ODONTOTERAPIE RESTAURATOARE – CURS LEZIUNILE DENTARE ŞI TRATAMENTUL ACESTORA Leziunile dentare pot fi ne!arioa"e #i !arioa"e . Leziunile dentare ne!arioa"e sunt reprezentate de: $% Ano&alii dentare (de structură, de dimensiune, de formă, etc.); '% Leziuni de uzur( dentară: eroziunea acidă, atriţia, abraziunea; Uzura dentară se produce:
Prin Prin pierde pierdere re lentă, lentă, progre progresiv sivă, ă, de substa substanţă nţă dură dură dentar dentarăă la nivelu nivelull suprafeţelor expuse n mediul bucal cu sau fără participare funcţională
Poat Poatee fi o cons conseci ecinţ nţăă fire fireas ască că a evol evoluţ uţie ieii fizi fiziol ologi ogice ce (n (n timp timp)) sau sau provocată de o serie de cauze patologice
este o leziun leziunee dentară dentară de uzur( )enerat( de dizol*area a!id( a Eroziun Eroziunea ea este structurilor dure dentare !i este datorată: " factorilor exogeni: prin dietă (aport alimentar) acidul citric, acetic, carbonic. c arbonic. prin activităţi profesionale " mediu cu concentraţie concen traţie mare de acizi prin prin util utiliz izar area ea unor unor subs substa tanţ nţee medi medica came ment ntoa oase se (vit (vit.# .#,, efervescentă, medicaţie acidă n $ipoclor$idrie)
aspi aspiri rină nă
" factorilor factorilor endogeni: prin regurgitaţie regurgitaţie gastrică (cauza este acidul clor$idric clor$idric de provenienţă gastrică provenit prin regurgitaţie, reflux gastric cronic, vomismente cronice repetate). %par frecvent n afecţiuni digestive, afecţiuni neuro&psi$ice ("anorexia nervosa", "bulimia nervosa"), alcoolism cronic, etc.
Atri+ia reprez reprezint intăă uzura fiziolo)i!( a suprafeţelor n contacte dento&dentare directe, fără interpoziţie alimentară n masticaţie. -
Poate fi: incizală'ocluzală; nterproximală.
este uzur uzuraa pato patolo logi gică că gene genera rată tă de corp corpur urililee exog exogen enee care care A,raziunea este acţionează acţionează asupra suprafeţelor suprafeţelor dinţilor dinţilor implicaţi implicaţi n mi!cările mi!cările de incizie, incizie, triturare, triturare, apucare (prindere) ori ţinere a unor obiecte & sunt incluse !i manoperele de igienizare orală prin peria dentar.
1
-
Poate fi: *estibulară (leziuni discoidale consecutive periaului dentar traumatic, leziuni cuneiforme sau abfracţii consecutive traumei ocluzale); ncizală'ocluzală.
-% Di"!ro&ii dentare +iscromiile dentare: modificările de culoare ale dinţilor. odificările pot apărea preeruptiv'posteruptiv. odificările pot fi congenitale sau dob-ndite. +iscromiile se pot produce: " prin modificarea structurii !i'sau grosimii structurii dure dentare " nainte de formarea dintelui: anomalii de dezvoltare " după formarea dintelui: " depuneri de dentină secundară (discromii de senescenţă); " depuneri de dentină terţiară (discromii consecutive traumatismelor); " necroză pulpară, etc. /" prin penetrarea !i depozitarea n structura dură dentară a diferiţilor pigmenţi " #ongenitale #oloraţie verzuie" icter neonatal, incompatibilitate 0$ maternofetală, rubeolă, toxoplasmoză, etc. #oloraţie alb"albăstruie" cardiopatia cianogenă la copil; #oloraţie ro!ie sau roz" porfiria eritropoietică congenitală. " +ob-ndite 1ubstanţe medicamentoase administrate sistemic "2etraciclina "3luorul 1ubstanţe medicamentoase utilizate n tratamentele dentare (de ex. amalgamul de argint modifica culoarea dintelui n bleu"gri sau cenu!iu"negru) 4" prin depunerea de substanţe colorante pe dinţi. 1e datorează: " microorganismelor cromogene; " coloranţilor alimentari; " substanţelor medicamentoase; " factorilor poluanţi de mediu.
