade e depois os “vetores” – na região cervical isso significa a parte lateral, e na região frontal, a área sobre as sobrancelhas para mulheres (faça um arco) ou toda a extensão para os homens. • Se houver uma área grande sobre a região mandibular ou abaixo do queixo, faça passadas repetidas algumas vezes para

tentar contrair o tecido. Seja cuidadoso, entretanto, e monitore o desconforto, já que a sobreposição de pulsos pode causar  superaquecimento, e a área da mandíbula é uma das áreas mais comuns de superaquecimento, já que o osso subjacente  parece amplificar o calor.

Figura 9-7  Contorno malar e da linha mandibular em uma mulher de 41 anos de idade (A) antes e (B) depois de dois tratamentos com o Titan. Cortesia de Amy Forman Taub, MD.

Figura 9-8  Contorno malar e da linha mandibular em uma mulher de 70 anos de idade (A) antes e (B) depois de dois tratamentos com o Titan. Cortesia de Amy Forman Taub, MD.

Com relação aos parâmetros, a maioria dos tratamentos da face deve ser entre 32 e 38 J. Você deve achar que, ao longo do tratamento, conforme a pele vai-se aquecendo, pode ser necessário reduzir os parâmetros devido ao desconforto do  paciente. Não se esqueça de zerar os parâmetros quando trocar de uma área de vetor para outra ou para outra área da face. Para a região cervical, frontal e sobre a linha da mandíbula, podem ser necessários parâmetros menores (p. ex., 28-32 J), devido à fina espessura da pele, à presença de osso e à sensibilidade dessas áreas.

Figura 9-9  Aparência da região cervical (A) antes e (B) e 6 meses depois de um tratamento comlaser  Titan. Cortesia d e Lisa Bunin, MD.

Figura 9-10  Região cervical de uma mulher de 70 anos de idade (A) antes e (B) depois de dois tratamentos com o laser  Titan. Cortesia de Amy Forman Taub, MD.

 Não há nenhum cuidado pós-operatório além de retomar o regime do cuidado da pele que foi fixado de antemão, e orientar o paciente a relatar imediatamente se ocorrer algum efeito indesejável. Os eventos adversos são limitados a bolhas ou queimaduras. As causas desses eventos poderiam incluir uma fluência inapropriadamente alta, sobreposição de pulsos ou sedação excessiva ou anestesia que embotem a capacidade do paciente de relatar a dor. Profissionais experientes geralmente encontram uma incidência de efeitos colaterais bem abaixo de 1%. Em um relatório sobre as experiências de cinco médicos que adotaram esse procedimento precocemente em mais de 1.000 pacientes, houve apenas uma complicação, que ocorreu no  primeiro mês de utilização do dispositivo. No entanto, certamente, é possível queimar e deixar cicatrizes se os pacientes forem tratados de acordo com protocolos inadequados. Qualquer ruptura da pele deve ser examinada o mais rapidamente possível e tratada com oclusão e pomada, ou antibacteriano à base de petróleo. Enquanto não infectadas, a maioria das feridas tende a curar melhor em um ambiente úmido, e isso deve ser explicado ao paciente para que haja melhor aderência ao tratamento. Se ocorrer ruptura da pele, chame e/ou avalie o paciente com frequência até que haja uma conclusão satisfatória da complicação. Se houver aumento na dor, vermelhidão ou secreção, considere a infecção por bactérias ou vírus, faça cultura e trate adequadamente. Se o paciente foi  pré-tratado com um medicamento anti-herpético, você pode considerar o alargamento que o tratamento causa na ferida durante o tempo em que a pele permanece desepitelizada. A taxa esperada de mudança aparente seis meses após uma série de dois ou três procedimentos de pressão do tecido co 1-2 meses de intervalo com protocolos adequados deve aproximar-se de 90% (Fig. 9-11). No entanto, o grau de melhora  provavelmente pode ser leve em cerca de 35%, moderado em 35% e significativo em 20%. Ninguém sabe realmente a extensão da melhora, pois nenhum estudo de longo prazo foi concluído. Com base na “sabedoria convencional” e em relatos,

 parece que o período de 1 a 2 anos configura uma expectativa razoável.

Figura 9-11  (A) Antes e (B) depois do tratamento da região cervical com o laser  Titan. Cortesia d e Lisa Bunin, MD.

Uma das vantagens deste procedimento é que ele não é invasivo e não apresenta tempo de inatividade. Em sua maioria, os pacientes compreendem a necessidade de tratamentos de manutenção e os seguem avidamente quando vêem os benefícios que recebem com o tratamento.

Dispositivos de radiofrequência monopolar (Tabela 9-4) Thermage ThermaCool O dispositivo ThermaCool TC® RF (Fig. 9-12) dispõe de quatro componentes principais: um gerador RF, uma ponteira, u módulo de resfriamento e ponteiras descartáveis de tratamento. A produção de energia por RF segue o princípio da lei de Oh (Quadro 9-3), que afirma que a impedância para o movimento de elétrons cria calor com relação à quantidade de corrente e tempo.

Tabela 9-4  Comparação de dispositivos de tecnologia de radiofrequência

Figura 9-12  Dispositivo Thermage ThermaCool NXT®. Fotografia cedida por cortesia de Thermage. QUADRO 9-3  Lei de Ohm Energia (joules) = I 2 × Z × t  Onde I  é a corrente (em ampères), Z  é a impedância (em ohms) e t é o tempo (em segundos) O gerador de RF fornece uma corrente alternada de 6 MHz através de um eletrodo especial monopolar modificado para fornecer calor volumétrico ao tecido de maneira predeterminada. Uma placa de retorno descartável ligada ao flanco do

 paciente cria um caminho de volta para o sinal da RF. O gerador é regulado por um computador interno com chip Pentium™ que processa o  feedback , incluindo a temperatura da interface da ponteira em contato com da pele, a força aplicada, a quantidade de tecido da área de contato e a impedância da pele em tempo real. Essas informações são reunidas por u microprocessador na ponteira e retransmitidas para o gerador através de uma ligação de alta velocidade por fibra óptica. Um único eletrodo acoplado de forma capacitiva dispersa a energia de modo uniforme através do fino (de um milésimo de uma polegada) material dielétrico na ponteira de tratamento, criando, assim, um campo elétrico uniforme (Fig. 9-13). O gerador de RF opera em 6 MHz, o que muda a polaridade de um campo elétrico em um tecido biológico 6 milhões de vezes  por segundo. As partículas carregadas do tecido dentro do campo elétrico mudam de orientação nesta mesma frequência, e a resistência natural do tecido dérmico (expresso na lei de Ohm como Z) ao movimento dos elétrons gera calor. Essa fricção devida ao movimento de elétrons cria aquecimento dérmico profundo volumetricamente distribuído.

Figura 9-13  Ponteira de tratamento particular com eletrodo acoplado de forma capacitiva. Fotografia cedida por cortesia de Thermage Antes, durante e após a entrega da energia de RF, um spray  criógeno distribuído na superfície interna da ponteira de tratamento oferece resfriamento que protege a derme de superaquecimento e danos subsequentes. A ponteira de tratamento continuamente monitora a transmissão de calor pela pele por intermédio de termostatos montados no interior da membrana dielétrica. O  spray  criógeno também promove resfriamento à porção superior da derme. Isso gera um gradiente térmico inverso através da derme que resulta em aquecimento volumétrico e enrijecimento da profundidade dérmica e mesmo de tecidos subdérmicos (Fig. 9-14). A profundidade desse aquecimento depende da geometria da ponteira do tratamento e da duração do resfriamento. Ponteiras de tratamento de vários tamanhos estão disponíveis, incluindo 0,25, 1,0, 1,5 e 3 cm2, e são utilizadas para diferentes finalidades. Novos modelos permitirão maior variação dos parâmetros de tratamento, objetivando alcançar ainda mais profundo aquecimento, e proporcionando mais vigorosa defesa epidérmica.

Figura 9-14   O gradiente térmico reverso criado através do simultâneo resfriamento da epiderme e aquecimento da derme. Fotografia por cortesia de Thermage. Cada ciclo de tratamento consiste em três fases: pré-resfriamento, resfriamento e tratamento, e pós-resfriamento. U ciclo de tratamento dura cerca de 6 segundos com a geração inicial de ponteiras de tratamento e cerca de 2 segundos com as

recentemente desenvolvidas ponteiras de tratamento “rápidas”. Além disso, com as novas ponteiras de tratamento “rápidas”, a  peça microprocessadora de mão aborta o pulso de tratamento para proteger contra queimaduras, se todos os quatro cantos da  ponta não estiverem em total contato com a pele. O primeiro estudo de viabilidade deste dispositivo de RF acoplado a um sistema de resfriamento epidérmico utilizou u modelo matemático simulando o tridimensional Monte Carlo para medir a distribuição teórica de temperatura dentro da pele humana. Os resultados mostraram que o modelo da ponteira de tratamento produz aquecimento volumétrico profundo na derme  protegendo as camadas superficiais da pele das lesões térmicas. Isso cria um aumento da temperatura muito maior abaixo da superfície que na epiderme. A profundidade do campo tecidual da RF varia com a área de superfície do modelo do eletrodo da ponteira de tratamento. Quanto maior a área de superfície da ponta do eletrodo, mais profundo é o calor produzido. A quantidade de calor gerado depende da impedância do tecido que está sendo tratado com cada pulso e no parâmetro de tratamento selecionado. A profundidade da zona de tecido protegida na superfície é controlada pelo tempo e pela intensidade do resfriamento. Assim, o grau e a profundidade do calor gerado no tecido podem ser personalizados, alterando o tamanho e a geometria da ponteira do eletrodo, a quantidade de energia entregue (que está diretamente relacionada com a impedância do tecido), e os parâmetros de resfriamento definidos para determinada configuração de energia. Tais parâmetros de energia, aquecimento e resfriamento são programados em um pequeno chip EPROM ( Erasable Programmable Read Only Memory –   programa de memória apagável somente para leitura) localizado dentro de cada ponteira de tratamento descartável, com os  parâmetros otimizados pelo fabricante e atualizados automaticamente, sem intervenção ativa do usuário ou atualização do  software gerador. Estudos in vivo  demonstraram que esse aquecimento dos tecidos volumétrico por RF gera um efeito duplo. Mudanças  primárias do colágeno podem ocorrer quando o calor desfaz ligações de hidrogêneo, alterando a estrutura molecular da tripla hélice do colágeno e resultando em contração do colágeno. Secundariamente à contração imediata térmica do colágeno, uma contração mais gradual devido à cicatrização de ferida está predestinada a ocorrer com o tempo, já que o colágeno se regenera, levando a uma derme remodelada mais espessa. Estudos com animais documentaram que o dispositivo ThermaCool® pode atingir aquecimento do colágeno dérmico tão superficial quanto na derme papilar ou tão profundo quanto no tecido gorduroso subcutâneo. Outros estudos com animais examinaram ponteiras de tratamento de 1 cm2 com ciclos de 2 e 6 segundos, descrevendo as ponteiras de tratamento como “rápida” e “padrão”, respectivamente. Colorações para desidrogenase lática (lactate dehydrogenase – LDH) e proteínas de choque de calor (heat shock protein – HSP) foram usadas  para determinar a profundidade de ação dessas duas ponteiras de tratamento. Os resultados mostraram que a profundidade do tratamento foi a mesma tanto na ponteira “rápida” quanto na “padrão”. Isso foi observado histoquimicamente quando a enzima LDH ou a proteína HSP foram inativadas. Notavelmente, a LDH foi desativada aproximadamente no mesmo nível de tratamento para as duas ponteiras, apesar de as intensidades de resfriamento e aquecimento terem sido diferentes (anotações  pessoais de Karl Pope, Thermage). Esses confiáveis resultados sobre o aquecimento na LDH e na HSP confirmam o perfil de aquecimento postulado por  Zelickson et al.  (2004), que utilizou microscopia eletrônica de transmissão para avaliar um tendão bovino ex vivo imediatamente após o tratamento com o ThermaCool TC® em diversas configurações de energia e resfriamento. Os resultados mostraram fibrilas de colágeno com aumento de diâmetro e perda de margens definidas na profundidade de 6 mm. Parâmetros mais elevados da energia produziram mudanças do colágeno mais profundas e extensas. Em um estudo clínico envolvendo pele humana in vivo, um padrão semelhante de imediata contração de fibrilas de colágeno foi observado. Nesse mesmo estudo Zelickson de tecidos abdominais intactas, a análise por Northern blot demonstrou aumento estável da expressão de mRNA de colágeno do tipo I no tecido tratado, evidência de que cicatrização foi iniciada pelo tratamento. Supõe-se que a síntese de colágeno secundário, em resposta ao dano do colágeno, ocorrerá ao longo de vários (2-6) meses. Em outro estudo, foram observados fibroplasia e sinais de aumento de formação de colágeno na derme  papilar, e menos frequentemente na derme reticular. Amostras histológicas coletadas 4 meses após o tratamento demonstrou espessamento epidérmico e da derme papilar, assim como retração de glândulas sebáceas (Fig. 9-15).

Figura 9-15   Pele humana (A) antes e (B) depois de 4 meses de tratamento com o ThermaCool TC®, demonstrando espessamento epidérmico, assim como aumento da densidade dérmica. Fotografia cedida por cortesia de Thermage.

Benefícios esperados O ThermaCool TC® é capaz de aumentar a firmeza da pele e melhorar contornos. O médico deve analisar a estrutura facial tridimensional do paciente para avaliar áreas que se beneficiarão mais com a firmeza. Normalmente, isso inclui a região frontal e das sobrancelhas, assim como as regiões malares, mandibular e submentoneana. Após a análise ter sido realizada e ter sido criado o plano de tratamento, a terapia pode ser iniciada. Variando as fluências utilizadas e o número de passes em cada área do rosto, o médico pode enrijecer preferencialmente algumas regiões, reduzir a proeminência de outras (i. e., maxilares) e melhorar a forma e a aparência do rosto.

Principais determinantes As três variáveis que parecem determinar o quanto um paciente vai se beneficiar com o ThermaCool TC® são: 1 Extensão individual de fotoenvelhecimento, bem como a idade. 2 Fluências de tratamento. 3 Número de passadas. Dados anteriores sugerem que pacientes mais jovens (com idade inferior a 60-65 anos) responderão melhor, assim como as pessoas com leve a moderada flacidez da pele. Fluências moderadas (tituladas de acordo com o conforto do paciente), cobrindo uma vasta área de superfície de pele, também parecem promover melhores resultados, tal como a utilização de múltiplas (três a sete ou mais) passadas cuidadosamente realizadas. O papel dos vários tratamentos ainda não está adequadamente definido.

Entrevistas com os pacientes Os pacientes agendados para o tratamento devem ter boa saúde geral e não devem ter um marca-passo. Recomenda-se que mulheres grávidas não sejam tratadas. Também é importante avaliar os seguintes parâmetros no pré-tratamento: • Você já fez ritodoplastias? Pacientes com pele fina e repuxada por cirurgia anterior podem beneficiar-se menos. • Você tem baixa tolerância à dor? A intensidade do calor sentido durante o procedimento é importante para determinar os níveis do tratamento. Pacientes com uma tolerância à dor muito baixa e nenhuma suplementação anestésica podem não ser  capazes de atingir níveis de tratamento apropriado, não atingindo o máximo de benefício do tratamento. • Você tem algum evento social importante em breve? Raras vezes, os pacientes podem apresentar edema que dura vários dias. É importante agendar o procedimento em um momento em que não haja compromissos sociais. • Quais são suas expectativas? Pacientes que esperam resultados de qualidade após os tratamento para elevação da face e das sobrancelhas precisam ser cuidadosamente avaliados e orientados antes do tratamento. Embora em muitos pacientes os resultados sejam notáveis, nem sempre é esse o caso. Pacientes com elevadas expectativas podem ficar desapontados, e

isso deve ser discutido antes de iniciado o tratamento.

Equipamento O equipamento de tratamento inclui o dispositivo ThermaCool TC®, placa de retorno ao paciente, fluido de acoplamento, grade de tratamento e ponteira(s) de tratamento individual(ais). Anestesia com lorazepam ou meperidina/hidroxizina pode ser  utilizada em pacientes ansiosos, ou nos que vão tratar áreas extensas (p. ex., o abdome). Lembre-se de que você deseja que o  paciente retorne, pois essa é uma orientação para o tratamento seguro.

Algoritmo de tratamento Depois da fotografia pré-operatória, a grade de tratamento é aplicada com o lado da tinta na pele e o uso de swabs de álcool na parte de trás do papel de marcação, completamente encharcando o papel. Isso permite a transferência de tinta para a área a ser tratada (Fig. 9-16). A grade é utilizada para garantir a colocação homogênea dos pulsos e para evitar sobreposição não intencional, orientando o operador para a direção das passadas. A placa de retorno adesiva é aplicada ao flanco esquerdo do  paciente para garantir um caminho de condução para a energia de RF e para completar o circuito. É importante que a placa de retorno seja colocada no mesmo local em todos os pacientes, porque as leituras de impedância podem mudar quando a placa é  posta em outros locais (Thermage, anotações pessoais). A placa de retorno é anexada à máquina, uma nova ponteira de tratamento é anexada à ponteira.

Figura 9-16  Colocação da grade de tinta temporária do ThermaCool. Tratamentos anteriores (2001-2002) com o dispositivo Thermage foram feitos com uma única passagem em fluências relativamente baixas, utilizando a chamada “ponta lenta” (1 cm2, ciclo de 6 segundos). Com as mais recentes ponteiras “rápidas”, o resfriamento rápido permite o uso de fluências mais baixas para alcançar um grau de aquecimento dérmico maior  que com a ponteira “lenta” tradicional. Assim, menores fluências são necessárias para evitar o superaquecimento da epiderme e criar uma lesão, queimadura ou bolhas superficiais. À medida que melhor se entende a física tecidual da RF, maior é o nível de conforto, aumentando a fluência por pulso e o número de passadas na mesma área. Um dos principais avanços ocorreu com a adição de múltiplas passadas selecionadas inseridas no algoritmo de tratamento.

Rejuvenescimento periorbitário O tratamento para melhorias periorbitárias deveria envolver toda a região frontal, até as regiões temporais e área dos pés de galinha (Fig. 9-17). Inicialmente, uma série de “fino ajuste” de um a três disparos de tratamento é realizada para adaptar o dispositivo à pele do paciente − o que lê a impedância, em ohms, no local. Uma generosa quantidade de gel é aplicada para garantir o completo contato entre a ponteira de tratamento e a pele. O gel pode ser acrescentado ou reaplicado sempre que necessário durante a sessão de tratamento. Após o ajuste fino, os disparos de tratamento podem começar após a escolha do nível de energia com base no retorno do paciente sobre a sensação de calor.

Figura 9-17  Exemplo de elevação de sobrancelhas após tratamento com RF. (A) Pré-tratamento, (B) 4 semanas após o tratamento: média de elevação de 3,42 mm (direita) e 3,41 mm (esquerda). Fotografia cedida por cortesia de Thermage. Utilizando uma escala de 0-4, onde 0 significa nenhuma sensação; 1, um pouco quente; 2, quente, mas tolerável; 3, ligeiramente quente, mas tolerável; e 4, intoleravelmente quente, os pacientes são convidados a classificar a sensação, co uma meta de 2-2,5. Com a ponteira de 3,0 cm2, os parâmetros da região frontal para a primeira passada estão na média de 356-357,5 (67-85 J), e de 355,0-356,5 (56-73 J) para a região temporal. É fundamental reduzir as fluências de tratamento à região temporal (lateral ao músculo frontal). Pode haver um aumento de efeitos colaterais (depressões subcutâneas ou queimaduras superficiais) quando parâmetros acima de 96 J são utilizados nessa área de tecido fino (Fig. 9-18), embora esse efeito colateral não tenha sido visto usando a ponteira de 3,0 cm2 nas configurações recomendadas. A extensão do tratamento  para a região lateral periorbitária pode gerar um impacto significativo sobre as rítides periorbitárias, proporcionando rejuvenescimento local substancial e um aumento da firmeza dos tecidos que pode afetar as zonas adjacentes.

Figura 9-18   Re-entrâncias sutis após 4 semanas de tratamento com alta energia na região frontal lateral. Essas se resolveram espontaneamente em 5 meses. Com a ponteira de tratamento, a sensação de dor é a de um calor em crescendo que termina em um breve “pontada” de calor. A diferença de tolerância de cada paciente a essa sensação pode impedir os níveis de tratamento mais elevados. A sensação parece ser mais forte ao longo da região temporal, na qual o músculo frontal está ausente, e essa é mais uma razão de reduzir o parâmetro do tratamento para ajustá-lo ao conforto do paciente. Recomendações de tratamento utilizam múltiplas passadas na região frontal sobre as sobrancelhas. A segunda passada é realizada com parâmetros ligeiramente menores que a primeira passada, e apenas nos dois terços centrais da fronte em que há musculatura frontal profunda sobre a ponteira de tratamento. A realização da segunda e das passadas posteriores é mais crítica sobre os pontos de elevação (“lifting points”), a partir da porção medial para a lateral da sobrancelha se estendendo até a linha de implantação dos cabelos. Normalmente, são utilizados 75 a 150 pulsos de tratamento para cobrir as regiões frontal e temporais todas. Essa quantidade pode variar de acordo com o tamanho da testa do paciente (os homens tendem a ter maior  região frontal) e com o número de passadas utilizadas.

Tratamento das pálpebras

Duas diferentes ponteiras de tratamento são utilizadas no tratamento da área das pálpebras. A ponteira de tratamento de 0 25 cm2 é usada para a pálpebra superior que cobre o globo ocular, e a de 1,5 cm2 para a pálpebra superior ao longo da marge dos orbitais e a pálpebra inferior, canto lateral, área dos pés de galinha e temporais abaixo da linha da sobrancelha. A marcação na pele deve ser feita utilizando uma pequena porção de 0,25 cm2 do papel de marcação que corresponda à forma e ao tamanho da pálpebra superior do paciente, medindo a partir da margem afinada e não superior a três linhas acima dessa margem, utilizando álcool sobre o lado sem tinta do papel. As demais áreas devem ser marcadas com o papel de marcação de 1,50 cm2. Protetores oculares plásticos devem ser usados para proteger o globo ocular do paciente. Após a aplicação de uma ou duas gotas de anestésico oculares, como a solução oftálmica de tetracaína, o protetor é colocado sob as pálpebras de u dos olhos de acordo com as instruções do fabricante, o outro olho pode ser simplesmente fechado e coberto com gaze para ser  tratado mais tarde. A placa de retorno deve ser colocada em uma área bem vascularizada, como a região lombar ou lateral do abdome. O início da distribuição do tratamento deverá ser com parâmetros baixos, como 32,0 para a ponteira de 0,25 cm2 e 62,0  para a ponteira de 1,5 cm2. Para determinar a tolerância do paciente ao calor, aplique uma generosa quantidade de fluido de interface na área e faça um ou dois pulsos de energia na área-alvo. Dose os parâmetros com base no retorno do paciente sobre a sensação de calor para atingir um nível de 2-2,5 na escala de 0 a 4. O primeiro passo deve incluir a área da pálpebra superior marcada com a grade de 0,25 cm2, colocando a thermatip  diretamente no centro de cada quadrado da rede. Certifique-se de manter a ponteira perpendicular à pele com total contato entre ponteira e pele, e de regularmente aplicar  quantidades generosas de fluido de interface. A segunda passada deve ser realizada com a ponteira diretamente sobre as interseções da grade. Passadas subsequentes similares à primeira e à segunda passadas podem ser repetidas. Nos estudos clínicos, a média de pulsos por paciente foi de 205. Algum eritema leve e/ou edema pode desenvolver-se no curso do tratamento. Mude para a ponteira de 1,5 cm2  e continue sobre a área marcada com a grade na pálpebra superior (porção da sobrancelha), pálpebra inferior e região temporal. Realize a primeira passada dentro da marcação quadrada e, posteriormente, a segunda passada sobre os círculos da grade. Realize as passadas subsequentes alternando tratamentos em quadrados e círculos. Edema leve pode ou não acompanhar o tratamento, mas você deve tratar a região em múltiplas passadas até que algum enrijecimento visível ocorra. Quando a primeira área dos olhos for concluída, remova o protetor desse olho e repita o  procedimento na área do outro (Fig. 9-19).

Figura 9-19  (A) Antes e (B) depois do tratamento das pálpebras como ThermaCool®. Tratamento da face inferior É atualmente recomendado que se trate completamente a região malar, linha mandibular e região cervical como uma unidade estética, começando na proeminência malar e área periorbitária/pés de galinha, estendendo medialmente na direção dos sulcos nasolabiais, lateralmente em direção à região pré-auricular e inferiormente para a mandíbula. A linha da mandíbula, o terço superior da região cervical e a região submentoniana devem ser incluídos também. Um ou dois pulsos em cada lado da porção

labial superior também podem trazer benefício, mas devem ser realizados com fluências baixas. É recomendado que os pulsos de tratamento sejam posicionados lateral ou inferiormente ao rebordo orbitário ósseo. Os resultados melhoram muito quando múltiplas passadas são utilizadas. A pele é esticada, criando efeito parecido co uma cama elástica, através da realização de tração na pele com a mão que não está realizando o tratamento. É importante que a  ponteira de tratamento encontre alguma resistência quando é colocada na pele para permitir igual contato com toda a superfície do eletrodo. Pode ser útil gentilmente tracionar superiormente a pele da linha da mandíbula e cervical superior para retirar a pele de cima da região mandibular que é mais sensível (e desafiadoramente convexa). Após as marcações em grade terem sido colocadas, é adaptada uma ponteira de tratamento de 3 cm2. Os parâmetros para a primeira passada são normalmente na faixa de 355,0-356,0 para toda a região inferior da face (Fig. 9-20 A, B). Um lado da face pode ser realizado de cada vez para comparar o lado tratado com o não tratado. Uma segunda passada em 354,0-355,0 (dependendo da tolerância do paciente) é realizada na região periorbitária, malar lateral e pré-auricular, assim como a linha da mandíbula, região submentoniana e cervical superior (Fig. 9-20 C, D). Uma terceira passada pode ser realizada co formato de “L”, incluindo a região malar e os sulcos nasolabiais (Fig. 9-20 E, F), e esta pode ser seguida de passadas subsequentes em áreas que requerem máxima contração, geralmente sobre a linha da mandíbula em vetores que se dirijam à região malar lateral. Alguns médicos utilizam um padrão de superposição tratando um quadrado e depois um círculo na grade em ziguezague. Isso deve ser feito em baixas fluências para evitar aquecimento dérmico excessivo ou resfriamento epidérmico ineficaz. Após cinco a sete passadas, uma firmeza visível da pele pode geralmente ser observada.

Figura 9-20  Passadas do tratamento facial com o ThermaCool: (A, B) Primeira passada; (C, D) Segunda passada; (E, F) Terceira passada. Há diferentes teorias sobre os mecanismos de ação da terceira até a sexta ou sétima passadas, que incluem: • O aumento da firmeza do tecido nos planos x (horizontal) e y (vertical) na superfície da pele • Dissolução da gordura e enrijecimento do tecido no eixo  z , perpendicular à pele, que traciona o tecido para dentro e direção ao osso e estruturas subjacentes • Uma combinação dos dois (Fig. 9-21).

Figura 9-21  Planos x, y e z  do ThermaCool de contração de tecido. O efeito no eixo z  parece ser um elemento importante dos resultados observados no terço inferior da face (Fig. 9-22). Se isso resulta de enrijecimento adicional nos planos x e y, ou de um efeito direto tridimensional na gordura subcutânea e no colágeno dos septos fibrosos, ainda não está determinado. Entretanto, médicos podem usar essas alterações do eixo z para obter vantagem. A terceira passada pode, portanto, ser cuidadosamente realizada em áreas em que melhora máxima do eixo z seja necessária. Isso pode incluir a mandíbula e a região submentoneana. Além disso, futuras alterações nos eixos x e y pode ser produzidas com uma terceira passada e devem incluir a região pré-auricular para criar um “vetor” de tração lateral. A quarta passada e as subsequentes são utilizadas para aumentar os resultados da terceira passada e, em muitos casos, para atingir enrijecimento visível de tecido no momento do procedimento.

Figura 9-22  (A) Antes e (B) depois do tratamento das regiões malar e submentoneana com o ThermaCool®. Tratamentos corporais Abdome A grade de 3,0 cm2  é colocada no abdome superior e inferior com a área central na região umbilical. Os parâmetros do tratamento são aproximadamente de 353,0 (98 J), e as passadas são realizadas em quadrados/círculos (50% de sobreposição) em padrões alternados. Após duas passadas completas (que equivalem a quatro passadas completas devido à sobreposição),

 passadas vetoriais podem ser realizadas no abdome inferior, e no abdome superior para cima e para baixo a partir do umbigo. Diversas passadas podem ser realizadas com um total de 600 a 900 pulsos (Fig. 9-23).

Figura 9-23  (A) Antes e (B) depois do tratamento abdominal com o ThermaCool®. Partes anterior e posterior das coxas Usando a grade de marcação de 3,0 cm2, marque as coxas anteriores iniciando um pouco acima dos joelhos (ou fossa poplítea  posteriormente) e estendendo-se superiormente. Um padrão de sobreposição alternada de 50% pode ser realizado para duas  passadas, seguido por vetores ascendentes e laterais em parâmetros de cerca de 350-355, para um total de quatro ou cinco  passadas e 500 pulsos para cada perna (Fig. 9-24).

Figura 9-24  (A) Antes e (B) depois do tratamento da parte anterior da coxa com o ThermaCool®. Parte interna das coxas Realize marcações de 3,0 cm2 na parte interna superior das coxas e utilize 50% de sobreposição em três passadas, e vetores  para cima em uma quarta passada com parâmetros de 352,5.

Nádegas Faça as marcações com o paciente de pé e use passadas sobrepostas, movimentando de distal para proximal, a um parâmetro de 355. Alguma imediata sobreposição de pulsos (chamada de “empilhamento”) pode ser permitida na região medial inferior  da nádega, a fim de arredondar e enrijecer a área. São utilizados cerca de 1.200 pulsos.

Orientações pós-tratamento Após o tratamento, a grade de tinta é limpa suavemente com o auxílio de um gel ou purificadores suave. Devem ser evitados  swabs  com álcool, pois podem causar irritação à pele recém-tratada. O paciente é aconselhado a usar filtro solar co  proteção UVA, como o óxido de zinco ou o dióxido de titânio, por 7 a 10 dias e evitar a exposição solar direta já que os raios UV podem aumentar os níveis de metaloproteinases, conduzindo a uma potencial degradação de colágeno e tecido elástico.

Solução de problemas O dispositivo ThermaCool TC® é equipado com sensores e mecanismos para detectar se quantidade excessiva ou inadequada  pressão está sendo aplicada durante os pulsos de tratamento. A máquina também anula qualquer pulso de tratamento se todos os quatro cantos da ponteira de tratamento não estiverem em contato com a pele. Sensores também alertam o médico sobre o excesso de temperatura na pele, bem como informam sobre o status  do módulo de criógeno. É, também, essencial observar as leituras de impedância ao se tratar de diferentes áreas. Qualquer área com uma impedância inferior a 100 ohms não deve receber mais passadas, devido ao aumento do risco de sobreaquecimento e da  possibilidade de formação de bolhas.

Efeitos colaterais, complicações e abordagens alternativas Os efeitos adversos do dispositivo incluem, mas não estão limitados a: • Desconforto durante e depois do tratamento. • Edema leve a moderado que dura vários dias. • Contusões de bloqueios nervosos. • Depressões decorrentes de tratamento agressivo. e/ou múltiplas passadas. • Bolhas. • Cicatrizes. • Ausência de melhora nas áreas tratadas. O tratamento da parte inferior da face pode levar a edema leve a moderado da linha da mandíbula e cervical, que geralmente se resolve entre 7 e 14 dias, dor ocasional ao longo da área pré-auricular ou mandibular, que pode ser controlada com ibuprofeno. Pequenos nódulos de 0,5 a 1 cm também podem ser observados em raros casos. Esses geralmente são resolvidos sem tratamento ou sequelas dentro de 2 a 4 semanas. Assim como a flacidez de tecidos é parte fundamental do processo de envelhecimento, quase todos os pacientes que são candidatos a outras formas de rejuvenescimento facial são também candidatos ao procedimento Thermage. Aumento de firmeza tecidual com RF não é um substituto para o vasto leque de lasers não ablativos, mas sim um paralelo a eles. Poderá haver alguma sobreposição, por exemplo, entre a remodelação da derme alcançada pelos lasers não ablativos e o dispositivo Thermage. No entanto, apenas o ThermaCool TC® pode produzir aumento da firmeza do colágeno da derme na eixos x e y, e as mudanças no eixo z discutidas anteriormente não são observadas com qualquer das outras opções não ablativas disponíveis.

DICAS As áreas sensíveis incluem a linha da mandíbula, submentoneana central, e área periumbilical. Se a impedância for inferior a 100 ohms, não trate essa área. Os melhores resultados são observados com parâmetros de menor energia e múltiplas passadas.

Dispositivos de radiofrequência bipolar − tecnologia ELOS (Tabela 9-4) Mecanismo de ação A sinergia entre a energia elétrica e luz, denominada sinergia eletro-óptica (ELOS), traz benefício da forma a seguir. Os componentes à base de luz fornecem energia óptica, que é absorvida pelos cromóforos específicos na pele, tais como a melanina, hemoglobina ou água, e é convertida em calor, de acordo com o princípio da fototermólise seletiva. O componente de RF bipolar produz um efeito térmico que é dependente da condutividade elétrica do tecido. Ele gera calor através de uma corrente de íons que atua acordo com o princípio físico da impedância: a corrente elétrica sempre seguirá o caminho de menor  resistência. A corrente elétrica seguirá sempre o caminho de mais alta condutividade (menor impedância); portanto, não  penetra materiais de baixa condutividade, como o osso. A impedância também é inversamente correlacionada com o calor. Temperaturas mais altas produzem uma impedância mais baixa; portanto, direcionam a corrente de fluxo. O pré-aquecimento com o componente à base de luz reduzirá a impedância, direcionando, dessa forma, a RF bipolar ao alvo aquecido. Alé disso, o pré-resfriamento da pele vai aumentar a impedância da pele e direcionar a corrente elétrica a uma profundidade de  penetração maior, ao mesmo tempo em que protege a epiderme. O sistema ELOS consiste em um gerador de RF bipolar e uma fonte de luz pulsada distribuída pelo contato de uma luz guia de safira, sendo a energia da RF bipolar fornecida por meio de eletrodos embutidos no sistema aplicador e colocados e contato com a superfície da pele. O componente de RF do sistema ELOS é uma configuração bipolar com dois eletrodos afixados em lados opostos da luz-guia de safira retangular. A corrente elétrica é transmitida entre os dois eletrodos e é limitada pela área entre os eletrodos. A profundidade de penetração da corrente elétrica pode ser calculada como a metade da distância entre os eletrodos. Os  pulsos ópticos e de RF são iniciados ao mesmo tempo. O dispositivo contém um sistema de vigilância dérmica ativa que mede alterações na impedância da pele, que é ajustável pelo usuário para fornecer um mecanismo de segurança integrado (limite de segurança da impedância) que evite o sobreaquecimento da derme. Uma ponteira de resfriamento termelétrica proporciona resfriamento de contato a uma temperatura de cerca de 5ºC antes, durante e após a distribuição da energia.

Aurora/SR − rejuvenescimento da pele O tipo de pele deve ser determinado antes do tratamento com tecnologia IPL/SR (LIP/rejuvenescimento da pele). Pacientes com fototipos I-IV podem ser tratados de forma segura. O Aurora tem duas ponteiras, uma para rejuvenescimento da pele, então denominado SR, e uma para depilação. O SR usa o LIP de 580-980 nm para energia óptica. A ponteira SRA, que é mais atual, utiliza o LIP de 470-980 nm. As configurações de energia de RF variam de 5 a 25 J/cm3, enquanto as energias luminosas variam de 1 a 45 J/cm2. A ponteira tem 12 × 25 mm, grande o suficiente para permitir o tratamento de toda a face em uma questão de minutos. A energia óptica é absorvida pelo pigmento e lesões vasculares, e o aquecimento por RF da derme conduz à neocolagênese.

Polaris O dispositivo Polaris tem três ponteiras, uma para redução de rugas, então denominada WR, uma para uma depilação e outra  para varizes dos membros inferiores. Ele utiliza umlaser  de diodo de 900 nm para energia óptica. A fluência para a WR pode ser tão elevada como 50 J/cm2, bem como a energia da RF pode ser de até 100 J/cm3. A ponteira é um retângulo de 8 × 12 m e pode fornecer até dois pulsos por segundo. Normalmente, são utilizadas três passadas por tratamento, e os pacientes são tratados três a seis vezes em intervalos de 3 a 4-semanas. A energia da RF varia de 40 a 100 J/cm3, com energias ópticas variando de 15 a 50 J/cm2. Os parâmetros de energia óptica se baseiam em definições do tipo de pele e distribuição de cromóforos-alvo. Os tipos de pele mais escura exigem menos energia óptica, de modo a não atingir os cromóforos de melanina normal. Quanto maior a profundidade das rugas, maiores serão os parâmetros utilizados da RF. A maioria dos pacientes te leve eritema e/ou edema após o tratamento, os quais se resolvem em 24 horas.

ReFirme ST®

Qualquer maquiagem deve ser removida da face do paciente. Um lado da face deve ser plenamente tratado antes de se iniciar  o outro para fornecer um ponto de referência, de modo que o efeito final na firmeza da pele possa ser observado com o  paciente sentado. A face inferior e a região submentoneana devem ser tratadas com intensidades da RF de 80-120 J/cm3, co incrementos de 10 J/cm3, e energia infravermelha fixada em 10 w/cm2. Uma área vetor é escolhida para produzir uma firmeza maior na área desejada. As marcações podem ser feitas com u lápis branco de olho para identificar as linhas de tecido representando vetores a serem enrijecidos. É usado gel de ultrasso  para garantir contato e deslizamento da ponteira. A intensidade do resfriando deve ser de “normal” a “forte”, equivalente a10°C ou 5ºC, respectivamente. Não é utilizada anestesia. O primeiro passo deve cobrir a área completa de tratamento com 30%-50% de sobreposição. Passadas consecutivas de 20 a 30 impulsos devem ser realizadas nas zonas vetor, cada uma com 30%-50% de sobreposição, até se observar um alvo de firmeza e leve edema, muitas vezes acompanhados de eritema. Normalmente, são realizadas de quatro a sete passadas co alguns segundos entre elas para atingir uma temperatura de 60°C. A região frontal e as proeminências ósseas devem ser  tratadas com RF de 90-120 J/cm3 e duas a cinco passadas (Tabela 9-5). Passadas consecutivas devem ser realizadas várias vezes até que seja visto o enrijecimento desejado, antes de um tratamento semelhante ser realizado no outro lado da face ou e outra área do corpo. Se qualquer um dos pulsos causar desconforto ou excesso de queixa do paciente (i. e., dor), reduza o nível de energia e, se necessário, altere o nível de resfriamento para forte. Devem ser evitados pulsos repetidos para prevenir  queimaduras.

Tabela 9-5  Parâmetros de tratamento

Duas a cinco sessões de tratamento a intervalos de 3 a 4 semanas são recomendadas (Fig. 9-25). Podem ser necessárias outras no caso de envelhecimento mais grave da pele. Uma sessão de retoque poderá ser necessária a cada 6 meses, de acordo com a resposta individual, devido ao processo natural de envelhecimento (Fig. 9-26). É possível combinar tratamentos de ST com SR/SRA ou VelaSmooth na mesma sessão. Se for posterior a um tratamento com SR/SRA, execute somente as zonas vetores para melhorar a firmeza.

Figura 9-25  Passadas da região facial e cervical com o ReFirm ST®. Algoritmo para tratamento.

Figura 9-26  (A) Antes e (B) depois do tratamento da região cervical com ReFirm ST®. Cortesia de Shaoul MD.

Tratamentos em áreas fora da face, tais como as coxas (Fig. 9-27) ou abdome (Fig. 9-28), também podem ser realizados em uma sobreposição semelhantes e padrões de passagem repetidos. Estudos de algoritmos de tratamento em regiões fora da face estão em andamento.

Figura 9-27  (A) Antes e (B) depois do tratamento das pernas com o ReFirm ST®. Cortesia de Ron Russo, MD.

Figura 9-28  (A) Antes e (B) imediatamente depois de um tratamento da região abdominal com o ReFirm ST®. Cortesia de Peterson Pierre, MD.

VelaSmooth Uma série de tratamentos, juntamente com tratamentos de manutenção, são protocolares para os pacientes que utilizem o VelaSmooth. Em geral, de 14 a 16 tratamentos são realizados por mais de 7 a 8 semanas, com manutenção mensal. Antes do tratamento, os pacientes são orientados a esfoliar a pele e chegar ao consultório com a pele limpa e seca. O cabelo pode dificultar a circulação do aplicador e superaquecer a área a ser tratada. Barbear-se antes do procedimento é aconselhável. Os doentes devem (quando medicamente aceitável) evitar anticoagulantes, como aspirina, ibuprofeno, vitamina E, alho, ginseng,

ingko, matricária e palmeira-anã, que podem aumentar as chances de equimoses.

O tempo de tratamento varia de 45 a 60 minutos, dependendo da extensão da área a ser tratada. Fotos pré-operatórias são recomendadas, assim como fotos a cada quarta sessão, e na sessão de manutenção para avaliar a resposta clínica. As áreas de tratamento são marcadas com um marcador branco ou amarelo, com o paciente de pé, já que a celulite ou características do contorno podem modificar-se quando o paciente está deitado. Amplas regiões anatômicas são tratadas com o aplicador corporal (grande). Os parâmetros são de aproximadamente 20 w de RF, 20 w de luz infravermelha e 200 milibares de vácuo (750 mmHg de pressão negativa). O modo de vácuo é fixado no nível de intensidade 1 para uma a duas sessões, e aumentado para os níveis de intensidade 2 ou 3 durante as sessões subsequentes, de acordo com a resposta da pele do paciente e do conforto. Os níveis de vácuo para as áreas sensíveis, tais como o abdome e a parte interna das coxas, e sobre as áreas mais flácidas da pele, devem ser aumentados de acordo com a tolerância do paciente. Ajuste a RF para o nível de intensidade 2. Essa pode ser aumentada para o nível 3, conforme o tratamento progredir ou nas sessões subsequentes, caso o paciente se sinta confortável e a resposta da pele permita. O nível de infravermelho é de 1-3, de acordo com o nível de vácuo, de modo que o total dos dois níveis, não ultrapasse 4. Utilize níveis de infravermelho mais baixos para a pele muito escura ou bronzeada, ou sobre cabelos escuros ou tatuagens. A loção Ease VelaSpray é usada sobre a pele para garantir adesão e condutividade da ponteira. O creme deve ser  esfregado bem sobre a pele, deixando um revestimento de espessura de menos de 1 mm. Adicione o produto apenas no caso de tornar-se difícil mover o aplicador sobre a área tratada, ou quando os indicadores de infravermelho e RF piscare constantemente. O aplicador deve ser posicionado perpendicularmente à área de tratamento e deve ser aplicada pressão mínima. Ao pressionar o gatilho do aplicador, a pele será levantada pela sucção e arrastada para a câmara do aplicador. Se houver barulho de ar sendo sugado para a câmara do aplicador, isso indica que o aplicador não está posicionado corretamente sobre a pele. O estiramento das curvas da pele com a mão livre pode auxiliar no bom posicionamento do aplicador. Padrões de tratamento variam, mas um método é realizar duas passadas, em um padrão de sobreposição cruzada, co  parâmetros de vácuo de 1. Para a terceira e quarta passadas, os parâmetros do vácuo são aumentados para 2-3, e o padrão de sobreposição cruzada é realizado novamente. Passadas subsequentes são realizadas ao longo de áreas focais utilizando de dois a seis pulsos repetidos (cerca de 5 segundos), com 50% de sobreposição utilizando os parâmetros de vácuo de 3, infravermelho de 3 e RF de 3. A pequena cabeça de tratamento é usada para áreas como a região cervical e membros superiores. Parâmetros semelhantes e padrão de sobreposição cruzada são realizados em quatro passagens. Áreas focais são tratadas com pulsos repetidos, aproximadamente 3 a 15 deles, com 50% sobreposição, parâmetro de vácuo de 2-3, infravermelho de 1 e RF de 3. Os parâmetros de vácuo para a região cervical não devem ser superiores a 1. Evite as áreas ósseas, como a cartilage tireóidea. Os membros superiores devem ser tratados ao longo do tríceps da axila até o cotovelo, com o paciente em decúbito dorsal, com os cotovelos acima da cabeça. A parte externa dos braços pode ser tratada com os braços posicionados ao longo do corpo. A repetição pode ser realizada para atingir calor radiante persistente, que pode ser seguido de eritema e algu edema. O calor deve durar de 5 a 10 minutos. Esse é o parâmetro indicador para se interromper o tratamento sobre a mesma área. Após o tratamento, se a sensação de calor for excessiva, as áreas podem ser resfriadas com blocos de gelo. No caso de qualquer efeito colateral, como uma queimadura, pare o tratamento, aplique resfriamento e cremes adequados. Os tratamentos subsequentes devem ser realizados em parâmetros reduzidos. A melhora transitória na textura da pele e na firmeza pode ser  visível após cada sessão. A melhora em longo prazo da textura da pele e da firmeza, assim como a redução da circunferência também podem ser observadas nas sessões iniciais; no entanto, a manutenção mensal é necessária para conservar os efeitos alcançados (Figs. 9-29 e 9-30).

Figura 9-29  (A) Antes e (B) depois do tratamento da região abdominal com o VelaSmooth. Cortesia de Amy Forman, MD.

Figura 9-30  (A) Antes e (B) depois do tratamento das coxas com o VelaSmooth. Cortesia de Amy Forman Taub, MD.

Radiofrequência monopolar e bipolar combinada Sistema Accent RF Os tratamentos faciais são realizados semanalmente durante 4 semanas. Os tratamentos sequenciais com a ponteira bipolar  seguidos da ponteira unipolar são realizados na face. Os parâmetros de tratamento são escolhidos para alcançar temperaturas terapêuticas de 39°C–41°C. Com a ponteira bipolar, são usados 55–100 W de energia com passadas de 20 segundos cada, seguidas por três passadas de 20 segundos para manter a temperatura terapêutica por 1 minuto. A ponteira unipolar é usada e 110/130 W para alcançar a temperatura terapêutica com passadas de 20 segundos cada, seguidas de três passadas de 20 segundos para manter a temperatura por 1 minuto. O tratamento é feito na região cervical com baixas energias ou 55-50 W co a ponteira bipolar, e 80-100 W com a ponteira unipolar, de forma semelhante à realizada no rosto (anotações pessoais de Michael Gold MD, 2007).

