PENILAIAN CAPAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014 NO
I. Kegiatan Tugas Ja Jabatan
AK
1
2
3
TARGET Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaa
4
5
6
7
AK
REALISASI Kuant/ Output
Kual/Mutu
1!
8
Waktu
Biaa
11
12
ENG%IT"N GAN 13
1
Melakukan Pemeriksaan ibu Hamil (ANC) standar
1.12
112
psn
10 0
12
bln
7,500,000.00
1.06
10 6
psn
1.00
12
bln
7,500,000
!!7.6"
2
Men#l#n$ persalinan
11.2
112
psn
10 0
12
bln
67,200,000.00
10.5
10 5
ps n
0.00
12
bln
67,200,000
! ! 5 .75
!
Memeriksa ibu pas%a bersalin ( ibu ni&as)
1.07
10 7
psn
10 0
12
bln
7,500,000.00
1.05
10 5
ps n
0.00
12
bln
7,500,000
! "0 .1!
"
Melakukan kun'un$an untuk pemeriksaan bai
1 .0 7
10 7
psn
10 0
12
bln
7,500,000.00
1 .05
10 5
psn
1 .00
12
bln
7,500,000
!"1.1!
5
Melakukan *+*-A
0.5!
5!
psn
10 0
12
bln
!,00,000.00
0.5!
5!
psn
0.00
12
bln
!,00,000
!"2.00
6
Membuat lap#ran ke$iatan se%ara len$kap dan tepat aktu
0.012
12
a p # r an
10 0
12
bln
/
0.012
12
ap#ran
0.00
12
bln
/
7
0
0
0
0
0
0
0
/
0
*+04
0
0
0
0
0
0
0
/
0
*+04
0
0
0
0
0
0
0
/
0
*+04
10
0
0
0
0
0
0
0
/
0
*+04
A34
II. T"GAS TA#$A%AN &AN KREATI'ITAS (
1
)tugas ta*ba+an, )tugas ta*ba+an,
2
)-eati/itas, )-eati/itas,
Ni0ai aaian SK
!a"#kim# $ 31 Desember 2014 Pe%abat Penilai$ Kaisep#$ &KM 1'()12311'*204 1 122
!a"#kim# $ 31 Desember 2014 Pe%abat Penilai$ Kaisep#$ &KM 1'()12311'*204 1 122
AAIAN SK 14
+aktu
biaa
,W -24
,W 24
,B-24
"."1
76
76
76
100
!."
76
76
76
100
5.0!
76
76
76
100
5.2
76
76
76
100
5.50
76
76
76
100
A34
76
A34
76
100
*+04
*+04
A34
*+04
*+04
*+04
*+04
A34
*+04
*+04
*+04
*+04
A34
*+04
*+04
,B24
()
100 33(.)42'
()
100
()
100 340.130*
()
100 341.130*
()
100
342
56
56
56
56
56
D7/06
56
56
D7/06
56
56
D7/06
33.(
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0
0
0
A34
*+04
A34
*+04
A34
*+04
A34
AAIAN SK 14
+aktu
biaa
,W -24
,W 24
,B-24
"."1
76
76
76
100
!."
76
76
76
100
5.0!
