DOCÊNCIA EM PSICODIAGNÓSTICO SAÚDE
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - Brasil Triagem Organização LTDA ME Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167 Portal Educação P842p
Psicodiagnóstico / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação, 2012. 243p. : il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-66104-37-0 1. Psicologia. 2. Psicodiagnóstico. I. Portal Educação. II. Título. CDD 616.89075
SUMÁRIO
1
O PSICODIAGNÓSTICO ...........................................................................................................6
1.1
ORIGEM E HISTÓRICO DO PSICODIAGNÓSTICO .................................................................6 2
1.2
DEFINIÇÕES.............................................................................................................................14
1.3
SINTETIZANDO ........................................................................................................................19
1.3.1 Pontos fundamentais do Psicodiagnóstico ................................................................................19 1.3.2 Momentos da avaliação .............................................................................................................20 1.3.3 Prática do Psicodiagnóstico.......................................................................................................20 1.4
OBJETIVOS ..............................................................................................................................21
2
QUESTÕES IMPORTANTES NO PSICODIAGNÓSTICO ........................................................32
2.1
O PROBLEMA ...........................................................................................................................32
2.2
SINAIS E SINTOMAS ................................................................................................................35
2.3
MOTIVO DA CONSULTA ..........................................................................................................38
2.4
SINTETIZANDO ........................................................................................................................38
2.5
AVALIAÇÃO DA PSICOPATOLOGIA........................................................................................41
3
PASSOS DO PROCESSO DIAGNÓSTICO/OPERACIONALIZAÇÃO DO PROCESSO .........42
3.1
FORMULAÇÃO DE PERGUNTAS ............................................................................................43
3.2
CONTRATO DE TRABALHO ....................................................................................................45
3.3
ESTABELECIMENTO DE UM PLANO DE AVALIAÇÃO ...........................................................47
3.4
BATERIA DE TESTES ..............................................................................................................49
3.5
ADMINISTRAÇÃO DE TESTES E TÉCNICAS..........................................................................53
3.6
LEVANTAMENTO, ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E INTEGRAÇÃO DE DADOS ....................55
3.7
DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO ..........................................................................................59
3.8
COMUNICAÇÃO DOS RESULTADOS NA ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃO ...........................61
3.9
ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃO ...............................................................................................67
3.9.1 Recomendações ........................................................................................................................67 3.9.2 Pontos importantes a frisar ........................................................................................................70 4
ENTREVISTA DIAGNÓSTICA INICIAL ....................................................................................73
4.1
DEFINIÇÕES.............................................................................................................................73
4.2
PRIMEIRO CONTATO COM O PACIENTE ..............................................................................74
4.3
OBJETIVOS ..............................................................................................................................79
4.4
PRINCIPAIS REGISTROS ........................................................................................................83
5
ENQUADRE NO PROCESSO PSICODIAGNÓSTICO .............................................................84
6
O PROCESSO DIAGNÓSTICO NA INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA E IDADE ADULTA .......... 88
6.1
HISTÓRIA DO EXAMINANDO ..................................................................................................88
6.2
ENTREVISTA INICIAL NO PSICODIAGNÓSTICO INFANTIL .................................................108
6.3
TESTES QUE PODEM SER UTILIZADOS NO PSICODIAGNÓSTICO INFANTIL ..................114
6.4
FANTASIAS SOBRE A DOENÇA.............................................................................................115
6.5
ESCOLHA DA ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA ADEQUADA ...................................................116
7
ENTREVISTAS, TESTES E EXAME DO ESTADO MENTAL ..................................................118
7.1
ENTREVISTA ...........................................................................................................................120
7.1.1 Tipos de entrevistas..................................................................................................................129 7.1.2 Outros tipos de entrevistas .......................................................................................................132 7.2
EXAME DO ESTADO MENTAL................................................................................................133
7.2.1 Descrição geral.........................................................................................................................133 7.2.2 Humor e afeto ...........................................................................................................................134
3
7.2.3 Características do discurso ......................................................................................................136 7.2.4 Percepção ................................................................................................................................136 7.2.5 Sensório e cognição .................................................................................................................139 7.2.6 Impulsividade............................................................................................................................143 7.2.7 Discernimento e insight ............................................................................................................144 7.2.8 Confiabilidade ...........................................................................................................................144 8
ELABORAÇÃO
DE
DOCUMENTOS
DECORRENTES
DE
AVALIAÇÕES
PSICOLÓGICAS ................................................................................................................................187 8.1
PRINCÍPIOS NORTEADORES NA ELABORAÇÃO DE DOCUMENTOS ................................188
8.2
PRINCÍPIOS TÉCNICOS DA LINGUAGEM ESCRITA ............................................................ 188
8.3
PRINCÍPIOS ÉTICOS E TÉCNICOS ........................................................................................189
8.3.1 Princípios éticos .......................................................................................................................189 8.3.2 Princípios técnicos ....................................................................................................................189 8.4
MODALIDADES DE DOCUMENTOS .......................................................................................190
8.5
LAUDO PSICOLÓGICO OU PERICIAL....................................................................................190
8.5.1 Conceito e finalidade do Laudo Psicológico ou Pericial ............................................................190 8.5.2 Estrutura ...................................................................................................................................191 8.6
RELATÓRIO PSICOLÓGICO ...................................................................................................192
8.6.1 Conceito e finalidade do Relatório Psicológico .........................................................................192 8.6.2 Estrutura ...................................................................................................................................192 8.7
PARECER ................................................................................................................................195
8.7.1 Conceito e finalidade do Parecer ..............................................................................................195 8.7.2 Estrutura ...................................................................................................................................195 8.8
DECLARAÇÃO .........................................................................................................................197
4
8.8.1 Conceito e finalidade da Declaração .......................................................................................197 8.8.2 Estrutura ..................................................................................................................................197 8.9
ATESTADO PSICOLÓGICO ....................................................................................................198
8.9.1 Conceito e finalidade do Atestado Psicológico .........................................................................198 8.9.2 Estrutura ...................................................................................................................................198 8.10 VALIDADE DOS DOCUMENTOS ............................................................................................199 8.11 GUARDA DOS DOCUMENTOS E CONDIÇÕES DE GUARDA...............................................200 9
ASPECTOS ÉTICOS IMPLICADOS NO PSICODIAGNÓSTICO.............................................201
9.1
COMPORTAMENTOS ESPECÍFICOS DO PSICÓLOGO EM UM PSICODIAGNÓSTICO ......201
9.2
COMPETÊNCIAS QUE O AVALIADOR DEVE TER ................................................................202
9.3
GUIA DE RESPONSABILIDADE ÉTICA E PROFISSIONAL....................................................206
9.4
RESOLUÇÕES DO CRP REFERENTES À AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA ...............................208
9.5
DISPOSITIVOS QUE DEVEM SER OBSERVADOS PELO PSICÓLOGO NA AVALIAÇÃO
PSICOLÓGICA ...................................................................................................................................209 9.6
RESPONSABILIDADE DO DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO ...................................................210
10
RESOLUÇÕES NA ÍNTEGRA .................................................................................................212
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................240
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1 O PSICODIAGNÓSTICO
1.1 ORIGEM E HISTÓRICO DO PSICODIAGNÓSTICO 6
Para que entendamos melhor o que significa o Psicodiagnóstico precisamos saber um pouco sobre o diagnóstico e avaliação diagnóstica. A palavra diagnóstico origina-se do grego diagõstikós e significa conhecimento (efetivo ou em confirmação) sobre algo, ao momento do seu exame; ou descrição minuciosa de algo, feita pelo examinador, classificador ou pesquisador; ou ainda juízo declarado ou proferido sobre a característica, a composição, o comportamento, a natureza etc. de algo, com base nos dados e/ou informações deste obtidos por meio de exame, ou seja, discernimento, faculdade de conhecer. Utiliza-se este termo para referir-se à possibilidade de conhecimento que vai além daquela que o senso comum pode dar, ou seja, a possibilidade de significar a realidade fazendo uso de conceitos, noções e teorias científicas. Segundo Ancona-Lopez (2002), Psicodiagnóstico pode ser conceituado como: Um processo de intervenção; Intervir é meter-se de permeio, estar presente, assistir, interpor os seus bons ofícios; Meter-se de permeio indica a atuação, posição ativa de alguém que interfere, que se coloca entre pessoas, que de algum modo estabelece um elo, uma ligação; Estar presente parece indicar uma posição, alguém a quem se pode recorrer e que está inteiro na situação; Assistir indica ajudar, cuidar, apoiar;
Interpolar os seus bons ofícios indica ação de quem tem algum preparo em
determinada área e põe seus conhecimentos à disposição de quem dele necessita ou ação de quem acredita no que faz.
Quanto à avaliação diagnóstica, podemos dizer que ela é mais ampla que o psicodiagnóstico, e seus objetos de estudo podem ser um sujeito, um grupo, uma instituição, uma comunidade; daí a importância dos trabalhos interdisciplinares já que o objeto a avaliar é sempre um sistema complexo, integrado por subsistemas diversos: como o biológico, psicológico, social, cultural, em interação permanente. Percebemos que o Psicodiagnóstico é apenas uma parte da avaliação diagnóstica.
VOCÊ SABIA? Enquanto os psicólogos em geral realizam avaliações, os psicólogos clínicos entre outras tarefas realizam psicodiagnósticos. Pode-se dizer que a avaliação psicológica é um conceito muito amplo. Psicodiagnóstico é uma avaliação diagnóstica, feita com propósito clínico e, portanto, não abrange todos os modelos de avaliação psicológica de diferenças individuais (CUNHA, 2004).
O Psicodiagnóstico derivou da Psicologia Clínica, introduzida, segundo Cunha (2003) por Lighter Witmer em 1896, e criada sobre a tradição da psicologia acadêmica e da tradição médica. Mas de acordo com Fernández-Ballesteros (1986), a paternidade do psicodiagnóstico também é atribuída a três autores, que deram os primeiros passos nos estudos sobre Psicodiagnóstico lançados no final do século XIX e no início do século XX:
Galton, que introduziu os estudos da diferenças individuais;
Cattell, a quem se devem as primeiras provas chamadas de testes mentais;
Binet, que propôs a utilização dos exames psicológicos por meio de medidas
intelectuais.
O Psicodiagnóstico surgiu como consequência do advento da psicanálise, que ofereceu novo enfoque para o entendimento e a classificação dos transtornos mentais; anteriormente, o modelo para o estudo das doenças mentais remontava ao trabalho de Kraepelin
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e outros, e as suas tentativas para estabelecer critérios de diagnóstico diferencial para a esquizofrenia. Como discutiremos logo adiante, no período anterior a Freud, o enfoque do transtorno mental era nitidamente médico, onde os pacientes de interesse para ciência médica apresentavam quadros graves, estavam hospitalizados, e eram identificados apenas sinais e sintomas que compunham as síndromes. Mas já no período Freudiano, os pacientes atendidos não apresentavam quadros tão severos, não estavam internados, e embora fossem levados em conta os seus sintomas, estes eram percebidos de maneira compreensiva e dinâmica. Ocampo (1981) faz um panorama sobre alguns modelos que seguiu o processo de psicodiagnóstico ao longo do tempo:
Modelo Médico: aqui é sintetizada a distância do paciente, a falta de identidade do
psicólogo, onde o mais importante seria aplicar testes e mandar relato a outro profissional.
Modelo da Psicanálise: marco de referência, influência no estudo da personalidade,
mas é diferente pela sua metodologia própria.
Diagnóstico de tipo compreensivo: o importante aqui seria encontrar sentido,
relevância e significativo e entrar em contato.
(...) tomar aquilo que é relevante e significativo na personalidade, entrar empaticamente em contato emocional e, também conhecer os motivos profundos da vida emocional de alguém (...) (TRINCA, 1984).
Diagnóstico interventivo: aqui, segundo Ancona-Lopes (1984), seria enfatizada a
impossibilidade de separação entre as fases de avaliação e intervenção. Até algum tempo o processo Psicodiagnóstico era considerado, como uma situação em que o psicólogo apenas aplicava testes em alguém. De acordo com Ocampo (1981), ele então cumpria uma solicitação seguindo os passos e utilizando os instrumentos indicados por outros profissionais, quase sempre da área médica (psiquiatra, pediatra, neurologista). Assim, o psicólogo atuava como alguém que aprendeu a aplicar testes e esperava que o paciente colaborasse.
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Percebe-se que as origens da avaliação psicológica e do Psicodiagnóstico se deram sob uma tradição da medicina e da psicologia acadêmica, de orientações tanto comportamentalistas ou psicanalistas, predominantemente, que seguiam estratégias de avaliação comportamental, ou seja, identificação de comportamentos-alvo, ou por uma orientação conceitual buscando uma visão de homem específica, segundo as diretrizes de uma comunidade acadêmica. Assim, percebemos a ênfase dada ao aspecto do sujeito em sofrimento, disfuncional ou em desajuste com um ideal de saúde e normalidade. Além do que citamos anteriormente, a avaliação psicológica perpassaria também a psicometria, que tinha como métodos principais a aplicação de testes psicológicos estruturados ou de testes projetivos. Não esquecendo também no percurso dessas origens o uso de entrevistas psicológicas, herdada pela psiquiatria. Cunha (2003) deixa claro que tanto o uso de testes quanto o de entrevistas dirigidas para a identificação de sinais e sintomas seriam enfatizados, voltados para uma perspectiva de saúde dissociada da doença ou do psicopatológico. Psicodiagnóstico do francês psychodiagnostic e do inglês psychodiagnosis significa um diagnóstico fundamentado no estudo dos sintomas puramente psíquicos de um doente mental. Esse diagnóstico psicológico busca uma forma de compreensão situada no âmbito da Psicologia, sendo uma das funções exclusivas do psicólogo garantidas pela Lei nº 4119 de 27/08/62, que dispõe sobre a formação em Psicologia e regulamenta a profissão de psicólogo. A seguir, apresentaremos um breve histórico pra que se entenda melhor como se deram os principais acontecimentos que originaram a Avaliação Diagnóstica ou mais especificamente o Psicodiagnóstico, de acordo com Alchieri e Cruz (2004):
1836 –1930: período em que houve muitas produções médico-científicas e
acadêmicas;
1905: Binet apresentou o teste de inteligência;
1906: Jung com o teste de associação de palavras;
1921: Hermann Rorschach publicou seu teste de manchas de tinta;
1930-1962: estabelecimento e difusão da psicologia no ensino das universidades;
1960: a Psicologia se caracteriza pela regulamentação dos cursos de formação
(graduação) e a consequente expansão do ensino de psicologia no Brasil.
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1962-1970: criação dos cursos de graduação em psicologia; mais exatamente em
1962, há a regulamentação da profissão por meio da lei nº4119;
1970-1987: implantação dos cursos de pós-graduação;
1974: criação do Conselho Federal de Psicologia e dos Conselhos Regionais de
Psicologia pela Lei 5.766;
1987: emergência dos laboratórios de pesquisa em avaliação psicológica. 10
Voltando ao termo Psicodiagnóstico, Cunha (2003) diz que ele foi utilizado pela primeira vez por Hermann Rorschach quando publicou em 1921 seu teste de manchas de tinta. O teste de Rorschach seria uma prova psicológica projetiva desenvolvida pelo psiquiatra suíço Hermann Rorschach, consistindo em dar possíveis interpretações a dez pranchas com manchas de tinta simétricas. A partir das respostas obtidas pode-se obter um quadro amplo da dinâmica psicológica do indivíduo. As pranchas do teste, desenvolvidas por Rorschach, são sempre as mesmas. No entanto, para a codificação e a interpretação, diferentes sistemas são utilizados. Esse teste alcançou grande admiração e popularidade durante as décadas de 40 e 50 por ser considerado um passo essencial no psicodiagnóstico e pelo fato de que os dados gerados pelo método eram compatíveis com os princípios básicos da teoria psicanalítica. Cunha (2003) deixa bem claro que a contribuição da psicometria foi essencialmente importante para garantir a cientificidade dos instrumentos psicológicos, e assim essa tradição psicométrica foi fundada e sedimentada pela difusão das escalas de Binet. Essa escala apresentou em 1905 o teste de inteligência para separar crianças com retardo mental, seguidas pela criação dos testes do exército americano, alfa e beta; em 1906 ocorreu o primeiro teste coletivo para selecionar recrutas. Assim, de acordo com Groth-Marnat (1999), percebe-se a necessidade de diferenciar o psicometrista do psicólogo clínico, estabelecendo a seguinte diferença: o primeiro tende a
valorizar os aspectos técnicos da testagem; ele utiliza testes para obter dados e em sua abordagem o produto final é muitas vezes uma série de traços ou descrições de capacidades; enquanto o segundo utiliza testes e outras estratégias, para avaliar o sujeito de forma sistemática, científica, orientada para resolução de problemas. Essa época foi marcada por descobertas na biologia como a tentativa da correlação de síndromes clínicas com modificações morfológicas observadas na autopsia. Com isso, a biologia forneceu muitos dados à medicina, o que levou a psiquiatria a buscar as causas da doença mental no organismo e em especial no sistema nervoso central. A consequência disso foi que os pacientes ao invés de lunáticos – assim como eram chamados, passaram a ser considerados neuróticos. Nessa época acontece a divisão dicotômica dos transtornos psiquiátricos, em orgânicos e funcionais. Foi nessa escala pré-dinâmica da psiquiatria que surgiu Kraepelin, que se notabilizou por seu sistema de classificação dos transtornos mentais e, especialmente, por seus estudos diferenciais entre esquizofrenia e psicose maníaco-depressiva. Em consequência, as classificações nosológicas e o diagnóstico diferencial ganharam ênfase. Desse período em diante temos Freud com suas obras que representaram o primeiro elo de uma corrente de conteúdo dinâmico, seguida por Jung em 1906 com o teste de associação de palavras. E como já citamos anteriormente segue-se com Rorschach, em 1921, com seu teste com tintas. Nessa época começam a se multiplicar as técnicas projetivas, os testes de personalidade, como o teste da figura humana (HTP), o Szondi, o MPAs e outros; além do Rorschach e o Teste de Apercepção Temática (TAT), que eram os mais usados na época. E como tudo se modifica no decorrer do tempo, nessa mesma época algumas técnicas projetivas começaram a apresentar certo declínio em seu uso, passaram a apresentar problemas metodológicos, pelo incremento de pesquisas com instrumentos alternativos, também por estarem associadas a determinadas correntes como a psicanalítica e por interpretações intuitivas, apesar do esforço para a criação do escores. De acordo com Cunha (2003), atualmente, há indiscutível ênfase no uso de instrumentos mais objetivos e entrevistas diagnósticas mais estruturadas, notadamente com o incremento no desenvolvimento de avaliações computadorizadas de personalidade que vêm oferecendo novas estratégias neste campo. Também, as necessidades de manter um embasamento científico para o psicodiagnóstico, compatível com os progressos em outros ramos da ciência, têm levado ao desenvolvimento de novos instrumentos mais precisos,
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especialmente após o advento do DSM-IV e de baterias padronizadas, que permitem nova abordagem na área diagnóstica da neuropsicologia, constituída pela confluência da psicologia clínica e da neurologia comportamental. Apesar de todas essas oscilações, podemos concluir que o campo da avaliação psicológica tem feito contribuições de suma importância para a teoria, prática e pesquisa clínica. Não deixando de focar a questão que algumas etapas que têm que ser revistas e analisadas para que ele continue alcançando seus objetivos. Uma delas é considerar que o reconhecimento da qualidade do Psicodiagnóstico tem que ter, em primeiro lugar, um refinamento dos instrumentos e, em segundo lugar, o psicólogo deve lançar mão de estratégias de marketing para aumentar a utilização dos serviços de avaliação pelos receptores de laudos. Outra questão é que muitas vezes, os psicólogos competentes acabam por fornecer uma grande quantidade de informações inúteis para as fontes de encaminhamento, por falta de uma compreensão adequada das verdadeiras razões que motivaram o encaminhamento ou, em outras palavras, por desconhecimento das decisões que devem ser tomadas com base nos resultados do Psicodiagnóstico. Diante dessas questões devem-se conhecer as necessidades do mercado e de desenvolver estratégias de conquistas desse mercado. E onde está esse mercado? Primeiramente, o psicólogo que lida com psicodiagnósticos exerce suas funções numa instituição que presta serviços psiquiátricos ou de medicina geral, num contexto educacional ou legal; ou numa clínica ou consultório psicológico, em que o psicólogo recebe encaminhamento principalmente de psiquiatras, de outros médicos (pediatras, neurologistas, etc.), da comunidade escolar (de orientadores, professores, etc.), de juízes, de advogados; ou atende casos que procuram espontaneamente um exame; ou são recomendados por algum familiar ou amigo.
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CONCLUINDO! Agora que já nos situamos um pouco mais sobre onde o psicólogo clínico trabalha e qual é a clientela dele, podemos perceber que a principal dificuldade desse profissional é quando se defronta com questões como um encaminhamento, pois embora um encaminhamento seja feito porque a pessoa necessita de subsídios para basear uma decisão para resolver um problema, muitas vezes ela não sabe claramente que perguntas levantar ou, por razões de sigilo profissional, faz um encaminhamento vago para uma avaliação psicológica. E isso acarreta algumas consequências a quem encaminhou, pois o psicólogo aceita silenciosamente tal encaminhamento, e realiza um psicodiagnóstico, cujos resultados não são pertinentes às
necessidades da fonte de solicitação.
É, pois, responsabilidade do clínico manter canais de comunicação com os diferentes tipos de contextos profissionais para os quais trabalha, familiarizando-se com a variabilidade de problemas com que se defrontam e conhecendo as diversas decisões que os mesmos pressupõem. Mais do que isto: deve determinar e esclarecer o que dele se espera, no caso individual. Esta é uma estratégia de aproximação, que lhe permitirá adequar seus dados às necessidades das fontes de encaminhamento, de forma que seus resultados tenham o impacto que merecem e o Psicodiagnóstico receba o crédito a que faz jus. (CUNHA, 2003).
Arzeno (1995) afirma que o Psicodiagnóstico atualmente está se recuperando de uma época em que praticamente caiu no descrédito da maioria dos profissionais da saúde mental. Hoje, talvez, percebamos o verdadeiro sentindo do Psicodiagnóstico e percebamos a importância do profissional que realiza essa avaliação.
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Como vamos ver nos objetivos, um bom diagnóstico clínico está na base da orientação vocacional e profissional, do trabalho com peritos forenses ou trabalhistas, etc., e se o psicólogo é consultado é porque existe um problema, alguém sofre ou está incomodado e deve indagar a verdadeira causa disso. Outra questão que ainda persiste atualmente, segundo alguns autores, é a tendência das duas grandes categorias, ou seja, os pacientes são agrupados em duas grandes categorias de transtornos. Pacientes que apresentam transtornos mais graves e que podem precisar de hospitalização tendem a ser encaminhados para psiquiatras, enquanto os casos menos graves costumam ser encaminhados para psicólogos ou psiquiatras, de acordo com o conceito de transtorno mental e da avaliação da gravidade dos sintomas pela pessoa que identifica o problema e faz o encaminhamento.
1.2 DEFINIÇÕES
O Psicodiagnóstico, segundo alguns autores, é uma área da Psicologia que tem por finalidade básica o desenvolvimento e a aplicação das técnicas de diagnóstico psicoterapêuticas (entrevistas, testes, técnicas projetivas e a observação diagnóstica) para a identificação e tratamento de distúrbios do comportamento.
De acordo com Ancona-Lopez (1995), o Psicodiagnóstico é realizado com tempo limitado, buscando descrever e compreender a personalidade
total
do
paciente,
abrangendo,
assim,
aspectos
atemporais; desta forma, pode-se dizer que, um de seus objetivos é direcionar o trabalho terapêutico.
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Segundo
Cunha
(1993),
Psicodiagnóstico
é
um
processo
científico, limitado no tempo, no qual se realiza uma avaliação psicológica, por meio de testagem. A realização dos testes possui propósitos clínicos e são definidos durante a realização do diagnóstico. 15
Cunha (2003, p. 26) é bem enfático quando diz que o Psicodiagnóstico É um processo científico, limitado no tempo, que utiliza técnicas e testes psicodiagnósticos (input), em nível individual ou não, seja para atender problemas a luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos específicos, seja por classificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os resultados (output), na base dos quais são propostas soluções.
Ele pode também ser conceituado como um processo que visa a identificar forças e fraquezas no funcionamento psicológico, com um foco na existência ou não da psicopatologia. Ou um estudo profundo da personalidade, do ponto de vista fundamentalmente clínico, onde quando o objetivo do estudo é outro como trabalhista, educacional, forense, etc.; o Psicodiagnóstico clínico é anterior e serve de base para as conclusões necessárias nessas outras áreas. Não podemos esquecer que devido ao grande número de teorias existentes, a atuação do psicólogo varia consideravelmente e com isso o próprio uso do termo Psicodiagnóstico varia também podendo ser chamado de diagnóstico psicológico, diagnóstico da personalidade, estudo de caso ou avaliação psicológica. Trinca (1984) diz que na avaliação psicológica houve uma procura de integração das diversas abordagens e quando olhamos para a Psicologia Clínica, podemos verificar que houve grandes variações de conhecimentos e atuações, e, portanto, na prática do Psicodiagnóstico, temos também várias formas de atuação, muitas das quais não podem ser consideradas decorrentes de exclusivamente uma ou outra abordagem. Hoje, muitas abordagens em Psicologia partem de pressupostos e métodos diferentes, mas concordam que para se compreender o homem é necessário organizar conhecimentos que digam respeito à sua vida biológica, intrapsíquica e social, não sendo possível excluir nenhum desses horizontes.
Que fique claro que o Psicodiagnóstico é um procedimento científico que necessariamente utiliza testes científicos, diferentes da avaliação psicológica na qual o psicólogo pode ou não utilizar esses instrumentos.
VOCÊ SABIA!
Segundo alguns dicionários, Psicodiagnóstico (psico+diagnóstico) pode ser conceituado como conhecimento de sintomas psíquicos; determinação de capacidades, aptidões e tendências psicológicas, por meios clínicos e experimentais.
Ele é caracterizado como um processo científico, por que deve partir de um levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou infirmadas por meio de passos predeterminados e com objetivos precisos, sendo assim – segundo Cunha (2003) – limitado no tempo, baseado num contrato de trabalho entre paciente ou responsável e o psicólogo, tão logo os dados iniciais permitam estabelecer um plano de avaliação e uma estimativa de tempo necessário, ou seja, o número aproximado de sessões para a realização do exame. Ocampo e Arzeno (apud SANTIAGO, 2002) caracterizam o Psicodiagnóstico como uma prática bem delimitada, cujo objetivo é obter uma descrição e compreensão, a mais profunda e completa possível da personalidade total do paciente ou do grupo familiar, abarcando aspectos passados, presentes (diagnósticos) e futuros (prognóstico) dessa personalidade. Uma vez obtido um panorama preciso e completo do caso, incluindo aspectos patológicos e adaptativos, trataremos de formular recomendações terapêuticas adequadas como terapia breve e prolongada, individual, de casal, de família, grupal, com qual frequência; se é recomendável um terapeuta homem ou mulher, se a terapia pode ser analítica ou de orientação analítica ou então outro tipo de terapia, e se é necessário um tratamento medicamentoso paralelo.
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Enfatizando o que dissemos acima, o processo Psicodiagnóstico, segundo Ocampo (1981) pode ser visto como uma situação com papéis bem definidos e com um contrato no qual o cliente pede uma ajuda, e o psicólogo aceita o pedido e se compromete a satisfazê-lo na medida de suas possibilidades. Ela ainda caracteriza o processo como uma situação bipessoal, de duração limitada, cujo objetivo é conseguir uma descrição e compreensão profunda, e a mais completa possível, da personalidade total do paciente ou do grupo familiar, enfatizando a investigação de algum aspecto em particular, segundo a sintomatologia e as características da indicação. Ocampo (1981) também enfatiza alguns aspectos profissionais do Psicólogo que atrapalhavam a atuação desse profissional: um deles era a falta de identidade sólida, fazendo com que este não soubesse qual era seu verdadeiro trabalho dentro das ocupações ligadas à saúde mental. Isso se devia ao modelo similar ao do médico clínico que, para proceder com eficiência e objetividade, tomava a maior distância possível em relação a seu paciente a fim de estabelecer um vínculo afetivo que não lhe impedisse de trabalhar com a tranquilidade e objetividade necessárias; assim, os testes eram utilizados como um escudo entre o profissional e o paciente, como se eles constituíssem em si mesmos o objetivo do Psicodiagnóstico, evitando dessa forma pensamentos e sentimentos que mobilizassem afetos. Ancona-Lopez (2002) também cita esse distanciamento quando fala da visão clássica do Psicodiagnóstico, onde era recomendada uma atitude de neutralidade, o que leva a certo distanciamento do profissional, para facilitar as manifestações inconscientes do cliente; recomendava-se também que os contatos com o psicólogo durante o Psicodiagnóstico não se estendessem além do necessário, a fim de evitar o desenvolvimento de uma relação transferencial que exigiria outro tipo de atendimento. Alguns profissionais buscaram uma aproximação autêntica com o paciente, no entanto, tiveram que abandonar o modelo médico sem estarem preparados para isso. Assim o tempo passou e com a difusão da Psicanálise os psicólogos optaram por aceitá-la como modelo de trabalho, o que trouxe progressos e ao mesmo tempo uma nova crise de identidade no psicólogo, uma vez que este se esqueceu que a dinâmica do processo psicanalítico era muito diferente da dinâmica do processo Psicodiagnóstico. Como já se percebeu o Psicodiagnóstico está vinculado com a clínica, envolvendo temas de interesse clínicos, tais como nosologias psicopatológicas, critérios de saúde psíquica, enfoques patogênicos e saudáveis. Logo, diagnosticar supõe situarmo-nos no plano do processo
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saúde e doença e poder determinar em que medida se está ou não em presença de uma patologia ou transtorno que necessita de um determinado tipo de intervenção.
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FONTE: Disponível em: < http://www.nhbar.org/uploads/images/BarExamBlueBook.jpg >. Acesso em: 10 ago. 2011.
Ao caracterizarmos mais o Psicodiagnóstico pode-se dizer que de acordo com Cunha (2003) e outros autores, o plano de avaliação é estabelecido com base nas perguntas ou hipóteses iniciais, definindo-se não só quais os instrumentos necessários, mas como e quando utilizá-los. Os psicólogos devem saber quais instrumentos são eficazes, quais instrumentos podem ser eficientes, se aplicados com propósitos específicos, para fornecer respostas a determinadas perguntas ou testar certas hipóteses. Assim, percebemos que o psicólogo deve conhecer os diferentes instrumentos de avaliação psicológica, dominando quais instrumentos são eficientes e quais instrumentos fornecem respostas a determinadas perguntas ou testam hipóteses. O Psicodiagnóstico possui um fim em si mesmo, mas é também um meio para outro fim, ou seja, a finalidade é conhecer alguém de forma mais profunda possível. Conclui-se que o Psicodiagnóstico é um diagnóstico psicológico, realizado utilizando metodologia específica após solicitação ao psicólogo, com objetivo de clarificar alguma dúvida ou dificuldade no tratamento de um paciente. Ele é realizado utilizando entrevistas (inicial, anamnese, etc.) e aplicação de testes psicológicos para confirmar ou descartar hipóteses levantadas durante as entrevistas. Ele inclui, além das entrevistas iniciais, os testes, a hora de
jogo com crianças, entrevistas familiares, vinculares, etc. As conclusões de todo o material obtido são discutidas com o interessado, com seus pais, ou com a família completa, conforme o caso e o sistema do profissional.
PSICODIAGNÓSTICO O PRIMEIRO PASSO EM DIREÇÃO AO EQUILÍBRIO
O Psicodiagnóstico é uma avaliação de base científica que tem por objetivo uma investigação minuciosa do comportamento dos indivíduos, envolvendo não só seus sintomas, mas também suas possibilidades para superá-los. É por meio deles que sabemos qual é o problema que nos aflige e qual a melhor maneira de tratá-lo. Logo, o Psicodiagnóstico é o primeiro passo na direção do equilíbrio psicológico de crianças, adolescentes e adultos que buscam um tratamento seguro.
1.3 SINTETIZANDO
1.3.1 Pontos fundamentais do Psicodiagnóstico
O cliente deve ser visto como uma totalidade vertical (passado) e horizontal (presente), ou seja, cada pessoa é sua própria história e esta história deve estar aqui e agora presente;
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É preciso que se faça e refaça a matriz individual e familiar do cliente: onde vive, de onde ele vem, para onde vai, no seu contexto total; Seu sistema de comunicação consigo e com o mundo deve ser avaliado; Verificação contínua e cuidadosa de como ele faz ou diz as coisas; Observar o aspecto relacional terapeuta/cliente.
20 1.3.2 Momentos da avaliação
Planejamento do diagnóstico psicológico: identificar o problema, escolher ou construir o instrumental psicométrico adequado, logística a seguir na execução; Resultado do Psicodiagnóstico (interpretação e integração dos dados); Comunicação dos dados.
1.3.3 Prática do Psicodiagnóstico
Consultório; Contexto hospitalar - atendimento e pesquisa; Área forense; Instituições; Situações especiais; Educação; Trabalho.
1.4 OBJETIVOS
Cunha (1993) define que o objetivo do Psicodiagnóstico abrange a compreensão de problemas com base em pressupostos teóricos, identificação e avaliação de aspectos específicos ou classificação do caso e possível previsão de seu curso, comunicando, ao final do trabalho, os resultados obtidos. Ele aponta para alguns possíveis usos do Psicodiagnóstico, o que vai depender das instituições requerentes e dos objetivos a serem alcançados. Seu uso pode ter um ou vários objetivos, dependendo das perguntas ou hipóteses inicialmente formuladas. Dependendo da simplicidade ou da complexidade das questões propostas, variam os objetivos. Então podemos classificar os objetivos de uma avaliação psicológica clínica, segundo Cunha (1993), como: Classificação simples: especificamente podemos dizer que aqui o exame compara amostras do comportamento da pessoa que está sendo examinada com os resultados de outros sujeitos ou grupos específicos, com condições demográficas equivalentes, onde esses resultados são fornecidos em dados quantitativos, sendo classificados sumariamente, como em uma avaliação de nível intelectual. Percebemos que nesse tipo de avaliação psicológica compara-se o sujeito a médias levantadas a partir de outros sujeitos da população. As questões ou perguntas mais elementares que podem ser formuladas em relação a uma capacidade, um traço, um estado emocional, seriam: “Quanto?” ou “Qual?” Um exemplo comum de exame com tal objetivo seria o de avaliação do nível intelectual, que permitiria uma classificação simples. O examinando é submetido a testes, adequados à sua idade e nível de escolaridade. São levantados escores, consultada tabelas e os resultados são fornecidos em dados quantitativos, classificados sumariamente. (CUNHA, 2003, p. 26).
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REFORÇANDO! Quando falamos que são levantados escores queremos dizer que se obtém um valor quantitativo obtido
pela soma ou total de pontos creditados a um indivíduo em situação de prova ou teste.
É muito importante que o profissional escolha os objetivos adequados a serem utilizados no processo de Psicodiagnóstico, pois não podemos deixar de observar que se o profissional se detém apenas a este objetivo de classificação simples, seu trabalho seria caracterizado mais como o de um psicometrista do que um psicólogo clínico, pois como este tipo de objetivo se restringe a classificações quantitativas, utilizar-se-ia de testes. Mas como o psicólogo clínico dificilmente perde a referência de sujeito ou da pessoa do examinando, raramente ele se restringiria a este objetivo, mesmo por que analisaria escores dos subtestes, diferenças inter e intrateste que são suscetíveis de interpretação. Ao fazer todas estas interpretações, identificaria forças e fraquezas no funcionamento intelectual, aí já entraria no objetivo que citaremos a seguir, que é o de descrição. Descrição: esse tipo de avaliação ultrapassa a classificação simples, interpretando diferenças de escores, identificando forças e fraquezas e descrevendo o desempenho do paciente, como em uma avaliação de deficits neuropsicológicos. Observamos que essa classificação tem um valor mais interpretativo acerca dos escores levantados em testes, buscando identificar o desempenho do sujeito.
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Um exemplo de objetivo focado pela maioria dos autores na descrição seria o exame do estado mental, geralmente realizado sem a administração de testes, não sendo, portanto, de uso exclusivo do psicólogo, ou seja, outros profissionais de saúde podem manejá-lo. Esse exame pode ser conceituado como o processo por meio do qual o profissional que trabalha com saúde mental (geralmente psiquiatras e psicólogos) examina sistematicamente o estado mental de um paciente. Esse exame é subjetivo e muito comum na rotina em clínicas psiquiátricas, ou melhor, ele é subjetivo e baseia-se em informações dadas pelo paciente e em observações de seu comportamento. Muitas vezes ele é completado por um exame objetivo. Nesse recurso diagnóstico explora-se a presença de sinais e sintomas, eventualmente utilizando provas muito simples, não padronizadas, para uma estimativa sumária de algumas funções, como a consciência, inteligência, orientação, atenção e memória. Classificação Nosológica: aqui, hipóteses iniciais são testadas, tomando-se como referência critérios diagnósticos, ou seja, várias hipóteses surgem no decorrer da coleta de dados resultantes do exame do estado mental, da história clínica e da história pessoal do examinando, e essas hipóteses que surgem são testadas para que sejam comprovadas ou rebaixadas. Essa avaliação pode ser realizada pelo psiquiatra e, também, pelo psicólogo, onde ambos fazem um julgamento clínico sobre a presença ou não de sintomas significativos, assim verificando semelhanças desse paciente com outros pacientes na mesma categoria diagnóstica. Quando está sob a responsabilidade do psicólogo, sempre que possível, além desses recursos o mesmo deverá lançar mão de outros instrumentos psicológicos, como baterias de testes e técnicas, para poder testar cientificamente as suas hipótese ou ainda levantar outras hipóteses a serem analisadas, conforme história e contexto de vida do paciente. Esse tipo de classificação é muito importante, pois facilita a comunicação entre profissionais; no caso, haveria uma grande interação entre psiquiatra e psicólogo, além de contribuir para o levantamento de dados epidemiológicos de uma população. Diagnóstico Diferencial: investigação de irregularidades ou inconsistências do quadro sintomático do examinando, para diferenciar alternativas diagnósticas, níveis de funcionamento ou a natureza da patologia; ou seja, no decorrer da coleta de dados surgem informações que não se encaixam, digamos sintomas totalmente destoantes ou inconsistentes, assim o profissional deve estar muito bem capacitado para atentar a fatos como este e saber identificar as variações nos quadros sintomáticos e níveis de funcionamento patológico.
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Cunha (2003) diz que o diagnóstico diferencial está associado ao objetivo de classificação nosológica, assim podemos observar que o psicólogo investiga irregularidades e inconsistências do quadro sintomático e dos resultados dos testes para diferenciar categorias nosológicas, níveis de funcionamento mental. Um exemplo seria a investigação de certos sintomas que o sujeito tem que não batem com os achados dos testes. Assim, existem algumas objeções ao se trabalhar com esse objetivo, ou seja, o psicólogo deve ter um bom conhecimento teórico, dominar algumas técnicas, ter ampla experiência na área, ter sensibilidade clínica e muitos conhecimentos avançados de psicopatologia e de técnicas sofisticadas de diagnóstico. Avaliação Compreensiva: nesse tipo de avaliação a primeira coisa que se faz é determinar o nível de funcionamento da personalidade, examinando assim funções do ego, em especial a de insight, condições do sistema de defesas, facilitando assim a indicação de recursos terapêuticos e prevendo possíveis respostas ao mesmo. A avaliação compreensiva considera o caso numa perspectiva mais ampla e global, determinando o nível de funcionamento da personalidade, examinando funções do ego; e quais seriam essas funções do ego? Poderiam ser controle da percepção e da mobilidade; prova da realidade; antecipação, ordenação temporal; pensamento lógico, coerente, racional; elaboração das representações pela linguagem e outras. Nesse tipo de objetivo podem não ser utilizados testes, e essa não utilização de testes é um objetivo explícito ou implícito nos contatos iniciais do paciente com psiquiatras, psicanalistas e psicólogos de diferentes linhas de orientação terapêutica. Caso o objetivo seja atingido por meio de um Psicodiagnóstico, obtêm-se evidências mais objetivas e precisas, que podem, inclusive, servir de parâmetro para avaliar resultados terapêuticos, mais tarde, por intermédio de um reteste. Entendimento Dinâmico: nesse tipo de objetivo se associaria as dimensões investigadas na avaliação compreensiva a uma perspectiva teórica; haveria uma interpolação de dados, buscando inferir possíveis dificuldades futuras e focos terapêuticos para além do material levantado nas entrevistas, ou seja, dá para se perceber que esse tipo de avaliação ultrapassa os objetivos da avaliação anterior. Aqui há um nível mais elevado de inferência clínica, havendo uma investigação de dados com base teórica, ou seja, os dados seriam fundamentados. Esse objetivo também permitiria se chegar a explicações de aspectos comportamentais nem sempre acessíveis na entrevista, à antecipação de fontes de dificuldades na terapia e à definição de focos terapêuticos.
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Aqui é focada a personalidade de maneira global, pressupondo um nível mais elevado de inferência clínica como dedução, conclusão, julgamento clínico, ou seja, podemos dizer que ela é considerada uma avaliação compreensiva, onde se procura entender a problemática do sujeito numa dimensão mais profunda, observando a história do desenvolvimento, identificando conflitos, investigando fatores psicodinâmicos e compreendendo o caso baseando-se num referencial teórico. Cunha (2003) deixa bem claro que um exame deste tipo requer entrevistas muito bem conduzidas, cujos dados nem sempre se dão pelos passos específicos de um Psicodiagnóstico, portanto, não sendo um recurso privativo do psicólogo clínico. Observa-se que frequentemente este tipo de objetivo se combina com os objetivos de classificação nosológica e de diagnóstico diferencial, mas que fique claro que quando é um objetivo do Psicodiagnóstico, leva não só a uma abordagem diferenciada das entrevistas e do material de testagem, como a uma integração dos dados com base em pressupostos psicodinâmicos. Prevenção: voltada para a identificação de problema precocemente, buscando detectar fraquezas e forças do ego, da personalidade do sujeito em questão, avaliando riscos e tentando identificar capacidade para enfrentar situações novas, estressantes e difíceis, e como o próprio nome do objetivo diz, é uma prevenção para que se tente evitar que problemas maiores ocorram futuramente. Como citamos acima, esse exame visa à identificação precoce de problemas, avalia riscos, faz uma estimativa de forças e fraquezas da personalidade, avalia a capacidade para enfrentar situações novas, difíceis, conflitivas ou ansiogênicas; depois de identificado tudo isso, investe-se na prevenção. Podemos dizer que não pressupõe profundidade no levantamento de indícios de patologia, é usada apenas para dar fundamentação ao desenvolvimento de programas preventivos com grupos maiores. Nos exame individual pode requerer uma dimensão mais profunda, especialmente envolvendo uma estimativa de condições do ego frente a certos riscos ou no enfrentamento de situações difíceis, seria indicado um Psicodiagnóstico. Prognóstico: aqui se tenta determinar o curso provável do caso clínico. Ao se identificar determinado transtorno por meio de outros objetivos, trabalha-se aqui no prognóstico. Objetivo que não é privativo do psicólogo e que pode dar uma contribuição importante na medida em que, por meio do Psicodiagnóstico, pode avaliar condições influenciadoras do transtorno. Esse tipo de objetivo depende fundamentalmente da classificação nosológica e o que podemos dizer é que ainda necessita de muitas pesquisas.
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Perícia Forense: voltado para identificar insanidades, incapacidades e patologias que possam estar associadas a infrações da lei e afetem o exercício da cidadania. Esse tipo de objetivo é muito pedido por advogados, juízes e profissionais que trabalham nessa área para definir questões de ordem legais. Esse exame procura resolver questões relacionadas com “insanidade”, competência para o exercício de funções de cidadão, avaliação de incapacidade ou de comprometimentos psicopatológicos que na sua origem possam se associar com infrações da lei, etc. Segundo Groth-Marnat (1984), o psicólogo, por meio de uma série de interrogações, deve alcançar respostas claras, precisas e objetivas para que possa instruir um determinado processo. Quanto aos testes deve haver um grau satisfatório de certeza quanto aos dados coletados por meio desse instrumento, o que é um pouco complexo, por que os dados descrevem o que uma pessoa pode ou não fazer no contexto da testagem, mas o psicólogo deve ainda inferir, ou seja, concluir, julgar, deduzir, o que ele acredita que o examinando poderia ou não fazer na vida cotidiana. Muitas vezes este processo se torna até certo ponto ansiogênico para o próprio psicólogo, pois além da enorme responsabilidade que está nas mãos deste profissional de decidir a vida do outro, este processo busca respostas que fornecem subsídios para instruir decisões de caráter vital para o indivíduo, como por exemplo, decisões delicadas de atestado de insanidade que podem tirar a guarda dos filhos de uma mãe. Acontece bastante e comumente do psiquiatra ser nomeado como perito e solicitar o exame psicológico para fundamentar o seu parecer, assim, não obstante, muitas vezes o psicólogo é chamado para colaborar com a justiça, de forma independente.
