Cuestionario en Papel para pacientes Hipertensos

Fecha de aplicación Dia

Mes

Año

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO



FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

Cuestionario para hipertensión Buenos días, somos estudiantes de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo, estamos realizando una breve encuesta con la finalidad de ayudar a las personas hipertensas a controlar su enfermedad. ¿Se encuentra el Sr/Sra ...? (Si la respuesta es afirmativa, pedir que salga el paciente para hacerle algunas preguntas).

I.

DATOS PERSONALES P.2. Dirección de la vivienda (Verificar con la vivienda)

P.1. Apellidos y Nombres del paciente @

II.

@

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

P.3. ¿Cuál es el sexo del paciente? No preguntar al paciente

P.4. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? Confirme con el DNI si es posible Dia

Hombre Mujer

P.5. ¿Cuál es su grado de instrucción? Ninguno Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta

 

1

   

1

 

3 4

P.7. ¿Qué actividad física realiza? 1 2

P.8. ¿Cuánto días por semana la realiza?

#

P.10. ¿En qué consiste la dieta?

 

1 2

P.12. ¿Ha consumido una bebida alcohólica dentro de los últimos 30 días? Sí No

5 6 7 8

Secundaria completa Superior incompleto Superior completo No sabe/No contesta

2

P.9. ¿Realiza algún tipo de dieta para controlar su hipertensión? Sí No

Año

2

P.6. ¿Realiza alguna actividad física con la finalidad de mejorar su salud? Sí No

Mes

 

P.11. ¿Cuánto días por semana la realiza?

#

P.13. ¿Fuma usted actualmente algún producto que contenga tabaco?

1

Sí No

2

1 2

III. DATOS MÉDICOS P.14. ¿En qué año le diagnosticaron hipertensión?

P.16. En general usted diría que su salud es: Excelente Muy buena Buena Regular Mala

P.15. ¿Con qué frecuencia mide su presión aterial? Registrar la respuesta en días

1 2 3 4 5

IV. CONOCIMIENTOS SOBRE LA ENFERMEDAD P.17. ¿A partir de qué valor de P.A. se considera que una persona es hipertensa? 140/90 1 Otro, especifique: 2 No recuerda/No sabe 3

P.18. ¿Se puede curar la hipertensión? Sí No No recuerda/No sabe

1 2 3

P.19. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la hipertensión? Seleccione una o más opciones Dolor de cabeza Náuseas y/o vómitos Confusión o mareos Visión borrosa Sangrado nasal No se presentan Otros, especifique: No recuerda /No sabe

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P.20. ¿Qué factores pueden favorecer la aparición de la hipertensión? Seleccione una o más opciones Edad (>45H y >55M) Sobrepeso u obesidad Consumir demasiada sal Consumir demasiado alcohol Poca actividad física Estrés frecuente Otros, especifique: No recuerda/No sabe

P.21. Si la hipertensión no se controla ¿qué complicaciones posteriores puede provocar? Seleccione una o más opciones Paro cardiaco (IAM) Daño a los ojos (ceguera) o1 Derrame cerebral (ACV) Otros, especifique: o2 Fallo cardiaco (IC) No recuerda/No sabe o3 Daño renal (IR) o4

V.

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o5 o6 o7

CONOCIMIENTOS SOBRE EL TRATAMIENTO

P.22. ¿Qué medicamentos para la hipertensión consume o ha consumido? Seleccione una o más opciones Medicamentos Concentración Dosis (Que muestre mdtos) Amlodipino o1 Atenolol o2 Captopril o3 Enalapril o4 Hidroclorotiazida o5 Losartán o6 Valdesartán o7 Otros, especifique: o8 No recuerda/No sabe o9

P.23. Además de tomar medicamentos ¿qué otras medidas conoce que ayuden a controlar la hipertensión? Seleccione una o más opciones Tener una alimentación saludable Hacer ejercicio con regularidad Mantener un peso corporal saludable Mantener una vida tranquila Reducir el consumo de alcohol Otros, especifique: No recuerda/No sabe

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Intervalo

P.24. ¿Qué recomendaciones sobre la dieta debe seguir una persona con hipertensión? Seleccione una o más opciones Reducir el consumo de sal Reducir el consumo de grasas Reducir el consumo de alimentos procesados Reducir el consumo de harina blanca o refinada Consumir frutas y verduras Otros, especifique: No recuerda/No sabe

Muchas gracias por su colaboración.

VI. OBSERVACIONES P.20. ¿Alguna duda, circunstancia o situación que sea necesario mencionar? @

VII. ENTREVISTADOR D.1. Apellidos y Nombres

D.2. Grupo de práctica (Ej. A1, A2,...,B1, B2, etc.)

Apellidos

@ Nombres

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