2
%. etode de tratament ale discromiilor dentare generate de modificări de structură dentară !i ale discromiilor generate de penetrarea !i cantonarea pigmenţilor n ţesutul dentar -
-
%lbirea dinţilor " presupune fragmentarea moleculelor pigmentate din structura smalţului !i dentinei, cu autorul unor agenţi oxidanţi puternici (peroxidul de $idrogen, peroxidul de carbamidă) care nu modifică structura dinţilor, ci doar culoarea lor (albirea n cabinet, albirea la domiciliu, te$nici de microabraziune). 3aţetări directe sau indirecte cu materiale adezive fizionomice %plicarea de coroane de nveli! 5. etode de tratament ale discromiilor dentare generate de depunerea coloranţilor pe suprafeţele dinţilor
.0egim igieno"dietetic. +iscromiile extrinseci produse de alimente, băuturi sau anumite obiceiuri (fumat, mestecat tutun, etc.) sunt tratate printr"o profilaxie dentară riguroasă !i renunţarea la obiceiurile vicioase cauzatoare de coloraţii. /.Peria dentar. Un peria dentar eficient de două ori pe zi previne apariţia discromiilor extrinseci, maoritatea dentifricelor conţin-nd un agent abraziv, un detergent !i un agent antitartar. ulte dintre ele conţin astăzi !i agenţi de albire. 4.Peria profesional. Unele pete extrinseci pot fi ndepărtate prin curăţare ultrasonică, prin lustruire cu pastă abrazivă de profilaxie sau prin lustruire cu aer abraziv. %ceste metode nu sunt indicate prea frecvent pentru că pot influenţa calitatea suprafeţei smalţului.
.% Trau&ati"&e dentare
3isură coronară (la nivelul smalţului, fără pierdere de substanţă dură dentară) 3ractură coronară nepenetrantă'necomplicată " fără expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau fără desc$iderea camerei pulpare 3ractură coronară penetrantă'complicată " cu expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau cu desc$iderea camerei pulpare
2ratamentul traumatismelor dentare cu pierdere de structură dură dentară " monitorizarea vitalităţii dentare; " restaurări directe prevăzute (cel mai frecvent) cu sisteme suplimentare de retenţie; " restaurări indirecte: coroane de nveli!.
3
Leziunile !arioa"e Se&ne "u,ie!ti*e -
durere la excitanţi termici (rece) şi chimici (dulce, acru ) !i care durează
at-ta timp c-t durează excitantul; -
modificarea de culoare a smalţului observată de pacient sub formă de
pată albă cretoasă, mai ales la nivelul dinţilor frontali; -
dureri la masticaţie, n special n regiunea molarilor !i premolarilor datorită
presiunii exercitate de alimente asupra papilei interdentare neproteate, n cazul cariilor proximale cu ntreruperea crestei marginale; -
retenţionarea resturilor alimentare n spaţiile interdentare unde există
cavităţi carioase proximale;
" halenă fetidă n cavitatea bucală datorită fermentaţiei resturilor alimentare retenţionate n cavitatea carioasă.
Se&ne o,ie!ti*e: 6a inspecţie: " modificarea de culoare a smalţului care poate fi o pată albă cretoasă sau brună"maronie (marmoraţie n !anţuri !i gropiţe); " pierderea de substanţă dură dentară; " uneori, leziuni ulcerative ale limbii !i mucoasei ugale, n dreptul dintelui cariat, datorită marginilor ascuţite ale smalţului de la periferia cavităţii rezultate din fracturarea pereţilor. 6a palpare: " pierderea de substanţă dură dentară de ntindere !i profunzime diferite; " la palparea cu sonda n interiorul cavităţii carioase se descoperă dentina ramolită ce poate avea o consistenţă semisolidă !i culoare galben mată sau consistenţă fermă !i culoare brună " maronie; " durere la ndepărtarea dentinei alterate; " camera pulpară este nc$isă; " sensibilitate pulpară pozitivă.
4
6a percuţie: " percuţia n ax !i transversală este negativă;
Cla"ifi!area !ariilor dentare .
