Contoh Buku Register

CONTOH BUKU REGISTER LABORATORIUM ( 8.1.2. 4 ) No

Tgl

Nama

Alamat

U

L/P

RM

Jenis Pem

RM

Jenis Pem

Mulai pemeriks Jam

Selesai Pemeriks  jam

No form Hasil

Parap penerima Hasil

Ket

Register hasil kritis / cyto ( 8.1.3. 2 , 3 ) No

Tgl

-

Nama

Alamat

U

L/P

Mulai Selesai pemerks Pemeriks Jam  jam

Penyampa ian hsl  jam

No form Hasil (kalau ada )

Parap dokter penerima hasil

Ket

Ada form laporan khusus apabila ada hasil lab yang kritis

FARMASI ( 8.2.3. 4,5,6 ) , ( 8.2.4. 3,4 )

No

Tgl

Nama

Alamat

U

L/P

RM

Penjelasan / informasi Dosis Ef Penyimp smp

Parap pen obat

Pemhm Pasien

Allergi /eff s

-

Ada form khusus untuk laporan effek samping / KTD / KNC / KTC

-

Buat laporan rutin / insidentil bila terjadi allergi / e ffek samping , KTD , KNC , KTC

-

Kalau laporan rutin bila tidak ada kejadian  NIHIL

-

Buat Evaluasi , RTL, TL ( PDCA ) kalau ada kejadian

Laporan KTD KNC

POLI GIGI / R.TINDAKAN/ UGD ( 7.4.4. 5 ) ( 7.6.1. 8 ) ( 7.4.2. 4 ) No

Tgl

Nama

Alamat

U

L/P

RM

Jenis tindakan

Rujukan

Informed consent

RUJUKAN EMERGENSI ( 7.5.1. 4 ), ( 7.5.4. 1 ), ( 7.10.3. 1 ) -

Ada form laporan khusus riwayat rujukan yang isinya al : 

Tgl rujukan



Identitas pasien



Tempat rujukan



Komunikasi dg tempat rujukan : siapa yg menerima , isi pesan



Perawat pendamping



Keluarga pendamping



Ambulans yg dipakai ( No. Pol ) , nama sopir



Jam berangkat ke tempat rujukan , KU pd saat dirujuk



Catatan monitoring KU pasien & tindakan yg diambil saat dirujuk



Jam tiba ditempat rujukan



Petugas RS yg menerima dan KU saat tiba di RS

Informed choice

Ket

KTC

KET

CONTOH PDCA Masalah

Analisis penyebab masalah

Perencanaan ( Plan ) RTL

Pelaksanaan ( Do )

Target <

Dilaksanakan kapan

Periksa hasilnya ( check ) Bgmn hasilnya

Action ( tindak lanjut ) Perencanaan selanjutnya

CONTOH FORM TINDAK LANJUT No

Kegiatan ( action / TL )

Tempat

Waktu

Biaya

Sumber Dana

Penanggung jawab

CONTOH FORM UNTUK OBAT YG DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN ( RANAP ) , ( 8.2.2. 8 ) No

Tgl

Nama

Alamat

U

L/P

RM

Jenis obat

Keterangan

Parap Dokter

CONTOH FORM PEMBERIAN INFORMASI KE PASIEN ( BROSUR , L EAFLET dll ) ( 7.1.2. 3), ( 7.1.3. 1), ( 7.1.4. 3 ) Tgl

No

Nama

Alamat

Jenis Pelayanan

Jadwal layanan

Tarif layanan

Tempat rujukan

Hak dan Kewajiban pasien

Parap penerima

Hasil