DERMATOFITOSIS Eko Riyanto Sub. Dep. DERMATO – VENEROLOGY dr. RAMELAN NAVAL HOSPITAL Surabaya
BATASAN Dermatofto!! " # T$ea% R$&'orm( Ada)a* $fe+! ,amur dermatoft "!pe!e! Microsporum, Trichophyton da$ Epidermophyton da$ Epidermophyton(( ya$& me$yera$& epderm! ba&a$ !uperf!a)! "!tratum +or$eum(% +u+u da$ rambut
BATASAN Dermatofto!! " # T$ea% R$&'orm( Ada)a* $fe+! ,amur dermatoft "!pe!e! Microsporum, Trichophyton da$ Epidermophyton da$ Epidermophyton(( ya$& me$yera$& epderm! ba&a$ !uperf!a)! "!tratum +or$eum(% +u+u da$ rambut
PATOFISIOLOGI - A$ A$tr tro opo pof f) )+ + pe$u)ara$ /
- 0oof)+ - Geof)+
1.
A$tropof)+ " dar ma$u!a +e ma$u!a ( Spe!e! a$tropof)+ " E. floccosum, M. audouinii, M. ferrugineum, T. mentagrophytes var. interdigitale = T. interdigitale, T. rubrum, T. tonsurans ( rea+! rada$& r$&a$ da$ +ro$!2 +ambu*-+ambu*a$
3.
0oof)+ " dar b$ata$& +e ma$u!a ( Spe!e! 0oof)+ " M. canis canis pada a$,$& da$ +u4$&% T. mentagrophytes var. mentagrophytes = T. mentagrophytes pada b$ata$& me$&erat ( rea+! rada$& *ebat2a+ut !embu* tda+ +ambu*
.
Geof)+ " dar ta$a* +e ma$u!a ( Spe!e! Geof)+ " M. gypseum ( gypseum ( Rea+! rada$& *ebat2a+ut Sembu* tda+ +ambu*
REAKSI RADANG TERGANTUNG : • • •
•
Tempat $fe+! Imu$ta! pe$derta Rambut *a)u! "5)u!( fo)+e)$ya !eba&a re!er5or +ambu* Ha$ya d )ap!a$ +erat$ o+ ada$ya !erum fa+tor pe$&*ambat ,amur dermatoft mema!u+ rua$&a$ e+!tra5a!+u e+!tra5a!+u)er )er me)$du$& ,ar$&a$ me$4e&a* pe$etra! +e )ap!a$ )eb* da)am
FAKTOR PREDISPOSISI 1. 3. . 7. 8.
H&e$e !a$ta! ,e)e+ Daera* trop! 6a+tor pe$yebab ma!era! d pe)pata$ Sa+t berat Pe$derta dabete! me))tu!% $eurodermatt!% )eu+orr*oe
•
•
•
Microsporum 8 dar 19 !pe!e! me$&$fe+! ma$u!a pada rambut da$ +u)t Trichophyton 11 dar 33 !pe!e! me$&$fe+! ma$u!a pada rambut% +u)t da$ +u+u. Epidermophyton 1 dar 3 !pe!e! me$&$fe+! ma$u!a pada +u)t da$ ,ara$& pada +u+u
GEJALA KLINIS Ada : be$tu+ / - T$ea +apt! - T$ea +orpor! - T$ea +rur! - T$ea ped! - T$ea barbae
-
T$ea fa5o!a T$ea mbr+ata T$ea u$&uum T$ea ma$uum
TINEA >APITIS ( = Ring worm of the scalp and hair, Tinea tonsurans, erpes tonsurans!
• •
I$fe+! dermatoft pada +epa)a% a)! da$ bu)u mata ;mum$ya pada a$a+-a$a+. 1. I$fe+! e+tot*r+ M!e)um me$,ad art*o+o$da d!e+tar bata$& rambut 2 ba'a* +ut+u)a da$ de!tru+! +ut+u)a. 3 be$tu+ / a. Gray patch "a$tropof)+ / M. ferrugineum ( - ber!+uama% < rada$& r$&a$ - &ata) r$&a$ 2 !a$&at - rambut +eabua$% +u!ut% rapu* terpoto$& bbrp. m)meter data! +epa)a a)ope!a - Lampu =ood "<( *,au tera$&
b.