+upă progresie:
%) #arii simple necavitare; 5) #arii simple cavitare. . 7n raport cu zonele n care sunt localizate: %) #arii n !anţuri !i gropiţe; " au evoluţie rapidă n profunzime; " desc$idere mică la suprafaţă; " zona de smalţ de la nivelul cavităţii coronare are o coloraţie brună"cafenie. 5) #arii proximale: " la nivelul molarilor !i premolarilor. %cestea pot fi: ) " carie cu extindere deasupra ariei de contact; " carie care subminează creasta marginală (apariţia petei albe cretoase); " carie ce ntrerupe creasta marginală. /) " carie localizată la nivelul ariei de contact; 4) " carie cu extindere sub aria de contact; " la nivelul dinţilor frontali. %cestea pot fi: -
#arie care ntrerupe creasta orală;
-
#arie care subminează creasta orală;
-
#arie pe milocul feţei proximale;
-
#arie care subminează creasta vestibulară;
-
#arie care ntrerupe creasta vestibulară;
-
#arie cu subminarea sau distrugerea ung$iului incizal.
5
#) #arii cervicale. #ariile cervicale au următoarele caracteristici: " tendinţa de evoluţie n suprafaţă !i apoi n profunzime; " evoluează subgingival interes-nd !i cementul radicular (carii de rădăcină); " sunt foarte dureroase la tratament adesea prezent-nd !i $iperestezie dentinară. . +upă evoluţie cariile se clasifică n: a) #arii cu evoluţie rapidă (carii umede), sunt caracteristice v-rstelor tinere !i prezintă bogate depozite de dentină alterată de consistenţă moale !i culoare gălbuie. b) #arii cu evoluţie lentă (carii uscate) caracteristice v-rstelor naintate, prezintă dentină alterată de consistenţă mai fermă !i culoare brună"cafenie. c) #arii staţionare localizate pe suprafeţele libere ale dinţilor expuse autocurăţirii !i curăţirii artificiale. %u aspectul unor pete brune"maronii ale smalţului ce prezintă !i o suprafaţă u!or rugoasă. *. +upă profunzime cariile se clasifică n: #arii "uperfi!iale n care procesul carios interesează smalţul !i o porţiune mică din dentină; #arii de ad/n!i&e &edie n care procesul carios interesează smalţul !i dentina. 7ntre procesul carios !i camera pulpară se interpune un strat de dentină dură sănătoasă de /"4 mm. #arii profunde n care procesul carios a auns n imediata vecinătate a camerei pulpare. *. +upă legătura cu o restaurare mai vec$e: " primare; " secundare: -
recidivă de carie; carie secundară marginală.
Etiopato)enia !ariei dentare . #ariile sunt boli bacteriene (acidogenice)
6
1. mutans, sobrinus, lactobacili, %. viscosus #ariile depind de dieta n za$aruri – %fectează grosimea !i c$imia plăcii #ariile sunt condiţionate de frecvenţa alimentaţiei remin – balanţa demin #ariile sunt influenţate de fluor,calciu !i fosfaţi – 1tructură dentară mai dură – n$ibare a producerii de acizi de către bacterii #ariile sunt modificate de salivă – 1isteme tampon remin – balanţa demin – 3lux scăzut risc #01#U2 < –
/. 4. 8. 9.
