Parálisis Recurrencial Unilateral Características de la patología patología
La patología se localiza en el musculo cordal (Tiroaritenoideo). Imagen laringoscópica: la cv puede quedar en posición paramediana que se acompaña de un acortamiento de su longitud, cierto grado de incurvación y una posición del aritenoides adelantada con respecto al opuesto. Estroboscopía: la glotis no cierra, los movimientos de la cuerda son asimétricos y las vibraciones aperiódicas, onda muscosa reducida o ausente. Síntomas vocales: la voz puede ser ronca, agravada, ahogada y/o fatigada, débil (poca intensidad), TMF acortado, frec. Fundamental baja y diplofonía. La respiración no se ve afectada.
Diagnóstico ORL y Flgo.
Derivaciones Diagnóstico diferencial
Objetivos generales Tratamiento
ORL: Parálisis Recurrencial Unilateral. Flgo: Disfonía Orgánica secundaria a Parálisis Recurrencial Unilateral. (Le Huche, Allali, 2001) (Diagnostico se efectúa por los hallazgos laríngeos y la clínica vocal, la electromiografía laríngea es una poderosa prueba diagnostica en estos casos). Evaluación de deglución A través de imagen laringoscópica puede ser con: luxación y fijación de articulación cricotiroidea, ya que en ellas no hay movimiento de la cuerda vocal y además se puede observar una cuerda hipotónica, se pueden diferenciar a través de una EMG Que el paciente logre una voz funcional en los distintos contextos en que se desenvuelve. La indicación depende en gran medida tanto del grado de disfunción como la demanda por parte del paciente. paciente. Debido a que el único síntoma importante es la disfunción vocal, lo establecido es esperar durante un periodo no inferiora 6 meses antes de realizar tratamiento quirúrgico, pues la gran mayoría de este tipo de parálisis llega a compensarse de manera satisfactoria y aun a recuperarse desde el punto de vista funcional. Durante el periodo de espera es aconsejable seguir tratamiento fonoaudiológico con la idea de optimizar la dinámica respiratoria y evitar la generación de mecanismos de compensación hiperfuncionantes, tendientes a sustituir los propios de la fonación normal.(J-Menaldi).
Caso clínico
Paciente de sexo masculino, iniciales J. P. S., de 58 años, de profesión Ingeniero Mecánico. Se desempeña como docente en Universidad Inacap, Temuco. Acude a servicio médico producto de tumor a nivel laríngeo. Luego de estudios se determina que el tumor comprime ciertas estructuras, como el nervio laríngeo recurrente, por lo cual se sugiere cirugía. Producto de dicha compresión, el paciente refiere que va perdiendo su voz gradualmente. Paciente Ingresa el 6 de marzo del presente año a Clínica Alemana de Temuco, donde se realiza cirugía que consiste en Tiroidectomía total unilateral. Producto de dicha cirugía, al paciente se le disecciona el nervio laríngeo recurrente izquierdo, quedando con alteración orgánica a nivel vocal. El paciente acude a CFUM para realizar evaluación y tratamiento foniátrico debido a alteraciones vocales secundarias a tiroidectomía. En cuanto a los resultados de la evaluación foniátrica, en tonicidad los músculos erectores de la columna, escalenos del lado izquierdo y esternocleidomastoideo se encuentran hipertónicos, tanto en reposo como en fonación. Así mismo los músculos suprahioideos e infrahioídeos se encuentran hipertónicos en reposo y levemente hipertónicos en fonación. La musculatura masticatoria se encuentra hipertónica. La laringe se encuentra en posición alta y con hipertonicidad, tanto en reposo como en fonación. A nivel de los órganos fonoarticuladores, tanto la lengua como el velo se encuentran adecuados en cuanto a tonicidad y fuerza. A nivel de respiración, presenta un modo nasal en reposo y mixto en fonación. Se aprecia un tipo costal alto en reposo y en fonación. Además presenta incoordinación fonorrespiratoria producto de su alteración a nivel vocal. El tiempo máximo de emisión (TME) fue de 12 segundos y el de fonación (TMF) fue de 8 segundos. En cuanto a los parámetros de emisión se aprecia una severa afonía, el tono medio hablado no se puede medir por la presencia de ruido al momento de fonar. Hay presencia de ataque vocal soplado, la intensidad se encuentra disminuida, y existe esfuerzo fonatorio. La apertura oral se encuentra disminuida y en descenso mandibular presenta leve deflexión hac ia derecho. También se realizó evaluación complementaria de la deglución por posibles complicaciones, la cual arrojó que el paciente no presenta signos aparentes de Disfagia Orofaríngea. Destacan doble degluciones con las tres consistencias evaluadas y leve disminución de la elevación del hueso Tiroides, lo que carece de carácter patológico. Se aplica Nasolaringoscopía, la cual arroja como resultados parálisis cordal izquierda, quedando la cuerda vocal en posición paramediana. Además se sugiere evaluación a través de electromiografía para descartar o confirmar paresia cordal derecha. Se aplica Electromiografía en Hospital del Trabajador de Santiago, la cual arroja una posible alteración en la cuerda vocal derecha. Durante el proceso de terapia psicológica, se ha detectado en el paciente un Trastorno Adaptativo, el cual consiste en malestares mayores de lo esperable en respuesta al factor estresante, además de un deterioro significativo de la actividad social, familiar, laboral o académica, sumado a síntomas emocionales como ansiedad o estados depresivos.