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Ocampo (2001) juntamente com Ancona-Lopez (1984) citam os objetivos de forma mais geral: 1) Compreensão da personalidade como um todo; 2) Organizar conhecimentos: vida biológica, intrapsíquica e social; 3) Entender o sintoma: (fenomenológico e dinâmico) e se a ruptura do equilíbrio expressa algo a nível familiar; 4) Mostrar a importância do desenvolvimento (criança) e a interação dos fatores orgânicos com os emocionais;
5) Importância dos aspectos intrapsíquicos; 6) Principal objetivo seria conhecer os aspectos passados e presentes (diagnóstico) e futuros (prognóstico); 7) Explicar dinâmica, ou seja, buscar relações (família, grupo); 8) Aspectos adaptativos e patológicos/ ser dinâmico.
Resumindo podemos dizer que Ocampo (1981) afirma que a investigação psicológica deve conseguir uma descrição e compreensão da personalidade do paciente, onde é importante explicar a dinâmica do caso tal como aparece no material recolhido, integrando-o num quadro global. E uma vez alcançado um panorama preciso e completo do caso, incluindo os aspectos patológicos e os adaptativos, trataremos de formular recomendações terapêuticas adequadas. Arzeno (1995) cita algumas finalidades em que pode ser utilizado o Psicodiagnóstico.
Diagnóstico;
Avaliação do tratamento;
Meio de comunicação;
Na investigação.
A principal finalidade de um estudo Psicodiagnóstico é a de estabelecer um diagnóstico, ou seja, explicar o que ocorre realmente com aquele paciente, o que ocorre além
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do que o paciente pode descrever conscientemente, enfim, descobrir o que tem aquele paciente a nível mental. Na primeira entrevista, são elaboradas hipóteses que podem ou não serem confirmadas. (Obs.: a entrevista projetiva, mesmo sendo imprescindível, não é suficiente para um diagnóstico cientificamente fundamentado.) Pode-se dizer que a entrevista clínica não é uma ferramenta infalível, nem os testes, mas se utilizarmos ambos os instrumentos de forma complementar há uma margem de segurança maior para chegar a um diagnóstico correto, especialmente se incluirmos testes padronizados. Então, o que vai diminuir a margem de erro são a interpretação e interpolação adequada dos dados obtidos por meio de entrevistas, testes e observação pelo profissional. Para se avaliar o tratamento, pode ser feito o reteste, consistindo em aplicar novamente a mesma bateria de testes aplicados na primeira ocasião. Isso pode ser feito para verificar os avanços terapêuticos de forma mais objetiva e também para planejar uma alta, ou seja, descobrir o motivo de um impasse no tratamento e para que o paciente e o terapeuta possam falar sobre isso, estabelecendo um novo contrato sobre bases atualizadas. Ainda existe o caso da disparidade de opiniões entre o paciente e o terapeuta, sendo que este é o que está apenas realizando o tratamento terapêutico e talvez ele não tenha realizado o Psicodiagnóstico. Nesse caso esclarece-se ao paciente e ao terapeuta que o Psicodiagnóstico registrará as situações para depois comentá-las. Essa decisão de se fazer ou não o Psicodiagnóstico vai depender muito das instituições em que está sendo realizado. Nas particulares, o terapeuta é quem decide o momento adequado para um novo Psicodiagnóstico, sendo públicas ou privadas, são elas que fixam os critérios que devem ser levados em consideração. Algumas deixam a critério dos terapeutas, outras consideram tanto a necessidade de avaliar a eficiência de seus profissionais quanto a de contar com um banco de dados úteis, por exemplo, para fins de pesquisa. Uma coisa que podemos ter certeza é que ao longo de um processo que se estende nas primeiras entrevistas aproximadamente, podemos observar como o paciente se relaciona diante de cada proposta, podemos extrair conclusões de grande utilidade para prever como será
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o vínculo terapêutico, caso continue e quais serão os momentos mais difíceis do tratamento, os riscos de deserção e etc.
VOCÊ SABIA ! O Psicodiagnóstico, segundo Arzeno (1995), é também realizado como meio de comunicação, porque muitos pacientes têm dificuldades para conversar espontaneamente sobre seus problemas, com crianças muito pequenas, existem pacientes que só dão respostas lacônicas, e quando o profissional favorece a comunicação, a tomada de insight, ele contribui para que aquele que consulta adquira a consciência de sofrimento suficiente para aceitar cooperar na consulta, o que também provoca a perda de certas inibições, possibilitando assim um comportamento mais natural.
Se usarmos diferentes instrumentos diagnósticos, isso nos permite estudar o paciente por meio de várias vias: falar livremente, por meio de lâminas, desenhos, imaginação, quebra cabeças e etc. e por algum motivo o domínio da linguagem verbal não foi alcançado, por conta da idade, doença, casos de surdos-mudos; podem-se usar nesse caso os testes gráficos e lúdicos que facilitam a comunicação. Na investigação se tem dois objetivos, o primeiro é a criação de novos instrumentos de exploração da personalidade que podem ser incluídos na tarefa psicodiagnóstica; ex.: Rorschach
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quando criou o teste das manchas. O outro objetivo é o de planejar a investigação para o estudo de uma determinada patologia, algum problema trabalhista, educacional ou forense, etc. Agora vamos ver outros usos do Psicodiagnóstico por psicólogos:
Casos de dúvidas diagnósticas;
Na obtenção de informação mais precisa. Ex.: suspeita de risco de suicídio,
dependência de drogas, desestruturação psicótica;
Quando não tem certeza sobre o tratamento mais aconselhável. Ex.: terapia
comportamental, psicanálise, terapia breve;
Outros prescindem totalmente do Psicodiagnóstico e não concedem valor científico
algum aos testes projetivos;
Outros dizem que não é importante fazer um diagnóstico inicial, que as informações
chegam ao longo do tratamento.
Quanto aos motivos de encaminhamento para se realizar um Psicodiagnóstico, muitas são as situações, como: Dificuldades em se chegar a um diagnóstico médico; Todos os tratamentos medicamentosos falharam; Quando nada explica um determinado comportamento que afeta negativamente o indivíduo. (Obs.: por razões éticas, ninguém poderá ser encaminhado por curiosidade em saber seu nível de inteligência ou QI, por exemplo.)
Como já dissemos, um diagnóstico psicológico não significa necessariamente o mesmo que fazer um Psicodiagnóstico, porque este termo implica automaticamente a administração de testes e os testes nem sempre são necessários ou convenientes nesse caso. Vejamos agora algumas questões importantes que tornam o Psicodiagnóstico imprescindível:
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É realizado para saber o que ocorre e suas causas, de forma a responder ao pedido com o qual foi iniciada a consulta; Outra questão que o torna fundamental é porque iniciar um tratamento sem o questionamento prévio do que realmente ocorre representa um risco muito alto, pois o paciente acredita que de alguma forma vamos poder ajudá-lo e “curá-lo” e caso apareçam situações inesperadas ou complicadas, teremos que interromper o tratamento e, além disso, decepcionar o paciente, o qual terá muitas dúvidas antes de tornar a solicitar ajuda; Outra questão imprescindível é quanto à proteção do psicólogo, que ao iniciar o tratamento contrai automaticamente um compromisso em dois sentidos, o clínico e ético; onde do ponto de vista clínico, deve estar certo de poder ser idôneo perante o caso sem cair em posturas ingênuas nem onipotentes, e do ponto de vista ético, deve proteger-se de situações nas quais está implicitamente comprometendo-se a fazer algo que não sabe exatamente o que é, ou seja, a consequência do não cumprimento de um contrato terapêutico pode ser a cassação da carteira profissional.
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2 QUESTÕES IMPORTANTES NO PSICODIAGNÓSTICO
2.1 O PROBLEMA 32
Segundo Cunha (2003), o Psicodiagnóstico é desencadeado quase sempre em vista de um encaminhamento, iniciando por uma consulta, a partir da qual outro profissional ou mesmo um psicólogo encaminham o paciente a um psicólogo clínico que trabalhe com Psicodiagnóstico. Esta avaliação que irá ser feita decorre da existência de um problema prévio, ou seja, um problema que o psicólogo deve identificar e avaliar, para poder chegar a um diagnóstico. Segundo Yager & Gitlin (1999), geralmente os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal são ultrapassados. Na maioria das vezes evidencia-se a dificuldade de identificar o início do problema que necessite de uma avaliação clínica. Os mesmos autores frisam também que a natureza e a expressão dos sinais e sintomas psiquiátricos são profundamente alteradas pelos recursos pessoais, capacidades de enfrentamento e defesas psicológicas do paciente. O psicólogo, ao exercer sua função, deve examinar as circunstâncias que precederam a consulta, avaliar a maneira de perceber o problema e delimitá-lo, investigar quando os sintomas começaram e se houve algum fator estressante que o desencadeasse, investigar os estados emocionais associados à vida diária, atribuindo a sinais e sintomas sua significação adequada. Um problema é identificado quando são reconhecidas alterações ou mudanças nos padrões de comportamento comum, que podem ser percebidas como sendo de natureza quantitativa ou qualitativa. (CUNHA, 2003, p. 33).
REFORÇANDO! É preciso ficar bem claro que um sintoma único não tem valor diagnóstico por si, assim, dado a relatividade dos critérios usuais na definição de um problema, a abordagem científica atual para a determinação diagnóstica defende o uso de critérios operacionais; isso quer dizer que é necessário que o paciente apresente certo número de características sintomatológicas, durante certo período de tempo, para ser possível chegar a uma decisão diagnóstica, ou seja, para cada transtorno existe um critério diagnóstico que define se um determinado sujeito pode ser enquadrado ou não naquele diagnóstico. Uma fonte útil nesse momento seria a utilização do CID-10 ou do DSM-IV.
As perguntas que irão ser abordadas são muito importantes para se definir e se chegar a um diagnóstico correto, então a pergunta que devemos fazer a nós mesmos, para sabermos se estamos agindo corretamente com o paciente é: “A pergunta que estou a ponto de fazer será útil para entrevistado? Estou perguntando questões que realmente são significativas no processo?”; pois se você é um profissional que apenas faz a pergunta, que faz perguntas demais que confundem o entrevistado, e, em consequência, não ouve a resposta do cliente, você ensina ao entrevistado que nossa função é fazer perguntas e a dele, responder, ou seja, estipulamos que nós somos os chefes e somente nós sabemos o que é importante para ele. Este modelo (pergunta/resposta) não cria a atmosfera em que se pode desenvolver um relacionamento positivo cordial, em que o entrevistado tenha a oportunidade de crescer. Outro fato importante que devemos atentar é quanto a perguntas abertas e fechadas. Que fique claro que as perguntas abertas são amplas, convidando o entrevistado/cliente a alargar seu campo perceptivo, falando de concepções, opiniões, pensamentos e sentimentos.
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Nesse tipo de pergunta surgirão muitos conteúdos e até mesmo questões chaves que estejam angustiando o paciente. Já as questões fechadas exigem apenas fatos objetivos, muitas vezes não deixando o sujeito se alargar nas suas respostas ou falar questões que o atormentam. Existe também a pergunta retórica, que é mais que fechada, porque é um tipo de pergunta que já inclui a resposta. As perguntas diretas podem ser conceituadas como perguntas que são interrogações precisas, enquanto que as perguntas indiretas perguntam sem parecer fazê-lo, aparecendo sem o ponto de interrogação, mas ainda assim fica claro que aquilo é uma pergunta e deseja-se uma resposta. Esta cria empatia, mostrando interesse pelo cliente. Às vezes aparecem em entrevista perguntas duplas, que alguns autores dizem que são perguntas sem utilidade nenhuma em entrevistas. Servem apenas para bombardear o entrevistado e nada acrescentam, só dificultam a confiança. Essa questão é delicada, pois muitos pacientes não se sentem bem com o bombardeio de perguntas, quebrando na hora a atmosfera de confiança e o rapport que está tentando estabelecer. E quando o entrevistado passa a me interrogar, quando ele tenta inverter os papéis, o que devo fazer? É claro que não se deve dar uma resposta a todas as perguntas, mas deve-se responder a todas que nos forem feitas que sejam a respeito do paciente e não ao nosso respeito, e tratá-las da mesma maneira que tratamos tudo o que o entrevistado diz – escutando, visando à compreensão, pois muitas não exigem resposta, mas sim atenção, outras vezes devese responder diretamente quando for conveniente, não ficando muito tempo com a palavra e retornando a ele o mais rapidamente possível. E, caso o entrevistado nos faça perguntas sobre outras pessoas, não devemos ignorar, mas também não responder diretamente; uma estratégia seria ignorar a perguntar e fazer outra que englobe o assunto a que ele se referir, afinal, não estamos ali para sermos interrogados e sim para se chegar a um Psicodiagnóstico. E se a pergunta for sobre ele mesmo, deve-se ter um cuidado maior, pois dependendo da nossa resposta o entrevistado pode se fechar, defender-se e racionalizar, mas o que acontece muitas vezes, é que quando eles se referem a si próprios é para ter mais informações sobre seu comportamento, sintomas e tratamento.
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FONTE: Disponível em: < http://www.topgyn.com.br/home/thumbnail.php?file=12_08_automedicacao_457861735.jpg&size=article_medium >. Acesso em: 10 ago. 2011.
2.2 SINAIS E SINTOMAS
Sintoma é qualquer alteração da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não consistir-se em um indício de doença. Eles são subjetivos, sujeitos à interpretação do próprio paciente, sua variabilidade varia enormemente em função da cultura do paciente, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções. Aqui, no estudo de Psicodiagnóstico, chamaremos “sintoma” àquilo que o cliente traz como motivo manifesto da consulta. Já sinais na área de saúde podem ser conceituados como as alterações no metabolismo, no aspecto de uma pessoa, em sua conformação física, que podem ser indicadoras de adoecimento e podem ser percebidas ou medidas pelo profissional de saúde. Essa terminologia é oriunda da medicina, mas pode ter sentido comparável na psicologia. Sintomas são frequentemente confundidos com sinais, que são as alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde.
VOCÊ SABIA! A diferença entre sintoma e sinal é que o sinal é aquilo que pode ser percebido por outra pessoa sem o relato ou comunicação do paciente, ou seja, o que outras pessoas percebem só de observar; e o sintoma é a queixa relatada pelo
paciente, mas que só ele consegue perceber, ou seja, é algo subjetivo como falamos acima. Então, sinais são comportamentos observáveis, segundo Kaplan e Sadock (2007), achados objetivos, e sintomas achados subjetivos.
Mas quando se trata de doença mental essa diferenciação se torna muito vaga, porque segundo Yager & Gitlin (1999), envolve estados internos, uma psicopatologia subjetiva, algo difícil de descrever; os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal são ultrapassados. Já Shaw (1977) afirma que sintoma é um sinal, porque se torna significativo na medida em que evidencia uma perturbação. Autores da linha psicanalítica – Freud é um deles – afirmam que podemos perceber é que: à medida que a primeira entrevista se desenvolve poderemos perceber se é realmente um sintoma, do ponto de vista clínico, ou se está somente encobrindo outros, mas geralmente o que ocorre é que o motivo latente não aflora no início porque, geralmente, angustia muito e permanece inconsciente. E na verdade o que acontecerá é que quando o motivo manifesto parecer trivial demais para justificar uma consulta é que suspeitaremos com maior segurança da
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presença de um motivo latente de maior envergadura e deveremos prolongar a entrevista inicial ou realizar outra até obtermos maiores esclarecimentos sobre o caso. Sintoma pode ser conceituado como aquilo que o paciente traz como motivo manifesto da solicitação de Psicodiagnóstico. Devemos levar em consideração alguns fatores importantes para se chegar a um resultado correto no Psicodiagnóstico: Quando estamos falando sobre sintomas, devemos levar em consideração a etapa de desenvolvimento em que se encontra a pessoa que nos consulta. Algo muito importante a ser questionado é por que o sintoma preocupa agora, em casos em que existe sintomatologia bastante antiga. Quanto maior o tempo transcorrido entre o aparecimento da sintomatologia até o momento em que se concretiza a consulta, maior a nossa suspeita de que exista outro motivo latente, que foi o desencadeante para realizar a consulta. Certamente, o problema foi ignorado até esse momento, mas algo ocorreu que os fez tomar a decisão de consultar. A razão pela qual esse sintoma preocupa o paciente ou aos pais desse, ou a ambos. A sintomatologia descrita por cada um dos interessados no processo de estudo psicológico pode diferir enormemente, mas essa contradição é apenas aparente; teríamos assim diferentes motivos de consulta manifestos dentro de um mesmo caso. Devemos integrar as várias imagens de uma única personalidade que surgirão, definir o que realmente ocorre com a criança, entre todas aquelas projeções feitas pelos outros envolvidos, e decidir a ordem de relevância dos sintomas. Segundo Arzeno (1995) e Ancona-Lopez (2002), o sintoma ou os sintomas trazidos como motivos da consulta devem ser colocados dentro de um contexto evolutivo, de forma a não serem superdimensionados, pois estes sintomas apresentam várias características como: um aspecto fenomenológico; um benefício secundário, ou seja, eles podem estar funcionando como interferência para a intimidade dos pais; o sintoma está expressando alguma coisa, algo não dito, dentro do contexto familiar; todo sintoma implica fracasso ou rompimento do equilíbrio entre as séries complementares; o sintoma está no lugar de uma palavra que falta, ele vem como máscara ou palavra fantasiada.
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2.3 MOTIVO DA CONSULTA
Na primeira entrevista o paciente deve expor o que acontece com ele, o que lhe levou a procurar uma ajuda médica ou psicológica e esclarecer por que deseja consultar-se. O paciente vai apresentar vários motivos, esses motivos apresentados serão chamados de motivo manifesto, não sendo os mais autênticos, mas ao longo do processo podem ser descobertos outros motivos subjacentes, geralmente inconscientes que podemos chamar de motivos latentes sobre os quais se deverá falar da forma mais ampla possível e aconselhável. Arzeno (1995) nos confirma isso quando diz que à medida que a primeira entrevista se desenvolve poderemos perceber se é realmente um sintoma, aquilo que o consultante traz como motivo manifesto da consulta, do ponto de vista clínico, ou se está somente encobrindo outros. O que ocorre comumente é que o motivo latente não aflora no início por seu conteúdo ser, geralmente, muito angustiante, permanecendo, assim, no inconsciente. O paciente pode ter diferentes motivos de consulta manifestos dentro de um mesmo caso, o que da mesma forma, quanto maior o tempo transcorrido entre o aparecimento da sintomatologia até o momento em que se concretiza a consulta, maior a nossa suspeita de que exista outro motivo latente, que foi o desencadeante para realizar a consulta. Certamente, o problema foi ignorado até esse momento, mas algo ocorreu que o fez tomar a decisão de consultar. Isso adverte o terapeuta sobre o tipo de conflito que pode encontrar ao longo da terapia de um paciente, que pode solicitar o tratamento por um motivo e na verdade o que percebemos com o decorrer do processo é que existe algo mais profundo a ser investigado. Outro conceito, que segundo Arzeno (1995) deve ser levado em consideração, do ponto de vista teórico, é que na consulta o interessado deve expor a sua preocupação, o motivo que o leva a consultar, o que ele considera o sintoma preocupante; está implícita uma fantasia de doença e de cura que guarda uma estreita relação com o motivo latente da consulta.
2.4 SINTETIZANDO
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Motivo da Consulta: Alguém solicita ou encaminha; Presença de doença física; Familiares angustiados. Nesta situação é importante que o psicólogo coloque-se: Como referência, delimitando claramente sua função (enquadramento), ao mesmo tempo em que observa a relação familiar; O terapeuta do cliente não deve agir de forma abrupta, ou seja, que não obrigue o paciente a fazer insight fora do timing. DEVERÃO SER OBSERVADOS: Estado emocional geral do paciente: Estrutura emocional básica; Autoconceito; Relação familiar; Nível de ansiedade; Grau de informação sobre a doença; Grau de informação sobre o tratamento. Observar a existência de conflitos: Com internação anterior; Com tratamento anterior; Com cirurgia anterior; Com separação de pessoas queridas; Com perdas. Temperamento emocional básico presente: Introvertido ou extrovertido (acentuado ou compensado); Avaliação Psicológica no hospital.
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Características especiais do desenvolvimento psicológico: Observar adequação do ponto de vista intelectual, social e emocional. Estado Emocional geral da família: Estrutura; Nível de Ansiedade; Nível de Informação sobre a doença e tratamento; Conflitos observados.
Obs.: Na realidade, o que possibilita uma boa observação são os sólidos conceitos na área de personalidade, infância, adolescência, linha teórica, psicopatologia, além do próprio psicólogo que é seu próprio e melhor instrumento.
É importante observar: Relações familiares em que nunca existe uma comunicação de mão dupla; Em que o desejo não se manifesta, ou que há poucas palavras poucas trocas vivas. Ex.: O desejo que só se responde nos momentos das necessidades vitais no quais os familiares preocupam-se com as questões técnicas; Familiares deprimidos, superprotetores e/ou ansiosos; Familiares que largam todos os seus afazeres.
Na avaliação do paciente: Fazer uma avaliação compreensiva da personalidade, nível de funcionamento, funções do ego. Capacidade de insight, condições do sistema de defesa, facilitando assim, a indicação de recursos terapêuticos e prevendo a possível resposta aos mesmos; Outro ponto relevante para quem trabalha com Psicodiagnóstico é a importância da familiaridade com os sistemas de classificação nosológica, já que a nomenclatura oficial dos transtornos é extremamente útil para comunicação entre profissionais, além do fato de que outros documentos como atestados, além de laudos –, podem exigir o código do transtorno de
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um paciente. Por isso é importante conferir cuidadosamente todos os critérios a partir das hipóteses diagnósticas, examinar o que diferencia o caso de outros transtornos e ter em mente os critérios usados para a exclusão de outros diagnósticos.
2.5 AVALIAÇÃO DA PSICOPATOLOGIA
No que diz respeito à Psicopatologia, o Psicodiagnóstico consiste, sobretudo, na identificação de forças e fraquezas do funcionamento psicológico e se distingue de outros tipos de avaliação psicológica de diferenças individuais por seu foco na existência ou não de psicopatologia. Então, de acordo com Cunha (2003), Arzeno (1995) e Ocampo (2001), analisando todas suas definições sobre o processo de Psicodiagnóstico e sua relação com a psicopatologia, podemos dizer que embora o Psicodiagnóstico tenha um domínio próprio, o seu foco na existência ou não da psicopatologia torna essencial a manutenção de canais de comunicação com outras áreas, precisando o psicólogo estar atento para questões que são fundamentais na determinação de um diagnóstico.
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3 PASSOS DO PROCESSO DIAGNÓSTICO/OPERACIONALIZAÇÃO DO PROCESSO
Sabemos que um dos pontos-chaves no Psicodiagnóstico é saber claramente qual é o objetivo desse processo que vamos realizar, de forma que antes de iniciar a tarefa, o profissional, no caso o psicólogo, deve esclarecer com o cliente qual é o motivo manifesto e mais consciente do estudo e intuir qual seria o motivo latente e inconsciente do mesmo, dedicando o tempo que for necessário. Pode-se dizer que o motivo manifesto diz respeito à queixa principal do paciente, e o latente é algo que está oculto por detrás dessa queixa. Primeiramente, vamos fazer algumas comparações entre os principais autores que discutem as teorias do Psicodiagnóstico, Ocampo e Cunha, depois detalharemos tópico por tópico. Ocampo (1981) cita os seguintes passos: Primeiro contato e entrevista inicial com o paciente; Aplicação ou uso de testes e técnicas ordenadas e selecionadas de acordo com o caso; Encerramento do processo com a entrevista de devolução oral ao paciente e aos pais; Informe escrito para o requerente.
Cunha (2003) diz que os passos de um Psicodiagnóstico são os seguintes: Formulação de perguntas; Contrato de trabalho; Estabelecimento de um Plano de Avaliação; Bateria de Testes; Administração de Testes e Técnicas; Levantamento, Análise, Interpretação e Integração de Dados; Diagnóstico e Prognóstico; Comunicação dos Resultados.
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CONCLUINDO!
Percebemos que o processo descrito por Ocampo está englobado dentro do processo descrito por Jurema Cunha, então, optaremos por detalhar o processo de Psicodiagnóstico de acordo com a ordem exposta em Cunha (2003).
3.1 FORMULAÇÃO DE PERGUNTAS
De acordo com Cunha (2003) podemos conceituar esse passo como um processo científico que parte de perguntas específicas, cujas respostas prováveis se estruturam na forma de hipóteses que serão confirmadas ou não por meio dos passos seguintes do processo. Mas que fique claro que o primeiro passo ocorre desde o momento em que o cliente ou seus responsáveis fazem a solicitação da consulta até o encontro pessoal com o profissional. Deve-se ter um cuidado maior com essa etapa do processo para que não se formule perguntas que não vão acrescentar valor a anamnese, pois muitas vezes o profissional, por algum motivo de informação, na sua formação ou mesmo inexperiência, bombardeia o paciente com perguntas que não vão acrescentar nada ao processo. Sabemos que a anamnese, como toda ferramenta de investigação, pode ser mais ou menos precisa na obtenção das informações
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desejadas, assim devemos estar atentos a induções nas respostas, na formulação de perguntas amplas e na satisfação com respostas vagas. O ponto de partida para iniciar esse processo seria o encaminhamento, e se o paciente foi encaminhado a um profissional que trabalha na área de psicologia é porque há uma pressuposição que este apresenta problemas psicológicos, a pessoa que encaminhou deve ter hipotetizado algo, feito alguma pergunta, a qual só um profissional habilitado a realizar uma investigação psicodiagnóstica poderia responder ou solucionar.
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Geralmente, existe uma preocupação que expressa uma pergunta, seja de um leigo, seja da família, seja do profissional que o
encaminhou.
Então,
é
nesse
momento que se inicia a investigação, pois o psicólogo precisa de mais dados para continuar a investigação ou desdobrar a pergunta que ainda está vaga. Um exemplo seria: meu filho está apresentando
determinado
comportamento, será que ele tem algum transtorno mental? Inicia-se a investigação com a história do paciente, pois com a história de vida, o psicólogo consegue alternativas
de
explicação
que
chamaremos de hipóteses, que serão testadas
no
decorrer
do
psicodiagnóstico. Assim, no decorrer da coleta dos dados de vida vão surgindo algumas hipóteses novas que podem ser confirmadas ou descartadas. Nesta etapa o esclarecimento e a organização das questões pressupostas num encaminhamento são de inteira responsabilidade do psicólogo; ele deve trabalhar para que tudo saia como planejado. Se for um profissional que encaminha, provavelmente ele encaminhou porque tem em mente uma série de questões específicas, fundamentadas em observações ou informações prévias. Na maioria das vezes as questões vão explícitas no encaminhamento, outras vezes elas são expostas por meio de um telefonema ou outro contato. Esse contato entre o profissional que
encaminhou e o psicólogo clínico que realizará a investigação é muito importante para o desenrolar do caso. Percebe-se então que as questões quando reformuladas pelo psicólogo irão dar embasamento adequado a um exame, permitindo assim que o laudo sirva de fundamento para decisões que devam ser tomadas. Como já citamos antes, é muito importante perceber que os objetivos do Psicodiagnóstico dependem das perguntas iniciais. Ocampo (2001) diz que as entrevistas iniciais com o paciente poderão levantar perguntas complementares, que definem novos objetivos para o exame e algumas vezes o elenco de perguntas necessárias só fica inteiramente completo após o levantamento de toda história de vida do paciente. Conclui-se que no momento em que é possível levantar as questões básicas e estabelecer os objetivos, ou seja, se já se conseguiu levantar as questões ou hipóteses pertinentes, que geralmente ocorrem no final da primeira ou segunda entrevista, já há condições para o estabelecimento de um plano de avaliação com bases nessas hipóteses e consequentemente há condições para realizar um contrato de trabalho, que é a próxima etapa a ser detalhada.
3.2 CONTRATO DE TRABALHO
Como já sabemos o Psicodiagnóstico é um processo limitado no tempo, ou seja, ele tem um prazo para ser realizado e concluído, e depois que se é esclarecido as primeiras questões que relatamos no item anterior, o psicólogo tem condições para saber qual o tipo de exame que é adequado para chegar a conclusões, e se ele já tem ideia de quais técnicas irá aplicar; então, ele pode prever o tempo necessário para realizá-lo. A duração do Psicodiagnóstico constitui uma estimativa de tempo, em que se podem operacionalizar as tarefas implícitas pelo plano de avaliação, bem como completar as tarefas subsequentes até a comunicação dos resultados.
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Em outras palavras, e de acordo com Cunha (2003) e Ocampo (2001), aqui se tenta esclarecer o motivo latente e o motivo manifesto da consulta, as ansiedades e defesas que a pessoa que consulta mostra sobre a fantasia de doença, cura e análise que cada um traz e a construção da história do indivíduo e da família em questão. Na hora que o psicólogo tiver uma previsão, deve formalizar os termos com o paciente como papéis, direitos e responsabilidades. O estabelecimento do contrato de trabalho depende de variáveis como: Precisão das questões iniciais; Objetivos (quais objetivos irá utilizar); Experiência do psicólogo; Sintomatologia do paciente; Estilo de trabalho. O contrato de trabalho envolve que o psicólogo compromete-se a realizar um exame: Durante certo número de sessões; Cada sessão com duração prevista; Sessões em horário predeterminado; Definição dos informes necessários; E quem terá acesso aos informes. Muitos autores dizem que quando são necessários vários tipos de informes ou laudos mais elaborados, o tempo estimado para sua confecção deve ser computado na duração do processo, mas se forem pareceres muito simples, deve-se prever um período de duas horas para a preparação dos informes. Assim, com base na estimativa do tempo, são estabelecidos: Honorários; Datas; Formas de pagamento; Entrevista de devolução. E se perguntássemos quais os deveres do paciente nesse processo? Afinal, ele tem deveres?
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A resposta seria sim, ele tem deveres e se ele não os cumprir vai dificultar muito o andamento do processo. Seus deveres seriam: Comprometer-se a comparecer nas horas determinadas; Comprometer-se a comparecer nos dias previstos; Colaborar para que o plano de avaliação seja realizado sem problemas e interferências; Estar à disposição para esclarecer qualquer dúvida do profissional que dirige o processo. Só assim, depois de se ter em mente todas estas questões, deve ser firmado o contrato de trabalho. Esse contrato de trabalho deve ser feito adequando-o ao paciente e deve ter flexibilidade, devendo ser revisto sempre que o processo tiver modificações. Modificações estas que podem surgir por alguns motivos como: Surgimento de novas hipóteses; Obstáculos do próprio paciente; Necessidade de uso de novos instrumentos. Cunha (2003) diz que caso o psicólogo já tenha feito o contrato de trabalho e perceba que necessite da administração de mais um instrumento para elucidar algumas dúvidas, ele deve chamar o paciente e comunicar que usará mais um instrumento, sem qualquer ônus para ele.
3.3 ESTABELECIMENTO DE UM PLANO DE AVALIAÇÃO
Esse passo do Psicodiagnóstico pode ser conceituado de várias formas, umas delas e bem simples é a parte em que será feito um planejamento do que vai haver em todo o processo. Será passado ao paciente como o processo acontecerá, o que será feito e como será feito, ou seja, quais instrumentos serão utilizados. Pode ser também conceituado como o processo que procura identificar recursos que permitam estabelecer uma relação entre as perguntas iniciais e
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suas possíveis respostas, ou seja, traduzir as perguntas em termos de técnicas e testes, programar a administração de uma série de instrumentos adequados ao sujeito específico e especialmente selecionados para fornecer subsídios que se possa chegar às respostas para as perguntas iniciais; ou seja, o profissional faria uma reflexão sobre o material colhido anteriormente e sobre todas as hipóteses iniciais para planejar os passos a serem seguidos e os instrumentos diagnósticos a serem utilizados e administrados posteriormente durante o processo. Cunha (2003) diz que esse plano de avaliação frequentemente só é estabelecido após a entrevista com o sujeito e/ou responsável, quando então se dá o início ao processo de testagem. Mas chama a atenção para algumas questões, como: Às vezes, é necessário observações do comportamento em situações da vida diária; Observação de resultados de exames médicos; Análise de outros materiais que não contribuíram para a anamnese como fotografias, gravações, diários, pinturas, desenhos, cadernos escolares e etc. Aqui se deve estar atento a cada técnica que vai ser utilizada, suas especificidades como o tempo que determinada técnica consome, para que seja estabelecido um adequado plano de ação. Mas no caso de se ter uma diferença apreciável no tempo de duração previsto no contrato de trabalho, deve-se reexaminar com o paciente e/ou responsável, nunca se esquecendo de dar uma margem de tolerância, caso não se tenha ainda a estimativa segura do ritmo de desempenho do sujeito.
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RESUMINDO! O
profissional
irá
comunicar
ao
cliente a duração do processo e o que será realizado durante esse tempo, quais os instrumentos e técnicas terão
que
ser
utilizados
para
confirmar ou descartar as hipóteses que existem sobre o cliente.
3.4 BATERIA DE TESTES
Os testes psicológicos têm sido utilizados com as mais diferentes finalidades. Hoje, se observa um crescimento na utilização de testes na área clínica como um recurso auxiliar no autoconhecimento e como auxilio também na anamnese, nas observações, e como um parâmetro para avaliar os resultados obtidos ao longo do tratamento. Bateria de testes é conceituada por muitos autores como a reunião de inúmeros testes, formando a bateria ou como Cunha conceitua “um conjunto de testes ou de técnicas, que podem variar entre dois a cinco ou mais instrumentos, que são incluídos no processo Psicodiagnóstico para fornecer subsídios que permitam confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais, atendendo o objetivo da avaliação”. No planejamento da bateria temos que pensar que o processo psicodiagnóstico deve ser suficientemente amplo para compreender bem o paciente, mas ao mesmo tempo,
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não se deve exceder porque isto implica uma alteração no vínculo psicólogo/paciente. (OCAMPO, 1981).
Razões porque a bateria de testes é usada ao invés de somente um teste ou uma técnica, segundo Exner (1999): Considera-se que nenhum teste, isoladamente, pode proporcionar uma avaliação abrangente da pessoa como um todo; O emprego de uma série de testes envolve a tentativa de uma validação intertestes dos dados obtidos, a partir de cada instrumento em particular, diminuindo, dessa maneira, a margem de erro e fornecendo melhor fundamento para se chegar a inferências clínicas.
“O teste psicológico pode ser definido como uma situação padronizada que serve de estímulo a um comportamento por parte do examinando; esse comportamento é avaliado, por comparação estatística com o de outros indivíduos submetidos
à mesma situação, permitindo assim sua classificação quantitativa e qualitativa”. (SCHEEFFER, 1968).
É necessário incluir, entre os testes gráficos, diferentes conteúdos em relação ao tema solicitado, começando pelos de temas mais ambíguos até chegar aos mais específicos. E no planejamento de bateria de testes, é necessário pensar em testes que captem o maior número possível de condutas verbais, gráficas e lúdicas, de maneira a possibilitar a comparação de um mesmo tipo de conduta, provocada por diferentes estímulos ou instrumentos, e diferentes tipos de conduta entre si. Isso é comprovado quando Ocampo (1981) diz que numa bateria, devem ser incluídos, entre os testes projetivos, aqueles que promovam condutas diferentes, por exemplo, a bateria projetiva deve incluir testes gráficos, verbais e lúdicos, ou seja, a bateria de testes utilizada deve incluir instrumentos que permitam obter ao máximo a projeção de si mesmo.
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Arzeno (1995) fala que na seleção da bateria de testes, devem-se introduzir outros fatores a serem considerados nessa dada escolha: Quem formula a solicitação; Levar-se em conta a idade cronológica do consultante e o nível sociocultural; O momento em que está sendo pedida essa avaliação (ela menciona que em momentos de crises vitais deve-se esperar para realizar o Psicodiagnóstico e encarar a situação como um tratamento de crise, até recorrendo a estratégias medicamentosas); O contexto espaçotemporal no qual se realiza, onde ela vai enfatizar a situação das instituições onde o psicólogo dispõe de pouco tempo e material para a realização dessas práticas. Quanto às baterias de testes, Cunha (2003) diz que existem dois tipos: Baterias padronizadas para avaliações específicas; Baterias de testes não padronizadas, que são organizadas a partir de um plano de avaliação. De acordo com Anastasi (2000), os testes psicológicos podem ser definidos como medidas objetivas e padronizadas de uma amostra de comportamento que tem como objetivo predizer ou diagnosticar a resposta comportamental do indivíduo em diferentes situações a partir dos resultados obtidos na avaliação. Podemos conceituar como padronizados testes que têm uniformidade de procedimento tanto na aplicação quanto na pontuação do teste, ou seja, as condições de testagem têm que ser as mesmas para todas as pessoas. Então, as baterias de testes padronizadas ou específicas não resultam de uma seleção de instrumentos de acordo com as questões levantadas num caso individual, a não ser quando se trata de bateria padronizada especializada. A organização dessa bateria é feita com base em pesquisas, ou seja, ela é padronizada, com objetivos explícitos e deve ser administrado na sua íntegra, o que não impede o psicólogo de administrar outros testes, como acrescentar testes de personalidade a essa bateria. A bateria não padronizada é a mais tradicional. No plano de avaliação são determinadas as especificidades e o número de testes que são programados sequencialmente, conforme: Sua natureza; Tipo; Propriedades psicométricas;
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Tempo de administração; Grau de dificuldade; Qualidade ansiogênica; E características do paciente individual. Embora a bateria não padronizada deva atender, então, a vários requisitos, ela é organizada de acordo com critérios mais flexíveis do que a bateria padronizada, um exemplo são os números de testes que eventualmente podem ser modificados para mais ou para menos. Frequentemente a bateria de testes inclui testes psicométricos e técnicas projetivas, devido à variedade de questões propostas inicialmente e adequadas aos objetivos do Psicodiagnóstico. O que se faz nesse caso é considerar cuidadosamente a sequência e distribuição relativa da bateria de testes, levando em conta: O tempo necessário para a administração; O grau de dificuldades das mesmas; Sua qualidade ansiogênica; E as características específicas do paciente. É muito importante discriminar a sequência em que serão aplicados os testes escolhidos, sendo estabelecida em função de dois fatores: a natureza do teste e a do caso em questão. Segundo Ocampo (1981) é importante observar a questão da mobilização ou não da ansiedade na distribuição sequencial das técnicas, recomendando prioridade para instrumentos não ansiogênicos; um exemplo é que se um paciente está iniciando uma testagem e apresenta certo grau de ansiedade, sugere-se que as técnicas gráficas sejam usadas nesse momento, pois vão concorrer para baixar o nível de ansiedade. Outra questão importante é quanto à distribuição de técnicas, que devem ser distribuídas adequadamente para que corroborem com os objetivos vigentes. Se estiverem previstas técnicas projetivas e psicométricas, é conveniente alterná-las, iniciando e completando a bateria com material pouco ou não ansiogênico. Os testes para serem aplicados de forma adequada devem seguir certas regras, uma delas é a administração do tempo, que também é muito importante. Devem-se programar as sessões de testagem, o tempo de administração de cada instrumento e a possibilidade ou não
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de o mesmo ser interrompido para ser concluído outro dia. (Obs.: As técnicas projetivas, de um modo geral, não devem ser interrompidas com exceção do TAT e do Rorschach (apenas o inquérito pode ser outro dia)). Veremos logo abaixo sugestões de técnicas que poderão ser utilizadas segundo alguns autores: Entrevistas de vários tipos; Técnicas de associação; Técnicas de complemento; Técnica expressivo-gráfica; Técnicas expressivo-lúdicas; Técnicas de ordenação; Técnicas de construção; Testes de inteligência; Inventários de personalidade; Inventário de traços ou estados afetivos; Inventários de sintomas específicos; Técnicas expressivo-gráficas psicométricas; Escala de maturidade viso-motora e muitas outras.
3.5 ADMINISTRAÇÃO DE TESTES E TÉCNICAS
Nesse tópico falaremos das particularidades da situação da interação com o examinando e do manejo clínico. De início, é básico que o psicólogo saiba que o foco da testagem deve ser o sujeito e não os testes, e para que este profissional possa concentrar sua atenção no paciente, deve estar perfeitamente seguro quanto à escolha adequada dos instrumentos para o paciente que vai ser examinado; deve também estar familiarizado com instruções, sistema de escores, sabendo manejar o material pertinente e sempre ter em mente os objetivos a que se propõem para cada instrumento.
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Que fique claro que não há um modelo rígido de Psicodiagnóstico, ou melhor, não há uma receita pronta que possa ser usada em todos os casos, assim a melhor orientação para cada caso virá da experiência clínica e nível de análise pessoal do psicólogo. Cada caso é um caso, sendo assim, deve-se analisar a melhor forma de administrar os testes de acordo com aquele sujeito. Cunha (2003) propõe algumas questões básicas relacionadas à administração de testes: Primeiro, que fique claro, que de acordo com Art. 1º, da RESOLUÇÃO CFP N.º 002/2003: os Testes Psicológicos são instrumentos de avaliação ou mensuração de características psicológicas, constituindo-se um método ou uma técnica de uso privativo do psicólogo, em decorrência do que dispõe o § 1o do Art. 13 da Lei no 4.119/62; É importante revisar particularidades referentes aos instrumentos e as características do paciente, mesmo que o profissional tenha estabelecido seu plano de avaliação e previamente a administração: deve-se conferir se o teste selecionado é a opção mais apropriada, observar certas características do paciente. Estar suficientemente familiarizado com o instrumento: jamais utilizar uma técnica que ele não esteja treinado o suficiente para aplicar, ou seja, não basta conhecer, tem que entender mesmo o que vai manejar e saber como interpretar e se chegar aos resultados, ou seja, ter certeza que tem pleno domínio sob a aplicação do teste e sobre o processo. Organizar todo o material que pretende utilizar antes da chegado do cliente: com essa organização facilita-se o manejo do material e evitam-se imprevistos, que possam atrapalhar e atrasar o processo. É importante ter em mente os objetivos para a inclusão de cada técnica da bateria: nesse caso, se ele tem esses objetivos bem presentes, vai estar atento a vários indícios que possam surgir, onde poderá introduzir questionamentos pertinentes no momento certo. Uma questão importante é o rapport, pois com um bom relacionamento se administrará de forma genuína os testes. O psicólogo deve esclarecer as dúvidas do paciente, não só durante o rapport, mas antes da introdução de qualquer instrumento. O psicólogo deve ser honesto com o paciente e nunca prometer o que não pode cumprir, assim como a confidencialidade da avaliação. Os testes devem ser realizados em ambiente adequado, ou seja, com boa ventilação, boa iluminação, deve haver condições de privacidade e silêncio. Quanto ao
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examinando, este deve estar em uma posição adequada, confortável em relação à mesa, especialmente em técnicas que exijam maior precisão. Que não esqueçamos que as instruções na aplicação dos testes devem ser seguidas cuidadosamente, para garantir a fidedignidade de seus resultados. Não apenas especificamente as respostas dos testes, mas também todas as reações verbais ou não, ou seja, todos os indícios comportamentais devem ser cuidadosamente observados e anotados durante a administração de testes e técnicas.