DIA0NOSTICUL POZITI1 AL CARIEI SIMPLE $% "en"i,ilitate dureroa"( la a)en+i ter&i!i 2re!e3 #i !4i&i!i 2dul!e5 a!ru3 !e 6n!eteaz( o dat( !u 6ndep(rtarea e7!itantului8 '% prezen+a &odifi!(rilor de !uloare8 -% pierderea de "u,"tan+( dur( dentar(8 .% prezen+a dentinei ra&olite 6n !a*itatea !arioa"(8 9% "en"i,ilitate dureroa"( la 6ndep(rtarea dentinei alterate8 :% !a&era pulpar( 6n!4i"(8 ;% per!u+ia 6n a7 e"te ne)ati*(8 <% te"tele de *italitate "unt poziti*e= Trata&entul &odern e"te !o&ple7 urmărind mai multe direcţii: $= Controlul ni*elului ,a!terian 2e$nici antimicrobiene c$irurgicale (restaurări) 2e$nici antimicrobiene c$imioterapice (medicamente): lacuri cu 3, #=> !i gumă cu >?litol '= Redu!erea ni*elului de ri"! la pa!ien+ii !u ri"! !re"!ut -= In*er"area "iturilor a!ti*e 2re&ineralizarea leziunilor in!ipiente3 .= Monitorizare #i 6n)ri>ire pe ter&en lun) 2e$nicile c$irurgicale prezintă următorii timpi clasici principali:
$= Etapa de e7!a*are (etapa c$irurgicală) are mai mulţi timpi !i generează cavităţi cu configuraţii diferite n funcţie de zona de pe dinte pe care s"a grefat caria, precum !i de materialul de restaurare de durată. #lasic, timpii de excavare sunt: -
+esc$iderea procesului carios xereza dentinei infectate 7
-
0ealizarea extensiei preventive 0ealizarea formei de retenţie (pentru amalgam) 0ealizarea formei de rezistenţă (pentru amalgam) 3inisarea marginilor cavităţii
#avităţile rezultate n urma timpului c$irurgical se clasifică (n funcţie de zona de pe dinte pe care s"a grefat caria) n: #avităţi de clasa ; #avităţi de clasa a "a; #avităţi de clasa a "a; #avităţi de clasa a *"a; #avităţi de clasa a *"a. #avitatea de clasa I%a rezultă n urma tratamentului proceselor carioase localizate n !anţurile !i gropiţele feţei ocluzale a molarilor !i premolarilor, n !anţurile !i gropiţele vestibulare ale molarilor, n !anţurile orale ale molarilor precum !i n gropiţele orale ale frontalilor superiori. #avitatea de clasa a II%a rezultă n urma tratamentului cariilor localizate pe feţele proximale ale molarilor !i premolarilor. #avitatea de clasa a III%a rezultă n urma tratamentului cariilor cu localizare pe feţele proximale ale dinţilor frontali cu ung$iul incizal păstrat. #avitatea de clasa a I1%a rezultă din tratamentul cariilor localizate pe feţele proximale ale dinţilor cu ung$iul incizal distrus. #avitatea de clasa a 1%a este rezultatul tratamentului proceselor carioase situate n treimea cervicală a feţelor vestibulare !i orale ale tuturor dinţilor. #avitatea de clasa a 1I%a rezultă din tratamentul proceselor carioase localizate pe muc$iile incizale ale incisivilor !i caninilor, v-rfurile cuspidiene ale molarilor !i premolarilor, precum !i a cavităţilor atipice.
#avităţile rezultate se clasifică n funcţie de profunzime n: superficiale, medii, profunde.
'= Etapa de dezinfe!tare #i prote!+ie pulpodentinar( Protecţia pulpo"dentinară se realizează: Pasiv (protecţie mecanică, electrică, termică)" cimenturi (3@A, #1, A@)" n cavităţi de profunzime medie -
%ctivă (protecţie biologică)" lineri ($idroxid de calciu)" n cavităţi profunde
8
-= Etapa de re"taurare &orfofun!+ional( se realizează cu materiale de restaurare de durată: -
Befizionomice (retenţie mecanică)" amalgamul
-
3izionomice (retenţie c$imică)" compozite, cimenturi ionomere de sticlă, compomeri
tapele principale de aplicare a amalgamului:
"preparare; "transport cu portamalgamele; " fulare cu fuloare; " brunisare; "modelare morfologică !i funcţională; " finisare.
tapele principale de aplicare compozit fotopolimerizabil: " grava acid cu acid ortofosforic 4CD; " aplicare primer !i adeziv; " aplicare compozit n straturi de max / mm
Alte &etode de re"taurare 2"e&idire!t(5 indire!t(3 In!ru"ta+ia reprezintă un corp rigid,confecţionat n afara cavităţii bucale, după o mac$etă directă sau după o amprentă !i o mac$etă n laborator, av-nd forma !i dimensiunile adecvate pentru a reconstitui exact cavitatea pregătită anterior n dinte, n care va fi apoi fixată cu ciment. %cesta trebuie să corespundă exact cavităț ii practicate n dinte. ateriale: & metal & nobil cu continut ridicat de aur (EFDG) sau seminobil %u"Pd"%g (Palidor);%g"Pd (Paliag). " porțelan " acrilat " compozit (materiale $ibride). A*anta>e 0ezistenţă superioară; - 7nc$idere marginală bună; - %rie de contact corespunzătoare; Preparare minimă. Deza*anta>e 9
-
ai scump; 2e$nică mai laborioasă cu mai multe etape intermediare.
