CUESTIONARIO DE TRAUMATOLOGIA 1. DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CLÍNICA, TRATAMIENTO CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL.
Y
Definición: El síndrome compartimental es una afección seria en la cual la presión incrementada dentro de un espacio limitado comprime la circulación y por tanto afecta la función de los tejidos dentro de ese espacio, llevando a problemas con el flujo sanguíneo, al igual que daño en nervios y músculos (Síndrome Compartimental Agudo). Síndrome Compartimental Crónico es el aumento transitorio de la presión intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicios físicos.
Etiología: Las causas del síndrome compartimental podemos englobarlas en dos grandes grupos: Las que provocan una disminución del compartimento: - Vendaje o yeso compresivo. - Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras. - Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas, es decir con excesiva tensión. Aplastamiento. Las que provocan un aumento del contenido del compartimento:
- Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial). - Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante). - Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías). - Envenenamiento por mordedura. Clínica: El síndrome compartimental causa dolor intenso que no desaparece cuando uno toma analgésicos o eleva el área afectada. En los casos más serios, los síntomas pueden abarcar: Disminución de la sensibilidad. Entumecimiento y hormigueo. Palidez de la piel. Dolor intenso que empeora. Debilidad. Tensión. Hinchazón. Disminución de la motilidad. Cianosis. Disminución del pulso arteria principal. Tratamiento: Si el problema lo está ocasionando un yeso o un vendaje, se debe aflojar o cortar el apósito para aliviar la presión. Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a la realización de una fasciotomía, que consiste en descomprimir un compartimento practicando la apertura completa del mismo. Puede ser necesario abrir varios compartimentos. El hecho de demorar la cirugía puede llevar a un daño permanente. Se hacen incisiones quirúrgicas largas a través del tejido muscular con el fin de aliviar la presión. Las heridas se pueden dejar abiertas (cubiertas con un apósito estéril) y cerrarlas durante una segunda cirugía, generalmente de 48 a 72 horas más tarde. El miembro es examinado de nuevo en quirófano y se comienza la sutura de la piel si el edema ha
disminuido y se puede aproximar sin tensión, es posible que se requieran injertos de piel para cerrar la herida.
Complicaciónes: abarcan lesión permanente a los nervios y los músculos que puede llegar a deteriorar su desempeño de manera dramática (isquemia de Volkmann). En casos más severos, se puede requerir la amputación. 2.
DESCRIBA LA LEY DE WOLF Y DELPECH Y SU APLICACIÓN CLINICA.
Cuando por alguna razón se altera el eje de descarga de un segmento óseo, éste se encorva y crea poco a poco una deformación. Según la ley de Wolf y Delpech, en la zona de mayor presión (concavidad), el hueso se condensa, es compacto y crece menos; en la zona de menor presión (convexidad), el hueso se hipertrofia y es de aspecto osteoporótico, semejante al tejido esponjoso. Además, el hueso, como órgano, asocia dos importantes cualidades físicas: la dureza y la elasticidad; vencida su dureza o resistencia, el hueso se rompe o fractura; vencida su elasticidad, se dobla o deforma.
3. OBJETIVOS DEL POLITRAUMATIZADO.
TRATAMIENTO
DEL
PACIENTE
Adecuar de manera oportuna y sistematizada la atención y manejo del paciente politraumatizado garantizando la estabilización de las funciones vitales delimitando las complicaciones que pongan en peligro la vida con apego a los estándares actuales a través de las intervenciones médicas. Primera etapa: En el sitio del accidente - Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones; separando a los heridos de gravedad, los no complicados, etc. - Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves, buscando en ellos signos de asfixia, de hemorragia grave externa o interna y signos de shock. - Establecer o mantener una vía aérea permeable. - Ocluir heridas abiertas de tórax. - Restaurar la dinámica circulatoria. Control de hemorragia externa (hemostasia). Inmovilizar fracturas. Colocación del paciente en posición correcta. Segunda etapa: Traslado - Realizar el traslado adecuado del paciente accidentado, a un centro médico capacitado para su atención. Tercera etapa: ingreso y tratamiento en el hospital - Evaluación primaria. - Resucitación (si es necesario). - Evaluación secundaria. - Tratamiento definitivo.