3.6 LEVANTAMENTO, ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E INTEGRAÇÃO DE DADOS
Chegamos ao levantamento, análise, interpretação e integração dos dados e como o próprio título já diz é hora de pegar todos os dados colhidos e analisá-los, interpretá-los e tentar articulá-los para que se chegue ao diagnóstico final; ou seja, nessa etapa acontece o estudo do material para obter um quadro, o mais claro possível sobre o caso em questão. Aqui, o psicólogo já possui muitas informações do paciente, independente das informações do testes, então, ele é capaz de descrever uma série de comportamentos do examinando. Assim, todo material dos testes é agora conjugado com as entrevistas – já tivemos numa primeira entrevista o motivo da queixa; em outras entrevistas houve aprofundamento dos dados e foram levantadas hipóteses; aplicou-se os testes de acordo com o exposto pelo paciente, e agora de posse de todo esse material deve-se utilizar o material reunido, relatar os dados coletados nas entrevistas, as nossas impressões, de forma organizada, para serem trabalhados depois. Nas inúmeras definições vigentes, muitas expressam a importância dos resultados: “Psicodiagnóstico é um processo científico, que utiliza técnicas e testes psicológicos (input) e, por meio de uma série de passos, termina com a comunicação de resultados (output) após a integração e seleção de dados” (CUNHA, 2003). Cunha (2003) e Ancona-Lopez (2002) afirmam que é bastante conveniente fazer um exame da história clínica, pois estas poderão contribuir para atribuição de significados e
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interpretação de dados coletados também por meio dos testes. Então, se percebe a importância dessa interseção dos dados da história clínica com os dados fornecidos pelos testes, fazendo com que haja uma melhor interpretação dos dados. Mas esse processo não é tão fácil assim, muitas vezes gera resistências, mesmo em profissionais de boa formação e que trabalham com seriedade, então é muito importante encontrar o significado de pontos obscuros, correlacionar os diferentes instrumentos utilizados entre si e com a história do indivíduo e de sua família, como já mencionamos. Em seguida, devem-se recapitular os questionamentos levantados inicialmente, ou melhor, as hipóteses, sempre tendo em mente os objetivos, que foram estabelecidos de acordo com as hipóteses ou perguntas iniciais. De acordo com muitos autores, as perguntas iniciais servirão de critérios para análise, seleção e escolha dos dados úteis; elas indicarão que respostas devem ser buscadas e assim confirmando ou não as hipóteses e os objetivos que nortearão a organização das informações obtidas. Nessa etapa do Psicodiagnóstico, segundo Cunha (2003), o psicólogo deve procurar compreender algumas incongruências ou contradições e aceitá-las como tais, ou seja, renunciar à onipotência de poder entender tudo, porque muitas vezes surgem dados que não se encaixam com as hipóteses levantadas e assim não deve-se desprezar essas questões, pelo contrário, deverão ser colocadas no laudo que enviarmos a quem solicitou o estudo, para deixá-lo de sobreaviso; mas quanto ao paciente, o melhor que poderia ser feito é poupá-lo de entrar em contato com essas questões nesse momento, sendo imprudente incluí-los na devolução ao paciente, pois elas poderão trazer angústias e provocar uma crise, um ataque ao psicólogo ou até mesmo desistência do tratamento. Quanto aos testes, podemos falar em termos de quantitativos e qualitativos: quando se trata de quantitativos, devem-se atribuir escores para as suas respostas, porque cada teste quantitativo tem sua padronização e regras que devem ser obedecidas. Já os testes qualitativos perdem em objetividade quanto aos quantitativos, mas seus resultados podem ser corroborados com outros dados coletados para que se tenha uma melhor compreensão dinâmica do paciente. Quanto ao estudo do material coletado, como entrevista inicial, testes, entrevistas vinculares, familiares, e outros, o psicólogo precisa dedicar-se a classificar e interpretar suas respostas para poder usar as suas conclusões e integrá-las ao resto do material, pois todos esses materiais reunidos com informações do paciente são muito ricos em informações, e sendo
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usados e articulados de forma adequada vão trazer respostas às perguntas-problemas e às hipóteses feitas no início do processo. Arzeno (1995) diz que nas entrevistas realizadas devem ser feitas leituras de maneira a extrair certos padrões de conduta do sujeito e de sua família, certas condutas chamativas, comentários, significativos, etc., pois isso poderá ajudar bastante a encaixar os dados.
REFORÇANDO!
Todas essas etapas são de suma importância para que não se corra o risco de um erro diagnóstico. Erros estes que podem acontecer por se ter desprezado dados não julgados importantes e na verdade eram a chave da investigação.
Uma das funções do psicólogo é observar, durante as diferentes entrevistas, o momento em que aparece o sintoma; se ele chega a ser observável ou não; quais as circunstâncias em que isso ocorre e como reagem depois o sujeito e os outros membros presentes; assim, a sintomatologia descrita poderá ser registrada ou confirmada pelos pais ou, pelo contrário, outra completamente diferente que passava despercebida para todos poderá ser identificada. O psicólogo, como profissional responsável pelo direcionamento do processo, deve buscar ou conseguir uma boa integração de tudo o que foi registrado; e como sabemos que não se trata de uma ciência exata não podemos aplicar critérios fixos, e sim fazermos um estudo das recorrências e convergências que vão aparecendo e assim esclarecendo cada caso, ou seja, o psicólogo é responsável tanto pela direção do processo como por uma das partes altas do processo, a articulação dos dados obtidos.
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Percebemos que elaborar um diagnóstico consiste em conseguir descrever uma personalidade que pode ser conceituada como tudo aquilo que distingue um indivíduo de outros indivíduos, ou seja, o conjunto de características psicológicas que determinam a sua individualidade pessoal e social. Mas que fique claro que não significa colocar um rótulo ou enquadrar o sujeito de acordo com a personalidade que ele tem. Isso não é possível porque em muitos casos a patologia é mista e complexa, constituindo um verdadeiro desafio para o profissional, que, se não souber reconhecer os seus limites e aqueles que toda ciência possui poderá cair em afirmações equivocadas. Em outros casos, o pedido de Psicodiagnóstico é feito para um diagnóstico diferencial, então o profissional deve tentar ser claro e preciso. Veja agora algumas dicas de como proceder para chegar a conclusões claras, simples e convincentes para o paciente, à sua família e para o destinatário do informe que será elaborado a posteriori. Faça uma listagem de tudo o que o paciente traz como motivo de consulta, assim como o que preocupa seu pai, a sua mãe e irmãos, até mesmo professores ou outras pessoas. Assim não se corre o risco de omissão, desprezo ou perda de dados importantes. Após haver estudado todo o material deve-se voltar novamente ali para tentar encontrar uma explicação, ou seja, ler e reler os materiais inúmeras vezes é importante para conseguir entender o caso. Usam-se inúmeros instrumentos diagnósticos para se chegar a um fim: depois de analisadas todas as entrevistas, esboçam-se as hipóteses preliminares, então se tenta estudar o material para encontrar um grau de certeza para essas hipóteses. A escolha dos testes adequados ao caso daquele paciente é fundamental para coletar informações importantes, então se deve escolher uma bateria de testes que nos proporcione informações sobre um quadro completo; por exemplo, os testes gráficos que mostram o que é mais profundo e patológico estão padronizados, o que nos permite comparar a produção do paciente com a maioria das estatísticas e extrair conclusões que nos resguardam de cair numa subjetividade que mistura a produção do sujeito com nossos próprios conteúdos. Mas que fique claro que, de acordo com Cunha (2003), o Psicodiagnóstico não pode passar apenas pelo mais patológico e excluir outros aspectos da personalidade mais desenvolvidos, adaptáveis e maduros, pois a maioria das patologias aparece nos traços formais – esses traços são os mais relacionados com a parte estrutural da personalidade e, portanto, os mais estáveis; são os que variam mais lentamente à medida que o indivíduo amadurece ou se
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modifica, e os mais confiáveis para medir os resultados de um tratamento ou fazer ou outro teste. Arzeno (1995) afirma que o estudo do material consiste fundamentalmente na busca de recorrências e convergências, ou seja, aparecem constelações simbólicas que se repetem e que são complementares com outras, sendo este outro critério que fornece segurança para nossas conclusões. Esse trabalho de interpretação do material é constituído por idas e vindas constantes de um material a outro, do observável ao inferível, da teoria à prática, das entrevistas livres às pautadas, aos testes, etc., assim somos guiados tanto por nossos conhecimentos quanto pelas nossas dúvidas, pelas próprias associações do sujeito observado e ouvido. Recapitulando o que já dissemos anteriormente, pode acontecer de algumas questões não se encaixarem, pois pode aparecer algum elemento estranho em algum teste com desenhos ou mesmo na fala do paciente, e nesse caso devemos pedir associações ao sujeito, caso isso não resolva, precisamos aceitar o não entendimento do seu significado. Poderíamos catalogar isso como núcleos estranhos, talvez psicóticos, que deveremos colocar no informe como advertência para o terapeuta, pediatra, etc.; e durante a devolução ao sujeito e/ou a seus pais aproveitaremos para fazer algumas perguntas sem despertar suspeitas, para não despertar no sujeito e na família grande ansiedade. Segundo Alchieri e Bandeira (2002), outro recurso para obter resultados mais exatos é usar testes devidamente validados. Finalmente, é recomendável a supervisão do trabalho por outro colega com mais experiência, especialmente para aqueles que estão iniciando, pois casos difíceis podem surgir para todos e esse é um recurso valioso.
3.7 DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO
Para ficar mais claro essa etapa, vamos tentar definir diagnóstico e prognóstico de acordo com área médica.
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Diagnóstico: é o conhecimento ou juízo ao momento, feito pelo profissional da saúde, acerca das características de uma doença ou de um quadro clínico, que comumente suscita um prognóstico, com base nas possibilidades terapêuticas, segundo o estado da arte, acerca da duração, da evolução e do eventual termo da doença ou do quadro clínico sob seu cuidado ou orientação. Prognóstico: é conhecimento ou juízo antecipado, prévio, baseado necessariamente no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas, segundo o estado da arte, acerca da duração, da evolução e do eventual termo de uma doença ou quadro clínico sob seu cuidado ou orientação. É predição do médico de como a doença do paciente irá evoluir, e se há e quais são as chances de cura. Agora que ficaram mais claras as definições citadas, podemos dizer que muitas vezes o quadro sintomático e a história clínica do examinando podem conter informações suficientes para se chegar a um determinado diagnóstico. Outras vezes, mesmo quando não há dúvida quanto ao diagnóstico, o psicólogo pode ser convocado para coletar dados mais substanciais com base para um prognóstico. Mas que fique claro que para se chegar a um diagnóstico, o psicólogo deve primeiramente examinar os dados de que dispõe como quadro sintomático, dados da história clínica, as observações do comportamento do paciente durante o processo Psicodiagnóstico e os resultados da testagem, em função de vários critérios diagnósticos, podendo chegar a inúmeras alternativas diagnósticas. Pode se chegar ao prognóstico ou a indícios muito úteis por meio do testes utilizados no Psicodiagnóstico. Para se verificar se um caso preenche os critérios de uma categoria diagnóstica, o psicólogo pode e deve utilizar algum sistema oficial de classificação de transtornos mentais. Os sistemas de classificação mais difundidos são o CID-10 e o DSM-IV. “Fica facultado ao psicólogo o uso do Código Internacional de Doenças - CID, ou outros Códigos de diagnóstico, científica e socialmente reconhecidos, como fonte para enquadramento de diagnóstico”. (Parágrafo único, do Art. 1º, da resolução CFP N.º 015/1996 de 13 de dezembro de 1996). Veja no último módulo as resoluções na íntegra.
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3.8 COMUNICAÇÃO DOS RESULTADOS NA ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃO
O informe ou a comunicação dos resultados constitui uma unidade essencial do Psicodiagnóstico e, portanto, deve ser previsto no contrato de trabalho com o sujeito e/ou responsável. Essa etapa pode ser vista também como a entrevista devolutiva, pois é o momento em que o profissional dará o feedback ao paciente, ou melhor, será anunciada ao paciente todas as conclusões a que se chegaram. Temos que estar sensíveis a uma serie de dúvidas, conflitos que o sujeito nos traz e saber trabalhar os conteúdos inconscientes, os afetos, pois ele acredita e tem a expectativa que possamos ajudá-lo de alguma forma. Não esqueçamos que estamos falando de conteúdos consciente e inconsciente que o paciente deposita ali no espaço terapêutico e precisa receber de volta esses conteúdos de forma mais organizada e integrada, mostrando o que está acontecendo com ele. Outras unidades fundamentais que compõem a estrutura do Psicodiagnóstico e são essenciais para que se chegue ao final do processo são: Sujeito ou examinado; Psicólogo; Testes e técnicas psicológicas; Informe Psicodiagnóstico, como já citamos; Receptor.
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VOCÊ SABIA! Duas questões são muito importantes na devolutiva, a primeira é a curiosidade do sujeito e de sua família para saber o que pensamos que ocorre depois de fazer os estudos, e a segunda é a necessidade do profissional de transmitir esses resultados e o fato de que as reações que forem registradas nessa entrevista final poderão ratificar o nosso diagnóstico ou modificá-lo substancialmente.
A comunicação do resultado é o último passo, seguida apenas das recomendações pertinentes e do encerramento, e é o psicólogo que define como será o tipo, conteúdo e forma. A entrevista de devolução de informação pode ser somente uma ou várias; geralmente é feita de forma separada, ou uma com o indivíduo chave da consulta e outra com os pais e o restante da família, mas caso a consulta tenha sido iniciada como familiar, a devolução e as conclusões também serão feitas a toda a família, não esquecendo que deve ser enviado um laudo ou relatório ao profissional que a solicitou. Nesta entrevista devolutiva, pode-se ainda colher dados, aí surge a pergunta: Mas por que fazer isso se estamos encerrando o processo? Isso é feito por quê:
O profissional irá gradualmente aventando suas conclusões e observando as reações que estas produzem nele ou nos entrevistados.
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O sujeito ou seus pais podem não ter mencionado algo que surge no material registrado, e aproveitaremos essa entrevista para perguntar; o que pode mudar radicalmente as hipóteses levantadas pelo profissional, e sua presença é um bom sinal porque aumenta o grau de sinceridade e confiança do cliente. Cunha (2003) diz que o tipo de comunicação dos resultados ou do informe é definido basicamente pelos objetivos do exame. Existem alguns casos específicos, deveremos fazer uma entrevista devolutiva diferente, especialmente em uma família com crianças, dependendo do que tenhamos percebido nas entrevistas familiares diagnósticas, pode ser adequado realizar a entrevista de devolução com uma técnica lúdica que se alterne com a verbal, especialmente naqueles casos no qual o indivíduo ou a família são movidos mais por códigos de ação que de verbalização. O informe ou a forma como vão ser comunicados os resultados consiste no resumo das conclusões diagnósticas e prognósticas do caso estudado e inclui, muitas vezes, as recomendações terapêuticas adequadas ao mesmo. Assim, podem ser realizados exames como laudo, parecer ou relatório. O laudo vai responder vários tipos de questões como, o quê, quanto, como, porquê, para que, quando, e quase sempre constituem resultados de um processo Psicodiagnóstico com vários objetivos, sendo mais extensos, abrangentes e minuciosos. Geralmente, o laudo é iniciado com dados de identificação, seguido da época de realização do exame, registram os motivos explícitos e implícitos da consulta, citam-se por extenso as técnicas utilizadas, comunica-se a impressão sobre o sujeito, apresenta-se dados sobre o estado mental, relata-se sua história clínica, descrevem-se os resultados da testagem organizados em tópicos e conforme o objetivo dos exames faz-se, se for o caso, o entendimento dinâmico e/ou a classificação nosológica, com prognóstico com possíveis encaminhamentos ou recomendações. O informe tem suas peculiaridades e algumas regras que devem ser seguidas como a questão dele constar em cada conjunto de documentos, tanto no nosso trabalho particular como no institucional; no institucional ele é imprescindível devido à rotatividade permanente de profissionais, permitindo assim que o terapeuta que vier a se encarregar de um caso deixado por outro possa ter informação adequada sem precisar estudar todos os testes do material. E caso seja solicitada numa interconsulta os resultados do estudo, podemos oferecer o informe
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Psicodiagnóstico e não uma cópia dos testes, que não serão entendidos por neurologistas, pediatras, cardiologistas, etc. ou quaisquer outros profissionais que não estejam habilitados a lidar com testes psicológicos. Nesse informe, o importante não é que o psicólogo escreva tudo o que sabe sobre o sujeito, mas o que for pertinente aos objetivos do exame e de interesse para o receptor. Já o parecer se restringe à análise de problemas específicos colocados por determinado profissional que já dispõe de muitas informações sobre o examinando, pressupõe um único objetivo e são no geral focalizados, resumidos e curtos. E como se dá a comunicação? Bem, isso também depende dos objetivos, onde podem ser necessários vários tipos de comunicação. Ex.: Uma entrevista de devolução com os pais e com o sujeito; Laudo encaminhado ao pediatra; Laudo encaminhado à escola; Um parecer ao serviço de orientação da escola; Ao psicoterapeuta. Que fique claro que o conteúdo da comunicação é definido, segundo Ocampo (2001) e Cunha (2003), pelas questões específicas, formuladas no início do processo e também pela identidade do receptor, variando assim quanto à natureza dos dados que vai depender da pessoa que vai receber, e das questões que interessam a cada receptor, seja a escola, o psicoterapeuta, o psiquiatra, a família. Isso nos mostra que as mesmas questões podem ser respondidas a cada receptor por meio de comunicações diferentes, sendo o conteúdo de cada um diverso, em especificidade, profundidade e extensão. Nesse momento, de acordo com o código de ética do psicólogo, entra em questão o sigilo profissional, onde este compromete o psicólogo a não fornecer certas informações, ou a prestá-las somente a quem de direito e sempre em benefício do paciente. Em muitos casos, quando sabemos que o local onde vai ser enviado um informe, como, por exemplo, uma escola, não dispõe de um local em que seja mantido o informe em sigilo, podemos nos restringir a uma comunicação pessoal ou telefônica. É muito importante essa questão da segurança e privacidade das informações, pois elas poderão cair em mãos de pessoas leigas, que podem distorcer essas informações por não entendê-las.
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A forma do informe deve ser definida pela identidade e qualidade do receptor, deve estar de acordo com a profissão, nível sociocultural e intelectual e com as condições emocionais do receptor; como por exemplo, se o informe for a uma pessoa mais humilde, neste caso, não se podem usar termos científicos, a qual a pessoa que está sendo informada não entenda, deve-se tentar ao máximo explicar o resultado de acordo com seu grau de entendimento. O psicólogo também é peça fundamental nesse momento, pois ele vai encaminhar decisões cruciais para a vida de outra pessoa; ele precisa estar muito consciente do que está ocorrendo, ser ágil em suas percepções, flexível no manejo da relação, muito seguro de suas conclusões e de si mesmo para manter a sua sensibilidade clínica e ser hábil em sua comunicação. O sujeito ou responsável pela solicitação do Psicodiagnóstico tem direito regulamentarmente à devolução – sendo esta obrigatória, tem que haver esse feedback. De acordo com o código de ética, o psicólogo é obrigado a fornecer ao examinando as informações que foram encaminhadas ao solicitante e a orientá-lo em função dos resultados obtidos, sendo essa comunicação clara, precisa e inteligível. Ao cliente e a pessoas da família é mais recomendável dar um feedback por meio de uma entrevista de devolução; a comunicação oral será um recurso mais esclarecedor do que as informações por escrito, prevenindo assim interpretações dúbias e entendimentos errôneos. Existem casos em que não é exigido na entrevista de devolução laudo ou parecer escrito, e isso acontece quando o psicólogo faz parte de uma equipe multidisciplinar, pois o caso é discutido em equipe, onde cada profissional utiliza seu modelo próprio para o exame do sujeito, sendo integrados os dados num informe, conforme os objetivos propostos. Vejamos alguns tipos de informe:
Aos pais: como já citamos anteriormente, a esse receptor é preferível a
entrevista de devolução para comunicar os resultados, mas caso os pais solicitem algum relatório por escrito, há duas questões: se o motivo for apresentar o informe em algum lugar (ex.: escola), perguntaremos onde e elaboraremos o informe pertinente, que será enviado diretamente ao destinatário; o outro caso é porque os pais querem conservar algo escrito para que sirva como um auxílio para a memória sobre tudo o que foi falado, assim, aceitaremos entregar-lhes um informe redigido numa linguagem simples resumindo tudo o que foi falado de forma tal que possa ser lido também pelo próprio sujeito (criança, adolescente ou adulto) com quem foi realizado o estudo.
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A um Psicoterapeuta: usa-se linguagem técnica, fazendo referência concreta ao material de testes do qual foram extraídas as conclusões, devendo-se fazer uma descrição minuciosa da estrutura básica da personalidade, das ansiedades e defesas. A uma Escola: este será breve, referindo-se exclusivamente ao que o professor precisa saber, expressando a linguagem cotidiana usada. A este receptor deve-se tomar cuidado para que não transpareçam intimidades do caso que não se relacionam com o campo pedagógico. A médicos: o informe fará referência simplesmente ao registro ou não de transtornos emocionais, à sua gravidade e à conveniência de um tratamento psicológico do sujeito, da sua família, etc. A advogados: geralmente se refere a uma perícia que terá peso numa sentença e isso faz dele um trabalho difícil, principalmente no campo penal, então deveremos ser bastante cuidadosos com os termos utilizados e a informação que iremos oferecer. Esse informe deve ser expresso em termos inequívocos e com afirmações que não deixem margem para que sejam usadas conforme convier à causa, porque uma vez formulada a nossa conclusão em relação à dúvida que levou à solicitação do estudo, é conveniente justificar essa conclusão usando como apoio alguns pontos do material, mas sempre expressando-nos claros e de uso comum no âmbito forense. A empresas: esse tipo de receptor busca informações as quais responderá se os traços de personalidade requeridos para a função correspondem ao perfil do examinando, devendo-se dizer o necessário e de tal forma que sempre possa ser interpretado com objetividade e não possa ser usado em prejuízo do individuo em questão. Concluindo podemos dizer que os informes podem ser sistemáticos ou assistemáticos, e reiterando algumas informações importantes, o tipo de comunicação dos resultados ou devolução é definido pelos objetivos do exame e seu conteúdo é definido pelas questões específicas iniciais e pela identidade do receptor.
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3.9 ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃO
3.9.1 Recomendações 67
De acordo com Cunha, Freitas e Raymundo (1991), algumas recomendações sobre a entrevista de devolução devem ser seguidas: Deve-se evitar o uso da linguagem técnica, termos que são difíceis de ser entendidos por leigos, e iniciar por sintoma ligado diretamente à queixa principal; Essa entrevista servirá para o entrevistador comunicar em que consiste o Psicodiagnóstico, e indicar a terapêutica que julga mais adequada; Nesse momento, o entrevistador retoma os motivos da consulta e a maneira como o processo de avaliação foi conduzido; Ela inicia com os aspectos menos comprometidos do paciente, ou seja, menos causadores de ansiedade; A devolutiva deve encerrar com a indicação terapêutica. Muitos autores são claros quando dizem que a devolutiva, também chamada de entrevista de devolução, é um dos momentos mais importantes do mesmo, pois é o que particulariza e caracteriza o processo de Psicodiagnóstico. E acredita-se que a cada vez que lemos o material podemos encontrar algo a mais. A entrevista de devolução começa sempre pela aquisição de um bom conhecimento do caso, ou seja, ao terminar o processo, o psicólogo analisará criteriosamente todo o material colhido e irá elaborar hipóteses explicativas que serão capazes de situar o cliente dentro de um contexto, um todo, levando-se em conta as suas capacidades, limitações e defesas. Continuando as recomendações, de acordo com Ocampo (1981): Um ponto fundamental é comparar a entrevista inicial com a de devolução, pois se vai ter uma noção de como é que foi todo o processo e de como é que está sendo a devolução
de informações, se aconteceu alguma mudança, se a queixa se desdobrou ou se transformou, e assim vai mostrar que modificações houve. O psicólogo deve identificar os aspectos mais sadios e adaptativos, assim como os menos sadios e adaptativos, tanto do cliente quanto do seu grupo familiar; depois ele irá fazer uma distinção entre o que pode e o não pode ser dito ao cliente, como consciência de questões sobre o que é menos adaptativo e consequentemente mais doente, muitas vezes não deve ser dito para respeitar as possibilidades do cliente e seus limites. Assim, a entrevista inicia-se com os aspectos mais adaptativos do cliente e prossegue até chegarmos aos menos adaptativos. Resumindo esse tópico, devemos ficar atento ao cliente para identificar a tolerância ou não às informações que estão sendo ditas e podem aparecer por meio de aspectos verbais conscientes; há também os inconscientes que são os lapsos ou então a aceitação passiva para simplesmente não pensar no assunto, e ainda os não verbais, tais como os atrasos, as faltas, a resistência do final do processo – pode-se também perceber isso quanto os sinais de tolerância com relação àquilo que é devolvido. É importante devolver os conteúdos desse paciente que ficaram depositados sobre o psicólogo, mas como já citamos, de forma organizada, pra ser saudável também para o profissional e para que este não seja depositário dessas expectativas e conflitos que o outro traz. Com esses elementos bem definidos o psicólogo pode elaborar um roteiro suficientemente flexível, que sirva de parâmetro – algo que determina os limites e assuntos a serem abordados. A linguagem a ser utilizada deve ser observada, sendo a mais adequada possível, como não utilizar termos técnicos e evitar termos ambíguos, na medida do possível lançar mão da linguagem empregada pelo cliente e seus pais. Sabemos que o cliente vai depositar muitas angústias no psicólogo e a função deste é reorganizar essas informações e devolvê-las; o ideal seria que ele processe essa angústia e devolva ao cliente ou paciente de forma reconfigurada, reconduzindo e reorganizando aquilo que está caótico para aquele sujeito. Assim, o psicólogo vai passando o conteúdo menos ansiógeno ao mais ansiógeno, mas devemos ficar atentos a alguns casos em que é difícil identificar, do ponto de vista do cliente, o que é mais e menos ansiógeno; aqui, o melhor se que pode fazer é seguir a mesma sequência apontada pelos pais no momento da queixa. Na devolução, como já citamos antes, ainda pode surgir uma série de coisas e até um dado novo que seja importante pra questão que está sendo discutida, assim essas novas
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informações podem ratificar o diagnóstico ou modificá-lo no sentido de ampliar. Então, há a probabilidade de que modifiquemos nosso laudo, nesse caso, adiaríamos a entrega do laudo, pra que ele seja mais completo. Percebe-se nesse ponto que o profissional deve ter flexibilidade e capacidade de captar o que está sendo dito e reinserir no que está sendo dito na entrevista de devolução. O psicólogo deve estar sempre preocupado em se expressar claramente, tentando fazer o fechamento dos assuntos de forma que o cliente, que pode ser a criança e seus pais, também o faça. Outra questão importante e que não se deve perder de vista é quanto ao objetivo da devolução que é, segundo Ocampo (1981), "sintetizar ou unir aspectos reparadores e destrutivos, assim, podemos mostrar como o presente e o futuro funcionam como elementos de reparação". Uma entrevista de devolução tem alguns parâmetros a serem seguidos, mas não é estático como um laudo. A seguir mostraremos alguns parâmetros, caracterizados por Ocampo (1981), que são relevantes para compreensão da entrevista de devolução, assim Ocampo os analisa sob o ponto de vista do: PROFISSIONAL: o psicólogo deve restituir aos seus verdadeiros donos o que nele foi depositado durante todo o processo, tanto consciente quanto inconscientemente, com a intenção de preservar a si próprio; espera-se do psicólogo a capacidade de escuta, discriminação, discernimento e percepção do que se passa ou do que pode se passar, podendo então transmitir as informações da melhor maneira possível. CLIENTE: se o cliente/paciente for uma criança ou um adolescente não implica em privá-lo dessa posição, que fique claro que a entrevista deve circular a todos os interessados e principalmente ao cliente; deve-se devolver a informação aos pais e ao filho separadamente, favorecendo a discriminação de identidades dentro do grupo familiar, pois no caso da criança, se não houver devolução, ela poderá sentir-se como um terceiro excluído de uma comunicação, a qual tem direito por ser a principal interessada; a devolução de informações gera comprometimento, na medida em que o cliente toma ciência das informações observadas pelo profissional; ao devolvermos as informações dá-se ao cliente a oportunidade de se enxergar com mais critério de realidade, redefinindo a sua personalidade atual e possibilitamos a ele esse movimento de redefinição.
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PAIS DO CLIENTE: caso os pais cheguem ao Psicodiagnóstico, enviados por terceiros, a entrevista de devolução funciona como uma oportunidade para fazer com que consigam certo insight a respeito da situação real; caso o profissional seja procurado espontaneamente, a entrevista de devolução serve para reintegrar e atualizar uma imagem do cliente; caso o profissional foi procurado com a intenção de que se descubra o que o paciente tem, a entrevista de devolução aparece como o momento onde os pais irão conhecer a percepção do profissional.
3.9.2 Pontos importantes a frisar
Definição da Entrevista de Devolução: ntrevista em que se devem transmitir os resultados do Psicodiagnóstico de forma discriminada, organizada e de acordo com o destinatário; A linguagem verbal, gráfica ou lúdica deve ser apropriada ao mesmo, para que seja clara e adequadamente compreendida; A escolha da linguagem é importante pra devolução pra que o paciente compreenda tudo.
Objetivos da entrevista de devolução: Transmitir uma informação a qual o paciente busca; Observar as reações do paciente, principalmente as verbais, gestuais, etc. e a capacidade para fazer "insight"; Proporcionar um panorama complementar em relação ao material anteriormente recolhido; Conforme as reações dos pais do filho, ou do adulto em questão, durante esta entrevista manteremos a recomendação terapêutica previamente pensada ou a modificaremos apropriadamente; De acordo com a resposta dos envolvidos nessa entrevista de devolução poder-se
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pensar se é apropriada nossa recomendação, ou seja, podemos ter noção se os envolvidos irão acolher os encaminhamentos e também nosso prognóstico.
Motivo pelo qual a entrevista de devolução é realizada: Falar dos resultados que obteve de todo o processo; De acordo com a teoria da Gestalt, toda forma tende ao seu próprio fechamento, nesse processo acontece a mesma coisa, tanto para o paciente como para o profissional, pois aquilo que não é concluído fica como algo pendente; Reintegrar de forma organizada e explicada ao paciente aquilo que ele trouxe; Quando a consulta é feita por uma parte da família em relação à outra parte, ela deve ser feita separada, pois ajuda a discriminar e a reconhecer que o cliente foi trazido como um ser humano e não como um objeto de manipulação; É uma experiência clínica de valor incalculável que nos dará o maior grau de segurança possível na delicada tarefa psicodiagnóstica. Importantes no processo: Oportunidade de insight; Papel do psicólogo: transmitir resultados e observar reações.
PASSOS DO PSICODIAGNÓSTICO ENCAMINHAMENTO; ↓ CONTATOS COM OS FATOS; ↓ PERGUNTAS OU HIPÓTESES; ↓ OBJETIVOS ESTABELECIDOS;
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↓ CONTRATO DE TRABALHO; ↓ CONFRONTAÇÃO DE DADOS E ESTABELECIMENTO DO PLANO DE AVALIAÇÃO; ↓ SELEÇÃO DA BATERIA DE TESTES; ↓ LEVANTAMENTO, ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E INTEGRAÇÃO DOS DADOS; ↓ DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO; ↓ COMUNICAÇÃO DOS RESULTADOS ou ENTREVISTA DE DEVOLUÇÃO.
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4 ENTREVISTA DIAGNÓSTICA INICIAL
4.1 DEFINIÇÕES 73
Podemos defini-la como sendo a primeira entrevista de um processo de Psicodiagnóstico. Segundo alguns autores, nessa entrevista o sujeito fica livre para expor seus problemas. Segundo Fiorini (1987), o empenho do terapeuta nessa primeira entrevista pode ter uma influência decisiva na continuidade ou no abandono do tratamento. Para Gilliéron (1996), a primeira entrevista permite conhecer: o modo de chegada do paciente à consulta, como por si mesmo, enviado por alguém ou a conselho de alguém; permite conhecer o tipo de relação que a paciente procura estabelecer com o seu terapeuta, e permite adentrar nas queixas iniciais verbalizadas pelo paciente, em particular a maneira pela qual ele formula seu pedido de ajuda. De acordo com Pinheiro (2004), essa entrevista ocorre num certo contexto de relação constantemente negociada, ou seja, quando falamos de negociação estamos nos referindo ao posicionamento definido como um processo discursivo, por meio do qual são situados numa conversação como participantes observáveis, subjetivamente coerentes em linhas de histórias conjuntamente produzidas. Essa entrevista inicial geralmente inicia-se com a chamada telefônica de outro profissional, encaminhando o entrevistado para a avaliação psicodiagnóstica, ou mesmo com a chamada do próprio entrevistado. A “primeira entrevista” tem um conceito referente à primeira etapa diagnóstica, que tem um objetivo específico, mas não significa que deve ser só uma, nem que deva ser realizada obrigatoriamente no início do processo diagnóstico. Em circunstâncias especiais podemos obter dados após a aplicação dos testes, e não no início da consulta.
A partir dessa entrevista vão surgir impressões e expectativas. Entrevistador e entrevistado constroem mutuamente suas transferências, contratransferências, e resistências que foram ativadas bem antes de ocorrer o encontro propriamente dito. No final dessa entrevista, devem ficar esclarecidos os seguintes pontos: horários, duração das sessões, honorários, formas de pagamento, condições para administrar instrumentos de testagem e para as condições de consulta a terceiros; Este tipo de entrevista pressupõe uma apresentação mútua, seguida de um rapport e finalmente o esclarecimento, por parte do psicólogo do enquadramento/contrato, ou seja, tendo o cliente relatado o motivo que o levou a procurar a ajuda profissional, cabe a esse esclarecer alguns parâmetros que deverão ser respeitados durante todo processo de Psicodiagnóstico.
4.2 PRIMEIRO CONTATO COM O PACIENTE
O primeiro contato passa muitas informações, dá uma imagem dos pais do paciente, conforme ele nos foi enviado, por que motivo, e segundo as características de seu primeiro vínculo conosco. Assim, questões como respeitar o horário marcado e ligar na hora combinada implicam desde o início uma atitude de respeito com o profissional, fazendo com que percebamos como aquela família age diante de algumas situações. Já as consultas canceladas repetidamente não dão uma imagem positiva do paciente ou daquele que consulta, pois a atitude é evidentemente bastante fóbica, pois o paciente prevê que iniciar uma consulta vai ser algo muito mobilizador e talvez desestruturante. Muitos autores, dentre eles Trinca (1984), dizem que uma forma delicada e adequada de iniciar a entrevista inicial, após as respectivas apresentações, pode ser com a seguinte pergunta: “Em que posso ajudá-lo?” e adequar-se à resposta recebida para decidir a estratégia seguinte. Então, a resposta a essa pergunta dará uma pauta que dirigirá a nossa atenção para um determinado caminho, dando-nos a possibilidade de fazermos novas perguntas. Retomando o conceito de motivo manifesto, podemos dizer que de acordo com Ocampo (1981) é aquilo que está mais próximo da consciência e o que o indivíduo prefere mencionar em primeiro lugar. Já os latentes ou inconscientes são mencionados quando o
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paciente adquire mais confiança, ou melhor, eles vêm implícitos e cabe ao psicólogo ir analisando-os de acordo com o discurso, testes, observações. De acordo com Arzeno (1995), em cada um dos pais, no paciente e no profissional que escuta o que é relatado, há uma fantasia de doença, sendo que essas fantasias nem sempre coincidem. Então o ideal seria detectar isto o mais rápido possível, porque nos informaria sobre as várias resistências vigentes e assim nos alertaria em relação ao enquadre da tarefa, e a ser muito cauteloso na entrevista final para ajudar aos pais de forma que revejam a sua concepção de vida, da doença e da cura.
VOCÊ SABIA!
É muito importante que durante a primeira entrevista, além de explicitar o sintoma que o paciente traz, e as suas fantasias de doença e cura, tentemos obter uma história familiar, dando atenção a dados cronológicos extras; mas mais importante ainda é a versão que os pais ou o paciente trazem sobre essa história, pois irá ajudar a desvendar a história do sintoma em torno do qual vai se entrelaçando a história do paciente e de sua família.
Mas como muitas vezes o nível de ansiedade dos pais ou adulto é muito alto ao chegar para a primeira entrevista, então o ideal nessas entrevistas é ela ser mais curta e centralizada na descrição daquilo que causa preocupação no momento, depois num segundo momento pode adentrar em assuntos mais delicados, pelo fato dos indivíduos estarem menos tensos e mais colaboradores. Muitas vezes também eles realmente não acreditem que possam ser ajudados por um psicólogo, e esse seria um ponto no qual devemos deter-nos todo o tempo necessário, evitando assim que o estudo precise ser interrompido mais adiante.
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De acordo com alguns autores, após a entrevista inicial, em que são obtidas impressões sobre a pessoa do paciente, esclarecimentos sobre os motivos da procura, e realizado o contrato de trabalho do Psicodiagnóstico, são necessários mais alguns encontros, cujo objetivo é a obtenção de mais dados com riqueza de detalhes sobre a história do entrevistado, tais como: fases do seu desenvolvimento, escolaridade, relações familiares, profissionais, sociais e outros, para que se tenham os dados necessários para se chegar ao Psicodiagnóstico. Se estivermos tratando de um paciente de outro profissional, na primeira entrevista pode-se ter uma breve conversa sobre dados de filiação, constelação familiar primária e atual, profissão, etc., mas isso se o cliente tem conhecimento do motivo pelo qual foi enviado e se já fez algo semelhante antes, não se esquecendo de frisar que devemos evitar que esse relato se transforme em um relato detalhado e prolongado da história da vida do paciente, já que isso tende a estabelecer um vínculo que interfere naquele estabelecido previamente com o seu terapeuta, confundindo o paciente. Nestas circunstâncias, o psicólogo deve controlar a sua curiosidade e manter uma distância ideal que possibilite um clima agradável para trabalhar, sem fomentar falsas expectativas no sentido de criar um vínculo que muito brevemente será interrompido. O objetivo primordial da primeira entrevista, geralmente, é conhecer a história do sujeito e de sua família, mas mais importante que o registro cronológico dos fatos de três gerações é a reconstrução da estrutura e essa história familiar com seus mitos, seus segredos, suas tradições, etc. Uma vez conhecido o motivo manifesto da consulta, faremos perguntas sobre tudo o que possa estar relacionado com ele, isso claramente de acordo com o estado emocional do paciente, sendo que às vezes só é possível num segundo momento. Dependendo das condições do paciente – alguns autores como Trinca (1984) afirmam – torna-se imprescindível interrogar, durante a primeira entrevista, sobre o nome e sobrenome de cada progenitor, idade atual, se o pai e a mãe vivem ou são falecidos (quando e por qual motivo), se os encontros com esses são frequentes ou não e como é a relação. Também serão feitas perguntas sobre os irmãos de cada um e as suas idades, assim como a história e todos os detalhes do ou dos nomes escolhidos para o filho que foi trazido para consultar, ou para o adulto que está consultando. Em relação aos recursos de que dispõe o psicólogo para registrar tudo o que é necessário desde a entrevista inicial, cabe resumir o seguinte: a comunicação verbal é a via essencial para tal objetivo; o registro do não verbal também é essencial e por isso o psicólogo
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deve ser um ouvinte atento a gestos, lapsos, atuações, etc. Neste momento não é o inquérito, mas a observação atenta que serve ao psicólogo como fonte de coleta de dados. Arzeno (1995) afirma que no encerramento da primeira entrevista, que é o momento da despedida desse primeiro encontro entre os pais ou o adulto e o psicólogo, é indicado combinar os passos que serão seguidos, os horários das consultas posteriores, assim como esclarecer também quais serão os honorários e a forma de pagamento dos mesmos. E por onde começar? É recomendável começar pelo motivo manifesto da consulta passando por todas as áreas que possam ter conexão com o mesmo, para logo investigar as outras cautelosamente sem descartá-las sob nenhuma hipótese, já que podem surgir dados muito valiosos. Sabemos e percebemos que na primeira entrevista, os pais, o adolescente, a criança ou o adulto chegam cada um com uma expectativa; o ideal é deixá-los bem à vontade para que possam expressar o que lhes preocupa. Embora existam casos em que não é tão claro entender o sintoma como uma palavra não dita pelos pais, há alguns nos quais isto é muito verdadeiro, e por isso, durante o diagnóstico devemos manter uma posição de abertura a todos os enfoques teóricos seriamente desenvolvidos, pois cada caso torna-se mais facilmente compreensível se focalizado a partir de uma determinada teoria. Quanto a quem entrevistar, podemos dizer que será indispensável incluir a entrevista com os pais, para colher dados sobre a história do paciente. Assim, quando a ligação for feita pelos pais de uma criança, o primeiro contato será feito com eles; já quando o psicólogo for procurado por um jovem adolescente é diferente, pois às vezes, são eles mesmos que nos ligam, e então as primeiras entrevistas serão com eles. E somente mais tarde, geralmente antes de decidir se vai ser necessário ou não o tratamento e de que natureza, é que são chamados os pais, pois como dissemos antes, os pais são fundamentais para coleta de mais informações. Mas caso esse adolescente seja um adolescente tardio, será diferente, pois este provavelmente já possui independência econômica e idade suficiente para poder enfrentar a responsabilidade de um contrato terapêutico por si próprio. Aqui a opinião dos pais ainda pode ter influência, mas não tanta como a de um jovem adolescente, ou pode-se dizer que talvez já não tenha nenhuma influência, mas em se tratando de crianças e jovens adolescentes, é imprescindível contar com a presença e colaboração dos pais. Então, percebe-se a importância do primeiro contato, sendo evidentes quantos dados ou informações podemos obter nesse contato inicial, como: Ele nos dá uma imagem dos pais do paciente;
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Ele nos dá uma imagem do próprio paciente, conforme ele nos foi enviado, por que motivo, e segundo as características de seu primeiro vínculo conosco. Algumas atitudes dos pais do paciente e do paciente também nos revelam muito: Respeitar o horário marcado e ligar na hora combinada implica desde o início uma atitude de respeito com o profissional; Já as consultas canceladas repetidamente não dão uma imagem positiva do paciente ou daquele que consulta, pois a atitude é evidentemente bastante fóbica. De acordo com Arzeno, isso trará muitas dúvidas em relação ao cancelamento da consulta, se esta não foi concretizada porque o paciente projetou nele o seu temor e evitou o encontro, se cancelou a entrevista porque no momento preferiu manter o status quo e não modificar nada ou se, finalmente, trata-se de uma conduta psicótica na qual deixar esperando é o cartão de apresentação do paciente. Então podemos caracterizar algumas posturas: Fóbico: este é percebido como inseguro, temeroso, talvez fale de uma forma peculiar e se mostre mais dependente; ele inspira necessidade de tranquilizá-lo. Psicopata: este tipo de paciente provoca sentimentos agressivos ou pelo menos de impaciência, geralmente são casos que não avisam com a antecipação devida e esse “deixar esperando” provoca rejeição e um sentimento de não atendê-lo se tornar a ligar. Pré-psicóticos: neste caso dá-se uma reação de espera paciente até a chegada do momento apropriado para concretizar a consulta. Sintetizando a entrevista inicial, devemos estar atentos a: A queixa e a demanda; Se o cliente for uma criança deve-se investigar sua vida desde o nascimento até o presente; questões como a dinâmica com os outros, família, e pode também haver um formulário para a mãe completar em casa, checando-se na próxima sessão. Nesse tipo de entrevista é importante ter no consultório e usar caixa lúdica com massinha, lápis coloridos, bonecos representando família, lego, etc.; usa-se de acordo com o objetivo e o sexo.
