OTOLOGIA NOŢIUNI DE ANATOMIE Urechea (analizatorul acustico-vestibular) este alcătuită din trei componente: urechea externă, urechea medie şi urechea internă. Elementele osoase care participă la formarea acestor componente aparţin osului temporal.
URECHEA EXTERNĂ Se compune din pavilionul urechii şi conductul auditiv extern. Pavilionul urechii este o plică tegumentară cu schelet fibro-cartilaginos inserată pe faţa laterală a craniului sub un unghi de aproximativ 35˚. Faţa externă a pavilionului prezintă o depresiune centrală, denumită concă, în care se deschide conductul auditiv extern. Celelalte repere anatomice date de proeminenţele cartilaginoase sunt: tragusul, antitragusul, helixul şi antehelixul. Superior se găseşte o depresiune numită foseta naviculară. De partea inferioară a pavilionului atârnă o plică cutanată, lobulul. Inervaţia pavilionului se face din plexul cervical superficial, nervul auriculo-temporal, dar şi din ramul senzitiv al nervului facial (la nivelul concăi). Vasele sunt subţiri şi au un traiect lung pâna la helix. URECHEA MEDIE Se compune din casa timpanului (cutia timpanică) şi cavităţile anexe (trompa lui Eustachio şi apofiza mastoidă).
Casa timpanului este o cavitate aeriană de forma unei lentile biconcave, situată între conductul auditiv extern şi urechea internă. Pereţii săi sunt osoşi: Peretele superior separă casa timpanului de fosa cerebrală mijlocie; Peretele anterior se învecinează cu canalul carotidian, iar în partea superioară a acestui perete se deschide trompa lui Eustachio; Peretele inferior se învecinează cu golful venei jugulare; Peretele posterior este în legătură cu apofiza mastoidă, în profunzimea acestui perete găsindu-se canalul lui Fallopio care conţine nervul facial (segmentul mastoidian); Peretele extern al casei timpanului este format de membrana timpanică şi de un zid osos în partea superioară (zidul atical). Membrana timpanică este translucidă de culoare cenuşie strălucitoare, forma ei fiind aproape rotundă. Are o poziţie oblică de sus în jos şi dinafară înauntru, sub un unghi de 45°, nu este plană, ci conic concavă cu vârful în partea centrală (umbo). Inserţia membranei se face prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach) pe peretele anterior, inferior şi posterior, întrun sanţ al osului timpanal (sulcus). La extremitatile sale, ligamentul lui Gerlach părăseşte contactul cu osul şi se răsfrânge spre mijocul membranei, pentru a se insera pe mânerul ciocanului: se formeaza astfel două ligamente timpano-maleare, anterior şi posterior. Mânerul ciocanului este inserat în stratul fibros al membranei şi coboară oblic de sus în jos si dinainte înapoi până la mijloc, unde se găseşte umbo. Ligamentul Gerlach şi cele timpano-maleare delimitează partea fibroasă a membranei timpanice, denumita pars tensa şi care reprezintă 4/5 din suprafaţă. Partea superioară a membranei timpanice are un strat fibros slab reprezentat, este situată deasupra scurtei apofize a ciocanului şi poartă numele de pars flaccida sau membrana lui Shrapnell. Triunghiul luminos (a lui Politzer), este situat antero-inferior şi se formează prin răsfrângerea luminii proiectate la otoscopie.
Peretele intern al casei timpanului vine în raport cu urechea internă. Prezintă câteva repere anatomice importante: promontoriul situat anterior şi ferestrele situate posterior (fereastra ovală obliterată de talpa scăriţei şi fereastra rotundă obliterată de o membrană rotundă). În interiorul casei timpanului se gasesc cele trei osişoare ale urechii medii: ciocanul (malleus), nicovala (incus) şi scăriţa (stapes). Osişoarele se articulează între ele în ordinea descrisă. Trompa lui Eustachio este un conduct care face comunicarea între casa timpanului şi peretele lateral al rinofaringelui. Jumătatea timpanică a trompei are schelet osos iar jumatatea faringiană are schelet cartilaginos. Prin contracţia muşchiului peristafilin extern trompa se deschide în timpul deglutiţiei. Apofiza mastoidă are o structură osoasă şi se găseşte înapoia casei timpanului şi a conductului auditiv extern. Forma ei este piramidală, cu vârful în jos. Osul apofizei mastoide este pneumatizat, sub corticala compactă se gaseşte un sistem de celule aerate care comunică între ele şi cu antrul mastoidian (care este cea mai mare celulă a mastoidei). Comunicarea dintre atică şi antru se realizează printr-un canal osos numit aditus ad antrum. Raporturile apofizei mastoide sunt: anterior cu casa timpanului, superior cu fosa cerebrală mijlocie, intern cu fosa cerebeloasă şi sinusul venos lateral. . URECHEA INTERNĂ Urechea internă este situată în stânca osului temporal, în interiorul unor cavităţi săpate în segmentul petros al acestuia, care formează labirintul osos. Labirintul osos este umplut cu un lichid care poartă numele de perilimfă şi conţine labirintul membranos, constituit din vezicule şi canale conţinând organele neuro-senzoriale acustice şi vestibulare. În interiorul labirintului membranos se găseşte endolimfă. Labirintul osos este format dintr-o cavitate centrală numită vestibul, melcul sau cohleea situat anterior şi canalele semicirculare situate posterior. Cohleea este formată dintr-un tub osos care este răsucit de două ori şi jumătate în jurul unui ax central numit columelă sau modiol. Acest tub osos al cohleei este împărţit pe toată lungimea sa în trei compartimente de către lama spirală continuată cu membrana bazilară şi membrana lui Reissner ( care se inseră pe lama spirală şi ajunge la peretele extern al cohleei). Se delimitează astfel trei compartimente: scala sau rampa vestibulară situată superior, scala sau rampa timpanică situată inferior, între cele două găsindu-se canalul cohlear. Cele două rampe conţin perilimfă şi comunică între ele prin vârful cohleei. Canalul cohlear conţine organul lui Corti şi este umplut cu endolimfă. Organul lui Corti este format în principal din celule neurosenzoriale ciliate („hair cell”) şi celule de susţinere. Există un rând de celule ciliate interne şi trei rânduri de celule ciliate externe care s-a dovedit că au funcţii diferite. Aceste celule sunt înconjurate de terminaţiile nervului cohlear şi au cilii în contact strâns cu o altă formaţiune membranoasă numită membrana tectoria. Utricula şi saccula sunt două vezicule membranoase situate în interiorul vestibulului osos umplute cu endolimfă. Utricula şi sacula conţin câte un organ neurosenzorial numit maculă. Macula utriculei este orientată în plan orizontal în timp ce macula saculei este orientată în plan vertical. Maculele sunt formate dintr-un neuroepiteliu, celule de susţinere, vase de sânge şi fibre nervoase. Neuroepiteliul este format din celule ciliate acoperite de o masă gelatinoasă-membrană
otolitică în care sunt inclavate cristale de calciu care se numesc otoliţi şi care, prin greutatea lor, excită cilii. Canalele semicirculare membranoase le urmează pe cele osoase, fiind situat fiecare în alt plan spaţial: canalul semicircular extern este în plan orizontal, cel posterior este în plan sagital, iar cel superior este în plan frontal. Toate canalele se deschid cu ambele capete în utriculă, dar la unul dintre capete au o dilatare care se numeşte ampulă. Ampulele conţin un neuroepiteliu (crista ampullaris) format din celule ciliate (hair cell) cu rol de mecanoreceptori, cupula (care este o masă gelatinoasă în contact cu cilii celulelor neuroepiteliale), vase de sânge şi fibre nervoase. Mişcările capului formează mici curenţi de lichid care deplaseză cupula şi creează o informaţie vestibulară.
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE A AUZULUI Sunetul se poate defini ca fiind o formă de energie. Această energie se transmite prin mediu sub forma unei unde longitudinale de presiune. Urechea umană este capabilă să capteze această energie transformând-o întro informaţie utilă pentru organism. Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici: înălţimea (frecvenţa), întensitatea, timbrul şi durata. Frecvenţa se măsoară în Herzi (Hz). Câmpul auditiv uman se întinde de la 16 Hz până la 20.000 Hz, împărţit în octave (16, 32, 64, 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 şi 16.000 Hz). Intensitatea se măsoară în unităţi fiziologice denumite decibeli (dB), fiecare reprezentând o creştere de intensitate pe care o ureche normală o sesizează. Raportul dintre mărimea fizică (bar) şi cea fiziologică este logaritmic. Câmpul auditiv urcă până la aproximativ 120 dB, peste care senzaţia auditivă este dureroasă şi dăunătoare. Timbrul şi durata au importanţă redusă la nivelul de noţiuni de fiziologie. Pavilionul şi urechea externă captează energia sonoră pasiv direcţionând-o spre membrana timpanică care este pusă în vibraţie. Aceste vibraţii sunt transmise prin lanţul de osişoare către perilimfa urechii interne.