Estimulação elétrica PanG® Lift O PanG® Lift é um procedimento não invasivo que utiliza enrijecimento muscular facial, microdermabrasão ultrassônica, e ultrassom de baixa frequência de energia para permitir a entrada de produtos para cuidados da pele até a derme. Esses três tratamentos combinados permitem o tratamento de todas as camadas componentes da pele da face que contribuem para o  processo de envelhecimento − especificamente, a epiderme, a derme, o tecido subcutâneo e o músculo. Tratamentos com o  protocolo PanG® Lift são realizados quinzenalmente, com pelo menos 1 dia de intervalo. Em geral, são realizados 20 tratamentos Myofacial® (duas vezes por semana), seguidos pelo SonoPeel® (uma vez por semana para as primeiras 6 semanas) ou pelo SonoFacial® (uma vez por semana para as primeiras 4 semanas). A terapia resistiva com Myofacial® distribui corrente elétrica de alta tensão do gerador ultrassônico médico M.E.D.U.C.E.® para estimular a elevação dos músculos faciais. O gerador recebe energia elétrica de 110 V padrão a partir de uma saída normal. A voltagem é convertida em corrente alternada de alta frequência e de alta voltagem. Os elevadores do músculo facial consistem nos músculos frontal, zigomáticos maior e menor, os músculos supra-hioides, e o platisma. O objetivo é fortalecer, hipertrofiar, tonificar e encurtar esses músculos para elevar o envelope dos tecidos moles e reposicionar  a pele. Isso ocorre apenas quando o envelope de tecido mole sobrejacente ainda é aderido às fibras conectivas dérmicas faciais e aos ligamentos retensores da face. Se a pele for muito frouxa e não houver adesão razoável, os efeitos hipertróficos sobre os elevadores não terão um resultado de suspensão significativo. O sistema gerador MyoFacial® produz corrente e formato de onda específica e própria, pré-modulada e alternada, para recrutar plena contração de fibras musculares dos músculos elevadores. O procedimento é realizado em grupos de três a seis, com 10 a 14 repetições por série, com corrente máxima atual e contração de fibras com cargas resistivas tênseis. Antes da  parcela resistiva de tratamento, todos os grupos musculares da face são tratados, sem a menor resistência e correntes menores  para permitir o fluxo sanguíneo para todos os músculos. Isso também provoca aumento do fluxo sanguíneo da pele, co duração de cerca de 4 a 6 horas. Existem três fases para o tratamento com a terapia MyoFacial: a MyoFacial não resistiva, a MyoFacial resistiva isotônica hipertrófica e as MyoFaciais de manutenção. A MyoFacial não resistiva é realizada durante as primeiras 2-3 semanas (primeiras quatro a seis sessões). Não é utilizado aparato da terapia MyoFacial resistiva, portanto, não há força tênsil nos miofilamentos. Durante essas MyoFaciais não resistivas, há uma forte estimulação elétrica e contração da musculatura facial. Isso permite que o paciente se torne adaptado à terapia, sem prejuízo para a musculatura facial. As etapas do tratamento são as seguintes: 1 Proteja o cabelo com uma faixa e limpe o rosto com um purificador leve à base de álcool para remover óleo e sujeira. 2 Coloque água fresca em uma tigela e tenha gaze e gel de ultrassom perto do gerador de ultrassom. 3 Tenha gel azul condutor do MyoFacial em um copo plástico claro de 6 oz e um abaixador de língua. 4 Ligue o M.E.D.U.C.E.® e comece a programar os parâmetros do MyoFacial. 5 Pressione o ícone em forma de peixe, que é a onda pré-modulada do MyoFacial. 6 Pressione o botão Hz três vezes, para que a luz verde no painel do MyoFacial se mova para baixo para a quarta e última  posição sobre o painel marcada com o rótulo Hz-Hz. Essa configuração permitirá o padrão de onda pré-modulado e sinusoidal do MyoFacial. Assegure-se de que a onda pré-modulada está definida como “contínua”. 7 No ícone do temporizador, pressione a seguinte sequência: número 2 depois o sinal do triângulo, número 2 depois o triângulo e, em seguida, pressione o losango com a linha horizontal no meio. 8 O tempo vai, então, começar a ser contado em segundos. 9 Posicione ambos os eletrodos no gel, separados entre si a uma distância de aproximadamente 1 polegada, de modo que a metade do eixo da sonda do MyoFacial esteja imersa no gel. Certifique-se de que as sondas do MyoFacial não se toque entre si ou nas paredes do copo, uma vez que esse contato vai desativar a carga elétrica necessária para o tratamento.

10 Com as sondas do MyoFacial no gel, pressione o ícone de amperagem no painel de contato do MyoFacial M.E.D.U.C.E. A corrente só poderá ser programada com as sondas no gel. Modifique a corrente para o valor desejado da amperagem. Permita que a corrente alcance o nível desejado. O nível real utilizado vai variar dependendo da tolerância do paciente, do músculo elevador facial específico a ser tratado e em qual semana do tratamento o paciente se encontra. Os seguintes níveis de corrente são bons pontos de partida para você poder ajustar os níveis específicos: • Frontal 25 mA • Orbicular 20 mA • Zigomático 30 mA • Digástrico 35 mA • Platisma 40 mA. 11 Com a corrente desejada ajustada para o tratamento MyoFacial de determinada região facial, retire as sondas do MyoFacial do gel escavando-as. Assegure-se de que existe uma pequena quantidade de gel sobre o fim da sonda do MyoFacial. Serão emitidos dois bipes sonoros do dispositivo, quando as sondas estiverem livres de gel. Deve haver  suficiente gel sobre a pele na interface sonda-pele, ou haverá resistência epidérmica excessiva à passagem da corrente elétrica e podem ocorrer dor localizada ou queimadura. 12 Mantenha as sondas separadas umas das outras. Verifique novamente o nível desejado da corrente e o ajuste, se necessário. 13 Os níveis de corrente elétrica serão determinados pela sensibilidade do paciente. Sempre comece com níveis de amperagem mais baixos (18-25 mA) e, em seguida, aumente a voltagem para chegar até às orientações anteriormente referidas, e eventualmente antes destas. Após as primeiras 3 semanas, o resistor é aplicado ao paciente. O resistor é composto por uma pulseira de velcro, envolvendo o paciente, um adaptador aplicado ao resistor através do velcro e bandas de resistência afixadas à face do  paciente (Fig. 9-31). O grau de translocação inferior do tecido subcutâneo da fronte, regiões malar e cervical é determinado, á que esse será o grau de carga tênsil e estiramento que deverá ser aplicado nos elevadores da face para posicionar as miofibrilas e seus filamentos de contração em um estiramento ótimo. As bandas são afixadas na pele utilizando os eletrodos separadores e a fita adesiva, criando uma força resistiva quando os eletrodos são aplicados sobre a pele. Duas vezes por  semana são realizadas sessões de treinamento de resistência de 45 minutos com contração isotónica, excêntrica e concêntrica dos músculos faciais de elevação.

Figura 9-31   Tratamento resistivo miofacial PanG. As fotografias mostram o dispositivo e a aplicação adequada das varas de tratamento. O procedimento SonoPeel™ consiste em ultrassom de alta frequência e energia do gerador ultrassônico médico M.E.D.U.C.E.®. A eletricidade é enviada para uma ponteira que contém cristais piezoelétricos, um amplificador e um corno. Os cristais são feitos de sulfato de bário. Como a corrente elétrica alternada do gerador passa através de pilhas magnéticas, há um deslocamento de íons e uma alternância de expansão e contração dos cristais com a corrente alternada. Assim, através dos cristais, a energia elétrica é convertida em energia mecânica na forma de deformação.

A quantidade de deformação das pilhas é previsível e constante, medindo de 5 a 25 μm. A média de deformação ou amplitude oscilatória de deformação durante o SonoPeel mede 20 μm com uma frequência de 30.000 Hz. A unidade amplificadora aumenta as ondas e o sinal de ultrassom, enquanto o corno direcional afunila o sinal de ultrassom até o CaviFacial ou a lâmina. Essa lâmina é fixada à ponteira. A oscilação dessa lâmina de titânio leva à descamação do estrato córneo. A epiderme é protegida por um fluxo contínuo de soro fisiológico, o que otimiza a cavitação do estrato córneo e esfria a superfície epidérmica. A onda de ultrassom cria forças de expansão e rarefação dentro das gotículas de água sobre a epiderme. Em cada ciclo, as microbolhas de ar ficam maiores até que sua dimensão ultrapasse as forças que as mantém juntas e faz com que elas implodam. Esse processo é chamado de cavitação. O calor liberado rompe as ligações e as forças que sustentam os queratinócitos do estrato córneo unidos, e eles são clivados nas camadas mais profundas da epiderme,  produzindo descamação. O excesso de resistência, no entanto, pode gerar uma intensa energia térmica e possíveis queimaduras da pele. O processo inteiro leva de 10 a 15 minutos. O SonoFacial® é um procedimento para ajudar na penetração dérmica de produtos para cuidados da pele instituído após dois a três SonoPeels. Ele utiliza energia ultrassônica de baixa frequência e cavitação para otimizar a penetração dérmica de  produtos para cuidados da pele. A frequência do ultrassom usado resulta em um aquecimento do tecido-alvo, vasodilatação, aumento da permeabilidade e alteração da função da membrana celular. Os produtos, na forma sérica, são misturados em gel de ultrassom claro e aplicados à face. A ponteira é, então, ligada e fixada em 2,1 W/cm2. O procedimento demora cerca de 20 minutos. Todos os três componentes desse tratamento integram o programa PanG Lift (Fig. 9-32).

Figura 9-32  Tratamentos PanG Lift: (A) SonoPeel; (B) Myofacial; (C) SonoFacial. Tratamentos de manutenção são recomendados para o programa PanG® Lift. Esses são normalmente realizados a cada 35 semanas e consistem tanto no tratamento Myofacial® isoladamente para estimular os músculos, quanto no Myofacial® untamente com o SonoPeel®e o SonoFacial para manter a saúde da pele sobrejacente (Fig. 9-33).

Figura 9-33  (A) Antes e (B) depois do tratamento facial com o PanG. Cortesia de Amy Forman Taub, MD.

O programa PanG® Lift também consiste em um ótimo tratamento com toxina botulínica (se desejado), quer no início do tratamento ou após a quinta semana, para permitir que o paciente veja os resultados a partir do lift   isoladamente. Há, assim, amplificação dos resultados, já que a toxina botulínica relaxa os músculos depressores, que tendem a se opor ao lifting dos músculos.

DICAS Escolha pacientes com ligeira a moderada flacidez apenas. Explique as limitações e as expectativas para os pacientes. Múltiplas passadas com qualquer dispositivo alcançam melhores resultados.

Direcionamentos para o futuro e conclusões Os últimos anos trouxeram uma riqueza de novas tecnologias para a remodelação da pele humana. Com essas novas tecnologias, vêm inúmeros dispositivos e protocolos terapêuticos. Estamos apenas começando a compreender e modificar  algoritmos para alcançar máximos resultados clínicos. O aprofundamento da investigação sobre a biologia do espessamento do colágeno, a remodelação tecidual de fibras elásticas e do colágeno, se faz necessário. Espera-se que, com tempo e conhecimento, os referidos dispositivos e suas aplicações terapêuticas criem benefícios reprodutíveis de melhora da firmeza cutânea a todos os pacientes.

Leitura complementar xiades-Armenakas M. Rhytides, laxity, and photoaging treated with a combination of radiofrequency, diode laser and pulsed light and assessed with a comprehensive grading scale. J Drugs Dermatol . 2006;5(8):731-738. ter T.S., Tanzi E. Improvement of neck and cheek laxity with a nonablative radiofrequency device: a lifting experience.  Dermatol Surg . 2004;30(Pt 1):503-507. ter T.S., Tanzi E.L. Cellulite treatment using a novel combination radiofrequency, infrared light, and mechanical tissue manipulation device. J Cosmet Laser Ther . 2005;7(2):81-85. erson R.R., Parish J.A. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220:524-527. sichis B.A., Dayan S., Thomas J.R. Use of a nonablative radiofrequency device to rejuvenate the upper one-third of the face. Otolaryngol Head Neck Surg . 2004;130(4):397-406. er P.Jr, Mulholland S. Report of a new technique for enhanced non-invasive skin rejuvenation using a dual mode pulsed light and radio-frequency energy source: selective radiothermolysis. J Cosmet Dermatol . 2002;1:142-143. a S.H., Ang P., Khoo L., Goh C.L. Nonablative infrared skin tightening in type IV to V Asian skin: a prospective clinical study.  Dermatol Surg . 2007;33:146-151. an S.H., Vartanian A.J., Menaker G., et al. Nonablative laser resurfacing using the long-pulse (1064nm) Nd:YAG laser. Arch  Facial Plast Surg . 2003;5:310-315. shi S.N., Alster T.S. Combined diode laser and radiofrequency energy for rhytides and skin laxity: investigation of a novel device. Cosmet Laser Ther . 2005;7:11-15. k F.A. Physical Properties of Tissue. New York: Academic Press, 1990. ilia del Pino M., Rosado R.H., Azuela A., et al. Effect of controlled volumetric tissue heating with radiofrequency on cellulite and the subcutaneous tissue of the buttocks and thighs. J Drugs Dermatol . 2006;5(8):714-722. zi E., Spangler A. Multipasss vector (mpave) technique with nonablative radiofrequency to treat facial and neck laxity.  Dermatol Surg . 2005;31(Pt 1):916-922.  patrick R., Geronemus R., Goldberg D., et al. Multicenter study of noninvasive radiofrequency for periorbital tissue tightening. Lasers Surg Med . 2003;33(4):232-242. riel S., Lau R.W., Gabriel C. The dielectric properties of biological tissues: III. Parametric models for the dielectric spectrum of tissue. Phys Med Biol . 1996;41:2271-2293. mes S., Greve B., Raulin C. Electro-optical synergy (ELOS) technology for nonablative skin rejuvenation: a preliminary  prospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2006;20(9):1070-1075.  T.S., Kaminer M.S. The use of non-ablative radiofrequency technology to tighten the lower face and neck. Semin Cutan Med  Surg . 2003;22:115-123.

 S., Suthamjariya K., Fitzpatrick R. Using a radiofrequency energy device to treat the lower face: a treatment paradigm for a nonsurgical facelift. Cosmet Dermatol . 2003;16:37-40.  D. Single-treatment skin tightening by radiofrequency and long-pulsed, 1064-nm Nd:YAG laser compared. Lasers Surg Med . 2007;39:169-175. t D., Burns AJ, Sanner R., Counters J., Zelickson B. Ultrastructural evaluation of multiple pass low energy versus single pass high energy radio-frequency treatment. Lasers Surg Med . 2006;38(2):150-154. ke S., Ogawa R., Aoki R., Hyakusoku H. Intradermal change resulting from irradiation with broadband infrared light. J Jpn Soc Aesth Plast Surg . 2006;28(2):39-41. ick M. Evaluation of a combined laser–radiofrequency device (Polaris WR) for the nonablative treatment of facial wrinkles. J  Cosmet Laser Ther . 2005;7(2):87-92. hikata N. Negishi K., Tezuka Y., Takeuchi K., Wakamatsu S. Non-ablative skin tightening with radiofrequency in Asian skin.  Lasers Surg Med . 2005;36(2):92-97.  M.W. Combination 532-nm and 1064-nm lasers for noninvasive skin rejuvenation and toning. Arch Dermatol . 2003;139(10):1265-1276. lholland R.S. The PanG Lift: Non-surgical Facelift. Toronto: Beautiful Solutions, 2005. ins D., Narins R. Non-surgical radiofrequency facelift. J Drugs Dermatol . 2003;2:495-500. ishi K., Takeuchi K., Nagao K., Kushikata N., Wakamatsu S. An objective evaluation on the effects of non-ablative skin tightening with a broadband infrared light device. American Society for Laser Medicine and Surgery presentation. April 2006, Boston, MA. z-Esparza J. Painless, nonablative, immediate skin contraction induced by low-fluence irradiation with new infrared device: a report of 25 patients. Dermatol Surg . 2006;32:601-610. z-Esparza J., Gomez J.B. The medical face lift: a noninvasive, nonsurgical approach to tissue tightening in facial skin using nonablative radiofrequency. Dermatol Surg . 2003;29(4):325-332. ick N. Combination radiofrequency and light energies: electro-optical synergy technology in esthetic medicine. Dermatol  Surg . 2005;31:1211-1217. ightholm R, Bartholomeusz H. Skin tightening and treatment of facial rhytides with combined infrared light and bipolar  radiofrequency technology. Australian Journal of Cosmetic Surgery (in press).  b A.F. Evaluation of a nonsurgical, muscle-stimulating system to elevate soft tissues of the face and neck. J Drugs Dermatol . 2006;5(5):446-450.  b A.F., Battle E.F., Nikolaidis G. Multicenter clinical perspectives on a broadband infrared light device for skin tightening. J   Drugs Dermatol . 2006;5(8):771-778. lor M., Prokopenko I. Split-face comparison of radiofrequency versus long pulse Nd:YAG treatment of facial laxity. J Cosmet   Laser Ther . 2006;8:17-22. iss R.A., Weiss M.A. Early clinical results with a multiple synchronized pulse 1064nm laser for leg telangiectasias and reticular veins. Dermatol Surg . 1999;25:399-402. iss R.A., Weiss M.A., Munavalli G., Beasely K.L. Monopolar radiofrequency facial tightening: a retrospective analysis of  efficacy and safety in over 600 treatments. J Drugs Dermatol . 2006;5(8):707-712. ickson B.D., Kist D., Bernstein E., et al. Histological and ultrastructural evaluation of the effects of a radio-frequency-based non-ablative dermal remodeling device: a pilot study. Arch Dermatol . 2004;140(2):204-209.

Capítulo 10 Transplante capilar Daniel Berg, Paul C. Cotterill

Introdução e história O transplante de cabelos é uma técnica relativamente nova no campo da cirurgia estética e da dermatologia estética. Os transplantes atuais podem ser creditados, em grande parte, ao Dr. Norman Orientreich, que, na década de 1950, transplantou enxertos contendo folículos pilosos de 4 mm de diâmetro em uma área de alopecia de um paciente com perda de cabelos de  padrão masculino. A teoria comumente aceita de domínio do doador foi desenvolvida por Orientreich, e, desde então, o campo da cirurgia de restauração capilar evoluiu de enxertos de punção rudimentares, ou tampões, para a tecnologia atual mais avançada que existe em transplante de unidades foliculares empregando técnicas de dissecação microscópica. Em 1992, em resposta à demanda crescente por aperfeiçoamento clínico no campo da cirurgia de restauração capilar, a International Society of Hair Restoration Surgery foi criada para promover a disseminação do conhecimento sobre cabelos e a cirurgia de restauração capilar em todo o mundo. A diretoria americana e, por fim, a diretoria internacional dessa Sociedade existe há 10 anos como corpo de avaliação para médicos que executam esse tipo de restauração cirúrgica rotineiramente. A execução da cirurgia apropriada de restauração capilar exige conhecimento completo e abrangente em aspectos essenciais de anatomia, patologia, discernimento diagnóstico e planejamento e execução cirúrgicos. A cirurgia de restauração capilar é apropriada tanto para homens quanto para mulheres com padrões masculinos-femininos de perda de cabelos, perda de cabelos resultante de anormalidades congênitas e cicatrização resultante de trauma e queimaduras; além disso, o cabelo  pode ser transplantado do couro cabeludo para outras partes do corpo, e vice-versa. Embora as técnicas e os resultados tenham evoluído significativamente nos últimos 20 anos, os princípios básicos permanecem inalterados: • Remoção cirúrgica de pele contendo folículos pilosos de uma área de crescimento permanente de cabelos (sítio doador). • Preparação dos folículos pilosos e do tecido ao redor (enxertos). • Inserção dos enxertos na área receptora mais fina ou calva. Este capítulo visa prover ao leitor uma base sólida sobre os fundamentos essenciais dos princípios da restauração capilar moderna e atuar como trampolim para investigação e aprendizado mais detalhados nesse campo em evolução. É importante que o leitor esteja ciente da dificuldade da curva de aprendizado nessa área do transplante capilar, pois pode levar  até 1 ano para que os resultados apareçam (e, por isso, aprender todas as lições) a partir de qualquer cirurgia individual.

Causas da perda de cabelos e indicações para o transplante capilar

Considerações gerais A maioria dos pacientes candidatos a transplante capilar é uma população de ambos os sexos com alopecia androgenética (perda padrão de cabelos). Uma vez que os pacientes possam apresentar-se com outros diagnósticos, é importante estar familiarizado com o amplo espectro de condições que também podem apresentar-se com a perda de cabelos. Para ajudar no diagnóstico e no tratamento, os dermatologistas dividiram a perda de cabelos em formas cicatriciais e não cicatriciais. As causas da alopecia cicatricial incluem condições como lúpus ou líquen planopilar, e as alopecias não cicatriciais incluem a alopecia areata, o eflúvio telógeno e a alopecia androgenética. Ao decidir se um paciente é bom candidato ou não ao transplante de cabelos, as seguintes perguntas deverão ser todas respondidas no afirmativo: • Existe sítio doador estável e previsível de onde obter os folículos pilosos? • Existe sítio receptor livre de condições que possam limitar a absorção do enxerto (p. ex., uma cicatriz) ou ameaçar a sobrevivência do enxerto (p. ex., doença em evolução)? Por exemplo, a alopecia areata pode afetar um sítio doador em potencial, assim como a habilidade do sítio receptor e aceitar ou manter um enxerto transplantado. Isso vale também para as alopecias cicatriciais. A Tabela 10-1 mostra algumas das causas mais comuns da queda de cabelos e sua adequação ao transplante capilar.

Tabela 10-1  Causas da perda de cabelos e adequação ao transplante

Em pacientes com história de alopecia cicatricial que tenha permanecido inativa por algum tempo (pelo menos 2 anos),  pode ser possível considerar o transplante capilar, mas o paciente deverá ser alertado de que a cicatrização pode reduzir o escoamento do enxerto e de que a doença pode recorrer e destruir os enxertos. Com a orientação apropriada, podem ser  obtidos resultados bem-sucedidos em condições não comuns, como o quadro en coup de sabre (em golpe de sabre).

Alopecia androgenética em homens A alopecia androgenética (também chamada de perda de cabelo em padrão masculino (MPHL, em inglês)) é, em geral, fácil de se diagnosticar com base na apresentação clínica típica e falta de achados a sugerir outras causas. A progressão natural e homens foi classificada por Hamilton e por Norwood. A classificação de Norwood (Fig. 10-1) não inclui todos os padrões comuns de perda de cabelos, mas serve como orientação no aconselhamento de pacientes candidatos a transplante capilar. A miniaturização é um achado comum em áreas afetadas por MPHL (Fig. 10-2) e evidenciada pela progressão por um estágio de cabelos de velos finos antes da calvície.

Figura 10-1  Classificação de Norwood do padrão masculino de alopecia.

Figura 10-2  Paciente com MPHL e miniaturização (calibre reduzido) dos poucos fios remanescentes na área da linha capilar frontal anterior.

Alopecia androgenética em mulheres A alopecia androgenética (também chamada de perda de cabelo em padrão feminino (FPHL, em inglês) em mulheres afeta até 50% dessa população por volta dos 40 anos de idade. Em virtude das maiores expectativas sociais de que as mulheres deve ter cabelos profusos em todas as idades, estudos psicológicos já demonstraram que as mulheres são afetadas pela perda dos seus cabelos de forma mais significativa que os homens. Além da natureza mais difusa da perda de cabelo nas mulheres, sem a calvície total observada nos homens, outros quadros clínicos que podem imitar ou se apresentar simultaneamente com FPHL e mascarar sua apresentação precoce (p. ex., alopecia areata  difusa, eflúvio telógeno agudo/crônico) tornam mais difícil o diagnóstico e o tratamento de mulheres com FPHL. Todos esses fatores podem dificultar ainda mais o diagnóstico e as opções de tratamento. É importante descartar, e tentar  tratar, um quadro significativo de eflúvio telógeno quando se tem em mente o transplante capilar, pois esse quadro, especialmente quando crônico, pode levar à perda de cabelo instável, tanto no sítio doador quanto receptor – uma receita para uma paciente infeliz. A apresentação clínica mais comum da FPHL é a manutenção da linha frontal dos cabelos com afinamento difuso  posterior, como observado classicamente nos três graus de afinamento de Ludwig (Fig. 10-3).

Figura 10-3  Classificação de Ludwig do padrão feminino da perda de cabelos: (a) Tipo 1; (b) Tipo 2; e (c) Tipo 3. Tipicamente, mas nem sempre, observa-se que a região occipital é completa ou relativamente poupada, o que deve ocorrer no caso de se considerar um transplante. Para ajudar no diagnóstico, Olsen descreveu um padrão em árvore-de-natal de afinamento frontal com acentuação frontal (Fig. 10-4). Existem também outros padrões de FPHL.

Figura 10-4  Apresentação típica do padrão feminino de afinamento mostrando a preservação da linha capilar frontal e a acentuação frontal do afinamento em “padrão árvore-de-natal”. As considerações de avaliação para mulheres são desenhadas para descartar causas subjacentes de eflúvio telógeno, excesso de androgênio ou outras imitações de FPHL e podem incluir: • Exame físico na busca de sinais de excesso de androgênio: hirsutismo, acne, irregularidades menstruais, galatorreia e desenvolvimento de voz grave e afinamento rápido de recessões frontotemporais. Na presença desses quadros, recomendase a consulta a um ginecologista ou endocrinologista para exame minucioso quanto ao excesso de androgênios.

• Busca de causas para o eflúvio telógeno: rápida perda de peso, febre alta, parto recente e certos medicamentos. • Exames de laboratório de rotina para as causas tratáveis do eflúvio telógeno:hormônio sérico de estimulação da tireoide, ferro sérico, ferritina sérica, capacidade total de ligação de ferro, hematimetria e tiroxina livre. • Biópsia, para excluir e ajudar a diferenciação do eflúvio telógeno crônico, alopecia areata difusa e perda capilar cicatricial (p. ex., a alopecia cicatricial centrífuga central). Dica: ao realizar uma biópsia para perda de cabelos do couro cabeludo, considere a execução de duas biópsias de 4 mm e solicite cortes horizontais.

Tratamento alternativo e clínico para alopecia androgenética Qualquer paciente que considere o transplante capilar para alopecia androgenética deverá ser informado das opções e dos tratamentos alternativos que incluem o tratamento clínico, conforme resumido na Tabela 10-2.

Tabela 10-2  Alternativas ao transplante capilar em pacientes com alopecia androgenética Terapia Terapia clínica aprovada pela FDA Terapia clínica não aprovada pela FDA Perucas Entrelaçamento Camuflagem  Lasers

Exemplos Minoxidil, finasterida (homens) Por exemplo: dutasterida, antiandrogênios (mulheres)

Pós-coloridos, aerossóis Exigem mais estudos para prova de eficácia

As discussões sobre esse tratamento clínico do espectro de condições que causam a perda de cabelos estão além do escopo deste capítulo. Apesar disso, os cirurgiões capilares deverão estar familiarizados com o tratamento clínico de alopecia androgenética em homens e mulheres. Esse tratamento pode servir como alternativa ou adjunto ao transplante capilar.

Tratamento clínico de alopecia androgenética em homens Minoxidil tópico e finasterida oral são as únicas drogas aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) para MPHL. Embora o crescimento significativo de cabelos possa ser visto com as duas drogas, os pacientes deverão ser aconselhados mais no sentido de esperarem a redução na taxa de perda contínua de cabelos com esses medicamentos. Eles deverão ser  informados de que a falta de mudança na densidade dos cabelos com o tempo representará mais evidência de sucesso que de falha no tratamento. O minoxidil a 5% está agora disponível como espuma à base de glicerina e, portanto, apto a oferecer menos irritação e melhor absorção no couro cabeludo e é mais eficaz que a fórmula a 2%. A droga deverá ser deixada no couro cabeludo por   pelo menos 4 horas para a absorção máxima. A finasterida é um inibidor da 5α-redutase do tipo 2 e na dose de 1 mg por dia tem demonstrado eficácia em parar a  progressão da perda de cabelos em homens, em estudos com a duração de até 5 anos. O medicamento atua reduzindo os níveis de desidrotestosterona (DHT). Os efeitos colaterais não são comuns e incluem reações de natureza sexual como impotência ou redução da libido, embora essas reações ocorram em taxas ligeiramente mais altas que as observadas com placebo e respondem positivamente à cessação do tratamento. Pacientes tratados com finasterida apresentam aumento de aproximadamente 50% nos níveis séricos do antígeno prostático específico (PSA), o que deverá ser considerado na interpretação dos resultados. Uma vez que a finasterida é uma terapia em longo prazo para muitos pacientes, eles deverão ser  informados sobre o estudo denominado Prostate Cancer Prevential Trial (Thomson et al ., 2003) que demonstrou redução geral do risco de câncer da próstata em homens tratados com finasterida a 5 mg por dia, mas incidência ligeiramente mais alta de tumores de graus mais altos, os quais podem ser possivelmente atribuídos aos métodos do estudo. O significado dessa descoberta ainda é incerto para homens tratados com doses muito maiores que a de 1 mg para perda de cabelos. Vários medicamentos de venda livre e remédios à base de ervas são indicados para o tratamento de MPHL, mas falta estudos controlados e randomizados para comprovar sua eficácia. Desses, deve-se mencionar a dutasterida por causa de sua  base biológica de ação que pode sugerir algum benefício para a MPHL. A dutasterida é um inibidor das isoenzimas da 5αredutase dos tipos 1 e 2 e é mais potente para reduzir os níveis séricos de DHT que a finasterida. Essa droga foi aprovada  pela FDA, em 2002, para hipertrofia prostática benigna e é administrada tipicamente na dose de 0,5 mg diariamente. A droga é  bem tolerada para essa indicação, com efeitos colaterais sexuais (impotência, redução da libido, ginecomastia) informados como as principais reações adversas, todos eles em porcentagem de 1 dígito. Estudos preliminares e relatórios de caso sugerem um possível benefício sobre a finasterida, mas na falta de estudos de Fase III especificamente para perda de cabelos e  porque os efeitos colaterais em longo prazo sejam menos bem documentados, os autores não prescrevem, atualmente, esse medicamento de forma rotineira.

Tratamento clínico de alopecia androgenética em mulheres O único tratamento aprovado pela FDA em mulheres é a solução de minoxidil a 2%. Os estudos demonstraram que a concentração de 5% é mais eficaz, mas uma vez que o minoxidil a 5% está associado à incidência de 3% de hipertricose, muitos médicos evitam seu uso ou recomendam a aplicação 1 vez ao dia combinada com a solução a 2%. Esta solução mais fraca é aplicada com um conta-gotas, 1 mL duas vezes ao dia, ao couro cabeludo seco. As pacientes deverão usar o medicamento durante 12 meses para se determinar a eficácia individual. Pode ocorrer irritação do escalpo. As pacientes poderão sofrer descamação transitória após o início do uso do medicamento, mas isso se resolve em 4 a 6 semanas. Em mulheres com FPHL, pode-se considerar o uso de antiandrogênios como espironolactona 100-200 mg/dia, finasterida 1-1,25 mg/dia, acetato de ciproterona combinado com etinilestradiol. Devido à possível feminização de um feto masculino por medicamentos com efeitos antiandrogênios, as mulheres em idade fértil deverão ser aconselhadas sobre a necessidade do uso de contracepção concomitante. Os estudos sobre a eficácia de todos esses medicamentos mostram resultados variáveis e podem depender da manifestação ou não dos níveis aumentados desses hormônios; são necessários estudos randomizados.

Montagem de uma equipe A restauração capilar apropriada é um esforço de equipe. O médico precisa determinar suas próprias metas quanto ao tamanho do caso típico (ou seja, o número de enxertos por sessão) que ele esteja preparado para executar. As exigências de assessoria vão depender dessa decisão. Em todos os casos, há grande necessidade de uma equipe de assessoria bem treinada que seja eficiente no preparo dos enxertos e em sua implantação. Quem faz o quê e quantas pessoas são envolvidas dependerá do número típico de enxertos transplantados pelo cirurgião. Os profissionais que executam transplante capilar em 100% da sua prática clínica e que possam concluir dois ou três casos  por dia precisarão de uma equipe de oito ou mais enfermeiras e/ou técnicos. Nesse cenário, o único trabalho de alguns técnicos pode ser o de dissecar e aparar os enxertos, enquanto outros podem apenas plantar os enxertos preparados. Para os que executem somente alguns procedimentos de restauração capilar por mês, casos com tentativas de muitos enxertos e co um contingente significativo de assessores podem ser inviáveis. A Tabela 10-3 ilustra a assessoria sugerida e as designações de tarefas para um médico que realize apenas três a cinco casos por mês (com até 1.500 a 2.000 enxertos por caso).

Tabela 10-3  Montagem de uma equipe Cinco passos básicos de um transplante capilar típico Anestesia dos sítios doador e receptor Colheita dos enxertos Preparação dos enxertos Criação do sítio receptor Implante do enxerto

Quem faz o quê? Médico Médico + 1 assistente 2 a 4 assistentes Médico + 2 assistentes 2 a 3 assistentes

Com essa divisão de trabalho, o médico terá um total de dois a quatro assistentes. Sugere-se que pelo menos um dos assistentes cirúrgicos seja um profissional de enfermagem registrado para ajudar em tarefas mais avançadas, incluindo a avaliação contínua do paciente e o reforço da anestesia. Entretanto, os outros assistentes podem ser técnicos em transplante capilar que foram treinados em preparação e colocação de enxertos.  Na prática, os estilos de atuação são muito variados. Em alguns casos, o médico remove apenas o tecido doador e  permite que os assistentes executem todos os sítios e coloquem os enxertos (técnica stick and place, ou microperfuração e colocação do enxerto no mesmo instante). Em outros consultórios, o médico faz todos os sítios. Ainda em outros o médico removerá o tecido doador, fará todos os sítios receptores e ajudará no implante de todos os enxertos. Um dos principais obstáculos para a capacidade de executar a restauração capilar apropriada é o de se encontrar  assessoria experiente. Todos os membros da equipe devem, obrigatoriamente, demonstrar excelente coordenação entre as mãos e os olhos e também a capacidade de trabalhar em equipe. O médico poderá acabar treinando o assistente no local, mas isso é difícil, a menos que haja uma grande quantidade de casos e uma equipe de assessoria já disponível. O treinamento inicial começará com um período de observação seguido por um período de treinamento tipo hands-on (“mão na massa”). Com frequência, pode haver uma rede de técnicos especializados em transplante capilar em uma área geográfica na qual o médico possa estar. Independentemente da equipe selecionada, o médico sempre será o líder e o responsável pela garantia do controle da qualidade de todos os aspectos da preparação e implante dos enxertos.

Consulta pré-operatória Pontos-chave • Deve-se dedicar o tempo suficiente para a avaliação das expectativas não realísticas. Isso é especialmente importante no  paciente jovem e em todas as pacientes. A perda dos cabelos acompanha o paciente por toda a vida. Devem-se planejar  as linhas de frente dos cabelos e as áreas a serem tratadas, tendo em mente o provável afinamento futuro. • A terapia clínica deve ser incorporada à cirúrgica em todo o plano de tratamento, onde apropriado. • O diagnóstico diferencial é mais amplo e mais complexo nas mulheres, por causa da natureza mais difusa do afinamento e,  portanto, necessita de trabalho minucioso mais envolvido com história, bem como de exame físico mais detalhados e mais exames de laboratório.

Para todos os pacientes Para confirmar o diagnóstico passível de transplante capilar é necessário elaborar uma história relevante, um exame físico completo e os testes de laboratório apropriados (veja menção anterior). A história e o exame físico também deverão ter o objetivo de identificar rapidamente as contraindicações clínicas à cirurgia eletiva (p. ex., desordens de sangramento intenso). O próximo passo crucial será a avaliação do impacto psicológico da perda de cabelos no paciente, assim como a avaliação das expectativas desse paciente quanto ao tratamento. As terapias alternativas deverão ser sempre mencionadas na consulta. Fotografias deverão ser obtidas tanto no consultório quanto na manhã da cirurgia (ou em ambas as ocasiões). Em mãos competentes, as expectativas não razoáveis dos pacientes são, de longe, a causa mais comum de insatisfação com o transplante moderno de cabelos. Essas expectativas podem surgir de um paciente não razoável, mas são, co frequência, devidas à falta de compreensão tanto da possível progressão natural da perda de cabelos padrão quanto dos limites do procedimento, dados os limites inerentes aos cabelos doadores e outros fatores. A perda progressiva de cabelos é imprevisível em sua extensão e rapidez, mas, infelizmente, é uma realidade bem documentada em várias pesquisas. A perda  progressiva das áreas “em risco” do couro cabeludo deve ser planejada, e só o paciente mais idoso com calvície muito estável ou avançada poderá escapar a esse prognóstico. Ele deverá compreender que os resultados de um transplante serão, em tempo, vistos no contexto dessa história natural. Essa compreensão fornece a base lógica para o planejamento da sessão inicial e permite que o paciente visualize a necessidade de outra cirurgia no futuro como uma continuação dos cuidados, e vez de um resultado ruim. O cirurgião deverá considerar a discussão dos seguintes pontos durante a consulta, para reduzir o risco do paciente co expectativas não razoáveis: • Possíveis complicações cirúrgicas. • O paciente deverá compreender que a densidade final a ser atingida pelo transplante não será a mesma da sua juventude. Outras opções (p. ex., uma peruca) podem ser a melhor escolha para alguns pacientes, em virtude dessa realidade. • Por causa da possível/esperada perda capilar progressiva, o resultado final para o paciente é um “alvo móvel”. Os resultados do acréscimo de cabelos serão reduzidos pela perda continuada do cabelo “nativo” ao redor. • Sessões adicionais de transplante poderão, por fim, ser solicitadas, seja como resultado de um desejo por mais densidade ou  por causa da perda contínua dos cabelos da área receptora. • É impossível transplantar densamente toda a área potencialmente afinada/calva (“São 10 acres de terra para 4 acres de sementes”). Portanto, os enxertos deverão ser usados em áreas que parecerão naturais e que fornecerão a melhoria estética máxima sem designar o paciente a um resultado não natural no futuro, com mais perda de cabelos. O padrão futuro da perda capilar deve ser antecipado da melhor maneira possível (mais fácil em pacientes mais idosos). Deve-se preservar u  pouco do cabelo para uso possível no futuro. É importante lembrar que a perda de cabelo não é desejada, mas tem a aparência natural, enquanto um transplante mal planejado (p. ex., a colocação de uma linha de cabelos baixa e de aparência não natural) será também não desejado e não satisfatório. • São necessários 10 a 12 meses para que se observem os resultados finais, talvez mais tempo ainda nas mulheres. • A cicatriz do sítio doador será visível se o paciente decidir, mais tarde, raspar a cabeça. • Pode ocorrer eflúvio pós-operatório significativo (principalmente nas mulheres) e isso pode levar à aparência mais fina da área receptora por alguns meses ou bem depois do transplante. Os pacientes que não podem aceitar esse risco não deverão ser transplantados. • Os pacientes ficam surpresos ao saber que o transplante capilar não substitui a necessidade da terapia clínica da MPHL. Pacientes em estágio menos adiantado de calvície são aconselhados a iniciar ou continuar o uso do minoxidil e/ou da finasterida (nos homens) antes do transplante, continuando o tratamento depois da cirurgia. Existe evidência de que a finasterida beneficie especificamente o cenário do transplante capilar. O benefício estético do cabelo transplantado será melhor e mais durável se o cabelo nativo na área receptora permanecer pelo maior tempo possível, para ajudar a fornecer a densidade.

• Fotografias representativas dos resultados de outros pacientes deverão ser mostradas para indicar a margem de resultados esperados – em vez de simplesmente mostrar os “melhores resultados”.

Para os homens  Na consulta inicial com os homens, há fatores essenciais a serem considerados com o paciente na determinação da melhor  linha de frente de cabelos para ele: • Idade e expectativas do paciente. Um homem aos 20 anos de idade poderá desejar linhas de frente mais baixas, mais uniformes, a chamada “linha juvenil” que ele tinha na adolescência. Essa configuração é mais semelhante às linhas femininas e não ficarão apropriadas à medida que esse paciente for envelhecendo. Com a idade, é normal que a maioria dos homens tenha um certo grau de recessão frontotemporal natural. O médico poderá fazer uma suposição com base em fatos ou informações sobre a extensão futura do afinamento com base na idade do paciente, na extensão da perda capilar atual e na história familiar. À medida que o paciente envelhecer, a suposição do médico será melhor. Muitos médicos não farão o transplante em certos pacientes até que eles estejam por volta dos 30 anos de idade, por causa dessa preocupação. • Como já observado, o abastecimento doador em potencial e o grau final de calvície são fatores importantes a sere avaliados. A densidade dos cabelos na região doadora precisa ser determinada, para ajudar o volume de cabelo disponível  para o transplante. Em geral, é mais recomendável iniciar com o transplante da região frontal do couro cabeludo, incluindo as linhas de frente. Muitos pacientes terão cabelo suficiente em suas franjas para tratar pelo menos o couro cabeludo frontal. • As características do cabelo como cor, caracóis, calibre, ondulação e contraste com a cor do couro cabeludo fazem parte do resultado estético final e deverão ser anotadas na consulta.

Para mulheres Cuidados e atenção especiais são exigidos ao se avaliar uma mulher com FPHL para transplante. As normas sociais ditam a expectativa de que as mulheres sempre terão a cabeça totalmente coberta por cabelos espessos. Por essa razão, qualquer  redução de volume pode causar mais ansiedade nas mulheres que nos homens. Em geral, as mulheres se apresentam com: • um padrão de afinamento mais difuso envolvendo grandes áreas do couro cabeludo • ausência de áreas de calvície verdadeira nas quais seja possível colocar muitos transplantes para se atingir melhora significativa na densidade • o desejo, manifestado ou não, de voltar à sua aparência de antes da perda capilar. Por essas razões, as mulheres têm mais probabilidade que os homens de criar expectativas muito superiores ao que se  pode oferecer. Justificam-se o tempo e as discussões extra com as mulheres para definir as expectativas apropriadas. É muito importante fazer o diagnóstico correto em mulheres. A maioria dos homens com MPHL pode ser diagnosticada quase instantaneamente com base em sua história, padrão de perda capilar e falta de outros achados. Nas mulheres, o diagnóstico diferencial pode ser mais difícil. Um dos autores exige que as mulheres sejam examinadas primeiro por u dermatologista que possa ajudar a elaborar o diagnóstico. É especialmente importante enfatizar às mulheres a história natural sobre a perda progressiva dos cabelos. Em mulheres com FPHL, há dois picos de perda (na terceira e quinta décadas) e as com início mais precoce podem chegar por fim à perda mais intensa. Esse fator deve ser considerado, especialmente no aconselhamento de uma paciente mais jovem.  Na consulta, é muito importante avaliar a área doadora potencial para assegurar que a densidade é suficiente para suportar o transplante, pois o afinamento difuso dessa área ocorre mais frequentemente nas mulheres. Por fim, para reduzir o risco do telógeno pós-operatório ou de danos aos cabelos já existentes, justifica-se uma sessão de menor duração. Isso, é claro, reduz o impacto do transplante na mudança da aparência e deverá ser discutido de maneira realista durante a consulta. Mulheres com FPHL e que são as melhores candidatas podem ser as que ficariam satisfeitas com o aumento da espessura de seus cabelos em áreas-chave, por exemplo, logo atrás das linhas frontais em uma paciente 1 ou 2 de Ludwig. As pacientes que manifestam desagrado pela visibilidade do seu couro cabeludo anterior ao se olharem no espelho também podem ficar  satisfeitas com a redução desse efeito, que poderá ser obtido com o transplante capilar.

Planejamento da cirurgia

Homens Em virtude do limite final inerente de cabelo doador disponível, é impossível transplantar todo o couro cabeludo calvo co densidade suficiente. Portanto, o transplante nos homens exige considerações em separado sobre as linhas de frente e o couro cabeludo anterior, além do vértice. Esses tópicos serão discutidos à parte. O número de sessões exigidas para se obter os resultados desejados vai depender de: • Dimensão das áreas receptoras planejadas. • Duração das sessões (ou seja, númer o de enxertos por sessão) a serem conduzidas. • Densidade final desejada tanto pelo paciente quanto pelo médico. • Afinamento contínuo que pode ocorrer em pacientes que ainda têm cabelos nas áreas receptoras do transplante. Pode-se chegar a uma boa densidade em uma área muito calva (p. ex., couro cabeludo anterior e linhas de frente) e deixar  um paciente satisfeito geralmente em uma ou duas sessões, dependendo da duração da sessão. Em geral, não é recomendável  prometer ao paciente que ele nunca mais vai precisar de uma segunda sessão (ou até mesmo de mais). É recomendável, porém, tentar obter um bom resultado estético com, pelo menos, densidade razoável na primeira sessão. Com a experiência, o cirurgião será capaz de prognosticar com mais precisão o número de sessões exigidas para qualquer paciente em especial.

O couro cabeludo anterior e as linhas de frente Um dos aspectos mais desafiadores do transplante capilar é o planejamento das linhas de frente em um homem calvo. A colocação e execução adequadas dessas linhas é um dos aspectos mais recompensadores da cirurgia de restauração capilar, mas também uma das áreas nas quais o cirurgião sem experiência está mais apto a enfrentar problemas. O posicionamento das linhas de frente dos cabelos deverá ser acordado entre médico e o paciente ainda na consulta. Vale destacar que a descrição a seguir é apenas uma introdução ao desenho dessas linhas; o espaço não permite uma explanação completa que este tópico merece. Diferenças importantes que podem influenciar o desenho das linhas de frente são observadas entre sexos, raças, grau de afinamento, idade do transplante inicial, características dos cabelos e expectativas individuais do  paciente. Várias publicações excelentes ampliaram o conhecimento nesse tópico crítico de planejamento e desenho cirúrgico (Shapiro 2004; Unger et al ., 2004; Ziering e Krenitsky, 2003) e deverão ser consultadas pelos novatos. Para a criação de linhas de frente, o cirurgião deverá apreciar os pontos e as regiões anatômicas essenciais. Os três  pontos principais que servem de marcação no desenho das linhas de frente dos cabelos são o ponto médio frontal (MFP, e inglês), o ápice e o ponto de transição do vértice, ilustrados na Figura 10-5.

