EXAMEN PSICODIAGNÓSTICO PSICODIAGNÓSTICO
I) DATOS PERSONALES Apellido: Xxxxxx Nombres: Xxxx Xxxx Fecha De Nacimiento: XX/XX/XX Edad: XX Ocupación: Xxxxxx Estudios Cursados: Xxxxxx Estado Civil: Xxxxx Constitución Familiar: Xxxxx D.N.I.: XX.XXX.XXX II) ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES El examinado refiere haber nacido de parto natural, normal, con deambulación y locuela normales; y no presentar antecedentes psiquiátricos y/o psicológicos personales ni familiares. Refiere no poseer antecedentes de producción de sintomatología psicógena desencadenada como consecuencia de períodos de crisis vitales ni evolutivas. Refiere no encontrarse medicado y no consumir ningún tipo de medicación psicofarmacológica ni otros estimulantes o depresores del sistema nervioso central, e indica no poseer antecedentes de patología neurológica.
III) TÉCNICAS ADMINISTRADAS a-
Evaluación Semiológica
bc-
Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Test Mini Mental State Examination (MMSE)
de-
Test Guestáltico Visomotor – L. Bender Test de Zulliger
fg-
Test H.T.P. Test de Una Persona Bajo La Lluvia
h-
Pruebas De Simulación
IV) RESULTADOS a- Evaluación Semiológica 1- Semiología Del Comportamiento y De Las Conductas Sociales A- Presentación a) Mímica y Psicomotricidad: No se observan signos de excitación psicomotriz, ni de pobreza o discordancia mímica, ni alteración de la facie. b) Porte o Aspecto General: Adecuado a las normas e imperativos sociales. c) Conducta Verbal o Discurso: No se observan signos de excitación psicomotriz ni de estupor y no se evidencian indicadores de diálogos alucinatorios, monólogos ni soliloquios. B- Reacciones Al Examen El examinado evidencia una actitud de colaboración durante el examen. C- Comportamiento En El Curso De La Vida Cotidiana a) Cuidados Corporales: Sin particularidades. b) El Sueño y El Dormir: Sin alteraciones. c) Comportamiento Sexual: Sin particularidades. d) Conductas Alimentarias: Sin particularidades. e) Vida Familiar: Adecuada. f) Actividad Socioprofesional: Adecuada. D- Reacciones Antisociales No se observan. 2- Semiología De La Actividad Psíquica Basal Actual El sujeto se presenta a la entrevista sin que se observen síntomas y/o signos psicóticos ni orgánicos. Se presenta con una marcha estable, correctamente vestido y aseado, observándose un afecto apropiado a la situación y un estado de ánimo sin alteraciones. No presenta alteraciones del lenguaje ni del discurso. Su pensamiento no presenta alteraciones del curso ni del contenido. No presenta alteraciones de la sensopercepción; se encuentra vigil, globalmente orientado en tiempo y espacio y con el juicio conservado.
No presenta alteraciones mnésicas; y se lo observa euproséxico, normobúlico y eutímico, manteniendo una actitud de colaboración hacia el entrevistador. b- Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Conclusión Diagnóstica: La evaluación de la técnica revela que el examinado no presenta ninguno de los trastornos psíquicos considerados en la entrevista en virtud de que no se verifican los Criterios Diagnósticos de la Clasificación Internacional DSM IV de la American Psychiatric Association para ninguno de ellos. c- Test Mini Mental State Examination (MMSE)
Prueba Orientación Orientación Registro De Tres Palabras Atención y Cálculo Recall Nominación Repetición Comprensión Lectura Escritura Dibujo Total
Funciones Evaluadas Tiempo – Frontal Lugar – Frontal Registro – Frontal Concentración – Frontal Memoria – Dominante Hipocámpica Nombres – Dominante Temporoparietal Discurso Expresivo – Dominante Frontal Órdenes En Tres Etapas – Frontal Lectura – Dominante Temporoparietal Escritura – Dominante Temporoparietal Construcción – No Dominante Parietal -
Puntaje 5 5 3 5 3 2 1 3 1 1 1 30
Conclusiones: La evaluación de la técnica revela que el examinado no presenta deterioro cognitivo por cuanto obtiene el puntaje máximo previsto (30). d- Test Guestáltico Visomotor – L. Bender Análisis Cualitativo a. DISPOSICIÓN a- Secuencia o Sucesión: Ordenada, indicando un adecuado funcionamiento de los procesos lógicos del pensamiento, capacidad de adaptación a situaciones nuevas, plasticidad y flexibilidad. b- Posición del Primer Dibujo: El examinado ubica la Figura A próxima al ángulo superior izquierdo de la hoja pero sin que se produzca una disminución del tamaño, considerándose por lo tanto normal. c- Posición General De Los Dibujos: No se observan particularidades. d- Uso Del Espacio: No se observan particularidades. e- Uso De Los Márgenes: No se observan particularidades.