>ero$ " 0oof)+ ( a(
>are$a M. canis - >erada$&a$ berat - Lampu =ood "<( *,au tera$&
b(
>are$a T. mentagrophytes da$ T. verrucosum - >ero$ 4e)! - Nyer% rambut muda* putu! - Lampu =ood "-(
3. I$fe+! •
• •
•
• •
e$dot*r+
M!e)um me$,ad art*o+o$da dda)am bata$& rambut Se)a)u a$tropof)+ ( T.violaceum ! Le! mutpe)% ba$ya+% terpe$4ar% tda+ !emua rambut d )e! ter+e$a a)ope!a "lac# dot / rambut putu! tepat d orf!um fo)+e) rambut >ro$! dapat !ampa de'a!a Lampu =ood / "-(
TINEA >ORPORIS (= Ringworm of the body = Tinea circinata, Tinea glabrosa, $cherende flechte, herpes circine, trichophyti%ues! - I$fe+! dermatoft pada +u)t *a)u! (glabrous s#in! 3 be$tu+ ter!er$& / 1. ?e$tu+ a$$u)ar 3. ?e$tu+ r! - Ma+u)a ertematu! berbata! ,e)a!% tep po)!+)!% a+tf " me$$&&% ada papu)% 5e!+e)% me)ua! (% !embu* dte$&a* ( central healing ! tertutup !+uama.
TINEA IM?RI>ATA ( = To#elau, &ndian ringworm, Tinea circinata tropical, anuman ringworm, 'as#ado!
•
•
•
?e$tu+ t$ea +orpor! +are$a T. concentricum da$ terdapat$ya terbata! d daera* terte$tu "pu)au Pa!f+% A!a te$&&ara% Amer+a te$&a* da$ !e)ata$( >*a! / po)!+)+% ma+u)a papu)o !+uamou!% ter!u!u$ 4$4$ ya$& +o$!e$tr!% me)ua! +e !e)uru* bada$% !tratum +or$eum ter)epa! da$ tep beba!$ya me$&*adap te$&a* >epe+aa$ T. concentricum dpe$&aru* &e$ auto!oma) re!e!f
TINEA >R;RIS ( = Ringworm of the groin, hobie itch, Ec)ema marginatum, *oc# itch, Gym itch ! •
• •
• •
Ada)a* $fe+! dermatoft pada !e)a pa*a% per$um da$ daera* pera$a) dapat me)ua! +e daera* &)uteu! da$ pub!. Ef)ore!e$! # T$ea +orpor! ?)atera) tetap tda+ !metr!% pa*a +r )eb* )ua! S+rotum da$ pe$! tda+ ter+e$a S+rotum !eba&a re!er5or +ambu*-+ambu*
TINEA ;NG;I;M ( = Ringworm of the nail, ermatophytic onychomycosis! ada)a* $5a! dermatoft +e )empe$& +u+u. 3 be$tu+ / 1. Leu+o$y+*a my+ot+a ( = $uperficial +hite nychomycosis - $+ ! ?er4a+-ber4a+ atau tt+ put* ya$& )u$a+ da$ rapu* "!epert +apur( pada +u+u !uperf!a) ;mum$ya pada +u+u +a+% me$&e$a !atu +u+u da$ a!metr! •
•
3.
I$5a!f 2 Subu$&ua) dermatofto!! ( = istal ateral $ubungual nychomycosis - $! Tep )atera) atau d!ta) $fe+! ba'a* )empe$& +u+u. 1.
D!+roma peruba*a$ 'ar$a +u+u permu)aa$ put*2+u$$& *tam24o+)at 3. O$+o)!! )epa!$ya )empe$& +u+u dar da!ar +u+u . Hpertropa u$&uum pe$eba)a$ )empe$& +u+u 7. Subu$&ua) *per+erato!! # Subu$&ua) debr! +*a! T. u$&uum
TINEA PEDIS ( = /oot ringworm, 0thlete1s foot !
•
•
ada)a* $fe+! dermatoft pada +a+% me$&e$a !e)a ,ar +a+ da$ te)apa+ +a+ 7 be$tu+ /
1. I$tertr&$o!a • • • •
• •
+ro$!
ter!er$& +u)t me$&e)upa!% ma!era! da$ pe4a*-pe4a* ter!er$& pd a$tara ,ar +a+ IV @ V da$ III @ IV tertutup epderm! da$ debr! mat% put*% ma!era! me)ua! +e te)apa+ +a+% tumt @ dor!um ped! >*a! *per*dro!! da$ bau +*a! tda+ e$a+
3.