Figura 10-5  Zonas e pontos importantes do couro cabeludo. O ponto médio frontal (MFP, em inglês) é o ponto médio anterior mais baixo da linha capilar frontal. O ápice é o canto da junção frontotemporal, onde os folículos pilosos frontais se encontram na têmpora. O ponto de transição do vértice é o ponto no couro cabeludo em que o plano horizontal muda para vertical. Esse ponto é usado com frequência como o ponto mais posterior quando o transplante é limitado às regiões frontal e média do couro cabeludo sem comprometimento com o vértice. Para desenhar o transplante para as linhas de frente e couro cabeludo anterior, o cirurgião deverá proceder aos passos a seguir para delinear as linhas de frente prospectivas.

Passo 1 O MFP pode ser o ponto de início para a criação das linhas de frente. Ele fica geralmente 7 a 11 cm acima de uma linha horizontal imaginária desenhada pela glabela. Linhas de orientação alternativas para tentar definir esse ponto incluem: (a) identificação de um ponto na largura aproximada de quatro dedos adultos acima das sobrancelhas na linha média; ou (b) identificação do ponto em que o plano vertical da testa se encontra com o plano horizontal do couro cabeludo. Essas são apenas linhas de orientação, e o cirurgião poderá considerar subir 1 a 2 cm se isso parecer natural, especialmente em algué com perda capilar avançada. Em geral, um MFP mais alto é mais seguro que um baixo demais. A acomodação sutil na linha média também pode ser feita.

Passo 2 Escolhe-se, então, o ápice ou o ponto mais alto da recessão frontotemporal. Uma das técnicas consiste em desenhar uma linha imaginária em sentido vertical a partir do epicanto lateral. O ápice é colocado na, ou medial à, intersecção dessa linha com a linha desenhada a partir do MFP. Um erro comum é tentar preencher as recessões frontotemporais e fazer o ápice muito baixo. A Figura 10-6 mostra o posicionamento do MFP e do ápice. A seguir, uma linha curva é desenhada ligando o MFP e o ápice. Essa linha deverá ser nivelada com o chão ou subir levemente à medida que se move para trás (Fig. 10-7).

Figura 10-6   Desenho da linha frontal dos cabelos. O MFP é escolhido primeiro, a 7-11 cm acima de uma linha imaginária desenhada horizontalmente pela glabela. Escolhe-se, em seguida, o ápice como o ponto mais alto em uma linha desenhada verticalmente a partir do epicanto lateral e que se unirá à linha curva desenhada a partir do MFP.

Figura 10-7  Linha capilar frontal típica mostrando a ligação do MFP e do ápice (A) antes e (B) depois do transplante. Passo 3 Una o ápice para a franja lateral desenhando uma linha que corre posteriormente, a partir do ponto apical e horizontal ao chão,  para definir as linhas de frente parietais ou parte. Se houver processo de afinamento, o médico precisará observar antes para futuro rebaixamento, para não formar uma ranhura de um triângulo de perda capilar contínua no futuro. É erro comum não colocar enxertos de segurança em uma área que, embora ainda não calva, ficará sem cabelos no futuro (Fig. 10-8). Pode-se evitar essa situação até certo grau ao planejar a perda capilar posterior, que poderá, por fim, ser corrigida preenchendo-se o “espaço”, caso um planejamento sensível tenha deixado alguns cabelos doadores de reserva (Fig. 10-9).

Figura 10-8  (A,B) Linha escura desenhada para antecipar a futura área de perda. É importante a colocação de enxertos de segurança em áreas que, quando ainda não totalmente calvas, estarão possivelmente sem cabelos no futuro.

Figura 10-9  Um paciente que passou por várias sessões de enxertos grandes no passado e que agora apresenta uma falha entre as linhas do cabelo frontal e temporal. Isso pode ser antecipado até certo ponto no desenho da linha capilar frontal original e pode ser corrigido se alguns folículos pilosos doadores forem deixados “de reserva”. Se o grau da perda de cabelo é tal que tenha provocado a queda da franja temporal lateral, uma nova franja lateral, ou “montículo lateral”, poderá ser marcada e preenchida com enxertos, para permitir que a porção posterior das novas linhas de frente se encontre naturalmente com uma franja temporoparietal levantada (Fig. 10-10).

Figura 10-10   A linha escura mostra a corcunda lateral a ser criada em paciente cuja franja temporoparietal sofreu recessão.

Passo 4 Desenhe uma linha de frente posterior que faça o acabamento da área do couro cabeludo frontomedial a ser transplantada. Essa linha não deverá ultrapassar o ponto de transição do vértice. Esse é o ponto em que a porção horizontal do couro cabeludo se altera para se tornar vertical e os cabelos da coroa começam a assumir uma orientação irradiada ou espiral. Essa “linha de frente posterior” para o couro cabeludo anterior e médio pode ser acabada em um padrão curvado ou e forma de um rim, para imitar a coroa de calvície natural, como mostrado naFigura 10-11.

Figura 10-11  Quando somente o couro cabeludo central deve ser transplantado, a borda posterior da linha dos cabelos  pode terminar em formato semiarredondado (A) ou na forma de um rim (B).

Passo 5 Deve-se assegurar a simetria da esquerda para a direita da linha de frente planejada. As medições verticais (p. ex., na linha média pupilar e no canto lateral) deverão ser aproximadamente iguais bilateralmente. Outros exemplos mostrando as variações da técnica mencionada estão ilustrados nas Figuras 10-12 e 10-13.

Figura 10-12  Exemplo de desenho menos comum da linha frontal dos cabelos em um homem antes (AB) e depois (B) da reconfiguração da área temporal. Essa técnica é mais avançada que a das outras fotos mostradas aqui sobre o desenho da linha frontal masculina dos cabelos.

Figura 10-13   Outro exemplo de desenho típico mais comum da linha frontal dos cabelos em um homem, antes (A) e depois (B) da cirurgia. O conceito de transplante somente do topete frontal isolado pode ser considerado no paciente muito calvo com pouco cabelo doador e grandes áreas receptoras. Esse é também o meio mais seguro para tratar o paciente muito jovem, minimizando o uso de enxertos e colocando-os em uma área que possa ser a base de transplante posterior em caso de mais perda capilar. O delineamento desse transplante é mostrado na Figura 10-14. Esse padrão é um desenho razoável, uma vez que imita um padrão de perda capilar observada no MPHL natural, como mostra a Figura 10-15. Com essa técnica muito conservadora, cria-se uma zona central frontal ou ilha de cabelos sem conexão com a franja, ou apenas preenchida de modo muito esparso. Outra opção  para o paciente muito calvo é reduzir a área de alopecia por meio da redução do couro cabeludo, o que pode acarretar a expansão ou extensão do couro cabeludo ou a cirurgia com retalho. Embora esta técnica tenha a habilidade de permitir ao  paciente o transplante de uma área mais extensa do couro cabeludo assim reduzido, existem preocupações quanto à elevação da franja lateral forçar uma direção não natural à direção atual dos cabelos, assim como quanto à cicatriz resultante, que  precisa ser camuflada. Recomenda-se que o leitor consulte Seery et al . (2004) para obter uma descrição mais detalhada das técnicas de redução do escalpo.

Figura 10-14  Marca-se uma zona central frontal ou ilha de cabelos para o transplante com nenhum ou com um transplante muito menos denso planejado lateralmente.

Figura 10-15  Este paciente, que nunca fez transplante capilar antes, demonstra a existência natural do topete frontal na MPHL. Uma nova linha frontal de cabelos transplantados é planejada (marcada rudemente no couro cabeludo com uma caneta).

O vértice (coroa) O vértice é uma área separada e deverá ser considerada dessa forma ao se planejar e transplantar. Uma vez que a calvície do vértice pode progredir com o tempo, é importante evitar o transplante muito denso nessa área em um paciente mais jovem por  medo de revelar, no futuro, uma ilha não natural de cabelos cercada por um “fosso” crescente de calvície. Essa questão é especialmente problemática se enxertos complementares necessários para preencher esse fosso em expansão fore necessários para transplantar o couro cabeludo anterior mais importante, em termos estéticos, e a linha de frente. Por essas razões, e pelas apresentadas a seguir, a visão dos autores é de que um homem jovem pode ser mais bem servido ao se criar u  plano de tratamento que inclua o transplante somente para o couro cabeludo frontal, com o uso ou de finasterida e/ou minoxidil  para manter os cabelos do vértice até que a fronte esteja totalmente tratada. A decisão de transplantar o vértice ou não dependerá, portanto, de vários fatores, a saber: • A idade do paciente. Alguns médicos nunca tratam o vértice, e outros o fazem somente quando o couro cabeludo frontal tiver  sido tratado e o paciente estiver com 35 anos ou mais, idade em que uma estimativa mais precisa da calvície futura e  potencial poderá ser feita. •  A quantidade de cabelos doadores. Ao se transplantar o vértice, é sempre melhor deixar uma quantidade adequada de cabelos doadores para assegurar a cobertura adequada agora ou no futuro para o couro cabeludo frontal e para a linha capilar frontal. O transplante denso no vértice leva ao risco duplo de: (a) uma ilha não natural de cabelos densos cercada  por um fosso crescente de calvície; e (b) a depleção das reservas do sítio doador, tornando impossível tratar o couro cabeludo cosmeticamente mais importante. Se houver volume limitado de cabelos doadores, então o transplante deverá ser  limitado ao couro cabeludo anterior. •  Expectativas do paciente. Ao se transplantar o vértice e reconstituir a espiral, pode ser difícil obter a aparência de densidade que poderá ser atingida ao se limitar o tratamento ao couro cabeludo frontal. No vértice, e especialmente no centro da espiral com os fios irradiando-se na direção de 360°, os fios sempre aparecerão mais finos que os da área frontal,

que fluem todos em uma direção confluente.

Planejamento da cirurgia nas mulheres As técnicas atuais, pelas quais uma unidade folicular pequena ou enxertos de unidades multifoliculares são colocados entre os fios de cabelo sem remoção do cabelo preexistente, como foi o caso dos transplantes tradicionais de punção de 3,25-3,5 m de diâmetro, permitiram que um número muito maior de pacientes se tornassem candidatas apropriadas à restauração capilar  (Figs. 10-16 e 10-17).

Figura 10-16  Tratamento (A) antes e (B) depois de uma sessão do couro cabeludo frontal. Observe que em (B) o cabelo tem permeabilidade e coloração mais clara, na tentativa de fazer os cabelos transplantados parecerem mais cheios com menos contraste de cor com relação ao couro cabeludo.

Figura 10-17  Exemplo de reconstituição da linha frontal perdida dos cabelos para uma posição arredondada feminina (A) antes e (B) depois do tratamento. Essa apresentação de FPHL é menos comum. Para a maioria das mulheres com perda capilar em padrão de Ludwig, o desenho de uma nova linha capilar frontal não é necessário. Deve-se dar ênfase ao espessamento das áreas nessa linha e atrás dela, que é suficientemente fina para mostrar o couro cabeludo quando a paciente se olha no espelho. Como pode haver risco mais alto, nas mulheres, de eflúvio telógeno  pós-operatório induzido pela cirurgia, pode ser prudente a realização de sessões menores (não mais de mil enxertos de uma só vez). As pacientes deverão saber que mais sessões poderão ser necessárias se a perda de cabelos continuar. As considerações mais importantes em transplante capilar para FPHL estão resumidas naTabela 10-4.

Tabela 10-4  Principais considerações ao realizar transplantes em mulheres com FPHL Consideração Motivo Elaborar história e exame físico Descartar outras causas da perda dos cabelos incluindo eflúvio telógeno concomitante (contraindicações) detalhados Discussão extensa sobre as As mulheres precisam entender o risco de a perda contínua de cabelos reduzir o benefício do transplante. Mulheres com expectativas menor probabilidade de se sentirem satisfeitas com “pouco” cabelo Assegurar a densidade adequada da Mulheres com FPHL podem apresentar densidade menor nos sítios doadores área doadora Tamanho limitado da sessão Pode reduzir o risco de telógeno pós-operatório

Selecionar enxertos maiores atrás da linha capilar frontal Limitar a densidade do tamponamento dos enxertos

Permitir identificação mais fácil dos folículos pilosos transplantados Pode reduzir o risco de telógeno pós-operatório

DICAS Transplante capilar em mulheres Aguardar de 14 a 16 meses para a avaliação final do crescimento. Se a avaliação for antecipada (menos de 1 ano), não haverá maturidade total e o crescimento completo pode não aparecer. O médico deverá alertar sempre para a possibilidade de eflúvio telógeno após a cirurgia. Sugerir solução de minoxidil a 5% ou espuma de minoxidil a 5%. Tratar antecipadamente e continuar a terapia por pelo menos 6 semanas após a cirurgia. O médico deverá estar disponível para reconforto da paciente.

Instruções pré-operatórias Muitos aspectos do transplante capilar são comuns à maioria dos clínicos. É interessante observar que o uso ou a suspensão dos medicamentos no período peroperatório é um recurso que varia muito na prática clínica, como mostrado em uma pesquisa que concluiu “não haver consenso sobre a interrupção de agentes que possam aumentar o sangramento; uso de analgésicos pré e pós-operatórios, uso de antibióticos sistêmicos; uso de corticosteroides ou de minoxidil (Langtry et al ., 1998)”. Apesar  disso, os autores oferecem as sugestões pré-operatórias a seguir.

Um mês antes da cirurgia • Recomendar que as pacientes se afastem do trabalho até 1 semana após a cirurgia, por causa da possibilidade de inchaço  pós-operatório na região da testa, que começa no segundo ou terceiro dia e pode ser percebido durante alguns dias. Raramente, a paciente poderá apresentar olhos escurecidos e túrgidos, cuja dissipação pode levar 1 semana. Se houver   pouco cabelo na zona receptora, a paciente deverá ser alertada sobre a visão de crostas no topo dos enxertos, que pode levar de 7 a 12 dias para desaparecer. • Exames de sangue – muitos, mas nem todos os médicos, solicitam hematimetria completa e perfil de coagulação, além da triagem para hepatite C, hepatite B e vírus da imunodeficiência humana. • Para ajudar a reduzir o sangramento em potencial, deve-se evitar a ingestão de anticoagulantes e do ácido acetil salicílico 1 semana antes da cirurgia. As drogas anti-inflamatórias não esteroides deverão ser suspensas por 48 horas. Em geral, álcool, suplementos de vitamina E e Ginkgo biloba deverão também ser evitados até 1 semana antes da cirurgia. • As pacientes não deverão cortar os cabelos muito curtos para assegurar que a cicatriz do sítio doador possa ser camuflada imediatamente pelos fios de cabelo existentes.

O dia da cirurgia • Alguns médicos administram antibióticos antiestafilocócicos, 1 a 2 horas antes da cirurgia, sendo o mais comum deles a cefalosporina. No caso de alergia ou intolerância a esse medicamento, podem ser usados substitutos como trimetoprimsulfametoxazol ou clindamicina. Alguns cirurgiões também continuam com a terapia antibiótica após a cirurgia. • Alguns médicos sugerem usar solução tópica de minoxidil a 2% ou 5% diretamente na área receptora, começando o tratamento 2 semanas antes da cirurgia e continuando mais 1 mês após o procedimento. Os estudos atuais sugerem que, por  causa da ação vasodilatadora do minoxidil e da propensão a causar mais sangramento durante a cirurgia, somente a dose no dia do procedimento deverá ser suspensa. O minoxidil tem o benefício teórico de potencialmente minimizar o eflúvio telógeno e anágeno após a cirurgia.

Anestesia para cirurgia de transplante capilar Pontos-chave • A anestesia local com sedação oral é a forma mais usada para transplante capilar. • Os bloqueios neurais (supraorbitário, supratroclear, occipital) podem ajudar no conforto do paciente e a reduzir a quantidade de anestésico local necessária. • Os cirurgiões devem ter conhecimento sobre os níveis tóxicos da lidocaína e acompanhar o total de anestesia injetado. • As soluções tumescentes com soro fisiológico ou com lidocaína diluída são úteis tanto no sítio doador como receptor. Em quase todos os casos, o transplante capilar pode ser feito com sucesso e conforto usando-se a anestesia local. A sedação intraoperatória pode ser usada para as porções mais doloridas do procedimento (p. ex., durante a injeção de anestésico local), mas a maioria dos médicos restringe a sedação aos agentes orais. Imediatamente antes da cirurgia, administra-se, normalmente, um sedativo leve como diazepam oral (10-20 mg) ou lorazepam oral/sublingual (1-2 mg), que  pode ser administrado com segurança após 4 horas, se necessário. Em casos incomuns, uma sedação mais forte pode ser  necessária. O local clínico deverá obedecer a todas as diretrizes reguladoras locais e nacionais para cirurgia de ambulatório com anestesia local e o nível relevante de sedação. Os anestésicos locais mais usados são a lidocaína e a bupivacaína. A epinefrina é usada rotineiramente para induzir a vasoconstrição em ambos os sítios doador e receptor, e para prolongar o efeito do anestésico local. Ela pode ser injetada unto com o anestésico local ou misturada independentemente em várias concentrações. As doses padronizadas de lidocaína estão disponíveis a 0,5%, 1% e 2%. Alguns cirurgiões acreditam que concentrações mais altas são mais eficazes, mas isso se  baseia principalmente mais na preferência do médico que na evidência. Os agentes tópicos como EMLA ou creme de lidocaína podem ajudar como complementos aos anestésicos injetáveis, mas são provavelmente desnecessários se outras estratégias para redução da dor forem aplicadas.

Base lógica para anestesia local O suprimento nervoso sensorial do couro cabeludo segue para o escalpo que suporta os fios de cabelo no interior da camada de tecido subcutâneo pelos vários nervos nomeados (Fig. 10-18). A testa e o couro cabeludo anterior, por exemplo, são alimentados pelos nervos supratroclear e supraorbitário que surgem ao nível das sobrancelhas e prosseguem em sentido superior. Por causa dessa anatomia, a injeção de anestesia em qualquer sítio do couro cabeludo ou da testa causará anestesia superior à da área injetada. Além disso, por causa da anatomia, os bloqueios neurais e os bloqueios anelares podem ser  usados para minimizar a dor da injeção nas áreas bloqueadas. Os bloqueios neurais dos nervos supratroclear e supraorbitário, e menos frequentemente do nervo occipital, são facilmente executados.

Figura 10-18  O suprimento neural ao couro cabeludo prossegue na pele em orientação de baixo para cima. Qualquer  injeção de anestesia gerará efeito na região superior ao sítio da injeção. Essa lógica reforça o uso de bloqueios neurais e anelares.

Dosagens de anestesia local A dose máxima de lidocaína com epinefrina é de aproximadamente 7 mg/kg, embora com anestesia tumescente ela possa aumentar para 35 mg/kg. A dose máxima de bupivacaína com epinefrina é consideravelmente menor, por volta de 3 mg/kg. Durante todo o caso devem-se manter sob controle o peso do paciente em quilogramas e um registro da dosagem total de lidocaína administrada. Cálculos podem ser feitos sobre os volumes seguros de anestesia. Por exemplo, uma solução a 1% tem 10 mg/mL de lidocaína, de modo que 50 mL de lidocaína a 1% contêm 500 mg. Portanto, dada uma dose máxima de 7 mg/kg, um paciente de 70 kg poderá receber com segurança 490 mg de lidocaína com epinefrina (49 mL de solução a 1%, 98 mL de solução a 0,5% ou 25 mL de solução a 2%). Espera-se que os médicos sejam capazes de prevenir e tratar as toxicidades reconhecidas desses agentes. Todos os esforços deverão ser dedicados a empregar técnicas para minimizar o volume de anestésico usado. O uso de  bloqueios neurais e de bloqueios anelares ajuda a reduzir o volume total de anestésico necessário. Esses bloqueios feitos co marcaína são especialmente úteis, pois fornecem anestesia prolongada. Alguns médicos também misturam a marcaína co algumas das soluções de lidocaína para infiltração, mas toda a atenção deve ser dedicada ao possível aumento da toxicidade. A redução da concentração da lidocaína ajuda a diminuir a dose total administrada ao paciente. Um dos autores usa lidocaína a 0,5% com 1:200.000 de epinefrina como solução-padrão. Essa mistura está disponível no comércio e é o dobro do volume que pode ser administrado a um paciente em particular, quando comparada à solução mais frequentemente usada de lidocaína a 1% com 1:100.000 de epinefrina. A anestesia tumescente permite a infiltração de grandes volumes com risco mínimo de toxicidade. A seguir são observadas as várias técnicas para reduzir a dor na infiltração de anestesia local, cujo resumo está na Tabela 10-5. Os médicos podem incorporar qualquer uma das técnicas que considerarem úteis.

Tabela 10-5  Sugestões para reduzir a dor da anestesia local Sugestão Comentário Usar bloqueios neurais onde possível Supraorbitário, Supratroclear, Occipital Usar bloqueios anelares no couro cabeludo Aplicar gelo antes da injeção Manipular a pele no sítio de entrada da agulha para distrair as Massagem ou vibração fibras nervosas Anestésico local tampão Solução de bicarbonato de sódio 1 ml (1 mEq/mL) adicionado a 9 mL de lidocaína Calibre 30 para as injeções iniciais. Calibres maiores podem ser usados a seguir, de modo a facilitar o Usar, de início, agulhas de calibre pequeno envio da anestesia Posicionar a agulha em uma área já anestesiada e deslocar a agulha lentamente em direção às áreas Injetar a partir de áreas já anestesiadas ainda não anestesiadas Usar agulhas mais compridas Uma polegada ou mais, de modo a reduzir o número necessário de picadas Usar anestesia tumescente Posicionar a agulha na pele rapidamente e infiltrar lentamente Menos dor em cada procedimento Injetar de início subcutaneamente Menos dor que na derme

Anestesia do sítio doador O sítio doador, geralmente na área occipital e, às vezes, na área temporal, é anestesiado primeiro. As injeções iniciais co lidocaína a 1% ou a 0,5% e epinefrina são aplicadas em toda a área a ser excisada. Segue-se a injeção de solução anestésica tumescente em volumes suficientes para inchar a área a ser excisada, de modo que essa área seja sentida firme durante toda a duração da excisão (Tabela 10-6).

Tabela 10-6  Exemplos de soluções anestésicas tumescentes para transplante capilar  Para obter: lidocaína a 0,1% com epinefrina 1:1.000.000 Misture o seguinte:

Para obter: lidocaína a 0,2% com epinefrina 1:500.000 Misture o seguinte:

• 100 mL de soro fisiológico normal

• 100 mL de soro fisiológico normal

• 10 mL de xilocaína pura a 1%

• 20 mL de xilocaína pura a 1%

• 1 mL de bicarbonato de sódio

• 1 mL de bicarbonato de sódio

• 0,1 mL de epinefrina (1:1.000)

• 0,2 mL de epinefrina (1:1.000)

A tumescência ajuda a afastar a pele e a gordura para longe da artéria e do nervo occipital, minimizando a possível transecção dessas estruturas, e também a “endurecer” o tecido, minimizando o movimento folicular à medida que a pele é excisada e, portanto, reduzindo a transecção do folículo. Além disso, o uso da técnica tumescente reduz o sangramento do sítio doador durante a excisão. A anestesia tumescente dura várias horas − tipicamente mais tempo que a lidocaína e concentrações usuais. Deve-se observar que o soro fisiológico normal pode ser substituído por anestesia tumescente; ela fornece os mesmos benefícios físicos, mas sem os efeitos anestésicos ou hemostáticos. Independentemente do tipo de anestesia usado, é recomendável aguardar de 10 a 20 minutos para que o anestésico e a epinefrina façam efeito.

Anestesia do sítio receptor O sítio receptor é anestesiado depois de feita a colheita no sítio doador. Em algumas práticas, o cirurgião espera até que os enxertos tenham sido preparados ou quase preparados antes de anestesiar o sítio receptor. Em outras práticas, ou e  procedimentos mais demorados, o transplante do sítio receptor é iniciado enquanto a preparação dos enxertos ainda está e andamento. A anestesia para a linha capilar frontal/couro cabeludo anterior é iniciada com bloqueios neurais bilaterais dos nervos supraorbitário e supratroclear. Um bloqueio neural occipital pode ser útil em alguns casos em que o vértice será transplantado. O sítio da injeção para esse bloqueio occipital pode ser identificado por uma depressão no crânio, a 6,75 c  posteriores à inserção da concha da orelha no couro cabeludo, acima do mastoide. Sugere-se o uso de bupivacaína para  bloqueios neurais, pois essa substância fornece anestesia de longa duração. Um bloqueio anelar com lidocaína a 0,5% ou 1% com epinefrina é, então, executado para as demais áreas do couro cabeludo não anestesiado pelos bloqueios. Esse tipo de bloqueio neural envolve, primeiro, a injeção de anestésico local e  pontos ao redor da área receptora para criar um círculo de anestesia dentro do qual as outras injeções serão, então, menos doloridas. Agulhas longas serão inseridas nesses pontos já anestesiados, e mais anestésico será, em seguida, lentamente injetado à medida que a agulha avança, para criar um anel de anestesia conectando os pontos iniciais de injeção e conformação anelar ao redor da área receptora. A porção do sítio receptor no couro cabeludo medial posterior é, co frequência, anestesiada a partir da anestesia do sítio doador e não precisará de injeções complementares. Uma vez anestesiada a área receptora com bloqueios neurais ou bloqueios anelares apropriados, mais lidocaína co epinefrina, ou, menos frequentemente, só epinefrina, poderão ser injetadas sem dor por todo o sítio receptor para reforçar a anestesia (lidocaína) e fornecer aumento da hemostasia (epinefrina). Muitos autores complementam o sítio receptor co injeções de anestesia tumescente. Essa técnica pode “inchar” o tecido subcutâneo, permitindo a redução do risco de transecção do plexo vascular supragaleal durante a criação do sítio receptor. A anestesia tumescente também pode melhorar a hemostasia nesse sítio.

Base lógica para o transplante capilar moderno

Unidades foliculares  Nos primórdios do transplante capilar, os enxertos eram excisados durante punções circulares de 3 a 4 mm de diâmetro contendo grande número de folículos. Nos idos de 1980, alguns cirurgiões removeriam pequenas porções desses enxertos contendo 1 a 3 folículos para transplantá-los na frente da linha capilar frontal, para reduzir a aparência abrupta de uma linha capilar frontal enxertada por punção. No início da década de 1980, reconheceu-se que os folículos pilosos emergiam do couro cabeludo geralmente em agrupamentos de 1, 2 e 3 (raramente 4 ou 5) folículos cercados por uma adventícia comum (Figs. 1019 e 10-20). Esses agrupamentos conhecidos como “unidades foliculares” ou UF (FU, em inglês) se tornaram o modelo para os cirurgiões de transplante capilar que desejassem resultados mais naturais. A ideia de remover folículos pilosos doadores  por excisão e dissecar UF com a ajuda da ampliação microscópica revolucionou o campo e se tornou o novo paradigma do transplante capilar moderno.

Figura 10-19   Os cortes horizontais do couro cabeludo mostram uma unidade folicular com 1 folículo e outra com 3 folículos.

Figura 10-20  Corte de couro cabeludo raspado mostrando os folículos capilares emergindo em unidades de 1, 2, 3 e até 4 folículos.

Definições e terminologia dos enxertos A unidade básica de um transplante capilar é um “enxerto” composto de epiderme, derme, pelo, ou folículo, e cercado por  certa porção de partes moles. Por causa da troca, na prática, dos enxertos redondos obtidos por punção às UF obtidas por  excisão elíptica, uma grande variedade de terminologias confusas para descrever os enxertos acabou surgindo com o passar  do tempo. Os termos observados na Tabela 10-7 são recomendados pelos autores para substituir certos termos antigos como “minienxerto” e “microenxerto”, que eram usados tipicamente para descrever enxertos pequenos obtidos de punções ou excisões sem se prestar atenção à preservação dessas UF ou dos seus agrupamentos.

Tabela 10-7  Terminologia recomendada para enxertos Termo Unidade folicular (UF) Enxerto redondo (enxerto de  punção) Enxerto de unidade folicular  (FUG) Unidade multifolicular  (UMF)Enxerto (MUG) Pareamento de unidades foliculares Extração de unidade folicular  (EUF)

Descrição Um agrupamento de 1, 2, 3 ou 4 fios de cabelo cercados por uma adventícia comum Enxertos colhidos por meio de um instrumento de punção de vários tamanhos Enxerto contendo uma unidade folicular intacta (1 a 4 folículos) geralmente dissecado mediante ampliação Enxerto contendo 2 ou mais folículos que surgem de UF adjacentes. Esses enxertos podem conter mais fios que as UF e, por isso,  podem fornecer mais densidade por enxerto Colocação de mais de 1 FUG ou MUG em um único sítio receptor para obter densidade aumentada Técnica de colher FUG individualmente do sítio doador em vez de uma tira excisada

Para os médicos e pacientes, é importante concluir que é difícil comparar resultados das modernas cirurgias de transplante capilar considerando-se, simplesmente, o número de enxertos transplantados. Por exemplo, um transplante capilar  usando todas as UF de 2.000 enxertos movimentará a média de 4.000 folículos pilosos. Em uma outra sessão ou caso executado por um cirurgião diferente usando algumas UF e alguns enxertos de unidades multifoliculares (MFU), o mesmo número de folículos pilosos poderá ser movimentado usando-se 1.400 enxertos.

Colheita do sítio doador

Estimativa do tamanho da tira doadora necessária Em geral, a colheita no sítio doador é feita do couro cabeludo occipital e temporal posterior, das áreas das quais se espera que mantenham seus folículos indefinidamente. Matematicamente, é possível estimar o comprimento da tira doadora necessária com os seguintes dados disponíveis: (a) densidade das UF e, portanto, dos enxertos na área doadora; (b) a largura e o comprimento da tira doadora proposta; (c) a densidade da enxertia que será experimentada para cada área receptora  proposta; e (d) a área total de superfície a ser transplantada.

Densidade da UF no sítio doador O número médio de UF por centímetro quadrado no couro cabeludo não calvo é de 100 UF/cm2 (faixas informadas entre 60 e 140 UF/cm2). Pacientes com densidade natural menor estarão na parte mais inferior das faixas mencionadas. Na grande  parcela dos casos, a maioria das UF é composta de dois folículos, com apenas cerca de 20% atingindo UF com um folículo.  Na maioria dos pacientes, existem cerca de 2 a 2,5 folículos por unidade folicular no couro cabeludo occipital não calvo. A densidade das UF/cm2 pode ser calculada com bastante precisão para o paciente individual após raspagem de uma porção do sítio doador e a contagem das UF em áreas de 1 ou 2 cm2 com ampliação, ou mais facilmente com um densitômetro. Com o tempo, os médicos mais experientes poderão estimar a densidade do sítio doador mediante simples inspeção.

Largura e comprimento da tira doadora O comprimento da tira doadora pode ser aumentado para incluir todo o couro cabeludo occipital e têmporas posteriores, se necessário para sessões muito extensas, embora para muitas sessões de transplante apenas o couro cabeludo occipital precise ser cultivado. A largura da tira doadora é limitada pela necessidade de ser capaz de fechar principalmente o defeito de excisão, com tensão mínima para minimizar a cicatrização do sítio doador. Embora tiras maiores possam ser obtidas e muitos pacientes (especialmente na primeira sessão), os autores recomendam uma tira de até 1,0 cm de largura na área occipital como sendo, virtualmente, uma medida sempre segura (podendo chegar a 1,2 cm) com 0,8 cm de largura nas áreas temporais. Larguras mais conservadoras podem ser necessárias em transplantes de repetição, quando for necessária a excisão através de tecido cicatrizado.

Densidade da enxertia nas áreas a serem transplantadas Este aspecto é discutido mais tarde neste capítulo, mas, para o médico iniciante, a média de 25 a 30 UF/cm2 em uma única sessão é razoável para a maioria das áreas do couro cabeludo calvo. Deve-se tem em mente que o couro cabeludo normal não calvo tem densidade de folículos variando de 60 a 140 UF/cm2 e que os cabelos à densidade de 50% do normal podem, ainda, aparentar densidade normal ao observador. Portanto, as densidades finais transplantadas de 30 a 70 UF/cm2 em qualquer área darão a ilusão de densidade muito boa na maioria dos pacientes. Dado que os sítios doadores são limitados e que a maioria dos pacientes ficará feliz com a aparência final um pouco menos densa que a original, densidades entre 25 e 30 UF/cm2 e uma única sessão certamente deixarão satisfeita a maioria dos pacientes. A densidade necessária para produzir bons resultados é também influenciada pela cor do cabelo e pelo diâmetro da haste do folículo piloso. Com a experiência e uma equipe maior, sessões maiores e maior densidade por sessão poderão ser  experimentadas, especialmente em áreas críticas como o tufo central. Naturalmente, o transplante de áreas com folículos  pilosos terminais exigirá menos densidade, o que também pode ser estimado.

Área total a ser transplantada em cada sessão Isso é decidido na consulta. Por exemplo, no homem com calvície de moderada a mais avançada, é comum limitar o transplante à linha frontal e couro cabeludo anterior na primeira sessão. O uso de réguas ou grades pode estimar a área de superfície a ser tratada com mais precisão.

Cálculo de amostra para um caso hipotético

Vamos supor que se deseje transplantar um couro cabeludo calvo em 60 cm2 (p. ex., linha capilar frontal e anterior ao couro cabeludo médio). O objetivo é transplantar a densidade média de 25 UF/cm2 em toda a área. A tira doadora terá 1 cm de largura em toda a extensão. O paciente tem aproximadamente 80 UF/cm2 na área occipital.  Nesse exemplo, o número de UF necessário é: 60 cm2  × 25 UF/cm2  = 1.500 UF. A extensão de uma tira de 1 cm de largura que se necessita para atingir essa área será: 1.500 UF: 80 UF/cm2 = 18,75 cm de extensão. Para obter mais cálculos, consulte as Tabelas 10-8 e 10-9.

Tabela 10-8   Estimativa do número de UF necessárias com base na densidade planejada e na área planejada para o tratamento

Tabela 10-9  Estimativa da extensão de uma tira doadora de 1 cm de largura com base no número de UF necessárias e na densidade do sítio doador 

Deve-se observar que o número total de enxertos será menor que as UF calculadas se forem usadas UMF para uma parte do transplante. Os cálculos mencionados deverão, também, ser ajustados para considerar: • possível perda dos enxertos (p. ex,. por corte transverso) • o fato de que algumas áreas vão exigir mais densidade que outras (p. ex., maiores densidades a serem transplantadas na área frontal da testa ou na lateral da parte do paciente).

Onde obter a tira: a zona doadora segura A zona doadora “segura” é a porção do couro cabeludo occipital e temporal que não tem a possibilidade de perder folículos com a progressão da MPHL ou FPHL do(a) paciente. Os folículos pilosos, tanto da área occipital inferior na nuca quanto da área occipital superior, correm o risco de se perder com a idade. A excisão de uma tira causará dois problemas se essa área  prosseguir para a alopecia: (a) uma cicatriz visível quando não houver mais cabelos para camuflagem; e (b) possível perda dos folículos transplantados na área receptora. Há várias diretrizes para a área segura. Uma história familiar detalhada pode ajudar a orientar a decisão, assim como a idade do paciente (o prognóstico é muito mais difícil nos pacientes mais jovens). É importante manter em mente que a calvície masculina média tem entre 5.000 e 7.000 UF seguramente disponíveis para transplante. As diretrizes dos autores estão mostradas na Tabela 10-10.

Tabela 10-10  Limites seguros para área doadora occipital e temporal Margem Limite anterior no couro cabeludo temporal Limite superior no couro cabeludo temporal Limite superior no couro cabeludo occipital Limite inferior na linha média do occipício

Descrição Linha perpendicular desenhada ao nível do canal auditivo externo 6-7 cm acima do ponto onde o pilar superior da pina se junta ao couro cabeludo Marcado por uma linha horizontal desenhada a partir do ponto 2 cm acima no qual o pilar da orelha se encontra com o couro cabeludo posterior   Nível da incisura occipital

Em geral, a primeira escolha dos autores para a tira é centralizada ao nível da protuberância occipital. Deve-se evitar o  prolongamento até o pescoço (ou seja, abaixo do nível do couro cabeludo, onde termina a gálea). A colheita adicional nas têmporas pode ser usada, se necessário: (a) para sessões maiores que exigem muitas UF ou em pacientes com densidade menor; e (b) para se obter folículos pilosos que sejam possivelmente mais finos e que embranquecerão no mesmo ritmo dos folículos frontotemporais originais (Fig. 10-21).

Figura 10-21   Uma excisão extra e separada de uma tira menor na têmpora, feita após a incisão occipital anterior e considerada para resultar em mais alguns folículos pilosos para a área receptora planejada. Se necessário, a incisão da têmpora é geralmente feita como uma extensão de conexão da excisão occipital.

Obtenção da tira: técnica O sítio doador é marcado e grampeado. Recomenda-se deixar os folículos doadores com 3 a 4 mm de comprimento, para que: • A direção dos cabelos possa ser vista durante a excisão/coleta. • Os cabelos visíveis esticando-se para cima possam reduzir a chance inadvertida de se enterrar um enxerto durante o implante. • Os folículos permitam que os implantadores tenham uma área sem traumas para manter o enxerto durante o implante. A seguir, procede-se à anestesia, e a área deverá ser intumescida com soro fisiológico e lidocaína tumescente até que fique túrgida (Fig. 10-22) (consulte a seção sobre anestesia). A excisão pode ser feita com bisturi de várias lâminas (Fig. 1023) para agilizar a dissecação da tira mais tarde, pois ela já estará parcialmente dividida. Entretanto, em virtude do aumento significativo já documentado de transecção das UF com essa abordagem, a maioria dos médicos prefere excisar a tira como um retângulo fino não dividido e extremidades afuniladas.

Figura 10-22  O couro cabeludo é inchado até ficar túrgido, para reduzir a transecção dos folículos durante a excisão, levantar e afastar a pele dos vasos e nervos occipitais e aumentar a hemostasia.

Figura 10-23  Bisturi de múltiplas lâminas para colheita de sítio doador com espaçadores ajustáveis permitindo que a excisão seja removida com quatro tiras de larguras variáveis. Nessa metodologia, ocorre aumento da transecção dos folículos pilosos. A excisão deverá ser feita à profundidade de 1 a 2 mm abaixo dos folículos pilosos. A lâmina deverá ser direcionada  para permanecer constantemente paralela aos folículos, de modo a reduzir a transecção. A inspeção frequente da tira enquanto se realiza o procedimento ajuda a assegurar que isso seja feito com lupas, enquanto o assistente fornece a tração contrária co um gancho ou grampo de qualquer tipo. Essas etapas são mostradas na Figura 10-4. A tira é, então, levada ao técnico e o sangramento é cauterizado (geralmente é mínimo). Embora alguns cirurgiões defendam a escavação para facilitar o fechamento, isso raramente é necessário com tiras doadoras da largura apropriada e quase nunca foi realizado pelos autores. A excisão é, então, aproximada e suturada. A maioria dos cirurgiões prefere o fechamento em camadas, e um dos autores usa a sutura enterrada com fio 4-0 de poligloctina

seguida de sutura subcuticular corrida meticulosa com polipropileno 3-0 e pequenas picadas para minimizar o trauma aos cabelos ao redor. A escolha da sutura depende do cirurgião. O sítio doador deverá ser imediatamente escondido pelos cabelos remanescentes nessa área. Alguns cirurgiões defende o chamado fechamento tricofítico, no qual uma tira de 1 mm de largura da margem inferior da ferida é desprovida da epitelização e coberta pela margem superior da ferida durante o fechamento. Isso poderá permitir o crescimento do cabelo através da cicatriz, aumentando possivelmente a camuflagem. Essa técnica é mostrada na Figura 10-25. Espera-se que um sítio doador de tamanho apropriado cicatrize satisfatoriamente bem e rapidamente na maioria dos casos, sendo facilmente camuflado pelo cabelo existente imediatamente após o transplante, desde que esse cabelo não seja muito curto (Fig. 10-26).

Figura 10-25  (A) Sítio doador após excisão da tira. (B) Aparamento da borda inferior da ferida em ângulo de 45° para criar uma tira triangular, 1 × 1 mm, que deverá desepitelizar de uma ou duas unidades foliculares. (C) Desepitelização da tira. (D) Fechamento.

Figura 10-26   (A) Sítio doador raspado e pronto para a colheita. (B) Sítio doador imediatamente após a colheita e suturado; pode ser coberto pelos cabelos existentes acima do sítio. (C) Sítio doador na remoção da sutura, 14 dias após a cirurgia. Ao se cultivar um sítio doador em um paciente que tenha sofrido excisão anterior de sítio doador linear, os autores  preferem incorporar a cicatriz anterior na nova excisão, ou no meio ou na borda inferior da nova tira. Se essa abordagem for  adotada, ela deixará somente uma cicatriz na área doadora. Uma vez que o tecido cicatrizado possa limitar o movimento, pode ser recomendável transgredir alguns cuidados e obter tiras mais finas nas reexcisões subsequentes.

Extração da unidade folicular As técnicas tradicionais de coleta de tiras geralmente resultam em uma cicatriz linear fina no sítio doador. Às vezes, poderá ocorrer uma cicatriz não tão ideal, maior que a desejada. Uma alternativa para a coleta de tiras emprega um trépano pequeno  para biópsia de pun punção ção tradicional, de 0,7 a 1,0 mm de diâmetro, diâmetro, usado para excisar enx enxertos ertos com 1 ou 2 fios diretamente diretamente como UF da área doadora. Essa área pode ser o couro cabeludo ou qualquer outra parte do corpo com folículos pilosos, como ilustrado na Figu Figura ra 10-27 10- 27..

Figura 10-27  (A) Sítios de extração de unidades foliculares feitos à época do procedimento por meio de um trépano de  punção  punção descartável desc artável de 1,0 1 ,0 mm mm. (B) Dez dias após apó s a cirurg cir urgia, ia, mostrando mostrando a cicatrização cic atrização dos sítios sí tios por intenção secundária. secundária. (C) Imagem Imagem em aproximação aproximação dos sítios cicatrizados. Outra técnica envolve o uso de um saca-bocados padrão de biópsia afiado de 1 mm de diâmetro, fazendo-se a incisão cerca de 2 mm na derme. A pele ao redor do enxerto é pressionada para baixo à medida que o enxerto é agarrado e retirado com tração suave. O núcleo resultante é deixado para cicatrizar por intenção secundária. O objetivo é remover o enxerto se amputar o folículo distal. Entretanto, o enxerto poderá ser danificado com a transecção da base do folículo. Uma segunda etapa pode ser adicionado à remoção do enxerto. Uma vez centralizado o enxerto, a porção mais distal poderá ser dissecada do tecido ao redor r edor com um uma agulha agulha fina enquanto enquanto se exerce e xerce tração suave sobre sobr e a extremidade extremidade proximal. Em virtude da alta taxa de possibilidade de transecção folicular com essa técnica, foi desenvolvida uma técnica em três etapas. A epiderme é escorada à profundidade de 0,3 a 0,5 mm com um saca-bocados afiado de 1 mm e a seguir, em vez de cortar a espessura total para remover o enxerto, usa-se um saca-bocados cego de dissecação, inserido gentilmente sobre o enxerto inicial escorado para separar o enxerto do tecido dérmico ao redor. Essa metodologia visa evitar a transecção do enxerto enx erto e permitir permitir a extração com c ompleta pleta e fácil da d a UF intacta. intacta. A extração extração da unidade unidade folicular (FU ( FUE) E) tem várias desvantag de svantagens ens que, até agora, têm impedido impedido sua s ua aplicação aplicaçã o rotineira: • Essa extração é tecnicamente mais difícil de se executar sem transectar os enxertos ou enterrar, acidentalmente, porções doadoras do cabelo doador à época da colheita. • Trata-se de uma técnica mais lenta, com menos enxertos obtidos em uma sessão. • As cicatrizes no sítio doador podem ser problemáticas, especialmente se os enxertos forem obtidos de áreas do corpo (p. ex., risco de formação de queloide se obtidos do tórax).

Apesar disso, di sso, essa es sa extração pode ter uso limitado limitado nos seguintes seguintes casos: • Pacient Pacie ntes es que desejem des ejem ter suas cabeças cabeça s no futuro futuro sem cicatrizes lineares. lineare s.

Figura 10-24   (A) O sítio doador é incisado primeiro, certificando-se de que a lâmina esteja paralela aos folículos  pilosos.  pilosos . (B) A tira doadora doador a é completament completamentee incisada e preparada prep arada para p ara rem r emoção oção do couro c ouro cabeludo. (C) A tira é rem r emovida ovida 1-2 mm abaixo do nível do bulbo dos folículos, com cuidado para evitar a transecção do folículo ou cortar profundamente e danificar os vasos ou nervos occipitais. • Pacientes com cicatrização excessiva no sítio doador, em que seja difícil obter uma tira doadora. • Pacientes com áreas limitadas para transplante (p. ex., escara, sobrancelha). • Pacientes que desejem usar os folículos pilosos de outras áreas do corpo (tórax, costas, braços, pernas, pés e barba), as quais podem, às vezes, com co mbinar melhor melhor em características caracterí sticas ou em extensão extensão com o crescim cresci mento ento capilar capi lar esperado. esper ado. Essas indicações i ndicações e desvantag d esvantagens ens estão resumidas resumidas na Tabela 10-11. 10-11.  Extração de unidades unidades foliculares (EUF) (EUF) Tabela 1010-11 11  Extração “ Indicaçõe s ” pos s íve is para EUF Evitar cicatriz linear em sítio doador A ci cicatri catrizzação ação exces excessi siva va no no síti sítioo doa doado dorr im impede pede exc exciisão adi adicion cional al P acientes com áreas limitadas para transplante Dese Desejjo de col colher fol folícul culos não do cou couro cab cabelu eludo

De s vantage ns da EUF Tecnicamente difícil de executar sem transecção e folículos encravados Proced Procediimento ento dem demorad oradoo Menos enxertos por sessão Poss Possííveis eis prob roblemas emas com com a cica cicattriz rização ação por intençã ençãoo secu secunndári ária do sít sítio doado ador 

Preparação Prepa ração do enxerto

Técnica Uma vez colhida a tira do sítio doador, ela é colocada em soro fisiológico resfriado e enviada aos técnicos para dissecação em UF e UMF. Primeiro, corta-se a elipse em tiras menores, mediante ampliação, em um processo chamado slivering   sliver ing  (Fig.  (Fig. 1028). 28 ). Sempre se toma cuidado para cortar entre as unidades foliculares, para evitar transecção.