La nivelul cohleei vibraţiile tălpii scăriţei crează o undă care traversează întreaga lungime a cohleei în aproximativ 5ms. Vibraţiile care trec prin canalul cohlear şi pun în mişcare membrana bazilără şi membrana tectoria, vor acţiona asupra cililor celulelor senzoriale. Din aceste celule vor porni semnalele către encefal (prin intermediul nervului vestibulo-cohlear), unde acestea din urmă vor fi transformate în senzaţii auditive.
FUNCŢIA VESTIBULARĂ Menţinerea echilibrului corpului în spaţiu se realizează cu ajutorul aparatului vestibular Informaţiile vestibulare ajung în trunchiul cerebral şi intră în sistemul de echilibru al organismului, alături de sensibilitatea proprioceptivă profundă şi de văz. Rolul de integrare îi revine cerebelului. Informaţiile vestibulare acţionează, sub controlul cerebelului, pentru modificarea tonusului muscular şi pentru reflexele de postură, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel sunt controlate şi mişcările globilor oculari. SINDROAMELE OTOLOGICE HIPOACUZIA Scăderea acuităţii auditive se numeşte hipoacuzie sau surditate. Pierderea totală a auzului poartă numele de anacuzie sau cofoză. După mecanismul de producere hipoacuzia se clasifică în hipoacuzie de transmisie, hipoacuzie neurosenzorială şi hipoacuzie mixtă.
1. Hipoacuzia de transmisie-apare în afecţiuni care împiedică transmiterea sunetelor la nivelul : a) conductului auditiv extern (malformaţii, corpi străini, inflamaţii sau tumori); b) membranei timpanice (perforaţii secundare otitelor sau posttraumatice); c) cutiei timpanice ( lichid în urechea medie, imobilizări sau întreruperi de lanţ osicular). 2. Hipoacuzia neuro-senzorială –poate fi periferică sau centrală a) Hipoacuzia neurosenzorială periferică cohleară–apare în afecţiuni ale urechii interne (sindromul Meniere, labirintite, ototoxicoză, traumă sonoră, presbiacuzie, traumatisme cu fractura stâncii osului temporal, malformaţii congenitale ale urechii interne); b) Hipoacuzia neurosenzorială periferică radiculară-apare în afecţiuni ale nervului cohlear (meningonevrite, neurolabirintite, arahnoidite, tumori de unghi pontocerebelos); c) Hipoacuzia neurosenzorială centrală apare în afecţiuni ale sistemului nervos central. 3. Hipoacuzia de tip mixt presupune existenţa la aceeaşi ureche a hipoacuziei de transmisie şi a celei neurosenzoriale. ACUFENELE Acufenele (sau tinitus) sunt definite ca fiind nişte zgomote anormale auzite de bolnav şi care nu sunt percepute de anturaj. Acestea pot fi subiective şi obiective. Acufenele subiective apar de obicei în hipoacuzia neurosenzorială. OTALGIA Durerea simţită la nivelul urechii se numeşte otalgie sau otodinie. Ea poate fi determinată de traumatisme ale urechii externe sau medii, inflamaţii ale conductului auditiv extern (otită externă difuză, furuncul), tumori maligne ale conductului, otite medii catarale sau supurate, mastoidite. Deseori otalgia este provocată de afecţiuni ale altor organe, când durerea iradiază în ureche şi poartă denumirea de otalgie reflexă. Astfel de dureri sunt provocate de afecţiunile ultimilor molari, ale faringelui şi laringelui, ale articulaţiei temporo-mandibulare sau ale coloanei vertebrale cervicale. OTOREEA Otoreea este scurgerea unei secreţii din conductul auditiv extern. Ea poate avea mai multe caractere: - otoreea cerebrospinală (sau oto-licvoreea), apărută după traumatisme accidentale sau chirurgicale, - otoreea seroasă (eczeme), - otoreea mucoasă (otite medii cronice), - otoreea mucopurulentă (otite medii cronice), - otoreea purulentă (otite acute sau cronice), - otoreea sanghinolentă (otite acute, cronice, tumori), - otoragia - hemoragia din ureche (traumatisme, otite cronice, tumori).
SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC Prin sindrom vestibular se înţelege un grup de manifestări care traduc suferinţa periferică sau centrală a aparatului vestibular. Când leziunea se găseşte în urechea internă sau de-a lungul nervului vestibular, sindromul vestibular este periferic şi este de competenţa specialităţii noastre. Sindromul vestibular central apare în leziuni ale sistemului nervos central. Sindromul vestibular periferic poate să apară în urma unui excitant fiziologic, cum este mişcarea, dar de intensitate prea mare (care depăşeşte pragul de excitabilitate al vestibulului), aşa cum se produce în cazul kinetozelor (răul de transport), sau ca urmare a unui excitant patologic. Excitanţii patologici provoacă fie excitarea vestibulului (sindrom vestibular periferic iritativ), fie deteriorarea lui (sindrom vestibular periferic distructiv). În ambele cazuri sindromul apare ca urmare a dezechilibrului creat între informaţiile pe care le furnizează cele două vestibule. Sindromul vestibular periferic are următoarele manifestări: Vertijul este o senzaţie ireală de mişcare. În sindromul vestibular periferic este aproape totdeauna cu caracter rotator (bolnavul are senzaţia că lucrurile se învârtesc), apare în crize care durează secunde, minute, ore, zile, dar durata nu depăşeşte trei săptămâni (cerebelul compensează deficitul vestibular). Verijul periferic este însoţit de fenomene neurovegetative (greaţă, vărsături, transpiraţii, tahicardie) şi de o senzaţie foarte neplăcută "de rău", denumită maleză. În sindromul vestibular central, vertijul poate să nu fie rotator, poate fi permanent, fenomenele vegetative sunt mai discrete sau lipsesc. Tulburările de echilibru care însoţesc sindromul vestibular periferic sunt proporţionale cu vertijul, se pot manifesta la mers, în staţiunea verticală sau şezândă. În sindromul vestibular central, tulburările de echilibru pot fi discordante (mai ample, spre exemplu). Nistagmusul este o mişcare conjugată a ambilor globi oculari, formată dintr-o secusă lentă, de origine vestibulară şi o secusă rapidă, de revenire, dictată de trunchiul cerebral. În sindromul vestibular periferic, nistagmusul este unilateral (sau predominant unilateral), forma sa este orizontal-rotatorie (ca ştergătoarele de parbriz ale autoturismelor) şi se epuizează (dispare dacă bolnavul se uită mai mult timp în direcţia în care acesta este vizibil). Direcţia de bătaie a nistagmusului este spre vestibulul excitat (hipervalent), indiferent care este urechea bolnavă. În sindromul vestibular central, nistagmusul poate fi bilateral sau multiplu, poate fi orizontal pur sau vertical şi nu se epuizează. Deviaţiile segmentare (la proba braţelor întinse sau proba indicaţiei) şi căderea la probele de echilibru (Romberg) sunt totdeauna de aceeaşi parte şi anume cea opusă bătăii nistagmusului. Acest aspect de nistagmus de o parte şi deviaţiile segmentare de partea opusă conferă caracterul "armonios" sindromului vestibular, caracteristic pentru cel periferic. În sindromul vestibular central, deviaţiile pot fi diferite la fiecare probă, pot fi de aceeaşi parte cu nistagmusul, dovezi de sindrom disarmonic. Sindromul vestibular periferic este însoţit frecvent de hipoacuzie neuro-senzorială periferică cochleară, iar sindromul vestibular central se asociază adesea şi cu alte semne de suferinţă neurologică.
ATRIBUȚIILE ȘI CALITĂȚILE ASISTENTEI MEDICALE ÎN CABINETUL DE CONSULTAȚIE O.R.L. Examinarea pacienților cu afecțiuni otologice se efectuează în cabinetul de specialitate otorinolaringologică O.R.L.) de catre medicul de specialitate O.R.L. Metode de examinare: Inspecția și palpare, otoscopia, otoendoscopia, otomicroscopia. Asistenta medicală trebuie să cunoască instrumentarul folosit pentru examinarea pacienților și să pregatească acest instrumentar conform regulilor generale de sterilizare (care nu reprezintă subiectul acestui curs). Asistenta medicală asistă medicul în examinarea pacienților și participă activ la efectuarea micilor manopere intervenționale pentru tratarea pacienților ajutând medical curant. Instrumente folosite pentru examinarea pacienților cu afecțiuni otologice: Specule auriculare de diferite dimensiuni Ace de aspirație de diferite dimensiuni Pense chirurgicale, anatomice Pense speciale pentru ureche de diferite dimensiuni, cârlige de diferite dimensiuni, chiurete Pansamente sterile specific confecționate pentru ureche Lampa frontală , endoscoape auriculare cu sursa de lumină, cablu cu fibră optică, camera Microscop operator Seringa pentru spălătură auriculară, tăvițe de diferite dimensiuni La examinarea pacientului asistenta medicală se poziționează în spatele acestuia fixându-i capul rotit într-o parte sau alta în funcție de urechea examinată de către medic. La solicitarea medicului asistenta medical tracționează de pavilionul auricular posterosuperior ( orizontal-la copii) pentru a facilita vizualizarea memranei timpanice de către medic.