?e$tu+ *per+eratot+ papu)o!+uamo!a +ro$! •
>*a! daera* +u)t mera* muda% tertutup !+uama put* +epera+a$
•
?)atera)% berupa ber4a+-ber4a+
•
Moccasin foot / b)a me$&e$a !e)uru* +a+
. ?e$tu+ •
• • •
7.
5e!+u)ar >*a! )e! 5e!+u)a% 5e!+u)o pu!tu)a da$ dapat bu))a ara$& pada tumt da$ daera* depa$ Sepet er!pe)a! Ser$& < rea+! d
?e$tu+ u)!eratf a+ut Pro!e! e+!ematod 5e!+u)opu!tu)a da$ pe$yebara$ 4epat D!erta $fe+! !e+u$der ba+ter •
•
TINEA MAN;;M ( = Ringworm of the hand ! •
•
• •
ada)a* $fe+! dermatoft pada daera* $terd&ta)!% permu+aa$ pa)mar da$ dor!um ma$u! ada 8 be$tu+ / 1. Hper+erato!! dfu!a ter!er$& 3. 2resentic e3foliating s#in # T$ea ped! . ?er4a+ bata! ,e)a! da$ 5e!+u)a 7. Papu)a +emera*a$ da$ ber4a+ fo)+u)er ya$& teratur 8. S+uama +emera*a$ ;$)atera)% dapat < 1 atau 3 +a+ ter+e$a >u+u tda+ 2 dapat ter+e$a
•
•
TINEA ?AR?AE ada)a* $fe+! dermatoft daera* ,a$&&ut pada mu+a da$ )e*er terbata! pada )a+-)a+ de'a!a 3 be$tu+ / 1. Superf!a)!
r$&a$ !epert T$ea +orpor!% dapat a)ope!a
3.
6o))+u)t! berat% da)am da$ pu!tu)ar !epert T$ea +apt! +ero$
TINEA IN>OGNITO I$fe+! dermatoft ya$& beruba* +are$a +ort+o!terod !!tem+ atau top+a) ya$& dber+a$ +are$a +e)a$a$ ya$& te)a* ada atau !a)a* da&$o!! t$ea.
DERMATO6ITOSIS RE>ALSITRAN Dapat d+eta*u de$&a$ ada$ya +erada$&a$ atau *per+erato!! ya$& 4u+up ,e)a!% pro!e! !+'uama me$ye)uru* pada +u)t ya$& teru! me$eru! atau !er$& +ambu*-+ambu*
DERMATO6ITOSIS PADA PENDERITA HIV 2 IM;NO>OMPROMAIS • •
•
?a!a$ya !er$& +ambu* T$ea u$&uum ter!er$& be$tu+ $uperficial +hite nychomycosis ($+! ya$& umum$ya pada +u+u +a+% ma+a a+a$ me$&e$a ,u&a +u+u ta$&a$ u&a be$tu+ 4ro3imal $ubungual nychomycosis (4$ (
DIAGNOSIS 1. A$am$e!!
da$ &e,a)a +)$! +*a! 3. Laboratorum / 3.1. Pemer+!aa$ )a$&!u$& de$&a$ >OH 1B-3BC 2 dapat < t$ta Par+er 3.1.1. Dar +ero+a$ +u)t 2 !+uama 2 +u+u ter)*at/ a. Hfa ber!epta &ambara$ double contour " 3 &ar! )uru! !e,a,ar% tra$!para$ ( ber!epta 2 !e+at da$ d+*otom "4aba$& dua-dua( b. Art*ro+o$da 2 art*ro!pora. !pora berderet% merupa+a$ pe4a*a$pe4a*a$ u,u$& *fa
3.1.3.
Dar rambut% ter)*at !a)a* !atu / a. Art*ro+o$da +e4)-+e4) 2 be!ar pada e+tot*r+! "d)uar rambut( b. Art*ro+o$da be!ar pada e$dot*r+! "dda)am rambut (
3.1.. Ha!)
$e&atf Tda+ me$y$&+r+a$ da&$o!! dermatofto!!
