KEBIJAKAN UMUM RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH AMANAH PROBOLINGGO
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO JL. Dr. Saleh No. 43 Telp (033! 4"34#$ %a& (033! 4"'3" E)a*l + ,l*-*,a)a-ah/ahoo.o ,l*-*,a)a-ah/ahoo.o.*1 .*1 PROBOLINGGO
TAHUN "0'
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO NOMOR+ 00'2RSIAAMN2SK2I2"0' 00'2RSIAAMN2SK2I2"0'
TENTANG KEBIJAKAN UMUM RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH AMANAH PROBOLINGGO
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO
Me-*)a-
:
a.
Bahwa dalam upaya pencapaian Visi dan Misi Rumah Saki Sakitt Ibu Ibu dan dan Anak Anak Aman Amanah ah Prob Probol olin ingg ggoo dipe diperl rluk ukan an
Kebiakan Pelayanan yang berkualitas! b! Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan yang optimal optimal dan memuaskan memuaskan pelanggan pelanggan khusus khususnya nya di bidang
Pelayanan
Administrasi
dan
Manaemen"
Pelaya Pelayanan nan Medis" Medis" Pelaya Pelayanan nan Kepera Keperawat watan" an" Pelaya Pelayanan nan Rawa Rawatt
#ala #alan" n"Pe Pela laya yana nann
$arm $armas asi" i"
Pela Pelaya yana nann
I%&" I%&"
Pelayanan Bedah dan Anestesi" Pelayanan Rekam Medis dan Keselamatan Pasien perlu adanya Kebiakan 'mum Pelayanan di RSIA Amanah Probolinggo( c! Bahwa Bahwa untuk untuk pelaks pelaksana anaan an seperti seperti yang yang dimaksu dimaksudd dalam dalam butir a dan b konsideran menimbang" perlu ditetapkan Me-*-a5
suatu kebiakan pelayanan dengan Keputusan &irektur! : )! 'nda 'ndang ng*u *und ndan angg +o +o ,,- .ah .ahun un /001 /001 tent tentan angg kes keseh ehat atan an(( /! Keputu Keputusan san Menter Menterii Keseha Kesehatan tan RI RI +o! +o! 12, 12, 3 Menk Menkes es 3 SK 3 )11/ tentang Pedoman 4rganisasi Rumah Sakit! ,! 'ndang 'ndang*un *undan dangg +o!55 +o!55 .ahu .ahunn /001 tent tentang ang Rumah Rumah Sakit Sakit 5! 'nda 'ndang ng*' *'nd ndan angg Republ Republik ik Indon Indones esia ia +o! ,- tahu tahunn /001 /001 tentang Kesehatan! 6! 'nda 'ndang ng*' *'nd ndan angg Republ Republik ik Indon Indones esia ia +o! ), tahu tahunn /00, /00,
tentang Ketenagakeraan! -! 'ndang 'ndang 7 unda undang ng Republ Republik ik Indone Indonesia sia +o! ,- tahun tahun /0)5 /0)5 tentang .enaga Kesehatan! 8! Pera Peratu tura rann Peme Pemeri rint ntah ah Repu Republ blik ik Indo Indone nesi siaa no!5 no!511 tahu tahunn /0), tentang badan pengawas Rumah Sakit 2! Peratu Peraturan ran Mente Menteri ri Keseha Kesehatan tan +omo +omorr /-1 3Men 3Menkes kes3Pe 3Per3II r3III3 I3 /002 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kera 1! Pera Peratu tura rann ment menteri eri keseh kesehat atan an +o!-+o!-- .ah .ahun un /0)/0)- tent tentan angg keselamatan dan kesehatan Kera! )0! Peraturan Peraturan menteri menteri kesehatan kesehatan +o!)-) +o!)-) tahaun tahaun /0)0 /0)0 tentang tentang registrasi tenaga kesehatan! ))! Keputu Keputusan san menteri menteri keseha kesehatan tan +o!2)3 +o!2)3Men Menkes kes3Sk 3Sk3)3 3)3/00 /0055 .entang entang Perenc Perencana anaan an sumber sumber daya daya manusi manusiaa keseha kesehatan tan ditingkat pro9insi"kabupaten3kota dan RS! )/! 'ndang 7 undang RI no!,2 .ahu ahun /0)5 tentang keperawatan! ),! 'ndang 'ndang 7undang RI 3menkes3Per 3menkes3Per33/0 33/0)0 )0 +o!)5-5 +o!)5-5 .ahun .ahun /0)0 tentang iin penyelenggarakan praktik bidan! )5! )5! Perat eratur uran an Pemer emerin inta tahh +o! 8 .ahu ahun /0)) 0)) .enta entanng Pelayanan &arah )6! )6! Pera Peratu tura rann ment menter erii kese keseha hata tann RI no!0 no!005 05 .ahun ahun /0)/ /0)/ tentang petunuk teknis kesehatan! )-! Keputu Keputusan san Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan RI +o! ,-5 .ahu .ahunn /001 /001 .entang Pedoman Penanggulangan .uberkulosis ;.B<=! )8! Peraturan Menteri Kesehatan +omor 6)1 3Menkes3Per3III3/0)0 .entang .entang Pelayanan anestesiologi! )2! Keputusan Menteri Kesehatan +o 51-3 51-3M> M>+K +K>S >S3S 3SK3 K3IV IV3/ 3/00 0066
tent tentan angg
Pedo Pedoma mann Audi Auditt
Medis! )1! Peraturan Peraturan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan +omor +omor /-1 3Menkes 3Menkes3Per3II 3Per3III3 I3 /002 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kera! /0! Peraturan Menteri Kesehatan )-1)3M )-1)3M>+K >+K>S3 >S3P>R P>R3VI 3VIII3/ II3/0) 0)))
tentan tentangg
+omor
Kesela Keselamata matann
Pasien! /)! Peratu Peraturan ran Menter Menterii Keseha Kesehatan tan +o!) +o!)) .ahun ahun /0)) /0)) tentan tentangg keselamatan Pasien! //! Keputusan Menteri
Kesehatan
+omor
)/13M>+K>S3SK3II3/002 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit! /,! Keputusan Menteri
Kesehatan
+o
-,)3M>+K>S3SK3IV3/006 tentang Pedoman Peraturan Internal Sta? Medis di Rumah Sakit! /5! Peraturan Menteri Kesehatan
+o
)5)13M>+K>S3P>R33/006 tentang Penyelenggaraan Praktik &okter dan &okter %igi /6! Peraturan Menteri
Kesehatan
+o
)5,23M>+K>S3P>R3I3/0)0 .entang Standar Pelayanan Kedokteran! /-! Peraturan
Menteri
Kesehatan
+o
8663M>+K>S3P>R3IV3/0)) tentang Penyelenggaraan Komite Medik RS! /8! Peraturan Menteri
Kesehatan
+o
60/63M>+K>S3P>R3IV3/0)) tentang Registrasi dan Periinan Praktek /2! Peraturan Pemerintah Republik Indonesia +o! )0 tahun )1-- tentang @aib Simpan Rahasia Kedokteran! /1! Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +omor /-13M>+K>S3P>R3III3/002 tantang Rekam Medis! ,0! Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +o! )//-3M>+K>S3SK3III3/001
tentang
Pedoman
Penatalaksanaan Pelayanan .erpadu Korban Kekerasan .erhadap Perempuan dan Anak dirumahSakit! ,)! 'ndang*'ndang Republik Indonesia +o! ), .ahun )112 tentang Keseahteraan anut 'sia! ,/! !'ndang*'ndang Republik Indonesia +o!2 .ahun )111 tentang Perlindungan Konsumen! ,,! 'ndang*'ndang Republik Indonesia +o! /, .ahun /00/ tentang Perlindungan Anak! ,5! Kepmenkes RI +omor 2)/ tahun /008 tentang Kebiakan Perawatan Paliati?!
,6! Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +o 286 3 Menkes 3 SK 3 P>R 3 VII 3/005 tentang penyusunan upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan! ,-! !Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +o 28- 3 Menkes 3 SK 3 P>R 3 VII 3 /005 tentang pedoman teknis analisis dampak kesehatan lingkungan! ,8! Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +o )/05 3 Menkes 3 SK 3 P>R 3 I 3 /005 tentang persyaratan kesehatan
lingkungan
Rumah
Sakit!
!Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +o )028 tahun /0)0 tentang Standar kesehatan dan Kesehatan Kera di Rumah Sakit! ,2! !Peraturan Menteri Kesehatan
+omor
5))
3Menkes3Per3III3/0)0 tentang aboratorium Klinik! ,1! Keputusan Menteri Kesehatan +omor ,803M>+K>S3SK3III3/008
tentang
.eknologi aboratorium Kesehatan! 50! Peraturan Menteri Kesehatan
Standar +omor
Pro?esi /-1
3Menkes3Per3III3/002 tentang Radiologi! 5)! Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +omor )053Menkes3P>R3II3)111 tentang Rehabilitasi Medik! 5/! Standar 4perasional Prosedur Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit" &epartemen Kesehatan /00/! 5,! Indikator Klinik Pelayanan Rehabilitasi Medis di Rumah Sakit" &epartemen Kesehatan /00/! 55! Pedoman Pelayanan %awat &arurat"
&epartemen
Kesehatan)116! 56! Pedoman Kesiapsiagaan dan Kewaspadaan Rumah Sakit Pada Penanggulangan Musibah Masal 3 Bencana" &epartemen Kesehatan )112! 5-! Penatalaksanaan Korban Bencana Massal" &epartemen Kesehatan /00/! 58! Pedoman Kera Perawat Instalasi %awat &arurat &i Rumah Sakit" &epartemen Kesehatan )111!
52! Pedoman Pelayanan Keperawatan %awat &arurat &i RS" &epartemen Kesehatan /006! 51! Sistem Penanggulangan %awat
&arurat
.erpadu"
&epartemen Kesehatan /00-! 60! 'ndang*'ndang +o! 2 .ahun )111 tentang Perlindungan Konsumen 6)! Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +omor 26-3Menkes3SK3I3/001 tentang Standar Instalasi %awat &arurat Rumah Sakit! 6/! Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +o! ,88 3 Menkes 3 SK 3 III 3 /008 .entang Standar Pro?esi Perekam Medis &an In?ormasi Kesehatan! 6,! Peraturan Pemerintah +omor 8/ .ahun )112 tentang Pengamanan Sediaan $armasi dan Alat Kesehatan 65! Peraturan Menteri Kesehatan +o!8/ .ahun /0)- tentang standar Pelayanan Ke?armasian Rumah Sakit! 66! Peraturan menteri kesehatan +o!221 .ahun /0)) .entang Registrasi iin praktek dan iin kera tenaga ke?armasian! 6-! Keputusan Menteri Kesehatan +omor )5,1 tahun /00/ tentang Penggunaan %as Medis pada Sarana Pelayanan Kesehatan! 68! Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +omor )06)3M>+K>S3SK3I3/002
.entang
Pedoman Penyelenggaraan 3 Pelayanan 4bstetri +eonatal >mergensi Komprehensi? ;P4+>K= /5 #am &i Rumah Sakit 62! Pedoman Rumah Sakit Pelayanan 4bstetri +eonatal >mergensi Komprehensi? ;P4+>K= 61! Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +omor ))18 3 Menkes3SK33/005 tentang Standar Pelayanan $armasi &i Rumah Sakit! -0! !Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia +omor 6)13M>+K>S3P>R3III3/0))
.entang
Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi &an .erapi
Intensi? &i Rumah Sakit! -)! Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +omor /103M>+K>S3P>R3III3/002
.entang
Persetuuan
.indakan Kedokteran -/! Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +omor )06)3M>+K>S3SK3I3/002
.entang
Pedoman Penyelenggaraan 3 Pelayanan 4bstetri +eonatal >mergensi Komprehensi? ;P4+>K= /5 #am &i Rumah Sakit -,! Pedoman Rumah Sakit Pelayanan 4bstetri +eonatal >mergensi Komprehensi? ;P4+>K= -5! Pedoman .eknis Ruang 4perasi
Rumah
Sakit"
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia" &irektorat #enderal Bina 'paya Kesehatan .ahun /0)/ -6! Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +omo 6-63Menkes3P>R3III3/0)) .entang Strategi +asional Pengendalian .uberkulosis! --! Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia +omor ,-53Menkes3SK3V3/001
.entang
Pedoman
Penanggulangan .uberkulosis! -8! Peraturan menteri kesehatan republic Indonesia no 81 tahun /0)5 tentang penyelenggaraan pelayanan geriatric di RS -2! PMK Indonesia nomor /) tahun /0), tentang penanggulangan IV dan AI&S -1! Kepmenkes nomor )6083menkes3SK33/006 tentang pedoman pelayanan konseling dan testing IV3AI&S 80! Kepmenkes nomer K 0/!0/3Menkes3,063/0)5 tentang pedoman nasional pelayanan tata laksana tuberkolosis 8)! Permenkes nomor 2 tahun /0)6 tentang program pengendalian resistensi antrimikroba 8/! Kepmenkes nomor )06)3Menkes3SK3I /002 tentang Ponek 8,! Permenkes no 6 th /0)5 tentang panduan praktik klinis bagi dokter di?asilitas pelayanan 85! Permenkes no -8 th /0)- ttg penanggulangan .B
86! Permenkes no ), tahun /0)8 tentang pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga 8-! Permenkes no /10 tahun /002 tentang panduan persetuuan tindakan kedokteran 88! PP no )0 tahun )11- tentang waib simpan kedokteran 82! Keputusan Menteri Kesehatan RI +o!88/3Menkes3SK3VI3/00/ tentang pedoman peraturan internal Rumah Sakit 81! KepMenKes no )5/- 3M>+K>S3SK3)/3/00- tentang petunuk teknis promosi kesehatan Rumah sakit 20! Peraturan Menteri Kesehatan R>P'BIK I+&4+>SIA +4M4R /8 .A'+ /0)8 tentang pedoman pencegahan 81.
dan pengendalian in?eksi di ?asilitas pelayanan kesehatan Keputusan menteri Kesehatan ;Kepmenkes RI= +omor
/80 .ahun /008 2/! Peraturan Menteri ingkungan idup dan Kehutanan 83.
Republik Indonesia +omor : P!6-3Menlhk*Seken3/0)6 KepMenKes +o )/263M>+K>S3SK33/00/ tentang
pedoman penanggulangan IV 25! KepMenKes RI +o /5)3M>+K>S3SK3IV33/00- tentang standar pelayanan laboratorium kesehatan pemeriksaan 85.
IV KepMenKes +o ,-5 tahun /001 tentang pedomn penanggulangan .B MEMUTUSKAN
Menetapkan P>R.AMA :
KEBIJAKAN BAB AKREDITASI DI RUMAH SAKIT
K>&'A
IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO6 KEBIJAKAN UNIT KERJA DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGI6
K>.I%A
ampiran Keputusan ini merupakan semua kebiakan yang ada
K>>MPA.
di RSIA Amanah Probolinggo Keputusan ini berlaku seaktanggal ditetapkan" dan apabila di kemudian hari ternyata diperlukan perbaikan maka
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya(
&itetapkan di
: Probolinggo
Pada .anggal
: )- #anuari /0)1
&irektur RSIA Amanah Probolinggo"
dr! ! >9ariani"M!Kes .embusan: )! Satuan Pemeriksa Internal /! Komite Medik ,! Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 5! Komite Keperawatan 6! Bendahara dan Keuanagan -! .ata 'saha"Kepegawaian C &iklat 8! Pelayanan Medik dan Keperawatan 2! Penunang Medik 1! Bagian 'mum )0! Keperawatan umas dan Pemasaran ))! 'nit Rawat #alan )/! 'nit Ruang Bersalin ),! 'nit Kamar 4perasi )5! I%& )6! +I<' )-! <' )8! 'nit Ruang Bayi )2! Instalasi $armasi )1! Rekam Medik /0! aboratorium
/)! 'nit %iDi 3 &apur &apur //! Instalasi Instalasi sarana sarana dan Prasarana Prasarana
DA%TAR ISI KEBIJAKAN
A! B!
P>+&A''A+ K>BI#AKA+ )- BAB AKR>&I.ASI K>BI#AKA+ '+I. K>R#A K>BI#AKA+ BAB AKR>&I.ASI I! Kebiakan Sa Sasaran Ke Keselamatan Pa Pasien ;S ;SKP=!!!!!!!!!!!!!!!!! II! II! Kebi Kebia aka kann Aks Akses es Ke Ruma Rumahh Sak Sakit it &an &an Kon Konti tinu nuit itas as
/ / , 5 )6
III! III! IV! IV! V! VI! VI! VII! VII!
Pelayanan ;ARK=!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ;ARK=!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!! Kebi Kebia akkan ak ak Pas Pasie ienn &an &an Kel Keluuarga arga ;P ;PK= K=!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!! Kebi Kebia aka kann Ases Asesme menn Pasi Pasien en ;AP ;AP=! =!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Kebi Kebia akkan Pela Pelaya yana nann Asu Asuhan han Pas Pasie ienn ;P ;PAP= AP= !!! !!!!!!!! !!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Kebi Kebia akkan Pela Pelaya yana nann Anes Aneste tessi &an &an Beda Bedahh ;PA ;PAB=!! B=!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!! Kebi Kebia aka kann Pela Pelaya yana nann Ke?a Ke?arm rmas asia iann &an &an Peng Penggu guna naan an 4ba 4batt
5) 58 -6 82 26
VIII VIII!! I! I!
;PKP4=!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ;PKP4=!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!! Kebi Kebia akkan Man Manaem aemen en Kom Komunik unikas asii &an &an >duka dukasi si ;MK ;MK>=! >=! Kebi Kebia aka kann Peni Pening ngka kata tann Mu Mutu tu &an &an Kese Kesela lama mata tann Pasi Pasien en
16 )00
! I! I! II! II!
;PMKP=!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ;PMKP=!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!! Kebi Kebia akkan Penc Penceg egah ahan an &an &an Peng engenda endali lian an In?e In?eks ksii ;PPI ;PPI=! =!!!!! Kebi Kebia akkan .ata ata Kelo Kelola la Ruma Rumahh Sak Sakit it ;.K ;.KRS= RS= !!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!! Kebi Kebia aka kann Mana Manae eme menn $asi $asili lita tass &an Kese Kesela lama matan tan
)01 )/2 ),8
III III!! IV IV!
;M$K= !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!! Kebi Kebia aka kann Komp Kompet eten ensi si &an &an Kewe Kewena nang ngan an Sta? Sta? ;KKS ;KKS=! =!!!!!!!!!!!!! Kebi Kebia aka kann Mana Manaem emen en In?o In?orm rmas asii &an Rek Rekam am Medi Medikk
)55 )55 )6)
V! V! VI! VI!
;MIRM= !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!! Kebi Kebia aka kann Prog Progra ram m +asi +asion onal al ;PR4 ;PR4M+ M+AS AS=! =!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Kebi Kebia aka kann Integ Integra rasi si Pend Pendid idik ikan an Kese Keseha hata tann &alam &alam
)-/ )-/ )80
Pelayanan Rumah Sakit!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Sakit!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!! K>BI#AKA+ '+I. K>R#A I! Kebi Kebia aka kann 'mum 'mum 4rga 4rgani nisa sasi si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! II! II! Kebi Kebia akkan Pela Pelaya yana nann Inst Instal alas asii %aw %awat &aru &arura rat! t!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!! III! III! Kebi Kebia aka kann Pela Pelaya yana nann 'ni 'nitt Raw Rawat at #al #alan an!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! IV! IV! Kebi Kebia aka kann Pel Pelay ayan anan an Rawa Rawatt Ina Inap! p!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! V! Kebi Kebia akkan Pela Pelaya yana nann 'ni 'nitt Bed Bedah ah33 Kam Kamar ar 4p 4peras erasi! i!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!! VI! VI! Kebi Kebia aka kann Pel Pelay ayan anan an Ruan Ruangg Ber Bersa sali linn !!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! VII! VII! Kebi Kebia aka kann Pel Pelay ayan anan an Ruan Ruangg Bay Bayii !!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! VIII! VIII! Kebi Kebia aka kann Pela Pelaya yana nann +I<' +I<'!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! I! I! Kebi Kebia aka kann Pel Pelay ayan anan an I<'3 I<'3< <'! '!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! Kebi Kebia aka kann Pela Pelaya yana nann Kepe Kepera rawa wata tan! n!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! I! I! Kebi Kebia aka kann Inst Instal alas asii Pem Pemel elih ihar araa aann Sar Saran anaa !!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! II! II! Kebi Kebia aka kann Admi Admini nist stra rasi si Keua Keuang ngan an &an &an Akun Akunta tans nsi! i!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! III III!! Pela Pelaya yana nann Kese Kesela lama mata tann &an &an Kese Keseha hata tann Ker Kera! a!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
)8) )8) )85 )8)8)88 )88 )81 )2) )2) )2/ )2/ )25 )25 )26 )26 )21 )21 )1) )1) )18 )18 /0) /0)
&!
IV IV! Kebi Kebia aka kann Pel Pelay ayan anan an uma umass dan dan Pema Pemasa sara ran! n!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! V! V! Kebi Kebik kaa aann Pela Pelaya yana nann abo abora rato tori rium um!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! P>+'.' P>+'.'PP !!!!!! !!!!!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!! !!!!!
/0, /0, /05 /05 /)6
ampiran ) Surat Keputusan &irektur +omor : 00)3RSIAAM+3SK3I3/0)1 .angg anggal al : )- #anu #anuar arii /0)1 /0)1 KEBIJAKAN UMUM RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO JL. Dr. Saleh No. 43 Telp (033! 4"34#$ %a& (033! 4"'3" E)a*l + ,l*-*,a)a-ah/ahoo.o ,l*-*,a)a-ah/ahoo.o.*1 .*1 PROBOLINGGO "0'
KEBIJAKAN BAB AKREDITASI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO
A. PENDAHULUAN
Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo sebagai institusi pelayanan kesehatan menalankan tugas dan ?ungsinya berdasarkan peraturan perundang*undangan yang berlaku! Selain itu" mengingat kekhasannya" Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menetapkan kebiakan untuk mengatur segala kegiatan rumah sakit baik administrasi maupun kegiatan pelayanan dan pro?esi yang ada di dalamnya! Kebiakan tersebut disusun berdasarkan 9isi" misi" nilai* nilai Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! $ungsi dan tuuan kebiakan ini adalah sebagai pedoman bagi seluruh karyawan" pihak manaemen" dan komite ;termasuk sta? medis= dalam melaksanakan kegiatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo sehingga diharapkan seluruh proses administrasi dan pelayanan kepada masyarakat dapat dilaksanakan secara optimal! B. KEBIJAKAN '7 BAB AKREDITASI
Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia diaksanakan untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standart akreditasi Standart +asional Akreditasi Rumah Sakit >disi ) merupakan standart akreditasi rumah sakit yag mudah dipahami sehingga mudah diimplementasikan "yang lebih mendorong peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan manaemen risiko termasuk dirumah sakit pendidikan serta menduung program nasional bidang keehatan! Standart dikelompokkan menurut ?ungsi*?ungsinya yang terkait dengan penyediaan pelayanan bagi pasien uga dengan upaya menciptakan organisasi rumah sakit yang aman"e?ekti? dan terkelola dengan baik! $ungsi*?ungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk rumah sakit secara keseluruhan tetapi uga
/
untuk setiap unit" departemen" atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut! 8. KEBIJAKAN UNIT KERJA
Kebiakan unit kera dikelompokkan menurut ?ungsi*?ungsinya yang terkait dengan penyediaan pelayanan bagi pasien uga dengan upaya menciptakan organisasi rumah sakit yang aman" e?ekti? dan terkelola dengan baik! $ungsi*?ungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk rumah sakit secara keseluruhan tetapi uga untuk setiap unit" departemen" atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut!
,
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN '7 BAB AKREDITASI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH
BAB I SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal ) I&>+.I$IKASI PASI>+ )=! Rumah Sakit menetapkan pelaksanaan identi?ikasi pasien terhadap semua pasien di aspek diagnosis dan tindakan! /=! Pelaksanaan identi?ikasi pasien digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat alan"rawat inap" unit darurat" kamar operasi" unit layanan diagnostik! ,=! Identi?ikasi pasien menggunakan minimal / ;dua= identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat 5=! Rumah sakit menetapkan proses identi?ikasi pasien yang digunakan terdapat paling sedikit / ;dua= dari , ;tiga=bentuk identi?ikasi" yaitu nama pasien" tanggal lahir" nomor rekam medik" atau bentuk lainnya ;misalnya: nomor induk kependudukan atau barcode=! 6=! Pelaksanaan identi?ikasi pasien dilakukan untuk memastikan ketepatan pasien yang akan menerimalayanan atau tindakan dan menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien! -=! Identi?ikasi pasien dilakukan sebelum: a! Pemberian 4bat b! Pemberian &arah3Produk &arah( c! Pengambilan &arah &an Spesimen ain 'ntuk Pemeriksaan Klinis( d! Sebelum Memberikan Pengobatan( e! Sebelum Memberikan .indakan( ?! Pengambilan &arah Atau Pengambilan Spesimen ain 'ntuk Pemeriksaan Klinis(
5
g! Memberi
: Pasien anak laki*laki dan bayi laki*laki
Kuning
: Pasien risiko atuh
Merah
: Pasien risiko alergi
'ngu
: Pasien menolak dilakukan resusitasi (DNR:DO NOT
RESUCITATION)
))=! Setiap pasien yang masuk rawat inap dan pasien one day care 3operasi harus dipasangkan gelang identitas pasien! )/=! Identi?ikasi pasien dapat dilakukan dengan dua cara: a! Secara 9erbal: dengan menanyakan nama dan tgl lahir pasien" untuk pasien yg tidak menggunakan gelang identitias3pasien rawat alan! b! Secara 9isual untuk pasien rawat inap" lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas" ;nama dan tgl lahir= cocokkan dengan perintah dokter" untuk pasien yg bergelang identitas! ),=! Pertemuan berikutnya dapat lihat secara 9isual saa ke gelang pasien" dua
6
identitas dari tiga identitas! Pasal / K4M'+IKASI >$>K.I$ )=! Rumah sakit menetapkan pelaksanaan proses peningkatkan e?ekti9itas komunikasi 9erbal dan atau komunikasi melalui telepon antar pro?esional pemberi asuhan ;PPA=! /=! Setiap Pelaporan bidan3perawat kepada dokter baik melalui telepon 3lisan harus menggunakan tehnik SBAR ;Situation" Background" Asesmen" dan Rekomendasi=! ,=! Setiap pelaporan bidan3perawat kepada dokter" rekomendasi dokter3ad9is harus ditulis"diba caulang"dan dikon?irmasi kembali kepada dokter pemberi ad9is serta direkomendasi dengan tanda tangan dokter dalam waktu )E/5am! 5=! 'ntuk melakukan komunikasi secara 9erbal atau melalui telepon dengan aman dilakukan hal*hal sebagai berikut: a! Pemesanaan obat atau permintaan obat secara 9erbal sebaiknya dihindari( b! &alam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan" penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat" identi?ikasi dan penetapan nilai kritis" hasil pemeriksaaan diagnostik" serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan" hal ini daitur dengan standar operasional prosedur yang telah ditetapkan( c! Prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima in?ormasi" penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan" dan pengirim memberi kon?irmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat" semua didokumentasikan dalam ?orm SBAR dan dicatat di
-
darurat" identi?ikasi dan penetapan nilai kritis" hasil pemeriksaaan diagnostik" serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan! -=! Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk" diantaranya meliputi: a! pemeriksaaan laboratorium( b! pemeriksaan radiologi( c! prosedur ultrasonogra?i( 8=! Besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis sesuai dengan rentang nilai normal laboratorium3radiologi! 2=! Proses pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis dituliskan secara lengkap pada ?orm pelaporan nilai kritis oleh penerima perintah dan hasil pemeriksaan dilampirkan pada dokumen rekam medis dan diberi tanda stempel readback! 1=! Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan diagnostik secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah dan diin?okan kepada rekan satu tim aga! )0=! Pelaksanakan proses komunikasi Fserah terimaG asuhan pasien ;hand o9er= di dalam rumah sakit" meliputi: a! antar pro?esional pemberi asuhan ;PPA= seperti antara sta? medis dan sta? medis" antara sta? medis dansta? keperawatan atau dengan sta? klinis lainnya" atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran shi?t( b! antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti ika pasien dipindah dari unit intensi? ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi( dan c! dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi ?isik! ))=! Metode serah terima ;hand 49er=" dilakukan melalu cara*cara: a! Verbal ando9er b! Bedside hando9er c! Recorded ando9er d! @riten hando9er )/=! Persiapan perawat3dokter aga sebelum laporan kepada dokter" diantaranya: a! Visit dan periksa pasien
8
b! &iskusi keadaan pasien dengan PPA c! Re9iew hasil pemeriksaan untuk menetapkan dter yang tepat untuk dilapori d! Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis waktu masuk e! Baca catatan perkembangan terakhir dari dokter dan perawat ?! %unakan standar SBAR3IS4BAR untuk melaporkan ),=! Istilah3Singkatan a! arus dibuatkan standarisasi da?tarsingkatan yang dilarang dan yang diperbolehkan! b! Satu singkatan hanya diperbolehkan memiliki satu pengertian c! &a?tar singkatan harustersedia di setiap unit pelayanan" disosialisasikan kepada seluruh unit Pasal , K>AMA+A+ 4BA. HA+% P>R' &I@ASPA&AI )=! Penyediaan" penyimpanan" penataan" penyiapan" dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai" dilakukan oleh instalasi ?armasi dengan peraturan sebagai berikut: a! >lektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali ika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaa di area tersebut" bila diperkenankan kebiakan! b! 4bat yang tergolong A disimpan oleh instalasi ?armasi di I%&" unit bersalin" kamar operasi pada kotak lemari doble pintu dan doble dikunci! c! 4bat A disimpan pada kotak lemari doble pintu dan doble dikunci! d! Kunci lemari obat A disimpan diruang perawat! e! 4bat yang termasuk ASA3+4R'M diberi lebel berwarna kuning" obat yang termasuk A diberi label warna merah dan ditempel pada tiap ampul obat! ?! Pemakaian obat dicatat pada lembar P4 dan dilaporkan kepada instalasi ?armasi pada setiap pergantian aga!
2
g! Intalasi ?armasi setiap pagi mengecek pada kotak penyimpanan obat A dan menyesuaikan dengan laporan pemakaian obat 3lembar P4! h! Pada pemberian obat A" ASA3+4R'M dicatat pada dokumen rekammedis dengan tulisan KAPI.A ditandai garis bawah warna merah! /=! Pelaksanaan proses meningkatkan keamanan terhadap obat*obatyang perlu diwaspadai" diantaranya: a! 4bat risiko tinggi yaitu obat yang bila teradinya kesalahan ;error= dapat menimbulkan kematian ataukecacatan" seperti" insulin" heparin" atau kemoteraputik! b! 4bat" yang nama" kemasan" dan label" penggunaan kliniknya" tampak3kelihatan sama;look3alike=" bunyi ucapan sama ;sound alike=" seperti anaE dan antac atau ydralaDine dan hydroEyDine! c! >lektrolit konsentrat seperti kalium3potassium klorida Jsama dengan / m>3ml atau yang lebih pekatL! d! kalium3potassium ?os?atL Jsama dengan atau lebih besar dari , mmol3mlL" natrium3sodium klorida Jlebihpekat dari 0!1L dan magnesium sul?at Jsama dengan 60 atau lebih pekatL ,=! Pelaksanaaan proses mencegah kekurang hati*hatian dalam mengelola elektrolit
konsentrat
dengan
dilakukannya
double
check
setiap
menggunakan elektrolit konsentrat pada pasien 5=! Setiap pemberian obat pada pasien" harus menerapkan 8 .epat yaitu: a! .epat Pasien b! .epat &osis c! .epat @aktu Pemberian d! .epat 4bat e! .epat RAKSA+A+HA PR4S>S .>PA.*4KASI" .>PA.*PR4S>&'R" .>PA.* PASI>+ HA+% M>+#AA+I .I+&AKA+ &A+ PR4S>&'R
1
)=! Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses memastikan .epat* okasi" .epat*Prosedur dan.epat*Pasien yang menalani tindakan dan prosedur operasi! /=! Penandaan lokasi operasi harus dilakukan oleh operator sebelum dilakukan tindakan operasi!.anda yang digunakan yaitu ;N= di area yang akan dioperasi dengan menggunakan spidol permanen! &alam proses penandaan 3 pemberian tandamelibatkan pasien! ,=! Penandaan lokasi operasi hanya dilakukan pada operasi organyang memiliki sisi kanan dan kiri! 4perasi dengan hanya satu organ tidak perlu dilakukan penandaan! 5=! Semua tindakan kedokteran harus sepengetahuan pasien dan keluarga terhadap bagian tubuh yang akan dilakukan operasi! 6=! Rumah sakit menetapkan prosedur operasi ;pelaksanaan surgical safety check list = untuk semua pasienharus dilakukan:
a! Beri tanda di tempat operasi
b! Kebiakan Penandaan okasi 4perasi i! Penandaan &ilakukan Pada Semua Kasus .ermasuk sisi ;laterality=" multipel struktur ;ari tangan" ari kaki" lesi=" atau multipel le9el ;tulang belakang= ii! Perlu melibatkan pasien iii! .idak mudah luntur terkena air3alkohol 3 betadine i9! Mudah dikenali 9! &igunakan secara konsisten di RS 9i! &ibuat oleh operator 3orang yang akan melakukan tindakan" 9ii! &ilaksanakan saat pasien teraga dan sadar ika 9iii! Memungkinkan selalu terlihat sampai akan disayat c! &ilakukan 9eri?ikai pra*operasi" yang bertuuan i! Memastikan ketepatan tempat" prosedur dan pasien ii! Memastikan bahwa semua dokumen yang terkait" ?oto ;imaing=" dan hasil pemeriksaan yang rele9an" diberi label dengan benar dan tersai iii! Memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant
)0
yang dibutuhkan -=! Sign in ;pemeriksaan pasien saat pasien tiba di ruang terima atau ruang pemeriksaan" sebelum dilakukan induksi anastesi=" meliputi: identitas pasien( lembar persetuuan operasi( penandaan daerah operasi( riwayat alergi pasien atau asma(dan rencana pemasangan implant! 8=! .ime out ;pemeriksaan saat pasien sudah berada di ruang operasi" sesudah induksi anastesi dilakukan dan sebelum ahli bedah melakukan insisi kulit pada pasien=" meliputi:re*cek mesin anastesi" pulse oEymetri dan medikasi( risiko aspirasi" risiko perdarahan! 2=! Pelaksanaan tindakan sebelum operasi atau tindakan in9asi? dilakukan" timbedah waib melakukan prosedur .ime*4ut di daerah dimana operasi atau tindakan in9asi? dilakukan yang dilakukannya sesuai kebiakan dan prosedur yang ditetapkan rumahsakit! 1=! Sign out ;pemeriksaan saat penutupan luka operasi atau segera Mungkin setelah penutupan luka operasi sebelum pasien keluar dari kamar operasi=! )0=! Melakukan 9eri?ikasi pasca operasi! ))=! embar checklis surgical sa?ety digunakan untuk melakukan 9eri?ikasi praoperasi tepat*lokasi" tepat*prosedur" dan tepat*pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia" tepat3benar" dan ?ungsional! )/=! embar checklist BP digunakan untuk pengecekan kelengkapan alat" bahan habis pakai dilengkapi oleh perawat sirkuler3onlook Pasal 6 P>+%'RA+%A+ RISIK4 I+$>KSI )=! Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan Fevidece !ased had hygiee guidelies Guntuk menurunkan risiko in?eksi terkait layanan kesehatan ;yang mengacu pada standar @4terkini=! /=! Seluruh sta? Rumah Sakit mampu menerapkan hand hygiene sesuai dengan prosedur: a! Rumah sakit menerapkan prosedur desin?eksi sesuai dengan peraturan yang berlaku! b! Sabun" disin?ektan" serta tissu3handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disin?eksi tangan!
))
,=! Pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai 3 termasuk tenaga kontrak! 5=!
6=! Pemakaian sarung tangan Steril a!
Prosedur bedah
b!
Pemeriksaan 9agina
c!
prosedur radiologi in9asi?
d! melakukan akses 9askular dan e!
prosedur ;central line=
?!
Menyiapkan3mencampur total parenteral nutrition
g! Menyiapkan3mecampur kemoterapi! -=! Pemakaian Sarung .angan Pemeriksaan a! &alam situasi klinik Potensi menyentuh darah" cairan tubuh" sekresi" ekskresi dan item yang terlihat kotor oleh cairan tubuh! b! &irect patients eEposure: Kontak dengan darah( kontak dengan selaput lendir dan kulit yang tidak utuh( potensi adanya organisme sangat menular dan berbahaya( situasi darurat atau epidemi" memasang dan melepas in?us" mengambil darah( menghentian 9enous line( Pemeriksaan panggul dan 9agina( suctioning non*closed systems o? endotracheal tubes! c! Indirect patient eEposure: Mengosongkan pot tumpahan( Menangani dan mencuci instrumen(Penanganan limbah( membersihkan tumpahan
)/
cairan tubuh! 8=! Pemakaian Sarung tangan tidak diindikasikan ;kecuali kontak untuk tindakan pencegahan= a!
Tidak ada potensi terpapar darah atau cairan tubuh" atau lingkungan yang
terkontaminasi" i! Mengukur tekanan darah" suhu dan denyut nadi( melakukan suntikan IM maupun S< ( ii! Memandikan dan memakaikan pakaian pasien( iii! Mengangkut pasien( i9! Merawat mata dan telinga ;tanpa sekresi=( 9! Manipulasi 9asculas line tanpa ada kebocoran darah! b! .idak kontak langsung dengan pasien( i! Menggunakan telepon( menulis rekam medis( ii! Memberikan obat oral( iii! Mendistribusikan atau mengumpulkan nampan makanan pasien ( i9! Menghapus dan mengganti linen untuk tempat tidur pasien( 9! Menempatkan peralatan 9entilasi non*in9asi? dan kanula oksigen( memindahkan perabotan pasien 2=! Rumah sakit menerapkan prosedur desin?eksi sesuai dengan peraturan yang berlaku! Pasal P>+%'RA+%A+ RISIK4 <>&>RA PASI>+ #A.' )=! Rumah sakit mengatur tentang mencegah pasien cedera karena atuh a! Asessmen risiko atuh dilakukan pada semua pasien saat awal MRS! &engan memperhatikan kondisi pasien( i! gangguan ?ungsional pasien ;contoh gangguan keseimbangan ii! gangguan penglihatan" atau perubahan status kogniti? iii! lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit( i9! riwayat atuh pasien( 9! konsumsi obat tertentu( 9i! konsumsi alkohol!
),
b! Penerapan asesmen ;pengkaian= awal risiko pasien atuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien selama mendapat perawatan di rumah sakit! c! Semua hasil asesmen resiko atuh didokumentasikan dalam rekam medis! /=! Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat alan dengan kondisi" diagnosis" lokasi terindikasi berisiko tinggi atuh sesuai kebiakan dan prosedur seak mulai awal pasien masuk! ,=! Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal" asesmen lanutan" asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan teridenti?ikasi risiko atuh! 5=! Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal" asesmen lanutan" asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan teridenti?ikasi risiko atuh! 6=! Pada saat ditrans?er" pasien dipasangkan pin gambar resiko atuh didada sebelah kanan pasien" dan dilepas setelah pasien sampai pada unit tuuan! -=! &i ruangan rawat inap" pasien dengan risiko atuh terpasang tanda segitiga resiko atuh" dan dilepas setelah pasien sudah tidak memiliki resiko atuh! 8=! Setiap pasien pasca operasi harus dipakaikan gelang berwarna kuning penanda pasien risiko atuh" dipasang sampai berakhirnya tahap*tahap mobilisasi! 2=! Setiap pasien rawat inap yang memiliki resiko atuh sesuai dengan kategorinya dilakukan tatalaksana pencegahan atuh sesuai standar prosedur yang ditetapkan! 1=! Monitoring pada pasien risiko didokumentasikan pada rekam medis dengan menggunakan Morse $all Scale dan humdty dumpty! )0=!Pelaporan kepada sub komite keselamatan pasien ika teradi insiden pasien atuh! BAB II AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELA9ANAN
Pasal ) SKRI++I+% PASI>+
)5
)=!Rumah Sakit Ibu dan Anak menetapkan proses skrinning baik di dalam maupun di luar rumah sakit! /=!Pemeriksaan penunang yang diperlukan3spesi?ik untuk proses skrining menetapkan apakah pasien diterima atau diruuk! ,=!Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dalam proses skrinning" diantaranya: a Pasien Sectio
Pasien &$: &arah engkap" .rombosit
g Pasien .$: &arah engkap" @idal h Pasien Pneumonia: &" rontgen Paru i
Pasien &iare Akut: &" $
Pasien ISK: ' 5=!Pemeriksaan Radiologi3'S% yang dilakukan dalam proses skrinning" diantaranya: a Pasien dengan kasus obstreti dan gynekologi b Pasien dengan keluhan batuk lama O ) minggu dan sesak napas c Pasien anak dengan disteded a!d#$e (sus%ect Ileus) 6=!Skrining didalam RS dilakukan pada saat pasien pertama kali masuk rumah sakit" baik melalui poliklinik atau I%&! untuk menetapkan dapat tidaknya pasien dilayani oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! -=!Skrining diluar RS dapat melalui wawancara pertelepon saat pasien3 keluarganya3peruuk pasien menceritakan kondisi dan keadaan penyakitnya! Kriteria pasien yang diterima untuk dilayani bila sesuai dengan enis pelayanan spesialistik yang ada di RSIA Amanah" bila tidak sesuai ditolak dan dianurkan ke rumah sakit yang sesuai! 8=!Skrining di dalam rumah sakit uga melalui pemeriksaan penunang untuk menetapkan apakah pasien diterima3diruuk! Pasien yang diterima adalah kasus dengan pelayanan spesialistik yang hanya bisa dilakukan di RSIA Amanah! Pasien yang ditolak ;diruuk= apabila apabila membutuhkan
)6
pelayanan spesialistik komprehensi? dan3atau ditemukan hasil aboratorium spesi?ik ;BSAg" IV" atau ibu dengan .B< Paru" atau pasien penyakit menular=! 2=!Skrining dilaksanakan melalui kriteria 9isual atau pengamatan" pemeriksaan ?isik" psikologik" laboratorium klinik atau diagnostik imaing! Pasien tidak dirawat" dipindahkan" atau diruuk sebelum hasil tes yang dibutuhkan tersedia! 1=!Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan kriteria dan prosedur pasien diruuk ke rumah sakit lain sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien! Pasal / .RIAS> )=!.riase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan pasien berdasarkan tingkat kegawatnya dan masalah yang teradi pada pasien" berdasarkan pada keadaan AB< ;Airway Breathing mergency! /=!Proses triase dimulai dengan pengumpulan data subekti? dan obekti? tidak lebih dari 6 menit" Perawat triage bertanggung awab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat" sesuai dengan triasenya! ,=!Pasien dengan kebutuhan darurat" sangat mendesak" atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan! 5=!'ntuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat" pengkaian dilakukan setiap 6 menit 3 lebih bila perlu! Setiap pengkaian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis 6=!Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda * tanda obekti? bahwa ia mengalami gangguan pada airway" breathing" dan circulation" maka pasien ditangani terlebih dahulu! Setelah keadaan pasien membaik" data pengkaian kemudian dilengkapi dengan data subekti? yang berasal langsung dari pasien ;data primer=! -=!Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna: a! Segera* I$$ediate ;merah=! Pasien mengalami cedera mengancam iwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera! Misalnya: "erdaraha& 'eag etal
distress ;RRQ ,0E3mnt=" solutio plasenta" P>B
dsb!
