Dasar Dasar Per Per awatan awatan E ndodonti ndodonti k
Asas pokok yang mendasari perawatan gigi dengan masalah endodontik adalah yang mendasari ilmu bedah pada umumnya. Teknik aseptik, debridemen luka, drainase dan perawatan lembut jaringan baik dengan istrumen maupun dengan obat-obatan semuanya adalah asas utama ilmu bedah. Selama perawatan, semua jaringan pulpa harus dikeluarkan, saluran akar dibesarkan dan diirigasi, permukaan saluran disterilkan sebagai yang ditentukan oleh pemeriksaan bakteriologik, dan saluran akar diobsturasi dengan baik untuk mencegah kemungkinan infeksi kembali. Pemasangan isolator karet
Isolator karet merupakan satu-satunya usaha perlindungan yang pasti terhadap kontaminasi bakteri dari ludah dan tertelannya alat saluran akar yang tidak sengaja. Semua tindakan endodontik harus dilakukan dengan menggunakan isolator karet. Pada beberapa kasus, pertama perlu mengganti dinding kavitas yang hilang dengan amalgam atau menyemen suatu ban baja anti karat untuk mencegah penjepit isolator karet terlepas dari gigi. Sterilisasi alat-alat dan instrume i nstrumen n
Begitu isolator karet dipasang, gigi dan isolator harus diseka secara cermat dengan kapas yang dibasahi dengan antiseptik yang cepat menguap dan tidak mengotori. Alatalat/instrumen pertama-tama harus dibersihkan dari debris tanpa memandang cara yang digunakan untuk sterilisasi. Alat-alat saluran akar dan alat-alat lain disterilisasi dengan autoklaf, tetapi proses ini menyebabkan instrumen baja karbon menjadi berkarat. Debridemen
Merupakan suatu dasar pembedahan bahwa luka yang terinfeksi harus dibersihkan terlebih dahulu secara mekanis. Demikian juga halnya bahwa saluran akar yang terinfeksi harus dibersihkan terlebih dahulu dari debris. Jaringan yang sudah didevitalisasi mendorong pertumbuhan bakteri, sedang jaringan sehat menahan pertumbuhan tersebut. te rsebut. Bila ahli bedah pada awalnya membersihkan luka dari kotoran, maka dokter gigi juga harus mengambil semua bahan nekrotik di dalam saluran akar secepat mungkin. Drainase
Jika dijumpai infeksi luas dan pembengkakan, dokter bedah biasanya membuat suatu insisi untuk mengadakan drainase. Jika dijumpai suatu absesalveolar akut dengan banyak edema, drainase harus segera dilakukan, baik melalui saluran akarmaupun insisi, ataupun dengan keduanya. Perluasan dan keadaan pembengkakan menentukan pilihan pada tiap kasus. Drainase melalui saluran akar lebih baik karena memungkinkan keluarnya nanah dan
gas yang tertahan. Untuk menentukan apakah gas disebabkan oleh mikroorganisme dalam saluran akar. Drainase dilakukan dengan membuat preparasi kavitas di bagian lingual, pada bagian gigi anterior, dan pada bagian oklusal pada gigi posterior. Bila drainase melalui saluran akar lambat atau jalan masuk sukar, atau giginya begitu sensitif sehingga mempreparasi kavitas untuk memungkinkan drainase tidak dapat dijalankan, dan terdapat suatu pembengkakan lunak yang fluktuan, suatu insisi dibuat pada bagian yang paling bergantung dari pembengkakan dekat apeks akar. Kemoprolaksis
Bila pasien mempunyai riwayat demam rematik atau penyakit ringan yang melibatkan katup jantung, suatu antibiotika misalnya 2 g phenoxymethyl penicillin harus diberikan 1 jam sebelum operasi dan kemudian 1g, 6 jam pascaoperasi. Imobilisasi
Imobilisasi dilakukan oleh dokter bedah untuk mengistirahatkan suatu organ, untuk menghilangkan rasa sakit atau mempercepat penyembuhan. Imobilisasi mengurangi potensi penyebaran mikroorganisme. Seorang endodontis dapat mengikuti contoh dari dokter bedah dan membuat gigi yang bersangkutan tidak bergerak dengan mengurangi kontak dengan gigi di sekitarnya bila terdapat rasa sakit. Pada kenyataannya, dapat dianggap suatu tindakan yang baik untuk sedikit meringankan oklusi pada semua kasus endodontik karena dapat mengurangi kemungkinan melukai jaringan periodontal. Penghindaran trauma