ATRIBUȚIILE ȘI CALITĂȚILE ASISTENTEI MEDICALE ÎN SECȚIA CLINICĂ ORL –SPECIFICAȚII PENTRU PACIENȚII CU AFECȚIUNI ALE URECHII Pregătirea bolnavului în vederea intervenției chirurgicale: - asistenta va face o pregătire psihică a bolnavului; - pacientul nu mănâncă în ziua intervenției; - se face o pregătire a câmpului operator: se rade părul (când este cazul) în regiunea retroauriculară, se degresează tegumentele, se dezinfectează apoi cu betadină sau cu tinctură de iod; - în timpul micilor intervenții chirurgicale, asistenta va avea mâinile dezinfectate și va purta mască și bonetă; - instrumentele vor fi așezate pe un câmp steril pe o măsuță de sticlă;
- obiectele nesterile nu se vor atinge de câmpul steril. În timpul intervenției asistenta va avea următoarele sarcini: - servește medicul cu instrumentele necesare; - supraveghează bolnavul; - servește materialele de sutură; - va strânge și va curăța instrumentarul și materialele folosite; - va urmări pansamentul bolnavului, să fie bine fixat și să nu aibă hemoragii; Supravegherea și îngrijirea postoperatorie Deosebim: o perioadă postoperatorie imediată, de la sfârșitul operației până la restabilirea stării de conștiență și a funcțiilor vitale (perioada de trezire a pacientului); o perioadă postoperatorie precoce care începe în momentul în care pacientul a fost recuperat complet din anestezie până la momentul externării. Obiective: - restabilirea homeostaziei fizice si psihice; - prevenirea și tratarea complicaților postoperatorii imediate și precoce; - managementul durerii.
Supravegherea postoperatorie imediată - se supraveghează funcțiile vitale; - se verifică permeabilitatea tubului de dren (când este cazul) Transportul de la blocul operator: - se face pe targă, cărucior, se evită mișcările bruște, se menajează plaga, trusa de perfuzie, tuburile de dren. Supravegherea postoperatorie precoce Se va supraveghea plaga: - pansamentul să fie curat, daca există semne de hemoragie este semnalat medicul Pacienții care au suferit intervenții chirurgicale la nivelul urechii pot prezenta vărsături, motiv pentru care sunt supravegheați atent, poziția pacientului în pat este cu capul într-o parte. Se plasează o tăviță renală la capul pacientului. Supravegherea curbei febrile: - se măsoară și notează temperatura pacientului;
- se combate frisonul prin încălzirea pacientului cu pături suplimentare; - se raportează medicului orice creștere patologică a temperaturii. Supravegherea eliminărilor: - se urmărește reluarea spontană a micțiunilor la 6 - 8 ore postoperator; - se verifică prezența globului vezical la cei care nu urinează spontan; - se anunță medicul dacă pacientul nu urinează; - se face sondaj vezical, în condiții aseptice, dacă bolnavul prezintă glob vezical;
AFECȚINI OTOLOGICE TRAUMATISMELE URECHII TRAUMATISMELE PAVILIONULUI Plăgile pavilionului apar după diverse traumatisme, cele mai frecvente fiind plăgile tăiate, rupte, escoriate sau muşcate. Tratamentul se face de către medicul specialist, care reface pavilionul prin sutură chirurgicală cu grijă pentru a nu rămâne cartilaj neacoperit, din cauza pericolului infecţiei cu bacil pioceanic. Othematomul reprezintă acumularea unei colecţii sero-sanguinolente între pericondru şi cartilajul pavilionului, localizată de obicei la nivelul fosetei naviculare.Simptomatic se manifestă prin otalgie.La examenul obiectiv se constată apariţiaunei tumefacţii hemisferice renitente şi sensibile la palpare. Tratamentul othematomului este chirurgical. TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Leziunile tegumentului conductului auditiv extern cel mai frecvent sunt provocate de pacient, datorită gratajului tegumentului cu obiecte dure (beţişoare de curăţat urechea, chibrituri, scobitori, agrafe de păr etc.) datorită introducerii unor obiecte în conduct ( la copii fragmente de jucării, la adulţi usturoi) sau datorită diverselor traumatisme.Pacientul se prezintă speriat la medic pentru otoragie în cantitate mică.Tratamentul se face prin introducerea unei meşe sterile în conduct şi supravegherea vindecării existând riscul suprainfecţiei. Fracturile pereţilor conductului. Peretele anterior al conductului auditiv extern se poate fractura în cazul unui traumatism cu lovirea bărbiei, când condilul mandibulei este împins posterior, producându-se obstrucţia conductului auditiv extern. Accidentatul prezintă dureri la deschiderea gurii. Primul medic la care se prezintă trebuie să trimită accidentatul la specialist, cu gura întredeschisă (la deschiderea gurii condilul mandibulei faceîntâi o mişcare de deplasare înainte) şi mandibula legată pe deasupra capului,iar în conductul auditiv trebuie introdusă o meşă de tifon, care să împingă la locfragmentul de os deplasat. Specialistul îndepărtează fragmentul osos fracturat. TRAUMATISMELE URECHII MEDII
Ruptura membranei timpanice se produce prin creşterea bruscă a presiunii la nivelul conductului auditiv extern datorită aplicării unei palme peste ureche sau săritură în apă. Mai rar se produce prin lovirea accidentală peste mână la cei care se curăţă în ureche, sau datorită presiunii excesive a apei la scufundători.Simptomatic pacientul acuză durere intensă la nivelul urechii şi hipoacuzie. Otoscopic se depistează o perforaţie a membranei timpanice situată la nivelul pars tensei. Perforaţiile mici până la trei milimetri se închid spontan. Perforaţiile marinecesită intervenţia specialistului. Medicul de familie trebuie să informeze pacientul că nu are voie să-şi instileze nimic în conduct şi să trimită pacientul la specialist. Hemotimpanul reprezintă prezenţa unei colecţii sanguine în urechea medie apărută posttraumatic. Simptomatic pacientul acuză hipoacuzie. La examenul otoscopic se poate vedea prin transparenţa membranei timpanice colecţia sanguină de culoare albăstruie iar hipoacuzia este de tip transmisie. Evoluţia este spre evacuare spontană pe calea trompei, dar pacientul trebuie supravegheat, pentru că unele hemotimpane se infectează, iar altele se organizează fibros. Dacă hemotipanul nu s-a evacuat în 3-4 zile sau dacă apar semne infl amatorii, este necesară puncţia şi evacuarea conţinutului sanguin din urechea medie. TRAUMATISMELE URECHII INTERNE Barotrauma apare când urechea interna este afectată din cauza schimbărilor bruște de presiune atmosferică. Tratamentul se face de către medical specialist. Trauma sonoră pare când urechea este expusă la sunete prea puternice (o singură expunere ) sau expuneri repetate la locul de muncă. In ultimul caz pacienții sunt îndrumați la serviciul de boli profesionale. CORPII STRĂINI AURICULARI Corpii străini auriculari pot fi exogeni sau endogeni. Corpii străini exogeni rămân la nivelul conductului auditiv extern după pătrundere accidentală sau voită. Aceştia pot fi inerţi (cel mai frecvent fragmente de vată de pe beţişorul de curăţat urechea, fragment de usturoi introdus în ureche pentru durere, fragmente de jucării la copii etc.) sau animaţi (insecte de diverse mărimi). Corpii străini auriculari endogeni sunt dopul de cerumen şi dopul epidermic. Simptomatic corpii stăini auriculari se pot manifesta prin otodinie (datorită leziunilor tegumentului produse de obiecte ascuţite, sau datorită mişcărilor insectelor), hipoacuzie de transmisie dacă este obstruat conductului auditiv extern. La examenul obiectiv se pune în evidenţă corpul străin prin otoscopie. Dopul de cerumen este de culoare brună şi devine negricios dacă este vechi. Tratamentul corpului străin auricular constă în îndepărtarea acestuia prin spălătură auriculară, manevră simplă care trebuie ştiută şi efectuată şi de medicul de medicină generală. Se înveleşte umărul pacientului cu un şorţ de material plastic, se aşază sub pavilionul urechii o tăviţă renală, cu ajutorul unei seringi metalice de 100-200 ml (Guyon) se injectează apă caldă la aprox. 37 0C spre peretele postero-superior al conductului, în jeturi succesive. Cu mâna care nu ţine seringa, medicul trage pavilionul pacientului înspre înapoi şi în sus. Se folosesc trei-patru seringi; dacă manevra nu reuşeşte, se abandonează.