Indi!a+ii " 7n pierderile mari de substanță din zona laterală; " lement de agregare; " mobilizarea dinților parodontotici; " lement de spriin și stabilizare; " Pentru nălțarea ocluziei. Contraindi!a+ii " 7n cazuri cu carioactivitate crescută; " 7n cazuri cu igienă defectuoasă; " 7n leziuni coronare mici; " 7n anomalii dentare. Cla"ifi!are - +upă topografie: incrustaţii pentru cavităţi de clasele ,/,4,8,9 sau F; - +upă aspectul estetic: nefizionomice sau fizionomice; - +upă zona restaurată: singulare sau elemente de agregare. Cara!teri"ti!ile prepara+iei " neretentivă n axul de introducere al incrustației, retentivă n celelalte sensuri; " pereții rezistenți. " margini bizotate; " axul de inserție n cavitate să fie pe direcția forțelor masticatorii; "să se opună dislocării c$iar și n absenț a cimentului. Parti!ularit(+i de preparare a din+ilor " ndepărtarea ţesuturilor dure dentare distruse de procesul carios; " realizarea unei profunzimi minime de ,9" / mm a peretelui pulpar !i la cel puţin G,9 mm n dentină; " ung$iurile de nt-lnire dintre pereţii cavităţii se realizează rotunite pentru a impiedica fracturarea dintelui; " este de preferat ca toate marginile cavităţii să fie plasate la nivelul smalţului; " pereţii trebuie să fie netezi. ?n final5 prepara+ia are for&a unei !utii !u pere+i u#or di*er)en+i "pre o!luzal 2un)4iuri de 9%$@ )rade3= Metoda "e&idire!t( 2re"taurarea !u a>utorul in!ru"ta+iilor de !o&pozit3 A*anta>e
10
" reducerea contracţiei de polimerizare a compozitului prin polimerizarea piesei n afara cavităţii bucale; " realizează o restaurare estetică; " realizează o restaurare rezistentă; " necesită o preparaţie minimală; " permit o bună adaptare a piesei finite la marginile preparaţiei !i mai ales la nivelul pragului gingival; " sunt radioopace; " te$nologia de laborator este mai puţin laborioasă dec-t a celor din porţelan !i, de aceea, preţul este mai redus.
Etapele &etodei "e&idire!te " prepararea cavităţii; " protearea pulpei dentare; " introducerea compozitului după lubrefierea preparaţiei; "la cavităţile de clasa a "a se aplică matrice transparentă !i pana reflectorizantă; " fotopolimerizarea; " ndepărtarea piesei din cavitate cu autorul unei sonde dentare; " fotopolimerizarea n afara cavităţii bucale ncă FG de secunde; " tratamentul termic !i fototermic n cuptor la /4 grade timp de 9 minute, combinaţia dintre lumină !i căldură asigur-nd o polimerizare completă a compozitului; " adaptarea finală la care se urmăre!te integritatea marginală a piesei, contactul cu dinţii vecini !i antagoni!ti, culoarea inla?"ului; " se mai pot efectua eventuale retu!uri " demineralizarea marginilor de smalţ, aplicarea adezivului pe suprafaţa inla?"ului !i plasarea sa n cimentul de sigilare din cavitate, sub izolare cu digă; " ndepărtarea excesului ocluzal !i proximal, polimerizare scurtă !i rapidă, după care se mai verifică dacă n zona proximală nu mai există surplus, pentru a putea fi ndepărtat, deoarece ră!ina parţial polimerizată permite ndepărtarea eventualelor resturi, apoi se face polimerizarea definitivă, timp de 4 minute ( minut ocluzal, minut * !i minut oral). Metoda indire!t( 2re"taurarea !u in!ru"ta+ii &etali!e5 !o&pozite5 !era&i!e3 Etapele &etodei in!ru"ta+ii din !o&pozit
indire!te
6n
re"taurarea