4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE URGENCIA DEL PACIENTE CON FRACTURA EXPUESTA. Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: - Evitar o prevenir la infección. - Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. - Inmovilizar los fragmentos. - Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión. 5. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL PACIENTE CON FRACTURA EXPUESTA. -
Reducción de los fragmentos. Contención de los fragmentos. Inmovilización ininterrumpida. Rehabilitación funcional.
6. OBJETIVOS DE LA INMOVILIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS DE LAS FRACTURAS. -
Evitar daño adicional. Aliviar el dolor. Prevenir deformidades. Traslado seguro y confortable. Reduce al mínimo el riesgo se shock. Disminuir la incidencia de complicaciones de las fracturas.
7.
COMPONENTES DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA.
El aparato extensor de la rodilla lo forman cuatro vientres musculares: recto anterior, vasto intermedio o crural por debajo, y vastos interno y externo, a ambos lados. El recto anterior es un músculo biarticular con origen iliaco (espina anteroinferior), los otros tres se originan en el extremo proximal femoral. Todos ellos convergen en el grueso tendón cuadricipital, cuyas fibras se insertan en parte en el polo superior de la rótula; las más superficiales remonta la cara anterior rotuliana, uniéndose a fibras que parten del polo inferior de la rótula, formando el tendón rotuliano que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia.La rótula está integrada en el aparato extensor a modo de sesamoideo, facilitando su desplazamiento sobre la superficie troclear del fémur y aumentando la potencia extensora hasta un 50%, por su efecto de adelantamiento del eje de tracción respecto a la tibia. El cóndilo femoral lateral tiene mayor altura que el medial y aporta un papel estabilizador pasivo a la tendencia natural del desplazamiento lateral de la rótula.
El tendón rotuliano y el tendón cuadricipital confluyen sobre la rótula con un ángulo de seno externo de 170º, lo que condiciona el
desplazamiento lateral de la rótula, oponiéndose al desplazamiento las aletas rotulianas mediales y laterales. A ambos lados de la rótula las vainas aponeuróticas de los vastos se prolongan con expansiones capsulares, las aletas rotulianas, verdaderos tirantes que mantiene la rótula centrada durante la flexoextensión. 8. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA MALA EVOLUCIÓN DE LAS FRACTURAS. - Edad avanzada. - Condiciones generales del paciente (estado nutricional, enfermedades concomitantes). - Fracturas expuestas. - Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. - Con compromiso articular (intra-articular): calcáneo, platillos tibiales. - Con compromiso de masas musculares importantes. - Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo, escafoides carpiano, del 1/3 inferior de la tibia, 1/3 distal del cúbito, cuello del fémur. - Infección en el sitio de fractura. - Facturas en hueso patológico. 9.
COMPLICACIONES INMEDIATAS Y MEDIATAS DE LAS FRACTURAS.
Complicaciones inmediatas: - Shock traumático, determinado por el dolor y la hemorragia en el sitio de fractura. - Lesiones neurológicas, por ejemplo: lesión del radial en fractura de la diáfisis femoral, lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné, lesión de la médula espinal en fractura de columna.
- Lesiones vasculares, ignorar la complicación o decuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis musculoaponeurótica o gangrena del segmento distal al daño arterial. - Fractura expuesta, lleva al riesgo de infección. Complicaciones mediatas: - Enfermedad tromboembólica. - Retracción isquémica de Volkman. - Atrofia ósea aguda de Südeck. - Necrosis ósea avascular. 10. INDICACIONES ABSOLUTAS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS. Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: - Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente, cuando hay desplazamiento acentuado de los fragmentos intra o yuxta articulares, de pequeños fragmentos, o por retracción elástica, interposición de partes blandas. - Fracturas que no se pueden contener, por la conformación del rasgo o por la acción contracturante de los músculos. - Fracturas expuestas, para cerrar la herida y evitar la infección. - Fracturas complicadas de lesiones neurológicas, viscerales o vasculares. - Fracturas con grave compromiso articular. - Fracturas en hueso patológico. - Pseudoartrosis.