76
76
76
100
5.2
76
76
76
100
5.50
76
76
76
100
A34
76
A34
76
100
*+04
*+04
A34
*+04
*+04
*+04
*+04
A34
*+04
*+04
*+04
*+04
A34
*+04
*+04
*+04
*+04
A34
*+04
*+04
,B24
()
100 33(.)42'
()
100
()
100 340.130*
()
100 341.130*
()
100
342
56
56
56
56
56
D7/06
56
56
D7/06
56
56
D7/06
56
56
D7/06
33.(
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0
0
0
A34
*+04
A34
*+04
A34
*+04
A34
*+04
A34
8()988881.():;*9<*=/;*=:100=9100 8()988881.():7*9P*=/7*=:100=9100==
7!.6 )u-u,
!!7.6"257 !!5.75 !"0.1!0"1 !"1.1!0"1 !"2 266 *+04 *+04 *+04
2)1.)42' 2'.( 2)4.130* 2).130* 2)) 2)) D7/06 D7/06 D7/06
!!7.6"257 !!5.75 !"0.1!0"1 !"1.1!0"1 !"2 266 *+04 *+04 *+04
!!7.6"257 !!5.75 !"0.1!0"1 !"1.1!0"1 !"2 266 *+04 *+04 *+04 *+04
==
2)1.)42' 2'.( 2)4.130* 2).130* 2)) 2)) D7/06 D7/06 D7/06 D7/06
!!7.6"257 !!5.75 !"0.1!0"1 !"1.1!0"1 !"2 266 *+04 *+04 *+04 *+04
8. REKO#EN&ASI
ENILAIAN RESTASI KERJA EGAAI NEGERI SIIL J<;K WK> P5<77< BD< K5P5;W7< <5;,
B<
1 Januari s/d
1. ANG ANG &INILAI &INILAI '. D7B> ><;;$ 3191292014 P5JB> P5<77
Kaisep#$ &KM 1'()12311'*204 1 122 10. D7>5,7M ><;;$ 2919 201 P5;W7 <5;5,7 &7P7 !<; D7<77
?elena$ .Md. Keb.
b. < 7 P
1'*112311'*204 1 122
@. Pan Pangka gkat$ t$ ;#l#ng ;#l#ngan an ruang ruang$$ >M> >M>
Penga Pengatur tur >k. 7 / 77.d 77.d
d. Jabatan/Pangkat
Bidan Pelaksana
e. nit Organisasi
Puskesmas !a"#kim#
2. EJA$AT ENILAI a.
Kaisep#$ &KM
b. < 7 P
1'()12311'*204 1 122
@. Pan Pangk gkat at$$ ;#l# ;#l#ng ngan an rua ruang ng$$ >M> >M>
Pena Penata ta / 777 777.@ .@
d. Jabatan/Pangkat
Ka.&ub. >ata sa"a
e. nit Organisasi
Puskesmas !a"#kim#
3. ATASAN EJA$AT ENILAI
?elena$ .Md. Keb. 1'*112311'*204 1'*112311'*204 1 122
a.
10. D7>5,7M ><;;$ 4919 201
a.
8#ni 9an$$ai, -M. M.-es.
31 Desember 2014
8. REKO#EN&ASI
ENILAIAN RESTASI KERJA EGAAI NEGERI SIIL J<;K WK> P5<77< BD< K5P5;W7< <5;,
B<
1 Januari s/d
1. ANG ANG &INILAI &INILAI '. D7B> ><;;$ 3191292014 P5JB> P5<77
Kaisep#$ &KM 1'()12311'*204 1 122 10. D7>5,7M ><;;$ 2919 201 P5;W7 <5;5,7 &7P7 !<; D7<77
a.
?elena$ .Md. Keb.
b. < 7 P
1'*112311'*204 1 122
@. Pan Pangka gkat$ t$ ;#l#ng ;#l#ngan an ruang ruang$$ >M> >M>
Penga Pengatur tur >k. 7 / 77.d 77.d
d. Jabatan/Pangkat
Bidan Pelaksana
e. nit Organisasi
Puskesmas !a"#kim#
2. EJA$AT ENILAI a.
Kaisep#$ &KM
b. < 7 P
1'()12311'*204 1 122
@. Pan Pangk gkat at$$ ;#l# ;#l#ng ngan an rua ruang ng$$ >M> >M>
Pena Penata ta / 777 777.@ .@
d. Jabatan/Pangkat
Ka.&ub. >ata sa"a
e. nit Organisasi
Puskesmas !a"#kim#
3. ATASAN EJA$AT ENILAI
?elena$ .Md. Keb. 1'*112311'*204 1'*112311'*204 1 122
10. D7>5,7M ><;;$ 4919 201
a.