Jaringan lunak harus ditangani dengan lemah lembut, semua trauma harus dihindari. Instrumen jangan sampai dimasukkan saluran akar melebihi foramen apikal. Pertimbangan masak dapat membantu mencegah komplikasi ini, tetapi stop instrumen lebih dapat dipercaya bagi pemula dan dokter gigi lama yang berpengalaman. Untuk mencegah agar instrumen tidak melampaui foramen, suatu stop mekanis atau diskusi karet atau plastik dapat dipasang di atas instrumen dan disesuaikan kurang dari panjang gigi dari apeks ke permukaan insisal atau oklusal. Dalam setiap hal, radiograf harus diteliti secara hati-hati, dan operator harus mempunyai gambaran ukuran panjang dan garis bentuk saluran sebelum melewatkan instrumen saluran akar ke dalam gigi. Trefinasi
Trefinasi sebagai cara mengurangi rasa sakit telah digunakan sekali-kali. Dengan trefinasi dimaksudkan pembuatan suatu jalan lintasan suatu bedah pada daerah apeks gigi, biasanya dibuat dengan bur atau bur khusus. Maksud trefinasi adalah mendapatkan suatu
salura untuk keluarnya nanah dan darah, meringankan tekanan c airan atau gas yang tertimbun pada tulang-rahang. (Grossman; 1995)
I nstrumen D asar Pada En dodonsi
Telah diketahui bahwa keberhasilan perawatan endodonsi tergantung pada pembersihan yang menyeluruh dan perbaikan untuk saluran akar serta pada pengisian saluran akar tiga dimensi dengan gutta percha dan sealer yang padat. Untuk memenuhi tujuan ini, endodontis harus mempunyai alat yang berbeda, masingmasing dibuat untuk tujuan tertentu. Beberapa alat ini digunakan selama bertahun-tahun sesuai dengan kemajuan teknologi menghasilkan situasi dimana evaluasi fungsi dan keterbatasan produk menjadi sangat penting. Sesuai fungsinya alat-alat endodonsi adalah sebagai berikut: 1. Alat preparasi orifice a.
Paket peralatan dasar
b. Bur c.
Rubber dam
2. Alat untuk preparasi saluran akar a.
Hand instrument
i. Reamer ii. Eksterpansi iii. File b. Alat saluran akar dengan bantuan listrik c.
handpiece Alat pengukuran saluran akar elektronik
d. Alat pengukur, jangka dan penggaris e.
Alat untuk mengeluarkan alat endodonti yang patah dan pasak
3. Alat pengisian saluran akar a.
Kondensasi lateral dan vertikal
b. Pemadatan termokemis c.
Suntikan gutta percha termoplastis
d. Kondenser endodonti endotec e.
File saluran akar spiral
4. Peralatan untuk menyimpan dan sterilisasi alat (Harty; 1992)
Prepar asi Salur an Akar
Perawatan saluran akar dapat didefinisikan sebagai mengeluarkan seluruh pulpa gigi yang rusak diikuti dengan pembersihan, perbaikan bentuk dan pengisian sistem saluran akar sehingga gigi dapat menjadi unit fungsional, dalam lengkung rahang. Eksterpasi dari pulpa vital diikuti dengan terapi saluran akar mungkin diperlukan pada kasus dimana rencana perawatan mencakup pembuatan overdenture atau bila susunan angulasi akar terhadap mahkota mengharuskan dibuatnya pasak atau core. Tujuan perawatan ini untuk membersihkan kavitas pulpa yang terinfeksi dan kotoran toksik serta untuk membentuk saluran akar dari jaringan periodontal dan dari rongga mulut. Alasan perawatan terletak pada fakta bahwa pulpa nonvital, avaskular, tidak mempunyai mekanisme perlindungan diri. Jaringan ini dalam saluran akar mengalami autolisis dan produknya akan berdifusi ke jaringan di sekitarnya dan menimbulkan iritasi periapikal bahwa walaupun tidak terjadi kontaminasi bakteri. Terapi endodonti harus mencakup penutupan seluruh sistem saluran akar untuk mencegah timbunan cairan jaringan di saluran akar dan membentuk media kultur bakteri sisa atau mikroorganisma yang dapat masuk dari aliran darah. Perawatan saluran akar dapat dilakukan pada salah satu dari kedua cara, baik dengan cara konvensional melalui kavitas orifice yang dibuat di mahkota gigi atau dengan cara operasi. (Harty; 1992)
Obat-obatan I ntr asalur an