11. COMPONENTES DEL MANGUITO ROTADOR. - Músculo redondo menor, se origina en el borde lateral de la escapula y se inserta en el tubérculo mayor del húmero, y rota el brazo lateralmente. - Músculo supraespinoso, se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y se inserta en el tubérculo mayor del húmero. Realiza los primeros 15 a 20 grados de separación del miembro superior del tronco, durante la abducción del brazo. - Músculo infraespinoso, se origina en la fosa infraespinosa de la escápula y se inserta en el tubérculo mayor del húmero, y rota el brazo lateralmente. - Músculo subescapular, proveniente de la fosa subescapular de la escápula y se inserta en el tubérculo menor del húmero. Este músculo rota medialmente el húmero.
12. QUE ES EL SIGNO DE LAUGIER EN LAS FRACTURAS DE LA MUÑECA (COLLES). Es el ascenso de apófisis estiloides radial producto de la fractura del radio, que como consecuencia de esta se encontrará al mismo nivel o por encima de la estiloides cubital (línea biestiloidea se hace horizontal u oblicua hacia arriba y fuera, cuando lo normal es oblicua a dentro y arriba).
13. MANO DE SIMIO. Síndrome provocado por la lesión del nervio mediano. Se caracteriza por la parálisis y atrofia de los músculos de la eminencia tenar. El músculo que se encuentra principalmente afectado es el oponente del pulgar, el cual pierde su movimiento característico de oposición y da como resultado un aspecto similar al de una mano de simio.
14. MANO DE PREDICADOR. Síndrome provocado por la lesión del nervio mediano. Esta parálisis tiene como peculiaridad la mano del predicador en alusión a la posición en que se colocan los dedos de los pastores religiosos cuando predican a sus feligreses colocando los tres primeros dedos en extensión y semiflexionando los dos últimos. Esta es el resultado de la inactividad paralítica de los flexores superficiales y profundos del segundo y tercer dedo y parte del flexor corto del primero, por supuesto al no haber contraparte mecánica todos los dedos afectos se colocan en extensión, existiendo solo una ligera flexión y aducción del primer dedo, los demás músculos de la región tenar están inactivos. 15. MANO EN PÉNDULO O MANO CAIDA. La parálisis del nervio radial, también conocida como mano caída, es una enfermedad donde la persona no puede extender su muñeca y esta cuelga flácidamente. Para evidenciarlo, extienda su brazo paralelo al piso, con la parte posterior de su mano enfrente al techo, dejando la mano descolgada dejando que los dedos apunten hacia abajo. Una persona con mano caída será incapaz de moverla de esta posición a una en la cual los dedos apunten hacia el techo.
16. PASOS DE LA MARCHA. Apoyo: - Fase de choque de talón: El talón contacta con el suelo. El cuádriceps se encuentra contraído. La articulación del tobillo se encuentra neutra. - Fase de contacto plantar: Los dedos contactan con el suelo (rodilla semi flexionada). La articulación del tobillo se encuentra en extensión. - Fase pie sobre lo plano: El trocánter mayor se alinea con el centro del pie (cabeza el 2° metatarsiano). El cuádriceps se encuentra contraído. La articulación de la rodilla y el tobillo se encuentran neutras. Arranque: o despegue del talón, el talón se despega del suelo gracias a la contracción de tríceps crural. La rodilla se flexiona gracias a los isquio - tibiales. El cuádriceps se encuentra semicontraído. Despegue: El pie se eleva del suelo por la contracción del cuádriceps (recordemos que el recto crural se inserta en la espina iliaca antero-inferior y permite la flexión de muslo sobre la pelvis), al mismo tiempo se contraen los tibiales anteriores para evitar que el pie se arrastre por el suelo. Balanceo: La pierna se balancea hacia adelante mientras la otra está en apoyo. La marcha se inicia desplazando un miembro inferior hacia adelante, con la rodilla y la articulación del cuello del pie en extensión, hasta que después de describir un segmento de circunferencia cuyo eje está en la articulación coxofemoral, flexiona moderadamente la articulación tibiotarsiana y el talón va a tocar el suelo centímetros más adelante, habiéndose proyectado el cuerpo en la misma medida (fase de impulsión), Simultáneamente, el otro miembro, que ha permanecido apoyado sobre la superficie plantar correspondiente, extiende hasta la totalidad la rodilla y flexiona la articulación del cuello del pie en un
ángulo de 70° y 80°. En este momento, por efecto de la flexión progresiva de la rodilla, el talón ya se ha despegado del suelo, pues el pie se va extendiendo y mantiene un apoyo cada vez menor hasta que finalmente sólo lo efectúa por intermedio de los dedos hiperextendidos, pero en ese preciso instante el miembro impulsado y que acaba de describir el segmento de circunferencia , comienza a apoyar su talón. Hay así un hemipaso izquierdo, y un hemipaso derecho, y alternadamente es un solo miembro inferior el que sostiene todo el peso del cuerpo durante la marcha; el tronco y los miembros superiores actúan manteniendo el equilibrio y la plasticidad de la marcha.
