Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA.icu

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAW KEPE RAWA ATA TAN N NANDA, NOC DAN NIC RUANG ICU/ICCU RSUD KEBUMEN

1. Bersih Bersihan an Jalan Jalan Nafa Nafas s tidak tidak efekt efektif if 2. Pola Pola Nafas Nafas tidak tidak efekti efektif f 3. Ganggu Gangguan an Pertuk Pertukara aran n gas 4. Kura Kurang ng Peng Penget etah ahua uan n 5. Risi Risiko ko Asp Aspir iras asii . !ipe iperte rter"ia r"ia #. Ketidakse Ketidaksei"$an i"$angan gan nutrisi nutrisi kurang kurang dari dari ke$utuhan ke$utuhan tu$uh tu$uh %. &efi &efisi sitt 'olu 'olu"e "e (ai (aira ran n ). Kele$i Kele$ihan han 'olu"e olu"e (airan (airan 1*.Risiko infeksi 11. 11. +ntoleransi akti,itas 12.Kerusakan integritas kulit 13.Ke-e"asan 14. akut 15.Penurunan -urah /antung 1.Perfusi /aringan kardiopul"onal tidak efektif 1#.Perfusi /aringan -ere$ral tidak efektif 1%.Perfusi /aringan gastrointestinal tidak efektif 1).Perfusi /aringan renal tidak efektif 2*.&efisit pera0atan diri 21.Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidaksei"$angan Ketidaksei"$angan nutrisi le$ih dari ke$utuhan tu$uh 23.Ne 23. Neri ri akut 24.Ne 24. Neri ri Kronis 25.Gangguan "o$ilitas fisik 2.Risik 2. Risiko o trau"a trau"a 2#.Risik 2#. Risiko o +n/ur 2%.ual 2).&iare 3*.Konstipasi 31.Gangguan pola tidur 32.Reten 32. Retensi si urin 33.Kerusakan integritas /aringan 34.Gangguan $od i"age 35.ane/e"en regi"en terapeutik tidak efektif 3.Kelelahan

0

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

N(  (espiratory status : )entilation  (espiratory status : *ir"ay paten%y  *spiration Control Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama ++++..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : endemonstrasikan ikan batuk  endemonstras efek efektitiff dan dan suar suaraa nafa nafass yang yang bers bersih ih,, tida tidakk ada ada - Dispneu sianosis d an dy s p n e u DO: !mam !mampu pu meng mengeelua luarkan rkan - Penurunan suara nafas sputum sputum,, bernaf bernafas as dengan dengan - Orthopneu muda mudah, h, tida tidakk ada ada purs pursed ed - Cyanosis lips$ - elainan suara nafas !rales, enunj njuk ukka kann jala jalann nafa nafass  enu "hee#ing$ yang yang pate patenn !kli !klien en tida tidakk - esulitan berbi%ara mera merasa sa ter% ter%ek ekik ik,, iram iramaa - &atuk, tidak efekotif atau tidak nafas, frekuensi pernafasan ada dalam rentang normal, tidak - Produksi sputum ada suara nafas abnormal$ - 'elisah - Perubahan frekuensi dan irama  ampu mengidentifikasikan nafas dan men%egah faktor yang penyebab. Satura rasi si O- dalam dalam bata batass  Satu normal oto thor thorak ak dala dalam m bata batass  oto normal

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:

Intervensi

   • • • •

•

• •

•

•

• •

•

Pastikan kebutuhan oral / tra%heal su%tioning. &erikan O- ++l/mnt, metode+++ *njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 0akukan fisioterapi dada jika perlu eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion *usk *uskul ulta tasi si suar suaraa nafa nafas, s, %ata %atatt adan adanya ya suar suaraa tambahan &erikan bronkodilator : - +++++++++ - +++++++++. - +++++++++ onitor status hemodinamik &erikan &erikan pelemb pelembab ab udara udara assa assa basah basah 1aCl 1aCl 0embab &erikan antibiotik : ++++++++. ++++++++. *tur *tur inta intake ke untu untukk %air %airan an meng mengop optitima malk lkan an keseimbangan. onitor respirasi dan status OPert Pertah ahan anka kann hidr hidras asii yang yang adek adekua uatt untu untukk mengen%erkan sekret 2elaska 2elaskann pada pada pasien pasien dan keluar keluarga ga tentan tentangg penggunaan peralatan : O-, Su%tion, Inhalasi.

1


Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - 3iperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo4skeletal - elelahan otot pernafasan - 3ipoventilasi sindrom - 1yeri - e%emasan - Disfungsi 1euromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - 1afas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - enggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed4lip - 5ahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - (espirasi: 6 77 8 -9  /mnt


Intervensi

NOC:  (espiratory status : )entilation (espiratoryy status : *ir"ay *ir"ay  (espirator paten%y )ital sign Status 

NIC: Posi Posisi sika kann pasi pasien en untu untukk mema memaks ksim imal alka kann ventilasi Pasang mayo bila perlu 0akukan fisioterapi dada jika perlu eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion *uskul *uskultas tasii suara suara nafas, nafas, %atat %atat adanya adanya suara suara tambahan &erikan bronkodilator : 4+++++++.. ++++++++. &erika &erikann pelemb pelembab ab udara udara assa assa basah basah 1aCl 1aCl 0embab *tur *tur intak intakee untu untukk %air %airan an meng mengop optitima malka lkann keseimbangan. onitor respirasi dan status O &ersihkan mulut, hidung dan se%ret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi onitor adanya adanya ke%emasan ke%emasan pasien terhadap  onitor oksigenasi  onitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  *jarkan bagaimana batuk efektif  onitor pola nafas

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +++..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: endemons onstra trasika sikann batuk batuk  endem efektif dan suara nafas yang bers bersih ih,, tida tidakk ada ada siano sianosi siss d an dy s p n e u !mampu meng mengel elua uark rkan an sput sputum um,, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips$ enunj njukk ukkan an jala jalann nafa nafass  enu yang yang pate patenn !kli !klien en tida tidakk mera merasa sa ter ter%eki %ekik, k, iram iramaa nafas, frekuensi frekuensi pernafasan pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal$ anda 5anda anda vita vitall dala dalam m  5anda rent rentan angg norm normal al !tek !tekan anan an darah, nadi, pernafasan$

•

• • • •

•

•

•

•

2


Gangguan Pertukaran gas &erhubungan dengan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler4 alveolar DS: è sakit kepala ketika bangun è Dyspnoe è 'angguan penglihatan DO: è Penurunan COè 5akikardi è 3iperkapnia è eletihan è Iritabilitas è 3ypoia è kebingungan è sianosis è "arna kulit abnormal !pu%at, kehitaman$ è 3ipoksemia è hiperkarbia è *'D abnormal è p3 arteri abnormal èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal


Intervensi

NOC: NIC : (espir irat ator oryy Stat Status us : 'as 'as  (esp Posi Posisi sika kann pasi pasien en untu untukk mema memaks ksim imal alka kann e%hange ventilasi eseimbangann asam &asa,  eseimbanga Pasang mayo bila perlu ;lektrolit 0akukan fisioterapi dada jika perlu ( e s p i r a t o r y S t a t u s :  eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion ventilation *uskul *uskultas tasii suara suara nafas, nafas, %atat %atat adanya adanya suara suara  )ital Sign Status tambahan Sete Setela lahh dila dilaku kuka kann tind tindak akan an &erikan bronkodilator < kepera"atan s e l am a +. 4+++++++. 'anggu 'angguan an pertuk pertukara arann pasien pasien 4+++++++. teratasi dengan kriteria hasi: &arikan pelembab udara  endemonstrasikan *tur *tur intake intake untu untukk %air %airan an meng mengop optitima malka lkann pening peningkat katan an ventil ventilasi asi dan keseimbangan. oksigenasi yang adekuat onitor respirasi dan status O emelihara kebersihan paru Catat Catat perger pergeraka akann dada,a dada,amat matii kesime kesimetri trisan san,, paru dan bebas dari tanda peng penggu guna naan an otot otot tamb tambah ahan an,, retr retrak aksi si otot otot tanda distress pernafasan supra%lavi%ular dan inter%ostal endemons onstra trasik sikan an batuk batuk  endem onitor suara nafas, seperti dengkur efektif dan suara nafas yang oni onito torr pola pola nafa nafass : brad bradip ipen ena, a, takip takipen enia ia,, bersih bersih,, tidak tidak ada sianos sianosis is d an dyspneu !mampu kussmaul, hiperventilasi, %heyne stokes, biot meng mengel elua uarrkan kan spu sputum, tum, *uskultasi suara nafas, %atat area penurunan / mamp mampuu bern bernaf afas as deng dengan an tidak adanya ventilasi dan suara tambahan muda mudah, h, tida tidakk ada ada purs pursed ed onitor 55), 55), *'D, elektrolit dan ststus mental lips$ Obse Observ rvas asii sian sianos osis is khus khusus usny nyaa memb membra rann anda tand tandaa vita vitall dala dalam m  5anda mukosa rentang normal 2elaska 2elaskann pada pada pasien pasien dan keluar keluarga ga tentan tentangg  *'D dalam batas normal persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat Status us neur neurol olog ogis is dala dalam m  Stat tambahan !O-, Su%tion, Inhalasi$ batas normal *uskul *uskultas tasii bunyi bunyi jantun jantung, g, jumlah jumlah,, irama irama dan denyut jantung •

• • • •

•

• •

• •

• •

•

• •

•

•

3


Kurang Pengetahuan &erhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk men%ari informasi, tidak mengetahui sumber4sumber informasi.

DS: enyatakan se%ara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai


NOC:  o"l"dge : disease pro%ess  o"ledge : health &ehavior Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan se%ara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera"at/tim kesehatan lainnya

Intervensi

NIC : • •

•

•

•

•

•

• •

•

aji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 2ela 2elask skan an pato patofifisi siol olog ogii dari dari peny penyak akitit dan dan baga bagaim iman anaa hal hal ini ini berh berhub ubun unga gann deng dengan an anatomi dan fisiologi, dengan %ara yang tepat. 'amb 'ambar arka kann tand tandaa dan dan geja gejala la yang yang bias biasaa mun% mun%ul ul pada pada peny penyak akitit,, deng dengan an %ara %ara yang yang tepat 'ambar 'ambarkan kan proses proses penyaki penyakit, t, dengan dengan %ara %ara yang tepat Identifikasi Identifikasi kemungkinan kemungkinan penyebab, penyebab, dengan %ara yang tepat Sedi Sediak akan an info inform rmas asii pada pada pasi pasien en tent tentan angg kondisi, dengan %ara yang tepat Sediak Sediakan an bagi bagi keluar keluarga ga inform informasi asi tentan tentangg kemajuan pasien dengan %ara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung Dukung pasien pasien untuk untuk mengek mengekspl splora orasi si atau atau mendap mendapatk atkan an se%ond se%ond opinio opinionn dengan dengan %ara %ara yang tepat atau diindikasikan ;kspl ksplor oras asii kemu kemung ngki kina nann sumb sumber er atau atau dukungan, dengan %ara yang tepat

4


Risiko Aspirasi DO: Peningkatan tekanan dalam lambung elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus gangguan menelan 1'5 Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek Penurunan motilitas gastrointestinal


NOC :  (espiratory Status : )entilation  *spiration %ontrol  S"allo"ing Status Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  lien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene  2alan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa ter%ekik dan tidak ada suara nafas abnormal

Intervensi

NIC:         

onito onitorr tingka tingkatt kesada kesadaran ran,, reflek reflek batuk batuk dan kemampuan menelan onitor status paru Pelihara jalan nafas 0akukan su%tion jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan 3indari makan kalau residu masih banyak Potong makanan ke%il ke%il 3aluskan obat sebelumpemberian 1aikkan kepala =>49? derajat setelah makan

5


Hipertermia &erhubungan dengan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - dehidrasi DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi !kejang$ kulit kemerahan pertambahan (( takikardi ulit teraba panas/ hangat •


NOC: 5hermoregulasi Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+++..pasien menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  

•

• • • •



Suhu =@ 8 =AC 1adi dan (( dalam rentang normal 5idak ada perubahan "arna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

Intervensi

NIC :                

onitor suhu sesering mungkin onitor "arna dan suhu kulit onitor tekanan darah, nadi dan (( onitor penurunan tingkat kesadaran onitor B&C, 3b, dan 3%t onitor intake dan output &erikan anti piretik: elola *ntibiotik:++++++++ *ntibiotik:+++++++++.. +.. Selimuti pasien &erikan %airan intravena ompres pasien pada lipat paha dan aksila 5ingkatkan sirkulasi udara 5ingkatkan intake %airan dan nutrisi onitor 5D, nadi, suhu, dan (( Catat adanya fluktuasi tekanan darah oni onito torr hidr hidras asii sepe seperrti tur turgor gor kuli kulit, t, kelembaban membran mukosa$

6


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh &erhubungan dengan : etidakmampuan untuk memasukkan atau men%erna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - 1yeri abdomen - untah - ejang perut - (asa penuh tiba4tiba setelah makan DO: - Diare - (ontok rambut yang berlebih - urang nafsu makan - &ising usus berlebih - onjungtiva pu%at - Denyut nadi lemah


NOC: a. 1utrit 1utrition ional al status: status: *deua *deua%y %y of nutrient b. 1utrit 1utrition ional al Statu Statuss : food food and and luid Intake %. Beigh eightt Cont Contro roll Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  *lbumin serum  Pre albumin serum  3ematokrit  3emoglobin  5otal iron binding %apa%ity  2umlah limfosit

Intervensi

aji adanya alergi makanan  olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien akinkan diet yang dimakan mengandung mengandung tinggi  akinkan serat untuk men%egah konstipasi *jarkann pasien pasien bagaim bagaimana ana membua membuatt %atata %atatann  *jarka makanan harian.  onitor adanya penurunan && dan gula darah  onitor lingkungan selama makan 2ad"alkan kan pengo pengobat batan an dan tind tindaka akann tidak tidak  2ad"al selama jam makan  onitor turgor kulit  onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, 3b dan kadar 3t  onitor mual dan muntah onito torr pu%a pu%at, t, keme kemera raha han, n, dan dan keke kekeri ring ngan an  oni jaringan konjungtiva  onitor intake nuntrisi Informasi asikan kan pada pada klien klien dan keluar keluarga ga tentan tentangg  Inform manfaat nutrisi olaboras rasii dengan dengan dokter dokter tentan tentangg kebutu kebutuhan han  olabo suplemen makanan seperti 1'5/ 5P1 sehingga intake %airan yang adekuat dapat dipertahankan.  *tur posisi semi fo"ler atau fo"ler tinggi selama makan  elola pemberan anti emetik:.....  *njurkan banyak minum  Pertahankan terapi I) line Catatt adan adanya ya edem edema, a, hiper hiperem emik ik,, hipe hipert rton onik ik  Cata papila lidah dan %avitas oval 

7


efisit !olume Cairan &erhubungan dengan: - ehilangan volume %airan se%ara aktif - egagalan mekanisme pengaturan


Intervensi

NOC: NIC :  luid balan%e Pertahankan %atatan intake dan output yang  3ydration akurat 1utrititio iona nall Stat Status us : ood ood  1utr onit onitor or stat status us hidr hidras asii ! kele kelemb mbab abaan and luid Intake membra membrann mukosa mukosa,, nadi nadi adekua adekuat, t, tekana tekanann Sete Setela lahh dila dilaku kuka kann tind tindak akan an darah ortostatik $, jika diperlukan kepera"ata kepera"atann selama+.. selama+.. defisit defisit onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi volume %airan teratasi dengan %air %airan an !&E1 !&E1 , 3mt 3mt , osmo osmola lalilita tass urin urin,, kriteria hasil: albumin, total protein $ emper erta taha hank nkan an urin urinee  emp onitor vital sign setiap 7?menit 8 7 jam output sesuai dengan usia olaborasi pemberian %airan I) dan &&, &2 urine normal, onitor status nutrisi  5ekanan darah, nadi, suhu &erikan %airan oral tubuh dalam batas normal &eri &erika kann peng pengga gant ntia iann naso nasoga gatr trik ik sesu sesuai ai idak ada ada tand tandaa tand tandaa  5idak output !?> 8 7>>%%/jam$ dehidrasi, ;lastisitas turgor Dorong Dorong keluarg keluargaa untuk untuk memban membantu tu pasien pasien k ul it b a ik , membran makan mukosa lembab, tidak ada olaborasi dokter jika tanda %airan berlebih rasa haus yang berlebihan mun%ul meburuk Orientasi asi terhad terhadap ap "aktu "aktu  Orient *tur kemungkinan tranfusi dan tempat baik d an irama  2 um l ah Persiapan untuk tranfusi pernap pernapasa asann dalam dalam batas batas Pasang kateter jika perlu normal onitor intake dan urin output setiap F jam ;lektroli olit, t, 3b, 3mt dalam dalam  ;lektr batas normal  p3 urin dalam batas normal Intake oral oral dan intrav intravena ena  Intake adekuat •

•

•

DS : - 3aus DO: - Penurunan turgor kulit/lidah - embran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - onsentrasi urine meningkat - 5emperatur tubuh meningkat - ehilangan berat badan se%ara tiba4tiba - Penurunan urine output - 35 meningkat - elemahan

• • • • •

•

•

• • • •

8


Kelebihan !olume Cairan &erhubungan dengan : ekanisme pengaturan melemah *supan %airan berlebihan DO/DS : &erat badan meningkat pada "aktu yang singkat *supan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal !(ales atau %rakles$, , pleural effusion Oliguria, a#otemia Perubahan status mental, kegelisahan, ke%emasan


Intervensi

NOC : NIC :  ;le%trolit and a%id base Pertahankan %atatan intake dan output yang balan%e akurat  luid balan%e Pasang urin kateter jika diperlukan  3ydration onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi Setelah dilakukan tindakan %airan !&E1 , 3mt , osmolalitas urin $ kepera"atan selama +. onitor vital sign elebihan volume %airan onito onitorr indika indikasi si retens retensii / kelebi kelebihan han %airan %airan teratasi dengan kriteria: !%ra%les, C)P , edema, distensi vena leher,  5erbebas dari edema, asites$ efusi, anaskara aji lokasi dan luas edema  &unyi nafas bersih, tidak onitor masukan makanan / %airan ada dyspneu/ortopneu onitor status nutrisi  5erbebas dari distensi &erikan diuretik sesuai interuksi vena jugularis, olaborasi pemberian obat:  emelihara tekanan vena .................................... sentra sentral,l, tekana tekanann kapile kapilerr onitor berat badan paru, paru, output output jantun jantungg dan vital sign D&1 onitor elektrolit erbebas dari kelelahan, kelelahan,  5erbebas onitor tanda dan gejala dari odema ke%emasan atau bingung •

• •

• •

• • • • •

• • •

9


Risiko infeksi


Intervensi

NOC : NIC :  Immune Status Pertahankan teknik aseptif no"led edgge : Infe Infe%t %tio ionn  no"l &atasi pengunjung bila perlu %ontrol Cu%i Cu%i tang tangan an seti setiap ap sebe sebelu lum m dan dan sesud sesudah ah  (isk %ontrol tindakan kepera"atan Sete Setela lahh dila dilaku kuka kann tind tindak akan an 'unaka 'unakann baju, baju, sarung sarung tangan tangan sebaga sebagaii alat alat kepe kepera ra" "atan atan sela selama ma+ ++ pelindung pasien tidak mengalami infeksi 'ant 'antii leta letakk I) peri perife ferr dan dan dres dressi sing ng sesu sesuai ai dengan kriteria hasil: dengan petunjuk umum  lien bebas dari tanda dan 'unakan kateter intermiten untuk menurunkan gejala infeksi infeksi kandung ken%ing enunjukkan kemampuan kemampuan  enunjukkan 5ingkatkan intake nutrisi untuk men%egah timbulnya &erikan terapi antibiotik:................................. infeksi onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan 2umlah ah leuk leukos osit it dala dalam m  2uml lokal batas normal Pertahankan teknik isolasi k/p enunj njuk ukka kann peri perila laku ku  enu Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap hidup sehat kemerahan, panas, drainase im un ,  Status onitor adanya luka gastrointestinal, Dorong masukan %airan genitourinaria dalam batas normal Dorong istirahat *jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi aji aji suhu suhu bada badann pada pada pasi pasien en neut neutro rope penia nia setiap 9 jam •

aktor4faktor risiko : - Prosedur Infasif - erusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - alnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - 5idak adekuat pertahanan sekunder !penurunan 3b, 0eukopenia, penekanan respon inflamasi$ - Penyakit kronik - Imunosupresi - alnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat !kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik$

• •

•

•

•

• • •

• •

• • • •

•

10


Intoleransi akti"itas &erhubungan dengan : 5irah å atau imobilisasi elemahan menyeluruh etidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan 'aya hidup yang dipertahankan. • • •

DS: elaporkan se%ara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. *danya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : •

•

•

•

(espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ;C' : aritmia, iskemia


NOC :  Self Care : *D0s  5oleransi aktivitas  onservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasi :  &erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan ((  ampu melakukan aktivitas sehari hari !*D0s$ se%ara mandiri  eseimbangan aktivitas dan istirahat

Intervensi

NIC :     

 

 



   



 

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas aji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi se%ara berlebihan onitor respon respon kardivaskuler kardivaskuler terhadap aktivitas !takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pu%at, perubahan hemodinamik$ onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien olaborasikan dengan 5enaga (ehabilitasi edik dalam meren%anakan progran terapi yang tepat. &antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan &antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial &antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan &antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek &antu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai &antu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu luang &antu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

&antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan onitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

11


Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan  ;ksternal : - 3ipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - elembaban - aktor mekanik !misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint$ - Immobilitas fisik - (adiasi - Esia yang ekstrim - elembaban kulit - Obat4obatan Internal : - Perubahan status metabolik - 5onjolan tulang - Defisit imunologi - &erhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan$ - Perubahan status %airan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor !elastisitas kulit$ DO: - 'angguan pada bagian tubuh - erusakan lapisa kulit !dermis$ - 'angguan permukaan kulit !epidermis$


Intervensi

NOC : NIC : Pressure #anagement 5issu issuee Inte Integr gritityy : Skin Skin and and  *njurkan pasien untuk menggunakan pakaian u%ous embranes yang longgar Boun Bo undd 3eal 3ealin ingg : prim primer er dan dan  3indari kerutan pada tempat tidur sekunder 2aga kebers kebersiha ihann kulit kulit agar agar tetap tetap bersih bersih dan  2aga Sete Setela lahh dila dilaku kuka kann tind tindak akan an kering kepera"atan selama+..  obilis obilisasi asi pasien pasien !ubah !ubah posisi posisi pasien pasien$$ setiap setiap ker kerusak usakan an inte integr grit itas as kuli kulitt dua jam sekali pasien teratasi dengan kriteria  onitor kulit akan adanya kemerahan hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah Integrita itass kulit kulit yang yang baik baik  Integr yang tertekan b is a dipertahankan  onitor aktivitas dan mobilisasi pasien !sen !sensa sasi si,, elas elasti tisi sita tas, s,  onitor status nutrisi pasien temperatur, hidrasi, si, emand ndik ikan an pasi pasien en deng dengan an sabu sabunn dan dan air air  ema pigmentasi$ hangat 5idak ada luka/l luka/lesi esi pada pada  5idak l i n gk u n g a n d an peralatan y ang   a ji kulit menyebabkan tekanan  Perfusi jaringan baik Observasi asi luka luka : lokasi, lokasi, dimens dimensi,i, kedalam kedalaman an  Observ  enunjukkan luka, luka, karakt karakteri eristi stik," k,"arn arnaa %airan %airan,, granul granulasi asi,, pemahaman d a l am jaringan nekrotik, tanda4tanda infeksi lokal, proses perbaikan kulit dan formasi traktus men% men%eg egah ah terj terjad adin inya ya *jarka kann pada pada kelu keluar arga ga tent tentan angg luka luka dan dan  *jar sedera berulang pera"atan luka ampu melind melindung ungii kulit kulit  ampu olabu bura rasi si ahli ahli gi#i gi#i pemb pember eria iann diae diae 55P 55P,, dan dan memp memper erta taha hank nkan an  ola vitamin kele kelemb mbab aban an kuli kulitt dan dan  Cegah kontaminasi feses dan urin pera"atan alami enunjukkan terjadinya terjadinya  0akukan tehnik pera"atan luka dengan steril  enunjukkan pros proses es peny penyem embu buha hann  &erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka luka

12


Ke$emasan berhubungan dengan aktor keturunan, risis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, an%aman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: - Insomnia - ontak mata kurang - urang istirahat - &erfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - 5akut - 1yeri perut - Penurunan 5D dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - 'angguan tidur - 'emetar - *noreksia, mulut kering - Peningkatan 5D, denyut nadi, (( - esulitan bernafas - &ingung - &loking dalam pembi%araan - Sulit berkonsentrasi


Intervensi

NOC : NIC : - ontrol ke%emasan An%iet& Redu$tion 'penurunan ke$emasan( - oping 'unakan pendekatan yang menenangkan Sete Setela lahh dila dilaku kuka kann asuh asuhan an 1yatak 1yatakan an dengan dengan jelas jelas harapa harapann terhad terhadap ap s el am a +++++klien pelaku pasien ke%emasan teratasi dgn kriteria 2ela 2elask skan an semu semuaa pros prosed edur ur dan dan apa apa yang yang hasil: dirasakan selama prosedur m am p u   l i en 5emani pasien untuk memberikan keamanan m e n g i d e n ti fi k a s i dan dan mengurangi takut meng mengun ungk gkap apka kann geja gejala la &erik erikan an info inforrmasi masi fakt faktuual meng mengen enai ai %emas diagnosis, tindakan prognosis  engidentifikasi, 0ibatkan keluarga untuk mendampingi klien mengungkapkan kan d an Instruksikan p a da p as i e n u n tuk menunjukkan tehnik untuk menggunakan tehnik relaksasi mengontol %emas Dengarkan dengan penuh perhatian ital sign sign dala dalam m bata batass  )ital Identifikasi tingkat ke%emasan normal Postur ur tubu tubuh, h, eksp ekspre resi si  Post &antu antu pasi pasien en meng mengen enal al situ situas asii yang yang "ajah, bahasa tubuh dan menimbulkan ke%emasan ti n g k a t a k ti v i t a s Doro Dorong ng pasi pasien en untu untukk meng mengun ungk gkap apka kann menunjukkan perasaan, ketakutan, persepsi berkurangnya ke%emasan elola pemberian obat anti %emas:........ • •

•

•

•

• •

• • •

•

•

13


)akut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi se%ara mandiri, komplikasi D, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan keper%ayaan diri, %emas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan ke"aspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pu%at, muntah, perubahan tanda4 tanda vital


NOC :An%iet& $ontrol *ear $ontrol Setela Setelahh dilaku dilakukan kan tindak tindakan an kepera"atan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil : - emiliki emiliki informasi informasi untuk mengurangi takut - eng enggu guna naka kann tehn tehnik ik relaksasi - empertahankan hubu hubung ngan an sosi sosial al dan dan fungsi peran - engontrol respon takut

Intervensi

NIC: Coping +nhan$ement 2elaskan pada pasien tentang proses penyakit 2elaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediak Sediakan an reninf reninfor% or%eme ement nt positi positiff ketika ketika pasien pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan pera"atan yang berkesinambungan uran urangi gi stim stimul ulas asii ling lingku kung ngan an yang yang dap dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan se%ara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perk Perken enal alka kann deng dengan an oran orangg yang yang meng mengal alam amii penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

14


Penurunan $urah ,antung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: - *ritmia, takikardia, bradikardia - Palpitasi, oedem - elelahan - Peningkatan/penurunan 2)P - Distensi vena jugularis - ulit dingin dan lembab - Penurunan denyut nadi perifer - Oliguria, kaplari refill lambat - 1afas pendek/ sesak nafas - Perubahan "arna kulit - &atuk, bunyi jantung S=/S9 - e%emasan


Intervensi

NOC : NIC :  ;valuasi adanya nyeri dada Cardia% Pump  Catat adanya disritmia jantung effe%tiveness Catat adanya adanya tanda tanda dan gejala gejala penuru penurunan nan  Catat Cir%ulation Status %ardia% putput )ital Sign Status  onitor status pernafasan yang menandakan 5issue perfusion: perifer gagal jantung telahh dila dilaku kuka kann asuh asuhan an Setela  onitor balan%e %airan selama+++penurunan onito torr respo esponn pasi pasien en terh terhaadap dap efek efek kard kardia iakk outp output ut klien klien tera terata tasi si  oni pengobatan antiaritmia dengan kriteria hasil: *tur peri period odee lati latiha hann dan dan isti istira raha hatt untu untukk  *tur  5anda )ital dalam rentang menghindari kelelahan normal !5ekanan darah,  onitor toleransi aktivitas pasien 1adi, respirasi$  Dapat mentoleransi  onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan aktivitas, tidak ada ortopneu kelelahan  *njurkan untuk menurunkan stress  5idak ada edema paru,  onitor 5D, nadi, suhu, dan (( perifer, dan tidak ada asites  onitor )S saat pasien berbaring, duduk, atau  5idak ada penurunan berdiri kesadaran *uskul ulta tasi si 5D pada ada kedu keduaa leng lengan an dan dan  *usk  *'D dalam batas normal bandingkan  5idak ada distensi vena  onitor 5D, nadi, ((, sebelum, selama, dan leher setelah aktivitas  Barna kulit normal  onitor jumlah, bunyi dan irama jantung  onitor frekuensi dan irama pernapasan  onitor pola pernapasan abnormal  onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit  onitor sianosis perifer onitorr adanya adanya %ushing %ushing triad triad !tekan !tekanan an nadi nadi  onito yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik$  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  2elaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  elola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin d an vasodilator u n t uk mempertahankan kontraktilitas jantung elola la pem pemberi berian an anti antiko koag agul ulan an untuk ntuk  elo men%egah trombus perifer  inimalkan stress lingkungan •

• • •

15


Perfusi ,aringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DS: - 1yeri dada - Sesak nafas DO - *'D abnormal - *ritmia - &ronko spasme - apilare refill G = dtk - (etraksi dada - Penggunaan otot4otot tambahan


NOC :  Cardia% pump ;ffe%tiveness  Cir%ulation status  5issue Prefusion : %ardia%, periferal  )ital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  5ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  C)P dalam batas normal  1adi perifer kuat dan simetris  5idak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung, *'D, ejeksi fraksi dalam batas normal  &unyi jantung abnormal tidak ada  1yeri dada tidak ada  elelahan yang ekstrim tidak ada  5idak ada ortostatikhipertensi

Intervensi

NIC :            



onitor nyeri dada !durasi, intensitas dan faktor4faktor presipitasi$ Observasi perubahan ;C' *uskultasi suara jantung dan paru onitor irama dan jumlah denyut jantung onitor angka P5, P55 dan *5 onitor elektrolit !potassium dan magnesium$ onitor status %airan ;valuasi oedem perifer dan denyut nadi onitor peningkatan kelelahan dan ke%emasan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama &*& 2elaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak elola pemberian obat4obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. 5ingkatkan istirahat !batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan$

16


Perfusi ,aringan $erebral tidak efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DO - 'angguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - esulitan menelan - elemahan atau paralisis ekstrermitas - *bnormalitas bi%ara


NOC :  Cir%ulation status  1eurologi% status  5issue Prefusion : %erebral Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan %erebral teratasi dengan kriteria hasil:  5ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  5idak ada ortostatikhipertensi  omunikasi jelas  enunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  &ebas dari aktivitas kejang  5idak mengalami nyeri kepala

Intervensi

NIC :          

onitor 55) onitor *'D, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi onitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala onitor level kebingungan dan orientasi onitor tonus otot pergerakan onitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus onitor status %airan Pertahankan parameter hemodinamik 5inggikan kepala >49?o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

17


Perfusi ,aringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DS: - 1yeri - perut - ual DO - Distensi abdominal - &ising usus turun/ tidak ada


NOC :  &o"l ;limination  Cir%ulation status  ;le%trolite and *%id &ase &alan%e  luid &alan%e  3idration  5issue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  2umlah, "arna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal  5idak ada nyeri perut  &ising usus normal  5ekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  'angguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  1a, , Cl, Ca, g dan &iknat dalam batas normal  5idak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  5idak ada oedem perifer dan asites  5dak ada rasa haus yang abnormal  embran mukosa lembab

Intervensi

NIC :     

   

onitor 55) onitor elektrolit onitor irama jantung Catat intake dan output se%ara akurat aji tanda4tanda gangguan keseimbangan %airan dan elektrolit !membran mukosa kering, sianosis, jaundi%e$ elola pemberian suplemen elektrolit sesuai order olaborasi dengan ahli gi#i jumlah kalori dan jumlah #at gi#i yang dibutuhkan Pasang 1'5 jika perlu onitor output gaster

18




Perfusi ,aringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia, 3ipoventilasi, gangguan transport O-, gangguan aliran arteri dan vena DO - Penigkatan rasio ureum kreatinin - 3ematuria - Oliguria/ anuria - Barna kulit pu%at - Pulsasi arterial tidak teraba

3ematokrit dalam batas normal


NOC :  Cir%ulation status  ;le%trolite and *%id &ase &alan%e  luid &alan%e  3idration  5issue Prefusion : renal  Erinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama+++ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  5ekanan systole dan diastole dalam batas normal  5idak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot  1a, , Cl, Ca, g, &E1, Creat dan &iknat dalam batas normal  5idak ada distensi vena leher  5idak ada bunyi paru

Intervensi

NIC : Observasi status hidrasi !kelembaban membran mukosa, 5D ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi$ 35, Ereum, albumin, total protein,  onitor 35, serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda4tanda %airan berlebih/ retensi !C)P menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites$  Pertahankan intake dan output se%ara akurat  onitor 55) Pasien 3emodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  onitor 5D  onitor &E1, Creat, 35 dan elektrolit  5imbang && sebelum dan sesudah prosedur  aji status mental  onitor C5 Pasien Peritoneal Dialisis:  aji temperatur, 5D, denyut perifer, (( dan &&  aji &E1, Creat p3, 35, elektrolit selama 

19

     


efisit pera-atan diri &erhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, ke%emasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

tambahan Intake output seimbang 5idak ada oedem perifer dan asites 5dak ada rasa haus yang abnormal embran mukosa lembab 3ematokrit dbn Barna dan bau urin dalam batas normal

  

prosedur onitor adanya respiratory distress onitor banyaknya dan penampakan %airan onitor tanda4tanda infeksi


Intervensi

NOC :  Self %are : *%tivity of Daily 0iving !*D0s$ Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. Defisit pera"atan diri teratas dengan kriteria hasil:  lien terbebas dari bau badan  enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan *D0s  Dapat melakukan *D0S dengan bantuan

NIC : Self Care assistane : A.s onitor kemempuan klien untuk pera"atan  diri yang mandiri. onitor kebutuhan klien untuk alat4alat bantu  untuk kebersihan kebersihan diri, berpakaian, berpakaian, berhias, berhias, toileting dan makan. Sedi Sediak akan an bant bantua uann samp sampai ai klie klienn mamp mampuu  se%ara utuh untuk melakukan self4%are. Doro Dorong ng klien klien untu untukk mela melaku kuka kann akti aktivi vita tass  sehari4hari sehari4hari yang normal normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong Dorong untuk untuk melaku melakukan kan se%ara se%ara mandir mandiri,i,  tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. *jarka *jarkann klien/ klien/ keluar keluarga ga untuk untuk mendor mendorong ong  kemand kemandiri irian, an, untuk untuk member memberika ikann bantua bantuann hany hanyaa jika jika pasi pasien en tida tidakk mamp mampuu untu untukk melakukannya. &erikan &erikan aktivi aktivitas tas rutin rutin sehari sehari44 hari hari sesuai sesuai  kemampuan. Pertim Pertimban bangka gkann usia usia klien klien jika jika mendor mendorong ong  20

pelaksanaan aktivitas sehari4hari.



Intervensi

21

Risiko gangguan integritas kulit aktor4faktor risiko: ;ksternal : 3ipertermia atau hipotermia Substansi kimia elembaban udara aktor mekanik !misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint$ Immobilitas fisik (adiasi Esia yang ekstrim elembaban kulit Obat4obatan ;kskresi dan sekresi Internal : Perubahan status metabolik 5ulang menonjol Defisit imunologi &erhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan$ Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor !elastisitas kulit$ Psikogenik


NOC : NOC : - 5iss 5issue ue Inte Integr gritityy : Skin Skin and and u%ous embranes - Status 1utrisi - 5issue Perfusion:perifer - Dialiysis *%%ess Integrity Sete Setela lahh dila dilaku kuka kann tind tindak akan an kepera"atan selama+. 'angguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: Integrita itass kulit kulit yang yang baik baik  Integr bisa dipertahankan a d a ny a  elaporkan gang ganggu guan an sens sensas asii atau atau nyer nyerii pada pada daer daerah ah kuli kulitt yang mengalami gangguan enunjukkan pemahaman pemahaman  enunjukkan dala dalam m pros proses es perb perbai aika kann k uli t d an men%egah terjadinya sedera berulang ampuu meli melind ndun ungi gi kuli kulitt  amp dan dan mempe empert rtah ahan anka kann kelembaban k ulit dan pera"atan alami  Status nutrisi adekuat Sensas asii dan dan "arn "arnaa kulit kulit  Sens normal

N+( : Pressure anagement          



  

*njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 3indari kerutan padaa tempat tidur 2aga 2aga kebers kebersiha ihann kulit kulit agar agar tetap tetap bersih bersih dan kering obilisasi obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam sekali onitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan onitor aktivitas dan mobilisasi pasien onitor status nutrisi pasien ema emand ndik ikan an pasi pasien en deng dengan an sabu sabunn dan dan air air hangat 'unaka 'unakann pengka pengkajia jiann risiko risiko untuk untuk memonit memonitor or fakt faktor or risik risikoo pasie pasienn !&ra !&rade denn S%al S%ale, e, Skala Skala 1orton$ Inspeksi kulit terutama pada tulang4tulang yang menonjol dan titik4titik tekanan ketika merubah posisi pasien. 2aga kebersihan alat tenun olabo olaboras rasii dengan dengan ahli ahli gi#i untuk untuk pember pemberian ian tinggi protein, mineral dan vitamin onitor serum albumin dan transferin


Intervensi

22

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh &erhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : 0aporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: 0ipatan kulit tri%ep G -? mm untuk "anita dan G 7? mm untuk pria && -> H di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal akan dengan respon eksternal !misalnya : situasi sosial, sepanjang hari$ Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan !misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain$ onsentrasi intake makanan pada menjelang malam

NOC :  1utritional Status : food and luid Intake  1utritional Status : nutrient Intake  Beight %ontrol

Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. etidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil: 





 

engerti fa%tor yang meningkatkan berat badan engidentfifikasi tingkah laku diba"ah kontrol klien emodifikasi diet dalam "aktu yang lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 74- pounds/mgg enggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC : /eight #anagement  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan && dan penurunan &&  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi &&  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan fa%tor herediter yang dapat mempengaruhi &&  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan && berlebih dan penurunan &&  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan && badan ideal pasien Nutrition #anagement aji adanya alergi makanan  olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan  jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. *njurkan pasien untuk meningkatkan intake e  *njurkan pasien untuk meningkatkan protein  dan vitamin C &erikan substansi gula  akinka akinkann diet diet yang yang dimaka dimakann mengan mengandun dungg  tinggi serat untuk men%egah konstipasi &eri &erika kann maka makana nann yang yang terp terpililih ih ! suda sudahh  dikonsultasikan dengan ahli gi#i$ *jarkan pasien bagaimana membuat %atatan  makanan harian. onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  &erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  aji kemampuan pasien untuk mendapatkan  nutrisi yang dibutuhkan /eight redu$tion Assistan$e  asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan &&  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan &&  5entukan tujuan penurunan &&  &eri pujian/re"ard saat pasien berhasil men%apai tujuan  *jarkan pemilihan makanan

Rencana keperawatan

23


N&eri akut $ akut $erhubungan dengan: *gen injuri !biologi, kimia, fisik, psikologis$, kerusakan jaringan DS: - 0aporan se%ara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - 5ingkah laku berhati4hati - 'angguan tidur !mata sayu, tampak %apek, sulit atau gerakan ka%au, menyeringai$ - 5erfokus pada diri sendiri - okus menyempit !penurunan persepsi "aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan$ - 5ingkah laku distraksi, %ontoh : jalan4jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang4ulang$ - (espon autonom !seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil$ - Perubahan autonomi% dalam tonus otot !mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku$ - 5ingkah laku ekspresif !%ontoh : gelisah, merintih, menangis, "aspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah$ - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : NIC :  Pain 0evel,  0akukan pengkajian nyeri se%ara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,  pain %ontrol, kualitas dan faktor presipitasi  %omfort level r e ak s i nonverbal dari Sete Setela lahh dila dilaku kuka kann tinf tinfak akan an  Observasi ketidaknyamanan kepera"atan s e l am a +. Pasien tidak mengalami nyeri,  &antu pasien dan keluarga untuk men%ari dan dengan kriteria hasil: menemukan dukungan ontrol lingkungan lingkungan yang dapat mempengaruhi mempengaruhi amp ampuu meng mengon ontr trol ol nyer nyerii  ontrol nyeri seperti suhu ruangan, pen%ahayaan dan !tahu penyebab nyeri, mampu kebisingan menggunakan te h n i k nonfarmakologi untuk  urangi faktor presipitasi nyeri mengur mengurang angii nyeri, nyeri, men%ar men%arii  aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan bantuan$ intervensi ela elapo pork rkan an bah" bah"aa nyer nyerii  *jarkan tentang teknik non farmakologi: napas berkurang dengan dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin meng menggu guna naka kann mana manaje jeme menn  &erikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ++... nyeri  5ingkatkan istirahat amp ampuu meng mengen enal alii nyer nyerii  &erikan informasi tentang nyeri seperti penyebab !skala !skala,, intens intensita itas, s, frekue frekuensi nsi nyeri, nyeri, berapa berapa lama lama nyeri nyeri akan akan berkur berkurang ang dan dan tanda nyeri$ antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur eny enyat atak akan an rasa rasa nyam nyaman an  oni onito torr vita vitall sign sign sebe sebelu lum m dan dan sesu sesuda dahh setelah nyeri berkurang pemberian analgesik pertama kali 5anda anda vita vitall dala dalam m rent rentan angg normal 5idak 5idak mengal mengalami ami ganggu gangguan an tidur •

•

•

•

•

•

24


N&eri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik4 psikososial kronis !metastase kanker, injuri neurologis, artritis$ DS: - elelahan - 5akut untuk injuri ulang DO: - *tropi otot - 'angguan aktifitas - *noreksia - Perubahan pola tidur - (espon simpatis !suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan$


N(  Comfort level  Pain %ontrol  Pain level Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  5idak ada gangguan tidur  5idak ada gangguan konsentrasi  5idak ada gangguan hubungan interpersonal  5idak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan se%ara verbal  5idak ada tegangan otot

Intervensi

NIC : Pain anajemen - oni onito torr kepu kepuas asan an pasi pasien en terh terhad adap ap manajemen nyeri - 5ingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat - elola anti analgetik ........... - 2elaskan pada pasien penyebab nyeri - 0akukan 0akukan tehnik nonfarmakol nonfarmakologis ogis !relaksasi, !relaksasi, masase punggung$

25


Gangguan mobilitas fisik &erhubungan dengan : - 'angguan metabolisme sel - eterlembatan perkembangan - Pengobatan - urang support lingkungan - eterbatasan ketahan kardiovaskuler - ehilangan integritas struktur tulang - 5erapi pembatasan gerak - urang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas A? tahun per%entil sesuai dengan usia - erusakan persepsi sensori - 5idak nyaman, nyeri - erusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau %emas - erusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - eengganan untuk memulai gerak - 'aya hidup yang menetap, tidak digunakan, de%onditioning - alnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan "aktu reaksi - esulitan merubah posisi - Perubahan gerakan !penurunan untuk berjalan, ke%epatan, kesulitan memulai langkah pendek$ - eterbatasan motorik kasar dan halus - eterbatasan (O - 'erakan disertai nafas pendek atau tremor - etidak stabilan posisi selama melakukan *D0 - 'erakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi


NOC :  2oint ovement : *%tive  obility 0evel  Self %are : *D0s  5ransfer performan%e Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  lien meningkat dalam aktivitas fisik  engerti tujuan dari peningkatan mobilitas  emverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  emperagakan penggunaan alat &antu untuk mobilisasi !"alker$

Intervensi

NIC : +%er$ise therap& : ambulation         

onitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan onsul onsultas tasika ikann dengan dengan terapi terapi fisik fisik tentan tentangg ren%ana ambulasi sesuai dengan kebutuhan &antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan %egah terhadap %edera *jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi aji kemampuan pasien dalam mobilisasi 0atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan *D0s se%ara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan &antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan *D0s ps. &erikan alat &antu jika klien memerlukan. *jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

26


Risiko trauma


NOC : no"ledge : Personal Safety Safety &ehavior : all Prevention Safety &ehavior : all o%%uran%e Safety &ehavior : Physi%al Injury 5issue Integrity: Skin and u%ous embran Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama+.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: - pasien terbebas dari trauma fisik •

aktor4faktor risiko Internal: elemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan4mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental ;ksternal: 0ingkungan

•

Intervensi

NIC : +n"ironmental +n"ironmental #anagement safet&  

•



•

•

        

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Iden Identitififika kasi si kebu kebutu tuha hann keam keaman anan an pasi pasien en,, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayat penyakit terdahulu pasien enghindark enghindarkan an lingkungan lingkungan yang berbahaya berbahaya !misalnya memindahkan perabotan$ emasang side rail tempat tidur enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih enemp enempatk atkan an saklar saklar lampu lampu ditemp ditempat at yang yang mudah dijangkau pasien. embatasi pengunjung emberikan penerangan yang %ukup eng engan anju jurk rkan an kelu keluar arga ga untu untukk mene menema mani ni pasien. engontrol lingkungan dari kebisingan emi emind ndah ahka kann bara barang ng4b 4bar aran angg yang yang dapa dapatt membahayakan &erikan &erikan penjelasan penjelasan pada pasien dan keluarga keluarga atau atau pengun pengunjun jungg adanya adanya peruba perubahan han status status kesehatan dan penyebab penyakit.

27



Intervensi

NOC : NOC : NIC : +n"ironment #anagement '#ana,emen lingkungan( (isk ontrol aktor4faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ;ksternal Safety &ehavior Identif tifika ikasi si kebu kebutu tuha hann keam keaman anan an pasie pasien, n,  Iden - isik !%ontoh : ran%angan Sete Setela lahh dila dilaku kuka kann tind tindak akan an sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif struktur dan arahan kepera kepera"at "atan an selama selama+. +. lien lien pasien dan ri"ayat penyakit terdahulu pasien masyarakat, bangunan dan tidak mengalami injury dengan  enghi enghinda ndarka rkann lingku lingkunga ngann yang yang berbah berbahaya aya atau perlengkapan< mode kriterian hasil: !misalnya memindahkan perabotan$ transpor atau %ara  lien terbebas dari %edera  emasang side rail tempat tidur perpindahan< anusia atau lien mampu mampu menjel menjelask askan an  enyediakan tempat tidur yang nyaman dan  lien penyedia pelayanan$ %ara/metode untukmen%egah bersih - &iologikal ! %ontoh : tingkat injury/%edera enemp mpat atka kann sakl saklar ar lampu lampu ditem ditempa patt yang yang  ene imunisasi dalam masyarakat, lien mampu mampu menjel menjelask askan an  lien mudah dijangkau pasien. mikroorganisme$ fa%tor risiko dari  embatasi pengunjung - imia !obat4obatan:agen lingkungan/perilaku personal  emberikan penerangan yang %ukup farmasi, alkohol, kafein, nikotin,  amp ampum umem emod odififika ikasi si gaya gaya engan anju jurk rkan an kelu keluar arga ga untu untukk mene menema mani ni  eng bahan penga"et, kosmetik< hidup untukmen%egah injury pasien. nutrien: vitamin, jenis makanan<  enggunakan kan fasili ilitas  engontrol lingkungan dari kebisingan ra%un< polutan$ kesehatan yang ada emind ndah ahka kann bara barang ng4b 4bar aran angg yang yang dapa dapatt  emi Internal m e ng e nal i   am pu membahayakan - Psikolgik !orientasi afektif$ perubahan status kesehatan  &erikan penjelasan pada pasien dan keluarga - al nutrisi - &entuk darah abnormal, %ontoh atau atau pengun pengunjun jungg adanya adanya peruba perubahan han status status : leukositosis/leukopenia kesehatan dan penyebab penyakit. - Perubahan faktor pembekuan, - 5rombositopeni - Si%kle %ell - 5halassemia, - Penurunan 3b, - Imun4autoimum tidak berfungsi. - &iokimia, fungsi regulasi !%ontoh : tidak berfungsinya sensoris$ - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - 3ipoksia jaringan - Perkembangan usia !fisiologik, psikososial$ - isik !%ontoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas$

Risiko In,ur&

28


#ual berhubungan dengan: - Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin - &iofisika: gangguan biokimia !*D, Eremia$, nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, %emas.

DS: -

3ipersalivasi Penigkatan reflek menelan enyatakan mual / sakit perut


N(  Comfort level  3idrasil  1utritional Status Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  elaporkan bebas dari mual  engidentifikasi hal4hal yang mengurangi mual  1utrisi adekuat  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, 5D, 3C5 normal

Intervensi

NIC : luid anagement - Pen%atatan intake output se%ara akurat - onitor status nutrisi - oni onito torr stat status us hidr hidras asii !ele elemb mbab aban an membran mukosa, vital sign adekuat$ - *njurkan untuk makan pelan4pelan - 2elaskan 2elaskan untuk menggunakan menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual - &atas atasii minum inum 7 jam jam sebe sebelu lum, m, 7 jam jam sesudah dan selama makan - Inst Instrruksi uksika kann untu untukk meng menghi hind ndar arii bau bau makanan yang menyengat - &erikan terapi I) kalau perlu - elola pemberian anti emetik........

29


iare berhubungan dengan - psikologis: stress dan %emas tinggi - Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per 1'5 -

isiologis: isiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit

DS: -

1yeri perut Ergensi ejang perut

DO: - 0ebih dari =  &*& perhari - &ising usus hiperaktif


N(  &o"l ;limination  luid &alan%e  3idration  ;le%trolit and *%id &ase &alan%e Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:  5idak ada diare  eses tidak ada darah dan mukus  1yeri perut tidak ada  Pola &*& normal  ;lektrolit normal  *sam basa normal  3idrasi baik !membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normal$

Intervensi

NIC : Diare anagement - elola pemeriksaan kultur sensitivitas feses - ;valuasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal - ;valuasi jenis intake makanan - oni onito torr kulit kulit sekit sekitar ar peri perian anal al terh terhad adap ap adanya iritasi dan ulserasi - *jarka *jarkann pada pada keluar keluarga ga penggu penggunaan naan obat obat anti diare - Inst Instru ruksi ksika kann pada pada pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga untuk men%atat "arna, "arna, volume, volume, frekuensi frekuensi dan konsistensi feses - *jarka *jarkann pada pada pasien pasien tehnik tehnik pengur pengurang angan an stress jika perlu - ola olabu bura rasi si jika jika tand tandaa dan dan geja gejala la diar diaree menetap - onitor hasil 0ab !elektrolit dan leukosit$ onitorr turgor turgor kulit, kulit, mukosa mukosa oral oral sebaga sebagaii - onito indikator dehidrasi - onsultasi dengan ahli gi#i untuk diet yang tepat

30


Konstipasi berhubungan dengan o ungsi:kelemahan otot abdominal, *ktivitas fisik tidak men%ukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o 5oileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental o armakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, 1S*ID, opiat, sedatif. o ekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pas%a bedah, abses rektum, tumor o isiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan %airan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - 1yeri perut - etegangan perut - *noreksia - Perasaan tekanan pada rektum - 1yeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - ual - Defekasi dengan nyeri DO: - eses dengan darah segar - Perubahan pola &*& - eses ber"arna gelap - Penurunan frekuensi &*& - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - eses keras - &ising usus hipo/hiperaktif - 5eraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - untah


N(  &o"l ;limination  3idration Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola &*& dalam batas normal  eses lunak  Cairan dan serat adekuat  *ktivitas adekuat  3idrasi adekuat

Intervensi

NIC : anajemen konstipasi - Identifikasi faktor4faktor yang menyebabkan konstipasi - onitor tanda4tanda ruptur bo"el/peritonitis 2elask skan an peny penyeb ebab ab dan dan rasi rasion onal alis isas asii - 2ela tindakan pada pasien - ons onsul ulta tasi sika kann deng dengan an dokt dokter er tent tentan angg peningkatan dan penurunan bising usus - ola olabu bura rasi si jika jika ada ada tand tandaa dan dan geja gejala la konstipasi yang menetap - 2elaskan pada pasien manfaat diet !%airan dan serat$ terhadap eliminasi - 2 e l as k a n p a da k l i en k o ns ek u e ns i menggu menggunak nakan an laati laative ve dalam dalam "aktu "aktu yang yang lama - olaburasi olaburasi dengan ahli gi#i diet tinggi serat dan %airan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal - Sediak Sediakan an priva% priva%yy dan keaman keamanan an selama selama &*&

31


Gangguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, ke%emasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - 0ingkungan : kelembaban, kurangnya priva%y/kontrol tidur, pen%ahayaan, medikasi !depresan, stimulan$,kebisingan. isiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: &angun lebih a"al/lebih lambat Se%ara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : Penurunan kemempuan fungsi Penurunan proporsi tidur (; Penurunan proporsi pada tahap = dan 9 tidur. Peningkatan proporsi pada tahap 7 tidur 2umlah tidur kurang dari normal sesuai usia


N(  *niety Control  Comfort 0evel  Pain 0evel  (est : ;tent and Pattern  Sleep : ;tent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  2umlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur,kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  ampu mengidentifikasi hal4hal yang meningkatkan tidur