Obat-obatan saluran akar dianjurkan sebagai perawatan endododnti rutin untuk berbagai alasan. Namun obat-obat ini jangan digunakan sebagai pengganti preparasi kemomekanis dario sistem saluran akar, yang membentuk perawatan endodonti yang baik dan berhasil. Pada terapi endodonti multikunjungan, obat-obat saluran akar digunakan untuk satu atau beberapa alasan berikut ini: 1. Untuk membantu mengeluarkan mikroorganisme 2. Mengurangi rasa sakit 3. Menghilangkan eksudat apikal 4. Untuk mempercepat penyembuhan dan pembentukan jaringan keras 5. Untuk mengontrol resorpsi peradangan akar
Bila sebagian besar obat-obatan yang digunakan dahulu umumnya dalam bentuk cairan, sekarang obat-obat ini paling sering digunakan dalam bentuk pasta. Pasta mempunyai kelebihan yaitu memberikan ketebalan bahan yang mengeluarkan komponen aktif selama periode waktu tertentu ke dentin dan jaringan periodontal, dengan juga mengisi saluran akar. (Harty; 1992)
Pengisian salur an akar
Setelah jaringan pulpa dikeluarkan akan terdapat luka, yang kemudian dibersihkan dan didesinfeksi dengan instrumentasi dan irigasi. Luka ini tidak akan menutup epitelium, seperti luka pada tubuh lain, dan karena itu mudah terkena infeksi ulang, untuk mencegah penetrasi mikroorganisma dan toksin dari luar melalui rongga pulpa ke tubuh, ruang ini harus ditutup di bagian koronal dan apikal, yang terakhir ini untuk mencegah infeksi dan untuk memblokir lubang periapeks bagi organisme yang bahkan setelah instrumentasi maupun desinfeksi, tetap hidup dalam rongga pulpa. Selain itu, untuk mencegah infeksi ulang dari ruang pulpa oleh mikroorganisme dari rongga mulut, seluruh ruang pulpa harus diisi , jadi memblokir tubula dentin dan saluran asesori. Dengan cara menentukan lokus pembelahan bakteri dan semua lubang masuk ke tubuh, maka hal ini dapat dicegah. Pada prakteknya, seal yang tidak permeabel harus menutup foramen apikal dan dari bahan yang sesuai serta dapat berfungsi sebagai dresing luka dimana jaringan sehat akan dibentuk untuk beberapa tahun. (Harty; 1992)
FAKTOR MEMPENGARUHI KEBERHASILAN DAN KEGAGALAN PERAWATAN SALURAN AKAR Perawatan saluran akar merupakan prosedur perawatan gigi yang bermaksud mempertahankan gigi dan kenyamanannya agar gigi yang sakit dapat diterima secar a biologik oleh jaringan sekitarnya, tanpa simtom, dapat berfungsi kembali dan tidak ada yanda-tanda patologik. Gigi yang sakit bila dirawat dan direstorasi dengan baik akan bertahan seperti gigi vital selama akarnya terletak pada jaringan sekitarnya yang sehat (Bence, 1990). Tidak semua perawatan saluran akar berhasil dengan baik. Pasien harus selalu diberi tahu mengenai kemungkinan terjadinya kegagalan perawatan. Prognosisnya sering berubah pada waktu sebelum, selama dan sesudah perawatan bergantung kepada apa yang terjadi dan apa yang ditemukan selama atau setelah perawatan. Prognosis memuaskan pada permulaan perawatan dapat berubah menjadi prognosis yang lebih buruk atau tidak memuaskan pada
akhir prosedur. Dokter gigi harus memberikan pandangan umum bahwa hasil yang mungkin terjadi adalah memuaskan, meragukan atau tidak memuaskan. Mereka akan tahu bahwa segala sesuatunya mungkin tidak akan berjalan seperti yang diharapkan. Pasien akan lebih menerima jika kegagalan terjadi. Interprestasi keberhasilan atau kegagalan berbeda-beda pada setiap klinisi. Kriteria keberhasilan bagi seorang dokter gigi mungkin berupa lamanya hasil perawatan bertahan dan kriteria kegagalannya mungkin kalau pasien mengeluhkan gejala sakit pada gigi yang telah dirawat. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan saluran akar adalah faktor patologi, faktor penderita, faktor anatomi, faktor perawatan dan kecelakaan prosedur perawatan(Ingle, 1985; Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996). Faktor Patologis
1. Keadaan patologis jaringan pulpa. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbedaan yang berarti dalam keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar yang melibatkan jaringan pulpa vital dengan pulpa nekrosis. Peneliti lain menemukan bahwa kasus dengan pulpa nekrosis memiliki prognosis yang lebih baik bila tidak terdapat lesi periapikal.