17. CARACTERÍSTICAS LOCOMOTOR.
MÁS
IMPORTANTES
DEL
APARATO
El aparato locomotor está formado por el sistema osteoarticular (huesos, articulaciones y ligamentos) y el sistema muscular (músculos y tendones que unen los huesos). Permite al ser humano interactuar con el medio que le rodea mediante el movimiento o locomoción y sirve de sostén y protección al resto de órganos del cuerpo.
Se fundamenta en tres elementos: - Huesos. - Articulaciones. - Músculos.
El aparato locomotor no es independiente ni autónomo, pues es un conjunto integrado con diversos sistemas, por ejemplo, con el sistema nervioso para la generación y modulación de las órdenes motoras. Este sistema está formado por las estructuras encargadas de sostener y originar los movimientos del cuerpo y lo constituyen tres sistemas. - Sistema óseo: Es el elemento pasivo, está formado por los huesos, los cartílagos y los ligamentos articulares. - Sistema muscular: Formado por los músculos los cuales se unen a los huesos y por lo tanto al contraerse provocan el movimiento del cuerpo. - Sistema articular: Las funciones más importantes de las articulaciones son de constituir puntos de unión entre los
componentes del esqueleto (huesos, cartílagos) y facilitar movimientos mecánicos (en el caso de las articulaciones móviles), proporcionándole elasticidad y plasticidad al cuerpo. Además de estos, hay que agregar el sistema nervioso, ya que este es el responsable de la coordinación y la estimulación de los músculos para producir el movimiento. 18. SIGNOS Y SINTOMAS DE FRACTURAS. Los signos y síntomas que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: - Dolor. - Impotencia funcional. - Deformación del segmento. - Pérdida de los ejes del miembro. - Equimosis. - Crepito óseo. - Movilidad anormal del segmento. 19. SIGNOS Y SINTOMAS DE LUXACIÓN. - Dolor: de inicio muy intenso, con sensación de desgarro profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. Frente a este hecho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reducción. - Impotencia funcional: que en general es absoluta. - Deformidad articular: por aumento de volumen, edema, perdida de los ejes (hombro y cadera).
- Modificación en la longitud de la extremidad. 20. TRIADA DE PUTTI. Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la Luxación Congénita de Cadera: - Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. - Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral. - Angulo acetabular aumentado. 21. MANEJO DE LA OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA. A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda: - Hospitalización inmediata. - Exámenes de laboratorio: hemograma, sedimentación. - Estudio radiográfico. - Cintigrafía ósea.
Al comienzo, aun cuando las manifestaciones inflamatorias no son netas: -
Reposo. Gran inmovilización enyesada. Medicación con antibióticos de amplio espectro y analgésicos. Vigilar las posibles fallas orgánicas generales.
Si al cabo de 48 a 72 horas de tratamiento adecuado no hay mejoría, debe operarse para drenar el absceso subperióstico. Este tratamiento es quirúrgico y tiene carácter de urgencia: -
Anestesia general. Abordaje del segmento óseo comprometido. Abertura de ventada en la cortical. Curetaje del foco osteomielítico, con extracción del material purulento, tejido óseo comprometido (arenilla ósea). Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solución de antibiótico de amplio espectro. Inmovilización con férula de yeso. Antibiótico de amplio espectro. Hidratación parenteral.
22. PIE BOT (ZAMBO) DEFORMIDADES, TENDONES AFECTADOS Y DEFORMIDAD PRODUCIDA. El pie bot es una enfermedad en que genéticamente se produce durante el embarazo una alteración en el desarrollo de uno o los dos pies, que se manifiestan en el recién nacido como un pie deforme ("torcido" hacia adentro) que no corrige espontáneamente y que de no ser tratado determina invariablemente una vida de incapacidad. Corresponde a una compleja deformación congénica del pie, caracterizada por la esistencia de cuatro deformidades simultáneas: - Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. - Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciente. - Aducto: el antepié se presenta en aducción con respecto del retropié. - Cavo: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida.