Figura 10-28   A tira inicial é dissecada em “lascas” menores sob ampliação. Essas “lascas” serão posteriormente dissecadas em enxertos de UF e UMF. As pequenas unidades foliculares ( slivers  slivers   ou ”lascas”) são, então, dissecadas em UF e UMF por outros técnicos que estão trabalhando simultaneamente (Fig. (Fig. 10-29). 10-29). Alguns técnicos usam lâminas de bisturis (p. ex., nº 10 ou 11) enquanto outros  preferem lâminas lâminas de barbear barb ear de um só lado lad o para essa tarefa. tare fa. Um Uma pequena quant quantidade idade de tecido adventício circun cir cundant dantee deverá dever á ser deixado ao redor dos folículos para manter sua viabilidade; alguns cirurgiões preferem mais tecido (enxertos “gordos” –  Fig. 10-30) 10-30) e outros preferem menos (enxertos “magros”). Os primeiros podem ser mais viáveis, embora o uso desses enxertos diminua a densidade dos sítios receptores que podem ser transplantados, enquanto os enxertos magros podem ser  colocados em sítios menores. menores.

Figura 10-29  Unidades foliculares dissecadas de “lascas” iniciais.

Figura 10-30   Exemplos de enxertos de UF de 1, 2 e 3 folículos pilosos. O volume bem robusto de adventícia e de gordura deixado nesses enxertos (especialmente na UF de 1 fio) classificaria esses enxertos como “gordos”.

A ampliação é indispensável para evitar a transecção de folículos e a perda de cabelo viável. A iluminação por trás da tira é muito útil e já existem plataformas comercialmente disponíveis pela maioria dos fabricantes de instrumentos. Os estereomicroscópios são hoje usados rotineiramente por alguns ou por todos os técnicos em casos de transplante capilar (Fig. (Fig. 10-31). 10-31 ). Um estudo publicado mostrou um resultado superior a 17% de cabelos resultantes da taxa reduzida de transecção quando se usaram microscópios em lugar das lupas, e um outro estudo mostrou 10% de redução na transecção com o uso de microscópio, comparado aos 20% nos casos sem esse recurso. Exemplos de microscópios comumente usados incluem o Zeiss Stemi DV4, Mantis, Leica M Series (com vários tipos para escolher), Nikon SMZ645, Olympus SZ40 Series, Motic K500P, K700HI, e o Mantis Stereomicroscope (Fig. (Fig. 10-32). 10-32). Remetemos o leitor ao site www.microscopyu.com www.microscopyu.com   para mais informações relevantes sobre a escolha de um microscópio. É provável que alguns técnicos experientes obtenham resultados excelentes somente com lupas. Uma vez que os microscópios são mais confortáveis em termos ergonômicos, em algumas  práticas o slivering   sliver ing  inicial   inicial é feito com um microscópio, e a preparação subsequente das UF e UMF é feita com a ampliação  por luas (Fig. (Fig. 10-33). 10-33).

Figura 10-31  Técnica usando um estereomicroscópio para lascar a tira doadora inicial.

Figura 10-32  Exemplos de microscópios usados em transplante capilar. Esquerda: estereomicroscópio com iluminação do topo. Direita: microscópio.

Figura 10-33   Uma técnica lascando com microscópio, enquanto outra corta os enxertos das lascas usando lupas de ampliação. À medida que os enxertos são preparados, os técnicos deverão colocá-los continuamente em soro fisiológico resfriado

(Fig. 10-34). 10-34). Eles deverão ser distribuídos por tamanho, número de folículos pilosos e qualidade para que possam ser  contados (permitindo estimar quantos sítios receptores de tamanhos diferentes serão necessários) (Fig. (Fig. 10-35). 10-35). É recomendável recomendável manter manter as UF mais mais finas de 1 fio separadas separ adas para par a a linh li nhaa capilar capi lar frontal anterior.

Figura 10-34  As lascas iniciais (A) e os enxertos cortados posteriormente (B) deverão ser mantidos em soro fisiológico resfriado durante todo o tempo, até o momento do transplante.

Figura 10-35  Os enxertos são contados, colocados em “pilhas” uniformes de determinado número e mantidos de acordo com o tamanho ou o número de UF.

Princípios dos cuidados com os enxertos As causas da viabilid vi abilidade ade reduz red uzida ida dos enx enxertos ertos incluem: incluem: • Transecção de folículos. • Dessecação. • Tempo prolongado à temperatura ambiente. • Esmagamento.. A transecção pode ocorrer na colheita do sítio doador, no slivering   sliveri ng  inicial  inicial da tira doadora e no corte dos enxertos em UF e UMF. Estudos demonstraram que um fio de cabelo parcialmente transectado pode ainda crescer, mas com taxa muito reduzida (e com diâmetro menor) que um fio intacto. Por essa razão, a transecção deveria ser evitada em cada passo no transplante. A dessecação é considerada como a principal fonte de comprometimento dos enxertos, e esses deverão ser mantidos até estarem prontos para transplante sempre em soro fisiológico resfriado (p. ex., em placas de Petri em cima de cubos de gelo). Uma vez removidos dessa solução, eles deverão ser implantados rapidamente. Muitos acreditam que resfriar os enxertos  prolonga sua viabilidade. viabil idade. Todo cuidado deverá ser tomado tomado sempre para não esmagar esmagar os enx enxertos, ertos, especialmen especi almente te durante durante a implantação. A raspagem ou grampeamento do sítio doador, com a devida atenção para deixar 3 a 4 mm de cabelos para fora do sítio doador antes da colheita, permitirá que esse cabelo seja usado posteriormente para ajudar a raspar seguramente as UF durante o manuseio. Da mesma forma, deixando-se uma pequena quantidade de gordura sob o bulbo capilar, reduzir-se-á o esmagamento quando os enxertos forem inseridos.

Técnica de criação do sítio receptor

Orientação do enxerto em couro cabeludo anterior e medial: coronal vs. sagital A enxertia em ângulo, sagital ou paralela (SAG), tem sido a orientação-padrão para as incisões feitas no transplante do couro cabeludo frontal. A direção natural dos cabelos é tal que o cabelo cresce em direção para a frente no couro cabeludo frontal. As incisões, com lâmina ou agulha, são feitas para refletir essa direção natural para a área anterior do crescimento do cabelo e orientadas paralelas à direção pretendida desse crescimento. A enxertia em ângulo coronal, ou perpendicular (CAG), é uma técnica mais recente pela qual as incisões feitas ao se transplantar o couro cabeludo frontal são realizadas perpendiculares à direção para a área à frente ou anterior do crescimento do cabelo. Essas orientações são ilustradas na Figura 10-36. 10-36. A base lógica para o uso da CAG é a de que, na inspeção de  perto do couro c ouro cabeludo, as UF tendem a se orientar não em padrão anterior/posterior, anterior/po sterior, mas em padrão lado a lado com o eixo longo disposto perpendicular à direção do crescimento do cabelo (Fig. (Fig. 10-37). 10-37).

Figura 10-36  Diagrama que mostra a orientação dos sítios de enxerto para enxertia tradicional em ângulo sagital (SAG) e a enxertia mais recentemente descrita em ângulo coronal (CAG).

Figura 10-37  Instantâneo em aproximação do couro cabeludo mostrando a orientação perpendicular das UF. Observe que a direção dos folículos é de cima para baixo, mas os fios dentro das UF de 2 e 3 folículos se alinham para cima, da esquerda  para a direita d ireita (perpendicular (p erpendicular à direção dir eção do cabelo). cabe lo). Os proponentes da CAG observam as seguintes vantagens: • As UF colocadas em incisão paralela sairão da pele uma atrás da outra e, quando visualizadas de frente ou de cima, se alinharão dessa maneira deixan dei xando do a aparência a parência de menos preenchiment preenchimentoo − análogo a se olhar de frente frente para par a uma uma fila única de  pessoas.  pessoas . Além disso, diss o, o cabelo tende tende a ficar em pé, um fio cont co ntra ra o outro. outro. As UF colocadas em incisões perpendiculares (CAG) crescerão lado a lado em ângulo reto à direção do cabelo, permitindo que os fios fiquem mais uniformes contra a  pele e dando também também a aparência de mais plenitude plenitude quan quando do vistos de frente frente − como como se olha de lado para uma uma fila de  pessoas.  pessoas . • Uma vez que se usa um cinzel menor, retangular, com borda uniforme para criar uma CAG (0,6 a 1,2 mm de largura), a  penetração da d a lâmina lâmina na pele é menor, levando a uma uma lesão cutânea cutânea menos menos intensa intensa à vasculatura local lo cal no sítio receptor, o que poderá permitir embalagem mais densa dos enxertos sem comprometimento vascular, assim como menos sangramento.  Nas incisões paralelas paral elas usadas na técnica SAG, a profundidade profundidade criada pela incisão de d e uma uma agulha agulha ou lâmina angulada angulada não é uniforme e é mais profunda no ponto máximo de entrada.

As exigências para a enxertia em ângulo perpendicular (CAG) incluem: • Como essa técnica tem dificuldade mais inerente, emprega lâminas muito pequenas, densidades mais altas e maior número de enxertos, recomenda-se fortemente que o cirurgião tenha experiência primeiro com a técnica SAG e a embalagem de densidade. • Lâminas de cinzel pequeno de 0,6 a 1,2 mm. • Tum Tumescência do sítio s ítio receptor rece ptor (1:100.000 epinefrina). • Uso de UF “magras” (comparadas às “gordas”). • Necessidade possivelmente maior de raspar a área receptora para ajudar a criar o grande número de pequenos sítios receptores.

Instrumentos A decisão de se escolher agulhas ou lâminas planas para criar sítios receptores com enxertia de UF depende do médico e se  baseia no tamanho do enxerto empregado. Punções redondas ou fendidas podem ser usadas para formar sítios receptores que aceitarão UMF e minienxertos longe da linha capilar frontal. A Figura 10-38  ilustra os tamanhos mais comuns e os instrumentos usados.

Figura 10-38  Exemplos de agulhas chanfradas e codificadas por cores (calibres 6, 18, 19, 20 e 21) usadas comumente  para a confecção de sítios receptores de uso comum. A foto mostra também minilâminas com pontas em lança, cinzéis com lâminas planas e a faca de Minde (1,8 e 3,0 mm).

Agulhas As agulhas são codificadas por cores e chanfradas. Os tamanhos mais comuns variam de calibre 18 a 22. Há, também, disponíveis agulhas sólidas codificadas por cores sem núcleo central. Devido à falta de um núcleo central, não há resíduos a serem colhidos na transferência durante a criação do sítio, com menos risco concomitante de exposição ao sangue resultante de picadas de agulha acidentais. As vantagens das agulhas são: • Custo relativamente barato. • O chanfro ajuda a implantar os enxertos. • As agulhas podem ser úteis para a enxertia tanto perpendicular (CAG) quanto paralela (SAG). • As agulhas fornecem dilatação quando se empregam técnicas do tipo stick and place.

Lâminas As lâminas anguladas estão disponíveis com um ponto ou na linha média ou na lateral (agulhas de corte adaptado) (Fig. 1039). Elas tendem a ser mais afiadas que as agulhas, mas não oferecem muita dilatação. As lâminas anguladas são usadas  principalmente para a enxertia SAG quando a borda de corte é angulada de tal modo que a incisão seja paralela à direção  pretendida do crescimento do cabelo. As lâminas de cinzel são planas e retangulares, usadas principalmente para a enxertia CAG quando a superfície de corte da lâmina é angulada e perpendicular à direção pretendida do crescimento do cabelo. Essas lâminas não são sugeridas para a enxertia SAG porque, se usadas paralelas ao crescimento do cabelo, quando a incisão for  feita, a borda de orientação poderá perturbar os vasos sanguíneos do plexo supragaleal mais profundo.

Figura 10-39   Exemplos de lâminas usadas para criar sítios receptores. (A) Lâmina angulada com ponta central. (B)

Lâmina angulada com ponta lateral. (C) Cinzel ou lâmina plana. A habilidade de controlar a profundidade de uma incisão é importante para minimizar o dano ao plexo vascular  supragaleal. Há lâminas fornecidas com um cabo que ajuda no controle da profundidade. Cabos com porta-lâminas (Fig. 1040) ou cabos especiais projetados para portar agulhas podem ser usados para lâminas ou agulhas que sejam oferecidas se cabos. A Figura 10-41  mostra um guia de agulha sendo usado como porta-lâmina. Para porta-lâminas ou guias de agulha, a  profundidade máxima pode ser ajustada. Usa-se uma amostra de um enxerto para estimar a profundidade necessária, e a lâmina é grampeada no porta-lâminas ou no guia da agulha na profundidade apropriada.

Figura 10-40  Exemplo de porta-lâminas.

Figura 10-41  Guia de agulha sendo usado como porta-enxerto que foi reduzido no tamanho do comprimento do enxerto a ser implantado. Existe no mercado um cortador com lâmina comercial (Fig. 10-42) que permite ao cirurgião efetuar cortes do tipo dos realizados com cinzel e lâminas anguladas lateralmente para uma variedade de tamanhos que variam de 0,6 a 2,0 mm e incrementos de 0,1 mm. Essas lâminas comerciais são mais finas e possivelmente mais afiadas que as lâminas comuns préfabricadas e representam uma alternativa barata, uma vez absorvido o custo do cortador em lâmina.

Figura 10-42  Exemplo de um cortador de lâmina padrão disponível no comércio e mostrando o dispositivo, assim como a lâmina usada para cortar em lâminas menores de larguras padronizadas.

A pinça usada para a colocação dos enxertos (Fig. 10-43) precisa ter pontas muito finas para não causar lesão ou esmagamento ao enxerto. Pinças de joalheiro são um exemplo; elas podem ser retas ou curvas. Devido à fragilidade das suas  pontas, que podem ser facilmente entortadas durante a limpeza, sugere-se a colocação de uma ponta de borracha ou protetor de  plástico que possam ser esterilizados para proteger a ponta. Existem também disponíveis pinças com pontas descartáveis.

Figura 10-43  Uso da pinça de joalheiro. Alguns médicos defendem o uso de dispositivos receptores com multilâminas, pois eles agilizam a execução das incisões e criam um trabalho de grade sistemática (Fig. 10-44). Pelo risco de poderem cortar o cabelo existente, esses dispositivos tê utilidade limitada às áreas sem cabelos preexistentes.

Figura 10-44  Exemplo de dispositivo receptor de várias lâminas. Cortesia de S haron Keene, MD.

Há um implantador de colocação automática de enxertos em forma de caneta, pré-carregado com um enxerto para cada aplicação. Faz-se a incisão com o dispositivo e, à medida que a mola é carregada, o enxerto é injetado no sítio.

Transplante de uma zona de linha capilar frontal natural A criação real de uma linha capilar frontal natural com enxertos é mais bem descrita como a criação de uma zona de densidade capilar cada vez maior, de modo a imitar uma “zona” de linha capilar frontal natural. O olho do observador se dirige a linhas de cabelo e linhas abruptas que se mostram exageradamente simétricas e inventadas. As irregularidades naturais precisam ser  estabelecidas, o que se pode conseguir com o uso de UF com 1 e com 1-2 folículos. Macro e microirregularidades podem ser  criadas para aliviar a linha do cabelo e evitar a transição abrupta para os enxertos mais densos transplantados posteriormente. A linha capilar frontal anterior é, portanto, considerada uma zona com cerca de 5 a 10 mm de largura, que começa como UF únicas de 1 folículo, colocadas erraticamente, misturando-se com pequenos picos e vales criados com UF únicas de 3 a 6 folículos (Fig. 10-45).

Figura 10-45  Criação da zona da linha capilar frontal. Na porção anterior, grupos de três a cinco UF de 1 só folículo são criadas em forma de triângulo, colocadas irregularmente em frente à zona da linha capilar frontal mais densa e em crescimento na porção posterior. Como último passo, as UF de 1 folículo, excêntricas e colocadas aleatoriamente, são dispersas. Da mesma forma, uma zona de “transição anterior” (0,5 a 1,0 cm) atrás da qual fica uma zona “definida” (2 a 3 cm de  profundidade) pode ser definida para a linha frontal do cabelo. O couro cabeludo central anterior é chamado de área de “tufo central”. A zona de transição é transplantada anteriormente com as UF mais finas de 1 fio e posteriormente com UF de 1 a 2 fios. A zona definida recebe UF de 2 a 3 fios anteriormente e multiUF mais posteriormente, conforme indicado. A densidade se concentra na área de tufo central. A Figura 10-46 mostra uma linha capilar frontal após a colocação da incisão, ilustrando esses pontos.

Figura 10-46   Couro cabeludo frontal calvo após colocação dos sítios receptores, na primeira sessão, de 1.349 UF e UMF. Observe a tentativa de produzir irregularidades na linha capilar frontal e que os tamanhos do sítio receptor são menores na frente e maiores atrás, o que ajuda a emplumar a linha capilar frontal e permite a colocação, na parte posterior, de UMF maiores para mais densidade/enxertia capilar. Flutuações maiores na linha dos cabelos podem ser feitas usando-se várias UF pequenas para criar montículos, tal como o bico da viúva, que são mais facilmente observados à distância (Fig. 10-47).

Figura 10-47  Linha capilar frontal natural mostrando o bico de viúva que acrescenta irregularidade à linha quando vista à distância.

Padrões possíveis de couro cabeludo frontal Os cenários a seguir ilustram três possíveis padrões para a criação da área receptora frontal.

SAG usando combinação de UF e UMF • Esta técnica pode ser usada pelo médico iniciante ou que não execute transplante capilar como sua maior especialidade. • Exemplo: 1.200 enxertos-600 UF de 1-3 fios e 600 UMF de 4-6 fios; aproximadamente 4.200 folículos pilosos. • É exigido o menor número de técnicos. • O procedimento pode ser concluído entre 3 e 4 horas com uma equipe bem treinada.

SAG usando todas as UF • Com o uso de todas as UF isoladas com 1 a 3 fios, exige-se maior número de enxertos para preencher uma área e atingir a ideia de densidade, ao embalar os enxertos de modo mais denso. • Exemplo: 2.100 enxertos (todas UF de 1 a 3 fios); cerca de 4.200 folículos pilosos. (Obs.: O mesmo número de fios transferidos que o com o padrão já mencionado.) • A técnica exige mais técnicos para dissecar o tecido doador em todas as UF. • Tempos mais prolongado de operação para dissecar tecidos e implantar os enxertos. • Maior necessidade para a técnica  stick and place  na medida em que aumenta o número de enxertos necessários e a embalagem dos enxertos se torna mais apertada.

CAG • Inerentemente mais difícil. • Maior tendência para crescimento insatisfatório se não executado de maneira correta. • Maior necessidade de tumescência. • Todas as UF magras precisam ser feitas com lâminas de cinzel com borda uniforme. • Necessidade de maior número de técnicos e mais tempo de duração do procedimento.

Reconstituição da espiral no vértice  No couro cabeludo natural existe uma espiral bem definida de alteração na direção dos cabelos. Se todo o vértice precisar ser  transplantado, o centro da espiral precisará ser identificado. Na presença de qualquer volume de cabelos finos e uniformes, uma única espiral poderá ser reconstituída com base na identificação da direção dos cabelos originais. Se a área estiver  completamente calva, pode-se criar uma espiral arbitrária. Os enxertos são orientados de tal modo a se irradiarem para fora, em direção de 360° a partir do centro (Fig. 10-48). A seleção dos enxertos começa com UF de 1 fio no olho da espiral, seguidas de UF de 2 e 3 fios irradiando-se para fora. A cobertura e a densidade adequadas podem, geralmente, ser atingidas com uma única sessão. Na experiência dos autores, os  pacientes sempre desejam densidade razoável no couro cabeludo central e ficam satisfeitos com uma cobertura leve na coroa, evitando, assim, uma abóbada totalmente calva.

Figura 10-48  As setas indicam a direção da colocação do enxerto de tal modo que os folículos pilosos transplantados se irradiem para fora a partir do centro da espiral recentemente criada. Deve-se observar que as reduções do couro cabeludo, os extensores e os expansores são técnicas para minimizar a área com alopecia no vértice com a intenção de conservar o couro cabeludo doador e obter melhor cobertura do couro cabeludo e geral. Essas técnicas estão além do escopo deste capítulo e recomenda-se que o leitor busque informações em outras fontes de referência (Brandy, 2002; Seery e col., 2004).

Realização das incisões Uma vez decidida a orientação do enxerto (CAG versus  SAG versus  espiral) para a área a ser transplantada e obtida a anestesia, o cirurgião poderá elaborar os sítios receptores.

Dicas gerais O uso da técnica tumescente na área receptora pode permitir mais densidade, pois a tumescência estica a pele, possibilitando a colocação das incisões. Uma vez feita a incisão e dissipada a tumescência, a pele se encolhe e a densidade nos sítios aumenta. As lupas são indispensáveis ao se transplantar uma área com cabelos ainda presentes. A preparação com povidona-iodo vai endurecer os cabelos existentes, facilitando sua movimentação para o lado na  busca por espaços nos quais serão feitas as incisões. Para ajudar, o assistente deverá limpar continuamente o campo de qualquer sangue e escovar criteriosamente para fora qualquer folículo piloso existente, de modo que o cirurgião possa ver  onde fazer a incisão seguinte. O assistente deverá manter um registro corrente do número e do tamanho dos sítios feitos. Isso permitirá que o cirurgião se certifique de que os sítios de incisão estejam adequadamente distribuídos para combinar o número real ou esperado de enxertos para as áreas planejadas a serem tratadas.

Tamanho dos instrumentos O tamanho das lâminas ou das agulhas usadas para fazer as incisões vai variar dependendo do tamanho das UF e das UMF a serem implantadas, e se elas cortam enxertos magros ou gordos. Como exemplo, as pequenas UF de 1 a 2 fios que serão usadas na linha capilar frontal anterior na maioria dos transplantes podem ser colocadas em orifícios feitos com agulha calibre 19 ou lâmina comparável. Os tamanhos padronizados de lâminas de 0,7 a 0,9 mm podem ser usados para enxertos desse tamanho.

Ângulo de colocação Esse é um ponto crítico. O ângulo das incisões deverá sempre ser feito entre e paralelo a quaisquer folículos pilosos terminais, para evitar o corte dos folículos existentes (Fig. 10-49). Em situações em que o cabelo do sítio receptor esteja miniaturizado e muito fino, poderá ser razoável transplantar através desses fios em vez de ao redor deles, assumindo-se que eles estão contribuindo muito pouco à estética e, provavelmente, serão logo perdidos. O cirurgião deverá estar ciente de que esses ângulos mudam dependendo da localização (p. ex., o cabelo emerge quase nivelado a um ângulo muito curto na têmpora ou na sobrancelha). Mesmo em um paciente muito calvo, existem, geralmente, alguns folículos pilosos errantes para ajudar na identificação do ângulo capilar apropriado.

Figura 10-49  Ao transplantar pele sustentando folículos pilosos, as incisões são feitas paralelas aos e entre os folículos terminais existentes para evitar transecção. Em áreas nas quais não existe cabelo disponível para orientação, deve-se notar que o ângulo natural dos cabelos na linha frontal é de cerca de 30° a 45°. Como as incisões são feitas a partir do centro e em direção ao ângulo temporolateral, deverá haver uma transição gradual na direção a partir da indicação para a frente para a direção mais para baixo e posterior, junto com a redução gradual em ângulo para mais agudo.

Técnica stick and place Em muitos procedimentos, as incisões são feitas primeiro, seguidas da colocação do enxerto. Em alguns casos, o uso do método  stick and place, no qual o médico ou o técnico faz um sítio com uma agulha (calibre 18 a 27) ou com uma lâmina  pequena e, assim que a agulha é removida, o enxerto é imediatamente inserido (Fig. 10-50). Essa técnica pode ser  especialmente útil no final de um caso em que há poucos enxertos restantes sem sítios receptores óbvios para colocá-los.

Figura 10-50   Plantação de enxertos usando a técnica  stick enxerto é, então, implantado imediatamente.

and place. O médico ou o assistente prepara o sítio e o

Plantação dos enxertos A plantação dos enxertos pode ser feita por dois ou três técnicos de uma vez, sentados em qualquer lado do paciente. Os sítios  podem, então, ser plantados (Fig. 10-51). Os enxertos deverão ser mantidos úmidos ou completamente imersos em soro fisiológico resfriado, pois a desidratação durante a plantação pode levar à insuficiência significativa do enxerto.  Normalmente, pode-se remover alguns enxertos da placa de Petri resfriada de uma vez só, colocando-os no dedo da luva cirúrgica não dominante do técnico e, daí, removendo-os individual e rapidamente para a implantação nos sítios receptores.

Figura 10-51   Plantação do enxerto depois que todos os sítios foram preparados. Dois ou três assistentes cirúrgicos  podem plantar ao mesmo tempo. Na figura, uma pinça de joalheiro está sendo usada.  Não se recomenda deixar os enxertos se aprofundarem abaixo da superfície da pele. Caso contrário, um outro enxerto  poderá ser inadvertidamente colocado no topo do enxerto (processo chamado piggybacking ), resultando em um cisto de inclusão. Os cabelos existentes no sítio receptor deverão ser penteados para o lado frequentemente, para garantir que não tenha ocorrido “aprisionamento” em um sítio receptor sob um enxerto plantado. Às vezes, um sítio receptor maior pode ser   preenchido com dois enxertos de UF pequenos (pareamento folicular), com o devido cuidado para não enterrar nenhum dos dois. A Figura 10-52 mostra um transplante de couro cabeludo anterior recém-concluído em um homem.

Figura 10-52  Aparência após conclusão de plantação de enxertos.

ense packing  (densidade pilora do enxerto) A decisão sobre quantas unidades foliculares deverão ser plantadas e sua densidade respectiva pode variar entre o cirurgião e o paciente. Certos sítios da área receptora (p. ex., a área do meio do topete frontal) podem ser transplantados com mais densidade que o restante da linha capilar frontal, para imitar um padrão natural de crescimento capilar e permitir uma camuflagem satisfatória ao pentear os fios. Densidades superiores a 30-35 UF/cm2  em uma única sessão são consideradas dense packing  (técnica utilizada para conseguir mais densidade). Quando o cirurgião tiver adquirido mais experiência, o dense packing   superior a 35 UF/cm2 poderá ser considerado e certas ár eas, em bora seja importante ressaltar que resultados coerentemente excelentes também podem ser obtidos em sessões com densidades transplantadas inferiores a 30-35 UF/cm2. A Figura 10-53 representa a criação de sítios receptores com 20, 30, 45 e 70 UF/cm2. Recomenda-se que o cirurgião novato adquira experiência com a criação de sítios em várias densidades.

Figura 10-53  Representação de densidade de enxerto. Os pontos foram colocados em 20, 30, 45 e 70 UF/cm2. As práticas que empregam dense packing   de rotina podem, em geral, transplantar áreas essenciais na faixa de 4050UF/cm2, e alguns cirurgiões chegam a 60 UF/cm2 e até mais. À medida que a densidade das UF transplantadas aumenta, o desempenho técnico é mais difícil e uma preocupação significativa com números maiores de enxertos implantados com mais densidade é a sobrevida dos enxertos. Atribui-se esse fato principalmente ao compromisso vascular com o aumento do número de incisões em uma área confinada. A principal razão para incorporar a técnica de dense packing   em uma prática é a de se maximizar a densidade atingível em uma única sessão e, possivelmente, aumentar a aparência da naturalidade depois de uma única sessão. O benefício da redução potencial do número de sessões é evidente, mas, para muitos cirurgiões, os resultados excelentes podem ser obtidos rotineiramente com menos densidade por sessão. É importante lembrar que os sítios receptores e o tamanho dos enxertos necessários devem ser menores na técnica dense packing . O uso de UMF pode fornecer densidade maior com menos sítios receptores. Muitas das dificuldades ou desvantagens associadas a essa técnica para grandes áreas e grandes ou “megassessões” são, basicamente, de ordem técnica; entretanto, elas não são insignificantes para a maioria das práticas empregadas (Tabela 10-12).

Tabela 10-12  Desvantagens das “megassessões” com tamponamento denso Desvantagem Maior risco de rompimento vascular e crescimento insatisfatório Exige mais tempo e/ou técnicos para completar o caso Mais difícil de plantar  Pode exigir que o paciente raspe a área receptora Exige enxertos “magros” Dia mais longo para o paciente

DICA

Comentário Tecnicamente mais difícil de executar sem rompimento vascular  Funciona bem em procedimentos com muitos técnicos; caso contrário, exige muito tempo de execução, o que pode comprometer a sobrevida do enxerto O grande número de enxertos em uma área pequena pode levar a mais “estouros” dos enxertos adjacentes quando novos enxertos são colocados em sítios vizinhos É difícil efetuar tampão denso entre cabelos longos existentes Tecnicamente mais difícil de se obter sem comprometer o enxerto. Os estudos mostram possível redução na sobrevida dos enxertos magros Pode exigir mais anestésico ou sedativos e inatividade, teoricamente aumentando o risco das questões de segurança (p. ex., trombose venosa profunda)

Técnica para o novato Recomenda-se que os cirurgiões novatos comecem pela técnica mais simples, limitada ao terço frontal do couro cabeludo. O médico iniciante deverá usar agulha de calibre 19 ou lâmina de tamanho comparável e criar sítios receptores a densidades moderadas de 25-35 UF/cm2. As sessões deverão limitar-se, inicialmente, a não mais que 1.500 UF e UMF.

Considerações especiais em mulheres  Nas mulheres, as sessões deverão ser menores (considerar menos de 1.000 enxertos por sessão) e os enxertos deverão ser  espaçados ainda mais que Os realizados nos homens, para minimizar o risco de telógeno induzido pela cirurgia. Além disso, nas pacientes, a seleção de proporção maior de UMF de 3 a 6 fios é preferida pelos autores para o transplante atrás da linha capilar frontal. Esse procedimento traz o benefício de permitir ao médico a identificação mais fácil e a possibilidade de mostrar à paciente os fios que foram transplantados.

Cuidados pós-operatórios Próprio dos cuidados pós-operatórios, o uso de antibióticos tópicos e sistêmicos, de corticosteroides pós-operatórios para reduzir o inchaço ou a aplicação tópica de minoxidil para limitar o telógeno é variável. O uso de curativos pós-operatórios também varia. Apesar disso, os autores oferecem as sugestões a seguir, obtidas da sua prática de lidar com as sequelas pósoperatórias usuais. O Apêndice contém as instruções pós-operatórias atuais de um dos autores (D.B.).

Instruções gerais Os pacientes são aconselhados a descansar na noite anterior à cirurgia e evitar produtos à base de aspirina durante alguns dias.

Sangramento O sangramento profuso é raro, e os pacientes são instruídos a aplicar pressão e chamar o médico, se necessário.

Inchaço O inchaço na testa é comum se o transplante envolveu o couro cabeludo anterior e pode estar mais visível no segundo ou no terceiro dia após a cirurgia, mas geralmente se resolve em 5 a 7 dias. O inchaço das pálpebras e até os olhos escurecidos são quadros raros, mas possíveis. Placas de gelo ou bolsas com pedras de gelo aplicados sobre uma toalha (diretamente ou sobre os enxertos) podem ajudar a diminuir o inchaço. Alguns autores usam esteroides orais pós-operatórios para tentar reduzir o inchaço. Outros fazem o paciente usar uma faixa contra o suor no meio da testa durante 3 dias, para impedir que o edema desça  para as pálpebras. Alguns médicos prescrevem um curso rápido de esteroides sistêmicos para reduzir o inchaço. Para ajudar a reduzir o inchaço, os pacientes podem dormir com a cabeça elevada a um ângulo de 45° na primeira à terceira noite após a cirurgia.

Cuidados com o sítio receptor  No início da enxertia por punção, era comum o uso de bandagens, raramente empregadas hoje. Alguns médicos instruem os  pacientes a usar soro fisiológico ou soluções proprietárias para enxertos aplicadas duas vezes ao dia para manter a área úmida nos primeiros 2 a 3 dias. O uso de cremes/pomadas cicatrizantes ou de pomadas antibióticas pode ser suavizante e reduzir a formação de crostas, mas esses medicamentos são gordurosos. Alguns autores defendem a utilização de curativos de gel durante 1 a 3 noites, embora seja difícil o uso desses curativos em pacientes que possuam folículos pilosos na área receptora. Os enxertos são bem ancorados quase imediatamente após a cirurgia e raramente se deslocam após 24 a 48 horas. Apesar  disso, recomenda-se que os pacientes toquem suavemente os implantes e evitem picar ou tocar com a unha ou um pente o sítio enxertado ou as pequenas crostas que se formam inevitavelmente, durante 7 a 10 dias (Fig. 10-54).

Figura 10-54  A formação de crostas ao redor dos enxertos é inevitável e pode durar de 5 a 14 dias, dependendo tanto do  paciente quanto dos cuidados pós-operatórios.

Cuidados com o sítio doador O sítio doador pode ser tratado como para qualquer excisão cirúrgica. É provável que a aplicação de pomadas (cicatrizantes, siliconadas, antibióticas) reduza a formação de crostas, a coceira ou a sensibilidade nesse sítio.

Banho

Os pacientes podem ter tanto o sítio receptor quanto o doador umedecido nas primeiras 24 horas com banho para limpeza ou água do chuveiro. Eles são aconselhados a não deixar a água do chuveiro em alta pressão diretamente sobre a área receptora até que as crostas tenham caído. Eles podem usar uma xícara no chuveiro para ajudar a lavar os sítios do enxerto e são alertados para tocar os enxertos gentilmente com as pontas dos dedos durante a lavagem no chuveiro, de 2 a 3 dias após a cirurgia.

Controle da dor A maioria dos pacientes tolera bem o procedimento e exige medicamento mínimo contra a dor após as primeiras 12 a 48 horas. As prescrições típicas são: acetaminofeno com codeína, acetaminofeno com hidrocodona ou acetaminofeno co oxicodona. Os medicamentos mais fortes raramente são necessários.

Infecção A infecção é rara. Os sítios da enxertia e doadores deverão ser mantidos limpos e protegidos da poeira e da sujeira.

Atividade Os pacientes deverão evitar trabalho ou esportes pesados durante 1 semana, para reduzir o sangramento ou a possível perda do enxerto e podem voltar ao trabalho já no dia seguinte, usando um boné para cobrir o sítio doador. Entretanto, devido ao inchaço pós-operatório e à formação de crostas no sítio receptor, muitos preferem evitar a exposição pública durante 1 semana ou mais.

Reassumindo os cuidados com os cabelos Produtos em aerossol e mousse  podem ser usados 1 semana após o transplante, mas os cabelos deverão ser lavados diariamente. Os pacientes devem evitar os secadores durante 1 a 2 semanas para minimizar o risco de queimar o couro cabeludo. Tintura, permanentes ou cortes podem ser feitos assim que todas as crostas tiverem caído.

Remoção da sutura As suturas ou grampos podem ser removidos entre 10 e 14 dias (período mais longo se as suturas usadas não fore absorvíveis).

Casos especiais

Correção de trabalho anterior A evolução da enxertia de UF fora dos procedimentos originais que usavam tampões de 3,25 mm ou mais, contendo entre 10 e 30 folículos pilosos ou mais, levou a um grande grupo de pacientes a esperança de que os resultados de técnicas antigas  possam ser melhorados. São várias as técnicas já descritas para lidar com as várias situações apresentadas. Entre os exemplos de como modernizar transplantes anteriores, citamos: • Se a linha capilar frontal anteriormente transplantada for muito densa ou “atarracada”, mas não estiver muito baixa na testa, o uso de múltiplas UF de 1 a 2 folículos pilosos na frente dos enxertos antigos poderá, às vezes, ser suficiente para suavizar  uma linha de cabelos que tenha a aparência inicial abrupta e linear e transformar a aparência em mais irregular e natural (Figs. 10-55 e 10-56). • Pacientes que tenham sofrido enxertia anterior com tampões tradicionais de 3,25 a 3,5 mm podem apresentar-se com efeito em fileira ou “padrão em zebra”. Isso pode ser tratado de várias maneiras. Alguns médicos usam todas as UF para  preencher as filas vazias, enquanto outros podem preferir empregar UMF (Fig. 10-57). Uma outra técnica é puncionar o couro cabeludo alopécico nas fileiras posteriores à zona da linha capilar frontal com trépanos de 1 mm e inserir  minienxertos. • Linhas frontais muito abruptas podem ser suavizadas por excisão parcial por punção de enxertos maiores existentes, reciclando-se os folículos recém-recuperados em UF. Isso pode ser feito executando-se a extração das UF no meio dos tampões densos. Um trépano de 1 mm pode fazer o centro dos enxertos que transgridem a linha capilar frontal; a cicatrização ocorre por intenção secundária, com os folículos recuperados a serem usados em outros locais. Como alternativa, tampões maiores podem ser mais completamente afinados com punções maiores, com ou sem sutura. • Nos pacientes com tampões antigos e colocados inadequadamente, é preciso remover completamente esses enxertos, que  podem ser excisados com um furador ligeiramente maior em diâmetro que o tampão a ser removido. Uma vez removido o tampão, o orifício criado é fechado por sutura. O enxerto excisado pode, então, ser dissecado em UF e também reciclado. • Pacientes com linhas centrais muito baixas e tampões maiores tradicionais podem sofrer uma excisão elíptica de uma linha dos enxertos das linhas frontais. Essa técnica elevará a linha capilar frontal e resultará em mais folículos pilosos aproveitáveis a serem usados em outros sítios. A cicatriz da linha frontal resultante poderá, mais tarde, ser camuflada e aliviada com UF de 1 fio.

Figura 10-55   (A) Paciente com transplante anterior de enxerto grande e linha capilar frontal abrupta e levemente tamponada. A linha frontal é demasiadamente baixa. (B) Resultado pós-operatório após uma sessão de UF e UMF pequenas colocadas entre e na frente dos enxertos antigos.

Figura 10-56   (A) Paciente com transplante anterior de enxerto grande e linha capilar frontal abrupta e levemente tamponada. A linha capilar não está muito baixa. (B) Fotografia intraoperatória da sessão com UF e UMF pequenas colocadas entre e na frente dos enxertos antigos. (C) Resultado pós-operatório.

Figura 10-57  (A) Duas sessões de enxertos de punção de 3,25 e 3,5 mm executados anteriormente e apresentados agora  para atualização. (B,C) Uma sessão de UF de 1 folículo capilar para suavizar a linha capilar frontal e UMF de 2-3 e de 3-5 folículos para preencher as filas em “padrão de zebra” atrás da linha capilar.

Transplante de outros sítios do corpo Outros sítios do corpo passíveis de transplante são: sobrancelha, cílios, bigode e áreas púbicas.  No transplante de sobrancelhas, é importante acompanhar o ângulo natural do cabelo, mantendo os fios orientados para a face. Os fios tendem a formar uma curva para fora ou para longe da direção natural das sobrancelhas. Os folículos pilosos doadores podem ser obtidos da região occipital inferior ou da região temporal para tentar, o máximo possível, imitar a textura original da sobrancelha e a coloração. É importante alertar o paciente de que é necessário aparar coerentemente os folículos cada 5-6 dias, pois os fios transplantados continuarão a crescer no mesmo ritmo do sítio de onde eles se originaram. Na tentativa de minimizar a necessidade de aparas frequentes, outros doadores em potencial podem incluir nuca, tórax, braço e topo do pé. Os transplantes de cílios são um procedimento de restauração capilar tecnicamente mais difícil, carregando o potencial de complicações graves. Tradicionalmente, esses procedimentos têm sido limitados a adicionar folículos por causa de falta congênita, cicatrização de queimaduras, trauma e tricotilomania. O entusiasmo pelo transplante por realce puramente estético dos cílios preexistentes deverá ser pesado contra o alerta de complicações em potencial de entrópio, ectrópio, infecções e formação de cistos. O transplante capilar para falta ou pouca quantidade de folículos púbicos é realizado mais frequentemente em mulheres asiáticas, onde a escassez de pelos púbicos é considerada uma preocupação mais estética. As UF de 1 só folículo são usadas  para reconstituir a área. Os fios transplantados para a região púbica também podem ser usados para cobrir cicatrizes (Fig. 1058).

Figura 10-58  (A) Cicatriz e perda de folículos pilosos na área púbica. (B) Após uma sessão de enxertia. Os folículos  precisarão ser aparados regularmente.

Transplante após ritidectomia ou cicatrizes de queimaduras O transplante capilar pode ser usado para corrigir a perda de cabelos e cobrir cicatrizes após procedimentos de ritidectomia. As mulheres podem apresentar queixa de incapacidade de colocar os cabelos novamente atrás das orelhas ou de usar os cabelos para cima, presos, em virtude da evidência das cicatrizes da ritidectomia. Um princípio comum a seguir ao transplantar cicatrizes é deixar espaço adequado entre os enxertos e tempo entre as sessões para permitir a revascularização. Isso feito, o transplante para essas áreas tem resultados muito satisfatórios (Fig. 1059).

Figura 10-59  (A) Cicatrização no couro cabeludo temporoparietal. (B) Uma sessão de enxertia acompanhando a direção natural dos cabelos.

Transplante em pacientes transexuais A restauração capilar é principalmente útil para o paciente do gênero masculino que apresenta características femininas e  busca uma linha capilar frontal mais baixa e acréscimo de volume aos cabelos. Com frequência, outros tipos de alterações estéticas podem ser concomitantemente aplicadas, como o avanço da linha capilar frontal e a reconstrução da face, e, como tal, o médico precisa planejar de acordo. A feminização da linha capilar frontal implica abaixar a linha anterior média e arredondar as recessões frontotemporais (Fig. 10-60).

Figura 10-60   (A) Paciente transexual antes do transplante capilar, mostrando avanço recente do couro cabeludo e trabalho nasal/sobrancelha. (B) Após duas sessões de enxertia. (C) Após duas sessões de enxertia mostrando a feminização da linha capilar frontal, assim como a enxertia recente para espessar as sobrancelhas e cobrir as incisões das cicatrizes. Especificamente para esses pacientes, é ainda mais importante que o normal avaliar as expectativas não realistas. Se o grau de MPHL existente for muito intenso, uma peruca poderá ser a solução mais apropriada. Com frequência, o paciente quer  dar ênfase exagerada à sua feminilidade e poderá querer uma linha capilar frontal mais baixa e uma aparência mais volumosa nos cabelos, em comparação a uma paciente do gênero feminino tipicamente genética.

Complicações O inchaço pós-operatório imediato (especialmente na testa), a formação de crosta no sítio da colocação dos enxertos e o telógeno/crescimento retardado de folículos pilosos transplantados são considerados como resultados esperados da cirurgia e não como complicações. As complicações dos transplantes capilares têm sido subclassificadas em duas categorias: clínicas e estéticas. Estas últimas são subdivididas ainda em: (a) densidade abaixo do esperado e (b) aparência não natural (Tabela 1013).

Tabela 10-13  Complicações da cirurgia de transplante capilar  Complicações clínicas Infecção

Complicações estéticas

Densidade inferior à desejada Crescimento insatisfatório dos enxertos

Aparência não natural Qualidade anormal dos cabelos

Sangramento

• transecção exagerada na colheita

Tamponamento

Deiscência

• transecção na preparação do enxerto

Colocação anormal do enxerto

Cicatriz anormal

• resfriamento insuficiente dos enxertos

Disestesia

• dessecação dos enxertos durante o procedimento de transplante

Foliculite

• trauma aos enxertos durante a inserção

 Necrose

• fatores do paciente (p. ex., cicatriz em sítio receptor, tabagismo) Transecção dos cabelos existentes no sítio receptor durante o transplante Eflúvio pós-cirúrgico Progressão de FPHL ou MPHL subjacentes

Complicações clínicas Infecção A infecção é muito rara tanto no sítio doador quanto receptor (Fig. 10-61), ocorrendo em menos de 0,1% dos pacientes. Assim, ela pode ser diagnosticada por sinais clínicos ou cultura e espera-se que responda bem aos antibióticos.

Figura 10-61   Infecção do sítio doador observada pela primeira vez 2 semanas após o transplante e 1 semana após a remoção rotineira da sutura. O telógeno extenso induzido pela infecção se resolveu com antibióticos orais e, com o tempo, com cicatriz aceitável.

Sangramento O sangramento pós-operatório significativo na área receptora é incomum em um paciente sadio e espera-se que o episódio  possa ser contido mediante pressão. O sangramento no sítio doador também é incomum e geralmente responde à pressão. Raramente, o sangramento pode continuar apesar da pressão, ou, então, pode aparecer um hematoma exigindo que a incisão seja reaberta e os vasos do sangramento cauterizados ou ligados.

Deiscência A deiscência do sítio doador é muito rara, com fechamento em camadas e desde que a tira extraída não seja muito larga. Se  percebida a tempo e limpa, a deiscência poderá ser suturada. Caso contrário, o ferimento poderá cicatrizar por intenção secundária e a cicatriz possivelmente ser excisada de novo mais tarde.

Cicatriz anormal A formação de queloides é muito rara, mas cicatrizes amplas no sítio doador são possíveis, especialmente com sessões de repetição. Pode ocorrer a formação de depressões  (pitting ) ou cobble-stoning   (nodularidade semelhante a paralelepípedos), embora isso seja muito menos frequente com a moderna enxertia de UF. As depressões podem ser evitadas assegurando-se de que o enxertos não fiquem assentados abaixo da superfície da pele.

Disestesia As neuralgias de traumas cirúrgicos presumidos aos nervos sensoriais podem, raramente, apresentar-se após a cirurgia. O  paciente pode ser reconfortado com a informação de que elas normalmente se resolvem logo. A hipoestesia do couro cabeludo resultante da transecção de nervos sensoriais é muito menos comum hoje em dia com o uso da técnica tumescente, que permite que as incisões permaneçam superficiais aos nervos sensoriais maiores.