f- Giro o Variación De La Posición Del Papel: No se produce. g- Giro De La Tarjeta: No se produce. b. ALTERACIONES DEL TAMAÑO No se observa un aumento o disminución del tamaño en 5 o más figuras y por lo tanto no se evidencian particularidades susceptibles de análisis. c. ALTERACIONES DE LA FORMA a- Dificultad En El Cierre: No se produce. b- Dificultad De Cruzamiento: No se produce. c- Cambios En La Curvatura: Se observan algunas curvas aplastadas en la figura 6 pero al ser esta alteración corregida en el Examen de Límites no se considera significativa. d- Cambios De Angulación: No se observan. d. DEFORMACIONES O DISTORSIONES GROSERAS a bcdefghi j-
Rotación Perceptiva: No se observa. Retrogresión: No se observa. Simplificación o Concreción: No se observa. Fragmentación: No se observa. Absorción: No se observa. Garabateo y Elaboración: No se observa. Concretización: No se observa. Perseveración: No se Observa. Desplazamiento: No se observa. Repaso o Fallo Total: No se produce. e- DIBUJO
Se observan trazos que poseen una adecuada presión del lápiz indicando un buen nivel energético. f- MOVIMIENTOS No se observan particularidades. g- MÉTODO DE TRABAJO El sujeto realiza las reproducciones en un tiempo adecuado al promedio. Conclusión Diagnóstica: La evaluación de la técnica revela que se trata de un sujeto que evidencia un adecuado ajuste a la realidad, un correcto funcionamiento de los procesos lógicos del pensamiento, capacidad de adaptación a situaciones nuevas y planificación de la tarea, sin que se observen indicadores de patología psicótica ni de un posible compromiso orgánico de etiología neurológica.
e- Test de Zulliger Lámina I: a) Un escarabajo. b) Una hoja. Lámina II: a) Dos caballos. b) Dos peces. Lámina III: a) Dos chicos jugando al columpio. b) Un moño de corbata. c) Dos chicos corriendo. Conclusión Diagnóstica: El examinado proporciona respuestas de W, indicando una adecuada capacidad asociativa y de síntesis, como así también respuestas de D que revelan capacidad práctica. Se observan respuestas con puntaje Z que revelan capacidad intelectual, una adecuada actividad organizativa del material estímulo y un buen nivel energético. La calidad evolutiva DQ, con respuestas “o” resulta adecuada y las respuestas P indican un correcto ajuste a la realidad y de la función judicativa. Se observa un predominio de respuestas con determinante F pura dando cuenta del control racional sobre los impulsos, y las respuestas cromáticas determinadas por FC revelan una afectividad apropiada y modulada por las funciones psíquicas superiores. La presencia de respuestas de M activo indica creatividad, reflexión y capacidad de demorar los impulsos tendientes al logro de satisfacciones, empatía e interés por las cuestiones vinculadas con la actividad humana, encontrándose estos aspectos confirmados por la presencia de contenidos H completos. Las respuestas de Par indican una buena consideración de sí mismo, sin que se observen determinantes de sombreado V ni Y, revelando que el sujeto no evidencia tendencias a una autocrítica negativa ni signos de tensión y ansiedad originados en situaciones de crisis y stress. (Ver Sumario Estructural Anexo). f- Test H.T.P. COMPONENTES DEL CONTENIDO Casa Techo: Aparece representado en dimensiones adecuadas con respecto al promedio y al resto del dibujo, indicando un apropiado uso del área vital de la fantasía. Paredes: Aparecen representadas con trazos continuos y con una adecuada presión del lápiz, indicando fortaleza del yo y de la personalidad. Puerta: Aparece representada en dimensiones adecuadas con respecto al resto de la casa, revelando una adecuada necesidad de contacto social.