)-
b! .unda*&elayed ;kuning= Pasien memerlukan tindakan de?inti? tetapi tidak ada mengancaman iwa segera! Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol" abortus Iminens" >%" dsb! c! Minimal ;hiau=! Pasien mendapat cedera minimal" dapat beralan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan! Misalnya : Masuk Inpartu" pasien ?ebris ringan" Pasien Pre 4perasi >lekti?! dsb d! >EpeEtant ;hitam= Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan! Misalnya : Pasien Shock berat" koma dsb! e! Penderita3korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna: merah" kuning" hiau" hitam! ?! Penderita3korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan I%&! .etapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanut" penderita3korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau diruuk ke rumah sakit lain! g! Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanut dapat dipindahkan ke ruang obser9asi dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani! h! Penderita dengan kategori triase hiau dapat dipindahkan ke rawat inap" atau
bila
sudah
memungkinkan
untuk
dipulangkan"
maka
penderita3korban dapat diperbolehkan untuk pulang! i! Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar enaDah! ;Rowles" /008=! 8=!Komponen &okumentasi .riase: a! .anggal dan waktu tiba b! 'mur pasien c! @aktu pengkaian d! Riwayat alergi e! Riwayat pengobatan ?! .ingkat kegawatan pasien g! .anda * tanda 9ital
)8
h! Pertolongan pertama yang diberikan i! Pengkaian ulang ! Pengkaian nyeri k! Keluhan utama l! Riwayat keluhan saat ini m! &ata subekti? dan data obekti? n! Periode menstruasi terakhir o! Imunisasi tetanus terakhir p! Pemeriksaan diagnostik ! Administrasi pengobatan r! .anda tangan registered urse 2=!Proses dokumentasi triage menggunakan sistem S4API>" sebagai berikut: S : data subekti? 4 : data obekti? A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan P : rencana keperawatan I : implementasi" termasuk di dalamnya tes diagnostic > : e9aluasi 3 pengkaian kembali keadaan 3 respon pasien terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan ;>+A" /006= 1=!Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan pre9enti?" paliati?" kurati?" dan rehabilitati? diprioritaskan! Pasal , P>+'+&AA+ P>AHA+A+ )=!Rumah sakit mengatur penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat alan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien" berupa Penelasan alasan penundaan dan kelambatan pelayanan" serta in?ormasi tentang alternati? yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis! /=!Petugas memberikan in?ormasi tentang alternati? yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik pasien" kepada pasien3keluarga ika teradi penundaan pelayanan3pengobatan pada pasien! ,=!Petugas memberikan in?ormasi tentang enis pelayanan yang tersedia atau
)2
tidak tersedia di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah kepada pasien3keluarga! 5=!Petugas memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan demi kenyamanan! 6=!Kriteria penundaan pelayanan yang teradi diantaranya: a!
Penundaan pelayanan operasi yang diakibatkan: kondisi ..V pasien harus distabilkan dulu" pasien membutuhkan trans?usi darah" ruang operasi masih dalam pensterilan ulang" ruang operasi masih digunakan oleh operasi cito" dokter yang bertugas masih ada tindakan cito di tempat lain" menunggu keputusan keluarga!
b!
Penundaan pelayanan rawat inap yang diakibatkan: menunggu keputusan keluarga" menunggu hasil pemeriksaan penunang medis" menunggu darah datang untuk dilakukan tran?usi darah" menunggu ketersediaan kamar yang sesuai dengan pilihan pasien3keluarga" tertundanya visite dokter karena dokter ada keperluan di tempat lain!
c!
Penundaan pelayanan rawat alan yang diakibatkan: dokter masih ada tindakan cito" dokter berhalangan hadir dan tidak ada dokter pengganti"
menunggu
hasil
laboratorium3radiologi"
menunggu
persetuuan tindakan medis! d!
Penundaan pelayanan ruang bayi yang diakibatkan: alat terpakai" &P#P belum 9isite!
e!
Penundaan pelayanan +I<' yang diakibatkan: masih menunggu keputusan keluarga" menunggu hasil laboratorium" menunggu hasil radiologi" alat terpakai!
?!
Penundaan pelayanan ambulans: masih menunggu keputusan keluarga" RS tuuan tidak memberi respon" stabilisasi ..V pasien" petugas ambulan masih ada tindakan cito" ambulans tidak ditempat!
g!
Penundaan pelayanan laboratorium yang diakibatkan: reagen tidak tersedia" petugas laboratorium tidak di tempat" alat laboratorium dalam kondisi kalibrasi ulang"
h!
Penundaan pelayanan ?armasi yang diakibatkan: waktu tunggu melebihi batas waktu" obat dalam resep tidak tersedia atau stok obat kosong3habis" resep yang ditulis dokter sulit dibaca" dokter tidak datang
)1
tepat waktu! i!
Penundaan pelayanan giDi yang diakibatkan: pasien dengan operasi cito" pasien dengan rencana pemberian insulin" pasien menunggu hasil laboratorium" pasien menunggu hasil tanda*tanda 9ital" pasien direncanakan untuk operasi" pasien masih ada di I%&! Pasal 5 P>+&A$.ARA+ PASI>+
)=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan .empat Penda?taran Pasien ;.PP= sebagai akses masuk pasien rawat alan" pasien rawat inap" pasien gawat darurat" proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap /=! Bila kondisi pasien setelah dilayani di I%&" pasien ditempatkan di ruang obser9asi
untuk
sementara"
bila
belum3tidak
tersedia
tempat
tidur!Mengkoordinasikan tenaga pengelola utk menghadapi penumpukan pasien di lokasi sementara dan atau pasien yg tertahan di I%&! ,=! Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan pre9enti?" paliati?" kurati?" dan rehabilitati? yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien! 5=! Pasien yang ingin berkunung dan menggunakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah" baik poliklinik" I%&" maupun rawat inap melakukan penda?taran terlebih dahulu di .empat Penda?taran Pasien ;.PP=! 6=! Rumah sakit menahan pasien yang membutuhkan pelayanan emergency atau tidak emergency ditempatkan di ruang obser9asi sampai keadaan pasien stabil! Selanutnya pasien dapat dipulangkan atau ditrans?er ke unit selanutnya! Pasal 6 A'R PASI>+ )=! Pengelolaan yang e?ekti? terhadap alur pasien ;seperti penerimaan" asesmen dan tindakan" trans?er pasien" serta pemulangan= dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien" Petugas .PP waib menyampaikan beberapa in?ormasi kepada pasien rawat inap" yang meliputi:
/0
a! Ketersediaan tempat tidur ranap sesuai kelas dan ?asilitas Kamar! b! Perencanaan ?asilitas perawatan" rencana pelayanan" peralatan" utilitas" pemeriksaan penunang" dan kebutuhan lain utk mendukung pelayanan pasien" serta perkiraa biaya selama perawatan! c! Menelaskan alur pasien dimana pasien menerima asuhan" tindakan" pelayanan ;seperti unit rawat inap" laboratorium" kamar operasi" radiologi dan unit pasca anestesi=! d! >?isiensi pelayanan non*klinik penunang asuhan dan tindakan kepada pasien ;seperti kerumahtanggaan dan transportasi= e! Penyampaian geeral c#set dan ak dan Kewaiban pasien! ?! Akses pelayanan yang bersi?at mendukung ;seperti pekera sosial" keagamaan" atau bantuan spiritual" dan sebagainya=! /=! Setelah melakukan penda?taran di .PP RI" pasien rawat inap mendapatkan nomer rekam medik pasien untuk digunakan pada proses selanutnya! ,=! Pengelolaan yang e?ekti? terhadap alur pasien selama menalani asuhannya masing*masing ;seperti penerimaan" asesmen dan tindakan" trans?er pasien" serta pemulangan= menadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya uga berpengaruh terhadap keselamatan pasien" sehingga dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien! 5=! Koordinasi pengaturan arus pasien dilakukan oleh seorang Manaer Pelayanan Pasien ;MPP=3
/)
berada di unit intermediate sebelum ditrans?er ke unit rawat inap! 2=! Setelah melakukan penda?taran di .PP RI" pasien rawat inap mendapatkan nomer rekam medik pasien untuk digunakan pada proses selanutnya! Pasal KRI.>RIA PASI>+ MAS'K &A+ K>'AR R'A+% I+.>+SI$ )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah melakukan pemrosesan kriteria masuk dan keluar ruang intensi? ;I<'=" diagnostik" paramater obyekti?" serta kriteria berbasis ?isiologi dan kualitas hidup" termasuk dokumentasinya! /=! Ruang I<' memberikan pelayanan perawatan pasien dengan kriteria sebagai berikut: a! Pasien Prioritas ) ;satu= Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis" tidak stabil yang memerlukan terapi intensi? dan tertitrasi" seperti: dukungan 3 bantuan 9entilasi dan alat bantu suporti? organ 3 sistem yang lain" in?us obat*obat 9asoakti? kontinyu" obat anti aritmus kontinyu" pengobatan kontinyu tertitrasi" dan lain*lainnya! b! Pasien prioritas / ;dua= Pasien ini memerlukan pelayanan pementauan canggih di I<'" sebab sangat beresiko bila tidak mendapatkan terapi intensi? segera! c! Pasien prioritas , ;tiga= Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis" yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya" secara sendirian atau kombinasi! Kemungkinan sembuh dan atau man?aat terapi di I<' pada golongan ini sangat kecil! ,=! Pasien dipindahkan dari I<' berdasarkan pertimbangan medis oleh &P#P berdasarkan kriteria di bawah ini: a! Penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan cukup stabil" sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan yang intensi? lebih lanut! b! Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pementauan intensi? tidak berman?aat atau tidak memberi hasil yang berarti bagi pasien! Apalagi pada waktu itu pasien tidak menggunakan alat bantu mekanis khusus ;seperti 9entilasi mekanis=!
//
c! Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanut di I<'! d! Pasien hanya memerlukan obser9asi secara intensi? saa" sedangkan ada pasien lain yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan obser9asi yang lebih intensi?" pasien seperti ini diusahakan pindah ke ruang yang khusus untuk pemantauan secara intensi? yaitu I<'! e! Pasien telah meninggal dunia! ?! Pasien telah menunukkan hasil pemeriksaan diagnostik dalam batas normal! 5=! Ruang +I<' memberikan pelayanan perawatan risiko tinggi pada neonatus dengan kondisi respirasi" hemodinamik" dan kesadaran yang tidak stabil" diantaranya: a! %angguan respirasi b! %angguan kardio9askuler c! Skor AP%AR kurang dari 5 d! Berat lahir sangat rendah ;O)600 gram= e! Kurang bulan dengan umur kehamilan O ,/ minggu ?! +eonatus dengan gangguan susunan sara? pusat seperti keang dan ense?alopati hipoksik iskemik g! %angguan saluran cerna berat" seperti >K+ dan perdarahan saluran cerna h! Bayi dari ibu &iabetes i! Bayi yang lahir dari kehamilan berisiko tinggi atau persalinan dengan komplikasi ! %awat na?as yang tidak memerlukan 9entilasi bantuan k! iperbilirubinemia yang perlu terapi sinar l! Sepsis neonatorum m!ipotermi 6=! Pasien dipindahkan dari ruang +I<' dengan kriteria sebagai berikut: a! Kondisi kesehatan bayi sudah membaik ditandai dengan tanda*tanda 9ital normal" hasil pemeriksaan penunang ;tes laboratorium= normal" dan hasil pemeriksaan khusus normal! b! Bayi dapat menghisap spontan dan berat badan mencapai minimal /000 gram atau kurang asalkan kondisi umum baik dan ibu sanggup
/,
merawatnya! Pasal 8 K>SI+AMB'+%A+ P>AHA+A+ )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien ;discharge planning= dimulai pada asesmen awal pasien masuk rumah sakit" rawat inap" untuk mem?asilitasi perbekalan peralatan kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan! a! Assessmen awal pasien masuk rumah sakit : i!
Identi?ikasi pasien" persiapan dan rancang discharge planning
ii!
Peninauan ulang rekam medis pasien
iii!
akukan anamnesis" pemeriksaan ?isik" diagnosis dan tata laksana" alasan pasien dirawat" termasuk masalah sosial dan perubahan terkini
i9!
Assessmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang dideritanya
9!
Assessmen mengenai kemampuan ?ungsional pasien saat ini" misalnya ?ungsi kogniti?" mobilitas
9i!
Assssmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
9ii!
Assessmen mengenai status mental pasien
9iii!
Assessmen mengenai kondisi rumah ;tempat tinggal=
iE!
Identi?ikasi siapa pendamping utama penaggung awab perawatan pasien!
E!
.anyakan mengenai keinginan harapan pasien atau keluarga
Ei!
ibatkan mereka dalam perencanaan discharge planning!
Eii!
%unakan bahasa awam yang mudah dimengerti
b! Setelah assessmen pasien dilakukan" tim discharge planner ;&P#P berdiskusi dengan .im multidisipliner= mengenai : Assessmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan &iscarge Planning yang baik dan adekuat! Berikut adalah kriteria pasien resiko tinggi: i!
'sia O -6 tahun
/5
ii!
.inggal sendirian tanpa dukungan sosial
iii!
&irawat kembali dalam Q ,0 hari
i9!
Pasien tidak dikenal3tiak ada identitas
9!
Pasien tidak ada asuransi3tidak bekera
c! Saat di ruang rawat inap i!
.etapkan prioritas mengenai hal*hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga
ii! %unakan pendekatan multidisipliner dalam menyusun perencanaan dan tata laksana pasien iii!
&P#P dan PPA di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatna yang sesuai dan adekuat serta proses &ischarge Planning beralan lancar
i9!
&P#P dan perawat karu bertugas: Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk
discharge planning" assesmen dan peninauna ulang rencana perawatan Memastikan semua rencana beralan lancar Mengambil tindakan segera bilat erdapat masalah!
/=! Discharge "laig atau rencana pemulangan pasien yang berisi tentang perawatan setelah meninggalkan rumah sakit" nutrisi yang harus dipenuhi setelah meninggalkan rumah sakit" obat dan terapi yang harus diminum setelah meninggalkan rumah sakit" enis akti9itas yang harus dilakukan dan yang tidak boleh dilakukan setelah meninggalkan rumah sakit" bilamana dan kapan pasien dapat kembali ke rumah sakit! ,=! &P#P harus melakukan perencanaan pemulangan pasien ) E /5 am setelah pasien masuk rawat inap dan menyelesaikan rencana pemulangan pasien dan resume medis sebelum pasien pulang! Pasien dipulangkan berdasarkan keputusan &P#P setelah melakukan assessmen pada pasien! 5=! &alam melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit ;mulai dari admisi" keluar pulang" atau pindah=" ada koordinasi diantara berbagai pro?esional pemberi asuhan ;PPA=" unit kera" dan manaer pelayanan pasien ;MPP=3
/6
dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat! 6=! Selama dalam berbagai tahap pelayanan" kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar! -=! Asuhan pasien di Rumah Sakit Ibu &an Anak Amanah diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan ber?okus pada pasien ; "atiet*%ers# Cetered Care+P<<=
yang diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien
.erintegrasi yang bersi?at integrasi horiDontal dan 9ertikal! a Pada integrasi horiDontal kontribusi pro?esi tiap*tiap pro?esional pemberi asuhan ;PPA= adalah sama pentingnya atau sederaat! b Pada integrasi 9ertikal pelayanan berenang oleh3melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manaer pelayanan pasien ;MPP= penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap pro?esional pemberi asuhan ;PPA=! 8=! Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut: a Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga! b &okter penanggung awab pelayanan ;&P#P= sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh pro?esional pemberi asuhan ;PPA=! c Pro?esional pemberi asuhan ;PPA= bekera sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interpro?esional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis ;PPK=" Panduan Asuhan Pro?esional Pemberi Asuhan ;PPA= lainnya" Alur Klinis3
/-
setelah meninggalkan rumah sakit" enis akti9itas yang harus dilakukan dan yang tidak boleh dilakukan setelah meninggalkan rumah sakit" bilamana dan kapan pasien dapat kembali ke rumah sakit! 1=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah melakukan proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan" termasuk paling sedikit: Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap( Pelayanan diagnostik dan tindakan( Pelayanan bedah dan nonbedah( Pelayanan rawat alan! )0=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menunuk seorang untuk menadi Manaer Pelayanan Pasien ;MPP= yang bukan merupakan pro?esional pemberi asuhan ;PPA= akti? dengan peran minimal adalah sebagai berikut: a!mem?asilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien b!mengoptimalkan terlaksananya pelayanan ber?okus pada pasien c!mengoptimalkan proses reimbursemen dan dengan $ungsi sebagai berikut: d!Asesmen untuk manaemen pelayanan pasien" e!Perencanaan untku manaemen pelayanan pasien" ?! Komunikasi dan koordinasi g!>dukasi dan ad9okasi h!Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien ))=! Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manaemen pelayanan pasien antara lain adalah: a! Pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya( b! .erpelihara kesinambungan pelayanan( c! Pasien memahami3mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien( d! Pasien mampu mengambil keputusan( e! Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga( ?! 4ptimalisasi sistem pendukung pasien( g! Pemulangan yang aman( h! Kualitas hidup dan kepuasan pasien! )/=! Rekam medis pasien merupakan sumber in?ormasi utama tentang proses pelayanan dan kemauannya sehingga merupakan alat komunikasi penting!
/8
Rekam medis selama rawat inap dan rawat alan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta berman?aat untuk kesinambungan pelayanan pasien! ),=! &alam pelaksanaan manaemen pelayanan pasien" manaer pelayanan pasien ;MPP= mencatat pada lembar ?orm A yang merupakan e9aluasi awal manaemen pelayanan pasien dan ?orm B yang merupakan catatan implementasi manaemen pelayanan pasien! Kedua ?orm tersebut merupakan bagian rekam medis! a Pada ?orm A dicatat antara lain identi?ikasi3skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manaer pelayanan pasien ;MPP= dan asesmen untuk manaemen pelayanan pasien termasuk rencana" identi?ikasi masalah7risiko*kesempatan" serta perencanaan manaemen pelayanan pasien" termasuk mem?asiltasi proses perencanaan pemulangan pasien ;discharge %laig =! b Pada ?orm B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manaemen pelayanan pasien" monitoring" ?asilitasi" koordinasi" komunikasi dan kolaborasi" ad9okasi" hasil pelayanan" serta terminasi manaemen pelayanan pasien! Pasal 2 K>SI+AMB'+%A+ P>AHA+A+ )=! Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus" rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara pro?esional pemberi asuhan ;PPA=" manaer pelayanan pasien ;MPP=" pimpinan unit" dan sta? lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: a! Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap( b! Pelayanan diagnostik dan tindakan( c! Pelayanan bedah dan nonbedah( d! Pelayanan rawat alan( e! 4rganisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya! /=! Pasien yang mendapat pelayanan MPP" pencatatannya dilakukan dalam
/2
$orm MPP selalu diperbaharui untuk menamin komunikasi dengan PPA! ,=! Kriteria kasus yang membutuhkan pelayanan MPP ;Manaer Pelayanan Pasien= adalah sebagai berikut: a Pasien yang komplain pembayaran3administrasi b Pasien yang komplain tentang pelayanan pasien c Pasien yang perlu diruuk d #ika teradi penundaan pelayanan e Pasien yang tidak memiliki kendaraan pulang ?
Pasien dengan kondisi gawat dan keluarga bingung dalam mengambil
keputusan 5=! Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung awab pelayanan ;&P#P= untuk memberikan asuhan kepada pasien! 6=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan dokter penanggung awab pelayanan ;&P#P= sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh ?ase asuhan rawat inap pasien serta teridenti?ikasi dalam rekam medis pasien! -=! Bila kondisi3penyakit pasien membutuhkan lebih dari ) ;satu= &P#P" ditetapkan &P#P 'tama yang berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar &P#P dan PPA! 8=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung awab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung awab pelayanan ;&P#P= ke &P#P lain" termasuk bila teradi perubahan &P#P utama yaitu dengan mengisi ?orm peralihan &P#P! 2=! #ika &P#P pasien berhalangan hadir dan tidak dapat memberikan pelayanan pasien" dapat digantikan dengan dokter dengan spesialisasi yang sama yang ditunuk oleh &P#P dengan sepengetahuan pasien3keluarga! 1=! &okter konsultan menyerahkan kembali perawatan pasien kepada &P#P apabila pasien sudah tidak membutuhkan pelayanan konsultasi! )0=! &P#P sesuai dengan kewenangan klinis yang ditetapkan Rumah Sakit melakukan assesmen pasien dan perencanaan pelayanan pasien yang didokumentasikan pada &RM pasien! ))=! &P#P waib memberikan in?ormasi hasil pelayanan dan pengobatan kepada pasien dan keluarga kemuadian didokumentasikan pada &RM pasien!
/1
Pasal 1 .RA+S$>R PASI>+ )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah melaksanakan proses trans?er pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan ?orm trans?er pasien" yang berisi: a! Indikasi pasien masuk untuk dirawat b! Riwayat kesehatan" pemeriksaan ?isik" dan pemeriksaan diagnostik c! &iagnosis d! Prosedur yang dilakukan e! 4bat yang diberikan ?! .indakan lain yang dilakukan g! Keadaan pasien pada waktu dipindah /=! &alam melakukan proses tran?er pendamping harus desesuaikan dengan le9el pasien yang ditrans?er! ,=! .rans?er pasien adalah memindahkan pasien dengan kelengkapan rekam medisnya 5=! Bertuuan melanutkan perawatan pasien di ruang berikutnya 6=! Pasien trans?er antar unit menyertakan lembar trans?er internal -=! Keputusan melakukan trans?er harus melibatkan &P#P Pasal )0 P>M'A+%A+ &ARI R'MA SAKI. ;&IS<AR%>= &A+ .I+&AK A+#'. )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah melakukan pemulangan pasien disertai kriteria: a!
Pemulangan pasien
b!
Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan pasien ;discharge= kompleks ;discharge planning= untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien! /=! Kriteria pasien pulang dari RSIA AMA+A" diantaranya: a! .anda*tanda 9ital dalam batas normal b! Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal
,0
c! Pemeriksaan radiologi dalam batas normal d! .idak mendapatkan terapi ineksi ;intra9ena= e! .idak memerlukan obser9asi ketat ?! .idak memerlukan oksigen g! Pasien meninggal h! Sudah dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat ,=! Pasien yang memerlukan discharge planning adalah semua pasien yang mendapatkan pelayanan rawat inap! 5=! Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan" yaitu: a! Pasien dengan penyakit komplikasi atau penyakit penyerta yang membutuhkan pengawasan! b! Pasien yang membutuhkan perawatan lanutan" dengan penyakit kronis c! Pasien yang membutuhkan perawatan khusus! .ata lakasana : a! Berkoordinasi dengan tenakes wilayah b! Memberi pendampingan ika memungkinkan 6=! &okter penanggung awab pasien ;&P#P= menuliskan ringkasan pulang dalam bentuk resume medis pasien sebelum pasien pulang! -=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan kriteria tentang pasien yang diiDinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu" diantaranya: a! Mendapat rekomendasi &P#P" b! Kondisi pasien sudah pada tahap penyembuhan" c! Pasien dapat melakukan perawatan secara mandiri" Selama meninggalkan RS" segala sesuatu yang teradi menadi tanggung awab pasien atau keluarganya! 8=! Pada saat pulang" pasien3keluarga diedukasi tentang perawatan setelah meninggalkan rumah sakit" nutrisi yang harus dipenuhi setelah meninggalkan rumah sakit" obat dan terapi yang harus diminum setelah meninggalkan rumah sakit" enis akti9itas yang harus dilakukan dan yang tidak boleh dilakukan setelah meninggalkan rumah sakit" bilamana dan kapan pasien dapat kembali ke rumah sakit! 2=! Pada saat pulang" pasien dibawakan c#%y hasil pemeriksaan laboratorium
,)
dan radiologi yang dilakukan selama perawatan! 1=! Pengambil keputusan pasien boleh pulang atau tidak adalah &P#P3 ;atau orang lain yang mendapat delegasi kewenangan dari konsultan=( )0=! Rumah sakit bekera sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanut pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks" yaitu dengan ?asilitas kesehatan tingkat pertama dan bidan desa terdekat dengan pasien! ))=! Resume medis pasien dibedakan menadi dua" yaitu resume medis rawat alan untuk pasien rawat alan dan resume medis untuk pasien rawat inap! )/=! Ringkasan pasien pulang ;discharge summary= yang dibuat untuk semua pasien rawat inap memuat: a! riwayat kesehatan" pemeriksaan ?isik" dan pemeriksaan diagnostik" b! indikasi pasien dirawat inap" diagnosis dan kormobiditas lain" c! prosedur terapi dan tindakan yang telah dilakukan d! 4bat yang diberikan selama perawatan e! 4bat yang diberikan setelah pasien keluar rumah sakit ?! Kondisi kesehatan pasien saat akan pulang dari rumah sakit g! Instruksi tindak lanut dan dielaskan kepada pasien dan keluarga ),=! Penelasan resume medis pasien kepada pasien dan keluarga dibuktikan dengan ada tanda tangan keluarga3pasien di surat kontrol yang kemudian dibawa pasien! )5=! Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang ;resume medis= kepada pihak yang berkepentingan" diantaranya: a! &i dalam rekam medis b! Pasien ;atas permintaan pasien= c! .enaga kesehatan yang bertanggung awab memberikan kelanutan asuhan d! Pihak penamin pasien e! Sebagai awaban ruukan )6=! Rumah Sakit menetapkan tentang pasien rawat alan yang asuhannya kompleks meliputi: a! Resume medis rawat alan waib ditulis bagi pasien setelah mendapatkan asuhan yang kompleks" termasuk diagnosisnya ika mendapatkan
,/
perawatan lebih dari ) dokter spesialis ditulis dalam satu resume medis! b! Pro?il Ringkas Medis Rawat alan mencakup semua &P#P! c! Penyimpanan PRMR# tetap dalam satu rekam medis! d! Pro?il Ringkas Medis Rawat #alan diberikan pada setiap pasien selesai mendapatkan asuhan terapi satu episode penyakitnya! )-=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan bahwa proses resume medis rawat alan mudah ditelusur ;easy to retrie9e= dan mudah di*re9iew! Pasal )) A,AIN -EDICA. AD/ANCE (A-A)
)=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan pedoman pasien rawat alan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis dengan memberikan edukasi sebelumnya" dan membuat pernyataan tertulis pada ?orm penolakan" sehingga rumah sakit tidak bertanggung awab ika teradi hal*hal yang tidak diinginkan! /=! Rumah sakit menetapkan panduan apabila pasien3keluarga pasien memutuskan pulang tanpa seiDin &P#P atau bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya disebut pasien pulang atas permintaan sendiri ;APS= dengan menandatangani pernyataan pulang APS! Segala sesuatu yang diakibatkan setelah pasien pulang APS menadi tanggung awab pasien3keluarga! ,=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan pedoman pasien rawat alan dan rawat inap yang ingin menghentikan pengobatan karena ketidakmampuan pengobatan atau karena kondisi pasien terminal yang sebelumnya telah diedukasi oleh petugas" serta membuat pernyataan tertulis pada ?orm penghentian pengobatan" sehingga rumah sakit tidak bertanggung awab ika teradi hal*hal yang tidak diinginkan! Aturan tersebut uga berlaku untuk pasien yang &+R ;do not resusitation=! 5=! Pembuatan surat keterangan dirawat oleh dokter penanggung awab pasien ;&P#P= selama pasien menalani perawatan" dilakukan atas permintaan pasien3keluarga yang bertanggung awab! 6=! Pemulangan pasien cuti harus seiin dokter penanggung awab pasien ;&P#P=" waktu cuti dan pendampingan ditentukan &P#P! -=! Pemulangan pasien meninggal dilakukan maksimal setelah / am atau
,,
setelah administrasi selesai dan kendaraan untuk pulang tersedia dengan disertakan surat kematian yang dibuat oleh &P#P pasien atau dokter yang didelegasikan oleh &P#P! 8=! &emi keamanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah tidak membiarkan pasien keluar rumah sakit tanpa pemberitahuan ;melarikan diri=! 2=! %elang identi?ikasi pasien dilepas setelah pasien menyelesaikan perawatan dan administrasi selama perawatan" dan menadi tanda bahwa pasien sudah boleh pulang3meninggalkan rumah sakit! #ika pasien masih menggunakan gelang" pasien ditahan terlebih dahulu! 1=! Rumah sakit melakukan identi?ikasi pasien yang menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan" misalnya penyakit menular" penyakit iwa dengan kecenderungan bunuh diri" atau perilaku agresi?! )0=! Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan! ))=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Melakukan Identi?ikasi organisasi dan indi9idu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien! Pasal )/ R'#'KA+ PASI>+ )=! Rumah sakit menetapkan apabila ?asilitas pelayanan kesehatan tidak dimiliki sesuai kebutuhan pasien" maka pasien diruuk ke ?asilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan! /=! Rumah sakit menetapkan sta? yang bertanggung awab dalam pengelolaan ruukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit ruukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien! ,=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah melakukan kerasama dengan rumah sakit yang menerima ruukan sesuai dengan M4' atau rumah sakit yang ditunuk dengan ?asilitas tingkat lanut dan memenuhi kebutuhan pasien yang diruuk3sering diruuk! 5=! Proses trans?er atau ruukan ke rumah sakit lain dilakukan setelah ada keelasan bahwa rumah sakit tempat ruukan mampu menyediakan kebutuhan
,5
pasien dan kebutuhan akan pelayanan berkelanutan!! Kerasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima! Proses ruukan didokumentasikan di
pasien3 keluarga
menandatangani
$ormulir Persetuuan untuk diruuk ke Rumah Sakit lain" e!
,6
?orm pengantar penunang medis: laboratorium3radiologi3kultur=" dan trans?er pasien ke rumah pasien setelah pasien dinyatakan pulang oleh &P#P! 1=! Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses ruukan dan dicatat di rekam medis pasien! In?ormasi tentang pasien diruuk disertakan bersama dengan pasien untuk menamin kesinambungan asuhan! )0=! $orm ruukan berisi a! Identitas pasien( b! asil pemeriksaan ;anamesis" pemeriksaan ?isis" dan pemeriksaan penunang= yang telah dilakukan( c! &iagnosis kera! d! .erapi dan3atau prosedur dan inter9ensi yang telah diberikan( e! .uuan ruukan( ?! Alasan pasien diruuk" memuat kondisi pasien" dan kebutuhan pelayanan lebih lanut! g! +ama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan ruukan! h! +ama ?asilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di ?asilitas pelayanan kesehatan yang menyetuui menerima pasien" kondisi khusus untuk ruukan ;seperti kalau ruangan tersedia di penerima ruukan atau tentang status pasien=! i! #uga dicatat ika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditrans?er ;misalnya" pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi=! ))=! &okumen lain yang diminta sesuai dengan kebiakan rumah sakit ;misalnya" tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam peralanan ruukan= masuk dalam catatan! )/=! &okumen ruukan diberikan kepada ?asilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien!
,-
trans?er pasien ke kamar operasi" trans?er pasien ke ruang intensi?" trans?er pasien antar ruang perawatan! )5=! Semua pasien yang akan dipindahkan baik di dalam maupun diluar rumah sakit harus dilakukan stabilisasi kondisinya sebelum pemindahan pasien tersebut! )6=! Keputusan melakukan trans?er harus melibatkan dokter penanggungawab pasien dan3atau dokter ruangan! Pasal ), .RA+SP4R.ASI ;P>AHA+A+ AMB'A+S= )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan proses transportasi pasien ;ambulans= sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi: a! Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien" termasuk pasien rawat alan b! Kebutuhan obat" bahan medis habis pakai" alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien c! .ransportasi yang memenuhi persyaratan PPI d! Penanganan pengaduan3keluhan dalam proses ruukan /=! Ambulans sebagai sarana transportasi bagi pasien yang memerlukan tindakan medis atau pemeriksaan penunang ke rumah sakit lain! ,=! Ambulans harus dapat menamin keselamatan dan kenyamanan pasien sampai ke tempat yang dituu" tanpa memperberat keadaan pasien ke sarana kesehatan yang memadai" dilengkapi dengan ?asilitas yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku! 5=! Pemeliharaan3ser9is ambulans rutin dilakukan secara berkala dan3atau dilakukan ika mengalami kerusakan dalam peralanan! 6=! Proses trans?er pasien dari dan3atau menuu ambulans menggunakan brancart ambulans! -=! Pemesanan Ambulans maksimal / am sebelum keberangkatan" untuk kondisi tidak cito3gawat darurat dengan waktu tunggu ,0 menit untuk wilayah Kota Probolinggo! 8=! Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi" baik kontrak maupun milik rumah sakit" dilengkapi dengan peralatan yang memadai" perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
,8
dibawa! 2=! 'ntuk pasien dalam Kota Probolinggo dengan kondisi emergency dan gawat dapat diemput
menggunakan Ambulans
RSIA Amanah dengan
menghubungi RSIA Amanah! 1=! RSIA Amanah menyediakan asa penggunaan ambulans sebagai transportasi pulang" untuk pasien dalam Kota Probolinggo gratis" sedangkan untuk pasien luar Kota Probolinggo dikenakan tari? per kilometer sesuai aturan! BAB III KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA
Pasal ) AK PASI>+ &A+ K>'AR%A )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo bertanggung awab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan dan pelayanan!Regulasi tentang waib simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan pri9asi pasien /=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo memberikan perlindungan terhadap harta milik pasien dan barang milik pasien! ,=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menentukan ketua shi?t aga yang berhak membawa barang berharga pasien dan menyimpannya ditempat penyimpanan dengan mengaukan ?ormulir penyimpanan harta milik 5=! Rumah Sakit Ibu dan Anak amanah mendukung dan mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya! 6=! Melindungi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan a! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggomelakukan identi?ikasi populasi pasien yang rentan terhadap resiko kekerasan dan menamin perlindungan pasien dari kekerasan! b! Perlindungan terhadap kelompok khusus" diantaranya: anak*anak" indi9idu cacat" usia lanut dan lainnya yang beresiko! c! Perlindungan kelompok khusus sudah diatur dalam hal pemilahan
,2
kelas perawatan yang sudah ditetapkan -=! Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan a! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo memberikan in?ormasi tentang kerahasiaan in?ormasi dan kapan pasien membuka kerahasiaan in?ormasi mengenai pasien dalam undang*undang dan peraturan yang berlaku b! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo Rumah Sakit menyimpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan pri9asi pasien dan keluarga sesuai dengan '' yang berlaku! 8=! Rumah Sakit mendukung terlaksananya pelayanan kebutuhan kerohanian terhadap pasien dan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan permintaan sewaktu*waktu pasien3keluarga atau diberikan pada pasien dengan kondisi tahap terminal 2=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo memberikan asuhan dengan menghargai agama" keyakinan dan nilai*nilai pribadi pasien serta merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian dan dilaksanakan dengan penuh perhatian! 1=! Pemberian in?ormasi semua asuhan dan tindakan medis merupakan kompetensi dan kewenangan dari &P#P dan PPA yang memberi asuhan! Semua PPA waib memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga pada saat memberikan asuhan atau melakukan tindakan prosedur! )0=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah mengatur pelaksanaan proses untuk menawab pertanyaan in?ormasi kompetensi dan kewenangan dari PPA ))=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan pedoman pasien rawat alan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis dengan memberikan edukasi sebelumnya" dan membuat pernyataan tertulis pada ?orm penolakan" sehingga rumah sakit tidak bertanggung awab ika teradi hal*hal yang tidak diinginkan )/=! RSIA Amanah menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi" menunda atau melepas bantuan hidup dasar ;do not resucitate3&+R=sesuai dengan peraturan norma agama dan budaya masyarakat yang dianut! ),=! Rumah sakit memberlakukan peraturan pasien menolak pelayanan resusitasi" menunda atau melepasbantuan hidup dasar sesuai peraturan
,1
perundang*undangan"norma agama dan budaya masyarakat dengan menandatangani ?orm &+R setelah diedukasi oleh PPA yang memberikan )5=! Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit berhak mendapatkan bantuan hidup dasar sesuai prosedur dan kemampuan Rumah Sakit )6=! RSIA Amanah memberlakukan assesmen dan maneemen nyeri pada pasien yang dirawat seak awal pasien datang sampai pasien pulang dan didokumentasikan dalam rekam medik! Mengikuti Pedoman Assessmen +yeri! )-=! Semua pasien yang datang ke RSIA Amanah dilakukan screening untuk rasa nyeri dan dilakukan penanganan yang sesuai dengan panduan yang sudah ditetapkan! )8=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayangpada akhir kehidupannya )2=! Rumah sakit memberikan penelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai proses menerima" menanggapi dan menindaklanuti terhadap keluhan" kon?lik" dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien! )1=! Rumah sakit mengin?ormasikan bahwa pasien berhak menyampaikan keluhannya terkait pelayanan yang tidak diharapkan kepada pihak rumah sakit! /0=! RSIA Amanah melakukan penanganan manaemen komplain sesuai dengan alur manaemen komplain untuk mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan"kon?lik" atau beda pendapat /)=! RSIA Amanah menyediakan kotak kritik dan saran untuk menanggapi keluhan pelayanan yang ada dan melakukan pengecekan setiap hari! //=! RSIA AMA+A memberlakukan bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan in?ormasi mengenai hak dan kewaiban pasien dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami! /,=! Rumah Sakit memberitahu pasien dan keluarga dengan cara dan bahasa yang dapat dipahami oleh pasien tentang segala macam pelayanan serta pengobatan dan Rumah Sakit menunuk sta? sebagai peneremah bahasa! Pasal / P>RS>.'#'A+ 'M'M ;%>+>RA <4+S>+.= )=! Rumah sakit menetapkan bahwa persetuuanumum;general consent=
50
dilakukan
pada
pasien
rawat
alan
maupun
rawat
inap"
dan
didokumentasikandalam rekam medis pasien diluar tindakan yang membutuhkanpersetuuan khusus ;in?ormedconsent= tersendiri! /=! Pasien berhak menetapkan &okter Penanggung #awab Pelayanan yang akan merawatnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku! ,=! Prosedur second opinion dalam hal pelayanan baik di dalam maupun diluar Rumah sakit disusun sesuai ketentuan yang ditetapkan! Pasal , P>RS>.'#'A+ K'S'S ;I+$4RM>& <4+S>+.= )=! Persetuuan khusus3persetuuan tindakan kedokteran ; if#r$ed c#set =! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanahmenetapkan bahwa pasien berhak mendapatkan in?ormasiyang meliputi( a! &iagnosis ;diagnosis kera dan diagnosis banding= dan dasar diagnosis b! Kondisi pasien c! .indakan yang diusulkan d! .ata cara" pengobatan" dan tuuan tindakan e! Man?aat dan risiko tindakan ?!
+ama orang mengerakan tindakan
g! Kemungkinan alternati? dari tindakan h! Prognosis dari tindakan i!
Kemungkinan hasil yang tidak terduga
! Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan /=! In?ormed C#set a! Rumah sakit menetapkan bahwa satu in?ormed consent berlaku untuk satu tindakan khusus! b! Rumah sakit menetapkan pelaksanaan persetuuan khusus ;in?ormed consent= oleh &P#P dan dapatdibantu oleh sta? yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti pasien sesuai peraturan perundang* undangan! c! Setiap dokter3tenaga kesehatan terlatih waib memberikan penelasan sebelum tindakan medic dilakukan! d! Penelasan dilakukan kepada pasien3keluarga pasien bersama saksi
5)
e! RSIA Amanah memberlakukan in?ormasi persetuuan khusus yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur in9asi?" sebelum anestasi;termasuk sedasi=pemakaian darah dan produk darah" serta pengobatan resiko tinggi lainnya ,=! Penetapan indi9idu yang tanda tangan pada if#r$ed c#set bila pasien tidak kompeten a! Rumah Sakit membutuhkan orang dewasa yang mewakili pasien anak dalam menelaskan segala sesuatu tentang kondisi kesehatan anak menelang sakit dan sampai saat ini! b! Rumah Sakit mengatur bahwa anggota keluarga sebagai peneremah hanya digunakan sebagai upaya akhir bila sta? tidak mampu melaksanakan peneremah bahasa dikhususkan pada anak! c! Sebagai peneremah bahasa anak yang dimaksud adalah orang adalah orang
yang
dekat
dengan
anak
seperti
orang
tua"pengasuh"kakak"nenek" kakek ;keluarga dekat=! 5=! RSIA Amanah menetapkan proses dan penunukkan siapa3seseorang yang meneandatangani persetuuan khusus pada dokumen rekam medis bila pasien tidak kompeten yaitu : a! Pasien sendiri ; bila usia lebih dari /) th dan telah menikah = b! Ayah 3ibu kandung ; bila usia dibawah /) th= c! Suami3istri ; bila telah menikah d! Saudara kandung e! @ali yang sah 6=! #ika pasien atau indi9idu yang tanda tangan tidak dapat melakukan tanda tangan dapat diganti dengan cap empol kanan3kiri! Pasal 5 P>+>I.IA+" &4+ASI" &A+ .RA+SPA+.ASI 4R%A+ Rumah Sakit Ibu dan Anak amanah bukan merupakan Rumah Sakit penelitian sehingga tidak melakukan penilaian" donasi" dan tranplatasi organ ;termasuk pemasangan i$%lat*%r#tese=! Pasal 6
5/
I&>+.I$IKASI P>+%'+#'+% &A+ K>AMA+A+ Rumah sakit menaga keamanan pasien dalam tiga area yaitu: a! Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir" rawat alan dan penunang pelayanan" b! Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan iin khusus dan pakaiantertentu misalnya ruang operasi" ruang bayi" c.