3.3. >u)tur
de$&a$ meda / 1. $abouraud1s e3trose 0gar ($0! < +*)oramfe$+o) < !+)o*e+!amd (0ctidion! / My4obot+ - My4o!e). Tumbu* rata-rata 1B-17 *ar 3. ermatophyte Test Media (TM! Tumbu* tampa+ peruba*a$ 'ar$a mera* da)am 3 *ar . 2ornmeal agar - 4otato de3trose agar (differential media 5 sporalation media!
3.. Pemer+!aa$ •
•
•
)ampu =ood
Pada T$ea +apt! 6)uore!e$! po!tf / 'ar$a *,au tera$&
!pe!e! Microsporum
6)uore!e$! $e&atf / +are$a !pe!e! Trichopyton atau mema$& bu+a$ +are$a T$ea +apt!
DIAGNOSIS BANDING Ter&a$tu$& )o+a! +e)a$a$$ya 1. Dermatt! 3. Pyoderma . >a$dda!! 7. Eryt*ema a$u)are !e$trfu&um 8. Eryt*ema $tertr&o . Morbu! Ha$!e$ M? 9. P!ora!! 5u)&ar! . Ptyra!! ro!ea :. A)ope!a 1B. Tr4*ot))oma$a 11. O$y+*o)y!! 13. D!trof+ u$&uum
PENYULIT Ter&a$tu$& )o+a! ya$& ter+e$a I$fe+! !e+u$der 3. A)ope!a . Rea+! d 7. >e+ambu*a$ 8. Hperp&me$ta! 1.
PENATALAKSANAAN 1.
Le! ba!a* 2 $fe+! !e+u$der 1.1. >ompre! !o) !odum +*)orda B%:C -8 *ar 1.3. A$tbot+a ora) 8-9 *ar
3. Obat
top+a) 3.1. I$d+a! Le! tda+ )ua! pada T$ea +orpor!% T$ea +rur!% T$ea ma$uum da$ T$ea ped! r$&a$
3.3. Obat 3.3.1.
3.3.3.
3.3.. 3.3.7. 3.3.8. 3.3..
Sa)ep =*tfe)d " #AAV I a!dum !a)!)+um C < a!dum be$!o+um C ( 3F 2 *ar Sa)ep 3-7 2 -1B " a!dum !a)!)+um 3-C < !u)fur pre!ptatum 7-1BC ( 3F 2 *ar ampura$ u$de!)e$+ 3F 2 *ar To)!+)at 2 To)$aftat 3F 2 *ar S+)opro+!o)am$ 3F 2 *ar Ha)opro&e$ 3F 2 *ar
3.3.9. Imda!o) a. b.
3.3..
Do)e!+a$ 3F2*ar >)otrma!o)% M+o$a!o)% I!o+o$a!o) Do)e!+a$ 1F2*ar >eto+o$a!o)% To+o$a!o)% ?fo$a!o)% Su)+o$a!o) da$ Serta+o$a!o)
A))am$ 2 ?e$!)am$ a. Naftf$ 3F2*ar b. Terb$af$ 1F2*ar 4. ?ute$af$ 1F2*ar >e)ompo+ obat fu$&!da) u$tu+ dermatoft
Pe$&obata$ umum$ya m$ma) !e)ama m$&&u "3 m$&&u !e!uda* >OH $e&atf 2+)$! memba+( u$tu+ me$4e&a* +e+ambu*a$ pada obat fu$&!tat+
3.3.:. >omb$a!
obat top+a) a$t ,amur da$ +ort+o!terod a. 6u$&! •
•
•
+ort+o!terod me$&*e$t+a$ pro!e! $fe+! da$ a)er& 2 +erada$&a$ memper4epat a+t5ta! obat a$t ,amur pada !tadum a'a) A+t5ta! a$t prurtu! )eb* ,e)a!
b. Seba+$ya •
+ort+o!terod )ema* *dro+ort!o$ 1C
3.3. Obat 3.3.1.
3.3.3.
3.3.. 3.3.7. 3.3.8. 3.3..
Sa)ep =*tfe)d " #AAV I a!dum !a)!)+um C < a!dum be$!o+um C ( 3F 2 *ar Sa)ep 3-7 2 -1B " a!dum !a)!)+um 3-C < !u)fur pre!ptatum 7-1BC ( 3F 2 *ar ampura$ u$de!)e$+ 3F 2 *ar To)!+)at 2 To)$aftat 3F 2 *ar S+)opro+!o)am$ 3F 2 *ar Ha)opro&e$ 3F 2 *ar
3.3.9. Imda!o) a. b.
3.3..