Dacă a fost vorba despre un dop de cerumen, pacientul este sfătuit să-şi instileze seara ulei alimentar călduţ în ureche, odată sau de două ori, după care dopul se înmoaie şi poate fi evacuat printr-o nouă tentativă. Dacă este vorba despre un corp străin animat, acesta trebuie mai întâi omorât, prin instilarea de ulei în ureche, aşteptându-se până pacientul nu mai simte mişcările insectei. Orice alt corp străin care nu iese la spălătură trebuie trimis la specialist. Contraindicaţiile spălăturii auriculare sunt: existenţa unei perforaţii a membranei timpanice (post-traumatică sau post-otitică), sechele ale otitelor, intervenţii chirurgicale anterioare pe ureche. Accidentele spălăturii constau în provocarea unui vertij dacă apa este prea rece, dar de temut este ruptura membranei timpanice care se produce dacă apa se injectează spre anterior sau inferior sau dacă nu s-au respectat contraindicaţiile. Medicul specialist poate utiliza pentru extracţia corpului străin diferitre instrumente (pense, cârlige). AFECŢIUNI INFLAMATORII ŞI PARAZITARE ALE URECHII EXTERNE FURUNCULUL CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Este inflamaţia stafilococică necrotică a foliculului pilosebaceu. Simptomele sunt reprezentate de otalgie care poate fi de intensitate foarte mare şi foarte rar hipoacuzie. Otoscopic se constată prezenţa unei tumefacţii de culoare roşie în jumătatea externă a conductului auditiv extern, care după trei zile se albeşte la vârf, locul unde pielea se necrozează şi pe unde se va elimina conţinutul necrotic (burbionul). Uneori poate să apară o adenopatie pre, retro sau subauriculară. Tratamentul constă în aplicaţii de unguent cu antibiotice antistafilococice (macrolide, chinolone), antalgice. Antibioterapia pe cale generală este justificată numai dacă bolnavul are febră sau adenopatie. Când este colectat, deschiderea cu vârful unui bisturiu, aduce vindecarea bolii. Dacă recidivează, este necesar controlul glicemiei (este mai frecvent la diabetici) sau administrarea unui vaccin antistafi lococic. OTITA EXTERNĂ DIFUZĂ Este inflamaţia difuză a tegumentului conductului auditiv extern. Etiologia este reprezentată de stafilococ şi bacilul piocianic. Această afecţiune este mai frecventă vara după baie în piscină sau mare. Simptomatic se manifestă cu otalgie şi otoree purulentă.. La examenul obiectiv se vede un tegument tumefi at, congestionat, acoperit de secreţii purulente galbene (sau verzui în caz de infecţie cu piocianic). Netratată, această otită poate provoca stenoza cicatriceală a conductului sau poate determina osteită gravă. Tratamentul se rezumă la instilarea în conduct a unei soluţii care să conţină un antibiotic la care fl ora să fi e sensibilă: gentamicină, ciprofloxacină, eventual în asociaţie cu cortizon. Nu este permisă utilizarea gentamicinei în cazul în care nu suntem siguri de integritatea membranei timpanice, deoarece pătrunderea ei în urechea medie produce ototoxicitate. Durata tratamentului este de 5 – 7 zile.
PERICONDRITA PAVILIONULUI AURICULAR Este dată de infecţia cu bacil piocianic a cartilajului şi a pericondrului urechii externe. Infecţia se produce în urma unei plăgi (accidentale sau chirurgicale) sau ca o infectare a unui othematom. Bacilul piocianic are o condrofilie marcată pentru pavilionul urechii. Pacientul se plânge de dureri şi de o scurgere purulentă, iar obiectiv se observă tumefi erea parţială sau totală a pavilionului, edem şi congestie a tegumentului şi existenţa uneia sau a mai multor fi stule după câteva zile de evoluţie. Puroiul care se scurge din fi stule capătă, după 24 de ore, o culoare verzuie datorită piocianinei. Evoluţia spontană este de liză a cartilajului până la distrugerea sa completă, cu defecte estetice majore. Tratamentul pericondritei este chirurgical şi constă în incizii largi urmate de chiuretarea cartilajului şi pericondrului infectat, eventual spălături cu soluţie de gentamicină. Tratamentul cu antibiotice pe cale generală nu este efi cient, deoarece cartilajul nu este vascularizat, se hrăneşte prin imbibiţie şi nu poate ajunge în focarul infecţios o cantitate de antibiotic care să fi e eficientă (să realizeze concentraţia minimă inhibitorie).
OTITELE MEDII Otitele medii definesc patologia inflamatorie a urechii medii. Acestea pot fi acute sau cronice, supurate sau nesupurate. OTITELE MEDII ACUTE Otitele medii acute sunt: otita medie seroasă acută şi otita medie supurată acută. Aceste afecţiuni sunt foarte frecvente la copil. OTITA MEDIE SEROASĂ ACUTĂ Otita medie seroasă acută apare în cadrul unei infecţii virale acute prezente la nivelul căilor respiratorii superioare în special la nivelul rinofaringelui. Inflamaţia mucoasei trompei lui Eustachio produce blocarea pătrunderii aerului în casa timpanului cu acumularea unui lichid seros la nivelul acesteia. Simptomatologia este caracterizată prin otalgii de intesitate variabilă, asociate unei senzaţii de plenitudine auriculară („ureche înfundată”) şi tensiune locală („ureche umflată”), senzaţie de lichid în ureche, mobil cu mişcările capului. La examenul obiectiv se constată o retracţie moderată a membranei timpanice, prezenţa unor dilataţii vasculare de-a lungul mânerului ciocanului, triunghiul luminos modifi cat sau nu. Uneori se poate constata prezenţa unui nivel de lichid prin transparenţa membranei timpanice în partea inferioară a acesteia, alteori întreaga membrană timpanică este de culoare gălbuie. Această afecţiune este însoţită de o hipoacuzie de transmisie cu proba Weber lateralizată la urechea bolnavă şi proba Rinne negativă. Deficitul autitiv este uşor pe audiogramă, cu scăderea curbei aeriene între 10 şi 30 dB. Tratamentul otitei medii seroase acute este unul medical şi se adresează totodată infecţiei căilor respiratorii superioare. Se pot administra antialgice, antiinfl amatorii nesteroidiene, fl uidifi cante şi vasoconstrictoare nazale ( soluţii topice sau pe cale generală). La adult evacuarea lichidului din urechea medie se poate favoriza prin efectuarea unor şedinţe de insuflaţii tubare. OTITA MEDIE SUPURATĂ ACUTĂ
În cazul acestei forme de boală lichidul din urechea medie este suprainfectat bacterian. Germenii bacterieni cei mai implicaţi sunt: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes şi Staphylococcus aureus. Simptomatic debutul bolii se face cu otalgie intensă şi hipoacuzie, febră, boala apare de obicei asociată altor infecţii de căi respiratorii superioare. Membrana timpanică este congestionată difuz cu reperele şterse la debutul bolii, după care congestia devine intensă şi apare bombarea acesteia. În lipsa unui tratament antimicrobian adecvat, se produce perforarea membranei timpanice cu eliminarea secreţiilor purulente la nivelul conductului auditiv extern. Tratamentul Tratament În toate cazurile în care la otoscopie se constată că membrane timpanică este de culoare roşie şi bombează, se instituie imediat un tratament antimicrobian adecvat, corelat cu penetraţia antibioticului la nivelul urechii medii şi cu germenele microbian implicat. Medicul de familie poate trata corect boala în acest stadiu. Penetraţia Amoxicilinei la nivelul urechii medii este de 40%, mai mare ca cea a cefalosporinelor 20% şi a macrolidelor de 10%. Cea mai mare penetranţă o are cotrimoxazolul de 60%. Tratamentulse face cu amoxicilină 90mg/kgc/ zi divizată în trei prize. Ca şi alternativă se poate folosi amoxicilina asociată cu acidul clavulanic sau cefuroxim axetilul. Durata tratamentului este de 10 zile