+I<'" <'" dan ruang bersalin! Area semi terbuka" yaitu area yang terbuka pada saat*saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain"misalnya rawat inap pada saat am berkunung menadi area terbuka tetapi diluar am berkunung menadiarea tertutup untuk itu pengunung diluar am berkunung harus diatur" diidenti?ikasi dan menggunakan kalung pengunung Pasal 8 M4+I.4RI+% &A+ >VA'ASI
Mekanisme e9aluasi dan monitoring terhadap tanggung awab seluruh sta? dalam melindungi hak pasien dan keluarga dilaksanakan secara struktural berenang dan dikoordinasi oleh Sub Komite Mutu Pelayanan! BAB I: KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
Pasal ) PR4$>SI4+A P>MB>RI AS'A+ )=! PPA yg kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal" asesmen ulang dan asesmen gawat darurat adalah dengan kuali?ikasi pendidikan yang ditetapkan oleh rumah sakit ! /=! Pro?esional Pemberi Asuhan Pasien diberikan Surat Penugasan Klinis" yang sebelumnya telah memiliki Rincian Kewenangan Klinis! ,=! Ahli kesehatan yang melakukan asesemen memenuhi kuali?ikasi yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo dalam melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang! Hang termasuk ahli kesehatan adalah dokter dan paramedis ;perawat" bidan" ahli giDi" dan ahli
5,
?armasi dan penata anestesi= 5=! Pro?esional Pemberi Asuhan ;PPA= bekera secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi"
masing*masing
melakukan
asesmen
berbasis
pengumpulan In?ormasi" melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan ;IAR=" dengan &P#P sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan" termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap 6=! asil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan ber?okus pd pasien ;P<<=! asil asesmen yang terintegrasi menadi dasar Asuhan Pasien .erintegrasi" baik yang bersi?at integrasi horisontal maupun 9ertikal" dengan elemen : a! &P#P sebagai ketua tim asuhan pasien b! PPA bekera dengan tim interdisiplin dengan kolaborasi interpro?esional berdsarkan standar pelayann pro?esi masing*masing c! MPP menaga kesinambungan pelayanan d! Poses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga e! &ischarge planning terintegrasi ?! Asuahan giDi terintegrasi -=! Proses assesmen diatas dilakukan secara bersama*sama diantara para ahli kesehatan yang kompeten dan tercatat dalam dokumen rekam medik pasien! Pasal / AS>SM>+ A@A )=! Semua pasien yang dirawat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo diidenti?ikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui proses asesmen yang ditetapkan! al ini berlaku pada pasien rawat inap" rawat alan" pasien gawat darurat dan perawatan ) hari ; one day care = /=! Rumah Sakit menentukan isi" umlah dan enis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan ?isik" riwayat kesehatan" pengkaian pasien dari aspek biologis" psikologis" sosial" ekonomi" kultural dan spiritual pasien! ,=! Asesmen pasien terdiri dari , proses utama : a! Pengumpulan in?ormasi dan data mengenai keluhan pasien" riwayat
55
penyakit" riwayat alergi" status ?isik" psikologis" dan sosial ekonomi serta riwayat kesehatan pasien! b! Analisis data dan in?ormasi termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik untuk identi?ikasi kebutuhan pelayanan pasien! c! Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidenti?ikasi! 5=! #enis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan baik di rawat alan minimal memiliki asesmen awal a!l! : a! status ?isik" b! psiko*sosio*spiritual" c! ekonomi d! riwayat kesehatan pasien! e! riwayat alergi" ?!
asesmen nyeri"
g! risiko atuh" h! asesmen ?ungsional" i!
risiko nutrisional"
!
kebutuhan edukasi
k! Perencanaan pemulangan pasien (Discharge "laig) 6=! Semua hasil asesmen ;awal dan ulang= harus tertulis dalam rekam medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo! RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar/ RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar" PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis -=! Semua hasil asesmen harus diberitahukan kepada pasien dan atau keluarga pasien dan tercatat dalam rekam medik 8=! Assesmen Rawat #alan a! $orm assesmen awal keperawatan terdiri dari keluhan utama" riwayat peralanan penyakit" riwayat penyakit dahulu" riwayat penyakit keluarga" ?actor risiko" pola kebiasaan" nilai nilai yang diyakini" hambatan ?isik" penilaian nyeri" risiko atuh" respon emosional dan kesedian penerima in?ormasi
56
b! Rumah sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan kerangka waktu assessmen awal pasien rawat alan minimal dalam /5 am pertama perawatan! c! pelaksanaan pasien raal dgn penyakit akut 3non kronis" asesmen awal diperbaharui setelah ) ;satu= bulan d! pelaksanaan pasien raal dengan penyakit kronis" asesmen awal diperbaharui setelah , ;tiga= bulan e! Setiap pasien dilakukan asssesmen berdasarkan ?ormat isian yang sudah ditetapkan ?! Pasien rawat alan yang sudah dilakukan assesmen dan direncanakan untuk dilakukan tindakan atau perawatan lanutan di rawat inap" harus di assesmen ulang oleh &P#P saat datang kembali ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo bila dalam batas waktu ,0 hari pasien belum melakukan saran terapi! g! Assesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau rawat alan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari ,0 hari h! Pada pasien rawat alan yang berkunung lebih dari ,0 hari dari pemeriksaan sebelumnya maka harus dilakukan assesmen awal yang baru i! Pada pasien rawat alan yang berkunung kurang dari ,0 hari dari pemeriksaan sebelumnya dan terdapat perubahan keluhan disertai keadaan klinis maka harus dilakukan assesmen awal baru ! Pada pasien rawat alan dengan penyakit kronis assesmen awal diperbaharui setelah , bulan k! Pada pasien rawat alan dengan penyakit akut assesmen awal diperbaharui setelah , bulan 2=! Assesmen %iDi 3 Assesmen +utrisonal a! Adalah pengkaian status giDi penderita awal" pertengahan dan akhir perawatan di Rumah Sakit Ibu dan Amanah Probolinggo b! &ilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo Amanah
5-
c! Setiap pasien yang dirawat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo di 'nit Rawat Inap mendapatkan pelayanan giDi sesuai dengan kebutuhannya! d! asil asesmen harus tertulis dalam rekam medis yang telah ditetapkan e! Pada screening assessmen nutrisional kriteria ditentukan berdasarkan: : i!
BB
ii!
Kemampuan asupan makanan
iii! diagnosis khusus 1=! Asesmen kebutuhan risiko atuh a! Asesmen Awal Resiko #atuh adalah penilaian awal terhadap kondisi pasien yang menyebabkan pasien beresiko atuh pada awal masuk perawatan di rumah sakit! b! Pengukuran resiko atuh menggunakan skala yang telah ditetapkan rumah sakit yaitu menggunakan metode morse ?all scale c! &ilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo d! Ahli asesemen harus tertulis dalam rekam medis yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo e! Assesmen ulang resiko atuh dilakukan pada ?orm monitoring ulang assesmen resiko atuh setelah pasien dirawat )0=! Assesmen $ungsional a! Status ?ungsional mulai dikai melalui skrining yang terdapat didalam assesmen awal keperawatan b! Beberapa kriteria yang dipakai untuk skrining awal status ?ungsional pasien adalah : i!
Ada tidaknya hambatan mobilitas
ii!
.ergantung kepada orang lain dalam akti?itas sehari*hari!
c! Apabila ditemukan salah satu kriteria tersebut maka &P#P melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis rehabilitasi medik atau petugas ?isioterapi untuk dilakukan assesmen ?ungsional lebih lanut dengan menggunakan indeks barthel d! Seluruh catatan dan perkembangan pasien dicatat dalam dokumen
58
rekam medik ))=! Regulasi tentang skrining nyeri" termasuk asesmen nyeri a! Semua pasien yang datang ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo di lakukan skrining untuk rasa nyeri dan dilakukan penanganan yang sesuai dengan panduan yang berlaku b! Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap assesmen yang sesuai manaemen nyeri yang tepat! c.
Assesmen ulang manaemen nyeri dilakukan pada ?orm monitoring
ulang assesmen nyeri dengan scale 0#g !aker face %ai )/=! RS menetapkan asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu meliputi a! +eonatus b! Anak c! Remaa d! 4bstetri3maternitas e! %eriatri ?! Pasien dgn kebutuhan utk P,;Perencanaan Pemulangan Pasien= g! Sakit terminal3menghadapi kematian h! Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri ;intense= i! Pasien dgn gangguan emosional atau pasien psikiatris ! Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol k! Korban kekerasan atau kesewenangan l! Pasien dengan penyakit menular atau in?eksius m!Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi radiasi n! Pasien dengan sistem imunologi terganggu 'ntuk Pasien dengan kriteria sampai + di RSIA Amanah .idak dilakukan pelayanan dan langsung dilakukakn ruukan ),=! Kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat alan Assessmen ulang oleh &P#P" Perawat dan PPA lainnya dilakukan berdasarkan inter9al tertentu sesuai kondisi dan pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatannya! Inter9al dapat ditetapkan dalam ukuran hari" minggu" bulan" atau sewaktu* waktu ;akut= tergantung kondisi pasien!
52
)5=! Asesmen awal pasien gawat darurat a! #enis asesmen awal I%& minimal memiliki asesmen awal a!l! : i!
status ?isik"
ii!
psiko*sosio*spiritual"
iii!
ekonomi
i9!
riwayat kesehatan pasien!
9!
riwayat alergi"
b! Kerangka waktu untuk melaksanakan assesmen oleh perawat ditentukan paling lama 6 menit" assessmen medis oleh dokter dilaksanakan dalam )6 menit! c! Apabila kasus ruukan dengan emergency P4+>K dilaksanakan paling lambat dalam ) am! d! Assessmen gawat darurat dilakukan tidak lebih dari 6 menit seak pasien datang ke I%& dan assessmen harus diselesaikan dalam angka waktu ) am seak pasien datang ke I%& e! Assesmen pasien gawat darurat dilakukan oleh &P#P dan Perawat yang terlatih! ?! Instalasi %awat &arurat melaksanakan pelayanan kepada pasien selama /5 am" dilengkapi dengan tenaga dokter" perawat aga" dan dokter konsulen aga on call )6=! Rekam medis pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien" ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanut asuhan! )-=! Assesmen Rawat Inap a! Asesmen medis awal pada pasien rawat inap dilaksanakan dalam /5 am pertama seak rawat inap atau sesegera mungkin dalam keadaan emergency dan didokumentasikan pada &RM pasien b! Asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam /5 am pertama seak rawat inap atau sesegera mungkin dalam keadaan emergency dan didokumentasikan pada &RM pasien c! Bila assesmen medis saat penerimaan sebagai pasien rawat inap awal sudah lebih dari ,0 hari" maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan ?isik
51
tersebut harus diperbaharui dan dicatat dalam lembar pengkaian awal baru d! #ika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap assesmen awal kurang dari ,0 hari" maka perubahan signi?ikan yang teradi dicatat dalam rekam medis e! Assesmen medis dan keperawatan awal didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu /5 am pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap ?! Assesmen ulang dilakukan oleh &P#P dan PPA setiap hari untuk e9aluasi respon pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanut sesuai dengan ketentuan S4AP dan dicatat pada ?ormulir catatan perkembangan ;SM>+ 'A+% )=! Asesmen ulang oleh &P#P" PP#A dan pro?esional pemberi asuhan ; PPA = lainnya untuk e9aluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
60
tindak lanut dari : a! Asesmen ulang medis b! Asesmen ulang perawat c! Asesmen ulang PPA lainnya d! Asesmen ulang nyeri e! Bukti koordinasi asuhan /=! Asesmen ulang dicatat di dokumen +%A.'RA+ 'R'.A+ P>+HIMPA+A+ >MBAR RM Pengaturan urutan penyimpanan embar RM terlampir di kebiakan unit RM Pasal 6 P>AHA+A+ AB4RA.4RI'M )=! Pengorganisasian dan pengaturan pelayanan lab secara terintegrasi memenuhi standar di rumah sakit" standar nasional" 'ndang 7 'ndang dan peraturan dan standar pro?esional! /=! RS menetapkan seorang ;atau lebih= tenaga pro?esional yang kompeten utk memimpin pelayanan lab terintegrasi disertai uraian tugas" tangg*awab dan wewenang memenuhi persyaratan peraturan per*''an ,=! Pro?esional laboratorium bertangg*awab mengelola ?asilitas dan pelayanan lab" termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien ; "OCT + %#it+#f+care testig ="
uga tangg*awabnya dlm melaksanakan regulasi RS
secara konsisten" spt pelatihan" manaemen logistik dsb Pasal K4MP>.>+SI S.A$ AB4RA.4RI'M )=! Pelayanan sehari*hari di laboratorium Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dilakukan oleh koordinator pelayanan laborat sesuai dengan kuali?ikasi kompetennya! /=! Sta? laboratorium mempunyai pendidikan" pelatihan" kuali?ikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan untuk mengerakan pemeriksaan ,=! .anggung*awab penanggung awab 3 koordinator pelayanan laboratorium
6)
antara lain" a! Menyusun dan e9aluasi regulasi b! .erlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi c! Pengawasan pelaksanaan administrasi! d! Melaksanakan program kendali mutu! ;PMI dan PM>= e! Monitor dan e9aluasi semua enis pelayanan laboratorium! ?! melaksanakan super9isi pelayanan laboratorium sesuai ceklist yang ditetapkan rumah sakit Pasal 8 MA+A#>M>+ RISIK4 &I AB4RA.4RI'M )=! Manaemen Resiko dilaksanakan untuk mengatisipasi potensi risiko di laboratorium! /=! Program Manaemenn Risiko meliputi" a1
Identi?ikasi risiko
!1
Analisis risiko
c1
'paya pengelolaan risiko
d1
Program pencegahan dan pengendalian in?eksi
e1
Kegiatan pelayann sealan dgn peraturan per''an
f1
.ersedianya peralatan keamanan yg cocok dgn cara dan lingkungan kera di laboratorium serta bahaya yg mungkin timbul karenanya ;contoh antara lain : eye 0ash stati#& s%ill kits)
g1
4rientasi bagi sta? ttg prosedur keamanan dan pelaksanaannya!
h1
Pelatihan ttg adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan
bahan berbahaya baru! ,=! &a?tar hal*hal yang ditangani dan persyaratan yang dilakukan antara lain a! pengendalian paparan aerosol b! #aD laboratorium" ubah atau bau dinas
harus dipakai unutk
perlindungan dan mencegah kontaminasi" termasuk ?asilitas eay washer dekontaminasi c! .erdapat regulasi pembuangan bahan in?eksius" luka tusuk" terpapar dengan bahan in?eksius! &alam ketentuan uga diatur" prosedur
6/
dekontaminasi" siapa yang harus dihubungi untuk mendapatkan tindakan darurat" penempatan dan penggunaan peralatn keamanan! 'ntuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MS&S! d! .erdapat prosedur pengumpulan" transport" paenanganan spesimen secara aman! #uga diatur larangan untuk makan" minum" memakai kosmetik" lensa kontak" pipet dimulut ditempat sta? bekera melakukan kegiatannya! e! Sta? diberi pelatihan tentang tindakan" car penulatan dan pencegahan penyakit yang ditularka melaui darah dan komponen darah! ?!
.erdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit in?eksi seperti .B" Pasal 2 P>+>.APA+ ASI AB4RA.4RI'M HA+% KRI.IS
)=! Rumah sakit menetapkan proses Pelaporan nilai kritis dan da?tar nilai kritis yang waib dilaksanakan sesuai dengan satndar prosedur yang ditetapkan /=! asil laboratorium yg kritis" pelaporan dilakukan oleh petugas laborat langsung kepada bidan3perawat dan dilampirkan tertulis di ?orm pelaporan nilai kritis! Selanutnya Bidan3Perawat akan melaporkan kepada &P#P dan melakukan petunuk tindak lanutnya seuai ad9is &P#P! ,=! Pasien yang membutuhkan pelayanan +%>4AA+ P>RAA.A+ AB4RA.4RI'M )=! Program utk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi : a! 'i ?ungsi b! Inspeksi berkala dilakukan setiap bulan agar penggunaan alat*alat medis
6,
laboratorium dilakukan dengan baik dan e?isien c! Pemeliharaan berkala alat*alat medis laboratorium harus dilakukan secara rutin oleh petugas laboratorium" minimal satu minggu sekali! d! Kaliberasi berkala dailakukan satu tahun sekali oleh Badan yang berwenang untuk meneliti akurasi atau ketepatan dari suatu peralatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku e! Identi?ikasi dan in9entarisasi peralatan laboratorium die9aluasi setiap bulan oleh petugas sarana! ?! Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan ?ungsi alat dilakukan setiap bulan oleh pihak
65
sudah ditetapkan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! 6=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo harus memastikan kualitas pelayanan laboratorium ruukan sesuai dengan undang*undang dan peraturan yang berlaku! -=! Kontrol mutu terhadap hasil pemeriksaan yang dilakukan diluar Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dibawah koordinasi dengan pihak penaggung awab laboratorium yang berkerasama! 8=! Pelayanan permintaan pemeriksaan untuk second opinion harus disertai dengan surat permintaan dari &P#P yang meruuk! 2=! &ilakukan pengaturan adwal oncall petugas laboratorium untuk melayani pasien yang membutuhkan pelayanan laboratorium di luar am pelayanan atau hari libur! 1=! #enis pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik3Anatomi harus dilakukan sesuai dengan permintaan &P#P! )0=! Kebiakan Pemeriksaan Paptest : a! Pemberian in?ormasi tentang tindakan Paptest diberikan kepada setiap pasien oleh dokter Sp4%! b! Sebelum tindakan Paptest" semua pasien atau keluarga harus menandatangani surat persetuuan tindakan kedokteran serta lembar pemberian in?ormasi dan edukasi Paptest! c! Petugas laki*laki tidak diperbolehkan masuk ke dalam Ruang Paptest selama pelayanan berlangsung! d! Suami pasien Paptest tidak diperbolehkan masuk ke dalam Ruang Paptest selama pelayanan berlangsung" kecuali pada saat konsultasi selesai pemeriksaan Paptest! e! Setelah tindakan Paptest" dokter Sp4% harus menulis hasil pemeriksaan sementara secara lengkap dan elas pada dokumen rekam medis pasien Pasal )0 P>+%>4AA+ SP>SIM>+ )=! Pengelolaan spesimen meliputi: a Permintaaan Pemeriksaan! b Pengambilan" pengumpulan" dan identi?ikasi spesimen "
66
c Pengiriman pembuangan" penyimpanan" dan pengawetan spesimen d Penerimaan" penyimpanan" telusur spesimen /=! .racking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yg telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan! .elusur biasanya utk spesimen yg diambil dalam waktu /5 am! ,=! Pengelolaan pemeriksaan aringan 3 cairan Berlaku utk spesimen yg dikirim ke lab ruukan layanan lab utk dilakukan pemeriksaan! Pada aringan 3 cairan tubuh yg diambil dgn tindakan in9asi?" sbg standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi ;labinternal atau ruukan Pasal )) P>+>.APA+ &A+ >VA'ASI R>+.A+% +IAI +4RMA )=! Penetapan dan e9aluasi rentang nilai normal utk interpretasi" pelaporan hasil lab klinis dilakukan sesuai dengan skala yang ditetapkan oleh alat laboratorium" diui oleh pro?esional dan ahli kaliberasi untuk menetapkan rentang nilai standar! /=! Penetapan Rentang +ilai +ormal dilakukan oleh &P#P Patologi Klinik berdasarkan re?erensi terkini dan menyesuaikan dengan akurasi standar peralatan laboratorium! Pasal )/ PR4%RAM M'.' AB4RA.4RI'M KI+IK )=! Program kendali mutu pelayanan laboratorium klinis agar lab dapat memberikan layanan prima! /=! Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi" presisi" hasil rentang nilai dilakukan oleh teknisi secara berkala! ,=! &ilakukan sur9eilans hasil pemeriksaan oleh sta? yg kompeten 5=! Indikator mutu unit laboratorium berdasarkan penetapan monitoring mutu unit kera! 6=! Rumah sakit menetapkan proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu denagn cara melakukan sampling setiap - bulan untuk pemeriksaan laborat internal dibandingkan dengan laborat eksternal -=! Pemantapan Mutu >ksternal ;PM>= dilakukan setahin sekali melalui pihak
6-
Balai Besar aboratorium Kesehatan yang Kompeten Pasal ), P>AHA+A+ &ARA )=! Rumah sakit menetapkan penyediaan dan pelayanan darah meliputi a! Permintaan darah i! Petugas segera menghubngi PMI untuk menyediakan permintaan darah ssuai yang dibutuhkan ii! Sampel darah pasien diambil oleh petugas pelaksana darah untuk diber identitas dan dibawa ke PMI untuk pemeriksaan ;crossmatch= lebih lanut! b! Penyimpanan darah i! &arah yang diterima segera diberikan kepada pasien yang dibutuhkan! ii! Bila permintaan darah lebih dari satu kantong" sisa darah lainnya disimpan sementara di ?reDDer sampai waktu pemberian berikutnya! c! .es kecocokan i! Sebelum darah dimasukkan ke pasien dilakukan tes kecocokan kode dan enis darah sesuai tulisan dikantong darah ii! Petugas mengisi cek lis tes kecocokan darah di rekam medik pasien" diketahui oleh pasien3keluarga yang bersangkutan iii! Baik petugas maupun pasien3keluarga sebagai saksi waib membubuhkan tanda tangan di rekam medik untuk 9eri?ikasi darah! d! &istribusi darah i! &arah dibawa menggunakan termos es dalam proses trans?ernya! /=! Pelayanan darah" yg diselenggarakan di RS" bekerasama dgn PMI ;Palang Merah Indonesia=! a! Ada Sta? yang bertangg*awab terhadap semua aspek pelayanan darah di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah" yang ditentukan dengan keputusan direktur dalam setiap shi?t aga! b! Ketersediaan pelayanan darah siap dalam /5 am melalui koordinasi petugas penanggung awab pelayanan di rumah sakit dengan PMI!
68
c! Pelayanan darah melalui Palang Merah Indonesia cabang kota Probolinggo diatur dengan kerasama! d! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan program kendali mutu Pelayanan darah" lingkup pelayanan meliputi proses" pelaksanaan" dan keadian
reaksi
tarn?usi
terdokumentasi
untuk
memastikan
terselenggaranya pelayanan darah dan atau trans?usi yg aman! e! Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penelasan dari &P#Pnya dan persetuuan dari pasien atau keluarga! ?! Selama pemberian trans?usi darah harus dilakukan monitoring dan e9aluasi" dan dilaporkan bila ada reaksi trans?usi ,=! Penanggung awab pelayanan darah dan trans?usi yang kompeten dan berwenang ditetapkan dengan keputusan direktur Pasal )5 P>AHA+A+ RA&I4&IA%+4S.IK" IMA#I+% &A+ RA&I44%I I+.>RV>+SI4+A ;RIR= )=! Pengorganisasian dan pengaturan pelayanan Radio diagnostik" Imaing dan Radiologi Inter9ensional ;RIR= disesuaikan dengan standar" undang*undang dan peraturan yang berlaku /=! Pemeriksaan radiologi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah sementara dilakukan dengan bekera sama pihak ketiga ;M4'= ,=! RSIA Amanah membuktikan adanya iin atau serti?ikasi RIR 3 RS ruukan dan dilakukan secara berkala setiap memproses perpanangan Mo'! 5=! RS menetapkan program manaemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR! 6=! Manaemen keamanan radiasi meliputi" a!Kepatuhan terhadap standar yg berlaku dan peraturan per''an b!Kepatuhan terhadap standar dari manemen ?asilitas" radiasi dan program pencegahan dan pengendalian in?eksi c! .ersedianya AP& sesuai pekeraan dan bahaya yg dihadapi d!4rientasi bagi semua sta? pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur keselamatan e!Pelatihan ;in ser9ice training= bagi sta? utk pemeriksaan baru dan
62
menangani bahan berbahaya produk baru -=! RSIA Amanah menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostk" imaging da radiologi inter9ensional ;RIR= harus ada penelasan dari radiolognya dan harus ada persetuuan dari pasien3keluarga! 8=! tenaga pro?esional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas" tanggung awab dan wewenang ditetapkan dengan keputusan direktur Pasal )6 MA+A#>M>+ RISIK4 &I RIR )=! /=! ,=! 5=! 6=!
Proses identi?ikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR Sebelum dilakukan radiasi diberikan penelasan dari Persetuuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR Risiko radiasi diidenti?ikasi dan dimonitoring RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR maksimal ) E /5 am! Pasal )P>+%>4AA+ P>RAA.A+ P>AHA+A+ RIR
)=! Program Pengelolaan Peralatan RIR" termasuk peralatan yg merupakan kerasama dgn pihak ketiga yg meliputi"" a!'i ?ungsi b!Inspeksi berkala c!Pemeliharaan berkala d!Kaliberasi berkala e!Identi?ikasi dan in9entarisasi peralatan laboratorium ?! Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan ?ungsi alat g!Proses penarikan (recall) h!Pendokumentasian /=! RS yang bekerasama dengan RS lain untuk menetapkan ?ilm *ray bahan lain yang diperlukan! ,=! Bila kondisi kekosongan $il *Ray" rumah sakit yang bekerasama waib mengusahaka penggantinya!
61
Pasal )8 PR4%RAM M'.' P>AHA+A+ RIR Prosedur kendali mutu memuat: a.
Validasi metoda tes digunakan utk presisi dan akurasi
b.
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imaing oleh sta? radiologi yg kompeten dan berwenang
c.
Koreksi cepat ika diketemukan masalah
d.
Audit terhadap a!l : ?ilm" kontras" kertas 'S%" cairan de9eloper" ?iEer
e.
&okumentasi hasil dan tindakan koreksi BAB : KEBIJAKAN PELA9ANAN ASUHAN PASIEN
Pasal ) P>AHA+A+ '+.'K S>M'A PASI>+ )=! Asuhan pelayanan seragam diberikan oleh PPA yang kompeten dan menamin pelayanan kesehatan yang bermutu setiap hari! Asuhan pasien yang seragam di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah meliputi : a! Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten dilakukan setiap hari( b! Penggunaan alokasi sumber daya yang sama" antara lain sta? klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama( c! Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien" seperti pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit( d! Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit( e! Penerapan serta penggunaan regulasi dan ?orm dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR ;In?ormasi" Analisis" Rencana=" ?orm asesmen awal*asesmen ulang" panduan praktik klinis ;PPK=" alur klinis terintegrasi3clinical pathway" pedoman manaemen nyeri" dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage" pemberian
-0
trans?usi darah" dan sebagainya! /=! Pelayanan Pasien terintegerasi bertuuan untuk menghasilkan proses yang e?isien! Para Pemberi Asuhan ;PPA= yang bertanggung awab atas pelayanan pasien" bekera sama dalam menganalisis dan mengintegerasikan assesmen pasien! Pelaksanaan Asuhan Pasien .erintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup: a.
Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga(
b.
&P#P sebagai Ketua tim PPA ;
c.
PPA
bekera
sebagai
tim
interdisiplin
dengan
kolaborasi
interpro?esional" antara lain memakai Panduan Praktik Klinis ;PPK=" Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi3
Perencanaan Pemulangan Pasien3&ischarge Planning terintegrasi(
e.
Asuhan %iDi .erintegrasi
Manaer Pelayanan Pasien3
data assesmen awal pasien serta didokumentasikan dalam rekam medis dengan metode IAR ;In?ormasi" Analisis" Rencana=! 5=! Rekam Medis pasien meng?asilitasi dan menggambarkan integerasi dan koordinasi asuhan pasien! Pencatatan terintegerasi dalam &okumen Rekam Medik" meliputi : a! Petugas atau Para Pemberi Asuhan ;PPA= yang berhak menulis di status rekam medik pasien antara lain" dokter" bidan" perawat" ahli giDi" dan petugas ?armasi sesuai dengan lembar yang disediakan! b! Setiap petugas atau para pemberi asuhan ;PPA= yang melakukan kolaborasi" melakukan asuhan pasien" dan menuliskan pada lembar
Perkembangan Pasien .erintegerasi ;
-)
e! Peri Perint ntah ah atau atau intr intruk uksi si yang yang akan akan dila dilaku kuka kann ditu dituli liss dala dalam m
Semu Semuaa Intr Intruk uksi si atau atau perint perintah ah yang yang diberi diberika kann oleh oleh &P#P &P#P secar secaraa tida tidak k langsung atau 9ia telepon ditulis dalam SBAR dan intruksi langsung
dapat ditulis dalam AHA+A+ PASI>+ RISIK4 .I+%%I &A+ P>+H>&IAA+ P>AHA+A+ RISIK4 .I+%%I )=! Rumah Sakit Sakit Ibu dan Anak Amanah Amanah Kota Proboling Probolinggo go memperhatik memperhatikan an dan meng mengat atur ur kebu kebutu tuha hann untu untukk pasi pasien en*p *pas asie ienn deng dengan an resi resiko ko ting tinggi gi dan dan pelayanan resiko tinggi! Berikut adalah pasien dan pelayanan yang beresiko tinggi antara lain: a! Pelaya Pelayanan nan pasien pasien >merg >mergens ensii b! Pelayanan pasien yang mebutuhkan mebutuhkan Resusitasi c! Pelaya Pelayanan nan pasien yang membut membutuhk uhkan an Pember Pemberian ian &arah &arah dan Produk Produk &arah d! Pelaya Pelayanan nan pasien yang membut membutuhk uhkan an Alat Bantu Bantu idup idup &asar &asar Atau Pasien Koma e! Pelayanan Pelayanan pasien pasien dengan dengan penyakit penyakit menular dan immuno immuno suppres suppresed ed
-/
?! Pelaya Pelayanan nan pasien pasien dialis dialisis is g! Pelayanan Pelayanan pasien pasien yang membutuhka membutuhkann alat penghalang penghalang 3 restraint restraint h! Pelayanan Pelayanan pasien populasi populasi khusus khusus antara lain pasien usia usia lanut" mereka yang cacat" anak" serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri! i! Pelaya Pelayanan nan pasien pasien Kemote Kemoterap rapii /=! Rumah Sakit tidak tidak melayani melayani pelayana pelayanann pada poin poin ? dan i dan dan bila ditemukan ditemukan pada proses skrining" segera diruuk ke rumah sakit lain yang bekera sama dengan ?asilitas yang lebih paripurna yang ditunuk &P#P! &P#P! Pasal , &>.>KSI ;M>+%>+AI= P>R'BAA+ K4+&ISI PASI>+ PASI>+ )=! )=! >arl >arlyy @arni arning ng Syst System em adal adalah ah sist sistim im yang yang mend mendet etek eksi si ;men ;menge gena nali li== perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan yang harus dilakukan! /=! /=! Petu Petuga gass mene menera rapk pkan an pela pelaks ksan anaa aann >arly >arly @arnin arningg Syst System em pada pada pasi pasien en deng dengan an indi indika kasi si kead keadaan aan yang yang memb membur uruk uk!! &a?t &a?tar ar nama nama petu petuga gass yang yang melakukan >@S ditetapkan berdasarkan kompetensi! ,=! Parame Parameter ter dalam dalam penila penilaian ian >arly @arn @arning ing System System berupa berupa:: Penila Penilaian ian hasil Perna? Perna?asa asan" n" Satura Saturasi si 4ksige 4ksigen" n" Penggu Penggunaa naann alat bantu" bantu" Suhu" Suhu" .ekanan ekanan Sistolik" &enyut #antung dan .ingkat Kesadaran 5=! 5=! Peni Penilai laian an hasi hasill >arl >arlyy @arnin arningg Syst System em sesu sesuai ai deng dengan an skor skor"" ?rek ?rekue uens nsii monitoring dan assesmen yang akan dilakukan" dicatat dalam dokumen rekam medik pasien dan ditanda tangani oleh Petugas dan &P#P terkait! Pasal 5 P>AHA+A+ R>S'SI.ASI Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo memberikan pelayanan resu resusi sita tasi si bant bantua uann hidu hidupp dasa dasarr yang yang siap siap /5 am" am" di masi masing ng*m *mas asin ingg area area pelayanan disertai dengan kesiapan peralatan medik" sarana" obat" dan petugas! petugas! Pasal 6 P>AHA+A+ &ARA
-,
)=! Rumah sakit menetap menetapkan kan penyediaa penyediaann dan pelayana pelayanann darah meliput meliputii a! Permin Permintaa taann darah darah i! Petuga Petugass segera segera menghu menghubng bngii PMI untuk untuk menyed menyediak iakan an permin permintaan taan darah ssuai yang dibutuhkan ii! Sampel Sampel darah pasien pasien diambil diambil oleh petugas petugas pelaksa pelaksana na darah untuk untuk diber identitas dan dibawa ke PMI untuk pemeriksaan ;crossmatch= lebih lanut! b! Penyimpanan darah i!&arah i!&arah yang yang dite diteri rima ma sege segera ra dibe diberi rika kann kepa kepada da pasi pasien en yang yang dibutuhkan! ii!Bila permintaan darah lebih dari satu kantong" sisa darah lainnya disimpan sementara di ?reDDer sampai waktu pemberian berikutnya! c! .es keco kecocok cokan an i! Sebelum Sebelum darah dimasukkan dimasukkan ke pasien dilakukan dilakukan tes kecocokan kode dan enis darah sesuai tulisan dikantong darah ii! Petugas Petugas mengisi mengisi cek lis tes kecocokan kecocokan darah di rekam medik pasien" pasien" diketahui oleh pasien3keluarga yang bersangkutan iii! iii! Baik Baik petug etugas as mau maupun pun pasie asien3 n3kkelua eluarrga seb sebagai agai sak saksi wai waibb membubuhkan tanda tangan di rekam medik untuk 9eri?ikasi darah! d! &istri &istribus busii darah darah i! &arah dibawa dibawa menggun menggunakan akan termos termos es dalam proses proses trans?er trans?ernya! nya! /=! Pelayanan Pelayanan darah" darah" yg diselengg diselenggarakan arakan di RS" RS" bekerasama bekerasama dgn dgn PMI ;Palang ;Palang Merah Indonesia=! a!
Ada Ada Sta? Sta? yang yang berta bertang ngg* g*a awa wabb terha terhada dapp semua semua aspe aspekk pela pelaya yana nann darah darah di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah" yang ditentukan dengan keputusan direktur dalam setiap shi?t aga!
b!
Ketersediaan pelayanan darah siap dalam /5 am melalui koordinasi petugas penanggung awab pelayanan di rumah sakit dengan PMI!
c!
Pelaya ayanan darah melalu alui Pala alang Merah Indonesia cabang kota Probolinggo diatur dengan kerasama!
d!
Ruma Rumahh Saki Sakitt Ibu Ibu dan dan Anak Anak Ama Amana nahh mene meneta tapk pkan an progr program am kend kendal alii
-5
mutu mutu Pela Pelaya yana nann dara darah" h" ling lingku kupp pela pelaya yana nann meli melipu puti ti pros proses es"" pelaksanaan" dan keadian reaksi tarn?usi terdokumentasi
untuk
memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan atau trans?usi yg aman! e!
Sebelum dilakukan pemberia rian darah harus rus ada penelasan dari &P#Pnya dan dan persetuuan dari pasien atau keluarga!
?!
Sela Selama ma pembe pemberi rian an trans trans?u ?usi si dara darahh haru haruss dila dilaku kuka kann moni monito tori ring ng dan dan
e9aluasi" dan dilaporkan bila ada reaksi trans?use ,=! ,=! Pena Penang nggu gung ng awa awabb pela pelaya yana nann dara darahh dan dan tran trans? s?us usii yang yang komp kompet eten en dan dan berwenang ditetapkan dengan keputusan keputusan direktur! direktur! Pasal P>AHA+A+ PASI>+ K4MA Rumah sakit menetapkan ruangan I<' ;Intensi9e
Pasal 8
P>AHA+A+ P>+HAKI. M>+'AR )=! Asuhan Asuhan pelaya pelayanan nan penyak penyakit it menula menularr ditetap ditetapkan kan ruanga ruangann intens intensi? i? khusus khusus dirumah sakit! 'ntuk pasien dengan immuno suprresed setelah diketahui penyakitnya diruuk ke rumah sakit lain yang bekera sama dengan ?asilitas yang lebih paripurna yang ditunuk &P#P untuk melakukan tindak lanut pengobatan! /=! Pasien*pasi Pasien*pasien en dengan dengan penyakit penyakit menular menular di ruuk ruuk ke rumah rumah sakit lain lain dengan dengan ?asilitas yang lebih memadai! ,=! 'ntuk 'ntuk pasien*pasien pasien*pasien dengan dengan penyakit penyakit menular menular yang membutu membutuhkan hkan tindakan tindakan bedah dilakukan prosedur uni9ersal precaution untuk mencegah penularan terhadap petugas dan pasien lain 5=! Pasien*pasi Pasien*pasien en yang tergolong tergolong menular menular atau Airborne Airborne desease termasuk termasuk IV" IV" hepatitis" .B paru dan sebagainya" dirawat di ruang isolasi di lantai /! 6=! 6=! Pasi Pasien en yang yang memb membut utuh uhka kann ruan ruangg isol isolas asii deng dengan an teka tekana nann nega negati ti?? dala dalam m rangka mencegah penularan penyakit di rawat di ruang isolasi di lantai /! Pasal 2
-6
PASI>+ &IAISIS )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah tidak melayani pasien dialisis /=! Pasien*pasien yang membutuhkan dialisis bila ditemukan pada proses skrining" segera diruuk ke rumah sakit lain yang bekera sama dengan ?asilitas yang lebih paripurna yang ditunuk &P#P! Pasal 1 PASI>+ R>S.RAI+ )=! Pelayanan pasien yang membutuhkan alat penghalang atau Restrai di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo tersedia dan diberikan selama /5 am setiap hari di seluruh area rumah sakit! /=! Penggunaan restrain harus menggunakan in?orm concent ,=! Penggunaan restrain diberikan pada kondisi sebagai berikut : a= Pasien yang tidak sadar b= Pasien yang terpasang in?us ;yang tidak sadar= c= Pasien anak yang akti9itas banyak d= Pasien Keang3>klampsi e= Pasien dengan gangguan keiwaaan3demensia dsb 5=! Alat restrain yang tersedia di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo antara lain : Bedsiderails" spaleg" sedasi" tali! Pasal )0 P>AHA+A+ PASI>+ P4P'ASI K'S'S Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menetapkan panduan dalam melaksanakan pengawasan terhadap pasien khusus antara lain : a! Pasien anut usia b! Pasien %angguan kesadaran c! Pasien Penderita
--
Pasal )) P>AHA+A+ PASI>+ K>M4.>RAPI &A+ .>RAPI AI+ HA+% B>RISIK4 .I+%%I )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah tidak melayani pasien kemoterapi /=! Pasien*pasien yang membutuhkan kemoterapi bila ditemukan pada proses skrinning" segera diruuk ke rumah sakit lain yang bekera sama dengan ?asilitas yang lebih paripurna yang ditunuk &P#P! Pasal )/ MAKA+A+ &A+ %II
)=! Skrining %iDi
a! Pelayanan giDi rawat inap di awali dengan skrining giDi oleh perawat ruangan dan penetapan pemesanan diet awal oleh &P#P! b! Skrining giDi bertuuan untuk mengidenti?ikasi pasien beresiko dan tidak beresiko malnutrisi sesuai dengn metode skrining yaitu Malnutrition Screening .ools ;MS.= untuk Pasien O )2 tahun dan Strong Kids untuk )* )2 tahun! c! Pasien dengan resiko nutrisi dapat menerima terapi giDi berdasarkan pengkaian kolaborasi terintegrasi semua PPA" baru menyarankan untuk proses pemberian asuhan giDi! Pemesanan diet pasien dilakukan berkoordinasi dengan &P#P dan PPA lainnya disesuaikan dengan status giDi" kebutuhan giDi" dan diagnosa pasien3Kondisi pasien! /=! Asuhan %iDi a! Proses Asuhan giDi terstandar berupa Assesmen %iDi" &iagnosa %iDi" Inter9ensi
%iDi
meliputi
perencanaan"
penyediaan
makanan"
penyuluhan3konseling giDi" serta Monitoring dan >9aluasi %iDi b! Assesmen giDi berupa pengukuran antropometri3pengukuran ?isik" biokimia3pemeriksaan laboratorium" ?isik3klinis" riwayat giDi3asupan harian" riwayat personal seperti ibat*obatan" sosialbudaya" penyakit dan data umum pasien terkait kondisi c! &iagnosa %iDi ditegakkan oleh Ahli giDi apabila assesmen giDi sudah
-8
terpenuhi yang berisi tentang masalah*masalah giDi! d! Inter9ensi %iDi dibuat meruuk pada diagnosa giDi yang ditegakkan dan direncanakan meliputi penyediaan makanan serta konseling giDinya e! Monitoring
dan
>9aluasi
giDi
dilakukan
untuk
mengetahui
perkembangan respon pasien terhadap inter9ensi dan tingkat keberhasilannya! ?! Segala respon dan perkembangan giDi pasien tertulis pada lembar monitoring e9aluasi dan catatan perkembangan pasien terintegrasi yang dipantau dan didokumentasikan setiap hari secara seragam dan terintegrasi dengan PPA lainnya ,=! >dukasi %iDi a! >dukasi giDi pasien dilakukan setiap hari oleh ahli giDi sesuai dengan perencanaan inter9ensi giDi dan di dokumentasikan pada lembar edukasi terintegrasi pada rekam medik b! Ahli giDi memiliki kewaiban memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga terhadap pembatasan makanan ;makanan dari luar rumah sakit3selain diet yang diberikan= diarahkan pembatasan diet karena kondisi pasien! c! #ika keluarga pasien membawa makanan selain makanan yang ada di Rumah Sakit maka dilakukan edukasi tatacara penyimpanan makanan untuk mencegah kontaminasi 5=! Penyelenggaraan Makanan a! Penyelenggaraan makanan dimulai dari perencanaan" pengadaan pernerimaan" penyimpanan" persiapan" pengolahan" distribusi dan pencatatan pelaporan serta e9aluasi kegiatan b! Penyelenggaraan Makanan unit giDi dilakukan untuk Pasien" Karyawan" &okter aga dan .im 4K! c! Bentuk penyelenggaraan makanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo berupa sistem Swakelola yang penyelenggaraan makanan dan Sumber &ayanya di sediakan dan kelola penuh oleh rumah sakit d! Perencanaan dalam manaemen penyelenggaraan makanan berupa
-2
perencanaan menu" kebutuhan makanan" dan Anggaran Makanan yang disusun oleh Ahli %iDi dengan cara
menyusun
standar*standar
makanan antara lain : i!
Standar Bahan Makanan
ii!
Standar Resep
iii!
Standar Bumbu
i9!
Standar Porsi
9!
Standar Menu
9i!
Standar &iet
9ii!
Standar arga
e! 'ntuk Pasien yang di rawat inap di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah terdapat tiga kali macam makanan utama yaitu pagi" siang dan malam serta / kali makanan selingan yang ditakar sesuai kebutuhan dan satuan penukar ?! Perencanaan kebutuhan makanan dilakukan dengan menetapkan umlah konsumen selama satu hari sesuai siklus menu kemudian dilakukan pengadaan makanan sesuai sepesi?ikasi bahan makanan! g! Pembelian bahan makanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah berupa Pembelian langsung ke pasar 3 .he 4pen Market o? Buying oleh petugas giDi yang sudah teradwal danditerima dengan pencataan dan recheck menggunakan metoda con9entional recei9ing! h! Penyimpanan bahan makanan berupa penyimpanan basah dan penyimpanan kering dengan metode $I$4 ; irst I irst Out) dan dimonitor setiap pemasukan dan pengeluaran bahan makanan melalui kartu stok bahan makanan serta pemantauan suhu penyimpanannya! i! Setiap melakukan pengolahan dan treat$et lainnya" setiap petugas melakukan and higiene dan memakai AP& lengkap sesuai dengan standar! ! Seluruh peralatan atau in9entaris dipelihara dengan baik dan peralatan tertentu dikalibrasi secara berkala! Keluar masuk alat sai dipantau dengan baik melalui bon alat harian! #ika peralatan makan rusak
-1
merupakan tanggung awab pasien untuk mengganti k! Pemorsian makanan dilakukan dengan disesuaikan dengan waktu pemorsian ;,0 menit sebelum am distribusi=" standar porsi dan standar diet pasien secara seragam dan bersi?at indi9idual ;sesuai diagnosa dan kondisi pasien= dengan pemberian stiker diet! l! &istribusi makanan berssi?at sentralisasi atau terpusat dan trolly merupakan alat transportasi makanan! m!Seluruh Kegiatan penyelenggaraan makanan dimonitoring dan dilakukan pengawasan untuk dilakukan e9aluasi oleh Ahli %iDi Pasal ), +H>RI )=!Semua pasien yang datang ke RSIA Amanah dilakukan screening untuk rasa nyeri dan dilakukan penanganan yang sesuai dengan panduan yang sudah ditetapkan! /=!Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap assessmen yang sesuai manaemen nyeri yang tepat! ,=!Assessmen ulang maneemn nyeri dilakukan pada ?orm monitoring ulang assesmen nyeri dengan skala 2#g 3aker ace "ai Pasal )5 P>AHA+A+ &AAM .AAP .>RMI+A )=! Rumah sakit Ibu dan Anak Amanah melakukan assessmen dan assessmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluargnya sesuai dengan kebutuhan meliputi : a! geala mual dan kesulitan pernapasan b! ?aktor yg memperparah geala ?isik c! manaemen geala sekarang dan respons pasien d! orientasi spiritual pasien C keluarga" keterlibatan dlm kelompok agama tertentu e! keprihatinan spiritual pasien C keluarga" seperti putus asa" penderitaan" rasa bersalah
80
?! status psiko sosial pasien C keluarganya" spt kekerabatan" kelayakan perumahan" pemeliharaan lingkungan" cara mengatasi" reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit g! kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan keluarganya h! kebutuhan alternati? layanan atau tingkat layanan i! ?aktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan /=! Rumah Sakit menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap terminal! Proses ini meliputi: a!inter9ensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri b!memberikan pengobatan sesuai geala dan mempertimbangkan keinginan pasien C keluarga c!menyampaikan secara hati/ soal sensiti? spt otopsi atau donasi organ d!menghormati nilai" agama dan budaya pasien C keluarga e!mengaak pasien C keluarga dlm semua aspek asuhan ?! memperhatikan keprihatinan psikologis" emosional" spiritual dan budaya pasien C keluarga ,=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo mendukung hak pasien untuk mendapatkan layanan yang penuh hormat dan kasih sayang di akhir hidupnya! 5=! Setiap pasien dengan tanda*tanda tahap terminal" maka dilakukan assesmen tahap terminal dan dilanutkan monitoring >arly @arning System! 6=! Pasien tahap terminal diidenti?ikasikan kebutuhan pelayanannya dan diruuk ke rumah sakit yang ditunuk &P#P apabila membutuhkan perawatan yang lebih intensi?! BAB I: KEBIJAKAN PELA9ANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB!