8#ni 9an$$ai, -M. M.-es.
>&< >&< P5JB> !<; M5<77
b. < 7 P
17212!120000! 1 0!
@. Pangkat$ ;#l#ngan ruang$ >M>
Penata k. + +++.d
d. Jabatan/Pangkat Jabatan/Pangkat
-epala Puskesmas
e. nit Organisasi
Puskesmas :a;#kim#
J#ni Wanggai$ &KM. M.Kes. 1'(21231200003 1 03'
RA%AS IA
RA%AS IA
4. "NS"R ANG &INILAI a. &asaran Ker%a Pega+ai 8&KP=
Ju*0a+ (0.)'
A )0
1. Orientasi Pelaanan
(*.00
8Baik=
2. 7ntegritas
().00
8Baik=
3. K#mitmen
().00
8Baik=
b. Perilaku 4. Disiplin Ker%a . Ker%asama
((.00
8Baik=
().00
8Baik=
42.42
6. TANGGA TANGGAAN AN EJA$A EJA$AT T ENILAI ENILAI ATAS KE$ERATAN
). Kepemimpinan Jumla"
3*3.00
().)0
8Baik=
().)0
A 40
>anggal$ 30.)4
73.!6
NILAI RESTASI KERJA
)u-u,
7. KE"T"SAN ATASAN EJA$AT ENILAI ATAS KE$ERATAN
5. KE$ERATA KE$ERATAN N &ARI EGA EGAAI AI NEGERI SIIL ANG &INILAI )AA$ILA A&A,
>anggal$
>anggal$
31 Desember 2014
4. "NS"R ANG &INILAI
Ju*0a+
a. &asaran Ker%a Pega+ai 8&KP=
(0.)'
A )0
1. Orientasi Pelaanan
(*.00
8Baik=
2. 7ntegritas
().00
8Baik=
3. K#mitmen
().00
8Baik=
b. Perilaku 4. Disiplin Ker%a . Ker%asama
((.00
8Baik=
().00
8Baik=
42.42
6. TANGGA TANGGAAN AN EJA$A EJA$AT T ENILAI ENILAI ATAS KE$ERATAN
). Kepemimpinan Jumla"
3*3.00
().)0
8Baik=
().)0
A 40
>anggal$ 30.)4
73.!6
NILAI RESTASI KERJA
)u-u,
7. KE"T"SAN ATASAN EJA$AT ENILAI ATAS KE$ERATAN
5. KE$ERATA KE$ERATAN N &ARI EGA EGAAI AI NEGERI SIIL ANG &INILAI )AA$ILA A&A,
>anggal$
>anggal$
RA%AS IA
RA%AS IA
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 ! " 5
I. EJA$AT ENILAI Nama N+P Pan$kat<#l.=uan$ 8abatan nit -er'a
NO 1 2 ! " 5
-aisep#, -M 17612!1120" 1 122 Penata +++.% -a.ub. ata sa;a Puskesmas :a;#kim#
II. EGAAI NEGERI SIIL ANG &INILAI Nama Helena, A.Md. -eb. N+P 1112!1120" 1 122 Pan$kat<#l.=uan$ Pen$atur k. + ++.d 8abatan >idan Pelaksana nit -er'a Puskesmas :a;#kim# TARGET
NO
III. KEGIATAN T"GAS JA$ATAN
AK K"ANTO"T"T
1
Melakukan Pemeriksaan ibu Hamil (ANC) standar
2
Me M en#l#n$ persalinan
!
K"AL#"T"
AKT"
0.01
1.12
112
ps n
1 00
12
bl n
0.1
11.2
112
ps n
1 00
12
bl n
Memeriksa ibu pas%a bersalin ( ibu ni&as)
0.01
1.07
1 07
ps n
1 00
12
bl n
"
Melakukan kun'un$an untuk pemeriksaan bai
0.01
1.07
1 07
ps n
1 00
12
bl n
5
Me Melakukan *+*-A
0.01
0.5!