Parálisis recurrencial bilateral Características de la patología
Diagnóstico ORL y Flgo. Diagnostico diferencial
Derivaciones Objetivos generales Tratamiento
Las CV se encuentran en posición paramediana y en algunas ocasiones en posición mediana. Síntoma característico disnea intensa. Las CV conservan su tono muscular, por lo que la onda mucosa es simétrica. Voz normal en la mayoría de los casos. ORL: parálisis recurrencial bilateral (Jackson Menaldi, 2002) Flgo: disfonía orgánica secundaria a parálisis bilateral. (parálisis recurrencial bilateral) A través de imagen laringoscópica se puede ser con: luxación y fijación de articulación cricotiroidea, ya que en ellas no hay movimiento de las cuerdas vocales y además se puede observar una cuerda hipotónica, se pueden diferencias a través de una EMG Evaluación de deglución Que el paciente logre una voz funcional en los distintos contextos en que se desenvuelve. Dirigido a corregir la disfunción vocal como la aspiración, la disnea y la ineficiencia tusígena, por lo que tanto la indicación como el tratamiento a emplear y el momento en que es aconsejable realizarlo varía en gran medida de unas circunstancias a otras.
Parálisis unilateral del Nervio Laríngeo Superior Características de la patología
Parálisis del músculo cricotiroideo, CV laxa de borde libre ondulado. Asimetría en la ondulación entre ambas CV. Escasa sintomatología. Acotamiento extensión tonal (perdida de frec. agudas) bitonalidad, monotonía y fatiga vocal.
Diagnóstico ORL y Flgo.
ORL: parálisis unilateral del Nervio Laríngeo Superior (Jackson Menaldi, 2002). Flgo: Disfonía orgánica A través de imagen laringoscópica se puede ser con: luxación y fijación de articulación cricotiroidea, ya que en ellas no hay movimiento de las cuerdas vocales y además se puede observar una c uerda hipotónica, se pueden diferencias a través de una EMG Evaluación de deglución Que el paciente logre una voz funcional en los distintos contextos en que se desenvuelve.
Diagnostico diferencial
Derivaciones Objetivo general
Tratamiento
Dirigido a corregir la disfunción vocal como la aspiración, la disnea y la ineficiencia tusígena, por lo que tanto la indicación como el tratamiento a emplear y el momento en que es aconsejable realizarlo varía en gran medida de unas circunstancias a otras.
Paralisis Combinada Unilateral Características de la patología
Diagnóstico ORL y Flgo. Diagnostico diferencial
Derivaciones Objetivos generales Tratamiento
En el momento inicial de la parálisis la aspiración de líquidos es la regla, que disminuye de manera significativa a medida que compensa. La tos es ineficaz, la voz es muy débil y un marcado componente aéreo. Cuando la lesión afecta el vago antes de la salida del nervio laríngeo superior, se produce una alteración importante de la deglución por afección de la rama interna sensitiva y la aspiración es muy acentuada y cursa con crisis de tos y procesos infecciosos tranqueo-broquiales. ORL: Parálisis Combinada Unilateral (Jackson Menaldi, 2002) Flgo: disfonía orgánica A través de imagen laringoscópica se puede ser con: luxación y fijación de articulación cricotiroidea, ya que en ellas no hay movimiento de las cuerdas vocales y además se puede observar una cuerda hipotónica, se pueden diferencias a través de una EMG Evaluación de deglución Que el paciente logre una voz funcional en los distintos contextos en que se desenvuelve. Dirigido a corregir la disfunción vocal como la aspiración, la disnea y la ineficiencia tusígena, por lo que tanto la indicación como el tratamiento a emplear y el momento en que es aconsejable realizarlo varía en gran medida de unas circunstancias a otras.
