Contoh Kuisioner FFQ

FORMULIR KUISIONER FREKUENSI PANGAN (FOOD FREQUENCY QUESIONNAIRE)

Nama Respond Responden en : Hari/Tanggal

:

Nama Petugas

:

Berilah tanda checklist ( √) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan konsumsi pangan anda (dalam 1 bulan terakhir) !nda dapat menambahkan se"umlah makanan yang biasa anda konsumsi yang tidak tercantum dalam kuisioner pada baris bertuliskan lainnya

%rekuensi &onsumsi $akanan

No 

 #enis $akanan $akanan

'ang

'erin

at

g

hr 1  -

Telur asin &uning telur

+  , 3 4 6 17

ayam 0dang segar 2kan rebon Hati sapi Hati ayam 5ortel 'elada Paprika

 11

&emangi kering

 1

&acang polong

 1-

Bayam

 1+

8abu kuning

 1

9aun salam

 1,

&emiri

 13

8engkuas

 14

Pandan

 16

'ereh

&adang  #arang kadang

&uran &uran

 Tidak

g

Pernah

'erin g 1*/

 Telur  Telur ayam

Biasa

1*/hr

+

1

.-*/m

1

,*/mg

-*/mg

g

-*/bln

 7

9aun katuk

 1

mentah 9aun pepaya

 

9aun beluntas

 -

9aun melin"o

 +

'ai hi"au

 

'ai putih

 ,

&angkung

 3

&unci

 4

&unyit

 6

8aos

 -7

;abai merah

 -1

$erica

 --

 #antung Pisang

 -+

Buncis

 -

&acang kapri

 -,

8obak

 -3

0bi #alar

 -4

$angga

 -6

Pepaya

 +7

Buah naga

 +1

!pel

 +

!nggur

 +-

Pisang

 ++

hi"au
 +

 #ambu bi"i

 +,

 Tomat



+3

8umpia

 +4

$inyak kelapa

 +6

sait $entega

 7

'ambal

 1

;ilok

 

'usu sapi

 -

'usu segar

 +

;abai Rait

 

8ainnya 



&eterangan : hr : hari mg : minggu bln : bulan

FORMULIR KUISIONER FREKUENSI PANGAN (SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE)

Nama Responden

:

Hari/Tanggal

:

Nama Petugas

:

 Tuliskan =rekuensi konsumsi pangan anda (dalam satu bulan terakhir) beserta  "umlah porsi dan berat porsi pangan yang sesuai dengan yang anda konsumsi

!nda dapat menambahkan se"umlah makanan yang biasa anda konsumsi yang tidak tercantum dalam kuisioner pada baris bertuliskan lainnya No

#enis

%rekuensi &onsumsi

%rekue

#umla

Berat Porsi

#umlah

nsi Pangan

Rata

$akanan

rata Hr

1  -

Telur ayam Telur asin &uning telur

+

ayam 0dang

 , 3 4 6 17 11

segar 2kan rebon Hati sapi Hati ayam 5ortel 'elada Paprika &emangi

1

kering &acang

1- 1+ 1 1, 13 14 16 7

polong Bayam 8abu kuning 9aun salam &emiri 8engkuas Pandan 'ereh 9aun katuk

1

mentah 9aun



pepaya 9aun

-

beluntas 9aun

+  , 3 4 6 -7

melin"o 'ai hi"au 'ai putih &angkung &unci &unyit 8aos ;abai

-1 --

merah $erica #antung

-+ -

Pisang Buncis &acang

-, -3 -4 -6 +7 +1 + +-

kapri 8obak 0bi #alar $angga Pepaya Buah naga !pel !nggur Pisang

$g

Bln

Thn

TP

h

gr/hari

Porsi 0RT

gra m

++ + +, +3 +4

hi"au
+6 7 1  - + 

kelapa sait $entega 'ambal ;ilok 'usu sapi 'usu segar ;abai Rait 8ainnya 

&eterangan : Hr

: Hari

$g

: $inggu

Bln

: Bulan

 Thn : Tahun  TP

: Tidak Pernah

0RT : 0kuran Rumah Tangga gr

: gram