OTITE MEDII CRONICE OTITA MEDIE SEROASĂ CRONICĂ Otita medie seroasă cronică apare datorită persistenţei cauzelor care duc la blocarea orificiului trompei lui Eustachio. La copil cele mai frecvente cauze ale obtrucţiei tubare sunt vegetaţiile adenoide, veloschizisul, alergia şi infecţiile sinusale cronice. La adult otita medie seroasă cronică poate fi prima manifestare a unui neoplasm de rinofaringe sau poate apare la pacienţi care au efectuat radioterapie pentru un neoplasm din zona capului sau a gâtului. Clinic otita medie seroasă cronică se manifestă prin hipoacuzie. Examenul otoscopic evidenţiază o membrană timpanică foarte retractată de culoare gălbuie, mată cu reperele modifi cate mânerul ciocanului orizontalizat şi triunghiul luminos absent. Hipoacuzia este de transmisie. Tratamentul otitei medii catarale cronice se face în primul rând prin îndepărtarea cauzei care a determinat obstrucţia tubară dacă este posibil. Copiluleste menţinut sub observaţie, iar dacă lichidul nu se elimină spontan din urechea medie se practică timpanotomia cu plasarea unui aerator transtimpanic. OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE Otitele medii supurate cronice definesc prezenţa unui proces inflamator cronic localizat la nivelul urechii medii şi au în comun următoarele semne clinice: otoree mucopurulentă sau purulentă din urechea afectata, prezenţa defectului (perforaţiei) membranei timpanice şi scăderea funcţiei auditive. Otita medie supurată cronică fără colesteatom se mai numeşte mezotimpanită, otoree tubară sau otita medie supurată cronică benignă. Boala este frecventă atât la adulţi cât şi la copii. Cauza bolii este disfuncţia tubară care declanşează şi întreţine procesul patologic reprezentat de infl amaţia mucoasei de la nivelul mezotimpanului cu înmulţirea celulelor secretorii. Nu există
osteită, ceea ce denotă o evoluţie benignă a afecţiunii, care rămâne cantonată în cavităţile urechii medii. Clinic. Boala se manifestă prin otoree mucopurulentă cronică, însoţită de hipoacuzie. Evoluţia este întretăiată de perioade de acutizare, cu dureri şi otoree abundentă şi perioade de remisiune, când otoreea încetează (urechea se usucă). La examenul obiectiv după aspirarea secreţiilor din conduct se observă o perforaţie în membrana timpanică, situată totdeauna în pars tensa, cu caracter “central”, adică existenţa unui rest de membrană timpanică între marginea perforaţiei şi peretele osos de inserţie a membranei. Prin perforaţie, mucoasa peretelui intern al casei apare acoperit de puroi, congestionat şi edemaţiat. În perioada de remisiune mucoasa îşi recapătă aspectul normal. Dimensiunile perforaţiei sunt variabile, ele pot merge de la perforaţie punctiformă până la distrugerea cvasi-totală a pars tensei. Hipoacuzia pacientului este de tip transmisie, cu proba Weber lateralizată la urechea surdă şi Rinne negativ. Pe audiogramă, curba aeriană scade peste 40 dB, iar după mai mulţi ani de evoluţie suferă şi urechea internă, hipoacuzia devenind mixtă şi curba aeriană poate coborî sub 60-65 dB. O radiografi e a apofizei mastoide va arăta o reducere sau o lipsă a celulelor mastoidiene. Examenul bacteriologic va pune în evidenţă unul dintre următorii germeni: bacilul coli, proteus, piocianic şi stafilococul. Evoluţia bolii este cronică, cu tendinţă redusă de vindecare spontană. Puseele apar cu ocazia rinitelor sau a adenoiditelor, dar şi atunci când pătrunde apă în ureche (duş, scăldat, piscină). Cu timpul, auzul scade tot mai mult, spre bătrâneţe se poate ajunge la surditate profundă. Tratamentul curativ se face cu antibiotice administrate pe cale generală în puseele de acutizare, în rest tratamentul local este cel mai important. Acesta se face prin aspirarea zilnică a secreţiilor din conduct şi administrarea de soluţii dezinfectante, cu antibiotice şi cortizon. Studiile efectuate pe loturi mari de pacienţi au demonstrat că cea mai mare efi cacitate o au ciprofloxacinele. Otita medie supurată cronică cu colesteatom se mai numeşte epitimpanita, sau otita medie supurată cronică malignă. După ultimele cercetări colesteatomul este o pseudotumoră inflamatorie de tip epidermic, care erodează osișioarele si pereții urechii medii dând complicații. Clinic boala se manifestă prin hipoacuzie şi otoree purulentă fetidă în cantitate scăzută. De multe ori poate apare o cantitate mică de sânge în secreţia purulentă care alarmează pacientul. Simptomatologia devine mai zgomotoasă în prezenţa unei complicaţii. La otoscopie se obsevă că membrana timpanică este acoperită de puroi urât mirositor, după aspirarea acestuia se vede o perforaţie a membranei timpanice, care poate fi situată în două locuri: ori cadranul postero-superior al pars tensei (colesteatom sinusal), ori pars fl accida (colesteatom atical). Prin perforaţie se văd lame albe de tegument, cu puncte strălucitoare, care sunt cristale de colesterină (element care a dat numele de colesteatom). Tratamentul este strict chirurgical. COMPLICAŢIILE OTITELOR sunt: mastoidita acută, mastoidita cronică,osteomielita temporalului, paralizia facială de cauză otitică, labirintitele, abcesul extradural, meningita otică (otogenă), abcesul cerebral şi cerebelos de cauză otică (otogen),tromboza sinului lateral. SECHELELE OTITELOR
După stingerea procesului inflamator, în urma otitelor pot rămâne sechele anatomice şi/sau funcţionale. Se descriu patru forme clinice de sechele: sechelele simple, timpanoscleroza, otita fibroadezivă şi otita atelectazică.
PATOLOGIA URECHII INTERNE SINDROAMELE LABIRINTICE Sindromele labirintice definesc suferinţa urechii interne. Acestea pot fi de tip iritativ sau distructiv în funcţie de patologia urechii. Altă clasificare le împarte în sindroame labirintice totale sau cohleovestibulare (când este afectată atât cohleea cât şi vestibulul) şi disociate (când este afectat numai unul din aceste segmente). Cele disociate pot fi cohleare sau vestibulare. Afectarea cohleară se manifestă clinic prin acufene şi hipoacuzie. Hipoacuzia este de tip neurosenzorial în grade diferite până la cofoză. Afectarea vestibulului se manifestă clinic prin vertij. La examenul obiectiv putem decela un sindrom vestibular de tip iritativ (cu nistagmusul de partea bolnavă şi devierile de partea sănătoasă) sau de tip distructiv (cu nistagmus de partea sănătoasă şi devieri de partea opusă). Redăm mai jos câteva exemple de sindroame labirintice: Sindroame labirintice totale de tip iritativ: sindromul Menière în criză labirintita seroasă Sindroame labirintice totale de tip distructiv: fractura stâncii temporale (labirintică) labirintita purulentă labirintita luetică Sindrom labirintic disociat cochlear de tip iritativ: comoţia labirintică Sindroame labirintice disociate cochleare de tip distructiv: otoxicoza surditatea brusc instalată trauma sonoră labirintita urliană Sindroame labirintice disociate vestibulare de tip iritativ: răul de transport (kinetoza) vertijul otolitic fistula labirintică Sindrom labirintic disociat vestibular de tip distructiv: ototoxicoza cu gentamicină sau cu sulfat de streptomicină În sindroamele vestibulare vertijul este principalul simptom care îl aduce pe pacient la medic. Anamneza trebuie corect şi amănunţit efectuată chiar dacă pacientul nu prezintă vertij în momentul examinării, deoarece este de un real folos pentru diagnostic. Clasificările moderne ale sindroamelor vestibulare se bazează pe durata vertijului:
Vertj care durează câteva minute până la câteva ore A. Hidrops endolimfatic idiopatic Boala Meniere B. Hidrops endolimfatic secundar Sifilis Boala Cogan C. Vertij care durează câteva secunde Vertijul poziţional benign D. Vertjul care durează câteva zile Neuronita vestibulară E. Vertijul de durată variabilă Fistula labirintică Traumatismele urechii interne Nepenetrante-comoţia labirintică Penetrante-fractura stâncii temporale Barotrauma Sindromul retrolabirintic apare dacă este afectat nervul acustico-vestibular (perechea VIII-a de nervi cranieni) cum se întâmplă de obicei în neurinomul de acustic, arahnoidita de unghi pontocerebelos etc. Pacientul prezintă o hipoacuzie neurosenzorială care are anumite caractere la testele audiometrice care ne fac să o încadrăm ca periferică radiculară. Astfel la testele audiometrice nu se pun în evidenţă distorsiuni de intensitate dar auzul prezintă un fenomen de „oboseală”( pierderea pragului pe audiogramă şi o latenţă crescută a potenţialelor evocate la EEG) Sindromul vestibular retrolabirintic se manifestă prin mici modificări faţă de cel labirintic: nistagmusul nu respectă caracterele celui periferic, la unele probe deviaţia segmentară nu este de partea opusă nistagmusului, criza de vertij este mai lungă etc.. Adesea apar semne de suferinţă din partea altor structuri nervoase. LABIRINTITELE INFECŢIOASE Labirintitele provocate de otitele medii Sunt complicaţii ale otitei medii acute sau a otitei cronice colesteatomatoase. Pot fi seroase sau supurate. Labirintita seroasă se manifestă cu un sindrom vestibular de tip iritativ, cu acufene şi discretă hipoacuzie neurosenzorială. Tratamentul este cel al otitei medii şi poate duce la vindecarea labirintitei şi recuperarea auzului. Labirintita purulentă are o simptomatologie mult mai zgomotoasă şi se manifestă cu un sindrom vestibular accentuat de tip distructiv şi cu hipoacuzie neurosenzorială profundă sau cofoză. Tratamentul este chirurgical în primul rând şi constă în deschiderea şi îndepărtarea puroiului din urechea medie şi labirint (labirintectomie). Se asociază tratament antimicrobian susţinut deoarece există riscul propagării infecţiei spre meninge cu apariţia meningitei purulente. Fistula labirintică Colesteatomul poate eroda corticala osoasă a canalului semicircular lateral cu apariţia unei comunicări între urechea medie şi labirint precum şi apariţia unei labirintite localizate. Din punct de vedere clinic pacientul care este diagnosticat deja cu otită medie supurată cronică cu colesteatom prezintă mici crize de vertij la mişcarea bruscă a capului, sufl atul nasului sau