Pasal ) A+AS.>SI &A+ S>&ASI )=! Pelayanan anestesi" sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg* awab pelayanan anestesi yang memenuhi peraturan perundang*undanganan!
8)
.anggung awab pelayanan anestesi" sedasi moderat dan dalam meliputi: a! mengembangkan" menerapkan" dan menaga regulasi b! melakukan pengawasan administrati? c! menalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan d! memonitor dan e9aluasi pelayanan anestesi" sedasi moderat dan dalam /=! Pelayanan anestesi" sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit! Rumah sakit menetapkan penanggung awab pelayanan anestesi" sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas" tanggung awab dan wewenang serta rencana kegiatan dengan keputusan direktur ,=! Pelayanan anestesi" sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang
berisiko"
karena
itu
perencanaannya
dan
pelaksanaannya
membutuhkan tingkat kehati*hatian dan akurasi tinggi! Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi" sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi : a! pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b! proses monitoring status ?isiologis selama anestesi c! proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam d! e9aluasi ulang bila teradi kon9ersi tindakan dari lokal3regional ke general! 5=! Pelayanan anestesi direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien meliputi: .eknik anestesi 4bat anestesi" dosis dan rute 6=! &okter anestesi waib memberikan edukasi dan mendokumentasikannya dalam rekam medis -=! Penentuan status ?isiologis pasien dan monitoring selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam ?orm anestesi 8=! Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternati? dibawah ini: a! pasien dipindahkan ;atau pemonitoran pemulihan dihentikan= oleh dokter anestesi!
8/
b! pasien dipindahkan ;atau pemonitoran pemulihan dihentikan= oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit" dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi c! pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu" seperti I<<' atau I<' d! @aktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam ?orm anestesi! 2=! Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien" status ?isik" data diagnostik" man?aat dan risiko dari tindakan yang dipilih! 1=! Pemilihan tindakan uga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap" pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya! )0=! Proses asesemen dikerakan sesegera mungkin bagi pasien darurat ))=! Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis! )/=! 'ntuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah" asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap" ),=! Pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan" asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis" )5=! Pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung awab pelayanan ;&P#P= lain dan diputuskan operasi" maka asesmen pra bedah uga dicatat di rekam medis ;dengan isi berbasis IAR= sesuai regulasi RS" termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi )6=! Asesmen pra bedah ;berbasis IAR= menadi acuan untu kmenentukan enis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting! asil asesmen memberikan in?ormasi tentang : a! .indakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya b! Melakukan tindakan dengan aman dan c! Menyimpulkan temuan selama pemonitoran! )-=! Pelayanan anestesi yang adekuat" regular dan nyaman diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien! )8=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan enis dan ?rekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar atas status pasien pra*anestesi" metode anestesi yang dipakai dan tindakan opearsi yang dilakukan! )2=! Penanggung #awab Pelayanan Anestesi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah
8,
Probolinggo bertanggung awab terhadap pemantauan Anestesi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo! )1=! Asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dilakukan terhadap setiap pasien yang akan menalani operasi! /0=! Pemberian in?ormasi tentang pembiusan diberikan kepada setiap pasien oleh dokter anestesi dan Sebelum tindakan pembiusan semua pasien atau keluarga harus menandatangani surat persetuuan ;in?ormed concent= pembiusan! /)=! Penilaian pra anestesi dilakukan oleh dokter Anestesi!yang meliputi keputusan kelayakan anestesi" pemilihan teknik anestesi dan perencanaan anestesi yang aman dan tepat" dan didokumentasikan dalam rekam medis //=! Setiap tindakan anestesi yaitu dimulai dari edukasi pemberian anestesi" assesmen pra anestesi pra induksi" status ?isiologis pasien terus dimonitor selama anestesi" laporan anestesi" monitoring paska operasi ;RR = didokumentasikan dalam rekam medis pasien"! /,=! Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar in?ormasi dari hasil asesmen pasien yang akan menalani operasi! /5=! Bila pelayanan anestesi harus diberikan secara darurat" penilaian pra anestesi dan penilaian pra induksi dapat segera dilaksanakan secara berturutan atau secara serempak" tetapi masing*masing didokumentasikan sendiri /6=! Pelayanan anestesi yang diberikan meliputi anestesi lokal" anestesi regional dan anestesi general! /-=! Pelayanan Anestesi diluar Kamar 4perasi yaitu anestesi lokal yaitu dilkukan oleh &P#P dibawah tanggung awab dokter Anestesi Pasal / P>AHA+A+ S>&ASI )=! RS telah menetapkan pedoman spesi?ik pemberian sedasi kepada pasien! Pelayanan sedasi yang seragam meliputi: a! kuali?ikasi sta? yang memberikan sedasi b! peralatan medis yang digunakan c! bahan yang dipakai d! cara pemonitoran di RS
85
/=! Para pro?esional pemberi asuhan ;PPA= yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring!Sta? yang bertanggung awab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a! .eknik dan berbagai macam cara sedasi b! $armakologi obat sedasi dan penggunaaan Dat re9ersal ;antidote*nya= c! Memonitor pasien d! Bertindak ika ada komplikasi ,=! Sta? lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah super9isi secara terus menerus terhadap parameter ?isiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi! 4rang yang bertanggung awabmelakukan pemonitoran" harus kompeten dalam: a! pemonitoran yang diperlukan b! bertindak ika ada komplikasi c! penggunaaan Dat re9ersal ;anti*dot= d! kriteria pemulihan 5=! Penanggung #awab Pelayanan Anestesi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo bertanggung awab terhadap pemantauan dan penelaahan seluruh pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo! 6=! Setiap layanan anestesia maupun sedasi moderat dan dalam harus melalui proses permintaan konsultasi dari &P#P" penilaian" perencanaan dan persiapan -=! Pelayanan anestesi untuk keadaaan darurat di luar am kera dikoordinasi oleh dokter koordinator anestesi! 8=! Pro?esional pemberi asuhan ;PPA= yg kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb : a!mengidenti?ikasi setiap masalah
saluran pernapasan yg dapat
mempengaruhi enis sedasi b!e9aluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi! c!merencanakan enis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yg diterapkan d!pemberian sedasi secara aman dan
86
e!e9aluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi 2=! ayanan anestesia termasuk sedasi moderat dan dalam dilakukan oleh dokter Anestesi yang merupakan pelayanan perioperati? yang mencakup: a!
ayanan anestesia
b!
ayanan sedasi moderat dan dalam
c!
ayanan resusitasi
d!
ayanan anestesia ataupun sedasi moderat dan dalam dilakukan di
kamar bedah dan luar kamar bedah"ruang rawat khusus ;<'= 1=! Ada regulasi enis dan ?rekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi" metoda anestesi yg dipakai" dan tindakan operasi yg dilakukan! Pasal , P>AHA+A+ &A+ AS'A+ B>&A )=! Asesmen pra bedah ;berbasis IAR= menadi acuan untu kmenentukan enis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting! asil asesmen memberikan in?ormasi tentang : a! .indakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya b! Melakukan tindakan dengan aman dan c! Menyimpulkan temuan selama pemonitoran! /=! Persiapan operasi dilakukan di unit pasien berasal" yaitu in?us" skiren" kateter" skintest antbiotik! &i ruang Premedikasi hanya dilakukan ganti bau dan penutup kepala khusus untuk operasi" serta mem9eri?ikasi persiapan operasi yang telah dilakukan di unit sebelumnya! ,=! Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar in?ormasi dari hasil asesmen pasien yang akan menalani operasi! 5=! 'ntuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi" laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai" sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi! 6=! aporan yang tercatat tentang operasi memuat : a! &iagnosis pasca operasi b! +ama dokter bedah dan asistennya
8-
c! Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d! Ada dan tidak adanya komplikasi e! Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa ?! #umlah darah yang hilang dan umlah yang masuk lewat trans?usi g! +omor penda?taran dari alat yang dipasang ;implan= h! .anggal" waktu" tanda tangan dokter yang bertanggung awab -=! Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi meliputi: a! Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung awab pelayanan ;&P#P=!atau dokter pengganti yang didelegasikan b! Rencana asuhan oleh perawat c! Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan 8=! RSIA Amanah tidak melakukan tindakan bedah yang menggunakan implan3prostetik! 2=! RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi: a1
Pelaksanaan asesmen pra bedah
!1
penandaan lokasi operasi
c1
pelaksanaan surgical safety checklist
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 1=! Asesmen pasien pra bedah dilakukan oleh &P#P Bedah sesuai dengan d1
kewenangan klinis yang telah ditetapkan dan semua hasil assesmen didokumentasikan pada rekam medis pasien! )0=! Sebelum tindakan pembedahan" semua pasien atau keluarganya harus menandatangani
surat
persetuuan
tindakan
;in?ormed
concent=
pembedahan! ))=! Monitoring pasien dan Pemindahan pasien dari ruang pemulihan ;RR= di catat dalam rekam medis pasien )/=! Penerimaan atau perpindahan pasien dari dan ke unit pelayanan intensi? atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan! ),=! Asuhan Pasca operasi a! Melakukan monitoring ..V; .ensi" +adi" Suhu"Respirasi= setiap )6 menit dan Saturasi b! Mengobser9asi kesadaran c! Mengukur .$' ; pasca S<= d! Menghitung Intake dan 4utput
88
Pasal 5 R'A+% 4P>RASI )=! .indakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit sehingga memerlukan ruang operasi yang mendukung untuk mengurangi risiko in?eksi: a! Alur masuk barang/ steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b! Koridor steril dipisahkan 3 tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor c! &esain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan Dona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari: i!
Dona steril rendah( ; ruang ganti"ruang dokter"ruang edukasi pasien =
ii!
Dona steril sedang( ; premed" handwash station"RR"
iii!
Dona steril tinggi dan ;ruang operasi=
Dona steril sangat tinggi! ;/ meter area mea operasi= /=! &esain tata ruang kamar operasi harus memenuhi ketentuan Dona berdasar iv.
atas tingkat sterilitas ruangan ,=! Alur pasien dan petugas" serta alur barang bersih dan barang kotor terpisah BAB :II KEBIJAKAN PELA9ANAN KE%ARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
Pasal ) '+I. K>R#A )=! &irektur menetapkan Instalasi $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo sebagai unit yang bertanggung awab terhadap pengelolaan perbekalan ?armasi dan pelayanan ke?armasian dalam penggunaan obat alat kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! /=! Instalasi $armasi dipimpin oleh Apoteker" beriaDah sarana ?armasi yang
82
telah lulus sebagai apoteker dan telah mengucapkan sumpah abatan apoteker" yang telah memilliki Surat .anda Registrasi Apoteker dan Surat IDin Praktek Apoteker! ,=! Kepala Instalasi $armasi bertanggung awab terhadap segala aspek hukum dan peraturan*peraturan ?armasi baik terhadap administrasi sediaan ?armasi dan pengawasan distribusi! &alam melaksanakan pekeraan ke?armasian" Apoteker dibantu oleh tenaga tehnis ke?armasian! 5=! $ungsi manaemen pengelolaan perbekalan ?armasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" meliputi: a! Pemilihan perbekalan ?armasi yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan b! Perencanaan kebutuhan perbekalan ?armasi yang optimal c! Pengadaan perbekalan ?armasi sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat d! Penerimaan
perbekalan
?armasi
dari
pedagang
besar
?armasi3distributor e! Penyimpanan perbekalan ?armasi sesuai dengan spesi?ikasi dan persyaratan ke?armasian ?! Pendistribusian perbekalan ?armasi ke unit*unit pelayanan g! Melakukan pengawasan dan e9aluasi terhadap persediaan perbekalan ?armasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo 6=! Pelayanan $armasi Klinik meliputi: pengkaian dan pelayanan Resep" penelusuran riwayat penggunaan 4bat" rekonsiliasi 4bat" Pelayanan In?ormasi 4bat ;PI4=" konseling" 9isite" Pemantauan .erapi 4bat ;P.4=" Monitoring >?ek Samping 4bat ;M>S4=" >9aluasi Penggunaan 4bat ;>P4= -=! $ungsi pelayanan ke?armasian di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" meliputi: a! Pengkaian instruksi pengobatan3resep pasien b! Mengidenti?ikasi masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat dan alat kesehatan c! Mencegah dan mengatasi masalah yang berkaitan dengan penggunaan
81
obat dan alat kesehatan d! Pemantauan e?ekti?itas dan keamanan penggunaan obat dan alat kesehatan e! Pemberian in?ormasi kepada petugas kesehatan" pasien3keluarga ?! Pemberian konseling kepada pasien3keluarga g! Melakukan pencatatan setiap kegiatan h! Melaporkan setiap kegiatan i! 'nit ?armasi bekerasama dengan unit terkait bilamana ada resep yang
tidak terbaca! Pasal / P>+%A&AA+ )= Sediaan ?armasi3perbekalan ?armasi yang dikelola oleh Instalasi $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo terdiri dari obat" bahan obat" alat kesehatan" reagensia dan gas medis! /= Proses perencanaan" pengadaan" penyimpanan dan pendistribusian" pengendalian stok" menadi tanggug awab petugas instalasi ?armasi agar terhindar dari kehilangan dan pencurian ,= Perencanaan obat dan alat kesehatan mempertimbangkan anggaran yang tersedia" penetapan proritas" sisa persediaan dan data pemakaian periode yang lalu" waktu tunggu pesanan" rencana pengembangan dan berdasarkan $ormularium! 5= 'ntuk menaga kualitas dan menghindari obat palsu" semua perbekalan ?armasidan alat kesehatan dari Pedagang Besar $armasi ;PB$= yang resmi dan menaga keamanan" mutu" man?aat dan khasiatnya sesuai peraturan perundang*undangan! 6= Kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan dan disetuui adalah melalui pembelian secara kredit atau langsung melalui distributor3pedagang besar ?armasi3rekanan untuk mendapatkan harga khusus dan menaga kontinuitasnya serta dapat dilaksanakan secara langsung oleh bagian logistik perbekalan ?armasi! -= Instalasi $armasi mempunyai prosedur yang tepat dan cepat bila teradi ketidaktersediaan obat3 stok kosong di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah
20
Probolinggo! 8= &alam hal pengadaan obat dan alat kesehatan yang tidak ada dalam stok atau tidak tersedia di instalasi ?armasi saat dibutuhkan" Instalasi ?armasi bekera sama dengan apotik3rumah sakit rekanan dan ada aminan keaslian obat 2= Pengadaan dilakukan oleh kepala instalasi ?armasi berdasarkan sisa persediaan dan pemakaian satu bulan ;ditambah /6= dan menggunakan Surat Pesanan 1= Penerimaan perbekalan ?armasi dilakukan oleh petugas dari unit ?armasi dan pada saat penerimaan waib melakukan pemeriksaan" meliputi: kondisi ?isik" umlah yang dipesan dan umlah yang diberikan" nomor batch dan tanggal kadaluarsa perbekalan ?armasi! )0= Penerimaan obat dan bahan habis pakai di instalasi ?armasi dengan kadaluarsa paling lambat dua tahun"kecuali untuk obat*obat yang digolongkan FcitoF dan segera pakai Pasal , P>+HIMPA+A+ )= Petugas Instalasi $armasi melakukan cek stok obat setiap hari untuk pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian di setiap unit pelayanan yang menyimpan obat dan bahan habis pakai! /= Perbekalan ?armasi disimpan berdasarkan stabilitas suhu penyimpanan" bentuk sediaan" urutan abad dan menggunakan prinsip $I$4 dan $>$4 dan dinspeksi secara berkala! ,= 4bat dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat untuk isi" tanggal kadaluwarsa dan peringatan 5= 4bat +arkotik dan Psikotropik disimpan di emari tersendiri dengan double kunci dan dilakukan double cek saat pengambilan dan pencatatan harus lengkap! 6= Melakukan pengawasan keamanan terhadap pengelolaan obat*obat yang perlu
diwaspadai
;igh Alert="
meliputi
pengadaan"
pelabelan"
penyimpanan" pendistribusian" pemakaian dan pencatatannya -= >lektrolit konsentrat tidak disimpan di luar area 'nit $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah" kecuali dibutuhkan secara klinik dan ika terpaksa
2)
disimpan di area rawat inap harus diatur keamananya untuk menghindari kesalahan! 8= Instalasi $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah tidak memproduksi produk nutrisi dan ika ada penggunaan pada pasien ;produk adi=" penatalaksanaan langsung tanpa melakukan penyimpanan! 2= Instalasi $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo tidak menyimpan obat dan bahan radio akti? 1= #ika Pasien membawa obat sendiri sebelum dilakukan rawat inap dan obat diperlukan saat perawatan" petugas Instalasi $armasi tetap melakukan pengelolaan seperti obat di RS" tetapi RS tidak bertanggung awab atas 10)
keaslian kandungannya3khasiatnya dan atas seiin &P#P Instalasi ?armasi tidak menyimpan produk program atau bantuan
pemerintah3pihak lain! ))= Instalasi $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo tidak menyimpan obat sample ;obat penelitian= untuk keperluan in9estigasi dan seenisnya! )/= Menyediakan lokasi penyimpanan obat emergensi ;troli emergency= untuk kondisi kegawatdaruratan dan penyimpanannya sesuai standar prosedur untuk melindungi dari kehilangan atau pencurian dan diperiksa secara berkala ),= Setiap unit layanan yang menyimpan obat dan bahan habis pakai untuk keadaan darurat3emergensi di unit*unit ;'nit Kamar 4perasi" Instalasi %awat &arurat" <'=" mempunyai penanggungawab yaitu kepala tim aga yang harus melaporkan pemakaiannya ke Instalasi $armasi setiap hari! )5= Instalasi ?armasi melakukan penyimpanan B, dan %as Medis di tempat yang baik" benar dan aman sesuai peraturan perundang*undangan dan dilakukan pengawasan )6= Perbekalan ?armasi yang ditarik dari peredaran ;drug recalled=3diketahui rusak3diketahui telah kadaluarsa tidak disimpan di unit3ruang perawatan! )-= Melakukan pengawasan terhadap perbekalan ?armasi dan alat kesehatan yang akan kadaluarsa" disimpan dalam wadah tertentu dan melakukan tindakan pemusnahan untuk obat*obat dan bahan habis pakai yang kadaluarsa dengan metode yang aman bagi lingkungan dan disertai berita acaranya" dilengkapi tanda tangan saksi dan da?tar obat dan bhp yang
2/
dimusnahkan! Pasal 5 P>RSIAPA+ &A+ P>+H>RAA+ )= Rumah Sakit menamin keamanan" mutu" man?aat dan khasiat obat yang disiapkan dan diserahkan pada pasien dengan cara menyiapkan dan menyerahkan obat dalam lingkungan yang aman bagi pasien" petugas dan lingkungan serta untuk mencegah kontaminasi! /= Penanganan obat secara aseptis dalam kemasan siap pakai sesuai kebutuhan pasien dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berserti?ikat" disertai dengan pengendalian keamanan terhadap lingkungan" petugas 3)
maupun sediaan obatnya dari e?ek toksik dan kontaminasi! Instalasi $armasi RSIA Amanah melakukan keseragaman dalam hal penyiapan dan penyerahan obat baik itu rawat inap ;semua kelas
perawatan= maupun rawat alan ;semua sistem pembayaran=! 5= Penulisan resep3pemesanan obat harus memenuhi semua elemen penulisan meliputi: persyaratan administrasi" persyaratan ?armasi" persyaratan klinis yang telah ditetapkan dalam panduan penulisan resep! 6= Pengkaian resep harus dilakukan Apoteker meliputi: a! ketepatan identitas pasien" obat" dosis" ?rekuensi" aturan minum3makan obat dan waktu pemberian b! duplikasi pengobatan c! potensi alergi atau sensiti9itas d! interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan e! 9ariasi kriteria penggunaan dari rumah sakit ?! berat badan pasien atau in?ormasi ?isiologik lainnya g! kontra indikasi -= 4bat yang sudah siap dilayani berdasarkan resep harus ditelaah meliputi: identitas pasien" ketepatan obat" dosis" rute pemberian dan waktu pemberian 8= Pemberian obat kepada pasien harus disertai dengan pemberian in?ormasi ;label=" meliputi: identitas pasien" nama obat" dosis" umlah obat yang diberikan" cara pemakaian" waktu pemberian" kegunaan dan tanggal
2,
kadaluarsa obat serta in?ormasi lainnya yang dianggap perlu! 2= Sistem pendistribusian Perbekalan $armasi rawat inap dengan system resep perorangan" sistem'&& ;'nit &ose &ispensing= dan system persediaan di unit layanan 1= &istribusi perbekalan ?armasi bagi pasien rawat alan diselenggarakan 10)
dengan sistem resep perorangan melalui instalasi ?armasi! Khusus pelayanan rawat inap obat diberikan berdasarkan ?orm P4 ;embar Permintaan 4bat= dan diatur pemakainnya pada
11)
Patien! RS mempunyai standar waktu tunggu pelayanan obat adi dan obat racikan
sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal RS! )/= Pemberian obat secara tertentu ;i!9" i!m" rectal= dilakukan oleh sta? klinis yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat iin terkait pro?esinya dan peraturan perundang*undangan ),= Pemberian obat secara oral kepada pasien rawat inap dilakukan oleh petugas instalasi ?armasi ;Apoteker atau ..K yang kompeten= berkolaborasi dengan bidan3perawat atas delegasi &P#P! )5= Sebelum pemberian obat kepada pasien" dilakukan 9eri?ikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan meliputi: identitas pasien" nama obat" dosis" rute pemberian dan waktu pemberian )6= 'ntuk obat high alert saat pemberian kepada pasien harus dilakukan double check oleh minimal dua orang! )-= 4bat yang dibawa sendiri oleh pasien kedalam rumah sakit saat rawat inap harus melalui proses rekonsiliasi" diidenti?ikasi oleh sta? klinis yang menerima" dan dikonsulkan kepada &P#P! #ika terus digunakan dilakukan penatalaksanaan oleh petugas ?armasi dan ika tidak digunakan disimpan di instalasi ?armasi dengan pelabelan! Pasal 6 P>MA+.A'A+ )=! RSIA Amanah melakukan pemantauan terapi obat dan pemantauan e?ek samping obat! /=! RSIA Amanah melakukan super9isi terhadap pelaksanaan pemantauan terapi obat dan pemantauan e?ek samping obat ;&okter" perawat" apoteker dan tenaga kesehatan yang lain=!
25
,=! RSIA Amanah melakukan monitoring harian pemantauan e?ek samping obat yang digunakan pasien rawat alan dan rawat inap sesuai panduan standar yang diberlakukan 5=! Petugas ?armasi harus melaporkan setiap respon terhadap obat yang merugikan atau tidak diharapkan yang teradi pada dosis normal yang digunakan pasien untuk tuuan pro?ilaksis" diagnosis dan terapi dengan mengisi ?ormulir e?ek samping obat dan di dokumentasikan dalam dokumen rekam medis pasien! &an dilaporkan paling lambat /E/5am 6=! #ika teradi e?ek samping obat" PPA ;Pro?esional Pemberi Asuhan= melaporkan kepada P$. ;Panitia ?armasi .erapi= dan dilanutkan pada Pusat M>S4 +asional! -=! RSIA Amanah mempunyai panduan tentang Pengobatan yang Aman! 8=! &ibentuk Panitia $armasi dan .erapi ;P$.= untuk menyusun $ormularium Rumah Sakit 2=! Penambahan atau pengurangan 4bat dalam $ormularium Rumah Sakit dengan mempertimbangkan indikasi penggunaaan" e?ekti9itas" risiko" dan biaya 1=! &alam hal pengadaan obat dan alat kesehatan 'nit $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo berkoordinasi dengan unit kera terkait ;SM$3Panitia $armasi dan .erapi= dalam hal perencanaan" penentuan seleksi obat" penggunaan obat dan pemantauan e?ek samping obat ika ada obat baru yang ditambahkan kedalam da?tar ?ormularium obat! )0=! Permintaan narkotika dan psikotropika oleh dokter ;resep=" dengan mencantumkan nomor Surat IDin Praktek ;SIP= dan alamat lengkap" dan dibubuhkan tanda tangan dan obat diberikan sesuai kebutuhan dan tidak berlebih ))=! Khusus permintaan +arkotik Psikotropik saat Apoteker tidak di tempat harus kon?irmasi per telpon! Kolaborasi dengan kepala tim aga! Kunci lemari double ceck diserahkan tanggungawabnya kepada kepala tim aga! Kepala .im #aga bertanggungawab langsung kepada Apoteker )/=! Instalasi ?armasi melaporkan penggunaan perbekalan ?armasi yang diawasi oleh undang*undang dan peraturan ;obat +arkotik dan Psikotropik= kepada instansi terkait sesuai dengan waktu telah ditentukan" baik itu secara online
26
atau o??line! ),=! Pemesanan Pemesanan obat dan bahan habis pakai oleh unit lain sebagai sebagai persediaan persediaan perbekalan ?armasi di ruangan hanya berdasarkan lembar pemesanan yang telah telah dite diteta tapk pkan an atau atau berd berdas asark arkan an kebu kebutu tuha hann hari harian an yang yang dice dicekk oleh oleh petugas ?armasi setiap hari! )5=! Pelayanan resep obat untuk pasien rawat inap dan rawat alan oleh instalasi ?armasi hanya berdasarkan resep dokter dengan instruksi pengobatan yang benar" lengkap dan dan terbaca atau turunan resep! )6=! anya sta? medis yang kompeten kompeten dan berwenang berwenang yang telah ditetapkan" ditetapkan" yang dapat melakukan pemesanan obat melalui penulisan resep3penulisan pesan internal dan instruksi pengobatan! pengobatan! )-=! Penulisan resep bisa dilakukan oleh &okter 'mum3I%& dan &P#P" &P#P" kecuali untuk obat +arkotik" +arkotik" Psikotrop Psikotropik" ik" Anastesi Anastesi harus ditulis oleh &P#P sesuai sesuai kekhususannya! )8=! Apoteker Apoteker melaksanakan melaksanakan rekonsilias rekonsiliasii obat pada pasien pasien saat masuk" pindah unit pelayanan dan sebelum pulang! )2=! 2=! Semu Semuaa riwa riwaya yatt peng engguna gunaan an obat bat oleh oleh pasi pasien en sela selama ma rawa rawatt inap inap dimuat3tertuang di Rekam Medis Pasien ;nama obat" dosis" rute pemberian" waktu pemberian" nama &P#P dan keterangan lain bila perlu" tapering o??" titrasi dan rentang dosis=! )1=! Persyaratan atau elemen penting kelengkapan kelengkapan suatu resep meliputi: meliputi: a! &ata &ata ident identitas itas pasien pasien secara secara akur akurat at ;deng ;dengan an stik stiker= er= b! >lemen poko di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan c! Kapan Kapan diha diharus ruskan kan menggu menggunak nakan an nama nama daga dagang ng atau atau gene generik rik d! Kapan Kapan diperl diperluka ukann penggun penggunaan aan indik indikasi asi seperti seperti pada pada PR+ ;pro ;pro re nata atau ika perlu= atau instruksi pengobatan lain e! #enis #enis instr instruks uksii pengob pengobatan atan yang yang berd berdasa asarr atas berat berat bada badann ?!
Kece Kecepa pata tann pem pembe beri rian an ;in? ;in?us us==
g! Instru Instruksi ksi khu khusus sus:: titrasi titrasi"" taperin tapering" g" renta rentang ng dosis dosis )8= Bila ada nama obat obat dalam resep tidak tidak dapat dibaca dibaca oleh petugas petugas Instalasi Instalasi $armasi atau kurang lengkap" waib menghubungi dokter penulis resep! #ika ada penggantian3obat substitusi harus ada persetuuan dari dokter penulis resep!
2-
)2= Sta? Medis yang yang menulis menulis resep harus diketahui diketahui oleh petugas petugas ?armasi ?armasi atau petugas kesehatan lainnya )1= )1= Pada Pada kond kondis isii daru darura rat"t" PP PPA A dapa dapatt memb membua uatt atau atau menu menuli liss resep resep atau atau permintaan obat dan istruksi pengobatan" sesuai ad9is &P#P dan ika &P#P hadir harus di 9eri?ikasi ulang di &RM /0= RSIA Amanah Amanah melakukan proses proses pelaporan ika ada kesalahan penggunaan penggunaan obat ;medication error= dengan tuuan mengarahkan penggunaan obat yang aman aman dan memini meminimali malisas sasii kemung kemungkin kinan an terad teradii lagi lagi atau atau menuru menurunka nkann angka kesalahan /)= RSIA Amanah melakukan melakukan monitoring monitoring angka kesalahan penggunaan penggunaan obat ;K.&" K+<" K.< dan Sentinel= dan melaporkannya kepada .im KPRS //= .im KPRS KPRS mencari mencari akar masalah masalah atau in9est in9estiga igasi si sederh sederhana ana"" solusi solusi dan tindak lanutnya /,= RSIA RSIA Amanah Amanah melapo melaporka rkann keadi keadian an Sentin Sentinel el kepada kepada Komite Komite +asion +asional al Keselamatan Pasien dan Komisi Akreditasi Rumah Sakit! /5= 4bat 4bat yang yang dibawa pulang pulang oleh pasien pasien ;rawat ;rawat alan dan rawat inap= harus harus dise diserta rtaii etik etiket et yang yang menc mencan antu tumk mkan an nama nama pasi pasien en"" atur aturan an paka pakaii dan dan dibe diberik rikan an KI> tent tentan angg cara cara peny penyim impa pana nann dan dan hal hal hal hal khus khusus us yang yang berkaitan dengan penggunaan obat obat tersebut BAB :III MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Pasal ) P>&4MA+ K4M'+IKASI >$>K.I$ )=! )=! Ruma Rumahh Saki Sakitt mene meneta tapk pkan an pedo pedoma mann komu komuni nika kasi si e?ekt e?ekti? i? yang yang meli melipu puti ti komunikasi dengan masyarakat" dengan pasien dan keluarga" serta antar sta? klinis! /=! Ruma Rumahh sakit akit men menetap etapka kann komuni munikkasi asi den dengan gan masya asyara raka katt untu untuk k mem?asilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan in?ormasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit! ,=! Rumah Rumah sakit sakit meneta menetapka pkann strate strategi gi komuni komunikas kasii dengan dengan masyarak masyarakat" at" pasien pasien dan keluarga berdasarkan pada umlah populasi minimal yang dilayani rumah sakit! 5=! Rumah Rumah sakit menyedia menyediakan kan in?ormas in?ormasii tentan tentangg enis enis asuhan asuhan dan pelayana pelayanan" n"
28
waktu pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan pelayanan bentuk brosur3lea?let3banner! brosur3lea?let3banner! 6=! RS menetapkan menetapkan teknik teknik komuni komunikasi kasi e?ekti? e?ekti? untuk untuk menyampaikan menyampaikan in?ormas in?ormasii secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit termasuk yang FurgentG! -=! Pada kondisi kondisi Furge FurgentG ntG penyampaia penyampaiann in?ormasi in?ormasi dilakukan dilakukan melalui melalui pengeras pengeras suara yang disiarkan dari bagian in?ormasi dan dapat di dengar seluruh ruangan bagian rumah sakit" contoh antara lain code blue" code red" dan code black! Pasal / I+$4RMASI HA+% AR'S &ISAMPAIKA+ )=! )=! Ruma Rumahh saki sakitt mene menetap tapka kann 9ari 9ariab abel el ases asesme menn kema kemamp mpua uann dan dan kema kemaua uann belaar pasien dan keluarga meliputi: a! Keyakinan Keyakinan dan dan nilai nilai nilai pasien pasien dan keluar keluarga ga b! Kemampuan membaca" tingkat pendidikan dan dan bahasa yang digunakan c! ambatan ambatan emosional emosional dan moti9asi moti9asi d! Keterbatasan Keterbatasan ?isik dan kogniti? kogniti? e! Kesediaan Kesediaan pasien pasien untuk untuk menerima menerima in?ormasi in?ormasi /=! /=! Semu Semuaa pasi pasien en yang yang masu masukk ke ruma rumahh saki sakitt dila dilaku kuka kann asse assesm smen entt tent tentan angg kebutuhan pendidikan ,=! asil pengkaian pengkaian pendidikan pendidikan pasien dicatat dicatat dalam dalam rekam rekam medik medik 5=! Pasien Pasien dan keluar keluarga ga mendap mendapatk atkan an pendid pendidika ikann tentan tentangg kondis kondisii keseha kesehatan tan dan diagnosa penyakit 6=! 6=! Pasi Pasien en dan dan kelu keluar arga ga mend mendap apat atka kann pend pendid idik ikan an tent tentan angg keam keaman anan an dan dan e?ekti?itas penggunaan peralatan medis -=! Pasien Pasien dan keluar keluarga ga mendapatka mendapatkann pendidika pendidikann tentang tentang manaemen manaemen nyeri 8=! Pasien Pasien dan keluar keluarga ga mendapatka mendapatkann pendidikan pendidikan tentan tentangg diet dan dan nutrisi nutrisi yang yang memadai 2=! Pasien Pasien dan keluar keluarga ga mendapatka mendapatkann pendidika pendidikann tentang tentang teknik teknik rehabili rehabilitasi tasi 1=! Setelah Setelah mendapatka mendapatkann pendidikan pendidikan pasien dilakukan dilakukan 9eri?ika 9eri?ikasi si bahwa bahwa pasien pasien telah menerima dan memahami pendidikan yang diberikan! )0=! )0=! Bahasa Bahasa yang yang diguna digunakan kan dalam dalam pember pemberian ian in?orm in?ormasi asi dan edukas edukasii adalah adalah bahasa yang mudah dimengerti dimengerti dan dipahami! ))=! Pember Pemberian ian in?orm in?ormasi asi dan edukas edukasii pada pada pasien pasien anak3b anak3bayi ayi diberik diberikan an pada pada
22
orang tua pasien atau pendamping pasien! )/=! Proses Proses pemberian pemberian edukasi kepada pasien diatur diatur dengan dengan pengorg pengorganisas anisasian ian promkes Rumah sakit sesuai dengan PMK +o! 005 .ahun /0)/ .entang FPetunuk .eknis .eknis Promosi Kesehatan Rumah SakitG!
),=! DAFTAR DAFTAR PEMBERI PENYULUHAN DI RIA AMANAH PR!B!LIN""! +4! ) / , 5 6 8 2
1 )0 ))
P>.'%AS M>&IS K>P>[email protected]+ K>BI&A+A+ .PP I%& RA@A. #AA+ RA@A. I+AP R'A+%
+AMA &P#P Perawat Bidan Petugas .PP Petugas I%& Perawat Bidan3Perawat Semua PPA
.I+&AKA+
yang
berhubungan %II Ahli %iDi $ARMASI Apoteker AB4RA.4RI'M &okter
MA.>RI MA.>RI Hang dibutuhkan Pasien Hang dibutuhkan Pasien Hang dibutuhkan Pasien Hang dibutuhkan Pasien Hang dibutuhkan Pasien Hang dibutuhkan Pasien Hang dibutuhkan Pasien Hang dibutuhkan Pasien
Hang dibutuhkan Pasien Hang dibutuhkan Pasien Hang dibutuhkan Pasien
PK3Analis aborat Pasal , .A.A MB>RI AS'A+ S.A$ KI+IS )=! Rumah sakit menetapkan menetapkan tatacara tatacara komunikas komunikasii e?ekti? e?ekti? antar sta? klinis klinis pada saat bekera shi?t dan antar shi?t yang meliputi in?ormasi tentang: a! Status Status kesehatan kesehatan termasuk termasuk
21
5=! Pasien rawat alan dan rawat inap dibuatkan ringkasan pulang ;resu$e)1 6=! Ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah diberikanpada proses trans?er danruukan tertulis pada ?orm trans?er atau ruukan! -=! &okumentasipada proses serahterima ;hand o9er= internal maupun eEternal teracatat pada dokumen rekam medik! Pasal 5 PR4M4SI K>S>A.A+ R'MA SAKI. )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo membentuk Panitia PKRS
;Promosi
Kesehatan
Rumah
Sakit="
yang
ber?ungsi
mengkoordinasikan" mengelola pemberian edukasi dan in?ormasi kepada pasien" klien dan komunitas pengguna layanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo /=! .erdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang mengoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang*undangan ,=! Menyusun Pedoman Pelayanan PKRS sebagai panduan dalam merancang kegiatan" menentukan dan dalam rangka kerasama yang harmonis dengan semua unit pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo 5=! Rumah Sakit menyediakan alokasi anggaran untuk pelaksanaan PKRS 6=! Rumah Sakit mensosialisasikan PKRS diseluruh aaran sta? Rumah Sakit -=! Rumah Sakit memiliki sarana atau peralatan untuk pelaksanaan PKRS dan melakukan pemantauan dan e9aluasi pelaksanaan PKRS secara berkala 8=! Semua pasien yang masuk ke rumah sakit dilakukan assesmen tentang kebutuhan pendidikan" kemampuan dan kemauan belaar dan hasil assess$et kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis
2=! Rumah Sakit memberikan pendidikan dan
pelatihan dalam upaya
membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanutan dari pasien dengan bekerasama dengan pihak lain 1=! Rumah Sakit menyediakansistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh sta?! )0=! Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan tentang penggunaan obat yang aman" penggunaan peralatan medis yang aman" potensi interaksi antara obat dan makanan" pedoman nutrisi" manaemen nyeri dan teknik*
10
teknik rehabilitasi! ))=! &alam berkomunikasi dan memberikan pendidikan" rumah sakit mempertimbangkan nilai*nilai dan pilihan pasien dan keluarga" dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien" keluarga dan sta? agar teradi pembelaaran )/=! Rumah Sakit menyediakan akses di setiap unit pelayanan untuk merespon kebutuhan in?ormasi pasien" keluarga pasien" pengunung rumah sakit dan masyarakat sekitar rumah sakit ),=! Rumah Sakit meman?aatkan ruangan dan halaman rumah sakit untuk memasang atau menayangkan berbagai media komunikasi untuk promosi kesehatan )5=! Rumah sakit menggalang kemitraan dengan sektor lain" dunia usaha dan swasta lainnya dalam upaya meningkatkan pelaksanaan PKRS baik di dalam maupun di luar gedung rumah sakit )6=! Rumah Sakit meman?aatkan indi9idu atau kelompok di luar rumah sakit dan media massa untuk bina suasana )-=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menyelenggarakan pendidikan kesehatan kepada masyarakat yang membutuhkan sebagai bentuk tanggung awab kesehatan )8=! &alam menyelenggarakan pendidikan kesehatan kepada masyarakat" manaemen rumah sakit tidak memungut biaya )2=! Petugas melakukan 9eri?ikasi untuk memastikan pasien dan keluarganya menerima pendidikan yang diberikan
BAB I; PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal ) P>+%>4AA+ )=! &irektur RSIA AMA+A membentuk komite PMKP 'ntuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundangan meliputi : a! Sebagai motor penggerak program PMKP RS b! Memonitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kera
1)
c! Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan" pengukuran mutu3indikator mutu dan menindaklanuti hasil capaian indikator! b! Menalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien! c! .erlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP d! Bertanggung awab untuk mengkomunikasikan masalah * masalah mutu secara rutin kepada semua sta?! e! Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP /=! Penanggung awab data pada unit kera ditetapkan dalam surat keputusan &itrektur ,=! RSIA Amanah Mempunyai pedoman tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rimah Sakit 5=! Pimpinan dan sta? rumah sakit bertanggung awab penuh dan berpartisipasi dalam perencanaan" pelaksanaan" monitoring3pengawasan" pelaporan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;PMKP=! 6=! Pimpinan rumah sakit ikut berperan dalam program PMKP dan melaporkan Program PMKP kepada pemilik setiap setahun sekali! Pasal / MA+A#>M>+ &A.A )=! RSIA AMA+A mempunyai panduan sistem manaemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi : a! iteratur ilmiah dan in?ormasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini"PB' misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines b! iteratur ilmiah dan in?ormasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian ;khusus untuk rumah sakit pendidikan= c! iteratur ilmiah dan in?ormasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manaemen yang baik! d! In?ormasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit " misalnya data
1/
indikator mutu di tingkat nasional atau internasional! e! Peraturan perundang*undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman*pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah! /=! RSIA AMA+A mempunyai panduan manaemen data yang mengatur tentang keamanan"kerahasiaan data internal dan eksternal ,=! RSIA AMA+A Mengatur tentang Panduan sitem manamen data dalam aplikasi sismadak terkait bencmark 5=! Pimpinan rumah sakit memberikan bantuan teknologi ;komputer dan so?tware
microso?t eEcel= untuk mendukung Program PMKP sesuai
dengan sumber daya yang ada! 6=! RSIA AMA+A melakukan Validasi yang sudah diatur dalam panduan pelaksanaan 9alidasi data! Pasal , PR4%RAM P>A.IA+ )=! RSIA AMA+A menyelenggarakan program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten! /=! Pelatihan diberikan kepada sta? sesuai dengan peran masing*masing dalam program PMKP ;&irektur RS" Kepala Bagian dan p 'nit" Komite Mutu dan Keselamatan Pasien" Pengumpul &ata=! ,=! Pelatihan diberikan kepada sta? sesuai dengan peran masing*masing dalam program PMKP ;&irektur RS" Kepala Bagian dan p 'nit" Komite Mutu dan Keselamatan Pasien" Pengumpul &ata=! 5=! Pelatihan diberikan kepada sta? sesuai dengan peran masing*masing dalam program PMKP ;&irektur RS" Kepala Bagian dan p 'nit" Komite Mutu dan Keselamatan Pasien" Pengumpul &ata=! 6=! Pendidikan dan Pelatihan PMKP dimasukkan dalam salah satu agenda 4rientasi pegawai baru! Pasal 5 P>+%'K'RA+ M'.' )=!