2. Keadaan patologis periapikal Adanya granuloma atau kista di periapikal dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar. Secara umum dipercaya bahwa kista apikalis menghasilkan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi granulomatosa. Teori ini belum dapat dibuktikan karena secara radiografis belum dapat dibedakan dengan jelas ke dua lesi ini dan pemeriksaan histologi kista periapikal sulit dilakukan. 3. Keadaan periodontal Kerusakan jaringan periodontal merupakan faktor yang dapat mempengaruhi prognosis perawatan saluran akar. Bila ada hubungan antara rongga mulut dengan daerah periapikal melalui suatu poket periodontal, akan mencegah terjadinya proses penyembuhan jaringan lunak di periapikal. Toksin yang dihasilkan oleh plak dentobakterial dapat menambah bertahannya reaksi inflamasi. 4. Resorpsi internal dan eksternal Kesuksesan
perawatan
saluran
akar
bergantung
pada
kemampuan
menghentikan
perkembangan resorpsi. Resorpsi internal sebagian besar prognosisnya buruk karena sulit menentukan gambaran radiografis, apakah resorpsi internal telah menyebabkan perforasi.
Bermacam-macam cara pengisian saluran akar yang teresorpsi agar mendapatkan pengisian yang hermetis. Faktor Penderita
faktor penderita yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar adalah sebagai berikut (Ingle, 1985; Cohen & Burns, 1994; Walton &Torabinejad, 1996) : 1. Motivasi Penderita Pasien yang merasa kurang penting memelihara kesehatan mulut dan melalaikannya, mempunyai risiko perawatan yang buruk. Ketidaksenangan yang mungkin timbul selama perawatan akan menyebabkan mereka memilih untuk diekstraksi (Sommer, 1961). 2. Usia Penderita Usia penderita tidak merupakan faktor yang berarti bagi kemungkinan keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar. Pasien yang lebih tua usianya mengalami penyembuhan yang sama cepatnya dengan pasien yang muda. Tetapi penting diketahui bahwa perawatan lebih sulit dilakukan pada orang tua karena giginya telah banyak mengalami kalsifikasi. Hali ini mengakibatkan prognosis yang buruk, tingkat perawatan bergantung pada kasusnya (Ingle, 1985). 3. Keadaan kesehatan umum Pasien yang memiliki kesehatan umum buruk secara umum memiliki risiko yang buruk terhadap perawatan saluran akar, ketahanan terhadap infeksi di bawah normal. Oleh karena itu keadaan penyakit sistemik, misalnya penyakit jantung, diabetes atau hepatitis, dapat menjelaskan kegagalan perawatan saluran akar di luar kontrol ahli endodontis (Sommer, dkk, 1961; Cohen & Burns, 1994). Faktor Perawatan
Faktor perawatan yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar bergantung kepada : 1. Perbedaan operator Dalam perawatan saluran akar dibutuhkan pengetahuan dan aplikasi ilmu biologi serta pelatihan, kecakapan dan kemampuan dalam manipulasi dan menggunakan instrumeninstrumen yang dirancang khusus. Prosedur-prosedur khusus dalam perawatan saluran akar digunakan untuk memperoleh keberhasilan perawatan. Menjadi kewajiban bagi dokter gigi untuk menganalisa pengetahuan serta kemampuan dalam merawat gigi secara benar dan efektif (Healey, 1960; Walton &Torabinejad, 1996). 2. Teknik-teknik perawatan
Banyak teknik instrumentasi dan pengisian saluran akar yang tersedia bagin dokter gigi, namun keuntungan klinis secara individual dari masing-masing ukuran keberhasilan secara umum belum dapat ditetapkan. Suatu penelitian menunjukan bahwa teknik yang menghasilkan penutupan apikal yang buruk, akan menghasilkan prognosis yang buruk pula (Walton & Torabinejad, 1996). 3. Perluasan preparasi atau pengisian saluran akar. Belum ada penetapan panjang kerja dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal dan pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0,5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek dari akar radiografis dan disesuaikan dengan usia penderita. Tingkat keberhasilan yang rendah biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih, mungkin disebabkan iritasi oleh bahan-bahan dan penutupan apikal yang buruk. Dengan tetap melakukan pengisian saluran akar yang lebih pendek dari apeks radiografis, akan mengurangi kemungkinan kerusakan jaringan periapikal yang lebih jauh (Walton & Torabinejad, 1996). Faktor Anatomi Gigi