curăţatul urechii. Tratamentul este chirurgical se îndepăretează colesteatomul din urechea medie şi mastoidă iar fistula se acoperă cu o grefă. Labirintita luetică apare în sifilisul congenital tardiv (face parte din triada lui Hutchinson alături de keratită şi malformaţii dentare) şi în perioada secundară şi terţiară a sifilisului dobândit. Infectarea labirintului se face pe cale sanguină, iar manifestările clinice sunt hipoacuzie fluctuantă, acufene intense şi sindrom vestibular paroxistic. Tratamentul trebuie aplicat de venerolog. Labirintita din meningita cerebro-spinală apare prin propagarea infecţiei de la meninge la urechea internă. Semnele sunt mascate de cele ale meningitei. Surditatea adesea profundă este sechela obişnuită. Labirintita urliană este o complicaţie a parotiditei epidemice. Afectarea este unilaterală şi numai cochleară, auzul fi ind grav deteriorat de la o zi la alta. Întrucât boala apare adesea la copiii mici, diagnosticul se stabileşte retroactiv, la vârsta şcolară, când copilul sau anturajul descoperă că nu aude cu o ureche. Surditatea este definitivă şi nu are tratament curativ. Toxoplasmoza poate afecta urechea internă, diagnosticul se stabileşte prin determinarea titrului de anticorpi anti-toxoplasma. Tratamentul este cu antibiotice (rovamicină, sulfamide), condus de infecţionist. Citomegalovirusul, virusul herpetic, HIV, pot determina labirintite infecţioase. OTOTOXICOZA (LABIRINTOZA TOXICA) Ototoxicoza se referă la distrugerea celulelor neurosenzoriale de la nivelul canalului cohlear şi vestibul datorată acţiunii unor substanţe ototoxice. Aceste toxice pot fi endogene (ca în insufi cienţa renală, tiroidiană, metabolismul acidului fi tanic etc.) sau exogene. Cele exogene sunt produse de toxici industriali (oxid de carbon, arsen, bromura de potasiu, plumb, disulfi t de carbon, tetracloură de carbon etc.) sau medicamente. Medicamentele cu efect ototoxic sunt: antibioticele din clasa aminoglicozidelor (streptomicină, neomicină, kanamicină, gentamicină, amikacină etc), furosemidul, chinina, cisplatinum, salicilaţii (efect reversibil), protoxidul de azot şi multe altele, utilizate mai rar. Anatomopatologic apare distrugerea celulelor ciliate ale urechii interne , uneori cu leziuni şi a altor structuri (stria vascularis, membrana lui Reissner, afectarea nervului cochlear sau vestibular). Actualmente se cercetează enorm în domeniul biologiei celulare cu scopul de a cunoaşte mecanismele implicate în producerea morţii celulare de către ototoxice, cu scopul de a contracara aceste mecanisme cu ajutorul anumitor substanţe protectoare pentru ureche. Substanţa toxică pătrunde şi se concentrează în endolimfă, unde poate fi găsită până la trei săptămâni de la ultima administrare. Există o sensibilitate individuală la ototoxice, legată de un cromozom, acelaşi care determină sensibilitate şi la sunetele ce provoacă traumă sonoră. Această sensibilitate face ca o doză de substanţă ototoxică insuficientă pentru a provoca leziuni la majoritatea oamenilor, să determine deteriorări apreciabile la subiecţi susceptibili. Calea de administrare este foarte importantă: cea mai agresivă este calea intra-rahidiană, pe locul următor se situează administrarea în perfuzie (se realizează titruri serice înalte), apoi cea intramusculară şi la urmă cea digestivă. Ototoxicul pătrunde în urechea internă şi prin membrana ferestrei rotunde în cazul instilării în ureche a unei substanţe ototoxice, membrana timpanică fiind perforată.
Clinic, ototoxicoza debuteză cu acufene, care pot preceda cu câteva ore sau zile instalarea hipoacuziei. Surditatea este bilaterală, simetrică şi egală, curba audiometrică este în pantă, cu afectarea preponderentă a frecvenţelor acute. Prin continuarea administrării ototoxicului, sunt afectate treptat toate frecvenţele, putându-se ajunge la surditate profundă sau cofoză. În caz de insufi cienţă renală, leziunile sunt mult mai grave. O atenţie deosebită trebuie acordată în cazul copiilor,care sunt cel mai frecvent afectaţi. Copilul nu spune că are acufene, păstrarea auzului pe frecvenţele grave poate crea iluzia de auz normal (copilul întoarce capul când i se pronunţă numele sau când se produc zgomote în spatele lui), iar cele mai multe cazuri de ototoxicoză se diagnostichează la vârsta şcolară, când învăţătorul constată că, deşi copilul este bun la aritmetică, la dictare scrie altceva decât trebuie (pentru că pierde sunetele înalte, adică consoanele). Majoritatea ototoxicelor afectează auzul, dar sunt unele cu predilecţie pentru vestibul (sulfatul de streptomicină, gentamicina), însă fenomenele vestibulare se compenseză şi nu mai au expresie clinică. De reţinut că efectul ototoxic nu se opreşte odată cu sistarea administrării, el progresează câteva săptămâni. Ototoxicoza nu are un tratament curativ, doar protezarea auditivă poate suplini auzul pierdut (dacă nu este vorba de cofoză). De interes este profilaxia afecţiunii, care constă în evitarea la maxim a administrării ototoxicelor, mai ales la cei cu antecedente personale sau familiare sau care au hipoacuzie neurosenzorială de orice fel. Apariţia acufenelor la un bolnav supus unui tratament cu ototoxice trebuie să ridice suspiciunea şi tratamentul necesită o reevaluare. Pe toată durata tratamentului, auzul trebuie monitorizat. Decizia de a administra ototoxice trebuie luată cu discernământ, cu o motivaţie valabilă şi în justiţie, întrucât boala are un aspect medico-legal (afecţiune foarte gravă, inexistenţa unui alt tratament etc). Pentru a face un tratament cu ototoxice este bine a se cere consimţământul bolnavului sau a aparţinătorilor, după ce li s-au prezentat riscurile. Medicul de familie are datoria de a evita administrarea medicamentelor ototoxice şi să trimită pacientul la specialistul ORL atunci când bănuieşte o cauză toxică a hipoacuziei. Dacă toxicul poate proveni de la locul de muncă, este obligatoriu de a îndruma bolnavul şi la medicul specialist în medicina muncii. SINDROMUL MENIÈRE Sindromul Meniere sau hidropsul limfatic idiopatic, este o afecţiune a urechii interne asociată cu un complex simptomatic care constă în apariţia unor crize spontane de vertij, hipoacuzie neurosenzorială de obicei fl uctuantă şi acufene. Deşi triada simptomatică a acestei boli este bine cunoscută de mult timp, boala Meniere este o afecţiune încă controversată atât în stabilirea diagnosticului a etiopatogeniei, cât şi în stabilirea celui mai efi cace tratament. În privinţa etiologiei bolii se discută foarte mult despre rolul inflamaţiei induse autoimun. Se pare că s-ar produce anticorpi specifi ci împotriva fi brelor de colagen tip II în boala Meniere. Alţi factori incriminaţi sunt cei virali, traumatici, vasculari, anomaliile anatomice congenitale. Din punct de vedere clinic pacienţii se prezintă cu un istoric tipic care constă în crize recurente de vertij cu acufene şi hipoacuzie unilaterală. Criza este precedată des de o anumită aură cu senzaţie de ureche înfundată creşterea intensităţii tinitusului şi scăderea auzului. Aceste crize pot trezi pacienţii din somn. De obicei crizele durează între câteva minute şi câteva ore cel mai adesea 2-3 ore. Între crize persistă hipoacuzia şi acufenele. Examenul obiectiv al unui bolnav în criză se face cu difi cultate, se poate observa un nistagmus orizontal-rotator cu bătaia spre urechea surdă şi deviaţii de partea opusă (sindrom vestibular periferic de tip iritativ). Între crize, examenul vestibular poate decela acelaşi aspect,
