Cuando disminuye el fujo sanguíneo renal, también lo hace la uerza motriz básica de la ltración. Además, los riones dejan de recibir o!ígeno y otros nutrientes "itales #ara el metabolismo celular. celular. Como consecuencia de la disminución de la ltración glomerular, se acumulan los #roductos residuales del organismo y #or ello, el #aciente e!#erimentará un incremento de los ni"eles séricos de creatinina y $%& 'nitrógeno ureico en sangre(, lo )ue recibe el nombre de azoemia. *ara e"itar la hi#o#erusión renal los riones re)uieren una #resión arterial media de al menos +- mm/g, en caso de no alcanzar esta #resión arterial los riones #onen en marcha dos im#ortantes res#uestas de ada#tación0 1a autorregulación0 2antiene la #resión hidrostática glomerular #or medio de la dilatación de la arteriola aerente y la constricción de la arteriola eerente consiguiendo incrementar el fujo sanguíneo en el lecho ca#ilar glomerular y retrasar la salida de la sangre del mismo, consiguiendo un aumento de la #resión y de la "elocidad de ltración glomerular. Acti"ación del sistema renina-angiotensina-aldosterona0 renina-angiotensina-aldosterona0 3ste sistema estimula la "asoconstricción #eriérica, )ue incrementa a su "ez la #resión de #erusión, estimulando la secreción de aldosterona )ue da lugar a la reabsorción de sodio y agua y secreción de #otasio. 1a reabsorción reabsorción de sodio y agua aumenta el "olumen intra"ascular total mejorando la #erusión de los riones. 1a reabsorción de sodio da lugar a un aumento de la osmolaridad del #lasma, )ue a su "ez estimula la liberación de la hormona antidiurética 'A4/(, la cual a"orece la reabsorción reabsorción de agua a ni"el de los t5bulos distales. 1a e"olución de la 67A se di"ide en cuatro ases0
- 8ase inicial de agresión o lesión0 3sta ase tiene im#ortancia, ya )ue si se act5a inmediatamente es #osible resol"er o #re"enir la disunción renal #osterior. 3sta ase #uede durar desde horas a días. 3n esta ase a#arecen los síntomas urémicos. - 8ase olig5rica0 1a oliguria es el #rimer sín toma )ue a#arece en esta enermedad, #uediendo durar de 9 a :; días. 3n esta ase el gasto urinario se "e disminuído notablemente '#or debajo de ; ml
. 1.- PRERRENAL
La IRA prerrenal, también llamada azoemia prerrenal, es la causa más frecuente de IRA, representando en realidad una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal. Por definición el tejido renal se mantiene ntegro, como lo prueba el !ue estos ri"ones trasplantados a otras personas funcionan adecuadamente en el receptor # el !ue la función renal se normaliza rápidamente si se corrigen las causas !ue originaron la hipoperfusión renal. $e mantenerse estas, la is!uemia continuada puede terminar lesionando el parén!uima renal, conduciendo a la situación de %&A is!uémica. Por lo tanto la IRA prerrenal # la %&A is!uémica son parte de un mismo espectro de hipoperfusión renal, !ue en casos e'tremos puede llegar a la necrosis cortical. (ipoperfusión renal supone hipo)olemia, bajo gasto cardiaco, )asodilatación sistémica o )asoconstricción intrarrenal, resumiéndose en la tabla * las principales causas de la misma. +n todas estas ocasiones la disminución )erdadera o efecti)a de la )olemia pro)oca cada de la presión arterial lo !ue estimula los barorrectores arteriales # cardiacos, iniciándose una acti)ación del sistema ner)ioso simpático, del sistema renina angiotensinaaldosterona # liberación de hormona antidiurética. La norepinefrina, angiotensina II # hormona antidiurética act-an conjuntamente preser)ando la perfusión cerebral # cardiaca al estimular la )asoconstricción de lechos )asculares no esenciales, tales como los de los m-sculos, cutáneos # los de la circulación esplacnica al mismo tiempo inhiben la pérdida de sal por las glándulas sali)ares, estimulan la sed # el apetito por la sal # pro)ocan retención renal de sodio # agua.
