FORMULIR SASARAN KERJA APARATUR SIPIL NEGARA NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NO I. PEJABAT PENILAI 1 2
Nama NIP
3
Pangkat/Gol.Ruang
4 5
Jabatan Unit Kerja
NO
1
drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.A 19650318 199103 1 009 PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c) KEPALA DINAS DINAS KESEHATAN III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Mengkoordinir penyusunan Puskesmas
perencanaan Tingkat
1 2
Nama NIP
3
Pangkat/Gol.Ruang
4 5
Jabatan Unit Kerja
AK
H,RUDI HARTONO Amd.Kep 19720704199303 1 008 Penata (III/c) KEPALA UPTD PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS BARU TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT U
WAKTU
BIAYA
1
Kegiatan
100
12 Bulan
-
Merencanakan/merumuskan kebijakan Operasional dalam Bidang pelayanan kesehatan dalam upaya 2 kesehatan Perorangan (UPK) maupaun upaya kesehatan masyarakat (UKM)
4
Kegiatan
100
12 bulan
-
Mengadakan Lokmin dengan Staf Puskesmas dan Instansi yang terkait ( Pertemuan Lintas sektor )
4
Kegiatan
100
12 bulan
-
Mengadakan rapat bulanan dengan staf Puskesmas dan petugas kesehatan di Desa dalam rangka 4 mengevaluasi keg. PKM, Pustu Dan Poskesdes dan memberikan petunjuk arahan, dan bimbingan teknis kepada semua staf dalam pelaksana tugas
12 Kegiatan
100
12 bulan
-
Membagi dan memberikan tugas kepada Staf sesuai dengan kompetensi dan kebutuhan organisasi
24 Kegiatan
100
12 bulan
-
12 Kegiatan
100
12 bulan
-
3
5
6 Menganalisa Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan Pengawasan dan evaluasi pengelolaan keuangan, 7 administrasi keuangan dan administrasi Kepagawaian (TU) 8 Monitor kegiatan staf Puskesmas dilapangan Mengawasi dan Mengevaluasi Kinerja Petugas 9 Kesehatan di Desa - Desa/ Polindes atau di Pustu Melaporkan Pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10 kepada Kepala Dinas Menghadiri Rapat Bulanan Semua kepala Puskesmas dan Kepala Dinas Kesehatan dan menghadiri Rakon Menghadiri Undangan pertemuan di Kecamatan dan di 12 Desa Memeriksa dan mendatangani laporan bulanan 13 Puskesmas 14 Mengkoordinir Puskesmas Keliling
11
15
Menandatangani Surat masuk/ keluar, SPT/SPPD, Surat Rekomendasi dll.
16 Mengevaluasi Penilaian Kinerja Bawahan
4
Kegiatan
100
12 bulan
-
4
Kegiatan
100
12 bulan
-
6
Kegiatan
100
12 bulan
-
1
Kegiatan
100
12 bulan
-
12
Kegiatan
100
12 bulan
-
3
Kegiatan
100
12 bulan
-
160 Dokumen
100
12 bulan
-
Kegiatan
100
12 bulan
-
250 Dokumen
100
12 bulan
-
24 Dokumen
100
12 Bulan
-
12
Pejabat Penilai,
Buntok, 13 Januari 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP 19650318 199103 1 009
H,RUDI HARTONO Amd.Kep 19720704199303 1 008
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA APARATUR SIPIL NEGARA Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014 NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
1
2
3
TARGET
AK
Kuant/ Output
Kual/Mut u
Waktu
Biaya
4
5
6
7
8
REALISASI Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
9
10
11
12
PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN SKP
13
14
1
Mengkoordinir penyusunan perencanaan Tingkat Puskesmas
## 0
1
Kegiatan
100
12 Bulan
-
0
1
Kegiatan
100
12 Bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
2
Merencanakan/merumuskan kebijakan Operasional dalam Bidang pelayanan kesehatan dalam upaya kesehatan Perorangan (UPK) maupaun upaya kesehatan masyarakat (UKM)
## 0
4
Kegiatan
100
12 bulan
-
0
4
Kegiatan
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
3
Mengadakan Lokmin dengan Staf Puskesmas dan Instansi yang terkait ## 0 ( Pertemuan Lintas sektor )
4
Kegiatan
100
12 bulan
-
0
4
Kegiatan
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
4
Mengadakan rapat bulanan dengan staf Puskesmas dan petugas kesehatan di Desa dalam rangka mengevaluasi keg. PKM, Pustu Dan Poskesdes dan memberikan petunjuk arahan, dan bimbingan teknis kepada semua staf dalam pelaksana tugas
## 0
12
Kegiatan
100
12 bulan
-
0
10
Kegiatan
80
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
5
Membagi dan memberikan tugas kepada Staf sesuai dengan kompetensi ## 0 dan kebutuhan organisasi
2
Kegiatan
100
12 bulan
-
0
2
Kegiatan
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
6
Menganalisa Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan
## 0
12 Dokumen