Foliculite e milium Esses quadros ocorrem, tipicamente, no sítio receptor até vários meses após o transplante e estão associados a folículos  pilosos encravados ou a fragmentos de fios retidos, possivelmente devido ao “enterro” inadvertido de um enxerto no momento

da colocação. O piggybacking   de enxertos ocorre quando um enxerto é inadvertidamente plantado no topo de um outro. Pode haver formação de um cisto de inclusão, que deverá ser raro com uma boa técnica. As lesões solitárias poderão ser incisadas, ou até excisadas se não se resolverem. Pápulas inflamatórias ao longo do sítio doador, várias semanas após a cirurgia, podem representar granulomas de suturas não absorvíveis e se resolverão.

Necrose Existem alguns, embora raros, relatórios de caso de necrose do sítio receptor. Dado o grande número de enxertos rotineiramente transplantados em um caso moderno, essa condição continua a ser extremamente rara.

Complicações estéticas: densidade inferior à desejada Um procedimento de transplante excelente pode levar à densidade inferior à desejada se o paciente tiver expectativas excessivas sobre o crescimento do seu cabelo. Além das expectativas não realistas, a densidade inferior à desejada pode ser  causada por qualquer combinação do seguinte.

Crescimento insatisfatório dos enxertos A maioria dos transplantes capilares deverá atingir mais de 90% de crescimento bem-sucedido de enxertos. As possíveis causas do crescimento insatisfatório incluem considerações técnicas como: • Excesso de cortes transversais na colheita. • Cortes transversos na preparação do enxerto. • Resfriamento insuficiente dos enxertos. • Dessecação dos enxertos durante o procedimento de transplante. • Trauma aos enxertos durante a inserção. • Fatores dos pacientes (p. ex., em sítio receptor, tabagismo). Até os cirurgiões experientes em transplante capilar podem, às vezes, enfrentar essa complicação, por motivos desconhecidos; uma pesquisa sugeriu a prevalência desse fenômeno em até 6% dos casos.

Transecção de cabelos existentes do sítio receptor durante o transplante. Os cabelos existentes podem ser transectados por incisões feitas no sítio receptor e que não sejam paralelas aos fios de cabelo existentes. Entretanto, isso não deverá representar um problema se o cirurgião tiver o devido cuidado e usar a ampliação apropriada.

Eflúvio pós-cirúrgico Esse quadro pode ocorrer no sítio doador ou receptor e é secundário ao trauma indireto da cirurgia próximo aos folículos. Isso poderá resultar em volume devastador de afinamento na medida em que os fios recém-transplantados levam meses para crescer e a cultura pode iniciar-se algumas semanas após o transplante, levando à aparência afinada, em comparação ao estado anterior à operação. O quadro de eflúvio anágeno se refere à cessação súbita de crescimento dos cabelos existentes no sítio receptor, começando 2 a 3 semanas após a cirurgia, mas de rápida recuperação. O eflúvio telógeno ocorre várias semanas após a cirurgia e pode levar meses, geralmente, mas nem sempre, com novo crescimento final dos cabelos. O eflúvio telógeno pós-operatório é mais comum em mulheres, e as pacientes que não estejam preparadas para assumir o risco desse fenômeno não deverão ser submetidas ao transplante. A administração de minoxidil antes da operação pode ajudar a reduzir  esse risco.

Progressão de FPHL ou de MPHL subjacentes A perda de cabelos padronizada é imprevisível e a perda continuada de cabelos pode, com o tempo, reduzir a densidade ou o  benefício visíveis da sessão de transplante. Os pacientes deverão conhecer essa possibilidade antes da cirurgia.

Telógeno sincronizado retardado Cerca de 2 a 3 anos após o transplante, uma proporção significativa do cabelo transplantado poderá formar um ciclo com o telógeno quase simultaneamente, levando ao afinamento visível. Isso se resolverá assim que os cabelos voltarem ao anágeno.

Complicações estéticas: aparência não natural Essa complicação pode manifestar-se de várias maneiras.

Qualidade anormal do cabelo  Nos primeiros meses após o transplante, o cabelo em crescimento pode ser mais fino ou “mais encaracolado” que quando estava no sítio original (Fig. 10-62), mas tende a melhorar com o tempo. Os cabelos occipitais são os últimos a ficare grisalhos e por isso podem levar a uma difer ença não natural na cor entre o cabelo transplantado mais escuro e o acinzentado ao redor.

Figura 10-62  Seis meses após transplante do couro cabeludo anterior e da linha capilar frontal, o crescimento precoce dos fios mostra qualidade “retorcida” que se espera ser resolvida ampla ou completamente nos próximos meses (o que aconteceu neste caso).

Acúmulo de tampões Essa é uma complicação exclusiva de enxertos muito grandes, principalmente relacionados com transplantes mais antigos que usaram técnicas de enxertia por punção. Os casos sempre podem ser revisados. UMF maiores em pacientes com cabelos encaracolados podem mostrar um pouco disso e deverão ser evitados próximo à linha capilar frontal.

Colocação anormal do enxerto A falha de planejamento adequado do transplante capilar pode levar à colocação insatisfatória do enxerto (p. ex., baixo demais ou nivelado à linha capilar frontal). A estética ruim dessa colocação incorreta era composta pela aparência não natural de grandes enxertos redondos nos primeiros anos do transplante capilar (Fig. 10-63). Às vezes, enxertos originalmente be colocados assumiam uma aparência não natural com a perda progressiva dos cabelos ao redor. Esse quadro não pode ser  completamente evitado até certo ponto, mas um bom planejamento pode reduzir a incidência ou antecipar esse problema. U cirurgião inteligente deixa um pouco de cabelos do doador para ajudar, mais tarde, a preencher áreas sensíveis à estética que  possam perder, progressivamente, mais cabelos com o tempo (p. ex., o ângulo frontotemporal).

Figura 10-63  Trinta e cinco enxertos de punção grandes realizados em outros sítios, com colocação baixa e não natural de tamponamento composto da linha capilar frontal com enxertos grandes. Foram feitas a excisão e a sutura, e, em seguida, a reciclagem desses enxertos, embora a remoção dos folículos pilosos a laser   pudesse ter sido considerada se o paciente não

desejasse se submeter a outro transplante.

Orientações para o futuro O campo da restauração capilar evoluiu significativamente desde que os primeiros enxertos por punção para MPHL fora feitos há mais de 50 anos. Os horizontes possíveis no futuro incluem o desenvolvimento de novos medicamentos para a perda  padrão de cabelos ou o estudo dos medicamentos existentes como dutasterida, atualmente não indicado para essa finalidade. O desenvolvimento do armazenamento melhorado para enxertos pode estar no horizonte. Atualmente, uma solução de soro fisiológico resfriado é usada pela maioria dos médicos para manter temporariamente os enxertos removidos do corpo até serem plantados de volta nos sítios receptores. A lesão aos enxertos pode ocorrer durante o período em que o tecido tenha sido removido do corpo e submetido à redução de oxigênio, glicose e de outros nutrientes. Soluções de armazenamento que visem reduzir as lesões ao tecido cultivado estão sendo atualmente estudadas e incluem: gel autólogo rico em plaquetas e meios de cultura celular, assim como soluções hipotérmicas de armazenamento que reduzem a temperatura da solução de armazenamento para permitir que o tecido permaneça fora do corpo de maneira mais segura por períodos mais prolongados. A terapia a laser   com luz de baixo nível está sendo empregada como adjunto aos tratamentos clínicos e cirúrgicos disponíveis para tratar MPHL e FPHL, tendo recebido, recentemente, aprovação da FDA como dispositivo seguro. Mais estudos de terceiros precisam ser conduzidos para avaliar a eficácia verdadeira dos lasers e da sua posição subsequente na restauração capilar. No momento, os lasers têm papel limitado no transplante capilar, mas isso pode mudar. A cirurgia de restauração capilar é limitada pelo volume finito de tecido doador disponível em qualquer pessoa. Já se demonstrou que células cultivadas da papila dérmica humana, quando plantadas de volta na epiderme, podem induzir novo crescimento de folículos pilosos. Vários centros de pesquisa estão atualmente trabalhando no desenvolvimento de técnicas que  possam, um dia, ajudar o cirurgião de restauração capilar. Por fim, o desenvolvimento da robótica é promissor na aplicação potencial para a restauração capilar.

Conclusões O transplante capilar moderno deverá, sempre, permitir a restauração de cabelos esteticamente agradável e não detectável  para um grande número de indivíduos calvos. Este capítulo revisou os princípios principais e os pontos práticos tanto na abordagem dos pacientes como no planejamento e na execução do transplante capilar. Os exemplos dos resultados do moderno transplante capilar são mostrados nos Estudos de Caso 10.1-10.7.

Estudo de Caso 10.1

(A)  Pré-operatório.

(B)  Acompanhamento aos 10 meses após uma sessão de 1.395 enxertos de UF e UMF obtidos de uma tira de 20 × 1 cm.

(C)  Pré-operatório.

(D)  Acompanhamento aos 10 meses após uma sessão de 1.395 enxertos de UF e UMF obtidos de uma tira de 20 × 1 cm.

(E)  Visão lateral pré-operatória.

(F)  Visão lateral no acompanhamento aos 10 meses após uma sessão de 1.395 enxertos de UF e UMF obtidos de uma tira de 20 × 1 cm.

(G)  Acompanhamento aos 10 meses após sessão de 1.395 enxertos de UF e UMF obtidos de uma tira de 20 × 1 cm. A fotografia mostra a aparência natural após a técnica moderna de enxertia.

Estudo de Caso 10.2

(A,B)   Paciente antes do transplante capilar do couro cabeludo anterior. Ele sofreu uma sessão inicial (sessão 1) de 1.349 enxertos de UF e UMF obtidos de uma tia total de 24 × 0,8 cm. Esse procedimento foi seguido, 8 meses depois, de uma segunda sessão de 1.531 enxertos de uma tira de 19,5 × 1 cm.

(C)  Quadro imediatamente após a realização de 1.349 sítios receptores na sessão 1.

(D)  Quadro imediatamente após a colocação dos enxertos nos sítios receptores na sessão 1.

(E,F)  Sete meses após a segunda sessão de 1.531 enxertos. Observe a aparência natural sem “tamponamento”. Observe também que a densidade final não é a mesma que a do cabelo original nessa área, mas ainda proporciona melhora estética substancial.

(G,H,I)  Onze meses após a segunda sessão de 1.531 enxertos.

(J)  Vinte e dois meses após a segunda sessão de 1.531 enxertos.

(K)  Vinte e dois meses após a segunda sessão de 1.531 enxertos. Observe a cicatriz do sítio doador, pois a segunda sessão excisou a cicatriz occipital original.

Estudo de Caso 10.3

(A)  Pré-operatório.

(B)  Após uma sessão de aproximadamente 900 enxertos de UF e UMF. Cabelos impregnados e clareados. Estudo de Caso 10.4

(A)  Pré-operatório

(B)  Após duas sessões de aproximadamente 1.600 enxertos de UF e UMF. Cabelos tingidos. Estudo de Caso 10.5

(A)  Pré-operatório.

(B)  Após duas sessões de aproximadamente 2.500 enxertos de UF e UMF no total. Estudo de Caso 10.6

(A)  Pré-operatório.

(B)  Após três sessões de aproximadamente 4.900 enxertos de UF e UMF no total. Estudo de Caso 10.7

(A)  Pré-operatório.

(B)  Após uma sessão de aproximadamente 1.900 enxertos de UF e UMF no total.

Apêndice Instruções pós-operatórias para pacientes submetidos a transplante capilar.

Instruções gerais 1 Imediatamente após a cirurgia, você deverá planejar a volta para casa e o repouso (atividade mínima) até a manhã seguinte. 2 Para ajudar a reduzir o inchaço, durma com a cabeça elevada a um ângulo de 45° na primeira a terceira noite após a cirurgia. 3 NÃO USE qualquer produto contendo aspirina nem álcool durante 5 dias após a cirurgia.

O que fazer em caso de… Sangramento 1 O sangramento pode ocorrer na noite após a cirurgia ou por até alguns dias depois. Isso pode ser sustado aplicando-se  pressão firme e uniforme sobre a área durante 15 minutos (sem levantar a gaze para “verificação” antes de decorrido esse tempo). Pressione firme, porém com cuidado para não deslocar os enxertos ao redor. 2 Se você não conseguir controlar o sangramento com repouso e pressão, procure seu médico ou o médico residente pelo telefone de emergência ………………… 3 Nos primeiros 1 a 3 dias um enxerto pode, às vezes, ser cutucado ou retirado com o pente. Não entre em pânico. Isso é raro, e, mesmo se acontecer, será difícil perder mais de umas poucas raízes capilares dessa maneira.

Controle da dor 1 Muitas pessoas exigem medicamentos 1 ou 2 noites após a cirurgia. Você não precisa sofrer. O medicamento deverá controlar seu desconforto. 2 Você deve ter recebido uma prescrição para paracetamol ou acetominofeno/oxicodona para controle da dor. Use esses medicamentos conforme a orientação.

Cuidados com a ferida Imediatamente após a alta hospitalar, você deverá receber umkit  para usar da seguinte maneira: 1 Você receberá um frasco em spray contendo soro fisiológico esterilizado para uso diário nos 3 dias posteriores à cirurgia. Umedeça 2 a 3 porções de gaze com essa solução e aplique as bandagens à área transplantada por 30 a 60 minutos, duas vezes ao dia. Isso manterá essa área úmida e ajudará a agilizar o processo de cicatrização. 2 Para o sítio doador (na parte posterior) aplique polimixina β/bacitracina, bacitracina ou pomada cicatrizante (sugerida por  seu médico) duas vezes ao dia para manter o sítio úmido. Usada a pomada ou o gel apropriado solúvel em água ajudará a reduzir a formação de crostas. 3 Você deverá receber algumas porções de gaze esterilizada para carregar com você. Use essa gaze para aplicar pressão suave a quaisquer áreas que possam sangrar levemente no dia da cirurgia ou nos próximos dias. Se o sangramento vier da área doadora, levante os cabelos antes de aplicar a pressão, para evitar que os cabelos fiquem emaranhados. 4 Consulte o médico no dia seguinte, por telefone, para confirmar a necessidade de uma consulta (muitos pacientes não  precisam).

Inchaço 1 Pode ocorrer inchaço (especialmente após seu primeiro transplante) geralmente na testa e começando por volta do segundo ao quarto dia após a cirurgia. Esse quadro não vai resultar em problemas permanentes. Em função da lei da gravidade, o

inchaço pode descer para as pálpebras. Raramente, podem ocorrer olhos escurecidos. Isso não é comum e acredita-se que não deixará qualquer marca permanente. 2 O inchaço pode ser minimizado por: a) Dormir com a cabeça elevada a 45° na primeira à terceira noite após a cirurgia usando um encosto ou travesseiros. b) Aplicar bolsas de gelo (ou bolsa com pedras de gelo) ao redor da testa e das têmporas. NÃO APLIQUE gelo diretamente sobre os enxertos.

Infecção A infecção é rara. Evite exposição à sujeira no ar, no trabalho ou lazer durante 2 semanas após a cirurgia. Não toque a área doadora ou os enxertos transplantados, a não ser com as mãos limpas, para reduzir o risco de infecção. Informe qualquer  aumento de sensibilidade ou vermelhidão e inchaço ao redor do sítio cirúrgico.

Exercício e trabalho 1 Evite trabalhos pesados ou a prática de esportes por 1 semana. 2 Evite levantar pesos ou carregar pesos e natação em água com cloro durante 10 a 14 dias. 3 Algumas pessoas voltam ao trabalho leve no dia seguinte ao da cirurgia, embora a maioria das pessoas prefira tirar pelo menos 2 a 3 dias de licença. Por causa da possibilidade de inchaço e da formação de crostas após a cirurgia, algumas  pessoas preferem se afastar do trabalho por 1 semana após a operação. Isso vale especialmente após a primeira intervenção, quando tudo for novo para você. A formação de crostas será mais visível se você tiver pouco cabelo. As crostas geralmente caem entre 7 e 10 dias após o procedimento.

Lavagem e cuidados com os cabelos 1 No primeiro dia após a cirurgia, você pode começar a lavar os cabelos suavemente no chuveiro. Tente não deixar a água cair direto na área receptora onde estão os enxertos, até que as crostas tenham caído. Você pode usar uma xícara para ajudar  a lavar os sítios de enxertia. Cerca de 2 a 3 dias após a cirurgia, você poderá tocar suavemente os enxertos com as pontas dos dedos durante a lavagem no chuveiro. Evite segurar os enxertos com as unhas. 2 Os aerossóis e mousse  podem ser usados 1 semana após o transplante, mas deverão ser eliminados pela lavage diariamente. 3 Ao se pentear, faça-o suavemente para evitar o deslocamento dos enxertos. 4 Tente evitar secadores de cabelo por 1 a 2 semanas, especialmente os quentes. 5 Tintura, permanente ou corte podem ser feitos assim que as crostas caírem.

Suturas 1 As suturas serão removidas da área doadora geralmente 14 dias após a cirurgia.

Formação de crostas 1 Normalmente, as crostas cairão dentro de 7 a 10 dias, embora isso possa durar por mais tempo. 2 A aplicação de pomada (pomada cicatrizante ou bacitracina ou polimixina β/ bacitracina) pode ser feita (embora não exigida) para tentar suavizar as crostas, caso estas sejam proeminentes. Essas preparações são, porém, gordurosas e você  poderá considerar o uso de gel apropriado solúvel em água.

Leitura complementar riole G.L., Kirby R. Safety and tolerability of the dual 5α-reductase inhibitor dutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol . 2003;44(1):82-88.

am M.R. Hair transplantation in women. Semin Cutan Med Surg . 1999;18(2):172-176. am M.R. Laser-assisted hair transplantation – a status report in the 21st century. J Cosmet Dermatol . 2005;4(2):135-139. am M.R. Hair transplantation for men and women. Semin Cutan Med Surg . 2006;25(1):60-64. am M.R., Leonard R.T.Jr, Epstein E.S., et al. The current role of laser/light sources in the treatment of male and female pattern hair loss. J Cosmet Laser Ther . 2007;9(1):27-28. hner M.L. A frontal forelock/central density framework for hair transplantation. Dermatol Surg . 1997;23(9):807-815. nstein R.M., Rassman W.R. Dissecting microscope versus magnifying loupes with transillumination in the preparation of  follicular unit grafts. A bilateral controlled study. Dermatol Surg . 1998;24(8):875-880. nstein R.M., Rassman W.R., Seager D., et al. Standardizing the classification and description of follicular unit transplantation and mini–micrografting techniques. The American Society for Dermatologic Surgery, Inc. Dermatol Surg . 1998;24(9):957963. nstein R.M., Rassman W.R., Rashid N., Shiell R.C. The art of repair in surgical hair restoration – part II: the tactics of repair.  Dermatol Surg . 2002;28(10):873-893. nstein R.M., Rassman W.R., Rashid N., Shiell R.C. The art of repair in surgical hair restoration part I: basic repair strategies.  Dermatol Surg . 2002;28(9):783-794. ndy D.A. An evaluation system to enhance patient selection for alopecia-reducing surgery. Dermatol Surg . 2002;28(9):808816. ley J.E. Complications of hair transplantation. In: Unger, W.P., Shapiro, R. Hair Transplantation. New York: Marcel Dekker; 2004:568-577. ley J.E., Vogel J.E. Follicle trauma and the role of the dissecting microscope in hair transplantation. A multicenter study.  Dermatol Clin. 1999;17(2):307-312. mico A.V., Roehrborn C.G. Effect of 1mg/day finasteride on concentrations of serum prostate-specific antigen in men with androgenic alopecia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol . 2007;8(1):21-25. ruyne F., Barkin J., van Erps P., et al. Efficacy and safety of long-term treatment with the dual 5α-reductase inhibitor  dutasteride in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Eur Urol . 2004;46(4):488-494. on J.S., Grekin R.C. Regional anesthesia of the face. Dermatol Surg . 2001;27(12):1006-1009. asteride Male Pattern Hair Loss Study Group. Long-term (5-year) multinational experience with finasteride 1mg in the treatment of men with androgenetic alopecia. Eur J Dermatol . 2002;12(1):38-49. nk E.W. Scalp cyanosis during hair transplantation. Dermatol Surg . 2000;26(4):402. delman M., Epstein J.S. Hair transplantation to the eyebrow, eyelashes, and other parts of the body. Facial Plast Surg Clin orth Am. 2004;12(2):253-261. er R.S. Pharmacologic management of pattern hair loss. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004;12(2):181-189. ilton J.B. Patterned loss of hair in man; types and incidence. Ann N Y Acad Sci. 1951;53(3):708-728. ris J. Follicular unit extraction: the SAFE system. Hair Transplant Forum International . 2004;14(5):157-164. 163 dington J.T. Transverse microscopic anatomy of the human scalp. A basis for a morphometric approach to disorders of the hair  follicle. Arch Dermatol . 1984;120(4):449-456. dinsky M.K. Medical treatment of noncicatricial alopecia. Semin Cutan Med Surg . 2006;25(1):51-55. t N., McHale S. The psychological impact of alopecia. BMJ . 2005;331:951-953. enez F., Ruifernandez J.M. Distribution of human hair in follicular units. A mathematical model for estimating the donor size in follicular unit transplantation. Dermatol Surg . 1999;25(4):294-298.

fman K.D., Olsen E.A., Whiting D., et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group. J Am Acad Dermatol . 1998;39(Pt 1):578-589. dsen R.G. The donor area. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004;12(2):233-240. gtry J.A., Maddin W.S., Carruthers J.A., Rivers J.K. Is there a rationale for the drugs used in hair transplantation surgery?  Dermatol Surg . 1998;24(9):967-971. vitt M., Perez-Meza D., Rao N.A., et al. Effects of finasteride (1mg) on hair transplant. Dermatol Surg . 2005;31(10):12681276.  Y.R., Lee S.J., Kim J.C., Ogawa H. Hair restoration surgery in patients with pubic atrichosis or hypotrichosis: review of  technique and clinical consideration of 507 cases. Dermatol Surg . 2006;32(11):1327-1335. mer B.L. Elliptical donor stereoscopically assisted micrografting as an approach to further refinement in hair transplantation.  J Dermatol Surg Oncol . 1994;20(12):789-793. ky A.W., Piacquadio D.J., Ditre C.M., et al. A randomized, placebo-controlled trial of 5% and 2% topical minoxidil solutions in the treatment of female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol . 2004;50(4):541-553. wig E. Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occurring in the female sex. Br J Dermatol . 1977;97(3):247-254. rritt E. Follimmerlicular transplantation. Giving credit where credit is due. Dermatol Surg . 1998;24(8):925-929. tamed S., Davami B. Eyebrow reconstruction following burn injury. Burns. 2005;31(4):495-499. dstrom H., Stange K. Plasma lidocaine levels and risks after liposuction with tumescent anaesthesia. Acta Anaesthesiol  Scand . 2005;49(10):1487-1490. wood O.T. Male pattern baldness: classification and incidence. South Med J . 1975;68(11):1359-1365.  baum B.P. Techniques to reduce pain associated with hair transplantation: optimizing anesthesia and analgesia. Am J Clin  Dermatol . 2004;5(1):9-15. en E.A., Dunlap F.E., Funicella T., et al. A randomized clinical trial of 5% topical minoxidil versus 2% topical minoxidil and  placebo in the treatment of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol . 2002;47(3):377-385. en E.A., Messenger A.G., Shapiro J., et al. Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss. J Am Acad   Dermatol . 2005;52(2):301-311. en E.A., Hordinsky M., Whiting D., et al. The importance of dual 5α-reductase inhibition in the treatment of male pattern hair  loss: results of a randomized placebo-controlled study of dutasteride versus finasteride. J Am Acad Dermatol . 2006;55(6):1014-1023. k S.W., Wang H.Y. Survival of grafts in coup de sabre. Dermatol Surg . 2002;28(8):763-766. sley W.M., Rose P. Science of hairline design. In: Haber, R.S., Stough, D.B. Hair Transplantation. Philadelphia: Elsevier; 2006:55-71. sman W.R., Bernstein R.M., McClellan R., et al. Follicular unit extraction: minimally invasive surgery for hair transplantation.  Dermatol Surg . 2002;28(8):720-728. s E.K., Shapiro J. Management of hair loss. Dermatol Clin. 2005;23(2):227-243. s E.K., Tan E., Shapiro J. Update on primary cicatricial alopecias. J Am Acad Dermatol . 2005;53(1):1-37. ulman C., Pommerville P., Höfner K., Wachs B. (2006). Long-term therapy with the dual 5α-reductase inhibitor dutasteride is well tolerated in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int . 2006;97(1):73-79. ger D.J., Simmons C. Local anesthesia in hair transplantation. Dermatol Surg . 2002;28(4):320-328. ry G.E., Unger M.G., Marzola M., Cattani R.V. Alopecia reduction procedures. In: Unger, W.P., Shapiro, R. Hair  Transplantation . New York: Marcel Dekker; 2004:709-763.

 piro R. Follicular unit transplantation alone or follicular units with multi-FU grafts: why, when and how? In: Unger, W.P., Shapiro, R. Hair Transplantation. New York: Marcel Dekker; 2004:435-469.  piro R. Principles and techniques used to create a natural hairline in surgical hair restoration. Facial Plast Surg Clin North m. 2004;12(2):201-217.  piro R., Unger W.P. Graft terminology, in planning and organization of the recipient area. In: Unger, W.P., Shapiro, R. Hair  Transplantation . New York: Marcel Dekker; 2004:81-85. clair R., Wewerinke M., Jolley D. Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens. Br J Dermatol . 2005;152(3):466-473. ugh D. Post-operative frontal central necrosis. Hair Transplant Forum International . 1999;9:56-57. ugh D. Dutasteride improves male pattern hair loss in a randomized study in identical twins. J Cosmet Dermatol . 2007;6(1):913. inehart J.M. Local anesthesia in hair transplant surgery. Dermatol Surg . 2002;28(12):1189. mpson I.M., Goodman P.J., Tangen C.M., et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J  ed . 2003;349(3):215-224. er W.P. The history of hair transplantation. Dermatol Surg . 2000;26(3):181-189. er W.P. The incidence and degree of androgenetic alopecia at various ages in men and women. In: Unger, W.P., Shapiro, R.  Hair Transplantation . New York: Marcel Dekker; 2004:51-56. er W.P., Beehner M.L. Studies of hair survival in grafts of different sizes with additional hair survival studies and conclusions. In: Unger, W.P., Shapiro, R. Hair Transplantation. New York: Marcel Dekker; 2004:261-279. er W.P., Cole J. Donor harvesting. In: Unger, W.P., Shapiro, R. Hair Transplantation. New York: Marcel Dekker; 2004:301337. er W.P., Shapiro R., Knudson R., Parsley W.M. Basic principles and organization. In: Unger, W.P., Shapiro, R. Hair  Transplantation . New York: Marcel Dekker; 2004:81-164. er W.P., Unger R.H. Hair transplanting: an important but often forgotten treatment for female pattern hair loss. J Am Acad   Dermatol . 2003;49(5):853-860. el J.E. Correcting problems in hair restoration surgery: an update. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004;12(2):263-278. ng J., Fan J. Cicatricial eyebrow reconstruction with a dense-packing one- to two-hair grafting technique. Plast Reconstr Surg . 2004;114(6):1420-1426. ring C., Krenitsky G. The Ziering whorl classification of scalp hair. Dermatol Surg . 2003;29(8):817-821.

Capítulo 11 Lipossucção Murad Alam

Introdução, definição e histórico Lipossucção, termo também referido como “lipoescultura”, é uma forma cirúrgica de “modelagem corporal” que visa à redução focal de acúmulo de gordura subdérmica e suprafacial em diferentes locais através da extração assistida por punções na pele de partículas gordurosas. A lipossucção foi introduzida na medicina em 1976 por Fischer, um otorrinolaringologista, pioneiro na utilização da cânula oca. Na França, Illouz e Fournier aprimoraram o processo de lipossucção, e suas contribuições incluíram a “técnica úmida”, ou injeção de solução hipotônica salina e utilização de ácido hialurônico antes da remoção de gordura (Illouz); e o movimento de vai-e-vem das cânulas para modelagem suave e remoção da seringa (Fournier). Embora a primeira lipossucção realizada nos Estados Unidos seja datada de 1982, inúmeras mudanças ocorreram e 1987 com o relato de Jeffrey Klein de que procedimentos de lipossucção com a utilização de apenas anestesia local poderia ser seguros e efetivos. O advento da denominada lipossucção tumescente eliminou a necessidade do controle da dor com o uso de anestesia geral ou sedação consciente. Além disso, uma vez que a anestesia tumescente está vinculada à infusão de uma solução anestésica extremamente diluída de lidocaína e epinefrina (Tabela 11-1), a vasoconstrição resultante reduziu evidentemente a perda de sangue que era uma das maiores causas de complicações durante lipossucções não tumescentes. O  procedimento refinado ganhou popularidade, e revisões de milhares de casos confirmaram a segurança do procedimento.

Tabela 11-1  Recipe Prescrições para concentrações de anestesias tumescentes comumente utilizadas Ingrediente Salina normal (0,9%) Lidocaína 2% (selecione uma) ª

Epinefrina (1:1.000) Bicarbonato de sódio (8.45%) Acetonido de triancinolona (opcional)

a

Quantidade 1L 50 mL 37,5 mL 25 mL 1 mL 12,5 mL 10 mg

Concentração final ou pH –   0,1% 0,075% 0,05% 0,1% pH 7,4 –  

 Os diferentes valores para dosagem de lidocaína consistem em alternativas; apenas uma dessas quantidades deve ser infundida em uma bolsa salina qualquer.

 Nos últimos anos, há receio por parte de alguns de que a lipossucção possa não ser tão segura como se acreditava, o que restringiu a realização destes procedimentos a profissionais licenciados a desempenhá-los em salas cirúrgicas em hospitais.  No entanto, esses receios não foram suficientes para a diminuição dos créditos da lipossucção tumescente, que ainda apresenta relatos de segurança quando realizada de acordo com as normas aceitas. Paradoxalmente, relatos de óbitos associados à lipossucção foram exclusivamente associados à lipossucção realizada sob anestesia geral e sedação consciente por   profissionais não dermatologistas.  Na era dos procedimentos estéticos minimamente invasivos, extremamente seguros e com o menor tempo de realização, a lipossucção permanece um procedimento temporalmente econômico e apropriado. Diferente de outros procedimentos minimamente invasivos, a lipossucção, no entanto, é associada não à eficácia mediana, mas preferencialmente a melhorias estéticas significantes. Muitos litros de gordura aspirada podem ser retirados em um único procedimento. O custo benefício associado à lipossucção é, então, excepcionalmente favorável.

Revisão de literatura/resumo com base em evidências Uma vez que a eficácia estética da lipossucção é tanto clinicamente óbvia como também difícil de mensurar por técnicas objetivas, alguns estudos de alta qualidade desenvolvidos em eficácia clínica e persistência estão disponíveis. De maneira geral, a seleção apropriada de pacientes está associada à eficácia máxima. A eficácia parece diminuir, no entanto, quando a lipossucção é realizada em pacientes obesos; pacientes com um significante excesso de pele ou em pacientes em que a pele seja fina; pacientes com pouco ou sem excesso de gordura; pacientes idosos ou não condicionados. O grande número de estudos pertence à busca pelo estabelecimento de parâmetros para um procedimento de lipossucção seguro e o acesso aos benefícios desses parâmetros para proteção dos pacientes. A segurança da lipossucção tumescente já foi  bem aceita em 1995, quando uma revisão foi realizada pela American Society for Dermatologic Surgery, incluindo 15.336  pacientes que foram submetidos à lipossucção. Apenas complicações minoritárias, e sem relatos de óbitos, embolia pulmonar  ou gordurosa, choque hipovolêmico, perfuração do peritônio ou tórax, ou tromboflebite, foram encontradas. Em 1996, u grupo de amostra com 60 pacientes comprovou que a dose média de lidocaína de 55 mg/kg por peso corporal (Tabela 11-2) não foi associada à toxicidade da lidocaína, se avaliada por sinais subjetivos ou níveis de lidocaína no plasma.

Tabela 11-2  Volumes totais máximos de anestesia tumescente recomendados (55 mg/kg dose total)

O baixo risco da lipossucção sob anestesia tumescente foi verificado por uma revisão das ações legais movidas por  negligências médicas. Com base nos dados sobe negligência de 1995 a 1997 da Physicians Insurance Association of America, as lipossucções realizadas em hospitais demonstraram ter uma chance três vezes maior de culminar em negligência quando comparadas às lipossucções realizadas em consultórios médicos. Menos de 1% das ações foram movidas contra dermatologistas. Em 1999, um artigo amplamente lido no periódico  New England Journal of Medicine  relatou uma série de óbitos associados à lipossucção tumescente em um período de 5 anos em Nova Iorque. Notavelmente, quatro dos óbitos relatados eram associados à lipossucção sob anestesia geral ou sedação consciente, e um dos óbitos ocorreu em um paciente co morbidades coexistentes e múltiplos medicamentos interativos. Sendo assim, essa série de casos não forneceu qualquer  informação a respeito da segurança da verdadeira técnica de lipossucção tumescente sob anestesia local somente, como  pioneira e aperfeiçoada por dermatologistas. Seguindo o sensacional e pouco compreendido relato do periódico New England Journal of Medicine, a comunidade de cirurgias dermatológicas iniciou estudos adicionais para avaliar a segurança de legítimas lipossucções tumescentes e aliviar  as apreensões de pacientes e responsáveis pela elaboração de políticas médicas. Em 2000, um mandato na Flórida obrigou a notificação de todos os efeitos adversos que ocorressem em consultórios médicos, e uma revisão foi feita com todos os outros relatos de 2000 a 2004. Entre esses, havia sete complicações e cinco mortes associadas ao uso de sedação intravenosa ou anestesia geral; a lipossucção e/ou abdominoplastia sob anestesia geral ou sedação intravenosa foram os procedimentos cirúrgicos mais comumente associados a complicações e óbito. No entanto, não há efeitos adversos vinculados ao uso de anestesia local (tumescente) diluída somente. Um estudo iniciado pela Accreditation Association for Ambulatory Health Cae Institute for Quality Improvement coletou dados de 688 pacientes submetidos à lipossucção em 39 centros entre fevereiro de 2001 e agosto de 2002. Os pacientes fora

acompanhados por 6 meses após a cirurgia para rastrear qualquer eventos adversos tardios. Complicações minoritárias ocorreram em uma taxa de 0,57% e a maior taxa de complicação de 0,14% foi contabilizada por um único paciente, que necessitou de hospitalização. Uma pesquisa por correspondência com 517 médicos cirurgiões dermatologistas que eram membros da American Society for Dermatologic Surgery em agosto de 2001 extraiu informações retrospectivas sobre a quantidade de pacientes que receberam lipossucção, o ambiente da operação e as complicações associadas no período de 1994 a 2000. A taxa de resposta total foi de 89%, dos quais 78% foram submetidos ao procedimento de lipossucção durante o intervalo de interesse. Com base em um total de 66.570 casos relatados, a taxa total de eventos adversos graves foi de 0,68 por 1.000 casos. Taxas de complicações foram maiores quando foram usadas sedação intramuscular ou intravenosa, em comparação à ausência de sedação ou sedação oral. Nenhum óbito foi relatado. Informações detalhadas foram obtidas para cada complicação relatada. Médicos experientes adaptaram a lipossucção para suas práticas, e diferenças menores nas técnicas são adicionadas. No entanto, alguns estudos descrevem elementos da técnica que são amplamente aceitos. Muitos foram descritos nos guias de cuidados recentemente atualizados da American Society for Dermatologic Surgery. Outros estudos indicaram a utilidade de outras modificações técnicas. Um estudo cruzado, randômico e duplo-cego de Kaplan e Moy demonstrou que, sobre a infusão na gordura subdérmica, a anestesia local quando aquecida à temperatura de 40°C levou à redução da dor comparada à solução anestésica em temperatura ambiente. Um estudo similar realizado por Yang et al ., em 2006, corroborou esses resultados e também indicou um benefício similar de redução da dor para anestesia tumescente neutra com a adição de bicarbonato de sódio comparada à solução não neutralizada. Embora a lipossucção tumescente seja realizada na maioria das vezes com seringa de sucção ou um aspirador mecânico, outros métodos alcançaram êxitos variados. A lipossucção assistida por ultrassom é uma das variações mais recentes e ainda não foi amplamente adotada por dermatologistas norte-americanos. Uma triagem randômica controlada em 2000, comparando a eficácia e segurança da lipossucção com ultrassom de onda contínua de alta intensidade a um grupo placebo de controle, não demonstrou benefícios da terapêutica do ultrassom de alta intensidade. Mais recentemente, a lipossucção assistida de eletricidade, foi comparada à lipossucção tradicional, com a primeira sendo associada a tempos de procedimentos mais curtos, menos dor durante e pós-procedimento, menor fatiga cirúrgica, aumento da taxa de gordura por minuto e redução do tempo de recuperação com menor incidência de equimoses e edema. A lipólise assistida por laser  é uma nova técnica na qual o laser  de neodímio YAG ou uma sonda de laser  similar são introduzidos na camada subdérmica e é utilizada para dissolver a gordura. A lipólise por laser   pode ser efetiva para o tratamento de pequenos nódulos de gordura ou na combinação com a sucção tradicional para procedimentos com volumes maiores. Os efeitos metabólicos da técnica tumescente e da lipossucção continuam a ser estudados. A injeção de alta pressão de solução anestésica parece não aumentar os níveis de plasma ou taxa metabólica. Por outro lado, a introdução de epinefrina diluída diminui a redistribuição de lidocaína no sistema circulatório e retarda o pico de concentração de lidocaína no plasma  por mais de 7 horas. Esse efeito pode ser parcialmente responsável pela excepcional segurança da anestesia tumescente. Especificamente, o atraso na absorção pode permitir que alguma lidocaína seja preventivamente removida da camada subdérmica por lipossucção. Além disso, o aumento gradual das taxas de concentração plasmática pode permitir o desenvolvimento de tolerância sistêmica às taxas máximas. O interessante é que, quando a anestesia tumescente é injetada na cabeça ou no pescoço, parte dessa vantagem pode ser perdida. As taxas máximas de concentração de lidocaína no plasma após a injeção no pescoço ocorrem em aproximadamente 6 horas, comparada às 12 horas após a injeção na sobrecoxa.

Avaliação do paciente: exames e histórico Antes da lipossucção, o seguinte deve ser abordado: • As condições médicas do paciente para uma lipossucção segura. • A plausibilidade da deficiência estética de interesse será indicada pelo procedimento planejado. • O estado psicológico do paciente e as expectativas para cirurgia. A lipossucção sob anestesia tumescente pode ser seguramente alcançada na maioria dos pacientes (Tabela 11-3), mas existem algumas contraindicações ao tratamento. Gravidez é uma contraindicação absoluta, e o histórico e testes de gravidez devem ser obtidos antes da cirurgia em mulheres em idade fértil. Outras contraindicações relativas incluem doenças simultâneas, incluindo imunossupressão sistêmica, comprometimento cardiovascular ou neurovascular significativos,  problemas de coagulação, doença hepática ou diátese. Numerosas cirurgias antecedentes em um paciente desejando lipossucção abdominal ou cateteres recentemente colocados ou aparelhos gastrointestinais podem, também, ser  contraindicados, ou sugere-se minimamente a avaliação do objetivo e intensidade de uma lipossucção. Muitos, mas nem todos os médicos-cirurgiões, podem requisitar contagem celular completa com diferencial e um extenso painel químico préoperatório para uma avaliação do bom estado do paciente. Parâmetros de coagulação, painel de hepatite, testes de função hepática e do vírus da imunodeficiência humana (HIV) também podem ser obtidos.

Tabela 11-3  Critérios de seleção para lipossucção ª Categoria

Boa condição física

Indicação médica

Prontidão emocional

a

Critério específico  Não grávida nem tentando engravidar  Bom estado geral de saúde Medicamentos que não interajam com a anestesia tumescente Ausência de distúrbios ou anomalias sérios de sangramento Funcionamento do fígado dentro dos limites normais Status imune condizente com baixo risco de infecção Paciente não obeso Áreas focais de excesso de gordura Teste snap  satisfatório ou paciente propenso a excesso de pele pós-operatório ou ressecção de pele subsequente A gordura-alvo não é a gordura visceral Expectativas razoáveis O paciente entende que a simetria perfeita não será alcançada O paciente entende que nem toda gordura pode ou deve ser removida O paciente entende que os riscos são mínimos e raramente há eventos adversos sérios

 Contraindicações são raramente absolutas e devem ser avaliadas no contexto de bem-estar geral e segurança do paciente.

Considerando-se a deficiência estética de interesse, é importante que essa seja não somente amenizada pela correção por  lipossucção, mas também de importância para o paciente. Essa distinção pode ser facilmente revelada em um médico entusiasta que seja iniciante na dermatologia estética. Se há uma deficiência estética objetivamente óbvia, como culotes  protuberantes em um paciente saudável com peso normal e bom tônus de pele, o paciente pode ser um excelente candidato  para lipossucção, mas se o paciente não percebe essa deficiência como problemática, até mesmo o procedimento mais tecnicamente viável não terá a aprovação do paciente. Uma vez que procedimentos cosméticos são inerentemente opcionais e designados para dar prazer e não salvar o paciente, é imperativo se concentrar na correção dos problemas que o paciente considere como os principais e relegar áreas de interesse secundário para um status subordinado. Embora a lipossucção seja um procedimento seguro, existem riscos associados e um tempo de recuperação que deve ser comunicados ao paciente. O procedimento pode durar de 1 a 7 horas e requer injeções de lidocaína e epinefrina seguidas de punções incisivas para permitir a entrada de cânulas. Assim como o fato de que a área submetida à lipossucção

eventualmente apresentará várias cicatrizes pequenas e pontuadas que podem estar hipo ou hiperpigmentadas. Imediatamente após a lipossucção, um inchaço será resultante, com bastante drenagem líquida e sorossanguínea por no mínimo 1 dia. Hematomas disseminados no local tratado são inevitáveis, e podem desaparecer gradualmente em 1-3 semanas. No rescaldo imediato à lipossucção, o contorno aparente ou o volume não é evidente, e a área pode até parecer maior. Somente apenas após muitas semanas, o contorno melhorará, assim que o fluido for reabsorvido, o edema diminuir e a camada subdérmica se contrair e readerir ao tecido conjuntivo.  Na noite após um procedimento de lipossucção, os pacientes devem ter a companhia de um amigo ou familiar, ou pelos menos que alguém que verifique o bem-estar do paciente. Finalmente, os pacientes que não intencionem usar de malhas de compressão ao sítio tratado por várias semanas após o procedimento devem ser alertados que essa atitude relutante diminuirá a eficácia do procedimento. É recomendado contemplar os pacientes de lipossucção com material informativo sobre o  procedimento, assim como um termo de consentimento informado. Esses documentos deveriam recomendar aos pacientes que evitem o uso desnecessário de anticoagulantes pré-operatórios como álcool, certos medicamentos naturais, vitamina E, e que se automediquem com anti-inflamatórios não esteroides. Os pacientes que não tenham a intenção de se preparar  apropriadamente para a lipossucção ou quem não aceitem ser submetidos a alguns passos-chave deveriam ser dissuadidos a continuar. Em alguns casos, outros procedimentos podem ser sugeridos como uma opção alternativa.

Índice de dispositivos e tratamentos disponíveis A anestesia tumescente é provavelmente o “dispositivo” mais significante para lipossucção realizada por dermatologistas. Embora tecnicamente a anestesia tumescente não seja nem uma droga nem um dispositivo, é uma mistura de drogas separadamente aprovadas e seguras que em conjunto viabilizam a lipossucção sob anestesia local. Os benefícios primários da anestesia tumescente são: controle da dor, hemostase e hidrodissecção de lóbulos de gordura (Fig. 11-1).