!u
" Prepararea cavităţii; " %mprentarea cu materiale elastomerice, bifazică sau monofazică, cu siliconi de poliadiţie sau polieteri; " odelul se toarnă din gipsuri extradure (arcada) !i dure (soclul); " odelarea este directă, cu ra!ină compozită, care se aplică pas cu pas n cavitatea condiţionată n prealabil cu lac separator: H se aplică stratul bazal, grosimea Imm; H n cuptor se fotopolimerizeaza pentru 4 minute;
11
H se aplică straturi succesive de dentină (culoarea dominanta a inla?"ului); H fotopolimerizare 4 minute pentru fiecare strat; H n final, se aplică un strat de transparent total, care permite vizualizarea integrală a culorii inla?"ului; H se adaugă un alt strat transparent u!or opac, mai intens n zonele proximale (pentru culoarea estetică); H nuantari estetice :pete, marmoratii cu mase speciale; H stratul final este smalt; modelul J inla?"ul modelat se introduc ntr"un cuptor pentru fotopolimerizare (FG" EG secunde) ; " examenul intaoral: presiuni moderate, se constată eventualele retu!uri marginale; " tratament cavitate J inla? : grava acid al cavităţii (acid fosforic 4CD), spălare, uscare, aplicare de adezivi.
Etapele &etodei in!ru"ta+ii din !era&i!(
indire!te
6n
re"taurarea
!u
A*anta>ele incrustaţiilor ceramice n raport cu alte restaurări: " oferă o estetică superioară; " sunt piese care conferă o rezistenţă foarte bună; " sunt mult mai conservatoare. Cara!teri"ti!ile prepara+iei: " ndepărtarea ţesutului distrus de procesul carios (nu este necesară retenţia prin fricţiune, este c$iar contraindicată); " nu este necesară ndepărtarea pereţilor de smalţ subminaţi, ei se ntăresc cu #1; " se realizează principiul rezistenţei " grosimea ocluzală a incrustaţiei să fie de "/,9 mm; " pereţii axiali se prepară u!or divergenţi spre ocluzal, pentru a se putea manevra piesa !i amprenta realizarea de ung$iuri rotunite pentru a evita fracturile; " bizotarea marginilor de smalţ. Tipuri de te4ni!i indire!te n restaurarea cu incrustaţii ceramice: . Turnare (te$nologia +#@0) (materialul ceramic topit este turnat in tipar, acest miez urmand a fi placat cu mase ceramice); /. Pre"are % in>e!tare (te$nologia P011 " 1K12) (metoda mai precisa); 4. Modelare dire!ta (te$nologia *2% in #0%) (ceramica aluminoasa sau zirconica modelata " cel mai sigur si economic procedeu pentru protezele integral ceramice);
12
8. rezare !o&puterizata (te$nologia #0# 1K12) (amprentarea este computerizata, iar incrustatia este realizata direct in cabinetul medicului stomatolog); 9. rezare &e!ani!a (#66%K 1K12 "icLronia), neasistata de calculator.
Adaptarea #i !i&entarea in!ru"ta+iei " se verifică corectitudinea execuţiei n laborator n afara gurii !i apoi n gură: culoarea, punctele de contact interdentare, adaptarea marginală, ocluzia cu $irtie de articulaţie; " izolare cu digă; " toaleta cavităţii !i a inla?"ului; " aplicarea sistemului adeziv pe inla?, uscare cu et u!or de aer; " aplicarea unui strat fin de material compozit de cimentare pe suprafaţa sa !i aplicarea lui n preparaţie; " eliminarea excesului, polimerizare 9 secunde, eliminarea excesului, fotopolimerizare 4 minute. ndicaţii pentru pacient: " control dentar regulat; " utilizarea pastelor de dinţi neabrazive, fără ape de gură cu clor$exidină; " peria dentar corect.
13
