REGISTER RISIKO PELAYANAN ADMEN, UKM DAN UKP PUSKESMAS …………………………… No
1
Pelayanan/ Unit Kerja
UKP Laborat orium
Risiko yang mungkin terjadi
Tingkat risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)
Penyebab terjadinya
Akibat
Bagipasien: 1. specimentertukar
S
Salah identifikasi pasien
salah diagnosis
2. Terinfeksi
S
Ruang tunggu terbatas / sempit dan srkulasi terbatas
Pasien sakit
S
Pengamana n reagen kurang
Petugas sakit
2. Terinfeksi
T
Penanganan spesimen kurang aman
Petugas sakit
Bagilingkungan: 1. Limbah lab infeksius
T
Tidak tersedia tempat Pembuanga n bahan infeksius
Penularan penyakit ke lingkungan sekitar
Bagipetugas: 1. terpaparreagensia korosif
Pencegahan risiko
Upayapenangananjikat Upayapenangananjikat erkenarisiko
Membuat dan menjalankan SOP identifikasi pasien di laboratorium, laboratorium, dan SOP pelabelan spesimen Pengaturan sirkulasi udara lab
Pencarian pasien dan check ulang
Penyimpanan dan penanganan B3 dengan benar Penyediaan APD SOP penggunaan APD di Lab Petugas menggunakan APD sesuai prosedur
Penanganan medis cairan korosif
Penyediaan IPAL dan penanganan sampah padat infeksius
Rujuk ke poli utk pengobatan
Penanggung jawab (PIC)
PJ Laboratori um
Pelaporan jika terjadi paparan
Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
Rujuk ke poli utk pengobatan
Pembuatan tempat limbah infeksius, Kontrak dengan pihak ketiga
Form pelaporan PJ melapor ke tim Mutu KaPus
2. Bahan berbahayadanber acun
2
Farmasi
R
Tidak tersedia tempat khusus limabah berbahaya/ beracun
Pencemaran lingkungan
Penyediaan tempat penyimpanan yang memadai, SOP penanganan B3
Buat tempat penyimpanan yang baik. Petugas yang terpapar dilakukan P3K lalu rujuk bila perlu Apoteker PJ Farmasi
Bagi Pasien : 1. Obat tertukar
T
Petugas tidak mengikuti SOP
2. Salah pemberian obat
T
3. efek samping obat
R
Dokter tidak menjalanka n SOP Tidak diidentifikas i kemungkina n efek samping
Bagi petugas : 1. tertimpa mortir
Bagi Lingkungan : 1. Limbah obat kadaluwarsa
Penyakit pasien tidak sembuh atau bahkan memburuk Pasien tidak sembuh Penyakit pasien memburuk
Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
Monitoring pelaksanaan penyerahan obat
Cari pasiennya konseling
Monitoring pengobatan yang rasional SOP supervisi
Follow up pasien, kunjungan rumah Follow up pasien, ganti obat, rujuk bila dibutuhkan
Pelaporan dengan form MESO
R
Lingkungan kerja kurang aman
Petugas sakit
Penyediaan bahan anti slip ( bedak, kain )
Rawat cidera, ganti ortir dengan blender listrik
Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
R
SOP pemusnaha n obat kadaluwars
Toksik terhadap lingkungan dan
Perbaikan SOP pemusnahan obat
Pembuatan tempat limbah
Form pelaporan PJ melapor ke
a belum memadai 3
UGD
tim Mutu KaPus
masyarakat sekitas PJ UGD
Bagi Pasien : 1. Terlambat penanganan
T
2. infeksi nosokomial
S
3. anafilaktik syok
Form insiden diisi oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
Petugas belum memahami triase Puskesmas belum menjalanka n program PPI
Penyakit pasien memburuk
Pelatihan petugas UGD
Rujuk bila memungkinkan
Pasien sakit
Rawat pasien
R
SOP penyuntikan obat tertentu tidak diikuti
Pingsan meninggal
4. tertimpa peralatan
R