Figura 11-1   Infusão do fluido tumescente hidrodisseca a gordura, facilitando sua retirada, e também infla a camada de gordura, que, posteriormente, incha e protege estruturas subjacentes. A hidrossecção é induzida quando um grande volume de fluidos é injetado e separa a gordura subdérmica em pequenas  partículas para facilitar a extração por sucção e reduz o trauma. A infusão de muitos litros de solução aquosa também cria uma almofada entre a derme e o tecido conjuntivo abaixo da fáscia muscular que, posteriormente, reduz o baixo risco de danos às vísceras subjacentes. Uma série de eventos associados à lipossucção não tumescente está na maioria relacionada com a perda de sangue; os benefícios hemostáticos da anestesia tumescente são discutivelmente os mais importantes. O aspirado coletado da lipossucção tumescente é aproximadamente de 1%-3% de sangue total comparado a 40% para anestesia geral somente. Outros benefícios da anestesia tumescente são a hidratação no procedimento e o controle prolongado da dor muitas horas após o procedimento. Por isso, existe uma necessidade reduzida de fluido intravenoso durante o procedimento ou medicamentos  pós-operatórios. A epinefrina é responsável por benefícios hemostáticos da anestesia tumescente, assim como pelo aumento da duração da anestesia. A epinefrina também reduz a taxa de absorção da lidocaína sistêmica, assegurando, assim, a mobilização salina lenta na microvasculatura e evitando uma sobrecarga de fluidos. As taxas máximas de lidocaína no plasma são alcançadas entre 6 e 24 horas após a cirurgia, com o consumo gradual e metabolismo contínuo da lidocaína protegendo o  paciente de picos agudos que poderão teoricamente estar associados à toxicidade da lidocaína se a anestesia tumescente não for empregada. As fórmulas para anestesia tumescente são bem estabelecidas, com versões ligeiramente mais ou menos concentradas. A solução salina é o suporte principal do fluido tumescente. A lidocaína é o agente anestésico primário. Significantemente, mesmo em concentrações tão baixas quanto 0,05%, a lidocaína demonstrou ser bacteriostática para Staphylococcus aureus. Embora as doses totais de lidocaína de 70-80 mg/kg tenham sido utilizadas sem a redução de sintomas ou sinais de toxicidade da lidocaína, muitos médicos cirurgiões aderem ao valor de 55 mg/kg, com segurança comprovada por Moy et al . A toxicidade da epinefrina, apesar de extremamente rara durante a lipossucção, manifesta-se inicialmente como ansiedade, agitação e palpitações. Níveis muito altos de epinefrina podem estar associados a hipertensão, taquicardia e arritmias. A adição de epinefrina torna a solução tumescente acídica, e a sensação de queimação pode ser sentida durante a infusão. Para evitar isso, a solução tumescente é tamponada com bicarbonato de sódio. O bicarbonato pode, também, aumentar a atividade antibactericida da lidocaína. As concentrações de lidocaína de 0,05%-0,1% são comumente utilizadas na anestesia tumescente. Concentrações mais

altas (0,1%) são preferencialmente para áreas sensíveis, como o abdome, a parte lateral de coxas, joelhos, parte interna das coxas e área periumbilical, e pescoço e flancos. Foi sugerido que, embora a baixa concentração possa diminuir a dose total de lidocaína ou viabilizar o tratamento de maiores volumes corporais, essa concentração pode ser inadequada para alcançar uma anestesia prolongada sem suplementação com sedação oral. Uma normatização pode ser o uso de 0,075% de solução, o que é suficiente para anestesia e ainda reduz a carga de lidocaína por litro do fluido tumescente. Para estimar a quantidade de fluido tumescente que pode ser infusionado por vez, é necessário conhecer o peso corporal prévio do paciente. Para um paciente  protótipo de 70 kg aproximadamente 4 litros de 0,1% de fluido tumescente são aceitáveis segundo as diretrizes de Moy. Alguns médicos-cirurgiões optam por adicionar triancinolona à solução de infusão. O aquecimento da solução demonstrou aumentar o conforto, mas a solução quente não é recomendada devido ao risco de queimaduras. O dispositivo de infusão e aspiração é utilizado para injetar o fluido tumescente na área tratada e, então, remover o aspirado contendo gordura. A infusão  pode ser realizada por intermédio de uma seringa acoplada a uma cânula de infusão (Fig. 11-2). Uma seringa de 60 mL utilizada dessa maneira pode ser apropriada para lipossucção em áreas pequenas, como no pescoço. Para áreas maiores, a infusão é normalmente assistida por energia, seja com uma bomba de infusão encaixada na bolsa de fluido intravenoso ou, mais comumente, com uma bomba peristáltica motorizada. As bombas podem ser ajustadas para velocidade de infusão, pode ser ligadas e desligadas manualmente ou por um pedal, e requerem uma tubulação descartável para injeção da solução no  paciente. A ponteira de infusão pode ser uma agulha espinal ou uma cânula especificamente projetada com múltiplos orifícios, sendo essa última capaz de distribuir mais volume por unidade de tempo (75 mL/min por agulha espinal comparado a 200 mL/min ou mais por cânula de infusão). No geral, um maior calibre (2-3 mm) e uma haste de infusão mais longa são utilizados  para preenchimento do abdome, coxas e quadris, e cânulas mais finas e mais curtas para áreas com pequenos depósitos de gordura, como o pescoço.

Figura 11-2   Cânulas de infusão e aspiração frequentemente utilizadas. Observe que as cânulas de aspiração mais agressiva têm vários orifícios, normalmente localizados lateralmente ou próximos à ponteira. O dispositivo de aspiração assemelha-se ao dispositivo de infusão, mas tende a ser maior e mais potente. Lipossucções realizadas com seringas de 60 mL podem ser feitas, mas é normalmente reservada para áreas menores. As seringas de Toomey apresentam aberturas de ponteiras mais largas que as ponteiras-padrão com bico Luer-Lok, e seringas são disponíveis com ou  podem ser acopladas a dispositivos especiais que mantêm a pressão negativa durante a sucção. O ato de segurar uma seringa de 60 mL por um período prolongado com apenas uma das mãos é fatigante e foi relatado pelo autor causar dano de compressão transiente ao dedo polegar. A maioria dos médicos-cirurgiões utiliza aspiradores mecânicos em substituição à

aspiração por seringa. Aspiradores por pistões elétricos podem ser acoplados a bolsas descartáveis de 1-3 L para coleta do aspirado e uma tubulação semirrígida descartável que não se fecham quando submetidos ao vácuo. Pedais e controles manuais estão disponíveis para iniciar e finalizar a sucção, e algumas máquinas oferecem pressão de sucção variável para locais diferentes do corpo. Máquinas de sucção ou seringas são utilizadas com cânulas de aspiração que são produzidas em muito mais variedades do que cânulas de infusão. Com comprimento aproximadamente de 3 a 14 polegadas, as cânulas de aspiração (Figs. 11-2 a 11-5) são també distinguidas pelos calibres que podem ser mensurados em milímetros ou escalas (Tabela 11-4), e pelo padrão, localização, número, agudeza e tamanho dos orifícios na ponteira de sucção. O formato da ponteira, por sua vez, determina o grau da agressividade da cânula. As cânulas mais agressivas removem a gordura o mais rápido e útil de excisão de grandes volumes em áreas com acúmulo significativo de gordura, como abdome e quadris. Cânulas de agressividade mediana ou menor são úteis para áreas com menores depósitos de gordura ou uma modelagem mais fina próximo ao fim do procedimento de lipossucção, quando a precisão e a correção de pequenos volumes são necessárias para evitar a formação de sulcos na pele e deformidades associadas à remoção excessiva de gordura. As cânulas mais agressivas não são mais favorecidas pela maioria dos médicos cirurgiões, uma vez que os riscos de assimetria, formação de sulcos e outros efeitos adversos parecem superar o  benefício da velocidade do procedimento. Em resumo, cânulas mais agressivas são mais grossas (10-12 G ou 2,7-3,4 mm de diâmetro), mais pontiagudas e com múltiplos e largos orifícios próximos à ponteira da cânula. Cânulas conservativas são mais finas (12-16 G ou 1,5-2,7 mm de diâmetro), cegas e com um ou dois orifícios menores, que retrocedem a ponteira da cânula. Depósitos menores de gordura podem beneficiar-se de cânulas mais curtas, o que reduz o risco de formação de protuberâncias na pele e consequente secção superficial quando a cânula e integralmente inserida.

Figura 11-3  As alças de cânula estão disponíveis em vários tamanhos e formas. Alças mais robustas com endentações  para o polegar são mais confortáveis para alguns.

Figura 11-4   Existem diferenças significativas nos tamanhos dos calibres das cânulas de aspiração. Aqui cânulas 8-G Klein e 18-G Capistrano estão colocadas (A) lado a lado (B) em aproximação.

Figura 11-5  No geral, a alça e aparatos da cânula são segurados de forma que os orifícios de sucção estejam apontados afastados descendentemente da superfície da pele.

Tabela 11-4  Diâmetros das cânulas de sucção por padrões de medida Padrão de medida 6 8 10 12 14 16 18

Diâmetro (mm) 5,0 4,2 3,4 2,8 2,2 1,6 1,2

As cânulas são geralmente acopladas à extremidade distal da tubulação de sucção com uma alça da cânula. As alças de cânulas ergonômicas estão disponíveis para reduzir a fatiga fornecendo uma grande superfície para manipulação e uma área rugosa para o polegar. Algumas cânulas de sucção são fabricadas com alças acopladas. Dispositivos auxiliares são, por vezes, utilizados para acelerar a sucção ou aumentar a eficácia. A lipossucção elétrica, a lipólise a laser  e o ultrassom externo são algumas dessas tecnologias adicionais. O ultrassom externo tem por base a teoria de que as microcavitações acionadas por energia na camada subdérmica podem auxiliar a destituir a gordura e também a separar  a gordura em partículas mínimas mais amenas para facilitar a remoção. Relatos de seromas e queimaduras, assim como estudos indicando benefícios operatórios mínimos, foram resultantes desse procedimento que não é amplamente adotado. Cânulas elétricas de lipossucção, por outro lado, são utilizadas por muitos médicos cirurgiões ocupados para redução da fatiga do operador e aumentar a eficiência da remoção. A ação recíproca na lipossucção elétrica movimenta a ponteira da cânula para trás e adiante em uma taxa de 3.000 a 6.000 injeções por minuto, com esse movimento tornando mais fácil mover a cânula pelo compartimento gorduroso. Mais recentemente, dispositivos a laser  foram desenvolvidos de forma que possam ser  inseridos na gordura tumescente como em cânulas de lipossucção. A lipólise a laser   é alcançada quando a ponteira a laser  derrete a gordura proximal. O dispositivo usado em lipólise a laser   mais comumente utilizado é o laser   de neodímio YAG com 1.064 nm de comprimento de onda; como esses lasers podem danificar a retina deve ser utilizado proteção para os olhos. Um cuidado deve ser tomado para se evitar direcionar a ponteira a laser   na derme. Assim como as cânulas tradicionais de lipossucção podem danificar a derme por supersucção, as ponteiras a laser  podem ocasionar danos termais e queimaduras se aplicadas muito superficialmente. Para regiões menores, como o pescoço, a lipólise a laser   pode ser suficiente correção estética, e a sucção e remoção de gordura podem não ser necessárias. A lipossucção tradicional pode ser realizada e combinação com a lipólise a laser   para o tratamento de áreas de maior volume. Apesar dessas inovações, a tradicional lipossucção com seringa ou com a máquina de sucção permanecem sendo preferidas por muitos especialistas e continuam a oferecer excelente segurança e eficácia.

Tabela 11-5  Cânulas de aspiração agrupadas por grau de agressividade Grau de agressividade

Alto

Tipo Keel Cobra Capistrano Mercedes

Padrão de medida ou diâmetro 3 ou 3,7 mm 10 ou 12 G 10 ou 12 G

Médio

Baixo

Pinto Toledo Accelerator/Triport Klein Capistrano Keel Cobra Texas Dual Port Fournier Capistrano Klein Spatula

10 ou 12 G 10 ou 12 G 3 mm 12 G 14 G 2,5 mm 2,5 mm 2,5 mm 2,5 mm 16 G 14–18 G 2–3 mm

Outros dispositivos necessários para lipossucção incluem paramentos estéreis e luvas para o cirurgião e assistentes. A lipossucção é mais bem efetuada em condições estéreis para minimizar adiante os baixos riscos de infecção. Após o  procedimento, é exigido ao paciente utilizar malhas compressivas nas áreas tratadas. Essas podem ser aplicadas por u  período de dias a semanas, e os arranjos para aquisição de um ou dois pares dessas roupas laváveis que caibam no paciente devem ser concluídos bem antes do procedimento. Alguns médicos cirurgiões fornecem aos pacientes informações relevantes e fazem com que esses comprem suas próprias malhas, outros podem comprá-las e mantê-las no local para entregar após o  procedimento (Fig. 11-6).

Figura 11-6   Ataduras e malhas são aplicadas após o procedimento. Inicialmente, essas são vestidas sobre curativos absorventes para absorver o fluido tumescente, que pode continuar a drenar dos sítios de entrada por horas. Vários assistentes podem ser necessários para aplicar a malha de compressão apropriadamente em um paciente sedado.

Seleção de dispositivos e tratamentos Como subentendido, muito da variação dos dispositivos utilizados na lipossucção é mais uma função da preferência do cirurgião que da necessidade do paciente. Pode parecer capricho, mas não é, uma vez que não é prático para um cirurgião de lipossucção ser igualmente familiar e hábil com cada uma das variedades de dispositivos e cânulas disponíveis. Para garantir  a habilidade do operador e a segurança do paciente, é preferível para um cirurgião controlar o procedimento com uma orde modesta de dispositivos que acumulativamente permite o cirurgião tratar seguramente acúmulos de gordura de diferentes tipos e tamanhos em pacientes com diferentes tipos corporais e elasticidade da pele. Os dispositivos básicos utilizados por médicos cirurgiões de lipossucção normalmente incluem os seguintes (Tabela 116): • Uma bomba de infusão. • Um aspirador mecânico. • Uma ou duas cânulas de infusão. • Um conjunto de cânulas conservativas, intermediárias e agressivas. • Tubulação descartável (para o aspirador e infusores). • Uma ou duas alças de cânula confortáveis.

Tabela 11-6  Equipamento e suprimentos rotineiramente utilizados para lipossucção tumescente Tipo de equipamento ou suprimento Bomba de infusão Mangueira de infusão Aspirador mecânico Tubo de sucção Seringas de 60 mL com trava própria Cânula tipo Sprinkler de infusão Cânulas de aspiração (várias) Alças de cânula Ambiente e acessórios estéreis Solução tumescente Forno micro-ondas Polo para pendurar o fluido tumescente Malhas de compressão Equipamento elétrico de lipossucção

Descartável Não Sim Não Sim Sim Não No Não Não Não Sim Não Não Sim Não

Alternativa Grandes seringas Grandes seringas Grandes seringas Grandes seringas Bombas mecânicas Agulha espinal –   Grandes seringas Fluido não aquecido Grandes seringas Não elétrico

Suprimentos adequados de epinefrina, lidocaína e bicarbonato, assim como bolsas de solução intravenosa, também são necessários para a produção de solução tumescente fresca. Malhas de compressão pós-operatórias em tamanhos de rotina também são frequentemente armazenadas. Para médicos cirurgiões que realizam apenas lipossucções de baixos volumes, como no pescoço ou sob o queixo, podem omitir as bombas de infusão e aspiradores, e substituí-los por um conjunto de seringas de 30 e 60 mL com trava própria para infusão e aspiração do fluido. Se o paciente deve ou não ser submetido à lipossucção é uma determinação importante que deve ser feita após uma consideração cuidadosa do histórico médico, de exames de laboratório, exame físico e das expectativas do paciente. O histórico médico deve ser revisado para definir as condições que podem exacerbar o risco de sangramento, infecção, embolia, tromboflebite, edema e cirurgias prévias na área de interesse, principalmente cirurgias abdominais, que podem aumentar os riscos associados à lipossucção. O metabolismo da lidocaína é realizado pelo fígado, especificamente o citocromo P-450 enzima CYP3A4, então, pacientes tomando medicamentos que inibem a função P-450 podem não ser candidatos ideais. O uso

concomitante de inibidores de recaptação de serotoninas seletivas vem sendo associado à toxicidade da lidocaína durante a lipossucção, e outras drogas similarmente metabolizadas como a eritromicina ou cetoconazol podem representar riscos teóricos similares. Doença hepática, incluindo histórico de hepatite ou quimioterapia hepatotóxica podem também ser  contraindicações para lipossucção. Exames laboratoriais normalmente verificados antes da lipossucção incluem testes de função hepática, painel de hepatite, químicos e eletrólitos, contagem total de células com diferencial, tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina e u teste sorológico de gravidez para mulheres na pré-menopausa. Se apropriado, outras infecções podem ser investigadas por  urianálise ou testes de HIV. O exame físico do paciente é normalmente realizado com o paciente em pé, embora as posições sentadas e supinas  possam ser preferidas por alguns médicos cirurgiões. O propósito do exame é avaliar o bem-estar geral e, mais especificamente, a adequação para lipossucção. Atributos-chave incluem o perfil do compartimento gorduroso subdérmico, incluindo o tamanho e distribuição, bem como o caráter das camadas dérmicas sobrejacentes. A respeito da distribuição da gordura, os pacientes obesos são candidatos ruins para a lipossucção, mas os com deposições adiposas focais e be demarcadas, resistentes a dietas e exercícios são bons candidatos. Placas de gordura mais profundas que a camada subdérmica, como gordura abdominal visceral, não são acessíveis por lipossucção. Limitações dérmicas que podem contribuir   para o insucesso da lipossucção são pouca elasticidade da pele, pele frouxa e músculos flácidos subjacentes. A lipossucção não reduz a área de superfície da pele, então, para obter um contorno suave pós-operatório, a pele deve ser capaz de encolher  suave e igualmente. Pele excessivamente solta não procederá dessa forma, e um excesso de pele pendurada pode permanecer  após a cirurgia. Pequenos sulcos visíveis, ou celulites, não serão corrigidos por lipossucção. O conceito de Kaminer sobre  pele flácida refere-se ao paciente com peles soltas e inelásticas que não retornam rapidamente à posição normal quando  pinçadas (p. ex., através do “teste snap”) ou que apresentam sulcos pré-operatórios disseminados. Pacientes com pele flácida devem estar cientes do risco de pele excessiva ou piora das celulites com a sucção agressiva. Eles também podem ser  candidatos a excisão de pele e procedimentos de compressão do músculo, como abdominoplastia ou ritidoplastia  facelift  ( ). As expectativas razoáveis do paciente incluem a compreensão de que a lipossucção pode reduzir depósitos locais de gordura e melhorar o contorno, tampouco pode corrigir perfeitamente. Muitos pacientes acreditam que a pele vai contrair  evidentemente após a lipossucção, e eles precisam ser desenganados deste conceito. Deve ser deixado claro que a celulite não é aperfeiçoada e pode ser piorada pela lipossucção. A lipossucção também não é substituta para dieta e regime de exercícios, que devem ser adotados em combinação com a correção cirúrgica. Pacientes com distúrbios alimentares ou distúrbios dismórficos corporais aparentes, bem como que manifestem ter realizado numerosas cirurgias anteriores pelo mesmo  problema ou excessiva autocrítica, devem ser referidos para consultas psicológicas. A lipossucção frequentemente possibilita que as roupas vistam melhor em pacientes que previamente tinham depósitos gordurosos focais. Para os adeptos de um regime de exercícios eficiente e uma dieta calórica limitada apropriada, a lipossucção pode ser um procedimento efetivo e minimamente invasivo para remoção de depósitos de gordura resistentes. Em conclusão, a lipossucção é apropriada para pessoas saudáveis sem desordens de sangramento, dano hepático ou outras desordens médicas significantes complicadas. Pacientes com depósitos de gordura localizados, mas com a pele sobrejacente elástica e não redundante, terão melhores resultados. A lipossucção é inapropriada para o tratamento de obesidade, e pacientes com excesso ou pele flácida podem necessitar de uma alternativa ou um procedimento de ressecção da  pele. Os pacientes devem entender que, embora eles tenham a tendência de melhoria local permanente no contorno do corpo após da lipossucção, o ganho subsequente de peso podem anular ou causar acúmulo de gordura em outros locais do corpo. Existem alternativas para lipossucção. Com exceção dos procedimentos de ressecção da pele, os pacientes pode selecionar procedimentos de contração e dissolução de gorduras menos invasivos. Um desses é conhecido como Mesoterapia (p. ex., lipodissolução) e implica injeção de uma mistura de fosfatidilcolina, desoxicolato e, às vezes, outras substâncias químicas na camada subdérmica para dissolver a gordura. Um trabalho atual aponta que efeitos colaterais podem ser  minimizados com a aplicação de fórmulas que consistem exclusivamente em desoxicolato, um detergente, eliminando outros componentes dessa mistura. Existem relatos que associam neuropatia periferal e infecções associadas a esses procedimentos, sendo, no momento (2007), considerados com ressalvas pelas maiores organizações de médicos cirurgiões dermatológicos dos Estados Unidos. Futuros estudos em segurança e eficácia serão necessários para avaliar a utilidade desse procedimento. Benefícios potenciais incluem perda de gordura sem cirurgia, e riscos em potencial incluem contaminação da solução injetável, perda mínima de gordura não comparada à do procedimento de lipossucção e outros eventos adversos em potencial.

 Laser , radiofrequência e equipamentos de ultrassom também estão sendo disponibilizados no sentido de diminuir a

gordura através da energia aplicada na camada subdérmica. O maior desafio que persiste é como dissolver a gordura eficazmente sem prejudicar a pele sobrejacente ou estruturas profundas, ou induzindo dor significativa. Ainda existe discordâncias, como o grau de dissolução da gordura possível por estes procedimentos e como a mesoterapia; eles não apresentam no momento um grau de melhorias comparáveis à lipossucção. Como ocorre com a mesoterapia, na qual  permanece o beneficio de não necessitar de cirurgia e a promessa do aumento da eficácia e segurança no futuro. O ultrasso  pode ser a modalidade mais promissora para dissolução de gordura, uma vez que permite disposição calórica profunda co relativamente pouco dano dérmico. Se a energia não ablativa para dissolução da gordura se tornasse acentuadamente mais eficaz, um desafio residual seria como remover as quantidades abundantes de gordura necrosada da camada subdérmica ou, então, permitir sua metabolização no local. Radiofrequência e dispositivos que têm por base a luz podem também ser úteis no tratamento de celulite, a qual não é responsiva ou pode ser piorada pela lipossucção. Alguns desses dispositivos são aprovados, nos Estados Unidos, pela Food and Drug Administration (FDA) para redução temporária da aparência da celulite. A subcisão, um procedimento que implica inserção de uma agulha pontiaguda na gordura superficial e abrasão da área subdérmica com o movimento para a frente e para trás dos mesmos, pode auxiliar na liberação de acessórios fibrosos que podem ser responsáveis pela celulite.

Método de aplicação do dispositivo ou tratamento Pontos-chave • Não injetar mais que a dose recomendada por peso de lidocaína. • Minimizar o tamanho e número de sítios de entrada e omitir as localizações. • Evitar a sucção superficial para prevenir formação de sulcos e irregularidades na pele. • Usar antibióticos profiláticos. • Recomendar o uso prolongado (no mínimo, 6 semanas) de malhas de compressão para minimizar o risco de seroma e atingir um contorno ótimo.

Ajuste da dose/seleção A lipossucção é realizada similarmente em vários locais do corpo. O fluido tumescente concentrado (0,1%) pode ser utilizado em mais de um ponto sensível do corpo, e o fluido diluído (0,05%-0,075%) em pontos menos sensíveis. A dose total de lidocaína é normalmente ajustada de acordo com o peso corporal do paciente para estar em conforme com o nível de 55 mg/kg. Pacientes de pele étnica podem estar mais propensos à hiperpigmentação e ao desenvolvimento de cicatrizes hipertróficas nos sítios de punctura em que as cânulas são inseridas. Esse risco não é suavizado pela redução da dose total de lidocaína, mas pode ser direcionado pela minimização do número de sítios de entrada, ocultando-os em dobras da pele e outras áreas anatômicas, e reduzindo o trauma da pele durante a lipossucção para evitar a extensão ou rompimento das aberturas na pele. Os homens podem ter a gordura subdermal mais fibrosa e também a espessura total da gordura suprasfascial; o que pode demandar uma infusão mais agressiva da solução anestésica, para prevenir desconforto durante a sucção e também uma sucção mais agressiva durante a remoção.

Técnica do tratamento (Quadro 11-1) Antes do tratamento, uma consulta detalhada do paciente deve ser conduzida, como descrito anteriormente. Nesse ponto, é apropriado oferecer prescrições para medicamentos pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios (Tabela 11-7). Medicamentos podem incluir antibióticos orais, que são iniciados normalmente dias antes ou pelo menos 1 hora antes do  procedimento; sedativos e analgésicos a serem usados durante o procedimento e medicamentos de dor pós-tratamento.

QUADRO 11-1  Passos mais importantes de procedimento na lipossucção tumescente Obtenção do termo de consentimento informado e preparar o paciente • Revisar o termo de consentimento informado e preparar o paciente • Fornecer ao paciente a oportunidade de recusar o procedimento • Marcar a pele do paciente e fazer o paciente revisar as marcações em frente ao espelho • Fornecer sedação oral, se houver  Preparo estéril e drapejamento Infusão da solução tumescente • Anestesiar e perfurar sítios de entrada • Infundir a solução tumescente 1-2 cm além das bordas em múltiplos níveis • Reposicionar o paciente e repetir a infusão de outros pontos de entrada Aspiração da gordura • Proceder ao repreparo opcional e alocação das cânulas • Remover a gordura pela técnica de vai-e-vem • Observar e evitar zonas de perigo • Periodicamente pinçar e apalpar a pele para garantir uma sucção homogênea e completa • Normalmente, um lado é succionado, e, em seguida, o outro; o processo é repetido conforme a necessidade Preparo do paciente para liberação • Limpar a pele do paciente e aplicar curativo aos sítios de entrada • Aplicar as malhas de compressão • Revisar as instruções pós-operatórias • Agendar uma consulta de acompanhamento

Tabela 11-7  Medicamentos orais frequentemente usados em conjunção com a lipossucção tumescente

Fotografias pré-operatórias, frequentemente dos ângulos frontal e lateral, são obtidas. Um termo de consentimento informado é obtido, e, se assim desejado, o paciente é pré-medicado com sedativos ou analgésicos, normalmente diazepa oral. Após as considerações com o paciente, e apreciação de quais áreas exatamente o paciente está interessado e quais são

 possíveis de tratar, os locais a serem tratados são marcados. Um marcador permanente de ponta média da cor preta pode ser  usado para demarcar as regiões que precisam de sucção ativa; áreas que precisam de sucção leve ou demarcação; caracterização ou “loteamento” das áreas ao redor; e as regiões que não devem ser succionadas (Fig. 11-7). Os marcadores também são usados para demarcação dos pontos de entrada, que são normalmente localizados simetricamente em cada lado do corpo e de maneira a permitir a sucção fácil, a triangulação durante a sucção e o disfarce ideal desses sítios após o  procedimento.

Figura 11-7  Marcações das áreas de gordura em excesso devem ser feitas antes da infusão do fluido tumescente, o que  pode distorcer a anatomia. Anotações devem ser usadas para distinguir entre bolsas de gordura densas, áreas menores de remoção de gordura e regiões da periferia que necessitam de uma leve demarcação apenas. Uma conversa com o paciente  pode aumentar a probabilidade de que as áreas de particular interesse estético serem segmentadas. Depois, o paciente é preparado de forma estéril e paramentado, e colocado em posição de supino ou de bruços. Uma agulha curta e fina (p. ex., 30 G, ½ polegada), acoplada a uma pequena seringa contendo 0,1%-2% de solução de lidocaína, é, então, utilizada para levantar borbulhas nos sítios de entrada da cânula. Uma lâmina nº 11 ou outro instrumento (p. ex., agulhas de biópsia de 1,5-2 mm) são utilizados em cada entrada potencial para fazer uma incisão rasa de 3-4 mm de comprimento, orientada ao longo da linhas de tensão da pele relaxadas (Fig. 11-8). Uma agulha do tipo “espinal” ou uma cânula de infusão de ponta cega é inserida, e a infusão de fluido tumescente é iniciada. O fluido circula da bomba peristáltica, da mangueira de  pressão passiva ou de uma grande seringa pela camada subdérmica.

Figura 11-8  Ao puncionar a pele para criar sítios de entrada, (A) e ao inserir cânulas, (B) é importante entrar em um ângulo íngreme de 75-90º e depois rapidamente ajustar para um ângulo mais raso (20-30º) para evitar danos a estruturas subjacentes. Para proteger estruturas subjacentes, a inserção inicial da cânula é vertical e depois angulada lateralmente quando avançada. A cânula é avançada e retraída em pleno movimento que garante que a distribuição anestésica da ponteira abranja o maior raio e, consequentemente, administre o anestésico à maior área possível. O movimento da cânula deve ser gradual para  permitir o preenchimento adequado em cada sítio. Quando a cânula for quase retirada, ela pode ser direcionada em uma direção ligeiramente diferente; dessa forma, uma área circular ao redor da cânula é infundida. O redirecionamento da cânula deve ser feito somente quando a cânula for puxada de volta, pois o golpe interno do redirecionamento impõe estresse na área de entrada, com o risco concomitante de trauma de fricção, e também causa projeções e sulcos na pele que podem resultar e um seccionamento desigual (Fig. 11-9).

Figura 11-9  Para redirecionar a sucção da cânula, primeiro puxe de volta a cânula quase toda, e depois a reinsira em uma nova direção. Tentar virar a ponteira da cânula lateralmente no sentido de uma nova locação enquanto a cânula ainda está inserida de maneira profunda causa a torção da pele e da gordura. Isso pode resultar na sucção de uma área diferente da intencionada e pode romper ou alargar a abertura do sítio de entrada. Várias camadas de gordura, incluindo a camada subdérmica imediatamente abaixo, a camada de gordura mediana e a gordura mais profunda devem ser totalmente infundidas, porque cada uma delas serão, por fim, succionadas. As taxas de distribuição do fluido tumescente variam, mas velocidades bem altas do fluxo podem ser antiéticas para uma anestesia homogênea e completa, o conforto do paciente e a conservação do fluido anestésico. As taxas de infusão mais comuns são inferiores a 100 mL/min, com taxas toleráveis maiores se o paciente estiver relativamente mais sedado. Um pequeno grau de sensação de queimação é esperado imediatamente após o início da anestesia em um local específico; isso rapidamente diminui. Principalmente quando tratando uma área maior, é importante não esgotar prematuramente o total de estoque disponível do fluido tumescente. Depois de a gordura ser adequadamente infundida, de um sítio de entrada, o ciclo é repetido dos outros sítios. Movimentos de vai-e-vem horizontais e verticais da direção da cânula em múltiplos sítios são recomendados para evitar áreas esquecidas que podem, então, ser dolorosas durante a sucção. O intervalo necessário entre a infusão e a sucção varia de acordo com o sítio anatômico e vai de 15 a 45 minutos. A vasoconstrição pode ocorrer em apenas 15 minutos, mas de 30-45 minutos podem ser necessários para a anestesia completa, o que viabiliza uma sucção precisa e o estancamento da dor. Um branqueamento da área tratada é um bom indicador clinico da adequação da anestesia. Se a lipossucção bilateral estiver sendo realizada, a remoção da gordura se inicia do lado anestesiado. A gordura é

retirada de ambas as regiões de acúmulo significativo e das extremidades dessas áreas. O tracejamento refere-se ao processo de retirada conservativa da gordura das áreas periféricas para criar um contorno suave com a pele ao redor e prevenir a formação de uma extremidade íngreme dos blocos de gordura de interesse. Assim como ocorre com a infiltração, os movimentos para frente e para trás da cânula são necessários para garantir a retirada homogênea da gordura e evitar a supersucção de um mesmo sítio (Fig. 11-10). A manipulação contínua da pele e da camada subdérmica é necessária para garantir que quantidades apropriadas de gordura sejam removidas. Um retorno táctil é fornecido por pinçadas, pressionamento e movimentação da pele com a mão que não está segurando a cânula (Fig. 11-11). Dessa maneira, o cirurgião garante que a área tenha a gordura retirada homogeneamente e que pequenos bolsos de gordura focais e assimétricos não frustrem o tratamento.

Figura 11-10  A sucção requer longos golpes que suavemente removam a gordura de uma área grande, preferivelmente a  pequenos golpes que removam o excesso de gordura em apenas um local.

Figura 11-11  Uma resposta tátil pode ser usada para avaliar (A) o teste snap ou se a elasticidade da pele é suficiente  para a retração eventual da pele após a lipossucção, e (B) e o objetivo final do procedimento, que pode ocorrer quando uma  pinçada do polegar e indicador no abdome coleta menos de 1,3 centímetro (C) do tecido. A compressão da pele com a mão não dominante também ajuda a guiar a cânula a varias profundidades, ajudando não só na retirada de camadas medianas, mas também da gordura superficial e profunda (Fig. 11-12). Por exemplo, se a pele ou a

camada subdérmica são pinçadas e, então, a cânula é usada para avançar com a gordura superficial pinçada, a gordura logo abaixo da derme pode ser delicadamente removida; de forma similar, se a cânula for movida lateralmente abaixo de u  punhado de pele, esta pode ser preferencialmente uma gordura-alvo mais profunda.

Figura 11-12  Prender a gordura superficial abdominal com o punho e correr com a cânula abaixo disso (A) permite a sucção de gordura da camada profunda. Similarmente, pinçando a gordura superior e inserindo o núcleo central com a cânula  permite a completa remoção da gordura média a superior (B). A triangulação é o conceito-chave do movimento da cânula (Fig. 11-13). Para garantir um decréscimo homogêneo da camada de gordura, depósitos localizados de gordura são succionados de dois ou três locais a aproximadamente 120° de distância. Se a triangulação não for realizada, corre-se o risco de supersucção em um ou mais curvas, criando, assim, uma topografia heterogênea de montes e vales. Cânulas de maior calibre são usadas em lipossucção de uma área anatômica específica (Fig. 11-14). Neste ponto, o efeito anestésico está em seu máximo, e as cânulas de maior calibre deslizam através da gordura confortavelmente. À medida que o volume de gordura é diminuído e muito do fluido tumescente é removido por  sucção, serão, então, utilizadas cânulas com menor calibre. Cânulas de diâmetros finos causam menos trauma e, por isso, menos desconforto, e são também mais eficazes para remoção de menores volumes de gordura residual sem causar anomalias texturais subjacentes.

Figura 11-13   A triangulação ou a sucção de vários sítios de entrada em uma série de movimentos sobrepostos de ventilação permite a redução suave e homogênea da camada de gordura.

Figura 11-14  As cânulas finas são utilizadas para a sucção superficial após a remoção de grande parte da gordura pela sucção com cânulas de maior calibre das camadas de gordura mais profundas. Durante o processo de lipossucção, o cirurgião precisa estar atento ao caráter evolutivo do aspirado lipossuccionado. Um aspirado amarelo pálido é ideal, mas um grau de fluido sorossanguíneo é normalmente inevitável na continuidade do  procedimento (Fig. 11-15). Sangue real é sinal de alerta, e a cânula de aspiração deve ser reposicionada. Sucção vigorosa acompanhada de muito pouca remoção de gordura indica que uma área particular ou profundidade deve ter sido totalmente succionada. Uma elevação da cânula mais alta ou mais baixa pode resultar mais à frente em mobilização da gordura. Sulcos ou celulites pioradas podem ser evitados direcionando os orifícios das cânulas na posição descendente. A camada subdérmica do tronco pode ser grossa, o cirurgião deve saber que a primeira 0,5-1 polegada pinçada pode ser pele em vez da camada subdérmica. A sucção deve ser descontinuada nesse ponto em que restar gordura suficiente para garantir um contorno pósoperatório suave.

Figura 11-15   A gordura aspirada tem cor amarelada, mas pode ser tingida com a cor rosa durante o progresso do  procedimento, e quando sucções adicionais são necessárias para mobilizar gordura residual. A graduação no contêiner  acoplado ao aspirador mecânico facilita a mensuração da quantidade de gordura e fluido removido.

DICAS

Use fluido tumescente aquecido para aumentar o conforto do paciente. Considere o uso de benzodiazepinas de curta ação (p. ex., diazepam, 5-10 mg) para pacientes ansiosos. Avalie a lista de medicamentos do paciente para verificar se o risco de sangramento intraoperatório é mínimo. Interrompa a admministração de suplementos nutricionais, vitaminas e medicamentos fitoterápicos com propriedade anticoagulante antes da cirurgia. Assegure-se de que depois da cirurgia o paciente tenha um transporte para casa. Perto do final do procedimento, levante o paciente dando apoio para avaliar a simetria bilateral.

Métodos de tratamento alternativo A técnica na lipossucção é frequentemente um sítio anatômico específico (Tabela 11-8), e a distribuição de gordura pode ser  determinada pelo sexo do paciente (Fig. 11-16). A sucção eficaz, veloz e segura de áreas diferentes do corpo necessita de menores e, por vezes, maiores, ajustes.

Tabela 11-8  Áreas anatômicas mais comumente tratadas por lipossucção (em ordem decrescente) Homens Flancos/pneus Abdome Pescoço/papadas Mamas

Mulheres Abdome Parte externa das coxas Quadril/cintura Pescoço/papadas

Figura 11-16  Homens e mulheres possuem acúmulos predominantes de gordura em partes diferentes do corpo.

Pescoço e papadas Pontos-chave • Mantenha superficial para evitar lesões a estruturas neurovasculares. • Superestenda e apoie o pescoço para evitar uma penetração profunda da cânula. • Evite a sucção excessiva da papada para ficar longe dos nervos marginais mandibulares. O pescoço e as papadas talvez sejam as regiões mais comumente tratadas por lipossucção. A juventude do pescoço pode ser medida pelo ângulo cervicomental (Fig. 11-17) que é a intersecção do plano facial anterior vertical e o plano submental. Em pacientes jovens, os ângulos cervicomentais são de aproximadamente 80°–95°. Outro parâmetro importante é o ângulo submental-cervical, relativamente ideal agudo, que é definido pelo plano submental e a borda anterior do pescoço. Como a gordura acumula na área submental, a pele se torna mais frouxa, e o envelhecimento normal resulta da descida do ponto cervical, a junção entre a área submental da face e do pescoço. Abaixo da pele do pescoço, existe o fino músculo bilateral  platisma, a continuação local do sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), que pode precisar ser ressuspenso no  pescoço envelhecendo. A gordura subplatismal que se situa abaixo do plastima pode contribuir para uma aparência de u  pescoço anterior engrossado. Os bolsos de gordura da mandíbula lateral são acentuados quando a força gravitacional descendente resulta em ptose das mandíbulas. Dependendo de sua posição, o osso hioide, um ponto de flutuação dentro dos músculos do pescoço anterior que é importante para deglutição, pode fazer com que o pescoço anterior pareça mais ou menos cheio.

Figura 11-17  Ângulos associados à lipossucção no pescoço. O ângulo cervicomental é idealmente de 80º-95º. Observe a localização do ponto cervical (C), a junção entre a área submental e o pescoço. A aparência jovial está também associada a um ângulo submental-cervical pequeno. O paciente ótimo para lipossucção no pescoço é uma mulher com excesso de gordura submental. O perfil de pescoço lateral naqueles pacientes com frequência ligeiramente obesos pode ser melhorado por lipossucção somente. A elevação do  ponto cervicomental resulta em um ângulo cervicomental melhor. As papadas são tratadas com mais parcimônia para evitar  supersucção e consequentes endentações. A contração da pele pode melhorar o resultado final da lipossucção. Essa contração ocorre quando a derme readere à fáscia subjacente pós-operacional. Pacientes mais magros com limitada gordura submental e excesso de pele podem ser   beneficiados com um procedimento simultâneo de ressecção de pele, como a ritidectomia. Efeitos da remoção da pele pode ser melhorados por platismaplastia, um procedimento no qual o platisma é apertado por aplicação de sutura (Fig. 11-18). Este  procedimento pode reduzir faixas platismais, que podem se tornar evidentes uma vez que a gordura submental é removida. A gordura subplatismal pode ser removida por uma lipossucção cuidadosa em pacientes com acúmulo de gordura

significantemente profundo. Notavelmente, o osso hioide deslocado anteriormente pode complicar a lipossucção no pescoço e reduzir a melhoria associada a este procedimento.

Figura 11-18   O dobramento do platisma pode beneficiar os resultados da lipossucção no pescoço em pacientes com frouxidão muscular. No entanto, uma técnica cirúrgica meticulosa é necessária para minimizar o sangramento na sutura do nervo, e uma suave reaproximação do nervo é necessária para evitar um levantamento subsequente da pele adjacente.  No procedimento-padrão para lipossucção do pescoço, o paciente é posicionado com o pescoço superestendido. A redução da gordura anterior do pescoço é iniciada de uma incisão submental a duas incisões infralobulares. As papadas também pode ser alcançadas por duas incisões inframandibulares. Essas três a cinco incisões podem ser succionadas por  máquinas ou por seringa, sendo a sucção por seringa por si só normalmente prática para pescoços com menos gordura. Após a lipossucção, uma vestimenta de pressão e uma malha de compressão assemelhando-se a uma cinta jugular serão vestidas pelo paciente dia e noite por vários dias. Posteriormente, essa malha poderá ser usada somente à noite. Eventos adversos após a lipossucção do pescoço incluem edema, inchaço e manchas, observados na maioria dos casos. O inchaço das papadas pode diminuir de intensidade mais vagarosamente que o do pescoço e pode ser evidente por 1 semana ou mais. Hematomas podem ocorrer, e são mais comuns após a platismaplastia. O risco de formação de seroma pode ser  reduzido pelo uso extenso da compressão. Em alguns casos de lipossucções de grandes volumes, uma dobra na pele pode emergir próxima à incisão submental; isso pode, eventualmente, regredir ou ser tratada com injeção esteroide intralesional. Uma complicação potencialmente séria da lipossucção do pescoço e da papada é o dano ao nervo mandibular marginal (Fig. 11-19). As cânulas de lipossucção normalmente não cortam o nervo, mas podem causar trauma ou estendê-lo, levando à  paresia temporária dos depressores do lábio ipsilateral. A resolução no intervalo de poucas semanas a 1 mês é rotina.

Figura 11-19   A lipossucção do pescoço e papada deve evitar o nervo mandibular marginal, que é mais vulnerável quando cruza a extremidade da mandíbula aproximadamente na metade entre o ponto do queixo e a mandíbula lateral. Cânulas de aspiração são relativamente cegas e, portanto, improváveis de danificar o nervo, mas elas podem causar 

neuropraxia temporária se utilizadas agressivamente nesta região.

Braços Pontos-chave • Faça um teste de elasticidade da pele (teste snap) para avaliar a uma elasticidade. • O excesso de pele pode necessitar ser ressectado. O acúmulo de gordura nos braços tende a segregar nos compartimentos laterais e posteriores. A classificação se dá pelo  paciente estendendo o braço contra uma resistência. A palpação revela o componente de pele em excesso que é gordura e vez de depressão da pele. Mulheres podem estar angustiadas com o tamanho de seus braços, os quais elas veem como desproporcionalmente grandes comparados ao restante do corpo (Fig. 11-20). Os objetivos do paciente podem incluir vestir  camisetas de mangas curtas ou outras roupas mais expostas sem o constrangimento da largura de seus braços.

Figura 11-20  A lipossucção de braço é solicitada mais frequentemente por mulheres que consideram seus braços como desproporcionalmente maiores quando comparados ao resto do corpo. A remoção de gordura pode ser insuficiente em alguns casos já que o excesso de pele pode apenas parcialmente se retrair após o procedimento. Durante a avaliação pré-operatória, um teste snap, de elasticidade da pele, pode ser realizado para ver quão rapidamente a pele retorna à posição de repouso após ser pinçada e liberada. Um resultado mediano nesse teste sugere que a lipossucção  pode ter um resultado subótimo. A combinação de lipossucção com braquioplastia ou ressecção da pele pode melhorar esse resultado. Alguns profissionais também acreditam que um segundo procedimento de lipossucção 1 ano ou mais depois pode acrescentar uma retração adicional da pele. Assim como ocorre com a lipossucção em outros sítios anatômicos, a presença de um discreto bolso de gordura aumenta a propensão de um resultado satisfatório. Os bolsos de gordura estão normalmente localizados na lateral dos tríceps ou região dos deltoides, com o braço superior médio tendo mais excesso de pele que adiposo. Pacientes mais jovens com bom tônus de  pele e excesso moderado de gordura tendem a ter melhores resultados que pacientes mais velhos com pele flácida e grande acúmulo de gordura. Pacientes preocupados com o perímetro do braço podem, também, desejar direcionar o abaulamento na extremidade lateral do tórax terminando na área inferior das axilas. Essa área pode incluir uma cauda na gordura da mama e pode, também, formar uma protuberância, devido à maneira do drapejamento da pele neste local. Devido a essa fina pele sobrejacente e à  possibilidade de a predisposição genética contribuir para a aparência, profissionais experientes previnem-se de uma sucção agressiva, que pode piorar o contorno. Sítios de inserção são frequentes no epicôndilo lateral, na linha axilar posterior e na porção mediana do braço superior  médio. Como o nervo ulnar passa superficialmente ao longo do dorso do epicôndilo mediano, a fim de prevenir o risco de neuropraxia, um ponto de entrada não deve ser localizado ali. O nervo radial também deve ser evitado quando está alto, uma vez que cursa entre as cabeças medianas e laterais do tríceps no braço posterior médio superior. Braços superiores podem demandar de 500 mL a mais de 1.500 mL de fluido tumescente. A posição inicial do paciente é de decúbito lateral com o braço ao lado e o cotovelo ligeiramente curvado, e a mão levantada e posicionada atrás da cabeça.

Alguns médicos cirurgiões de lipossucção cautelosos restringem-se a incisões longitudinais e oblíquas, mas outros acredita que técnica de vai-e-vem é útil para adequar e aplanar a remoção de gordura. Após a lipossucção, a malha de compressão é vestida. Outras vestimentas que cobrem o dorso superior podem ser  apropriadas quando as dobras axilares são também tratadas. Caso contrário, uma malha para o braço ligada por uma tipoia cruzada no peito deve ser usada. Em qualquer dos casos, a vestimenta deve envolver o braço distal ao cotovelo. Um esforço  braçal ou levantamento devem ser evitados por vários dias depois do procedimento. O ato de dirigir deve ser evitado por 1-3 dias. Efeitos colaterais comuns incluem os típicos de lipossucção em qualquer outro lugar, incluindo inchaço, manchas, visibilidade do sítio de inserção e hiperpigmentação pós-inflamatória, bem como contorno final heterogêneo. Hematomas e seromas são menos comuns, assim como infecções. Neuropraxia do nervo ulnar é evento de sítio específico adverso raro.