La magnitud de las deformaciones es variable, pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto, o bien la deformación es leve o exagerada en sólo algunos de sus ejes. Las alteraciones de los ejes que determinana el pie bot, lleva como mecanismo de adaptación obligada a alteraciones de partes blandas y esqueléticas.
Alteraciones en partes blandas: son consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios esqueléticos y, casi todas ellas, son de naturaleza retráctil. De esta manera hay: - Retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos interno (equinismo). - Retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo) - Retracción del ligamento calcáneo-cuboideo; este adopta una orientación oblicua o hacia adentro, llevando al antepié en aducción (aducto). - La aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están rfetra{ídos y son inextensbles. Además hay disminución del tono muscular. Alteraciones esqueléticas: prácticamento todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot:
- El astrágalo se desprende de la mortaja, gira hacia medial y se coloca en flexión plantar; su cabea se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. - El escafoides se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrágalo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. - El cuboides es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboideos. - El calcáneo se moviliza en torno a tres ejes; sobre su eje transversal se verticaliza (equino), sobre su eje vertical gira hacia adentro y en su eje antero-posterior se recuesta sobre su cara externa (varo). Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple deformación: gira hacia adentro (supinación), se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción). 23. CLASIFICACIÓN DE GUSTILO EN LAS FRACTURAS EXPUESTAS. En la actualidad es la más usada ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. Se las ha clasificado en tres grados:
24. REACCIONES PERIÓSTICAS EN LOS TUMORES MALIGNOS. La reacción periostal puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas: - Espículas finas de hueso debidamente calcificado: Signo del cepillo. Si llega a comprometer todo el perímetro del hueso, da la imagen de “sol radiante”. Es muy propio del osteosarcoma. - Delgadas láminas clasificadas paralelas a la superficie perióstica en la zona tumoral. Es el signo de las “telas de cebolla” y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno. - Signo o Triángulo de Codman: se observa en los límites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del periostio, por el tumor subyacente; calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites extremos del tumor. Es muy propio del osteosarcoma. Ninguno de los signos descritos tiene un valor patognomónico, no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente biológicamente muy activo. También se observan en las osteomielitis. Pero de todos modos, constituyen signos inquietantes. 25. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS DE TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
TUMOR BENIGNO
TUMOR MALIGNO
Hemorragia con Fiebre. pérdida de sangre que Escalofrío. ocasiona anemia Sudoración nocturna.
(frecuente en los pólipos colorectales). Dolor o pérdida de función por efecto de masa.
Pérdida de peso. Pérdida del apetito. Fatiga. Malestar general.
Anomalías cosméticas. Prurito. Síndromes secundarios a hiperproducción hormonal (por ejemplo, hipertiroidismo) Obstrucción, por ejemplo, obstrucción intestinal. Compresión de vasos sanguíneos u órganos vitales. Lesión bien delimitada. No es infiltrante. Respeta la cortical. En general, respeta la forma del hueso. No hay reacción perióstica o ella es muy RADIOLÓGICAS discreta. Crecimiento lento.
Lesión mal delimitada. Infiltrante. Rompe cortical. Invade e infiltra las partes blandas perilesionales. Deforma el segmento óseo. Reacción periostal, generalmente intensa. Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. Crecimiento rápido.
26. OSTEOCONDRITIS. La osteocondritis se refiere a cualquiera de una serie de enfermedades que destruyen el tejido óseo. La enfermedad afecta el crecimiento del hueso (epífisis) y por tanto se encuentra generalmente en las articulaciones de los niños y adolescentes. La falta de suministro de sangre provoca que el tejido óseo se destruya, y aunque es reemplazado gradualmente con los años, el progreso del crecimiento se retrasa. Cualquier hueso del cuerpo puede ser afectado por la osteocondritis, pero algunas áreas tienden a ser propensas a ser afectadas que otras. Si la osteocondritis ocurre en alguna de esas áreas, a menudo tiene un nombre específico. La más común es el síndrome de Legg-Calvé-Perthes, que afecta a la articulación de la cadera. Algunos otros incluyen la enfermedad de Freiburg y la enfermedad de Kohler, ambos afectan a los huesos en los pies, y la enfermedad de Panner, que afecta al codo. Las causas de la osteocondritis son desconocidas. Algunas posibles causas son la genética, el crecimiento rápido del hueso o una mala alimentación. En algunos casos, el estrés y el uso excesivo de la articulación parecen jugar un papel importante. Los síntomas de la osteocondritis típicamente incluyen dolor, aumento de la sensibilidad y, algunas veces, hinchazón en el lugar afectado. Dependiendo de dónde manifieste la osteocondritis, el rango de movimiento del paciente puede disminuir. Una forma rara de la enfermedad, la osteocondritis disecante, provoca irregularidades y la fragmentación del hueso y el cartílago que pueden conducir a la rigidez y el bloqueo de la articulación.
Los tratamientos para la osteocondritis pueden variar, y a menudo dependen de que huesos estén involucrados. Normalmente se recomienda limitar la presión en el lugar afectado mientras la enfermedad sigue su curso. A veces, un refuerzo o yeso puede ser útil para soportar el hueso y limitar el deterioro óseo. La fisioterapia y la cirugía pueden ser necesarias para ayudar a fortalecer la zona y reparar los daños. En algunos casos, el tratamiento puede que no sea necesario. 27. TILLAUX. TRIÁNGULO HUETER (CODO). Es un triángulo formado por el epicóndilo, epitróclea y el olecranon. Está conservado en el caso de fractura de codo supracondilea e invertido en el caso de luxación de codo por ascenso del olecranon.
28. COMPONENTES DE MONTEGGIA Y GALEAZZI.
LAS
FRACTURAS
Y
LUXACIONES
DE
Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital en su tercio superior asociada a una luxación de la cabeza del radio. Arrancamiento o rotura del ligamento anular.
Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial en su tercio distal o inferior,con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. Rotura o arrancamiento de los ligamentos radio-cubitales y del fibrocartílago triangular.
29. CARACTERÍSTICAS DE LAS METAFISIARIAS Y DIAFISIARIAS.
FRACTURAS
EPIFISIARIAS,
Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del cuerpo esponjoso de la epífisis, que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación, las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a esta fracturas características muy especiales: - Generalmente son enclavadas. - Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación. - La consolidación es muy rápida. - El daño directo o indirecto de las partes blandas periarticulares de la articulación vecina, lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla por ejemplo).
Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes. - Es una región ósea muy bien irrigada. - Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. - Da paso a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. - Son fracturas de cosolidación rápida. - Los fragmentos óseos sufren amplios desplazamientos, traccionados por las fuerzas de las masas musculares (por ejemplo las fracturas de la metáfisis superior del húmero). - Son de difícil reducción e inestables, con frecuencia son de indicación quirúrgica. - Se constituyen en una amenza de lesión directa de los grandes vasos adyacentes.
Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: - Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. - Son de difícil reducción. - A menudo son inestables. - Amenazan la integridad de troncos vasculares (arteria humeral, femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero), o de la piel (fractura de la tibia).
- En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares, por lo tanto con irrigación periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito, por ejemplo). 30. DEFINA LAS LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS, NEUROPRAXIA, AXONOTMIESIS, NEUROTMIESIS. Son lesiones neurológicas por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan seccionan el nervio. Neuropraxia: También llamada axonopraxia. Es la condición en la cual, como resultado de un accidente politraumatico, contusión, compresión o isquemia se produce falla o pérdida de la conducción nerviosa, debido a un corte, sin poderse demostrar daño estructural del nervio. No hay degeneración Walleriana. Como única alteración microscópica podría encontrarse fragmentación de la vaina de mielina en relación a la zona traumatizada.