Pasien cidera
5. jatuh
R
Lingkungan kerja yang kurang aman Tidak mengidentifi kasi potensi penyebab jatuh
Pelatihan PPI untuk petugas Penyediaan APD bagi petugas, Monitoring kepatuhan petugas pada SOP Menanyakan riwayat alergi ( dimasukkan dalam SOP kajian awal ), Menyediakan emergency kit yang lengkap Perbaikan lingkungan kerja agar aman
Pasien cidera
Perbaikan lokasi yang berpotensi membuat jatuh
Rawat cidera
Bagi petugas : 1. Diamuk keluarga pasien
R
SOP keamanan lingkungan belum ada
Petugas trauma fisik dan psikis
Membentuk sistem pengamanan puskesmas
Lapor polisi/pihak berwenang, Amankan pelaku
Pelaksana Tim Mutu KaPus KaDinKes
2. terinfeksi
S
Puskesmas belum
Petugas sakit
Petugas menggunakan
Rawat korban
Form insiden diisi
Lakukan tatalaksana anafilaktik syok
Rawat cidera
1
3. needle stick injury
S
4. lowback pain
T
5. tertimpa peralatan
R
UKM: Program Kemungkinanterjadiny Tinggi P2TB a DO pengobatan TB belumberjala tidakterdeteksi nbaik
menjalanka n program PPI SOP penyuntikan belum dijalankan dengan baik. Belum punya safety box Peralatan kerja tidak ergonomis
Lingkungan kerja yang kurang aman
1.SIP tdkberbungsidgnbaik 2.Penanggung jawab P2 TB tidak memonitorKohort P2TB secararutin 3.Sistem Monitoring&Audit Internal P2TB tidakberjalanbaik
APD sesuai prosedur Petugas tertular penyakit
Monitoring ketaatan petugas terhadap SOP, Penyediaan safety box
Rawat korban
Petugas sakit
Sosialisasi tentang tekhik mengangkat dan memindahkan pasien, Perbaikan posisi dan tinggi mrja periksa pasien Perbaikan lingkungan kerja agar aman
Rawat petugas
Monitoring a-tassemua ka-sus TB dgngunakanKohort TB. Perbaikankualitas&pe manfaatanSIPuskesma sKunjungankasus DO, untukkembalipenangana nsemuakasus DO dlm pro-gram P2TB
Untuksemuapasien DO: Pencarian ka-sus DO berda-sarkanidentifikasidaribu-kuKohort Pemeriksaanulanglengk appasien DO be-, rupapemerik-saan PD, Lab, untukmenyakinkanada/tidakadakom-plikasi/ MDR, danpemberianobat TB & penjadwalanulangpengobat an
Petugas cidera
Terjadikomplikasiakibatpeny akit s/d MDR pd Indi-viduybs Menjadi sumberpenular-an baru pdsekelilingnya
oleh petugas yg menemukan Lapor ke PJ tim mutu KaPus
Rawat cidera
Penjab TB Puskesmas Tim Audit Internal Puskesmas
Pelaporandanpe mba-hasan dlmLokmin LP dan LS un-tuk : RTL Progra m P2TB Pelaksanaan RTL Evaluasi RTL penanganankasus DO P2TB
Pemeriksaanulangsemu akontaksetelahditemuk ankasus DO
Kemungkinankasus TB BTA (+) tidakditemukan/tidajdiupayakanuntuk ditemukan/dicari
1
Admen Sistem Informa si
Kesalahan dalam menyusun data dan informasi
Tinggi
tinggi
1. Penjab P2TB Tidaktahu target/ang-ka Menjadi sumCNR yang berpenular-an ditetapkanbagin bagi se-kitarnya ya Pasien-2 TB 2 Lab Mikros-copis tidakmendaTB tipatkanpengdakberfungobatandini, sibaikkaresehinggadptterjad nakompeikom-plikasi tensimikroskopis TB ?<<
Belum disusun sistem IT
Terlambat dan ke salahan informasi dan program
Ketelitian de-teksidini Perhitungantemuankas ka-sustersangka TB us baru terhadap target PEmeriksaankontakpa CNR si-en TB sesuaiprosedirdncakup an
Idem diatas
PenjabdanPelak sana program P2TB
Memantapkan sistem IT
Lakukan ulang perbaikan data /info
PJ data
Segera melaporkan ke ka.puskesm as