Faktor anatomi gigi dapat mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan suatu perawatan saluran akar dengan mempertimbangkan : 1. Bentuk saluran akar Adanya pengbengkokan, penyumbatan,saluran akar yang sempit, atau bentuk abnormal lainnya akan berpengaruh terhadap derajat kesulitan perawatan saluran akar yang dilakukan yang memberi efek langsung terhadap prognosis (Walton & Torabinejad, 1996). 2. Kelompok gigi Ada yang berpendapat bahwa perawatan saluran akar pada gigi tunggal mempunyai hasil yang lebih baik dari pada yang berakar jamak. Hal ini disebabkan karena ada hubungannya dengan interpretasi dan visualisasi daerah apikal pada gambaran radiografi. Tulang kortikal gigi-gigi anterior lebih tipis dibandingkan dengan gigi-gigi posterior sehingga lesi resorpsi pada apeks gigi anterior terlihat lebih jelas. Selain itu, superimposisi struktur radioopak daerah periapikal untuk gigi-gigi anterior terjadi lebih sedikit, sehingga interpretasi radiografinya mudah dilakukan. Radiografi standar lebih mudah didapat pada gigi anterior, sehingga perubahan periapikal lebih mudah diobservasi dibandingkan dengan gambaran radiologi gigi posterior (Walton & Torabinejad, 1989). 3. Saluran lateral atau saluran tambahan
Hubungan pulpa dengan ligamen periodontal tidak terbatas melalui bagian apikal saja, tetapi juga melalui saluran tambahan yang dapat ditemukan pada setiap permukaan akar. Sebagian besar ditemukan pada setengah apikal akar dan daerah percabangan akar gigi molar yang umumnya berjalan langsung dari saluran akar ke ligamen periodontal (Ingle, 1985). Preparasi dan pengisian saluran akar tanpa memperhitungkan adanya saluran tambahan, sering menimbulkan rasa sakit yang hebat sesudah perawatan dan menjurus ke arah kegagalan perawatan akhir (Guttman, 1988). Kecelakaan Prosedural
Kecelakaan pada perawatan saluran akar dapat memberi pengaruh pada hasil akhir perawatan saluran akar, misalnya : 1. Terbentuknya ledge (birai) atau perforasi lateral. Birai adalah suatu daerah artifikasi yang tidak beraturan pada permukaan dinding saluran akar yang merintangi penempatan instrumen untuk mencapai ujung saluran (Guttman, et all, 1992). Birai terbentuk karena penggunaan instrumen yang terlalu besar, tidak sesuai dengan urutan; penempatan instrumen yang kurang dari panjang kerja atau penggunaan instrumen yang lurus serta tidak fleksibel di dalam saluran akar yang bengkok (Grossman, 1988, Weine, 1996). Birai dan ferforasi lateral dapat memberikan pengaruh yang merugikan pada prognosis selama kejadian ini menghalangi pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang memadai (Walton & Torabinejad, 1966). 2. Instrumen patah Patahnya instrumen yang terjadi pada waktu melakukan perawatan saluran akar akan mempengaruhi prognosis keberhasilan dan kegagalan perawatan. Prognosisnya bergantung pada seberapa banyak saluran sebelah apikal patahan yang masih belum dibersihkan dan belum diobturasi serta seberapa banyak patahannya. Prognosis yang baik jika patahan instrumen yang besar dan terjadi ditahap akhir preparasi serta mendekati panjang kerja. Prognosis yang lebih buruk jika saluran akar belum dibersihkan dan patahannya terjadi dekat apeks atau diluar foramen apikalis pada tahap awal preparasi (Grossman, 1988; Walton & Torabinejad, 1996). 4. Fraktur akar vertikal Fraktur akar vertikal dapat disebabkan oleh kekuatan kondensasi aplikasi yang berlebihan pada waktu mengisi saluran akar atau pada waktu penempatan pasak. Adanya fraktur akar vertikal memiliki prognosis yang buruk terhadap hasil perawatan karena menyebabkan iritasi terhadap ligamen periodontal (Walton &Torabinejad, 1996).
DAFTAR PUSTAKA
Walton and Torabinejad. 2008. Prinsip dan Praktek Ilmu Endodonsia (terjemahan), ed. 3. Jakarta: EGC Grossman, Louis I. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek . Jakarta : EGC
Walton, Richard E and Torabinejad. 1998. Prinsip dan Praktek Ilmu Endodonsia. Jakarta: EGC. Harty, FJ. 1993 Endodonti Klinis. Edisi 3. Alih bahasa : Lilian Yuwono. Jakarta : Hipokrates Bence Richard. 1990 Endodontik Klinik. Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia