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4.3 OBJETIVOS
Geralmente o objetivo desse primeiro encontro é conhecer-nos, pois muitas vezes o nível de ansiedade dos pais ou adulto é muito alto ao chegar para a primeira entrevista, e assim torna-se difícil manter um clima ideal de trabalho. Na primeira entrevista que os pais ou paciente adulto fazem, ela é o primeiro passo do processo Psicodiagnóstico e deve reunir certos requisitos para cobrir seus objetivos, tais como no começo ser: Livre; Não direcionada. Mas por que ser livre e não direcionada? Porque, segundo Arzeno (1995), é dessa forma que possibilitará a investigação do papel que cada um dos pais desempenha, entre eles e conosco; o papel que cada um parece desempenhar com o filho, a fantasia que cada um traz sobre o filho, a fantasia de doença e cura que cada um tem, a distância entre o motivo manifesto e o latente da consulta, o grau de colaboração ou de resistência com o profissional, etc. Então, concluímos que no início da primeira entrevista, nossas perguntas devem ser mínimas, para dar mais liberdade ao sujeito ou aos pais, mas à medida que formos elaborando hipóteses sobre o que estiver ocorrendo será imprescindível fazer comentários e perguntas pertinentes. Este mesmo autor diz que no primeiro contato a entrevista deve ser livre, para fluir melhor, mas ele frisa que em outro momento ou mesmo num segundo contato, deve ser mais dirigida, devendo-se solicitar dados, colher informação exaustiva sobre a história do sintoma e também deixar estabelecido um contrato para esta etapa do trabalho diagnóstico, ou seja, devem ser estabelecidas questões como quantas entrevistas serão feitas, quem deve participar, em que horário e que ordem será dada ao filho, quais serão os honorários, qual o objetivo de todo o estudo, em que vamos centrá-lo, qual é o motivo mais profundo, que destino terá a informação que obtivermos (se será transmitida a eles ou ao filho, ou além deles ao pediatra, à professora, a um juiz, etc.). Arzeno (1995) enumera alguns objetivos bastante importantes: Discutir expectativas;
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Clarear as metas do trabalho; Coletar informações sobre o entrevistado, que não poderiam ser obtidas de outras fontes; Saber sobre as primeiras impressões sobre o entrevistado, sua aparência, comportamento durante a espera e outros. O que seria então levado em consideração durante a primeira entrevista? São levados em consideração elementos verbais como não verbais da entrevista, a gesticulação dos pais, seus lapsos, suas ações – como, por exemplo, ir ao banheiro, esquecer algo ao partir, segurar uma bolsa ou pasta o tempo todo, fazer comentários profissionais, fazer alguma queixa, desencontro do casal ao chegar para a primeira entrevista, trocar o horário por engano, trazer uma lista escrita com dados excessivamente detalhados, olhar o teto o tempo todo, pedir um conselho rapidamente, etc. Então, caso a primeira entrevista seja com os pais, quando conhecermos o filho, no passo seguinte do processo, já poderemos comparar essa imagem que temos dele com a que realmente estamos recebendo. Ocampo (1981) cita vários objetivos da entrevista inicial: É importante observar sua linguagem corporal, suas roupas, seus gestos, sua maneira peculiar de ficar quieto ou mover-se, seus semblantes, para que percebamos a primeira impressão que o cliente nos causa. Avaliar características, que aspectos da vida o cliente escolhe para falar, o que expressa como motivo manifesto da consulta; para isso deve-se considerar o que, quando, como e em que ritmo o cliente verbaliza. Como já citamos, o motivo da consulta se divide em dois, o manifesto e o latente. Então devemos investigar o motivo manifesto (aquele que preocupa quem solicita a consulta) e o latente (aquele mais relevante do que o evocado em primeiro lugar e, portanto mais sério) que carece de percepção para que possamos identificá-lo. O psicólogo deve escutar o cliente, mas não deve se contentar, ingenuamente, com a versão que ele lhe transmite. Estabelecer o grau de coerência ou discrepância entre tudo que foi verbalizado e tudo que captamos de sua linguagem não-verbal, com o intuito de identificar o que é apresentado como motivo manifesto da consulta e o que é percebido como motivo subjacente ou latente.
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Estabelecer um bom rapport que reduza ao mínimo a possibilidade de bloqueios e que consequentemente crie um clima favorável para os subsequentes encontros. Planejar a bateria de teste mais adequada (elementos a utilizar, sequência, ritmo, etc.). É importante identificar que tipo de vínculo o cliente procura estabelecer com o psicólogo e que sentimentos e fantasias o psicólogo experimenta com relação ao cliente, e também identificar que tipo de vínculo une o casal, como que tipo de vínculo une o filho a esses e esses ao filho, o cliente ao psicólogo, os pais. Avaliar a capacidade dos pais de elaboração da situação diagnóstica atual e potencial, pois os pais transmitem a queixa da maneira que querem, mas principalmente da forma que dão conta. E não se esquecer de averiguar desde o início que fantasias e que concepções de vida, de saúde, de doença têm os pais e/ou o cliente. Detectar na primeira entrevista seja com os pais, com o filho, com o adolescente ou com o adulto, o nível de angústia, o nível de preocupação que provoca isso que está ocorrendo com eles, porque assim mais dados vão surgindo ao adentrar nessa angústia e mais próximo fica do conteúdo latente. E não esquecendo de citar o Psicodiagnóstico grupal, onde este pode ser caracterizado como uma breve entrevista inicial ou mesmo não havendo uma primeira entrevista inicial individual. Nesses casos, deve-se iniciar convocando o grupo para a aplicação de uma série de provas coletivas (ou seja, cada um fará o seu trabalho simultaneamente ao trabalho dos outros) ou grupais (nas quais, entre todos, vão elaborar uma resposta a uma solicitação nossa).
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FIQUE LIGADO!
Outra questão que todo psicólogo que trabalhe na área deve saber é a diferença entre uma entrevista clínica habitual e a entrevista usada para iniciar o Psicodiagnóstico. Nesta deveremos manter um duplo papel: no início, um papel de não intervenção ativa, limitando-nos a sermos um observador da situação que está se desenvolvendo no campo do qual estamos participando. Tentaremos manter o nosso papel de observador que escuta e registra (por meio do material do paciente e dos efeitos contratransferenciais). Já na outra podemos intercalar perguntas ou tentar dirigir o diálogo, adotando um papel mais ativo, tal como intervir, investigar, e inclusive enfrentar os pais com suas próprias contradições, falta de recordações ou falta de sensibilidade para registrar a seriedade da sintomatologia e os riscos que o filho está correndo.
A atitude do psicólogo deve ser ao mesmo tempo plástica, aberta, permeável e concretamente precisa e centralizada em um objetivo que não podemos ignorar ou perder de vista em momento algum, pois ficarmos com respostas ambíguas significa não podermos chegar às conclusões necessárias para realizar o diagnóstico ou prognóstico, nem tomar uma decisão ou dar sugestões quanto à estratégia terapêutica, enfim realizar um bom informe. Então quando surge resistência por parte do paciente, o que podemos fazer para mudar essa situação: Podemos trocá-la por outra equivalente, sem omiti-la; Podemos encontrar outro teste paralelo ou propor-lhe outra atividade;
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Podemos não aplicar nenhum teste no momento, simplesmente dedicar horas de jogo, caso seja uma criança, ou caso seja um adolescente ou adulto, realizar entrevistas. Mas isso não significa que deixaremos de fazê-lo mais adiante, no momento mais oportuno. De acordo com Ocampo (1981), podemos terminar a primeira entrevista, caso ela tenha cumprido seus objetivos, com uma imagem do conflito central e seus derivados, com uma história da vida do paciente e da situação desencadeadora, com hipótese inicial sobre o motivo profundo do conflito, a qual será ratificada ou modificada, segundo o material projetivo dos testes e da entrevista de devolução e com uma estratégia para usar determinados instrumentos diagnósticos seguindo uma determinada ordem, de modo que sirvam para ratificar e ampliar as nossas hipóteses prévias ou para retificá-las.
4.4 PRINCIPAIS REGISTROS
Podemos dizer que são muitos os registros que poderão ser feitos, mas que fique claro que nem todos vão importar para se chegar à queixa latente, mas vamos resumir esses registros nos principais, como registrar sempre que possível o que diz cada um dos pais, como e quando dizem; registrar o que cada um lembra, o que cada um faz e como faz e não só o que lembra, mas o que esquecem também; registra-se também a sequência dos aspectos do filho que os pais vão relatando, sejam favoráveis ou desfavoráveis. Se partirmos do princípio que o principal objetivo do Psicodiagnóstico é a busca de compreensão, por parte do psicólogo, dos processos biopsicossociais referentes ao cliente, qualquer anotação que possibilite o alcance desses processos é de extrema relevância.
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5 ENQUADRE NO PROCESSO PSICODIAGNÓSTICO
Sabemos que em todas as atividades clínicas é necessário partir de um enquadre, e no Psicodiagnóstico não é diferente. Ele pode se apresentar de várias maneiras: pode ser mais estrito, mais amplo, mais permeável ou mais plástico, conforme as diferentes modalidades do trabalho individual e variando de acordo com o enfoque teórico que serve como marco referencial predominante para o profissional, conforme a sua formação, suas características pessoais e também conforme as características do cliente. Mas a pergunta que sempre existe: Que enquadre usar? Podemos dizer que seja um adolescente, um adulto ou os pais de uma criança, a primeira entrevista nos dará subsídios que facilitarão o enquadre a ser escolhido, então não precisa se preocupar que enquadre usar, ele vai ser escolhido de acordo com o paciente, com o seu comportamento, seu discurso, suas reações, ou seja, tudo isso são indicadores que nos ajudam a resolver que tipo de enquadre usaremos, se mais estrito ou mais permissivo. No decorrer do capítulo, você entenderá mais sobre enquadramento. Segundo Santiago (1995), o enquadre do Psicodiagnóstico consiste em alguns itens: Esclarecimento dos papéis respectivos: limite e natureza da função que cada parte integrante do contrato desempenha; Lugar de realização das entrevistas; Horários e duração do processo: nem muito longo, nem muito curto; Honorários (caso se trate de consulta particular); Que fique claro que qualquer entrevista posterior à devolução requer o estabelecimento de um novo contrato que explicite o enquadre, as características e os objetivos da tarefa. Vejamos alguns parâmetros que deverão ser respeitados durante o processo de Psicodiagnóstico a qual o enquadre está inserido: Devem ser definidos os objetivos que caracterizarão o tipo de atendimento ou processo ao qual o cliente irá se submeter;
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Devem-se esclarecer os papéis, preocupando-se em clarear natureza e limite da função que cada parte do contrato desempenha, tanto cliente como psicólogo; Definir o lugar aonde irão se realizar os encontros e combinar os horários; Explicar ao cliente como alcançará seu principal objetivo, ou seja, quais técnicas, entrevistas, observações serão usadas ou como serão usadas; Indicar a duração do processo; Caso se trate de clínica particular ou instituição paga, irá combinar os honorários; Informar sobre a entrevista de devolução e encaminhamentos, se necessário; Ratificar a condição de sigilo pela qual o processo se passa. Segundo determinados autores, alguns profissionais afirmam que trabalham sem enquadre, então o que podemos dizer é que cada profissional assume um sistema de trabalho que o caracteriza, além das variáveis que possa introduzir no caso; se ele opta trabalhar sem enquadre não se questiona. Muitas questões devem ficar claras para que o profissional não cometa erros quanto ao enquadre; segundo alguns autores como Arzeno (1995) e Trinca (1984): Quanto à patologia do cliente: a qualidade e o grau da patologia nos obrigam a adaptar o enquadre a cada caso, pois não é possível trabalhar da mesma forma com pacientes com patologias diferentes; cada caso implica diferentes graus de plasticidade e técnicas diferentes. Quanto à idade do cliente: questões de idade também influem no enquadre escolhido, pois nós agiremos de diferentes formas com crianças, adolescentes e adultos. Com uma criança pequena nós poderemos sentar para brincar no chão se ela assim solicitar, já com adolescentes precisaremos ser mais tolerantes quanto à sua frequência, sua pontualidade e suas resistências para realizar certos testes dos quais não gostam. Quanto a questões do próprio enquadre: ele inclui não somente o modo de formulação do trabalho, mas também o objetivo, a frequência dos encontros, o lugar, os horários, os honorários e, principalmente, o papel que cabe a cada um, o papel de cliente e do profissional. Quanto ao papel do Psicólogo: o psicólogo dispõe de conhecimentos e instrumentos de trabalho para ajudar o paciente a decifrar os seus problemas, ao encontrar uma explicação para os seus conflitos e para aconselhá-lo sobre a maneira mais eficiente de resolvêlos.
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Quanto a não aceitação do paciente: se o cliente não acredita ou aceita atendimento psicológico, mas foi por ser enviado ao médico, é preciso que se diga a ele que se o médico nos enviou seu paciente e espera receber um informe psicológico, devemos explicar-lhe que mesmo que ele não acredite faremos alguns testes para poder enviar ao médico uma resposta conforme o que ele espera de nós. Quanto à entrevista e observação: o campo da entrevista também não é fixo, ou seja, está sujeito a uma mudança permanente, assim percebemos que cada situação humana é sempre única e original; sendo assim, a forma de observar bem é ir formulando hipóteses enquanto se observa, e no transcorrer da entrevista verificar e retificar as hipóteses durante o seu próprio andamento, em função das observações subsequentes que, por sua vez, vão ser enriquecidas pelas hipóteses prévias. Quanto a modificações no enquadre: o enquadre funciona como um tipo de padronização da situação estímulo para ele, mas que deixe de oscilar como variável para o entrevistador, caso o enquadre sofra alguma modificação (por exemplo, porque a entrevista é realizada em um lugar diferente), essa modificação deve ser considerada como uma variável sujeita à observação, tanto como o próprio entrevistado. Quanto ao papel do Psicólogo na devolução: a recomendação da estratégia terapêutica mais adequada deve ser formulada e devidamente fundamentada pelo profissional e na entrevista final anunciada. Na entrevista final, agimos ativamente, pois vamos dar nossa opinião sobre o que ocorre e caso o paciente não assimile todas as informações, é aconselhável que se marque mais uma entrevista. Quanto a não aceitação do resultado do Psicodiagnóstico: muitas vezes o processo Psicodiagnóstico e nossas conclusões não são bem aceitos pelo paciente. Muitas vezes, o cliente ou seus responsáveis precisam de tempo para pensar, para assimilar o que lhes foi dito, e nós também precisamos de tempo para ratificar e retificar as nossas hipóteses. Assim, algumas vezes é necessário modificar o enquadre inicial no que se refere ao número de entrevistas e deixar mais espaço para concluir o processo com maior clareza. Quanto à responsabilidade dos instrumentos: as instituições podem fixar os limites dentro dos quais vão se desenvolver o trabalho do psicólogo, como a duração de cada entrevista, o tipo de diagnóstico que se espera, o modo de deixar registrado e arquivado o material, o tipo de informe final, etc. Mas quando se trata de testes, do tipo de bateria a ser usada e a sua sequência, é de responsabilidade exclusiva do psicólogo.
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Segundo Arzeno (1995), para obter o campo particular da entrevista que descrevemos, devemos contar com um enquadre fixo que consiste na transformação de certo conjunto de variáveis em constantes. Dentro deste enquadre inclui-se não somente a atitude técnica e o papel do entrevistador como o temos descrito, mas também os objetivos, o lugar e a duração da entrevista. A importância do enquadre, segundo Arzeno (1995), é que ele seria o fundo ou a base; e o processo Psicodiagnóstico, a imagem do que, unindo ambos os conceitos (enquadre e processo) configurariam a situação terapêutica. E que fique claro que o enquadre seria o fator constante, e o processo seria aquilo que é variável, que se modifica. E no caso de um Psicodiagnóstico podemos fazer uso destes conceitos, pois mesmo que a situação não seja terapêutica, mas da mesma forma, precisamos observar o indivíduo para fazer um diagnóstico correto e devemos ter certeza de que aquilo que surgir será material do paciente (variáveis por ele introduzidas) e não nosso.
CONCLUINDO! Depois de tudo exposto que é impossível trabalhar sem um enquadre, embora existam profissionais, como citamos, que trabalhem dessa forma. Não se esquecendo de ressaltar que existe mais de um enquadre.
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6 O PROCESSO DIAGNÓSTICO NA INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA E IDADE ADULTA
6.1 HISTÓRIA DO EXAMINANDO 88
De acordo com Strauss (1999), a história do paciente também é considerada um dos recursos básicos de um diagnóstico e se desenvolve como outra interação clínica, no contexto de uma entrevista. Uma questão importante é que em muitos casos a função do psicólogo vai se restringir ao uso da entrevista e ao exame do estado mental, pois às vezes o paciente não é testável, dado ao grau de comprometimento de funções psíquicas ou cognitivas, onde quanto mais grave o estado do paciente, mais seu trabalho será parecido com o do psiquiatra. Sua função vai se restringir também ao uso da entrevista e ao exame do estado mental, dependendo dos objetivos, como o objetivo “avaliação compreensiva” que visa a uma intervenção terapêutica imediata ou o “entendimento dinâmico”, que visa à identificação de conflitos e possíveis fatores psicodinâmicos. Percebe-se que avaliações como essas têm caráter mais interpretativo, descritivo, formal e dinâmico. Cunha (2003) diz que quando se fala de história do paciente, pode ser investigado a: História pessoal ou anamnese; História clínica ou história da doença atual; Avaliação psicodinâmica (perspectiva histórica para compreender a doença atual) “A anamnese ou a história pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida do paciente, como um marco referencial em que a problemática atual se enquadra e ganha significação” (CUNHA, 2003, p. 59).
HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE: Existem inúmeros modelos de roteiros, diferindo apenas por serem mais ou menos completos, sendo que não podemos deixar de focar a necessidade de se ter em mente que não é uma simples entrevista de coleta de dados e datas, ou seja, todas as perguntas que fazemos devem ter como objetivo a construção da história do sujeito investigado, e bases sólidas para um diagnóstico e prognóstico futuros. Muitas vezes acontece de se coletar muitas informações que não contribuem para o entendimento do caso. Ao observar esse ponto precisa-se entender que a história pessoal deve ser coletada tendo em vista os objetivos do exame e o tipo e idade do paciente. E não esquecendo que é impossível coletar dados completos sobre a vida de um paciente. A história pessoal pode ser complementada com a história clínica. Assim, muitas vezes o psicólogo segue um esquema ou tópicos para que tenha referência e controle da sua investigação. E de acordo com Strauss (1999), a ênfase que é dada a cada esquema vai depender, de como acabamos de citar, do objetivo, tipo e idade do paciente. De acordo com Kaplan & Sadock (2007), a história pessoal do paciente permite compreender a doença do paciente e sua situação atual de vida, devendo-se ter uma compreensão minuciosa do seu passado e da sua relação com o problema emocional atual. Cunha (2000) apresenta tópicos que podem servir como pontos de referência para a exploração da vida do paciente. Kaplan & Sadock (2007) também detalham todos os tópicos a seguir: CONTEXTO FAMILIAR: uma breve declaração sobre qualquer doença psiquiátrica, hospitalização e tratamento de familiares do paciente deve fazer parte da história familiar. Devese definir o papel que cada pessoa desempenha na criação e atual relacionamento com o paciente. Investiga-se também o conhecimento e a atitude da família para com a doença do paciente. O paciente deve descrever todos os membros da família. Aconselha-se construir um genetograma focalizando principalmente o núcleo familiar atual. Deve-se procurar descrever o contexto familiar por ocasião da concepção, as condições socioculturais, o clima das relações afetivas do casal ou da família, suas expectativas quanto à vinda de um bebê ou a existência de algum tipo de planejamento familiar, bem com as reações ante a gravidez.
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HISTÓRIA PRÉ-NATAL E PERINATAL: aqui se considera a situação doméstica na qual o paciente nasceu e se o mesmo foi desejado e planejado, investiga-se se houve problemas com a gravidez e no parto; o estado emocional da mãe no nascimento; se havia problemas de saúde da mãe e consumo de álcool. Podemos dizer que procuramos nesse item esclarecer as condições em que se processou a gestação: idade da mãe e do pai à época; saúde física e mental dos dois; possível consanguinidade de ambos; se a mãe teve doenças infecciosas ou intoxicações, tombos ou acidentes; tentativas mecânicas ou químicas de aborto e até que mês elas foram praticadas; verificação da existência de estados tóxicos ou infecciosos responsáveis por transformações permanentes na estrutura fetal. Quanto ao parto especificamente investigase se foi demasiado rápido ou lento, natural, a fórceps ou cesariana, se foi planejado ou realizado de emergência. Sobre este item, por vezes, se conseguem melhores informações com o pai que, no momento do parto, e logo a seguir, costuma estar em melhores condições emocionais e físicas do que a mãe para ser notificado pelo médico sobre as condições de nascimento do filho. Investigam-se também como os pais reagiram às mudanças ocorridas com a inclusão de um novo membro na família. De acordo com Knobel (1977), é muito importante conhecer a história de vida da criança, isto é, a sua história cronológica biopsicossocial e da família até o momento em que ela vem ao consultório, pois esta começa desde o momento da concepção e inclui todos os elementos que possam influir no desenvolvimento da criança. Mas, devemos lembrar que, na realidade, a investigação necessária não se refere somente ao processo evolutivo da criança em seu micromundo social, que é basicamente a sua família, mas também deve levar em consideração o macromundo social, com todas as influências socioeconômicas, políticas e culturais.
A PRIMEIRA INFÂNCIA (DO NASCIMENTO ATÉ OS TRÊS ANOS): Nesta fase, é de especial importância a qualidade da relação materno-infantil, desde a ligação simbiótica primária até a fase de separação/individuação, ou seja, é significativa a qualidade de interação mãe/bebê e algumas questões merecem atenção como a interação na hora da alimentação e no treinamento higiênico, questões de ansiedade de separação, que detalharemos a seguir:
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HÁBITOS ALIMENTARES: aqui se investiga sobre como era a amamentação ou mamadeira e se houve problemas alimentares, pois indícios significativos sobre a experiência afetiva podem ser encontrados exatamente nos problemas na amamentação ou nos sintomas exacerbados de cólicas. Atenta-se também se houve dificuldades de sucção durante os primeiros dias de vida, durante quanto tempo a criança foi alimentada ao seio, condições em que se deu o processo de alimentação artificial, se tiveram problemas de vômitos ou desidratação. Essa parte deve ser investigada com bastante atenção, pois sabemos que uma atitude plenamente negativista por parte da criança no que diz respeito à alimentação pode ter causas patológicas graves ou ser uma forma de chamar a atenção. NORMAS E ASPECTOS SOCIAIS: quando se fala em normas, é de suma importância obter dados sobre como era o treinamento da higiene, a idade em que ocorreu o controle dos esfíncteres, entrando assim na investigação os conflitos entre obediência e oposição. No que tange aos aspectos sociais, estes podem ser explorados, principalmente pela análise das ligações afetivas com irmãos e na competição pelo afeto dos pais, rivalidades, alianças. SONO: nessa fase, em algumas crianças estão presentes pesadelos, sonambulismo, terrores noturnos, sono agitado, insônia ou sonolência durante o dia, ou seja, investigam-se todos os padrões do sono. Nessa fase podem aparecer distúrbios precoces nos padrões. Assim, deve ser investigado, pois muitos deles estão ligados a fatores afetivos e emocionais. Um exemplo seria a resistência que a criança por vezes apresenta para dormir em horário normal, assim como a propensão a passar durante a noite para a cama dos pais, sendo importante também, por razões óbvias, pesquisar até que idade a criança dormiu no quarto dos mesmos. SAÚDE: questões ligadas à saúde da criança devem ser exploradas para que se descubra se estas têm alguma ligação com os problemas psicológicos. Aqui se sondam os primeiros dias de vida, se a criança teve febres altas, desidratação, possíveis intoxicações, assim como a superação das doenças chamadas de infantis e suas possíveis complicações,
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sendo importante investigar como esta criança reagia diante da doença e a atitude dos pais durante a mesma. MOTRICIDADE: sondam-se questões como quando a criança caminhou, falou, quando começou a crescer os dentes, questões de desenvolvimento motor e de linguagem. Existem escalas próprias sobre maturidade motora, que em caso de necessidade podem ser consultadas, mas é aconselhável que sejam usadas com parcimônia e flexibilidade.
Obs.: Sintomas especiais como roer unhas, chupar dedos, enurese, explosão de raiva, tiques, terrores noturnos, medos, devem ser investigados se tiveram continuidade depois dessa fase e como foram manejados pelos pais.
INFÂNCIA INTERMEDIÁRIA (03 A 11 ANOS): nessa faixa etária sondam-se temas importantes, como identificação de gênero, punições usadas no lar, pessoas que proporcionaram a disciplina e influenciaram a formação da consciência. De acordo com os autores citados, geralmente é nesta fase que há um alargamento da rede de relações sociais da criança, pelo ingresso na escolinha e paralelamente, no começo desta fase, a criança vê-se às voltas com a experiência e os conflitos, associados com a situação do triângulo edípico. Sendo importante enfatizar:
RELACIONAMENTO AFETIVO e SOCIAL: devem-se investigar dados sobre as primeiras amizades e relacionamentos pessoais. Determinar o número e a proximidade dos amigos, descrever se o paciente assumia um papel de líder ou de seguidor, bem como sua popularidade social e participação em atividades de grupo ou turma. A maior parte das solicitações de Psicodiagnósticos refere-se a algumas das três áreas da personalidade (afetivo, social e sexual), excluindo as solicitações de pareceres sobre problema de deficiência intelectual. Então, percebe-se que a coleta de informações provenientes dos pais e por vezes de outras pessoas se fazem necessárias. Histórias de pesadelos, fobias, urinar na cama, provocação de incêndios, crueldade com animais e masturbação compulsiva devem ser muito
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bem analisadas e exploradas, pois são importantes no reconhecimento de distúrbios psicológicos. Contudo, desde que a criança ou o adolescente tenha condições de comunicar-se nos termos que essa comunicação seja factível, deve ser a fonte de dados. HISTÓRIA ESCOLAR: investigam-se as primeiras experiências escolares, especialmente se o paciente tolerava se separar de sua mãe no início. Padrões de afirmação, impulsividade, agressividade, passividade, ansiedade ou comportamento antissocial emerge nesse contexto escolar. Que fique claro que essa área deve ser investigada desde os primeiros contatos do paciente com a escola, se o problema tiver implicações de desajustamento escolar, caso não tenha, é suficiente sabermos se está estudando a série que lhe corresponde de acordo com a idade e se acompanha a turma. O desempenho escolar deve ser investigado considerando forças e fraquezas em determinadas áreas. DINÂMICA FAMILIAR: aqui se deve entender o clima familiar no qual cresceu o paciente, nível de ajustamento dos pais, preferência ou rejeição em relação aos irmãos, ambiente alegre, descontraído ou opressivo e restrito.
INFÂNCIA TARDIA (DA PUBERDADE À ADOLESCÊNCIA): Kaplan & Sadock (2007) falam que nesta fase as pessoas começam a desenvolver mais independência de seus pais, por meio de relacionamentos com amigos e atividades em grupos, assim tenta-se identificar os valores dos grupos sociais e determinar quem eram as figuras que o paciente idealizava, para se chegar à autoimagem do paciente. HISTÓRIA ESCOLAR/DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E MOTOR: exploram-se seus relacionamentos com professores e estudos, e interesses favoritos, tanto na escola, como em atividades extracurriculares, participação em esportes e hobbies, questionando sobre problemas emocionais e físicos que podem ter surgido nessa época. Questões como se aprendeu a ler e outras habilidades intelectuais e motoras, sobre disfunção cerebral mínima, e dificuldades de aprendizagem também devem ser investigadas. RELACIONAMENTOS SOCIAIS: investigam-se atitudes para com os irmãos e colegas, líder ou seguidor, popularidade social, participação em atividades, figuras idealizadas, agressividade, passividade, ansiedade e comportamento antissocial. Também é conveniente
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analisar fracassos, interrupções na vida escolar, por necessidade de trabalhar ou por outras razões, e o impacto que esta teve na vida do sujeito. PROBLEMAS EMOCIONAIS, FÍSICOS E SEXUAIS: sonda-se questões como pesadelos, fobias, se ainda urina na cama, fugas, delinquência, uso de álcool e outras substâncias; tabagismo, problemas com peso, anorexia, bulimia, sentimentos de inferioridade, depressão e ideias e atos suicidas. Quanto à área sexual, exploram-se as primeiras experiências, atitudes frente a outro sexo, práticas sexuais, escolha e variabilidade de parceiros, dificuldades, conflitos e as reações da família frente ao desenvolvimento sexual.
IDADE ADULTA: aqui se investiga tudo a respeito da vida ocupacional, conjugal, educacional, militar (se prestou serviço a essa corporação), religiosa, social, sexual até chegar à atual situação de vida. HISTÓRIA OCUPACIONAL: investiga-se a escolha da ocupação do paciente, a formação e a preparação necessária, conflitos relacionados ao trabalho, bem como ambições e objetivos de longo prazo, relacionamento no trabalho, descrevendo toda sua história ocupacional. Essa história deve ser investigada em continuidade às expectativas do adolescente em relação ao futuro acadêmico e/ou profissional, as concretizações que houve e êxitos e fracassos, trabalho atual, relações com chefias, colegas e subordinados e suas condições financeiras atuais.
HISTÓRIA EDUCACIONAL: tendo uma base clara da imagem educacional do paciente, podemos entender sua origem social e cultural, sua inteligência, motivação e quaisquer obstáculos a sua realização HISTÓRIA DE RELACIONAMENTOS E CONJUGAL: o paciente aqui vai relatar a história de seu(s) casamento(s) ou relacionamentos significativos com pessoas com quem o paciente viveu por um período de tempo prolongado. Nessa área descreve-se a evolução do
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relacionamento, incluindo formas de lidar com dinheiro, dificuldades domésticas, atitudes ao cuidar dos filhos, como ele vive o relacionamento atual e outras questões. HISTÓRIA SEXUAL: como grande parte da história sexual infantil não pode ser recuperada, deve-se investigar como o paciente aprendeu a respeito do sexo, quais eram as atitudes dos pais em relação ao desenvolvimento sexual, investigam-se sobre abusos sexuais na infância, histórias de masturbação, atitudes para com o sexo, sua orientação sexual, relações extraconjugais, distúrbios de ordem sexual, se apresenta doenças sexualmente transmissíveis e se usa contraceptivo. Essa área sexual pode ser explorada, até certo ponto e em certos casos, junto com a história conjugal.
TABELA DE TRIAGEM DA HISTÓRIA SEXUAL DE ACORDO COM KAPLAN & SADOCK (2007): Questões 1 de triagem: .
a. Você é sexualmente ativo? b. Notou alguma mudança ou problema com o sexo recentemente? Desenvolvimento: 2
.
a.
Aquisição de conhecimento sexual;
b.
Início da puberdade/menarca;
c.
Desenvolvimento da identidade e da orientação sexual;
d.
Primeiras experiências sexuais;
e.
Sexo no relacionamento amoroso;
f.
Experiências ou preferências diferentes ao longo do tempo;
g.
Sexo e idade avançada.
Esclarecimentos 3 de problemas sexuais: a. Fase do desejo: Presença de pensamento ou fantasias sexuais; Quando ocorrem e qual o seu objetivo;
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Quem inicia o sexo e como? b. Fase da excitação: Dificuldade de excitação sexual (atingir ou manter ereções, lubrificação) durante preliminares e antes do orgasmo. c. Fase do orgasmo: 96
Ocorre orgasmo? Manifesta-se cedo ou tarde demais? Com que frequência e sob quais circunstâncias o orgasmo ocorre? Se não há orgasmo, é por não está excitado ou ele não ocorre mesmo com excitação? d. Fase de resolução: O que acontece quando o sexo termina (contentamento, frustração, excitação continuada)?
FONTE: KAPLAN & SADOCK , 2007.
HISTÓRIA MILITAR (se houver): sonda-se a adaptação do paciente no serviço militar, se ele participou de algum combate, se teve lesões prolongadas e a natureza de sua saída. HISTÓRIA SOCIAL: Atém-se à vida social do paciente e à natureza de suas amizades, com ênfase na profundidade, na duração e na qualidade de seus relacionamentos; como é o relacionamento com pessoas do mesmo sexo e do sexo oposto, é isolado ou antissocial, motivos que levam o paciente a escolher e manter determinados relacionamentos, dificuldades para compartilhar ideias, interesses e afetos.
RELIGIÃO: procura-se descrever a origem religiosa dos pais e os detalhes da formação do paciente sob esse aspecto. Investiga-se se a família tinha ou tem atitude rígida ou permissiva para com a religião, qual a relação do paciente em relação à religião. HISTÓRIA LEGAL: aqui se averigua se o paciente deve algo à justiça, se o paciente já foi preso, se cometeu algum delito, se apresenta história de agressão e violência. ATUAL SITUAÇÃO DE VIDA: descrever onde vive e com quem vive, como é a intimidade da família, questões de renda e outras.
Enfim, finaliza averiguando como o sujeito lidou com situações críticas e fatores estressantes, sendo alguns normais como mudanças e crises que ocorrem ao longo da vida.
OBSEVAÇÕES IMPORTANTES: é muito importante termos uma informação concreta da importância que cada um dos pais dá aos problemas do filho, grau de envolvimento e participação nesses problemas, assim algumas questões merecem atenção em relação à atitude dos pais: Compete ao profissional criar um clima adequado para que o aconselhamento possa dar frutos, pois muitas vezes um dos pais não admite determinado aspecto do problema, ou o problema em si, tornando-se muito difícil aceitar as sugestões sobre aconselhamento que o orientador possa levantar no parecer; Outras vezes acontece de os pais ocultarem ou colocarem em segundo plano o verdadeiro motivo da procura de assistência psicológica, e isto acompanhado de uma dose muito intensa de emoção e ansiedade. Quando os pais, ao dar as informações sobre o filho, colocam, junto aos aspectos negativos, características positivas que valorizam e atenuam o possível aspecto destrutivo do conteúdo da problemática, isso é muito positivo em relação aos pais; Outros pais idealizam muito o filho na hora da entrevista a ponto de não conseguir colocar para o psicólogo o problema e, ao que tudo indica, experimentando um grande envolvimento acompanhado de sentimentos de culpa, esquecem, literalmente, qualquer coisa de negativo em relação à criança ou ao adolescente.
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De acordo com Adrados (1993), de acordo com a psicanálise, o profissional na hora da entrevista precisa atuar com grande tolerância e compreensão aceitando que a maior parte das motivações do comportamento humano são inconscientes, assim percebemos que mais importante que os fundamentos lógicos desse comportamento são as causas psicológicas distinguindo a realidade objetiva da realidade subjetiva do examinando. HISTÓRIA CLÍNICA OU HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: De acordo com Cunha (2003), a história clínica é chamada muitas vezes de história da doença atual por influência do modelo médico, mas quando se trata de um profissional como o psicólogo, este não pode categorizar quaisquer problemas como doença mental, pois embora envolva uma sintomatologia pertinente e que justifique uma intervenção clínica, pode não ser classificado como tal. Kaplan & Sadock (2007) afirmam que a história clínica, seja de doenças atuais ou passadas, pode proporcionar um quadro abrangente e cronológico dos eventos que levam ao momento atual de vida do paciente. Quanto mais detalhada a história da doença atual, mais preciso será o diagnóstico. Ela caracteriza a emergência de sintoma ou de mudanças comportamentais, numa determinada época, e sua evolução até o momento atual. Quando se começam a levantar dados da história clínica, já se tem conhecimento das queixas, dos motivos que levaram à consulta, de acordo com informações prévias dadas por alguém ou discriminadas no encaminhamento, mas ressaltando que sempre se deve averiguar a versão clínica do próprio paciente.
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FIQUE ATENTO!
Muitas vezes, o paciente nega ter qualquer problema, nesse caso pode ser falta de insight, ou uma posição defensiva; ou ele pode estar sendo sincero e o que pode estar havendo é um encaminhamento por pressão do meio devido a comportamentos não aceitáveis ou intolerância de familiares ante uma crise.
Quando se investiga os sintomas ou mudanças de comportamento é muito importante que sejam bem descritos, procurando localizar no tempo o seu aparecimento, tentando fazer associações com as circunstâncias de vida no momento, analisando seu impacto em diferentes áreas da vida pessoal ou dos demais, avaliando sua repercussão em atividades e relações da vida do entrevistado. Além da determinação do início da história clínica e de seu curso, ainda é necessário um levantamento da sintomatologia e das condições de vida do paciente no momento atual e da história psiquiátrica pregressa.
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AVALIAÇÃO PSICODINÂMICA (perspectiva histórica para compreender a doença atual) Geralmente, é realizada integrada com a história, buscando uma relação entre a pessoa com seus problemas específicos atuais e as experiências de sua vida passada. Cunha diz que se pretende colocar a problemática presente numa perspectiva histórica, que permita compreender o transtorno dentro de um processo vital, em um contexto temporal, afetivo e social.
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Gabbard (1998) diz que a entrevista dinâmica não é uma sessão de psicanálise, tratase de um modo específico de compreender os fatos. Os acontecimentos devem ser entendidos em função da época em que ocorreram, pois a sua repercussão psicodinâmica pode ser intensificada em meio a vários motivos como, por exemplo, uma crise de desenvolvimento. Assim, partimos das queixas, identificamos conflitos, pesquisamos causas, interrelacionamos conteúdos, reunimos e integramos informações que embasam o entendimento dinâmico no fluxo da história do paciente, ou seja, tudo vai ser explicado e justificado pelos dados históricos.
IMPORTANTE!
Caso o sujeito analisado seja uma criança ou um adolescente, o cuidado deve ser redobrado, pois deve ser feita uma investigação minuciosa examinando os enfrentamentos das questões psicodinâmicas da fase em que a criança ou adolescente se encontra, com isso tentando determinar se os problemas não estão circunscritos a estas fases de desenvolvimento.
Modelo de anamnese mais comum, utilizados por profissionais da área, exibido no site http://www.psiquiatriageral.com:
IDENTIFICAÇÃO: aqui os dados são colocados na mesma linha, em sequência, como podemos ver abaixo: 101 Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constará o mesmo do seu prontuário ou ficha de triagem (ex.: J.P.S.); Idade em anos redondos (ex.: “28 anos”); Sexo; Cor: branca, negra, parda, amarela; Nacionalidade; Grau de instrução: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou incompleto; Profissão; Estado civil – não necessariamente a situação legal, mas se o paciente se considera ou não casado, por exemplo, numa situação de coabitação; Religião; Número do prontuário.
QUEIXA PRINCIPAL (QP): neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao serviço em busca de atendimento. Caso o paciente traga várias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, em não mais de duas linhas, bem sintetizadas e da forma que foi dita pelo paciente.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): esse item já foi muito bem detalhado anteriormente, então só sintetizando, podemos dizer que ele busca informações sobre a doença psíquica, “como” ela se manifesta, com que frequência e intensidade e quais os tratamentos tentados.
HISTÓRIA PESSOAL (HP): coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tópico em parágrafos, dados sobre a infância, educação, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo, tudo que falamos anteriormente, enfim, tudo o que se refere à vida pessoal do paciente. Mas que fique claro que não se titulam esses tópicos, apenas relata-se a que se referem cada um deles. Mais a frente mostraremos como este tópico deve ser feito. 102
DE NASCIMENTO E DESENVOLVIMENTO: Gestação (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou físicos, prematuridade ou nascimento a termo): Parto (normal, uso de fórceps, cesariana); Condições ao nascer; Se o paciente foi uma criança precoce ou lenta; Dentição; Deambulação (ato de andar ou caminhar); Como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes).
SINTOMAS NEURÓTICOS DA INFÂNCIA: Medos; Terror noturno; Sonambulismo; Sonilóquio (falar dormindo); Tartamudez (gagueira); Enurese noturna; Condutas impulsivas (agressão ou fuga); Chupar o dedo ou chupeta (até que idade); Ser uma criança modelo; Tinha crises de nervosismo, tiques, roer unhas.
ESCOLARIDADE: Anotar começo e evolução; Rendimento escolar; Especiais aptidões; Dificuldades de aprendizagem; Relações com professores e colegas; Jogos mais comuns ou preferidos; Divertimentos; Formação de grupos, amizades; Popularidade; Interesse por esportes; Escolha da profissão.
LEMBRANÇA SIGNIFICATIVA: Perguntar ao paciente qual sua lembrança antiga mais significativa que consegue recordar, tendo como objetivo observar a capacidade de estabelecer vínculos, além do auxílio à compreensão da ligação passado/presente.
PUBERDADE: Época de aparição das primeiras mudanças: nas mulheres, a história menstrual (menarca, cólicas e cefaleias; alterações psíquicas, como nervosismo, emotividade, irritabilidade, depressão; menopausa, última menstruação).
HISTÓRIA SEXUAL: Aqui se registram as primeiras informações que o paciente obteve e de quem as primeiras experiências masturbatórias; início da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experiências sexuais extraconjugais; homossexualismo; separações; desvios sexuais.
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TRABALHO: Registrar quando o paciente começou a trabalhar diferentes empregos e funções desempenhadas (sempre em ordem cronológica), regularidade nos empregos e motivos que levaram o paciente a sair de algum deles, satisfação no trabalho, ambições e circunstâncias econômicas atuais, aposentadoria. 104 HISTÓRIA FAMILIAR (HF) Este item deve abrigar as relações familiares (começa pela filiação do paciente). Pais: idade; saúde; se mortos; causa e data do falecimento; ocupação; personalidade; recasamentos se houver, de cada um deles. Verificar se há caso de doença mental em um deles ou ambos; Irmãos: idade; condições maritais; ocupação; personalidade. Indagar se há caso de doença mental. Apenas referir-se por iniciais; Cônjuge: idade, ocupação e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotência; medidas anticoncepcionais; Filhos: número; idades; saúde; personalidade. Também referir-se apenas pelas iniciais; Lar: neste quesito, descrevem-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, estão mobilizando toda a família; as relações dos parentes entre si e destes com o paciente.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mórbidos do paciente. Devem constar somente as doenças físicas como viroses comuns da infância, desmaios, convulsões e sua frequência, doenças, operações, acidentes, traumatismos (sintomas, datas, duração), internações e tratamentos. EXAME PSÍQUICO (EP) O exame do estado mental será detalhado no próximo módulo.
Obs.: nunca é demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opiniões pessoais por parte de quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitarão a apreensão do caso. A utilização das palavras do paciente será produtiva na medida em que se queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situação ou característica relevante. 105
ANAMNESE 1. IDENTIFICAÇÃO: Nome: ________________________________________________________________ Idade: _______________________________________________________________ Sexo: _________________________________________________________________ Cor: ________________________________________________________________ Nacionalidade: _______________________________________________________________ Grau de instrução: ___________________________________________________________________ Profissão: ______________________________________________________________ Estado civil: _________________________________________________________________ Religião: ______________________________________________________________ Número do prontuário: ___________________________________________________________________
2. QUEIXA PRINCIPAL: _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 106 Aqui se trata apenas da doença psíquica do paciente: Sintomas mais significativos: ___________________________________________________________________ Época em que começou o distúrbio: ___________________________________________________________________ Como vem se apresentando: ___________________________________________________________________ Sob que condições, você melhora ou piora: ___________________________________________________________________ Houve instalação súbita ou progressiva? __________________________________________________________ Algum fato desencadeou a doença ou episódios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais? ___________________________________________________________________ Alguma coisa fazia prever o surgimento da doença? ___________________________________________________________________ Houve alguma alteração nos interesses, hábitos, comportamento ou personalidade? _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________ Quais as providências tomadas? ___________________________________________________________________ Já esteve em tratamento? ___________________________________________________________________ Como foi realizado? ___________________________________________________________________
Quais os resultados obtidos? ___________________________________________________________________ Houve internações? _____________________________________________________________ Quais as causas da internação? ___________________________________________________________________ Explique, o mais claro e detalhado possível, o que sente atualmente: _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________ Toma algum medicamento (doses, duração e uso)? ___________________________________________________________________ Caso não tome remédios, registra-se: “Não faz uso de medicamentos”.
4. HISTÓRIA PESSOAL (HP) De nascimento e desenvolvimento: Ex.: “Paciente declara ter nascido de gestação bastante complicada, parto cesárea...”. Sintomas neuróticos da infância: Ex.: “J.P.S. informa ter urinado na cama até 10 anos de idade, além de chupar o dedo até sete anos. Escolaridade: Ex.: “Afirma que chorava muito para não ir à escola...” Lembrança significativa: Ex.: “Quando eu tinha uns cinco anos, uma pessoa da minha família desapareceu, ficamos desesperados...” Puberdade: Ex.: “Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos 12 anos e que obteve informações sobre menstruação...” História sexual: Ex.: “Nunca teve experiência sexual...” Trabalho: Ex.: “Conta que aos 18 anos obteve seu primeiro trabalho como secretária numa empresa transportadora...” Hábitos: Ex.: “Não faz uso de álcool, fumo ou quaisquer outras drogas”
5. HISTÓRIA FAMILIAR (HF)
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Pais: Ex: “J.P.S. é a quinta filha de uma prole de seis. Seu pai, J.C., falecido, em 1990, aos 60 anos, de infarto...” Irmãos: Ex: “Seus irmãos são: A.M., 24 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, não se dá com ele...” Cônjuge: Ex: J.P. coabita maritalmente com M., 35 anos, do lar, descrita como carinhosa, mas às vezes explosiva. Filhos: Ex: “Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2ª série do 1º grau, apontado como “carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher” Lar: Ex: “Quanto ao seu lar, diz não uma das filhas, a mais nova, é muito desobediente, isso tem dificultado a relação entre eles...”
6. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________
FONTE: Adaptado de: Disponível em:
. Acesso em: 10 ago. 2011.