5!
ps n
1 00
12
bl n
6
Membuat lap#ran ke$iatan se%ara len$kap dan tepat aktu
0.001
0.012
12
ap#ran
1 00
12
bl n
7
0
0
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 ! " 5
I. EJA$AT ENILAI Nama N+P Pan$kat<#l.=uan$ 8abatan nit -er'a
NO 1 2 ! " 5
-aisep#, -M 17612!1120" 1 122 Penata +++.% -a.ub. ata sa;a Puskesmas :a;#kim#
II. EGAAI NEGERI SIIL ANG &INILAI Nama Helena, A.Md. -eb. N+P 1112!1120" 1 122 Pan$kat<#l.=uan$ Pen$atur k. + ++.d 8abatan >idan Pelaksana nit -er'a Puskesmas :a;#kim# TARGET
NO
III. KEGIATAN T"GAS JA$ATAN
AK K"ANTO"T"T
1
Melakukan Pemeriksaan ibu Hamil (ANC) standar
2
Me M en#l#n$ persalinan
!
K"AL#"T"
AKT"
0.01
1.12
112
ps n
1 00
12
bl n
0.1
11.2
112
ps n
1 00
12
bl n
Memeriksa ibu pas%a bersalin ( ibu ni&as)
0.01
1.07
1 07
ps n
1 00
12
bl n
"
Melakukan kun'un$an untuk pemeriksaan bai
0.01
1.07
1 07
ps n
1 00
12
bl n
5
Me Melakukan *+*-A
0.01
0.5!
5!
ps n
1 00
12
bl n
6
Membuat lap#ran ke$iatan se%ara len$kap dan tepat aktu
0.001
0.012
12
ap#ran
1 00
12
bl n
7
0
0
0
10
0
Pe%abat Penilai$
!a"#kim#$ 2 Januari 201 Pega+ai
Kaisep#$ &KM
?elena$ .Md. Keb.
1'()12311'*204 1 122
1'*112311'*204 1 122
Catatan : K Bagi P<& ang memangku %abatan Eungsi#nal tertentu
1'()12311'*204 1 122 Catatan : K Bagi P<& ang memangku %abatan Eungsi#nal tertentu
$IAA
7,500,000 67,200,000 7,500,000 7,500,000 !,00,000 /
112.
1'*112311'*204 1 122
$IAA
7,500,000 67,200,000 7,500,000 7,500,000 !,00,000 / / / / /
4 inilai
112.
*atibi0it Ret / 9OR#"LIR SK:E9ISIENS tesI.;0s Run n 2!"e E#ll#+ing Eeatures in t"is +#rkb##k are n#t supp#rted b earlier Fersi#ns #E 5A@el. >"ese Eeatures ma be l#st #r degraded +"en #u saFe t"is +#rkb##k in an earlier Eile E#rmat. Signi/i=ant 0ss / /un=tina0it One #r m#re Eun@ti#ns in t"is +#rkb##k are n#t aFailable in earlier Fersi#ns #E 5A@el. W"en re@al@ulated in earlier Fersi#ns$ t"ese Eun@ti#ns +ill return return a <M5G err#r instead #E t"eir @urrent results.
> / ==uen=es 40
HP5<;K,
*atibi0it Ret / 9OR#"LIR SK:E9ISIENS tesI.;0s Run n 2!"e E#ll#+ing Eeatures in t"is +#rkb##k are n#t supp#rted b earlier Fersi#ns #E 5A@el. >"ese Eeatures ma be l#st #r degraded +"en #u saFe t"is +#rkb##k in an earlier Eile E#rmat. Signi/i=ant 0ss / /un=tina0it One #r m#re Eun@ti#ns in t"is +#rkb##k are n#t aFailable in earlier Fersi#ns #E 5A@el. W"en re@al@ulated in earlier Fersi#ns$ t"ese Eun@ti#ns +ill return return a <M5G err#r instead #E t"eir @urrent results.
> / ==uen=es 40
HP5<;K,
