Cuestionario de Síntomas Sqr

CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS: SÍNTOMAS: S.R.Q.-18

Fecha Entrevistador: Establecimiento: IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Nombre del paciente:............................................................................................................ .................................. Fecha de Nacimiento: Edad: Seo: ! F Direcci"n:........................................................................................................... .................................................... Motivo de consult:

........................................................................................................................ . ........................................................................................................................ . ........................................................................................................................ . #.

$Tiene dolores %rec&entes de cabe'a(

SI

N)

*.

$Tiene mal apetito(

SI

N)

+.

$D&erme mal(

SI

N)

,.

$Se as&sta con %acilidad(

SI

N)

-.

$S&%re temblor en las manos(

SI

N)

.

$Se siente nervioso o tenso(

SI

N)

/.

$S&%re de mala di0esti"n(

SI

N)

1.

$Es incapa' de pensar con claridad(

SI

N)

2.

$Se siente triste(

SI

N)

#3.

$Llora 4d. con m&cha %rec&encia(

SI

N)

##.

$Tiene di%ic<ad en dis%r&tar de s&s actividades diarias(

SI

N)

#*.

$Tiene di%ic<ad para tomar decisiones(

SI

N)

#+.

SI

N)

#,.

$Tiene di%ic<ad en hacer s& traba5o( $S& traba5o se ha visto a%ectado( $Es incapa' de desempe6ar &n papel 7til en s& vida(

SI

N)

#-.

$8a perdido inter9s en las cosas(

SI

N)

#.

$Se siente ab&rrido(

SI

N)

#/.

$8a tenido la idea de acabar con s& vida(

SI

N)

#1.

$Se siente cansado todo el tiempo(

SI

N)

P4NT4ACIÓN DE LAS PE;4NTAS # < #1: #2.

$Siente 4d. =&e al0&ien ha tratado de herirlo en al0&na %orma( SI

N)

*3.

$Es 4d. &na persona m&cho m>s importante =&e lo =&e piensanSI los dem>s( $8a notado inter%erencias o al0o raro en s& pensamiento(

N)

*#.

SI

N)

SI

N)

SI

N)

SI

N)

SI

N) N)

*/.

$8a tenido al0&na ve' di%ic<ades en el traba5o o en el est&dio a SI ca&sa de la bebida como beber en el traba5o o cole0io o %altar a ellos( $8a estado en ri6as o lo han detenido estando borracho( SI

*1. SI

$Le ha parecido al0&na ve' =&e 4d. beba demasiado( N)

**. *+. *,. *-. *

$)?e voces sin saber de donde vienen o =&e otras personas no p&eden oir( $8a tenido conv&lsiones@ ata=&es o cadas al s&elo con movimientos de bra'os ? piernasB con morded&ra de la len0&a " p9rdida del cono cimiento( $Al0&na ve' le ha parecido a s& %amilia@ s&s ami0os@ s& m9dico o s& sacerdote =&e 4d. estaba bebiendo demasiado( $Al0&na ve' ha =&erido de5ar de beber pero no ha podido(

N)