6.2 ENTREVISTA INICIAL NO PSICODIAGNÓSTICO INFANTIL
Sabemos que trabalhar com crianças é diferente, pois o profissional tem que dominar as questões que ocorrem em cada fase do desenvolvimento, então esse profissional deve entender de psicologia evolutiva, conhecimentos básicos de fisiologia, neurologia e psicomotricidade que o possibilite identificar questões próprias da fase. Assim, existem essas peculiaridades na clínica com crianças que exigem especial atenção por parte desses profissionais, assim como uma investigação normal, torna-se de extrema importância esclarecer a razão do encaminhamento, o motivo da busca por psicoterapia e de quem parte a queixa principal.
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Pode-se dizer que a primeira entrevista é destinada à investigação clínica, a coleta da maior quantidade de dados sobre a história da criança, que requer informações obtidas com os relatos dos pais e/ou responsáveis, pela criança. Geralmente é solicitado aos pais que compareçam à entrevista inicial sem a criança, para que eles possam discorrer livremente sobre o motivo da consulta, assim, eles podem fornecer suas próprias teorias e temores sobre o comportamento do filho, que são informações valiosas, pois podem nos dizer algo sobre as crenças e estigmas dos pais em relação aos afetos e à própria dinâmica familiar. Depois de realizada a primeira entrevista com os pais, mantém-se o primeiro contato com a criança, que pode ser por meio de uma entrevista lúdica. Os pais devem conversar com a criança os motivos da sua ida a este profissional; assim, caso os pais não saibam, o psicólogo deve combinar isso com os pais. Dessa forma, no primeiro encontro com a criança, o psicólogo deve investigar se esta sabe por que está ali, e o que os pais falaram a ela sobre sua ida ao psicólogo. Fazendo isso se compreenderá as fantasias da criança a respeito do processo de Psicodiagnóstico, assim caso a criança esteja desinformada, deve-se fazer um breve relato superficial sobre o que foi falado com os pais, sem entrar em detalhes, mas sempre falando a verdade. Outros profissionais consideram útil fazer logo de início uma entrevista conjunta com pais e filho, assim se observaria como eles interagem entre si. Esses profissionais argumentam que, concomitante à obtenção da história da criança e do relato dos sintomas, o profissional deve estar atento às diversas formas de comunicações e trocas extraverbais entre os familiares. Mas há de se concordar que numa situação dessas, os pais ficariam preocupados sobre como falar dos filhos na frente deles e ficar boa parte do tempo medindo palavras. Então, essa modalidade pode não ser tão eficaz no objetivo de escuta aos pais, pois a entrevista não flui com a mesma naturalidade. Assim, a maioria dos profissionais concorda que esse tipo de entrevista conjunta deve ser deixada para o segundo encontro. Como já citamos várias vezes, e aqui no Psicodiagnóstico Infantil não seria diferente, é muito importante estabelecer primeiramente o rapport. Adrados (1982) diz que o rapport antecede à entrevista; é uma conversa informal, um bate papo, que tem como objetivo principal deixar o entrevistado à vontade. Ele antecede qualquer encontro, não só as entrevistas iniciais mais também e principalmente as subsequentes que são as entrevistas de aplicação de testes, no caso do Psicodiagnóstico infantil. E caso esse rapport não se desenvolva adequadamente, isso faz com que se desenvolvam, com relação ao entrevistador, fantasias que somente dificultarão a comunicação e/ou a transmissão de informações.
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Quando iniciamos o contato com a criança, logo na primeira hora de jogo a criança dramatiza, associa, desenha, modela e brinca, mostrando, sem saber, qual é a sua fantasia de doença e cura, assim já colhemos informações sobre o motivo latente da consulta e as fantasias de doença e cura, mas muitas vezes isso talvez não apareça exatamente na primeira hora de jogo e pode ser necessária outra hora para isso, ficando então a critério do profissional. Essa atividade pode ser complementada com o Desenho Livre, que traz muitas informações importantes. A Hora de Jogo Diagnóstico é um recurso técnico utilizado no processo Psicodiagnóstico com o objetivo de conhecer a realidade da criança que está sendo analisada, implicando no desenvolvimento de um vínculo breve para conhecer e compreender esta criança, isso de acordo com Efron (1979). Não se esquecendo de ressaltar que esse recurso tem começo, meio e fim em si mesmo, operando como unidade para o conhecimento inicial da criança, sendo os dados confirmados ou não com a testagem. As instruções mais importantes e específicas numa entrevista lúdica, de acordo com Cunha (2003), consistem em oferecer à criança a oportunidade de brincar, da forma que desejar, com todo o material lúdico disponível no consultório, esclarecendo para criança, de forma simples, questões sobre o tempo que poderá brincar, sobre o espaço, sobre os objetivos dessa atividade, onde possibilitarão conhecê-lo melhor para ajudá-lo. Quanto à postura do psicólogo, seria indicado em todos os casos, a de estimular a interação, compreendendo o momento, acolhendo, respeitando a criança, de forma que esta se sinta segura e aceita por este profissional, o que ajudará no estabelecimento de um bom rapport. Na entrevista lúdica, podem-se obter muitas informações que não seriam possíveis por meio das palavras. Assim, o profissional, acima de tudo, deve ser um bom observador, pois o papel do psicólogo na entrevista lúdica diagnóstica pode ser passivo (profissional apenas observa), mas também ativo (estando atento na compreensão e formulação das hipóteses, fazendo perguntas para esclarecer dúvidas sobre a brincadeira, e ainda participar da brincadeira, caso seja a vontade da criança). Então, percebe-se que as possibilidades de comunicação são mediadas utilizando-se a atividade lúdica; por meio de um brinquedo a criança pode expressar aquilo que vivencia no momento. No Jogo Diagnóstico existem alguns indicadores importantes para fins diagnósticos e prognósticos, em especial, para classificação do nível de funcionamento da personalidade, segundo Efron (1978):
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Escolha de brinquedos e brincadeiras: essa escolha deve ser feita conforme a idade da criança, ou seja, deve atender o momento evolutivo emocional e intelectual que a criança se encontra. Modalidade de brincadeira: quando se trata de optar pela modalidade, isso deve ser feito com cuidado, pois dependendo da modalidade vai-se detectar plasticidade, rigidez, estereotipia e perseverança. Personificação: analisa a capacidade da criança para assumir e desempenhar papéis no brincar. Motricidade: ao se analisar a motricidade poderá se perceber se há desenvolvimento neurológico e de fatores psicológicos e ambientais. Criatividade: brincadeiras que exigem criatividade demonstrarão se a criança é plástica, tolerante e aberta para experiências novas. Tolerância à frustração: que está relacionada ao princípio de prazer e de realidade e da aceitação de limites. Capacidade simbólica: aqui demonstrará se a criança tem capacidade intelectual para resolução de conflito. Adequação à realidade: aqui se faz uma avaliação das possibilidades egoicas e também aceitação de limites. No caso de estar lidando com crianças, é mais adequado trabalhar em uma sala que não seja o consultório do adulto, sendo mais conveniente utilizar uma sala que esteja preparada para brincar. Quanto ao material que será utilizado, no caso lúdico, deve ser apresentado a criança sem uma ordem aparente, em caixas ou armários, sempre com tampas ou portas abertas, devendo estar de acordo com a idade, sexo e interesses dessa criança. Os brinquedos mais usados são: Papel; Lápis preto e colorido; Canetinhas; Borrachas; Apontador; Régua; Cola; Fita adesiva;
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Corda; Tesoura; Massa para modelar; Argila; Tinta; Pincéis; Bonecos e família de bonecos; Marionetes; Família de animais domésticos e selvagens; Bloquinhos de construção; Carros, aviões, caminhões; Bolas; Armas de brinquedo; Cowboys e índios; Equipamentos de cozinha e ferramentas domésticas; Equipamentos de enfermagem; Quebra-cabeça; Telefone; Panos; Jogos de competição; Quadro negro. Casinha. Podemos dizer que a avaliação psicológica ou Psicodiagnóstico, de acordo com Cunha configura uma situação com papéis bem-definidos, e com um contrato no qual uma pessoa, que é o paciente solicita ajuda, e o outro, que no caso é o psicólogo, aceita a esse pedido e se compromete a satisfazê-lo dentro de suas possibilidades, objetivando investigar alguns aspectos em particular, de acordo com a sintomatologia e informações da indicação ou queixa. Alguns autores como Nascimento (2005) afirmam que a avaliação psicológica não tem por objetivo somente identificar os aspectos deficitários ou patológicos do indivíduo, mas também reconhecer as suas capacidades e possibilidades, assim procura valorizar o que ele tem de melhor, para viabilizar seus potenciais.
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E se nos perguntarmos como se dá a utilização de testes em crianças? Quais seriam os testes utilizados? Os instrumentos de avaliação de crianças possuem aspectos peculiares em relação àqueles de aplicação em adultos, pois como já citamos anteriormente, a criança é um indivíduo em desenvolvimento, apresentando assim características distintas dependendo da idade em que se encontram, então, alguns instrumentos de avaliação infanto-juvenil devem apresentar versões específicas para as diferentes faixas etárias. Citaremos alguns posteriormente.
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IMPORTANTE!
Na seleção da bateria de testes, no Psicodiagnóstico infantil, o psicólogo deve ser muito cuidadoso, cauteloso, não só na escolha, como também para analisar os resultados, procurando aproximá-los da realidade social da criança, não se prendendo somente a parâmetros meramente quantitativos, mas principalmente, qualitativos. Que fique claro que não há uma bateria padrão de testes a ser empregada com toda criança, mas a necessidade de cada caso ser vista cuidadosamente e dentro das especificidades da
6.3 TESTES QUE PODEM SER UTILIZADOS NO PSICODIAGNÓSTICO INFANTIL
Entrevista Familiar Estruturada: técnica que pretende trazer à tona o dinamismo do funcionamento familiar, possibilitando a realização, em tempo mais curto, de uma avaliação das relações familiares. Teste de Maturidade Mental Colúmbia: fornece uma estimativa da capacidade de raciocínio geral de crianças de três anos e meio a nove anos e 11 meses. Escala de Transtorno de Deficit de Atenção/Hiperatividade: instrumento que pretende avaliar sintomas comportamentais do TDAH, no contexto escolar, tendo o professor como fonte de informação. Teste das Fábulas: teste projetivo adequado para detectar crises situacionais e de desenvolvimento; conflitos neuróticos, transtornos neuróticos e psicóticos, entendimento psicodinâmico da criança e acompanhamento da evolução do caso, durante o processo terapêutico. ESI – Escala de Stress Infantil: escala que se propõe a verificar a existência ou não de stress em crianças de seis a 14 anos, determinando o grau de reação ao stress mais frequente apresentada pela criança. R2 – Teste de Inteligência não verbal: teste de inteligência não verbal que avalia mais especificamente o “fator g” da inteligência em crianças de cinco a 11 anos. Bender – Sistema de Pontuação Gradual: teste para avaliar a maturação perceptomotora em crianças de seis a 10 anos. Desenho da Figura Humana III: teste que utiliza o desenho da figura humana como medida do desenvolvimento cognitivo e de desenvolvimento conceitual em crianças de cinco a 12 anos. Raven Escala Especial: avaliação da inteligência geral em crianças de cinco a 11 anos (desenvolvimento intelectual). TDE - Teste de Desempenho Escolar: avaliação do desempenho de alunos em escolas a fim de dimensionar quais áreas da aprendizagem apresenta eventuais dificuldades. De acordo com Winnicott, os testes devem ser utilizados da seguinte maneira: ele propõe uma linha de pensamento para a escolha dos testes, saindo dos mais lúdicos (técnicas
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projetivas gráficas) para se chegar aos mais estruturados, como os de inteligência, ressaltando uma análise qualitativa da produção obtida nesses testes, levando-se em conta os fatores emocionais que possam estar interferindo no desempenho intelectual da criança.
6.4 FANTASIAS SOBRE A DOENÇA
E quando tocamos num assunto importante, que é a fantasia dos pais e da criança em relação à doença ou ao seu diagnóstico, percebemos que essas fantasias nem sempre coincidem; às vezes, para a mãe, toda a patologia do filho é devido a que ela tem sido condescendente demais na educação do menino desde o início, já o pai pode pensar da mesma forma e dizer-nos que na realidade para ele tudo vai se resolver quando o menino for crescendo, porque tudo pode ser corrigido exclusivamente com a experiência, ou seja, a vida ensina a cada um como resolver os seus problemas. A criança, por sua vez, pode ter a fantasia de que o seu problema seja incurável e tem muito medo de não poder ser ajudado – detectar isto é importante porque nos informa que as resistências são muitas. Não podemos esquecer-nos de citar um fator bastante importante sobre as fantasias advindas da mãe: suas fantasias de cura são vindas de fora, e deixam pouca margem para a reparação de um dano causado em uma época passada que não pode ser modificada. Quanto às fantasias do pai, podemos dizer que elas giram em torno de que o homem se faz a pancadas, descarta a possibilidade de ajudar o filho e, ainda mais, desqualifica qualquer intervenção reparadora. A fantasia da criança é a de que tem uma doença incurável. Tudo isso alertará ao terapeuta em relação ao enquadre de sua tarefa, e a ser muito cauteloso na entrevista final para ajudar aos pais de forma que revejam a sua concepção da vida, da doença e da cura. Segundo Arminda Aberastury (1978), a fantasia de doença e cura é considerada como algo muito importante a ser levado em consideração na primeira hora do jogo diagnóstico. Ela diz que a criança é capaz de estruturar, por meio dos brinquedos, a representação de seus conflitos básicos, suas principais defesas e fantasias de doença e cura, deixando em evidência, já nos primeiros encontros do acompanhamento, o seu funcionamento mental. Aberastury (1982), além de evidenciar o valor diagnóstico da entrevista lúdica, tentou diferenciar a hora do jogo diagnóstica com a hora do jogo terapêutica.
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Arzeno recomenda incluir e correlacionar: Em crianças pequenas: horas do jogo, desenho livre, técnicas projetivas; Em crianças com mais de dez anos, adolescentes e adultos: entrevista, desenho livre, técnicas projetivas. O objetivo é a de que encontraremos resultados coincidentes (recorrentes ou convergentes). Arzeno (1995) enfatizou o conceito de fantasia de análise que vai se desenvolvendo ao longo do tratamento. Esse conceito diz respeito a algo que está ali, dentro dela; é algo diferente de si mesmo, é algo que é sentido como egodistônico (do contrário não seria fantasia de doença) e que exerce uma enorme influência sobre si mesmo (self) e com o qual existe um determinado tipo de vínculo. Por isso seria muito importante estudar o material dos testes e das entrevistas, tentando encontrar essas fantasias. Assim, quase no encerramento da primeira entrevista, costumamos explicar ao paciente e/ou aos seus pais, que deverá fazer alguns desenhos, inventar algumas histórias, etc., e que logo após haverá a reunião para conversar sobre os resultados. E quando estiver prevista uma entrevista familiar, devemos também adverti-lo com o tempo, que normalmente não há resistência quando é dito que desejamos conhecer como é a família quando estão todos juntos. Durante a hora do jogo diagnóstico e das entrevistas familiares diagnósticas, nosso papel será o de um observador não participante ou participante; em alguns casos, o mesmo acontece no momento de aplicar os testes. Somente após colher a produção espontânea do indivíduo deve-se intervir mais ao fazer algum inquérito e inclusive algum exame de limites. É importante ressaltar que o contrato, no caso do Psicodiagnóstico infantil, deve ser feito não só com os pais ou responsáveis, mas também com a criança. E ainda, que o psicólogo deve assumir uma postura permeável e aberta com a intenção de não estabelecer condições que logo se tornem insustentáveis, ou por falta de limites ou por limites muito rígidos. Isso implica em dizer que logo que o cliente exponha a queixa inicial, os elementos imprescindíveis do contrato devem ser marcados, deixando os mais variáveis para serem abordados no final da entrevista inicial.
6.5 ESCOLHA DA ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA ADEQUADA
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Depois de tudo que já foi falado, já dá para termos uma ideia que um Psicodiagnóstico completo e corretamente administrado permite-nos estimar o prognóstico do caso e a estratégia mais adequada para ajudar o cliente, assim poderemos usar entrevistas de esclarecimento, de apoio, terapia breve, psicanálise, terapia de grupo, familiar ou vincular, sistêmica ou estrutural; análise transacional, gestáltica, etc.
117 ALÇA DE REALIMENTAÇÃO PARA A ENTREVISTA
1) Paciente conta a história;
Queixa principal;
2) Profissional ouve;
História da doença atual;
3) Do geral ao específico;
Outros problemas ativos;
4) Evita direcionamento excessivo;
História mórbida pregressa;
5) Impede digressão;
História familiar;
6) Objetividade, precisão;
Perfil do paciente;
7) Esclarece, resume, realimenta.
Revisão de sistemas.
HIPÓTESES Sobre a história; Sobre diagnóstico; Sobre o paciente; Sobre a entrevista.
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 10 ago. 2011.
7 ENTREVISTAS, TESTES E EXAME DO ESTADO MENTAL
Tudo se modifica com o passar do tempo e com a entrevista psicológica não foi diferente: ela sofreu algumas modificações no início do século XIX, quando predominava totalmente o modelo médico. Ainda naquela época, Kraepelin usava a entrevista com o objetivo de detalhar o comportamento do paciente, e, assim, poder identificar as síndromes e as doenças específicas que as classificavam segundo as doenças vigentes; já Meyer se interessava pelo enfoque psicobiológico, que visava aos aspectos biológicos, históricos, psicológicos e sociais do entrevistado. Já na época de Anna Freud o interesse da entrevista se deslocou para as defesas do paciente, defesas estas, muito bem discutidas por Freud. Assim a psicanálise teve sua influência na investigação dos processos psicológicos, sem enfatizar o aspecto diagnóstico, antes valorizado e centrado no modelo da medicina. Com a técnica Análise Associativa, criada na década de 50 por Deutsch e Murphy, considerava-se importante registrar não somente o que o paciente dizia, mas também, em fornecer informações sobre o mesmo, desviando-se assim o foco sobre o comportamento psicopatológico para o comportamento dinâmico. Já Carl Rogers procurava compreender significados e componentes emocionais, tendo como base a sua aceitação incondicional por parte do entrevistador. Esses são os fatos mais importantes que aconteceram e fizeram com que a entrevista assumisse a importância que ela tem hoje no processo psicoterápico e do psicodiagnóstico. Agora falaremos das técnicas, e muitas são usadas para se fazer a avaliação psicológica, mas que fique claro aqui que não são apenas os testes que constituem a avaliação, ela é feita por meio de observações, da entrevista e mesmo da aplicação de testes e inventários. Segundo Alchieri e Cruz (2004), a avaliação psicológica perpassa por três dimensões: Dimensão observacional;
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Dimensão inquiridora; Dimensão representativa.
A dimensão observacional é centrada na manifestação da conduta e expressa o mais imediato dos meios para emitir uma apreciação da ação e reação do avaliando; aqui as atividades estão representadas na ação de observar e categorizar conteúdos, onde podemos exemplificar essa dimensão por meio da observação do comportamento infantil no jogo, na forma, conteúdo e estrutura de suas atividades. A dimensão inquiridora, segundo Alchieri e Cruz (2004), representa a possibilidade de verificação mediada pela autopercepção do avaliando, de suas manifestações comportamentais e cuja expressão centra-se no diálogo estabelecido entre avaliador e avaliando. Esta dimensão pode ser representada de duas formas: Escrita por meio de: Questionários; Inventários. Verbal por meio de: Entrevistas
A dimensão representativa é a medida de comportamentos correlatos; representa o uso de procedimentos de avaliação e medida do comportamento pretendido, nela se verifica o comportamento por meios de provas similares de medidas dos aspectos identificados anteriormente, ou seja, os testes de ação do comportamento. Aqui os testes representam ações, reações, condutas, expressões de afetos ou habilidades cujo interesse do avaliador está em representar uma expressão do comportamento antes mesmo de sua emergência.
1. Dimensão Observacional: Foco na ação; Conteúdo: comportamento. 2. Dimensão Inquiridora:
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Foco por meio da entrevista; Conteúdo: relação entre avaliador e avaliando. 3. Dimensão representativa: Foco no comportamento; Conteúdo: ação representativa. 120
7.1 ENTREVISTA
A entrevista é uma técnica, mas deve ser vista como um contato social entre duas ou mais pessoas. Ela não é única, existem várias formas de abordá-la de acordo com seu objetivo específico (que determinam suas estratégias, seus alcances e seus limites) e a orientação do entrevistador. Definições: A entrevista clínica pode ser entendida como um conjunto de técnicas de investigação, que tem o seu tempo delimitado e é direcionada por um profissional treinado, que vai utilizar conhecimentos psicológicos, com o objetivo de descrever e avaliar os aspectos pessoais, relacionais ou sistêmicos (indivíduo, casal, família, rede social) do entrevistado, em um processo que visa a fazer recomendações, encaminhamentos ou propor algum tipo de intervenção em benefício das pessoas entrevistadas (CUNHA, 2003); É um processo bidirecional de interação, entre duas ou mais pessoas com o propósito previamente fixado no qual uma delas – o entrevistador – procura saber o que acontece com a outra, o entrevistado, procurando agir conforme esse conhecimento (NUNES apud CUNHA, 1993); “Um campo de trabalho no qual se investiga a conduta e a personalidade de seres humanos.” (BLEGER, 1960, p. 21);
A entrevista é parte de um processo, ou melhor, um processo de avaliação, que pode ocorrer em apenas uma sessão e ser dirigido a fazer um encaminhamento, ou a definir os objetivos de um processo psicoterapêutico (CUNHA, 2003); É um procedimento poderoso que é capaz de adaptar-se à diversidade de situações clínicas relevantes e de fazer explicitar particularidades que escapam a outros procedimentos, principalmente aos padronizados; “Uma forma especial de conversão, um método sistemático para entrar na vida do outro, na sua intimidade.” (RIBEIRO, 1988, p. 154); É a única técnica capaz de testar os limites de aparentes contradições e de tornar explícitas características indicadas pelos instrumentos padronizados, dando a eles validade clínica, por isso, a necessidade de dar destaque à entrevista clínica no âmbito da avaliação psicológica; É tida como uma técnica, dentre outras, de extrema relevância, principalmente porque subexiste ao dia a dia tornando-se cada vez mais eficiente e imprescindível, constituindose como ponto fundamental para o alcance de uma visão global e, consequentemente, de uma conclusão diagnóstica, a respeito do cliente (ADRADOS, 1982); “Uma forma de diálogo assimétrico, em que uma das partes busca coletar dados e a outra se apresenta como fonte de informação.” (GIL, 1999, p. 117). Mas o que seria a técnica? Esta é conceituada como uma série de procedimentos que possibilita investigar os temas em questão, permitindo o alcance dos objetivos primordiais da entrevista, que são descrever e avaliar, ou seja, levantar informações, a partir das quais se torna possível relacionar eventos e experiências, fazer inferências, estabelecer conclusões e tomar decisões;
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VOCÊ SABIA!
Segundo alguns autores, essa investigação se dá dentro de domínios específicos da psicologia clínica e leva em consideração conceitos e conhecimentos amplos e profundos nessas áreas. Esses domínios incluem, por exemplo, a psicologia do desenvolvimento, a psicopatologia, a psicodinâmica, as teorias sistêmicas. Aspectos específicos em cada uma dessas áreas podem ser priorizados como, por exemplo, o desenvolvimento psicossexual, sinais e sintomas psicopatológicos, conflitos de identidade, relação conjugal, etc.
O aspecto avaliativo de uma entrevista inicial muitas vezes confunde-se com a psicoterapia que se inicia, devido: Ao processo de avaliação que é complexo e exige um conjunto diferenciado de técnicas de entrevistas e de instrumentos e procedimentos de avaliação, como, por exemplo, além da entrevista, os instrumentos projetivos ou cognitivos, as técnicas de observação, etc.; Ao aspecto terapêutico intrínseco a um processo de avaliação e ao aspecto avaliativo intrínseco à psicoterapia. Percebe-se que ao vermos a entrevista como um processo ou parte do processo do psicodiagnóstico consegue-se vislumbrar seu papel e o seu contexto ao lado de uma grande quantidade possível de procedimentos em psicologia. Uma das características da entrevista é a de ser dirigida, então, mesmo nas chamadas entrevistas livres é necessário um direcionamento, o reconhecimento de seus objetivos pelo entrevistador, pois é no intuito de alcançar os objetivos da entrevista que o entrevistador estrutura suas intervenção.
122
Às vezes, o indivíduo tenta dar outros rumos ou direcionamento à entrevista e nesse momento o entrevistador precisa estar preparado para lidar de forma a otimizar o encontro entre a demanda do sujeito e os objetivos da tarefa. Existem alguns momentos em que o entrevistador define direções: Quando confronta defesas; Reconhece afetos; Pede esclarecimentos.
123 CONCLUINDO!
Toda entrevista, qualquer tipo que seja,
tem
alguma
forma
de
estruturação no sentido de alcançar os objetivos desejados e assim tanto o entrevistador como o entrevistado têm
atribuições diferenciadas de papéis na
Algumas funções específicas do entrevistador, segundo Anastasi (2000) e Cunha (2003): É dele a responsabilidade pela condução do processo e pela aplicação de conhecimentos psicológicos em benefício das pessoas envolvidas; É responsabilidade dele dominar as especificidades da técnica e a complexidade do conhecimento utilizado; É responsabilidade delimitar (estruturar) o processo em seus aspectos clínicos; Assumir essas responsabilidades profissionais pelo outro tem aspectos éticos fundamentais, significa reconhecer a desigualdade intrínseca na relação que dá uma posição privilegiada ao entrevistador; É responsabilidade dele compreender algo de natureza psicológica, para poder fazer alguma recomendação, encaminhamento ou sugerir algum tipo de tratamento ou intervenção;
É responsabilidade zelar pelo interesse e bem-estar do outro; Também é do entrevistador a responsabilidade de reconhecer a necessidade de treinamento especializado e atualizações constantes ou periódicas. Cunha (2003) diz que a complexidade dos procedimentos específicos de cada tipo de entrevista clínica, dos conhecimentos psicológicos envolvidos e dos aspectos relativos à competência do entrevistador, necessário para sustentar uma relação interpessoal de investigação clínica, requerem treinamento especializado; ou seja, Cunha nos diz que os resultados de uma entrevista dependem largamente da experiência e da habilidade do entrevistador, além do domínio da técnica. A entrevista clínica deve ter como beneficiário direto as pessoas entrevistadas, mas nos dias de hoje, quanto aos psicólogos, têm de haver, cada vez mais, terceiros envolvidos, como escolas, juízes, empregados, empresas de seguros e etc.; isso fica um pouco obscuro. Nesse sentido é necessário o psicólogo definir em que sentido quem é o cliente (empresa ou empregado, por ex.), que demandas são apropriadas ou não e ter explícito o conflito; com essas atitudes o psicólogo poderá estabelecer a conduta apropriada a cada uma das situações.
IMPORTANTE!
Deve haver a delimitação temporal para que fique claro o início e o fim de determinado processo. Assim, podemos citar o processo de entrevista, que não há um contrato de continuidade como em um processo
terapêutico, embora, a entrevista clínica resulte em um contrato terapêutico.
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Essa delimitação temporal que o profissional deve fazer entre a entrevista inicial e o processo terapêutico tem a função de explicitar as diferenças existentes entre os dois procedimentos e dos papéis diferenciados do profissional nas duas situações. Com essa delimitação o profissional define o setting e fortalece o contrato terapêutico, que pode ser consolidado como conclusões das entrevistas iniciais, sendo que as recomendações, o encaminhamento ou a definição de um setting e contrato terapêutico podem ocorrer integrados como parte de uma única sessão de entrevista ou podem ser reservados para uma entrevista designada exclusivamente para este fim, que chamamos de entrevista de devolução, demarcando, de maneira mais precisa, o término do processo de avaliação. A entrevista é uma relação humana entre duas pessoas com características particulares, devendo assim coletar dados completos do comportamento do indivíduo, ter uma função de escuta, de observar e vivenciar o que houve. Na entrevista deve-se estar atento aos fatores como ao grau de ansiedade. Isso surge porque ambos estão diante de uma situação desconhecida, implicando numa desorganização da personalidade de cada um dos participantes; esta desorganização poderíamos dizer que é o fator causador da ansiedade. Sendo assim, durante a sessão, podem aumentar a ansiedade e os mecanismos de defesa, pois o desconhecido pode ser perigoso em relação à própria personalidade. Em alguns casos a ansiedade deve ser instrumentalizada. De acordo com Bleger (1980), a entrevista se diferencia de acordo com o beneficiário do resultado, assim fica claro que há a entrevista que se realiza em benefício do entrevistado (consulta psicológica ou psiquiátrica); existe a entrevista cujo objetivo é a pesquisa, valorizando, apenas, o resultado científico da mesma; e ainda a entrevista que se realiza para terceiros (serviço a uma instituição). Já Gilliéron (1996) se refere à entrevista em termos de anamnese, citando que se podem estudar os comportamentos do paciente praticamente em relação a dois eixos: do ponto de vista histórico (a anamnese do sujeito que permite a observação dos comportamentos repetitivos que dão uma ideia exata da sua personalidade) e do ponto de vista da observação, que também fornece indicações muito precisas sobre a organização da sua personalidade. De acordo com Erickson (apud KAPLAN E SADOCK, 2007), algumas recomendações devem ser aplicáveis ao processo de entrevista psicológica: o tempo de entrevista deve ser marcado e o entrevistador deve tomar esse cuidado para não extrapolar ou mesmo terminar antes; deve-se limitar o número de assuntos em cada sessão para não confundir o entrevistado com um bombardeio de assuntos; o entrevistador deve usar expressões mais vagas ao invés de
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EU; o entrevistador deve ter o cuidado para não transformar a entrevista numa conversa social, assim como também o término da entrevista não deve transformar-se numa conversa social, sem ter nenhuma relação com os problemas discutidos; indica-se ao entrevistador que faça um resumo do que foi discutido, podendo este fazer uma síntese de tudo ao entrevistado; uma forma de iniciar a entrevista é usando algumas expressões como: “Como posso ajudá-lo?”; a atitude do entrevistador deve ser de aceitação completa das vivências do entrevistado, não devendo haver discussão dos pontos de vista de um ou de outro quando forem divergentes e também o entrevistador não deve completar as frases do entrevistado; pausas e silêncios são, na maioria das vezes, constrangedores para o entrevistador, possivelmente, nesse momento de silêncio o entrevistado está revivendo experiências que não consegue expressar verbalmente e caso essas pausas sejam longas, o que o entrevistador deve fazer é retomar um tópico anterior que estava sendo discutido; devem-se evitar perguntas que induzam respostas do tipo “sim” ou “não” e tentar nunca interromper o fluxo do pensamento do entrevistado, a não ser que ele se perca em ideias que fogem dos tópicos da entrevista. Com essas dicas de Erickson pode-se realizar uma entrevista bastante proveitosa e sem deslizes. Gil (1999) diz que as entrevistas podem ocorrer em duas modalidades. A primeira modalidade que ele enumera é a face a face (que ele diz ser a tradicional) e a segunda por telefone, a qual a caracterizaremos agora. Assim como a tradicional, ela tem vantagens e desvantagens. As vantagens seriam por conta dos custos, que seriam mais baixos, da facilidade na seleção da amostra; maior aceitação dos moradores das grandes cidades, que temem abrir suas portas para estranhos, mais rápida, e a facilidade de agendar o momento mais apropriado para a realização da entrevista. As desvantagens estariam ligadas às limitações havendo: menor quantidade de informações; muitas vezes interrupção da entrevista pelo entrevistado; impossibilidade de descrever as características do entrevistado ou observar seu comportamento ou as circunstâncias em que se realizou a entrevista. Foddy (2002) aconselha o investigador ou entrevistador a usar expressões como: “Por acaso você...”; assim revelaria uma atitude casual e comum por parte do entrevistador; tentar olhar o entrevistado bem nos olhos, e colocar a pergunta sem rodeios de modo a que eles tenham dificuldade em mentir; colocar as perguntas causadoras de ansiedade ou perturbadoras na parte final da entrevista de modo que as respostas não sofram qualquer consequência desse efeito; usar técnicas projetivas para conseguir algumas informações desejadas, ou seja, de forma indireta.
126
VOCÊ SABIA!
Há algumas informações que o entrevistador não pode deixar passar, pois embora sejam mínimas, elas podem ter grande repercussão no entrevistado. Uma delas é que o entrevistador não deve expor suas reações e nem sua história de vida, não deve permitir que o entrevistado o considere um amigo e nem entrar em relação comercial que não seja o pagamento dos seus honorários. O entrevistado deve ser recebido com cordialidade, e não de forma efusiva.
De acordo com Bleger (1980), o entrevistado que fala muito não traz à tona aspectos relevantes das suas dificuldades, um desses aspectos revelados nessa circunstância é evitar uma verdadeira comunicação. E quando se trata do silêncio? O que pode significar esse silêncio? Como agir diante dessa circunstância? Alguns autores dizem que o silêncio é uma expressão não verbal que muitas vezes comunica bem mais que as palavras, e ele é geralmente o fantasma do entrevistador iniciante. Ele também pode ser considerado uma tentativa de encobrir algo a qual o sujeito não consegue enfrentar. Agora veremos alguns “silêncios” que podem ocorrer com frequência durante uma entrevista ou sessão psicoterápica, citados por Castilho (1995):
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De reflexão: este tipo de silêncio pode aparecer após um feedback, uma intervenção do entrevistador ou depois do entrevistador ter passado por algum tipo de vivência. Nele não há tensões, há um recolhimento introspectivo de elaboração mental, ou seja, é como se o entrevistado estivesse elaborado o conteúdo liberado pelo entrevistador. De medo: nesse tipo de silêncio o entrevistado fica com medo como se tentasse fugir de uma situação psicologicamente ameaçadora; é um silêncio tenso. Silêncio de tensão: este tipo de silêncio já expressa ansiedade, assim podemos observá-lo por meio da postura corporal que pode expressar tensão ou inquietude, da sua respiração ofegante, do tamborilar dos dedos. De desinteresse: aqui o entrevistado perde o foco da atenção, camufla resistência, se desinteressa pela situação externa porque interiormente ela o atinge. De acordo com Gori (2002), a transferência e a contratransferência são fenômenos que estão presentes em toda relação interpessoal, inclusive na entrevista. Na transferência o entrevistado atribui papéis ao entrevistador, e se comporta em função dos mesmos, transfere situações e modelos para a realidade presente e desconhecida, e tende a configurar esta última como situação já conhecida, repetitiva. Segundo Sang (2001, p. 319-20), é a situação analítica e não a sua pessoa o que levou a paciente a se apaixonar por ele, isto é, que o amor de transferência é essencialmente impessoal. “[...] o analista não deve nem reprimir nem satisfazer as pretensões amorosas da paciente. Deve sim, tratá-las como algo irreal”. No que é confirmado por Yalom (2006, p.175), quando diz que os sentimentos que surgem na situação terapêutica geralmente pertencem mais ao papel que à pessoa; é um equívoco tomar a adoração transferencial como um sinal de sua atratividade ou charme pessoal irresistível. Já na contratransferência as reações emergem do entrevistador, que se originam do campo psicológico em que se estrutura a entrevista, mas se constituindo num indício de grande significação e valor para orientar o entrevistador, quando bem conduzida. Caso ela haja, a contratransferência compete ao entrevistador averiguar como essas atitudes funcionam e como o afetam.
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7.1.1 Tipos de entrevistas
Existem diversos tipos de entrevistas, que irão se diferenciar de acordo com seu objetivo principal e com o trabalho que está sendo realizado. Para cada processo há um tipo de entrevista, que podem ser classificadas de várias maneiras: A) Segundo o seu aspecto formal ou estruturação; B) Segundo os objetivos. Quanto ao aspecto formal ou estruturação, as entrevistas podem ser divididas em: Estruturadas; Semiestruturadas; Livre estruturação. 1) As entrevistas estruturadas são de pouca utilidade clínica, sendo sua aplicação mais frequente em pesquisas e sua utilização raramente considera as necessidades ou demandas do sujeito avaliado – usualmente ela se destina ao levantamento de informações definidas pelas necessidades de um projeto, pois privilegiam a objetividade, sendo as perguntas quase sempre fechadas ou delimitadas por opções previamente determinadas, buscando assim respostas específicas a questões específicas. Segundo Gil (1999), a entrevista Estruturada ou Fechada se desenvolve a partir de uma relação fixa de perguntas, cuja ordem e redação permanecem invariáveis para todos os entrevistados, que geralmente são em grande número. Ela tem muitas funções, uma delas é poder possibilitar o tratamento quantitativo dos dados, tornando-se mais adequada para o desenvolvimento de levantamentos sociais. Ex.: Entrevista epidemiológica. 2) A entrevista de livre estruturação, segundo Cunha (2000), pode ser chamada de entrevista livre ou não estruturada, ou ainda aberta. Nesse modelo o paciente é convidado a falar livremente sobre aquilo que quiser. Gil (1999) chama esse tipo de entrevista de Informe e a caracteriza como um tipo menos estruturado, distinguindo-se da simples conversação porque tem como objetivo básico a coleta de dados, onde o que se pretende é a obtenção de uma visão
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geral do problema pesquisado, bem como a identificação de alguns aspectos da personalidade do entrevistado. 3) Nas entrevistas semiestruturadas o entrevistador tem clareza de seus objetivos, de que tipo de informação é necessária para atingi-los, de como essa informação deve ser obtida, quando ou em que sequência; em que condições devem ser investigadas e como devem ser consideradas. Muitos autores, como Cunha, a preferem porque além de modo padronizado, ela aumenta a confiabilidade ou fidedignidade da informação obtida. Gil (1999) vai mais adiante e subdivide esse tipo de entrevista em duas: Entrevista Focalizada, que é tão livre quanto a informal, todavia, enfoca um tema bem específico, permitindo ao entrevistado falar livremente sobre o assunto, mas quando este se desvia do tema original o entrevistador deve se esforçar para sua retomada; e Entrevista por Pautas, que apresenta certo grau de estruturação, já que se guia por uma relação de pontos de interesses que o entrevistador vai explorando ao longo do seu curso, onde as pautas devem ser ordenadas e guardar certa relação entre si, fazendo com que o entrevistador faça poucas perguntas diretas e deixando-se falar livremente à medida que se refere às pautas assimiladas, e se ele por ventura se afasta, o entrevistador intervém de maneira sutil, para preservar a espontaneidade da entrevista. Ex.: geralmente a entrevista clínica é assim. Quanto à classificação das entrevistas a partir dos seus objetivos podemos dizer que há uma grande variedade. Dentre as mais estudadas vamos citar: Entrevista de triagem; Entrevista de anamnese; Entrevistas diagnósticas; Entrevistas sistêmicas; Entrevista de devolução; Entrevista de encaminhamento; Entrevista psicoterápica; Entrevista de seleção; Entrevista de desligamento; Entrevista de pesquisa. 1. Entrevista de triagem: tem por objetivo principal avaliar a demanda do sujeito e fazer um encaminhamento. Ela é fundamental para avaliar a gravidade do caso ou da crise que o indivíduo está passando, pois muitas vezes é necessário o encaminhamento para apoio
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medicamentoso. Geralmente, é utilizada em serviços de saúde pública ou em clínicas sociais, onde existe a procura contínua por uma diversidade de serviços psicológicos, e torna-se necessário a adequação da demanda em relação ao encaminhamento pretendido. Uma observação importante e que não pode ser deixada de lado é que o clínico que trabalha sozinho também terá que triar seus clientes e encaminhar aqueles que não julgar adequado atender, isso conforme sua especialidade e competência. 2. Entrevista de anamnese: tem por objetivo o levantamento detalhado da história de desenvolvimento da pessoa, principalmente na infância. A anamnese é uma técnica de entrevista que pode ser facilmente estruturada cronologicamente, pois vai analisar e facilitar a apreciação de questões desenvolvimentais por parte do clínico, sendo investigadas fases importantes do desenvolvimento. (será aprofundada no tópico seguinte). 3. Entrevistas diagnósticas: esta entrevista visa ao exame e análise de uma condição na tentativa de compreendê-la, explicá-la e talvez, ou possivelmente, modificá-la. Aqui há implicações como descrever, avaliar, relacionar e inferir para que se possa modificar aquela condição a qual o paciente traz. Visa a estabelecer o diagnóstico e o prognóstico do paciente, bem como as indicações terapêuticas adequadas, fazendo-se necessário uma coleta de dados sobre a história do paciente e sua motivação para o tratamento. Quase sempre, a entrevista diagnóstica é parte de um processo mais amplo de avaliação clínica que inclui testagem psicológica. Esse tipo de entrevista pode, segundo Cunha (2003), priorizar os aspectos sindrômicos ou psicodinâmicos. Os aspectos sindrômicos visam à descrição de sinais e sintomas para a classificação de um quadro ou síndrome. Os aspectos psicodinâmicos visam ao modo de funcionamento, à descrição e à compreensão da experiência ou do modo particular de funcionamento do sujeito, tendo em vista uma abordagem teórica. É um tipo de entrevista que visa à modificação de um quadro apresentado em benefício do sujeito. 4. Entrevistas sistêmicas: focalizam a avaliação da estrutura ou da história relacional ou familiar. Podem também avaliar aspectos importantes da rede social de pessoas e famílias. 5. Entrevista de devolução: tem por finalidade comunicar ao sujeito o resultado da avaliação. Essa entrevista também pode ser útil, por permitir ao sujeito expressar seus sentimentos em relação às conclusões e recomendações do avaliador. Podendo ainda avaliar a reação do sujeito à conclusão. Ela pode ser integrada em uma mesma sessão, ao final da entrevista ou quando as atividades de avaliação se estendem por mais de uma sessão, ela pode se destacar do restante do processo por meio da entrevista de devolução. 6. Entrevista Psicoterápica: este tipo de entrevista procura colocar em prática
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estratégia de intervenção psicológica presente nas diversas abordagens, para acompanhar o paciente, esclarecer suas dificuldades, tentando ajudá-lo a solucionar seus problemas. Como exemplo, podemos citar a abordagem rogeriana (C. Rogers), jungiana (C. Jung), gestalt (F. Perls), bioenergética (A. Lowen), logoterapia (V. Frankl) e outras. 7. Entrevista de Encaminhamento: nesse tipo de entrevista deve ficar claro para o entrevistado, logo no início, que a mesma tem como objetivo indicar seu tratamento, e que este não será conduzido pelo entrevistador ou continuará o processo, ou seja, deixa-se explícito que será apenas uma entrevista e o paciente será encaminhado logo ao seu final. Assim devem-se obter informações suficientes para se fazer uma indicação e ao mesmo tempo evitar que o entrevistado desenvolva um vínculo forte, uma vez que pode dificultar o processo de encaminhar.
7.1.2 Outros tipos de entrevistas
Entrevista de Seleção: realizada principalmente em empresas que objetivam contratar mão de obra. Aqui o entrevistador deve ter um conhecimento prévio do currículo do entrevistado, do perfil do cargo, deve fazer uma sondagem sobre as informações que o candidato tem a respeito da empresa, e destacar os aspectos mais significativos do examinando em relação à vaga que ele deseja ocupar. Entrevista de Desligamento: essa entrevista tem como objetivo identificar os benefícios do tratamento por ocasião da alta do paciente; examina junto com ele os planos da pós-alta ou a necessidade de trabalhar algum problema ainda pendente; ela também é utilizada com o funcionário que está deixando a empresa, e tem como o objetivo obter um feedback sobre o ambiente de trabalho, para providenciais intervenções do psicólogo em caso, por exemplo, de alta rotatividade de demissão num determinado setor. Entrevista de Pesquisa: aqui o objetivo principal é investigar temas em áreas das mais diversas ciências; tem algumas restrições como só poder ser realizada somente a partir da assinatura do entrevistado ou paciente com o documento: Termo de Consentimento Livre
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Esclarecido (Resolução CNS no 196/96), no qual estará explícita a garantia ao sigilo das suas informações e identificação, e liberdade de continuar ou não no processo.