Do)e!+a$ 3F2*ar >)otrma!o)% M+o$a!o)% I!o+o$a!o) Do)e!+a$ 1F2*ar >eto+o$a!o)% To+o$a!o)% ?fo$a!o)% Su)+o$a!o) da$ Serta+o$a!o)
A))am$ 2 ?e$!)am$ a. Naftf$ 3F2*ar b. Terb$af$ 1F2*ar 4. ?ute$af$ 1F2*ar >e)ompo+ obat fu$&!da) u$tu+ dermatoft
Pe$&obata$ umum$ya m$ma) !e)ama m$&&u "3 m$&&u !e!uda* >OH $e&atf 2+)$! memba+( u$tu+ me$4e&a* +e+ambu*a$ pada obat fu$&!tat+
3.3.:. >omb$a!
obat top+a) a$t ,amur da$ +ort+o!terod a. 6u$&! •
•
•
+ort+o!terod me$&*e$t+a$ pro!e! $fe+! da$ a)er& 2 +erada$&a$ memper4epat a+t5ta! obat a$t ,amur pada !tadum a'a) A+t5ta! a$t prurtu! )eb* ,e)a!
b. Seba+$ya •
+ort+o!terod )ema* *dro+ort!o$ 1C
4.
Pema+aa$ pada 1 m$&&u I obat top+a) a$t ,amur
d. I$d+a!
/ a(. I$fe+! ,amur < $f)ama! berat b(. I$tertr&o 4(. Nap+$ ra!* d(. Dermatt! atop e(. Dermatt! !eborr*o+ daera* f)e+!or f(. a$&a$ dpa+a u$tu+ da&$o!! ta+ ,e)a!
. Obat
ora) .1. I$d+a! / .1.1. T$ea +apt!% T$ea mbr+ata% T$ea u$&uum da$ T$ea barbae .1.3. T$ea +orpor! 2 +rur! 2 ped! 2 ma$uum ya$& berat 2 )ua! 2 !er$& +ambu* 2 tda+ !embu* de$&a$ obat top+a) .3. ara .3.1. Ter&a$tu$& obat ora) ya$& dpa+a% )o+a! da$ pe$yebab .3.3. Lama$ya a. Obat fu$&!tat+ / 3-7 m$&&u b. Obat fu$&!da) / 1-3 m$&&u
.. Obat
ora) ..1. Gr!eofu)5$ a$a+ / 1B m&2+&??2*ar ( microsi)e ! 8%8 m&2+&??2*ar (ultra microsi)e! de'a!a / 8BB-1BBB m&2*ar ..3. >eto+o$a!o) a$a+ / - m&2+&??2*ar de'a!a / 1 tab)et " 3BBm& (2*ar ... Itra+o$a!o) a$a+ / -8 m&2+&??2*ar de'a!a / 1 +ap!u) " 1BBm& (2*ar ..7. Terb$af$ a$a+ / - m&2+&??2*ar 1B-3B+& / 3%8 m& "127 tab)et(2*ar 3B-7B+& / 137 m& "123 tab)et (2*ar de'a!a / 1 tab)et " 38Bm& (2*ar
7.
>eadaa$ +*u!u! 7.1.
Terap de$yut ( pulse treatment ! Pembera$ obat de$&a$ do!! t$&& da)am 'a+tu !$&+at !e*$&&a me$mbu)+a$ efe+ fu$&!da) !e+u$der +are$a ter,ad fu$&to+!+ pe$derta a+a$ )eb* patu* da$ tda+ !er$& )upa +e!embu*a$ )eb* ba+ da$ +e+ambu*a$ ,ara$& ter,ad Pada tra+o$a!o) •
•
7.1.1. Pe$ata)a+!a$aa$ a. b. 4.
d.
terap de$yut T$ea +orpor! 3BB m& " 3F1 +ap!u)(2*ar 1 m$&&u T$ea ped! 2 T$ea ma$uum 7BB m& "3F3 +ap!u)(2*ar 1 m$&&u T$ea +apt! -8 m&2+&??2*ar !e)ama 1 m$&&u m$&&u !tra*at 2 1!+)u!%du)a$& 3- !+)u! T$ea u$&uum 7BBm& "3F3 +ap!u)(2*ar u$tu+ 1 m$&&u !tra*at m$&&u 2 !+)u! - +u+u ta$&a$ / 3 !+)u! - +u+u +a+ / -7 !+)u!