Parálisis Combinada Bilateral Características de la patología
Diagnóstico ORL y Flgo. Diagnostico diferencial
Objetivo general Derivaciones tratamiento
La respiración en sí no se ve afectada, en cambio la voz lo es en medida extrema, y la aspiración y la ineficacia de la tos son de tal grado que en muchos casos obligan a una traqueostomia preventiva, por lo menos hasta su compensación parcial. Disfuncionalidad deglutoria severa. ORL: Parálisis Combinada Bilateral (Jackson Menaldi, 2002) Flgo: disfonía orgánica A través de imagen laringoscópica se puede ser con: luxación y fijación de articulación cricotiroidea, ya que en ellas no hay movimiento de las cuerdas vocales y además se puede observar una c uerda hipotónica, se pueden diferencias a través de una EMG Que el paciente logre una voz funcional en los distintos contextos en que se desenvuelve. Dirigido a corregir la disfunción vocal como la aspiración, la disnea y la ineficiencia tusígena, por lo que tanto la indicación como el tratamiento a emplear y el momento en que es aconsejable realizarlo varía en gran medida de unas circunstancias a otras.
Edema de Reinke. Características de la patología
Diagnóstico ORL y Flgo.
Diagnostico diferencial
Asociado con fumadores y a veces con personas que abusan de la voz. Síntomas vocales: disfonía crónica, voz con tono bajo, tono desplazado hacia los graves, voz masculinizada en mujeres, ocasionalmente presenta obstrucción respiratoria (disnea), estridor. Imagen laringoscópica: distensión de la lámina propia en la parte superior de la superficie de las cuerdas vocales, con congestion vascular, estasis venosa y edema. ORL: degeneración polipoidea de las cuerdas vocales (Edema de Reinke) Jackson Menaldi 2002. Flgo: Disfonía Orgánica de base Funcional. Disfonía Disfuncional complicada por Edema fusiforme. A nivel perceptual puede ser con Pseudoquiste seroso por su timbre más ronco y agravación en la tonalidad, pero a nivel de imagen laringoscópica se diferencian totalmente. Disfonía hormonal, se diferencia por laringoscopía, ya que tienen signos vocales similares, pero el edema es mucho mas pronunciado en esta patología que en la disfonía hormonal, que presenta
Derivaciones Objetivos generales
Tratamiento
elongación y engrosamiento menor. Servicio de Otorrinolaringología para cirugía por edema de reinke. Optimizar parámetros vocales inadecuados pre-cirugía con la finalidad de favorecer el trabajo terapéutico. Optimizar parámetros vocales post-cirugía con la finalidad de favorecer el desempeño vocal en los distintos entornos en los que se desenvuelve la paciente. La terapia pre y post operatoria, tiende a disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales. Se debe disminuir la exposición a alérgenos e irritantes como el humo de cigarrillos. Dentro de las alternativas quirúrgicas tenemos el Stripping del edema, que a veces puede provocar afonía o ronquera por una semana, y la resección por láser, pero se observó una mayor tendencia a la cicatrización.
Caso Clínico
Paciente, mujer de 66 años de edad, ex-fumadora, dueña de casa. Se quejó de ronquera y refiere que no presenta ningún caso de edema de Reinke en la familia, como la etiología del tabaquismo crónico. Se diagnostica disfonía crónica, sin asociación con otros signos o síntomas y la salud general buena de acuerdo a los resultados obtenidos en el examen físico. Videolaringoscopía (18 noviembre de 1999) reveló que las cuerdas vocales aparecen con edema de la submucosa de las cuerdas vocales, llenas de líquido, flácidas y pálidas. A menudo, más cercanas a los pliegues ventriculares, presentando, hipertrofia. Tras el diagnóstico (Edema de Reinke), se optó por el tratamiento quirúrgico, seguido de terapia fonoaudiológica. Cuando se realizó la cirugía (24 de noviembre de 1999) la paciente volvió a ORL después de la operación, e hizo una nueva evaluación donde se observó la presencia de edema resquísios. La terapia de voz se inició, en diciembre de 1999. Los informes de la historia refirió que siente gran dificultad para hablar, y la sensación de sequedad en la garganta. En evaluación de voz se observó la calidad de voz inadecuada, tensa, ronca, entrecortada y áspera. Se realizó otra laringoscopia un mes después de la cirugía, y se observa presencia de constricción lateral, con la participación de la voz de bandas y la glotis irregular y fusiforme. El paciente abandonó la rehabilitación de dos meses, volviendo a la terapia del habla en abril de 2000. El paciente fue evaluado a través de una laringoscopia directa que se muestra poco coaptación de los pliegues vocales. En esta evaluación clínica que se redujo el tiempo máximo de fonación. La falta de cierre de la glotis se confirmó por la ausencia de la emisión del fonema / z / en s / z relación.