7.2 EXAME DO ESTADO MENTAL 133
Como já citamos antes, de acordo com Strauss (1999), o exame do estado mental do paciente e a entrevista também são considerados recursos básicos de um diagnóstico e se desenvolve como outra interação clínica, no contexto de uma entrevista. Ele permite a coleta de subsídios introdutórios que vai fundamentar o processo a que chamamos de psicodiagnóstico. As anotações feitas neste exame deverão ser feitas de forma que alguém de fora da área médica ou especificamente de fora da área psicológica possa compreendê-las. Sua organização deve obedecer a determinadas categorias que, obrigatoriamente, serão citados pelo entrevistador, como aparência, fala, humor, pensamento, percepções, sensórios, insight e discernimento. Estes tópicos apontam para os diferentes aspectos da vida psíquica do indivíduo que devem ser investigados. O exame do estado mental, segundo Kaplan e Sadock (2007), é a descrição da aparência, do discurso, das ações e dos pensamentos do paciente durante a entrevista. Descreveremos todas as categorias de acordo com os autores acima citados.
7.2.1 Descrição geral
Nessa categoria descreve-se a impressão geral que o paciente causa no entrevistador. Aqui são investigados dados como:
Aparência: descreve-se a aparência e impressão física do paciente, tipo constitucional, condições de higiene pessoal, vestuário, cuidados pessoais. Não confundir com a classe social a que pertence o indivíduo. Pode descrever a aparência por meio de termos como saudável, doentia, mal-estar, equilibrada, jovial, desarrumada, infantil ou bizarra. Pode-se também descrever sinais de ansiedade observados como mãos úmidas, olhos arregalados, postura tensa ou testa suada. Comportamento e Atividade psicomotora: essa categoria refere-se a aspectos quantitativos e qualitativos do comportamento motor do paciente, incluindo tiques, gestos, contrações musculares, maneirismos, comportamentos estereotipados, hiperatividade, agitação, flexibilidade, rigidez, andar e agilidade. Então, procura-se observar atitudes e movimentos expressivos da fisionomia: triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo, dramático, medroso; gesticulação, observando se é ausente ou exagerada; a capacidade motora se é inquieto, imóvel, incapaz de manter-se em um determinado local; observa-se seu modo de caminhar, se é tenso, elástico, largado, amaneirado, encurvado. É importante também descrever, se houver, retardos motores ou redução generalizada nos movimentos corporais e relatar atividades sem propósito ou objetivo. A psicomotricidade pode ser observada no decorrer da entrevista. Atitude para com o entrevistador: aqui se registra o nível de harmonia estabelecido entre examinador e examinando. Atitudes como amigável, cooperativo, submisso, interessado, arrogante, sedutor, franco, desconfiado, apático, perplexo, superior, desdenhoso, irritado, indiferente, evasivo, hostil, bem-humorado, normalmente responsivo às deixas do entrevistador, não espontâneo (tipo pergunta e resposta), fala muito, exaltado e muitos outros termos adjetivos poderão ser usados.Ex.: “Mostra-se tímido, mas tem uma atitude amigável com o examinador...”.
7.2.2 Humor e afeto
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Humor: o humor é definido como uma emoção ampla e prolongada que colore a percepção que se tem do mundo. Ele é mais superficial e variável do que a afetividade, podendo-se observar com mais facilidade numa entrevista; é uma emoção difusa. O humor em algumas pessoas pode ser instável, flutuante e alternar rapidamente entre extremos. Aqui se investiga como o paciente se sente: se deprimido, desesperado, angustiado, bravo, irritável, ansioso, apavorado, zangado, expansivo, perplexo, eufórico, culpado, atônito, fútil, autodepreciativo. Existem alguns tipos de humor: o Normotímico: normal; o Hipertímico: exaltado; o Hipotímico: baixa de humor; o Distímico: quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista; o Esses que citamos acima são os mais comuns, mas existem outras classificações, que apenas as citaremos a título de informação: Humor disfórico, eutímico, expansivo, irritável, instável ou também conhecido como flutuações de humor, humor elevado, euforia, êxtase, depressão, anedonia, luto, alexitimia, júbilo, hipomania, mania, melancolia, La belle indifférence. Nesse exame, deve-se descrever o humor do paciente sem registrar termos técnico. Ex.: “O paciente apresenta humor exaltado...”.
Afeto: o afeto revela a sensibilidade intensa da pessoa frente à satisfação ou frustração das suas necessidades, podendo ainda ser definida como uma resposta emocional atual do paciente, inferida a partir de sua expressão facial, incluindo a quantidade e variedade de comportamentos expressivos. O fato pode ser ou não congruente com o humor, sendo descrito como estando dentro de um limite: o Normal: aqui há uma variação na expressão facial, no tom de voz, no uso das mãos e nos movimentos corporais; o Constrito: a variedade e intensidade das expressões são reduzidas; o Embotado: a expressão emocional é reduzida ainda mais; o Plano: não há nenhum sinal de expressão afetiva; o Outros tipos de afeto: afeto inadequado, afeto instável. Então, percebe-se que o afeto diz respeito à tonalidade afetiva com que alguém se relaciona às ligações afetivas que o paciente estabelece com a família e com o mundo.
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7.2.3 Características do discurso
Discurso: quando se discute sobre o discurso, analisam-se as características físicas do discurso, que pode ser referido em termo de sua quantidade, taxa de produção e qualidade. Assim o paciente pode ser descrito como falante, tagarela, calado, fluente, pouco espontâneo ou que responde normalmente às pistas fornecidas pelo entrevistador. Já quando se trata da fala, podemos classificá-la como lenta, hesitante, apressada, monótona, ruidosa, confusa, emocional, dramática e etc. Aqui incluímos algumas limitações da fala como a gagueira, ou disprosódias.
7.2.4 Percepção
Pensamento: este item da anamnese é destinado à investigação do curso, forma e conteúdo do pensamento, pois é por meio deste que o ser humano é capaz de manifestar suas possibilidades de adaptar-se ao meio, sendo por intermédio dele que se elaboram conceitos, articulam-se juízos, constrói-se, solucionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos e ideias. O pensamento pode ser dividido em: o Processo (forma): maneira como o indivíduo reúne ideias e associações, a forma como ele pensa, podendo ser lógicos e coerentes ou completamente ilógicos e incompreensíveis. A forma é a maneira como o conteúdo do pensamento é expresso. O pensamento abriga um encadeamento coerente de ideias ligadas a uma carga afetiva, que é transmitida pela comunicação. As desordens da forma podem ocorrer por perdas (orgânicas) ou deficiência (oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da intencionalidade (fusão ou condensação, desagregação ou escape do pensamento, pensamento
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imposto ou fabricado), onde pode se compreender as palavras que são ditas, mas o conjunto é incompreensível. o Conteúdo: se refere àquilo que o sujeito realmente pensa sobre delírios, crenças, preocupações, obsessões, compulsões, fobias, planos intenções, ideias recorrentes sobre suicídio ou homicídio, sintomas hipocondríacos e ânsia antissociais específicas. o Curso: alguns autores citam esse tipo de classificação para o pensamento: trata-se da velocidade com que o pensamento é expresso e pode ir do acelerado ao retardado, passando por variações. De acordo com Kaplan e Sadock (2007), nas perturbações da forma do pensamento acontecem uma superabundância ou pobreza de ideias, podendo haver Transtornos de Pensamento Formal: o Circunstancialidades: perda da capacidade de pensar de forma orientada para os próprios objetivos, inclusão exagerada de detalhes triviais ou irrelevantes que impedem de se chegar à questão; o Associação por assonância: pensamentos associados pelo som das palavras e não por seu significado, como rimas; o Descarrilhamento ou associações frouxas: ideias frouxas ou ideias que parecem não ser relacionadas ou conectadas, ou seja, quebra na conexão lógica entre as ideias e o sentido de objetividade geral; o Fuga de ideias: sucessão de associações múltiplas, de maneira que o pensamento parece trocar abruptamente de ideia para ideia; o Neologismo: invenção de novas palavras ou expressões ou uso de palavras convencionais de maneira idiossincráticas; o Perseverança: repetição de palavras, ideias e expressões fora do contexto; o Tangencialiodade: o paciente não reponde à questão a qual foi questionado, dá uma resposta que é apropriada para o tópico geral; o Bloqueios: interrupção do fluxo do pensamento antes de uma ideia ser concluída, quebra no fluxo de ideias; o Outros transtornos: incoerência, verbigeração, ecolalia, condensação e glossolalia.
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As perturbações no conteúdo do pensamento estão associadas a determinadas alterações, como as obsessões, hipocondrias, fobias e especialmente os delírios. Os transtornos específicos no conteúdo do pensamento são: pobreza de conteúdo, ideia supervalorizada, delírio (engloba vários tipos, que citaremos adiante), pensamento tendencioso, egomania, monomania, hipocondria, obsessão, compulsão, coprolalia, fobia, noese, unio mystica. Prenderemo-nos aos delírios que podem ser classificados como: bizarro, sistematizado, congruente com o humor, incongruente com o humor, niilista, de pobreza, somático, paranoide, de autoacusação, de controle, de infidelidade, erotomania e delírio de pseudologia fantástica. Para se classificar uma ideia de delirante tem-se que levar em conta alguns aspectos: o Incorrigibilidade: não há como modificar a ideia delirante por meio de correções; o Ininfluenciabilidade: a vivência é muito intensa no sujeito, chegando a ser mais fácil o delirante influenciar a pessoa dita normal; o Incompreensibilidade: não pode ser explicada logicamente.
O delírio é uma convicção íntima, contra a qual não há argumento. Eles podem ser primários (núcleo da patologia) ou secundários (são consequentes a uma situação social, a uma manifestação afetiva ou a uma disfunção cerebral). Faz-se necessário fazer a distinção entre delirium e delírio: o primeiro pode-se dizer que é um rebaixamento da consciência e como exemplo temos o delirium tremens; delirium febril. O segundo é conceituado como uma alteração do pensamento, ou seja, alteração do juízo e pode se dividir em ideia delirante ou delírio verdadeiro, que é primário e ocorre com lucidez de consciência, não sendo consequência de qualquer outro fenômeno, ou simplificando podemos dizer que é um conjunto de juízos falsos, que não se sabe como eclodiu. E ideia deliroide, que é secundária a uma perturbação do humor ou a uma situação afetiva traumática, existencial grave ou uso de droga. Há uma compreensão dos mecanismos que a originaram.
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As ideias delirantes podem ser agrupadas em expansão do eu (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, ideias fantásticas, excessiva saúde, capacidade física, beleza...); retração do eu (prejuízo, autorreferência, perseguição, influência, possessão, humildade, experiências apocalípticas) ou ainda negação do eu (hipocondríaco, negação e transformação corporal, autoacusação, culpa, ruína, niilismo, tendência ao suicídio). Senso percepção: fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir, investigando-se assim as experiências ilusórias ou alucinatórias que são acompanhadas de profundas alterações do pensamento. Ilusão é a percepção deformada da realidade, uma interpretação errônea do que existe. Já Alucinação é uma percepção sensorial falsa, sem associação e estímulos externos reais, podendo ou não haver uma interpretação delirante da experiência alucinatória. Pode-se dizer uma percepção sem objeto. Os transtornos de percepção podem ser subdivididos em: Alucinações e Ilusões. Caso o paciente não apresente nenhuma situação digna de nota neste item, pode-se registrar: “Não apresenta experiências ilusórias ou alucinatórias”.
Consciência do Eu e da doença: o indivíduo tem consciência dos próprios atos psíquicos? Qual percepção tem do seu eu? O terapeuta orientará sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus pensamentos ou atos são controlados por alguém ou forças exteriores. E quanto à consciência da doença atual, verifica-se o grau de consciência e compreensão que o paciente tem de estar enfermo, assim como a sua percepção de que precisa ou não de um tratamento.
7.2.5 Sensório e cognição
Consciência: significa ter ciência, ou seja, percepção de alguma coisa. Sentimento ou percepção do que se passa em nós; voz secreta da alma que aprova ou reprova as nossas
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ações. É a capacidade do indivíduo de dar conta do que está ocorrendo dentro e fora de si mesmo. Aqui será a indicação do processo psíquico complexo, que é capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenação e síntese. Os distúrbios da consciência geralmente indicam dano cerebral orgânico, assim o que acontece é que as informações sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam à consciência. Existem vários transtornos para descrever o nível de consciência do sujeito, e como já dissemos, eles costumam estar associados a patologias cerebrais: Sonolência; Rebaixamento ou embotamento; Turvação ou Obnubilação: rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente; Estupor; Coma; Coma vígil; Letargia; Alerta; Estreitamento (perda da percepção do todo com uma concentração em um único objetivo paralelo à realidade); Perturbação da consciência; Estado crepuscular; Estado onírico e Crepuscular. No decorrer do exame do estado mental cabe ao entrevistador avaliar o grau de alteração da consciência, observando se o paciente faz esforço para manter o diálogo e levar a entrevista a termo, se a confusão mental interfere na exatidão das respostas, que se fazem com lentidão, ou se o paciente chega mesmo a cochilar, adormecer no curso da entrevista. Orientação: é o estado normal do indivíduo em relação a seu entorno em termos de tempo, lugar ou pessoa. Complexo de funções psíquicas, pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos a cada momento de nossa vida. Os transtornos de orientação costumam ser separados em tempo, lugar e pessoa, pois geralmente qualquer limitação aparece nessa ordem e de maneira semelhante, à medida que a melhora ocorre, a limitação desaparece na ordem inversa. A orientação pode ser inferida da avaliação do estado de consciência. Para definir melhor como se dá a desorientação, pode-se dizer que o primeiro sentido de orientação que se perde é o do tempo, depois o do espaço, que envolve deslocamento e localização e, num estado mais grave, a desorientação do próprio eu (identidade e corpo). A orientação divide-se em: o Autopsíquica: paciente sabe quem ele é, reconhece dados de identificação pessoal; o Alopsíquica: paciente reconhece os dados fora dele ou podemos dizer do eu no ambiente: Temporal: dia, mês, ano em que está; em que parte do dia se localiza (manhã, tarde, noite); Espacial: o paciente reconhece o lugar em que se encontra, para que serve; a cidade onde está; como chegou ao consultório; Somatopsíquica: alterações do esquema corporal, como, por exemplo, a incapacidade de localizar o próprio nariz ou olhos.
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Memória: função pela qual as informações armazenadas no cérebro são trazidas à consciência posteriormente. Ela permite a integração de cada momento passado, presente e futuro. As funções da memória são tradicionalmente divididas em quatro áreas: o Memória remota; o Memória do passado recente; o Memória recente (anterógrada); 141 o Retenção e recuperação imediata.
Há cinco dimensões principais do seu funcionamento: o Percepção: maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente; o Fixação: é a capacidade de gravar imagens na memória; o Conservação: refere-se a tudo que o sujeito guarda para o resto da vida; a memória aparece como um todo e é um processo tipicamente afetivo; o Evocação: atualização dos dados fixados – nem tudo pode ser evocado; o Reconhecimento: é o momento em que fica mais difícil detectar onde e quando determinado fato aconteceu no tempo e no espaço.
Resumo de testes de memória, de acordo com Kaplan e Sadock (2007), tentando-se avaliar o envolvimento dos processos de registro, retenção ou recuperação do material: o Memória remota: pergunta ao paciente sobre dados da infância, eventos importantes que ocorreram quando o paciente era jovem ou saudável, questões pessoais; o Memória do passado recente: questiona-se algo sobre os últimos meses; o Memória recente (anterógrada): pergunta-se sobre os últimos dias, aquilo que o paciente fez ontem, anteontem, o que comeu no café da manhã, no almoço, no jantar; o Retenção e recuperação imediata: aqui se avaliam medidas de lembranças de números, capacidade de repetir seis números após o examinador o ditar, primeiramente em uma ordem, depois em ordem inversa (aqueles com problemas de memória em geral conseguem repetir seis números de trás para diante), capacidade de repetir três palavras imediatamente, e três a cinco minutos depois.
VOCÊ SABIA!
Os transtornos de memória mais comuns exposto em Kaplan e Sadock (2007) são: Amnésia (Anterógrada ou Retrógrada); Paramnésia (Fausse reconnaissance; Falsificação retrospectiva; Confabulação; Déjà vu;
Déjà entendu; Déjà pensé; Jamais vu e Falsa memória); Hipermnésia; Imagem eidética; Memória seletiva; Repressão; Letológica e Apagamento.
Concentração e Atenção: No dicionário Aurélio, encontramos o fenômeno da atenção definido como “aplicação cuidadosa da mente a alguma coisa” e concentração como “aplicação da atenção da mente de modo interno e exclusivo. A concentração pode ser afetada por transtornos cognitivos, depressivos, de ansiedade e estímulos internos, como alucinações auditivas. A atenção é um processo psíquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforço mental”. Destaca-se aí a: o Vigilância: consciência sem foco, difusa, com atenção em tudo ao redor; o Tenacidade: capacidade de se concentrar num foco.
Investiga-se assim: o Atenção normal ou euprossexia ou Normovigilância; o Hipervigilância: ocorre num exagero, na facilidade com que a atenção é atraída pelos acontecimentos externos; o Hipovigilância: é um enfraquecimento significativo da atenção, onde é difícil obter a atenção do paciente;
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o Hipertenacidade: a atenção se adere em demasia a algum estímulo ou tópico; concentração num estímulo; o Hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estímulo ou tópico.
Inteligência: capacidade de entender, recuperar, mobilizar e integrar de maneira construtiva os aprendizados anteriores ao deparar-se com situações novas. Aqui se faz uma pequena avaliação para se constatar se o paciente está dentro da normalidade, interessando a autonomia que o paciente tenha a sua capacidade laborativa. Assim, é avaliado se o paciente tem: Retardo mental; Demência; Pseudodemência; Pensamento concreto e Pensamento abstrato. Que fique claro que a consciência, a inteligência e a memória estão alocadas entre as funções psíquicas de base. Linguagem: conjunto das palavras e expressões usadas por um povo, por uma nação, e o conjunto de regras da sua gramática, e é por meio da linguagem que nos comunicamos. Ela é considerada como um processo mental predominantemente consciente, significativo, além de ser orientada para o social. É um processo dinâmico que se inicia na percepção e termina na palavra falada ou escrita e, por isso, se modifica constantemente. A linguagem verbal é expressa por intermédio da fala, ou seja, a fala é conceituada como conjunto de ideias, pensamentos, sentimentos expressados por meio da linguagem. Citaremos alguns transtornos da fala e transtornos afásicos (alterações na produção da linguagem) de acordo com Kaplan e Sadock (2007): Transtornos da fala: Pressão da fala; Volubilidade ou logorreia; Pobreza da fala; Fala não espontânea; Pobreza de conteúdo; Disprosódia; Fala excessivamente alta ou baixa; Tartamudez; Cluttering (fala errática ou disrítmica); Aculalia; Bradilia e Disfonia. Transtornos Afásicos: Afasia motora ou afasia de Broca; Afasia sensorial; Afasia nominal; Afasia sintática; Afasia de jargão; Afasia global; Alogia e Coprofrasia.
7.2.6 Impulsividade
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Uma avaliação do controle de impulsos é essencial para verificar se o paciente tem consciência de comportamentos socialmente apropriados, representando uma medida do perigo potencial do paciente para si mesmo e para terceiros. Verifica-se se o paciente é capaz de controlar impulsos sexuais, agressivos e outros.
144 7.2.7 Discernimento e insight
Aqui se avaliam muitos aspectos da capacidade de discernimento do paciente, como se ele entende o resultado provável de seu comportamento? É influenciado por esse entendimento? Consegue prever situações imaginárias? Quanto ao insight, podemos conceituá-lo como o grau de consciência e entendimento em relação a estar doente.
7.2.8 Confiabilidade
Este relatório termina com esta seção, onde se avalia a confiabilidade do paciente em relação ao profissional; isso pode ser confirmado quando o paciente conta algo que tenha a ver com problemas legais ou da lei. Uma vez realizado e redigido o exame psíquico, deverão constar na súmula os termos técnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no paciente. Trata-se de um resumo técnico de tudo o que foi observado na entrevista.
Agora apresentaremos dois modelos de roteiros usados para se fazer o Exame do Estado Mental:
ROTEIRO 1 EXAME PSÍQUICO
Apresentação: Aspecto geral e cuidados (ex.: higiene, cabelo, barba, vestes, presença de adornos); Faces (ex.: marmórea, melancólica); Porte (ex.: encurvado, retraído); Atitude em relação ao investigador (ex.: adequação, colaboração, hostilidade, oposição, desconfiança).
Consciência: Quantitativa ou Nível de consciência: o Vigil/hipervigil (aumentada); o Alerta (normal); o Obnulado; o Comatoso/flutuação (diminuição); Qualitativa: estados crepusculares, estados dissociativos, transe; Fenômenos da Consciência do Eu (continuidade, atividade, oposição, identidade).
Orientação: Alopsíquica: o Tempo (ano/mês/dia/hora);
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o Espaço (lugar caminho realizado); Autopsíquica: nome, idade, sexo, profissão, estado civil (...).
Atenção: Voluntária (concentração/tenacidade): avaliação: digit span, soletrar “MUNDO” em ordem inversa. Espontânea (reação aos estímulos externos - prosexia). Obs.: distraibilidade: atenção voluntária ↓ e espontânea ↑(ex: mania, delirium).
Memória: Alterações quantitativas: o Fixação (pesquisar fatos recentes/avaliar aquisição de informações novas; ex.: “teste das três palavras”); o Evocação (pesquisar fatos antigos/autobiográficos). Alterações Qualitativas: o Confabulação; o Amnésia dissociativa (presente na histeria); o Rememorações delirantes (ex: delírios persistentes, esquizofrenia).
Afetividade Componentes do afeto: o Tônus (quantidade, carga); o Modulação (variação); o Ressonância: aos estímulos + ou –. Tipos: o Embotamento afetivo (afeto hipotônico, hipomodulante e pouco ressonante característico da esquizofrenia); o Labilidade afetiva (passagem súbita de um estado afetivo para outro);
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o Dissociação do afeto (incoerência entre a ideia expressa e o afeto presente na histeria -“La belle indifference”); o Ambivalência (amor/ódio ao objeto vivenciado na esquizofrenia). Humor (estado basal do afeto) Tipos: o Eutímico (normal); o Depressivo; o Elado/elevado (ex.: hipomania); o Eufórico (ex.: mania/intoxicação exógena); o Disfórico (instável, depressivo e irritável; ex.: personalidade borderline); o Ansioso; o Irritável; o Delirante ou tremático (perplexidade característica das fases prodrômicas das psicoses);
Pensamento/Discurso: Componentes do Pensamento: o Curso: Aceleração; Lentificação; Bloqueio/roubo do pensamento; o Forma: Organizada (lógica); Arboriforme (intencionalidade/meta preservada); “Fuga de ideias” / “descarrilamento” (pensamento mais veloz que articulação das palavras, conexão dos elementos por assonância, perda da meta); Desorganizado/desagregado (falta de conexão entre as ideias, “salada de palavras”); o Conteúdo (tema): desvalia, ruína, niilista, grandiosidade, persecutoriedade, místico/religioso. Obs.: o pensamento é inferido indiretamente pelo discurso. Discurso (manifestação explicita da linguagem):
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o Logorreia/pressão de discurso (ex.: mania); o Prolixo/barroco (ex.: obsessivo, epilepsia); o Concreto (ex.: crianças, retardo mental); o Perseverante (ex.: lesão lobo frontal); o Lacônico (pouco, conciso); o Neologismos (esquizofrenia hebefrênica); o Ecolalia (catatonia, síndrome de tiques); o Coprolalia (idem).
Sensopercepção: IIusão: distorção de um percepto real, não necessariamente patológica (ex.:ilusão óptica); Alucinações (verdadeiras): percepção nítida, objetiva e externa na ausência de um percepto real (ex.: “Doutor, são vozes de mulheres vindas da sala que comentam as minhas ações.”); Obs.: alucinações auditivas são as mais comuns; visuais, tácteis e cenestésicas: afastar transtorno orgânico (ex.: delirium, epilepsia, tumor); Pseudoalucinações: localizadas no espaço subjetivo interno (ex.: “vozes dentro da cabeça”); Alucinose: crítica do indivíduo em relação ao fenômeno (ex.: alucinose alcoólica)
Juízo: Capacidade de criticar/ajuizar/avaliar satisfatoriamente a realidade vivida; Gradações: o Ideias sobrevaloradas (ex.: fundamentalismo religioso, apaixonamentos); o Ideias deliroides (ex.: ideias de grandeza em mania); o Delírio: alteração patológica do juízo: pensamento errôneo, fato improvável caracterizado por uma certeza subjetiva, irrefutabilidade pela lógica e impossibilidade de se compartilhado; Tipos: ciúme, persecutórios, ruína, grandeza, místico etc. (ex.: esquizofrenia e delírios persistentes).
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Vontade/Conação: 1º: representações volitivas = intenção (vontade/desejo/interesse): o Alterações quantitativas: Hipobulia (ex.: depressão); Hiperbulia (ex.: mania); o Alterações Qualitativas: piromania, parafilias (ex.: pedofilia). 2º: tomada de decisão (envolve juízos, deliberação): o Alteração: hesitação enfrentada em estados depressivos e obsessivos; 3º: pragmatismo: capacidade de praticar ou interromper ações (ex.: cessar um vício); capacidade de manter atividades gerais da vida prática (ex.: banhar-se, estudar).
Psicomotricidade: Lentificação (ex.: Parkinson, depressão); Inquietude (ex.: ansiedade); Agitação (ex.: mania); Movimentos repetitivos e estereotipados (ex.: tiques, ecopraxia); Flexibilidade cerúlea (ex.: catatonia); Distonias; Acatisia; Discinesia tardia (ocasionada pelo uso de neurolépticos).
Inteligência: Função psíquica complexa que determina resolução de problemas e adaptação do indivíduo; Avaliar histórico escolar, profissão; considerar nível cultural e regionalismos; Medida quantitativa (QI); cálculo, resolução de equações, capacidade de abstração (ex.: compreensão de ditados populares).
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Personalidade: Função psíquica complexa que determina o ajustamento do indivíduo e seu padrão de resposta às condições impostas. Determinada por quatro componentes: o Temperamento (componente afetivo): predominantemente herdado (“ele é explosivo como o pai”); o Caráter (componente conativo): predominantemente adquirido (“ele ficou egoísta depois que saiu do orfanato”); o Componente intelectivo (Inteligência); o Componente somático/biológico (estatura, genética).
Avaliação do padrão “gatilho-resposta”, diversas entrevistas, convocação de familiares.
ROTEIRO 2 EXAME PSÍQUICO
Pontos principais a serem investigados:
1. INSPEÇÃO: Vestuário, a atitude, os gestos, a fisionomia, a mímica, linguagem, conduta (atos simples, complexos, isolados, associados, voluntários, involuntários, com objetivos ou sem objetivos etc.).
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2. EXAME DAS FUNÇÕES PSÍQUICAS: Atenção; Percepção; Memória; Imaginação;
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Associação ideativa; Julgamento; Orientação auto e alopsíquica; Consciência; Inteligência; Afetividade; Sentimentos éticos; Vontade; Iniciativa pragmática; Atividade (anorexia, sitofobia, bulimia, dipsomania, desvios sexuais, avareza, prodigalidade, agressividade, tentativa de suicídio, atos delituosos, etc.).
COMPORTAMENTO GERAL: 1. Aparência: face (alegre, triste, perplexa, desconfiada), vestuário, fala. 2. Atividade psicomotora. 3. Linguagem. 4. Atitude em relação ao terapeuta: cooperativa, agressiva, desconfiado e evasivo.
SINAIS E SINTOMAS PSICOPATOLÓGICOS
I. CONSCIÊNCIA: Conhecimento do próprio eu e do mundo externo momentâneo. 1. Transtorno do sono:
Hipersonia; Insônia. 2. Diminuição de claridade: Obnubilação simples; Obnubilação acompanhada de onirismo (delírio onírico). 3. Estreitamento do campo da consciência: Estados crepusculares. 4. Abolição de consciência: Paroxísticos (ataques epilépticos, síncopes); Prolongados (comas).
II. ATENÇÃO: Concentração sobre o estímulo que o solicita. Atenção espontânea; Atenção voluntária. 1. Aprosexia: Ausência. 2. Hipoprosexia: Por falta de interesse; Por deficit intelectual; Por obnubilação da consciência.
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3. Hiperprosexia: (excesso de mobilidade de atenção) 4. Distraibilidade: Incapacidade de fixar a atenção para um determinado fim. 5. Paraprosexia ou disprosexia.
153 III. AFETIVIDADE: Totalidade afetiva 1. Hipertimia: Euforia (sentimento agradável do bem-estar e confiança); Elação (idem, mais afetividade motora exagerada) 2. Hipotimia: Depressão patológica (sentimento de tristeza imotivada). 3. Apatia ou indiferença afetiva. 4. Irritabilidade patológica. 5. Ansiedade. 6. Ambivalência afetiva 7. Incongruência afetiva 8. Fobias: Acrofobia; Agorafobia; Claustrofobia.
IV. SENSOPERCEPÇÃO: Conhecimento pelos órgãos do sentido.
1. Alteração da intensidade: Hiperestesia; Hipoestesia; Abolição de percepção (anestesia, cegueira, surdez, agnosia, anosmia).
2. Alterações qualitativas: Alucinações: o Auditivas; o Visuais; o Olfativas; o Gustativas; o Cenestésicas; o Cinestésicas. Pseudoalucinações ou alucinações psíquicas; Alucinose; Ilusão.
V. PENSAMENTO: Fuga de ideias; Inibição do pensamento; Bloqueio; Prolixidade; Incoerência; Inserção; Subtração, roubo de pensamento; Perseverança; Ideia fixa; Ideia obsessiva.
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DELÍRIOS: Juízo falso, não forma parte da cultura, época, ambiente convicção subjetiva. Não é rebatido pela experiência e argumentação lógica. Delírios de: o Grandeza; 155 o Perseguição; o Ruína/prejuízo; o Influência ou de controle; o Ciúmes; o Autoacusação; o Relação ou de referência; o Místico; o Negação.
VI. ALTERAÇÕES DA ATIVIDADE VOLUNTÁRIA: Estados de exaltação; Debilidade da vontade; Estupor; Negativismo; Estereotipias; Atos impulsivos - ações isoladas, súbitas, involuntárias e desprovidas de finalidade; Compulsão - impulso incontrolado de desempenhar um ato repetitivamente; Tiques; Obediência passiva - Flexibilidade cérea (Catalepsia); Cataplexia.
VII. MEMÓRIA: Capacidade de fixação e capacidade de evocação ou reprodução. Hipermnésia; Hipomnésia e amnésia; Amnésia anterógrada: o Perturbação de fixação; o Consciência obnubilada; o Demência senil. Amnésia retrógrada de evocação; Amnésia retroanterógrada ou total; Amnésia transitória; Paramnésia ou Dismnésia: o Falsificação da memória por distorção; o Confabulações; o Fenômeno já visto na evocação.
VIII. INTELIGÊNCIA: 1. Capacidade geral para resolver problemas novos. 2. Capacidade para utilizar o pensamento de forma eficaz e produtiva. 3. Capacidade de síntese. 4. Capacidade de distinguir o essencial do acessório: Retardo Mental: o Leve (QI 53 A 67); o Moderado (QI 36 a 51); o Profunda (QI menor que 20). Demência.
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IX. LINGUAGEM: 1. Alterações por causas orgânicas: Disartria: dificuldades para articular as palavras; Dislalia: malformações: língua, abóbada palatina ou órgão de fonação (omissão, substituição ou deformação do fonema); Afasia: o Afasia motora: compreende, mas não fala; o Afasia sensorial: fala, mas não entende; o Afasia global. Disfemias: gagueira; Disfonias: defeitos na voz. 2. Alterações da linguagem funcional: Logorreia; Ecolalia; Bradilalia; Neologismo; Verbigeração; Estereotipia verbal; Mutismo. 3. Alterações dos movimentos de expressão: Hipomimia; Hipermimia; Paramimia.
X. ORIENTAÇÃO: (Orientação no tempo e no espaço, e da própria pessoa) Desorientação apática; Desorientação amnéstica;
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Desorientação amencial; Desorientação delirante; Desdobramento de personalidade; Despersonalização.
Temporalidade: Império do presente: oligofrenia, demência;
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Império do passado: depressivos; Império do futuro: angústia, fobias.
FONTE: Disponível em: . Acesso em: 10 ago. 2011.
CHECK-LIST DE SINTOMAS DO CID-10 PARA TRANSTORNOS MENTAIS
Apresentaremos a versão 1.1, preparado por: Dr. A. Janca, Dr. T.B. Üstün, Dr. J. van Drimmelen, Dr. V. Dittmann e Dr. M. Isaac, todos da Divisão para Saúde Mental da Organização
Mundial
de
Saúde
Genebra
www.psiquiatriageral.com.br.
INTRODUÇÃO
(1994),
disponível
no
site
INSTRUMENTO
O checklist de sintomas para Transtornos Mentais - CID-10 é um instrumento semiestruturado para avaliação de sintomas e síndromes psiquiátricas nas categorias F0 a F6 do CID-10. O instrumento consiste de: folha de rosto, triagem e módulos. Os seguintes módulos são incluídos no checklist: a) Módulo F0/F1: Síndromes Mentais Orgânicas e de Uso
de Substância Psicoativa. b) Módulo F2/F3: Síndromes Psicóticas e Afetivas. c) Módulo F4/F5: Síndromes Neuróticas e Comportamentais. d) Módulo F6: Transtornos de Personalidade. Para facilitar o uso, os módulos são impressos em diferentes cores, e o usuário usará apenas aqueles módulos em que o paciente for triado positivamente. Cada um dos módulos consiste de uma lista de sintomas e listas de estados que, de acordo com os critérios do CID-10, devem ser excluídos ou podem estar associados à síndrome. Estas listas são acompanhadas de instruções que podem ajudar o usuário a considerar outras possíveis síndromes e, portanto, o uso de outros módulos da checklist. Se for o caso, os módulos também oferecem a possibilidade de se registrar o início, a severidade e a duração da síndrome, assim como o número de episódios.
APLICAÇÃO
O usuário do checklist deve estar familiarizado com os critérios diagnósticos do CID-10. Os passos a seguir são recomendados na administração do checklist: Passo 1: registrar e codificar as informações gerais na folha de rosto.
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Passo 2: checar os sintomas positivos listados na avaliação (usar X). Passo 3: usar apenas os módulos para os quais o paciente for avaliado positivamente. Passo 4: checar os sintomas positivos nos módulos utilizados (usar X). Para a duração da síndrome e o número de episódios, escrever o número apropriado no box (por exemplo, 03). Passo 5: considerar diagnósticos diferenciais ou síndromes conforme é instruído
nos módulos. Se necessário, consultar outros módulos. Passo 6: codificar diagnósticos positivos na folha de rosto usando as categorias F (por exemplo, F41.0). Passo 7: checar confiabilidade diagnóstica na folha de rosto (usar X). Passo 8: registrar qualquer comentário na folha de rosto.
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FOLHA DE ROSTO
Código
Instituição:___________________________________________ Estudo:______________________________________________ Clínico:______________________________________________ Data:___/___/_____ Paciente:____________________________________________ Idade:_______________________________________________ Sexo: Masculino Feminino
Diagnóstico CID-10 (categoria F): Principal Secundário
Grau de confiança do diagnóstico: Alto Moderado
Anotações do Clínico:
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_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 162
TRIAGEM Identificação do caso psiquiátrico • Queixas psicológicas. • Queixas somáticas não explicadas medicamente. • Comportamento desviado das normas culturalmente aceitas. • Nenhum dos acima, mas é um caso. Explique:__________________________________________________ *Se todos NÃO, parar.
• Comprometimento ou incapacidade social ou ocupacional. • Condição ou doença física coexistente. • Estressor psicossocial.
Síndromes Mentais Orgânicas e de Uso de Substância Psicoativa • Prejuízo da memória ou de outra habilidade intelectual. • Alteração da consciência. • Uso de substância psicoativa. *Se algum SIM, usar módulo F0/F1 (páginas amarelas). Síndromes Psicóticas e Afetivas • Conduta catatônica. • Delírios ou alucinações. • Humor elevado, expansivo, irritável ou desconfiado. • Humor deprimido ou diminuído. • Retraimento social ou diminuição do desempenho social. *Se algum SIM, usar módulo F2/F3 (páginas rosa). Síndromes Neuróticas e Síndromes Comportamentais • Fobia ou ansiedade (pânico). • Obsessões ou compulsões. • Estados dissociativos (conversão).
• Somatização. • Anorexia ou bulimia. • Dissonias ou parassonias.
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• Disfunções sexuais. * Se algum SIM, usar módulo F4/F5 (páginas azuis). Transtorno de Personalidade • Desvio prolongado de traço de personalidade ou padrões de comportamento. * Caso SIM, usar módulo F6 (páginas verdes).
MÓDULO F0/F1: SÍNDROMES MENTAIS ORGÂNICOS E DE USO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA
TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS a) Quais dos sintomas a seguir estão presentes? 1. Prejuízo da memória. 2. Prejuízo de outras habilidades intelectuais. 3. Deterioração no controle emocional, comportamento social ou motivação. 4. Comprometimento da consciência e atenção. 5. Distúrbios de percepção ou desorientação. 6. Distúrbios psicomotores.
7. Distúrbio do ciclo sono/vigília. 8. Início rápido e flutuações diurnas dos sintomas. b) Quão severa é a síndrome?
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1. Leve 2. Moderada 3. Grave c) Como foi o início da síndrome? 1. Agudo
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2. Crônico d) Qual é a duração da síndrome? 1. Em dias. 2. Em meses. 3. Em anos. e) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos? 1. Retardo mental. 2. Transtorno mental iatrogênico devido à medicação. f) Qual dos seguintes estados está associado? 1. Sintomas depressivos. 2. Sintomas maníacos.
* Se algum SIM, também considerar Síndrome Afetiva. 3. Abuso de álcool ou drogas:
• Causando a síndrome. • Coexistindo com a síndrome. *Se algum SIM, também considerar Síndromes Decorrentes do Uso de Substância Psicoativa. 4. Mudanças na personalidade ou no comportamento. *Caso SIM, considerar Transtorno de Personalidade. 5. Sintomas psicóticos agudos ou transitórios. 6. Sintomas agudos de esquizofrenia. *Se algum SIM, considerar Síndromes Psicóticas. g) Qual dos seguintes diagnósticos está presente? 1. Demência (F01-F03). 2. Delirium (F05). 3. Transtorno orgânico de personalidade (F07). *Se algum SIM, codificar a categoria F na folha de rosto. 4. Outros transtornos mentais orgânicos: • Alucinose orgânica (F06.0). • Transtorno catatônico orgânico - estupor ou excitação (F06.1). • Transtorno delirante (esquizofreniforme) orgânico (F06.2).
• Transtorno orgânico do humor (afetivo) (F06.3).
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• Transtorno orgânico de ansiedade (F06.4). • Transtorno dissociativo orgânico (F06.5). • Transtorno emocional orgânico lábil (F06.6). * Se algum SIM, considerar também o módulo apropriado após codificar a categoria F na folha de rosto. 167 TRANSTORNO DO USO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes? 1. Forte desejo ou senso de compulsão em usar uma substância (craving). 2. Capacidade prejudicada de controlar o uso de uma substância ("perda do controle"). 3. Estado de abstinência. 4. Uso de uma substância para aliviar ou evitar sintomas de abstinência. 5. Tolerância (fisiológica, comportamental ou psicológica). 6. Redução no repertório do padrão de uso de substâncias. 7. Abandono progressivo de divertimentos, comportamentos ou interesses alternativos em favor do uso de uma substância. 8. Dano físico ou psicológico devido ao uso de uma substância (deve ser claramente especificado). 9. Persistir com o uso de uma substância apesar de claras evidências de consequências danosas. b) Qual a duração do transtorno?
1. Em meses.
2. Em anos. c) Quais das seguintes substâncias foram usadas? Álcool Opioides Canabinoides Hipnóticos Cocaína Estimulantes (incluindo cafeína) Alucinógenos Tabaco Solventes voláteis Substâncias psicoativas ou múltiplas outras d) Qual dos seguintes estados está associado? 1. Delirium. 2. Síndrome amnésica. *Se algum SIM, também considerar Transtornos Mentais Orgânicos. 3. Sintomas psicóticos. *Caso SIM, considerar Síndrome Psicótica.
e) Quais dos seguintes diagnósticos estão presentes?
168
1. Uso nocivo (F1x.1). Se SIM, registrar a(s) substância (s) psicoativa (s) _____________________________________________________________ 2. Síndrome de dependência (F1x.2). Se SIM, registrar a(s) substância (s) psicoativa (s) _____________________________________________________________ *Se algum SIM, codificar a categoria F na folha de rosto. Voltar à triagem
MÓDULO F2/F3: SÍNDROMES PSICÓTICAS E AFETIVAS
TRANSTORNOS PSICÓTICOS a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes? 1. Eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, ou irradiação do pensamento. 2. Delírios ou percepção delirante. 3. Vozes alucinatórias ou outras alucinações persistentes de qualquer tipo. 4. Discurso incoerente ou irrelevante, neologismos. 5. Comportamento catatônico. 6. "Sintomas negativos" (apatia, pobreza de discurso, embotamento ou incongruência de respostas emocionais).
169
7. Comportamento sem objetivo ou desorganizado. 8. Comunicação não verbal pobre por expressão facial. 9. Marcado declínio do desempenho social, escolar ou ocupacional, ou retraimento social. 10. Aparência estranha, excêntrica ou peculiar, ou autocuidado deficiente. 170 11. Experiências de despersonalização ou desrealização. 12. Tempestade ou confusão emocional. 13. Perplexidade ou identificação errônea de pessoas ou lugares. 14. Motricidade aumentada ou diminuída. b) Como foi o início do transtorno? • Agudo • Crônico c) Qual é a duração do transtorno? • Em dias. • Em meses. d) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos? 1. Doença mental orgânica. 2. Transtorno de personalidade esquizoide. 3. Modos de expressão influenciados (sub) culturalmente.
4. Nível de inteligência abaixo do normal.
5. Intoxicação relacionada com drogas ou álcool, ou abstinência causando a síndrome. e) Qual dos seguintes estados está associado? 1. Sintomas maníacos. 2. Sintomas depressivos. * Se algum SIM, considerar também Síndrome Afetiva. 3. Abuso de álcool ou drogas coexistindo com a síndrome. *Caso SIM, considerar também Síndrome de Uso de Substância Psicoativa. f) Qual dos seguintes diagnósticos está presente? 1. Esquizofrenia (F20). 2. Transtorno esquizotípico (F21). 3. Transtorno delirante (F22). 4. Transtornos psicóticos agudos e transitórios (F23). 5. Transtorno esquizoafetivo (F25). * Se algum SIM, codificar a categoria F na folha de rosto. MANIA a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes? 1. Humor anormalmente elevado ou irritável. 2. Atividade aumentada ou inquietude física.
171
3. Loquacidade aumentada ("pressão da fala"). 4. Propensão à distração ou mudanças constantes nas atividades ou planos. 5. Diminuição da necessidade de sono. 6. Energia sexual aumentada ou indiscrições sexuais. 7. Comportamento arriscado, imprudente ou irresponsável. 8. Sociabilidade aumentada ou familiaridade excessiva. 9. Fuga de ideias ou pensamento acelerado. 10. Autoestima inflada ou grandiosidade. 11. Delírios. 12. Alucinações. b) Quão grave é a síndrome? • Hipomaníaca. • Maníaca. c) Qual a duração da síndrome? • Em dias. d) Quantos episódios houve? e) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos? 1. Doença endócrina precipitante. 2. Tratamento medicamentoso precipitante.
172
3. Anorexia nervosa. 4. Esquizofrenia. f) Quais dos seguintes estados estão associados? 1. Doença mental orgânica: • Causando a síndrome. • Coexistindo com a síndrome. *Se algum SIM, também considerar Síndromes Mentais Orgânicas. 2. Sintomas depressivos. *Caso SIM, considerar Transtorno Afetivo Bipolar. 3. Instabilidade de humor persistente. *Caso SIM, considerar Ciclotimia. 4. Abuso de álcool ou drogas: • Causando a síndrome. • Coexistindo com a síndrome. *Caso SIM, também considerar Síndromes de Uso de Substância Psicoativa. 5. Delírios ou alucinações. *Caso SIM, considerar Transtorno Esquizoafetivo. g) Qual dos seguintes diagnósticos está presente? 1. Hipomania (F30.0). 2. Mania sem sintomas psicóticos (F30.1).