dar dacă a trecut mai mult timp, nistagusul şi deviaţiile dispar. Examenul acumetric arată o hipoacuzie neurosenzorială (Weber lateralizat la urechea sănătoasă şi Rinne pozitiv prescurtat patologic) iar audiograma arată o curbă orizontală, cu pierdere egală pe toate frecvenţele. Sunt prezente semnele de suferinţă cochleară (distorsiuni de intensitate la examenul audiologic, hipoexcitabilitatea vestibulului afectat). Evoluţia bolii se face spre deteriorarea gravă a auzului, crizele dese pot invalida bolnavul, care nu-şi mai poate desfăşura o activitate profesională sau familiară corespunzătoare. În unele cazuri boala poate afecta şi urechea opusă. Diagnosticul se stabileşte pe baza triadei vertij + hipoacuzie + acufene cu evoluţie paroxistică şi pe aspectul caracteristic al curbei audiometrice. Actualmente în stabilirea diagnosticului se folosesc metode moderne audiometrice cum sunt electronistagmografi a şi electrocohleografia. Tratamentul este medical în principal, tratamentul chirurgical fi ind rezevat cazurilor la care crizele devin invalidante pentru pacient ca şi durată şi frecvenţă. Între crize se indică un tratament igienodietetic şi medicamentos care să prevină acumularea lichidului endolimfatic. Astfel restricţia sodată şi diureticele se pare că ar aduce un benefi ciu pacienţilor cu boală Meniere. Se pot prescrie pe perioade scurte inhibitori de anhidrază carbonică (Acetazolamidă). Vasodilatatoarele reprezintă o altă opţiune terapeutică, cea mai prescrisă fi ind betahistina (Betaserc). Alte vasodilatatoare folosite sunt: analogii papaverinei, eupavarina, acidul nicotinic, adhenozin trifosfatul, dipiridamol, etc. Medicamentele simptomatice includ antivertiginoase, antiemetice, sedativeşi antidepresive. Tratamentul psihiatric este foarte util pentru pacienţi crescând tolerabilitatea la crize. În criză pacienţii sunt internaţi în spital administrându-se tratament perfuzabil cu vasodilatatoare, cortizon şi neurotrope. Dacă crizele se repetă des se poate încerca administrarea intratimpanică a gentamicinei care este vestibulotoxică. Efectele pot fi benefice dar pacienţii pot prezenta ulterior tulburări de echilibru, o aşa numită „instabilitate” la mers. Tratamentul chirurgical depinde de auzul pacientului. Dacă auzul este bun, se face decompresiunea sacului endolimfatic sau secţiunea nervului vestibular, dar dacă nu mai aude se poate face labirintectomia sau secţiunea perechii a VIIIa, acustico-vestibularul. Pacienţii diagnosticaţi cu boală Meniere nu pot practica meserii şi sporturi care necesită echilibru. HIPOACUZIA BRUSC INSTALATĂ Hipoacuzia brusc instalată constă în apariţia bruscă a unei hipoacuzii neurosenzoriale mai mare sau egală cu 30 dB în trei frecvenţe consecutive fără existenţa unei cauze evidente. Etiologia sindromului de surditate brusc instalată este multiplă. Cele mai frecvente cauze sunt vasculare: fenomene de creştere a vâscozităţii sanguine în capilarele labirintice (macroglobulinemie poliglobulie), vascularite diverse (arterioscleroză, lupus eritematos, diabet, viroze vasotrope), microembolii (utilizarea de anticoncepţionale de sinteză, prolaps de valvă mitrală). O altă cauză o reprezintă virozele (herpesul, virusuri gripale, HIV, virusul urlian). A treia cauză este reprezentată de o ruptură a membranelor labirintice, cel mai des membrana ferestrei rotunde, ca urmare a creşterii presiunii lichidului perilimfatic. Creşterea presiunii în sistemul perilimfatic se realizează odată cu creşterea presiunii lichidului cefalo-rahidian, în eforturi care cresc presiunea intratoracică: ridicare de greutăţi, defecaţie difi cilă, în timpul travaliului etc.. Creşterea importantă a presiunii aerului în urechea medie, ca urmare a unui sufl at al nasului cu energie exagerată sau un strănut reprimat prin pensarea narinelor, poate determina de asemenea ruperea membranei ferestrei rotunde. Se constată că adesea bolnavii nu fac legătura între efort şi instalarea surdităţii.
Simptomatologia. Sindromul de surditate brusc instalată debutează aşa cum îi spune numele, uneori însoţit de acufene sau de un sindrom vestibular discret. Pacientul povesteşte cum “s-a înfundat urechea” de la un moment la altul sau s-a trezit dimineaţa cu urechea înfundată. Obiectiv se constată o hipoacuzie de tip neurosenzorial periferic cochlear, cu o curbă audiometrică fără un aspect caracteristic. Pierderea poate fi discretă, medie sau profundă, curba poate fi orizontală sau în pantă. Se pot pune în evidenţă nistagmus orizontal-roatator şi deviaţii segmentare, dar aspectul este de sindrom distructiv, invers ca în sindromul Menière, adică cu nistagmusul spre urechea sănătoasă. Este necesar a încercarea stabilirii etiologiei surdităţii: pentru mecanismul vascular se vor căuta afecţiunile descrise mai sus, febra este un argument pentru o viroză, deteriorarea progresivă a auzului şi vertij la sufl atul nasului pledează pentru o ruptură a membranei ferestrei rotunde. Tratamentul reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală, întrucât există o relaţie statistică între timpul scurs de la instalarea surdităţii şi începerea tratamentului: cu cât pacientul se prezintă mai precoce, cu atât creşte şansa recuperării auzului. Tratamentul constă în repaus absolut, perfuzii cu soluţii ce scad vâscozitatea sângelui (dextran macromolecular), vasodilatatoare (pentoxifi lină), cortizon, neurotrope (piracetam, vitamine din grupul B), oxigen în cameră hiperbară, sedative. În cazul în care surditatea este de la început foarte accentuată sau auzul se degradează sau sunt semne de fi stulă perilimfatică, se intervine chirurgical şi se obstruează fereastra rotundă cu o bucată de ţesut conjuctiv, având drept urmare oprirea scăderii auzului şi chiar recuperarea pierderii la multe cazuri. Sarcina medicului de familie este să expedieze cât mai urgent bolnavul spre medicul specialist. VERTIJUL OTOLITIC Vertijul otolitic sau vertijul paroxistic benign de poziţie, este un sindrom labirintic disociat vestibular de tip iritativ. El este provocat cel mai frecvent de desprinderea unor otoliţi din macula utriculei sau sacculei, otoliţi care se deplasează liber în veziculele aparatului vestibular, determinând vertij în funcţie de elementul senzorial pe care îl ating. Cauzele care provoacă această fragmentare a otoliţilor o reprezintă diverse traumatisme craniene, tulburări trofi ce, degenerescenţe datorită vârstei, precum şi alte cauze pe care în prezent nu le cunoaştem. Simptomatologia se rezumă la un vertij sever care apare la schimbarea poziţiei capului, cu precădere la culcatul pe spate. Durata vertijului este de câteva secunde (20-30s). Examenul obiectiv nu descoperă nimic patologic, dar dacă se aşază pacientul în poziţia pe care o descrie, se poate observa un nistagmus violent de tip periferic. Auzul este normal. Evoluţia vertijului otolitic este benignă, el dispare spontan după câteva săptămâni sau luni. Diagnosticul se pune pe baza existenţei unui vertij în anumite poziţii sau mişcări şi inexistenţa hipoacuziei sau a semnelor de suferinţă neurologică. Tratamentul vertijului otolitic se face în primul rând printr-o manevră care încearcă să disloce fragmentul de otolit care s-a desprins din maculă. Se aşază pacientul în poziţia care îi determină vertij şi se răstoarnă brusc în poziţie inversă, rămânând astfel câteva minute. Manevra se repetă de câteva ori. La majoritatea bolnavilor manevra dă rezultate foarte bune. Se recomandă antivertiginoase (cel mai bun este cinarizina), încurajarea pacientului că vertijul se va rezolva în timp. Medicul de familie trebuie să îndrume bolnavul la medicul specialist. SURDITĂŢI CRONICE OTOSCLEROZA