&irektur RSIA AMA+A berkoordinasi dengan penangung awab unit* unit kera3kepala bidang dalam memilih dan menetapkan prioritas
1,
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan die9aluasi! /=! /=! RSIA RSIA AMA+ AMA+A A mene meneta tapk pkan an e9alu e9aluas asii pela pelaya yana nann kedo kedokt kter eran an denga dengann melaku melakukan kan e9alua e9aluasi si pandua panduann prakte praktekk klinik klinik"al "alur ur klinis klinis"at "atau au protok protokol ol diprioritas pengukuran mutu rumah sakit ,=! RSIA SIA AMA AMA+ +A mem mempuny punyai ai reg reguula uulassi pengu enguku kura rann mutu mutu dan dan cara cara pemilihan indikator mutu diunit kera yang antara lain meliputi meliputi : a! Prioritas Prioritas pengukuran pengukuran mutu mutu pelayanan pelayanan klinis di rumah sakit! sakit! Indikator Indikator mutu utu yan yang dip diperg ergunak unakan an untu ntuk meng engukur ukur mutu mutu di prio riorita ritass pengukuran mutu rumah sakit" sumber data umumnya dari unit dan menadi indikator mutu unit! b! $okus mengukur mengukur hal*hal yang ingin diperbaiki 5=! 5=! Mela Melaku kuka kann koor koordi dina nasi si deng dengan an komi komite te medis medis"" bila bila e9alu e9aluas asii pene penera rapa pann panduan praktik klinis ;PPK= dalam kegiatan audit R#A )=! Pimpinan Pimpinan RSIA AMA+A AMA+A melakukan melakukan koordinasi koordinasi dengan dengan Kepala unit unit kera dalam memilih dan menetapka indikator mutu unit! /=! Pimpinan Pimpinan RSIA AMA+A AMA+A melakukan melakukan koordinasi koordinasi dengan dengan Kepala unit unit kera dalam memilih dan menetapka indikator mutu unit! ,=! RSIA AMA+A AMA+A mempuny mempunyai ai panduan panduan dalam menetapkan menetapkan indikator indikator mutu mutu prioritas meliputi: a! Indi Indika kato torr area area mana manaem emen en b! Indikator Area Klinis c! Sasa Sasaran ran Kese Kesela lama mata tann Pasi Pasien en 5=! 5=! Indi Indika kato torr mutu mutu yang yang dite diteta tapk pkan an dile dileng ngka kapi pi &eng &engan an Pro? Pro?il il indi indika kato tor r meliputi: a! #udul udul In Indik dikator ator b! &e?inisi operasional c! .uua uuann dan dan dime dimens nsii mut mutuu d! &asar &asar pemikiran pemikiran3ala 3alasan san pemili pemilihan han indika indikator tor e! +umerator +umerator"deno "denominat minator or"dan "dan ?ormula ?ormula pengukuran pengukuran
15
?! Meto Metodo dolo logi gi peng pengum umpu pula lann dat dataa g! S>AMA.A+ PASI>+ )=! RSIA AMA+A AMA+A menetapkan menetapkan sistem sistem pelapora pelaporann insiden insiden keselamatan keselamatan pasien pasien baik internal dan eksternal sesuai dengan peraturan perundang 7undangan meliputi: a! kebiakan" an" b! alur pelaporan" c! ?orm ?ormul ulir ir pel pelap apor oran an d! pros prosed edur ur pela pelapo poran ran e! Insiden Insiden yg harus harus dilapo dilaporkan rkan yaitu yaitu keadian keadian yg yg sudah sudah teradi" teradi" potensial potensial teradi ataupun yang nyaris teradi ?! siap siapaa saa saa yan yangg memb membua uatt lapo lapora rann g! bata batass wak waktu tu pela pelapo pora rann /=! RSIA RSIA AMA+ MA+A mempu empuny nyai ai regu regula lassi eni eniss kead eadia iann yang ang tida tidak k diharapkan"proses pelaporannya dan analisisnya! ,=! Bukti laporan laporan keadian keadian sentinel sentinel kepada kepada KARS KARS paling paling lambat lambat /E/5 /E/5 am am 5=! Bukti laporan laporan keadian keadian sentinel sentinel kepada kepada represent representasi asi pemilik pemilik paling paling lambat lambat /E/5 am
16
6=! Bukti tentang tentang laporan laporan tindak tindak lanut lanut IKP setiap setiap - bulan bulan kepada kepada represent representasi asi pemilik -=! RSIA AMA+A AMA+A menetapka menetapkann de?inisi"en de?inisi"enis is yang dilapor dilaporkan" kan" dan dan sistem sistem pelaporan K+< dan K.
pasien pasien"" anggota anggota sta?" dokter dokter"" mahasi mahasiswa swa
kedokt kedoktera eran" n" siswa siswa latiha latihan" n" pengun pengunun ungg atau 9endor 9endor3pi 3pihak hak ketiga ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit! 2=! &ilaku &ilakukan kan analisi analisiss akar akar masalah masalah ;R
1-
c! Semua Semua kesalahan kesalahan pengobatn pengobatn yang yang signi?ican signi?ican ika ika sesuai d! Semua Semua perbedaan besar besar antara diagnosis diagnosis pra operasi operasi dan pasca operasi e! >?ek >?ek samp sampin ingg atau atau pola pola e?ek e?ek samp sampin ingg sela selama ma seda sedasi si mode moderat rat atau atau mendalam dan pemakaian anestesi ?! Keadi Keadian an lain" lain" misa misalny lnyaa : In?ek In?eksi si yang yang berk berkai aita tann deng dengan an pelay pelayan anna na kese keseha hata tann atau atau waba wabahh penyakit menular! menular! )/=! Rumah sakit melakukan melakukan identi?ikasi identi?ikasi dan analisis analisis keadian nyaris cedera3 K+< ),=! ),=! &e?i &e?ini nisi si K+< K+< ;Ke ;Kead adia iann +yari +yariss S>AMA.A+ )=! RSIA AMA+A AMA+A mempuny mempunyai ai Panduan Panduan pengukura pengukurann Budaya Budaya keselam keselamatan atan /=! Kepala Kepalann bidang bidang 3&e9isi 3&e9isi bersama bersama komite komite mutu mutu melaku melakukan kan monitor monitoring ing dan e9aluasi budaya keselamatan yang sudah diatur dengan kulai?ikasi sesuai dengan persyaratan abatan"uraian tugas"tanggung awab dan wewenang ,=! ,=! RSIA RSIA Aman Amanah ah men menal alan anka kann peng penguk ukur uran an buda budaya ya kese kesela lama mata tann pasi pasien en dengan mendukung kegiatan sbb: a! Semua Semua karyawan dapat dapat mengidenti?ik mengidenti?ikasi asi dan menyelesaik menyelesaikan an masalah
18
keselamat pasien! b! Setia karyawan memiliki kesempatan untk membantu orang lain3unit lain dan melakukan inter9ensi bila diperlukan c! Penguatan prilaku yang lebih aman untuk semua orang d! Karyawan menerima akuntaniitas untuk keselamatn pasien e! Keterbukaan karyawan untuk pembinaan dan umpan balik ?! Keinginan manaemen RS untuk menyediakan sumber daya untuk mennigkatkan keselamatan pasien g! Kesediaan untuk berkomunikasi belaar h! Karyawa didorong untuk mengangkat isu dan saran i! Bersikap adil untk selalu mendengarkan dan memoti9asi sta? demi keselamatan pasien ! &alam menerapkan komunikasi dan membangun kesadaran" maka budaya yang ada di RSIA Amanah adalah : k! Melakukan
hando9er dengan cara 9isual dan 9erbal pada saat
pertukaran shi?t l! Melakukan bie?ing keselamatan sebelum memulai kegiatan3acara ceremonial m! Perbaiki komunikasi dengan SBAR n! Selalu meningkatkan kualitas S&M melalui pendidikan dan pelatihan o! IPSRS bekerasama dengan keperawatan melakukan monitoring melalui da?tar tilik harian untuk menge9aluasi kesiapan sarana dan prasana! p! Manaemen RSIA AMA+A mengendalikan keamanan dan keselamatan pelayanan pasien melalui monitoring da?tar tilik medis! 5=! Peran &irektur RSIA Amanah dalam pengukuran budaya keselamatan sbb: a! mendukung setiap plaporan insiden keselamatn pasien ;IKP= b! Selalu memberikan umpan balik atau tanggapan terhadap sta? dan pihak lain yang melaporkan kerentanan keamanan c! Selalu memprioritaskan dan menerapkan rekomendasi terhadap kepentingan keselamatan pasien
12
d! Bersikap adil untk selalu mendengarkan dan memoti9asi sta? demi keselamatn pasien 6=! Menunuk Super9isor
untuk
melaksanakan
pengukuran
budaya
keselamatan diseluruh unit kera" yang ditetapkan dengan SK &irektur -=! &alam menerapkan komunikasi dan mebangun kesadaran" maka budaya yang ada di RSIA Amanah adalah : a! Melakukan ronde keselamatan pasien setiap hando9er b! Melakukan bie?ing keselamatan sebelum memulai kegiatan3acara ceremonial c! Perbaiki komunikasi dengan SBAR d! Selalu meningkatkan peneglolaan S&M 8=! Super9isor melaporkan hasil pencapaian pengukuran budaya keselamatan setiap bulannya! 2=! Pimpinan RS melakukan e9aluasi rutin setiap bulan terhadap metode pengukuran budaya pasien! Pasal 2 MA+A#>M>+ RISIK4 )=! RSIA Amanah mempunyai program managemen risiko meliputi: a! Identi?ikasi risiko" b! Prioritas risiko c! Pelaporan risiko d! Manaemen risiko e! In9estigasi keadian yang tidak diharapkan ;K.&= ?! Manaemen terkait tuntutan ;klaim= /=! &alam menerapkan manaemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses* proses berisiko yang dapat teradi pada pasien" antara lain meliputi: a! manaemen pengobatan ( b! risiko atuh( c! pengendalian in?eksi( d! giDi( e! risiko peralatan( dan ?! risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
11
,=! RSIA Amanah mmpunyai da?tar risiko sesyau ruang lingkup meliputi : a! Pasien b! Sta? medis c! .enaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekera dirumah sakit d! $asilitas Rumah sakit e! ingkungan Rumah sakit ?! Bisnis Rumah Sakit 5=! Berdasarkan analisis" pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi BAB ; PEN8EGAHAN DAN PENGENDALIAN IN%EKSI
Pasal ) K>P>MIMPI+A+ &A+ .A.A K>4A )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan .im PPI ;Pencegahan dan Pengendalian In?eksi= untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkanpemimpin rumah sakit" sta? klinis" dan non klinis sesuai dengan ukuran" serta kompleksitas rumah sakit danperaturan perundang* undangan! /=! &irektur rumah sakit menetapkantanggung awab dan tugas tim PPI meliputi: a! Menetapkan de?inisi in?eksi terkait layanan kesehatan b! Metode pengumpulan data c! Membuat strategi3program menangani risiko PPI d! Proses pelaporan ,=! Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI3IP<+ dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaankegiatan pencegahan serta pengendalian in?eksi antara lain untuk menetapkan: a! Angka in?eksi yang akan diukur( b! Sistem pelaporan perawat PPI3IP<+ kepada ketua .im PPI yang akan dibahas di organisasidengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat!
)00
5=! Rumah Sakit menetapkan perawat PPI3IP<+ ; Ifecti# "reveti# ad C#tr#l Nurse= yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta super9isi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian in?eksi! 6=! Rumah sakit menetapkan perawat PPI3IP<+ dengan umlah dan kuali?ikasi yang sesuai! -=! Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI3IP<+ ; Ifecti# "reveti# ad C#tr#l .ik Nurse = yang umlah dan kuali?ikasinya sesuai
dengan peraturan perundang*undangan! 8=! Perawat penghubung PPI3IP<+ sebagai perawat pelaksana harian atau penghubung bertugas: a! Mencatat data sur9eilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing* masing( b! Memberikan moti9asi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing*masing( c! Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi( d! Memberitahukan kepada IP<+ apabila ada kecurigaan AIs pada pasien( e! Bila terdapat in?eksi potensial KB melakukan penyuluhan bagi pengunung dan konsultasi prosedur PPI" serta berkoordinasi dengan IP<+( ?! Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien" keluarga dan pengunung" serta konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan! Pasal / S'MB>R &AHA )=! Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI! /=! Rumah sakit menetapkan dan menyediakan sumber in?ormasi dan re?erensi tentang PPI dari sumber nasional maupun internasional" misalnya: a! 'nited States
)0)
c! Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi pro?esi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit( d! Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan in?eksi terkait dengan layanan klinis dan layanan penunang( e! Peraturan perundang*undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan ;outbreak= penyakit in?eksi ?! Ketentuan pelaporan lainnya! ,=! Rumah sakit menyediakan anggaran dan ?asilitas yang cukup untuk menunang pelaksanaan program PPI! 5=! Alokasi sumber daya yang cukup untuk menunang pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian In?eksi melibatkan .im PPI! 6=! Rumah sakit mempunyai sistemin?ormasi untuk mendukungprogram PPI" khususnya terkaitdengan data dan analisis angkain?eksi!
Pasal , .'#'A+ &A+ PR4%RAM P>+<>%AA+ &A+ P>+%>+&AIA+ I+$>KSI )=! Rumah sakit mempunyai program Pencegahan dan Pengendalian In?eksi dan kesehatan kera yang secara menyeluruh di seluruh rumah sakit untuk mengurangi risiko tertular in?eksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien" sta? klinis" dan non klinis yang mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini" pedoman praktik terkini" standar kesehatan ingkungan terkini" dan peraturan perundang*undangan! /=! Program Pencegahan dan Pengendalian In?eksi" antara lain meliputi: a! Kewaspadaan Isolasi i! Monitoring and hygine ii!
Monitoring AP&
iii!
Monitoring dekontaminasi peralatan perawatan pasien
i9!
Monitoring pengendalian lingkungan
9!
Monitoring pengelolaan limbah
9i!
Monitoring penatalaksanaan linen
)0/
9ii!
Perlindungan kesehatan petugas
9iii!
>tika batuk dan bersin
iE!
Penempatan Pasien
E! Praktik menyuntik aman b! Sur9eilans In?eksi : I&4" ISK" Plebitis c! Bundles AIs d! Pengendalian penggunaan Antibiotik rasional e! Pelatihan PPI internal di rumah sakit ?! Membuat In?ection S>A.A+ &A+ K>S>AMA.A+ KARHA@A+ )=! Rumah Sakit menamin keamanan dan kenyamanan petugas saat bekera di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolingo! /=! Pemeriksaan kesehatan karyawan tersebut e9aluasi dilakukan setiap / tahun sekali! ,=! Pada proses rekruitmen karyawan baru diwaibkan lulus pemeriksaan kesehatan terutama rontgen paru dan pemeriksaan bsAg! 5=! K,RS bertanggung awabterhadap pemantauan kesehatan karyawan yang mengalami kecelakaan kera! 6=! &okter bertanggung awab sebagai konsulen kesehatan karyawan yang mengalami kecelakan kera! -=! Rumah Sakit menyediakan sarana AP& yang cukup di ruang perawatan" ruang tindakan dan ruang emergency! 8=! Petugas yang terpapar pasien ;epatitis= dan tertusuk benda taam melaporkan kepada tim K,RS dan .im PPI untuk ditindaklanuti kemudian dilaporkan ke &irektur 2=! Koordiantor K, Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah bertangung awab terhadap pelaporan keadian terpaan limbah cair atau tertusuk benda taam! Pasal 6 S'RV>IA+S )=! Program sur9eilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan ?okusprogram terkait dengan pelayanan
)0,
kesehatan! /=! Rumah sakit menetapkan tentang pelaksanaan sur9eilans sebagai bentuk pengendalian in?eksi" yang meliputi: a! Saluran kencing seperti pada kateter " pembilasan urine" dan lain*lain ;ISK=! b! Alat in9asi? intra9ascular" saluran 9ena peri?er" saluran 9ena sentral" dan lain*lain ;Plebitis=! c! okasi operasi" perawatan" pembalutan luka" prosedur aseptic" dan lain* lain ;I43I&4=! ,=! IP<+ waib mengisi sur9eilans harian sesuai dengan ?orm yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah! Sur9eilans dilakukan pada waktu pasien dirawat dan pada waktu di P4I untuk mengamati I4! 5=! IP<+ merekap hasil pasien yang terkena in?eksi dalam satu bulan! IP<+ melaporkan hasil in?eksi dan KB ke komite mutu! 6=! Komite Mutu melaporkan hasil in?eksi ke &irektur untuk mendapatkan rencana tindak lanut! -=! 'paya pencegahan dan pengendalian in?eksi nosokomial diatur dan dikoordinasikan oleh .im PPI bekerasama dengan unit terkait di rumah sakit! 8=! Rumah Sakit melaksanakan strategi pengendalian in?eksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat in?eksi! 2=! Rumah Sakit membandingkan angka keadian in?eksi rumah sakit dengan keadian di rumah sakit lain setiap setahun sekali! 1=! Rumah sakit melakukan in9estigasi dan menganalisis risiko in?eksi" tingkat in?eksi" dan kecenderungan dari in?eksi terkait layanan kesehatan untuk menurunkan angka in?eksi tersebut" serta mengintegrasikan dengan program mutu dankeselamatan pasien! )0=! Rumah sakit secara berkala satu tahun sekali merancang ulang penurunan in?eksi berdasar atas in9estigasi dan hasil analisis! ))=! Rumah sakit secara proakti? melakukan asesmen risiko in?eksi yang dapat teradi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko in?eksi tersebut! )/=! Pengembangan S&M dilakukan untuk meningkatkan kewaspadaan dan kompetensi petugas dalam upaya pencegahan dan pengendalian in?eksi di rumah sakit! ),=! Sub Komite Pencegahan dan Pengendalian In?eksi dilibatkan secara akti?
)05
dalam upaya pemeliharaan ?isik dan sarana yang digunakan dalam pelayanan asuhan pasien! )5=! Pengelolaan accupational incident dilaksanakan melalui koordinasi &epartemen S&M dan .im PPI sesuai panduan yang telah ditetapkan! )6=! 'paya Pencegahan dan Pengendalian in?eksi dilaksanakan melalui program kera Sub Komite PPI Rumah Sakit yang terintegrasi dengan Sub Komite Mutu Pelayanan dan K,RS! )-=! Mekanisme koordinasi program PPI dengan cara monitoring PPI oleh bidan
perawat"
temuan
kasus
PPI
di
laporkan
kepada
IP<3IP<+"IP<3IP<+ sebagai tim aga melapor ke IP<+ kemudian IP<+ melapor kepada ketua .im PPI!Pada setiap bulan tim PPI melaporkan ke PMKP dan diteruskan ke direktur! )8=! Koordinasi dan e9aluasi pelayanan di setiap unit pelayanan waib dilaksanakan melalui rapat rutin minimal ) kali dalam satu bulan! )2=! 'paya pencegahan dan pengendalian in?eksi dilaksanakan melalui program kera PPI Rumah Sakit yang terintegrasi dengan Sub Komite Keperawatan" Komite mutu pelayanan ;sta? medis dan semua umit kera= dan K,RS!
Pasal P>RAA.A+ M>&IS &A+ AA. K>S>A.A+ ABIS PAKAI )=! Rumah sakit melaksanakan identi?ikasi prosedur dan proses asuhan in9asi? yang berisiko in?eksi sertamenerapkan strategi untuk menurunkan risiko in?eksi! /=! RumahSakit menetapkan risiko in?eksi pada prosedur dan proses asuhan in9asi9e yang beresiko in?eksi serta strategi untuk menurunkan resiko in?eksi! ,=! Rumah sakit menetapkan risiko in?eksi padaprosedur dan proses asuhan in9asi? ;I
)06
pelayanan kamar enaDah" pelayanan giDi! 6=! Rumah sakit mengidenti?ikasi risiko in?eksi pada proses kegiatan penunang pelayanan ;medik dan nonmedik= dan menetapkan strategiuntuk menurunkan risiko in?eksi serta strategi pencegahannya untuk menurunkan resiko" yang meliputi: a! Sterilisasi alat b! Pengelolaan linen3londri c! Pengelolaan sampah d! Penyediaan makanan a= Kamar enaDah -=! Rumah sakit melaksanakankegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko in?eksi di dalam proses*proses pelayanan pasien! 8=! Rumah sakit menurunkan risiko in?eksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelola dengan benar! 2=! Proses dekontaminasi dan sterilisasi harus sesuai dengan spesi?ikasi masing*masing alat! 1=! Rumah sakit menetapkan tentang ketentuan pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang*undangan! )0=! Rumah Sakit menamin alat medis yang digunakan aman bagi pasien dan petugas! ))=! Rumah sakit menyediakan larutan dekontaminasi desin?ektan larutan enDimatik! )/=! Metode sterilisasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo yaitu dengan menggunakan autokla?" sterilisasi panas kering! ),=! Semua alat yang akan disteril harus melalui proses dekontaminasi" pencucian" dan pengemasan! )5=! Proses dekontaminasi"pencucian dilakukan di unit masing*masing! Penyeterilan dilakukan di ruang sterilisasi ;
dan
penggunaan
desin?ektan
dalam
menunangoperasional pelayanan diatur dalam panduan yang telah ditetapkan! )2=! Rumah sakit melakukan pengawasan terhadap perbekalan ?armasi dan alat
)0-
kesehatan yang akan kadaluwarsa dan melakukan tindakan pemusnahan untuk obat*obat dan bahan habis pakai yang kadaluwarsa! )1=! Rumah sakit menetapkan tidak ada bahan medis habis pakai atau alat sekali pakai yang digunakan kembali ;re*use= /0=! Instalasi ?armasi menyediakan alat kesehatan sekali pakai atau yang dipakai ulang! Alat kesehatan3instrumen yang terdapat tulisan Fsingle useG tidak boleh dipakai ulang /)=! Rumah sakit memiliki unit kera pengelola linen3londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan linen3londri untuk menurunkan risiko in?eksi sesuai dengan peraturan perundang*undangan! //=! Rumah sakit menetapkan pengelolaan linen3londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip*prinsip pencegahan dan pengendalian in?eksi ;PPI=" termasuk pemilahan" transportasi" pencucian" pengeringan" penyimpanan" dan distribusi! /,=! Rumah Sakit menyediakan sarana dan prasarana untuk pengelolaan linen! /5=! Petugas yang menangani linen harus menggunakan AP& ;Alat Pelindung &iri=! /6=! inen in?eksius dan non in?eksius harus ditempatkan terpisah" linen in?eksius dimasukkan dalam plastik warna kuning dan non in?eksius dalam plastik warna hitam! /-=! inen yang kontaminasi ;darah" urine" ?eses= dengan linen yang tidak terkontaminasi harus dipisah! /8=! Pengangkutan linen bersih dan kotor menggunakan li?t barang! /2=! Sebelum dicuci linen harus didekontaminasi: inen in?eksius dengan larutan enDimatik selama )6 menit dan air panas! /1=! Pencucian linen berwarna dan linen tidak berwarna harus dipisah! ,0=! Semua linen yang keluar dari proses pencucian harus dikeringkan dengan menggunakan pengering! ,)=! inen bersih disimpan di lemari yang telah di sediakan! inen besar ;sedang3kecil= dipisahkan dan ditempatkan pada kelompoknya! ,/=! Setiap permintaan linen baru" baik yang disebabkan karena kerusakan atau kehilangan harus dilakukan pencatatan dan pelaporan oleh bagian urusan linen ;logistik rumah sakit=! ,,=! Menyediakan linen steril siap pakai untuk ruang operasi" ruang tindakan dan bersalin! inen ruang tindakan34K dengan linen rawat inap harus dipisah! inen ruang bayi harus dipisah!
)08
,5=! Setiap pendistribusian linen" linen bersih harus selalu terlindungi ;dibawa dengan tempat yang tertutup=! ,6=! Bau petugas dengan bau pasien harus dipisah!
Pasal 8 IMBA I+$>KSI'S &A+ +4+ I+$>KSI'S )=! imbah in?eksius" diantaranya terdiri dari: a! Alat kesehatan bekas pasien b! #aringan" darah dan cairan tubuh pasien c! Sisa medikasi pasien d! Botol in?us dan in?us set bekas e! Popok bayi dengan darah /=! imbah +on in?eksius" diantaranya terdiri dari: a! Kertas" kardus b! imbah rumah tangga c! Popok bayi tanpa darah ,=! Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko in?eksi" yang meliputi: a! Pengelolaan limbah cairan tubuh in?eksius b! Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah c! Pengelolaan #enDah d! Pengelolaan limbah cair e! Pelaporan paanan limbah in?eksius 5=! Pengelolaan limbah cairan tubuh in?eksius sesuai dengan regulasi rumah sakit dan dilaksanakan monitoring" e9aluasi" serta tindak lanutnya! 6=! Rumah Sakit melakukan pengelolaan sampah in?eksius dan limbah cair dibawah pengawasan & ;&inas ingkungan idup= Kota Probolinggo! -=! Petugas yang menangani limbah in?eksius harus menggunakan Alat Pelindung &iri ;AP&=! 8=! Rumah Sakit menetapkan limbah in?eksius ;sisa medikasi" alat kesehatan bekas pasien" aringan tubuh pasien= dibuang ke tempat sampah yang tertutup dan dilapisi plastik warna kuning!
)02
2=! Rumah Sakit menetapkan limbah in?eksius ;cairan tubuh= dibuang ke IPA ;Instalasi Pembuangan Air imbah=! Semua saluran air rumah sakit sudah terhubung ke IPA" antara lain: +&A .A#AM &A+ #AR'M )=! imbah benda taam" diantaranya terdiri dari: a! Spuit3 needle b! Mees3pisau bedah c! Bekas ampul /=! Rumah Sakit menetapkan limbah benda taam dimasukkan ke dalam sa?ety boE! ,=! Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda taam dan arum secara aman untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko in?eksi" yang mencakup: a! Semua tahapan proses termasuk identi?ikasi enis dan penggunaan wadah secara tepat" pembuanganwadah" dan sur9eilans proses pembuangan(
)01
b! aporan tertusuk arum dan benda taam! 5=! Benda taam dan arum sudahdikumpulkan" disimpan di dalamwadah yang tidak tembus" tidakbocor" berwarna kuning" diberilabel in?eksius" dan dipergunakanhanya sekali pakai sesuai denganperaturan perundang* undangan dan regulasi rumah sakit! 6=! Pengelolaan bendataam dan arum
sesuai
denganprinsip
PPI
disuper9isidan dimonitoring oleh IP<+ dibantu IP<3IM'ASARA+ #>+AA &A+ B>&A MAHA. )=! RSIA Amanah menyediakan kamar enaDah untuk keperluan pembersihan sederhana sebelum enaDah dibawa pulang oleh pihak keluarga ;transit=! /=! RSIA Amanah bekera sama dengan RS'& Moch! Saleh dalam hal pemulasaran enaDah! ,=! Pihak Rumah Sakit menghubungi RS'& &r!M Saleh untuk menyiapkan mobil enaDah dengan menggunakan mobil enaDah dan pemulasaran enaDah diserahkan ke pihak tersebut! 5=! RSIA Amanah menyediakan kamar enaDah untuk keperluan pembersihan sederhana sebelum enaDah dibawa pulang oleh pihak keluarga ;transit=! Pasal )0 P>AHA+A+ MAKA+A+ )=! Rumah sakit mengurangi risiko in?eksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan di rumah sakit" yang meliputi: a! Pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan" sanitasi dapur" makanan" alat masak" serta alat makan untuk mengurangi risiko in?eksi dan kontaminasi silang(
))0
b.
Standar bangunan" ?asilitas dapur" dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar
rumah sakit! /=! Pengolahan makanan harus memenuhi hygiene sanitasi dan dilakukan secara pengolahan makanan yang baik! ,=! Semua kegiatan pengolahan makanan harus dilakukan secara terlindung dari kontak langsung dengan tubuh! 5=! Semua petugas harus menggunakan AP& ;clemek" topi" sarung tangan= saat melakukan penyaian dan pengolahan makanan! 6=! Proses penyimpanan dan lama penyimpanan bahan makanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah sesuai dengan masa eEpaired untuk bahan kering dan sesuai kondisi pada makanan di simpan di ?reeDer! -=! Pembuangan 3 pembersihan sampah non medis di unit dapur dilakukan setiap pergantian shi?t aga! 8=! Penyaian dan pendistribusian makanan disaikan dengan menggunakan wadah tertutup dan harus diaga kebersihannya! Pasal )) RISIK4 K4+S.R'KSI )=! Rumah sakit menurunkan risiko in?eksi pada ?asilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis ;$echaical da egierig c#tr#ls =! /=! Rencana perombakan" pembangunan" dan reno9asi rumah sakit harus menetapkan kriteria resiko dengan melibatkan tim PPI! ,=! 'ntuk menurunkan risiko in?eksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risikopengendalian in?eksi ; ifecti# c#tr#l risk assess$et*ICRA=
untuk pembongkaran" konstruksi" sertareno9asi gedung
di area mana saa di rumah sakit yang meliputi: a! Identi?ikasi tipe3enis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria( b! Identi?ikasi kelompok risiko pasien( c! Matriks pengendalian in?eksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan( d! Proyek untuk menetapkan kelas3tingkat in?eksi( e! .indak pengendalian in?eksi berdasar atas tingkat3kelas in?eksi( ?! Monitoring pelaksanaan!
)))
5=! Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis ;$echaical da egieerig c#tr#l = minimal untuk ?asilitas meliputi: a= Sistem 9entilasi bertekanan positi? b= Biological sa?ety cabinet c= aminary air?low hood d= .ermostat di lemari pendingin e= Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur 6=! Rumah sakit menurunkan risiko in?eksi pada saat melakukan pembongkaran" konstruksi" dan reno9asi gedung! -=! Rumah sakit melaksanakanpenilaian risiko pengendalianin?eksi ;in?ection control risk assessment3IKSI )=! Rumah sakit melindungi pasien" pengunung" dan sta? dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah ;i$$u#c#$%r#$ised = dari in?eksi yang rentan mereka alami! /=! Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami
imunitas rendah ; i$$u#c#$%r#$ised ="
diantaranya: a! Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan dan proses trans?er pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit( b! Rumah Sakit menetapkan pasien in?eksi selain airborne diruang isolasi! c! Kewaspadaan isolasi diterapkan untuk mengurangi risiko in?eksi terhadap
pasien
dengan
kasus
in?eksi
menular
;.B
dan
imunokompromais" IV" Varisella= akan dirawat di ruang isolasi" sedangkan untuk pengobatan berkelanutannya akan diruuk ke Rumah sakit yang bekera sama yaitu RS'& &r! Moch Saleh Probolinggo( d! Rumah Sakit menetapkan sebuah proses pelaporan ke dinas kesehatan bila teradi ledakanpasien ;outbreak= penyakit in?eksi airbone( e! Hang dimaksud penyakit in?eksi air borne antara lain: di?teri" .B! ,=! Rumah sakit menyediakan ruanganuntuk pasien yang mengalamiimunitas
))/
rendah;i$u#c#$%r#$ised = sesuaidengan peraturan perundang*undangan! 5=! Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses trans?er pasien dengan airborne diseases didalam rumah sakit dan keluar rumah sakit! 6=! Penempatan dan trans?er pasien air!#re diseases sesuai dengan peraturan perundang*undangantermasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya! -=! Penempatan dan proses trans?er pasien air!#re diseases sesuai dengan prinsip PPI disuper9isi dan dimonitoring oleh IP<+ dibantu IP<3IP<+! 8=! Rumah sakit mempunyai earing ruukan dengan rumah sakit lainnya yang memiliki ?asilitas kesehatan yang lebih lengkap! 2=! Rumah sakit menetapkan penempatan pasien in?eksi (air !#re= dalam waktu dirawat di ruang isolasi I%& ;9entilasi alamiah dan mekanik= yaitu di ruang obser9asi I%&3ruang isolasi I%& dengan standar PPI ;tirai plastik=! 1=! Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonakan mendadak ;outbreak= penyakit in?eksi air borne dan menyediakan ruang isolasi sesuai dengan peraturan perundang*undangan! Pasal ), >.IKA BA.'K )=! Seluruh petugas di Rumah Sakit Ibu &an AnakAmanah yaitu dokter" perawat"
petugas
kebersihan"
mahasiswa"
petugas
giDi
dan
pengunung3masyarakat sekitar harus mendapatkan sosialisasi dan melaksanakan prosedur cara batuk yang aman ;>tika batuk= sesuai SP4! /=! Rumah Sakit menyediakan sarana dan prasarana untuk penularan penyakit melalui udara3 airbone: a! Masker b! %ambar dan lea?let etika batuk c! Sarana kebersihan tangan d! .empat sampah ,=! Semua pasien dengan penularan udara harus memakai3 dipakaikan masker! 5=! .indakan yang dilakukan ketika batuk atau bersin: a! .utuplah hidung dan mulut ketika bersin maupun batuk dengan tissue bersih atau memalingkan waah ke lengan atau bagian dalam! b! Segera buang tissue ke tempat sampah!
)),
c! akukan kebersihan tangan!
Pasal )5 K>B>RSIA+ .A+%A+ )=! Rumah sakit menetapkan kebersihan tangan di RSIA Amanah menggunakan sabun dan desin?ektan yang merupakan sarana e?ekti? untuk mencegah danmengendalikan in?eksi! /=! Rumah sakit menetapkan ketentuan hand hygiene yang mencakup kapan" dimana" dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun ;hand wash= dan atau dengan disin?ektan ;hand rubs= serta ketersediaan ?asilitas hand hygiene! ,=! Rumah sakit menetapkan di setiap tempat cuci tangan dan tempat melakukan desin?eksi tangan tersedia sabun" disin?ektan" sertatissu dan tempat sampah non in?eksius! 5=! Rumah Sakit menyediakan sarana dan prasarana cuci tangan dan handrub untuk petugas" pasien" keluarga dan pengunung! 6=! Rumah Sakit menyediakan sarana sosialisasi kebersihan tangan kepada petugas" pasien" keluarga dan pengunung melalui media cetak ;ea?let" %ambar=! -=! Instalasi ?armasi menyediakan handrub yang berbasis alkohol! 8=! Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis maupun non klinis di Seluruh lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo! Pasal )6 AA. P>I+&'+% &IRI )=! Rumah sakit menetapkan penggunaan alat pelindung diri yang meliputi: sarung tangan" masker" pelindung mata" serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila diisyaratkan! /=! Rumah sakit menetapkan ketentuan penggunaan alat pelindung diri" tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri" dan pelatihan cara memakainya! ,=! Rumah Sakit menyediakan AP& ;Alat Pelindung &iri= sesuai standar untuk
))5
petugas Rumah Sakit! 5=! Petugas harus menggunakan AP& ;Alat Pelindung &iri ika bersentuhan dengan: a! &arah atau cairan tubuh pasien b! imbah in?eksius dan non in?eksius c! Pengolahan bahan makananan d! &ekotaminasi alat kesehatan 6=! AP& yang harus tersedia dan layak pakai di masing*masing ruangan: a! Sarung tangan b! Apron 3as pelindung c! Masker d! .opi3 pelindung kepala e! Sepatu boot Pelindung mata ;kaca mata= -=! Rumah Sakit menetapkan area penggunakan AP&: I%&" 'nit Rawat #alan" f.
'nit Bersalin" 'nit Rawat Inap" 'nit Bayi" 'nit 4K" aboratorium" Instalasi $armasi" aundry" 'nit %iDi" +I<'" <'" 'nit +I+%KA.A+ M'.' &A+ PR4%RAM >&'KASI )=! Rumah sakit menetapkan bahwa kegiatan PPI diintegrasikan dengan program
PMKP
;Peningkatan
Mutu
dan
Keselamatan
Pasien=
denganmenggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit! /=! Ada sistem manaemen data terintegrasi antara data sur9eilans dan data indikator mutu! ,=! Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada sta? klinis dan nonklinis" pasien" keluarga pasien" sertapetugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien! 5=! Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI secara berkalaatau paling sedikit ika ada perubahan regulasi dan praktik yang menadi panduan program PPI" meliputi:
))6
a! 4rientasi pegawai baru baik sta? klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan b! Sta? klinis ;pro?esional pemberi asuhan= secara berkala c! Sta? nonklinis d! Pasien dan keluarga e! Pengunung BAB ;I TATA KELOLA RUMAH SAKIT
Pasal ) R>PR>S>+.ASI P>MIIK )=! RSIA Amanah mempunyai pedoman yang menagtur tentang Representasi Pemilik /=! Pemilik P.! Amanah menunuk &irektur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah sebagai pengelola Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Pengangkatan &irektur P.! Amanah dalam penetapan Struktur 4rganisasi! Pasal / 4R%A+ISASI R'MA SAKI. )=! Susunan 4rganisasi Rumah Sait &itetapkan 4leh &irektur &alam ingkup Pengelolaan Struktur 4rganisasi Rumah sakit /=! RSIA Amanah mengatur 4perasional pelayanan dalam Susunan 4rganisasi dan tata laksana yang diatur dalam pedoman S4.K meliputi : a! Struktur 4rganisasi Rumah Sakit b! Struktur 4rganisasi 'nit Kera Pasal , &IR>K.'R R'MA SAKI. )=! &irektur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menetapkan pemangku abatan sesuai dengan struktur organisasi yang ditentukan oleh P.! Amanah /=! Kuali?ikasi &irektur ditentukan oleh P.! Amanah sesuai dengan 'raian .ugas".anggung #awab dan @ewenang!
))-
,=! Penilaian kinera &irektur rumah sakit dilakukan setahun sekali oleh Pemilik! 5=! Kewaiban" ak" dan Kewenangan &irektur diatur dalam 4#s%ital 3y .a0s ;B= Pasal 5 K>PAA BI&A+%3&>VISI R'MA SAKI. )=! Pemangku abatan kepala Bidang di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah ditetapkan berdasarkan kuali?ikasi dan bidang keahlian yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku! /=! Peabat struktural adalah Kepala Bagian3 Bidang yang ditetapkan oleh Surat Keputusan &irektur! ,=! Peabat ?ungsional adalah Ketua Komite dan Kepala 'nit untuk melaksanakan uraian tugasnya sesuai program kera unit! 5=! Setiap 'nit diperkenankan menyusun struktur organisasi di unit keranya dalam rangka pembagian tugas agar pelayanan unit beralan optimal disertai dengan uraian tugas! Pasal 6 '+I. K>R#A )=! Setiap 'nit melaksanakan program kera sesuai susunan organisasi diunit kera dan uraian tugasnya yang sudah diatur dalam pedoman pengorganisasia untuk mendukung peningkatan mutu
dan keselmatan
Pasien Rumah sakt! /=! Kuali?ikasi abatan kepala unit dan koordinator disesuaikan dengan kemampuan indi9idu melalui e9aluasi kinera oleh bagian Kepegawaian! Salah satu bentuk koordinasi internal e9aluasi kinera adalah pertemuan ?ormal berkala yang adwal dan agendanya diatur sedemikian sehingga beralan selaras dan ditetapkan oleh &irektur! ,=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Mempunyai Pedoman pelayanan unit Kera untuk menguraiakan kegiatan pelayananya dan dalam pengembangan Pelayanannya! 5=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Mendukung Alat komunikasi tertulis dan media sosial dalam rangka koordinasi internal yang diatur sehingga
))8
beralan e?ekti? dan ditetapkan oleh &irektur sebagai sistem pengaduan pelayanan! 6=! Setiap hubungan kerasama di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah adalah kerasama unit untuk perencanaan pelayanan yang seragam yang sudah diatur dalam panduan pelayanan seragam! -=! Pimpinan Rsia Amanah melakukan koordinasi dengan Kepala unit kera dalam memilih dan menetapkan indikator mutu unit! Pasal K4MI.> )=! Setiap 'nit dan Komite dalam Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo selalu mengadakan komunikasi yang e?ekti? dalam rangka koordinasi yang baik di dalam unit yaitu yang dimaksud Komite medik dan komite Keperawatan yang sudah diatur dalam program kera! /=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah .elah Menetapkan Komite >tik dalam Struktur 4rganisasi Rumah Sakit yang koordinasinya dengan sub komite etik dan disiplin pro?esi medis dan keperawatan! ,=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Mempunyai panduan dan alat kuisioner dalam pengukuran Budaya Keselamatan anatar Pro?esi! 5=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Menetapkan Indi9idu di Komite Pmkp dengan surat keputusan beserta lampiran uraian tugas"wewenang dan tanggung awabnya! 6=! Salah satu bentuk koordinasi internal adalah pertemuan ?ormal berkala yang adwal dan agendanya diatur sedemikian sehingga beralan selaras dan ditetapkan oleh &irektur! -=! Alat komunikasi tertulis dalam rangka koordinasi internal Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo diatur sedemikian sehingga beralan e?ekti? dan ditetapkan oleh &irektur! 8=! Setiap hubungan kerasama di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo adalah kerasama institusi" yaitu kerasama Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dengan Institusi terkait" bukan perorangan dengan Institusi terkait! Pasal 8 R'MA SAKI.