Ventanas: Se observan dos ventanas de adecuadas dimensiones que indican la necesidad de un contacto social secundario. Chimenea: Aparece representada sin que se observen signos de transparencia. Línea Del Suelo: Aparece representada con un trazo continuo, indicando el contacto con la realidad objetiva. Accesorios: No se observan accesorios inadecuados en la representación total. Árbol Tronco: Aparece representado en dimensiones adecuadas con respecto al resto de la figura y con trazos que poseen una adecuada presión del lápiz, indicando fortaleza del yo y de la personalidad y un buen nivel energético, sin que se observen marcas indicadoras de vivencias traumáticas. Copa: Aparece representada en dimensiones adecuadas con respecto al resto del dibujo, realizada con trazos continuos y sin signos de ansiedad, indicando un correcto uso del área vital de la fantasía como fuente de gratificación. Ramas: Aparecen representadas extendiéndose tanto hacia arriba como hacia los costados, indicando capacidad de relación social y para acceder a gratificaciones provenientes del contacto interpersonal manifiesto. Raíces: No aparecen representadas. Línea Del Suelo: Aparece representada, indicando el contacto con la realidad consensuada. Persona El examinado realiza una figura humana de dimensiones adecuadas, observándose trazos que poseen continuidad y una apropiada presión del lápiz, sin signos de transparencia y por lo tanto no se evidencian alteraciones reveladoras de patología. ASPECTOS EXPRESIVOS a- Secuencia: No se observan particularidades en la secuencia de ninguna de las representaciones. b- Tamaño: Todas las representaciones son realizadas en dimensiones adecuadas al promedio y por lo tanto no se evidencian particularidades. c- Presión: Las representaciones son realizadas con trazos que poseen una adecuada presión del lápiz, indicando un buen nivel energético. d- Trazo: Las representaciones son realizadas con trazos continuos y sin signos de incoordinación motora. e- Detalles: No se observan detalles inadecuados en ninguna de las representaciones. f- Simetría: No se observan alteraciones de la simetría. g- Emplazamiento: Las representaciones son ubicadas en el centro de la hoja y por lo tanto no se observan particularidades. h- Movimiento: No se observa en ninguna de las representaciones. i- Síntesis Defectuosa y Otros Índices De Psicosis: No se observan. Conclusión Diagnóstica: La evaluación de la técnica revela que se trata de un sujeto que posee una adecuada fortaleza del yo y de la personalidad, como así también de un buen nivel energético. Se evidencia un adecuado contacto con la realidad objetiva, capacidad de relación social y posibilidades de acceder a las gratificaciones logradas
por medio del contacto interpersonal y del uso del área vital de la fantasía. No se observan indicadores de patología psicótica ni de niveles aumentados de ansiedad. g- Test de Una Persona Bajo La Lluvia La administración y evaluación de esta técnica se realiza por cuanto se considera especialmente valiosa toda información relativa a lo que sucede con el sujeto y con su imagen corporal bajo condiciones de tensión ambiental. El sujeto representa en forma adecuada la situación de la persona bajo la acción del agente externo generador de stress constituido por la lluvia. De acuerdo a lo esperable, aparece representado el p araguas de dimensiones adecuadas, cubriendo enteramente al sujeto representado y revelando la correcta instrumentación de medios defensivos, y sin que se observen imprecisiones o alteraciones que contrasten de manera notable con la representación de la figura humana del H.T.P. h- Pruebas De Simulación El examinado no cumple con los Criterios Diagnósticos de las Clasificaciones Internacionales DSM III-R y DSM IV para el Trastorno Facticio Con Síntomas Psicológicos, y en las técnicas administradas no aparecen signos de Simulación ni Disimulación, considerándose a éstos los siguientes: Entrevista: Pausas, evitación de la mirada, dificultades en la expresión y discrepancia entre el lenguaje verbal y no verbal ante preguntas imprevistas. Test de Bender: Actuaciones extremadamente desviadas, distorsiones groseras que hasta pueden superar las propias de las psicosis o de patologías de etiología orgánica con alteraciones de la gestalt que coexisten con reproducciones bien