+n el ri"ón, la perfusión glomerular, la presión de ultrafiltrado # la tasa de filtrado glomerular se mantienen estables en situaciones de hipoperfusión poco importante a tra)és de )arios mecanismos/ Los receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes glomerulares, en respuesta a la reducción de presión de perfusión, disminu#en el tono de sus células musculares pro)ocando )asodilatación en un intento de autorregulación de la situación. Aumenta la biosntesis intrarrenal de prostaglandinas )asodilatadoras de las arteriolas aferentes # posiblemente tambien de ó'ido ntrico. La angiotensina II induce constricción preferente de las arteriolas eferentes del glomerulo, con los !ue la presión intraglomerular se conser)a, aumenta la fracción de filtración # se mantiendo el filtrado glomerular. 0i la hipoperfusión renal se hace más se)era, los mecanismos reguladores # compensadores antes mencionados, se pierden de forma !ue / La dilatación por autorregulación de la arteriola aferente glomerular es ineficaz por debajo de una presión arterial media de 12 mm(g, por lo !ue tensiones arteriales por debajo de este ni)el pro)ocan disminución de la presión de filtración glomerular # consecuentemente de la tasa de filtrado glomerular. Los altos ni)eles de angiotensina II de forma mantenida terminan pro)ocando )asoconstricción no solo de la arteriola eferente, sino de ambas, aferentes # eferente, asistiéndose finalmente a una ma#or disminución de la tasa de filtración glomerular. +n este punto con)iene recordar el efecto negati)o de algunos fármacos de uso habitual, !ue impiden el desarrollo # mantenimiento de los mecanismos compensadores antes e'puestos/ %os referimos en primer lugar a los antiinflamatorios no esteroideos 3AI%+s4 !ue inhibiendo la biosntesis de prostaglandinas 3!ue tienen un efecto )asodilatador sobre la arteriola aferente glomerular4 pueden precipitar IRA prerrenal especialmente en pacientes con disminución del )olumen circulante eficaz 3cirroticos, insuficiencia cardiaca congesti)a # otros estados edematosos4. &ambién los inhibidores de la enzima con)ertidora de la angiotensina 3I+5As4 pueden pro)ocar IRA prerrenal en personas cu#a presión intraglomerular # tasa de filtrado glomerular dependen del efecto )asoconstrictor de la angiotensina II sobre la arteriola eferente del glomerulo. +sta complicación ocurre en enfermos con estenosis bilateral de la arteria renal o en el caso de !ue la estenosis sea unilateral en un ri"ón -nico funcionante. +l empleo de I+5As impiden las
respuestas compensadoras antes mencionadas de incremento de presión arterial intraglomerular producida por la constricción selecti)a de la arteriola eferente. Los hallazgos urinarios # bio!umicos de la IRA prerrenal pueden deducirse conociendo las acciones de la noreprinefrina, angiotensina II # hormona antidiurética, e inclu#en descenso del flujo urinario, disminución de la concentración urinaria de sodio 3672 m+!8l4,, una fracción e'cretada de sodio 679 , aumento de la osmolaridad por encima de :22 mosm8;g # de la densidad urinaria por encima de 7.2<2. +l sedimento urinario contiene cilindros hialinos transparentes formados por la precipitación de la proteina de &amm(orsfall en la orina concentrada. 3. 2. IRA PARENQUIMATOSA
La is!uemia # los productos nefrotó'icos producen la ma#or parte de las IRA de tipo paren!uimatoso, constitu#endo el #a mencionado grupo de %ecrosis &ubular Aguda 3%&A4. =na relación completa de este grupo de causas se recogen en la &abla >. La IRA prerrenal # la necrosis tubular aguda 3%&A4 son parte de un espectro de manifestaciones de la hipoperfusión renal siendo la primera consecuencia de una hipoperfusión sua)e o moderada # la segunda de una hipoperfusión más prolongada o se)era. La diferencia fundamental entra las formas prerrenales # paren!uimatosas 3cu#o representante mas frecuente e importante es la %&A4 descansa en el hecho de !ue, debido al da"o histológico !ue ocurre en esta -ltima, la insuficiencia renal no se resuel)e inmediatamente al restaurar la perfusión renal, lo !ue si ocurre en los primeros. Además, cuando el da"o es particularmente intenso, puede desarrollarse una necrosis cortical renal bilateral # la IRA no ser re)ersible. Por tanto, las causas de %&A son prácticamente las mismas !ue las de IRA prerrenal, )ariando -nicamente la duración e intensidad de la hipoperfusión. %o obstante, con frecuencia estos casos se acompa"an de otras causas de da"o renal como nefroto'inas 3fármacos, mioglobina, hemoglobina4 # sepsis, por ejemplo, especialmente cuando ocurre en el medio hospitalario # en especial en la =nidad de 5uidados Intensi)os 3=5I4. +n cuanto a los productos nefrotó'icos es preciso decir !ue el ri"ón es particularmente susceptible a su acción #a !ue recibe el <:9 del )olumen cardiaco # concentra las to'inas a altos ni)eles en el intersticio medular por un mecanismo de contracorriente # en las células epiteliales renales mediante unos transportadores especficos. Además el potencial nefrotó'ico de muchas drogas
se encuentra incrementado en presencia de is!uemia renal, sepsis # otras situaciones !ue pro)ocan da"o renal. Las to'inas e'ógenas mas importantes inclu#en la mioglobina, hemoglobina, ácido urico, calcio # protenas anómalas del mieloma. +n las &abla : # ?se resumen las principales to'inas e'ógenas !ue pueden causar IRA # su mecanismo de acción en pacientes gra)es. +n algunos pacientes 3&abla @4 la administración de agentes de contraste para estudios radiologicos induce un cuadro de IRA, tipicamente oligurico, aun!ue muchos de ellos no llegan a re!uerir dialsis. +l mecanismo de producción del da"o renal no es bien conocido # no e'iste tratamiento especifico, reduciéndose éste a las medidas de soporte # pre)enti)as 3&abla 14. 3. 2. 1. Estudio Morfológico de la NTA en Humanos.