Sulcus. Características de la patología
Diagnóstico ORL y Flgo.
Diagnostico diferencial
Derivación Objetivos generales
Tratamiento
Congénito: falta de desarrollo del 4° y 6° arco branquial. Adquirido: por ruptura de un quiste. Síntomas vocales: presentan una voz monótona, tono desplazado hacia los agudos, que se apaga al final de la frase, ronquera, fatiga vocal, voz asténica y gran esfuerzo para proyectar la voz, extensión tonal reducida, quiebres tonales, diplofonía. Imagen laringoscópica: depresión en forma de aguja arqueada. Hiperfunción supraventricular. Estroboscopia: disminución de la vibración de la cuerda en el lugar del sulcus. Tipo I (Fisiológico): Lámina propia normal y mínima distorsión de onda mucosa. Tipo II (Vergeture): Pérdida de lámina propia superficial con presencia de una depresión lineal. Tipo III (Sulcus vocalis): Depresión profunda extendiéndose entre el ligamento vocal o músculo vocal. ORL: Sulcus Vocal. Flgo: Disfonía orgánica secundaria a Sulcus Vocal. Disfonía relacionada con anomalía congénita. Sulcus Glottidis estrecho (Le Huche 2001). A través de imagen laríngea pueden ser: puente mucoso, laringitis crónica. De forma perceptual con pólipo (por diplofonía) Servicio de Otorrinolaringología para cirugía por Sulcus Vocalis. Optimizar parámetros vocales inadecuados pre-cirugía con la finalidad de favorecer el trabajo terapéutico. Optimizar parámetros vocales post-cirugía con la finalidad de favorecer el desempeño vocal en los distintos entornos en los que se desenvuelve la paciente. En el sulcus tipo I o hendidura el tratamiento es fonoaudiológico, este es beneficioso pero largo. La cirugía está indicada para los sulcus tipo II y III, en la cual se logra la liberación de las adherencias entre el epitelio y la lámina propia, pero que siempre debe ir coadyudado por la terapia fonoaudiológica, no existiendo en la actualidad mucha experiencia que certifiquen su efectividad. La inyección de teflón no ha demostrado ser de gran ayuda para rellenar el defecto.
Caso Clínico
Paciente sexo femenino, 20 años de edad, estudiante de arquitectura. En antecedentes mórbidos presenta colon irritable, gastritis y RGE, actualmente bajo tratamiento médico (omeprazol). Presenta antecedentes de abuso/mal uso vocal como consumo de cigarrillos (2 diarios, aumenta a 5 el fin de semana). Además síntomas vocales a considerar, tales como, sensación de contracción y cuerpo extraño a nivel laríngeo, sequedad, carraspera, dolores de garganta ocasionados por cambios de temperatura. En evaluación destaca antero-posición de cabeza, hombros y caderas, y hombro derecho elevado. Tipo respiratorio costal alto, modo respiratorio nasal en reposo. En cuanto a la tonicidad, presenta hipertonía de la musculatura general, suprahioidea, facial y cervical. Los movimientos funcionales de flexo-extensión de cabeza-cuello se encuentran reducidos, acompañados de dolor y oposición al movimiento. La posición de la laringe es alta en fonación y reposo. Los movimientos de laringe se encuentran recudidos en el plano vertical y adecuados en plano horizontal. Los tiempos de fonación son reducidos y dispares. Inadecuada funcionalidad y simetría velar, paladar profundo. Se aprecia adecuada apertura mandibular, sin complicaciones en ATM. En evaluación de emisión, se aprecia voz monótona, timbre opaco, voz débil, velocidad y ritmo normal, ataque vocal soplado y tono desplazado hacia los agudos. En análisis acústico se obtiene TMH 264,48 Hz. Extensión tonal de 234,23 Hz a 495,17 Hz, la frecuencia fundamental es de 244,330 Hz, Jitter de 0,480%, Shimmer de 12,367% y NHR de 19,145 db. Se consigna un grado de incapacidad leve, tanto a nivel funcional, físico y emocional, en índice de incapacidad vocal. En evaluación ORL por medio de Nasofibrolaringoscopía (29 de Noviembre del 2011), se indica la presencia de Sulcus vocalis tipo II en cuerda vocal derecha, sulcus vocalis tipo I en cuerda vocal izquierda e hiato hemiojival por cuerda vocal derecha.