logradas, micrografía, incompletud de las representaciones. Test H.T.P.: Distorsiones evidentes que no son producidas más que intencionalmente, evidenciándose esto en la ausencia de desplazamientos, efectos compensatorios y/o simbólicos producidos con la intervención de mecanismos inconscientes. Test de Una Persona Bajo La Lluvia: Ídem H.T.P. Psicodiagnóstico de Rorschach: Respuestas Populares, determinante F, índice de estereotipia y fenómenos especiales de respuestas de máscara aumentados. Escalas CAPS DX/SX: Elevado puntaje del criterio de Validez Cuestionable. Inventario SCL-90-R: Puntuaciones brutas superiores a 71 en varones y 75 en mujeres en el índice TSP y puntuaciones extremas (3,20/3,50) en el índice IMSP indican una tendencia a la exageración de la patología, dramatismo o fingimiento. Puntuaciones brutas TSP iguales o inferiores a 3 en varones y 4 en mujeres con una puntuación bruta IMSP inferior a 1,00 son indicadores de disimulación. Inventario MMPI-2: Puntajes elevados (T=100 o más) en la escala F y disminuidos (T=40 o menos) en la escala K en casos de simulación. En casos de disimulación se encuentran puntajes disminuidos (T=50 o menos) en la escala F, aumentados (T=70 o más) en la escala L y aumentados (T=71 o más) en la escala K. El manual de Diagnóstico y Estadística DSM IV sostiene que debe sospecharse simulación si existe alguna de las combinaciones presentes:
a- Presentación de un contexto médico-legal. (No se cumple) b- Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica. (No se cumple) c- Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamientos prescriptos. (No se cumple) d- Presentación de un Trastorno Antisocial De La Personalidad (No se cumple)
V) CONSIDERACIONES PSICOLÓGICO-LEGALES a- Síntesis Diagnóstica y Aptitud Psicológica: De la evaluación de los Anteceden tes, la Evaluación Semiológica y Psicoclínica, y la evaluación de las Técnicas Proyectivas administradas se concluye que el Sr. Xxxxx Xxxxx Xxxxx no presenta patología psíquica ni trastorno de la personalidad según los Criterios Diagnósticos de las Clasificación Internacional DSM IV; no se observan signos ni síntomas propios de ninguna de las tres Neurosis de Transferencia específicas (Neurosis Histérica, Neurosis Obsesiva y Neurosis Fóbica) ni síntomas propios de ninguna de las Neurosis Actuales; no se evidencian signos de ansiedad ni de impulsividad patológica; no se evidencian signos ni síntomas patognomónicos de patología psicótica ni indicadores de un probable compromiso orgánico de etiología neurológica; al tiempo que no se observan signos de simulación, sobresimulación o disimulación en ninguna de las técnicas administradas. Por lo tanto, el examinado se encuentra psíquicamente apto para el desempeño de sus actividades laborales y/o profesionales, incluyendo aquéllas que involucren la tenencia y portación de armas de fuego. b- Incapacidad: En consecuencia, el examinado no presenta incapacidad permanente ni transitoria derivada de ningún trastorno psicopatológico. c- Tratamiento: No se considera necesario tratamiento psicoterapéutico. d- Pronóstico: Sin particularidades. BIBLIOGRAFÍA Ey, Henri: Tratado de Psiquiatría, Ed. Masson, Barcelona, 1992. Flaherty, Channon, Davis: Psiquiatría, Ed. Médica Panamericana, Bs. As., 1991. American Psychiatric Association: Manual de Diagnóstico y Estadística DSM IV, Ed. Masson, Barcelona, 1995. Hare, Robert: Escala para la Calificación de la Psicopatía PCL-R, 1991. Hare, Robert y otros: PCL-SV (Screening Version), 1999. Folino y Astorga: Versión Argentina de la Hare PCL-R, Bs. As. 2000. Webster, Christopher y otros: HCR-20 Guía para la Valoración del Riesgo de Comportamientos Violentos, Barcelona, 1997. Gay de Wojtuñ, María Cristina: Nuevas Aportaciones Clínicas al Test De Bender, CEA, Bs. As., 1979. Hutt, Max: La adaptación Hutt del Test Guestáltico de Bender, Ed. Guadalupe, Bs. As., 1991. Székely, Bela: Los Tests, Test de Toulouse, Ed. Kapelusz, Bs. As., 1980. Hammer, Emanuel: Tests Proyectivos Gráficos, Ed. Piados, Bs. As., 1979.
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Lic. Germán G. De Stéfano Ex Psicólogo del Hospital Castex Ex Perito Psicólogo Deptos. Judiciales de San Isidro y Gral. San Martín Dom. Real: ******* Dom. Prof.: *******- Capital Tel: 4755-1818 y 15-5482-5336 Email:
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