100
12 bulan
-
0
12
Dokumen
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
7
Pengawasan dan evaluasi pengelolaan keuangan, administrasi keuangan dan administrasi Kepagawaian (TU)
## 0
4
Dokumen
100
12 bulan
-
0
4
Dokumen
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
8
Monitor kegiatan staf Puskesmas dilapangan
## 0
4
Dokumen
100
12 bulan
-
0
4
Dokumen
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
9
Mengawasi dan Mengevaluasi Kinerja Petugas Kesehatan di Desa Desa/ Polindes atau di Pustu
## 0
6
Dokumen
100
12 bulan
-
0
6
Dokumen
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
10
Melaporkan Pelaksanaan kegiatan Puskesmas kepada Kepala Dinas
## 0
3
Dokumen
100
12 bulan
-
0
3
Dokumen
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
11
Menghadiri Rapat Bulanan Semua kepala Puskesmas dan Kepala Dinas ## 0 Kesehatan dan menghadiri Rakon
12 Dokumen
100
12 bulan
-
0
10
Dokumen
80
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
12
Menghadiri Undangan pertemuan di Kecamatan dan di Desa
## 0
3
Dokumen
100
12 bulan
-
0
2
Dokumen
75
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
13
Memeriksa dan mendatangani laporan bulanan Puskesmas
## 0
160 Dokumen
100
12 bulan
-
0
160 Dokumen
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
14
Mengkoordinir Puskesmas Keliling
## 0
12 Dokumen
100
12 bulan
-
0
Dokumen
70
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
15
Menandatangani Surat masuk/ keluar, SPT/SPPD, Surat Rekomendasi ## 0 dll.
250 Dokumen
100
12 bulan
-
0
250 Dokumen
100
12 bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
16
Mengevaluasi Penilaian Kinerja Bawahan
24 Dokumen
100
12 Bulan
-
0
24
100
12 Bulan
-
#VALUE!
#VALUE!
## 0
9
Dokumen
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
1
2
3
TARGET Kuant/ Output
Kual/Mut u
Waktu
Biaya
4
5
6
7
AK 8
REALISASI Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
9
10
11
12
PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN SKP
13
14
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1
(tugas tambahan) (tugas tambahan)
2
(kreatifitas) (kreatifitas)
#VALUE!
Nilai Capaian SKP
#VALUE!
Buntok, 31 Desember 2014 Pejabat Penilai,
drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP 19650318 199103 1 009
PENILAIAN PRESTASI KERJA APARATUR SIPIL NEGARA UPTD PUSKESMAS BARU DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO SELATAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DINILAI a.
Nama
H,RUDI HARTONO Amd.Kep
b.
NIP
c.
Pangkat Golongan Ruang, TMT
d.
Jabatan Pekerjaan
e.
Unit Organisasi
19720704199303 1 008 Penata (III/c) KEPALA UPTD PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS BARU
2 PEJABAT PENILAI a.
Nama
drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP
b.
NIP.
c.
Pangkat Golongan Ruang, TMT
d.
Jabatan Pekerjaan
e.
Unit Organisasi
19650318 199103 1 009 PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c) KEPALA DINAS DINAS KESEHATAN
3 ATASAN PEJABAT PENILAI a.
Nama
Ir. EDI KRISTIANTO, MT
b.
NIP.
19611225 199003 1 008
c.
Pangkat Golongan Ruang, TMT
d.
Jabatan Pekerjaan
e.
Unit Organisasi
PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d) SEKRETARIS DAERAH SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN BARITO SELATAN
4 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) b. Perilaku Kerja
#VALUE!
x
60%
1. Orientasi Pelayanan
91
Sangat baik
2. Integritas
81
Baik
3. Komitmen
80
Baik
4. Disiplin
80
Baik
5. Kerjasama
81
Baik
6. Kepemimpinan
82
Baik
7. Jumlah
495
8. Nilai Rata-rata 9. Nilai Perilaku Kerja
#VALUE!
82.50 82.50
x
40%
33.00 #VALUE!
NILAI PRESTASI KERJA
#VALUE!
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ................................
-26 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal………………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal………………………
8 REKOMENDASI
Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, 5 JANUARI 2015 PEJABAT PENILAI
drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP 19650318 199103 1 009
10 DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
H,RUDI HARTONO Amd.Kep 19720704199303 1 008 11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015 ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Ir. EDI KRISTIANTO, MT 19611225 199003 1 008