Mamas femininas e masculinas Pontos-chave • Tecido fibroso requer sucção agressiva. • Imagens pré-operatórias são necessárias para mamas femininas. • Omitir sítios de entrada abaixo das mamas. Grandes mamas femininas podem causar deficiências funcionais, incluindo anormalidades de espinha e de postura, be como dor crônica das costas. Dor nas costas e nos ombros é reduzida pela remoção de 30% ou mais da massa do mama. A excisão cirúrgica continua sendo o procedimento de primeira linha para redução das mamas, mas alguns pacientes pode recusar esse procedimento devido a cicatrizes lineares visíveis resultantes e à necessidade de anestesia geral e hospitalização. Para pacientes com mamas modestamente maiores, a redução das mamas por lipossucção é uma opção razoável. Uma redução de 1-2 polegadas do tamanho do sutiã é provável, e o volume da mama é normalmente reduzido uniformemente. A lipossucção da mama não é indicada como tratamento para ptose do mamilo, uma vez que a ressecção ou ressuspensão da mama não são realizadas para correção. Preferivelmente, a lipossucção das mamas é apropriada para pacientes com mamas ligeiramente grandes, mas bem contornadas e posicionadas, nas quais o complexo da aureola dos mamilos não é deslocado. Uma avaliação pré-operatória inclui fotografias padrão dos ângulos frontal, obliqua e lateral. A ptose pode ser medida como a distância entre a prega inframamária ao ponto mais baixo da mama. O volume da mama antes da lipossucção é medido  pelo teste de deslocamento da água. Um becker   de 4 L é preenchido com água e, então, a mama inteira é submersa, assi deslocando um volume equivalente de água; para maximizar a precisão, o procedimento é repetido para cada mama e é gerada uma média dos resultados. Devido ao risco teórico da alteração do estroma da mama após a lipossucção, uma radiografia e uma mamografia préoperatória são recomendadas por muitos. Embora a lipossucção da mama não tenha demonstrado o aumento do risco de câncer  de mama, para acelerar o seu início ou reduzir calcificações ou outras anomalias que possam ser confundidas com câncer na imagem ou na palpitação, a obtenção de estudos pré-operatórios e pós-operatórios simplifica a futura avaliação do risco de câncer de mama provendo uma linha de base. O fluido tumescente igual a 100%-120% do volume medido do seio é tipicamente infundido inicialmente. Após 30 minutos, uma quantidade equivalente aproximada pode novamente ser infundida para adquirir maior efeito túrgido e anestésico. Sítios de entrada são criados nas pregas inframamárias laterais e medianas. Uma técnica de vai-e-vem é utilizada, com cânulas agressivas e potentes preferidas devido à natureza fibrosa da gordura das mamas. Depósitos maiores de gordura são mais profundos, mas uma sucção mais superficial também é necessária. O tecido glandular se concentra preferencialmente ao redor dos mamilos e na lateral do quadrante superior; essas áreas devem ser succionadas de forma cautelosa. A aparência simétrica pós-operatória das mamas é crucial, dessa forma ela deve ser avaliada durante a operação. Se as mamas eram de tamanho similar antes do procedimento, uma quantidade equivalente de gordura deve ser retirada de cada uma das mamas. O contorno dos seios deve ser esteticamente agradável mesmo com a redução do tamanho dos seios. Grandes quantidades de gordura não devem ser removidas da parte superior das mamas para evitar irregularidades texturais. Muita sucção abaixo do mamilo deve ser evitada já que pode causar necrose ou perda de sensibilidade. A redução de gordura subaxilar beneficiará o resultado final. Se o estroma da mama for muito denso, cânulas de menor calibre poderão ser mais eficazes na penetração e mobilização da gordura. Após a cirurgia, uma malha de compressão será vestida na primeira semana para minimizar o risco de seroma e edema. Subsequentemente, um sutiã para atividades esportivas pode ser uma compressão suficiente. Atividades físicas que exija muito esforço devem ser adiadas por várias semanas uma vez que os seios permanecem sensíveis a movimentos. Massas firmes tornam-se palpáveis nas mamas conforme o edema regride. A resolução dessas massas pode levar muitos meses no interior dos seios, sendo as últimas a dissiparem. A perda temporária de sensibilidade ao redor dos mamilos regride gradualmente.

Eventos adversos significantes são raros. Além do típico inchaço e das manchas associadas à lipossucção, eventos adversos incluem a autorresolução da sensibilidade e suavidade dos seios. Hematomas podem se desenvolver mais frequentemente que em sítios anatômicos submetidos à lipossucção. A extração de hematomas profundos pode demandar u tratamento de infiltração prévio com anestesia. Em homens, mesmo mamas modestamente maiores podem ser socialmente inaceitáveis. A introspecção relacionada co o tamanho das mamas pode impedir atividades sociais ou participação em esportes. Exercícios, particularmente com pesos,  podem piorar o problema causando aumento do peitoral subjacente. Como ocorre com a lipossucção em mulheres, a lipossucção de mamas masculinas evita uma cicatriz desagradável no sítio de incisão. Como a mama masculina tende a ser  menor volumosa que as mamas femininas, a lipossucção pode ser o procedimento definitivo para a maioria das reduções de mamas masculinas, e uma excisão cirúrgica é raramente necessária para todos exceto os casos mais resistentes. O aumento das mamas masculinas é de dois tipos, pseudoginecomastia e ginecomastia verdadeira. A pseudoginecomastia é um excesso de gordura nas mamas que aflige de 50% a 60% dos homens adultos. A verdadeira ginecomastia, que é muito menos comum, é o excesso de tecido glandular nas mamas. A gordura é mais fácil de remover por lipossucção que o estroma fibroso da mama, assim a lipossucção de pseudoginecomastia pode ser ligeiramente mais fácil e mais bem sucedida. Os candidatos ideais são os adultos jovens e os adultos de meia-idade com peso aproximadamente normal e um acúmulo de gordura mais suave que o excesso de tecido mamário. A presença de pelos no peito, melanomas e outras lesões benignas são preferíveis, uma vez que podem camuflar as cicatrizes residuais dos sítios de entrada das cânulas. A perda significativa de  peso antes da lipossucção das mamas potencialmente induz uma acentuada frouxidão da pele, o que pode necessitar uma ressecção. Pacientes jovens com idade inferior a 21 anos devem ser avaliados cuidadosamente para garantir que seja adequadamente maduros para fornecer um consentimento formal. Crianças com idade inferior a 18 anos necessitam de uma avaliação pré-operatória ainda mais completa para avaliar o estado psicológico e os motivos; isso pode incluir conversas com os pais e tutores. O uso de esteroide anabolizante pode predispor a recorrência após a lipossucção. Uma minoria dos pacientes masculinos com mamas muito grandes pode necessitar de uma mamoplastia de redução em vez da lipossucção. Após a cirurgia, uma redução de 50% pode ser adquirida. As roupas vestem melhor. Mesmo sem roupas, a maioria dos  pacientes pode esperar um contorno acentuadamente melhorado e, como os vestígios do procedimento não são normalmente visíveis, eles podem ser menos introspectivos.  No mínimo três sítios de entrada são normalmente usados por mama. Pontos de acesso inferolateral, mediano e superolateral permitem a remoção da gordura por triangulação. Cânulas de pequeno e grande diâmetros são utilizadas para  penetrar o tecido normalmente denso e remover as partículas mais ou menos fibrosas. O ato de segurar a mama permite que o cirurgião direcione a cânula eficientemente para os bolsos de gordura em diferentes profundidades. Assim como ocorre com a lipossucção de mamas femininas, a remoção de gordura dos compartimentos anterior e inferior à axila pode beneficiar o contorno. A própria axila deve ser evitada devido ao risco às estruturas neurovasculares, incluindo o plexo braquial. Significantemente, existe menos gordura residual após a lipossucção masculina que depois da lipossucção em muitos outros locais do corpo. Isso posto, assim como ocorre com a lipossucção feminina, as sucções periaureolar e superficial devem ser  limitadas para evitar riscos de necrose. Cuidados pós-operatórios e eventos adversos após a lipossucção da mama masculina são similares àqueles seguidos da lipossucção de mamas femininas.

Costas e abdome Pontos-chave • Sucção acima e abaixo do abdome. • Considerar a remoção com cânulas de grande calibre. O dorso está entre os locais mais comuns para lipossucção, a qual pode prover uma melhoria significativa do contorno do corpo nessa área. As diferenças nos hábitos femininos e masculinos requerem abordagens similarmente diversificadas para remoção da gordura. A forma ideal na mulher é uma figura de ampulheta, com a largura mínima do contingente dos quadris na estrutura da crista ilíaca. Uma forma em “V” é mais apropriada em homens, em quem o tórax afunila-se aos quadris assentados. Em ambos, os abdomes superiores e inferiores ideais, assim como as costas têm pouca gordura subcutânea. Um peso estável pré-tratamento, uma dieta e um regime de exercícios em curso são pré-condições cruciais para a lipossucção do tronco. Personal trainers e nutricionistas podem ser consultores úteis para os que foram incapazes de adquirir   boa condição física por si só. Áreas resistentes que persistem apesar das tentativas de modificação por dieta e exercícios são alvos ótimos para a lipossucção. Por exemplo, um paciente em boa forma física e próximo ao peso ótimo pode ter gordura subabdominal que nenhuma quantidade de exercícios e somente perda extrema de peso possa tratar. Um tratamento focal desta adiposidade localizada seria uma indicação para lipossucção. Obesidade global do tronco não é uma indicação para lipossucção. A maioria dos pacientes submetidos à lipossucção do tronco estará dentro de 4,5-11 kg do peso corporal ideal e terá bom tônus de pele, que permitirá a contração da pele após a operação. Embora o contorno corporal possa ser anormal, ele não pode ser suscetível ao remodelamento por lipossucção. Anomalias esqueléticas como escoliose ou cifose devem ser excluídas. Uma avaliação tátil da área de tratamento proposta com o teste de punção cutânea revelará o grau de adiposidade subcutânea. A gordura intra-abdominal e visceral (p. ex:, “barriga de cerveja”) não será amenizada por lipossucção. Essas gorduras profundas, sequestradas, podem ser relativamente mais abundantes no subabdome masculino. A silhueta nas roupas é melhorada depois da lipossucção do tronco. Pacientes que estão buscando essas melhorias normalmente ficarão satisfeitos com os resultados. Pequenas correções em pacientes com pequenas anomalias de contorno  podem também aprimorar a aparência em roupas mais reveladoras e trajes de banho. A lipossucção do tronco possui o mesmo risco anestésico que a lipossucção em outros locais, mas o maior volume infundido de fluido tumescente aumenta potencialmente os riscos cumulativos. Restrições na dose máxima total de lidocaína devem ser observadas. Se a área a ser submetida ao tratamento necessitar mais que a dose total por peso corporal específico, a lipossucção deverá ser dividida em dois ou mais procedimentos realizados em diferentes dias. Histórico anterior de cirurgia abdominal deve ser levantado antes da lipossucção abdominal. Cicatrizes e aplicações devem ser evitadas ou as áreas ao redor delas devem ser tratadas de forma excepcionalmente delicada. Hérnias umbilicais, ventrais e inguinais devem ser observadas no exame físico. Novamente, cuidados devem ser considerados durante a operação, ou a lipossucção deve ser truncada ou evitada. Uma frouxidão grave ou redundância da pele abdominal sugere que a retração da pele após a lipossucção será incompleta. Pacientes com esse tipo de pele devem ser alertados sobre a possibilidade de a ressecção ou a abdominoplastia ser necessária para tratar o excesso de pele, se a remoção for desejada.  No tronco, existem diversas unidades cosméticas que podem ser separadamente abordadas. As mulheres podem ficar   preocupadas com as áreas localizadas na lateral superior do meio das costas. Essas áreas, chamadas de “protuberâncias do sutiã”, são normalmente amenizadas por lipossucção. Nos quadris, uma dupla dobra comumente observada em mulheres pode  parecer não atraente nas roupas. A sucção somente nos quadris para reduzir essas protrusões e homogeneizá-las melhor pode ser esteticamente muito eficaz. Tanto homens quanto mulheres frequentemente solicitam redução do abdome. Considerando que o conjunto de gordura não é abaixo do músculo reto abdominal e, consequentemente, inalcançável por lipossucção, a lipossucção é normalmente eficaz na remoção de acúmulos grandes. O “estepe” – tipo de gordura circunferencial coalescente nos pneus dos flancos laterais é comumente observado no abdome inferior dos homens. A lipossucção no abdome inferior e nos flancos é normalmente eficaz para corrigir isso. Embora o acúmulo de gordura no abdome inferior possa ser maior que no

abdome superior, uma sucção adequada em ambas as áreas precede um bom contorno final. A tentativa de concentração no abdome inferior pode resultar na subsecção do abdome superior empurrando para baixo no inferior e causando o alongamento horizontal do umbigo, como uma lua crescente invertida ou uma boca de tristeza. Tecnicamente, um único sítio de entrada supraumbilical pode ser melhor para a lipossucção abdominal. O movimento horizontal de aspiração da cânula nesse local pode criar um sulco mediano bem definido e esteticamente elegante entre os abdomes inferior e superior. Essa abordagem também permite o uso de cânulas finas para a sucção completa ao redor do umbigo. É importante evitar a gordura residual em forma de rosquinha ao redor do umbigo por uma sucção adequada, e cânulas menores podem remover mais dessa gordura enquanto minimiza a dor nessa área tão sensível (Fig. 11-21).

Figura 11-21  Durante a lipossucção abdominal, a sucção completa ao redor do umbigo com cânulas de pequeno calibre garante que a gordura residual periumbilical não seja deixada a projetar-se. A retirada de boa parte da gordura do abdome pode exigir ou cânulas de grande calibre, agressivas, ou equipamentos elétricos de lipossucção. A transição para cânulas menores depois que muito da gordura foi retirada permite a redução de gordura suave e homogênea. A fáscia de Scarpa divide o compartimento de gordura, com uma camada de gordura que pode ser  succionada abaixo (Fig. 11-22). Para a remoção ótima de gordura abdominal, a mobilização suave e a remoção de gordura abaixo da fáscia de Scarpa são necessárias. Isso deve ser feito com o maior cuidado para evitar danos aos músculos subjacentes.

Figura 11-22  Na parte inferior do abdome, a gordura succionável está localizada acima e abaixo da fáscia superficial. A mobilização da gordura intrafascial exige cuidados para evitar lesões ao músculo subjacente. Devido ao fato de a lipossucção abdominal e do tronco tenderem a ser procedimentos relativamente extensos comparados à lipossucção em outros locais, muitos dias de recuperação pós-operatória podem ser necessários. Cintas abdominais e malhas compressoras devem ser usadas para permitir um contorno suave emergente, assim como a diminuição do inchaço e de edemas. O controle da dor pode exigir um ajuste da medicação. A náusea pós-operatória pode ter que ser tratada co medicamentos. Hematomas ocasionais e seromas devem ser monitorados para autorresolução ou ser drenados se são aumentados. Assimetria ou sulcos podem ocorrer, e normalmente um período de no mínimo 6-12 meses é concedido antes que um procedimento de retoque seja considerado. Áreas não homogêneas normalmente remodelam-se espontaneamente nessa intervalo.

Pernas Pontos-chave • A parte lateral das coxas respondem bem à lipossucção. • Sucção cuidadosa ao redor do ponto Gasparott. • A parte anterior das coxas e dos tornozelos deve ser succionada com limitação. • A parte interna das coxas aos joelhos devem ser succionada continuamente para evitar o step-off . As coxas são partes da perna mais comumente tratadas com lipossucção. O aumento do contorno das coxas pode melhorar a silhueta do corpo e ajudar para que as roupas vistam melhor. Depósitos adiposos na parte externa da coxa podem causar uma protuberância disforme nas roupas em pacientes co  peso corporal normal. A pele da parte superior da parte externa da coxa tende a retrair bem após a remoção da gordura, fazendo dessa área um alvo atraente para médicos cirurgiões novatos. A sucção da região lateral superior da coxa e a da lateral distal deve ser cautelosa para evitar a formação de sulcos ou irregularidades de contorno nesses locais. Os pacientes com frequência também solicitam o tratamento da parte interna da coxa. Isso pode ser para obter uma separação em forma de losango entre a parte superior mediana das coxas, o que pode, por outro lado, estar em contato na  posição ereta com os pés juntos. A lipossucção da parte interna da coxa é um desafio porque, em sua maioria, o defeito estético percebido é a pele flácida e não a gordura subcutânea. A sucção agressiva da gordura dessa área pode induzir  irregularidades superficiais na pele, sulcos e calhas. Se apenas a parte superior da parte interna das coxas for tratada, pode haver uma demarcação fronteiriça ou  step-off   separando a parte superior da parte inferior da parte interna da coxa. A demarcação da remoção da gordura da parte superior de baixo até a parte mediana do joelho pode reduzir esse problema. Antes da lipossucção da parte interna da coxa, é importante informar ao paciente que a melhoria global nesse local pode ser  modesta. O tratamento das coxas anteriores e posteriores deve ser realizado com o maior cuidado para evitar a formação de sulcos e irregularidades superficiais. Similarmente, a lipossucção de joelho, panturrilha e tornozelos é um procedimento delicado, designado para redução de bolsos de gordura muito pequenos. Doenças venosas e varizes significantes são contraindicações relativas. Alguns médicos cirurgiões experientes tentam dissuadir pacientes de se submeterem à lipossucção nesses locais, dada a melhoria limitada e o risco de má cicatrização e assimetria. Características anatômicas das pernas limitam e guiam a lipossucção. Muito da gordura da perna está sob a fáscia muscular, na qual é inacessível a aspiração por cânulas. Na base das nádegas, a corpulência abaixo da dobra do glúteo sustenta as nádegas e é contígua ao plano fascial. Afinar essa chamada “banana” com lipossucção pode resultar na ptose das nádegas. Outra zona de perigo é logo posterior ao trocanter (Fig. 11-23). Conhecido como ponto de Gasparotti, essa área pode ser facilmente supersuccionada para a gordura profunda, criando, assim, uma depressão. Antes da lipossucção nessa região, a abdução e a rotação interna são úteis para descer o grande trocanter e evitar um ponto de depressão.

Figura 11-23  A depressão do tecido macio secundária à sucção excessiva pode inadvertidamente ocorrer em um ponto imediatamente posterior ao grande trocanter. Elevação das pernas e o uso de malhas de compressão são importantes após a lipossucção na perna, especialmente após a lipossucção das panturrilhas e tornozelos. A ambulação reduzirá o risco de trombose de veias profundas. Edemas na parte inferior das pernas podem persistir por semanas a meses.

DICAS Limitar o número de áreas tratadas para maximizar a segurança e garantir a anestesia adequada. Acompanhar o paciente por 24 a 48 horas após o procedimento para identificar preocupações apropriadamente e tranquilizá-lo. Os resultados finais não serão evidentes até 6-9 meses mais tarde. Irregularidades no contorno podem ser corrigidas com acréscimo de gordura ou preenchimento pré-embalado. Em alguns casos, lipomas grandes e acúmulos de gordura congênita podem ser amenizados com correção por lipossucção. A anestesia tumescente apresenta outras implicações: grandes cirurgias de Mohs ou reconstruções, transplantes de cabelo, laser  endovenoso/ablação por radiofrequência Medicamentos narcóticos orais podem ser usados para manutenção da dor pós-operatória. A manutenção estável do peso e a prática de exercícios adequados após o procedimento preservarão os benefícios estéticos.

Controle de eventos adversos A lipossucção tumescente é um procedimento seguro, e as normas aceitas adotadas reduzem o risco de eventos adversos. Alguns eventos adversos tendem a ser mais específicos à localização anatômica, enquanto outros são observados mais generalizadamente. A maioria dos eventos adversos são brandos e autolimitados. Algumas preocupações que podem ocorrer durante o procedimento incluem o risco de infecção, desconforto do paciente e hipotermia. Uma técnica estéril reduz o risco de infecção. A infusão lenta e gradual de fluido tumescente aquecido aumenta o conforto do paciente. A hipotermia pode ser evitada com o uso de cobertores térmicos e o aquecimento do fluido de infusão. Efeitos comuns não desejáveis após a lipossucção são eritrema difuso, edema, equimoses, drenagem, eritrema focal nos sítios de entrada da cânula (Fig. 11-24), e uma leve sensibilidade. Essas condições quase sempre se resolvem se intervenção, com manchas e inchaço residual durando por várias semanas. Eventualmente, cicatrizes pequenas, pontuais, hipo ou hiperpigmentadas podem se desenvolver nos sítios de entrada da cânula.

Figura 11-24  Imediatamente após a lipossucção da parte externa das coxas e quadris, há sítios de incisões visíveis com eritrema periferal leve e drenagem mínima. A cor basal desbotada da pele é um efeito da anestesia tumescente. Eventos adversos menos comuns incluem cicatrizes hipertrofiadas ou formação de queloide em pacientes predispostos à má cicatrização e podem acontecer mais frequentemente em pacientes com pele étnica. Irregularidades de superfície pode ser observadas; essas são, às vezes, persistentes e podem ser retificadas por um procedimento de retoque. Uma sucção excessivamente superficial ou muita remoção de gordura de um sítio de entrada pode causar heterogeneidade na pele, depressões assimétricas ou celulites exacerbadas. Seromas, necrose de pele, fascite necrosante foram raramente relatadas e  podem estar associadas à remoção de gordura superficial muito vigorosa e ao excessivo trauma intraoperatório, por vezes relacionado com cânulas internas ultrassônicas. O uso prolongado de malhas de compressão beneficia o contorno final e a maciez da pele em casos não complicados. Infecções são raras após a lipossucção. Comprometimentos imunes preexistentes ou graves diáteses de cicatrização  podem ser contraindicações para lipossucção. Infecções de ferimentos, quando forem observados, tendem a ser infecções superficiais ao redor dos sítios de incisão. A limpeza dos instrumentos cirúrgicos e uma esterilização inadequada têm tido implicações em infecções micobacterianas atípicas após a lipossucção. O sangramento ativo é incomum durante a lipossucção. Desordens de sangramento congênito, deficiências de fatores,  parâmetros anormais de sangramento, disfunção de plaquetas, doenças hepáticas graves, consumo recente de álcool, agentes

anticoagulantes prescritos ou não prescritos, deficiências de vitamina K e outras condições preocupantes podem ser  contraindicações para lipossucção. Sangramento significante e hematomas são mais prováveis durante o tratamento de grandes abdomes. Grandes hematomas devem ser aspirados para o conforto e para garantir uma rápida cicatrização do ferimento. A toxicidade da lidocaína é extremamente rara quando são observados valores de referência para dose total por peso corporal do paciente (Tabela 11-9). Tanto a equipe quanto o médico cirurgião devem ser capazes de reconhecer sintomas iniciais da toxicidade da lidocaína, incluindo desorientação, zumbidos, náusea, comportamento anormal e formigamento  perioral.

Tabela 11-9  Toxicidades associadas ao aumento dos níveis plasmáticos de lidocaína Nível de lidocaína Sinais clínicos e sintomas (μg/mL) <2 De leves a sem efeitos SNC: dormência na língua, formigamento perioral, gosto metálico, zumbido, confusão visual, dor de cabeça, vertigem, enjoo, inquietação, espasmos musculares, tremores, concentração debilitada, disartria 2–6 Cardiovasculares (menos comuns): hipotensão por indução tanto por supressão cardíaca e relaxamento da musculatura vascular lisa. SNC: exacerbado 7–10 Cardiovasculares: exacerbados SNC: convulsões tônico-clônicas e, eventualmente, inconsciência e coma 11–30+ Cardiovasculares: depressão cardiovascular e respiratória, e colapso cardiovascular 

 Notavelmente, efeitos colaterais sérios associados à lipossucção sob anestesia geral não foram relatados após a lipossucção tumescente sob protocolos padrões. Perfuração do intestino ou outros órgãos internos, colapso cardiorrespiratório e embolia pulmonar são riscos teóricos após a lipossucção tumescente padrão, mas estes se desenvolveram em alguns casos após a lipossucção de volumes muito grandes ou a lipossucção não tumescente.

Orientações para o futuro e conclusões A lipossucção continua a ser um dos maiores procedimentos estéticos mais comumente realizados. Quando realizada de acordo com as normais aceitas geralmente, a lipossucção é altamente eficaz, extremamente segura: um meio para uma melhoria  permanente do contorno do corpo. Em longo prazo, técnicas de redução de gordura não invasivas podem substituir a lipossucção, mas essas técnicas permanecem precoces. Dermatologistas são os únicos profissionais qualificados para refinar a lipossucção tumescente, um procedimento nascido nesta especialidade. Excelentes referências para leituras adicionais incluem as obras: Liposuction, de Hanke e Sattle; o capítulo sobre lipossucção no Atlas of Cosmetic Surgery de Karminer; e Safe Liposuction and Fat Transfer , de Narins.

Leitura complementar on G., Rotunda A.M. Treatment of lower eyelid fat pads using phosphatidylcholine: clinical trial and review. Dermatol Surg . 2006;30:422-427. co A., Gravante G., Araco F., et al. Comparison of power water-assisted and traditional liposuction: a prospective randomized trial of postoperative pain. Aesthetic Plast Surg . 2007;31:259-265. terwick K., Goldman M. Safety of lidocaine during tumescent anesthesia for liposuction. In: Hanke, C., Sattler, G. Liposuction. Philadelphia: Elsevier; 2005:34. diron B., Fisher A.H., Adelman E., et al. Adverse event reporting: lessons learned from 4years of Florida office data.  Dermatol Surg . 2005;31:1079-1092. eman I.W., Hanke C.W., Lillis P., et al. Does the location of the surgery or the specialty of the physician affect malpractice claims in liposuction? Dermatol Surg . 1999;25:343-347. rnier P.F. Why the syringe and not the suction machine? J Dermatol Surg Oncol . 1988;14:1062-1071. rnier P.F. Who should do syringe liposculpturing? J Dermatol Surg Oncol . 1988;14:1055-1056. ke, C., Sattler, G. Liposuction. Philadelphia: Elsevier, 2005. ke C.W., Bernstein G., Bullock S. Safety of tumescent liposuction in 15336 patients. National survey results. Dermatol Surg . 1995;21:459-462. ke W., Cox S.E., Kuznets N., Coleman W.P.3rd. Tumescent liposuction report performance measurement initiative: national survey results. Dermatol Surg . 2004;30:967-977. sman T.S., Lawrence N., Mellen B.G., et al. The safety of liposuction: results of a national survey. Dermatol Surg . 2002;28:971-978. uz Y.G. Body contouring by lipolysis: a 5-year experience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg . 1983;72:591-597. nson D., Lillis P., Kaminer M. Liposuction. In: Kaminer, M., Dover, J., Arndt, K. Atlas of Cosmetic Surgery. Philadelphia: WB Saunders; 2002:194-227. iner, M., Dover, J., Arndt, K. Atlas of Cosmetic Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 2002. iner M.S., Tan M.H., Hsu T.S., Alam M. Limited breast reduction by liposuction. Skin Ther Lett . 2002;7:6-8. lan B., Moy R.L. Comparison of room temperature and warmed local anesthetic solution for tumescent liposuction. A randomized double-blind study. Dermatol Surg . 1996;22:707-709. z B.E., Bruck M.C., Coleman W.P. 3rd. The benefits of powered liposuction versus traditional liposuction: a paired comparison analysis. Dermatol Surg . 2001;27:863-867. z B.E., Bruck M.C., Felsenfeld L., Frew K.E. Power liposuction: a report on complications. Dermatol Surg . 2003;29:925-

927. k G.A., Koontz F.F., Chavez A.J. Lidocaine inhibits growth of Staphylococcus aureus in propofol. Anesthesiology. 1992;77:A407.  K.H., Geronemus R.G. Laser lipolysis using a novel 1064 nm Nd:YAG laser. Dermatol Surg . 2006;32:241-248. rence N., Cox S.E. The efficacy of external ultrasound-assisted liposuction: a randomized controlled trial. Dermatol Surg . 2000;26:329-332. lton J., Hanke C.W., Sattler G. Tumescent local anesthesia technique. In: Hanke, C., Sattler, G. Liposuction. Philadelphia: Elsevier; 2005:22. ins R. Safe Liposuction and Fat Transfer. New York: Marcel Dekker, 2003. ad A., Kageyama N., Moy R.L. Tumescent anesthesia with a lidocaine dose of 55mg/kg is safe for liposuction. Dermatol Surg . 1996;22:921-927. do A., Andrades P., Danilla S., et al. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial comparing laserassisted lipoplasty with suction-assisted lipoplasty. Plast Reconstr Surg . 2006;118:1032-1045.  R.B., Ely S.F., Hoffman R.S. Deaths related to liposuction. N Engl J Med . 1999;340:1471-1475. unda A.M., Kolodney M.S. Mesotherapy and phosphatidylcholine injections: historical classification and review. Dermatol  Surg . 2006;32:465-480. unda A.M., Suzuki H., Moy R.L., Kolodney M.S. Detergent effects of sodium deoxycholate are a major feature of an injectable  phosphatidylcholine formulation used for localized fat dissolution. Dermatol Surg . 2004;30:1001-1008. in J.P., Bierman C., Rosow C.E., et al. The tumescent technique: the effect of high tissue pressure and dilute epinephrine on absorption of lidocaine. Plast Reconstr Surg . 1999;103:990-996. in J.P., Xie Z., Davidson C., et al. Rapid absorption of tumescent lidocaine above the clavicles: a prospective clinical study.  Plast Reconstr Surg . 2005;115:1744-1751. g C.H., Hsu H.C., Shen S.C., et al. Warm and neutral tumescent anesthetic solutions are essential factors for a less painful injection. Dermatol Surg . 2006;32:1119-1122.

Capítulo 12 Procedimentos cirúrgicos estéticos avançados Brian Somoano, Jeremy Kampp, Hayes B. Gladstone

Pontos-chave • Os procedimentos de aperto são fundamentais na abordagem de envelhecimento facial que resulta da perda de elasticidade e frouxidão da pele. • O advento da anestesia intumescente abriu caminho para essas cirurgias estéticas em pacientes ambulatoriais, com menores riscos e períodos pós-operatórios. • O perfeito entendimento da anatomia cervicofacial é fundamental para minimizar as complicações. • Resultados estéticos ótimos são alcançados quando outros elementos de envelhecimento facial, como dano actínico e  perda de volume, são também abordados.

Introdução A cirurgia dermatológica estética avançou com grande velocidade nos últimos 15 anos. Há muitas razões para essa evolução. A formação da American Society for Dermatologic Surgery (ASDS), composta por dermatologistas interessados  principalmente por cirurgia, particularmente por procedimentos estéticos, lançou as bases para a discussão e disseminação de técnicas avançadas. Pioneiros, como Field, Alt e Coleman, tinham um interesse específico em procedimentos cosméticos, mas as duas mais importantes medidas para estimular o desenvolvimento de processos avançados neste campo foram as reconstruções cada vez mais complexas que os cirurgiões Mohs foram realizando, e a invenção da anestesia intumescente por  Jeffrey Klein. Esta última tem permitido que procedimentos estéticos avançados sejam realizados sob anestesia local e e locais de assistência ambulatorial. Os cirurgiões reconstrutivos e Mohs como Moy, Morganroth, Sengelmann e Rotter têm sido capazes de aplicar suas habilidades para as bordas de rotação cervicofacial e excisões periorbitais para ritidectomias e blefaroplastias. Outros cirurgiões dermatológicos, como Eremia, Langdon, Brandy, Bisaccia e Scarborough têm adaptado técnicas de cirurgiões  plásticos colegas, modificando esses procedimentos para uso em condições ambulatoriais menos invasivas. De fato, os cirurgiões dermatológicos têm feito a maior parte das contribuições para a cirurgia cosmética por enfatizarem o aspecto menos invasivo que reduz o tempo de recuperação e o risco de efeitos adversos, enquanto continuam alcançando resultados razoáveis.  Neste capítulo, abordamos um grupo seleto de procedimentos cosméticos menos invasivos, incluindo blefaroplastia, lipossucção de pescoço e plicatena platismal, e procedimentos de lifting . Enquanto o envelhecimento facial se deve a muitos componentes, incluindo envelhecimento fotossuperficial e perda de volume, a diminuição da elasticidade resulta em flacidez cutânea, que ainda é o marcador mais proeminente (Fig. 12-1). Os procedimentos esticadores são fundamentais para a reparação desta condição.

Figura 12-1  Envelhecimento facial.

Blefaroplastia Pontos-chave • O encaminhamento à oftalmologia é obrigatório antes da cirurgia caso a avaliação pré-operatória sugira patologia, intrinsecamente ou como resultado de uma condição sistêmica como a doença de Graves. • Durante a blefaroplastia superior, a dissecção lateral aumenta o risco de lesão à glândula lacrimal, considerando que a extensão medial predispõe uma cicatriz visível. • Durante a blefaroplastia inferior, a remoção agressiva de gordura aumenta o risco de uma aparência “fantasmagórica” subótima e de danos às estruturas adjacentes, especialmente o músculo oblíquo inferior. • É importante reconhecer possíveis complicações, especialmente hematoma retrobulbar, e saber como iniciar o controle imediatamente, de modo a evitar a perda permanente da visão.

Anatomia relevante Apesar de ser importante reconhecer as variações anatômicas que existem entre as pálpebras de diferentes grupos étnicos, como entre os indivíduos de descendências caucasiana e asiática, o conhecimento de diversas estruturas anatômicas fundamentais comuns a todos os pacientes submetidos à blefaroplastia é primordial. Abaixo da pele palpebral está o músculo orbicular do olho, o principal músculo do fechamento palpebral. Ao fundo desse músculo está o septo orbital, uma membrana fina e fibrosa que serve como ponto de referência-chave, pois deve ser penetrada durante a blefaroplastia superior ou inferior  se a gordura orbital subjacente for acessada. Três compartimentos distintos que contêm gordura encontram-se na pálpebra inferior (referidos como corpos adiposos medial, central e lateral), e lesões aos músculos extraoculares devem ser evitadas durante a blefaroplastia inferior. O músculo oblíquo inferior é de importância principal, surgindo perto da superfície medial da órbita, passando posteriormente entre os corpos adiposos medial e central, nos quais lesões com consequente diplopia podem ocorrer se esse músculo não for  reconhecido. Em comparação, a pálpebra superior tem dois compartimentos de gordura reconhecidos: um corpo adiposo central maior  e mais amarelado e um corpo adiposo nasal medial mais pálido. O termo gordura pré-aponeurótica é também frequentemente utilizado para descrever esse tecido adiposo orbital superior, já que a aponeurose do músculo elevador, o tendão do músculo elevador da pálpebra superior (principal elevador da pálpebra superior), permanece diretamente abaixo desses compartimentos de gordura. Deve-se tomar cuidado para evitar lesões ao elevador ou a seu tendão durante a remoção de gordura na blefaroplastia de pálpebra superior, visto que pode resultar em ptose. Além disso, a dissecção lateral da pálpebra superior não deve ser adotada, a fim de se evitar lesão à glândula lacrimal encontrada nessa região. O tendão do músculo oblíquo superior e a tróclea também podem sofrer danificação neste processo.

Seleção dos pacientes e avaliação pré-operatória Apesar de os mesmos princípios se aplicarem tanto para a blefaroplastia superior quanto para a inferior, a seleção dos  pacientes é diferente. As indicações para uma blefaroplastia superior incluem dermatocalase (excesso de pele) e herniação de gordura. Em muitos pacientes, haverá encobrimento lateral, que deve ser abordado. Na abordagem da pálpebra superior, a sobrancelha deve ser levada em consideração, particularmente em mulheres. A remoção de pele e músculo da pálpebra superior vai, frequentemente, abaixar a sobrancelha, e isso pode ser problemático em mulheres, para as quais uma sobrancelha arqueada acima da margem orbital é, geralmente, considerada esteticamente desejável. Pacientes com “bolsas” nas pálpebras inferiores são candidatos à blefaroplastia inferior. Essa inchação é secundária à herniação de gordura de um dos três corpos adiposos e deve ser distinguida da hipertrofia muscular orbicular do olho, que aparece mais linear. Frequentemente, haverá também dermatocalase, que deve ser abordada. Em qualquer paciente que se submeta aos procedimentos nas pálpebras, um exame do olho deve ser feito. Isso inclui documentar não só a visão, mas também a função do músculo intraocular, a produção lacrimal, a frouxidão da pálpebra inferior e posição da sobrancelha. Um paciente com patologia nas pálpebras, tanto intrínseca ou secundária a uma condição sistêmica, como a doença de Graves, deve ser avaliado por um oftalmologista.

Técnica Blefaroplastia superior Assim como com qualquer técnica, muitos métodos estão disponíveis. Com a blefaroplastia superior (Fig. 12-2), as considerações técnicas devem incluir a quantidade de pele, músculo e gordura a serem removidos, e a marcação é també crítica. A quantidade de pele a ser removida pode ser determinada através de compassos ou, simplesmente, através da compressão da quantidade de pele com fórceps Adson. Apesar de as marcações deverem ser feitas de acordo com a anatomia do paciente, há algumas normas gerais quando se usam compassos. Para pálpebra superior feminina, a marcação para incisão inferior, que está recriando a prega, deve ser 10 mm acima da margem tarsal. O ponto médio para a incisão superior deve estar a 12 mm abaixo da sobrancelha. As marcas não se estendem para o canto medial, pois isso poderá resultar em cicatrizes visíveis. Lateralmente, as incisões inferiores e superiores reúnem-se em uma orientação ascendente e podem ir além da pele da pálpebra, a fim de se reduzir o encobrimento lateral.

Figura 12-2  (A) Antes e (B) depois da blefaroplastia superior. A incisão pode ser feita com um bisturi de lâmina nº 15, um laser   ou radiofrequência, mas os autores preferem aço frio, devido a sua qualidade tátil. Ao fazer uma incisão, é importante incisar acentuadamente, porém superficialmente, em u movimento confiante, já que incisões repetitivas podem produzir múltiplas linhas. Usando tesoura de tenotomia, a pele e o músculo serão removidos. Fibras finas de músculos remanescentes também devem ser removidas. Nos últimos anos, te havido uma tendência de remover a gordura. No entanto, se há uma protusão de gordura, particularmente no coxim adiposo medial, essa deverá ser removida por meio de incisões botoeiras através do septo. É importante lembrar que existem apenas dois corpos adiposos na pálpebra superior. Lateralmente se encontra a glândula lacrimal, que não deve ser violada. Uma hemostasia meticulosa deve ser realizada com eletrocautério bipolar. O fechamento é realizado em uma camada e existe vários métodos, incluindo sutura contínua, ininterrupta ou subcuticular. Os autores preferem uma sutura contínua absorvível, com linha de absorção rápida 6-0. Como estas suturas não exigem remoção, a cicatrização da blefaroplastia não é perturbada.

Blefaroplastia inferior A blefaroplastia inferior (Fig. 12-3) pode ser realizada pela abordagem ciliar ou transconjuntival. A menos que o paciente tenha uma quantidade de excesso de pele significativa, a abordagem transconjuntival é preferida. Apesar de a exposição,  particularmente a lateral, ser mais desafiadora com este método, há menos risco de má posição da pálpebra inferior e resultados sem cicatrizes visíveis.

Figura 12-3  (A) Antes e (B) depois da blefaroplastia inferior. Após a aplicação das gotas anestésicas, a pálpebra inferior é anestesiada via conjuntiva com 1% de lidocaína e epinefrina 1:100.000. Os autores não utilizam protetores de olho para a blefaroplastia superior, mas os utilizam para a  blefaroplastia inferior. Semelhante à da blefaroplastia superior, a incisão pode ser feita com diversas estratégias. Os autores  preferem agulhas de retorno tátil, pegada pequena e capacidade de coagulação. As incisões podem ser feitas de modo pré ou  pós-septal. Geralmente, uma incisão linear é feita ao meio através da conjuntiva. Os retratores da pálpebra inferior são abruptamente dissecados com tesouras para tenotomia, expondo os três corpos adiposos. A gordura precisa ser manuseada delicadamente enquanto é removida com a agulha, já que um “puxão” pode romper vasos sanguíneos e causar sangramento. Uma hemostasia meticulosa com eletrocautério bipolar é realizada. É importante não remover muita gordura, visto que isso vai deixar uma aparência de olhos fundos. Para deformidades em depressão, um pedículo de gordura pode ser desenvolvido a  partir do corpo adiposo medial e transposto para a concavidade.  Laser   infraorbital é geralmente realizado em conjunto com a blefaroplastia inferior de modo a reforçar pele solta e remover rugas finas. Um laser   de dióxido de carbono pode ser usado, embora os autores prefiram um laser   Erbium de pulso longo.

Cuidados pós-operatórios e complicações O cuidado pós-operatório para blefaroplastia superior consiste em limpeza cuidadosa e uso de um unguento antibiótico sobre a incisão. Para blefaroplastia inferior, a incisão não precisa ser cuidada, embora lágrimas artificiais durante a primeira semana ajudem a reduzir a irritação. É colocada a pomada cicatrizante sobre a região tratada com laser de duas a quatro vezes  por dia durante a primeira semana. O paciente pode realizar atividades normais, mas deve se abster de se inclinar ou segurar   peso, visto que estes podem promover sangramento. Placas de gelo ou bolsas de vegetais congelados devem ser colocados  periorbitalmente para reduzir o inchaço e o risco de sangramento. O potencial para complicações nas blefaroplastias é alto, mas, com a seleção cuidadosa dos pacientes e técnica meticulosa, elas podem ser minimizadas. O hematoma retrobulbar é a complicação mais temida, já que causa cegueira; entretanto, raramente acontece. Se não se reconhece que a glândula lacrimal se situa na face lateral da pálpebra superior, ela  pode ser lesionada. Durante a realização da blefaroplastia inferior, se for demasiado agressivo nos corpos adiposos, o músculo oblíquo inferior pode ser ferido. Uma incisão muito baixa na pálpebra superior pode levar a lesões do músculo levantador e ptose. Evidentemente, uma remoção superzelosa de gordura que deixa “esqueletizada” a região orbital pode ser  encarada como uma complicação, ou pelo menos uma fonte de insatisfação do paciente, assim como pode ser a remoção insuficiente de gordura. A remoção excessiva da pele na abordagem subciliar para a blefaroplastia inferior pode levar a ectrópio. Um paciente pode também desenvolver injeção conjuntival, conjuntivite ou olhos secos. Estes geralmente cessam, embora o colírio possa ser necessário. Uma técnica cuidadosa com a proteção dos olhos é importante para evitar abrasões corneanas. Como em qualquer procedimento cirúrgico, as infecções também podem ocorrer. Apesar de a pele da pálpebra cicatrizar bem, granulomas de sutura podem ocorrer, e, se a incisão se estender para a pele fina, a cicatriz pode ser   perceptível. Como a pele infraorbital é fina, o uso do laser deve ser criterioso, a fim de evitar eritema prolongado e possíveis cicatrizes (Tabela 12-1).

Tabela 12-1  Complicações da blefaroplastia Evento adverso Cegueira Assimetria de gordura Hemorragia Bradicardia/disritmia Diplopia Ptose Retração palpebral (exposição da esclerótica/ectrópio) Ceratoconjuntivite/olhos secos Lagoftalmia  Nicho cantal medial Aparência côncava da pálpebra superior

Considerações processuais Hemostasia meticulosa importante para evitar hematoma retrobulbar   Avalie a localização e o grau da excisão do corpo adiposo necessária no pré-operatório Evite medicamentos predisponentes; hemostasia meticulosa intraoperatória Minimize a manipulação ocular que pode desencadear o reflexo oculocardíaco Pode ser devido ao edema, anestesia local, ou lesão no músculo oblíquo inferior   Evite traumas ao tendão do músculo levantador   Experimente a excisão conservadora durante a blefaroplastia inferior transcutânea Lubrificação e taping  das pálpebras podem ajudar  Experimente a excisão conservadora da pele da pálpebra superior   Evite estender a incisão da pálpebra superior muito medialmente Observada com a remoção excessiva de corpos adiposos

Lipossucção de pescoço e plicatura platismal Pontos-chave • Quando esculpindo próximo à mandíbula, técnica suave e utilização de mão habilidosa podem ajudar a evitar riscos de lesão do nervo marginal mandibular. • A remoção excessivamente agressiva de gordura pode predispor cicatriz cutânea e ondulação na pele. • A conformidade com o uso de acessórios de compressão pós-operatória deve ser enfatizada para minimizar sulcos e franzimento da pele.

Histórico A lipossucção está entre as operações estéticas mais frequentemente realizadas. Uma variedade de regiões faciais são  propícias à lipoplastia, incluindo o submento, as laterais do pescoço, as papadas e as áreas bucal e nasolabial. As lipoplastias do submento e pescoço são frequentemente solicitadas porque oferecem o potencial para uma notável melhora no ângulo cervicomental, com período de inatividade limitado. A restauração do contorno estético do pescoço é um componente do rejuvenescimento facial. O pescoço anterior é, frequentemente, a primeira região a capturar a atenção de um observador que está visualizando um envelhecimento facial. Sinais característicos do envelhecimento do pescoço incluem lipodistrofia e  bandas platimais, reduzindo a qualidade estética da face inferior. Essas deformidades são o resultado da frouxidão da pele,  ptose platismal e redundância, ptose do corpo adiposo do submento e glândulas salivares submandibulares proeminentes ou músculos digástricos.

Anatomia relevante Os limites anatômicos do pescoço são o limite inferior da mandíbula superiormente, a área supraclavicular inferiormente e os limites anteriores do músculo trapézio lateralmente. O músculo platisma se origina da fáscia sobrejacente à musculatura  peitoral e deltoide e se insere em vários pontos acima do ângulo da mandíbula. Fibras posteriores se entrelaçam com os músculos depressores do ângulo da bola, mental, risoriol e orbicular da bola antes de inserir ao nível das comissuras. Fibras centrais se inserem diretamente no periósteo da mandíbula. Ao longo de seu trajeto, a interceptação parcial das fibras musculares é observada em cerca de 61%-75% da população. Quando o músculo intercepta o hioide para o mento, uma rampa de apoio é formada para a área submental. Outras variações incluem aproximação estreita, mas sem interceptação (10%), e interceptação muscular total da mandíbula para a tireoide (15%). Quando a interceptação do platisma é ausente, as arestas mediais livres podem ser responsáveis por uma deformidade do pescoço anterior, que aparece como duas bandas verticais.

Seleção dos pacientes e avaliação pré-operatória Ótimos candidatos para lipoaspiração do pescoço incluem os pacientes com papadas cheias, mas com boa elasticidade da  pele, os pacientes com ossos hioides bem firmados e os com corpos adiposos submentais palpáveis. Aos pacientes co  bandeamento platismal proeminente deve ser dada a opção do reparo platismal no momento da lipossucção do pescoço, a fi de maximizar os resultados finais. A avaliação do paciente deve começar com a determinação do grau de frouxidão da pele e da quantidade de gordura pré platismal. Os depósitos de gordura submentais e submandibulares devem ser palpados, e a presença de glândulas submandibulares ptóticas mal posicionadas deve ser observada. Um pescoço com gordura pode ocultar as glândulas ptóticas, e os pacientes devem estar cientes da possibilidade de expor esta deformidade com o rejuvenescimento do pescoço. Uma avaliação dinâmica do pescoço começa durante a entrevista inicial do paciente. O cirurgião observa o pescoço durante a conversa normal para ver as deformidades que incomodam o paciente durante a maioria das atividades diárias. O  paciente é, então, solicitado a se movimentar a fim de apresentar um bandeamento platismal medial ou lateral potencial. As  papadas podem estar presentes, e a contribuição da pele, da gordura subcutânea, do platisma e da glândula submandibular a esta deformidade é avaliada e registrada. Uma série de fotográficas faciais padrão, incluindo os ângulos anterior, lateral e oblíquo, deve ser obtida. Uma visão adicional do paciente com o pescoço dobrado, como se estivesse lendo, pode também ser útil para revelar frouxidão  platismal. Com base na avaliação pré-operatória, a maioria dos pacientes pode ser subdividida em quatro categorias: • Tipo I - sem frouxidão da pele, excelente tônus da pele e lipodistrofia. • Tipo II - leve frouxidão da pele, com ou sem bandas platismais mediais estreitas (< 2 cm). • Tipo III - frouxidão moderada da pele, com ou sem grandes bandas platismais (> 2 cm). • Tipo IV - frouxidão de moderada a grave da pele e significativa lipodistrofia.