Intervensi

NIC : Sleep ;nhan%ement - Determinasi Determinasi efek4efek efek4efek medikasi medikasi terhadap terhadap pola tidur - 2elaskan pentingnya tidur yang adekuat asilitasi untuk mempertahank mempertahankan an aktivitas aktivitas - asilitasi sebelum tidur !memba%a$ - Ciptakan lingkungan yang nyaman - olaburasi pemberian obat tidur

32


Retensi urin berhubungan dengan: 5ekanan uretra tinggi,blo%kage, hambatan reflek, spingter kuat DS: Disuria &ladder terasa penuh DO : Distensi bladder 5erdapat urine residu Inkontinensia tipe luapan Erin output sedikit/tidak ada -


N(  Erinary elimination  Erinary Contiunen%e Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  andung kemih kosong se%arapenuh  5idak ada residu urine G7>>4->> %%  Intake %airan dalam rentang normal  &ebas dari IS  5idak ada spasme bladder  &alan%e %airan seimbang

Intervensi

NIC : Erinary (etention Care - onitor intake dan output - onitor penggunaan obat antikolinergik - onitor derajat distensi bladder - Inst Instru ruksi ksika kann pada pada pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga untuk men%atat output urine - Sediakan priva%y untuk eliminasi - Stimul Stimulasi asi reflek reflek bladde bladderr dengan dengan kompre kompress dingin pada abdomen. - ateterisaai jika perlu - oni onito torr tand tandaa dan dan geja gejala la IS IS !pan !panas as,, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine$

33


Kerusakan integritas ,aringan berhubungan dengan: 'angguan sirkulasi, iritasi kimia !ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi$, defisit %airan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik !tekanan, gesekan$,kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu !suhu yang ekstrim$ DO : erusakan jaringan !membran mukosa, integumen, subkutan$


N(  5issue integrity : skin and mu%ous membranes  Bound healing : primary and se%ondary intention Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  5idak ada tanda4tanda infeksi  etebalan dan tekstur jaringan normal enunjukk  an pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men%egah terjadinya %idera berulang enunjukk  an terj terjad adin inya ya pros proses es penyembuhan luka

Intervensi

NIC :

-

-

Pressure ul$er pre"ention /ound $are *njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2aga kulit agar tetap bersih dan kering obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam sekali onitor kulit akan adanya kemerahan Oleska Oleskann loti lotion on atau atau miny minyak ak/b /bab abyy oil oil pada pada daerah yang tertekan onitor aktivitas dan mobilisasi pasien onitor status nutrisi pasien emand emandika ikann pasien pasien dengan dengan sabun sabun dan air hangat aji lingkungan dan peralatan yan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, luka, karakt karakteri eristi stik," k,"arn arnaa %airan %airan,, granul granulasi asi,, jaringan nekrotik, tanda4tanda infeksi lokal, formasi traktus *jar *jarka kann pada pada kelu keluar arga ga tent tentan angg luka luka dan dan pera"atan luka olabo olaboras rasii ahli ahli gi#i gi#i pember pemberian ian diet diet 55P 55P, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin 0akukan tehnik pera"atan luka dengan steril &erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka 3indari kerutan pada tempat tidur

34


Gangguan bod& image berhubungan dengan: &iofisika !penyakit kronis$, kognitif/persepsi !nyeri kronis$, kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan !pembedahan, kemoterapi, radiasi$ DS: Depersonalisasi bagian tubuh Perasaan negatif tentang tubuh Se%ara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh ehilangan bagian tubuh &agian tubuh tidak berfungsi


N(  &ody image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  &ody image positif  ampu mengidentifikasi kekuatan personal  endiskripsikan se%ara faktual perubahan fungsi tubuh  empertahankan interaksi sosial

Intervensi

NIC : &ody image enhan%ement aji aji se%ara se%ara verbal verbal dan nonver nonverbal bal respon respon klien terhadap tubuhnya - onitor frekuensi mengkritik dirinya 2elaskan tentang tentang pengobatan, pengobatan, pera"atan, pera"atan, - 2elaskan kemajuan dan prognosis penyakit - Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identitififika kasi si arti arti peng pengur uran anga gann mela melalu luii - Iden pemakaian alat bantu - asilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok ke%il -

35


#ane,emen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: onflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS: Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pen%egahan Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/pera"atan, Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : Per%epatan gejala4gejala penyakit


N(  Complien%e &ehavior  no"ledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  engembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  ampu men%egah perilaku yang berisiko  enyadari dan men%atat tanda4tanda perubahan status kesehatan

Intervensi

NIC : Self odifi%ation assistan%e aji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan - Inte Interv rvie ie" " pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga untu untukk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup - 3argai alasan pasien - 3argai pengetahuhan pasien - 3argai lingkungan fisik dan sosial pasien - Sedi Sediak akan an info inform rmas asii tent tentan angg peny penyak akitit,, k o m p l ik as i dan pengobatan yang direkomendasikan - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan -

36


Kelelahan berhubungan dengan - psikologis: ke%emasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress - 0ingkungan: kelembaban, %ahaya, kebisingan, suhu -

Situasi: ejadian hidup yang negatif, Psikologis: Psikologis: *nemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.

DS: -

'angguan konsentrasi 5idak tertarik pada lingkungan eningkatnya komplain fisik elelahan Se%ara verbal menyatakan kurang energi

DO: - Penurunan kemampuan - etidakmampuan mempertahankan rutinitas - etidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - urang energi - etidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik


N(  A$ti"it& )olleran$e  +nerg& Conser"ation  Nutritional 0tatus: +nerg& Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama +. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  emampuan aktivitas adekuat  empertahankan nutrisi adekuat  eseimbangan aktivitas dan istirahat  enggunakan tehnik energi konservasi  empertahankan interaksi sosial  engidentifikasi faktor4 faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan  empertahankan kemampuan untuk konsentrasi

Intervensi

NIC : +nerg& #anagement - oni onito torr resp respon on kard kardio iore resp spir iras asii terh terhad adap ap akti aktivi vita tass !tak !takik ikar ardi di,, disr disrititmi mia, a, disp dispne neu, u, diaphoresis, pu%at, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi$ - onitor dan %atat pola dan jumlah tidur pasien - onito onitorr lokasi lokasi ketida ketidakny knyama amanan nan atau atau nyeri nyeri selama bergerak dan aktivitas - onitor intake nutrisi - onito onitorr pember pemberian ian dan efek efek sampin sampingg obat obat depresi - Inst Instru ruks ksika ikann pada pada pasi pasien en untu untukk men% men%at atat at tanda4tanda dan gejala kelelahan - *jarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk men%egah kelelahan - 2elask 2elaskan an pada pada pasien pasien hubung hubungan an kelelaha kelelahann dengan proses penyakit - ola olabo bora rasi si deng dengan an ahli ahli gi#i gi#i tent tentan angg %ara %ara meningkatkan intake makanan tinggi energi - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya - Cata Catatt akti aktivit vitas as yang yang dapa dapatt meni mening ngka katk tkan an kelelahan - *njurkan p as i e n m e l ak uk a n yang meningkatkan relaksas sasi !memba%a, mendengarkan musik$ - 5ingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas - &atasi s t i m u l as i lingkungan u n tuk memfasilitasi relaksasi

37

38

1. Keti Ketida dak k berd berday ayaa aan n Definisi; Persepsi seseoran ba!"a tindakannya akan #e#penar$!i !asi% se&ara ber#akna; k$ran penenda%ian yan dirasakan ter!adap ter!adap sit$asi terak!ir ata$ yan bar$ sa'a ter'adi.

(isiko &edera Definisi) *$at$ kondisi indi+id$ yan berisiko $nt$k #ena%a#i &edera sebaai akibat dari kondisi %ink$nan yan ber!$b$nan denan s$#ber-s$#ber adaptif dan perta!anan. ,aktor risiko)

(esiko infeksi Definisi) s$at$ kondisi indi+id$ yan #ena%a#i peninkatan risiko terseran oranis# patoenik

39

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA.icu

Recommend Documents