Blangko Surat Pernyataan Jaminan Tempat Tinggal

SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama

: ……………………………………………………

2. NomorKartuKeluarga

: ……………………………………………………

3. Nomo NomorI rInd ndukK ukKep epen endud duduka ukan n : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… 4. Alamatengkap

: !alan ……………………………………………… Kelurahan Karang "e#o Ke$amatan %alikpapan &engah &engah  Nomor&elepon  Nomor&elepon : …………………………………. ………………………………….

'enganinimenyatakanbahwa yang namanyater(ebut di bawahini : 1. Namaengkap : …… ……………………………………………………. 2. &empat)&anggalahir

: …………………………………………………….

3. Statu( *erkawinan

: …………………………………………………….

4. %era(al 'ari 'aerah

: !alan ……………………………………………… Kelurahan ………………………… ………………………………………… ……………… Ke$amatan ………………………… ………………………………………... ……………... Kabupaten)Kota ………………………… ………………………………….. ………..

+. !umlah*engikut

: ………………………………………………orang

,. AlamatSekarang

: …………………………………………………….

Adalah Adalah benarbenar-ben benar ar telah telah bertem bertempat pat tinggal tinggal pada alamat alamat ter(eb ter(ebut ut di ata( (e#ak (e#ak tanggal tanggal ………… ……………… ………… ………… ………… ………. ….St Stat atu( u( hubu hubung ngan an (ay (aya deng dengan an yang yang ber( ber(an angk gkut utan an (ebagai………………………………… Surat Surat *ernya *ernyataa taan n ini dibuat dibuat dengan dengan (ebenar (ebenarnya nya dan apabil apabilaa dikemu dikemudia dian n hari hari i(i (urat (urat  pernyataan ini ternyata tidak benar maka (aya ber(edia dituntut (e$ara hukum (e(uai ketentuan yang berlaku. %alikpapan ………………………… ……………………………… …… /engetahui K0&A "&. ……………… Kelurahan Karang "e#o

ang ang /embuat*ernyataan *en#amin

………………………………..

………………………………………