Axonotmesis: Lesión de nervio caracterizada por la disrrupción del axón y su vaina de mielina, pero conservando más o menos intactos los envoltorios conectivos (endoneuro, perineuro, epineuro) del nervio. Se produce degeneración (Walleriana) del axón distal al sitio de la lesión. Sin embargo, la regeneración del axón es espontánea y de buena calidad, pues los tubos endoneurales intactos guían las yemaciones axoplasmáticas hacia sus propias conexiones periféricas. Neurotmiesis: Cualquier lesión del nervio (parcial o completo) con disrupción completa del axón y su vaina de mielina. El daño de los elementos de tejido conectivo consiste en una sección anatómica completa o parcial, o bien fibrosis intraneural. Aunque, en apariencia, se mantenga la continuidad macroscópica del nervio, no se pude producir regeneración espontánea. La pérdida de la función nerviosa es completa (sensitiva o motriz) y la única posibilidad de recuperación es la intervención quirúrgica.
31. MECANISMOS DE LAS LUXACIONES EN GENERAL, DIRECTA E INDIRECTA. Directos: - Traumatismos aplicados en forma directa sobre la articulación. - Tracción muscular. - Causas congénitas. - Forma espontánea. - Recidivante o reincidente.
Indirectos: - Movimientos más allá de los límites fisiológicos. - Extensión, flexión, rotación, angulación, aducción o abducción. - Caídas con un fuerte apoyo de la mano contra el suelo. 32. COMPLICACIONES DE LAS LUXACIONES. - Rigidez articular, constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatrizal de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y extracapsulares. - Miositis osificante, especialmente frecuente, intensa irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación del codo.
- Lesiones neurológicas, sea por contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Son típicas: o Lesión del circunflejo en luxación de hombro. o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. o Lesión de cubital en luxación de codo. o Lesiones vasculares, determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, desgarros conjuntamente con la cápsula articular.
33. CAUSAS QUE FAVORECEN LA PRODUCCIÓN DE UNA LUXACIÓN. -
Precaria contención entre una y otra superficie articular. Laxitud capsuloligamentosa. Grado de potencia muscular. Violencia ejercida sobre la articulación.
34. MEDICIÓN DE MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES, APARENTE Y REAL.
MIEMBRO SUPERIOR
MIEMBRO INFERIOR
LONGITUD APARENTE Se mide desde el punto medio del mango esternal hasta la apófisis estiloides del radio, o también hasta la extremidad distal del dedo medio. Se obtiene midiendo desde la sínfisis del pubis o desde el ombligo hasta el maléolo interno en una y otra extremidad, las cuales han de hallarse en la actitud aparente en que se los ha encontrado.
LONGITUD REAL Se mide la distancia existente desde el vértice del acromion hasta la apófisis estiloides radial, o hasta la extremidad distal del dedo medio. Se toma midiendo desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno, pero antes deberá colocarse la extremidad afectada en su actitud real y el opuesto en actitud homóloga o simétrica.
35. EJES DE MIEMBROS SUPERIOR E INFERIROR. Miembro superior El brazo tiene un eje longitudinal anterior que va desde la articulación acromioclavicular hasta el centro del pliegue del codo.
El antebrazo tiene un eje longitudinal anterior extendido desde el centro del pliegue del codo hasta el centro del pliegue de la muñeca. La unión de los ejes longitudinales anteriores del brazo y del antebrazo origina, estando estos pendientes a lo largo del cuerpo y la palma de la mano mirando hacia adelante, un ángulo de 170° abierto hacia afuera: es un cubito valgo fisiológico. En la mujer es más pronunciado el valguismo.Si se observa el miembro lateralmente se apreciara la existencia de otro Angulo de 170 º s 175°, abierto este hacia adelante, en virtud de que la extensión normal del codo no es total en el varón. (Las mujeres y los niños pueden pre sentar cierta hiperextensión fisiológica.) La mano tiene un eje longitudinal que se extiende desde el centro del pliegue de la muñeca hasta la punta del tercer dedo. Cuando se la observa de frente y en posición anatómica (con el antebrazo supinado y extendido), la mano se dirige hacia adentro y forma con el antebrazo un ángulo de 165° a 170°. Miembro inferior En la cadera existe un eje horizontal que une ambos trocánteres, el eje bitroncatéreo. Su proyección referida a la columna vertebral, estaría a la altura del cuarto cuerpo sacro o de la primera pieza del cóccix; por delante corresponde al borde superior de la sínfisis púbica, y configura la línea suprasinfisaria de Peters. En el muslo se admita la existencia de dos ejes: Uno anatómico es el que corresponde al eje de la diáfisis femoral. Se orienta hacia distal, medial y algo hacia posterior y se extiende desde el trocánter mayor hasta el centro del espacia intercondíleo. Visto de frente, este eje femoral forma con el eje horizontal de la pelvis un ángulo de 75 a 80, abierto hacia adentro. Este mismo eje anatómico del fémur, al