+l lugar fundamental de la lesión en la %&A de origen is!uémico es el segmento recto del t-bulo pro'imal 30*4, e'istiendo ocasionalmente lesión concomitante en la parte gruesa ascendente del asa de (enle. Pese al calificati)o de necrosis tubular agudaB la necrosis propiamente dicha es poco frecuente # a )eces incluso está ausente. +l cuadro histológico predominante es la pérdida focal de células del epitelio tubular pro'imal, con falta de continuidad del mismo, e'posición de la membrana basal tubular # pérdida difusa del borde en cepillo de las células tubulares. A ni)el de la nefrona distal, se obser)an cilindros intratubulares compuestos de protenas, células, restos del borde en cepillo # otros residuos celulares, e'istiendo la e)idencia clara de !ue en la formación de estos cilindros inter)ienen las denominadas moléculas de adhesión. 5oe'istiendo con todo lo anterior, es frecuente encontrar en la pared tubular zonas de regeneración celular con citoplasmas basófilos, n-cleos grandes hipercromáticos # mitosis. +sta coe'istencia de lesiones destructi)as # regenerati)as, indica posiblemente !ue en el desarrollo de la %&A se suceden )arios ciclos de necrosis, e'foliación # regeneración de las células epiteliales. +n los casos de nefroto'icidad, los hallazgos son similares, aun!ue a!u tan frecuente es la afectación pro'imal como la distal. $e lo comentado hasta ahora se hace e)idente la disparidad entre lo poco representati)o de los cambios histológicos # la gra)edad de la alteración funcional, hecho bien conocido # !ue será estudiado en apartados sucesi)os.
3. 3. 2. Fisiopatologia del daño renal
La is!uemia # la hipoperfusión pro)ocan dos alteraciones fundamentales en el ri"ón/ 7. Alteraciones hemodinámicas !ue, a tra)és de )asoconstricción, contracción del tejido mensagial # congestión medular, conducen a la marcada reducción del filtrado gromerular. <. $a"o tubular is!uémico, al cual son más sensibles la pars recta del tubo contorneado pro'imal # la porción gruesa ascendente del asa de (enle, probablemente por sus ma#ores re!uerimientos de A&P 3transporte acti)o de solutos mu# importantes a estos ni)eles4, # por!ue la medular e'terna, lugar de asiento de estas estructuras, tiene peor aporte )ascular !ue otras zonas renales. La necrosis trubular causa obstrucción tubular lo !ue permite el paso del ultrafiltrado hacia el tejido intersticial al perder el t-bulo la integridad de su pared 3figura 74. 3. 2. 2. 1.- Alteraciones Hemoin!micas
La más importante de ellas es la )asoconstricción !ue pro)oca modificaciones persistentes en la distribución del flujo sanguineo renal # aporte de o'geno, en el sentido de !ue la medular e'terna del ri"ón !ueda más is!uémica !ue el resto del tejido renal. Además, tras la repefusión esta medular e'terna permanece is!uémica, mientras !ue mejora la tensión de o'igeno en la medular interna # en la cortical. La is!uemia mantenida a ni)el medular e'terna, perpetua la lesión de la pars recta del tubo contorneado pro'imal # de la pars ascendente del asa de (enle, lugares de afectación histológica preferente en la %&A. La causa de estas alteraciones hemodinámicas es m-ltiple dándose ho# dia más importancia a las siguientes/ La endotelina, liberada en e'ceso por lesión endotelial is!uémica, #a !ue la )asoconstricción mejora tras el empleo de anticuerpos antiendotelina o de blo!ueantes de su receptor. La is!uemia reduce la liberación de o'ido ntrico 3%C4 por las células endoteliales, resultando imposible el mantenimiento de una )asodilatación arterial normal. 5ongestión de la circulación medular por el mantenimiento de la misma, lo !ue nue)amente reduce la liberación de o'igeno a la medular e'terna. +n la actualidad se considera !ue el papel )asoconstrictor jugado por la angiotensina metabolitos del ácido ara!uidónico, )asopresina, catecolaminas o ner)ios renales es poco importante. 3. 2. 2. 2. "a#o T$%$lar
+n la %&A e'perimental # humana, están bien demostradas tres tipos fundamentales de lesiones tubulares/ %ecrosis # desprendimiento del epitelio tubular, con la consiguiente obstrucción del t-bulo # aumento de presión pro'imal a la obstrucción. Pérdida de integridad de la pared tubular, comunicándose la la luz tubular con el intersticio. +scape del ultrafiltrado !ue circula por los t-bulos al tejido interticial. Las alteraciones histológicas antes comentadas 3Areas de necrosis tubular, pérdida celular epitelial tubular, cilindros en t-bulos distales, etc4, forman la base morfológica de estas alteraciones !ue los estudios clnicos parecen confirmar