))2
)=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan enis pelayanan sesuai dengan peraturan perundangan di9isitasi oleh &inas Kesehatan yang diterbitkan oleh Badan Periinan terpadu! /=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Mempunyai Panduan yang mengatur tentang Agenda pertemuan Rutin interal Rumah Sakit dan >ksternal Rumah Sakit! ,=! Para Pimpinan Rumah Sakit bekera sama menalankan misi rumah sakit dan menamin kebiakan dan prosedur dipatuhi! Proses tersebut dilakukan melalui mekanisme komunikasi rutin dengan cara: a! Morning report setiap pagi am 08!00 @IB pada unit keperawatan b! Rapat rutin mingguan membahas operasional mutu pelayanan dan proses akreditasi c! Rapat Bulanan setiap akhir bulan menge9aluasi mata pelayanan unit kera d! Rapat Insidentail bila diperlukan untuk kasus emergency e! Rapat .ahunan dalam merencanakan strategi pelayanan 5=! Rumah Sakit Ibu dan Anak dalam program keselamatan pasien mempunyai panduan komunikasi e?ekti? anatar PPA dan 'nit kera Pasal 2 P>R>+KR'.M>+ )=! &irektur menetapkan &epartemen S&M sebagai unit kera yang bertanggung awab terhadap pengelolaan Sumber &aya Manusia ;S&M= di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo /=! Pengelolaan S&M meliputi rekrutmen" seleksi" penempatan" pengangkatan" penggaian"
pembinaan"
pendidikan
dan
pelatihan"
administrasi
kepegawaian" penilaian kinera" kompensasi dan bene?it" dan enang karir! ,=! Pengelolaan S&M dilaksanakan sesuai dengan Peraturan Perusahaan" Pedoman" dan ketentuan yang berlaku! Pasal 1 P>+I+%KA.A+ M'.' &A+ K>S>AMA.A+ PASI>+ )=! Pimpinan dan sta? rumah sakit bertanggung awab penuh dan berpartisipasi dalam perencanaan" pelaksanaan" monitoring3pengawasan" pelaporan
))1
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;PMKP=! /=! Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menangani rancangan sistem dan rancang ulang (desig da redesig) PMKP meliputi kolaborasi semua komponen kegiatan PMKP berlaku di seluruh Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! ,=! Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menangani koordinasi semua komponen dari lingkup kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien! 5=! Pimpinan rumah sakit melaporkan Program PMKP kepada pemilik setiap setahun sekali! Pasal )0 MA+A#>M>+ K4+.RAK )=! Setiap kontrak kerasama harus ditandatangani oleh &irektur dan dilakukan pengecekan berkala keakti?an dan kontrol mutu oleh petugas yang ditunuk! /=! RSIA Amanah mempunyai panduan manaemen kontrak yang mengatur kerasama meliputi : a! Kontrak klinins b! Kontrak manaemen ,=! Setiap hubungan kerasama di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah yang terkait dengan dokter praktek diatur dalam Mou yang disetuui oleh direktur dan pihak yang bersangkutan! 5=! Rsia Amanah melaksanakan peranian kontrak kerasama dengan sta? medis sesuai dengan perundangan 6=! >9aluasi kinera kontrak klinis dengan pro?esi sta? medis diatur dalam Medical Sta? By aws! -=! Rsia Amanah dalam manaemen kontrak dengan Sediaan $armasi melakukan tatacara pengelolaan yang diatur dalam panduan manaemen rantai &istribusi! 8=! Pembelian barang" obat dan alkes dapat dilakukan dengan cara kontrak melalui rekanan untuk mendapatkan harga khusus dan menaga kontinyuitasnya dan dapat dilaksanakan secara langsung oleh bagian logistik sesuai dengan kebutuhan
)/0
2=! Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kaian kerasama dan menyetuui" sebelum digunakan dalam asuhan pasien" prosedur" teknologi" peralatan ;sediaan= ?armasi yang dianggap masih dalam tahap ui coba! 1=! Rumah sakit Ibu dan Anak Amanah mempunyai panduan sistem penarikan" kembali produk 3 alat medis sesuai dengan Paduan alat recal )0=! Penarikan kembali produk3alat medis yang dilakukan oleh 9endor dilaksanakan sesuai prosedur yang ditetapkan! Pasal )) H%I>+> .>K+IK ASP>.IK )=! Manaemen pengelolaan perbekalan ?armasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" meliputi: a! Pemilihan perbekalan ?armasi yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan b! Perencanaan kebutuhan perbekalan ?armasi yang optimal i! Perencanaan obat di 'nit $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo adalah berdasarkan ?ormularium obat" penetapan prioritas" dan sisa persediaan perbekalan ?armasi ii! Kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan dan disetuui adalah melalui pembelian secara kredit atau langsung melalui
distributor3pedagang
besar
?armasi3rekanan
untuk
mendapatkan harga khusus dan menaga kontinuitasnya serta dapat dilaksanakan secara langsung oleh bagian logistik perbekalan ?armasi c! Pengadaan perbekalan ?armasi sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat i! &alam hal pengadaan obat dan alat kesehatan 'nit $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo berkoordinasi dengan unit kera terkait ;&epartemen3'nit3SM$3Panitia $armasi dan .erapi= dalam hal perencanaan" penentuan seleksi obat" penggunaan obat dan pemantauan e?ek samping obat ika ada obat baru yang ditambahkan kedalam da?tar ?ormularium obat! ii! Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari da?tar
)/)
dipandu dengan kriteria! iii! &alam hal pengadaan obat dan alat kesehatan yang rutin3tidak tersedia unit ?armasi berkoordinasi dengan unit terkait! d! Penerimaan perbekalan ?armasi dari pedagang besar ?armasi3distributor i! Penerimaan perbekalan ?armasi dilakukan oleh petugas dari unit ?armasi dan pada saat penerimaan waib melakukan pemeriksaan" meliputi: kondisi ?isik" umlah yang dipesan dan umlah yang diberikan" nomor batch dan tanggal kadaluarsa perbekalan ?armasi e! Penyimpanan perbekalan ?armasi sesuai dengan spesi?ikasi dan persyaratan ke?armasian i! 4bat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit ii!
Perbekalan ?armasi disimpan berdasarkan stabilitas suhu penyimpanan" bentuk sediaan" urutan abad dan menggunakan prinsip $I$4 dan $>$4 dan dinspeksi secara berkala
iii! >lektrolit konsentrat dan nutrisi tidak disimpan di luar area 'nit $armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo i9! 'nit $armasi berkoordinasi dengan Penanggung #awab Penyimpanan 4bat di Ruangan dalam hal pengelolaan perbekalan ?armasi yang disimpan di ruangan 9! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menyimpan obat*obatan dan bahan habis pakai untuk keadaan darurat3emergensi di unit*unit tertentu" meliputi: Instalasi %awat &arurat" 'nit Bedah" 'nit Rawat Inap" dan Pusat Kemoterapi 'nit Rawat #alan" dibawah tanggung awab 'nit $armasi 9i! 4bat emergensi disimpan dalam tas obat emergensi" terkunci" tidak bercampur dengan obat lain" dan diperiksa secara berkala 9ii! Perbekalan
?armasi
yang
ditarik
dari
peredaran
;drug
recalled=3diketahui rusak3diketahui telah kadaluarsa tidak disimpan di unit3ruang perawatan! 9iii! Perbekalan ?armasi yang kadaluarsa3rusak harus dimusnahkan dengan
)//
metode yang aman bagi lingkungan dan disertai dengan berita acara pemusnahan" tanda tangan saksi dan da?tar perbekalan ?armasi yang dimusnahkan iE! 4bat dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat untuk isi" tanggal kadaluwarsa dan peringatan E! 'nit ?armasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo tidak menyimpan obat radio akti? untuk keperluan in9estigasi dan seenisnya Ei! Pengelolaan obat sample atau donasi dibawah tanggung awab unit ?armasi sesuai pedomanan yang ditetapkan ?! Pendistribusian perbekalan ?armasi ke unit*unit pelayanan i! &istribusi perbekalan ?armasi bagi pasien rawat inap diselenggarakan dengan sistem resep perorangan" distribusi unit dosis dan sistem persediaan di ruangan ii! &istribusi perbekalan ?armasi bagi pasien rawat alan diselenggarakan dengan sistem resep perorangan melalui apotek iii! &istribusi perbekalan ?armasi di luar am kera diselenggarakan dengan sistem persediaan di ruangan atau penyediaan melalui apotek3rumah sakit rekanan i9! Penggunaan obat pengganti3obat substitusi dalam resep harus mendapat peresetuuan dari dokter penulis resep 9! Resep yang diterima harus ditelaah oleh apoteker" disiapkan3diracik" diberi label3etiket" dan dilakukan pemeriksaan kembali sebelum obat diserahkan dengan disertai dokumentasi 9i! Penanganan obat secara aseptis dalam kemasan siap pakai sesuai kebutuhan pasien dilakukan oleh petugas yang terlatih disertai dengan pengendalian keamanan terhadap lingkungan" petugas maupun sediaan obatnya dari e?ek toksik dan kontaminasi g! Melakukan pengawasan dan e9aluasi terhadap persediaan perbekalan ?armasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo i! Petugas ?armasi harus melaporkan setiap respon terhadap obat yang
)/,
merugikan atau tidak diharapkan yang teradi pada dosis normal yang digunakan pasien untuk tuuan pro?ilaksis" diagnosis dan terapi dengan mengisi ?ormulir e?ek samping obat dan di dokumentasikan dalam dokumen rekam medis pasien! Pasal )/ >.IKA )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak menalankan Misi" Visi dan" Kebiakan dikomunikasikan secara e?ekti? untuk mencapai tuuan dan sasaran Rumah sakit! /=! RSIA Amanah mempunyai pedoman tatakelola yang mengatur tentang Komite >tik yang tercantum dalam Struktur 4rganisasi! ,=! &alam rangka mengembangkan system komunikasi dan memperlancar proses pelayanan dalam manaemen etik" direktur membuat penetapan kode etik pro?esi dan kode etik pegawai dalam peraturan Rumah Sakit ;
Pasal ) K>P>MIMPI+A+ &A+ P>R>+
)/5
kegagalan operasional /=! RSIA Amanah Melakukan Peninauan program manaemen risiko ?asilitas dan kaeamanan ika teradi perubahan atau teradi Insiden sesuai panduan yang sudah ditetapkan sesuai dengan Panduan! ,=! Pimpinan Rumah Sakit Ibi dan Anak Amanah menetapkan indi9idu sebagai penangung awab program sesuai dengan uraian tugas"wewenang dan atanggung awab! 5=! Pimpinan menunuk indi9idu
yang kompeten yang ditugasi untuk
melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan program manaemen risiko ?asilitas dan lingkungan"meliputi kegiatan : a! mengawasi semua aspek program manaemen risiko b! mengawasi
pelaksanaan
program
secara
konsisten
dan
berkesinambungan c! melakukan edukasi sta? d! melakukan penguian3testing dan pemantauan program e! secara berkala menilai ulang dan mere9isi program manaemen risiko ?asilitas dan lingkungan ?!
Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit!
g! Mengorganisasikan
dan
mengelola
laporan
keadian3insiden"
melakukan analisa dan upaya perbaikan! Pasal / K>S>AMA.A+ &A+ K>AMA+A+ )=! Rumah Sakit ibu dan Anak Amanah mengatur indi9idu yang bertanggung awab terhadapa keselamatan dan keamanan dalam pedoman organisasi diunit kera! /=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo selalu berupaya menciptakan lingkungan kera yang higienis secara teratur" melalui monitoring lingkungan kera dengan haDard yang ada sesuai dengan program kera disetiap 'nit dalam keselamatan dan keamanan! ,=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah mempunyai panduan dalam kegiatan pembangunan untuk pencegahan in?eksi yaitu tentang asesmen risiko pra kontruksi meliputi :
)/6
a! kualitas udara b! pengendalian in?eksi ;IRBAAHA &A+ B>RA<'+ )=! Rumah sakit mempunyai panduan pengolahan bahan B, dan limbah secara benar dan aman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan! /=! Rumah sakit mempunyai panduan penyimpanan dan pengolahan limbah B, meliputi : a! In?eksius b! Patologianatomi c! $armasi d! Bahan kimia e! ogam berat ?! Kontainer bertekanan g! Benda taam h! %enotoksik 3 sitotoksik
;limbah genotoksik : limbah yang
mengandung bahan dengan si?at genotoksik" contoh limbah yang mengandung obat*obatan sitostatik
)/-
i! Radioakti? ,=! Pengadaan B, dilakukan oleh instalasi ?armasi sesuai kebutuhan RS tiap ) bulan dan mengecek sisa stok yang masih ada 5=! Pengelolaan limbah berbahaya dan beracun dilaksanakan oleh Pihak Ketiga ;P. .RIA.A= dengan Peranian Kerasama yang tertuang dalam Kontrak Kera Sama! Pasal 5 K>SIAPA+ P>+A+%'A+%A+ B>+KSI K>BAKARA+ )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah memiliki Proteksi kebakaran ;?ire sa?ety= yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api"asap"atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi: a! tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi b! sistem
pemisahan
;pengisolasian=
dan
kompartemenisasi
pengendalian api dan asap c! daerah berbahaya ;dan ruang di atas langit*langit di seluruh area= seperti kamar linen kotor" tempat
pengumpulan sampah" ruang
penyimpanan oksigen d! sarana e9akuasi e! dapur yang berproduksi dan peralatan masak ?! londri dan linen g! sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
)/8
/=! RSIA AMA+A mempunyai regulasi rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok"serta larangan merokok bagi pasien" keluarga" pengunung" dan sta? termasuk larangan menual rokok di lingkungan rumah sakit! ,=! Memberlakukan .ata tertib kawasan RSIA Amanah sebagai kawasan bebas asap rokok! Pasal P>RAA.A+ M>&IS )=! &irektur menetapkan 'nit Pengadaan dalam area kera Bagian 'mum sebagai unit yang bertanggung awab dan melaksanakan pengadaan alat kesehatan dan &alam melaksanakan program pemeliharaan peralatan Medis dan kaliberasi! /=! RSIA AMA+A mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medisyang berbahaya"recall 3 penarikan kembali"laporan insiden"masalah"kegagalan pada peralatan medis! ,=! Pengadaan alat kesehatan dan obat*obatan dilaksanakan secara sentral oleh 'nit Pengadaan Barang dan #asa! 5=! &alam hal pengadaan alat kesehatan" 'nit Pengadaan Barang dan #asa melakukan perencanaan alat kesehatan dengan melibatkan unit terkait ;departemen atau unit atau SM$ atau Komite Medik= untuk menentukan spesi?ikasi alat sesuai kebutuhan unit kera! 6=! RSIA AMA+A mempunyai regulasi pengelolahan peralatan medis yang digunakan di rumah sakit yang meliputi : a! melakukan in9entarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS" peralatan medis kera sama operasional ;KS4= milik pihak lain b! melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur c! melakukan ui ?ungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik melaksanakan pemeliharaan pre9enti? dan kalibrasi Pasal 8 SIS.>M '.II.AS &A+ P>+&'K'+%
)/2
)=! RSIA AMA+A mempunyai panduan in9entarisasi" pemeliharaan dan inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara berkala! /=! RSIA Amanah melaksanakan program pengelolan sistem utilitas yang meliputi : a! Ketersediaan air dan listrik /5 am setiap hari dan dalam waktu tuuh hari dalam seminggu secara terus menerus! b! Membuat da?tar in9entaris komponen*komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala! c! Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di da?tar in9entaris! d! #adwal pemeriksaan" testing" pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik" tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit! e! Pelabelan pada tuas*tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian! ?! Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang*undangan! ,=! Rumah sakit mempunyai panduan tentang sistem utilitas yang penting meliputi : a! mengidenti?ikasi peralatan" sistem" dan area yang memiliki risiko palingtinggi terhadap pasien dan sta? b! menyediakan air bersih dan listrik /5 am setiap hari dan 8 hari seminggu! c! mengui ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat 3pengganti3backup d! mendokumentasikan hasil*hasil penguian e! memastikan bahwa penguian sumber alternati? air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap - bulan atau lebih sering ika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah" rekomendasi produsen" atau kondisi dari sumber listrik dan air! Kondisi dari sumber listrik dan air yang mungkin dapat meningkatkan ?rekuensi dari penguian mencakup :
)/1
i! perbaikan sistem air bersih yang teradi berulang*ulang ii! sumber air bersih sering terkontaminasi iii! aringan listrik yang tidak dapat diandalkan i9! pemadaman listrik yang tak terduga dan berulang*ulang. 5=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah mempunyai panduan tentang penyediaan air bersih bila teradi gangguan! 6=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah mempunyai panduan tentang ui coba air bersih dan listrik alternati?! -=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah mempunyai panduan tentang pemeriksaan air minum dan limbah cair yang meliputi : a! Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap ) tahun sekali! 'ntuk pemeriksaan kimia minimal setiap - bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang*undangan" kondisi sumber air" dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air! asil pemeriksaan didokumentasikan! b! Pemeriksaan limbah cair dilakukan setiap , bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang*undangan" kondisi sumber air" dan hasil pemeriksaanairr terakhir bermasalah! asil pemeriksaan didokumentasikan c! Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginal setiap bulan" untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin! d! Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi Dat kimia! asil pemeriksaan didokumentasikan e! Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan! Pasal 2 PR4%RAM M4+I.4RI+% $ASII.AS )=! RSIA
Amanah
mempunyai
panduan
sistem
pelaporan
data
insiden3keadian3kecelakaan dari setiap program manemen risiko ?asilitas! /=! &irektur melaporkan keadian3kecelakaan kepada pemilik setiap - bulan sekali!
),0
Pasal 1 P>+&I&IKA+ S.A$ )=! RSIA Amanah membuat program pendidikan sta? dalam manamen ?asilitas dan keamananan! /=! Bagian diklat melaporkan kegiatan pelatihan yang telah diselenggarakan kepada &irektur RSIA Amanah ! BAB ;III KOMPETENSI DAN KE
Pasal ) P>R>+
),)
R>KR'.M>+ &A+ S>>KSI )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menagtur proses rekrutmen dalam panduan Rekrutmen Pemenuhan kebutuhan akan karyawan didasarkan pada Pola Ketenagaan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo yang didalamnya memuat in?ormasi perhitungan beban kera dan atau standar ketenagaan atau menyesuaikan dengan kondisi organisasi! /=! Rekrutmen dan Seleksi karyawan baru Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dilaksanakan sesuai dengan Panduan Rekrutmen dan Seleksi yang berlaku! ,=! 'ntuk penerimaan karyawan baru melalui tahap*tahap yang sudah diatur oleh panduan rekrutmen! Pasal , 4RI>+.ASI )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak amanah Mempunyai Panduan 4rientasi untuk Pegawai Baru yang ditetapkan oleh direktur! /=! Program 4rientasi pegawai baru dilakaukan secara umum dan khusus! ,=! Materi orientasi yang harus waib diberikan adalah Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien" Sasaran Keselataman Pasien" Pencegahan dan pengendalian In?eksi! 5=! RSIA Amanah menalankan program 4rientasi dan melaporkan kepada &irektur! Pasal 5 &IKA. )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Mempunyai Program &iklat yang berdasarkan : a! asil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b! Monitor dari program manaemen ?asilitas c! Penggunaan teknologi medis baru d! Keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui e9alusi kinera e! Prosedur klinis baru ?! Rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
),/
/=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah mempunyai program diklat Bantuan dasar idup Hnag diberikan kepada seluruh sta? baru dan lama yang ri9iew tiap .ahunnya! ,=! Setiap karyawan memiliki kesempatan untuk mau dan berkembang dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan! 5=! Pelatihan untuk meningkatkan kemampuan tenaga pro?esi dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" diberikan oleh tenaga ahli yang memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan! 6=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" sesuai dengan kelasnya" untuk saat ini belum menerima mahasiswa dari instansi pendidikan untuk melakukan praktek kera lapangan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! -=! Peningkatan mutu S&M dilakukan dengan program penyegaran" pendidikan" dan pelatihan sesuai dengan kebutuhan" rencana pengembangan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" standar kompetensi dan kurikulum yang ditentukan! Pasal 6 S'MB>R &AHA MA+'SIA )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah mempunyai panduan tentang kesehatan dan keselamatan sta? penanganan kekerasan ditempat kera! /=! Peningkatan mutu S&M dilakukan dengan program penyegaran" pendidikan"
dan
pelatihan
sesuai
dengan
kebutuhan"
rencana
pengembangan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" standar kompetensi dan kurikulum yang ditentukan! ,=! Pelatihan untuk meningkatkan kemampuan karyawan dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! 5=! &irektur menerbitkan serti?ikat untuk pelatihan yang dilaksanakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! 6=! Pelatihan untuk meningkatkan kemampuan tenaga pro?esi dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" diberikan oleh tenaga ahli yang memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan!
),,
-=! &epartemen S&M melakukan proses pemutakhiran data masing*masing karyawan setiap - ;enam= bulan sekali! Pasal S.A$ M>&IS )=! Penyelenggaraan Sta? Medis berpedoman kepada Peraturan Menteri Kesehatan! /=! Penyelenggaraan sta? medis tidak boleh menyimpang dari Peraturan Internal Sta? Medis ;Medical Sta?? by aw= yang termuat di dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ;ospital by aw=! ,=! Sta? medis dalam struktur organisasi Komite Medik mempertanggung awabkan kegiatannya langsung kepada &irektur 5=! Sta? Medis dalam struktur organisasi Komite Medik menyelenggarakan pertemuan 3 rapat dokter secara rutin dan teradwal 6=! Komite Medik melaporkan kegiatan bulanannya kepada direktur Pasal 8 S.A$ K>P>[email protected]+ )=! Pelayanan keperawatan diorganisir dan dikelola oleh &epartemen Keperawatan agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan /=! Pendekatan secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan yang berorientasi kepada kebutuhan pasien mengacu pada standar asuhan keperawatan yang telah ditetapkan ,=! 'nit Keperawatan menyusun struktur organisasi mengacu pada struktur organisasi Rumah Sakit yang dilengkapi dengan uraian tugas dan kuali?ikasi abatan! 5=! 'nit Keperawatan menyusun umlah dan enis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standar ketenagaan dan kebutuhannya 6=! #adwal dinas sta? tenaga keperawatan diatur dengan umlah dan komposisi keahlian tenaga perawat yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan ketentuan yang berlaku! -=! Kuali?ikasi tenaga keperawatan sesuai dengan ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan oleh &irektur! 8=! Proses komunikasi dan koordinasi pelayanan keperawatan dilaksanakan
),5
melalui pertemuan berkala dilingkungan &epartemen Keperawatan! 2=! Ketersediaan peralatan untuk mendukung pelaksanaan Asuhan Keperawatan disesuaikan dengan standar keamanan yang berlaku! 1=! Pelayanan keperawatan dilaksanakan dengan mengacu pada standar prosedur operasional yang disusun berdasarkan literatur" kebiakan dan peraturan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo yang telah ditetapkan! )0=! Peningkatan mutu pelayanan keperawatan mengacu pada buku instrumen e9aluasi penerapan standar asuhan keperawatan di Rumah Sakit &epkes RI tahun )116 dan Pedoman mutu rumah sakit yang telah ditetapkan! ))=! .imbang terima pasien antar sta? keperawatan meliputi status kesehatan pasien" ringkasan asuhan yang telah ditetapkan" respon pasien terhadap asuhan" dan rencana asuhan selanutnya dilaksanakan melalui prosedur S4AP yang telah ditetapkan! )/=! Pemberian in?ormasi yang tepat dan berguna disampaikan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan! ),=! &alam hal pemulangan pasien dilaksanakan sesuai ketentuan sebagia berikut: a! Pasien keluar rumah sakit telah memenuhi kriteria pasien pulang yang telah ditetapkan b! Discharge %laig disiapkan sebelum pasien KRS" untuk menentukan kesiapan pasien setelah berada dirumah! )5=! 4rientasi khusus keperawatan diberikan kepada perawat baru dengan melibatkan kepala unit kera dan sta? yang berkompeten berdasarkan ketentuan yang berlaku! )6=! Rotasi dan mutasi sta? tenaga keperawatan diberlakukan berdasarkan kebutuhan pelayanan keperawatan sesuai ketentuan yang berlaku! )-=! >9aluasi kinera indi9idu tenaga perawat mengacu pada pedoman e9aluasi kinera karyawan yang telah ditetapkan oleh &epartemen S&M! )8=! Kewenangan klinik sta? tenaga keperawatan ditetapkan melalui proses kredensial sesuai dengan pedoman yang berlaku! )2=! 'paya pencegahan dan pengendalian in?eksi di pelayanan keperawatan berkoordinasi dengan .im PPI rumah sakit! )1=! 'paya pengendalian mutu pelayanan keperawatan berkoordinasi dengan .im Komite Mutu Rumah Sakit!
),6
/0=! 'paya peningkatan keselamatan pasien di pelayanan keperawatan berkoordinasi dengan .im KKPRS! Pasal 2 S.A$ KI+IS AI++HA )=! Rumah sakit Ibu dan Anak Amanah mempunyai proses yang e?ekti? untuk mengumpulkan" 9eri?ikasi" dan menge9aluasi kredensial pro?esional pemberi asuhan ;PPA= lainnya dan sta? klinis lainnya ;pendidikan" registrasi" iDin" kewenangan" pelatihan" dan pengalaman=! /=! Rumah sakit Ibu dan Anak Amanah perlu memastikan mempunyai pro?essional pemberi asuhan ;PPA= lainnya dan sta? klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan misi" sumber daya" dan kebutuhan pasien! Pro?esional pemberi asuhan ;PPA= lainnya dan sta? klinis lainnya bertanggung awab memberikan asuhan pasien secara langsung! ,=! Rumah sakit Ibu dan Anak mempekerakan atau dapat mengiDinkan berbagai pro?esional pemberi asuhan ;PPA= lainnya dan sta? klinis lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien ;Bidan" nutrisionis" apoteker" ?isioterapis" teknisi trans?usi darah" penata anestesi=!
BAB ;I: MANAJEMEN IN%ORMASI DAN REKAM MEDIK
Pasal ) SIM RS )=! SIM RS adalah sistem in?ormasi dan manaemen rumah sakit yang digunakan dan berlaku di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah! /=! 'nit kera yang mengelola sistem in?ormasi dan manaemen rumah sakit adalah adalah unit yang mengurusi semua pengelolaan data dan in?ormasi yang berhubungan dengan rekam medis pasien di Rumah sakit Ibu dan
),-
Anak Amanah dan terhubung dengan SIMRS" yaitu unit rekam medik! ,=! 'nit Rekam Medis mengatur dan mengelola SIMRS! 5=! Penetapan tentang pengelolaan data dan in?ormasi RS dalam Pedoman pengelolaan data dan in?ormasi" termasuk: a! sistem manaemen data program PMKP yang terintegrasi! b! sistem manaemen data terintegrasi antara data sur9eilans dan dataindikator mutu! c! Manaemen data yang meliputi butir a=sampai dengan c= ;PMKP 8= d! perencanaan kebutuhan in?ormasi melibatkan para pro?esional pemberi asuhan" para kepala bidang3di9isi dan kepala unit pelayanan" badan3pihak lain diluar rumahs akit yang membutuhkan data dan in?ormasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit! e! pro?esional pemberi asuhan ;PPA= dan para kepala bidang3di9isi serta kepala
unit
pelayanan
berpartisipasi
dalam
memilih"
mengintegrasikan" dan menggunakan teknologi manaemenin?ormasi! 6=! Pengelolaan data dan in?ormasi di RSIA Amanah" sebagai berikut : a! Setiap pasien yang berkunung ke RSIA Amanah hanya memiliki satu nomor rekam medis( b! Penyimpanan rekam medis pasien rawat alan terpisah dengan pasien rawat inap" penyimpangan rekam medis rawat alan disimpan di poliklinik" sedangkan rekam medis rawat inap disimpan di ruang rekam medis! Pasal / R>KAM M>&IS )=!
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien" pemeriksaan" pengobatan" tindakan dan pelayanan lain
/=!
yang telah diberikan kepada pasien!
,=!
pelayanan kesehatan! &okumen adalah catatan dokter" dokter gigi" dan3atau tenaga kesehatan tertentu" laporan hasil pemeriksaan penunang catatan obser9asi dan
),8
pengobatan harian dan semua rekaman" baik berupa ?oto radiologi" 5=! 6=!
gambar pencitraan ;imaging=" dan rekaman elektro diagnostik! Pengelolaan rekam medis dilaksanakan unit rekam medis! 'nit rekam medis waib menaga agar hanya tenaga kesehatan yang
-=!
berwenang yang memiliki akses ke rekam medis! 'nit rekam medis waib menaga kerahasiaan rekam medis dan menaga
8=!
dari kehilangan! 'nit rekam medis bertanggung awab atas hilang" rusak" pemalsuan" dan3atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
2=!
rekam medis! Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung awab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu*waktu dapat
1=!
dibutuhkan oleh pasien( Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenal prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit" petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien! )0=! Bagian Rekam Medis bertanggung awab atas laporan berkala yang telah ditetapkan" baik untuk kepentingan eksternal maupun internal! ))=! Bagian rekam Medis bertanggung awab atas tersedianya in?ormasi kegiatan pelayanan dan Indikator rumah sakit yang telah ditetapkan! )/=! Petugas ini waib menaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis( ),=! Berkas rekam medis milik rumah sakit! )5=! Isi rekam medis merupakan milik pasien! )6=! Pasien mempunyai akses Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat ;)6= dalam bentuk ringkasan rekam medis! )-=! Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat ;,= dapat diberikan" dicatat" atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetuuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu! Pasal , AK AKS>S K> R>KAM M>&IS
),2
)=! .enaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah: a! Pro?esional pemberi asuhan yang telah mendapat kewenangan terhadap pasien terkait( b! Sta? klinis pemberi asuhan terhadap pasien terkait( c! Sta? rekam medis sesuai penugasannya( d! &irektur dan atau aaran manaemen sesuai kebutuhan( e! Komite Medis3Subkomite terkait sesuai kebutuhan( ?! Komite Keperawatan3Subkomite terkait sesuai kebutuhan( g! .im re9iew rekam medis( h! .enaga kesehatan atau peserta didik yang telah mendapat iin &irektur3Kepala Rumah Sakit! /=! .enaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis" berhak membuka dan menulis3mengisi rekam medis pasien yang masih mendapatkan pelayanan! ,=! &alam hal teradi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan! 5=! Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat ;5= hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi para? dokter" dokter gigi" atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan! 6=! 'ntuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa iDin" semua petugas dan tenaga kesehatan tidak diperkenankan untuk membawa dan membuka dokumen rekam medis berbasis kertas maupun elektronik keluar dari unit rekam medik kecuali atas iDin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala 'nit Rekam Medis! -=! Rekam medis yang asli tidak boleh di bawa keluar rumah sakit" kecuali atas perintah pengadilan" dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit! 8=! Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk di bawa kebagian lain dari rumah sakit" kecuali ika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit! Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
),1
memerlukan Pasal 5 P>+HIMPA+A+ &A+ P>M'S+AA+ )=! 'nit rekam medis menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar* lembar rekam medis agar mudah dicari kembali pro?esional pemberi asuhan dan sta? klinis yang terkait! /=! Penyimpanan rekam medis pasien rawat alan terpisah dengan pasien rawat inap" penyimpangan rekam medis rawat alan disimpan di poliklinik" sedangkan rekam medis rawat inap disimpan di ruang rekam medis! ,=! Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit waib disimpan sekurang* kurangnya untuk angka waktu 6 ;lima= tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan! 5=! Setelah batas waktu 6 ;lima= tahun sebagaimana dimaksud pada ayat ;)= dilampaui" rekam dilakukan retensi selama / tahun menadi dokumen rekam medis inakti?! 6=! Setelah batas / tahun menadi dokumen rekam medis inakti? sebagaimana dimaksud pada ayat ;5=" rekam medis dapat dimusnahkan! -=! Ringkasan pulang! aporan pembedahan" dan persetuuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat ;6= harus disimpan untuk angka waktu )0 ;sepuluh= tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut! 8=! Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat ;5= dan ayat ;6= dilaksanakan oleh petugas yang ditunuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan! Pasal 6 P>+<>%AA+ AKS>S &A+ P>+%%'+AA+ R>KAM M>&IS B>+.'K K>R.AS &A+ A.A' >>K.R4+IK .A+PA II+ )=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah menetapkan petugas yang dapat mengakses database eksternal" petugas waib bertanggung awab atas keamanan dan kerahasian data in?ormasi! /=! Para asisten dan dokter yang bertanggungawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan 'nit Rekam Medis dengan ketentuan sebagai berikut: a! Ada hubungan dengan pekeraannya" andaikata ada keragu*raguan
)50
dipihak sta? rekam medis" maka peretuuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit! b! Salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetuuan khusus dari kepala 'nit Rekam Medik" yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit ika ada keragu*raguan! c! .idak seorangpun boleh memberikan in?ormasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit ;perkecualian: mengadakan diskusi mengenai kemauan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah= ,=! In?ormasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien ;walinya ika pasien tersebut secara mental tidak kompeten= atau keluarga terdekat kecuali ika ada ketentuan lain dalam peraturan! Surat kuasa hendaklah uga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam dokumen rekam medis tersebut!&an petugas rekam medis mempunyai ?orm pelepasan data dan in?ormasi yang bertandatangan saksi3penanggung awab 5=! In?ormasi tentang identitas" diagnosis" riwayat penyakit" riwayat pemeriksaan" dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: a! untuk kepentingan kesehatan pasien( b! memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan( c! permintaan dan3atau persetuuan pasien sendiri( d! permintaan institusi3lembaga
berdasarkan ketentuan
perundang*
undangan( dan e! untuk kepentingan penelitian" pendidikan" dan audit medis" sepanang tidak menyebutkan identitas pasien( 6=! Permintaan rekam medis untuk tuuan sebagaimana dimaksud pada ayat ;5= harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan! Pasal -
)5)
K>RAASIAA+ I+$4RMASI .>RKAI. &A.A PASI>+ &A+ AK AKS>S PASI>+ .>RA&AP ISI R>KAM M>&IS )=! In?ormasi tentang identitas diagnosis" riwayat penyakit" riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus diaga kerahasiaannya oleh dokter" dokter gigi" tenaga kesehatan tertentu" petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan! /=! Rumah Sakit waib memberikan segala sesuatu tentang kondisi Pasien menyangkut rencana pelayanan sebelum pasien mendapatkan tindakan atau pengobatan yang diin?ormasikan oleh PPA ;&okter" perawat" Bidan" %iDi" ?armasi" Analis= ,=! &okter tidak boleh memberikan persetuuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis tanpa sepengetahuan yang berwenang! 5=! Badan*badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan*alasan yang sah untuk memperoleh in?ormasi dan mempertanggungawabkan kerahasian in?ormasi pasien" namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetuuan dari pasien yang bersangkutan! 6=! Permohonan pasien untuk memperoleh in?ormasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya( -=! Permohonan secara lisan" permintaan in?ormasi sebaiknya ditolak" karena cara permintaan harus tertulis! 8=! In?ormasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal*hal yang bersangkutan dengan pertanggungawaban 2=! In?ormasi boleh diberikan kepada rumah sakit" tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka! 1=! Setiap in?ormasi yang bersi?at medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebar luaskan3salah gunakan oleh pegawai Rumah Sakit" tanpa sepengetahuan yang berwenang ;Pasien" &irektur dan Kepala RM= )0=! Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien" kecuali ika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila
)5/
perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya! ))=! &okter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit" harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut! .idak boleh beranggapan bahwa karena permohonan seorang dokter seolah*olah lebih berhak untuk memperoleh in?ormasi dari pemohon yang bukan dokter! Rumah sakit dalam hal ini berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar" tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit! Ketentuan ini tidak saa berlaku bagi 'nit Rekam Medis" tetapi uga berlaku bagi semua orang yang menanganirekam medis di Bagian Perawatan" bangsal*bangsal dan lain* lain )/=! &engan persetuuan pimpinan Rumah Sakit" pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan! Mereka yang bukan dari sta? medis rumah sakit" apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetuuan tertulis dari pimpinan rumah sakit! Pasal 8 S.A+&AR K4&>" &IA%+4SIS" &>$I+ISI" SIMB4" &A+ SI+%KA.A+ Kode diagnosis" kode prosedur3tindakan" de?inisi" simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan" singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan dilakukan standarisasidengan keputusan direktur dan dimonitoring dengan menggunakan metode sampling! Pasal 2 #>+IS &A+ ISI R>KAM M>&IS )=! Rekam medis harus dibuat secara tertulis dengan elas dan terbaca" tidak menggunakan pensil dan tidak ada penghapusan3coretan3ralatan" lengkap disertai tanggal dan am" dapat dibaca" serta membubuhkan nama dan tanda tangan sta? klinis yang menulis di rekam medis! /=! Semua pro?esi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwaibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan" dilengkapi tanda tangan 3 para? serta inisial nama!
)5,
,=! Setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis" baik untuk di rawat alan" rawat inap" gawat darurat" dan pemeriksaan penunang! 5=! Rekam Medis disusun berdasarkan urutan penomoran berkas rekam medis! 6=! Rekam medis harus diisi dengan elas" benar" lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang! Antara lain sbb : a!
9a- er=e-a- adalah
petugas rekam medis" petugas administras
pelayanan" petugas pelayanan medis dan keperawatan sesuai dengan uraian tugas masing*masing! b!
Jela> adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
c!
Be-ar adalah sesuai dengan bukti diri pasien
d!
Le-,ap adalah
dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai
dengan pedoman tertulis dan ika tidak lengkap" waib dikembalikan oleh pro?esi tenaga kesehatan yang bersangkutan! e.
Tepa5 =a,5?
adalah penyelesaian 3 pengisian rekam medis sesuai
dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis " & "4 @a)setelah
pasien pulang dokumen rekam medis harus lengkap dan
kembali dari ruangan ke Rekam Medis! -=! Isi spesi?ik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh semua pro?esi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien" dan diwaibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan" dilengkapi tanda tangan 3 para? serta inisial nama! rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA! 8=! Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunang waib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan dan petugas ruangan menambahkan lembaran*lembaran rekam medis sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien! 2=! Isi rekam medis untuk pasien rawat alan pada sarana pelayanan kesehatan" sekurang*kurangnya memuat: a! Identitas pasien( b! .anggal dan waktu( c! asil anamnesis" mencakup sekurang*kurangnya keluhan dan riwayat penyakit( d! asil pemeriksaan ?isik dan penunang medik(
)55
e! &iagnosis( ?! Pengobatan dan3atau tindakan g! Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien! 1=! Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari" sekurang* kurangnya memuat: a! Identitas pasien( b! .anggal dan waktu( c! asil anamnesis" mencakup skeurnag*kurangnya keluhan dan riwayat penyakit( d! asil pemeriksaan ?isik dan penunang medik( e! &iagnosis( ?! Rencana penatalaksanaan( g! Pengobatan dan3atau tindakan( h! Persetuuan tindakan bila diperlukan( i!
)56
memberikan pelayanan kesehatan( k! Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain( dan l! Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu! ))=! Pelayanan yang diberikan dalam ambulans dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat ;)0= dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya! Pasal 1 R>VI>@ R>KAM M>&IS )=! Re9iew rekam medis secara berkala dilakukan oleh tim rekam medik( /=! >9aluasi Pencatatan data*data pengisian rekam medik RSIA Amanah dilaksanakan dengan menggunakan sensus harian rekam medis ;KP
BAB ;: KEBIJAKAN PROGRAM NASIONAL
Pasal ) P>AHA+A+ P4+>K /5 #AM )=! Rumah sakit yang menamin pelaksanaan P4+>K /5 am" meliputi a! Melaksanakan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal sesuai standar secara terpadu dan paripurna! b! meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi! c! meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan ?ungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan ;P4+>K /5 am=
)5-
d! meningkatkan ?ungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IM& dan pemberian ASI >ksklusi? e! meningkatkan ?ungsi rumah sakit sebagai pusat ruukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya! ?! meningkatkan ?ungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru ;PMK= pada BBR! g! melaksanakan sistem monitoring dan e9aluasi pelaksanaan program RSSIB )0 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu h! dalam rencana strategis ;Renstra=" rencana kera anggaran ;RKA= rumah sakit" termasuk upaya peningkatan pelayanan P4+>K /5 am i! tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk P4+>K antara lain rawat gabung ! pembentukan tim P4+>K k! tim P4+>K mempunyai program kera dan bukti pelaksanaannya l! terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan P4+>K /5 am" termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan m! pelaksanaan ruukan sesuai kebiakan ruukan RSIA Amanah n! pelaporan dan analisis meliputi : i! angka keterlambatan operasi operasi section caesaria ;S<= ; O ,0 menit= ii! angka keterlambatan penyediaan darah ; O -0 menit= iii! angka kematian ibu dan bayi i9! keadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini ;IM&= pada bayi baru lahir /=! Ada dokter aga yang terlatih di I%& untuk mengatasi kasus emergensi baik secara umum maupun emergensi obstetric*neonatal ,=! &okter" bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan tim P4+>K di rumah sakit yang meliputi resusitasi neonatus" kegawat daruratan obstetric* neonatus 5=! Mempunyai standar operating prosedur penerimaan dan penanganan pasien kegawat daruratan obstetric*neonatal 6=! Mempunyai prosedur pendelegasian tugas oleh &P#P bila berhalangan
)58
kepada dokter yang setara! -=! Mempunyai standar respon time di I%& selama 6 menit" di kamar bersalin kurang dari ,0 menit" pelayanan darah kurang dari / am! 8=! .ersedia kamar operasi yang siap ; siaga /5 am = untuk melakukan operasi" bila ada kasus emergensi obstetric atau umum 2=! Ada dukungan semua pihak dalam tim pelayanan P4+>K" antara lain dokter kebidanan" dokter anak" dokter anestesi" dokter spesialis lain serta dokter umum" bidan dan perawat dan sta? pro?esi lainnya" yang siap melaksanakan tugas sewaktu*waktu meskipun on call 1=! .ersedia pelayanan penunang lain yang berperan dalam P4+>K" seperti laboratorium selama /5 am" obat dan alat penunang yang selalu siap tersedia Pasal / P>+'R'+A+ A+%KA K>SAKI.A+ IV3AI&S )=! Rumah sakit ibu dan amanah amanah kota probolinggo melaksanakan pelayanan untuk pasien IV AI&S dengan kegawatdaruratan! /=! Rumah Sakit Ibu &an Anak Amanah kota Probolinggo melayani pemeriksaan laboratorium tes IV 3AI&S pada ibu hamil yang datang di I%& maupun rawat alan ,=! Pasien dengan suspec IV atau AI&S akan dirawat di ruang isolasi yang berada di lantai /! 5=! Bagi petugas yang merawat" memakai AP& sesuai prosedur! 6=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo melakukan screnning pemeriksaan IV AI&S di rawat alan! -=! Pencatatan dan Pelaporan kegiatan .im IV AI&S dilaporkan kepada &irektur setiap .riwulan dan dilaporkan ke &inas Kota Probolinggo 8=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo melakukan screnning pemeriksaan IV AI&S minimal ) kali selama proses kehamilan
Pasal ,
)52
P>+'R'+A+ A+%KA K>SAKI.A+ .'B>RK'4SIS )=! &i Rumah Sakit Ibu &an Anak Amanah Probolinggo melakukan sreening .B pada pasien ibu hamil yang datang di rawat alan maupun I%&! /=! Rumah sakit melaksanakan program kegiatan tersebut melalui : a! promosi kesehatan b! sur9eilans tuberkulosis( c! Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi B<% terhadap bayi ,=! Pasien dengan suspec .B atau pernah dengan riwayat terangkit .B" dirawat di ruang isolasi dan untuk pengobatan 4A. akan diruuk ke Rumah Sakit yang menangani pelayanan .B yaitu RS dr!Moch Saleh! Pasal 5 P>+%>+&AIA+ R>SIS.>+SI A+.IMIKR4BA ;PPRA= )=! RSIA AMA+A menentukan Standarisasi penggunaan antibiotik di setiap 'nit pelayanan dan kepentingan pengobatan untuk pelayanan pasien yang optimal" berkorelasi dengan program pengendalian in?eksi rumah sakit" terutama dalam menghadapi kasus M&R ;Multi &rug Resistensi= /=! Kebiakan penggunaan antibiotik di rumah sakit dilaksanakan untuk optimalisasi pekayanan kesehatan di rumah sakit terutama dalam manaemen penyakit in?eksi dari berbagai multi didiplin sehingga menadi acuan dalam pengendalian in?eksi dan keselamatan pasien! ,=! Pelaksanaan Program Pengendalian Resistensi Antimikroba dilakukan oleh tim pelaksana PPRA di RSIA Amanah! .im PPRA terdiri dari ketua" wakil ketua" sekretaris" dan anggota yang kompeten dari unsur: a! Sta? medis( b! Sta? keperawatan( c! Sta? Instalasi $armasi( d! Sta? laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinik( e! Komite $armasi dan .erapi( ?! Komite PPI
)51
.im Pelaksanaan Program Pengendalian Resistensi Antimikroba ;PPRA= RSIA Amanah Probolinggo dibentuk dan ditetapkan berdasarkan surat keputusan direktur RSIA Amanah Probolinggo! 5=! .im pelaksana PPRA akan membuat laporan kegiatan sebagai bahan monitoring dan e9aluasi secara berkala yang akan dilaporkan ke direktur RSIA Amanah Probolinggo untuk selanutnya dilaporkan ke Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba ;PPRA=! 6=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo melaksanakan program tentang pengendalian resistensi antimikroba yang meliputi: a! Sosialisasi dan pelatihan sta? tenaga kesehatan tentang pengendalian resistensi antimikroba( b! Pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan pro?ilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien( c! Sur9eilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit( d! Sur9eilans pola resistensi antimiroba di rumah sakit( -=! Pemberian antibiotik yang rasional didasarkan pada Pedoman Praktek Klinis dengan mengacu pada ?ormularium yang telah ditetapkan oleh rumah sakit! 8=! Sebelum dilakukannya penanganan kasus in?eksi dilakukan pendekatan secara multi disiplin" minimal melalui pemeriksaan laboratorium klinis dan kultur bila diperlukan! 2=! Kebiakan pemberian antibotik meliputi terapi empirik" de?initi?" de* eskalasi dan pro?ilaksis! 1=! Kebiakan pemberian antibotik terapi e)p*r*, meliputi : a! Berdasarkan pola mikroba b! Berdasarkan kaian menggunakan >BM c! &ikai setiap periode tertentu! d! &itetapkan secara konsensus! e! &isahkan oleh pimpinan RS )0=! Penetapan Antibiotik &e?initi?" berdasarkan : a! asil laboratorium Mikrobiologi b! Mengikuti PPK SM$ c! Memperhatikan ?aktor 5 . )@ ) R ))=! Antibiotik pro?ilkasis diberikan pada kasus bedah" dilakukan ,0 menit
)60
menelang pembedahan dan paling lambat sampai /5 am! )/=! Penggunaan Antibiotik" memperhatikan # a! Kelas antibiotik i! Pilihan pertama ; first ch#ice= ii! Pembatasan antibiotik ;restricted ai!i#tic= iii! Antibiotik yang sangat dibatasi ;reserve ati!i#tic= b! Kelompok antibiotik pro?ilaksis dan terapi c! .atalaksana penggunaan antibiotik d! Automatic stop order e! Pengadaan dan distribusi ?! $ormularium g! Monitoring konsumsi antibiotic ),=! Pemberian antibiotik lanutan yang ditemukan pada kasus in?eksi harus didukung data ab! Mikrobiologi! kasus in?eksi bakteri: dilakukan pemeriksaan kultur sesuai indikasi ;darah" urin" sputum" cairan tubuh=! )5=! Kebiakan Peresepan antibiotik harus memperhatikan : a! Apakah antibiotik &IP>R'KA+ b! Apakah sudah tepat untuk bakteri penyebab c! Apakah memerlukan antibiotik kombinasi d! #enis antibiotik e! PK3P& ?! &osis" rute" waktu g! arga3e?ekti?itas h! >?ek samping dan Risiko klinis i! Resiko resistensi ! .ersedia 3 sesuai ?ormularium )6=! Pedoman 3Panduan Pemakaian Antibiotik Khusus 'nit Khusus I<' +I<'
Antibiotik yang digunakan
Keterangan
ampicillin" ampicillin sulbactam" ce?triaEon" ce?operaDon sulbactam" ce?otaEim" gentamicin" meropenem ;in=" ce?iEim tab" ce?adroEil drop"
)6)
Bedah34K Rawat Inap Ibu
nystatin drop ce?otaEim" ce?triaEone ce?otaEim" ce?triaEone" ampicilin sulbactam ;in=" le9o?loEacin" ce?adroEil" cipro?loEacin"
Rawat Inap Anak
metronidaDol ;oral= ampicillin" ampicillin sulbactam" ce?triaEon" ce?operaDon sulbactam" ce?otaEim" gentamicin" meropenem ;in=" ce?iEim tab" ce?adroEil drop" nystatin drop
Ruang Isolasi )-=! Monitoring dan audit ;Sur9eillance= PPRA" dilakukan pada a! by case monitoring b! Audit peresepan c! prescriber audit d! >9aluasi i! unit kera ii! indi9idu )8=! Program PPRA di RSIA Amanah" meliputi a! Pemeriksaan Pola Kuman secara periodik b! Melaksankan Kewaspadaan uni9ersal c! Mencegah M&R antibiotik denganpemantauan pasien berat yang diruuk dengan penggunaan antibiotik sebelumnya d! Pemeriksaan kultur kuman dengan meyode yang terukur! e! .ersedianya pemeriksaa untuk M&R Pseudomonas dan M&R Klebsiella Karbapenemase ?!