unirse ahora por debajo con el de la pierna, origina en cambio un ángulo abierto hacia afuera (genu valgum fisiológico), algo mayor en la mujer que en el hombre, que normalmente es de 170º a 175º. A la altura de la rodilla la desviación del segmento distal hacia afuera de la línea media, conforma el valguismo de esta articulación. El eje funcional del muslo va desde el c entro de la cabeza del fémur hasta el espacio intercondíleo y su inclinación es algo inferior a la del eje anatómico. La pierna tiene un eje netamente vertical extendido desde el centro de la rótula hasta el centro de la rótula hasta el centro de la garganta del p ie. Observando de frente se apresia que forma con el muslo un ángulo abierto hacia afuera, ya mencionado (genu valgum fisiológico). El pie que tiene condiciones inherentes al apoyo plantar tiene un eje casi horizontal, está orientado en sentido antero posterior y se extiende desde el punto medio del pliegue del cuello del pie hasta la cabeza del segundo metarsiano y el segundo dedo. Así, la unión de los ejes de la pierna y del pie forma un ángulo de unos 100º, lo que determina, en decúbito dorsal, una discreta extensión del pie (equinismo fisiológico). 36. SIGNO DE PHALEN. Es una maniobra para determinar una anormalidad del túnel carpiano. En él los síntomas se originan mediantes la flexión activa del carpo, la cual debe mantenerse a 90° (flexión palmar) por 60 segundos o menos (si el paciente experimenta síntomas) y se considera la prueba positiva si el paciente experimenta los mismos síntomas que usualmente (debido a un incremento de la presión sobre el túnel carpiano producido por la flexión de la muñeca), el paciente referirá hipoestesia o disestesias sobre el territorio del nervio mediano.
37. SIGNO DE LA O. Este signo demuestra la integridad de los tres nervios de la mano: - Extensión de la muñeca y dedos (nervio radial). - Separación de los dedos (nervio cubital). - Pinza en oposición (nervio mediano).
38. SIGNO DE FINKELSTEIN. Consiste en hacer al paciente cerrar la mano con el pulgar flexionado en dirección hacia el meñique y posteriormente hacer un puño con los dedos sobre el pulgar y mantener esta posición mientras el médico empuja el puño para que la muñeca se doble en dirección cubital, es decir, hacia el dedo meñique.
Esta prueba resulta dolorosa para la persona con Enfermedad o tenosinovitis de Quervain, que es una entidad inflamatoria de la envoltura de la vaina del tendón abductor largo y extensor corto del pulgar, al pasar por el túnel a nivel del estiloides radial. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres, y existe el antecedente de actividad repetitiva sobre la mano o traumatismo sobre la región. 39. PRUEBA DE LACHMAN. Es una prueba médica utilizada para examinar el ligamento cruzado anterior de la rodilla. Es reconocida como la prueba clínica con mayor sensibilidad y especificidad para la detección de ruptura del ligamento cruzado anterior, incluso mayor que con la prueba del cajón anterior. El paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración, con la rodilla flexionada aproximadamente 20 grados, en rotación externa. Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra la extremidad superior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la tuberosidad tibial se deben mover en forma simultánea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás, observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia. Siempre se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria. Un movimiento anterior significativo indica un desgarro del ligamento cruzado anterior.
40. SÍNDROME DE CHUTRO EN LA LUXACIÓN ESCÁPULO-HUMERAL. Lesión de la vena axilar que produce trombosis con edema agudo de brazo. 41. FRACTURA DE ESCAFOIDES. Es la lesión traumática del carpo más conocida luego de la fractura de Colles; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes. Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. Los síntomas y signos son muy claros: - Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. - Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. - Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. - Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.
Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes.
Fractura aislada del escafoides: puede comprometerse el 1/3 medio, distal, proximal del cuerpo del hueso o un sector marginal del tubérculo escafoideo. Fractura desplazada: ya sea con separación, angulación o rotación de los fragmentos. Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana.