Técnica Lipossucção de pescoço Há vários pontos importantes que facilitarão o procedimento para alcançar um resultado positivo. Após a fotografia, o  pescoço do paciente é marcado. Isso inclui a marcação do limite entre a face e submento, os pontos de entrada submentais e infra-auriculares, a cartilagem tireoide e o limite do pescoço e do peito. O pescoço é, então, intumescido com lidocaína a 0,1% e 1:500.000 de epinefrina. É importante avisar o paciente sobre o inchaço que vai sentir no pescoço e instruí-lo a informar ao cirurgião se sentir alguma dificuldade em respirar. Depois de esperar 20 minutos, a lipossucção de pescoço começa com uma cânula 16 G, usando a mão habilidosa para conduzi-la em um padrão cruzado (Fig. 12-4). A cânula é, então, trocada para uma 14 G para uma escultura mais definida. A lipossucção é, então, realizada a partir dos pontos de entrada infra-auriculares bilaterais. Enquanto se esculpe longitudinalmente e superior à mandíbula para atingir um ângulo cervical mental mais agudo, é importante ser cuidadoso e utilizar a mão habilidosa para levantar a pele, a fim de se evitar a lesão do nervo marginal mandibular. Embora seja importante ser completa, a escultura superzelosa pode levar a um submento côncavo e irregularidades, o que é desagradável.

Figura 12-4  Lipossucção de pescoço. Plicação platismal A plicação platismal se segue à lipoaspiração e pode ser executada como um procedimento independente ou como parte de u lift   formal de pescoço ou face. Uma pequena incisão fusiforme é inicialmente feita na dobra do submento, após a qual a lipossucção do pescoço é realizada. O platisma é, então, dissecado da pele e a gordura remanescente é cauterizada. As bandas  platismais separadas, que não devem ser aparentes nesse ponto, são então costuradas com fio de polipropileno 4-0 de u modo interrompido. Embora os autores prefiram este método, porque leva a um platisma mais suavizado, alguns preferem a técnica corset , enquanto outros acreditam que a aparação das bandas do platisma vai levar aos melhores resultados.

Cuidados pós-operatórios e complicações As complicações pós-operatórias incluem hematoma, seroma, infecção, hipotesia do pescoço anterior, ondulação na pele e  papadas proeminentes. O risco da formação de hematoma pode ser reduzido através da técnica cirúrgica meticulosa, hemostasia e boas bandagens de compressão pós-operatórias. A infecção pode ser minimizada com o uso de técnica estéril e consideração do uso de antibióticos pós-operatórios. É esperada determinada quantidade de hipotesia do pescoço anterior  com tais procedimentos, com recuperação gradual a partir de semanas a meses. Para evitar a cicatrização cutânea e ondulação da pele durante a lipossucção do pescoço, é essencial deixar vários milímetros de gordura na aba da pele para proteger a derme. Papadas proeminentes podem aparecer quando há remoção agressiva de gordura central submental sem atenção igual à lipossucção periférica. São usados acessórios de compressão 23 horas por dia para a primeira semana pós-operatória e, então, 8 a 10 horas por  dia para o mês seguinte. A falha em comprimir e apoiar adequadamente a pele durante a primeira semana após a cirurgia pode levar a uma pele que mostra sinais de sulco e franzimento.

ifts faciais de incisão mínima e lifts de suspensão

Histórico Lifts faciais de incisão mínima Apesar das múltiplas diferenças entre as diversas técnicas de lift   facial, todas têm em comum a elevação do tecido facial  ptótico que se segue à dissecção de um ou mais planos anatômicos. A ritidectomia tradicional, através de uma ressecção mais extensa a partir de bordas maiores e outros planos de tecidos mais profundos, tem sido há muito reconhecida como sendo capaz de obter resultados extraordinários em rejuvenescimento cirúrgico facial. Mais recentemente, tornou-se evidente que variações menos invasivas desse procedimento são também capazes de alcançar resultados significativos, uma opção cada vez mais procurada pelos que desejam resultados menos acentuados com menor tempo de recuperação pós-cirúrgica. Esses  procedimentos mais conservadores são frequentemente chamados de lifts  faciais de incisão mínima, ou “mini-lifts”, e inúmeras modificações a esta técnica relativamente simples têm sido propostas, ao longo dos anos, no que diz respeito ao  plano exato e à extensão da dissecção, firmando a técnica empregada e a localização anatômica da fixação.  No final dos anos 1970 e 1980, Webster descreveu umlift   facial menos radical utilizando uma borda cutânea menor co incisões anteriores e posteriores menores. O “lift   Webster” utilizava plicatura simples, firmação e elevação da unidade  platisma do sistema músculo-aponeurótico superficial (platisma-SMAS), através da sutura deste tecido a ele próprio. E 1999, Saylan popularizou a modificação Ansari do lift   facial de cicatriz original pequena através da dermatologista estética  parisiense Suzanne Noel, no início do século XX. Esse lift   facial é caracterizado por uma incisão ainda menor, localizada  principalmente na região pré-auricular, cunhando o termo lift -S, devido à incisão em forma de “S”, que começava atrás do lóbulo da orelha e terminava na região da têmpora onde se encontra cabelo. Apesar de esta abordagem limitar a habilidade do cirurgião para dissecar e melhorar o pescoço lateral, bons resultados foram obtidos com a diminuição do período de inatividade e com a eliminação da cicatriz retroauricular clássica. Embora o lift -S tenha sido muitas vezes realizado co  plicatura simples da unidade platisma-SMAS, Baker argumentou que os vetores criados com a ectomia-SMAS lateral corrigiriam a prega nasolabial e a face inferior. Muitas outras alterações foram relatadas, incluindo uma abordagem menos convencional preconizada por Hoefflin, que utiliza suspensão de uma borda supraplatismal estendida composta apenas de pele e gordura subcutânea, omitindo a firmação do SMAS subjacente completamente. Os resultados estéticos finais alcançados por qualquer das mencionadas variações sobre a ritidectomia podem ser  melhorados quando utilizados, em conjunto com a lipossucção, peelings  químicos, desgastes a laser ou outros procedimentos cosméticos adjuntos. Independentemente da técnica empregada ou da experiência cirúrgica do prestador, ótimos resultados  podem ser alcançados apenas quando a seleção dos pacientes e as expectativas são abordadas de modo adequado e franco, especialmente considerando as limitações do mini-lift  na correção de frouxidão cervical severa.

Lifts de suspensão A ritidectomia pode ser utilizada para corrigir o caimento da face inferior e papada, mas uma melhoria significativa na frouxidão da face medial pode ser variável. Os lifts  de suspensão, realizados com uma das diversas suturas modificadas disponíveis, representam uma opção minimamente invasiva com o objetivo de elevar os tecidos ptóticos não apenas da face medial, mas também de pescoço, papada e testa. Sulamanidze ajudou a popularizar essa técnica na Rússia em 2002, com a introdução dos fios APTOS® (antiptose). Esse  procedimento, que tem sido comercializado como FeatherLift®, utiliza suturas especializadas compostas de polipropileno que são salpicadas de pequenas farpas, ao longo de seu eixo. Estas projeções semelhantes a anzóis orientam-se em direções opostas, com farpas em cada metade da sutura anguladas para dentro, de modo a convergir centralmente; esta orientação  bidirecional permite com que o fio se ancore e fixe o tecido facial mole que o rodeia. Embora a utilização desses fios ainda não tenha sido aprovada pela Food and Drug Administration (FDA), os procedimentos de lifting  de suspensão com fios fora aprovados em 2004. Diferentemente dos fios APTOS®, não seguros e instáveis, esta sutura possui farpas unidirecionais e, uma vez implantada no tecido subcutâneo medial, deve ser firmada à fáscia pela agulha curvada na extremidade proximal. O termo “lift  de fio” agora é comumente usado em referência a qualquer um desses procedimentos. Foi sugerido que os cortes localizados ao longo do eixo durante a criação das suturas farpadas podem conferir uma

fraqueza inerente a essas linhas, e opções alternativas de lifts de suspensão foram introduzidas. Eremia descreveu uma técnica que utiliza uma sutura de suspensão em âncora, criada pela amarração de cinco a nove pequenos pedaços de sutura (cada  pedaço com cerca de sete a nove milímetros de comprimento) em uma sutura de monofilamentos 2-0 mais longa, que é lentamente absorvível. Os pedaços de sutura, firmados pelos nós retangulares básicos em intervalos de aproximadamente 1 centímetro, ancoram e elevam o tecido adjacente, uma vez que a coluna de sutura 2-0 é firmada à fáscia. Em comparação, a sutura Silhouette Mid-Face® (aprovada pela FDA em outubro de 2006) utiliza cones claros, ocos e absorvíveis para envolver  e mobilizar tecido facial subcutâneo. Endotine®, um implante bioabsorvível que se mostrou eficaz no lifting   dos tecidos da face medial e da testa, é ainda outro artifício de fixação disponível. Comum a essas técnicas de lift   de suspensão, está o uso de múltiplas estruturas de apoio, permitindo que a tensão seja distribuída por uma área maior do tecido mole a ser elevada. Com efeito, estudos limitados até o momento têm demonstrado que esta abordagem é capaz de render excelentes resultados cosméticos iniciais, clinicamente evidentes imediatamente após o  procedimento, e um perfil de segurança relativamente bom tem sido documentado. Embora também tenha sido argumentado que os resultados experimentados possam ser factíveis como um resultado da fibrose que se desenvolve em torno dessas suturas modificadas, preservando sua capacidade de ancorar e deslocar tecidos adjacentes, grandes estudos de acompanhamento em longo prazo são limitados e alguns dados disponíveis têm sugerido que os benefícios podem não ser  duradouros. Eremia recentemente relatou que, entre os 14 indivíduos submetidos a lifts com suturas de suspensão em âncora, quase todas as correções da papada e face medial tinham sido perdidas em 12 meses. Variações do lift   de suspensão simples padrão também têm sido propostas, e alguns têm defendido a utilização de um lift  de fio em plano dual, procurando correções melhores e mais duradouras, especialmente para a testa. Embora a popularidade do lift   de suspensão seja resultado, em grande parte, de seu papel como uma alternativa às cirurgias mais invasivas, como a ritidectomia, relatos sugerem que o uso de fios em conjunto com os lifts de incisão mínima pode ser uma boa opção para enfrentar o envelhecimento facial moderado. Esta combinação tem rendido resultados impressionantes, com maior persistência ao longo do tempo, e a borda da ritidectomia levantada faz da colocação exata do fio uma tarefa fácil e relativamente rápida.

Anatomia relevante Lifts faciais de incisão mínima Pontos-chave • A seleção dos pacientes e as expectativas são fundamentais para alcançar resultados ótimos, especialmente porque a frouxidão cervical proeminente pode ser difícil de se abordar com uma incisão puramente pré-auricular. • Evite a ressecção agressiva em locais de alto risco para lesão em nervos, em especial o arco zigomático (ramo temporal do nervo facial) e as laterais do pescoço (maior nervo auricular). • O aparamento excessivo da borda deve ser evitado para evitar tensão ao longo das linhas de incisão e cicatrizes mais  proeminentes. • A aparência artificial de funelização pode ser evitada pela garantia de que as suturas da plicatura e as aparas da pele estejam orientadas para criar um vetor vertical. Um amplo conhecimento prático de anatomia cervicofacial (Fig. 12-5) é fundamental para alcançar ótimos resultados e evitar complicações ao se realizar procedimentos cirúrgicos estéticos. Isso é especialmente verdadeiro nos casos de lifts de incisão mínima, para os quais um conhecimento aprofundado do SMAS e dos ramos do nervo facial é necessário.

Figura 12-5  Anatomia cervicofacial. O SMAS representa a camada fascial superficial fibromuscular do rosto e pescoço. A sua margem inferior é contínua à fáscia cervical superficial e ao músculo platisma, o qual se estende superiormente através da mandíbula e dos músculos faciais, abordando o arco zigomático e, eventualmente, transitando para a gálea e fáscia temporal superficial em sua borda superior. Encontra-se superficialmente à glândula parótida, em sua posição mais lateral, na qual se insere rigorosamente à fáscia parótida sobrejacente e avança medialmente onde se aproxima da prega nasolabial. A maioria dos músculos de expressão facial pode ser encontrada dentro desses limites definidos, nos quais são fechados pela SMAS. Visto que inúmeras extensões de ligamentos também anexam o SMAS à gordura subcutânea sobrejacente e derme, uma rede complexa é formada  permitindo que esses músculos transmitam movimento em uma expressão facial apreciável. Esse conceito é central nos  procedimentos de lifts de suspensão, já que o esforço aplicado durante o aperto do platisma-SMAS, como um resultado de  plicatura ou excisão parcial, assim permite a correção dos tecidos ptóticos sobrejacentes à face inferior e ao pescoço. Quanto mais limitada a dissecção e a ressecção realizada nos mini-lifts, menores os riscos de complicações cirúrgicas, mas a cautela ainda deve ser exercida, em especial a fim de evitar prejuízos ao ramo temporal do nervo facial. Embora o ramo temporal esteja bastante protegido próximo onde ele reside ao fundo da glândula parótida, ele se torna mais vulnerável ao

trauma, uma vez que percorre distalmente ao longo do arco zigomático, onde o SMAS sobrejacente pode ser especialmente fino. Como a ressecção exigida nos mini-lifts que utilizam plicatura está limitada ao plano acima do SMAS, o motor de nervos subjacentes está geralmente protegido de prejuízos. O maior nervo auricular, que sobe ao pescoço ao longo do esternocleidomastóideo e ramos perto da glândula parótida, é considerado o nervo sensorial mais comumente lesado durante os lifts faciais, e a ressecção do pescoço deve ser superficial ao platisma a fim de se evitar traumas.

Lifts de suspensão Os provedores que utilizam lifts de suspensão para o rejuvenescimento facial devem estar especialmente confortáveis com os  planos de tecido subcutâneo, já que a profundidade ideal de sua implantação pode variar entre os fios. Há fios que fora criados para a colocação no meio dos tecidos subcutâneos superficiais e, se inadequadamente ocultos, podem predispor os  pacientes a desenvolver uma resposta inflamatória. Os fios Contour® têm sido excelentes para o lift   da face medial e testa, embora a duração raramente seja superior a 1-2 anos (Fig. 12-6). Em comparação, suturas de suspensão em âncora devem ser  colocadas significativamente mais profundas, de preferência um pouco acima do SMAS, já que esta sutura maior pode resultar  em um componente clinicamente palpável se inserida mais superficialmente. Embora os fios sejam minimamente invasivos, o risco de efeitos adversos, especialmente a migração de fios, não é incomum (Quadro 12-1).

Figura 12-6

 Lift  de suspensão.

QUADRO 12-1  Complicações dos lifts de fio Reação induzida por corpo estranho Componente palpável ou visível: • Ruptura do fio • Migração do fio/expulsão parcial • Assimetria • Ondulação na pele • Infecção • Lesões aos nervos locais Disestesia Fasciculações Dor prolongada

Técnica para os lifts faciais de incisão mínima Enquanto o paciente está em uma posição sentada, o caminho da incisão é marcado. O aspecto superior da marca da incisão na  pele começa na raiz da hélice e desce ao longo do tragus, depois ao redor da orelha, ascendendo pós-auricularmente para o nível do canal auditivo externo e, em seguida, vira 90° e vai de 5 a 6 centímetros posteriormente para dentro do couro cabeludo. O paciente é, então, intumescido com lidocaína a 0,1% e adrenalina 1:500.000. A lipossucção de pescoço é, então, realizada, seguida de uma plicatura platismal, se desejada. A vantagem de se fazer uma plicatura platismal em conjunto co um lift  facial é que ela permite o acesso ao pescoço, para que a ressecção seja realizada vastamente. Uma incisão é, então, feita ao longo da linha, e a borda é levantada. A borda é inicialmente levantada acentuadamente. Uma cânula de lipossucção pode ser utilizada sem sucção, a fim de criar túneis supra-SMAS. Os aspectos anteriores e  posteriores da borda são concluídos com tesouras tanto Mayo®, Gorney® ou “baby” Metzenbaum®. A dissecação co tesoura deve alternar entre uma orientação e perpendicular ao SMAS. A borda deve ser fina e capaz de ser transiluminada. Cuidados especiais devem ser tomados no aspecto posterior em que reside superficialmente o maior nervo auricular e, quando a pele é bound down. Uma hemostasia meticulosa é obtida com cauterizador. Suturas da plicatura SMAS com propileno 4-0 ou com poliglactina são colocadas em uma orientação vertical de 60°–90°. O excesso de pele é, então, aparado, embora não deva resultar em tensão. As bordas da pele são, então, fechadas em duas camadas de suturas ocultas de poliglecaprone 4-0 e de fio 6-0 de rápida absorção anteriormente, e fio 5-0 de rápida absorção no aspecto posterior da borda. Como pode haver alguma tensão no aspecto posterior, as suturas ocultas são ancoradas ao se pegar pedaços iniciais profundos. Os autores não coloca drenos, a não ser que tenha havido uma quantidade de sangramento não característica durante o procedimento (Fig. 12-7).

Figura 12-7  (A,C) Antes e (B,D) depois de um lift  facial de incisão mínima.

Complicações e cuidados pós-operatórios Após um lift  facial de incisão mínima, o paciente é visitado no outro dia para uma mudança de bandagem, momento no qual u acessório de compressão é ajustado. O paciente é instruído a usar esse acessório, tanto quanto possível, por 2 semanas, e também é ensinado sobre como trocar as bandagens. Há geralmente 1 semana de recuperação, embora esta seja normalmente limitada ao leve inchaço e às contusões, assim como uma sensação de aperto facial. Como o procedimento é realizado sob anestesia local, o paciente não tem nenhuma das sequelas normalmente associadas à anestesia geral. No entanto, eles deve ser alertados a reduzir suas atividades durante a primeira semana a fim de se minimizar o risco de hematoma ou deiscência. Hematoma é a mais comum das maiores complicações dos lifts faciais (Tabela 12-2), e os homens estão geralmente sob maior risco. Infecção é menos provável devido à vascularidade facial; no entanto, ela pode ser um resultado secundário a u hematoma ou uma borda necrótica. Lesões nos nervos são uma das principais complicações, mas, felizmente, é raro ocorrerem. Dano ao auricular maior, o nervo mais frequentemente lesionado, pode ser particularmente incômodo, porque leva à dormência da orelha, tornando a colocação de brincos difícil. O ramo mandibular marginal do nervo facial é menos  provável de ser lesionado na abordagem supra-SMAS, mas pode ser comprometido pelo pinçamento durante a plicatura. Deiscência magoada e necrose da pele podem ocorrer devido a uma tensão excessiva. Pode ocorrer esgarçamento da pele, especialmente na dissecação posterior, se não houver cuidado, devido à natureza bound down da pele. Embora possa haver  deslocamento de cabelo e alopecia com outros tipos de técnicas de lifts  faciais, essas complicações são raras com esse método, uma vez que a incisão não se estende ao couro cabeludo. Pode ocorrer deformidade da orelha se o lóbulo for puxado  para baixo devido a um aparamento inferior excessivo da borda. A temida aparência de tunelização pode ocorrer se o vetor da  plicatura e o aparamento da pele estiverem em uma direção horizontal, em vez de vertical.

Tabela 12-2  Complicações dos lifts faciais Evento adverso Hemorragia (equimose, hematoma) Inchaço Lesões nos nervos motores (nervo facial)

Considerações processuais Evite medicamentos predisponentes; hemostasia meticulosa intraoperatória O tempo resolverá Cuidado especial aos sítios anatômicos de alto risco, incluindo:

• Ramo temporal

• Área sobrejacente ao arco zigomático

• Ramo mandibular marginal

• Linha do queixo, especialmente durante a lipossucção

• Ramos bucais

• Medial à glândula parótida

Lesões nos nervos sensoriais

Cuidado especial aos sítios anatômicos de alto risco, incluindo:

• Auricular maior

• Pescoço, perto do músculo esternocleidomastóideo

 Neuropraxia ou disestesia Distorção da linha  Dog car  retroauricular Deformidades no lóbulo (orelha de duende) Cicatrizes alargadas  Necrose na borda da pele Crosta superficial Assimetria Infecção Despigmentação

Geralmente temporária; minimize o trauma acima dos nervos Atenção para a incisão do fechamento retroauricular   Pode exigir alongamento da incisão retroauricular   Deixe pele suficiente sobre a borda incisada ao redor do lóbulo para minimizar a tensão Minimize a tensão da borda da pele com incisão Predispostos pelo tabagismo do paciente e hematoma Minimize a tensão Número semelhante de suturas de plicatura de cada lado e pele removida Minimize a tensão; técnica estéril Hidroquinona pós-operatória

Conclusão A cirurgia estética minimamente invasiva se tornou muito popular devido à demanda do público por períodos menores de inatividade, porém com resultados eficazes. Esses procedimentos podem ser realizados sob anestesia local. Eles incluem os  pilares tradicionais do rejuvenescimento cirúrgico, como a blefaroplastia. Outros procedimentos, como as ritidectomias, foram modificados com resultados variáveis, enquanto os fios de lift   ainda estão evoluindo. Embora esses procedimentos sejam menos invasivos, ainda pode haver complicações, de assimetrias a hematomas, e uma técnica meticulosa com suas  bases nos fundamentos da cirurgia dermatológica é obrigatória.

Leitura complementar erican Society for Dermatologic Surgery. Technology Report: Suspension Sutures. Available: http://www.asds.net/TechnologyReportSuspensionSutures.aspx er D.C. Minimal incision rhytidectomy (short scar face lift) with lateral SMASectomy: evolution and application. Aesthetic Surg J . 2001;21:14-26. nnan H., Koch R. Management of aging neck. Facial Plast Surg . 1996;12:241-255.  Castro C. The anatomy of the platysma muscle. Plast Reconstr Surg . 1980;66:680-683. err T. Lipoplasty of the face and neck. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2007;15(4):228-232. mia S. Rhytidectomy. Dermatol Clin. 2005;23(3):415-430. mia S., Willoughby M.A. Novel face-lift suspension suture and inserting instrument: use of large anchors knotted into a suture with attached needle and inserting device allowing for single entry point placement of suspension suture. Preliminary report of  20 cases with 6- to 12-month follow-up. Dermatol Surg . 2006;32(3):335-345. ton J.E., Saylan Z., Helton P., et al. The S-lift featuring the U-suture and O-suture combined with skin resurfacing. Dermatol  Surg . 2001;27(1):18-22. efflin S.M. The extended supraplatysmal plane (ESP) face lift. Plast Reconstr Surg . 1998;101(2):494-503. Carty M.L., Brackup A.B. Minimal incision facelift surgery. Ophthalmol Clin North Am. 2005;18(2):305-310. inson J., Hanke W., Sengelmann R., et al. Surgery of the Skin. Philadelphia: Elsevier, 2005. rich R., Rios J., Smith P., et al. Neck rejuvenation revisited. Plast Reconstr Surg . 2006;118(5):1251-1263. lan Z. The S-lift for facial rejuvenation. Int J Cosmet Surg . 1999;7:18-23. ther S., Vistnes L. Medial approximation of the platysma muscle in the treatment of neck deformities. Plast Reconstr Surg . 1981;67:607-613. amanidze M.A., Fournier P.F., Paikdze T.G., et al. Removal of facial soft tissue ptosis with special threads. Dermatol Surg . 2002;28(5):367-371. amanidze M.A., Paikidze T.G., Sulamanidze G.M., et al. Facial lifting with “APTOS” threads: FeatherLift. Otolaryngol Clin m. 2005;38(5):1109-1117. tnes L., Souther S. The platysma muscle: anatomic considerations for aesthetic surgery of the anterior neck. Clin Plast Surg . 1983;10:441-448. tson D. Submentoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005;13(3):459-467.  bster G.V., Davidson T.M., White M.F., et al. Conservative face lift surgery. Arch Otolaryngol . 1976;102:657-662.

Índice

A abdome, métodos, lipoaspiração, 259-261 abertura palpebral, alar gamento, 53 ácido azaleico, 23, 27 ácido di-hidr olipoico (DHLA), 15 ácido glicólico, 17, 23  peeling  químico superficial, 90-91 uso de longo prazo, 88 ácido glucônico, 16 ácido hialurônico, 73-74 complicações, 77  preparações, 64, 73-74 ácido kójico, 23 ácido lactobiônico, 16 ácido retinoico, 12 ácido salicílico antiacne, 11, 27  beta-hidroxiácidos (BHA), 16-17 BHA, 16 contraindicações, 92  peeling  químico superficial, 92-93 ácido triclor oacético  pigmentação irregular, 98  peeling  químico superficial, 93  peeling  de profundidade média, 94-99 indicações, 95  peeling  de Jessner com ATA 35%, 96 ácido úrico, 15 ácidos carboxílicos, AHA, 16 ácidos lipoicos (ALA e DHLA), 15 acne vulgar  agentes antiacne, 11, 27 e hiperpigmentação pós-inflamatória, 92 laser Nd:YAG de 1.450 nm, 142 máscaras antiacne, 11 tônicos antiacne, 11 tratamento com laser não ablativo, 136-137 acrodermatite enteropática, 24 adapaleno, 13 adstringentes, 11 agentes antiacne, 11, 27 agentes antieritemas, 27 agentes clareadores, 88 agentes de limpeza, 10-11

agentes despigmentadores, 20-23 agentes fitoterápicos, 17-20 agentes calmantes, 19 antioxidantes, 18 alantoína, raiz de confrei, 20 alcaptonúria, 20 alfa ácido lipoico (ALA), 15 alfa-hidroxiácidos (AHA), 16 efeitos histológicos, 87  peeling  químico superficial, 90-92  propriedades ceratolíticas, 17 alfazema (lavanda), 20 algoritmos escolhendo um dispositivo não ablativo, 149-150 tratamento para marcas avermelhadas inflamadas, 79 alho, 20 aloe vera (babosa), 19, 23 alopecia See perda de cabelo alterações pigmentares, lasers não ablativos, 154 amoreira-de-papel ( Broussonetia papyrifera), 23 anatomia cervicofacial, 271 anatomia facial, 61-62  pálpebras, 265-266 região cervicofacial, 271 sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), 271-272 ancoradas, 271 anestesia epinefrina, e redistribuição da lidocaína, 241 local, redução da dor, 205  para transplante capilar, 203-205 tópica, 147 tumescente, 240-241, 265 efeitos metabólicos, 241 anestesia tumescente, 239-245 concentrações, 240, 243 efeitos metabólicos, 241 anticelulites, 24-25 antioxidantes, 13-15  botânicos, 18 em produtos para o cuidado da pele, 14 antioxidantes polifenóis, 18, 19 aparelho de resfriamento com criogênio, 151 arbutin, 23 aspereza da pele, dispositivo de imagem em 3D (PRIMOS), 141 aumento da abertura palpebral, 53

aumento do tecido mole See preenchedores

B  bandas do platisma, 51-52, 269  banhos de hidratação, 10  barreira para a pele, 20  beleza específica de uma cultura, 2  beta-hidroxiácidos (BHA), 16  propriedades ceratolíticas, 17 See also ácido salicílico  blefaroplastias, 265-268 complicações, 268 cuidado pós-operatório, 267 dermatocalasia (excesso de pele flácida), 266  bolha dupla, 69  bolhas/crostas, lasers não ablativos, 154  braços, lipoas piração, 256-258  Broussonetia papyrifera, 23

C camomila, 20 capsaicinas, 20 captadores de spin, 16 características faciais assimetria, 53 simetria, 2 carnosina, 15 catalase, 15 celulite, 24-25 dispositivos de redução, 161 e lipoaspiração, 247 redução, mRF, 166 subcisão, 248 ceratose actínica, peeling  químico superficial, 90-92 chás, 19 cicatriz, lasers não ablativos, 154 cigarro, 3, 86 cinetina, 19 cirurgia plástica facial de cicatriz curta, modificação de Ansari, 270 cirurgia plástica facial de incisão mínima, 270-274 anatomia, 271-272 com plicações, 274 cuidado pós-operatório, 273-274 técnica, 272-273 cisteína, 15 clareador para a pele, 20-24 hidroxiácidos, 17 classificação de fotoenvelhecimento de Glogau, 4, 84, 118 classificação do tipo de pele segundo Fitzpatrick, 4, 84, 117 Clostridium botulinum, 37

colágeno injeções, e granulomas de corpo estranho, 78  plus polimetilmetacrilato, 75  preenchedores, tipos, 72-73 See preenchedores consentimento, 5-6 consentimento esclarecido, 5-6 consulta inicial, 2-3 contorno facial, 53 Contour Threads®, 270, 272 corneócitos, 8

adesão aumentada, 8 mecanismo de secreção, 16 corrugador do supercílio, 41, 43 cosmecêuticos, 7-34 cremes à base de ácido lático, 17 cremes à base de testosterona, 26 curcumina, 18

D deficiência de cobre, 24 deficiência de selênio, 24 deficiência de zinco (acrodermatite enteropática), 24 deficiências de metais, 24 depressor do ângulo da boca, 49 depressor do sobrancelha, 41, 43 derivados de nitrona, 16 derivados de silicone, 9 dermatite alérgica de contato, 27 e lanolina, 9 dermatite ató pica sabão versu s detergente sintético, 11 TEWL, 8 dermatocalasia, 266 derretimento de gordura, 248 detergentes sintéticos, 10 componentes, 11 di-hidrotestosterona (DHT), 194 dilatação nasal, repetição de, 53 dimetilaminoetanol (DMAE), 15-16 diodos emissores de luz (LED, em inglês), 145 dispositivo de resfriamento dinâmico (DCD), integrado, 142 dispositivos de fixação, 270-271 dispositivos de luz pulsada, 57, 110, 145 distúrbios alimentares, 247 distúrbios de pigmentação, 20-22 diversidade cultural, 2 doença de Menkes, 24 dor  da anestesia local, redução da, 205 tratamento, 153 dorso (costas) e abdome, lipoaspiração, 259-261 dutasterida, 194

E ectrópio, 267-268 efeitos adversos, 6 eflúvio anágeno, 228 eflúvio telógeno, 192-193 elevação química da so brancelha, 52 emolientes, 9 emulsões, 9 emulsões lipídicas, 9 Endotine®, 271 enrijecimento da pele, 159-189 aplicação de mecanismos de ação e tratamento, 167-168 avaliação do paciente, exame e histórico, 166-167 estímulo muscular, lift PanG®, 166, 185-188 fontes de luz de banda lar ga infravermelhas, 162, 168-170 histórico, 159-161 revisão de liter atura, 161-162 See also estudos de radiofrequência envelhecimento, 63, 266 e es pécies reativas do oxigênio (ROS), 13 enzimas, 25 enzimas de reparo do DNA, 25 epinef rina, e redistribuição da lidocaína, 241 eritema centrofacial, 106 lasers não ablativos, 153 erva-de-são-joão, 20 escalpo, suprimento nervoso, 204 espécies reativas do oxigênio (ROS), 13 ésteres de retinil, 12 estimulação muscular,lift  PanG®, 166, 185-188 estrato córneo, 7-9  pH e conteúdo de água, 8 etnia, 1-2 lasers não ablativos, 152 resurfacing  com laser ablativo, 130-131 extração transcutânea auxiliada por vácuo See lipoaspiração extrato de alcaçuz, 23 extrato de equinácea, 20

F fanciclovir, 88 fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), 25 fator de crescimento epidérmico (EGF), 25 fator de crescimento transformador (TGF), 25 fator de hidratação natural (NMF, em inglês), 8 com ponentes, 9 fatores de crescimento, 25 finasterida, 193-194 fios APTOS (antiptose), 270, 272 fontes de luz  banda lar ga de 1100-1800 nm, 162, 168-170  parâmetros sugeridos, 151  pura, sem RF, 167-168 fontes de luz de banda larga infravermelhas, enrijecimento da pele, 162 fórmula de Kligman, 22 fórmula para peel ing  com fenol de Baker-Gordon, 100 foto-documentação, 5  posição horizontal de Frankfort, 5 fotoenvelhecimento, 11-12 classificação (Glogau), 4, 84, 118 e hidroxiácidos, 16 fototermólise, 105 fototermólise fracionada, 41-43 complicações, 55 fototermólise fracionada (laser), 126-129, 143-144 fragrância, 27 frontal, 42 função de barreira para a pele, 7-34 diferenças raciais, 8 furfuriladenina, 15 “furo no queixo” (pele de laranja), 50-51

G galactose, 16 gelo seco (dióxido de carbono sólido), agente do peeling , 93 genisteína, 16 ginecomastia, 259 Ginkgo biloba, 19

ginsengosídeos, 20 glicerol, 9 glicirrizina, 20 glicopiranosídeos, 15 glicosaminoglicanas (GAG), 11-12 glutationa, 15 Glycyrrhiza glabra linneva, 23

H hamamélis, 20 hematomas, 273-274 herpes labial (HSV), 79, 88 tratamento pré-laser de profilaxia antiviral, 147 hidratantes, 9-11 formulações, 9-10 mecanismo de hidratação da pele, 17  propriedades, 10 hidroquinonas, 21-23, 88 hidroxiácidos, 16 antitumorigênese, 17 clareamento da pele, 17 eliminação de corneócitos, 16 hidratação da pele, 17 reparo da barreira, 17 hidroxiapatita complicações, 78  preparações, 75 hidroxiapatita de cálcio See hidroxiapatita história psicossocial, 3 histórico médico, avaliação pré-operatória, 3 hormônios, 25-26

I ictiose, 20 inibidores seletivos de recaptação de serotonina, e toxicidade da lidocaína, 247 Inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMP-1 e TIMP-2), 26 injeções periorais, 56 irregularidades do sulco lacrimal, 69 irritação, 27

L lanolina, 9 lasers, 105-114 características da luz, 118-119 com dispositivo de r efrigeração integrado (DCD), 142 dispositivos de luz pulsada intensa, 57, 110, 145 fonte de luz de banda larga de 1.100-1.800 nm, 168-171 fontes de luz e parâmetros sugeridos, 151 introdução, definição e história, 105 laser de érbio:de vidro de 1540 nm, 143 laser érbio:ítrio-alumínio-granada, 123-124 lasers de corante pulsado, 107-108 lasers de corante pulsado 585 e 595 nm, 140 lasers de dióxido de carbono, 120 lasers fracionados, 126-129, 143-144 lasers KTP, 108 lasers Q-switched , 109, 142  Nd:YAG, 108, 140-142 diodo de 1.450 nm, 142 laser Nd:YAG de 1.064 nm, 161-162, 167-168 lipólise auxiliado por laser, 241  profundidade de penetração aproximada, 137 tipo e indicações, 106 vascular e lasers de pigmento, 105-114 lasers de corante pulsado, 107-108, 140 laser s não ablativos e fontes de luz pura (sem RF), 135-158, 167-168 lasers vasculares e pigmentados, 105-114 lentiginose solar, tratamento com laser fracionado, 146 lesões pigmentadas, tipos de lasers, 106 lesões vasculares, 105-114 métodos de tratamento alternativos, 113 lidocaína metabolismo, 247 redistribuição lenta da epinefrina, 241 toxicidade, e inibidores seletivos da recaptação da serotonina, 247 lift  PanG®, estimulação muscular, 166, 185-188 lift  Webster®, 270 lifting  (suspensão) facial

envelhecimento facial, 63, 266 modificação de Ansari, 270 See also suspensão por lifting  com incisão mínima lifting  facial lifting  de suspensão, 270-274

complicações, 274 técnica, 273 lifting  por fios, 270, 272

complicações, 272, 274

linha do mento, 50-51 linhas de marionete, 49-50 linhas em colar, 51-52 linhas horizontais da fronte, 42 lipídios, lipídios fisiológicos/não fisiológicos, 9, 10 lipoaspiração, 239-264 anestesia tumescente, 242-245 concentrações de epinefrina, 243 concentrações de lidocaína, 243 aparelhos/tratamentos, 242-246 cânulas, 244 equipamento de infusão e aspiração, 243-245 equipamento e suprimentos, 247 seleção, 246-251 avaliação do paciente exame, 241-243, 247 expectativas do paciente, 247 histórico médico, 246-247 contraindicações, 241-243 gravidez, 241 obesidade, 247-248, 259 e celulite, 247 efeitos adversos, 262-263 futuro, 263 mecânica, 241 métodos, 248-251  braços, 256-258 dorso e abdome, 259-261 mama, 258-259  pernas, 260-262  pescoço e queixo, 254-257, 268-270 tratamentos alternativos, 251-255 revisão de literatura, 239-240 riscos e tempo ocioso, 242 segurança, 239-240 apenas anestesia local diluída (tumescente), 240 auxiliada por ultrassom, 241 no hospital/consultório, 240 taxa de eventos adversos, 240 tumescente/não tumescente, 239 vestimentas para suporte e compressão, 242, 246 lipoaspiração assistida por ultrassom, 241 lipoaspiração do pescoço, 254-257, 268-270 e plicação do platisma, 268-270 lipólise auxiliada por laser, 241 lipossomas contendo fotoliase, 24 loções clareadoras, 11 loções para poros, 11 loções tonificadoras, 11 luz pulsada intensa (IPL), 57 500-1.200 nm, 145

dispositivos, 110

M mama, lipoaspiração da, 258-259 máscaras, 11 média digital, 2 melasma, 92, 106 fototermólise fracionada, 144 melatonina, 15, 23 melhora da cicatrização, 53-54 mental, 56 mesoterapia para gordura, 248 metais, 24 metaloproteases de zinco, 38 métodos de resfriamento epidérmicos, 138 aparelho de resfriamento com criogênio, 151 minoxidil, 193-194 modificação de Ansari, cirurgia plástica facial de cicatriz curta, 270

N  N -acetil-4-S -cisteaminilfenol, 23  N-acetilcisteína (NAC), 15

niacinamida, 13, 23, 27 nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD), 13

O obesidade, contraindicações para lipoaspiração, 247-248, 259 oclusivas, 9, 10 ocronose, 20 óleo de melaleuca, 19 óleo de semente de uva, 19 óleo mineral, 9 orbicular da boca, 47-48, 56 orbicular do olho, 45 hipertrofia muscular, 266

P  pálpebr as anatomia, 265-266  patologia, 266 See also blefaroplastias  pantenol, 13-14  peeling  com fenol, 100

fórmula de fenol de Baker-Gordon, 100  peeling de tretinoína, 93-94  peeling  químico, 83-103

avaliação pr é-operatória, 83-85 com plicações e cuidados pós-operatórios, 94 contraindicações absolutas, 86 contraindicações relativas, 86 descamação de profundidade média, 94-99 complicações e cuidados pós-operatórios, 98-99 indicações para TCA peel®, 95 indicações, 83  peeling  superficial, 88-90  procedimentos auxiliares, 100  profundo, peeling  (descamação) com fenol, 100  proteção contra o sol e protetor solar, 86  pele seca, autopercepção, 8  peptídeos, 26  peptídeos carr eadores, 26  peptídeos inibidores de neurotransmissores, 26  perda de cabelo alopecia androgenética em homens/mulheres, 192 tratamento médico, 192-193 causas, 191-192 classificação de Norwood de alopecia de padrão masculino, 192  perda hídrica transepidérmica (TEWL), 7-8 e tipo de pele, 8-9  pernas, lipoaspiração, 260-262 “pés de galinha”, 45, 55  petrolato, 9  pH ácido, 8  pH, e conteúdo de água, estrato córneo,8  picnogenol, 19  Pinus pinaster , 19

 platisma, plicação, 257, 269-270  podofilotoxina, 20  polidimetilsiloxano ver   silicone  poli-hidroxiácidos (PHA), 16

 polimetilmetacrilatoo (PMMA), 75  pomegranato, 20  preenchedores, 61-80 avaliação pré-operatória, 70  biodegradáveis, 64 colocação da injeção, 65 comparação (tabela), 64 complicações, 77-79 algoritmo (tratamento para marcas avermelhadas inflamadas), 79 escolha, 65-66 localização ideal para cada preenchedor, 65  produtos específicos, 70-77 técnicas de injeção, 67-68, 70-73 leque/cruazamento, 68 em vasos ou infiltração tecidual, 79  puntura seriada, 68 injeção linear, 67  preenchedores à base de ácido poli-L-lático (APLL), 76 complicações, 78  preenchedores de silicone, 76-77 líquido injetável, 61, 76-77  preparações à base de peróxido de benzoíla, 27  preparações com estrogênio, 26  preservativos, 27  procedimentos cosméticos aumento exponencial, 1 idade e etnia, 1-2  prócero, 41, 43  produtos esfoliantes, 11  proporcionalidade, características faciais, 2  proteção ocular, 149  proteção solar e protetor solar, 86-87  proteínas, tópicas, 26  pseudoginecomastia, 259  ptose, 55, 267-268 fio APTOS (antiptose), 270  ptose da pálpebra superior, 55, 267-268  ptose do supercílio, 55  púrpura, lasers não ablativos, 154

Q queda da ponta do nariz, 53 avaliação do paciente, 105-106 quimioabrasão, 100

R  radiação UV fotoenvelhecimento, 11-12  proteção solar e protetor solar, 86 radiofrequência, 162-185  bipolar e monopolar, sistema, 166, 185 radiofrequência bipolar e fontes de luz, tecnologia ELOS, 165-167, 181-185 definição, 160 radiofrequência monopolar, 162-165, 172-181 raiz de confr ei, 19 reações de hi persensibilidade alergia à sulfa, 27  preenchedores, 78 receptores de ácido retinoico (RAR), 12 regeneração cutânea por plasma, 129-130 remoção de tatuagem, cores dif íceis para remoção, 113 remodelamento dérmico See lasers, não ablativo resorcinol, na solução Jessner, 93 resumo baseado em evidências, 239-240 resurfacing   ablativo, 115-133 resurfacing  de subsu per fície See lasers, não ablativos

retinal (vitamina A aldeído), 12 retinoides, 3, 12-13, 23 efeitos histológicos, 87  peeling  químico, 86-90  peeling  químico superficial, 90 retinol (vitamina A alcoólica), 12 revigorantes para a pele, 11 ritidectomia, 270 rítides (rugas) glabelares, 37 rítides (rugas) laterais do canto, 45 rítides (rugas) nasais (“linhas do nariz de coelhinho”), 46-47 rítides (rugas) periorais, 47-48

S sabão, 10 componentes, 11  saw palmetto, 20

Silhouette Mid-Face Suture®, 271 silimarina, 19 sinal peptídico, 26 sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), 271-272 unidade SMAS-platisma, 270 S-lift , 270 SNARE (receptor de proteína inserido sensível à fusão de N -etilmaleimida-sensível), 38 soja, 18, 23 solução de Jessner, 93  peeling  com solução de Jessner com ATA 35%, 96  peeling  químico superficial, 93-94 sorr iso, invertido, 69 sulcos melolabiais, 53 sulcos nasolabiais, 53 correção, 68 suprimento arterial da face, 62 suturas Monocryl®, 273 suturas de suspensão em âncora, 271

T tanino, tônicos antiacne, 11 tazaroteno, 13 tecnologia ELOS, 165-167, 181-185 tetrafluoretano (TFE), 139 tipo de pele, 8-10 classificação (de Fitzpatrick), 4, 84, 117 tonificadores, 11 toxina botulínica, 37-60 localizações anatômicas, 41-54 contraindicações e precauções, 40 reações gereralizadas, 56 tolerância imune, 56 técnica de injeção, 41 cuidado pós-oper atório, 54 uso em oftalmologia, 37 com luz pulsada intensa (IPL), 57 com tratamento a laser, 57 BTX-A e BTX-B, 37-39 formulações e farmacologia, 37-40 rejuvenescimento facial, 38-39 diluição e armazenamento, 39-40 complicações, 54-56 tratamento periorbital, 55-56 como terapias combinadas, 57 transplante capilar, 191-237 anestesia, 203-205 local doador, 205 local receptor, 205 casos especiais outros locais do corpo, 223-229  pacientes transexuais, 224 ritidectomia ou cicatrizes de queimadura, 224 trabalho corretivo prévio, 223 complicações, 224-227 complicações anestésicas, 227-229 consulta pré-operatória, 195-197 mulheres, 196-197 cuidado pós-operatório, 221-223 instruções para os pacientes, 234-235 equipe, 194-195 estudos de casos, 229-234 indicações, 191-192 instruções pré-operatórias, 202-203  perspectivas, 229  planejamento da cirurgia, 197-201 mulheres, 201-202  preparação do enxerto, 211-213 resultado para local do doador, 207-211 técnica de criação do local receptor, 213-221

mulheres, 221 terminologia recomendada do enxerto, 207 unidades foliculares, 206-207 tratamentos com laser  lasers fracionados, lentiginose solar, 146 lasers não ablativos, 135-158, 167-168 considerações a respeito da etnia da pele, 152 considerações práticas durante o tratamento, 150-152 considerações pré-tratamento e precauções de segurança, 147-149 cuidado pós-tratamento, 153-155 diminuição da lesão epidérmica, 138-139 efeitos adversos, 153-155 eficácia clínica, 137-138 indicações, 136 mecanismo de ação, 167-168 seleção do dispositivo, 149 método de aplicação do dispositivo ou do tratamento, 110-113 métodos de tratamento alternativos, 113 resurfacing   ablativo, 115-133 classificação do tipo de pele, 116-117 com terapia com toxina botulínica adjuntiva, 57 complicações em peles de etnia diferentes, 130-131 dispositivo ou seleção de tratamento, 118, 119 efeitos adversos, 113 efeitos colaterais e complicações, 124-126 Er:YAG, 123-124 exame clínico e história do paciente, 115-116 laser de dióxido de carbono, 119-123 lasers fracionados, 126-129 métodos, 118-119 sistemas de combinação CO2-Er:YAG e laser Er:YAG de pulso variável, 124-126, 135 See also regeneração cutânea por plasma

terapia combinada, 124-126, 135, 140

U ubiquinona, 15 ultrassom, derretimento de gordura, 248 umectantes, 9, 10 unidades foliculares, 206-207

V valaciclovir, 88 varredores de radicais livres, 16 VEGF, 25 vermelhidão See eritema vermelhidão facial See eritema via da tirosinase, 21 vitamina B3: niacinamida, 13 vitamina B5: pantenol, 13-14 vitamina C: ácido ascórbico, 14 clareamento da pele, 23 fotoenvelhecimento, 14 vitamina E: alfa-tocoferol, 14-15