7.3. T$ea 7.3.1.
+apt! Obat ora) a. Gr!eofu)5$ ( gold standard ! 3B m&2+&??2*ar (microsi)e! 18 m&2+&??2*ar (ultra microsi)e! -13 m$&&u b. Terb$af$ - m&2+&??2*ar 7 m$&&u "M. canis / - m$&&u ( 4. Itra+o$a!o) a( terap de$yut " 7.1.1.4( b( -8 m&2+&??2*ar 7- m$&&u
7.3.3. A,u5a$ a.
S*ampo !e)e$um !u)fd 1-1%C
b.
S*ampo +eto+o$a!o) 1-3 C
3 - F 2 m$&&u 4.
Rambut tda+ per)u dpoto$&2d4u+ur
7.. T$ea
u$&uum 7..1. Obat top+a) a. I$d+a! a( S=O d+ero+ du)u b( DLSO terbata! pd +ura$& 3 2 ba&a$ 1 d!ta) " terba+ 2 ba&a$ d!ta) ( da$ y& ter+e$a ta+ )eb* dar +u+u 4( >omb$a! obat ora) d( Pe$4e&a*a$ +ambu*
b.
Ma4am obat top+a) a(
Amaro)f$ 8C lac%uer do)e!+a$ 1-3 F 2 m$&&u ta$&a$ / 7- bu)a$ +a+ / :-13 bu)a$
b(
4)oproF C lac%uer - 1 F 2 m$&&u bu)a$ - ?u)a$ I / F 2 m$&&u ?u)a$ II / 3 F 2 m$&&u ?u)a$ III / 1 F 2 m$&&u
7..3.
Obat ora) a.
Terb$af$ / 1 tab)et 2 *ar ta$&a$ / - m$&&u +a+ / 13-1 m$&&u
b.
Itra+o$a!o) a( 3 +ap!u) 2 *ar ta$&a$ / m$&&u +a+ / 13 m$&&u b( Terap de$yut "7.1.1. d(
7... ?eda*
+u+u
a.
uretta&e a( S=O b( Subu$&ua) debr! me$&ura$& beba$ +u+u ya$& *aru! dobat ora)
b.
Pe$4abuta$ +u+u ta+ d)a+u+a$
7.7. Pada
pe$derta HIV "<( 2 Imu$o+omproma! # TF pada ora$& $orma)% *a$ya !er$& +ambu*
7.8. Dermatofto!!
re+a)!tra$t 7.8.1. Obat top+a) a. Pada $fe+! r$&a$ - !eda$&% obat ora) tda+ dapat dber+a$ b. >rm terb$af$ 3F2*ar 7 m$&&u 4. < pe)embab "urea( 2 +erato)t+ "!a)!)+ a!d( 1 23 ,am !ebe)um terb$af$ do)e!+a$ 7.8.3. Obat ora) a. Le! )ua! 2 TF top+a) &a&a) b. Terb$af$ 38Bm&2*ar 3-7 m$&&u 4. Itra+o$a!o) 1BB m&2*ar 7 m$&&u atau 7BB m&2*ar 1 m$&&u d. < pe)embab2+erato)t+ "7.8.1. 4(
PENCEGAHAN 1. 3. . 7. 8. . 9. .
Se!uda* ma$d d+er$&+a$ da$ < beda+ ba!a2 beda+ a$t ,amur " pe)pata$% +a+ ( Pema+aa$ !epatu ya$& e$a+% tda+ tertutup "+u)t% !epatu !a$da)( Pa+aa$ )o$&&ar da$ +atu$ >ao! +a+ +atu$ Ser$& pa+aa$ da$ *a$du+ dre$dam ar me$dd* 18 me$t 2 dry cleaning De!$fe+! !epatu 2 &a$t !epatu baru Pa+a !a$da) +aret 2 p)a!t+ d tempat umum He'a$ pe)*araa$ ya$& ter$fe+! ,amur "peta)( dobat ,u&a
Kegagalan pengobaan !"p"#"$#an Da&$o!! ya$& tda+ tepat 3. Pema+aa$ obat ya$& tda+ tepat " mem)* obat% do!! da$ 4ara pema+aa$ ( . Obat tda+ teratur 7. I$fe+! !e+u$der ya$& tda+ dobat 8. Re$fe+! . Re!!te$! obat 1.