Isolasi pasien pada tempat khusus untuk MRSA
g! Melaksanakan prnsip pencegahan M&R antibiotik dengan : i! Pemeriksaan spesimen mikrobiologi! Spesimen diambil dari 'rine"darah Sputum" pus atau cairan cerebsospinal tergantung diagnosis yang dicurigai ii! #ika dicurigai bakteri : diberikan antibiotik empirik berdasarkan
)6/
pertibangan klinis" pola kultur dan resisitensi lokal iii! Setelah ada hasil pemeriksaan mikrobiologis diberikan antibiotik de?initi? sesuai kultur dan resistesi h! Melaksanakan strategi kebiakan M&R antibiotik dengan i! Menanngani patogen sebagai in?eksi bukan kolonisasi ii! Memberikan terapi berdasarkan data lokal mengenai kepekaan kuman iii! Menggunakan antimikrba sebagai mono terapi atau kombinasi i9! Mengoptimalkan
terapai
berdasarkan
?armakokinetik
dan
?armakodinamik 9! Mempertimbangkan komorbiditas ?ungsi morgan 9i! Mencega trsnsmisi 9ii! Mempersingkat durasi terapi 9iii! Memperkuat
sistem
pengawasan rumah
sakit mengenai
penggunaan antibiotik iE! Paradigma penggunaan antibiotik secara empirikpasien rawat inap dengan deeskalasi antibiotik Pasal 6 P>AHA+A+ %>RIA.RI )=! Ruang ingkup Pelayanan %eriatri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo adalah Pelayanan %eriatri engkap yang terdiri atas rawat alan" rawat inap akut dan kunungan rumah! /=! .im %eriatri .erpadu RSIA Amanah .erdiri dari: a! &okter spesialis lainnya sesuai dengan enis penyakit geriatri ;&okter Sp4%= b! &okter 'mum c! Keperawatan d! aboratorium e! PKRS ?!
Apoteker
g! Ahli %iDi
)6,
,=! Pelayanan %eriatri yang diberikan dengan kriteria : a! Pasienusia -0 tahun yang memilikilebihdari ) penyakit ?isik dan 3 atau psikis! b! Memiliki penyakit dan mengalami gangguan akibat penurunan ?ungsi organ3 hambatan ?isik yang membutuhkan pelayanan kesehatan! c! Pasienusia 80 keatas yang memiliki ) penyakit ?isik dan3 atau psikis! 5=! Pelayanan %eriatri yang diberikan di RSIA Amanah adalah pelayanan Poliklinik %eriatri dan Bangsal %eriatri akut Pelayanan! 6=! Apabila pasien masuk dengan usia -0 7 80 tahun dan saat masuk pasien hanya didapatkan ) ;satu= diagnosa" maka pasien tersebut dirawat sesuai dengan &P#Pnya! -=! Setelah dirawat dan didapatkan diagnosa lebih dari / ;dua=" maka pasien dikonsultasikan3diraberkan
kepada .im %eriatri sesuai dengan
permasalahan ;diagnosanya= dan dilakukan pengisian asesmen geriatri oleh salah satu dari .im %eriatri sesuai dengan adwal atau sesuai yang ditunuk oleh &P#P 'tama! 8=! Apabila pasien masuk dengan usia 80 tahun keatasdan saat masuk pasien hanya
didapatkan
dikonsulkankepada
)
;satu=
.im
diagnosa"
%eriatri
sesuai
maka
pasien
dengan
tersebut
permasalahan
;diagnosanya=! 2=! RSIA Amanah melakukan Pelayanan Kesehatan @arga anut 'sia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit! BAB ;:I KEBIJAKAN INTERGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELA9ANAN RUMAH SAKIT
Rumah sakit tidak menyelenggarakan pelaksanaan pendidikan klinis sehingga tidak ada regulasi yang mengatur!
)65
KEBIJAKAN UNIT KERJA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH
BAB I KEBIJAKAN UMUM ORGANISASI
Pasal ) )=! P. Amanah menunuk &irektur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo sebagai pengelola Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dengan Surat Keputusan Pengangkatan &irektur P.! Amanah /=! Kuali?ikasi &irektur ditentukan oleh P.! Amanah ,=! Kewaiban" ak" dan Kewenangan &irektur diatur dalam 4#s%ital 3y.a0s ;B= 5=! &irektur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menetapkan pemangku abatan sesuai dengan struktur organisasi yang ditentukan oleh P.! Amanah 6=! Pemangku abatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo ditetapkan berdasarkan kuali?ikasi dan bidang keahlian yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku! -=! Peabat struktural adalah &irektur" dan Kepala Bagian 8=! Peabat ?ungsional adalah Ketua Komite dan Penanggung #awab ;P#= 2=! Setiap 'nit diperkenankan menyusun struktur organisasi di unit keranya dalam rangka pembagian tugas agar pelayanan unit beralan optimal disertai dengan uraian tugas! 1=! Surat resmi Rumah Sakit harus memakai kop Rumah Sakit dan ditandatangani oleh &irektur atau Petugas lainnya sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh &irektur )0=! Setiap surat peranian dengan pihak ketiga harus ditanda tangani oleh &irektur" diatas materai dan di stempel Rumah Sakit ))=! Surat*surat berharga milik Rumah Sakit harus disimpan dalam brankas yang tahan api dan disimpan dalam lingkungan Rumah Sakit )/=! Surat*surat yang dikategorikan sebagai Surat Rahasia harus disimpan ditempat tertentu dan tidak boleh dipinam oleh siapapun tanpa persetuuan &irektur ),=! Setiap 'nit" dan Komite dalam Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota
)66
Probolinggo selalu mengadakan komunikasi yang e?ekti? dalam rangka koordinasi internal" baik di dalam unit keranya maupun antar unit kera )5=! Salah satu bentuk koordinasi internal adalah pertemuan ?ormal berkala yang adwal dan agendanya diatur sedemikian sehingga beralan selaras dan ditetapkan oleh &irektur )6=! Alat komunikasi tertulis dalam rangka koordinasi internal Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo diatur sedemikian sehingga beralan e?ekti? dan ditetapkan oleh &irektur )-=! Setiap hubungan kerasama di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo adalah kerasama institusi" yaitu kerasama Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dengan Institusi terkait" bukan perorangan dengan Institusi terkait )8=! Setiap kontrak kerasama harus ditandatangani oleh &irektur )2=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo melakukan pengendalian" pengembangan" adaptasi" retensi dan pemantauan terhadap pelaksanaan regulasi dan atau kebiakan yang berlaku berdasarkan ketentuan sebagai berikut: a! Pimpinan rumah sakit melakukan re9iew berkala minimal ) ;satu= tahun sekali dan memberikan persetuuan atas semua kebiakan dan prosedur sebelum diterbitkan! b! Pimpinan rumah sakit melakukan ?ungsi pengendalian bersama para pemangku abatan struktural untuk menamin bahwa hanya kebiakan dan prosedur terkini" dengan 9ersi yang rele9an yang digunakan sebagai acuan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! c! #ika terdapat perubahan dalam kebiakan dan prosedur maka dilakukan identi?ikasi sebelum kebiakan dan prosedur yang baru diterbitkan! d! 'ntuk memudahkan proses identi?ikasi dan penelusuran maka semua tata naskah dan dokumen ;termasuk kebiakan dan prosedur= yang berlaku di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo diberikan identitas yang elas ;udul" tanggal diberlakukan" nomor dokumen atau nomor keputusan" untuk Standar Prosedur 4perasional ;SP4= sesuai dengan ?ormat yang telah ditetapkan=! e! Proses pengelolaan kebiakan dan prosedur yang berasal dari luar
)6-
rumah sakit dilakukan dengan melakukan telaah dahulu sebelum diberlakukan di internal Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! ?! #ika terdapat kebiakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku dilakukan retensi" Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo
mengikuti
minimal
dalam
kurun
waktu
yang
dipersyaratkan peraturan dan perundang*undangan yang berlaku" serta dipastikan tidak teradi kesalahan dalam penggunaannya! g! Secara berkala ;minimal satu ;)= tahun sekali= pimpinan rumah sakit meminta laporan dari masing*masing departemen untuk memastikan bahwa terdapat proses identi?ikasi" penelusuran dan implementasi dari seluruh kebiakan dan prosedur yang berlaku di semua unit kera! &an ika terdapat perubahan maka segera diin?ormasikan untuk dilakukan telaah dan perubahan pada kebiakan dan prosedur tersebut! )1=! &alam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" setiap unit kera harus memiliki Standar Prosedur 4perasional atau panduan kera
untuk setiap kegiatan yang
dilakukan /0=! Perubahan dari setiap peraturan yang telah berlaku di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo disampaikan melalui memo internal oleh &irektur /)=! Misi dan kebiakan di komunikasikan secara e?ekti? untuk mencapai tuuan dan sasaran Rumah sakit! BAB II PELA9ANAN INSTALASI GA
)=! &irektur membentuk Instalasi %awat &arurat ;I%&= Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo untuk memberikan pelayanan gawat darurat /=! Instalasi %awat &arurat melaksanakan pelayanan kepada pasien selama /5 am" dilengkapi dengan tenaga dokter" perawat aga" dan dokter konsulen aga on call ,=! Kepala I%& adalah dokter yang berserti?ikat PP%&3BS! Kepala I%&
)68
dapat dirangkap oleh peabat struktural 5=! I%& Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menangani kegawatdaruratan pada kasus*kasus ;general surgery" gynecology= meliputi perdarahan" nyeri hebat" in?eksi serta memberikan pertolongan pertama kasus li?e threatening ;true emergency= untuk selanutnya dilakukan ruukan ke rumah sakit umum terdekat 6=! Kasus7kasus darurat diluar kasus li?e sa9ing segera diruuk ke Rumah Sakit terdekat! -=! Penanggung #awab pelayanan keperawatan I%& adalah perawat yang berserti?ikat PP%&3BS! 8=! &okter aga dan dokter konsulen I%& adalah semua dokter spesialis Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dan bertugas on call sesuai dengan adwal aga yang telah diatur dan disepakati bersama Kepala &epartemen Pelayanan 2=! Setiap tenaga pelaksana pelayanan I%& adalah tenaga medis dan tenaga keperawatan yang berserti?ikat PP%& atau seenisnya ;A.S3A<S=! 1=! Assesmen pasien gawat darurat dilakukan oleh &P#P dan Perawat yang terlatih! )0=! Pasien gawat darurat yang harus segera dilakukan operasi" kondisi pasien harus dikai seraca ringkas dan diagnosis pra operasi ditulis oleh &P#P pada dokumen rekam medik pasien sebelum tindakan dilaksanakan! ))=! &P#P dan perawat melakukan assesmen dan pemantauan setiap hari pada pasien rawat inap yang dalam kondisi gawat darurat )/=! .rans?er3 Perpindahan &i &alam
Rumah
Sakit:
Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensi? atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan ),=! .rans?er Keluar Rumah Sakit 3 Ruukan : a! Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik 3 terapi 3 spesimen yang tidak tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan ruukan ke Rumah Sakit lain" termasuk uga bagi pasien yang memerlukan ruukan rawat inap yang diindikasikan karena penyakitnya! b! Ruukan kerumah sakit dituukan kepada indi9idu secara spesi?ik dan ?asilitas pelayanan kesehatan dari mana pasien berasal! c! Ruukan menunuk siapa yang bertanggung awab selama proses
)62
ruukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi! d! Kerasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima! e! Proses ruukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien! ?! Meruuk
pasien
adalah
mengirim
pasien
yang
memerlukan
pemeriksaan" pengobatan atau ?asilitas khusus yang tidak tersedia di RSIA Amanah ke Rumah Sakit ain atau atas keinginan pasien 3 keluarga pasien! g! Setiap pasien yang akan diruuk harus dalam kondisi stabil! Kriteria stabil disini adalah: i! .idak ada ancaman sumbatan alan na?as! ii! 4ksigenasi adekuat! iii! .idak dalam keadaan syock! i9! .idak keang! 9! Imobilasi ?raktur ;bila ada=! h! Sebelum meruuk pasien" petugas yang berwenang waib menghubungi RS tuuan terlebih dahulu! i! &okter yang sedang bertugas waib mengisi lembar ruukan! ! Pasien diruuk dengan menggunakan ambulans dari RSIA Amanah atau RS tuuan" lengkap dengan alat*alat penuang kehidupan yang dibutuhkan ataupun menggunakan kendaraan sendiri! k! Pasien gawat darurat diruuk dengan pendampingan dari perawat '%& agar dapt memberikan pertolongan Bantuan idup &asar ika diperlukan! l! Pasien yang tidak gawat darurat dapat diruuk dengan menggunakan kendaraan sendiri 3 ambulans tanpa pendamping! m! Bila pasien diruuk ke luar kota" maka pendamping ;dokter3perawat= harus mendapat surat tugas dari pimpinan rumah sakit dan setelah selesai waib memberi alporan kepada atasan yang memberi tugas! n! Pasien dapat diruuk ke RS rekanan ataupun RS sesuai pilihan pasien
)61
3keluarga pasien! BAB III PELA9ANAN UNIT RA
)=! Pelayanan 'nit Rawat #alan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo terdiri dari Pelayanan 4bsteri dan %inecology" Pelayanan Anak" Pelayanan %igi dan pelayanan Bedah pada khusus Ibu! /=! Masing7masing pelayanan di 'nit Rawat #alan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dilakukan oleh &okter Penaggung #awab Pelayanan yang telah mempunyai kewenangan klinis yang ditetapkan oleh &irektur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! ,=! #adwal pelayanan di 'nit Rawat #alan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo disusun sesuai dengan am pelayanan yang telah ditentukan dan ditetapkan! 5=! &P#P sesuai dengan kewenangan klinis yang ditetapkan rumah sakit melakukan assesmen pasien rawat alan dan mencatat hasil assessmen dalam dokumen rekam medik ;&RM= disertai nama dan tanda tangan 6=! Pengkaian ulang untuk pasien rawat alan dilakukan oleh &P#P saat pasien kontrol dan hasilnya dicatat pada &RM sesuai dengan ketentuan Subyekti? 4byekti? Assessmen Planing ;S4AP= -=! Pasien rawat alan yang sudah dilakukan assesmen dan direncanakan untuk dilakukan tindakan atau perawatan lanutan di rawat inap" harus di assesmen ulang oleh &P#P saat datang kembali ke Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo bila dalam batas waktu ,0 hari pasien belum melakukan saran terapi! 8=! Assesmen medis dapat dilengkapi oleh tenaga medis lain sesuai dengan pendelegasian dari &P#P! 2=! Perawat dapat melakukan assesmen ulang terhadap perkembangan kondisi ?isik pasien dan hasil terapi sesuai dengan ad9is &P#P dan mencatat hasil assesmen dalam &RM pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku! 1=! Semua pasien rawat alan yang didiagnosa penyakit kronis dibuat resume selama perawatan minimal tiap , bulan ;summary list=! BAB I: PELA9ANAN UNIT RA
)-0
)=! 'nit Rawat Inap Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo melayani pasien7pasien pre dan paska operasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo" pasien7pasien yang memerlukan perbaikan keadaan umum akibat komplikasi paska operasi yang memerlukan perawatan di rumah sakit! /=! Pasien7pasien dengan penyakit menular akan di ruuk ke rumah sakit umum yang ditunuk oleh &P#P! ,=! Pasien7pasien yang membutuhkan perawatan yang lebih intensi? dengan peralatan canggih diruuk ke rumah sakit yang ditunuk oleh &P#P! 5=! Pasien7pasien yang memerlukan perawatan paliati? di rumah sakit diruuk ke rumah sakit dengan ?asilitas yang lebih lengkap yang ditunuk oleh &P#P! 6=! Pengaturan sedemikian rupa terhadap utilitas kamar rawat inap dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien! -=! Prioritas pelayanan pasien di rawat inap diberikan pada pasien dengan pasca operasi! 8=! Penerimaan pasien Rawat Inap dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan! 2=! Asesmen medis awal pada pasien rawat inap dilaksanakan dalam /5 am pertama seak rawat inap atau sesegera mungkin dalam keadaan emergency dan didokumentasikan pada &RM pasien! 1=! Asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam /5 am pertama seak rawat inap
atau
sesegera
mungkin
dalam
keadaan
emergency
dan
didokumentasikan pada &RM pasien! )0=! Assesmen awal medis dan keperawatan uga meliputi identi?ikasi kebutuhan assesmen lain seperti nyeri" giDi" dan kebutuhan ?ungsional lainnya! ))=! Assesmen awal pada pasien rawat inap harus dapat mengidenti?ikasi kebutuhan perencanaan pemulangan pasien yang si?atnya kritis dan memerlukan persiapan khusus ;surat konsultasi" ruukan" perawatan lanutan dan lain 7 lain=! )/=! Assesmen ulang dilakukan oleh &P#P dan perawat setiap hari sesuai dengan ketentuan S4AP dan dicatat pada ?ormulir catatan perkembangan dan konsultasi disertai tanda tangan dan nama terang! ),=! Semua pasien rawat inap dikai status giDi nya oleh &P#P dan perawat" pasien dengan masalah giDi dikonsulkan kepada ahli giDi yang ditunuk oleh
)-)
Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! )5=! Ahli giDi melakukan kaian ulang untuk mengatasi masalah giDi pasien yang dikonsulkan dan mencatat hasil kaian dan saran terapinya pada le$!ara asses$e gi5i dalam &RM
)6=! Semua pasien rawat inap selalu dikai kondisi ?ungsionalnya secara berkala oleh &P#P dan perawat" dan dilakukan tindakan sesuai dengan hasil kaian yang ditemukan! )-=! Semua pasien rawat inap dikai mengenai rasa sakit atau nyeri yang dialaminya dan dilakukan tindak lanut serta pengkaian ulang sesuai dengan penatalaksanaan nyeri yang ditetapkan! asil pengkaian" tindak lanut dan e9aluasi didokumentasikan dalam &RM pasien! )8=! Perawat waib melakukan pengkaian lebih mendalam terhadap kondisi ?isik" psikologis" sosial dan ekonomi pada pasien yang menderita sakit terminal untuk dapat memahami kebutuhan pasien tersebut! )2=! Pasien yang sedang dalam proses meninggal beserta keluarganya" dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kondisi pasien secara indi9idu dan didokumentasikan pada &RM pasien! BAB : KEBIJAKAN PELA9ANAN UNIT BEDAH2 KAMAR OPERASI
)=! 'nit Kamar 4perasi dan Rec#very R##$ ;'nit Bedah= Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menyediakan ?asilitas untuk pembedahan kasus 7 kasus kandungan dan kebidanan dan bedah! /=! Pelayanan di 'nit Rec#very R##$ termasuk pelayanan iter$ediate untuk kasus post operasi kandungan atau kasus7kasus pembedahan lain yang memerlukan obser9asi ketat paska bedah! ,=! Pelayanan 'nit Bedah mempunyai ?alsa?ah dan tuuan yang mencerminkan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan serta mengutamakan keselamatan pasien dalam setiap tindakan pembedahan! 5=! Semua perawat waib mempunyai latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai dengan persyaratan di 'nit Bedah Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo serta pendidikan berkelanutan atau pelatihan baik internal maupun eksternal! 6=! Program Pencegahan dan Pengendalian In?eksi +osokomial di 'nit Bedah
)-/
mengacu pada Program Pencegahan dan Pencegahan In?eksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! -=! Pelayanan anestesi yang di berikan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo memenuhi standar di rumah sakit" standar nasional" undang 7 undang dan peraturan dan standar pro?esional! 8=! Pelayanan anestesi yang adeuat" regular dan nyaman diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien! 2=! Pelayanan anestesi untuk keadaaan darurat di luar am kera dikoordinasi oleh dokter koordinator anestesi! 1=! Pelayanan anestesi yang diberikan oleh sumber dari luar" diseleksi dan rekomendasikan oleh dokter koordinator pelayanan anestesi" dan disetuui oleh direktur! )0=! Pelayanan anestesi di bawah kepemimpinan satu orang yang kompeten" melalui pelatihan berserti?ikat" keahlian dan pengalaman" konsisten dengan undang*undang dan peraturan yang berlaku! ))=! Pelayanan anestesi yang diberikan meliputi anestesi lokal" anestesi regional dan anestesi general! )/=! Pelayanan sedasi termasuk sedasi moderat dan sedasi dalam" tidak diimplementasikan di rumah sakit! ),=! Asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dilakukan terhadap setiap pasien yang akan menalani operasi! )5=! Pemberian in?ormasi tentang pembiusan diberikan kepada setiap pasien oleh dokter anestesi! )6=! Sebelum tindakan pembiusan semua pasien atau keluarga harus menandatangani surat persetuuan ;if#r$ed c#cet = pembiusan! )-=! Setiap tindakan anestesi ditulis dalam rekam medis pasien termasuk di dalamnya teknik anestesi yang digunakan! )8=! Selama pemberian anestesi" status ?isiologis setiap pasien terus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien! )2=! Pemulihan pasien setelah pembiusan dilakukan di ruang reco9ery dan dipindahkan atau dipulangkan sesuai kriteria baku! )1=! Asesmen pra bedah dilakukan terhadap setiap pasien yang akan menalani operasi! /0=! Sebelum tindakan pembedahan" semua pasien atau keluarganya harus menandatangani
surat
persetuuan
tindakan
;if#r$ed
c#cet =
pembedahan!
)-,
/)=! aporan operasi harus ditulis secara lengkap dan elas untuk setiap pasien yang akan dilakukan pembedahan di &RM! //=! Penerimaan atau perpindahan pasien dari dan ke unit pelayanan intensi? atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan! /,=! Asesmen pasien pra bedah dilakukan oleh &P#P Bedah sesuai dengan kewenangan klinis yang telah ditetapkan dan semua hasil assesmen didokumentasikan pada &RM pasien! BAB :I PELA9ANAN RUANG BERSALIN
Pasal ) K>BI#AKA+ 'M'M )=! Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku! /=! Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien! ,=! Semua petugas unit waib memiliki iDin sesuai dengan ketentuan yang berlaku! 5=! &alam melaksanakan tugasnya setiap petugas waib mematuhi ketentuan dalam K, ;Keselamatan dan Kesehatan Kera= 6=! Setiap petugas harus bekera sesuai dengan standar pro?esi" standar prosedur opersinal yang berlaku" etika pro?esi" etiket" dan menghormati hak pasien! -=! Pelayanan unit dilaksanakan dalam /5 am! 8=! Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan! 2=! 'ntuk melaksanakan koordinasi dan e9aluasi waib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali! 1=! Setiap bulan waib membuat laporan! Pasal / K>BI#AKA+ K'S'S )=!Setiap pasien bersalin harus menda?tar lebih dahulu pada bagian penda?taran ;Admission= dan mendapatkan rekam medis /=!Setiap pasien bersalin harus mempunyai identitas yang sama dan sesuai dengan identitas diri pada rekam medis pasien ,=!Setiap pasien bersalin harus ditetapkan &P#P 5=!Semua pelayanan atau tindakan terhadap pasien harus dicatat secara lengkap
)-5
di dalam rekam medis 6=!Semua hasil pemeriksaan pasienbersalin harus dimasukan di dalam berkas rekam medis -=!'nit bersalin melayani persalinan normal dan patologis 8=!Seluruh pelayanan di instalasi ruang bersalin berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien 2=!Peralatan yang berada di unit bersalin harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku 1=!Setiap pemeriksaan pasien di unit bersalin dilakukan oleh tenaga medis ;dokter dan bidan=! )0=! 'ntuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi" setiap petugas waib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan! BAB :II PELA9ANAN RUANG BA9I
Pasal ) K>BI#AKA+ 'M'M )=!Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku! /=!Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien! ,=!Semua petugas unit waib memiliki iDin sesuai dengan ketentuan yang berlaku! 5=!&alam melaksanakan tugasnya setiap petugas waib mematuhi ketentuan dalam K, ;Keselamatan dan Kesehatan Kera= 6=!Setiap petugas harus bekera sesuai dengan standar pro?esi" standar prosedur opersinal yang berlaku" etika pro?esi" etiket" dan menghormati hak pasien! -=!Pelayanan unit dilaksanakan dalam /5 am! 8=!Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan! 2=!'ntuk melaksanakan koordinasi dan e9aluasi waib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali! 1=!Setiap bulan waib membuat laporan Pasal / K>BI#AKA+ K'S'S )=! Setiap bayi yang lahir harus mendapatkan nomor rekam medis
)-6
/=! Setiap bayi yang lahir harus mempunyai identitas yang sama dan sesuai dengan identitas orang tua antara gelang identitas dan rekam medis ,=! Setiap bayi yang lahir harus ditetapkan &P#P 5=! 'ntuk memantau kualitas pelayanan dilaksanakan ronde oleh komite medis dan super9ise oleh Kepala keperawatan dan penanggung awab ruangan! 6=! Semua pelayanan atau tindakan terhadap bayi baru lahir harus dicatat secara lengkap didalam rekam medis -=! Semua hasil pemeriksaan pada bayi harus dimasukan didalam berkas rekam medis 8=! Seluruh pelayanan keperawatan di unit ruang bayi berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien 2=! Setiap bayi yang akan dibawa ke kamar pasien ;rawat gabung= di antar oleh perawat aga! 1=! #am kunung ruang bayi hanya orang tua yang boleh mengunungi bayinya )0=! Semua bayi berhak mendapatkan ASI dari orang tuanya ))=! Menyediakan ruangan untuk menyusui bayinya )/=! Semua ibu yang melahirkan di?asilitasi untuk memberikan ASI ),=! Semua bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari /600 dilakukan perawatan metode kanguru )5=! Peralatan yang berada di unit ruang bayi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku )6=! Setiap pemeriksaan bayi di instalasi unit ruang bayi dilakukan oleh &okter Spesialis Anak )-=! 'ntuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi" setiap petugas waib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan BAB :III KEBIJAKAN PELA9ANAN RUANG NI8U
Pasal ) K>BI#AKA+ 'M'M +I<' )=! Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku! /=! Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien! ,=! Semua petugas unit waib memiliki iDin sesuai dengan ketentuan yang berlaku! 5=! &alam melaksanakan tugasnya setiap petugas waib mematuhi ketentuan
)--
dalam K, ;Keselamatan dan Kesehatan Kera= 6=! Setiap petugas harus bekera sesuai dengan standar pro?esi" standar prosedur operasinal yang berlaku" etika pro?esi" etiket" dan menghormati hak pasien! -=! Pelayanan unit dilaksanakan dalam /5 am! 8=! Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan! 2=! 'ntuk melaksanakan koordinasi dan e9aluasi waib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali! 1=! Setiap bulan waib membuat laporan! Pasal / K>BI#AKA+ K'S'S +I<' )=!Ruang penerimaan ruukan pasien dari rumah sakit lain sesuai dengan standar dan ?asilitas yang dimiliki dan bila pasien memerlukan perawatan intensi? yang lebih tinggi tingkatannya dapat diruuk ke rumah sakit lain sesuai dengan kondisi pasien! /=!Setiap tindakan kedokteran ;medis= yang akan dilakukan harus ada in?ormed consent! ,=!Pada keadaan darurat" untuk kepentingan terbaik pasien" dokter spesialis anak dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan dan in?ormasi dapat diberikan pada kesempatan pertama! 5=!.indakan yang bersi?at kedokteran harus dikerakan oleh tenaga medis tetapi dengan pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan* tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis yang terlatih! 6=!'ntuk pencegahan in?eksi nosokomial" setiap petugas diwaibkan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien -=!'ntuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit" setiap hal yang terkait dengan mutu pelayanan dan kepentingan pasien akan diaukan untuk dilakukan audit medis oleh Sub Komite Audit pasien! BAB I; KEBIJAKAN PELA9ANAN I8U2H8U
Pasal ) K>BI#AKA+ 'M'M )=! Peralatan di ruang <' harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
)-8
sesuai dengan ketentuan yang berlaku! /=! Pelayanan di ruang <' harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien! ,=! Semua petugas ruang <' waib memiliki iDin sesuai dengan ketentuan yang berlaku! 5=! &alam melaksanakan tugasnya setiap petugas waib mematuhi ketentuan dalam K, ;Keselamatan dan Kesehatan Kera= 6=! Setiap petugas harus bekera sesuai dengan standar pro?esi" standar prosedur opersinal yang berlaku" etika pro?esi" etikket" dan menghormati hak pasien! -=! Pelayanan <' dilaksanakan dalam /5 am! 8=! Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan! 2=! 'ntuk melaksanakan koordinasi dan e9aluasi waib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali! 1=! Perawat penanggung awab ruang <' waib membuat laporan bulanan" triwulan" tahunan" dan laporan yang ditugaskan dari atasan! Pasal / K>BI#AKA+ K'S'S )=! Pelayanan <' adalah pelayanan medic pasien dengan kebutuhan memerlukan pengobatan" perawatan" dan obser9asi ketat dengan tingkat pelayanan yang berada diantara I<' dan ruang rawat inap! /=! Ruang <' menerima pasien dari ruang rawat inap" I%&" kamar operasi atau ruang pemulihan sesuai dengan criteria yang telah ditentukan ,=! Setiap tindakan kedokteran ;medis= yang akan dilakukan harus ada in?ormed consent! 5=! Pada keadaan darurat" untuk kepentingan terbaik pasien" dokter aga <' atau dokter spesialis anestesi dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan dan in?ormasi dapat diberikan pada kesempatan pertama! 6=! Apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resuitasi diketahui tidak akan menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidup pasien" dokter aga <' dapat membuat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi! -=! Semua tindakan medis didokumentasikan dalam rekam medis pasien 8=! &alam menghadapi tahap terminal" dokter aga <' harus mengikuti pedoman penentuan kematian batang otak dan penghentian peralatan li?e 7 supporting! 2=! Kriteria dokter penanggung awab <' adalah telah mengikuti pelatihan 3
)-2
pendidikan perawatan I<' dan telah mendapat serti?ikat Intensi9e care Medicine" KI< ;Konsultan Intensi9e
Kateter arteri
ii!
Kateter 9ena peri?er
iii!
Kateter 9ena central ;
i9!
Kateter arteri pulmonalis
d! Resuitasi kardiopulmoner e! Pipa thoracostomy )0=! &okter penanggung awab <' mampu mengelola pasien dalam kondisi yang biasa terdapat pada pasien sakit kritis seperti : a! aemodinamik tidak stabil b! %angguan atau gagal na?as" dengan atau tanpa memerlukan tunangan 9entilasi mekanis! c! %angguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi cranial d! %angguan atau gagal ginal akut e! %angguan endokrin dan 3 metabolic akut yang mengancam nyawa ?! Kelebihan dosis obat" reaksi obat atau keracunan obat g! %angguan koagulasi h! In?eksi serius i! %angguan nutrisi yang memerlukan tunangan nutrisi ))=! Indikasi pasien masuk <' a! Pasien dengan gagal organ tunggal yang mempunyai risiko tinggi untuk teradi komplikasi b! Pasien yang memerlukan perawatan perioperati9e c! Pasien dengan pendarahan post operasi yang memerlukan obser9asi ketat )/=! Indikasi pasien keluar <' : a! Pasien sudah stabil yang tidak lagi membutuhkan pemantauan yang b.
ketat Pasien yang memburuk sehingga perlu pindah ke <'
)-1
),=! Setiap pengguanaan peralatan medis diin?ormasikan kepada penanggung awab pasien )5=! Seluruh ?asililtas pelayanan yang ada di <' baik medis maupun non medis menadi tanggung awab perawat penanggung awab ruang <' termasuk pemeliharaan dan perbaikan berkoordinasi dengan bagian teknisi! )6=! Indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi berdasarkan permintaan dari &P#P ;&okter penanggung #awab Pasien= atau dokter konsulen lain berkoordinasi dengan dokter penanggung awab <'! )-=! Prosedur konsul antar spesialis 3 konsulen : a! Pada dasarnya &P#P pasien yang dirawat di <' adalah dokter spesialis anestesi yang bertugas di I<'! b! &P#P pasien yang di ruuk langsung ke <' oleh dokter aga I%& ialah dokter spesialis anestesi yang bertugas di <'! c! Bila dokter spesialis anestesi memerlukan rawat bersama dengan dokter spesialis lain" maka sebagai &P#P utama adalah dokter spesialis anestesi yang bertanggung awab di <'! d! Pasien yang diruuk oleh dokter spesialis untuk di rawat di <' harus elas apakah akan rawat bersama atau di ruuk! Bila rawat bersama" maka &P#P utamanya ialah dokter spesialis anestesi yang bertugas di <'! e! &P#P utama berwenang dalam melaksanakan praktek kedokteran yang di bantu sepenuhnya oleh seluruh perawat dan sta? <' yang bertugas! Kewenangan tersebut harus dengan tetap memperhatikan dan mempertimbangkan saran dari &P#P atau dokter spesialis lain yang terkait dengan parawatan pasien! ?! Bila ada keberatan &P#P lain atas pelayanan medis yang diberikan oleh &P#P utama" maka masukan 3 keberatan harus dikomunikasikan langsung ke &P#P utama atau di tulis dalam rekam medis pasien! g! Bila tidak dicapai kesepakatan antara &P#P utama dengan &P#P lain yang menangani pasien seak awal perawatan" maka dapat ditetapkan ulang siapa &P#P utama pasien tersebut! al tersebut harus dicatat dalam rekam medis pasien! BAB ; KEBIJAKAN KEPERA
)80
Pasal ) K>BI#AKA+ 'M'M )=! Pelayanan keperawatan diorganisir dan dikelola oleh &epartemen Keperawatan agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan /=! Pendekatan secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan yang berorientasi kepada kebutuhan pasien mengacu pada standar asuhan keperawatan yang telah ditetapkan ,=! 'nit Keperawatan menyusun struktur organisasi mengacu pada struktur organisasi Rumah Sakit yang dilengkapi dengan uraian tugas dan kuali?ikasi abatan 5=! 'nit Keperawatan menyusun umlah dan enis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standar ketenagaan dan kebutuhannya 6=! #adwal dinas sta? tenaga keperawatan diatur dengan umlah dan komposisi keahlian tenaga perawat yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan ketentuan yang berlaku! -=! Kuali?ikasi tenaga keperawatan sesuai dengan ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan oleh &irektur! 8=! Proses komunikasi dan koordinasi pelayanan keperawatan dilaksanakan melalui pertemuan berkala dilingkungan &epartemen Keperawatan! 2=! Ketersediaan peralatan untuk mendukung pelaksanaan Asuhan Keperawatan disesuaikan dengan standar keamanan yang berlaku! 1=! Pelayanan keperawatan dilaksanakan dengan mengacu pada standar prosedur operasional yang disusun berdasarkan literatur" kebiakan dan peraturan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo yang telah ditetapkan! )0=! Peningkatan mutu pelayanan keperawatan mengacu pada buku instrumen e9aluasi penerapan standar asuhan keperawatan di Rumah Sakit &epkes RI tahun )116 dan Pedoman mutu rumah sakit yang telah ditetapkan! ))=! .imbang terima pasien antar sta? keperawatan meliputi status kesehatan pasien" ringkasan asuhan yang telah ditetapkan" respon pasien terhadap asuhan" dan rencana asuhan selanutnya dilaksanakan melalui prosedur S4AP yang telah ditetapkan! )/=! Pemberian in?ormasi yang tepat dan berguna disampaikan oleh petugas yang
)8)
berkompeten sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan! ),=! &alam hal pemulangan pasien dilaksanakan sesuai ketentuan sebagia berikut: )5=! Pasien keluar rumah sakit telah memenuhi kriteria pasien pulang yang telah ditetapkan
)6=! Discharge %laig disiapkan sebelum pasien KRS" untuk menentukan kesiapan pasien setelah berada dirumah! )-=! 4rientasi khusus keperawatan diberikan kepada perawat baru dengan melibatkan kepala unit kera dan sta? yang berkompeten berdasarkan ketentuan yang berlaku! )8=! Rotasi dan mutasi sta? tenaga keperawatan diberlakukan berdasarkan kebutuhan pelayanan keperawatan sesuai ketentuan yang berlaku! )2=! >9aluasi kinera indi9idu tenaga perawat mengacu pada pedoman e9aluasi kinera karyawan yang telah ditetapkan oleh &epartemen S&M! )1=! Kewenangan klinik sta? tenaga keperawatan ditetapkan melalui proses kredensial sesuai dengan pedoman yang berlaku! /0=! 'paya pencegahan dan pengendalian in?eksi di pelayanan keperawatan berkoordinasi dengan .im PPI rumah sakit! /)=! 'paya pengendalian mutu pelayanan keperawatan berkoordinasi dengan .im Komite Mutu Rumah Sakit! //=! 'paya peningkatan keselamatan pasien di pelayanan keperawatan berkoordinasi dengan .im KKPRS! Pasal / 4R%A+ISASI )=! &irektur menetapkan Pimpinan Keperawatan di Rumah Sakit adalah kepala keperawatan! Kuali?ikasi" uraian tugas" tanggung awab" kewenangan garis komando" garis koordinasi" dan tata hubungan kera pimpinan keperawatan struktural diatur dalam Struktur 4rganisasi Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan! /=! Ketenagaan : #umlah dan enis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standar ketenagaan" ?ungsi" kebutuhan dan kemampuan Rumah Sakit a!
Standart tenaga keperawatan diupayakan untuk memenuhi Standar tenaga Keperawatan &ep Kes
b!
Kuali?ikasi ditetapkan mengacu pada Standart &ep Kes!
)8/
c!
#umlah tenaga standart &ep Kes" dihitung berdasarkan standart &ep Kes"
d!
Pemenuhan standar kuali?ikasi dan umlah tenaga dilakukan secara bertahap sesuai dengan kemampuan RSIA Amanah!
e!
Standar dan kuali?ikasi tenaga peraturan abatan Keperawatan ditetapkan oleh &irektur dalam Buku standar tenaga keperawatan RSIA Amanah dan Buku Kuali?ikasi Penentuan abatan dalam Pedoman uraian .ugas .enaga Keperawatan RSIA Amanah!
?!
Standar ketenagaan yang meliputi kuali?ikasi dan perhitungan umlah berdasarkan standart dan beban kera secara rinci diatur dalam Pedoman Pengelolaan S&M Keperawatan3 Pedoman Pengorganisasian Keperawatan Sub bab S&M dai Pedoman Pengorganisasian 'nit
Kera! ,=! Pola ketenagaan : a.
Pola ketenagaan adalah gambaran tentang umlah" klasi?ikasi dan distribusi tenaga keperawatan yang disediakan rumah sakit disesuaikan dengan ?ungsi dan kebutuhan rumah sakit
b.
Penyusunan pola ketenagaan : #umlah dan kuali?ikasi : dihitung berdasarkan standart dan beban kera" sedang distribusi ditentukan
berdasarkan kemampuan rumah sakit dan prioritas pelayanan! 5=! Penyusunan standart dan pola ketenagaan : Standart dan pula ketenagaan makro disusun oleh pimpinan keperawatan struktural sedang standar dan pola ketenagaan mikro disusun oleh pimpinan keperawatan ?ungsional sesuai dengan Pedoman 4rganisasi Keperawatan dan Pedoman 4rganisasi 'nit Kera! 6=! >9aluasi3 Analisis : Secara berkala dilakukan >9aluasi pola ketenagaan berupa pemenuhan antara pola ketenagaan terhadap standar &ep Kes! a! Apabila terdapat kesenangan umlah ketenagaan dihitung berdasarkan beban kera! &istribusi umlah dilakukan dengan mempertimbangkan prioritas pelayanan! b! Apabila terdapat kesenangan pemenuhan kuali?ikasi maka dilakukan distribusi dengan pertimbangan prioritas pelayanan dan pemerataan!
)8,
c! .indak lanut dari hasil e9aluasi pola ketenagaan digunakan sebagai acuan untuk membuat perencanaan dan pembinaan karir pegawai! -=! Perencanaan dan Pembinaan Karir Keperawatan Perencanaan tenaga keperawatan menamin Rumah Sakit untuk mempunyai pegawai yang mampu secara bersama 7 sama meningkatkan mutu pelayanan dan rnencapai cita * cita yang menadi sasaran! a.
