Contoh Rekam Medis Dan Cover Map Status Family Folder-1

PEMERINTAH KABUPATEN ABCD PUSKESMAS ABCD KODEKODE KKANGGOTA

 NO. INDEKS : REKAM MEDIS KARTU PASIEN RAWAT JALAN

 NAMA :...…………………...……...................  NAMA KK :... …………………..…….................... LK/PR/UMUR :............................................................. AGAMA :... ………………………….................. PEKERJAAN :... …………………….................. …… ALAMAT :......………………………............... … TELP./HP :........................................................... TGL

SUBJEKTIF

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

OBJEKTIF

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : PemeriksaanFisik

BPJS PBI

NO. KARTU BPJS :

BPJS NON PBI UMUM

RIWAYAT ALLERGI :

LAINNYA

ASSESMENT

Diagnosa Penyakit :

PLANNING

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy :

Efek Samping Obat :

Rencana Pemeriksaan Penunjang : RPT : RPO :

Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

RPK :

Rencana Rujukan :

Pasiensudahdilakukan Pasiensudahdilakukan / dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikansertadilibatkandalampemil diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanju ihantindaklanjutt (informed choice) dansudahmenyetujuitindaka dansudahmenyetujuitindakan n yang akan dilakukan (informed consent).

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : PemeriksaanFisik

Diagnosa Penyakit :

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy :ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : RPO :

Catatan Keperawatan

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

RPK : Rencana Rujukan :

TT

Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent). TGL

SUBJEKTIF

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

OBJEKTIF

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : PemeriksaanFisik

ASSESMENT

Diagnosa Penyakit :

PLANNING

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy :ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

Catatan Keperawatan RPT : RPO :

Rencana Rujukan :

RPK : Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : PemeriksaanFisik

Diagnosa Penyakit :

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy :ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas Catatan Keperawatan RPT : RPO :

Rencana Rujukan :

RPK : Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).

Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :

Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : PemeriksaanFisik

Diagnosa Penyakit :

Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy :ESO :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas Catatan Keperawatan RPT : RPO :

Rencana Rujukan :

RPK : Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).

TT

KODE

KODE KKANGGOTA

 NO. INDEKS : BPJS PBI

NO. KARTU BPJS :

BPJS NON PBI UMUM LAINNYA

 NAMA KA. KELUARGA : ................................................ JENIS KELAMIN : ................................................ TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................ AGAMA : ................................................ PEKERJAAN : ................................................ ALAMAT : ................................................