173
3. Mania com sintomas psicóticos (F30.2). * Se algum SIM, codificar a categoria F na folha de rosto. DEPRESSÃO a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes? 1. Humor deprimido. 2. Perda de interesse ou prazer. 3. Energia diminuída ou fatigabilidade aumentada. 4. Perda de confiança ou autoestima. 5. Autorrecriminações irracionais ou culpa excessiva. 6. Pensamentos ou comportamento suicida. 7. Dificuldade para pensar ou se concentrar. 8. Agitação ou retardo psicomotor (objetivo). 9. Distúrbio do sono. 10. Alteração do apetite e peso (5% do peso corporal). 11. Perda da reatividade e eventos ou atividades. 12. Depressão pior pela manhã. 13. Marcada perda da libido. 14. Choro frequente. 15. Sentimentos de falta de esperança ou desespero.
174
16. Incapacidade de levar adiante as responsabilidades rotineiras. 17. Pessimismo a respeito do futuro ou ruminações sobre o passado. 18. Falando menos do que o habitual. 19. Estupor depressivo. 20. Delírios. 21. Alucinações. b) Quão severa é a síndrome? 1. Leve 2. Moderada 3. Grave c) Qual a duração da síndrome? • Em semanas. • Em meses. d) Quantos episódios houve neste período? e) Qual dos seguintes estados pode ser excluído? 1. Doença endócrina precipitante ou tratamento medicamentoso. 2. Esquizofrenia causando a síndrome. f) Quais dos seguintes estados estão associados? 1. Doença mental orgânica. *Caso SIM, considerar Síndromes Mentais Orgânicas.
175
2. Esquizofrenia coexistindo com o transtorno. *Caso SIM, considerar Esquizofrenia. 3. Sintomas maníacos ou hipomaníacos. *Caso SIM, considerar Transtorno Afetivo Bipolar. 4. Instabilidade persistente de humor por dois anos ou mais. *Caso SIM, considerar Ciclotimia. 5. Menos de duas semanas de duração do transtorno. *Caso SIM, Considerar Transtorno Afetivo Breve ou Misto. 6. Delírios ou alucinações. *Caso SIM, Considerar Transtorno Esquizoafetivo. 7. Abuso de álcool ou drogas: • Causando a síndrome. • Coexistindo com a síndrome. *Se algum SIM, considerar também Uso de Substância Psicoativa. g) Qual dos seguintes diagnósticos está presente? 1. Episódio depressivo leve (F32.0). 2. Episódio depressivo moderado (F32.1). 3. Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (F32.2). 4. Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3). 5. Episódios depressivos recorrentes (F33).
176
6. Ciclotimia (F34.0). 7. Distimia (F34.1). 8. Transtorno afetivo bipolar (F31). *Se algum SIM, codificar a categoria F na folha de rosto. Voltar à triagem
MÓDULO F4/F5: SÍNDROMES NEURÓTICAS E COMPORTAMENTAIS
TRANSTORNOS NEURÓTICOS a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes? 1. Medos. 2. Ataques de pânico. 3. Ansiedade, preocupações, apreensões. 4. Sintomas autonômicos de ansiedade. 5. Pensamentos obsessivos ou atos compulsivos. 6. Exposição a um estressor mental, físico ou social excepcional. 7. Relembrar ou reviver persistentemente o estressor. 8. Evita circunstâncias associadas ao estressor. 9. Sintomas de sensibilidade psicológica ou vigilância aumentada. 10. Sintomas ou estados dissociativos (conversivos).
177
11. Queixas físicas múltiplas e variáveis não explicadas por nenhuma doença física. 12. Repetidas consultas médicas e recusas persistentes em aceitar orientação médica. 13. Fadiga mental ou física persistente. b) Qual a duração da síndrome? • Em semanas. • Em meses. • Em anos. c) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos? 1. Sintomas ou transtorno psicótico. 2. Consumo excessivo ou abstinência de drogas. 3. Simulação intencional. d) Quais dos seguintes estados estão associados? 1. Sintomas afetivos. *Caso SIM, considerar também Síndrome Afetiva. 2. Experiências de despersonalização ou desrealização. *Caso SIM, considerar também Síndrome Psicótica. e) Qual dos seguintes diagnósticos está presente? 1. Fobias (F40.0-F40.2). 2. Transtorno de pânico (F41.0). 3. Transtorno de ansiedade generalizada (F41.1).
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4. Transtornos de ansiedade e depressão mistos ou outros transtornos mistos de ansiedade (F41.2-F41.3). 5. Transtorno obsessivo-compulsivo (F42). 6. Reação aguda a estresse (F43.0). 7. Transtorno de estresse pós-traumático (F43.1). 179 8. Transtorno de ajustamento (F43.2). 9. Transtornos dissociativos (ou conversivos) (F44). 10. Transtornos somatoformes (F45.0-F45.4). 11. Neurastenia (F48.0). *Se algum SIM, codificar a categoria F na folha de rosto. SÍNDROMES COMPORTAMENTAIS
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes? 1. Perda de peso significativa e autoinduzida. 2. Episódios de orgias alimentares. 3. Pavor de engordar. 4. Consequências endócrinas (amenorreia, impotência). 5. Distúrbio da quantidade, qualidade ou horário do sono. 6. Episódios involuntários de levantar-se da cama durante o sono e caminhar. 7. Episódios de despertar do sono com gritos de pânico e manifestações de ansiedade.
8. Despertar de pesadelos com recordação vívida. 9. Distúrbio de sono causando incômodo marcante ou interferindo nas atividades ou na vida do paciente. 10. Incapacidade frequente de participar numa relação sexual da maneira como gostaria. b) Qual a duração da síndrome? • Em meses. • Em anos. c) Quantos episódios houve neste período? d) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos? 1. Condição neurológica ou médica causando a síndrome. 2. Tratamento medicamentoso precedente ou atual causando a síndrome. e) Quais dos seguintes estados estão associados? 1. Transtorno depressivo. *Caso SIM, considerar Transtorno Afetivo. 2. Abuso de álcool ou drogas. *Caso SIM, considerar Transtornos de Uso de Substância Psicoativa. 3. Doença mental orgânica. *Caso SIM, considerar Transtorno Mental Orgânico. f) Qual dos seguintes diagnósticos está presente? 1. Anorexia nervosa (F50.0).
180
2. Bulimia nervosa (F50.2). 3. Transtornos não orgânicos de sono (F51). 4. Disfunção sexual não causada por transtorno ou doença orgânica (F52). * Se algum SIM, codificar a categoria F na folha de rosto. Voltar à triagem
MÓDULO F6: TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes? 1. Desvio consistente e estável de traços de personalidade ou comportamentos em relação às normas culturalmente aceitas de forma estável e permanente. 2. Comportamento inflexível, desadaptado ou, sob outros aspectos, disfuncional numa ampla gama de situações pessoais e sociais. 3. Desconforto pessoal ou impacto adverso sobre o ambiente social.
b) Quais das seguintes características e comportamentos estão presentes? 1. Paranoide: • Sensibilidade excessiva a contratempos e rejeições. • Incapacidade de perdoar ofensas e injúrias. • Desconfiança. • Combativo e obstinado no que se refere a direitos pessoais.
181
• Propensão a ciúme patológico. • Tendência a experimentar excessiva autovalorização. • Preocupação com explicações "conspiratórias" não comprovadas sobre eventos. 2. Esquizoide: • Incapacidade de experimentar prazer (anedonia). • Frieza emocional, distanciamento ou afetividade embotada. • Indiferença tanto para elogios quanto para críticas. • Pouco interesse em ter experiências sexuais. • Preferência por fantasias, atividades solitárias e introspecção. • Falta de amigos íntimos. • Dificuldade em reconhecer e aderir a convenções sociais (comportamento excêntrico). 3. Antissocial: • Falta de capacidade de empatia. • Irresponsabilidade e desrespeito por normas sociais. • Incapacidade de manter relacionamentos persistentes. • Baixa tolerância à frustração e baixo limiar para descarga de agressão. • Incapacidade de experimentar culpa. • Propensão para culpar os outros. • Irritabilidade persistente.
182
4. Emocionalmente instável: • Tendência a agir inesperadamente e sem consideração das consequências. • Tendência a comportamentos beligerante e a ter conflitos com os outros. • Facilidade para ter explosões de raiva ou violência. • Incapacidade evidente de planejar adiante ou prever acontecimentos futuros que têm grande chance de ocorrer. • Dificuldade em persistir em qualquer tarefa que não ofereça gratificação imediata. • Humor instável e caprichoso. • Perturbações e incerteza sobre autoimagem e preferências internas (incluindo a sexual). • Propensão a se envolver em relacionamentos intensos e instáveis. • Ameaças ou atos recorrentes de dano a si próprio. 5. Histriônico: • Autodramatização, teatralidade. • Sugestionabilidade. • Afetividade superficial e lábil. • Egocentricidade. • Busca contínua de apreciação. • Necessidade de excitação ou de ser o centro das atenções. • Comportamento manipulativo para adquirir necessidades próprias.
183
6. Anancástico: • Indecisão. • Perfeccionismo. • Consciencioso, escrupuloso. • Pedantismo e convencional. • Rigidez e teimosia. • Intrusão de pensamentos ou impulsos insistentes e indesejáveis. • Planejamento em longo prazo de todas as atividades e com detalhes imutáveis. 7. Ansioso (de evitação): • Sentimentos de tensão e apreensão. • Autoconsciência e sentimentos de insegurança e inferioridade. • Desejo de ser querido e aceito. • Hipersensibilidade à rejeição e críticas. • Recusa em se envolver com pessoas, a não ser com garantias de aceitação sem críticas. • Propensão habitual a exagerar o potencial de perigo ou riscos em situações cotidianas. • Estilo de vida restrito devido à necessidade de certeza e segurança. 8. Dependente: • Permitir que outros assumam responsabilidades em áreas principais da vida.
184
• Subordinação de suas próprias necessidades àquelas dos outros dos quais é dependente. • Relutância em fazer exigências, ainda que razoáveis, às pessoas das quais depende. • Perceber a si mesmo como desamparo, incompetente e sem vigor. • Medo de ser abandonado e necessidade constante de se assegurar contra isso. 185 • Sentimentos de ruína e desamparo quando um relacionamento íntimo termina. • Transferir responsabilidades para outros. c) Qual a duração da síndrome? • Em anos. d) Qual dos seguintes estados pode ser excluído? 1. Desvio resultante de outra doença mental adulta. 2. Desvio resultante de doença ou dano cerebral orgânico. e) Quais dos seguintes estados estão associados? 1. Abuso de álcool ou drogas. *Caso SIM, considerar Síndromes Decorrentes do Uso de Substância Psicoativa. 2. Sintomas afetivos. *Caso SIM, considerar também Síndrome Afetiva. 3. Sintomas psicóticos. *Caso SIM, considerar Síndrome Psicótica. 4. Sintomas neuróticos.
*Caso SIM, considerar Síndrome Neurótica. f) Qual dos seguintes diagnósticos está presente? 1. Transtorno de personalidade paranoide (F60.0). 2. Transtorno de personalidade (F60.1). 3. Transtorno de personalidade (F60.2). 4. Transtornos de personalidade emocionalmente instável: • Tipo impulsivo (F60.30). • Tipo boderline (F60.31). 5. Transtorno de personalidade histriônica (F60.4). 6. Transtorno de personalidade anancástica (F60.5). 7. Transtorno de personalidade ansiosa (de evitação) (F60.6). 8. Transtorno de personalidade dependente (F60.7). 9. Outros transtornos de personalidade especificados (F60.8). *Se algum SIM, codificar a categoria F na folha de rosto.
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186
8 ELABORAÇÃO DE DOCUMENTOS DECORRENTES DE AVALIAÇÕES PSICOLÓGICAS
Neste tópico informaremos sobre os vários documentos existentes como a Declaração, o Atestado Psicológico, o Relatório Psicológico, Laudo Psicológico e o Parecer Psicológico. Desses, os mais usados na entrevista devolutiva são o Laudo Psicológico, o Relatório e o Parecer, mas aqui falaremos de todos os documentos a título de informação aos profissionais. Estas informações sobre a elaboração dos instrumentos foram colhidas no site www.pol.org.br em resoluções do CFP Nº. 07/2003 e têm por objetivos: Orientar o profissional psicólogo na confecção de documentos decorrentes das avaliações psicológicas; Fornecer os subsídios éticos e técnicos necessários para a elaboração qualificada da comunicação escrita. A avaliação psicológica é entendida como o processo científico de coleta de dados, estudos e interpretação de informações a respeito dos fenômenos psicológicos, que são resultantes da relação do indivíduo com a sociedade, utilizando-se, para tanto, de estratégias psicológicas – métodos, técnicas e instrumentos. Os resultados das avaliações devem identificar os condicionantes sociais e seus efeitos no psiquismo, com a finalidade de serem instrumentos para atuar não somente sobre o indivíduo, mas na modificação desses condicionantes sociais. (POL, 2010, s. p.).
Itens: Princípios norteadores da elaboração documental; Modalidades de documentos; Conceito e Finalidade/Estrutura; Validade dos documentos; Guarda dos documentos.
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8.1 PRINCÍPIOS NORTEADORES NA ELABORAÇÃO DE DOCUMENTOS
O psicólogo, na elaboração de seus documentos, deverá adotar como princípios norteadores as técnicas da linguagem escrita e os princípios éticos, técnicos e científicos da profissão.
8.2 PRINCÍPIOS TÉCNICOS DA LINGUAGEM ESCRITA
O documento deve, na expressão escrita, apresentar uma redação bem-estruturada e definida, ou seja, expressar o pensamento, o que se quer comunicar. Deve ter uma ordenação que possibilite a compreensão por quem o lê – o que é fornecido pela estrutura, composição de parágrafos ou frases, além da correção gramatical. O emprego de expressões ou termos deve ser compatível com as expressões próprias da linguagem profissional, garantindo a precisão da comunicação e evitando a diversidade de significações da linguagem popular. A comunicação deve ainda apresentar como qualidades a clareza, a concisão e a harmonia. A clareza se traduz na estrutura frasal, pela sequência ou ordenamento adequado dos conteúdos, pela explicitação da natureza e função de cada parte na construção do todo. A concisão se verifica no emprego da linguagem adequada, da palavra exata e necessária. Essa “economia verbal” requer do psicólogo a atenção para o equilíbrio que evite uma redação lacônica ou o exagero de uma redação prolixa. Finalmente, a harmonia se traduz na correlação adequada das frases, no aspecto sonoro e na ausência de cacofonias.
188
8.3 PRINCÍPIOS ÉTICOS E TÉCNICOS
8.3.1 Princípios éticos
189 Na elaboração de DOCUMENTO, o psicólogo baseará suas informações na observância dos princípios e dispositivos do Código de Ética Profissional do Psicólogo. Enfatizamos aqui os cuidados em relação: aos deveres do psicólogo nas suas relações com a pessoa atendida, ao sigilo profissional, às relações com a Justiça e ao alcance das informações – identificando riscos e compromissos em relação à utilização das informações presentes nos documentos em sua dimensão de relações de poder.
8.3.2 Princípios técnicos
O processo de avaliação psicológica deve considerar que os objetos deste procedimento (as questões de ordem psicológica) têm determinações históricas, sociais, econômicas e políticas, sendo os mesmos elementos constitutivos no processo de subjetivação. O DOCUMENTO, portanto, deve considerar a natureza dinâmica, não definitiva e não cristalizada do seu objeto de estudo. Os psicólogos, ao produzirem documentos escritos, devem se basear exclusivamente nos instrumentais técnicos (entrevistas, testes, observações, dinâmicas de grupo, escuta, intervenções verbais etc.) que se configuram como métodos e técnicas psicológicas para a coleta de dados, estudos e interpretações de informações a respeito da pessoa ou grupo atendido, bem como sobre outros materiais e documentos produzidos anteriormente e pertinentes à matéria em questão. A linguagem nos documentos deve ser rigorosa, precisa, clara e inteligível.
8.4 MODALIDADES DE DOCUMENTOS
Laudo Psicológico; Relatório Psicológico; Parecer Psicológico; Declaração; Atestado.
8.5 LAUDO PSICOLÓGICO OU PERICIAL
8.5.1 Conceito e finalidade do Laudo Psicológico ou Pericial
A palavra laudo é originária do idioma latino, do genitivo laudis e significa originalmente mérito, valor, glória. É um documento conciso, minucioso e abrangente, que busca relatar, analisar e integrar os dados colhidos no processo de avaliação psicológica tendo como objetivo apresentar diagnóstico e/ou prognóstico, para subsidiar ações, decisões ou encaminhamentos. Portanto, diferencia-se do Relatório Psicológico por ter como objetivo subsidiar uma tomada de decisão, por realizar uma extensa pesquisa cujas observações e dados colhidos deverão ser relacionados às questões e situações levantadas pela decisão a ser tomada.
190
8.5.2 Estrutura
Na sua estrutura básica, o laudo psicológico contém os seguintes itens: 191 1) Identificação; 2) Descrição da demanda; 3) Métodos e técnicas utilizadas; 4) Conclusão.
1) Identificação Refere-se à descrição dos dados básicos do avaliado, como nome, data de nascimento, idade, escolaridade, filiação, profissão etc.
2) Descrição da demanda Nesse item, o psicólogo apresenta as informações referentes a motivos, queixas ou problemáticas apresentadas, esclarecendo quais ações, decisões ou encaminhamentos o laudo deverá subsidiar.
3) Métodos e técnicas utilizadas Refere-se à descrição dos recursos utilizados e dos resultados obtidos.
4) Conclusão Destina-se a apresentar uma síntese do diagnóstico e/ou prognóstico da avaliação realizada e/ou encaminhamentos, necessariamente relacionados à demanda.
8.6 RELATÓRIO PSICOLÓGICO
8.6.1 Conceito e finalidade do Relatório Psicológico 192
O Relatório Psicológico é uma apresentação descritiva e/ou interpretativa acerca de situações ou estados psicológicos e suas determinações históricas, sociais, políticas e culturais, pesquisadas no processo de Avaliação Psicológica. Como todo DOCUMENTO, deve ser subsidiado em dados colhidos e analisados à luz de um instrumental técnico (entrevistas, dinâmicas, testes psicológicos, observação, escuta, intervenção verbal etc.), consubstanciado em referencial técnico-filosófico e científico, adotado pelo psicólogo. A finalidade do Relatório Psicológico será sempre a de apresentar resultados e conclusões da avaliação psicológica. Entretanto, em função da petição ou da solicitação do interessado, o Relatório Psicológico poderá destinar-se a finalidades diversas, como: encaminhamento, intervenção, diagnóstico, prognóstico, parecer, orientação, solicitação de acompanhamento psicológico, prorrogação de prazo para acompanhamento psicológico etc. Enfim, a solicitação do requerente é que irá apontar o objetivo último do Relatório Psicológico.
8.6.2 Estrutura
Independentemente das finalidades a que se destina, o Relatório Psicológico é uma peça de natureza e valor científicos, devendo conter narrativa detalhada e didática, com clareza, precisão e harmonia, tornando-se acessível e compreensível ao destinatário.
Os termos técnicos devem, portanto, estar acompanhados das explicações e/ou conceituações retiradas dos fundamentos teórico-filosóficos que os sustentam. Independentemente também, da finalidade a que se destina, o Relatório Psicológico deve conter, no mínimo, três etapas: introdução, descrição e conclusão, além do cabeçalho.
193 1) Cabeçalho; 2) Introdução ou Histórico; 3) Descrição ou Desenvolvimento; 4) Conclusão;
1) Cabeçalho É a parte superior da primeira parte do Relatório Psicológico com a finalidade de identificar: Autor/relator – quem elabora o Relatório Psicológico; Interessado – quem solicita o Relatório Psicológico; O assunto/finalidade – qual a razão/finalidade do Relatório Psicológico.
No identificador AUTOR/RELATOR deverá(ão) ser colocado(s) o(s) nome(s) do(s) psicólogo(s) que realizará(ão) a avaliação, com a(s) respectiva(s) inscrição (ões) no Conselho Regional. No identificador INTERESSADO, o psicólogo indicará o nome do autor do pedido (se a solicitação foi da Justiça, se foi de empresas, entidades ou do cliente). No identificador ASSUNTO, o psicólogo indicará a razão, o motivo do pedido (se para acompanhamento psicológico, prorrogação de prazo para acompanhamento ou outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica).
2) Introdução ou Histórico
Alguns psicólogos, em seus Relatórios, intitulam essa primeira parte como HISTÓRICO. Ela é destinada à narração histórica e sucinta dos fatos que produziram o pedido do Relatório Psicológico. Inicia-se com as razões do pedido, seguida da descrição do processo ou procedimentos utilizados para coletar as informações, contextualizando fatos e pessoas neles envolvidos e a metodologia empregada, possibilitando assim, para quem lê, a compreensão do ocorrido, o que se está analisando, solicitando e/ou questionando. Portanto, a introdução tratará da narração: a) Dos fatos motivadores do pedido; b) Dos procedimentos e instrumentos utilizados na coleta de dados (número de encontros, pessoas ouvidas, instrumentos utilizados), à luz do referencial teórico-filosófico que os embasa.
3) Descrição ou Desenvolvimento É a parte do Relatório na qual o psicólogo faz uma exposição descritiva de forma metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situações vividas. Nessa exposição, devem respeitar a fundamentação teórica que sustenta o instrumental técnico utilizado, bem como princípios éticos, como as questões relativas ao sigilo das informações. Somente deve ser relatado o que for necessário para o esclarecimento do encaminhamento, como disposto no parágrafo 2o do Artigo 23 do Código de Ética Profissional. O psicólogo, ainda nessa parte, poderá se valer de citações ou transcrições, visando a reforçar as conclusões de sua análise. Não deve fazer afirmações sem sustentação em fatos e/ou teorias, devendo ter linguagem precisa, especialmente quando se referir aos dados de natureza subjetiva, expressando-se de maneira clara e exata.
4) Conclusão É a parte final, conclusiva, do Relatório Psicológico. Nela, o psicólogo vai espelhar e dar ênfase às evidências encontradas na análise dos dados a partir das referências adotadas, que subsidiaram o resultado a que o psicólogo chegou, sustentando assim a finalidade a que se propôs. Escrita logo após a descrição, o psicólogo deve expor o resultado e/ou considerações.
194
Após a narração conclusiva, o Relatório Psicológico é encerrado, com indicação do local, data de emissão e assinatura do psicólogo.
8.7 PARECER 195
8.7.1 Conceito e finalidade do Parecer
O Parecer é uma manifestação técnica fundamentada e resumida sobre uma questão focal do campo psicológico cujo resultado pode ser indicativo ou conclusivo. O Parecer tem como finalidade apresentar resposta esclarecedora, no campo do conhecimento psicológico, por meio de uma avaliação técnica especializada, de uma “questãoproblema”, visando a dirimir dúvidas que estão interferindo na decisão, sendo, portanto, uma resposta a uma consulta, que exige de quem responde competência no assunto.
8.7.2 Estrutura
O psicólogo nomeado perito deve fazer a análise do problema apresentado, destacar os aspectos relevantes e opinar a respeito, considerando os quesitos apontados e com fundamento em referencial teórico-científico.
Devem-se rubricar todas as folhas dos documentos. Havendo quesitos, o psicólogo deve respondê-los de forma sintética e convincente, não deixando nenhum quesito sem resposta. Quando não houver dados para a resposta ou quando o psicólogo não puder ser categórico, deve-se utilizar a expressão “sem elementos de convicção”. Se o quesito estiver mal formulado, pode-se afirmar “prejudicado”, “sem elementos” ou “aguarda evolução”. O parecer é composto de quatro partes: 196 1) Cabeçalho; 2) Exposição de motivos; 3) Discussão; 4) Conclusão.
1) Cabeçalho É a parte que consiste em identificar o nome do perito e sua titulação, o nome do autor da solicitação e sua titulação.
2) Exposição de Motivos Essa parte destina-se à transcrição do objetivo da consulta e os quesitos ou à apresentação das dúvidas levantadas pelo solicitante. Deve-se apresentar a “questão-problema”, não sendo necessária, portanto, a descrição detalhada dos procedimentos, como os dados colhidos ou o nome dos envolvidos.
3) Discussão A discussão do parecer constitui-se na análise minuciosa da “questão-problema”, explanada e argumentada com base nos fundamentos necessários existentes, seja na ética, na técnica ou no corpo conceitual da ciência psicológica.
4) Conclusão
É a parte final do parecer, em que o psicólogo irá apresentar seu posicionamento, respondendo à questão levantada. Ao final do posicionamento ou do parecer propriamente dito, informar o local e data em que foi elaborado e assinar o documento.
197 8.8 DECLARAÇÃO
8.8.1 Conceito e finalidade da Declaração
É um documento que visa a informar a ocorrência de fatos ou situações objetivas relacionados ao atendimento psicológico, com a finalidade de: a) Declarar comparecimentos do atendido; b) Declarar o acompanhamento psicológico do atendido; c) Informações
diversas
sobre
o
enquadre
do
atendimento
(tempo
de
acompanhamento, dias ou horários); Não deve ser feito o registro de sintomas, situações ou estados psicológicos.
8.8.2 Estrutura
a) Ser emitido em papel timbrado ou apresentar na subscrição do documento o carimbo, em que constem nome e sobrenome do psicólogo acrescido de sua inscrição profissional (“Nome do Psicólogo/N.º da inscrição”);
b) A Declaração deve expor: Registro do nome e sobrenome do solicitante; Finalidade do documento (por exemplo, para fins de comprovação); Registro de informações solicitadas em relação ao atendimento (por exemplo: se faz acompanhamento psicológico, em quais dias, qual horário); Registro do local e data da expedição da Declaração; Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP, e/ou carimbo com as mesmas informações. Assinatura do psicólogo acima da identificação do psicólogo ou do carimbo.
8.9 ATESTADO PSICOLÓGICO
8.9.1 Conceito e finalidade do Atestado Psicológico
É um documento expedido pelo psicólogo que certifica uma determinada situação ou estado psicológico, tendo como finalidade: a) Afirmar como testemunha, por escrito, a informação ou estado psicológico de quem, por requerimento, o solicita, aos fins expressos por este; b) Justificar faltas e/ou impedimentos do solicitante, atestando-os como decorrentes do estado psicológico informado; c) Solicitar afastamento e/ou dispensa do solicitante, subsidiado na afirmação atestada do fato, em acordo com o disposto na Resolução CFP nº 015/96.
8.9.2 Estrutura
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A formulação do Atestado deve restringir-se à informação solicitada pelo requerente, contendo expressamente o fato constatado. Embora seja um documento simples, deve cumprir algumas formalidades: a) Ser emitido em papel timbrado ou apresentar na subscrição do documento o carimbo, em que conste seu nome e sobrenome acrescido de sua inscrição profissional (“Nome do Psicólogo / N.ºda inscrição”). b) O Atestado deve expor: Registro do nome e sobrenome do cliente; Finalidade do documento; Registro da informação pelo sintoma, situação ou estado psicológico que justifica o atendimento, afastamento ou falta – podendo registrar sob o indicativo do código da Classificação Internacional de Doenças (CID); Registro do local e data da expedição do Atestado; Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP, e/ou carimbo com as mesmas informações; Assinatura do psicólogo acima da identificação do psicólogo ou do carimbo.
Se a finalidade do Atestado for solicitar afastamento ou dispensa, o registro da informação/pedido deverá estar justificado pelo sintoma, situação ou estado psicológico. Os registros deverão estar transcritos de forma corrida, ou seja, separados apenas pela pontuação, sem parágrafos, evitando, com isso, riscos de adulterações. No caso em que seja necessária a utilização de parágrafos, o psicólogo deverá preencher esses espaços com traços.
8.10 VALIDADE DOS DOCUMENTOS
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O prazo de validade dos documentos escritos decorrentes das avaliações psicológicas deverá considerar a legislação vigente nos casos já definidos. Não havendo definição legal, o psicólogo, onde for possível, indicará o prazo de validade em função das características avaliadas, das informações obtidas e dos objetivos da avaliação. Quando não for possível a indicação do prazo, informará o caráter situacional e temporal dos dados de uma avaliação psicológica. Ao definir o prazo, o psicólogo deve dispor dos fundamentos para a indicação, devendo apresentá-los sempre que solicitado.
8.11 GUARDA DOS DOCUMENTOS E CONDIÇÕES DE GUARDA
Os documentos escritos decorrentes de avaliação psicológica, bem como todo o material que os fundamentou, deverão ser guardados pelo prazo mínimo de cinco anos, observando-se a responsabilidade por eles tanto do psicólogo quanto da instituição em que ocorreu a avaliação psicológica. Esse prazo poderá ser ampliado nos casos previstos em lei, por solicitação judicial, ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo. Em caso de extinção de serviço psicológico, o material privativo e os documentos escritos devem permanecer em posse do psicólogo responsável, que os manterá sob sua guarda pelo prazo previsto neste manual. Atingido esse prazo, o psicólogo ou instituição responsável pela guarda deverá destruir o material de forma a não permitir a quebra do sigilo das informações nele contidas. O psicólogo responsável pelo documento escrito decorrente da avaliação psicológica deverá estar atento ao artigo 24 do Código de Ética Profissional do Psicólogo, garantido, assim, o sigilo profissional.
200
9 ASPECTOS ÉTICOS IMPLICADOS NO PSICODIAGNÓSTICO
9.1 COMPORTAMENTOS ESPECÍFICOS DO PSICÓLOGO EM UM PSICODIAGNÓSTICO
201
Devemos saber que na operacionalização dessa avaliação devem ser considerados os comportamentos específicos do psicólogo e os passos para realização do Psicodiagnóstico com um modelo psicológico de natureza clínica; tais passos serão discutidos no próximo tópico. De acordo com alguns autores, sendo um deles Cunha (2003 & 2004), os comportamentos específicos do psicólogo podem variar na sua especificidade e na sua seriação, conforme os objetivos do Psicodiagnóstico. Citaremos os mais importantes: Determinar os motivos do encaminhamento, queixas e outros problemas iniciais; Colher dados sobre a história clínica e história pessoal ou anamnese, procurando reconhecer denominadores comuns com a situação atual, do ponto de vista psicopatológico e dinâmico; Levantar dados de natureza psicológica, social, médica, profissional e/ou escolar, etc. sobre o sujeito e pessoas significativas, solicitando eventualmente informações de fontes complementares; Realizar o exame do estado mental do paciente (exame subjetivo), eventualmente complementado por outras fontes (exame objetivo); Levantar hipóteses iniciais e definir os objetivos do exame; Estabelecer um plano de avaliação; Estabelecer um contrato de trabalho com o sujeito ou responsável; Administrar testes e técnicas psicológicas; Levantar dados quantitativos e qualitativos; Selecionar, organizar e integrar todos os dados significativos para os objetivos do exame, conforme o nível de inferência (dedução, conclusão, julgamento) previsto;
Comunicar os resultados (entrevista devolutiva, relatório, laudo, parecer e outros informes); Encerrar o processo Psicodiagnóstico.
Todos esses procedimentos feitos com rigor e atenção levam a um processo com resultados satisfatórios. 202
9.2 COMPETÊNCIAS QUE O AVALIADOR DEVE TER
A aceitação das recomendações ou a permanência no tratamento dependem de algumas características importantes do primeiro contato, que são influenciadas por um conjunto de competências do entrevistador. Percebemos que as primeiras entrevistas, como ponto de contato inicial, são cruciais para o desenvolvimento de uma relação de ajuda. Nesse processo deve realmente ser construído o rapport, pois podem haver muitas dificuldades de aceitação das recomendações ou a desistência de iniciar um processo terapêutico, e isso normalmente ocorre nos primeiros contatos terapêuticos.
IMPORTANTE!
O sucesso de uma entrevista dependerá de qualidades gerais de um bom contato social, entre o entrevistador e o examinando, sobre qual se apoiam
as técnicas clínicas específicas, sendo que a execução dessas técnicas é influenciada pelas habilidades interpessoais desse entrevistador. Podemos observar uma grande interdependência entre as habilidades interpessoais e os usos da técnica, muitas vezes sendo impossível separá-las.
Sabemos que existem muitas orientações teóricas entre os entrevistadores e também objetivos específicos da entrevista, mas algumas competências pessoais essenciais para a condução de uma entrevista devem ser peculiares entre esses entrevistadores. E para o êxito da entrevista em si, deve ter uma atenção especial a esses aspectos e ao desenvolvimento dessas competências. Segundo Cunha (2003 & 2004), para se levar uma entrevista a termo de modo adequado, o entrevistador deve ser capaz de:
Estar presente, no sentido de estar inteiramente disponível para o outro naquele momento, e poder ouvi-lo sem a interferência de questões pessoais, ou seja, a atenção do entrevistador deve ser focada no paciente e ele ainda tem que ser capaz de isolar outras preocupações. O entrevistador deve cuidar de suas necessidades pessoais,
203
suas ansiedades para que estas não interfiram na escuta terapêutica. Cordioli (1993) fala dessa escuta diferenciada, que é considerada um dos elementos terapêuticos.
Ajudar o paciente a se sentir à vontade e desenvolver uma aliança de trabalho, para que a relação seja construída baseada em confiança e sinceridade. Essa aliança de trabalho mais tarde se transformará em uma aliança terapêutica, que segundo alguns autores pode ser composta por dois fatores: a percepção de estar e recebendo apoio e o sentimento de estarem trabalhando juntos. O terapeuta deve ser receptivo às dificuldades do examinando e este deve perceber essa receptividade e também a aceitação do entrevistador em relação às suas dificuldades. Com essa atmosfera de colaboração e a percepção dessa receptividade, a relação entre ambos é fortalecida.
Facilitar a expressão dos motivos que levaram a pessoa a ser encaminhada ou a buscar ajuda. Para isso, o paciente deve se sentir seguro o suficiente para poder arriscar-se, e esta segurança para enfrentar certas situações vem em parte do tipo de escuta e atenção que o examinando percebe estar recebendo, como também da capacidade do entrevistador de facilitar a expressão de experiências, sentimentos e pensamentos relevantes;
Buscar esclarecimentos para colocações vagas ou incompletas, pois estas atuam como defesas que obscurecem o assunto em questão, e quando o entrevistador deixa passar esse momento, perde uma oportunidade de desenvolver uma ideia mais clara sobre assunto, além de não ajudar o paciente a ampliar sua percepção da questão.
Confrontar, de forma gentil, esquivas e contradições, ou seja, saber manejar esse retorno ao paciente de forma que ele não se sinta ameaçado ou acuado. A confrontação é uma técnica dirigida ao insight e requer certa capacidade de tolerar a ansiedade; devese criar um contexto suficiente de apoio para que o sujeito se sinta em condições de enfrentar esses momentos.
Tolerar, ter paciência com a ansiedade relacionada aos temas evocados na entrevista. Muitos temas que envolvem emoção e experiências dolorosas aparecem durante a entrevista e o entrevistador deve saber lidar e falar abertamente sobre esses temas difíceis.
Reconhecer defesas e modelos de estruturação do paciente, especialmente quando elas atuam diretamente na relação com o entrevistador, ou seja, saber identificar possíveis transferências (processo que segundo Roudinesco & Plon (1998) é
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constitutivo do tratamento psicanalítico mediante o qual os desejos inconscientes do analisando concernentes a objetos externos passam a se repetir, no âmbito da relação analítica, na pessoa do analista, colocado na posição desses diversos objetos, ou seja, a transferência é um conjunto de sentimentos positivos ou negativos que o paciente dirige ao entrevistador ou psicoterapeuta, sentimentos estes que não são justificáveis em sua atitude profissional, mas que estão fundamentados nas experiências que o paciente teve em sua vida com seus pais ou criadores) a que estão sujeitos o entrevistador e o examinando. Se o entrevistador reconhecer esses aspectos, poderá antecipar situações de transferência e evitar resposta contratransferenciais inadequadas, assim o terapeuta pode antecipar as ansiedades da pessoa e adaptar-se de modo correspondente.
Compreender seus processos contratransferenciais (que segundo Laplanche & Pontalis (2001) pode ser compreendido como o conjunto das reações inconscientes do analista à pessoa do analisando e, mais particularmente, à transferência deste). Esse é um dos recursos mais importantes do clínico, porque se ele sabe reconhecer como processos mentais e afetivos são mobilizados em si mesmo e ser capaz de relacionar esse processo ao que se passa na relação imediata com o sujeito fornece uma via muito grande de compreensão do outro.
Assumir a iniciativa em momentos de impasse. Isso significa usar da criatividade para dar uma resposta eficaz no momento, e ainda mobilizar recursos pessoais diante de situações difíceis e inesperadas;
Saber muito bem sobre os elementos que está manejando, ou seja, dominar as técnicas que utiliza. Se o entrevistador domina as técnicas que usa, este deixa de se preocupar com a execução e se concentra no paciente, no que ele apresenta e na sua relação com ele. A falta desse domínio da técnica pode resultar em uma aplicação mecânica e desconexa das diretrizes da técnica. Quanto à utilização da Avaliação Psicológica e mais especificamente dos testes, Almeida (2005) deixa bem claro que o profissional que vai manejar os testes deve ter uma formação sólida em avaliação psicológica, sustentada pelo ensino que privilegie o aprofundamento teórico, as atividades práticas e investigativas. Outros autores acrescentam ainda que a formação em avaliação psicológica vai além do ensino de graduação, fazendo-se necessário que o profissional realize cursos de atualização e se insira em programas de pósgraduação para a continuidade de sua formação e aprimoramento do conhecimento pertinente ao uso dos instrumentos de avaliação.
205
9.3 GUIA DE RESPONSABILIDADE ÉTICA E PROFISSIONAL
Como já ressaltamos anteriormente a avaliação psicológica no Brasil é função privativa do psicólogo, definida pela lei nº 4.119, de 1962, que regulamenta a profissão e corresponde ao processo de coleta de dados e interpretações de informações, por meio de teorias, métodos e instrumentos psicológicos. De acordo com Wechsler (1999), tem por finalidade obter maior conhecimento do indivíduo, do grupo ou situações, a fim de atingir os objetivos definidos e, assim, auxiliar em processos de tomada de decisões. Sabemos que a avaliação psicológica é uma atividade ampla e fundamental, onde a utilização pode se dar em vários contextos de atuação do psicólogo. Alchieri & Bandeira (2002) falam dos problemas relativos à área, referindo-se à precária formação dos profissionais, ao uso inadequado de instrumentos psicológicos, aos instrumentos desatualizados e sem fundamentação científica, à falta de professores especializados e à falta de consenso sobre como deve ser feita a formação do psicólogo nessa área, no âmbito da graduação. E muitos desses problemas são decorrentes das dificuldades que permearam a área da avaliação no início da década de 60, ainda quando os primeiros instrumentos estavam sendo estudados no país. Assim, as primeiras intervenções para que se modificasse essa situação vigente em torno da Avaliação Psicológica no Brasil foi de certa forma reforçada pelo Conselho Federal de Psicologia, que publicou em novembro de 2001 a primeira edição da Resolução CFP nº. 25/01 (CFP, 2001). Dois anos depois de algumas reformulações, em 2003, passou a vigorar a Resolução CFP nº. 02/2003 (CFP, 2003), onde esse documento define e regulamenta o uso, a elaboração e a comercialização de testes psicológicos, com o objetivo de aprimorar os procedimentos de avaliação por meio da aferição da qualidade dos instrumentos existentes, impedindo o uso de instrumentos de má qualidade. Para isso, estabelece os requisitos mínimos que os testes devem possuir para serem utilizados pelos profissionais, tais como, fundamentação teórica, validade, precisão e normas com amostras brasileiras, visando à realização de um exercício profissional ético e adequado ao atendimento das diferentes demandas sociais.
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Diante de tantas dificuldades, um guia de Procedimentos Éticos para Avaliação Psicológica foi publicado por Solange Wechsler, em 1999, que segundo ela, os psicólogos têm um Código de Ética, estabelecido pelo CRP - Conselho Federal de Psicologia, orientando de maneira geral as ações dos psicólogos nas suas mais diversas áreas de atuação, mas não tinham ou faltava um código de ética específico para as áreas de avaliação psicológica, apresentando diretrizes específicas para os diversos passos envolvidos no processo de avaliação psicológica, assim como acontece em outros países. O Guia é um instrumento de grande valia para profissionais que trabalham com avaliação objetivando orientar o trabalho de avaliação psicológica por meio das explicações sobre o uso de instrumentos psicológicos objetivos. É vigente que os Princípios Éticos são determinantes no trabalho de qualquer profissional e mais especificamente, de acordo com o que estamos discutindo com o psicólogo e a avaliação psicológica, acresce a responsabilidade inerente ao cumprimento do código de Ética. Vários aspectos são mencionados no guia, dentre eles podemos citar:
A utilização dos testes psicológicos é de inteira competência e responsabilidade do psicólogo, pois somente ele tem o treinamento e experiência necessária para assumir esta responsabilidade de maneira profissional, ética e técnica;
Cabe exclusivamente ao psicólogo a responsabilidade pela qualidade da aplicação dos testes psicológicos, sendo esta condição essencial para a obtenção de um resultado fidedigno;
De acordo com o código é vedado ao psicólogo ceder, emprestar ou vender testes psicológicos ou materiais integrantes destes (folha de correção, manual, tabelas de normatização, etc.) a outros profissionais que não sejam psicólogos. Esta regra também se aplica às editoras e distribuidoras de instrumentos psicológicos, devendo qualquer infração ser denunciada ao CFP, que tomará as medidas necessárias;
O psicólogo deverá seguir rigorosamente as instruções, os exemplos, o tempo e outras orientações que se encontrem no manual ou no próprio caderno do teste, evitando quaisquer improvisações que possam comprometer todo o processo de validade do instrumento;
Cabe ao psicólogo a responsabilidade do trabalho de correção dos testes psicológicos, seguindo os critérios e as tabelas apropriadas para cada finalidade;
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É vedado ao psicólogo o uso de material de teste fotocopiado ou em outras formas que não sejam as originais do teste, a fim de que seja garantida a qualidade padronizada do instrumento.
9.4 RESOLUÇÕES DO CRP REFERENTES À AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
Veja todas essas resoluções detalhadamente nos anexos. Resolução CFP nº. 012/1997: Disciplina o ensino de métodos e técnicas psicológicas em cursos livres e de pósgraduação, por psicólogos a não psicólogos. Resolução CFP nº. 012/2000: Instituição do Manual para Avaliação Psicológica de candidatos à CNH e condutores de veículos automotores. Resolução CFP nº. 025/2001: Definição do teste psicológico como método de avaliação privativo do psicólogo e regulamentação de normas para elaboração, publicação, comercialização e uso dos testes psicológicos (Esta resolução foi revogada pela resolução 002/2003). Resolução CFP nº. 030/2001: Criação do Manual de elaboração de documentos escritos decorrentes de Avaliação Psicológica. (Esta resolução foi revogada pela resolução 017/2002). Resolução CFP nº. 001/2002: Regulamenta a Avaliação Psicológica em concursos públicos e processos seletivos da mesma natureza. Resolução CFP nº. 016/2002: Dispõe acerca do trabalho do psicólogo na avaliação psicológica de candidatos à CNH e condutores de veículos automotores. Resolução CFP nº. 017/2002:
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Institui o Manual de elaboração de documentos escritos decorrentes de Avaliação Psicológica. Esta resolução foi revogada pela 007/2003. Resolução CFP nº. 002/2003: Define e regulamenta o uso e a comercialização de testes psicológicos no Brasil. Resolução CFP nº. 007/2003: Institui o Manual de elaboração de documentos escritos decorrentes de Avaliação Psicológica. Esta resolução revoga a 017/2002. Resolução CFP nº. 006/2004: Altera a resolução 002/2003.