Perencanaan tenaga keperawatan merupakan bagian integral perencanaan tenaga rumah sakit" meliputi umlah dan kuaii?ikasi tenaga sesuai standar ketenagaan dan hasil analisis kebutuhan tenaga keperawatan tiap unit kera
b.
Perencanaan secara makro disusun oleh pimpinan Keperawatan struktural" secara mikro disusun oleh pimpinan keperawatan ?ungsional
c.
Pembinaan karir bertuuan agar tenaga keperawatan dapat meningkatkan mutu keperawatan!
d.
Pembinaan Karir Keperawatan disusun secara makro oleh pimpinan keperawatan struktural
e.
Perencanaan makro &isusun berdasarkan hasil analisis pola ketenagaan dengan mempertimbangkan
perencanaan"
mikro"
prioritas
pelayanan
ketersediaan dana! Perencanaan tenaga keperawatan secara mikro Perencanaan dilakukan disetiap unit kera" mengacu pada perencanaan makro! : i! Perencanaan ketenagaan di setiap" unit kera meliputi umlah dan kuali?ikasi tenaga berdasarkan standar ketenagaan dan kebutuhan enis pelayanan! ii! &ata analisis kebutuhan tenaga mengacu kepada data dan in?ormasi rumah sakit tentang beban kera dan ?ungsi rumah sakit" kapasitas tempat tidur" B4R dan tata ruang! iii! asil Analisis disampaikan ke Bidang Pelayanan untuk acuan
)85
perencanaan tenaga makro! 8=! &okumentasi tenaga keperawatan &okumentasi adalah sistem penyimpanan data 3 in?ormasi setiap S&M keperawatan meliputi : biodata" pendidikan" pengalaman kera dan &iklat yang diikuti untuk setiap tenaga keperawatan! a.
&okumen ketenagaan makro dilakukan secara manual oleh Sub Bag Kepegawaian dengan sistem SIM Peg ;Sistem In?ormasi Manaemen Kepegawaiaan=
b.
&okumen ketenagaan dan mikro dilakukan secara manual oleh P# S&M unit kera sesuai dengan SP4 &okumentasi Ketenagaan di 'nit
Kera! 2=! Standar ketenagaan keperawatan" pola ketenagaan" e9aluasi dan perencanaan" serta pembinaan karir secara rinci diatur dalam Pedoman S&M Keperawatan! 1=! Agar tercapai pemenuhan pemerataan standar umlah dan kuali?ikasi dilakukan distribusi tenaga keperawatan! )0=! Rekruitmen : .enaga keperawatan dipilih melalui proses rekruitmen" seleksi dan prosedur penunukan yang sesuai dengan Pedoman Manaemen S&M Rekruitmen RSIA Amanah Probolinggo! a! Sistem rekrutmen mengacu pada Pedoman Manaemen S&M rekruitmen RSIA Amanah Probolinggo b! Persyaratan kuali?ikasi dan kompetensi yang ditetapkan" mengacu pada perencanaan dan pengembangan karir keperawatan c! Rekrutmen dan seleksi tenaga keperawatan dilaksanakan sesuai SP4 Rekruitmen dan seleksi .enaga Keperawatan oleh .im Kredensial keperawatan! .im kredensial ditelapkan oleh &irektur! d! &okumen pelaksanaan proses rekrutmen dan seleksi tenaga keperawatan" dilaksanakan oleh Sub Bidang Kepegawaian dan atau .im kredensial! e! Setelah pelaksanaan Rekruitmen dan seleksi dilakukan e9aluasi oleh tim kredensial" hasil e9aluasi merupakan dasar tindak lanut berupa penerimaan atau penolakan tenaga! ))=! #adwal dinas :
)86
#adwal dinas disusun dengan mempertimbangkan umlah dan kategori tenaga keperawatan yang berkemampuan baik pada setiap giliran aga! a.
#adwal dinas yang dibuat oleh Karyawan" dengan pembagian tugas yang elas! Secara rinci diatur dalam 'raian tugas Perawat aga SP4 Penyusunan #adwal &inas
Peraturan tertulis tentang penunukan tenaga keperawatan pengganti )/=! Pendelegasian3rawat pengganti b.
a! &i luar am kera dan atau pada saat kepala keperawatan tidak ditempat ditunuk perawat pengganti" yang memenuhi kuali?ikasi! Personil perawat pengganti ditetapkan dengan Keputusan &irektur i.
Perawat pengganti bertanggung awab dan berwewenangan melaksanakan
tugas
sebagai
kepala
keperawatan
;struktural3?ungsional= ii.
'raian tugas dan kuali?ikasi perawat pengganti diatur dalam Pedoman Sistem Pendelegasian .ugas
iii.
Semua masalah keperawatan diluar am kera di unit kera dikoordinasikan pada perawat pengganti
iv.
Perawat pengganti bertugas sesuai dengan SP4 Perawat Pengganti!
v.
Selesai melaksanakan tugas perawat pengganti membuat
laporan aga" sesuai #uknis aporan aga perawat pengganti! ),=! Ketersediaan Perawat terlatih &inas aga diatur sedemikian rupa sehingga tersedia tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas aga sesuai dengan kebutuhan pasien! Secara rinci diatur dalam Pedoman Pengaturan aga a.
.enaga keperawatan terlatih tersedia pada setiap tugas aga di setiap unit khusus di Ruang rawat inap" '%&" dan kamar operasi!
Secara rinci diatur dalam SP4 Pengaturan aga unit khusus! )5=! Pertemuan berkala : b.
a.
Pertemuan berkala di unit kera dan lingkungan keperawatan mengikuti adwal pertemuan berkala Rumah sakit dan #adwal pertemuan berkala keperawatan" sesuai SP4 Kumunikasi Internal
)8-
Rumah sakit! b.
&okumentasi dan tindak lanut pertemuan dilaksanakan di tiap penyelenggara pertemuan Pasal , $ASII.AS &A+ P>RAA.A+
)=! &isediakan sarana dan peralatan untuk mendukung pencapaian tuuan pelayanan keperawatan sesuai dengan beban tugasnya dan ?ungsi Rumah Sakit! /=! Ruang kera : Rumah Sakit dirancang untuk memungkinkan tenaga keperawatan melakukan tugasnya pelayanan keperawatan sesuai dengan beban tugasnya dan ?ungsi di ruang kera perawat! ,=! Ketersediaan Peralatan keperawatan : a! Ketersediaan sarana dan peralatan keperawatan dan kebidanan tiap unit kera b! Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan" meliputi : alat tenun" alat keperawatan dan Kebidanan" alat kesehatan3Kedokteran" Alat Rumah .angga dan Alat .ulis Kantor 3 alat pencatatan dan pelaporan" keperawatan! 5=! Secara berkala dilakukan e9aluasi sarana dan peralatan keperawatan dan kebidanan serta rencana tindak dan lanut usulan 3 Rencana Kebutuhan Barang 'nit ; RKB'= ke bagian IPSRS! 6=! Keterlibatan .enaga Keperawatan .enaga perawat terlibat dalam .im Pengadaan peralatan! .im Pengadaan ditetapkan dengan Keputusan &irektur! Keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan mikro dan makro a! Perencanaan peralatan mikro diaukan oleh P# tiap 7 tiap unit diaukan ke bagian IPSRS b! Perencanaan Peralatan makro disusun oleh kepala keperawatan Merupakan bagian integral dari perencanaan pengadaan peralatan RS! c! Perencanaan makro menadi pertimbangan dalam pengadaan tahunan -=! Kesiapan peralatan Peralatan untuk mendukung asuhan keperawatan bekera sesuai dengan
)88
standard keamanan dan didukung oleh dokumen yang absah! a! Ketersediaan Peralatan keperawatan di unit kera b! Peralatan tersedia dalam kondisi siap pakai dan terpelihara dengan baik" diatur lebih rinci dalam Program Pemeliharaan Alat dan SP4 Pemeliharaan peralatan dan SP4 Kaliberasi Peralatan oleh IPSRS c! &okumentasi pemeliharaan dan Kaliberasi dikelola oleh IPSRS d! TPeralatan khususT di keperawatan dioperasikan oleh tenaga keperawatan yang terlatih sesuai dengan SP4 Penggunaan TPeralatan khususT! Hang dimaksud peralatan khusus adalah : &< shock"'S%" #t#
thera%y&
Ifat
2ar$er&
Alat
Aestesi&c#l%#sc#%y&syrig
%u$%&C"A"&e#%uff&EC,& dll!
Pasal 5 KR>&>+SIA K>P>[email protected]+ )=! Setiap tenaga perawat dan bidan yang melakukan tindakan keperawatan dan kebidanan di RSIA Amanah harus dilakukan proses kredensial (Credesialig) untuk
menentukan apakah tenaga perawat 3 bidan layak
diberikan kewenangan klinis( /=! .enaga perawat 3 bidan yang telah dilakukan kredensial akan diterbitkan surat penugasan klinis ; Cliical A%%#i$et =( ,=! Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis: a! Pendidikan( b! IDin praktek keperawatan 3 kebidanan( c! Pelatihan( d! Pengalaman di bidang pro?esi( 5=! Kredensial dilakukan secara sahih dan lengkap pada tenaga perawat3 bidan baru( 6=! Kredensial tenaga keperawatan dilakukan oleh sub komite kredensial keperawatan( -=! &alam rangka melaksanakan kredensial dan rekredensial" sub komite keperawatan dapat dibantu oleh mitra bestari( 8=! MitraBestari ;peer group= adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan
)82
reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan sta? keperawatan( 2=! Rekrendensial dilakukan pada karyawan yang akan meningkatkan enang karier keperawatan pada tahap 3 le9el selanutnya( 1=! Pelaksanaan kredensial dan rekrendesial menggunakan perangkat*perangkat dan mekanisme yang telah diatur oleh komite keperawatan( )0=! Penilaian harus berpedoman pada buku putih ;white paper= yang telah disusun oleh komite keperawatan( ))=! Setelah proses kredensial dan rekredensial dilaksanakan" komite keperawatan mengaukan rekomendasi kewenengan klinis kepada &irektur RSIA Amanah untuk diterbitkan surat penugasan kewenangan klinis( )/=! Surat penugasan memuat da?tar seumlah kewenangan klinis untuk melakukan tindakan keperawatan dan tindakan pendelegasian dari dokter( ),=! Setiap tenaga perawat dan bidan akan mendapat surat penugasan klinik secara indi9idu( )5=! Surat penugasan kewengan klinis berlaku selama , tahun( )6=! Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan habis masa berlakunya atau dicabut oleh &irektur RS karena dianggap tidak kompeten( )-=! Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh &irektur RSIA Amanah didasarkan pada penilaian kinera pro?esi di lapangan atas rekomendasi dari Sub Komite kredensial( )8=! &engan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinik ;clinical appointment= seorang tenaga perawat dan bidan tidak berwenang lagi melakukan pelayanan keperawatan di RSIA Aamanh )2=! Bagi tenaga perawat yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengaukan permohonan kepada komite keperawatan melalui &irektur rumah sakit( )1=! Sub KomiteKredensial
melakukan rekredensial bagi setiap sta?
keperawatan dengan rekomendasi berupa: a! Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanutkan( b! Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah( c! Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi( d! Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk sementara waktu(
)81
e! Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah 3 dimodi?ikasi( ?! Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri( /0=! Pencabutan kewenangan klinis ; cliical %rivilage= dilakukan melalui prosedur tertentu yang melibatkan komite medik!Pencabutan dilakukan ika: a! .erganggunya kesehatan ?isikdan mental b! .eradinya kecelakaan medis! /)=! Berakhirnya kewenangan klinis ika a! abis masa berlaku b! &icabut oleh kepala 3 direktur BAB ;I KEBIJAKAN INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA
)=! &irektur menetapkan 'nit Pemeliharaan dan Sanitasi dalam area kera bagian 'mum untuk melaksanakan pemeliharaan gedung" sarana" prasarana" dan peralatan ;medis dan non medis= Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo /=! Kegiatan pemeliharaan sarana dikoordinir oleh 'nit Pemeliharaan dan Sanitasi" berkoordinasi dengan unit kera terkait dalam hal pelaporan kerusakan" kesesuaian adwal pemeliharaan dengan pelaksanaan! ,=! Apabila karena keterbatasan sumber daya" petugas 'nit Pemeliharaan dan Sanitasi tidak dapat melaksanakan sendiri pekeraan pemeliharaan dapat dilaksanakan oleh Pihak Ketiga dengan Peranian Kerasama yang tertuang dalam Kontrak Kera Sama 5=! Keahlian dan kompetensi Pihak Ketiga yang ditunuk untuk melaksanakan pekeraan pemeliharaan harus sesuai dengan persyaratan kuali?ikasi yang ditetapkan 6=! Rumah Sakit menyediakan ?asilitas yang aman" ber?ungsi dan supporti? bagi pasien" keluarga" sta? dan pengunung -=! Rumah sakit mematuhi peraturan perundang*undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan ?asilitas 8=! Rumah sakit melaksanakan manaemen kedaruratan dan program menanggapi kedaruratan komunitas" wabah dan bencana alam atau bencana lainnya! 2=! Rumah sakit melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran" asap atau kedaruratan lainnya! 1=! Rumah sakit melakukan pemeliharaan terhadap system utility ;pendukung="
)20
gas medis" 9entilasi dan sistem kunci secara berkala sesuai ketentuan! )0=! Rumah Sakit menamin ketersediaan sumber air dan listrik selama /5 am ))=! Memberlakukan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo sebagai kawasan tanpa rokok ;semua karyawan" pengunung maupun pengantar dilarang merokok di area Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo= )/=! Setiap karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo waib menegur apabila melihat maupun mendapati pengunung maupun pengantar yang merokok di lingkungan Rumah Sakit! ),=! .ransportasi milik rumah sakit" harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian" kondisi dan pemeliharaan )5=! Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan Rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi! Pasal ) P>+%A&AA+ AA. K>S>A.A+ &A+ SARA+A )=! &irektur menetapkan 'nit Pengadaan dalam area kera sebagai unit yang bertanggung awab dan melaksanakan pengadaan alat kesehatan dan sarana yang diperlukan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo /=! Pengadaan alat kesehatan dan obat*obatan dilaksanakan secara sentral oleh 'nit Pengadaan Barang dan #asa ,=! &alam hal pengadaan alat kesehatan" 'nit Pengadaan Barang dan #asa melakukan perencanaan alat kesehatan dengan melibatkan unit terkait ;departemen atau unit atau SM$ atau Komite Medik= untuk menentukan spesi?ikasi alat sesuai kebutuhan unit kera 5=! Rumah sakit melaksanakan program untuk pemeriksaan" uicoba dan pemeliharaan peralatan medis! 6=! Rumah sakit mempunyai sistem penarikan" kembali produk 3 alat medis! -=! Penarikan kembali produk3alat medis yang dilakukan oleh 9endor dilaksanakan sesuai prosedur yang ditetapkan! Pasal / P>M>IARAA+ SARA+A )=! &irektur menetapkan 'nit Pemeliharaan dan Sanitasi dalam area kera bagian 'mum untuk melaksanakan pemeliharaan gedung" sarana" prasarana"
)2)
dan peralatan ;medis dan non medis= Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo /=! Kegiatan pemeliharaan sarana dikoordinir oleh 'nit Pemeliharaan dan Sanitasi" berkoordinasi dengan unit kera terkait dalam hal pelaporan kerusakan" kesesuaian adwal pemeliharaan dengan pelaksanaan! ,=! Apabila karena keterbatasan sumber daya" petugas 'nit Pemeliharaan dan Sanitasi tidak dapat melaksanakan sendiri pekeraan pemeliharaan dapat dilaksanakan oleh Pihak Ketiga dengan Peranian Kerasama yang tertuang dalam Kontrak Kera Sama 5=! Keahlian dan kompetensi Pihak Ketiga yang ditunuk untuk melaksanakan pekeraan pemeliharaan harus sesuai dengan persyaratan kuali?ikasi yang ditetapkan 6=! Rumah Sakit menyediakan ?asilitas yang aman" ber?ungsi dan supporti? bagi pasien" keluarga" sta? dan pengunung -=! Rumah sakit mematuhi peraturan perundang*undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan ?asilitas 8=! Rumah sakit melaksanakan manaemen kedaruratan dan program menanggapi kedaruratan komunitas" wabah dan bencana alam atau bencana lainnya! 2=! Rumah sakit melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran" asap atau kedaruratan lainnya! 1=! Rumah sakit melakukan pemeliharaan terhadap system utility ;pendukung=" gas medis" 9entilasi dan sistem kunci secara berkala sesuai ketentuan! )0=! Rumah Sakit menamin ketersediaan sumber air dan listrik selama /5 am ))=! Memberlakukan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo sebagai kawasan tanpa rokok ;semua karyawan" pengunung maupun pengantar dilarang merokok di area Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo= )/=! Setiap karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo waib menegur apabila melihat maupun mendapati pengunung maupun pengantar yang merokok di lingkungan Rumah Sakit! ),=! .ransportasi milik rumah sakit" harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian" kondisi dan pemeliharaan )5=! Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan Rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi!
)2/
Pasal , P>M>IARAA+ SA+I.ASI )=! Pemeriksaan sanitasi lingkungan dilakukan secara berkala" pelaksanaannya diserahkan pada pihak ketiga yang berwenang dan minimal berserti?ikasi KA+ /=! Pemeliharaan dan pemantauan limbah cair Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dilakukan secara berkala oleh 'nit Pemeliharaan dan Sanitasi ,=! Rumah sakit mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya sesuai ketentuan BAB ;II KEBIJAKAN ADMINISTRASI KEUANGAN DAN AKUNTANSI
)=! Apabila terdapat hal yang diluar prosedur maka petugas diwaibkan menghubungi dan mengkosultasikan kepada atasan ;kanit atau kadep=! /=! 'ntuk pembelian resep" kasir harus mencocokkan antara copy resep" ?isik obat dan kwitansi! ,=! Apabila salah satu kasir tidak masuk" maka kasir pasien malam atau kasir operasional akan masuk midle ;sesuai dengan kondisi=! 5=! Selain sta?? keuangan dan akuntansi atau ?armasi dilarang masuk ruang kasir! 6=! Sta?? dep keuangan dan akuntansi waib mematuhi nilai budaya Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! -=! Semua sta?? di dep Keuangan dan Akuntansi waib melakukan 6R 8=! Super9isor kasir malam waib menunggu kasir pasien atau kasir selesai merekap laporan harian! 2=! Super9isor kasir malam bertanggung awab atas kelancaran kegiatan operasional di kasir pasien dan kasir! 1=! Super9isor waib memastikan kondisi ruang kasir aman dan laporan keuangan harian sesuai dengan cash opname! )0=! Super9isor waib mengecek kwitansi kemoterapi yang telah dibuat kasir sebelum dilakukan transaksi pembayaran dengan pasien! ))=! Super9isor waib mengecek kwitansi operasi yang dibuat! )/=! Super9isor waib mengecek K kasir pagi! ),=! Super9isor waib mengecek K dan cash opname pada saat tutup laporan harian ;pada saat selesai praktek=!
)2,
)5=! Setiap selesai merekap K " kasir malam waib mencocokkan antara da?tar billing dengan da?tar pasien 'S%! )6=! Setiap selesai merekap K " kasir pagi waib mencocokkan antara da?tar billing dengan da?tar pasien disemua unit layanan! )-=! Kasir operasional mengecek K dan cash opname uang malam ;hari sebelumnya=setiap pagi! )8=! Kasir operasional melakukan penghitungan uang kas harian setiap pagi! )2=! Kunci ruang kasir dibawa oleh kasir pagi dan super9isor kasir malam! )1=! K ditutup pada pukul /5!00 atau selesai praktek! /0=! Pengarsipan dilakukan setiap akhir bulan" ?ile keuangan dikirim ke direktur setiap ahir bulan! Pasal ) K>BI#AKA+ .RA+SAKSI K>'A+%A+ )=! Semua pembayaran harus menggunakan kuitansi Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo sebagai bukti pembayaran! /=! Pembayaran oleh pasien dapat dilakukan secara tunai" debit" kartu kredit atau trans?er ke rekening Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! Pembayaran non tunai dianggap lunas apabila telah cair! ,=! Pasien rawat inap tidak diharuskan membayar uang muka 5=! Pelayanan 'nit Rawat &arurat mengutamakan pertolongan kepada pasien terlebih dahulu" untuk kemudian menyelesaikan pembiayaan ;tanpa uang muka terlebih dahulu= 6=! Pasien yang melakukan konsultasi atas hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo yang merupakan satu rangkaian tindakan sebelumnya tidak dikenakan biaya konsultasi
dengan angka
waktu konsultasi maksimal ) minggu setelah konsultasi sebelumnya! -=! Pembayaran pasien dari instansi pihak ketiga dilaksanakan segera setelah pasien pulang melalui mekanisme penagihan sesuai dengan kesepakatan dalam peranian kerasama 8=! Pasien aminan perusahaan atau asuransi diwaibkan menyerahkan surat aminan ;maksimal: sampai dengan pasien KRS= 2=! Pasien aminan perusahaan atau asuransi yang tidak dapat menyerahkan surat aminan maka akan diberlakukan seperti pasien umum! 1=! Semua transaksi operasional intern Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dilakukan oleh kasir operasional dengan syste$ %etty
)25
cash!
)0=! 4bat dan bahan habis pakai yang telah dibeli pasien tidak dapat diretur ,e?al* kasus alergi dengan mengikuti sistem retur
yang berlaku! ))=! Pembayaran kepada supplier diatur sebagai berikut : )/=! Pembayaran dilakukan setiap hari #umat ),=! Pembayaran tagihan dilakukan dengan mengeluarkan ) cek dengan nominal total tagihan untuk disetorkan melalui bank yang ditunuk atau dengan melalui > banking3Klik BBI#AKA+ .ARI$ )=! .ari? pelayanan bersalin dan Sectio
)26
2=! Penambahan harga tiap*tiap paket bisa teradi apabila ada penambahan obat* obatan dan pemeriksaan apabila dokter mengharuskan! 1=! arga untuk tari? yang bukan tersedia dalam paket berlaku tari? rincian prhari untuk masing*masing kamar" biaya 9isite dokter" biaya pelayanan medis" biaya tindakan medis )0=! Klaim asuransi lain bisa dilayani dengan persyaratan ada surat penaminan dari perusahaan" dan maksimal atuh tempo untuk penagihan adalah satu ;)= bulan!
Pasal ,
K>BI#AKA+ PI'.A+%" A+%%ARA+" P>+%A@ASA+ K>'A+%A+" P>RPA#AKKA+ &A+ AK'+.A+SI )=! Pembayaran honorarium dokter dan pelunasan kepada rekanan dilaksanakan setiap bulan /=! Kasir operasional melakukan kon?irmasi piutang kepada pribadi" perusahaan penamin atau asuransi setiap minggu sekali melalui email" surat" telepon ,=! Pasien dengan aminan kantor3asuransi" apabila pada saat pasien KRS belum terdapat surat aminan akhir maka pasien diwaibkan untuk melakukan pembayran &P sebesar 60 dari total biaya! &P akan dikembalikan setelah surat aminan diterima oleh petugas keuangan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo 5=! Anggaran Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dibuat setiap tahun buku keuangan ;#anuari*&esember= 6=! >9aluasi anggaran dilakukan setiap triwulan -=! Penyusunan anggaran Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dilakukan sesuai dengan Pedoman Penyusunan Anggaran yang ditetapkan oleh &irektur 8=! Pembelian in9entaris disesuaikan dengan adwal pembelian yang terdapat di RKAP Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo 2=! Pengeluaran biaya di luar yang terdapat di RKAP Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo harus atas persetuuan direksi 1=! Pengawasan dilakukan di seluruh aspek keuangan" baik di penerimaan maupun pengeluaran! )0=! Pengawasan dan pengendalian keuangan dilakukan langsung oleh atasan langsung masing*masing unit kera! ))=! Berkas keuangan disimpan selama )0 tahun
)2-
BAB ;III PELA9ANAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
)=! Peralatan di setiap unit kera harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku! /=! Pelayanan di setiap unit kera harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien! ,=! Semua karyawan waib memiliki iDin sesuai dengan ketentuan yang berlaku! 5=! &alam melaksanakan tugasnya setiap karyawan waib mematuhi ketentuan dalam K, ;Keselamatan dan Kesehatan Kera=" termasuk menggunakan alat pelindung diri sesuai panduan yang berlaku 6=! Setiap petugas harus bekera sesuai dengan standar pro?esi" standar prosedur operasional yang berlaku" etika pro?esi" etiket" dan menghormati hak pasien! Pasal ) K>BI#AKA+ K'S'S )=! Setiap calon karyawan diwaibkan mengikuti pemeriksaan kesehatan untuk mengetahui kondisi awal kesehatan sebelum bekera di Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! /=! Setiap karyawan yang memiliki paparan resiko lingkungan kera tertentu dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku! ,=! Setiap karyawan waib memenuhi dan mentaati semua syarat*syarat keselamatan dan kesehatan kera yang ditentukan! 5=! Petugas K, diwaibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga kera dalam peningkatan keselamatan dan kesehatan kera! 6=! Setiap kecelakaan akibat kera dalam lingkup rumah sakit waib melapor kepada tim K, RSIA Amanah -=! Pelayanan K, harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan karyawan serta pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! 8=! 'ntuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi" setiap karyawan waib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan! 2=! Penempatan pegawai disesuaikan dengan kondisi kesehatan karyawan! 1=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo selalu berupaya menciptakan lingkungan kera yang higienis secara teratur" melalui
)28
monitoring lingkungan kera dengan haDard yang ada! )0=! Penyediaan alat pelindumg diri dan keselamatan kera pada setiap unit kera ))=! Menciptakan lingkungan kera yang higienis secara teratur" melalui monitoring lingkungan kera dengan haDard yang ada )/=! Melaksanakan sur9eilan kesehatan pekera BAB ;I: HUMAS DAN PEMASARAN
)=! Pimpinan rumah sakit ikut serta dalam program pemasaran rumah sakit /=! Pimpinan dan sta? rumah sakit bertanggung awab penuh dan berpartisipasi dalam perencanaan" pelaksanaan" kegiatan 7 kegiatan pemasaran rumah sakit baik internal maupun eksternal baik indoor maupun out dor! ,=! Pimpinan Rumah sakit membuat layanan komunikasi media sosial yang mudah diakses oleh masyarakat tentang in?o 7 in?o terkini terkait pelayanan di RSIA AMA+A 5=! Program umas dan Pemasaran menangani koordinasi semua kegiatan! 6=! Penanggung awab unit humas melaporkan tiap bulan hasil Program kepada pimpinan RS! -=! Penanggung awab unit humas waib membuat rencana kera anggaran tahunan! 8=! Pimpinan rumah sakit memberikan bantuan teknologi ;komputer dan s#ft0are microso?t
eEcel= untuk mendukung Program umas sesuai dengan
sumber daya yang ada 2=! asil program diin?ormasikan ke sta? pada meeting bulanan dan publikasi data di website rumah sakit atau akun media sosial! 1=! Memgirim Petugas humas untuk diklat update peningkatan ilmu )0=! Rumah sakit membuat rancangan pelayanan baru atau melakukan perubahan program 3kegiatan humas dari proses yang sudah ada yang mengacu pada undang*undang" peraturan" pedoman pelayanan klinik" standar nasional" norma dan in?ormasi lain yang tersedia! ))=! Menalin kerasama dengan lembaga pendidikan dalam pemberian penyuluhan peningkatan ilmu3in?ormasi seputar promosi kesehatan remaa )/=! Menalin komunikasi dengan yayasan pengaian R.3R@ dalam pemberian penyuluhan kesehatan bahaya kanker ser9iks ),=! Menalin kerasama dengan perusahaan tentang aminan kesehatan karyawan! )5=! Menalin kerasama dengan lembaga pendidikan dalam ?asilitas tempat
)22
magang )6=! Menalin kerasama dengan organisasi IBI untuk menerima bidan magang untuk persyaratan S.R! BAB ;: KEBIJAKAN PELA9ANAN LABORATORIUM
Pasal ) K>BI#AKA+ 'M'M )=! Pelayanan di 'nit aboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien! /=! Pelayanan unit dilaksanakan dalam waktu /5 am dalam sehari" dengan sistem , shi?t! ,=! ayanan yang tersedia di internal RS meliputi : ematologi" Beberapa Kimia Klinik" beberapa imunoserolgiss" Parasitologi" Mikrobiologi dan 'rinalisa! 5=! ayanan yang masih bekerasama dengan laboratorium ruukan meliputi : Beberapa kimia klinik yang spesi?ik" mor?ologi darah tepi" Imunoserologi khusus" patologi anatomi" dan analisa Sperma! 6=! Semua petugas laboratorium waib memenuhi kuali?ikasi dan surat iDin sesuai dengan ketentuan yang berlaku! -=! 'ntuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi" setiap
petugas
waib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan 8=! &alam melaksanakan tugasnya setiap petugas waib mematuhi aturan K, ;keselamatan dan kesehatan Kera= 2=! Program keamanan lingkungan kera laboratorium dilaksanakan dan diter apkan dengan sebaik*baiknya 1=! Setiap petugas harus bekera sesuai dengan standar pro?esi" standar prosedur operasional yang berlaku" etika pro?esi" etiket dan menghormati hak pasien )0=! Peralatan di unit harus dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku! ))=! Penyediaan tenaga harus selalu mengacu kepada pola ketenagaan )/=! 'ntuk melaksanakan koordinasi dan e9aluasi waib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali ),=! Setiap bulan Koordinator laboratorium waib membuat laporan yang
)21
disampaikan kepada Manaer Penunang Medis )5=! ayanan laboratorium harus memenuhi standar laboratorium lokal maupun nasional" serta peraturan yang berlaku! )6=! Penanganan bahan in?eksius dilaksanakan sesuai dengan standar +asional Pasal / K>BI#AKA+ K'S'S )=! Pelayanan laboratorium memenuhi standar di rumah sakit" standar nasional" 'ndang 7 'ndang dan peraturan dan standar pro?esional! /=! Pelayanan laboratorium dipimpin satu orang yang kompeten sesuai dengan undang*undang dan ketentuan yang berlaku! ,=! Pelayanan di laboratorium Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dilakukan oleh petugas sesuai dengan kuali?ikasi kompetennya! 5=! #enis pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi harus dilakukan sesuai dengan permintaan &P#P! 6=! aboratorium Patologi Anatomi ;PA= Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo menerima permintaan pemeriksaan PA dari Rumah sakit atau institusi lain! -=! Pemberian ekspertise hasil pemeriksaan laboratorium diaksanakan oleh dokter spesialis Patologi Anatomi! 8=! Pemeriksaan laboratorium yang tidak tersedia di laboratorium Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dapat diruuk ke institusi lain yang sudah ditetapkan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! 2=! Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo harus memastikan kualitas pelayanan laboratorium ruukan sesuai dengan undang*undang dan peraturan yang berlaku! 1=! Kontrol mutu terhadap hasil pemeriksaan yang dilakukan diluar Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo dibawah koordinasi sub unit Patologi Anatomi dan SM$ Patologi Anatomi! )0=! Pelayanan permintaan pemeriksaan untuk sec#d #%ii# harus disertai dengan surat permintaan dari &P#P yang meruuk! ))=! asil*hasil pemeriksaan laboratorium harus selesai tepat waktu sesuai dengan waktu yang sudah ditetapkan Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Kota Probolinggo! )/=! Pasien yang membutuhkan pelayanan
)10
dilayani sesuai dengan waktu yang ditetapkan berdasarkan enis pelayanannya! ),=! &ilakukan pengaturan adwal #call petugas laboratorium untuk melayani pasien yang membutuhkan pelayanan laboratorium di luar am pelayanan atau hari libur! )5=! Pemberian in?ormasi tentang tindakan Paptest diberikan kepada setiap pasien oleh dokter Sp4%! )6=! Sebelum tindakan Paptest"
semua
pasien
atau
keluarga
harus
menandatangani surat persetuuan tindakan kedokteran serta lembar pemberian in?ormasi dan edukasi Paptest! )-=! Petugas laki*laki tidak diperbolehkan masuk ke dalam Ruang Paptest selama pelayanan berlangsung! )8=! Suami pasien Paptest tidak diperbolehkan masuk ke dalam Ruang Paptest selama pelayanan berlangsung" kecuali pada saat konsultasi selesai pemeriksaan Paptest! )2=! Setelah tindakan Paptest" dokter Sp4% harus menulis hasil pemeriksaan sementara secara lengkap dan elas pada dokumen rekam medis pasien )1=! Setiap petugas laboratorium waib melakukan 4ad 4ygiee sesuai dengan panduan yang berlaku! /0=! Setiap petugas dalam melaksanakan tugasnya waib mematuhi ketentuan dalam K, ;Keselamatan dan Kesehatan Kera=" termasuk penggunaan AP& ;Alat Pelindung &iri=! /)=! Penggunaan Alat Pelindung &iri ;AP&= harus disesuaikan dengan ?aktor risiko dan enis tindakan medis! //=! Pengelolaan B, harus sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan! /,=! Setiap penggunaan reagen harus dicatat dalam kartu stok barang dan setiap akhir bulan dilakukan pencatatan stok opname! /5=! Reagen kimia harus diganti secara rutin sesuai adwal penggantian reagen! /6=! Perencanaan bahan aboratorium harus sesuai kebutuhan bahan pemeriksaan selama ) tahun" yang meliputi reagensia dan bahan habis pakai" dan direncanakan oleh Kepala 'nit Penunang! /-=! Pengadaan bahan laboratorium dan reagen esensial dilakukan sesuai dengan adwal yang telah ditetapkan! /8=! Penggunaan alat*alat medis laboratorium harus dilakukan dengan baik dan e?isien! /2=! Pemeliharaan alat*alat medis laboratorium harus dilakukan secara rutin oleh
)1)
petugas laboratorium sesuai dengan ketentuan yang berlaku! /1=! Peralatan medis laboratorium harus dilaksanakan kalibrasi secara rutin oleh petugas aboratorium maupun Badan yang berwenang untuk meneliti akurasi atau ketepatan dari suatu peralatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku! Pasal , P>AHA+A+ P>M>RIKSAA+ AB4RA.4RI'M RA@A. #AA+ )=!Pengambilan specimen diruang sampling laboratorium mulai am 08!,0 @IB 7 poliklinik tutup /=!&ilakukan pemeriksaan specimen di ruang laboratorium ,=!asil pemeriksaan laboratorium di ambil di unit aboratorium am )6!00 @IB atau saat pasien control kembali Pasal 5 P>AHA+A+ P>M>RIKSAA+ AB4RA.4RI'M RA@A. I+AP )=!Pengambilan specimen ke ruang perawatan secara regular pada pagi hari am 08!,0 @IB /=!&ilakukan pemeriksaan specimen di ruang laboratorium sesuai permintaan ,=!asil pemeriksaan laboratorium diantar oleh petugas laborat ke ruang bidan3perawat Pasal 6 P>AHA+A+ P>M>RIKSAA+ AB4RA.4RI'M PASI>+ I%& )=!Pengambilan specimen langsung di tempat I%& /=!&ilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai permintaan ,=!asil dilaporkan 9ia telephone untuk kemudian hasil di print dan diantar ke ruang I%& 5=!#enis pemeriksaan cito hanya meliputi hematologi rutin" %&A" urine rutin ;tanpa mikroskopis= Pasal P>+AP4RA+ )=!Setiap specimen yang masuk dicatat dalam buku register /=!asil pemeriksaan dicatat dalam buku register dan buku bantu ,=!Pelaporan dikerakan baik bulanan" triwulan dan tahunan
)1/
Pasal 8 P>+HIMPA+A+ ARSIP AB4RA.4RI'M )=!Arsip hasil pemeriksaan disimpan selama 6 tahun dilemari arsip dengan pengelompokan bulan dan tahun berapa /=!Pemusnahan dilakukan setelah 6 tahun dengan pembuatan berita acara ,=!'ntuk arsip hasil pemeriksaan PA disimpan selamanya 5=!Semua ?ormulir permintaan pemeriksaan dari pasien rawat alan" rawat inap atau ruukan dari luar harus disimpan secara baik dan rapi 6=!#enis arsip a! Buku register rawat alan" dan rawat inap b! asil PMI c! $ormulir laporan bulanan dan tahunan d! Buku ruukan ke laboratorium luar e! Buku stok reagen Pasal 2 P>R.>M'A+ R'.I+ I+S.AASI AB4RA.4RI'M )=!'ntuk membahas masalah*masalah yang dihadapi di unit laboratorium" maka dilakukan pertemuan rutin yang oleh seluruh petugas unit laboratorium agar dapat menyelesaikan masalah /=!Pertemuan rutin dilakukan setiap hari sabtu di awal minggu pertama setiap bulan pada am )0!00 @IB dihadiri oleh semua petugas laboratorium Pasal 1 P>M>IARAA+ &A+ KAIBRASI P>A.A+A+ &I I+S.AA+SI AB4RA.4RI'M )=!&ilakukan kalibrasi peralatan laborat secara berkala dan rutin oleh petugas .eknisi maupun Badan yang berwenang untuk meneliti akurasi atau ketepatan dari suatu peralatan guna memeberikan hasil pemeriksaan yang akurat /=!'ntuk alat secara manual kalibrasi dilakukan oleh petugas laboratorium atau petugas IPSRS bila petugas laborat tidak dapat mengerakan ,=!Pemeliharaan peralatan laboratorium dikerakan secara teratur oleh petugas laboratorium
)1,
Pasal )0 P>MA+.APA+ M'.' )=!Pemantapan mutu internal dilakukan dalam angka ) periode ;- bulan= dalam ) tahun /=!Pemantapan mutu ekternal diikuti sesuai adwal dapi pihak penyelenggara ,=!asil pemantapan mutu dilaporkan ke Kepala 'nit aboratorium Pasal )) P>R>++%A&AA+ BAA+ AB4RA.4RI'M )=!Perencanaan Bahan aboratorium Sesuai Kebutuhan Bahan Pemeriksaan ) .ahun Meliputi Reagensia" Bahan abis Pakai &an &irencanakan 4leh 'nit aboratorium /=!Pengadaan Bahan aboratorium Melalui Petugas Hang &itunuk Mengurusi Pengadaan Bahan &an Regaen aboratorium ,=!Pengadaan Peralatan Baru Melalui Kepala IPSRS 5=!Penerimaan Bahan aboratorium Kepada Petugas aborat &engan &ibuatkan Berita Acara Penerimaan Barang &ating 6=!Penyimpanan Bahan aboratorium arus Sesuai Ketentuan Atau Petunuk Hang .erlampir -=!Setiap Penggunaan Reagen &icatat &alam Buku Penggunaan Reagen 8=!Reagen &an Bahan aboratorium Hang Kadaluarsa &ibuatkan Berita Acara &an &imusnahkan Sesuai Ketentuan
)15
La)p*ra- 3. Ke*@a,a- Tar*
DA%TAR TARI% PELA9ANAN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH
)=!
PELAYANAN RA$AT INAP PERT!L!N"AN PERALINAN N!RMAL % La&a Ra'a( 3 Hai * Ma+a& ) No
) / , 6 8 2 1
/=!
Pela/a-a-2 B*a/a Pa,e5
Administrasi Kamar Perawatan3hr Kamar Bayi Visite dokter anak Visite dokter 4bgyn #asa pelayanan Medis keperawatan Biaya Pelayanan penunang * 'S%
::IP
:IP
U5a)a
Kela> I
Kela> II
Kela> III
60"000 500!000 /60"000 /00"000 /00"000 560"000 560"000
60"000 ,60"000 /00!000 /00"000 /00"000 ,00"000 560"000
60!000 /60!000 /00!000 )60!000 )60!000 /00!000 ,00!000
60"000 /00"000 )60"000 )00"000 )00"000 )60"000 ,00"000
60"000 )86"000 )60"000 86!000 86!000 )00!000 /00"000
60"000 )/6"000 )/6"000 86!000 86!000 )00!000 /00"000
)00"000
)00"000
)00"000
)00"000
)00"000
)00"000
TARI% PAKET BPJS (PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN 8AESAR RINGAN! NOMINAL (1ala) r?p*ah!
No.
) /
KETERANGAN
Administrasi Akomodasi Kamar , ari
KLS I
KLS II
C
Tar* BPJS
Tar* RSIA
C
Tar* BPJS
0"6 1"5
,0!000 6/6!000
60!000 )!000!000
0"- )0"0
,0!000 520!000
KLS III Tar* RSIA
Rp
60!000 200!000
C
Tar* BPJS
Tar* RSIA
0"8 8"6
,0!000 ,00!000
60!000 600!000
)1-
NOMINAL (1ala) r?p*ah! No.
KETERANGAN
, 5
Biaya Perawatan Bayi Biaya .indakan Medik 4perator +arcotisir &an Asisten Alat 4k" Sewa Kamar Bersalin 6 #asa Pelayanan &okter Anak Konsultasi &okter 8 #asa Pelayanan U )00"000 2 Medis Keperawatan U )00"000 1 Biaya Pelayanan Penunang 'sg aboratorium )0 Paket 4bat &an Bhp .4.A
,=!
KLS I
KLS II
KLS III
C
Tar* BPJS
Tar* RSIA
C
Tar* BPJS
Tar* RSIA
C
Tar* BPJS
Tar* RSIA
,"-
/00!000
00!000
,"2
)20!000
,00!000
,"8
)60!000
,00!000
/6"/ )5"2
)!5)6!000 2,6!000
,!/60!000 )!,60!000
,)"/ )0"0
)!/00!000 8,0!000
/!600!000 200!000
/8"5 )-"/
)!)00!000 -60!000
)!860!000 200!000
6",
00!000
00!000
6"0
50!000
500!000
,"8
)60!000
500!000
/",
)/6!000
/00!000
/"0
)00!000
)-0!000
)"8
80!000
)/0!000
/"8 ,"-
)60!000 /00!000
,00!000 ,00!000
/"6 ,"2
)/0!000 )20!000
/00!000 ,00!000
/"6 ,"8
)00!000 )60!000
/00!000 ,00!000
,"-
/00!000
,00!000
,"2
)20!000
,00!000
,"8
)60!000
,00!000
0"1 0"1 /8"/ )00"0
-0!000 -0!000 )!6,)!000 6!-,)!000
)00!000 )00!000 ,!060!000 ))!000!000
)"/ )"/ /5"1 )00"0
-0!000 -0!000 )!/--!-00 5!2/-!-00
)00!000 )00!000 )!110!000 2!000!000
)"6 )"6 /-"/ )00"0
-0!000 -0!000 )!06/!)00 5!0//!)00
)00!000 )00!000 )!120!000 -!100!000
RIN8IAN OPERATOR DAN PERA
$>> SP4% $>> &R A+>S.>SI
-,", ))")
)!5/6!000 /60!000
,!/60!000 600!000
-/", )/"1
)!/00!000 /60!000
/!600!000 500!00
-0"0 )5",
)!060!000 /60!000
!860!000 ,00!000
)18
$>> P>RA@A. A+AS.>SI $>> I+S.R'M>+ $>> &R A+AK .4.A
8"2 -"8 ))") )00"0
)86!000 )60!000 /60!000 /!/60!000
/60!000 /00!000 500!000 5!-00!000
2"- 6"1 )0", )00"0
)-6!000 ))6!000 /00!000 )!1,0!000
0 /60!000 /00!000 500!000 ,!860!000
2"- 6"8 ))"5 )00"0
)60!000 )00!000 /00!000 )!860!000
/60!000 )60!000 ,00!000 /!860!000
)12