Otoscleroza este o distrofie a capsulei otice din osul temporal. Un factor declanşator necunoscut iniţiază un proces de remodelare osoasă cu absorbţia osului matur, înlocuirea acestuia cu os spongios vascularizat, care în final se transformă în os otosclerotic dens. Invazia articulaţiei stapedo-vestibulare de către focarele de otoscleroză duce la fixarea scăriţei în fereastra ovală şi apariţia hipoacuziei de transmisie.Cauza bolii este incertă, se cunoaşte că este o boală ereditară cu caracter dominant şi cu expresivitate joasă. În apariţia bolii sunt implicaţi atât factorii de mediu cât şi cei genetici. Unele studii susţin implicarea virusului rujeolic în etiopatogenia bolii, datorită prezenţei anticorpilor antivirali la nivelul urechii la unii pacienţi. La 40% din pacienţii cu otoscleroză se poate demonstra transmiterea ereditară a bolii, cunoscându-e astăzi nouă locusuri cromozomiale pentru genele otosclerozei. Clinic, boala debutează la vârsta adultă sau la adolescenţă, este mai frecventă la femei decât la bărbaţi (raport de 3/1) şi se manifestă numai la rasa albă. Apariţia este favorizată de sarcină. Primele semne constau într-o hipoacuzie de tip transmisie însoţită de acufene, de cele mai multe ori bilateral. Pacientele se plâng că îşi aud propria voce prea tare, că le deranjează masticaţia (care li se pare prea zgomotoasă) sau mersul cu tocuri dure. Examenul clinic arată membrane timpanice de aspect normal, proba Weber lateralizată la urechea surdă sau mai surdă, Rinne negativ. Audiograma pune în evidenţă o hipoacuzie de tip transmisie între 40 şi 60 dB, impedanţmetria arată o imobilizare a lanţului de osişoare cu dispariţia reflexului stapedian. Tomografia computerizată cu înaltă rezoluţie poate arăta focare de îngroşări osoase în regiunea ferestrei ovale. Evoluţia bolii este cronică, lentă şi se face prin apariţia unei componente de hipoacuzie neurosenzorială, surditatea devenind mixtă. După mai mulţi ani, otoscleroza se stabilizează, degradarea auzului se opreşte, dar gradul de hipoacuzie este variabil (uneori cu surditate profundă). Tratamentul otosclerozei este, în momentul de faţă, pur chirurgical. El constă în înlocuirea scăriţei cu o piesă de material plastic sau metal, intervenţia având un procent înalt de reuşită. La urechea operată, boala îşi opreşte evoluţia. Dacă partea neurosenzorială a hipoacuziei a devenit importantă, operaţia nu mai este indicată, pentru că urechea internă este prea afectată, iar această parte nu este recuperabilă prin intervenţia chirurgicală. In aceste cazuri se indică protezare auditivă. PRESBIACUZIA Presbiacuzia este hipoacuzia care apare datorită înaintării în vârstă. Degenerescenţa multisistemică a vârstnicilor se face simţită şi la nivelul aparatului cohlear. Cauzele ei sunt multiple, pe primul loc se pare că ar fi sumarea zgomotelor pe care urechea le suferă un număr mare de ani, ateroscleroza cerebrovasculară, anumite boli sistemice (diabetul zaharat), medicaţia folosită pentru diverse afecţiuni, toxicele stresul etc.. Leziunile principale se întâlnesc la nivelul urechii interne (pierderea celulelor auditive din organul lui Corti), dar există modificări degenerative la toate structurile analizorului. Debutul clinic apare în mod obişnui în jurul vârstei de 65 de ani. Pacientul spune că nu mai înţelege bine cuvintele, mai ales atunci când vorbesc concomitent mai multe persoane sau vorbesc prea repede. Vocile grave le distinge mai uşor, mai difi cil este cu vocile copiilor şi ale femeilor. Muzica o aude convenabil, dar la teatru nu mai merge pentru că nu mai înţelege ce spun actorii. Nu mai aude soneria sau telefonul. Vecinii şi familia îi reproşează că ascultă radioul sau televizorul la intensităţi deranjante. Unii bolnavi acuză tulburări permanente de echilibru, care îi determină să recurgă la baston (semne ale suferinţei aparatului vestibular). Examenul
obiectiv nu decelează nimic, audiograma arată o hipoacuzie neurosenzorială bilaterală egală, cu o curbă în pantă, pierderea pricipală fi ind pe frecvenţele acute. Odată cu trecerea anilor, curba audiometrică se înrăutăţeşte. Dacă surditatea survine înainte de 65 de ani, vorbim de “presbiacuzie accelerată”. Tratamentul presbiacuziei este în general decepţionant, pentru că recuperarea nu este posibilă. Prevenirea se poate face prin igiena urechii: evitarea mediului zgomotos, a alimentelor care cresc colesterolemia. Pacientului îi vom recomanda o dietă corespuzătoare vârstei, vitamine, neurotrope (piracetam), vasodilatatoare. Pentru a creşte procentul de cuvinte înţelese (de discriminare), persoanei cu presbiacuzie trebuie să-i vorbim din faţă, mai rar şi să repetăm cu răbdare cuvintele pe care nu le-a înţeles. Soluţia optimă rămâne protezarea auditivă, care trebuie prescrisă cât mai curând, când vârstnicul are încă posibilitatea de a se adapta la proteză şi are încă abilitatea de a o aplica la ureche, de a-i schimba bateria şi a o regla după dorinţă. La vârste foarte înaintate (peste 80 de ani), acceptarea protezei este dificilă. TUMORILE URECHII TUMORILE URECHII EXTERNE Tumorile benigne ale urechii externe provin din elementele histologice din care este format pavilionul sau conductul auditiv extern. Pe tegument putem întâlni papiloame, care necesită extirpare, iar în conductul auditiv extern apar osteoame, ce determină hipoacuzie numai când devin obstruante. Osteoamele se extirpă chirurgical. Tumorile maligne sunt destul de rare. Carcinoamele pavilionului apar cu predilecţie la bărbatul vârstnic şi necesită extirpare. Cancerele conductului auditiv sunt de mare gravitate, pentru că afectează precoce osul. Rezultatele chirurgiei sau ale radioterapiei sunt modeste. TUMORILE URECHII MEDII Tumorile benigne ale urechii medii sunt foarte rare. Cea mai frecventă este tumora glomusului de jugulară, care naşte pe golful venei jugulare, evoluează la gaura ruptă posterioară dar mai ales în urechea medie, unde pătrunde prin erodarea peretelui inferior al casei timpanului. Subiectiv, bolnavul are o hipoacuzie de transmisie şi acufene pulsatile (tumora are natură vasculară). Obiectiv, apare o formaţiune tumorală roşie care împinge membrana timpanică şi apoi naşte în conduct. Diagnosticul se stabileşte prin biopsie iar extinderea prin tomografie computerizată (CT), rezonanţă magnetică nucleară (RMN) şi arteriografi e supraselectivă. Tratamentul chirurgical de extirpare este cel optim, dar grefat de numeroase complicaţii, iar alternativa este radioterapia prin metoda “gammaknife”, care iradiază tumora intr-o şedintă după un model computerizat. Iradierea nu distruge celulele tumorale, dar opreşte evoluţia pe mulţi ani prin sclerozarea vaselor nutritive. La nivelul mastoidei se pot manifesta pseudotumoral şi reticuloze ca granulomul eozinofi l (histiocitoza X) sau maladia Hand-Schuller-Christian. Cancerul urechii medii este foarte rar. TUMORILE URECHII INTERNE La acest capitol se poate descrie o tumoră benignă ce naşte pe ramura vestibulară a nervului acustico-vestibular, şi anume neurinomul de acustic. Tumora aparţine atât
neurochirurgiei cât şi otologiei, prin simptomatologie şi tratament. Este una dintre cele mai frecvente tumori benigne intracraniene. Simptomatolgia clinică se împarte în două perioade distincte: Perioada otologică se instalează lent, cu apariţia unei hipoacuzii progresive la o ureche. Examenul audiologic arată un caracter neurosenzorial al hipoacuziei. Pacientul se mai plânge de discrete tulburări de echilibru. Dacă se efectuează o tomografi e computerizată cu substanţă de contrast sau o RMN, se constată o tumoră localizată în conductul auditiv intern. După un număr de luni sau ani, perioada oto-neurologică se manifestă cu sindrom de unghi ponto-cerebelos: hipoestezie corneană şi tegumentară pe teritoriul trigemenului, paralizie de nerv facial, semne de hipertensiune intracraniană. CT sau RMN arată o tumoră ce proemină în unghiul ponto-cerebelos. In lipsa unui tratament, bolnavul moare prin angajarea amigdalei cerebeloase în gaura occipitală şi compresiune bulbară. Tratamentul neurinomului de acustic este chirurgical, extirparea se face pe căi otologice atunci când este doar în conductul auditiv intern şi pe cale otoneurologică dacă a ajuns în unghiul ponto-cerebelos. Mortalitatea şi accidentele sunt rare. Pentru pacienţii cu contraindicaţii operatorii sau care refuză intervenţia, există posibilitatea unui tratament radioterapic (gammaknife).