9.5 DISPOSITIVOS QUE DEVEM SER OBSERVADOS PELO PSICÓLOGO NA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
Agora, abordaremos, devido à extensão do Código de Ética, somente as principais questões referentes à Avaliação Psicológica: Art. 1º - São deveres fundamentais dos psicólogos: b)
Assumir responsabilidades profissionais somente por atividades para as quais
esteja capacitado pessoal, teórica e tecnicamente; c)
Prestar serviços psicológicos de qualidade, em condições de trabalho dignas e
apropriadas à natureza desses serviços, utilizando princípios, conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados na ciência psicológica, na ética e na legislação profissional; h)
Orientar a quem de direito sobre os encaminhamentos apropriados, a partir da
prestação de serviços psicológicos, e fornecer, sempre que solicitado, os documentos pertinentes ao bom termo do trabalho; i) Zelar para
que a comercialização, aquisição, doação, empréstimo, guarda e formas
de divulgação do material privativo do psicólogo sejam feitos conforme os princípios deste Código. Art. 2º - É vedado ao psicólogo: g) emitir documentos sem fundamentação e qualidade técnico-científica;
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k) Ser perito, avaliador ou parecerista em situações nas quais seus vínculos pessoais
ou profissionais, atuais ou anteriores, possam afetar a qualidade do trabalho a ser realizado ou a fidelidade aos resultados da avaliação; h)
Interferir na validade e fidedignidade de instrumentos e técnicas psicológicas,
adulterar seus resultados ou fazer declarações falsas; q)
Realizar diagnósticos, divulgar procedimentos ou apresentar resultados de
serviços psicológicos em meios de comunicação, de forma a expor pessoas, grupos ou organizações. Art. 6º - O psicólogo, no relacionamento com profissionais não psicólogos: b)
Compartilhará somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado,
resguardando o caráter confidencial das comunicações, assinalando a responsabilidade de quem as receber, de preservar o sigilo. Art. 12º - Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psicólogo registrará apenas as informações necessárias para o cumprimento dos objetivos do trabalho. Art. 14º - A utilização de quaisquer meios de registro e observação da prática psicológica obedecerá às normas deste Código e a legislação profissional vigente, devendo o usuário ou beneficiário, desde o início, ser informado. Art. 18º - O psicólogo não divulgará, ensinará, cederá, emprestará ou venderá a leigos instrumentos e técnicas psicológicas que permitam ou facilitem o exercício ilegal da profissão.
9.6 RESPONSABILIDADE DO DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO
Nesse tópico vamos enumerar quais profissionais podem realmente realizar o Psicodiagnóstico, mas de já podemos dizer que de acordo com a definição de alguns casos, em que o diagnóstico deve ser da responsabilidade do psicólogo, pelos membros da sociedade em geral, vai depender essencialmente da atuação profissional do psicólogo e da adequabilidade das respostas que puder dar às necessidades reais do mercado.
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Os profissionais que estão aptos a realizar o Psicodiagnóstico são eles: O
Psicodiagnóstico pode ser realizado por psicólogos, por psiquiatras, e segundo
Cunha (2003), atualmente ele pode ser realizado eventualmente por neurologistas ou psicanalistas, com vários objetivos, exceto o de classificação simples, desde que seja utilizado o modelo médico apenas, no exame de funções, identificação de patologias, sem uso de testes e técnicas privativas do psicólogo clínico; Pelo
psicólogo clínico exclusivamente, para consecução de qualquer ou vários dos
objetivos, quando é utilizado o modelo psicológico – o Psicodiagnóstico – incluindo técnicas e testes privativos desse profissional; Pela
equipe multiprofissional como psicólogos, psiquiatras, neurologistas,
orientadores educacionais, assistentes sociais e outros, para êxito dos objetivos citados e, eventualmente, de outros, desde que cada profissional utilize seu modelo próprio, em avaliação mais complexa e inclusiva, em que é necessário integrar dados muitos interdependentes de natureza psicológica, médica, social e etc. Segundo Cunha (2004), a atribuição da responsabilidade pelo diagnóstico tradicionalmente vem se baseando numa avaliação sumária do caso e numa expectativa do tipo de tratamento necessário, só que essa posição vem mudando pela consideração do tipo de exame que o caso individual requer. Podemos perceber que hoje, com as urgências psiquiátricas, os encaminhamentos começam a ser feitos de acordo com a complexidade do caso e não a sua gravidade, e consequentemente, a necessidade de que o diagnóstico seja feito por meio de um exame mais ou menos sofisticado.
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10 RESOLUÇÕES NA ÍNTEGRA
Essas resoluções foram obtidas no site www.pol.org.br, que dispõe informações sobre o CFP.
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RESOLUCÃO CFP N° 015/96
Institui e regulamenta a Concessão de Atestado Psicológico para tratamento de saúde por problemas psicológicos. O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições legais e regimentais: CONSIDERANDO que o PSICÓLOGO é um profissional que atua também na área da SAÚDE, com fundamento, inclusive, na caracterização efetuada pela OIT, OMS e CBO; CONSIDERANDO que o parágrafo 1° do artigo 13 da Lei n° 4.1 19 de 27 de agosto de 1962 estabelece que é função do psicólogo a elaboração de diagnóstico psicológico; CONSIDERANDO que o PSICÓLOGO pode diagnosticar condições mentais que incapacitem o paciente para o trabalho e/ou estudos; CONSIDERANDO que o PSICÓLOGO pode diagnosticar condições mentais que ofereçam riscos para o paciente e para o próprio meio ambiente onde se insere; CONSIDERANDO que para o devido restabelecimento do equilíbrio mental do paciente é muitas vezes necessário seu atestamento das atividades laborais ou de estudos;
CONSIDERANDO que tal medida visa, sobretudo, promover a sanidade mental, garantir as condições de trabalho necessárias ao bem-estar individual e social, valorizando os direitos do cidadão;
CONSIDERANDO, ainda, a ampla repercussão da resolução n° 07/94, as discussões ocorridas em várias instâncias e o deliberado no II Congresso Nacional de Psicologia. 213 RESOLVE: Art. 1° - É atribuição do PSICÓLOGO a emissão de atestado psicológico circunscrito às suas atribuições profissionais e com fundamento no diagnóstico psicológico produzido. Parágrafo único - Fica facultado ao psicólogo o uso do Código Internacional de Doenças - CID, ou outros Códigos de diagnóstico, cientifica e socialmente reconhecidos, como fonte para enquadramento de diagnóstico. Art. 2° - Quando emitir atestado com a finalidade de abastamento para tratamento de saúde, fica o PSICÓLOGO obrigado a manter em seus arquivos a documentação técnica que fundamente o atestado por ele concedido e a registrar as situações decorrentes da emissão do mesmo. Parágrafo único - Os Conselhos Regionais poderão a qualquer tempo suscitar o PSICÓLOGO a apresentar a documentação que se refere o "caput" para comprovação da fundamentação científica do atestado. Art.3° - No caso do afastamento para tratamento de saúde ultrapassar a 15 (quinze) dias o paciente deverá ser encaminhado pela empresa à Perícia da Previdência Social, para efeito de concessão de auxílio-doença. Art. 4° - O atestado emitido pelo PSICÓLOGO deverá ser fornecido ao paciente, que por sua vez se incumbirá de apresentá-lo a quem de direito para efeito de justificativa de falta, por motivo de tratamento de saúde.
Art. 5° - O PSICÓLOGO será profissionalmente responsável pelos termos contidos no atestado emitido, devendo cumprir seu mister com zelo e competência sob pena de violação, dentre outros, do art. 2, alínea "m" do Código de Ética Profissional do Psicólogo. Art. 6° - Os casos omissos serão resolvidos pelos Conselhos Regionais. Art. 7° -
Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
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RESOLUÇÃO CFP N° 012/97
Disciplina o Ensino de Métodos e Técnicas Psicológicas em cursos livres e de pósgraduação, por Psicólogos a não Psicólogos. O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA no uso das atribuições que lhe conferem o Art. 06, alíneas a e b, da lei 5.766 de 20 de dezembro de 1971, e o art. 6, incisos IV e V, do decreto n° 79.822 de 17 de junho de 1977, e; CONSIDERANDO o art. 13, parágrafo 1°, da Lei 4.119, de 27 de agosto de 1962, que estabelece como função privativa do Psicólogo o uso de métodos e técnicas Psicológicas; CONSIDERANDO o disposto no Art. 35 da Resolução CFP n° 2/87 de 15 de agosto de 1987, que aprovou o Código de Ética Profissional do psicólogo, e que proíbe a divulgação, cessão, doação, empréstimo ou venda a leigos de instrumentos e técnicas psicológicas que permitam ou facilitem o exercício ilegal da profissão; CONSIDERANDO a grande incidência dos chamados cursos de formação, regulares ou não, onde, a título de especialização, têm sido ministrados, para não psicólogos, métodos e técnicas psicológicas de uso exclusivos do Psicólogo; CONSIDERANDO que, frequentemente, os responsáveis pela administração desses conteúdos são Psicólogos; CONSIDERANDO as frequentes denúncias de exercício ilegal da profissão contra pessoas não habilitadas, egressas desses cursos;
RESOLVE: Art. 1 - O ensino de métodos e técnicas psicológicas fica reservado exclusivamente aos alunos regularmente matriculados nos Cursos de Psicologia, regulamentados nos termos da lei 4.119, de 27 de agosto de 1962, e aos psicólogos registrados no respectivo Conselho Regional. 215 Art. 2 - O descumprimento ao estabelecido nesta resolução constituir-se-á em infração ao Código de Ética Profissional do Psicólogo. Art. 3 - Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação e revogadas as disposições em contrário.
RESOLUÇÃO CFP N.º 012/2000
Institui o Manual para Avaliação Psicológica de candidatos à Carteira Nacional de Habilitação e condutores de veículos automotores. O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições legais e regimentais, que lhe são conferidas pela Lei nº. 5.766, de 20 de dezembro de 1971 e; CONSIDERANDO a necessidade de normatização e qualificação de procedimentos relacionados à prática da avaliação psicológica de candidatos à Carteira Nacional de Habilitação e condutores de veículos automotores e; CONSIDERANDO as exigências do novo Código de Trânsito Brasileiro e resoluções conexas e; CONSIDERANDO o trabalho realizado pela câmara interinstitucional de Avaliação Psicológica, grupo de trabalho integrado por entidades e segmentos envolvidos com a área e;
CONSIDERANDO a deliberação da Assembleia das Políticas Administrativas e Financeiras em reunião realizada no dia 8 de dezembro de 2000 e; CONSIDERANDO a decisão deste Plenário em Sessão realizada no dia 16 de dezembro de 2000;
RESOLVE: 216
Art. 1 – Fica aprovado o Manual para Avaliação Psicológica de Candidatos à Carteira Nacional de Habilitação e condutores de veículos automotores, que dispõe sobre os seguintes itens: I – Conceito de Avaliação Psicológica; II – Perfil do Candidato à CNH e dos Condutores de Veículos Automotores; III – Instrumentos de Avaliação Psicológica; IV – Condições do Aplicador; V – Condições da Aplicação dos Instrumentos de Avaliação Psicológica; VI – Material Utilizado; VII – Mensuração e Avaliação; VIII – Laudo Psicológico Art. 2 – Os dispositivos deste manual constituem exigências mínimas de qualidade referentes à área de avaliação psicológica de candidatos à Carteira Nacional de Habilitação e condutores de veículos automotores. § 1º - Para cumprimento do que dispõe o inciso 6.2 do Anexo II da Resolução n.°0/98 do CONTRAN, os Conselhos Regionais de Psicologia serão responsáveis pela verificação do cumprimento desta Resolução, do Código de Ética Profissional e demais normas referentes ao exercício profissional do Psicólogo. § 2º – A desobediência à presente norma constitui-se falta eticodisciplinar passível de
capitulação nos dispositivos referentes ao exercício profissional do Código de Ética Profissional dos Psicólogos, sem prejuízo de outros que possam ser arguidos. Art. 3 - Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação. Art. 4 - Revogam-se as disposições em contrário.
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RESOLUÇÃO CFP Nº. 25/2001
Esta Resolução foi revogada pela 02/2003, sendo assim torna-se bastante semelhante seus artigos e parágrafos. Ela será apresentada na íntegra na resolução na 02/2003. Define teste psicológico como método de avaliação privativo do psicólogo e regulamenta sua elaboração, comercialização e uso. O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso das atribuições legais e regimentais, que lhe são conferidas pela Lei nº 5.766, de 20 de dezembro de 1971 e; CONSIDERANDO o disposto no § 1o do Art. 13 da Lei no 4.119/62, que restringe ao psicólogo o uso de métodos e técnicas psicológicas; CONSIDERANDO a necessidade de aprimorar os instrumentos e procedimentos técnicos dos psicólogos, com o objetivo de garantir serviços com qualidade técnica e ética à população usuária desses serviços; CONSIDERANDO a necessidade de revisão periódica das condições dos métodos e técnicas utilizados na avaliação psicológica; CONSIDERANDO as deliberações do IV Congresso Nacional da Psicologia acerca do tratamento a ser dispensado aos testes psicológicos; CONSIDERANDO propostas encaminhadas por psicólogos, delegados das diversas
regiões, que participaram do I Fórum Nacional de Avaliação Psicológica, realizado em dezembro de 2000; CONSIDERANDO deliberação da Assembleia das Políticas Administrativas e Financeiras em reunião realizada no dia 4 de maio de 2001;
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RESOLUÇÃO CFP Nº. 30/2001
Esta resolução foi revogada pela 17/2002 e posteriormente pela 07/2003. Portanto, devido à semelhança de parágrafos, ela será apresentada na íntegra na resolução 07/2003. Institui o Manual de Elaboração de Documentos produzidos pelo psicólogo, decorrentes de Avaliações Psicológicas. O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições legais e regimentais que lhe são conferidas pela Lei no 5.766, de 20 de dezembro de 1971; CONSIDERANDO que o psicólogo no seu exercício profissional tem sido solicitado a apresentar informações documentais com objetivos diversos; CONSIDERANDO a necessidade de referências para subsidiar o psicólogo na produção qualificada de documentos escritos decorrentes de Avaliação Psicológica; CONSIDERANDO a frequência com que representações éticas são desencadeadas a partir de queixas que colocam em questão a qualidade dos documentos escritos, decorrentes de Avaliação Psicológica, produzidos pelos psicólogos; CONSIDERANDO os princípios éticos fundamentais que norteiam a atividade profissional do psicólogo e os dispositivos sobre avaliação psicológica contidos no código de Ética Profissional do Psicólogo;
CONSIDERANDO as implicações sociais decorrentes da finalidade do uso dos documentos escritos pelos psicólogos a partir de Avaliações Psicológicas; CONSIDERANDO propostas encaminhadas no I FORUM NACIONAL DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA, ocorrido em dezembro de 2000; CONSIDERANDO deliberação da Assembleia das Políticas Administrativas e Financeiras em reunião realizada no dia 4 de maio de 2001 e; CONSIDERANDO a decisão deste Plenário em sessão realizada em 1º de dezembro
de 2001. OBS: O Manual de Elaboração de Documentos foi visto anteriormente.
RESOLUÇÃO CFP Nº. 01/2002
Regulamenta a Avaliação Psicológica em Concurso Público e processos seletivos da mesma natureza. O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso das atribuições legais e regimentais que lhe são conferidas pela Lei nº 5.766, de 20 de dezembro de 1971 e; CONSIDERANDO o disposto no § 1º do Art. 13 da lei 4119/62, que restringe ao psicólogo o uso de métodos e técnicas psicológicas; CONSIDERANDO a natureza pública do Conselho Federal de Psicologia, da qual decorre tanto a necessidade de aprimorar os serviços técnicos dos psicólogos, quanto a defesa da população usuária desses serviços; CONSIDERANDO a necessidade de estabelecer normas que garantam ao usuário dos serviços de avaliação psicológica, além de qualidade técnica, condições legais e éticas adequadas;
219
CONSIDERANDO a necessidade de orientação aos psicólogos a respeito de procedimentos adequados quando da sua participação em processos seletivos; CONSIDERANDO propostas encaminhadas por psicólogos, delegados das diversas regiões, que participaram do I Fórum Nacional de Avaliação Psicológica, realizado em dezembro de 2000; CONSIDERANDO deliberação da Assembleia das Políticas Administrativas e Financeiras em reunião realizada no dia 15 de dezembro de 2001;
CONSIDERANDO a decisão deste Plenário nesta data; CONSIDERANDO a necessidade de orientar os órgãos públicos e demais pessoas jurídicas a respeito das informações relacionadas à avaliação psicológica que devem constar nos Editais de concurso para garantia dos direitos dos candidatos;
RESOLVE:
Art. 1 - A avaliação psicológica para fins de seleção de candidatos é um processo realizado mediante o emprego de um conjunto de procedimentos objetivos e científicos, que permite identificar aspectos psicológicos do candidato para fins de prognóstico do desempenho das atividades relativas ao cargo pretendido. § 1º - Para proceder à avaliação referida no caput deste artigo, o psicólogo deverá utilizar métodos e técnicas psicológicas que possuam características e normas obtidas por meio de procedimentos psicológicos reconhecidos pela comunidade científica como adequados para instrumentos dessa natureza. § 2º - Optando pelo uso de testes psicológicos, o psicólogo deverá utilizar testes validados em nível nacional, aprovados pelo CFP de acordo com a Resolução CFP nº. 25/2001, que garantam a precisão dos diagnósticos individuais obtidos pelos candidatos. Art. 2 - Para alcançar os objetivos referidos no artigo anterior, o psicólogo deverá:
220
I - utilizar testes definidos com base no perfil profissiográfico do cargo pretendido; II – incluir, nos instrumentos de avaliação, técnicas capazes, minimamente, de aferir características tais como inteligência, funções cognitivas, habilidades específicas e personalidade; III - à luz dos resultados de cada instrumento, proceder à análise conjunta de todas as técnicas utilizadas, relacionando-as ao perfil do cargo e aos fatores restritivos para a profissão, considerando a capacidade do candidato para utilizar as funções psicológicas necessárias ao desempenho do cargo;
IV - seguir sempre a recomendação atualizada dos manuais técnicos adotados a respeito dos procedimentos de aplicação e avaliação quantitativa e qualitativa. Art. 3 - O Edital deverá conter informações, em linguagem compreensível ao leigo, sobre a avaliação psicológica a ser realizada e os critérios de avaliação, relacionando-os aos aspectos psicológicos considerados compatíveis com o desempenho esperado para o cargo. Art. 4 - O psicólogo ou comissão responsável deverá ser designada pela instituição ou empresa que promove o concurso ou a seleção, por meio de ato formal, devendo todos estar regularmente inscritos em Conselho Regional de Psicologia. Art. 5 - O psicólogo deverá declarar-se impedido de avaliar candidatos com os quais tenha relação que possa interferir na avaliação. Parágrafo Único – Na hipótese do exposto no caput desse artigo, o candidato deverá ser encaminhado a outro membro da comissão de avaliação ou a outro profissional. Art. 6 - A publicação do resultado da avaliação psicológica será feita por meio de relação nominal, constando os candidatos indicados. § 1º - O sigilo sobre os resultados obtidos na avaliação psicológica deverá ser mantido pelo psicólogo, na forma prevista pelo código de ética da categoria profissional. § 2º - Será facultado ao candidato, e somente a este, conhecer o resultado da avaliação por meio de entrevista devolutiva. Art. 7 – Na hipótese de recurso à instância competente, o candidato poderá ser
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assessorado ou representado por psicólogo que não tenha feito parte da comissão avaliadora, que fundamentará o pedido e a revisão do processo de avaliação do recorrente, com base nas provas realizadas. § 1º - Havendo recurso para realização de perícia, ficam os membros da comissão impedidos de participarem do processo. § 2º - Os peritos deverão considerar todas as informações referentes ao cargo, fornecidas pelo órgão. Art. 8 - Tanto para a entrevista de devolução quanto para a apresentação do recurso,
não será admitida a remoção dos testes do candidato do seu local de arquivamento público, devendo o psicólogo contratado fazer seu trabalho na presença de um psicólogo da comissão examinadora, salvo determinação judicial. Art. 9 - A avaliação psicológica em concurso público ou processo seletivo da mesma natureza terá sua validade de acordo com a Resolução CFP n.º 25/2001. Parágrafo Único – Caso o candidato possua aprovação em concurso público e o exame psicológico esteja fora do prazo de validade, a admissão do candidato estará sujeita à nova avaliação psicológica. Art. 10 - O laudo psicológico deverá ser assinado, ao menos, pelo responsável técnico da avaliação. Art. 11 - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
RESOLUÇÃO CFP Nº. 16/2002
Dispõe acerca do trabalho do psicólogo na avaliação psicológica de candidatos à Carteira Nacional de Habilitação e condutores de veículos automotores.
222
O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições legais e regimentais, que lhe são conferidas pela Lei nº. 5.766, de 20 de dezembro de 1971; CONSIDERANDO a necessidade de normatização e qualificação de procedimentos relacionados à prática da avaliação psicológica de candidatos à Carteira Nacional de Habilitação e condutores de veículos automotores; CONSIDERANDO a importância de todos os exames de avaliação psicológica serem distribuídos imparcialmente, por meio de divisão equitativa, aleatória e impessoal entre as entidades credenciadas na área de jurisdição do órgão executivo do trânsito; CONSIDERANDO as exigências do novo Código de Trânsito Brasileiro e resoluções conexas; CONSIDERANDO o disposto na Resolução CFP Nº. 012/2000; CONSIDERANDO a deliberação da Assembleia das Políticas Administrativas e Financeiras em reunião realizada no dia 14 de dezembro de 2002 e; CONSIDERANDO a decisão deste Plenário em Sessão realizada no dia 19 de dezembro de 2002; RESOLVE: Art. 1 - A Avaliação Psicológica de Candidatos à Carteira Nacional de Habilitação e condutores de veículos automotores não poderá ser realizada em centros de formação de condutores ou em qualquer outro local, público ou privado, cujos agentes tenham interesse no resultado dos exames psicológicos, dada sua natureza pericial. Art. 2 - Os locais para a realização das avaliações psicológicas para candidatos à Carteira Nacional de Habilitação e condutores de veículos automotores devem ser exclusivos para esse tipo de procedimento. § Parágrafo único – Nos locais referidos no caput deste artigo poderão ser realizados também exames de sanidade física e mental com a finalidade de obtenção da Carteira Nacional de Habilitação e condutores de veículos automotores. Art. 3 - Aos psicólogos peritos responsáveis pela avaliação psicológica fica vedado estabelecer qualquer vínculo com os Centros de Formação de Condutores (CFCs), seja como pessoa física, seja como jurídica. Art. 4 - O prazo para a adequação de procedimentos contidos nesta Resolução será de 120 (cento e vinte) dias a partir da data de sua publicação.
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Art. 5 - Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação. Art. 6 - Revogam-se as disposições em contrário.
RESOLUÇÃO CFP Nº. 17/2002 224
Esta resolução foi revogada pela 007/2003 e esta por sua vez, revogou a resolução
30/2001. Por esse motivo ela será apresentada na íntegra na resolução 07/2003. O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições legais e regimentais, que lhe são conferidas pela Lei no 5.766, de 20 de dezembro de 1971; CONSIDERANDO que o psicólogo no seu exercício profissional tem sido solicitado a apresentar informações documentais com objetivos diversos; CONSIDERANDO a necessidade de referências para subsidiar o psicólogo na produção qualificada de documentos escritos decorrentes de avaliação psicológica; CONSIDERANDO a frequência com que representações éticas são desencadeadas a partir de queixas que colocam em questão a qualidade dos documentos escritos, decorrentes de avaliação psicológica, produzidos pelos psicólogos; CONSIDERANDO os princípios éticos fundamentais que norteiam a atividade profissional do psicólogo e os dispositivos sobre avaliação psicológica contidos no código de Ética Profissional do Psicólogo; CONSIDERANDO as implicações sociais decorrentes da finalidade do uso dos documentos escritos pelos psicólogos a partir de avaliações psicológicas; CONSIDERANDO as propostas encaminhadas no I FORUM NACIONAL DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA, ocorrido em dezembro de 2000;
CONSIDERANDO a deliberação da Assembleia das Políticas Administrativas e Financeiras, em reunião realizada em 15 de dezembro de 2002, para tratar da revisão do Manual de Elaboração de Documentos produzidos pelos psicólogos, decorrentes de avaliações psicológicas; CONSIDERANDO a decisão deste Plenário em sessão realizada em 19 de dezembro de 2002; 225
RESOLUÇÃO CFP Nº. 02/2003
Define e regulamenta o uso, a elaboração e a comercialização de testes psicológicos e revoga a Resolução CFP n° 025/2001.
O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso das atribuições legais e regimentais que lhe são conferidas pela Lei nº 5.766, de 20 de dezembro de 1971, e; CONSIDERANDO o disposto no § 1o do Art. 13 da Lei no 4.119/62, que restringe ao psicólogo o uso de métodos e técnicas psicológicas; CONSIDERANDO a necessidade de aprimorar os instrumentos e procedimentos técnicos de trabalho dos psicólogos e de revisão periódica das condições dos métodos e técnicas utilizados na avaliação psicológica, com o objetivo de garantir serviços com qualidade técnica e ética à população usuária desses serviços; CONSIDERANDO a demanda social e a necessidade de construir um sistema contínuo de avaliação dos testes psicológicos, adequado à dinâmica da comunidade científica e profissional, que vem disponibilizando com frequência novos instrumentos dessa natureza aos
psicólogos; CONSIDERANDO as deliberações do IV Congresso Nacional de Psicologia acerca do tratamento a ser dispensado aos testes psicológicos; CONSIDERANDO as propostas encaminhadas por psicólogos, delegados das diversas regiões, que participaram do I Fórum Nacional de Avaliação Psicológica, realizado em dezembro de 2000; CONSIDERANDO a necessidade de agilizar e de tornar público o processo de avaliação desses instrumentos; CONSIDERANDO a função social dos Conselhos de Psicologia em buscar a qualidade
técnica e ética dos produtos e serviços profissionais do psicólogo; CONSIDERANDO
a necessidade de divulgação prévia aos psicólogos dos
requisitos mínimos que devem ter os testes psicológicos, conforme disposto no Anexo I da presente Resolução; CONSIDERANDO que a divulgação dos requisitos mínimos proporcionará as condições para a adoção de providências imediatas para a qualificação dos testes; CONSIDERANDO a deliberação da Assembleia das Políticas Administrativas e Financeiras em reunião realizada no dia 14 de dezembro de 2002 e; CONSIDERANDO decisão deste Plenário no dia 16 de março de 2003;
RESOLVE:
Art. 1 - Os Testes Psicológicos são instrumentos de avaliação ou mensuração de características psicológicas, constituindo-se um método ou uma técnica de uso privativo do psicólogo, em decorrência do que dispõe o § 1odo Art. 13 da Lei no 4.119/62. Parágrafo único. Para efeito do disposto no caput deste artigo, os testes psicológicos
226
são procedimentos sistemáticos de observação e registro de amostras de comportamentos e respostas de indivíduos com o objetivo de descrever e/ou mensurar características e processos psicológicos, compreendidos tradicionalmente nas áreas emoção/afeto, cognição/inteligência, motivação, personalidade, psicomotricidade, atenção, memória, percepção, dentre outras, nas suas mais diversas formas de expressão, segundo padrões definidos pela construção dos instrumentos. Art. 2 - Os documentos a seguir são referências para a definição dos conceitos, princípios e procedimentos, bem como o detalhamento dos requisitos estabelecidos nesta Resolução: I - International Test Commission (2000). ITC Guidelines on Adapting Tests. International Test Commission. Disponível on-line em: http://www.intestcom.org.
II - American Educational Research Association, American Psychological Association & National Council on Measurement in Education (1999). Standards for Educational and Psychological Testing. New York: American Educational Research Association. III - Canadian Psychological Association (1996). Guidelines for Educational and Psychological Testing. Ontário, CA: CPA.
Disponível
On-Line
em:
http://www.cpa.ca/guide9.html; Art. 3 - Os requisitos mínimos que os instrumentos devem possuir para serem reconhecidos como testes psicológicos e possam ser utilizados pelos profissionais da psicologia são os previstos nesta Resolução. Art. 4- Para efeito do disposto no artigo anterior, são requisitos mínimos e obrigatórios para os instrumentos de avaliação psicológica que utilizam questões de múltipla escolha e outros similares, tais como "acerto e erro", "inventários" e "escalas": I - apresentação da fundamentação teórica do instrumento, com especial ênfase na definição do construto, sendo o instrumento descrito em seu aspecto constitutivo e operacional, incluindo a definição dos seus possíveis propósitos e os contextos principais para os quais ele foi desenvolvido; II - apresentação de evidências empíricas de validade e precisão das interpretações
227
propostas para os escores do teste, justificando os procedimentos específicos adotados na investigação; III - apresentação de dados empíricos sobre as propriedades psicométricas dos itens do instrumento; IV - apresentação do sistema de correção e interpretação dos escores, explicitando a lógica que fundamenta o procedimento, em função do sistema de interpretação adotado, que pode ser:
228 a) referenciada à norma, devendo, nesse caso, relatar as características da amostra de
padronização de maneira clara e exaustiva, preferencialmente comparando com estimativas nacionais, possibilitando o julgamento do nível de representatividade do grupo de referência usado para a transformação dos escores; b) Diferente da interpretação referenciada à norma,
devendo, nesse caso, explicar o embasamento teórico e justificar a lógica do procedimento de interpretação utilizado. V - Apresentação clara dos procedimentos de aplicação e correção, bem como as condições nas quais o teste deve ser aplicado, para que haja a garantia da uniformidade dos procedimentos envolvidos na sua aplicação; VI - Compilação das informações indicadas acima, bem como outras que forem importantes, em um manual contendo, pelo menos, informações sobre: a) O aspecto técnico-científico, relatando a fundamentação e os estudos empíricos sobre o instrumento; b) O aspecto prático, explicando a aplicação, correção e interpretação dos resultados do teste; c) A literatura científica relacionada ao instrumento, indicando os meios para a sua obtenção. Art. 5 - São requisitos mínimos obrigatórios para os instrumentos de avaliação psicológica classificados como "testes projetivos": I - Apresentação da fundamentação teórica do instrumento com especial ênfase na
definição do construto a ser avaliado e dos possíveis propósitos do instrumento e os contextos principais para os quais ele foi desenvolvido; II - Apresentação de evidências empíricas de validade e precisão das interpretações propostas para os escores do teste, com justificativas para os procedimentos específicos adotados na investigação, com especial ênfase na precisão de avaliadores, quando o processo de correção for complexo; III - Apresentação do sistema de correção e interpretação dos escores, explicitando a lógica que fundamenta o procedimento, em função do sistema de interpretação adotado, que pode ser: a) Referenciada à norma, devendo, nesse caso, relatar as características da amostra de padronização de maneira clara e exaustiva, preferencialmente comparando com estimativas
nacionais, possibilitando o julgamento do nível de representatividade do grupo de referência usado para a transformação dos escores; b) Diferente da interpretação referenciada à norma, devendo, nesse caso, explicar o embasamento teórico e justificar a lógica do procedimento de interpretação utilizado; IV - Apresentação clara dos procedimentos de aplicação e correção e das condições nas quais o teste deve ser aplicado para garantir a uniformidade dos procedimentos envolvidos na sua aplicação; V - compilação das informações indicadas acima, bem como outras que forem importantes, em um manual contendo, pelo menos, informações sobre: a) o aspecto técnico-científico, relatando a fundamentação e os estudos empíricos sobre o instrumento; b) o aspecto prático, explicando a aplicação, correção e interpretação dos resultados do teste e; c) a literatura científica relacionada ao instrumento, indicando os meios para a sua obtenção. Art. 6 - Os requisitos mínimos obrigatórios são aqueles contidos no Anexo I desta
229
Resolução, Formulário de Avaliação da Qualidade de Testes Psicológicos. Parágrafo Único – O Anexo que trata o caput deste Artigo é parte integrante desta Resolução. Art. 7- Também estão sujeitos aos requisitos estabelecidos na presente Resolução os testes estrangeiros de qualquer natureza, traduzidos para o português, que devem ser adequados a partir de estudos realizados com amostras brasileiras, considerando a relação de contingência entre as evidências de validade, precisão e dados normativos com o ambiente cultural onde foram realizados os estudos para sua elaboração. Parágrafo Único - Os requerentes, autores, editores, laboratórios e responsáveis técnicos de testes psicológicos, comercializados ou não, poderão encaminhar os mesmos ao CFP a qualquer tempo, protocolando requerimento dirigido ao presidente do CFP, acompanhado
de 2 (dois) exemplares completos do instrumento. Art. 8 – O CFP manterá uma Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica integrada por psicólogos convidados, de reconhecido saber em testes psicológicos, com o objetivo de analisar e emitir parecer sobre os testes psicológicos encaminhados ao CFP, com base nos parâmetros definidos nesta Resolução, bem como apresentar sugestões para o aprimoramento dos procedimentos e critérios envolvidos nessa tarefa, subsidiando as decisões do Plenário a respeito da matéria. § 10 – A Comissão de que trata o caput deste artigo, nomeada Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica, será composta por, no mínimo, 4 (quatro) membros, podendo valer-se da colaboração de pareceristas Ad hoc. § 20 – Os pareceristas Ad hoc serão psicólogos convidados pelo CFP, escolhidos por notório saber na área. § 3º - O trabalho da Comissão e dos pareceristas Ad hoc não será remunerado, e não representará vínculo empregatício com o CFP. Art. 9 – Os testes recebidos terão tramitação interna de acordo com as seguintes etapas, cujo procedimento se descreve:
230
I- Recepção; II- Análise; III- Avaliação; IV- Comunicação da avaliação para os requerentes, com prazo para recurso; V- Análise do recurso; VI- Avaliação Final. § 1º- A recepção consiste no protocolo de recebimento, inclusão no banco de dados e encaminhamento para análise. § 2º- A análise é feita com a verificação técnica do cumprimento das condições mínimas contidas no Anexo I desta resolução, realizada inicialmente pelos pareceristas Ad hoc
e, posteriormente, pela Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica, resultando em um parecer a ser enviado para decisão da Plenária do CFP; § 3º – A avaliação poderá ser favorável quando, por decisão do Plenário do CFP, o teste é considerado em condições de uso, ou desfavorável quando, por decisão do Plenário do CFP, a análise indica que o teste não apresenta as condições mínimas para uso. Nesse caso, o Parecer deverá apresentar as razões, bem como as orientações para que o problema seja sanado. § 4º - A comunicação de avaliação ocorre quando do recebimento desta pelo requerente, podendo o mesmo apresentar recurso no prazo de 30 dias, previsto no Art. 12, inciso IV desta Resolução, a contar da data que consta no Aviso de Recebimento (AR). § 5º - A análise do recurso à avaliação desfavorável, realizada pela Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica, ocorre quando do recebimento do recurso do requerente. § 6º – A avaliação final desfavorável ocorre quando, mediante análise, a avaliação desfavorável prevalece diante da resposta de que trata o parágrafo anterior, ou quando esta resposta não for apresentada no prazo estabelecido nesta resolução, caso em que o teste será considerado sem condições de uso.
231
Art. 10 - Será considerado teste psicológico em condições de uso, seja ele comercializado ou disponibilizado por outros meios, aquele que, após receber Parecer da Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica, for aprovado pelo CFP. Parágrafo único – Para o disposto no caput deste artigo, o Conselho Federal de Psicologia considerará os parâmetros de construção e princípios reconhecidos pela comunidade científica, especialmente os desenvolvidos pela Psicometria. Art. 11 – As condições de uso dos instrumentos devem ser consideradas apenas para os contextos e propósitos para os quais os estudos empíricos indicaram resultados favoráveis. Parágrafo Único – A consideração da informação referida no caput deste artigo é parte fundamental do processo de avaliação psicológica, especialmente na escolha do teste mais adequado a cada propósito e será de responsabilidade do psicólogo que utilizar o instrumento. Art. 12 – Os prazos para cada etapa descrita no Art. 9º desta Resolução são de até:
I – 30 (trinta) dias, a partir da data de recebimento do teste psicológico pelo CFP, para os procedimentos de recepção e encaminhamento à Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica ou parecerista Ad hoc por esta indicado; II – 60 (sessenta) dias, a partir do recebimento do teste para análise, para emissão de parecer pelo parecerista Ad hoc; III – 30 (trinta) dias, a partir do recebimento do parecer, para emissão do parecer pela Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica; IV – 30 (trinta) dias, a partir da notificação, para apresentação de recurso pelo responsável técnico pelo teste psicológico; V – 30 (trinta) dias, a partir do recebimento, para análise e parecer da Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica ao recurso do requerente. § 10 – Caso haja desacordo entre o parecer do parecerista Ad hoc e o da Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica, o instrumento será enviado para outro parecerista Ad hoc, que terá o prazo de até 40 (quarenta) dias para emissão de novo parecer.
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RESOLUÇÃO CFP Nº. 07/2003
Institui o Manual de Elaboração de Documentos Escritos produzidos pelo psicólogo, decorrentes de avaliação psicológica e revoga a Resolução CFP nº. 17/2002. O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições legais e o
regimentais, que lhe são conferidas pela Lei n 5.766, de 20 de dezembro de 1971; CONSIDERANDO que o psicólogo, no seu exercício profissional, tem sido solicitado a apresentar informações documentais com objetivos diversos; CONSIDERANDO a necessidade de referências para subsidiar o psicólogo na produção qualificada de documentos escritos decorrentes de avaliação psicológica;
CONSIDERANDO a frequência com que representações éticas são desencadeadas a partir de queixas que colocam em questão a qualidade dos documentos escritos, decorrentes de avaliação psicológica, produzidos pelos psicólogos; CONSIDERANDO os princípios éticos fundamentais que norteiam a atividade profissional do psicólogo e os dispositivos sobre avaliação psicológica contidos no Código de Ética Profissional do Psicólogo; CONSIDERANDO as implicações sociais decorrentes da finalidade do uso dos documentos escritos pelos psicólogos a partir de avaliações psicológicas; CONSIDERANDO as propostas encaminhadas no I FORUM NACIONAL DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA, ocorrido em dezembro de 2000; CONSIDERANDO a deliberação da Assembleia das Políticas Administrativas e Financeiras, em reunião realizada em 14 de dezembro de 2002, para tratar da revisão do Manual de Elaboração de Documentos produzidos pelos psicólogos, decorrentes de avaliações psicológicas; CONSIDERANDO a decisão deste Plenário em sessão realizada no dia 14 de junho de
233
2003;
RESOLVE:
Art. 1 - Instituir o Manual de Elaboração de Documentos Escritos, produzidos por psicólogos, decorrentes de avaliações psicológicas. Art. 2 - O Manual de Elaboração de Documentos Escritos, referido no artigo anterior, dispõe sobre os seguintes itens: I. Princípios norteadores; II. Modalidades de documentos; III. Conceito / finalidade / estrutura;
IV. Validade dos documentos; V. Guarda dos documentos. Art. 3- Toda e qualquer comunicação por escrito decorrente de avaliação psicológica deverá seguir as diretrizes descritas neste manual. Parágrafo único – A não observância da presente norma constitui falta eticodisciplinar, passível de capitulação nos dispositivos referentes ao exercício profissional do Código de Ética Profissional do Psicólogo, sem prejuízo de outros que possam ser arguidos. Art. 4 - Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação. Art. 5 - Revogam-se as disposições em contrário.
SUGESTÕES DE LEITURAS COMPLEMENTARES
234
ALGO sobre vestibular. Disponível em: . Acesso em: 2 jul. 2010.
AUGRAS, M. O ser da compreensão: fenomenologia da situação de Psicodiagnóstico. Petrópolis: Vozes, 1978.
BEZERRA, A. R. C.; CHALEGRE, C. T.; GUIMARÃES, D. S. L.; CAMILO, D. I. S. Intervenção terapêutica-ocupacional na psicose infantil. Psiqweb, jan. 2005. Disponível em: . Acesso em: 05 jul 2010.
BION, W. R. (1957): Diferenciação entre a personalidade psicótica e a não psicótica. In: ______. Estudos Psicanalíticos Revisados. Rio de Janeiro: Imago. 1988. p. 45-61.
BLEGER, J. Temas de psicologia: entrevista e grupos. Trad. Rita M. de Moraes. São Paulo: Martins Fontes, 1980.
CASTILHO, A. A dinâmica do trabalho de grupo. 2 ed. Rio de Janeiro: Qualitymark, 1995.
CLÍNICA Psiquiatra de Londrina. Disponível em: . Acesso em: 2 jul. 2010.
FIORINI, H. J. Teoria e técnica de psicoterapias. Trad. Carlos Sussekind. 7 ed. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1987.
FODDY, W. Como perguntar: teoria e prática da construção de perguntas em entrevistas e questionários. 2 ed. Trad. Luís Campos. Oeiras-PT: Celta, 2002.
FREUD, S. (1924): Neurose e psicose. In: ______. Obras Completas Vol. XIX. Rio de Janeiro: Imago, 1976. p. 189-193.
235
______. (1924[1923]): A perda da realidade na neurose e na psicose. In In: ______. Obras Completas Vol. XIX. Rio de Janeiro: Imago, 1976. p. 229-234.
GILLIÉRON, E. A primeira entrevista em psicoterapia. Trad. M. S. Gonçalves & A. U. Sobral. São Paulo: Loyola, 1996.
GOLDER, E. M. Clínica da primeira entrevista. Trad. P. Abreu. Rio de Janeiro: Zahar, 2000.
GORI, C. A. Forças indômitas: considerações teóricas sobre a transferência em um fragmento de ópera. Revista Psicanálise e Universidade, n. 16, São Paulo, abr. 2002.
GRASSANO, E. (1977/1984): Indicadores psicopatológicos nas técnicas projetivas. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1996. PAIN, S. Diagnóstico e tratamento dos problemas de aprendizagem. Porto Alegre: Artes Médicas, 1985.
PERRON-BORELLI, M. & PERRON, R. O Exame Psicológico da Criança. Lisboa: 70, 1980.
PINHEIRO, O. G. Entrevista: uma prática discursiva. In: SPINK, M. J. P. (Org.) Práticas discursivas e produção no cotidiano: aproximações teóricas e metodológicas. 3. ed. São Paulo: Cortez, 2004.
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SCHEEFFER, R. Aconselhamento psicológico. 6. ed. São Paulo: Atlas, 1977.
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SOIFER, R. Psicodinamismos das famílias com crianças. Petrópolis: Vozes, 1994. TRINCA, W. (Org.) Formas de investigação clínica em psicologia. São Paulo: Vetor, 1997.
YALOM. I. D. Os desafios da terapia: reflexões para pacientes e terapeutas. Trad. Vera de Paula Assis. Rio de Janeiro: Ediouro, 2006.
ZASLAVSKY, J.; SANTOS, M. J. P. Contratransferência em psicoterapia e psiquiatria hoje. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, v. 27, n. 3, set./dez. 2005.
A - MODELO DE RELATÓRIO: LAUDO PSICOLÓGICO FORENSE PARA FINS DE ESCLARECIMENTO À JUSTIÇA
O Juiz de Direito ............................................................... designou o perito forense ....................................................
IDENTIFICAÇÃO: NOME .............................................................................................................................. COR ............................. IDADE .......... PROFISSÃO .......................................................
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FILIAÇÃO ......................................................................................................................... ESTADO CIVIL ................................ NATURAL DE ......................................................... ESTADO........... 238
RESIDÊNCIA ..........................................................................................
ANAMNESE
HISTÓRIA FAMILIAR: relata-se tudo sobre pai, mãe, se falecidos, quem, quando, porque, se goza de boa saúde, se tem irmãos. Se tiver alguém com doença mental, se não tiver relata que não há. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
HISTÓRIA
PESSOAL:
relata
gestação,
nascimento,
desenvolvimento,
doenças
infectocontagiosas, primeira infância, escolaridade, quantos anos iniciou relacionamento afetivo, menarca. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................Uso bebida
alcoólica,
problema
de
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
HISTÓRIA CRIMINAL
de saúde.
a) Versão
do
acusado:
segundo
o
examinando
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ b) Versão dos autos: conta nos autos do processo; coloca-se tudo. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 239
EXAME PSÍQUICO Percepção, funções intelectuais, funções volitivas, linguagem. * Observar a postura solícita, se prestou todas as informações mnêmicas, se apresenta ou não sinais de periculosidade.
DIAGNÓSTICO: Ex.: Transtorno de comportamento decorrente de substância psicoativa; Deficiência mental leve.
ESCLARECIMENTO AO JUIZ: Ao Juiz de Direito ..................................... fala sobre o examinado: nome, idade, se apresenta ou não doença mental, se apresenta ou não periculosidade, conduta no estabelecimento se trabalha, etc.
REFERÊNCIAS
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ALCHIERI, J. C. & CRUZ, R. M. Avaliação Psicológica: conceitos, métodos e instrumentos. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2004.
ALCHIERI, J. C. & BANDEIRA, D. R. Ensino da Avaliação Psicológica no Brasil. In: PRIMI, R. (Org.). Temas em Avaliação Psicológica (p. 35-39). Campinas: Impressão Digital do Brasil Gráfica e Editora Ltda., 2002.
ANCONA-LOPEZ, M. et al. Psicodiagnóstico: processo de intervenção. São Paulo: Cortez, 1995.
______. Psicodiagnóstico: processo de intervenção. São Paulo: Cortez, 2002.
ANCONA-LOPEZ, S. O mundo do adolescente. In: ANCONA-LOPEZ, M. Psicodiagnóstico: processo de intervenção. São Paulo: Cortez. 1995.
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